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GUIAS DE MANEJO DE LAS 10 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD EN MANIZALES

(Primera entrega)
El artculo 153 de la ley 100 de 1.993 defini la calidad como una regla rectora del servicio pblico de salud, a partir del cual se estableci el Sistema de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud, consolidado mediante el Decreto 2309 de 2002 y denominado entonces como Sistema Obligatorio de Calidad en Salud, y complementado recientemente por el Decreto 1011 de 2006. En este trabajo de Calidad en Salud, cobran mayor importancia los instrumentos, herramientas prcticas y manuales que apoyen al profesional de la salud en la toma de decisiones cotidianas asistenciales y, para las instituciones en salud, se convierten estas herramientas en ayudas valiosas para dar respuesta efectiva a las exigencias de auditorias que evalan su gestin de los procesos asistenciales y administrativos. En el nuevo rumbo de la educacin superior en Colombia, el apoyo que pueden y deben brindar las universidades a las instituciones de salud que forman parte de sus convenios de docencia-servicio, deben responder a las necesidades de ellas, pudiendo ofrecer propuestas de estandarizacin o creando las bases cientficas para apoyar la construccin de manuales de procesos prioritarios. La Universidad de Manizales, en desarrollo del convenio con Assbasalud E.S.E. (institucin de primer nivel), en la ctedra de Ruralito, y haciendo parte del entrenamiento que realiza el mdico general en la generacin de estrategias de apoyo al crecimiento institucional, present ante la gerencia de dicha empresa, una propuesta de revisin de literatura cientfica de las primeras 10 causas de morbilidad que se presentaron en ella, en el primer semestre del ao 2005, correspondiente a poblacin del Rgimen Subsidiado y Vinculado, en los dos sexos y todas las edades, incluyndose en dicho trabajo las diferencias en las consideraciones clnicas y en la evaluacin teraputica entre adultos y nios en algunas patologas que requieren dicha especificacin. El propsito es que a partir de esta revisin se adicionen los aportes institucionales, de acuerdo a las normas internas, las experiencias y el enriquecimiento de grupos de trabajo, para as abordar la construccin de un manual que estandarice la atencin en salud de las patologas que enfrenta con mayor frecuencia el mdico, teniendo en cuenta los ajustes que se requieran desarrollar en la dinmica de las variaciones de los perfiles epidemiolgicos de la poblacin que se atiende y los cambios normativos que se diseen desde el ente rector del sector salud. As mismo, se pretende compartir esta experiencia a otras empresas del primer nivel en salud del municipio de Manizales y del departamento de Caldas, las cuales tiene gran similitud en las patologas de mayor morbilidad. De esta forma, se van a mostrar en sta y en prximas ediciones de la Revista, los captulos de la revisin presentada.

MD. JORGE URIEL LPEZ HERRERA DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES

Aprobado el 20 de abril de 2006, por el par Doctor Germn Aristizbal Moreno, Mdico Salubrista, Secretario de Salud.

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GUAS DE MANEJO (1) NIOS CON INFECCIN URINARIA (IU)

Definicin
IU: Presencia de un nmero significativo de grmenes en las vas urinarias, parnquima renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. Clnicamente puede ser sintomtica o asintomtica. Es importante definir ciertos trminos que estn involucrados en el manejo de la IU: Bacteriuria: Presencia de bacterias que estn por infeccin o contaminacin. Bacteriuria significativa: Presencia de ms de 100.000 colonias de germen uropatgeno por miccin espontnea, de cualquier crecimiento bacteriano por puncin suprapbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical6. Bacteriuria recurrente: Reaparicin de bacteriuria significativa posterior a cultivo estril. Infeccin urinaria recurrente: Episodios repetidos sintomticos de infeccin. Reinfeccin: Infeccin con germen diferente despus de dos semanas de tratamiento inicial. Recada: Persistencia de los mismos organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado. complicaciones y mortalidad son cercanas a cero. La IU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en pediatra, afecta en mayor proporcin a las nias en un 3%, y en un 1% a los nios antes de la pubertad. En el perodo neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infeccin bacteriana y sepsis. Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en nios pequeos en urgencias es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%, adicionalmente al uso reciente de gamagrafa renal con DMSA (no en 1r nivel de atencin) indicado en la mayora de los nios pequeos febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crnica; es importante que los clnicos identifiquen a estos nios e instauren tratamiento temprano, estudio y seguimiento. La incidencia de la primera IU es mayor durante el primer ao de vida, ms frecuente en nios que en nias y la mayora son pielonefritis aguda. La primera IU clasificada como cistitis aguda se present principalmente en nias de 2 a 6 aos de dad. Este modelo epidemiolgico de identificacin requiere que los clnicos de nivel primario de cuidado, estn alertas acerca de la alta incidencia de IU en lactantes y nios pequeos. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer IU y desarrollar pielonefritis crnica. La recurrencia en nias es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al ao y 50% a los cinco aos; la frecuencia de recurrencia en nios es ms baja, 15-20%, despus del primer ao de vida los nios tienen pocas recurrencias.

Epidemiologa
Desde 1900 la mortalidad por IU era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imgenes diagnsticadas y tratamiento antibitico, las

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Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las nias y en un 10% de los nios investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatacin del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de stos. 1. Proveniente del tracto gastrointestinal. 2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres.

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Etiologa
Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estril. Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por grmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parsitos. La causa mas comn de IU es la escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infeccin aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito ms de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal. En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, tambin con reflujo vesicoureteral, clculos renales, uropata obstructiva y anomalas congnitas del tracto urinario. Otros grmenes que se encuentran son klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona adquirida noscomial y por tratamientos profilcticos prolongados. En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra el stafilococo epidermis y saprophyticus.

