Rapport de La Cour Des Comptes Sur La Sécurité Sociale (2006)

COUR DES COMPTES
LA SCURIT SOCIALE
SEPTEMBRE 2006
SOMMAIRE
Pages
Rponses
Introduction gnrale Premire partie La situation des comptes sociaux en 2005

CHAPITRE I LES DPENSES DE LA SCURIT SOCIALE
1 3 357
5 7 7 8 14
357
I. Les dpenses de lassurance maladie A. Lvolution des dpenses dassurance maladie en 2005 B. Les dpenses de soins de ville en 2005 C. Les dpenses de soins infirmiers en secteur libral et leurs modalits de rgulation Conclusion Recommandation D. Les dpenses des tablissements de sant Conclusion Recommandations E. LONDAM mdico social : enveloppe personnes handicapes Synthse Recommandations II. Les dpenses de la branche accidents de travail et maladies professionnelles A. Lobjectif de branche B. Laccroissement du dficit de la branche AT-MP en 2005 (rgime gnral)
28 28 29
39 39 40
47 48 48 48 49
II
COUR DES COMPTES
Pages
Rponses
Synthse III Les dpenses de la branche retraite IV. Les dpenses de la branche famille A. Les mesures nouvelles de la loi de financement de la scurit sociale pour 2005 B. Lvolution des dpenses
CHAPITRE II LES RESSOURCES DE LA SCURIT SOCIALE
50 50 52 52
53
57 59 59 60 60 62 62 63 65 66 66 68
358
I. Lvolution des ressources depuis quatre ans A. Les mesures qui affectent les ressources en 2005 B. Les ressources des rgimes de base en 2005 C. Les ressources du rgime gnral II. Les organismes qui concourent au financement des rgimes de la scurit sociale A. Le fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) B. Le fonds de solidarit vieillesse (FSV) C. Le fonds de rserve des retraites (FRR) III. Les relations entre lEtat et la scurit sociale A. Les versements de lEtat la scurit sociale B. Les crances des organismes de scurit sociale sur lEtat Recommandations
73
SOMMAIRE
III
Pages CHAPITRE III LES RESULTATS ET LE FINANCEMENT DES DFICITS
Rponses
75
I. Les rsultats financiers A. Les rsultats du rgime gnral B. Les rsultats consolids des rgimes obligatoires de base et des fonds de financement II. La situation de trsorerie de lACOSS en 2005 A. Les plafonds de dcouverts autoriss en 2005 B. La situation de trsorerie de lACOSS III. Le financement des dficits A. Le financement des dficits par la CADES B. La couverture des besoins de financement Recommandation
CHAPITRE IV LES CONTRLES EFFECTUS SOUS LAUTORIT DE LA COUR DES COMPTES
77 77 78
79 79 79 81 82 88
92
93
361
I. Les contrles des COREC A. Les contrles effectus en 2005 B. Les premiers contrles effectus dans le cadre du rseau dalerte C. La mise en place de la branche ATEXA dans le rgime agricole Recommandation D. Le contrle interne dans les centres informatiques des branches famille et maladie du rgime gnral
95 95 102 103
361 361
369
110 110 376
IV
COUR DES COMPTES
Pages
Rponses
Synthse Recommandations II. Les contrles effectus sur lEtat employeur A. Les versements de lEtat employeur B. Le contrle du ministre de la justice Recommandations
CHAPITRE V LES SUITES DONNES CERTAINES RECOMMANDATIONS PRCDENTES DE LA COUR
118 118 118 119 120 122 380
123
I. La rforme de la rtrocession A. Ampleur et inconvnients de la rtrocession B. Mise en uvre et limites de la rtrocession C. Une conomie encore limite pour lenveloppe des soins de ville de lassurance maladie Synthse Recommandations II La matrise de certains postes de dpenses en forte croissance A. Les affections de longue dure B. La liste des produits et prestations remboursables C. Les transports de malades D. Les indemnits journalires dassurance maladie
125 125 128 132
134 134 135 136 140 143 146
SOMMAIRE
Pages
Rponses
Deuxime partie La gestion des risques

CHAPITRE VI LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIRE
151
381
153
I. Laccroissement des disparits entre les secteurs hospitaliers depuis dix ans A. Une modification importante des capacits de mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO) B. Des volutions divergentes de lactivit entre les secteurs C. La rduction des disparits dans lallocation des moyens : un chec relatif II. Le plan hpital 2007 A. Les rformes envisages B. Une organisation administrative insatisfaisante III. Les nouvelles modalits du pilotage de loffre de soins A. La rforme de loutil de planification : les SROS de troisime gnration B. La contribution des SROS la rgulation des dpenses dassurance maladie C. Les nouveaux outils de pilotage de la politique hospitalire IV. La rforme du financement des tablissements de sant : la tarification lactivit (T2A) A. Le nouveau dispositif financier B. Lconomie gnrale de la rforme C. Le dbut de la mise en uvre Synthse
156 156
157 162
164 164 165
168 168 171
172
174
175 187 195 200
VI
COUR DES COMPTES
Pages
Rponses
Recommandations
CHAPITRE VII
201
LA GESTION DE LA COUVERTURE MALADIE

