Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 14, No.

2 Abril-Junio 2006 pp 102-113

Artculo de revisin

Sobrepeso: Estrategias para mejorar el manejo nutricio

Antonio Laguna-Camacho*
* Licenciado en Nutricin, Consultorio Nutrition Center.

Resumen
Mejorar el tratamiento nutricio del sobrepeso es importante debido a la alta prevalencia de obesidad en las sociedades modernas. El manejo nutricio del sobrepeso tiene la finalidad de mejorar la alimentacin y peso corporal de los pacientes a travs de un sistema de alimentacin que facilite la adherencia a la dieta y el control de la ingestin calrica. Conceptos de nutricin que han demostrado tener un impacto sobre el balance de energa como la densidad energtica y tamao de porcin de los alimentos, entre otros, deben ser bsicos para el manejo nutricio del sobrepeso. Adems, el manejo funcional de los alimentos y el establecimiento de patrones de alimentacin quiz facilite el control del peso corporal, por ejemplo, el consumo de lcteos quiz acelera la prdida de peso corporal; el consumo de alimentos ricos en protena como carnes, pescado, huevo, etc. incrementa la saciedad y quiz mejora la adherencia a la dieta; el consumo de verdura disminuye la densidad calrica de la dieta e incrementa la saciedad; el consumo de grasas no saturadas se asocia con menor ganancia de peso corporal; la regulacin de alimentos que podran incrementar ms fcilmente la ingestin calrica como los de los grupos pan, fruta, y grasa quiz ayude a establecer una ingestin hipocalrica. Adems, se sugiere restringir el consumo de refresco y comida chatarra debido a sus propiedades para incrementar el consumo calrico y peso corporal. Por otro lado, se recomienda utilizar como indicador de balance de energa durante el manejo nutricio a la grasa corporal, debido a que el peso corporal quiz no ofrece una lectura adecuada sobre cambios en los tejidos corporales en perodos cortos de tiempo. Palabras clave: Sobrepeso, manejo nutricio, dieta, grasa corporal. Revista de Endocrinologa y Nutricin 2006; 14(2): 102-113.

Correspondencia: Antonio Laguna Camacho Vicente Lombardo Nm. 219 B 5, 50010, Toluca, Mxico. Telfonos: 01722 2365394 E-mail: aenutricion@yahoo.com.mx

Abstract
Improving the overweight nutritional management is important because of the high obesity prevalence in modern societies. The overweight nutritional management has the aim of improving patients feeding and body weight through a feeding system that ease diet adherence and energy intake control. Nutritional concepts that have proven to have an impact on energy balance such as energy density and portion size of foods, among others, should be basic for the overweight nutritional management. Moreover, the functional management of foods and eating patterns may ease the body weight control, for example, dairy products consumption may accelerate body weight loss; consuming foods high in protein as meat, fish, egg, and so on, increase satiety and may improve diet adherence; vegetables consumption results in a decreasing of energy density and an increasing of satiety; non-saturated fat consumption is related to less body weight gain; regulating foods that could increase energy intake easily such as the bread, fruit and fat groups may help to settle an hypocaloric intake. Moreover, it is suggested to restrict caloric soft drinks and junkie food due to their obesogenic qualities. On the contrary, it is also recommended to use body fat as indicator of energy balance during the nutritional management due to the fact that body weight may not offer a precise lecture of the changes of corporal tissues in short periods of time.

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Key words: Overweight, nutritional management, diet, body fat. Revista de Endocrinologa y Nutricin 2006; 14(2): 102-113.

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INTRODUCCIN
El incremento en las prevalencias de sobrepeso y obesidad en las sociedades modernas tuvo su comienzo hace aproximadamente 25 aos, actualmente ms de 20% de la poblacin son clnicamente obesos, 1 definiendo obesidad como un ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m 2, 2 y adicionalmente ms de 30% tienen diagnstico de sobrepeso, 1 definido por un IMC > 25 kg/m 2. 2 La preocupacin en torno a esta epidemia de obesidad se debe a que esta condicin incrementa el riesgo de mortalidad y de diversas patologas como son resistencia a la insulina, diabetes, hipertensin, dislipidemia, enfermedad cardaca coronaria, enfermedad de vescula biliar, ciertos tipos de cncer, entre otras. 3 Por otro lado, actualmente sabemos que en la etiologa de obesidad estn involucrados diversos agentes biolgicos, psicolgicos, y ambientales que conducen a ganancia de peso corporal,4-6 motivo por el cual, el enfoque teraputico de la obesidad es multidisciplinario, destacando principalmente los tratamientos: nutriolgico, psicolgico, mdico-farmacolgico y quirrgico.7 Llama la atencin que la obesidad ha resultado ser una enfermedad difcil de tratar, dado que adems de que hay una resistencia biolgica a la prdida de peso corporal, tambin existe un continuo estmulo ambiental4,5 que favorece que las personas consuman ms caloras de las que requieren y que tengan una disminucin significativa en su gasto energtico. Es por esta complejidad que se presenta en torno a la obesidad, que esta alteracin del peso corporal se ha convertido en un tema de gran inters actual. El tratamiento nutricio, es una parte importante en el combate del sobrepeso y la obesidad.7-13 Actualmente la alimentacin habitual de las personas es uno de los ms relevantes agentes ambientales relacionados con ganancia de peso corporal debido a que los alimentos que la gente consume y sus patrones alimentarios (derivados del estilo de vida moderno) tienen caractersticas que facilitan el desarrollo de obesidad.4,5 La intensiva investigacin cientfica sobre la relacin entre alimentacin y peso corporal, brinda informacin novedosa que puede ser integrada al manejo nutricio del sobrepeso. Este artculo se enfoca en transmitir el uso prctico de algunas estrategias recientes que quiz pueden ser tiles en la reduccin y control de peso corporal. Definiendo para esto sobrepeso como el exceso de peso corporal debido al incremento en la acumulacin de grasa corporal y manejo nutricio como el algoritmo diseado para modificar la alimentacin y quiz la actividad fsica con la finalidad de reducir esta sobreacumulacin de grasa en el cuerpo.