3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece en nias mayores de 6 meses porque la uretra es ms corta, tambin al realizar cateterizacin vesical o instrumentacin, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario. 4. La IU se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la clulas uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son protenas de la pared celular bacteriana; produccin de hemolisinas que son polipptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras clulas; y por la liberacin de varias endotoxinas, como el lpido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamacin, el antgeno O que es txico e induce fiebre e inflamacin y es nefritognico, el antgeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguneo P1 asociado a escherichia coli K1. La capacidad pielonefrtica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las clulas periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinacin especfica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4) B-D Galp) constituye la porcin activa de los receptores en los eritrocitos y en las clulas uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolpidos correspondientes a los antgenos Pk, P y P1 del grupo sanguneo P, y por esta razn a las cepas de E. Coli pielonefritognicas se les ha denominado P fimbriadas. La poblacin colombiana de nios con IU por E. Coli en sujetos con subgrupo P1 positivo es 8 a 9 veces ms frecuente en el recin nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%.

Fisiopatologa
Patognicamente los grmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vas: hematgena y ascendente retrgrada. En la mayora de los casos la infeccin est causada por la va ascendente a partir de:

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Se habla de IU no complicada cuando presenta sntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rpida al tratamiento, mientras que en la IU complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de correccin quirrgica. En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompaarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna. Como sntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, protena C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocituria y bacteriuria y disminucin en la concentracin urinaria. Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensin arterial y hematuria macroscpica en el 26%.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo que influyen en la aparicin de IU son: A nivel de perin. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposicin a bao de burbujas prolongados, fimosis. Predisposicin a colonizacin uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbacin, constipacin por la proximidad anatmica de la vejiga, uretra y recto y su similar inervacin espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalas de un sistema afecten al otro. Colonizacin vesical por orina residual. Cistitis por obstruccin y anomalas de la miccin. Pielonefritis por reflujo y obstruccin. Son factores protectores una osmolaridad baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH cido menor de 5,5, concentracin de rea, concentracin de cidos orgnicos y produccin de protena de Tamm-Horsfall que hacen que la orina sea un medio bactericida. Igualmente la mucosa vesical y las clulas epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamiento vesical repetido y el peristaltismo ureteral.

Apoyo diagnstico
Se sospecha clnicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiolgicos y se confirma por urocultivo positivo. Laboratorio Se sospecha IU con un parcial de orina y se confirman con 2 urocultivos seriados, por miccin espontnea con 90% de sensibilidad y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo nico por miccin espontnea tiene 61% de confirmar IU verdadera y por puncin suprapbica tiene ms del 99% de confirmacin. El parcial de orina es sospechoso de infeccin cuando tienen ms de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminucin de la concentracin.

Cuadro clnico
La sintomatologa vara con la edad. En el recin nacido se presenta con sntomas inespecficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, astenia, adinamia, hiporexia, color grisceo o ictericia. Cuando hay malformacin congnita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis. En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recin nacido y diarrea.

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Uroanlisis Hay 3 mtodos de recoleccin de parcial de orina: 1. De mitad de la miccin espontnea recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes, o con fracaso en mayores. Previa antisepsia de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retraccin del prepucio para recolectar la orina; en las nias previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado; se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados. 2. Cateterizacin uretral (no en 1r nivel de atencin). Tiene alto riesgo de introducir infeccin al paciente si no se utilizan tcnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicolgico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilizacin en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por miccin espontnea. 3. Por puncin suprapbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podra realizarse hasta los 4 5 aos, presentndose con hematuria microscpica temporal en el 2% de los pacientes. La muestra tomada en lactantes, con bolsita tiene un 10% de riesgo de contaminacin con 5x104 colonias/mm o ms, llevando a un riesgo alto de sobrediagnstico de IU. Existen dos bioqumicas que ayudan al diagnstico: la deteccin de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reduccin de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fcil realizacin, bajo costo y detectan rpidamente la IVU asintomtica, pero en nuestro medio la sensibilidad para nitritos no pasa del 20%. (no en 1r nivel de atencin) Gram de orina Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5% para el diagnstico de IU, aunque en nuestro medio el porcentaje es notablemente menor, dependiendo del laboratorio, por lo que se ha obtenido una mayor confirmacin para IU verdadera con la bacteriuria semicuantitativa ++, con sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5%. Urocultivo

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Se confirma el diagnstico con urocultivo positivo por miccin espontnea con recuento mayor de 10.000 colonias por cm3. Por cateterizacin mayor de 1.000 colonias por cm3 (10.000 a 50.000 segn sea hombre o mujer). Por puncin suprapbica cualquier nmero de bacterias (no en 1r nivel de atencin). Conteos bajos (< de 100.000 en puncin suprapbica) estn asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos bajos en nios 22% y en nias 18% que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo vesicouretral 38% con conteos bajos y un 30% con conteos mayores. Reflujo vesicoutetral ms dilatacin grado III en 14% con conteos bajos y 11% con conteos mayores (no en 1r nivel de atencin). La disminucin del conteo no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre. Criterios de Jodal modificados Para determinar el nivel de IU: Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y ms de 50/campo en mujeres. Disminucin de la capacidad para concentrar la orina. Leucocitosis mayor de 20.000 VSG mayor de 25 mm/h. PCR mayor de 20 mg/l. Retencin de nitrogenados y creatinina. Confirmacin de pielonefritis aguda con gamagrafa DMSA

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Mtodo ms sensible para deteccin de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y crnicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%. El istopo reabsorbe en el tbulo proximal asegurando una buena captacin a nivel de corteza renal y del flujo sanguneo intrearrenal. Clasificacin de pielonefritis aguda: se resuelve antes de 1 ao de evolucin: Focal: compromete de uno a dos focos. Multifocal: compromiso global de todo el parnquima renal. Clasificacin de las reas hipocaptantes en pielonefritis crnica. Persiste por ms de 1 a 2 aos. Tipo 1: No ms de dos reas de hipocaptacin. Tipo 2: Ms de dos reas de hipocaptacin con parnquima normal entre ellos. Tipo 3: Lesin generalizada del rin, con disminucin del tamao real, con o sin zonas de hipocaptacin. Tipo 4: Captacin pobre del DMSA menor del 10% de la funcin renal diferencial.

En nuestro medio, fiebre mayor de 38,5 grados y ms de 2 criterios de Jodal modificados se asocian con pielonefritis aguda, con gamagrafa positiva en 80%, en menores de 5 aos y picos de edad de 1 a 2 aos. (no en 1r nivel de atencin).