UNIVERSELLE COMPLMENTAIRE
203
381
I. La CMUC, un dispositif sur critre de ressources II. Laide lacquisition dune couverture complmentaire A. Lchec des contrats de sortie B. La lente monte en charge du crdit dimpt III. Laccs aux soins A. Les prestations couvertes par la CMUC B. Les consommations des bnficiaires de la CMUC C. Les refus de soins IV. Les bnficiaires de la CMUC A. Evolution du nombre de bnficiaires B. CMUC et RMI : des volutions contradictoires V. La gestion et le financement du dispositif A. La gestion B. Le financement VI. Les contrles A. Le contrle des gestionnaires B. Le contrle des assurs Synthse Recommandations
206
208 208 209
212 212 214 215 217 217 218
219 219 221 227 227 229 230 231
organismes
SOMMAIRE
VII
Pages CHAPITRE VIII LA GESTION DE LASSURANCE MALADIE PAR DES MUTUELLES ET DES SOCITS DASSURANCE
Rponses
233
382
I. La place des mutuelles et socits dassurance dans la gestion de lassurance maladie obligatoire A. Plus dun bnficiaire de lassurance maladie obligatoire sur six est gr par une socit dassurance ou une mutuelle B. Lemploi de prs de 10 000 salaris II. Les relations financires avec lassurance maladie A. Le calcul de la rmunration des organismes et lincitation la performance B. La rmunration des organismes dlgus reprsent plus de 550 M en 2004 III. Les volutions ncessaires A. Des avantages limits pour lassur B. Linadaptation actuelle de la dlgation de gestion aux volutions du pilotage de lassurance maladie C. Les voies et moyens dune rforme Synthse Recommandations
CHAPITRE IX LACTION SOCIALE DANS LE RGIME GNRAL
235
235
239 240 240
245
246 247 249
252 256 257
259
397
I. Laction sociale de la branche famille A. Lvolution des dpenses
263 264
VIII
COUR DES COMPTES
Pages
Rponses
B. Les prestations daction sociale C. Le rle de la caisse nationale Synthse II. Laction sanitaire et sociale de la branche maladie A. Les contours de laction sanitaire et sociale B. Le rle de pilotage de la caisse nationale C. La gestion des actions par les caisses Synthse III. Laction sociale de la branche retraite A. Les modalits classiques de laction sociale B. La mise en uvre des nouvelles orientations C. La gestion de laction sociale D. Le partenariat local entre les caisses de retraite et les dpartements Synthse Recommandations
CHAPITRE X LES RGIMES SPCIAUX DE RETRAITE DES INDUSTRIES LECTRIQUES ET GAZIRES, DE LA RATP ET DE LA SNCF
267 280 282 283 283 286 288 294 295 296 298 301 303 404
303 305
307
406
I. Les caractristiques des trois rgimes spciaux A. La dmographie des rgimes au cours des quinze dernires annes B. Les droits spcifiques dans les rgimes spciaux
310 310 314
SOMMAIRE
IX
Pages
Rponses
II. Le financement des rgimes spciaux A. La rforme du financement rgimes IEG et de la RATP B. Le rgime de retraite de la SNCF
des
321 321 331 333 333
III Les perspectives des rgimes spciaux lhorizon 2050 A. Lvolution des populations de cotisants et de retraits lhorizon 2050 B. La situation financire des rgimes C. Les risques dans le futur Synthse Recommandation Conclusion gnrale Rponses des ministres Rponses des administrations et des organismes Glossaire
334 337 340 341 343 345 355
411
DLIBR _____
Conformment aux dispositions de larticle L. 132-3 du code des juridictions financires, la Cour des comptes, dlibrant en chambre du conseil, a adopt le prsent rapport. Ce texte a t arrt au vu des projets qui avaient t communiqus au pralable aux administrations et aux organismes concerns, et aprs quil a t tenu compte, quand il y avait lieu, des rponses fournies par ceux-ci. En application des dispositions susvises, ces rponses sont jointes au rapport ; elles engagent la seule responsabilit de leurs auteurs. *** Etaient prsents : M. Sguin, premier prsident, MM. Pichon, Picq, Sallois, Babusiaux, Cretin, Mmes Bazy-Malaurie, Cornette, prsidents de chambre, MM. Menasseyre, Collinet, Delafosse, Carrez, prsidents de chambre maintenus en activit, MM. Chartier, Capdeboscq, MurretLabarthe, de Mourgues, Paugam, Mayaud, Hespel, Houri, Devaux, Arnaud, Bayle, Bouquet, Gillette, Ganser, Bertrand, Schneider, Hernandez, Cardon, Thrond, Mmes Froment-Meurice, Ruellan, Bellon, MM. Moreau, Ritz, Freches, Duchadeuil, Moulin, Thlot, Lefas, Gauron, Lafaure, Andrani, Morin, Mme Morell, M. Brochier, Mme Dayries, MM. Levy, Deconfin, Phline, Vialla, Tournier, Courtois, Mmes Colom, Seyvet, MM. Bonin, Vachia, Vivet, Mme Moati, MM. Mollard, Cossin, Diricq, Lefebvre, Couty, Sabbe, Petel, Maistre, Martin (Christian), Valdigui, Lair, Corbin, Rabat, Viveret, conseillers matres, MM. Audouin, Gleizes, Bille, Zeller, dAboville, Limodin, conseillers matres en service extraordinaire, M. Braunstein, conseiller matre, rapporteur gnral. Etait prsent et a particip aux dbats : M. Bnard, procureur gnral de la Rpublique assist de M. Feller, avocat gnral. M. Couty, conseiller matre, na pas pris part aux dlibrations concernant la deuxime partie du rapport intitule La gestion des risques . Etait prsent en qualit de rapporteur et na pas pris part aux dlibrations : M. Roux, auditeur. *** M. de Combles de Nayves, secrtaire gnral, assurait le secrtariat de la chambre du conseil. Fait la Cour, le 5 septembre 2006
Les travaux, dont ce rapport constitue la synthse, ont t effectus par : - M. Christian Cardon, Mmes Rolande Ruellan, Marianne LvyRosenwald, MM. Andr Gauron, Michel Braunstein, Jean-Pierre Bonin, Nol Diricq, Laurent Rabat, conseillers matres ; - M. Jean-Christophe Potton, Mme Christine de Mazires, MM. Benot Gurin, Christophe Colin de Verdire, conseillers rfrendaires ; - M. Emmanuel Roux, Mme Marie-Anne Toupin, auditeurs ; - Mmes Batrice de Casson, Christine Costes, Caroline DepasseNeltner, Anny Golfouse-Buet, MM. Loc Guinard, Michel Lemoine, Mmes Chantal Prime, Laurence Puel, MM. Frdric Salas, Yves Ullmo, Laurent Vernire, rapporteurs ; - Mmes Sylvie Apparitio, Martine Koci-Cillario, Marie-Odile Mazoyer, assistantes. Ce projet de rapport avait t dlibr par la 6me chambre de la Cour les 3 et 5 juillet 2006 sous la prsidence de M. Cretin, prsident de chambre. Ce projet a ensuite t arrt par le Comit du rapport public et des programmes du 18 juillet 2006 prsid par M. Sguin, premier prsident, avant dtre communiqu, en totalit ou par extraits, aux administrations et organismes concerns. Lexamen des rponses des administrations et organismes a t effectu par la 6me chambre le 28 aot 2006.
________________ INTRODUCTION GNRALE _________________ Chaque anne, la Cour des comptes tablit un rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale. Ce rapport prsente une analyse de lensemble des comptes des organismes de scurit sociale soumis son contrle et fait une synthse des rapports et avis mis par les organismes de contrle placs sous sa surveillance. Ce rapport est remis au Parlement sitt arrt par la Cour des comptes (article LO. 132-3 du code des juridictions financires). La premire partie du prsent rapport examine ainsi successivement les dpenses, les ressources, les rsultats et le financement du solde du rgime gnral au regard des objectifs et prvisions de la loi de financement. Cette partie rend aussi compte des contrles effectus sous lautorit de la Cour des comptes. Renouant avec une pratique antrieure lanne 2000, la Cour rend galement compte des suites apportes certaines des recommandations quelle avait formules dans ses rapports prcdents. La deuxime partie, consacre lexamen de divers aspects de la gestion des rgimes de scurit sociale, comprend cinq chapitres consacrs respectivement au pilotage de la politique hospitalire, la gestion de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC), la gestion de lassurance maladie par des mutuelles et des socits dassurance, laction sociale dans le rgime gnral et aux rgimes spciaux de retraite dans les industries lectriques et gazires, de la RATP et de la SNCF.
PREMIERE PARTIE LA SITUATION DES COMPTES SOCIAUX EN 2005
Chapitre I Les dpenses de la scurit sociale
LES DPENSES DE LA SCURIT SOCIALE
_____________________ PRSENTATION_______________________ Les dpenses des rgimes de base de la scurit sociale, au sens de la loi de financement, se sont leves 368,9 Md en 2005, aprs 346,6 Md en 2004. En ce qui concerne lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM), le chapitre analyse plus particulirement les problmes poss par les dpenses hospitalires et de soins infirmiers ainsi que ceux -nombreux- poss par lONDAM personnes handicapes. Puis, sont successivement examines les dpenses des autres branches.
I - Les dpenses de lassurance maladie

A Lvolution des dpenses dassurance maladie en 2005
1 Lvolution gnrale des dpenses
Lobjectif de dpenses de la branche maladie, maternit, invalidit et dcs des rgimes obligatoires de base de plus de 20 000 cotisants a t fix par la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2005 148,3 Md, soit +2,2 % par rapport lobjectif de branche 2004 rvis (145,1 Md). Il a t rectifi 149,7 Md par la LFSS 20061. Celle-ci a fix lobjectif de branche 2006 153,4 Md, soit une progression de 2,5 %. Lobjectif national de dpenses dassurance maladie (ONDAM)2 pour sa part, a t fix pour 2005 134,9 Md, soit +3,2 % par rapport 2004, montant qui na pas t rectifi par la LFSS pour 2006. Selon la commission des comptes de la scurit sociale (CCSS) de juin 2006, le dpassement de lONDAM nest que de 40 M. Ce respect de lobjectif rsulte de deux tendances opposes. Alors que les lignes soins de ville et mdico-social sont respectivement infrieures lobjectif de 430 M et de 190 M, la ligne tablissements de sant leur est
1. Notamment en raison du changement de primtre de lobjectif de branche en 2006, qui intgre les rgimes obligatoires de base de moins de 20 000 cotisants. 2. Sur le rapport de lONDAM avec lobjectif de branche, voir le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2005, p. 13-14.
COUR DES COMPTES
suprieure de 669 M 3 . La Cour estime que ce dpassement est plus important (cf. infra). Pour 2006, lONDAM a t fix 140,7 Md, soit une progression de 4,3% ou de 2,6% si lon tient compte du changement de primtre4. Le taux constat de croissance des dpenses de lONDAM en 2005 nest donc pas de 3,2% comme prvu, mais de 3,9 % en raison dune rvision la baisse du montant comptabilis des dpenses de 2004. Ce taux est comparer lvolution du PIB 2005 estim en valeur 3,1 %.
2 Ltablissement de lobjectif pour 2005

Comme la Cour la soulign dans son prcdent rapport, la prsentation de lONDAM pour 2005 a t modifie : les objectifs de dpenses des tablissements de sant publics et des cliniques prives ont t refondus pour prendre en compte la tarification lactivit et les dpenses des DOM ne sont plus prsentes globalement sur une ligne spcifique mais intgres dans les diffrents sous objectifs de lONDAM. Larticle 28 de la LFSS 2005 a mis en place une fongibilit de toutes les enveloppes permettant ainsi des transferts non seulement entre les dpenses des tablissements de sant mais galement entre celles-ci et les dpenses de soins de ville.
B Les dpenses de soins de ville en 2005