MANEJO NUTRICIO DEL SOBREPESO

Para fines prcticos, este artculo se centra en la alimentacin y la grasa corporal como los parmetros bsicos de evaluacin y modificacin durante el manejo nutricio. Una estructura general del manejo nutricio del sobrepeso que incluye metas del tratamiento, duracin, diagnstico, prescripcin diettica, recomendaciones de actividad fsica, mantenimiento del peso corporal, etc., ha sido revisada con ms detalle en otra publicacin.8

DIETA Y REDUCCIN DE PESO CORPORAL

Muchas veces se da por hecho que la dieta falla en la reduccin del peso corporal, sin embargo, el peso corporal muestra una plasticidad dependiente del balance de energa, es decir, el paciente bajar de peso corporal si sigue una dieta hipocalrica.6,9-13 El concepto tradicional de dieta (para perder peso) conlleva la idea de que es necesario hacer un gran esfuerzo para cumplirla y que los resultados de este esfuerzo son modestos, adems el poco peso corporal que se pierde con la dieta se recupera al dejarla. Estas percepciones negativas y limitadas sobre la dieta como alternativa para mejorar el peso corporal de los pacientes con sobrepeso podran limitar tanto al nutrilogo o mdico en brindar un manejo nutricio exitoso as como al paciente en seguirlo.14,15 Debido a la ya referida importancia que tiene la alimentacin con relacin a la etiologa de la obesidad, es necesario reivindicar el concepto de dieta entre el equipo de salud y la poblacin. Dieta es lo que se come en un da o usualmente,16 etimolgicamente proviene del griego daita que significa estilo de vida.16,17 Por tanto la palabra dieta hace referencia a la alimentacin diaria o habitual. Bajo esta perspectiva la palabra dieta puede ser sinnimo de alimentacin. La dieta o alimentacin en el contexto del manejo nutricio de obesidad debe ser hipocalrica, con la finalidad de inducir un dficit energtico para utilizar las reservas de grasa corporal y consecuentemente reducir el peso corporal. La dieta hipocalrica es una alimentacin normal pero con menos caloras. Desde un punto de vista energtico no hay alimentos prohibidos, debido a que lo que principalmente determina el balance de energa y su efecto sobre el peso corporal no es un alimento o nutrimento en particular, sino la ingestin calrica total.12,18 Siempre y cuando no se exceda un rango de ingestin calrica que favorezca ganancia de peso corporal, cualquier alimento puede permitirse en una prescripcin diettica. Con esto, las preferencias personales de un paciente en cuanto a su alimentacin pueden ser mantenidas en una dieta hipocalrica, como se seala ms adelante existen

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estrategias nutricias que hacen que una alimentacin baja en caloras no necesariamente restrinja la cantidad o tipo de alimentos que se pueden consumir. Estas estrategias pueden ayudar al paciente a que el seguir la dieta del manejo nutricio no necesariamente le demande un esfuerzo. Por otro lado, el problema bsico en el manejo nutricio no es la dieta que se le da al paciente sino la adherencia del paciente a sta.19,20 Muchas veces se prescribe una alimentacin al paciente que aunque es balanceada, agradable y baja en caloras, no se ajusta a su estilo de vida y por tanto al paciente le cuesta trabajo seguirla de manera sostenida, con esto, la prescripcin diettica falla en lograr sus objetivos. Por este motivo, para que la dieta sea eficaz, la prescripcin diettica debe estar muy relacionada con los hbitos de alimentacin del paciente; lo ms parecida que sea la prescripcin diettica a la alimentacin habitual del paciente, la mayor adherencia a la prescripcin. Dado que el estilo de vida de las personas es adems un proceso dinmico, la alimentacin del manejo nutricio debe ser ajustada frecuentemente de forma tal que sta responda a los cambios de la vida cotidiana de los pacientes. Desde mi punto de vista, ensear a comer bien a un paciente con sobrepeso es uno de los objetivos principales durante el manejo nutricio. Mejorando la alimentacin habitual del paciente con sobrepeso mejora tambin su peso corporal. Aun una prdida modesta de peso corporal es de utilidad para disminuir diversos riesgos a la salud atribuidos a la obesidad.21,22 Por otro lado, el proceso de mejorar la alimentacin del paciente en un tratamiento nutricio debe tratar de lograrse en un corto plazo a travs de sistemas de alimentacin que el paciente pueda aprender fcilmente. Visitas frecuentes del paciente son recomendables. Las visitas semanales son ideales, dado que tiene la ventaja de que en una semana se puede conocer el efecto de la dieta sobre el peso y la composicin corporal del paciente; y con esto se pueden hacer arreglos necesarios en la prescripcin para que el paciente pueda seguir cumpliendo la dieta y perdiendo grasa corporal en perodos cortos de tiempo. Visitas quincenales o mensuales son otra alternativa recomendable.