Imagenologa
A todo paciente con IU comprobada debe realizrsele estudio de imagenologa.

Ecografa renal y de vas urinarias

Indicada en todo nio con IU, febril o afebril. Mtodo rpido, no invasivo y relativamente de menor costo, til para detectar hidronefrosis, clculos renales, dilatacin ureteral en pacientes con RVU, u obstruccin de la unin urtero vesical, enfermedad qustica o tumores renales, evala adems forma y tamao renal y malformaciones como doble sistema colector (no en 1r nivel de atencin). Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parnquima renal y de su ecogenicidad, con alteracin de la relacin corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radilogo. Tiene 20% de falsos positivos. Despus de 6 semanas los hallazgos ecogrficos de la forma aguda se normalizan. Se debe tomar de primera lnea midiendo el ndice de resistencia de las arterias corticales (< de 0,7) la sonografa Doppler es valiosa para evaluar la dilatacin obstructiva de la unin ureteropilica y correlacionarla con renograma diurtico con DTPA (no en 1r nivel de atencin).

Cistouretrografa miccional por Rx

Indicado en todo nio o nia en la primera IU independiente de la edad. Debe realizarse tan pronto la orina est estril, o luego de 4 a 6 semanas despus de la infeccin aguda para evitar diagnsticos falsos de RVU, que puede ser leve, transitorio y secundario a la inflamacin de la unin urterovesical, magnificando el grado de reflujo si se realiza antes. Sin embargo en cistografas realizadas luego de la primera semana, el reflujo vesicoureteral que se visualiza es persistente, por lo cual puede indicarse tempranamente. (no en 1r nivel de atencin).

Gamagrafa renal con DMSA

Se realiza en todo nio con IU febril mayor o igual a 38,5 C y lactantes, o cuando hay presencia de reflujo vesicoureteral o hidronefrosis (no en 1r nivel de atencin).

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Grados de RVU I. Reflujo que se limita al urter. II. Compromiso del urter, pelvis y clices con arquitectura normal. III. Dilatacin leve a moderada y/o tortuosidad del urter, dilatacin leve a moderada de la pelvis sin acodaduras de los frnices. IV.Dilatacin moderada y/o torturosidad del urter, dilatacin moderada de la pelvis y clices con completa obliteracin de los ngulos de los frnices, conservndose las impresiones papilares en la mayora de los clices. V. Dilatacin severa y/o torturosidad del urter, dilatacin severa de la pelvis y clices con prdida de las impresiones papilares en la mayora de los clices. Tambin evala la pared, la funcin vesical, la presencia de ureteroceles, divertculos de Hutch y, en varones, las valvas de uretra posterior. La desventaja es que es de alta radiacin gonadal, la cual se reduce con la fluoroscopia digital. neonato hipospdico y durante la miccin despus de remover el catter.

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Cistografa isotpica
Indicada en controles de seguimiento de nios con reflujo comprobado inicialmente por cistografa Rx, y que siguen manejo mdico o que han sido llevados a reimplante vesicoureteral (no en 1r nivel de atencin). Permite una visualizacin continua del reflujo con intervalos de 10-20 30 segundos, es ms sensible que el mtodo radiolgico 99% pero es menos til para graduar el reflujo. La dosis de radiacin es de 50 a 200 veces menor que la radiolgica, siendo ideal para el seguimiento anual de los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) y de tres a seis meses luego de ciruga anti-reflujo, confirmacin de RVU transitorio y en el estudio familiar de RVU en los hermanos del paciente menores de 10 aos, valoracin del volumen residual y vesical en el momento del reflujo, valoracin peridica con mielomeningocele, disfuncin vesical o ciruga de la vejiga con riesgo de RVU. Graduacin segn cistografa isotpica: Leve: limitado a urter (corresponde al grado l). Moderado: Compromete pelvis renal sin dilatacin o dilatacin leve (corresponde a los grados II y III). Severo: Compromete hasta pelvis con franca dilatacin (corresponde a los grados IV y V)5.

Cistouretrografa por ultrasonido

Se est estudiando el uso de la cistosonografa con ecocontraste por medio de galactosa, con 100% de sensibilidad y 86% de especificidad comparada con la cistografa miccional con Rx sin el riesgo de irradiacin (no en 1r nivel de atencin). Este examen detecta episodios de reflujo grado II no observados por fluoroscopia, igualmente muestra presencia de divertculos paraureterales, urteroceles y anomalas de duplicacin asociadas con o sin reflujo. Puede detectar antenatal o neonatal dilatacin de la pelvis renal y/o de las clices. Puede observar el total de la uretra masculina con instalacin retrgrada del ecocontraste, en el

Urografa excretora
Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatacin ureteral grado III o mayor y en uropata obstructiva alta o baja, antes de valoracin urolgica (no en 1r nivel de atencin). Est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de

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evidencia indirecta un RVU; tambin es til para valorar resultados de ciruga, por reimplante vesicoureteral. Se pueden obtener los tiempos T1/2 de excrecin del medio de contraste, que es normal menor de 10 minutos, indeterminado de 10 a 20 minutos y sugiere obstruccin parcial o pieloplastia previa. Mayor de 20 minutos sugiere obstruccin. El porcentaje de funcin diferencial es normal de 40-50%, ligeramente disminuida de 4030%, moderadamente disminuida de 30-10% y severamente disminuida menor de 10%.

3 mgs por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad est en la visualizacin de cicatrices renales crnicas de 1-3 aos despus del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%5. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento focal del rea afectada con caliectasia adyacente y localizada con mayor frecuencia a nivel de los polos renales, limitarse a una papila simple o extenderse en forma generalizada produciendo importante disminucin del tamao real, pueden encontrarse cicatrices de varios tipos: Tipo A o leve: No ms de dos cicatrices. Tipo B: Cicatrices ms generalizadas pero con reas de tejido renal normal o con ms de dos cicatrices. Tipo C: Presin retrgrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una caliectasia generalizada. Tipo D: Rin contrado, terminal con pobre funcin o sin funcin renal. Son limitantes la distorsin de las imgenes por gas intestinal, materia fecal, la irradiacin, reacciones alrgicas al medio de contraste, alteraciones hidroelectrolticas en lactantes por hiperosmolaridad.