1 La porte de lobjectif prvisionnel des dpenses de soins de ville a) Une mise jour ncessaire du code de la scurit sociale
Certaines dispositions du code de la scurit sociale relatives lobjectif des dpenses de soins de ville ne sont pas ou plus appliques.
3. Le dpassement cumul de ces trois lignes est de 50 M. Le dpassement total de lONDAM est de 40 M dans la mesure o les deux autres lignes de lobjectif (celle des ressortissants franais ltranger et celle des rseaux de soins ), enregistrent respectivement un dpassement de 60 M et une sous consommation de 70 M. 4. En 2006, lONDAM inclut des dpenses nouvelles telles que lexonration du ticket modrateur relative aux 31meet 32me affections de longue dure, les dotations de lassurance maladie divers fonds et la part des cotisations des professionnels libraux prises en charge par lassurance maladie.
dune part, larticle L. 227-1 II du CSS prvoit quun avenant annuel la convention dobjectifs et de gestion conclue entre lEtat et la CNAMTS dtermine lobjectif prvisionnel des dpenses de soins de ville et en prcise les conditions et modalits de mise en uvre. Larticle L. 162-1-8 dispose qu dfaut de conclusion dun tel avenant, les ministres comptents notifient lobjectif aux caisses nationales. Or, ces dispositions nont pas t appliques depuis 2002. En outre, la loi organique relative aux lois de financement de la scurit sociale (LOLFSS), qui sapplique pour la premire fois en 2006, prvoit que les sous-objectifs de lONDAM sont dsormais fixs par la loi de financement de la scurit sociale (LO. 111-3 du CSS) ; dautre part, ces mmes articles mentionnent toujours lexistence dun objectif des dpenses dlgues (ODD) qui dsigne les dpenses dhonoraires et de transports sanitaires dont la gestion avait t dlgue la CNAMTS, les autres soins de ville tant sous la responsabilit de lEtat. Cr par la LFSS pour 2000, le mcanisme de rgulation lie lODD (art. L. 162-15-2 et L. 162-15-3) a t supprim par la LFSS pour 2003, mettant ainsi un terme cette rpartition des comptences entre lEtat et la CNAMTS. Labandon de ce partage des rles a t confirm par la loi du 13 aot 2004 qui prvoit une responsabilit plus globale des caisses nationales dans la rgulation des dpenses5.
Il conviendrait donc dabroger ces dispositions du code de la scurit sociale devenues obsoltes.
b) Le changement de primtre de lobjectif des soins de ville en 2005

Le primtre des soins de ville a aussi t modifi en 2005 : les mdicaments et dispositifs mdicaux facturs par les cliniques prives ont t transfrs vers lobjectif ODMCO6 du secteur hospitalier priv. Leur montant prvisionnel slevait 1,45 Md en 2005. En revanche, les dpenses dhonoraires mdicaux provenant des cliniques prives sont toujours incluses dans lenveloppe des soins de ville.
5 . Notamment par la transmission annuelle, au ministre et au Parlement, de propositions relatives lvolution de leurs charges et produits au titre de lanne suivante et aux mesures ncessaires pour atteindre lquilibre prvu par le cadrage financier pluriannuel des dpenses dassurance maladie. 6. Objectif des dpenses dassurance maladie commun aux activits de mdecine, de chirurgie, dobsttrique et dodontologie (ODMCO).
10
COUR DES COMPTES
2 Lobjectif des dpenses de soins de ville a t respect en 2005 (tous rgimes)

Le montant des dpenses de soins de ville (62,2 Md) est infrieur lobjectif qui avait t fix (62,6 Md). Ce rsultat sexplique notamment par une surestimation du montant des dpenses de 2004 servant de base la fixation de lobjectif pour 2005. Lobjectif de 62,6 Md a t fix en appliquant au montant estim des dpenses de 2004 un taux prvisionnel de croissance tendancielle de 6,6 % et en retranchant ensuite un montant prvisionnel dconomies de 2,7 Md li aux mesures spcifiques de 2005. Or le montant des dpenses de 2004 anticip au moment de la fixation de lobjectif a t surestim d1 Md7. Indpendamment de lapprciation porter sur la mthode dlaboration des prvisions 8 et sur lhypothse de croissance tendancielle retenue, les conomies nettes de 2,7 Md escomptes en 2005 nont pas t intgralement ralises. Ce montant net intgrait des prvisions de cots supplmentaires de 440 M et des objectifs dconomies de 3,1 Md. Le montant rel des dpenses supplmentaires (lies la mise en place de la classification commune des actes mdicaux (CCAM), la revalorisation des tarifs des chirurgiens et diverses mesures de sant publique) na pas pu tre estim. En revanche, les premiers effets des mesures dconomies sont retracs dans le tableau ci-dessous.
7. Le montant estim en septembre 2004 slevait 61,4 Md. Daprs les chiffres de la commission des comptes de juin 2006, le montant dfinitif des dpenses du champ de lONDAM est de 60,4 Md. 8. Limpact de certaines mesures entranant des cots et conomies supplmentaires est susceptible dtre dj pris en compte dans lestimation de la croissance tendancielle.
11
Ecarts entre les objectifs prvisionnels dconomies et les conomies relles estimes (tous rgimes)
M
Mesures Economies prvues en 2004 pour 2005 Economies relles estimes dbut 2006
Contribution forfaitaire (1 ) Politique du mdicament* Renforcement du contrle des IJ Total
650 M 900 M 320 M 2 868 M
430 M 520 M 721 M 1 671 M
* Ce chiffrage inclut une conomie de 60 M sur le mdicament lhpital. Source : DSS et CNAMTS
Le rendement de la contribution forfaitaire 1 a t surestim car les plafonds ntaient pas connus au moment de la construction de lobjectif 9 . La politique du mdicament na pas eu le rendement escompt, pour des raisons qui seront voques ci-dessous. Enfin, lobjectif dconomies rsultant pour 2005 de la matrise mdicalise conventionnelle, fix 1,2 Md, a t revu 998 M ds janvier 2005, lissue dune ngociation avec les partenaires conventionnels. Lengagement conventionnel10 prvoyait notamment des conomies de 285 M sur la prescriptions de psychotropes, statines et antibiotiques, de 150 M sur les arrts de travail, et de 455 M raison dun meilleur contrle des dpenses des patients en ALD non lies laffection exonrante. Selon les estimations de la CNAMTS, les conomies sur les prescriptions des mdicaments mentionns ci-dessus nont t que de 168 M et le contrle plus strict du paiement du ticket modrateur par les patients en ALD a gnr seulement 88 M dconomies sur les 455 M prvus11. Enfin les conomies ralises sur les arrts de travail slveraient au total 432 M (quelles aient pour origine lengagement conventionnel ou le plan de contrle de la CNAMTS).
9. La contribution forfaitaire est limite 50 par an et par personne et 1 par jour et par personne. 10. Convention nationale des mdecins gnralistes et spcialistes du 12 janvier 2005, signe entre lUNCAM et trois syndicats et approuve par arrt ministriel du 3 fvrier 2005. 11. Voir chapitre V, II, A, p. 136.
12
COUR DES COMPTES
Ainsi, les objectifs dconomies prvues au moment de la fixation de lobjectif de soins de ville nont pas t entirement atteints. Toutefois, il convient de relever que la croissance des dpenses de soins de ville connat un inflchissement par rapport aux annes 20022004. La progression des dpenses champ constant est en effet de 3,1 % en 2005 contre 4,4 % en 2004 et 6,2 % en 2003.
3 Lvolution des principaux postes de dpenses

Les dpenses de soins de ville du rgime gnral augmentent de 3,2 % en 2005 (en dates de soins). Les mdicaments, du fait dun taux de croissance dynamique et de leur poids relatif (prs de 33 % du total) contribuent pour 51 % cette croissance, alors que la rduction des indemnits journalires linflchit la baisse.
Contribution des principaux postes la croissance des dpenses en 2005
Md et %
Poste de dpenses Montant Taux de croissance en 2005 Contribution la croissance des soins de ville
Mdicaments Indemnits journalires Honoraires des spcialistes Honoraires des gnralistes

Source :
16,7 Md 7,3 Md 7,2 Md 4,6 Md
4,9 % -1 % 2,2 % 1,8 %
50,7 % -4,8 % 10,1 % 5,1 %
DSS
a) Les dpenses de mdicaments

Alors que le plan mdicament de 2004 prvoyait lorigine, des conomies de 900 M pour 2005, celles-ci ne seraient que de lordre de 530 M. Lobjectif de 900 M reposait sur le dveloppement des gnriques, des baisses de tarifs et de prix ngocies, lencadrement des prix des mdicaments rtrocds12 et enfin le dveloppement des grands conditionnements. Ces diffrentes mesures auraient eu respectivement selon la direction de la scurit sociale en 2005 un rendement de 234 M, 168 M et de 130 M. Le dveloppement des grands conditionnements na pas produit deffets perceptibles en 2005. Ainsi, pour le rgime gnral, lvolution des dpenses de mdicaments rembourss champ constant demeure dynamique : 5 % en
12. Voir infra, chapitre V, I, p. 125.
13
2005 (5,2 % en valeur, corrig des variations saisonnires). Le transfert des dpenses de mdicaments facturs par les cliniques, dont la croissance est plus dynamique, vers lODMCO, contribue minorer le taux dvolution des dpenses de soins de ville : si ses effets ne peuvent tre chiffrs pour 2005, un calcul a t effectu pour 2004. La croissance des dpenses de mdicaments en 2005 sexplique notamment par une croissance des quantits de botes rembourses nettement plus importante que les annes prcdentes. Leffet de structure, correspondant la dformation des ventes vers les mdicaments onreux, demeure soutenu, bien que plus faible quen 2004. En revanche, lvolution des prix continue dinflchir la baisse les dpenses en 2005. Ainsi, pour une croissance des dpenses remboursables du rgime gnral (en dcaissement) de 6,1 %13, leffet prix est de -1,5 % (contre -1,2 % en 2004), leffet quantit de +3,4 % (contre -0,1 % en 2004) et leffet de structure de 4,1 % (contre 7,0 %). Les conomies dues aux gnriques en 2005 pour lensemble des rgimes se dcomposent, selon la DSS, de la faon suivante : laugmentation du taux de pntration des gnriques dans le rpertoire a t lorigine dune conomie de 170 M en 2005 ; la baisse des prix de certains mdicaments gnriques aurait engendr 36 M dconomies et la mise en uvre en juin et novembre des 2me et 3me vagues des tarifs forfaitaires de responsabilit (TFR)14 ainsi que la baisse de quelques TFR existants, 28 M dconomies15.
b) Les indemnits journalires

