Documento Sobre Amazon SKY

CIAA-INCID- 001-2012, AN 26-100, OB 1859 P, AMAZON SKY S.A.C.
INFORME FINAL CIAA-INCID-001-2012 AMAZON SKY S.A.C. ANTONOV AN 26-100 OB-1859-P AEROPUERTO CAP FAP RENAN ELIAS OLIVERA PISCO PERU 04 DE ENERO 2012
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COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE AVIACIN - CIAA
FERNANDO MELGAR VARGAS

PRESIDENTE DE LA CIAA
MA. DEL PILAR IBERICO OCAMPO

MIEMBRO DE LA CIAA SECRETARIA LEGAL
MIEMBRO DE LA CIAA
OPERACIONES
PATRIK FRYKBERG PERALTA

MIEMBRO DE LA CIAA
AERONAVEGABILIDAD
FRANCISCO ONETO CAMACHO

MIEMBRO DE LA CIAA JEFE DEL PLAN NACIONAL DE BSQUEDA Y SALVAMENTO
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GLOSARIO TCNICO
AD Airworthiness Directive RAP Regulaciones Aeronuticas del Per Universal Time Coordinated Visual Meteorological Cond. Visual Flight Rules Standard Operating Procedures Time Between Overhaul
CBO CSO CFIT CIAA CRM CRM
Cycles Between Overhaul Cycles Since Overhaul Controlled Flight Into Terrain Comisin de Investigacin de Accidentes de Aviacin Crew Resource Management Crew Resource Management
UTC VMC VFR SOP TBO
Informacin factual: Es descriptiva y es Un registro completo de los hechos y Circunstancias establecidos en la investigacin Anlisis: Se examinan y analizan hechos y Circunstancias que fueron presentados en Informacin factual para determinar las causas Del accidente
CVR
Cockpit Voice Recorder
DGAC ELT FAP GO TEAM GPS HIGE HOGE IFR MEA MGO MFD NTSB OACI PNP PREVAC
Direccin General de Aeronutica Civil Emergency Locator Transmitter Fuerza Area del Per Equipo de Respuesta Temprana - CIAA Global Positioning System Hover In Ground Effect Hover Out of Ground Effect Instruments Flight Rules Minimum En route Altitude Manual General de Operaciones Multi Functional Display National Transportation Safety Board Organizacin de Aviacin Civil Internacional Polica Nacional del Per Prevencin de Accidentes
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OBJETIVO DE LA INVESTIGACIN
El nico objetivo de la investigacin de accidentes o incidentes ser la prevencin de futuros accidentes e incidentes. El propsito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad.
Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil Internacional Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin OACI
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INTRODUCCIN INCIDENTE GRAVE ANTONOV AN 26-100, N/S 2609 AMAZON SKY S.A.C.
I. TRIPULACIN Piloto Instructor/Copiloto Navegante Mecnico a Bordo II. MATERIAL AREO Nombre del Explotador Fabricante Tipo de Aeronave Nmero de Serie Estado de Matricula N Matrcula : : : : : :
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LUIS SANTIVAEZ VILLAR LUIS RUBIO PASAPERA JORGE DEL AGUILA ACOSTA PERCY RAMIREZ VELA
AMAZON SKY S.A.C. ANTONOV AN-26-100 6209 PER OB-1859-P
III. LUGAR, FECHA Y HORA

