7. 2.

COMPLIANCE Se define la compliance (C), distensibilidad, adaptabilidad o complacencia, como la relacin entre el volumen y la presin, ya sea en el pulmn aislado, en la pared torcica, o en ambos: el sistema respiratorio (Crs en la terminologa inglesa). Como la conductancia (G) que es el inverso de la resistencia al flujo areo, las compliances de pulmn y trax se relacionan en paralelo (!/Csr= 1/Cpulmn + 1/Ccaja trax), hecho que explica el que a veces se use el inverso de la compliance, o sea la elastancia (E), en este caso relacionada en serie: Esr=Epulmn + Ecaja, al igual que las Resistencias (R).No hay que confundir el trmino Compliance con Impedancia (Z), que representa una relacin Presin/Flujo. En la literatura se encuentran trminos como Compliance esttica, dinmica, efectiva, caractersticas dinmicas 71-72, distensibilidad esttica, efectiva, y total, por lo que intentaremos deslindar conceptos y unificar la sinonimia. En el laboratorio de fisiopatologa respiratoria suele medirse la compliance, el volumen de gas intratorcico (VGIT, ITGV) y las resistencias, realizando una serie de obstrucciones al flujo, midiendo las relaciones volumen/presin, y presin/flujo con los llamados ngulos alfa y ngulo beta. Se entiende por Compliance esttica la relacin entre el volumen y la presin, en puntos sin flujo gaseoso, mientras que hablaremos de Compliance dinmica cuando las medidas de V y P se hacen en puntos en que el flujo no est interrumpido, pero se invierte (flow reversal), al final de la Inspiracin, y al final de la Espiracin, en los extremos 73 del VT, siendo la C esttica y dinmica casi iguales en sujetos normales salvo a frecuencias altas.En pacientes crticos en ventilacin mecnica se mide la compliance esttica, usando un perodo de meseta o parada inspiratoria (plateau, inflation hold), ya sea automtico o disparado con dispositivo o botn manual, variante del shutter del gabinete de fisiopatologa. Este perodo de parada, debe durar al menos 0,5 seg, para conseguir el equilibrio entre las unidades alveolares de llenado lento y rpido. En equipos que no dispongan de mandos para realizar una parada o meseta inspiratoria (ventiladores de transporte y algunos antiguos), siempre se puede hacer esta meseta, impidiendo al final de la inspiracin, la apertura de la vlvula espiratoria (clampado de la lnea que hincha las vlvulas en seta, oclusin manual tras la vlvula espiratoria), observando las presiones que marca el manmetro del ventilador. En este perodo de meseta, que los ventiladores confirman con el encendido de un piloto o LED (ligh emiting diode), no hay flujo de gas, y el manmetro de presin en va area se detiene (Grfico 20) en un valor de presin(PS) siempre inferior al denominado punto de presin dinmica o pico (PD). Mientras que la literatura nacional distingue muy bien la P pico (P1), la P meseta (P2), y la PEEP intrnseca (PEEPi, P3), la literatura anglosajona usa los trminos presin pico o presin dinmica (PD, Pt ), y Presin meseta final o Presin Esttica (PS, P2), lo que a veces induce a confusiones, ya que denominan P1 y PZ, a la parte inicial de la meseta, que no siempre es horizontal (Grfico 20), sino que muestra un perfil descendente cuando no hay uniformidad de unidades broncoalveolares (Grfico 21). La compliance esttica sera el cociente entre el volumen tidal suministrado por el