Ces dpenses diminuent de 1 % pour le rgime gnral 16 . La poursuite de cet inflchissement peut sexpliquer par plusieurs facteurs : le plan de contrle de la CNAMTS renforc partir de 2003, lengagement conventionnel de 2005, mais aussi le contexte conomique et dmographique (dparts plus importants en retraite anticipe en application de la loi de 2003 rformant les retraites).
13 . Le montant des dpenses remboursables correspond celui des dpenses rembourses major du ticket modrateur. (Source CNAMTS). 14 . Le tarif forfaitaire de responsabilit correspond la base de remboursement maximale de mdicaments figurant dans un mme groupe de gnriques. Il est dcid par le CEPS ou par les ministres concerns (art. L. 162-16 CSS). 15. Source : Outil de simulation partag par le CEPS, le ministre, la CNAMTS, le LEEM, le GEMME et le GERS. 16. Voir chapitre V, II, D, p. 146.
14
COUR DES COMPTES
c) Les honoraires
Selon la DSS les dpenses dhonoraires des gnralistes pour le rgime gnral ont augment de 1,8 %. Des incertitudes demeurent sur lvolution relle de ces dpenses compte tenu des donnes de la CNAMTS qui chiffre 1 % cette augmentation sur la mme anne. La croissance des honoraires des spcialistes est de 2,2% contre 5,5 % en 2004. Si la contribution forfaitaire de 1 a permis au rgime gnral de raliser des conomies de 108 M sur ces honoraires, la CCAM a entran un cot supplmentaire net pour lassurance maladie et un gain pour les praticiens de plus de 50 M. Les honoraires paramdicaux connaissent la progression la plus forte (4,9 %), aprs ceux des sages femmes (12,2 %). Mais ces deux postes contribuent seulement pour 0,5 point la croissance totale de 3,2 % des dpenses de soins de ville.
C Les dpenses de soins infirmiers en secteur libral et leurs modalits de rgulation

_____________________ PRSENTATION_______________________ Aprs une dcennie marque par lexplosion des dpenses de soins infirmiers, lie notamment une forte augmentation du nombre des professionnels (+4,8 % par an), les pouvoirs publics ont dcid, partir de 1992, dagir sur les deux facteurs de croissance que sont la dmographie des infirmiers diplms dEtat libraux (IDEL) et le volume de soins, mais aussi de remodeler qualitativement lactivit des IDEL pour rendre la dpense dassurance maladie plus efficiente. De 1992 2001, la croissance de la dpense infirmire a connu un inflchissement, mais selon un schma contraire lobjectif poursuivi puisque le volume est demeur le facteur principal de la croissance.
15
Evolution compare des dpenses dIDEL, des masseurskinsithrapeutes (MK) et des mdecins en taux de croissance annuel moyen
%
IDEL Priode MK Mdecins et dentistes
en valeur 14,34 4,27 8,09
dont volume 10,64 3,47 3,95
en valeur 11,14 4,66 6,06
dont volume 7,66 3,44 4,82
en valeur 13,69 3,50 4,11
dont volume 8,00 2,45 1,24
De 1982 1991 De 1991 2001 De 2001 2004

Source :
Tableau ralis par la Cour des comptes partir des donnes du SNIR-PS.
Avec la convention de 2002 marque par de trs fortes revalorisations tarifaires, le dispositif de matrise des dpenses labor partir de 1992 a t vid de son contenu et peu ou pas appliqu. Quant la redfinition du rle des IDEL dans le systme de soins, elle na pas abouti pour linstant et constitue lenjeu de la future convention de 2007.
1 Les principales caractristiques de lactivit et de la dpense infirmires

Les dpenses de soins infirmiers prsentes au remboursement en 2004 reprsentaient un montant tous rgimes de 3 227 M, soit environ la moiti des dpenses relatives aux auxiliaires mdicaux et 5,0 % de celles relatives aux soins de ville. A ce montant de 3 227 M (chiffre tous rgimes issu du SNIR-PS gr par la CNAMTS), les comptes nationaux de la sant ajoutent dautres dpenses notamment les forfaits (750 M) verss par lassurance maladie aux services de soins infirmiers domicile (SSIAD) ce qui aboutit un total de 4 328 M17.
a) Sources de rmunration et types de prestations des IDEL

Ce montant de 3 227 M se compose principalement de deux parties : les honoraires conventionnels (2 567 M, soit 79,6 %) et les indemnits de dplacement, forfaitaires et kilomtriques (650 M, soit 20,1 %), trs importantes pour cette profession dont 70 % des actes sont raliss au domicile des patients.
17. En 2005, selon la commission des comptes de la scurit sociale du 8 juin 2006, le montant rembours par le seul rgime gnral, 2 426 M, est en augmentation de 5,7 % par rapport 2004 avec un effet volume suprieur 5 %.
16
COUR DES COMPTES
Lactivit de soins (honoraires hors indemnits de dplacement) se rpartit depuis 1992 en deux catgories de prestations : dune part, des actes techniques cots en AMI 18 (actes mdicaux infirmiers) tels les pansements, injections, poses de sonde ou prlvements, dautre part les soins de nursing cots en AIS (actes de soins infirmiers), le plus souvent constitus des sances de soins infirmiers centres sur la toilette (cotes AIS 3) mais aussi des gardes domicile (AIS 13 ou 16). En 2002, a t cre la dmarche de soins infirmiers , cote DI, pour un montant jusqu prsent peu significatif de 4 M en 2004. En 2004, les dpenses relevant des actes en AMI et en AIS sont respectivement de 1 365 M et 1 198 M (soit 53 % et 47 % du total des honoraires, 43 % et 37 % du total des dpenses). Mais les actes en AMI reprsentent 63,2 % du nombre total dactes raliss et 45,5 % du nombre total de coefficients. Ainsi, selon lunit de compte retenue, les soins techniques concernent la majeure partie des interventions et des dpenses, mais une partie minoritaire du temps consacr aux soins. Cette analyse a jou un rle prpondrant dans la volont de remodeler lactivit des IDEL.
b) Une patientle cible sur les personnes ges

Les personnes ges de plus de 65 ans constituent 65 % de la patientle recevant des actes techniques (AMI) et 90 % de celle concerne par les soins de nursing (AIS). Cette population tant le plus souvent en ALD, le taux de remboursement des soins infirmiers a toujours t suprieur 90 % sur longue priode (89,5 % pour les actes en AMI et 94,5 % pour les actes en AIS) contre 82% en moyenne pour lensemble des soins de ville. Par ailleurs, lintervention des IDEL dans les SSIAD et dans les tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) est importante 19 mais les honoraires perus par les professionnels cette occasion napparaissent pas en tant que tels dans les dpenses de lassurance maladie laquelle versant des forfaits ces deux structures, les classe en dpenses dtablissements. La comptabilisation
18. Les honoraires sont dtermins par les lettres-clefs et les cotations dfinies au titre XVI de la nomenclature gnrale des actes (NGAP). Le coefficient 1 reprsentant en thorie 10 minutes de temps pass la ralisation des actes, lacte technique (cot en moyenne 1,6) est suppos durer 16 minutes et la sance de soins de nursing 30 minutes. 19. Une tude de la DREES sur les SSIAD de 2004 montre que les IDEL y assurent 13 % des interventions, plutt pour des actes techniques, les soins de nursing tant gnralement assurs par des aides soignantes salaries.
17
des actes dans le dispositif de matrise par les seuils defficience , tait donc incomplte.
2 Les outils de matrise de la dpense infirmire se sont avrs peu efficaces

La dmarche de matrise mdicalise des dpenses dassurance maladie, ngocie avec les professions, a t initie au dbut des annes 1990 pour sortir du cercle vicieux conduisant multiplier les actes afin de compenser le manque gagner au plan tarifaire ou les cotations ne refltant pas la ralit des pratiques (note du ministre de la sant au premier ministre de mai 1990). Dans cette optique, plusieurs mesures ont t ngocies et mises en uvre concomitamment dans le secteur des IDEL partir de 1992. Elles visaient principalement modrer la croissance de la dmographie infirmire ainsi que celle du volume dactes travers deux dispositifs, celui de lOQN et celui des seuils dactivit . Force est de constater que, si un ralentissement de la croissance des dpenses sest produit entre 1992 et 2001, au demeurant similaire pour lensemble des professionnels (cf. le tableau introductif), il nest pas d une limitation des volumes.
a) Une politique tarifaire erratique