dad energtica de la dieta permite al paciente consumir cantidades satisfactorias de alimento a la vez que se reduce la ingestin calrica. La densidad calrica de los alimentos depende de su composicin, el contenido de grasa, azcar, agua, fibra, etc. puede afectar significativamente la densidad de energa en un peso dado de alimento (kcal/g). El agua tiene el efecto ms significativo en la disminucin de la densidad energtica debido a que aade peso a los alimentos sin incrementar su contenido calrico.24,25 Algunas formas de disminuir la densidad energtica de la dieta son la adicin de agua en la preparacin de los alimentos (sopas, cereales cocidos) y la seleccin de alimentos con alto contenido de agua (frutas ricas en agua, verduras, bebidas no calricas). La reduccin en el contenido de grasa de la dieta es otra estrategia importante para disminuir la densidad energtica de la dieta. Las dietas bajas en grasa (< 30% del valor calrico total de la dieta) tienen menor densidad energtica y se asocian con menor ingestin calrica y mayor saciedad. 26-28 Si los pacientes consumen menos grasa, por lo general tambin consumirn menos caloras. Disminuir el porcentaje de grasa de la dieta contribuye a la reduccin de peso corporal; la reduccin de 10% de energa proveniente de grasa en la dieta se asocia con una reduccin de 16 gramos de peso corporal al da. 29 Aunque otra forma de disminuir la densidad energtica de los alimentos es incrementar su contenido en fibra, esta estrategia tiene la limitacin de que poca cantidad de fibra puede ser aadida a los alimentos.24

TAMAO DE PORCIN SERVIDA

Las personas comern la cantidad de comida que se les ofrezca, a mayor cantidad servida, mayor cantidad de alimentos ser consumida.30 El consumo de porciones grandes de alimentos tiene un efecto individual para incrementar la ingestin calrica de manera significativa,31,32 y a este efecto se le aaden ms caloras si los alimentos contienen adems una alta densidad energtica, lo cual contribuye a facilitar el sobreconsumo energtico.33 Por tanto una estrategia bsica para controlar la ingestin calrica en una alimentacin es servir porciones pequeas de alimentos,34 principalmente de los alimentos que pueden incrementar fcilmente la ingestin calrica como son alimentos con alto contenido en hidratos de carbono refinados y grasa.

ESTRATEGIAS BSICAS PARA EL MANEJO NUTRICIO DEL SOBREPESO

A continuacin se citan estrategias que pueden ser relevantes para controlar y disminuir la ingestin calrica del paciente:

DENSIDAD ENERGTICA

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La modificacin de la densidad energtica de la dieta se ha propuesto como una estrategia en el manejo nutricio del sobrepeso por su efecto sobre la ingestin calrica, saciedad y peso corporal.23,24 La disminucin de la densi-

VARIEDAD DE ALIMENTOS EN UN TIEMPO DE ALIMENTACIN

Una estrategia para controlar la ingestin calrica quiz sea limitar el nmero de alimentos que se incluyen en un

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tiempo de alimentacin. A mayor variedad de alimentos durante una comida mayor ingestin calrica.35

galletas maras, 1 barrita de cereal, 1 fruta, un pan tostado con margarina, una ensalada de verdura con queso, etc.

TIEMPOS DE ALIMENTACIN E INGESTIN CALRICA

Los tiempos de comida en que se distribuyen los alimentos son quiz una variable importante para el control de la ingestin calrica a lo largo del da. El simple hecho de establecer tiempos de alimentacin en una dieta, ofrece la ventaja de que el paciente tiene en mente que comer determinado nmero de veces al da en ciertos horarios; lo cual tambin lo limitar de comer indiscriminadamente a lo largo del da. La idea de que el desayuno es el tiempo de alimentacin ms importante del da, o de que hay que consumir colaciones entre las comidas principales, tiene una parte de verdad y otra parte de mito. Se ha encontrado en estudios epidemiolgicos que el consumo de alimentos por la maana disminuye el consumo de alimentos por la tarde, y que a menor consumo de alimentos por la maana, mayor consumo de alimentos por la tarde.36 Sin embargo, un manejo nutricio del sobrepeso va ms all de ver un tiempo de comida (desayuno) como esencial para el control de la ingestin de alimentos durante el da. Se ha reportado en estudios controlados que lo que las personas consumen o no consumen en un tiempo de alimentacin, no genera compensacin calrica en tiempos de alimentacin subsecuentes.37 En este sentido, cuando se omite un tiempo de alimentacin se generan dficits en la ingestin calrica diaria. Por otro lado, comer ms veces al da incrementa paralelamente el consum calrico.38 En el contexto de esta evidencia, una estrategia para limitar la ingestin calrica es quiz reducir la frecuencia de consumo de alimentos durante el da; un paciente posiblemente consumir ms caloras en 5 tiempos de alimentacin que en slo 3 tiempos de comida. Por tanto los tiempos de comida son bloques energticos que quiz pueden ser manejados estratgicamente para controlar la ingestin calrica e inducir dficits energticos que permitan la reduccin de grasa corporal.

RESTRINGIR EL CONSUMO DE REFRESCO Y COMIDA CHATARRA

El azcar es otro agente que contribuye a incrementar significativamente la ingestin calrica principalmente en bebidas.39,40 Aunque la relacin entre azcares y ganancia de peso no es clara, un alto contenido de azcares en la dieta podra afectar la particin nutrimental, promoviendo la oxidacin postprandial de hidratos de carbono a expensas de grasa, las cuales al no utilizarse como sustrato energtico son consecuentemente almacenadas en el tejido adiposo.40,41 El consumo de bebidas ricas en azcares como refresco o jugos, promueve un sobreconsumo pasivo de caloras, facilitando un balance de energa positivo y ganancia de peso corporal. El metabolismo heptico de la fructuosa, un tipo de azcar muy utilizado en la industria refresquera, facilita la lipognesis. De hecho el alto consumo de refresco es uno de los agentes ambientales que podran explicar la epidemia de obesidad actual en las sociedades occidentales.41 Reducir el consumo de refresco en pacientes con sobrepeso es quiz una importante estrategia de reduccin de la ingestin calrica. Se ha encontrado en personas en tratamiento de reduccin de peso corporal que restringen el refresco tienen mayor prdida de peso que las personas que lo consumen.42 Despus de un riguroso escrutinio y haber demostrado ser seguros cuando se consumen por humanos, la FDA aprob el uso de los edulcorantes no-nutritivos (sacarina, aspartame, sucralosa, potasio acelsulfame). La Asociacin Americana de Diabetes recomienda consumirlos como sustitutos de azcar43 dentro de los niveles de ingestin diaria establecidos por la FDA. Por tanto los productos que los utilizan como refresco light, chicles, pastillas, gelatinas, bebidas, etc. pueden integrarse a la alimentacin con la finalidad de cumplir una funcin organolptica y cubrir el papel del azcar en la alimentacin sin aportar caloras. Por ejemplo en el desayuno el paciente puede tomar una taza de t o caf y endulzarlo con un sobre de edulcorante no-nutritivo. Otro ejemplo puede ser consumir gelatina light con yogurt en una colacin, en este caso por medio de la gelatina light se da volumen a la alimentacin sin aadir caloras extras. El modelo de negocio de comida rpida seguido en muchos pases del mundo, es un ejemplo de cmo la vida moderna afecta la salud de las personas. Restaurantes como McDonalds, Burger King, Kentucky Fried Chicken, etc., continan siendo un factor ambiental que contribuye a que la gente gane peso corporal.44,45 El efecto nocivo de la comida chatarra sobre el organismo se exhibe en la pelcula Super Size Me (2004, Hart sharp