Lugar Ubicacin Coordenadas : : : Aeropuerto Capitn FAP Renan Elas Olivera Pisco- Ica - PERU 13 44'40" S 076 13'11" W 028 pies SNMM 04 de Enero del 2012 15:50 UTC (10:50 hora local)
Elevacin Fecha Hora aproximada
: : :
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1. INFORMACIN FACTUAL 1.1 ANTECEDENTES DEL VUELO
El da 04 de Enero del 2012, la aeronave AN 26-100 de matrcula OB-1859-P fue programada para realizar un vuelo de complemento de simulador. A bordo de la aeronave se encontraban Luis Santivaez Villar (piloto), Luis Rubio Pasapera (Instructor/copiloto), Jorge del Aguila Acosta (navegante) Percy Ramrez Vela (mecnico a Bordo), Juan Weston Nuez (copiloto de seguridad) y el Thony Tuesta Gonzales (copiloto a ser chequeado). Por otro lado la DGAC, con Orden de Inspeccin N 028-2012-MTC/12.04, design al inspector Javier Aleman Urteaga. El seor Percy Ramirez fue recin notificado que formara parte del vuelo de complemento de simulador el da 03 de enero, y el da 04 de enero que asumira las funciones de mecnico a bordo. Antes del vuelo, durante el briefing la tripulacin trat acerca de los trficos que se realizaran y de los Standard Call outs y CRM que se utilizaran en el aeropuerto de Pisco, como complemento a la instruccin recibida en el simulador en Kiev Ucrania (02 empalmados y un completo). Durante el rodaje hacia la cabecera de pista se present una falla en el horizonte artificial, por lo que la aeronave retorna a toma. Despus de superar estos problemas de mantenimiento, la aeronave despeg del aeropuerto internacional Jorge Chavez a las 10:16 hrs., autorizada a una aproximacin ILS/DME a la pista 22 del aeropuerto de Pisco. A las 10:50 UTC se inicia la aproximacin final, siendo la tripulacin autorizada a efectuar un Touch and go (aterrizaje empalmado). El copiloto avanza los aceleradores a potencia de despegue, el piloto ordena al mecnico a bordo colocar los flaps en 15, quien activa el switch de flaps y luego el de tren arriba sin que se lo solicitaran. En la parte final del aterrizaje, ambos seguros mecnicos se encontraban listos para ser activados. De inmediato se inicia el ciclo de retraccin del tren de aterrizaje, lo que produce la cada de la nariz de la aeronave y el impacto de la hlice del motor N1 con la pista. El piloto mantuvo la direccin de la aeronave en la pista y el instructor/copiloto efectu los procedimientos de emergencia, apagando los motores y dirigiendo la evacuacin, sin registrarse daos personales a los ocupantes ni a terceros. El personal del Servicio de Extincin de Incendios (SEI) del aeropuerto de Pisco intervino oportunamente, ante la voz de alerta del personal de la torre de control, apoyando en la evacuacin de los tripulantes y esparciendo espuma sobre el combustible derramado alrededor de la aeronave en previsin de un incendio. El aeropuerto de Pisco permaneci cerrado hasta las 21:00 hrs, cuando el equipo de rescate complet el izamiento de la aeronave y extensin de los trenes de aterrizaje, liberando as la pista.
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Ruta de Aproximacin, aterrizaje y posicin final de la aeronave en la pista 22 del Aeropuerto de Pisco
1.2
LESIONES DE PERSONAS TRIPULACION ---04 04 PASAJEROS -----OTROS ---03 03 TOTAL N/A N/A N/A 07 07
LESIONES Mortales Graves Menores Ninguna TOTAL
Otros: Sr. Javier Aleman Urteaga (Inspector DGAC a cargo del chequeo), Sr Juan Weston Nuez (copiloto de seguridad) y Sr Thony Tuesta Gonzales (copiloto en chequeo DGAC en vuelo de complemento de simulador)
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1.3
DAOS A LA AERONAVE
La aeronave Antonov AN-26-100, con matrcula provisional OB-1859- P, producto del accidente sufri los siguientes daos: (1) destruccin de las compuertas del tren de nariz, (2) daos en la parte inferior del fuselaje desde la estacin 4 a la 33; destruccin de las antenas SPS-2000 (Ticas),de radio altmetro RV-5, de DME SD-75, de Transponder SOM-64 (tipo folder dipole APK-11), de cuadro (loop) APK-11, de sensores del sistema contra incendio, del carril delantero y de la cadena de arrastre de despliegue-repliegue de la rampa, desde la estacin 23 a la estacin 33, (3) daos al motor N 1 con dobladuras de los 4 tips de las palas de la hlice, (4) abertura de aproximadamente 10cm. en la estacin N 11, por impacto de esquirlas de una pala de la hlice.
1.4
OTROS DAOS
No se reportaron daos a terceros, a propiedad privada ni al ecosistema. 1.5 INFORMACION OPERACIONAL
De acuerdo a los informes de la tripulacin de la aeronave y del personal de tierra de la empresa Amazon Sky, antes del vuelo se llev a cabo el briefing con la presencia de la tripulacin programada, del inspector DGAC, del copiloto de seguridad y del copiloto a ser chequeado por la DGAC. En este briefing se revisaron los procedimientos para la ejecucin de aterrizajes empalmados (2 por cada tripulante a ser chequeado), ingreso al patrn circular a 2,500 pies, interceptacin del ILS, extensin de Flap 15, tren abajo, lista de chequeo de aproximacin final y finalmente Flap 38 hasta el aterrizaje. Para el empalmado, el piloto ordenara al mecnico a bordo colocar potencia de despegue en ambos motores y subir Flaps a 15, para continuar con la maniobra despus de alcanzar la velocidad de rotacin.
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Durante el rodaje hacia la cabecera de pista se present una falla en el horizonte artificial, debido a que el mecnico a bordo no conect el inversor durante el prevuelo, por lo que la aeronave retorna a toma. Luego de superado el problema con el horizonte artificial, el plan de vuelo se desarroll sin mayor variacin hasta la interceptacin del ILS en la aproximacin final, cuando el mecnico a bordo despus de completar la configuracin de aterrizaje, bajando Flaps a 38, destrab, rotando los seguros mecnicos, los switches de Flaps y de tren de aterrizaje. Despus del aterrizaje, cuando escucha la orden del piloto para colocar los Flaps en 15, actu los switches de flaps y tren de aterrizaje hacia arriba, ocasionando que se inicie la retraccin del tren. Los pilotos mantuvieron el control de la aeronave, detenindose en la pista a los 1400mts, apagaron la aeronave e iniciaron la evacuacin.
1.6
INFORMACIN SOBRE EL PERSONAL
1.6.1 PILOTO 1.6.1.1 DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO 1.6.1.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL TIPO DE LICENCIA HABILITACIONES : : PILOTO TLA 1105 Mono y Multimotores terrestres Piloto AN-24/AN-26 02 de Mayo de 1997 PER Vigente hasta 30 de Junio de 2012 12370.21 hrs. 11657.47 hrs. 812.34 hrs. 3025.22 hrs. 00.42 hrs. 21.28 hrs. 69.36 hrs. 69.36 hrs. : : : LUIS SANTIVAEZ VILLAR Peruana 18 de Agosto de 1956
FECHA DE EXPEDICIN PAIS EXP. LICENCIA APTO MDICO TOTAL HRS. DE VUELO TOTAL HRS. DIURNO TOTAL HRS. NOCTURNO TOTAL HRS. ANTONOV TOTAL HRS. ULT. 24 h. TOTAL HRS. ULT. 30 DAS TOTAL HRS. ULT. 60 DAS TOTAL HRS. ULT. 90 DAS
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1.6.1.3 INSTRUCCIN/CALIFICACIN/EVALUACIN Segn Legajo N 2977-C, que obra en los archivos de la Coordinacin Tcnica de Licencias de la DGAC: a. El piloto tena una licencia TLA N 1105, vigente hasta el 30 de Junio del 2012, que lo autoriza a operar aviones Mono y Multimotores terrestres (piloto de AN-24/AN-26); tena adems nivel Pre-Elemental 1 de Competencia Lingstica en el idioma Ingls. Mantena un contrato vigente con la compaa Amazon Sky, desde el 15 de Julio del 2008 hasta el 15 de Julio del 2012, para desempear funciones de Piloto e Instructor (calificado el 30 enero de 2003) en las aeronaves AN 24/ AN26. Anteriormente mantuvo contratos con la compaa Aerocondor para operar el mismo equipo, desde el ao 2005 al 2008. No presentaba infracciones a la fecha del accidente. Aeronaves voladas: Cessna 320, B-90, B-200, DHC6, AN-24 y AN-26. Contaba con una experiencia de 15 aos como Piloto de Transporte de Lnea Area. A la fecha del incidente grave mantena vigentes los cursos de Refresco y en Tierra en el equipo Antonov, as como, el chequeo de lnea; como instructor mantena vigente su habilitacin (certificado y proficiencia). Haba aprobado los cursos de Mercancas Peligrosas, CRM, Emergencias, Seguridad, as como el examen de Fraseologa. El Chequeo de Proficiencia, vencido el 31 de diciembre del 2011, se encontraba en la ltima fase de validacin, habiendo el piloto aprobado satisfactoriamente el chequeo DGAC en simulador, realizado en el Main Ukrainian Training and Certification Center of Civil Aviation (Kiev Rusia) el 19 de diciembre del 2011. El da del incidente grave se encontraba realizando el vuelo de complemento de simulador, para obtener la aprobacin final al chequeo en mencin, de acuerdo a lo dispuesto en la RAP. De acuerdo al Formato de chequeo de la compaa de simuladores Ukrainian Training, el piloto recibi entrenamiento como PIC (piloto al mando), obteniendo la calificacin de Standar. El piloto complet un total de 22 horas de curso de refresco y 2 hrs. de chequeos. En el reporte de chequeo no hay indicacin de haber trabajado la maniobra de empalmados (Touch and Go). El 19 de diciembre de 2011, se llev a cabo la sesin de Chequeo DGAC, en el Ukranian Training Center, obteniendo el calificativo de Aprobado satisfactoriamente. La sesin de 2 horas estuvo a cargo del inspector DGAC seor Gino Defilippi Brigneti, quien estaba habilitado en el equipo, sin embargo, esta habilitacin no se encontraba vigente debido a que el curso de refresco bianual haba vencido en noviembre del 2011 . De acuerdo al formato de calificativo F-DGAC-009 en habilidades tcnicas se evaluaron procedimientos instrumentales y el cumplimiento de procedimientos normales, anormales y emergencias; en cuanto a habilidades no tcnicas, se evalu la cooperacin, liderazgo, conciencia situacional y toma de decisiones. No se indica maniobras de Ida de Largo (Go Around) ni empalmados (Touch and Go).
b.
c. d. e. f.
g. h.
i.
j.
1.6.1.4 ASPECTO MDICO a. El piloto no presentaba ninguna disminucin de su capacidad psicofsica de acuerdo a la ficha mdica personal, que se encuentra en poder del Hospital Central de la FAP, con APTO mdico vigente y vlido desde el 28 de Diciembre del 2011 hasta el 30 de Junio del 2012.
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b. Con respecto al aspecto psicolgico antes del accidente, no hay reportes de problemas de interaccin o desempeo, en los diferentes niveles de la compaa. El Certificado de Alcoholemia N 0019-000816, del 04 de Enero del 2012, emitido por la Direccin de Salud de la Divisin de Reconocimiento Mdico, Posta Mdica PNP Pisco, indica cero centigramos de alcohol por litro de sangre a la muestra tomada al piloto, el da del incidente grave a las 15:32 hrs.(04 horas despus de ocurrido el suceso). c. El reporte de Ensayo Toxicolgico N 02-1030467, del Laboratorio Clnico ROE del 6 de Enero de 2012, indica Negativo para determinacin de Marihuana, Cocana y Metabolitos. d. Con oficio NC-160-DSMA N 0021, del 18 enero 2012, el Hospital Central de Aeronutica adjunta un informe sobre los aspectos ms relevantes del Examen tipo renovacin-post accidente en las reas de Psicologa y Psiquiatra concluyendo que se encuentra APTO para proseguir sus funciones profesionales de Piloto. e. De acuerdo al reporte de actividades areas cumplidas las ltimas 24 horas, antes del incidente grave, el piloto efectu 42 minutos de vuelo. 1.6.2 COPILOTO/ INSTRUCTOR 1.6.2.1 DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO 1.6.2.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL TIPO DE LICENCIA HABILITACIONES : : TLA 602 Mono y Multimotores terrestres Piloto AN-24/AN-26 08 de Mayo de 1978 PER Vigente hasta 31 de Julio de 2012 16546.22 hrs. 15763.11 hrs 783.11 hrs. 2681.56 hrs. 03.42 hrs. 95.54 hrs. 107.57 hrs. 116.21 hrs. : : : LUIS RUBIO PASAPERA Peruana 04 de Mayo de 1947
FECHA DE EXPEDICIN PAIS EXP. LICENCIA APTO MDICO TOTAL HRS. DE VUELO TOTAL HRS. DIURNO TOTAL HRS. NOCTURNO TOTAL HRS. Antonov TOTAL HRS. ULT. 24 h. TOTAL HRS. ULT. 30 DAS TOTAL HRS. ULT. 60 DAS TOTAL HRS. ULT. 90 DAS Mayo 2012
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1.6.2.3 INSTRUCCIN/CALIFICACIN/EVALUACIN Segn Legajo N 2622-A, que obra en los archivos de la Coordinacin Tcnica de Licencias de la DGAC: a. El instructor/copiloto tena una licencia TLA N 602, vigente hasta el 29 de febrero del 2012, que lo autorizaba a operar aviones Mono y Multimotores Terrestres AN-24/AN26; tena adems nivel Elemental 2 de Competencia Lingstica en el idioma Ingls. Mantena un contrato vigente con la compaa Amazon Sky, desde el 29 de diciembre del 2008 hasta el 04 de Octubre del 2012, para desempear funciones de Piloto e Instructor (calificado el 07 de mayo 2002) en AN26. Anteriormente mantuvo contratos con la compaa Star Up para operar el mismo equipo, desde el ao 2007. Con RD N 279-2000-MTC/15-16, del 14 de Noviembre de 2000, fue sancionado con una suspensin de sus actividades areas por 20 das, al haber operado su aeronave con exceso de peso en el despegue el 25 de mayo del 2000. Aeronaves voladas: A-80, DHC-6, F-27, AN-26, AN-24 y An-32. Cuenta con una experiencia de 34 aos como Piloto de Transporte de Lnea Area. A la fecha del incidente grave mantena vigentes el curso en Tierra en el equipo Antonov, as como el chequeo de lnea; como instructor mantena vigente su habilitacin (certificado y proficiencia). Haba aprobado los cursos de Mercancas Peligrosas, CRM, Emergencias, Seguridad, as como el examen de Fraseologa. De acuerdo al Formato de chequeo de la compaa de simuladores Ukrainian Training, el piloto recibi entrenamiento como PIC (piloto al mando), obteniendo la calificacin de Standard. Este piloto complet un total de 06 horas (03 de piloto y 3 de instructor) y 2 horas de chequeo. En el reporte de chequeo no hay indicacin de haber trabajado la maniobra de empalmados (Touch and Go). El 20 de enero de 2011, se llev a cabo la sesin de Chequeo DGAC, en el Ukranian Training Center, obteniendo el calificativo de Aprobado satisfactoriamente. La sesin de 2 horas estuvo a cargo de un inspector DGAC. De acuerdo al formato de calificativo FDGAC-009 en habilidades tcnicas se evaluaron procedimientos instrumentales y el cumplimiento de procedimientos normales, anormales y emergencias; en cuanto a habilidades no tcnicas, se evalu la cooperacin, liderazgo, conciencia situacional y toma de decisiones. No se indica maniobras de Ida de Largo (Go Around) ni empalmados (Touch and Go).