Malgr les principes dfinis en 1992, les revalorisations tarifaires accordes la profession se sont rarfies, conduisant un dcrochement important entre lvolution des tarifs et celle des prix la consommation. Les professionnels ont cherch compenser la baisse de leur pouvoir dachat par une augmentation de leur volume dactivit, comme en tmoigne notamment lallongement de la dure de travail, passe de 47 heures 50 heures par semaine entre 1993 et 2002. Entre 1992 et 2001, la croissance moyenne annuelle a t de 4,27 % en valeur et 3,47 % en volume. Cette politique a galement nui la teneur des ngociations conventionnelles : les professionnels ont le plus souvent conditionn leur acceptation des mesures structurelles lobtention de revalorisations tarifaires demeures exceptionnelles, elles-mmes gages sur les conomies largement survalues des mesures en cours de discussion. Face la pression des organisations professionnelles, les pouvoirs publics ont par ailleurs octroy des augmentations indirectes de rmunrations, non par la revalorisation des tarifs dhonoraires, mais par divers moyens indirects : revalorisation des frais de dplacement et des
18
COUR DES COMPTES
majorations, modification de la cotation des actes (augmentation du coefficient de la lettre-clef attache un acte) et surtout autorisation de drogations la rgle gnrale du non cumul des actes (article 11 B de la NGAP)20. Pour les IDEL qui ralisent souvent plusieurs petits actes techniques au cours dune mme sance, loctroi dune drogation entrane mcaniquement une augmentation de la rmunration. Cest ce qui sest produit lors de la refonte des actes techniques en 1999 qui a entran une croissance trs forte de la quantit dactes alors quon attendait une proportion accrue dactes plus qualifis.
b) Une dmographie mal matrise

Leffectif des IDEL tait de 49 815 en 2004 21 , soit 47 % des auxiliaires mdicaux et 20 % de lensemble des professionnels de sant libraux. Lexercice libral ne concerne toutefois quenviron 10 % du total des infirmiers diplms dEtat, 70 % travaillant dans les tablissements de sant et les 20 % restant exerant comme salaris dans dautres structures du type dispensaires ou centres de sant. Lexercice libral des infirmiers constitue dailleurs une originalit franaise : les autres pays fonctionnent selon un mode salarial, y compris dans le secteur priv hors tablissements.
Lvolution quantitative
Comme le montre le graphique ci-dessous, la dmographie des IDEL se caractrise par une trs forte augmentation : de 1980 2004, loffre infirmire est passe de 42 82 IDEL pour 100 000 habitants. Cette croissance est totalement dconnecte de celle des principaux facteurs de la demande, savoir la dmographie des prescripteurs (les mdecins) et celle de la patientle des IDEL (la population ge de plus de 65 ans).
20. Le professionnel de sant, sil ralise plusieurs actes au cours de la mme sance, ne doit facturer 100 % que le premier acte ralis (le plus cot) et le second acte 50 %, les autres actes ventuellement raliss ne figurant pas sur la feuille de soins. 21 . Cet effectif correspond 46 896 APE (actifs part entire), c'est--dire conventionns actifs au 31 dcembre, non installs dans lanne et ayant moins de 65 ans.
19
dmographies compares
230,00 220,00 210,00 200,00 190,00 indice 100 = anne 1980 180,00 170,00 160,00 150,00 140,00 130,00 120,00 110,00 100,00 90,00
80 02 81 03 20 82 83 19 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 19 20 20 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 19 19 19 19 19 19 19 20 04 01
idel
mdecins
population > 65 ans
Par ailleurs, les quotas de formation des IDE fixs par la DGS en liaison avec la DHOS nont pas dimpact sur lvolution des effectifs libraux qui sont peu importants. Ceux-ci sont davantage influencs par la situation de lemploi hospitalier dans les tablissements : lapplication des 35 heures et les dparts en retraite qui ont cr une demande forte dIDE dans les tablissements expliquent par exemple la stabilit des effectifs des IDEL sur la priode 2000-2003.
20
COUR DES COMPTES
volutions compares
210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 1 990 1 991 1 992 1 993 1 994 1 995 1 996 1 997 1 998 1 999 2 000 2 001 2 002 2 003 indice 100 en 1990 quotas IDE effectifs IL
Les raisons qui conduisent les IDE sinstaller en secteur libral, analyses notamment dans le rapport de lONDPS 22 de 2004, sont diverses et mal cernes.
La rpartition gographique de loffre

Les disparits de loffre infirmire librale sur le territoire reproduisent, en les amplifiant, les disparits constates dans la rpartition des mdecins gnralistes (MG) : les carts entre les rgions sont en effet de 1 1,5 pour les MG, de 1 1,7 pour lensemble des mdecins, de 1 2 pour lensemble des IDE, enfin de 1 5 pour les seules IDEL (selon lODNPS). Pour 100 000 habitants, la densit est de 36,5 IDEL en Ile-deFrance et de 177 en Languedoc Roussillon (212 en Corse). Cette variabilit rgionale ne sexplique pas davantage par loffre alternative que constituent les dispensaires, les SSIAD et les EHPAD, aucune complmentarit nexistant entre ces diverses offres.
Les tentatives de rgulation de la dmographie

De 1992 2001, les actions en matire de dmographie infirmire ont t trs limites : pour endiguer la forte croissance dinstallations en secteur libral observe entre 1980 et 1990, elles ont consist, ds 1992, crer lobligation douvrir un cabinet et geler temporairement le flux dinstallations en imposant une exprience professionnelle pralable de
22. Observatoire national de la dmographie des professionnels de sant.
21
trois ans. Celle-ci a t rduite de trois deux ans dans lavenant conventionnel n 6 du 25 juin 2004. Indpendamment de ce dispositif conjoncturel, la croissance structurelle de la dmographie des IDEL sest nettement ralentie sur les dix dernires annes, puisquelle nest plus que de 1,4 % par an (contre 4,8 % sur la priode 1980-1990). Quant aux actions visant atteindre une meilleure rpartition de loffre sur le territoire, elles ont t dfinies rcemment mais ne se sont pas encore concrtises. Le recours des aides du FAQSV introduit par larticle 39 de la LFSS pour 2002 et traduit dans lavenant conventionnel des IDEL n 1 de mars 2002 (possibilit de faire appel au fonds hauteur de 10 000 par IDEL), est devenu caduc avec la loi du 13 aot 2004. Celle-ci a cr des missions rgionales de sant (MRS) qui doivent dfinir les zones dficitaires pour lensemble des professions et a introduit la possibilit de fixer des dispositifs daide au niveau conventionnel partir de ce zonage. Paralllement, la loi relative au dveloppement des territoires ruraux de fvrier 2005 ouvre une possibilit de dfiscalisation pour les professionnels de sant qui sinstallent en zone rurale ainsi que des aides linstallation finances par les collectivits territoriales.
c) Des dispositifs de rgulation des volumes peu efficaces Lobjectif quantifi national
Bien quinspir de la dmarche gnrale de lpoque consistant fixer des enveloppes limitatives par profession, suivies de sanctions collectives par reversements ou baisses tarifaires (biologistes et cliniques) en cas dpassement, lOQN des IDEL a t demble peu contraignant. En outre, cette dmarche a t interrompue par les ordonnances de 1996 qui ont introduit une logique de matrise diffrente, plaant la rgulation des dpenses de prescriptions et donc dauxiliaires mdicaux sous la responsabilit des mdecins (fixation dune enveloppe limitative de dpenses de prescriptions, diffrencie entre les gnralistes et les spcialistes et sanctionne par un reversement collectif en cas de dpassement). La ngociation avec les IDEL a donc perdu tout intrt jusqu ce que la CNAMTS reoive en 2000 la responsabilit de rpartir lobjectif de dpenses dlgues (ODD) entre toutes les professions de sant de ville. Mais la dmarche de lODD et donc la fixation de lOQN sest arrte ds 2002. Aucun bilan comptable de lOQN des IDEL, fix et ralis sur lensemble de la priode dapplication, na t tabli. Les informations
22
COUR DES COMPTES
disponibles ne concernent que certains exercices et montrent une dconnexion totale entre les taux fixs et raliss. Enfin, avec la parution de la loi sur la rnovation des outils conventionnels et la nouvelle convention de mars 2002 accordant dimportantes revalorisations, le dispositif de 1992 a t dfinitivement abandonn. La Cour a analys dans son rapport de septembre 2005 les nouveaux outils conventionnels (ACBUS, CSP et CBP 23 ). Bien quils conduisent principalement rmunrer en supplment la bonne application par les professionnels des dispositions obligatoires de leur nomenclature (dmarche de soins infirmiers dans le CBP et suivi des personnes insulinodpendantes de plus de 75 ans dans le CSP), les contrats propres aux IDEL nont pas suscit leur adhsion : le dernier bilan disponible communiqu par la CNAMTS montre un trs faible taux de signatures (3 % pour le CBP contre 40 % initialement cibls).
Les seuils defficience