CONSIDERAR ALGN ALIMENTO EXTRA EN CASO DE ANTOJO O HAMBRE

La sensacin de hambre o antojo durante algn momento del da puede ser contemplada en la dieta, sugiriendo al paciente el consumo de una colacin extra a los tiempos de alimentacin prescritos. Con esto el paciente no tendr el lmite de comer slo cuando lo marquen sus tiempos de alimentacin. Algunos ejemplos de alimentos que pueden sugerirse al paciente que coma en caso de sentir hambre o antojo son: 1 yogurt bajo en grasa, 1 puo de cacahuates, 5

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video, Roadside Attractions, and Samuel Goldwyn Films), en donde una persona hace el experimento de alimentarse durante un mes solamente con comida de McDonalds, aceptando las porciones grandes de comida cada vez que se las ofrecieran. Al final del mes, esta alimentacin fue suficiente para hacer que este individuo ganara 11 kilogramos de peso corporal. Un combo de McDonalds que consista en una hamburguesa Big Mac (560 kcal) con papas a la francesa (520 kcal) y refresco coca cola (310 kcal) grandes, puede proveer casi 1,400 kcal46 en una sola comida, energa comparable al aporte energtico diario de una dieta hipocalrica. Por este motivo, lo menos que un paciente consuma comida chatarra (junk and fast food) mejor ser para su peso corporal y su salud.

controlar la ingestin calrica. Esta lista puede ayudar al paciente a escoger alimentos con baja densidad energtica con un tamao de porcin adecuado, y de mejor calidad nutrimental (carnes magras, cereales ricos en fibra, lcteos descremados, grasas de origen vegetal, etc.). Una adaptacin8 de las listas de equivalentes de la Asociacin Americana de Diettica48 y del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes,49 se muestra en el cuadro I.

USO DE LOS ALIMENTOS PARA DISEAR DIETAS HIPOCALRICAS

Una premisa para disear la dieta es limitar o controlar los alimentos cuyo consumo incremente el aporte calrico y consumir alimentos que permitan mantener la ingestin calrica baja. De los grupos de alimentos propuestos en el cuadro I, los grupos de pan, fruta y grasa, son los que podran incrementar el contenido calrico de la dieta, y por tanto son los grupos de alimentos que deben ser regulados ms estrechamente en el manejo nutricio del sobrepeso. Por otro lado, el consumo de los grupos de leche, carne y verdura quiz favorezca el control calrico sin necesidad de restricciones rgidas. Recientemente se ha encontrado que diversos alimentos por su efecto sobre la saciedad o balance de energa quiz pueden ser utilizados de manera funcional en el control del peso corporal.50 Adems, tambin se ha encontrado que ciertos patrones de alimentacin quiz ayuden a mejorar el control de la ingestin calrica.51 A continuacin se enumera el uso prctico de los alimentos y de algunos patrones de alimentacin para disear una alimentacin adecuada para el paciente con sobrepeso:

DIETA Y LA INDUSTRIA ALIMENTARIA

Una ventaja que ofrece la industria alimentaria en nuestros das es que la gran variedad de alimentos disponibles, puede ser utilizada para mejorar la alimentacin de las personas con sobrepeso. Actualmente es muy comn encontrar en los supermercados una diversidad de alimentos diseados a partir de la idea de ayudar al consumidor a cuidar su alimentacin y su peso corporal. Los productos bajo el concepto Light por ejemplo, pueden ser una opcin aceptable dentro del manejo nutricio del sobrepeso para disminuir la densidad energtica de la dieta, consumiendo alimentos similares a los convencionales pero con menos caloras. Algunos ejemplos de productos light disponibles son: huevo, jamn, queso, yogurt, leche, jugos, aderezos, gelatinas, helados, refrescos, agua de sabor, chicle, barras de chocolate, mermelada, sustitutos de azcar no calricos, botanas, etc. Diversos productos derivados de cereales como barras de cereal, galletas, pan integral, cereales y pan de caja, etc. que han sido diseos basados en un contenido rico en fibra o reducido en caloras, son tambin una opcin para conformar la dieta del paciente con sobrepeso. Por otra parte, la amplia variedad de alimentos prefabricados (ensaladas de verduras), frutas, verduras, carnes, pescados, oleaginosas, etc., completan los grupos de alimentos que permitirn disear dietas hipocalricas variadas, prcticas y satisfactorias ms fcilmente, sin la necesidad de recurrir a alimentos chatarra.