Otros mtodos de diagnstico por imagen

Existen otros mtodos como la ultrasonografa Doppler color, la del tiempo real y la cistografa con ultrasonido para la identificacin del RVU, tambin el renograma diurtico con mercaptoacetiltriglicina (MAG3 Tc99c) en nios con hidronefrosis y para el diagnstico de pielonefritis, la TAC con limitada utilidad, costoso y con dosis alta de radiacin (no en 1r nivel de atencin).

Renograma con diurtico

Se utiliza el renograma con DTPA TC: 99 m para la valoracin funcional, esta sustancia se elimina por filtracin y permite medir la funcin glomerular total y la de cada rin por separado, mediante la comparacin de la imgenes y de la curva, comparndolas con las obtenidas despus de administracin de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstruccin de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstruccin que requiere correccin quirrgica y una dilatacin funcional que no la necesita (no en 1r nivel de atencin). En las imgenes tardas se puede poner en

Tratamiento
Objetivos generales: Controlar la infeccin, prevenir la lesin renal, curar la infeccin renal, disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo. Objetivos especficos: En la infeccin renal, aliviar los sntomas, prevenir la lesin renal permanente, dar tratamiento teraputico por 14 das, dar profilaxis tres meses, en pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en pielonefritis bilateral. En el tracto urinario inferior, aliviar el malestar; tratamiento 3,5,7,10 das y profilaxis hasta completar imagenologa.

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Las tetraciclinas no deben ser usadas en nios al igual que las quinolonas debido a los efectos deletreos sobre los ncleos de crecimiento, dados por la unin de calcio en forma irreversible al medicamento. Medidas generales: Dar un aporte abundante de lquidos para disminuir la concentracin de bacterias en el tracto urinario. Vaciamento vesical peridico completo con micciones cada 2-3 horas durante el da y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las clulas epiteliales. La capacidad vesical normal en nios menores de un ao es de 20 a 100 ml, y en mayores de un ao es: edad + 2 x 30. Los nios con residuo urinario mayor de 5 ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un ao y los que tienen residuo de 0-5 ml recurren en un 17%. Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrs en nias. Correccin del estreimiento. Se ha observado contraccin inapropiada del msculo detrusor en nios con constipacin, presentando vaciamento vesical incompleto y predisposicin a infeccin. Tambin hay asociacin con dilatacin del tracto urinario por el recto distendido a nivel uretral, vesical o en la unin vesicoureteral. Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hbito intestinal, preferir los baos de asiento a los de burbujas y realizar circuncisin en pacientes que lo ameriten. Miccin posterior a relaciones sexuales profilctica, identificacin y prevencin de abuso sexual, disminuir la masturbacin, identificacin y tratamiento de la constipacin con dieta alta en fibra y laxantes.

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Tratamiento quirrgico si es necesario en obstruccin y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de lquidos, ejercicios para normalizacin de la miccin.

Tratamiento antibitico
Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de los grmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra esterilizacin de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia bacteriana o anomala severa del tracto urinario. Signos inflamatorios, como fiebre, pueden persistir dos o tres das, la piuria por tres a diez das PCR elevada en ms de 20mg/l por cuatro a cinco das, VSG mayor de 25 mm/h por dos a tres semanas y menor concentracin urinaria por dos a tres meses.(no en 1r nivel de atencin) La ecografa renal se normaliza luego de seis semanas y la gamagrafa renal con DMSA en tres meses a un ao, en pielonefritis crnica puede persistir anormal por un ao a dos aos, o ser persistente a travs del tiempo (no en 1r primer nivel de atencin). En IU aguda sin compromiso sistmico: tratamiento por 7 a 10 das. Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da. Acido nalidxico 55 mg/kg/da. Cefalexina 50 mg/kg/da. Amoxacilina 50-100 mg/kg/da. Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/da. IU con compromiso sistmico: tratamiento por 14 das, IV mnimo 72 horas a 5 das y luego se contina VO. En recin nacidos y menores de cuatro meses: por el riesgo de bacteriemia. Ampicilina 75-100 mg/kg/da IV por 14 das y/o

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lucin con medicacin VO a la mitad o cuarta parte de la dosis teraputica en una sola toma diaria de preferencia nocturna.

Gentamicina 7 mg/kg/da o Amikacina 15 mg/kg/da o 7 das.(3r nivel de atencin) Cefotaxime 100-150 mg/kg/da Ceftriaxona 75 mg/kg/da. En nios mayores de cuatro meses: Cefotaxima 100-150 mg/kg/da IV Ceftriazona 75 mg/kg/da. Cefalotina 80-160 mg/kg/da. Cefradina 50-100 mg/kg/da. Si es resistente amikacina o aztreonam. En IVU por pseudomona ceftazidima y/o aminoglucsido. Si el paciente tolera la va oral, otra opcin de manejo es ceftibutem 9 mg/kg dosis nica da. Tiene una muy buena absorcin gastrointestinal y larga vida media, pudindose administrar una vez al da. Se emplea la VO si hay mejora de la sintomatologa, decendiendo los signos de toxicidad, permanencia del estado afebril por 48 horas, mejor tolerancia a la va oral, se conoce germen inicial con antibiograma sensible y el urocultivo de control al tercer da es negativo. Se completa entonces el esquema antibitico de 14 das y se utilizan los siguientes antibiticos: Acido nalidxico, cefalexina, amoxacilina, trimetropin sulfa a las dosis indicadas anteriormente y adems se puede utilizar cefixime a 8 mg/kg/da. Al confirmar el diagnstico de IU se realizan ecografa renal, gamagrafa renal DMSA y una vez resuelto el episodio agudo con urocultivo previo negativo cistografa miccional (no en 1r nivel de atencin). En pielonefritis conformada se continuar el tratamiento profilctico por tres meses si es unilateral o seis meses si es bilateral, con control gamagrfico al terminar mnimo segn evo-