Comme le prcise la convention de 1992, il sagit dun seuil dactivit, compatible avec la qualit des soins (). Au-del de ce seuil individuel qui constitue un engagement des professionnels maintenir leur activit dans des conditions compatibles avec une distribution de soins de qualit, ces derniers reversent lassurance maladie tout ou partie du dpassement constat . Ce mcanisme individuel a repos ds son introduction sur une forte ambigut car il a t prsent comme poursuivant la fois un objectif de matrise des dpenses et de qualit des pratiques. Les termes utiliss tmoignent de cette situation : habituellement dnomms quotas par les professionnels, qui y ont vu une limitation injustifie de leur activit, ils ont t qualifis de seuils de qualit ou defficience par les administrations. Le niveau des seuils, dailleurs revu rgulirement la hausse et les modalits de reversement, progressivement desserres, nont cependant rpondu aucun de ces deux objectifs. Le niveau initial des seuils ne pas dpasser, compt en nombre de coefficients (hors temps de dplacement et hors activit non comptabilise), correspondait en effet une activit denviron 8 heures par jour sur 365 jours par an : selon les estimations, 10 % des professionnels taient susceptibles de dpassements et leurs reversements devaient reprsenter 3,3 % des dpenses dassurance maladie du secteur.
23. ACBUS : accord de bon usage des soins, CSP : contrat de sant publique, CBP : contrat de bonnes pratiques.
23
En outre, la procdure de rcupration automatique par les caisses des honoraires en dpassement des seuils na pas t retenue, et a t remplace par un systme de reversement notifi aprs passage en commission paritaire dpartementale. Au total, un seul bilan de cette procdure a t ralis par la CNAMTS sur lexercice 2000 : il en ressortait que sur les 5 % des professionnels ayant dpass les seuils, deux tiers dentre eux avaient fait lobjet de sanctions. Le reversement thorique correspondant devait reprsenter 1 % des dpenses ralises dans le secteur. Dans la pratique, les montants des reversements effectivement rcuprs, isols dans la comptabilit des caisses depuis 1997 seulement, ont oscill entre 0,08 % et 0,14 % des dpenses rembourses par lassurance maladie. Depuis 2003, la procdure de rcupration sest arrte.
d) Limpact des mesures de matrise des dpenses sur le revenu des IDEL
Lincapacit matriser la dpense infirmire prise en charge par lassurance maladie na pas eu pour autant dimpact favorable sur le niveau de revenu et de pouvoir dachat des professionnels. En raison de la croissance de leurs effectifs et dune augmentation rgulire de leur taux de charges, les IDEL nont retrouv quen 2000 leur niveau de revenu de 1995 et en 2002 celui de leur pouvoir dachat.
3 La tentative de redfinition de lactivit a chou

Les signataires des protocoles de 1991 (Etat, caisse nationale dassurance maladie et fdration nationale des infirmires -FNI-) souhaitaient complter les outils de matrise de la dpense infirmire par des mesures qualitatives visant remodeler leur activit. Cet objectif sest traduit principalement par la cration en 2002 dune nouvelle prestation, la dmarche de soins infirmiers (DSI) cote DI, dont la conception, la ngociation et la mise en uvre avaient suscit de trs fortes tensions y compris avec le corps mdical depuis une dizaine dannes. A ce jour, elle est trs peu applique et sa redfinition doit intervenir dans le cadre des prochaines ngociations devant permettre de renouveler la convention en 2007. La conception de la DSI se situe au croisement de deux proccupations dactualit, lune relative la place des professions paramdicales dans le systme de soins, lautre au rle des IDEL dans la prise en charge des personnes ges dpendantes domicile.
24
COUR DES COMPTES
a) La place des auxiliaires mdicaux dans le systme de soins

Les auxiliaires mdicaux agissent gnralement sur prescriptions des mdecins, ce qui leur laisse une marge de manuvre thoriquement rduite et les cantonne un rle dexcution. Laspiration une certaine autonomie et la dfinition de leur rle propre constitue donc lune de leurs revendications permanentes. De la loi de 1946 qui limitait lactivit des IDE des soins prescrits ou conseills par le mdecin au dernier dcret de comptences de fvrier 200224, le principe du rle propre a t introduit dans la lgislation en 1978 puis prcis par des dcrets en 1981 et en 2002. Il a t en particulier dfini par le dcret de 1981 de la manire suivante : relvent du rle propre de linfirmire les soins infirmiers lis aux fonctions dentretien et de continuit de la vie et qui visent compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution dautonomie dune personne ou dun groupe de personnes . Deux rapports, le rapport Brocas de 1998 et le rapport Berland de 2003, ont contribu cette rflexion : le premier a introduit la reconnaissance dun droit limit lautoprescription sous la forme dun bilan paramdical ; le second, consacr au transfert de tches et de comptences entre les professionnels libraux, a prconis dlargir les missions des IDEL la prvention et la surveillance, voire de mdicaliser la profession en instaurant un droit la prescription ou la ralisation de soins primaires. Cette redfinition est lie lmergence souhaitable de nouvelles prises en charge (sorties acclres des tablissements de sant, protocoles de soins pour le traitement des maladies chroniques, soins palliatifs) et de nouveaux modes dorganisation des soins (rseaux de soins coordonns, exercice en cabinets pluri-professionnels). Toutefois, les prconisations du rapport Berland ne se sont pas rellement concrtises jusqu prsent, les ngociations conventionnelles stant focalises sur le premier aspect de la rflexion, savoir le bilan paramdical traduit en dmarche de soins infirmiers .
b) Le rle des IDEL dans la prise en charge des personnes ges dpendantes domicile
Les besoins des personnes ges dpendantes domicile ou en tablissement relvent concomitamment de soins mdico-techniques et
24. Ce dcret a t abrog et intgr dans le dcret 2004-802 qui rassemble le dcret sur les rgles professionnelles de 1993 et celui sur les actes professionnels de 2002.
25
dune aide ou assistance la dpendance. Pour y rpondre, un partage coordonn des tches entre IDEL et aides-soignantes a t mis en place dans les tablissements et les SSIAD25, mais celui-ci nest pas opratoire en ville, les aides soignants nayant pas le statut libral et ne pouvant ds lors intervenir par dlgation des infirmiers. La consquence en est que les IDEL assument en ville la totalit des interventions et consacrent la majorit de leur temps en soins de nursing (sances de soins infirmiers cots en AIS 3). Ds lors, lassurance maladie a cherch de manire constante rduire cette part dactivit des IDEL au bnfice des actes techniques. Ds 1992, la premire tape de cette dmarche gnrale a consist diffrencier par la cotation les actes techniques (AMI) des soins de nursing (AIS). Cette position de principe de lassurance maladie reposait sur trois considrations : lassurance maladie ne doit pas prendre en charge les prestations relevant davantage de la dpendance que de la maladie26 ; lactivit en AIS 3 semble constituer pour les IDEL une variable dajustement de leur revenu. Les rgions surdotes ou sous-dotes en IDEL montrent une consommation de soins techniques peu prs constante (rapporte la population prise en charge), mais les rgions surdotes connaissent en revanche une consommation de soins en AIS trs suprieure. En dautres termes, lactivit de nursing serait lie la quantit doffre et non la demande ; enfin, les infirmiers diplms sont surqualifis pour raliser des soins de nursing.
La rorganisation vise par les parties conventionnelles consiste donc oprer un transfert des soins de nursing vers les auxiliaires de vie (travailleurs sociaux) ou vers lentourage et non, comme dans les SSIAD ou les EHPAD, vers les aides soignants qui ne peuvent intervenir en dehors du statut salari. Sur ce sujet, la position de la FNI, promoteur de la dmarche, est particulirement ambigu : tout en cherchant minorer la part de soins de nursing dans lactivit des IDEL, elle soppose tout ce qui peut sapparenter une atteinte leur statut, en particulier
25 . Larticle 4 du dcret de comptences de 2002 prcise le lien juridique de collaboration qui unit les infirmiers aux aides-soignants dans ce cas de figure. 26. Cette question essentielle et gnrale du partage du financement entre les soins et laide la dpendance se pose galement pour les SSIAD financs 100 % par lassurance maladie. Quant aux EHPAD, la tarification mise en place par la rforme de 1999 met la charge de lassurance maladie 100 % des charges infirmiers et 70 % des charges daides-soignants.
26
COUR DES COMPTES
lextension des SSIAD et la modification du statut des aides-soignants pour la promotion duquel plusieurs projets de loi ont t dposs. Les critres qui permettent de distinguer les actes relevant de la dpendance ou de la maladie reposent soit sur la nature des actes (les actes lmentaires de la vie quotidienne ne requirent quune aide), soit sur le caractre stabilis ou non de ltat de dpendance. Faute dun vritable consensus dexperts sur leur pertinence, ils ont t introduits de manire assez floue dans la fiche de diagnostic que doit tablir linfirmier au cours de la DSI.
c) La logique de la dmarche de soins infirmiers (DSI) et les raisons de son chec