b.
c.
d. e. f.
g. h.
i.
1.6.2.4 ASPECTO MDICO El instructor/copiloto no presentaba ninguna disminucin de su capacidad psicofsica de acuerdo a la ficha mdica personal, que se encuentra en poder del Hospital Central de la FAP, con APTO mdico vigente y vlido desde el 02 de Diciembre del 2011 hasta el 29 de Febrero del 2012. b. Con respecto al aspecto psicolgico antes del accidente, no hay reportes de problemas de interaccin o desempeo, en los diferentes niveles de la compaa. c. El Certificado de Alcoholemia N 0019-000815 del 04 de Enero del 2012, emitido por la Direccin de Salud de la Divisin de Reconocimiento Mdico, Posta Mdica PNP Pisco, indica cero centigramos de alcohol por litro de sangre a la muestra tomada al piloto el da del incidente grave a las 15:30 hrs.(04 horas despus de ocurrido el suceso). a.
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d. El reporte de Ensayo Toxicolgico N 02-1030312, del Laboratorio Clnico ROE del 5 de Enero 2012, indica Negativo para determinacin de Marihuana, Cocana y Metabolitos. e. Con oficio NC-160-DSMA N 0021, del 18 enero 2012, el Hospital Central de Aeronutica adjunta un informe sobre los aspectos ms relevantes del Examen tipo renovacin-post accidente en las reas de Psicologa y Psiquiatra concluyendo que se encuentra APTO para proseguir sus funciones profesionales de Piloto. f. De acuerdo al reporte de actividades areas cumplidas en las ltimas 24 horas, antes del incidente grave, el copiloto/instructor efectu 03 horas y 42 minutos de vuelo. 1.6.3 NAVEGANTE 1.6.3.1 DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO 1.6.3.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL TIPO DE LICENCIA HABILITACIONES FECHA DE EXPEDICIN PAIS EXP. LICENCIA APTO MDICO TOTAL HRS. DE VUELO TOTAL HRS. DIURNO TOTAL HRS. NOCTURNO TOTAL HRS. ANTONOV TOTAL HRS. ULT. 24 h. TOTAL HRS. ULT. 30 DAS TOTAL HRS. ULT. 60 DAS TOTAL HRS. ULT. 90 DAS : : : : : : : : : : : : : NAVEGANTE DE VUELO N 013 AN-26 03 de Julio de 2003 PER Vigente hasta 31de Julio de 2012 7373.56 hrs. 7306.13 hrs. 67.43 hrs 3323.52 hrs. 03.42 hrs. 96.18 hrs. 118.09 hrs. 126.33 hrs. : : : JORGE DEL AGUILA ACOSTA PERUANA 21 de Febrero de 1943
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1.6.3.3 INSTRUCCIN/CALIFICACIN/EVALUACIN DE LA TRIPULACIN Segn Legajo N 74-A, que obra en los archivos de la Coordinacin Tcnica de Licencias de la DGAC: a. El navegante de vuelo tena la licencia N 013, vigente desde el 03 julio 2003 hasta el 31 de Julio del 2012, que lo autorizaba a desempearse como navegante de vuelo en la Aeronave Antonov AN- 26-100; tena adems nivel Pre Elemental 1 de Competencia Lingstica en el idioma Ingls. Mantena un contrato vigente con la compaa Amazon Sky, desde el 02 de Enero del 2009 hasta el 02 de Enero del 2013, para desempear funciones de navegante de vuelo. Anteriormente mantuvo contratos con las compaas Aero Condor y Star Up operando equipos AN-24/26. No registra infracciones ni sanciones. Aeronaves voladas: AN-26, AN-24 y An-32. Cuenta con una experiencia de 09 aos como navegante de vuelo de Lnea Area. A la fecha del incidente grave mantena vigentes los cursos de Refresco y en Tierra en el equipo Antonov. As mismo, haba aprobado los cursos de Mercancas Peligrosas, CRM, Emergencias, CFIT/ALAR, Factores Humanos, Seguridad DRM-AVSEC, as como el examen de Fraseologa. La RAP 121.419/420 indica que el navegante de vuelo no requiera cumplir entrenamiento en simuladores, a pesar de tener que desempearse en un ambiente de CRM durante la operacin de la aeronave en condiciones de vuelo normal, anormal y de emergencia.
b.
c. d. e. f. g.
h.
1.6.3.4 ASPECTO MDICO a. El navegante no presentaba ninguna disminucin de su capacidad psicofsica de acuerdo a la ficha mdica personal, que se encuentra en poder del Hospital Central de la FAP, con APTO mdico vigente y vlido desde el 17 de Agosto del 2011 hasta el 31 de Enero del 2012. Con respecto al aspecto psicolgico antes del accidente, no hay reportes de problemas de interaccin o desempeo, en los diferentes niveles de la compaa. El Certificado de Alcoholemia N 0019-000817 del 04 de Enero del 2012, emitido por la Direccin de Salud de la Divisin de Reconocimiento Mdico, Posta Mdica PNP Pisco, indica cero centigramos de alcohol por litro de sangre a la muestra tomada al navegante el da del incidente grave a las 15:34 hrs.(04 horas de ocurrido el suceso). El reporte de Ensayo Toxicolgico N 02-1030311, del Laboratorio Clnico ROE del 5 de Enero 2012, indica Negativo para determinacin de Marihuana, Cocana y Metabolitos. Con oficio NC-160-DSMA N 0021, del 18 enero 2012, el Hospital Central de Aeronutica adjunta un informe sobre los aspectos ms relevantes del Examen tipo renovacin-post accidente en las reas de Psicologa y Psiquiatra concluyendo que se encuentra APTO para proseguir sus funciones profesionales de Navegante. De acuerdo al reporte de actividades areas cumplidas las ltimas 24 horas, antes del incidente grave, el navegante efectu 03 horas y 42 minutos de vuelo.
b. c.
d. e.
f.
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1.6.4 MECNICO A BORDO (antes Ingeniero de Vuelo) 1.6.4.1 DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO 1.6.4.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL TIPO DE LICENCIA HABILITACIONES FECHA DE EXPEDICIN PAIS EXP. LICENCIA APTO MDICO TOTAL HRS. DE VUELO TOTAL HRS. DIURNO TOTAL HRS. NOCTURNO TOTAL HRS. ANTONOV TOTAL HRS. ULT. 24 h. TOTAL HRS. ULT. 30 DAS TOTAL HRS. ULT. 60 DAS TOTAL HRS. ULT. 90 DAS : : : : : : : : : : : : : INGENIERO DE VUELO N 465 AN-26 11 de Setiembre de 1995 PER Vigente hasta 31de Diciembre de 2012 3835.23 hrs. 3782.44 hrs. 52.39 hrs. 1949.41 hrs. 03.42 hrs. 75.48 hrs. 93.33 hrs. 93.33 hrs. : : : PERCY RAMIREZ VELA PERUANA 03 de Agosto de 1951
1.6.4.3 INSTRUCCIN/CALIFICACIN/EVALUACIN DE LA TRIPULACIN Segn Legajo N 53-B, que obra en los archivos de la Coordinacin Tcnica de Licencias de la DGAC: a. El mecnico a bordo tena la licencia N 465, vigente hasta el 31 de Diciembre del 2012, que lo autorizaba a desempearse como mecnico a bordo en aviones Multimotores Terrestres AN-26; tena adems nivel Pre-Elemental 1 de Competencia Lingstica en el idioma Ingls. Mantena un contrato vigente con la compaa Amazon Sky desde el 01 de diciembre del 2006 hasta el 03 DIC 2012, para desempear funciones de Mecnico a Bordo. No registra infracciones ni sanciones.
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Aeronaves voladas: AN-26 y AN-32. Cuenta con una experiencia de 17 aos como Mecnico a Bordo. A la fecha del incidente grave mantena vigentes el curso en Tierra y el chequeo de lnea en el equipo Antonov. As mismo haba aprobado los cursos de Mercancas Peligrosas, CRM, Emergencias, Seguridad, as como el examen de Fraseologa. El mecnico a bordo, en su informe ampliatorio, indica no haber realizado anteriormente prcticas de aterrizajes empalmados en esta aeronave. De acuerdo al Formato de chequeo de la compaa de simuladores Ukrainian Training, el mecnico a bordo piloto recibi entrenamiento como F/E (Flight Engineer), obteniendo la calificacin de Standard. Este mecnico a bordo complet un total de 06 horas y 02 horas de chequeo DGAC. El 05 de febrero de 2011, se llev a cabo la sesin de Chequeo DGAC, en el Ukranian Training Center, obteniendo el calificativo de Aprobado. De acuerdo al formato de calificativo F-DGAC-0-011, en habilidades tcnicas se evaluaron procedimientos instrumentales y el cumplimiento de procedimientos normales, anormales y emergencias, en cuanto a habilidades no tcnicas, se evalu la cooperacin, liderazgo, conciencia situacional y toma de decisiones. No se indica maniobras de Ida de Largo (Go Around) ni empalmados (Touch and Go). El 09 de febrero de 2011, se llev a cabo el chequeo DGAC de complemento de simulador, obteniendo el calificativo de Satisfactorio. No se anotaron las maniobras practicadas.
1.6.4.4 ASPECTO MDICO a. El Mecnico Abordo no presentaba ninguna disminucin de su capacidad psicofsica de acuerdo a la ficha mdica personal, que se encuentra en poder del Hospital Central de la FAP, con APTO mdico vigente y vlido desde el 27 de Diciembre del 2011 hasta el 31 de Diciembre del 2012. Con respecto al aspecto psicolgico antes del incidente grave, no hay reportes de problemas de interaccin o desempeo, en los diferentes niveles de la compaa. El Certificado de Alcoholemia N 0019-000818 del 04 de Enero del 2012, emitido por la Direccin de Salud de la Divisin de Reconocimiento Mdico, Posta Mdica PNP Pisco, indica cero centigramos de alcohol por litro de sangre a la muestra tomada al mecnico a bordo el da del incidente grave a las 15:36 hrs.(04 horas de ocurrido el suceso). El reporte de Ensayo Toxicolgico N 02-1030311, del Laboratorio Clnico ROE del 6 de Enero 2012, indica Negativo para determinacin de Marihuana, Cocana y Metabolitos. Con oficio NC-160-DSMA N 0021, del 18 enero 2012, el Hospital Central de Aeronutica adjunta un informe sobre los aspectos ms relevantes del Examen tipo renovacin-post accidente en las reas de Psicologa y Psiquiatra concluyendo que se encuentra APTO para proseguir sus funciones profesionales de Mecnico a Bordo. De acuerdo al reporte de actividades areas cumplidas las ltimas 24 horas, antes del incidente grave, el mecnico a bordo efectu 03 horas y 42 minutos de vuelo.
b. c.
d. e.
f.
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1.7 INFORMACIN DE AERONAVE 1.7.1 AERONAVE MARCA MODELO No. DE SERIE MATRCULA FECHA DE FABRICACIN CERTIFICADO TIPO CERT. DE MATRCULA CERTIFICADO DE AERONAV. N FECHA LT INSP. AERONAVE FECHA LTIMO OVERHAUL TOTAL HRS DE VUELO TOTAL CICLOS HORAS DESDE OVERHAUL CICLOS DESDE OVERHAUL TBO /INSPECCIN MAYOR LIFE LIMIT 1.7.2 MOTOR MARCA MODELO CERTIFICADO TIPO N DE SERIE # 1 N DE SERIE # 2 FECHA FABRICACION # 1 FECHA FABRICACION # 2 N DE HORAS # 1 N DE HORAS # 2 N DE CICLOS # 1 N DE CICLOS # 2 T.BO. T.S.O.H. # 1 T.S.O.H. # 2 C.S.O.H # 1 C.S.O.H. #2 H.S.I. T.S.H.S.I. #1 T.S.H.S.I. #2 1.7.3 HLICE MARCA MODELO CERTIFICADO TIPO (FAA) N DE SERIE #1 N DE SERIE #2 N DE HORAS #1 N DE HORAS #2 T.B.O. REMANENTE #1 REMANENTE #2
: : : : : : : : : : : : : : : :
ANTONOV AN-26-100 6209 OB-1859-P 1978 TL0019 N 00341-2010 N 11-119 22 Nov. 2011 15 Oct. 1987 7423 horas 08 min 6031 ciclos 4825 horas 58 min 3822 ciclos 6000 horas/ 5000 ciclos 30000 horas/ 16000 ciclos
: : : : : : : : : : : : : : : : : : :
MOTOR SICH AI-24VT TL0019 N482VT026 N444VT058 Abril 1978 Enero 1975 5297 horas 03 min 4964 horas 06 min 44913 CICLOS 36493 CICLOS 7000 horas 06 horas 24 min 6964 horas 24 min 06 ciclos 7368 ciclos 3500 horas 06 horas 24 min 3133 horas 48 min
: : : : : : : : : :
MC CAULEY 4HFR34C652 P3NE 080113 890258 4155 horas 18 min 29299 horas 36 min 5000 horas 844 horas 42 min 2212 horas 36 min
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1.7.4
TRENES DE ATERRIZAJE TREN DE NARIZ: MARCA N DE PARTE N DE SERIE T.B.O. / INSPECCIN TREN PRINCIPAL IZQUIERDO: MARCA N DE PARTE N DE SERIE T.B.O. / INSPECCIN TREN PRINCIPAL DERECHO: MARCA N DE PARTE N DE SERIE T.B.O. / INSPECCIN
: : : :
ANTONOV S-162550510-1 OHPC-536 ON CONDITION
: : : :
ANTONOV S-1625-52101-1 2150 ON CONDITION
: : : :
ANTONOV S-1625-52101-1 1889 ON CONDITION
1.7.4.1 AUXILIARY POWER UNIT MARCA MODELO N DE SERIE FECHA DE FABRICACION N DE HORAS T.B.O. HORARIO T.B.O. REMANENTE HORAS DESDE OVERHAUL ARRANQUES DESDE OVERHAUL FECHA LTIMO OVERHAUL 1.7.5 MANTENIMIENTO
: : : : : : : : : :
RU19A-300 R714438RV5-1 ENERO 1977 1167 horas 16 min. 1500 horas 812 horas 44 min. 687 horas 16 min. 2849 Nov. 1992
La compaa Amazon Sky S.A.C. cuenta con un Manual General de Mantenimiento aceptado por la DGAC mediante Oficio N 0802-2011-MTC/12.04-AIR de fecha 01 de Julio del 2011 y se encuentra en la revisin N 8. As mismo, la compaa cuenta con un Programa de Mantenimiento para la Aeronavegabilidad Continua (PMAC) para la aeronave Antonov AN-26100 de matricula OB-1859-P, el cual fue aprobado por la DGAC mediante Oficio N 0900-2011MTC/12.04-AIR de fecha 01 de Agosto del 2011 y se encontraba en la revisin N 06. Antes de iniciar el vuelo a Hunuco, el personal de mantenimiento cumpli con la inspeccin de pre vuelo de acuerdo a su PMAC sin encontrar nada fuera de lo normal por lo que se procedi a continuar con la programacin de vuelo. 1.7.6 PERFORMANCES La performance de la aeronave Antonov AN 26-100, de los motores MOTOR SICH AI-24VT y de las hlices AEROSILA AV-72T SER 2A se encuentra basada en los Certificados Tipo TL0019 del State Administration of Ukraine for Aviation Safety Oversight y en los Manuales Tcnicos y Manuales de Servicios de los fabricantes Antonov, Motor Sich y Aerosila, los que son aceptados por la Direccin General de Aeronutica Civil.
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De acuerdo al Certificado Tipo TL0019, la aeronave Antonov AN 26-100 posee las siguientes caractersticas: Peso mximo al despegue Techo mximo Tripulacin Carga : 25000 Kg. : 7315 mts. (24000ft) : 1 Piloto, 1 Co-piloto, 1 Mecnico a Bordo 1 Navegante : 5,000 Kg.
1.7.7 COMBUSTIBLE UTILIZADO