ventilador, y la diferencia entre la presin meseta (PS=P2) y la presin al final de la espiracin o basal. Esta presin basal no siempre es cero (zero=ZEEP), por lo que en caso de usar presin positiva espiratoria final externa (PEEP), tendremos que restar esta PEEP, as como tambin debemos buscar y documentar la presencia de PEEP intrnseca (PEEPi). Adems del mtodo de la meseta o parada inspiratoria, algunos autores preconizan la medida de la compliance esttica con el sistema de la superjeringa, en que se va hinchando el sistema respiratorio manualmente con una gran jeringa muy bien calibrada en volumen, dotada de un manmetro tambin muy bien calibrado, registrando presin en abscisas, y volumen en el eje de ordenadas. Se introduce cada volumen, y se hace una pequea pausa a cada nivel, observando los bucles, tanto durante la inspiracin, como durante la espiracin o deflacin, lo que parece ms admitido. El mtodo de la superjeringa requiere que el paciente est paralizado, sin respiracin espontnea, sin ningn esfuerzo ins o espiratorio, y siempre se artefactar por los intercambios gaseosos y desviacin de sangre del trax en las paradas. La lnea o curva que mejor se adapta a los valores obtenidos, es la compliance. En esta lnea, a veces se observan un punto o zona de cambio de inflexin, en que hay un aumento brusco en la pendiente de la recta de compliance, por apertura de unidades alveolares, colapsadas hasta que se alcanza su presin crtica de apertura, y esto tiene importancia para titular y dosificar la mejor PEEP en el caso de que se precise. Cualquier mtodo de medir la compliance, ya sea en sujetos normales, enfisematosos, o fibrticos, demuestra que este parmetro no es linear, mejor dicho, es alinear (Grfico 22), siguiendo una funcin curva, con compliances bajas a bajos volmenes, que aumenta a volmenes medianos para disminuir ante volmenes tidal excesivos por sobredistensin (punto de inflexin superior). Este comportamiento limita las comparaciones de compliance obtenidas con cualquier volumen del ventilador, y justifica el que algunos equipos usen un ciclo especial siempre al mismo volumen para seguir las tendencias de compliance. Dependiendo del equipo medidor del volumen tidal del ventilador, y de su posicin, cercana al enfermo, o situado detrs de la vlvula espiratoria, habra que hacer correcciones para el volumen de gas que no pasa al enfermo, y que distiende nicamente los circuitos plsticos externos del ventilador (volumen compresible).Dependiendo del material de estos circuitos, este volumen compresible oscila entre 3-4 ml por cada cm de agua de presin.Cuando se realizan estas correcciones, se habla de Compliance efectiva, expresada por la relacin: VT-[P2 - PEEP) x Volumen compresible] Cef= -------------------------------------------------------P2 - PEEP A falta de un perodo de meseta o parada inspiratoria para obtener P2=PS, algunos autores 73 propusieron el uso del trmino, caractersticas dinmicas, en que se relaciona el volumen pulmonar, no con la presin meseta (P2), sino con la presin pico o mxima (PD, P1, Pt), pero aqu interviene la resistencia al flujo areo, no detenido en este caso (diferencia entre P1 y P2), como veremos luego al hablar de resistencias inspiratorias.

Hay otro trmino: Compliance especfica (CL/VL, o sCL), usado en fisiopatologa respiratoria, en que el denominador es el volumen pulmonar a que se mide, por el antedicho comportamiento no linear. Tiene importancia el seguir la tendencia de la compliance, cuya reduccin nos alertar ante la presentacin de un edema pulmonar, atelectasias, broncointubacin, neumotrax. La mejora de esta compliance tambin nos informa de la resolucin de estos problemas, habiendo relacionado Suter 75 el valor de la mxima compliance esttica con la optimizacin y dosificacin de la mejor PEEP, aunque hoy se admite que la mejor PEEP se relaciona mejor con el punto de menor cortocircuito o shunt y mayor aporte o delivery de oxgeno. La compliance de la pared torcica aislada suele calcularse con el paciente totalmente relajado en patrn de ventilacin mecnica controlada, definindose por la recta que une los puntos de inversin de flujo inspiratorio y espiratorio 76, siendo normalmente alrededor de un 4% de la capacidad vital terica. La posibilidad de disponer