La DSI finalement mise en uvre partir de 2002 conduit instaurer une tape intermdiaire entre la prescription du mdecin et la ralisation des sances de soins infirmiers (AIS 3). La DSI proprement dite, prescrite par le mdecin, confie lIDEL une srie de tches telles que lobservation du patient et de son environnement, le diagnostic et la prescription dune prise en charge. LIDEL qui bnficie ainsi dune comptence de diagnostic et dautoprescription peut alors prescrire trois types dinterventions : les sances de soins infirmiers (AIS 3), les programmes daide personnaliss (AIS 3,1), les sances de surveillance clinique et de prvention (AIS 4) selon plusieurs combinaisons possibles27. Les deux prestations nouvelles sont destines garantir la bonne mise en uvre du transfert ventuel du patient sur lentourage ou les travailleurs sociaux : au cours du programme daide personnalis qui dure 15 jours, lIDEL aide le patient accomplir les actes quotidiens de la vie, duque son entourage ou organise le relais vers les travailleurs sociaux (en loccurrence les aides mnagres). Quant la sance de surveillance clinique et de prvention, elle dure 30 minutes et est ralise une fois par semaine pendant un mois. Dans ce dispositif, aucun acte en AIS (sauf les gardes domicile de larticle 12) ne devait tre prescrit ni ralis sans une DSI pralable. Il devait en rsulter une rarfaction des sances de soins infirmiers (AIS 3) due au transfert possible de la prise en charge du patient sur son entourage ou les travailleurs sociaux.
27. La prescription peut comporter : soit AIS 3 ou AIS 3,1 ou AIS 4, soit AIS 3 puis AIS 4, soit AIS 3,1 puis AIS 4.
27
La mise en place du dispositif a t laborieuse. Destin tre introduit en septembre 1998, le dispositif qui sappelait initialement plan de soins infirmier (PSI) a fait lobjet dun recours syndical, dun refus dapprobation ministriel, dun recours de la CNAMTS contre ce refus avant dtre abandonn avec la convention en 2001. La DSI qui a remplac le PSI a t paradoxalement introduite par le syndicat Convergence infirmire (CI) hostile au dispositif, mais devenu seul signataire de la convention du 1er mars 2002. Cet accord a repos dune part sur des modifications du dispositif initial demandes par le syndicat CI, dautre part sur lobtention de multiples avantages dont une revalorisation de la lettre-clef AIS -la premire depuis sa cration en 1992- allant directement lencontre de lobjectif poursuivi de rarfaction des soins de nursing AIS 3. Lapplication du dispositif demeure pour linstant marginale comme le montrent les chiffres ci-dessous, en complet dcalage par rapport aux valuations initiales28.
Evolution des actes infirmiers par lettre cl
Actes (en milliers)
2000
2001
2002
2003
2004
AMI AIS DSI

Source :
134 217 139 702
178 962 138 441
196 883 140 876
215 100 134 850 175
232 012 135 362 368
SNIR-PS
Les difficults de mise en place du dispositif et son chec actuel tiennent essentiellement lhostilit quil a dclenche dans la profession ainsi que dans le corps mdical. La logique du dispositif na t en effet accepte ni par la profession qui souhaitait conserver son activit de nursing ni par le corps mdical qui y voyait un alourdissement de ses
28. Les premires valuations financires du plan de soins infirmiers ralises par la CNAMTS en coordination avec la DSS reposaient uniquement sur les informations fournies par la FNI et aboutissaient une conomie gnrale trs favorable qui entranait une baisse de 16 % des actes AIS 3 (sances de soins infirmiers) soit une conomie nette de 123 M (143 M dconomies pour un cot supplmentaire d aux nouvelles prestations de 20 M).
28
COUR DES COMPTES
tches et un partage de responsabilits inadquat (le mdecin doit en effet approuver la prescription faite par lIDEL29). ______________________ CONCLUSION ________________________ Le mode de gestion essentiellement conventionnel de la profession des infirmiers libraux na pas permis de mettre en uvre des outils efficaces de rgulation. Lconomie du dispositif dfini en 1992 reposait la fois sur la volont dassurer la profession une progression suffisante du revenu afin dviter une croissance excessive des volumes dactes destine compenser la perte de son pouvoir dachat et sur le souhait de restructurer lactivit des IDEL en minorant la part des soins de nursing au bnfice de soins techniques. Aucun des outils mis en place pour concrtiser cette dmarche gnrale na vraiment fonctionn. Lhostilit immdiate de la profession a conduit les parties conventionnelles leur apporter des amnagements qui en ont altr lefficacit et les compenser par des avantages financiers sans commune mesure avec les conomies attendues. En outre, ce processus difficile ne sest attach qu un seul aspect, certes important, des missions des IDEL dans le systme de soins, celui des soins de nursing en secteur libral. Or, il conviendrait que leurs comptences soient revues de manire globale selon les pistes ouvertes par le rapport Berland. Cest cette seule condition que pourront tre estims les besoins rels de la population en soins infirmiers, faute de quoi toute tentative de rgulation de la dmographie et de lactivit soprera laveugle. ___________________ RECOMMANDATION ____________________ 1. Mettre fin au dispositif intitul dmarche de soins infirmiers et redfinir les missions et les activits des infirmiers libraux notamment par rapport celles des mdecins et des aides-soignants.
29. Pour dbloquer la situation, cette approbation dabord explicite du mdecin a t rendue tacite dans larrt de 2002 et devrait disparatre dans la future redfinition de la DSI.
29
D Les dpenses des tablissements de sant

Lexercice 2005 a t marqu par la mise en oeuvre de deux rformes financires importantes dans le secteur hospitalier : le plan de redressement de lassurance maladie 2005-2007 issu de la loi du 13 aot 2004 et la mise en uvre, en grandeur relle, de la tarification lactivit (T2A)30, issue de la LFSS 2004. Selon les premires estimations prsentes par la commission des comptes de la scurit sociale (CCSS) de juin 2006, lONDAM hospitalier de 2005 fix 60 926 M connat un fort dpassement de 669 M qui contrarie linflchissement de croissance prvu dans le plan de redressement.
1 Le cadre de prsentation et de rgulation est plus pertinent

En 2005, dimportantes modifications ont t introduites dans la prsentation et la rgulation des dpenses des tablissements de sant au sein de lONDAM. Elles apportent une amlioration certaine, mais rendent dlicate lanalyse suivie des exercices 2004 et 2005.
a) Un primtre largi
Le primtre des dpenses incluses dans la ligne tablissements de sant de la nomenclature a t largi : ont t intgres en base 2005 les dpenses affrentes aux tablissements de sant des DOM, jusqualors englobes dans une ligne spcifique DOM qui agrgeait lensemble de leurs dpenses dassurance maladie (1 725 M) ainsi que les dpenses affrentes aux produits consommables du secteur priv 31 jusqualors comptabilises en soins de ville (1 458 M).
b) Un reclassement des dpenses d la T2A

Le reclassement des dpenses lintrieur de la ligne tablissements de sant a t rendu ncessaire par lapplication de la
30. Voir deuxime partie, chapitre VI. 31. Secteur priv : tablissements privs anciennement sous objectif quantifi national (OQN) ; secteur public : tablissements publics et privs PSPH anciennement sous dotation globale (DG).
30
COUR DES COMPTES
tarification lactivit (T2A). Quatre nouveaux objectifs rguls ont t mis en place en 200532.
Les quatre objectifs (articles L. 162-22-9, L. 162-22-13, L. 1741-1 et L. 162-22-2 du code de la scurit sociale dfinis par la LFSS 2004) sont les suivants : ODMCO, MIGAC (missions dintrt gnral et daide la contractualisation), ODAM (objectif des dpenses dassurance maladie), OQN (objectif quantifi national).
LODMCO et la dotation MIGAC retracent les dpenses dcoulant de lapplication du dispositif de la T2A, secteurs public et priv confondus ; les deux autres objectifs, ODAM et OQN, retracent les dpenses hors T2A, respectivement dans le secteur public et le secteur priv.
c) Une rgulation tendue

Dsormais sont incluses dans les quatre objectifs rguls fixs par arrts, outre les dpenses mentionnes au a) ci-dessus, lancienne ligne 33 comptable des dpenses du secteur priv hors OQN pour un montant de lordre de 715 M. Il demeure cependant des lignes autres dpenses non incluses dans les objectifs pour un montant total de 777 M dans la base 2005 dont 507 M dans le secteur public (honoraires du secteur public et autres frais dhospitalisation publique) et 270 M dans le secteur priv (conventions internationales, tablissements trangers sous convention et units de soins de longue dure).
d) La disparition des dispositifs de rgulation indpendants de lONDAM