De acuerdo al Manual de Vuelo la aeronave Antonov AN 26-100 de matrcula OB 1859, puede utilizar los siguientes tipos de combustible: JP-1, Jet A-1 y Mil-F-5616C. Al momento del incidente grave tena aproximadamente 3,700Kg. No se realizaron pruebas de impurezas y calidad por no considerarse necesarias para esta investigacin.
1.7.8 TRANSPORTE DE PERSONAL Y CARGA

El Formato de Peso y Balance del 04 de enero de 2012, firmado por el despachador y por el piloto, indicaba que la aeronave matrcula OB-1859-P transportaba 4 tripulantes y 3 pasajeros, con un peso estimado de 525 Kg. Al momento del incidente grave no se transportaba mercancas peligrosas. 1.7.9 CLCULO DEL PESO DE DESPEGUE/ ATERRIZAJE De acuerdo al Formato de Peso y Balance s/n del 04 de enero de 2012, de la aeronave AN 26-100 matrcula OB-1859, el peso de despegue fue de 20,189 Kg. y el peso para el aterrizaje se fij en 19,359 Kg. El peso mximo para un despegue / aterrizaje segn el Manual de Vuelo de la aeronave es de 24,000 Kg.
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1.7.8
CENTRO DE GRAVEDAD
Segn el Formato de Peso y Balance s/n de la aeronave AN 26-100, matrcula OB 1859-P, de fecha 04 de Enero del 2012, el centro de gravedad se encontraba dentro de los lmites. La aeronave se operaba sin carga debido a que se llevaba a cabo un vuelo de complemento de simulador.
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1.8
INFORMACIN METEOROLGICA
La informacin meteorolgica para el da del incidente grave, de acuerdo al METAR del aerdromo de Pisco, fue la siguiente:
Viento Visibilidad Nubosidad Temperatura Punto de Roco Presin Atmosfrica
: : : : : :
de los 290 con 08 nudos de intensidad 8 KM. SCT a 900 pies 26 C 21 C 1015Hp
Al momento de producirse el incidente grave las condiciones meteorolgicas eran favorables para la realizacin de operaciones areas.
1.9
AYUDAS PARA LA NAVEGACIN
El aeropuerto internacional de Pisco est bajo control y supervisin de Aeropuertos del Per AdP, quien administra las instalaciones del aeropuerto y los servicios conexos, para la realizacin de operaciones areas las 24 horas y cuenta con VOR/DME, ILS Cat1 Rwy. 22. GP/DME. Los servicios de navegacin area son proporcionados por CORPAC. La aeronave contaba con equipos receptores de seal NDB, VOR/ILS, VOR/DME, GPS y TCAS. No se realizaron trabajos de investigacin relacionados con estos equipos por no estar involucrados con este incidente grave.
1.10
COMUNICACIONES
La aeronave contaba con cuatro sistemas de comunicacin VHF COM, que al momento del incidente grave se encontraban operativos, permitiendo que las comunicaciones entre aeronave y los centros de control del aeropuerto se lleven a cabo sin novedad en las siguientes frecuencias: VHF : 118.3 /126.9 / 121.5 / 121.9 MHz
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1.11 INFORMACIN DE AERDROMO

Aeropuerto Pista Pavimento Designador de Pista PCN Plataforma Zonas de Parada Luces de aproximacin Luces de pista : : : : : : : : : Capitn FAP Renn Elas Olivera 3,020 x 45 m Asfalto 04/22 59/F/B/X/T Asfalto PCM 41/F/A/X/T 60 x 32 RWY 07 PAPI Umbral de pista, borde de pista principal y taxeo, toma de contacto y eje de pista,
Servicios ATS Servicios
: :
Estacin SEI
AFIS/ARO H24 Estacin Meteorolgica Asociada H24 Servicio Comunicaciones Fijas Servicio Extincin de Incendios: Nivel de Proteccin Categora 7. 02 Vehculos
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1.12 REGISTRADORES DE VUELO
Los registradores de vuelo se encontraban en condiciones operativas y controlados en el Programa de Mantenimiento dentro del listado de componentes Hard Times de la aeronave.
1.12.7 Cockpit Voice Recorder (CVR)

Marca Modelo S/N P/N : : : : UNKOWN NC 61 B 609 SIN N/P
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El equipo no sufri daos, logrndose obtener los 30 minutos finales de grabacin de voz de cabina, de lo que se resumi lo siguiente: a. Despus de chequear el VOR Asia y alcanzar nivel de vuelo-FL 150, la tripulacin fue autorizada a descenso Alfa, pista 22 de Pisco. El piloto a requerimiento del navegante efectu el briefing de descenso Alfa, verificndose las condiciones meteorolgicas. No se realizaron los dems procedimientos indicados en la lista de chequeo Antes del Descenso. No se realiza la lista de chequeo Descenso. Antes de alcanzar la posicin DOMPA y de establecerse en la trayectoria de descenso ILS, el piloto indica que se baje el tren. No se percibe la conformidad de ejecucin de la maniobra por parte del mecnico a bordo. El copiloto/ instructor indica que se cumpla con los Call Outs, sin embargo no se escucha una correccin. En trayectoria de descenso, y a requerimiento del navegante, el piloto ordena se realice de la lista de chequeo de Aproximacin, leda por el navegante y ejecutada por la tripulacin. El piloto ordena Flap 20, luego Flap 30 y Full Flap, confirmado por el mecnico a bordo. El copiloto/instructor solicita autorizacin para efectuar un empalmado y un trfico local, respondiendo afirmativamente la Torre de Control de Pisco. No se registra la ejecucin de los dems procedimientos de la lista de Chequeo Final, por lo que no se reporta la confirmacin de tren abajo (tres luces verdes iluminadas), ni se enuncia la velocidad de aproximacin (Vref), tampoco se registran los Call Outs de control de altura.
b. c.
d.
e. f. g.
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h.
i.
Se registran los anuncios asociados al radio altmetro (altura sobre el campo), sin embargo, no se percibe el ruido del aterrizaje ni se escucha el incremento de potencia de los dos motores (maniobra prioritaria para iniciar el empalmado). Se registra la orden de Flap 15 de parte del piloto, sin escucharse la conformidad del mecnico a bordo. A continuacin, el controlador de trnsito areo reporta el suceso a las dems aeronaves del trfico local, registrndose al mismo tiempo, el ruido de la hlice al impactar contra la pista. El piloto pregunta al mecnico a bordo acerca del tren sin obtener respuesta, mientras que el copiloto/instructor pregunta si fue la llanta.
1.12.8 Flight Data Recorder (FDR)

Marca Modelo S/N P/N : : : : UNKNOWN MSRP-12-96 30998 MSRP-12-96
En vista de no haber habido respuesta de la autoridad de investigacin de accidentes de Rusia (MAK), a la fecha no se cuenta con la informacin grabada en este registrador de vuelo.
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1.13
OTRO TIPO DE REGISTRADORES
Global Positioning System GPS (Sistema de Posicionamiento global) Marca: Garmin Modelo: GPS MAP 196 N/S: 75500897 La aeronave tena instalado y en uso un equipo GPS, del cual se extrajo la informacin del vuelo. Utilizando los programas Map Source de Garmin y Google Earth se grafic este vuelo, considerando los siguientes parmetros: PARMETROS a. b. c. d. e. f. g. h. N Posicin.Fecha y hora.Altura.Distancia.Tiempo.Velocidad:Rumbo.Coordenadas.CONTENIDO Y ESCALA DE MEDICIN Numero correlativo de la posicin. Fecha y hora de la posicin. Altura expresada en pies sobre el nivel del mar. Distancia en Millas Nuticas (NM) del tramo entre los puntos correlativos de posicin. Entre los tramos de punto a punto expresado en horas minutos y segundos (HH.MM.SS) Que se mantena en el tramo expresada en Kts. Magntico, expresado en grados. Latitud y longitud del punto expresado en grados, minutos y dcimas de minutos.
Los datos de los parmetros anteriormente sealados, se han empleado como informacin complementaria para la reconstruccin del vuelo, tenindose como referencia principal la informacin del CVR.
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Descenso Alfa VOR DME ILS Rwy 22, chequeo de la posicin DOMPA (2,500)
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Chequeo ESPAR (1900), final, mnimos, aterrizaje e incidente Rwy 22 1.14 TRANSMISOR DE LOCALIZACIN DE EMERGENCIA (ELT)
a. b. c. d. e. Marca Modelo N de Serie Cdigo Hexadecimal Vencimiento de batera : : : : : FUSE ISE ARM-406AC1A 7524328845 DF0DFA300640209 Enero 2012
El transmisor ELT instalado en la aeronave no se activ, al no alcanzarse, durante el incidente grave, las condiciones necesarias para la activacin del mismo.
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1.15 INFORMACIN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO

Despus de recorrer 1400 metros de la pista 22 del aeropuerto de Pisco, la aeronave se detuvo en la zona central de la pista, con los trenes en secuencia de retraccin, habiendo sufrido daos en la parte inferior y lado izquierdo del fuselaje y en la hlice del motor N 1.
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1.16 INFORMACION MDICA Y PATOLGICA

De acuerdo a los informes presentados por la tripulacin de la aeronave y por el jefe del aeropuerto de Pisco, no se reportaron heridos ni fallecidos a consecuencia del incidente grave, por lo que no se profundiza en lo referente a informacin patolgica.
1.17
INCENDIOS
Al observar los restos en el rea del incidente grave, se pudo establecer que no existen indicios de incendio en la aeronave, durante el vuelo o como consecuencia del impacto contra el terreno. Los equipos de Servicio de Salvamento y Extincin de Incendios SEI del aeropuerto de Pisco actuaron oportunamente, rociando espuma sobre el combustible que se derram y se esparci en la pista alrededor de la aeronave.
1.18 SUPERVIVENCIA
El transmisor ELT instalado en la aeronave no se activ, al no alcanzarse, durante el incidente grave, los parmetros para la activacin del mismo. La evacuacin de la aeronave se realiz sin novedad, con apoyo del personal de SEI del aeropuerto de Pisco.
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1.19 ENSAYOS E INVESTIGACIN

Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo a lo recomendado por el Anexo 13 del Convenio de Aviacin Civil Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin, por el Doc. 9756, Parte I de la Organizacin de Aviacin Civil Internacional, as como por el artculo 154.1 del Ttulo XV de la Ley de Aeronutica Civil del Per, Ley N 27261 y el Anexo Tcnico Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin de la CIAA - MTC. As mismo, se ha utilizado informacin tcnica de la compaa Amazon Sky S.A.C. y de la aeronave Antonov AN 26-100, como el Manual General de operaciones MGO Vol. 1 Generalidades, Vol. 2 Manual de Vuelo, Vol. 3 Rutas y Aerdromos, Vol. 4 PIE , Lista de chequeo, as como de otros manuales aprobados por la DGAC. Pruebas funcionales de la operatividad del sistema de bloqueo de retraccin de trenes de aterrizaje en tierra, despus del incidente grave Despus de llevarse a cabo la inspeccin inicial de la aeronave, se efectu, fuera de la pista de aterrizaje, una prueba funcional con la finalidad de comprobar la operatividad del sistema de bloqueo de retraccin de trenes de aterrizaje en tierra (con amortiguadores comprimidos). Los mecnicos de la empresa Amazon Sky procedieron a destapar el bloqueador y comprobar la continuidad de las seales elctricas que se generan, tanto al momento en que los trenes se encuentran con los amortiguadores extendidos como cuando estn los amortiguadores comprimidos; comprobndose que el sistema de bloqueo de retraccin de trenes de aterrizaje se encontraba operativo.
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Fotografa de la extraccin de la tapa del interruptor de peso y las pruebas de continuidad en las diferentes posiciones con el tren con amortiguador extendido (desactivado) y comprimido (activado).
1.20 INFORMACIN ORGNICA Y DE DIRECCIN

La compaa Amazon of the Sky de acuerdo a su Certificado de Explotador de Servicios Areos AOC N 061, expedido el 04 de Abril del 2007, por la Direccin General de Aeronutica Civil, satisface los requisitos de la Ley de Aeronutica Civil del Per, de los Reglamentos que la autorizan a realizar Operaciones de Transporte areo nacional no regular de carga y correo, de conformidad con las autorizaciones y limitaciones sealadas en las Partes 121 de las Regulaciones Aeronuticas del Per y sus Especificaciones Tcnicas de Operacin. Su domicilio legal est ubicado en Av. Larco 743, Of. 302, Miraflores, Lima, Per. La aeronave Antonov AN 26-100, matrcula OB 1859 P, cuenta con el Certificado de matrcula Provisional N 00341-2010 del 19 Agosto 2010, vigente hasta el 18 de Setiembre del 2012 y con el Certificado de Aeronavegabilidad N 11-119, emitido el 22 de Noviembre 2011 vigente hasta el 21 de Noviembre 2013. Las Especificaciones de Operacin de la empresa se encuentran vigentes y debidamente validadas por la autoridad aeronutica, siendo su ltima revisin N 10, registrada el da 09 de febrero de 2011.
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1.21 INFORMACION ADICIONAL