Profilaxis antibitica
Cuando las recurrencias se presentan antes de tres meses se dan antimicrobianos a dosis profilcticas en dosis nica nocturna, por tres meses, si el paciente recurre antes de tres meses de iniciada la profilaxis se reiniciar ste por seis meses ms, para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos de cistitis. Los antimicrobianos ms utilizados son: Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/da, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad, heptica y pulmonar. Acido nalidxico 15-33 mg/kg/da, trimetropin sulfa 1-2 mg/kg/da, no se recomienda su uso en lactantes menores de dos meses. Amoxacilina 15-20 mg/kg/da. El uso de picvamcilinam 3-5 mg/kg/da. Y pimvampicilina 3-5 mg/kg/da, debe ser concomitante con el uso de la misma en estos tratamientos, cuyos resultados son excelentes en usos prolongados. Las indicaciones de profilaxis son: En todo nio o nia con IU mientras se realiza su imagenologa completa. En nios o nias con vejiga neurognica por un mes, mientras la madre se entrena en cateterismo vesical intermitente. En pielonefritis unilateral por tres meses y pielonefritis bilateral por 6 meses. Vejiga inestable hasta que controle esfnter urinario diurno y nocturno mnimo por 6 meses. Cuando hay RVU mnimo hasta que dos cistografas sean normales con intervalo de un ao. Si se lleva a ciruga para reimplante vesicouretral mnimo seis meses con control de cistografa normal.

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Uropatas obstructivas hasta que se resuelva su problema quirrgico. Estreimiento. Vulvovaginitis. Se usa cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina o cualquiera de los dems antibiticos usados en IVU sin compromiso sistmico.

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Infeccin urinaria recurrente

Al haber recurrencia de la IU se debe realizar una valoracin integral e investigar factores de riesgo, para manejarlos adecuadamente: Malos hbitos higinicos. Flujo vaginal. Estreimiento. Retencin voluntaria de orina. Hipercalciuria (Ca/creat srica y en orina de 24 horas). RVU. Investigar subgrupo sanguneo P1, que en nuestro medio se relaciona con 9 de 10 posibilidades de tener E. Coli K1, de afinidad uroepitelial con o sin reflujo vesicouretral. Descartar vejiga o detrusor inestable con urodinamia en enuresis de cuatro aos de edad. (no en 1r nivel de atencin) La E. Coli con fimbrinas P est implicada en la etiologa de la pielonefritis aguda, est definida por unos genotipos de adhesina G y pap ligan una subunidad del grupo sanguneo P; adems en su pared celular hay antgenos, que se designan antgenos O y algunos son nefritgenos como los 0.1, 0.3, 0.4, 0.6, 0.7, 0.16, 0.18, y 0.75 y los antgenos K que rodean la pared celular y son virulentos como el K1, K2, K5, y K13.

Infeccin urinaria complicada

Fiebre alta y un cuadro de enfermedad, clnicamente txico, vmitos persistentes, deshidratacin moderada o intensa, posibilidad de que los cuidadores no cumplan con las rdenes mdicas. Se presenta con factores de riesgo dentro de las vas urinarias como RVU y uropata obstructiva, anatmica o funcional. Se debe mantener la orina estril hasta que ceda el RVU comprobado con dos cistografas normales con intervalo de un ao (no en 1r nivel de atencin). Profilaxis continua a dosis bajas con antimicrobianos conocidos, parcial de orina y urocultivo cada tres meses, micciones frecuentes y en dos tiempos, control de flujo vaginal y estreimiento, dieta lquida abundante e integracin de la familia al tratamiento. Control imagenolgico anual con ecografa renal, gamagrafa DMSA y DTPA. (no en 1r nivel de atencin). Con profilaxis antibitica cede el 75% de RVU, cada dos a tres aos cede espontneamente en 20-30% con resolucin espontnea en seis aos. En nuestro medio 50% ceden en 5 aos, de los dems 75% a siete aos y el 25% restante de 7 a 21 aos. Se indica manejo quirrgico si hay desarrollo de nuevas muescas renales, progresin de muescas antiguas, trastornos de crecimiento renal, HTA, disminucin de la filtracin glomerular, dos episodios de PNA o compromiso sistmico durante un ao, falta de colaboracin familiar en el manejo.

Infeccin urinaria no complicada

El nio tiene fiebre, no parece estar demasiado enfermo, puede ingerir lquidos y medicamentos, si hay deshidratacin sta es mnima, es predecible que los cuidadores cumplan con las rdenes mdicas.Con factores de riesgo como: Retencin vesical.

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En el 47% de los pacientes se observaron efectos como fiebre, eritema, sensacin de dolor y presin en el sitio de la inyeccin. Se demostr tambin la presencia de anticuerpos urinarios luego de la administracin parenteral de la vacuna en pacientes y animales experimentales. Se ha postulado que la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial puede inhibirse in vitro por algunos carbohidratos como la manosa e igualmente glicolpidos.

Prevencin
Pensar en la entidad. Diagnstico temprano. Imagenologa temprana. Profilaxis mientras se realiza el estudio. Investigar RVU en casos de hidronefrosis, hipospadias, rin multiqustico, vejiga inestable, hermanos menores de 10 aos con RVU.

Vacunacin
En las ltimas dcadas se ha venido investigando sobre proteccin del tracto urinario a travs de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunizacin subcutnea con cepas de E. Coli (muertas con altas temperaturas), protege contra PNA transmitidas por va endovenosa, pero muy poco contra infeccin ascendente. Igualmente inmunizacin intraperitoneal e intravesical en ratas (con bacterias muertas con formalina), protegen contra la infeccin ascendente producida por bacterias homlogas. Se ha confirmado que la inmunizacin instilando las bacterias directamente en la vejiga disminuyen la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial en forma ms efectiva que con la va subcutnea.17. La vagina por ser epitelio mucoso contiguo al tracto urinario, se ha utilizado igualmente para producir una rpida respuesta inmune en caso de ataque por parte de bacterias al epitelio vesical de las ratas, demostrando ser ms efectivo que la inmunizacin oral subcutnea.