de la presin esofgica, permite calcular la presin transpulmonar (presin dentro del pulmn en va area menos presin por fuera de l o esofgica). En sujetos en ventilacin mecnica controlada, esta P transpulmonar se usa para el clculo de la compliance dinmica, definida como: Volumen Tidal Cdin = ------------------------------------------------------------P transpulmonar final de I - P transpulmonar inicio de E. Esta C dinmica intenta definir slo las caractersticas elsticas del pulmn, mientras que la C esttica hablara de todas las fuerzas que se oponen al aumento de volumen: pulmn y pared torcica. Los valores normales seran 100-200 ml/cm de agua para la C dinmica, y 50-100 ml/cm de agua para la C esttica. Muchos ventiladores actuales incluyen en su software el clculo de los valores de C y de R. 7. 3. RESISTENCIAS (R) La medida de la Resistencia al flujo de gas, suele hacerse en el laboratorio de fisiopatologa respiratoria, mediante el pletismgrafo corporal, a partir del llamado ngulo beta, que forman presiones y flujos, estimndose como valores normales los de 3,4+/-1,4 cm de agua/L/s. La resistencia de la va area alta, que est en serie con la broncopulmonar, es de 0,5-1 cm/L/s a un flujo de 0,5 L/s. En maniobras espiratorias mximas y submximas de capacidad vital de sujetos normales, pueden medirse unas resistencias de 33-110 cm/L/s. Normalmente, la Resistencia espiratoria (RE) es volumen dependiente, mientras que la Resistencia inspiratoria (RI) no lo es, pero en pacientes con EPOC, ambas son volumen dependientes. A un flujo de 1 L/s, un tubo endotraqueal calibre 8-10, de los usados en adultos suele tener una R de 1,92 cm agua/L/s, y una cnula traqueal, puede tener una R de 0,75 cm/L/s, siendo mayor la RI que la RE, salvo en neonatos en que es mayor la RE. Adems del mtodo del bodypletismgrafo antedicho, se han diseado gran cantidad de mtodos para medir las Resistencias respiratorias: mtodo de sustraccin elstica (Neergaard 1927), tcnica del interruptor 77 a isovolumen (Mead 1954), el mtodo de las oscilaciones forzadas, o la propuesta de medir las R, aadiendo una resistencia externa de

valor conocido. 7. 3. 1. Resistencias inspiratorias En un buen registro de presin en va area (Grfico 23), de un paciente en ventilacin mecnica, en que se haya programado un flujo constante o cuadrado, y una fase inspiratoria con meseta o parada inspiratoria, que hace que el flujo sea cero, se detectan en la curva de presin en va area(punteado grueso), los conocidos puntos: presin pico (P1=PD), presin al final de la fase de meseta (P2=PS) que es la P de retroceso elstico del sistema respiratorio, y a veces otro punto, al inicio de la fase de meseta, PZ (punto inicial en que el flujo se hace zero, que otros autores denominan P1. Se denomina Resistencia inspiratoria efectiva del sistema respiratorio o Resistencia mxima, a la relacin: RI = P pico -P meseta/Flujo inspiratorio Si en lugar de sustraer la P meseta, de la P pico, se sustrae el valor PZ (P1 de algunos autores), hablamos de resistencia mnima, R inicial, R del interruptor 78, R standard de la va area, R intrnseca, R hmica, R de alta frecuencia, y esta R es flujo dependiente. Cuanto ms anormal y heterogneo es el pulmn, ms tiempo se requiere para conseguir el equilibrio interunidades, equilibrio dependiente tambin de la frecuencia respiratoria, habiendo una gran diferencia entre la posicin PZ y la PD=P2 (Grfico 21). Resistencia adicional (delta R) o adicional efectiva, Rt o resistencia al flujo de tejidos torcicos, sera la diferencia entre la R mxima y la R mnima 79 : PZ-PS/flujo, justificndose por la antedicha heterogeneidad interunidades, y esta R es flujo independiente, pero frecuencia dependiente. Se encuentran valores de esta R adicional, en EPOC, de 7,2 cm/L/s, de 5,6 en distrs y de 2,8 en otros