EXPERIENCIA DEL OPERADOR EN EL USO DE LA AERONAVE La compaa Amazon Sky S.A.C. posee los Manuales requeridos para realizar sus operaciones areas de acuerdo a lo que sealan la Ley de Aeronutica Civil del Per No. 27261, las Regulaciones Aeronuticas del Per (RAP) aplicables, las Especificaciones de Operacin y el Manual General de Operaciones. La compaa Amazon Sky S.A.C y sus tripulaciones tcnicas, tienen experiencia en la operacin de este tipo de aeronave. Cumplan con los requisitos de capacitacin y entrenamiento Inicial en el equipo Antonov An-26-100 para pilotos tanto en la parte terica como en la parte prctica. La documentacin de entrenamiento del piloto, del copiloto, del mecnico de abordo y del navegante se encontraba al da, as como su currculum de instruccin y experiencia reciente. La aeronave Antonov An-26-100, con matrcula OB-1859-P, cuenta con un Certificado de Aeronavegabilidad otorgado por la DGAC el 22 de Noviembre del 2011; la compaa viene operando esta aeronave desde Octubre del 2007. EXPERIENCIA DEL OPERADOR EN EL MANTENIMIENTO DE LA AERONAVE La compaa Amazon Sky S.A.C. cuenta con un Manual General de Mantenimiento aceptado por la DGAC mediante Oficio N 0802-2011-MTC/12.04-AIR de fecha 01 de Julio del 2011 y se encuentra en la revisin N 8. As mismo, la compaa cuenta con un Programa de Mantenimiento para la Aeronavegabilidad Continua (PMAC), para la aeronave Antonov AN-26100 de matricula OB-1859-P, el cual fue aprobado por la DGAC mediante Oficio N 0900-2011MTC/12.04-AIR, de fecha 01 de Agosto del 2011 y se encontraba en la revisin N 06. Las actividades de mantenimiento autorizadas por la DGAC para la aeronave Antonov An-26100, se encuentran descritas en sus Especificaciones de Operacin y su Programa de Mantenimiento de la Aeronavegabilidad Continua (PMAC). Al momento del incidente grave y desde sus inicios la compaa Amazon Sky S.A.C. nicamente empleaba este tipo de aeronave. REVISIN DE DOCUMENTOS DE OPERACIONES A la fecha del incidente grave, el MGO Vol. 1 Generalidades se encontraba en su revisin N 6 del 22 de febrero de 2011, el MGO Vol. 2 Manual de Vuelo en su revisin Original del 10 de mayo del 2006, el MGO Vol. 3 Rutas y Aerdromos en su revisin N 1 del 01 de abril de 2006, MGO Vol. 4 Programa de Instruccin y Entrenamiento-PIE en su revisin N 02 del 16 de Marzo de 2009, los SOP en su revisin Original del 24 de febrero del 2009, las OSPECS en su revisin N 10 del 09 de febrero del 2011, la Lista de Chequeo en su revisin Original del 10 de Mayo del 2006. 1.21.1 Manual General de Operaciones MGO Volmenes 1, 2, 3 y 4 Volumen 1 GENERALIDADES RAP 121.139 (a)(1)(7)(8) Indica que la tripulacin mnima est conformada por piloto, copiloto, mecnico a bordo (ingeniero de vuelo) y navegante. El copiloto, dentro de funciones, es el encargado de leer la lista de chequeo (6.3.6.2) y nicamente en caso de incapacidad del piloto, copiloto mecnico a bordo, el navegante asumira esa funcin (6.3.1.a). Seala adems, en 7.2.6.5.6, que en caso de aterrizajes frustrados, de acuerdo a las condiciones y situacin del vuelo, se debe ejecutar un Aproximacin frustrada (IMC) una Ida de largo (VMC) un Aterrizaje abortado (al cruce del umbral).
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Volumen 2 MANUAL DE VUELO (AFM) RAP 121.139 (a)(1) En 4.4 no se indica en qu momento de la maniobra se deben ejecutar los procedimientos para bajar el tren de aterrizaje o bajar los Flaps. En 4.5.11 se describen los procedimientos de Repeticin del circuito de trfico para efectuar una Ida de largo, en caso de ser necesario. No se indica en qu momento se deben ejecutar los procedimientos. En 7.3 se indica donde est ubicado el switch (conmutador) para operar los Flaps, sin embargo no considera su seguro mecnico (1). En 7.5.1 se describe la ubicacin y forma de operar el switch (conmutador) del tren de aterrizaje e incluye la operacin el seguro mecnico (2).
Volumen 4 PROGRAMA DE INSTRUCCIN Y ENTRENAMIENTO (PIE) Segn el contrato de entrenamiento en simulador, la empresa contratada deber desarrollar el Programa de Instruccin y Entrenamiento aprobado por la DGAC. El programa aprobado para Entrenamiento de Recalificacin en Simulador (Chequeo de Proficiencia) consta de 2 mdulos y se encuentra en la Revisin N3. El primer mdulo no incluye prcticas de maniobras de Empalmado (Touch and go), de Ida de largo (Go around) ni Aterrizaje abortado (balked landing). El segundo mdulo presenta el formato DGAC-0-009, el cual es usado para calificar y evaluar al piloto copiloto y debe ser llenado por un inspector de Operaciones de la DGAC. No se indica las maniobras que se deben practicar y evaluar, en un vuelo de complemento de simulador (vuelo de chequeo con un inspector DGAC).
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1.21.2 Lista de Chequeo RAP 121.139 (a)(4) En Procedimientos Normales no se incluye: Antes del Descenso, Descenso, Aproximacin, y Final. No incluye procedimientos para Empalmado (Touch and Go), Ida de Largo (Go Around), Aproximacin Frustrada (Missed Approach) ni Balked Landing. 1.21.3 Procedimientos Normalizados de Operacin (SOP) El punto N 2 Filosofa de la lista de Chequeo indica que la lista debe ser solicitada por el piloto al mando y leda por el copiloto. nicamente para maniobras de despegue y final, ser leda por el mecnico a bordo (Ingeniero de Vuelo). En el punto N 42 se considera la realizacin del Briefing de Descenso, en el que se incluye la revisin detallada de la carta de Aproximacin instrumental y los procedimientos en caso de una Aproximacin Frustrada (Missed Approach). Se indica la secuencia de los procedimientos de la lista de chequeo para Antes del Descenso, Descenso, Aproximacin, y Final. En los puntos N44 y N45 se indican los Call Outs de la tripulacin tcnica, para aproximaciones de precisin como de no precisin, a fin de realizar oportunamente los procedimientos y chequeos de altura antes del aterrizaje. REVISIN DE DOCUMENTOS DE LA DGAC 1.21.4 Manual del Inspector de Operaciones MIO
Se encontraba en la Revisin N09 de abril de 2011. En 2.11.1 Entrenamiento inicial y de refresco de aeronave se indica, que para mantener las licencias y habilitaciones obtenidas en un equipo, el inspector de operaciones deber efectuar un Entrenamiento de Refresco de aeronave, en tierra y en vuelo, cada dos aos. En el Apndice 1 Formatos de Inspecciones de Operaciones, en Referencias de Calificacin/Evaluacin de Piloto o Copiloto aplicables al Formato DGAC-0-009, no se ha considerado indicaciones especficas de Criterios ni Factores de Aprobacin para la realizacin de Briefing antes del vuelo, nicamente se dan indicaciones generales en el punto N 33. 1.21.5 Memorando N 032-2009-MTC/12.inst. del 03 diciembre 2009 Indica que el Inspector de Operaciones a cargo del vuelo de complemento de simulador el da del incidente grave, complet el Curso Inicial en Tierra de recin contratado, del 05 al 15 de octubre del 2009, y el entrenamiento en simulador en AN-24/26, del 23 al 27 de noviembre del 2009.
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1.22
TCNICAS DE INVESTIGACIN TILES O EFICACES
Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo a lo recomendado en el Anexo 13 del Convenio de Aviacin Civil Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin, Doc. 9756, Parte I de la Organizacin de Aviacin Civil Internacional, as como por el artculo 154.1 del Ttulo XV de la Ley de Aeronutica Civil del Per, Ley N 27261 y el Anexo Tcnico Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin de la CIAA. Durante el proceso de investigacin la CIAA estableci contacto con autoridades y entidades como: DGAC y CORPAC.
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2.
ANLISIS
De los hechos y evidencias obtenidas referentes al incidente grave, se puede establecer lo siguiente:
2.1
GENERALIDADES
La secuencia de eventos de este incidente grave inicia cuando en el briefing antes del vuelo la tripulacin considera realizar la maniobra de aterrizaje Empalmado. Posteriormente, cuando la aeronave se encuentra en el punto de descenso, el piloto al efectuar el briefing no cumple con leer ni ejecutar la lista de chequeo completa para Antes del descenso, procediendo a efectuar la maniobra despus de haber sido autorizado una aproximacin instrumental Alfa VOR DME ILS Rwy 22. Asimismo tampoco se efectu la lista de chequeo Descenso. Despus de chequear la posicin DALSA, de ingresar al arco DME e interceptar el curso del localizador ILS en la posicin DOMPA, la tripulacin (piloto, copiloto y mecnico a bordo) configura la aeronave sin efectuar los Call Outs correspondientes. A insistencia del navegante, la tripulacin realiz la lista de chequeo de Aproximacin, sin embargo no cumplieron con realizar la lista de chequeo Final. En aproximacin final, la aeronave fue autorizada a efectuar un EMPALMADO (Touch and Go), durante el cual el piloto orden Flap 15. El mecnico a bordo actu simultneamente los conmutadores (Switches) de Tren y de Flap arriba, iniciando la retraccin del tren de aterrizaje en tierra, por lo que la aeronave impacta con la pista y se detiene en el centro de la pista, a 1400 metros de recorrido. . Apagados los motores, los ocupantes de la aeronave procedieron a evacuar, recibiendo apoyo del personal de rescate (SEI) del aeropuerto de Pisco no reportndose daos personales ni a terceros. El aeropuerto qued cerrado para operaciones areas hasta las 21.30 hrs, cuando la aeronave fue remolcada a la rampa de parqueo. 2.1.1 ADMINISTRACIN Direccin General de Aeronutica Civil El Manual del Inspector de operaciones (MIO), vigente a la fecha del incidente grave, indica que para mantener sus licencias y habilitaciones vigentes en un equipo, el inspector de operaciones deber realizar un Entrenamiento de Refresco de aeronave en tierra y en vuelo cada dos aos. El curso inicial en tierra y entrenamiento en simulador, de los inspectores DGAC designados tanto para el entrenamiento de recalificacin como para el vuelo de complemento, se llev a cabo del 05 de octubre al 27 de noviembre del 2009, debiendo ser reentrenados antes del 27 de noviembre del 2011, por lo que ninguno se encontraba vigente. La inexistencia de un programa de trabajo, en el mdulo 2 del PIE Chequeo de Proficiencia, aprobado por la DGAC, determin que en el vuelo de complemento de simulador, por consenso entre el inspector DGAC y los pilotos a ser chequeados, desde el briefing antes del vuelo se considerara la ejecucin de EMPALMADOS, a fin de evitar la prdida del tiempo que ocasionara el realizar 3 aterrizajes completos por cada uno de los 3 tripulantes a ser entrenados y evaluados.
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2.2
OPERACIONES DE VUELO
2.2.1 INSTRUCCIN/CALIFICACIN/EVALUACIN DE LA TRIPULACIN 2.2.1.1 Piloto A la fecha del incidente grave, mantena vigente su licencia TLA y su contrato con la compaa Amazon Sky SAC, para desempearse como piloto y como instructor. Haba aprobado satisfactoriamente los cursos de refresco y en tierra en el equipo, as como el chequeo de lnea, los cursos de Mercancas Peligrosas, CRM, Emergencias y Seguridad Avsec. El da del incidente grave se encontraba realizando el vuelo de complemento de simulador (Chequeo DGAC), para revalidar el Chequeo de Proficiencia, vencido el 31 de Diciembre del 2011. Haba seguido entrenamiento en el Main Ukranian Training and Certification Center of Civil Aviation en Kiev, Ucrania, el 19 de diciembre del 2011, aprobando satisfactoriamente el chequeo DGAC correspondiente. De acuerdo al formato de chequeo de la compaa de simuladores Ukranian Training, no se practicaron las maniobras de EMPALMADO (Touch and go), Ida de largo (Go around) ni Aterrizaje abortado (Balked landing), como figura en las SOP de la compaa, mas no as en el PIE. 2.2.1.2 Copiloto
A la fecha del incidente grave mantena vigente su licencia TLA y su contrato con la compaa para desempearse como piloto e instructor. Haba aprobado satisfactoriamente el chequeo de Proficiencia y de Lnea, los cursos de refresco y en tierra en el equipo, as como los cursos de Mercancas Peligrosas, CRM, Emergencias y Seguridad Avsec. De la revisin de los cursos y chequeos contenidos en su legajo N 2622 A, no se observa el haber entrenado o practicado la maniobra de EMPALMADO ni en vuelos ni en simulador. Como Gerente de Operaciones e instructor, el da del incidente grave, no objet durante el briefing pre vuelo la propuesta de realizar EMPALMADOS, a pesar de que esta maniobra no estaba considerada en los Manuales de Vuelo de la empresa. 2.2.1.3 Navegante de Vuelo
A la fecha del incidente grave mantena vigente su licencia de Navegante de Vuelo y su contrato con la compaa para desempearse como tal. Haba aprobado satisfactoriamente los cursos de refresco y en tierra en el equipo, as como los cursos de Mercancas Peligrosas, CRM, Emergencias y Seguridad Avsec. A pesar de estar considerado como tripulacin mnima de vuelo, el navegante no participa en los cursos de entrenamiento en simuladores, lo que no le permite entrenarse en CRM para casos de emergencia. El Formato de chequeo de la compaa de simuladores Ukrainian Training tambin lo considera como parte de la tripulacin para los entrenamientos y tiene prevista la calificacin de su desempeo. 2.2.1.4 Mecnico a Bordo A la fecha del incidente grave mantena vigente su licencia y su contrato con la compaa para desempearse como Mecnico a Bordo. Haba aprobado satisfactoriamente el chequeo de Proficiencia y de Lnea, los cursos de refresco y en tierra en el equipo, as como los cursos de Mercancas Peligrosas, CRM, Emergencias y Seguridad AVSEC. Mayo 2012 40
De la revisin de los cursos y chequeos contenidos en su legajo N 53-B, no se observa el haber entrenado o practicado la maniobra de EMPALMADO ni en vuelos ni en simulador. 2.2.2 PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES Los datos obtenidos del CVR, del GPS, de los informes presentados por la tripulacin tcnica de la aeronave Antonov An-26-100, matrcula OB-1859-P, por el personal del Aeropuerto de Pisco y de la evidencia encontrada por los investigadores de la CIAA en el lugar del incidente grave, comparados con los procedimientos contenidos en el MGO, OPSPECs, Lista de Chequeo, Manual de Vuelo de la aeronave AN26-100, Procedimientos Standard de Operacin (SOP), y documentacin expedida por la compaa de simuladores Ukranian State Training Certification Center of Civil Aviation, indican lo siguiente: Despus de despegar y conforme al plan de vuelo, la aeronave ascendi y fue nivelada a FL 150, prosiguiendo a posicin ASIA de acuerdo a instrucciones de Lima Control; luego, vir rumbo 158, siendo autorizada por la Torre de Control de Pisco a efectuar el descenso Alfa VOR DME ILS Rwy. 22. Cuatro minutos despus de haber efectuado el briefing de acuerdo a lo indicado en los SOP, incluyendo la maniobra descenso y de aproximacin frustrada, el piloto inicia el descenso. Sin embargo, no se cumpli con completar la revisin de la lista de chequeo Antes del Descenso. Durante los 9 minutos que se emplearon en el descenso, la tripulacin tcnica no efectu la lista de chequeo de Descenso, orientando su carga de trabajo en cabina hacia el control de la aeronave en la ejecucin del procedimiento instrumental. La posicin DALSA se cheque de acuerdo a lo estimado, a una altura de 2500 pies, procediendo a ingresar al arco DME de 13 NM para dirigirse a la posicin DOMPA. En este tramo tampoco se efectu la lista de Chequeo de Aproximacin. En posicin DOMPA, despus de interceptar el ILS, el piloto orden Tren abajo, sin embargo, no se efectuaron los Precision Approach Call Outs que figuran en los SOP por lo que no se comprob si el tren haba bajado ni la configuracin de los Flaps, tampoco se cheque la altura de vuelo durante el descenso. En esta parte, el navegante pregunt, en dos ocasiones, por la lista de chequeo para Aproximacin en vista de que ya haban sido autorizados, por lo que el piloto la solicita. Esta lista es leda por el navegante y comprobada por los dems tripulantes. Cuando la aeronave llega a la posicin ESPAR, con 1900 pies de altura, la torre de control de Pisco pregunt si se realizara un aterrizaje completo, solicitando el copiloto/ Instructor instrucciones para efectuar un aterrizaje Empalmado seguido de trfico por la izquierda. El piloto al mando ordena Full flaps, sin embargo no se realizan los Call outs correspondientes. Algunos procedimientos de la lista de chequeo se cumplieron parcialmente (Antes del descenso), otros se cumplieron tardamente (Aproximacin) y otros no se cumplieron (Descenso y Final), lo que gener una carga de procedimientos pendientes dificultando el chequeo de los parmetros para un vuelo estabilizado instrumental. En ese ambiente, el Mecnico a Bordo desactiva los seguros mecnicos de los switches de control de tren y de Flaps, dejndolos presentados para actuarlos al momento de ejecutar el aterrizaje empalmado.
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Al aterrizaje, el piloto no orden potencia de despegue, sin embargo el copiloto/instructor avanz los aceleradores a la posicin de despegue, al mismo tiempo en que el piloto al mando ordena Flaps 15; el mecnico a bordo acta los dos switches hacia arriba, inicindose inmediatamente la secuencia de retraccin del tren de aterrizaje. Esto ocasion que la nariz cayera, inclinndose el fuselaje hacia la izquierda, la hlice izquierda impacta con la pista y la aeronave se arrastr hasta detenerse a los 1400metros. Los investigadores de la CIAA no han podido corroborar la secuencia de procedimientos para la ejecucin de Aterrizaje Empalmado debido a que esta maniobra no figura en la documentacin operacional aprobada por la DGAC para la operacin de la aeronave AN 26100 por Amazon Sky. Los formatos de calificacin en la operacin de la aeronave y para instruccin en simulador tampoco pueden ser usados como referencia ya que no indican que la tripulacin tcnica haya practicado anteriormente esta maniobra. La falta de procedimientos para un aterrizaje Empalmado y la suma de omisiones de procedimientos en la aproximacin instrumental, pudo llevar al Mecnico a bordo a desasegurar los switches de tren y flaps, operndolos en forma simultnea. La operacin correcta debi ser: primero subir los flaps a 15 y luego, estando la aeronave en el aire, a la orden del piloto, recin subir los trenes de aterrizaje. Tambin se observa que el piloto al mando ni el copiloto/instructor comprobaron la ejecucin de los procedimientos, debido a que no realizaron los call outs correspondientes, as como que la tripulacin no cumpli con los procedimientos anotados en el SOP, ya que la lectura de la lista de chequeo la realiz el Navegante cuando es funcin del copiloto.
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Leyenda PF Pilot Flight/Piloto al mando PM Pilot Monitoring/Copiloto-instructor NV Navegante de vuelo MB Mecnico a Bordo TW Torre Pisco NO No se efectu el procedimiento LCH Lista de Chequeo SEI Servicio de extincin de incendios Ruta del vuelo Eventos 1 Chequeo VOR ASIA a FL 150 2 PF Efecta briefing de descenso, NO completa LCH Antes del Descenso 3 Punto de inicio de descenso 4 NO realiza LCH Descenso 5 DALSA 2500 pies 6 NO realiza LCH Aproximacin 7 PF, PM, MA y NV Tren abajo, intercepta ILS DOMPA 2500 pies NO realiza Precision Approach Call Outs NV realiza LCH Aproxima-
cin
8 ESPAR 1,900 pies TW autoriza Empalmado. 9 PF, PM y MB NO realize LCH Final Flaps 38, NO realize Precision Approach Call Outs. 10 MB Retira seguros de Tren y Flaps 11 Aterrizaje. PF ordena Flaps 15 12 MB acta switches no asegurados de Tren y Flaps hacia arriba, causando retraccin del Tren. Cada y arrastre de la aeronave hasta detenerse a los 1400 mts. al centro de la pista 22, la tripulacin evaca con apoyo del SEI.