Perspectivas futuras de tratamiento

Se han realizado estudios experimentales con bloqueo de citocinas, especficamente del factor de crecimiento plaquetario transformante relacionado con fibrosis en pielonefritis aguda. Bloqueo de angiotensina II y factor de crecimiento plaquetario, interleukina l y factor de crecimiento paracrino para fibrosis renal derivado de fibroblastos18. Ciclofosfamida para disminuir agregacin de neutrfilos, colchicina, inhibicin de leucocitos, alopurinol superxido de dismutasa para bloquear liberacin de radicales libres de oxgeno, glicolpido para bloqueo de afinidad uroepitelial de E. Coli, carbenoxolone para estimular la produccin de mucina, lactobacilos vaginales y estimulacin de la lactancia materna17. Si hay deterioro de la funcin renal en pacientes con nefropata por reflujo e hipertensin arterial se justifica el uso de inhibidores de la enzima convertasa que modifica la hemodinamia intrarrenal y preserva la funcin renal20.

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TABLA N 1

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GUIAS DE MANEJO (2) PATOLOGAS DEL SISTEMA GENITOURINARIO EN EL ADULTO

Introduccin
Hay infeccin de las vas urinarias (IVU) cuando existen grmenes patgenos en la orina. Los sntomas que suelen acompaar a la infeccin de orina son: disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapbico, sntomas que en su conjunto se denominan sndrome miccional; adems puede haber hematuria o fiebre y dolor en flanco, si se trata de una infeccin alta. Las infecciones de orina tambin pueden ser asintomticas. Desde el punto de vista microbiolgico, existe IVU cuando se detectan microorganismos patgenos en la orina, la uretra, la vejiga, el rin o la prstata. En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 105 ufc/ ml en una muestra de orina adecuadamente recogida, puede significar infeccin. En presencia de sntomas o piuria se considera IVU con valores mucho menores (hasta 100 ufc/ ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 105 ufc/ ml y hay ms de dos especies de grmenes indica contaminacin de la muestra. Se considera bacteriuria asintomtica cuando, en ausencia de sntomas, hay ms de 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes. Ante un sndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina podemos hacer el diagnstico de infeccin urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. una incidencia 30 veces mayor que en los varones. Afecta a todos los grupos de edad especialmente en los extremos de la vida y embarazo. La mayora no son complicadas.

Factores predisponentes
Son circunstancias que favorecen la presentacin de las infecciones de orina: Actividad sexual Embarazo Obstruccin Disfuncin neurgena Reflujo vesicouretral Factores genticos

Infecciones urinarias complicadas

Consideramos que estamos ante una infeccin urinaria complicada en presencia de infeccin urinaria y: Embarazo Paciente varn Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario Diabetes Inmunosupresin Manipulacin urolgica reciente Sntomas de mas de una semana de duracin Enfermedad mdica subyacente

Cistitis
Epidemiologa
Causa muy frecuente de consulta mdica en el servicio de urgencias. Entre el 10 al 20% de mujeres presentan un episodio en su vida, con Es la infeccin del tracto urinario bajo Sndrome miccional: disuria, polaquiuria y miccin urgente Un tercio de los pacientes tienen infeccin renal silente

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pecha de patologa urologca concomitante (dolor tipo clico, hematuria, incontinencia, infeccin por Proteus ssp que causa clculos de estruvita). Cisto ureterografia retrgada (no en 1r nivel de atencin). En nios porque el 30% presenta reflujo vesicoureteral y produce pielonefritis crnica

Diagnostico diferencial
Cistitis: piuria (10 leucos pc) y urocultivo pos. Uretritis infecciosa: piuria y cultivo neg sospecha: ETS, promiscuidad, cambio pareja Uretritis traumatica: sin piuria urocultivo nega. Vaginitis: sin piuria se observan clulas epiteliales, sospecha ante la existencia de flujo vaginal Prostatitis: en todo varn joven sin deformidad de VU o sonda vesical

Tratamiento Etiologia
En el 95 % es monobacteriana 90% de IVU no complicada por E. coli Otras enterobacterias: kebsiella, proteus, S saprophyticus En IVU complicada, nosocomial, DM, sonda vesical y tratamiento previo: Continua E. Coli aumentan enterococo, Pseudomona, Candida y multiresistentes TBC: sindrome miccional con piuria y urocultivos repetidamente negativos, se Debe cultivar en medio de Lowenstein 3 muestras (no en 1r nivel de atencin) Iniciarlo empricamente: Fluoroquinolonas: resis. E.Coli 20% Ciprofloxacina TBS X 250-500mg C/ 12 hrs X 3 Das. Trimetropin- sulfa: buen precio y dosis TMS TBS X 480mg C/12 hrs X 7-10 DIAS Amoxicilina clavulanato: mas recidivas Cefalosporinas 1 era: resistencia mayor de 20% De 2 y 3 generacin: costosas Cefalosporina de 3 generacin: Ceftriaxona amp. IV-IM 1-2g C12/24 hrs

Diagnstico
Examen del sedimento de orina: Piuria: ms de 10 leucocitos por mm3 no centrifugado o ms de 5 en orina centrifug. Sensibilidad superior al 95% Urocultivo: Positivo con 1.000 UFC/ml Tomar en: recidivas en mujeres en el primer mes, varones, nosocomial, complicadas

Pautas de 3 dias con quinolonas y TMP tienen las mismas tasas de erradicacin que en 7 das, no dar en pacientes complicados o con enfermedades concomitantes. Pauta de 7 das: Nitrofurantona 100 mg/6 horas

Estudio radiourolgico
Estudio funcional y/o morfologco :ecografa, pielografa intravenosa (no en 1r nivel de atencin), en varones y nios, mujeres con sos-

Si desaparecen los sntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo postratamiento. Si persisten los sntomas sospecharemos resistencia del germen al antibitico empleado, debe realizarse urocultivo y tratar segn antibiograma (no en 1r nivel), si el urocultivo es negativo hay que pensar en otras causas como uretritis o vaginitis.