casos. En condiciones de isovolumen, al aumentar el flujo, disminuye deltaR, mientras que en condiciones de isoflujo, al aumentar el volumen, disminuye 80 esta delta R En ventilacin mecnica, suele programarse un tipo de flujo inspiratorio constante, el cual suele producir una onda de presin en va area de contorno triangular, que permite la estimacin del flujo inspiratorio aun sin disponer de un neumotacgrafo 81. Entendiendo que el rea del trazo de presin es proporcional al VT, que la altura sera el flujo inspiratorio, y que en programacin del ventilador I/E=1/2, la base del tringulo es igual a 60/3fR, puede deducirse la altura del tringulo: VT=base x altura/2. A continuacin se despeja la altura : 2VT/base= 2VT / {60/3fR} y multiplicando y dividiendo por fR, tendremos finalmente que: altura = 2VT x fR / {60x fR/3fR} = 2VE/20=VE/10. Con un sencillo calculo puede estimarse la altura, o lo que es lo mismo, el flujo inspiratorio dividiendo por 10 el VE, y deducir slo con la onda de presin pico y meseta, las resistencias inspiratorias. Algunos equipos, normalizan el valor de la R a un flujo de 0,5 L/s para poder efectuar comparaciones: R normalizada= R medida x 0,5 / flujo medido 7. 3. 2. Resistencias espiratorias (RE) Ms dificultad tiene la medida de las Resistencias espiratorias (RE), porque el flujo cambia al hacerlo el volumen, y tiene inters la medida de la RE, porque en pacientes obstructivos, la RE es mayor que las RI.La medida de la RE, usara tambin el punto de

presin meseta PS=P2, tras el que se abre la vlvula del ventilador (Grfico 23) y comienza la espiracin, pero el otro nivel de presin a sustraer de P2 es discutible, porque sera un punto posterior a la salida del mximo flujo espiratorio o pico espiratorio.Algunos equipos (Servo) usaron hace aos, un sistema de clculo y correccin para las reas en el flujo espiratorio 82 en que desprecian la primera parte del mismo. Otros autores la calculan a partir de la constante de tiempo (tau), que es igual a (C x R), calculndose RE=tau / C est, usndose los trminos RE tau, RE50 (50% del VT), RE 0,12. Considerando que el vaciado espiratorio pulmonar fuera monoexponencial para simplificar, vaciado definido por la frmula de esta ecuacin (Grfico 24), pudiendo calcularse que en un tiempo t, igual a 1 tau, se espira 1/2,718, es decir, un 37% del VT.La secuencia sera, medir el tiempo en que sale el 95% del VT (3 tau), se divide por 3, y se obtiene la constante de tiempo. Los valores de tau oscilan entre 0,49 s en normales, y 7,12 s en EPOC, con valores medios de 0,73 +/- 0,29. Hay equipos comercializados (CP100-Bicore), que calculan la resistencia espiratoria en un punto a 60 milisegundos del pico de flujo mximo espiratorio, y la llamada resistencia media (R med) por el mtodo de isovolumen. Se definen dos puntos que cortan horizontalmente la onda de volumen, a la subida y a la bajada, puntos que corresponden al flujo inspiratorio y espiratorio.La resistencia media, calculada por este mtodo sera: (Ptransp a mitad de VTI- P transp a mitad de VTE)/Flujo, debiendo ser normalmente menor de 15 cm agua/L/s. Otros autores 83 utilizan las curvas presin-flujo y flujo-volumen. Dividen el volumen en cuatro partes y cogen el flujo cuando ha salido el 75% del VT (V25). Se transporta el valor del flujo correspondiente a ese V25 a la curva de presin-flujo, y se saca la P25, correspondiente al Flujo al 25%, con lo que se obtiene la resistencia espiratoria final. Cualquier medida de resistencia incluye todo el sistema respiratorio (pulmn + pared) adems de los circuitos externos del ventilador y el tubo endotraqueal (TET). Si se mide la presin al final de dicho TET podra determinarse la resistencia impuesta por estos circuitos, que a su vez aumenta el trabajo impuesto, al obligar a respirar al paciente a travs de ellos.