Secuencia consolidada de eventos en el Descenso ALFA VOR-DME-ILS Rwy 22 del OB 1859-P de la Compaa Amazon Sky SAC el 4 de enero del 2012 en el aeropuerto de Pisco
2.2.3 CONDICIONES METEREOLGICAS Las condiciones meteorolgicas en ruta y en el aeropuerto de la ciudad de Pisco eran aptas para la realizacin de operaciones areas en condiciones instrumentales / visuales como se requera para el vuelo, por lo que no constituye un factor determinante para la ocurrencia del presente incidente grave. 2.2.4 CONTROL DE TRNSITO AREO La asistencia proporcionada por los servicios de trnsito areo del aeropuerto de Pisco no fue factor contribuyente para la ocurrencia del presente incidente grave.
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2.2.5 COMUNICACIONES De acuerdo a lo sealado en los informes de la tripulacin tcnica, de los operadores de control areo y del personal de los servicios de emergencia SEI, las comunicaciones no contribuyeron a la ocurrencia del presente incidente grave. El mecnico a bordo a pesar de contar con 2 switches para activar el micrfono para comunicaciones internas, uno de control manual y otro de control con el pie, los empleaba espordicamente por lo que no participaba de los Precision Approach Call Outs. 2.2.6 AYUDAS PARA LA NAVEGACIN Tanto el equipo de tierra como el instalado en la aeronave funcionaron adecuadamente, determinndose que no contribuyeron a la ocurrencia del presente incidente grave. 2.2.7 ZONA DEL ACCIDENTE Y REA CIRCUNDANTE El incidente grave ocurri en el aerdromo de Pisco, a 1400 metros de la cabecera de la pista. Este aerdromo est ubicado en la costa peruana, a una altura de 70 pies SNMM y cuenta con una pista de asfalto de 3020 x 45 metros.
2.3
AERONAVES
2.3.1 MANTENIMIENTO DE LA AERONAVE Al analizar la documentacin tcnica de la aeronave y los trabajos de mantenimiento realizados, no se encontr evidencia que pudiera haber contribuido a la ocurrencia del incidente grave. 2.3.2 PERFORMANCE DE AERONAVE La performance de la aeronave Antonov An-26-100, de los motores Motor Sich AI-24VT y de las hlices Aerosila AV-72TSER2A, se encuentra basada en los respectivos Certificados Tipo, en los Manuales Tcnicos y Manuales de Servicios de los fabricantes, los que son aceptados por la Direccin General de Aeronutica Civil No se encontr evidencia de que la performance de la aeronave pudiera haber contribuido a la ocurrencia del incidente grave. 2.3.3 PESO Y BALANCE De acuerdo al Formato de Peso y Balance s/n de fecha 04 de enero de 2012, de la aeronave AN 26-100 versin carga, el peso de despegue fue de 20,189 Kg. y el de aterrizaje de 19,359 Kg., encontrndose por debajo del lmite mximo fijado 24,000 Kg. Al momento del incidente grave, la aeronave se encontraba dentro de los parmetros por lo que se determina que los factores referentes a peso y balance de la aeronave no contribuyeron a la ocurrencia del suceso.
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2.3.4 TRANSPORTE DE PERSONAL Y CARGA De acuerdo a los informes del personal involucrado y al Formato de Peso y Balance s/n de fecha 04 de enero de 2012, a bordo de la aeronave AN 26-100 matrcula OB-1859-P se encontraban los cuatro integrantes de la tripulacin tcnica, un Inspector DGAC y dos tripulantes tcnicos adicionales, con un peso estimado de 525 Kg.,Tampoco se transportaba mercancas peligrosas, por lo que no existe evidencia de que pudiera haber contribuido a la ocurrencia del incidente grave. 2.3.5 INSTRUMENTOS DE LA AERONAVE Segn los registros de mantenimiento, todos los instrumentos a bordo se encontraban operativos y aeronavegables, siendo los adecuados conforme a lo indicado en el Manual de Vuelo de la aeronave Antonov An-26-100. No existe indicio alguno de que factores referentes a los instrumentos de la aeronave pudieran haber contribuido a la ocurrencia del incidente grave. 2.3.6 SISTEMAS DE AERONAVES 2.3.6.1 MOTORES Durante el anlisis de la documentacin tcnica de la aeronave, del motor y de los trabajos de mantenimiento, as como de los informes de los tripulantes, ambos motores funcionaron de acuerdo a sus especificaciones, no encontrndose ningn indicio de que pudieran haber contribuido a la ocurrencia del incidente grave. 2.3.6.2 HLICES La hlice izquierda se da debido al contacto con la pista al momento que el tren de aterrizaje izquierdo se retrajo con los motores funcionando. No se encontr ningn indicio de que pudieran haber contribuido a la ocurrencia del incidente grave.
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2.3.6.3 COMBUSTIBLE Debido al tipo de suceso, no fue necesario llevar a cabo un anlisis del sistema de combustible ni pruebas de agua e impurezas. No se encontr ningn indicio de que pudiera haber contribuido a la ocurrencia del incidente grave.
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2.3.6.4 REGISTRADORES DE VUELO a) COCKPIT VOICE RECORDER
La informacin proporcionada por este equipo, permiti tomar conocimiento del incumplimiento de la lista de chequeo y de los Precision Approach Call Outs, por parte de la tripulacin, conforme a lo establecido en los SOPs.
b)
FLIGHT DATA RECORDER
No se cont con esta informacin en vista de no haber sido posible contactar con la Agencia de investigacin de Accidentes rusa MAK, para el envo de la unidad y la extraccin de los datos contenidos en la misma. c) OTRO TIPO DE REGISTRADORES - UNIDAD DE GPS
Personal de la CIAA utilizando el programa Map Source de Garmin logr recuperar la data del vuelo realizado el da del incidente grave. Con ayuda de esta data y del programa Google Earth se logr determinar ruta, alturas y velocidades referenciales. 2.3.6.5 EMERGENCY LOCATOR TRANSMITTER ELT
La unidad E.L.T. no se activ debido a que el impacto sufrido por la aeronave no gener suficientes gravedades para activar los G-switches del equipo y enviar la seal.
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2.3.7 DAOS A LA AERONAVE La aeronave Antonov AN-26-100, con matrcula OB-1859- P, sufri los siguientes daos: destruccin de las compuertas del tren de nariz, daos en la parte inferior del fuselaje desde la estacin 4 a la 33; destruccin de las antenas SPS-2000 (Ticas), radio altmetro RV-5, DME SD-75, Transponder SOM-64 (tipo folder dipole APK-11), cuadro (loop) APK-11, sensores del sistema contra incendio, carril delantero y de la cadena de arrastre de desplieguerepliegue de la rampa, desde la estacin 23 a la estacin 33, daos al motor N 1 con dobladuras de los 4 tips de las palas de la hlice, abertura de aproximadamente 10cm. en la estacin N 11, por impacto de esquirlas de una pala de la hlice. El interior de la cabina de tripulantes no fue afectado, lo que permiti que los tripulantes no sufrieran dao y pudieran evacuar la aeronave sin problemas. Posterior al incidente grave, al momento de intentar levantar la aeronave para retirarla de la pista, se utilizaron cables y una gra tipo pluma la cual caus daos de mayor consideracin a ambas alas de la aeronave. La determinacin final de los daos es competencia de la Direccin General de Aeronutica Civil, de acuerdo a lo establecido en el Artculo 95 del Reglamento de la Ley de Aeronutica Civil Ley 27261.
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2.4 Factores Humanos 2.4.1 Factores Mdicos, Psicolgicos y Fisiolgicos del Personal 2.4.1.1 Piloto, Copiloto y Navegante de Vuelo
Al momento del incidente grave, segn el certificado mdico vigente no presentaban problemas psicolgicos y/o fisiolgicos, que pudieran haber limitado su capacidad para la toma de decisiones o para la operacin de la aeronave. La Evaluacin post accidente emitida por el HCFAP sealaba que se encontraban Aptos psicofsicamente. Los resultados de las pruebas de alcoholemia y toxicolgicas tomadas no indican presencia de alcohol ni uso de sustancias psicoactivas Con relacin al periodo de descanso antes del vuelo se encontraban dentro de los mrgenes. 2.4.1.2 Mecnico a Bordo
Al momento del incidente grave, segn el certificado mdico vigente no presentaba problemas psicolgicos y/o fisiolgicos, que pudieran haber limitado su capacidad para la toma de decisiones o para la operacin de la aeronave. La Evaluacin post accidente emitida por el HCFAP sealaba que se encontraba Apto psicofsicamente. Los resultados de las pruebas de alcoholemia y toxicolgicas tomadas no indican presencia de alcohol ni uso de sustancias psicoactivas.
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Con relacin al periodo de descanso antes del vuelo se encontraba dentro de los mrgenes. El seor Percy Ramirez solicit, por razones familiares, permiso para el da 04 de enero, sin embargo, el da 03 de enero fue notificado que formara parte del vuelo de complemento de simulador y el da 04 de enero se le inform que asumira las funciones de mecnico a bordo. El hecho de no haber obtenido el permiso solicitado podra haber generado una situacin que lo llevara a cometer errores en su desempeo en cabina como: no conectar el switch de inversor en el prevuelo, no participar ni promover la realizacin de la lista de chequeo Descenso Final, desasegurar el switch de Tren en final y actuarlo ocasionando la retraccin del tren durante el Empalmado. 2.5 SUPERVIVENCIA Una vez detenida la aeronave la tripulacin aplic los procedimientos de emergencia, para luego evacuar por la puerta lateral derecha. Todos los ocupantes salieron ilesos y fueron apoyados por el Equipo de Rescate del aeropuerto de Pisco.
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3. CONCLUSIN
3.1 CONCLUSIONES
El piloto, el copiloto, el mecnico a bordo y el navegante se encontraban debidamente habilitados, cumplan con los requisitos de capacitacin y entrenamiento en la aeronave AN 26-100 y se encontraban familiarizados con el tipo de aeronave y la operacin. La tripulacin tcnica no se encontraba familiarizada con la maniobra de Empalmado (Touch and Go). Al momento del incidente grave, de acuerdo a sus Aptos mdicos, el piloto, el copiloto, el mecnico a bordo y el navegante no presentaban problemas sicolgicos y/o fisiolgicos que pudieran haber limitado su capacidad para la toma de decisiones o para la operacin de la aeronave. El Mecnico a bordo fue recin notificado que formara parte del vuelo de complemento de simulador el da 03 de enero, y el da 04 de enero que asumira las funciones de mecnico a bordo titular. El piloto al mando se encontraba cumpliendo con el vuelo de complemento de simulador para el chequeo de Proficiencia anual en la aeronave AN 26-100. Las condiciones meteorolgicas, las comunicaciones de control de trnsito, las ayudas a la navegacin, performances, combustible, peso y balance no contribuyeron para la ocurrencia del incidente grave. La tripulacin tcnica cumpli con los procedimientos de emergencia despus incidente grave, disponiendo la inmediata evacuacin de los dems ocupantes. El programa de entrenamiento en simuladores de Amazon Sky S.A.C. no incluye prcticas de Ida de Largo, Aterrizaje Abortado, ni Empalmado; tampoco hay indicaciones para el cumplimiento con los parmetros para Aproximaciones Estabilizadas (VMC, IMC). El Navegante de Vuelo es parte de tripulacin tcnica mnima, sin embargo, no participa de los cursos de entrenamiento en simuladores lo que no le permite participar en prcticas de CRM con los dems miembros de la tripulacin, a pesar de que el simulador se encuentra acondicionado para su ubicacin y calificacin. La documentacin tcnica operacional de la aeronave, MGO, PIE, SOPs, no contiene la descripcin de las maniobras para Empalmado, Ida de largo (nicamente incluye Repeticin de Trfico), Aproximacin Frustrada, Aterrizaje Abortado, ni los parmetros para una Aproximacin Estabilizada Visual VMC. El MGO Vol. 2 Manual de Vuelo del Avin no contiene la descripcin de los conmutadores (switches) de Flaps y Tren de Aterrizaje, ni del seguro mecnico rotatorio. Tampoco incluye sus instrucciones de operacin.
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El PIE en el Mdulo 2, Entrenamiento de Recalificacin Chequeo de Proficiencia, no contempla las maniobras que se deben ejecutar en los Vuelos de Complemento del Simulador. La Lista de chequeo de la aeronave no incluye procedimientos para Empalmado, Aproximacin Frustrada, Ida de largo ni Aterrizaje Abortado. La tripulacin tcnica cumpli con los procedimientos para despus del aterrizaje, disponiendo la inmediata evacuacin de los dems ocupantes. La tripulacin tcnica no cumpli con leer los procedimientos descritos en la lista de chequeo para Descenso y Final, cumpli parcialmente con leer la lista de chequeo para Antes del Descenso y leyeron extemporneamente la lista de chequeo para Aproximacin (se realiz cuando la aeronave se encontraba en Final). El copiloto/instructor no se encarg de la lectura de la lista de chequeo durante el vuelo, como se indica en los SOPs, esta funcin la cumpli el Navegante de Vuelo. La tripulacin tcnica no cumpli con realizar los Precision Approach Call Outs, lo que no permiti entre otros verificar posicin de Tren abajo ni controlar la altura de aproximacin. El ELT no se activ al no alcanzarse los parmetros para su puesta en funcionamiento. La aeronave no presentaba ningn tipo de discrepancia o falla de mantenimiento en sus sistemas que hubiese podido contribuir al desarrollo del accidente. nicamente se pudo acceder a data del CVR y del GPS. La CIAA no obtuvo respuesta de la Autoridad de Investigacin de Accidentes Rusa MAK para la lectura del FDR. 3.2 PROBABLE CAUSA Y FACTORES CONTRIBUYENTES La Comisin de Investigacin de Accidentes de Aviacin del Ministerio de Transportes y Comunicaciones, determina sobre la (s) probable causa (s) del accidente, como sigue (n) a continuacin: La retraccin errnea del tren de aterrizaje por parte del Mecnico a Bordo (Ingeniero de vuelo) durante la realizacin de una maniobra (Empalmado) no autorizada en el Manual de Vuelo o considerada en el Manual General de Operaciones.
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FACTORES CONTRIBUYENTES Un deficiente CRM durante la ejecucin de una maniobra El inspector DGAC asignado al vuelo de complemento de simulador no tena actualizado el Curso de Refresco de la aeronave, en tierra ni en vuelo. La no inexistencia en el MGO de la compaa, de los procedimientos para una maniobra de Empalmado. El inspector DGAC asignado al vuelo de complemento de simulador desconoca que la maniobra de Empalmado no estaba incluida en el MGO de la empresa ni en su PIE.
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4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Direccin General de Aeronutica Civil
Disponer la inclusin, en la documentacin operacional de los operadores de AN 26-100, de la descripcin detallada de los conmutadores (switches) de control de Tren de aterrizaje y de Flaps y sus respectivos seguros rotatorios mecnicos, los cuales se encuentran en el panel de la cabina de mando, as como de su correspondiente operacin. Disponer que la compaa Amazon Sky SAC efecte una revisin de sus SOPs y presente para aprobacin la inclusin de los procedimientos para Aproximaciones Estabilizadas (VMC/IMC), Aproximacin Abortada (Missed Approach), Ida de Largo (Go Around) y Aterrizaje Abortado (Balked Landing) y los Call outs correspondientes para una operacin segura de Tren de aterrizaje y Flaps. Disponer que la compaa Amazon Sky S.A.C. presente, para aprobacin, un nuevo programa de entrenamiento en simuladores que incluya la prctica y evaluacin de aproximaciones estabilizadas (VMC/IMC), con sus correspondientes parmetros y Call outs, as como, la aplicacin segn el caso de las maniobras Missed Approach (Aproximacin frustrada), Balked Landing (Aterrizaje Abortado) y Go Around (Ida de largo) y los Call outs correspondientes para una operacin segura de Tren de aterrizaje y Flaps. Disponer que la compaa Amazon Sky S.A.C efecte una revisin de su PIE y presente para aprobacin la inclusin de las maniobras a ejecutarse en los vuelos de complemento del simulador. Considerar la inclusin del navegante de vuelo en los cursos de simulador con la finalidad de asegurar su entrenamiento como parte de la tripulacin mnima de una aeronave y su desempeo en CRM. Disponer la programacin de un Curso de Refresco, para los tripulantes tcnicos y personal de apoyo de Amazon Sky S.A.C., a fin de difundir las modificaciones a los procedimientos y a los Manuales Tcnicos Operacionales. Disponer la revisin del Captulo 8 del Manual del Inspector de operaciones MIO, a fin de estandarizar los procedimientos de chequeo al trmino de un entrenamiento en simuladores, para verificar el cumplimiento de los programas aprobados por la DGAC. Disponer la revisin del las Referencias de Calificacin / Evaluacin de Piloto o Copiloto, aplicables al Formato DGAC-O-009 del MIO (Revisin N2) para que se incluyan Criterios y Factores de Aprobacin, especficos para Briefing Antes del Vuelo, a fin de asegurar un briefing de detalle que considere las maniobras aprobadas en el PIE. Generar un proceso o procedimiento que permita mantener a los inspectores de la DGAC habilitados en los tipos y modelos de aeronaves y con los refrescos vigentes.
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4.2
A la Compaa Amazon Sky S.A.C.
Revisar sus SOPs y presentarlas para aprobacin de la DGAC, incluyendo procedimientos para Aproximaciones Estabilizadas (VMC/IMC), Aproximacin Abortada (Missed Approach), Ida de Largo (Go Around) y Aterrizaje Abortado (Balked Landing) y los Call outs correspondientes para una operacin segura de Tren de aterrizaje y Flaps. Revisar su Programa de entrenamiento en simuladores y presentarlo para aprobacin de la DGAC, incluyendo la prctica y evaluacin de aproximaciones estabilizadas (VMC/IMC), con sus correspondientes parmetros y Call outs, as como, la aplicacin segn el caso de las maniobras Missed Approach (Aproximacin frustrada), Balked Landing (Aterrizaje Abortado) y Go Around (Ida de largo) y los Call outs correspondientes para una operacin segura de Tren de aterrizaje y Flaps. Revisar su Programa de Instruccin y Entrenamiento, Mdulo 2, a fin de incluir las maniobras a ejecutarse en los vuelos de complemento del simulador. Programar un Curso de Refresco para los tripulantes tcnicos y personal de apoyo, a fin de difundir las modificaciones a los procedimientos y a los Manuales Tcnicos Operacionales. Incluir, conforme indique la DGAC, en la documentacin operacional pertinente, la descripcin detallada de los conmutadores (switches) de control de Tren de aterrizaje y de Flaps y sus respectivos seguros rotatorios mecnicos, los cuales se encuentran en el panel de la cabina de mando, as como de su correspondiente operacin.
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APNDICES
A.
FOTOS
B.
DOCUMENTOS VARIOS
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COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE AVIACIN - CIAA FIRMAS:
FERNANDO MELGAR VARGAS Presidente CIAA
MARIA DEL PILAR IBERICO OCAMPO Secretaria CIAA
PATRIK FRYKBERG PERALTA Miembro CIAA
Nota De acuerdo a lo establecido en el Artculo 304 del Reglamento de la Ley de Aeronutica Civil Ley 27261 la Comisin de Investigacin de Accidentes de Aviacin consider la inclusin del seor Pedro Avila y Tello como especialista en Operaciones Areas.
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COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE AVIACIN - CIAA