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Varones
Las cistitis en el varn estn producidas por los mismos grmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia mucho menor y se consideran IVU complicadas. Se sospecha por los sntomas clsicos de disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y dolor suprapbico. Se debe recoger muestra para urocultivo antes de iniciar el tratamiento. La cistitis aislada es poco frecuente, se ve en pacientes homosexuales, no circuncidados y despues de sonda vesical. Realizar urografia excretora descartar anomalia anotmica. (no en 1r nivel de atencin), si es negativo sospechar prostatitis crnica. FLUJOGRAMA N 1

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Vas bajas, tratar durante 7 das: Norfloxacino 400 mg/ 12 horas Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/ 8 horas Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas Ciprofloxacina 250-500 mg/ 12 horas Ofloxacina 200 mg/ 12 horas Vas altas, valorar criterios de ingreso hospitalario: Estado general afectado Litiasis de la va urinaria No tolera va oral Alteracin de la va urinaria Ausencia de control en 48-72 horas Riesgo de insuficiencia renal Ancianos Inmunodeprimidos Si no es necesario el ingreso hospitalario se iniciar tratamiento durante 15 das con: Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/ 8 horas* Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas* Ciprofloxacina 250-500 mg/ 12 horas Ofloxacina 200 mg/ 12 horas *si conocemos resultado de antibiograma compatible.

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manas siguientes a la finalizacin del tratamiento. Reinfeccin: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que caus el primer episodio. Ocurre dos semanas despus de haber acabado el tratamiento antibitico y en general varios meses despus.

Se debe solicitar urocultivo previo al tratamiento, hacer reevaluacin clnica a las 48 horas, urocultivo post tratamiento y estudio urolgico en toda infeccin urinaria en el varn sea de va baja o alta. No se aconsejan ciclos cortos, dar siempre 7 a 14 das de tratamiento, Empezar con quinolonas y trimetropin sulfa como alternativa. Urocultivo es obligatorio postratamiento.

FLUJOGRAMA N 2 IVU Varn

Factores que favorecen las infecciones recurrentes:

1. Algunas mujeres tienen en sus clulas vaginales y uroepiteliales un mayor nmero de E. coli adheridos. 2. Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (menopausia, uso de espermicidas), factores mecnicos (coito), as como la presencia de prolapso uterino, rectocele o cistocele, que provocaran una obstruccin al flujo de orina y un aumento del residuo postimiccional. 3. La presencia de vejiga neurgena (diabetes o enfermedad neurolgica). En las recadas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas (NO POS). Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas (NO POS).

Infeccion recurrente
Se considera infeccin recurrente cuando hay mas de 3 episodios por ao. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo. Debemos diferenciar entre: Recada: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos se-

Norfloxacino 400 mg/12 horas Ciprofloxacino 250-500 mg/ 12 horas Cefalosporina de 2 generacin oral 250-500 mg/ 12 horas (NO POS). Ofloxacino 200 mg/ 12 horas (NO POS). Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y realizar estudio urolgico.

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En el caso de las reinfecciones si son menos de tres episodios al ao se tratar como episodio aislado de cistitis. Si son ms de tres episodios ao: Se investigar relacin con el coito, con el uso de diafragma o de cremas espermicidas o la menopausia como factor predisponente. En el caso de que se detecte relacin con el coito se recomendar la miccin tras el mismo y, si es necesario, la toma de una dosis de antibitico postcoital: Cotrimoxazol 80/400 mg (NO POS) Nitrofurantona 50-100 mg Norfloxacino 200 mg Cefalexina 250 mg En el caso de mujeres menopausicas, tras esterilizar la orina se recomendar el uso de Estradiol tpico. Si no hay relacin con el coito se realiza tratamiento antibitico durante 15 das hasta esterilizar la orina. Si persisten urocultivos positivos nos planteamos la posibilidad de recomendar profilaxis con una dosis nocturna de antibiticos durante un perodo entre tres y seis meses: Cotrimoxazol 80/400 mg Nitrofurantona 50-100 mg Norfloxacino 200 mg Cefalexina 250 mg cido pipemdico 400 mg En el caso de recurrencias tras suspender el tratamiento se puede mantener durante uno o dos aos. En las recadas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: Persistencia de la infeccin causas: Antibitico inadecuado, tratamiento corto para una pielonefritis, anomala genitourinaria o bacteIVU recurrente en mujer joven FLUJOGRAMA N3 rias en lugares inaccecibles (litiasis, prostatitis crnica, absceso renal). Tratamiento segn antibiograma (no en 1r nivel de atencin). Profilaxis, una dosis en la noche, durante 6 a 12 meses en nios menores de 5 aos, embarazadas, uropatia obstructiva no corregible. Dar dosis bajas de quinolonas, trimetropin, cefalexina o nitrofurantoina.

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Reinfecciones
Nuevas infecciones por una cepa distinta Hasta el 20 % de mujeres jvenes sin alteracin de la va urinaria lo pueden presentar Recomendaciones: Ingesta abundante de lquidos Orinar con frecuencia Miccin postcoital Profilaxis en ms de 3 infecciones al ao, por 6 a 12 meses, con urocultivos de control mensual En mujeres postmenopusicas adicionar estrgenos para aumentar lactobacilos vaginales.

Etiologia
Sin factor de riesgo de infeccin resistente Escherihia coli Klebsiella spp Proteus spp Staphylococcus saprophyticus Con factores de riesgo de infeccin resistente E. coli productor de betalactamasa Kebsiella productora de betalactamasa Enterococcus spp Staphylococcus aureus Estreptococo grupo B Candida spp Otras bacterias y hongos Polimicrobiana

Pielonefritis
Afecta la pelvis y parnquima renal, manifestaciones sistmicas como fiebre,malestar general, a diferencia de la cistitis complicada o no: trastorno anatmico o funcional de la va urinaria. Representa una mortalidad baja, alta morbilidad e importantes cambios en la sensibilidad especialmente E. coli a los antibiticos.