LECHE-INCLUIR EN DESAYUNO, CENA O COLACIONES

El uso de yogurt o leche baja en grasa (light) en la dieta es positivo debido a que adems de aportar variedad y disminuir su densidad energtica, posiblemente acelera la prdida de peso corporal.52 Se ha encontrado que un alto consumo de calcio y alimentos lcteos se asocia con mayor prdida de peso corporal por medio de dietas hipocalricas debido a un efecto inhibidor de la lipognesis y estimulador de la liplisis sobre el adipocito.52-54 Se ha encontrado tambin que quiz los aminocidos de cadena ramificada y otros compuestos bioactivos de los alimentos lcteos, podran tener un papel protector adicional contra la ganancia de peso corporal.53,54

LISTA DE ALIMENTOS: CONTROL DEL TAMAO DE LA RACIN Y DENSIDAD ENERGTICA

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Una alimentacin estructurada a travs del uso de porciones medidas (raciones) favorece el apego de los pacientes a la dieta.34,47 Para esto, contar con una lista de alimentos selectos es una estrategia nutricia que puede ayudar a

CARNE-CONSUMO NO NECESARIAMENTE RESTRINGIDO

Permitir al paciente el consumo de raciones grandes de alimentos del grupo de carne en los tiempos de comida

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Cuadro I. Lista de equivalentes por grupo de alimentos. Leche (L) 1 tza leche light (250 mL), 1 yogurt light (150 g) Carne y sustitutos (C) 3 claras de huevo; 100 g jamn de pavo; 100 g queso: panela, cottage, Oaxaca light, fresco de vaca, requesn; 100 g de pollo (sin piel), pavo, hgado o molleja de pollo; Res:100 g de aguayn, aguja, bola, chamberete, cohete, costilla, falda, bistec, lomo, cecina, molida especial, pulpa, prime rib, roast beef; Cerdo: 100 g de filete, pierna, lomo, espaldilla, cecina, pulpa; Pescados y mariscos: 100 g de atn (agua), bacalao, huachinango, mojarra, robalo, sardina, sierra, pez espada, trucha, camarn, salmn, surimi, carpa; 200 g ostiones, 150 g pulpo o almejas, 130 g langosta, calamar o jaiba Verdura (V) 1 tza: betabel, brcoli, calabaza castilla, cebolla, col bruselas, chile poblano, germinado de frijol o soja, jcama, poro, quelite, zanahoria, verdura enlatada, haba verde; Verdura libre (VL): Ajo, acelga, apio, berro, calabacitas, champin, chayote, chile, cilantro, col, coliflor, ejote, epazote, espinaca, flor de calabaza, hongos o setas, jitomate, lechuga, nabo, nopales, pepino, pimiento morrn, rbano, tomate verde, verdolagas Pan y sustitutos (P) 1 pza: tortilla (harina, maz, trigo), pan caja, pan tostado, wafle, hot cake, crepa, barrita cereal; pza: bolillo (sin migajn), bollo, media noche; tza: arroz, sopa pasta, espagueti, macarrn, esquites, corn flakes, all bran, avena cocida, salvado trigo; 1 tza: Fitness, Special K, amaranto; 3 tzas de palomitas; 5 galletas: habaneras, kraker bran, maras, saladas; 1 papa mediana, tza pur de papa o pltano macho; 1/3 tza: alubias, frijol, garbanzo, haba, lenteja, soya, chcharo Fruta (F) tza: moras, zarzamora, papaya roja, uvas; 1 tza: fresas, meln, papaya amarilla, sandia, pia; pza: pltano, toronja, zapote; 1 pza: manzana, naranja, pera, mandarina, tuna, mango; 2 pzas: kiwi, ciruelas, duraznos, higos; 3 pzas: guayaba, nspero, chabacano; 12 capulines/cerezas, 1/10 mamey Grasa (G) 1 cda: aceite canola, oliva, crtamo, girasol, maz; aderezo (Csar, mil islas, francs, ranch), crema cacahuate, margarina, mayonesa, crema, queso crema untable; 2 cdas: aguacate, aderezo light, guacamole, vinagreta, media crema; 5 disparos de aceite en spray (Pam); 1 puo de: cacahuates, almendras, avellanas, nuez, pistaches, nuez de la india, pepitas, pin, semilla girasol, ajonjol Utilice al gusto: Agua: natural, mineral; de Jamaica, limn o tamarindo; t, caf Especias, hierbas olor, limn, mostaza; salsa mexicana; Caldo desgrasado, caldo de frijol Verduras del grupo libre

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en que se indique en la dieta, cuidando que su preparacin no incremente el contenido en grasa, es una estrategia que permite al paciente no sentirse restringido y disfrutar de comidas satisfactorias. Este grupo de alimentos incluye: huevo, jamn de pavo, queso bajo en grasa, pollo, res, puerco, pescados y mariscos, etc. Se sugieren raciones de 100 gramos de referencia. El paciente puede compensar su hambre en un tiempo de alimentacin consumiendo mayor cantidad de los alimentos del grupo de carne sin que esto se oponga a la

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prdida de peso corporal. El grupo de carne tiene la caracterstica de ser uno de los principales vectores de protena en la dieta, macronutrimento que tiene un papel relevante en el control de la ingestin calrica.55 Aunque la protena contribuye con un 10-20% de la ingestin energtica diaria, energticamente no promueve ganancia de grasa corporal. El exceso de protena de la dieta es oxidado debido a que el balance de protena se alcanza en el corto plazo.56 Por otro lado, un alto contenido de protena en la alimentacin se asocia con un incremento en la saciedad y menor ingestin calrica debido al efecto anorexignico subsecuente a su consumo.55,57,58 Se ha sugerido adems, que un alto consumo de protena mejora el apego del paciente a la dieta.51,57,58 Un patrn de alimentos que disminuye el consumo de caloras en un tiempo de comida es el integrar alimentos de los grupos de carne y verdura.51 Este patrn carneverdura, ofrece cantidades satisfactorias de comida al paciente y limita el sobreconsumo calrico.