FERNANDO MELGAR VARGAS

MA. DEL PILAR IBERICO OCAMPO

PATRIK FRYKBERG PERALTA

FRANCISCO ONETO CAMACHO

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CBO CSO CFIT CIAA CRM CRM

UTC VMC VFR SOP TBO

Cockpit Voice Recorder

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CIAA-INCID- 001-2012, AN 26-100, OB 1859 P, AMAZON SKY S.A.C.

AMAZON SKY S.A.C. ANTONOV AN-26-100 6209 PER OB-1859-P

III. LUGAR, FECHA Y HORA

Elevacin Fecha Hora aproximada

CIAA-INCID- 001-2012, AN 26-100, OB 1859 P, AMAZON SKY S.A.C.

1. INFORMACIN FACTUAL 1.1 ANTECEDENTES DEL VUELO

CIAA-INCID- 001-2012, AN 26-100, OB 1859 P, AMAZON SKY S.A.C.

LESIONES Mortales Graves Menores Ninguna TOTAL

CIAA-INCID- 001-2012, AN 26-100, OB 1859 P, AMAZON SKY S.A.C.

No se reportaron daos a terceros, a propiedad privada ni al ecosistema. 1.5 INFORMACION OPERACIONAL

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INFORMACIN SOBRE EL PERSONAL

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ANTONOV S-162550510-1 OHPC-536 ON CONDITION

ANTONOV S-1625-52101-1 2150 ON CONDITION

ANTONOV S-1625-52101-1 1889 ON CONDITION

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1.7.7 COMBUSTIBLE UTILIZADO

1.7.8 TRANSPORTE DE PERSONAL Y CARGA

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Viento Visibilidad Nubosidad Temperatura Punto de Roco Presin Atmosfrica

AYUDAS PARA LA NAVEGACIN

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1.11 INFORMACIN DE AERDROMO

Servicios ATS Servicios

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1.12 REGISTRADORES DE VUELO

1.12.7 Cockpit Voice Recorder (CVR)

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1.12.8 Flight Data Recorder (FDR)

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OTRO TIPO DE REGISTRADORES

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1.15 INFORMACIN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO

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1.16 INFORMACION MDICA Y PATOLGICA

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