Epidemiologia
E coli: causa ms del 80%; resistencia a quinolonas 20% a ampicilina ms del50% sensibilidad a cefalosporinas de 2 y 3 9599%, Proteus spp menos frecuente, produce clculos de estruvita y apatita (coraliforme) ms frecuente en nios no circuncidados, ancianos y pacientes con sonda vesical permanente. Candida en diabticos, antibiticos de amplio espectro, portadores de sonda vesical, neutropnicos, nutricin parenteral, corticoides producen micetomas frecuentemente. Las infecciones de las vas urinarias superiores en mujeres sanas, jvenes, no embarazadas y sin nuseas ni vmitos pueden ser tratadas en atencin primaria. Se indica ingreso hospitalario si: El estado general est afectado Litiasis o alteracin de la va urinaria No se tolera la va oral

Patogenia
Uropatgenos procedentes de la flora intestinal (enterobacterias), diseminacin ascendente o hematgena , el Proteus spp tiene flagelos para avanzar contracorriente, produce infeccin invariable Reflujo vesicoureteral: primario (congnito) secundario a obstruccin uretral, vejiga neurognica o cistitis Mdula y papilas renales muy sensibles por pH cido, elevada osmolaridad, escasa perfusin.

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Ancianas Ausencia de control en 48-72 horas Embarazadas Riesgo de insuficiencia renal Inmunodeprimidas ficidad 95%, sensibilidad 90% (no en 1r nivel de atencin) Nitritos: especificidad 90%, poco sensible si hay pocos grmenes Microbiologa: tincin de gram de una muestra de orina sin centrifugar est indicada, buscando grampositivos, como Enterococcus Urocultivo: en toda pielonefritis; sensibilidad 95% Hemocultivo: bacteremia en ancianos, diabticos, obstruccin urinaria, insuficiencia renal

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La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofros. Cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y diarrea. Pueden no existir sntomas de sndrome miccional. Se confirma la presencia de leucocituria mediante la prueba de la leucocitoesterasa (no en 1r nivel de atencin) y recogeremos muestra de orina antes de iniciar el tratamiento.

Imagenologa
Varones de cualquier edad Mujeres: Menores de 5 aos Infeccin recurrente Posible patologa urolgica concomitante Rx de abdomen simple: en sospecha de urolitiasis(90% de los clculos son radiopacos) o diabticos buscando gas (pielonefritis enfisematosa) Ecografa o TAC abdominal: (no en 1r nivel de atencin) urgente en shock sptico, IRA, dolor clico, hematuria franca, masa renal, o fiebre 72 horas despus de tratamiento. Programada en infeccin recidivante, de patologa urolgica

Clnica
La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar tipo clico, intenso, irradiado a ingle sugiere urolitiasis, fiebre y escalofros. Cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y diarrea. Vara desde cistitis con dolor lumbar leve a shock sptico. Bacteremia en el 20-30 %. En el anciano: cadas, confusin mental, malestar general, sin los sntomas previos. Pueden no existir sntomas de sndrome miccional. Se confirma la presencia de leucocituria mediante la prueba de la leucocitoesterasa (no en 1r nivel de atencin) y muestra de orina antes de iniciar el tratamiento.

Diagnstico
Anlisis de sangre: hemograma, glicemia, electrolitos, funcin renal y heptica (no en 1r nivel de atencin) Anlisis de orina: Piuria: leucocitos ms de 10 x ml de orina, leucocituria no es especifica ni descarta IVU; estearasas leucocitarias presentan especi-

Tratamiento
Tratamiento durante 15 das: Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas* Cotrimoxazol 160/800 mg cada12 horas* Cefalosporina de 2. Cefuroxima axetil 250500 mg/ 12 horas Cefonicida 1gr/ 24 horas IM

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FLUJOGRAMA N 4

Ciprofloxacina 500 mg/ 12 horas Ofloxacina 200 mg/ 12 horas *Si disponemos de antibiograma

Se recomienda adecuada hidratacin y antitrmicos. La ausencia de mejora pasadas 48-72 horas nos har sospechar problemas no identificados que requieren atencin hospitalaria. A la semana de finalizado el tratamiento se solicita urocultivo de control. Si persiste positivo indicaremos estudio urolgico, si es con el mismo germen recomendamos tratamiento durante 4-6 semanas. Si es con otro germen trataremos como una reinfeccin.

Recomendaciones
Pielonefritis que requiere hospitalizacin: Va parenteral (A, II) Quinolona o aminoglucosido con o sin ampicilina Cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglucosido (BIII) Control de hemograma en 42 horas pasar a va oral con quinolonas o Trimetropin- sulfa Bacterias resistentes: Monoterapia con carbapenemes y piperacilina-tazobactam en shock sptico adicionar aminoglucosidos antiseudomona (BIII) AMIKACINA (15mg/kg/dia) Duracin del tratamiento No complicada durante 14 das Complicadas prudente completar 14-21 das

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Infeccin urinaria complicada por otras causas

Hay infecciones urinarias complicadas diferentes a las descritas: Si hay trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario. Coexiste enfermedad debilitante como diabetes e inmunosupresin. Coexiste problema mdico subyacente. Manipulacin urolgica reciente. Sntomas de ms de una semana de duracin. Tras la toma de muestra para urocultivo se recomienda tratamiento durantes 7 das, 15 das en el caso de infeccin urinaria alta. Ciprofloxacina TBS X 250-500mg C/12 hrs Cefalosporinas de 2 3 generacin CEFTRIAXONA Amoxicilina + cido clavulnico Si no hay buena evolucin valorar ingreso hospitalario. Si la evolucin es adecuada se repite urocultivo a los 15 das de finalizado el tratamiento.

Bacteriuria asintomatica
Se considera bacteriuria asintomtica la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas. Se debe realizar tratamiento slo en las siguientes situaciones: Antes de una intervencin urolgica Embarazo. Se debe realizar urocultivo de rutina como mnimo entre la 12 y 16 semana de gestacin. Persistencia de bacteriuria tras dos semanas de retirada la sonda uretral. Diabetes, se intentar solo en una ocasin. Prtesis mecnicas valvulares, vasculares o traumatolgicas. Inmunodeprimidos Disfuncin renal preexistente. Bacterias ureolticas con riesgo de clculos o calcificaciones, como Proteus, Corynebacteriumurealyticum, Ureaplasma urealyticum

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RCHIVOS DE MEDICINA

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