pan y compensarlo con alimentos de otros grupos de alimentos (grupo carne y verdura) resulta una estrategia para controlar la ingestin calrica. Controlar las raciones del grupo de pan en la alimentacin del paciente con sobrepeso puede ser de utilidad para manejar ms fcilmente el balance de energa. Este grupo de alimentos tiene un alto contenido en hidratos de carbono, al incrementar el consumo de alimentos de este grupo, se incrementa la ingestin calrica. Las dietas bajas en hidratos de carbono58,61 funcionan en la reduccin de peso corporal, dado que al limitar el consumo de hidratos de carbono, se limitan opciones de alimentos que incrementan la ingestin de energa, adems de que al incrementar el contenido protenico de estas dietas incrementa la sensacin de saciedad como ya se coment.

FRUTA-INCLUIR EN TIEMPOS DE ALIMENTACIN PRINCIPALES COMO POSTRE O EN ALGUNA COLACIN

La fruta al igual que los alimentos del grupo de pan, incrementan la ingestin calrica por su alto contenido en hidratos de carbono, por tanto regular su consumo ayuda a controlar el balance de energa. Limitar el consumo de las frutas a no ms de 3 raciones al da puede ser una estrategia importante para controlar la ingestin de energa en el manejo nutricio del sobrepeso. La fruta dentro de la dieta puede utilizarse como postre despus de una comida principal o como colacin entre las comidas principales. Por su sabor dulce las frutas dan al paciente mayor palatabilidad y satisfaccin organolptica, lo cual puede ser positivo para que el paciente se sienta a gusto con la dieta. Por otro lado el uso de frutas ricas en agua como meln, naranja, pera, manzana, sanda, etc., o ricas en fibra como la guayaba, pera, manzana, fresa, etc., facilita la disminucin de la densidad energtica en un tiempo de alimentacin e incrementa la sensacin de saciedad.24 Por su mayor contenido en fibra, se recomienda preferir el consumo de fruta entera sobre jugos de fruta, los cuales adems favorecen el sobreconsumo de energa.

VERDURA-CONSUMO LIBRE DE VERDURAS

Con la finalidad de hacer ms prctica la alimentacin, se puede sugerir al paciente consumir verdura de manera libre en los diferentes tiempos de alimentacin y en cualquier momento del da. Esta recomendacin facilita el manejo de los alimentos por parte del paciente sin que esto afecte el balance de energa planeado de la dieta. Regularmente una prescripcin hipocalrica estructurada podra incluir dos o tres raciones del grupo de verdura, que equivalen por ejemplo a 3 tazas de zanahoria o de brcoli, cantidades mayores a esta prescripcin rara vez son consumidas por la mayora de las personas. En adicin, el grupo de verdura libre es considerada de muy bajo valor calrico, por lo cual un alto consumo de vegetales de este grupo (como lechuga por ejemplo) difcilmente podra afectar el balance de energa. Incluir ensaladas de verdura junto con los alimentos prolonga la saciedad durante el da.59 Promover un alto consumo de vegetales durante los tiempos de alimentacin es una valiosa estrategia para que el paciente consuma comidas satisfactorias y de baja densidad energtica.

GRASA-UTILIZAR COMO ACCESORIAS PAN-AJUSTAR RACIONES DE PAN PARA MODIFICAR EL BALANCE DE ENERGA
Los alimentos incluidos en este grupo de alimentos son: cereales y sus derivados, tubrculos y leguminosas. Aunque el consumo de carbohidratos no se asocia con ganancia de peso corporal,60 dentro del marco del manejo nutricio, con la finalidad de mantener el consumo calrico en un rango deseable que permita la reduccin de peso corporal, limitar el consumo de los alimentos del grupo de Una forma prctica de manejar las grasas en la alimentacin quiz sea manejar la idea de que se debe utilizar poca cantidad de grasa en la preparacin de alimentos, y adems permitir el consumo extra de 2 3 raciones en forma de aguacate, aderezo, mayonesa, margarina, nueces, etc., para complementar un alimento (ensalada, pan, taco, colacin). Se recomienda el uso de la grasa de origen vegetal sobre las grasas de origen animal debido a que estas

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ltimas se asocian con mayor ganancia de peso corporal por ser grasas ms saturadas.62,63 Se ha propuesto a las oleaginosas como alimentos funcionales para el tratamiento del sobrepeso debido a que su consumo se asocia con menor ganancia de peso corporal, rompiendo con esto el mito de que estos alimentos engordan.50,64

BEBIDAS-CONSUMIR LAS QUE SON MUY BAJAS EN CALORAS

Integrar a una comida bebidas sin caloras como agua simple, agua de fruta, agua mineral, refresco light, t, caf, etc., puede ser un patrn de alimentacin que sustituya al consumo habitual de bebidas altamente calricas como refrescos endulzados con azcar o fructosa y jugos tanto de frutas como de verduras.

EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN DURANTE EL MANEJO NUTRICIO Y CONSIDERACIN DE LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Un importante componente del manejo nutricio es la evaluacin de la alimentacin que siguen los pacientes con sobrepeso a lo largo del tratamiento. Uno de los ms comunes mtodos para evaluar la alimentacin es el recordatorio de 24 horas, el cual permite conocer aspectos cualitativos y cuantitativos de la alimentacin de los pacientes en un perodo de tiempo relativamente corto.65 La prescripcin diettica del paciente puede tomarse como marco de referencia para contrastarla con la alimentacin que el paciente realmente est siguiendo. En este sentido se necesita desarrollar cierta experiencia para interrogar asertivamente al paciente sobre las diversas caractersticas de su dieta e identificar adems sus preferencias alimentarias (qu le gusta comer y a qu est acostumbrado), patrones de alimentacin (consumo de determinado tipo de alimentos, horarios de comida) y conductas alimentarias (cunta cantidad de alimento se sirve, dnde come, con quin come). En paralelo a la informacin referente a los horarios y alimentos que el paciente con sobrepeso consume, es importante conocer cmo se siente con respecto a la alimentacin que se le prescribi. Es importante conocer si el paciente siente satisfactoria la dieta, si los diferentes tiempos de alimentacin se ajustan a su sensacin de apetito-saciedad, silos horarios o tiempos de alimentacin se adecuan a sus actividades diarias, si los alimentos o las cantidades de alimento son de su preferencia, etc. La informacin que brinda el recordatorio de 24 horas puede ser la base de la retroalimentacin que el paciente recibir por parte del nutrilogo o mdico. La dieta adems de ser la prescripcin enfocada a la reduccin de peso corporal, es tam-

bin algo que debe formar parte del estilo de vida del paciente. El paciente seguir mejor una dieta que satisfaga sus preferencias y necesidades, por tanto, la dieta del manejo nutricio debe ser extremadamente flexible para cubrirlas. Si el paciente siente que est comiendo muchas veces al da se debe reducir la frecuencia en los tiempos de comida, si el paciente siente que est comiendo pocas raciones de pan en una comida se le puede incrementar otra racin, si el paciente siente muy abundante una comida, se disminuye la cantidad de alimento, etc. Decisiones como stas deben ser tomadas con la finalidad de que el paciente mantenga una adherencia no solamente a la dieta sino a todo el manejo nutricio. A medida de que con pequeos cambios se va estructurando pacientemente la alimentacin del paciente, los resultados que se van alcanzando en cada visita del paciente reflejados en la reduccin de peso corporal o en la sensacin de bienestar que trae consigo una alimentacin sana, hacen sentir ms motivado al paciente para seguir la dieta y hacer esfuerzos adicionales que permitirn que el manejo nutricio tenga xito.

PESO CORPORAL, GRASA CORPORAL Y BALANCE DE ENERGA

Otro de los objetivos principales del manejo nutricio del sobrepeso es la reduccin del exceso de grasa corporal, lo cual se ver reflejado en una disminucin de peso corporal. La evaluacin del peso corporal durante un manejo nutricio de sobrepeso quiz no ofrece una lectura adecuada acerca de los cambios en la composicin corporal del paciente (masa grasa y masa libre de grasa). Las ganancias o prdidas de peso corporal no dependen nicamente de la grasa corporal. Cambios en los lquidos corporales, llenado intestinal o reservas de glucgeno, podran modificar el peso corporal significativamente en un perodo corto de tiempo. Adems, un anabolismo o catabolismo muscular tambin puede modificar el peso corporal durante el manejo nutricio, ya sea por el efecto de la actividad fsica y/o alimentacin.66,67 La desinformacin que el peso corporal puede dar sobre los cambios reales en la grasa corporal, debidos a la alimentacin que el paciente lleva, podra afectar la retroalimentacin y las decisiones que se toman con respecto a la alimentacin durante el manejo nutricio. El hecho de que a travs de la clasificacin del ndice de masa corporal (IMC) se pueda segmentar el coninuum de sobrepeso en niveles donde la mortalidad se incrementa es muy til desde una perspectiva de evaluacin de riesgo cardiovascular, sin embargo esta clasificacin ha hecho hermtico el estudio del peso corporal al encasillar su estatus en puntos de corte no relacionados con otras variables como podra ser el balance de energa. Por otro lado, aunque el IMC tiene una correlacin importante con la adiposidad,68 los puntos de corte de grasa

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Cuadro II. Puntos de corte de grasa corporal correspondientes a los puntos de corte establecidos del IMC.
IMC 18.5 25 30 35 % GC hombres 12 21 29 36 % GC mujeres 24 31 37 43

Grasa corporal (kg) Ganancias Reduccin

IMC = ndice de masa corporal, %GC = porcentaje de grasa corporal

corporal que se relacionan directamente con riesgos a la salud todava no son conocidos. Debido al creciente inters en conocer estos rangos de adiposidad, recientemente se han estimado a partir de los tradicionales puntos de corte de IMC puntos de corte de grasa corporal asociados con sndrome metablico69 (Figura 1).

Actividad fsica

Alimentacin

Figura 1. Balance de energa y su efecto sobre la adiposidad corporal.

IMPORTANCIA DE LA GRASA CORPORAL COMO INDICADOR DEL BALANCE DE ENERGA

La grasa corporal es una variable que muestra una plasticidad muy dinmica que afecta al peso corporal, de hecho el exceso de peso corporal se debe a un exceso en la acumulacin de grasa corporal, y por tanto la prdida de kilogramos de grasa corporal es quiz la meta real en un programa de reduccin de peso corporal. La grasa corporal es quiz el mejor indicador de balance energtico de un paciente-70-72 y su evaluacin se propone como un parmetro de evaluacin importante para

fines del manejo nutricio del sobrepeso. A travs de los cambios en la grasa corporal se puede evaluar el efecto de la alimentacin y actividad fsica que el paciente est llevando a lo largo del manejo nutricio (Figura 2). Se sugiere que para la estimacin de grasa corporal se utilice una bscula que determine el porcentaje de grasa corporal por medio de bioimpedancia elctrica.73 El porcentaje de grasa corporal obtenido puede ser transformado en kilogramos para tener un valor que pueda ser comparado con las siguientes mediciones. El beneficio de la evaluacin de grasa corporal se puede extender de forma prctica hacia el paciente, para ayudarle a entender cmo cambios en su alimentacin y actividad fsica afectan su peso y composicin corporal en

Sistema de monitoreo de tejido (SMT) 69.20 69.10 69.00 68.90

Kilogramos

68.80 68.70 68.60 68.50 68.40 68.30 68.20 1 2 3 4 Da 5 6 7

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Figura 2. Ejemplo en un paciente del sistema de monitoreo de tejido. La grfica muestra las diferentes mediciones de peso corporal de una paciente durante una semana, y su lnea de regresin lineal. Esta paciente tuvo una ganancia de peso corporal debido a tejido de medio kilogramo estimado a partir de la ecuacin de regresin lineal por la diferencia del punto 1 equivalente al da lunes (peso inicial 68.4 kg) y el da 7 equivalente al da domingo (peso final 68.9 kg).

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perodos cortos de tiempo. Para este fin se puede graficar sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c el peso corporal del paciente, junto con el desglose de la cihpargidemedodabor grasa corporal y la masa libre de grasa, para que en cada visita a la que el paciente acude, pueda observar grficamente los cambios en su peso y composicin corporal debidos a su alimentacin y actividad fsica. Por ejemplo, una paciente que pesa 62.4 kg con un porcentaje de grasa corporal de 35%, tiene 21.8 kg de grasa corporal aproximadamente (62.4 x 0.35 = 21.8). Si esta paciente en una visita subsecuente reduce su peso corporal a 62.2 kg y su porcentaje de grasa corporal a 33%, tendr 20.5 kg de grasa corporal. La diferencia en el peso corporal es de 200 gramos, sin embargo la prdida debida a grasa corporal es de 1.3 kg (21.8-20.5 = 1.3), lo que refleja que el efecto de la alimentacin y actividad fsica del manejo nutricio generaron un dficit energtico que fue compensado principalmente por las reservas energticas de grasa corporal. Este efecto del manejo nutricio sobre la composicin corporal no podra haber sido considerado en caso de que el nico parmetro para evaluarlo hubiera sido el peso corporal. Una lectura adecuada de los cambios en peso corporal durante esta semana de manejo nutricio fue que hubo una prdida de grasa corporal, la masa libre de grasa aument, y con estos cambios en la composicin corporal el peso corporal se mantuvo casi estable. En el anlisis del peso y composicin corporal se sugiere enfatizar en los cambios de grasa corporal de manera similar a la que se est acostumbrado evaluar en los cambios del peso corporal, es decir remarcar al paciente que es deseable lograr perder por ejemplo 3 kilogramos de grasa corporal, en lugar de 3 kilogramos de peso corporal.

El paciente recibe una retroalimentacinodarobale FDP :rop a travs de la grfica, la cual le muestra los pesos corporales del bloque semanal y la inclinacin de la AS, cidemihparG que indica VC ed lnea de tendencia la ganancia, mantenimiento o prdida de peso corporal. Con esta retroalimentacin el paciente puede identificar en pearap rodos cortos de tiempo pequeos cambios en su peso corporal, y subsecuentemente, el mismo puede: ajustar su aliacidmoiB arutaretiL cihpargideM mentacin y actividad fsica con la finalidad de corregirlos. sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c En la figura 2 se muestra un ejemplo de cmo evaluar el peso corporal a travs del SMT. De acuerdo al anlisis de regresin lineal, del da lunes al da domingo hubo un incremento de peso corporal debido a tejido corporal de medio kilogramo (de 68.4 kg a 68.9 kg), lo cual es indicado grficamente por la inclinacin de la lnea de tendencia.

COMENTARIOS FINALES
Estar en un ambiente que ha conducido a un porcentaje importante de la poblacin a sobrepeso y obesidad, demanda disear estrategias que ayuden a los individuos afectados a alcanzar y mantener un peso corporal saludable, para este fin, el manejo nutricio del sobrepeso puede ser una de las mejores opciones que los centros de salud pueden ofrecer. Desafortunadamente la mayora de las personas con sobrepeso no accede a un manejo nutricio especializado, con lo cual se pierden los beneficios a la salud que ste brinda. Por este motivo, mejorar el manejo nutricio del sobrepeso y promover su implementacin en los centros de salud, debe ser una medida importante en el combate a la epidemia de obesidad actual. Nota: Si usted desea adquirir un software en el que puede desarrollar el manejo nutricio con el sistema de alimentacin y mtodos de evaluacin de peso y composicin corporal expuestos en este artculo, lo puede solicitar de manera gratuita por va e-mail al siguiente correo: tanio_lemat@hotmail.com

SISTEMA DE MONITOREO DE TEJIDO (SMT)

Este sistema se basa en la premisa de que la medicin frecuente del peso corporal no ha sido utilizada como estrategia para el control de peso corporal debido a sus variaciones diarias no debidas a cambios en tejido corporal como ya se coment, no permiten tener una lectura adecuada de los cambios reales en los tejidos corporales. El sistema de monitoreo de tejido (TMS por sus siglas en ingls)74 consiste en minimizar el efecto de estas variaciones con la finalidad de estimar los cambios en el peso corporal de manera precisa en perodos cortos de tiempo. Para este fin, el paciente toma su peso corporal diario (por 7 das) al levantarse y despus de ir al bao. Para analizar el peso corporal se utiliza el mtodo de regresin lineal para determinar la ecuacin y lnea de tendencia de los 7 pesos corporales obtenidos (bloque semanal). Con la ecuacin de regresin lineal se estima el peso corporal actual del paciente para observar si hubo cambios en este perodo de tiempo. Este procedimiento puede llevarse a cabo en una hoja de clculo electrnica del software Microsoft Excel.

AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer especialmente al Dr. Juan Carlos Lpez Alvarenga y al Dr. David A. Levitsky por ayudar con su experiencia y conocimientos a mi formacin profesional y al Dr. Cuauhtmoc Vzquez por su apoyo para la publicacin de esta serie de artculos4,8 en la Revista de Endocrinologa y Nutricin.
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