Antrieurement 2005, les dpenses de chaque secteur taient rgules par le biais de dispositifs indpendants de lONDAM. Dans le secteur public, il sagissait dun objectif de dpenses encadres
32. A partir de 2006, les quatre objectifs sont regroups dans deux sous-objectifs vots dans la LFSS ( dpenses relatives aux tablissements de sant tarifs lactivit et autres dpenses relatives aux tablissements de sant ). On peut regretter lincohrence des termes qui fait des objectifs des sous-ensembles des sous-objectifs dsormais vots. 33. Prestations de dialyse alternative, dhospitalisation domicile, sances forfaitaires de scanner et dIRMN, traitement de linsuffisance respiratoire, IVG, tablissements hors contrat (L. 162-22-6-e).
31
finances la fois par lassurance maladie (dotation globale en recettes de groupe I) et par les recettes de groupe II (provenant pour la majeure partie de la participation des assurs). Lensemble rgul tait donc plus large que celui comptabilis dans lONDAM. Dans le secteur priv, il sagissait de lobjectif quantifi national (OQN) comprenant les dpenses dassurance maladie relatives un champ dtablissements et de prestations diffrent de la ligne cliniques comptabilise dans la nomenclature de lONDAM. Cette dichotomie a t supprime en 2005 et les quatre nouveaux objectifs de dpenses dassurance maladie mentionns prcdemment constituent dsormais les seuls ensembles rguls. En consquence, dans le secteur anciennement sous dotation globale la notion de dpenses encadres a disparu : celles-ci ont t traduites, au moyen dun taux de conversion, en dpenses dassurance maladie, ce qui a constitu lune des difficults de lexercice budgtaire 2005 (cf. infra).
2 Mais le suivi des dpenses ralises doit tre amlior Il existe plusieurs types dinformations htrognes concourant au suivi des dpenses dassurance maladie affrentes aux tablissements de sant. Dune part, le suivi de lONDAM ralis dans le cadre de la CCSS est fond sur les donnes comptables exhaustives des diffrents rgimes dassurance maladie, non retraites statistiquement par la DSS et retraces dans les tableaux de centralisation des donnes comptables des caisses (TCDC). Elles comprennent des provisions estimes par les rgimes dassurance maladie sur une base statistique, puisque la totalit des dpenses en droits constats nest pas connue la clture de lexercice ; ces montants sont susceptibles dtre corrigs de manire extracomptable au cours des deux exercices suivant lexercice considr. Ces informations ne sont pas enregistres selon la nomenclature dtaille de lONDAM vue prcdemment et ne permettent quun constat agrg. En particulier, en ce qui concerne les tablissements privs, les autres dpenses non rgules mentionnes plus haut (270 M en prvision pour 2005) ne sont pas isoles dans une ligne comptable et se trouvent intgres dans les dpenses affrentes aux objectifs fixs par arrt.
Dautre part, les lignes rgules (rappeles prcdemment page 32) correspondant aux objectifs de dpenses dassurance maladie fixs par arrts (ODMCO, MIGAC, ODAM, OQN) font lobjet dun suivi diffrent : il sagit dun suivi statistique particulier, expressment prvu par les textes (articles L. 162-22-2, L. 162-22-9, R. 162-41-4 et R. 16242-2 du code de la scurit sociale) et fond :
32
COUR DES COMPTES
dans le secteur priv, sur les statistiques issues soit des caisses centralisatrices des paiements soit du SNIR-AM34 ; dans le secteur public, sur les notifications de dotations et sur les versements raliss par les caisses pivots.
Cette situation rend impossible la rconciliation des chiffres disponibles et confuse lestimation des dpenses ralises. Deux exemples significatifs peuvent illustrer cette difficult majeure pour lexercice 2005, celui des dotations MIGAC et celui des dpenses des tablissements privs ex OQN : les dotations MIGAC figurent pour 4 671 M en objectif fix pour 2005 et 4 789 M en dpenses ralises dans les comptes de la CCSS de juin 2006 ; les autres sources dinformation montraient en juin 2006 que 4 829 M avaient t dlgus par la DHOS aux ARH, 4 993 M notifis par les ARH aux tablissements.; dans les comptes de la CCSS de juin 2006, les dpenses ralises par les tablissements privs ex OQN sont estimes 10 363 M pour un objectif 2005 fix 10 065 M : ces informations comptables ne permettent cependant pas de rpartir le dpassement de 298 M entre les lignes que sont lODMCO, lOQN, la dotation MIGAC et les autres dpenses dj voques ni dvaluer de ce fait la pertinence du rebasage effectu pour 2006 sur chacun des deux objectifs ODMCO et OQN (cf. infra).
Des travaux vont tre engags par la mission comptable permanente, la DSS et la DHOS en collaboration avec les caisses pour tenter de rapprocher le suivi des lignes rgules du suivi comptable de lONDAM.
34. Le systme national interrgimes de lassurance maladie a remplac en 2005, dans le secteur des cliniques, lancien systme du SNIR-EP. Une partie des autres rgimes nalimente pas encore la nouvelle base de donnes, ce qui contraint extrapoler les dpenses du seul rgime gnral pour obtenir une estimation des dpenses tous rgimes.
33
3 Un fort dpassement 2005 faisant lobjet de diffrentes estimations a) Lestimation faite en juillet 2005 et la dcision de rebasage prise en septembre 2005
Le dpassement 2005 a t estim plusieurs reprises en cours dexercice, en particulier en juillet 2005 au moment du prcadrage de lobjectif 2006. La recommandation 2005-22 du 8 juillet 2005 du conseil de lhospitalisation estimait alors le dpassement sur les quatre objectifs (hors autres dpenses ) 947 M et prconisait de le rduire 460 M grce des conomies de 487 M rparties sur les dpenses des deux secteurs : baisse des tarifs ODMCO et OQN dune part, gel de certaines mesures nouvelles en dotation dautre part. Larbitrage rendu par le ministre en septembre 2005 a tabli le dpassement prvisionnel des quatre objectifs de 2005 625 M donnant lieu un rebasage pour 2006. Pour ce faire, aucune baisse tarifaire na t dcide, mais seulement le gel ou la diminution de certaines mesures nouvelles sur les dotations du seul secteur public pour 296 M. Cet arbitrage a constitu en ralit la reconnaissance de dpenses supplmentaires pour la fin de la campagne par rapport aux objectifs initialement fixs, savoir : +363 M sur le secteur public rpartis hauteur de 175 M sur les trois dotations DAF (ODAM), MIGAC et DAC et de 188 M sur lactivit MCO facture (tarifs, produits facturables en sus et forfaits annuels) ; +262 M sur le secteur priv rpartis hauteur de 146 M sur lOQN et de 116 M sur lactivit MCO facture (tarifs, produits facturables en sus et forfaits annuels).
b) Les constats de dpassement faits par la CCSS en juin 2006

Le montant total des dpenses affrentes aux tablissements de sant ralises en 2005 et figurant dans le rapport de la CCSS de juin 2006 est de 61 595 M ce qui reprsente un dpassement total trs important de 669 M (soit +1,1 % de lobjectif fix), ingalement rparti entre les deux secteurs dtablissements : +37 1M (soit +0,7 % de lobjectif) dans le secteur public et +298 M (soit +3,0 % de lobjectif) dans le secteur priv.
34
COUR DES COMPTES
En revanche, par rapport au montant du dpassement estim en septembre 2005 et ayant donn lieu un rebasement pour 2006, le dpassement supplmentaire ( surdpassement ) de 2005 estim en juin 2006, considr globalement, semble modr puisquil nest que de 44 M (8 M dans le secteur public et 36 M dans le secteur priv) ce qui pourrait conduire considrer, dans un premier temps, que le risque li une minoration de la base est faible pour lexercice 2006. En ralit, il nen est rien puisque ce surdpassement sera plus lev.
Ventilation des objectifs fixs et des ralisations estimes par secteur
En millions deuros
Objectifs 2005 Ralis 2005 Ecart lobjectif Risque Rebasage sur en LFSS lobjectif 2006 2006
Versements aux tablissements sanitaires publics et privs Dont tablissements sanitaires publics ODMCO secteur public MIGAC secteur public ODAM Rgularisation et correction des arrts tardifs de 2004 Autres tablissements sanitaires hors SSA-INI Honoraires du secteur public Dont tablissements privs but lucratif ODMCO secteur priv (y c DMI mdicaments en sus) MIGAC secteur priv OQN (psychiatrie et soins de suite) Autres (USLD et convention internationales)
Source :
60 926 50 861 31 190 4 657 14 507
61 595 51 232 31328 4789 14712
669 371 138 132 205 - 25
625 363 170 159 34
+ 44 +8 - 32 - 27 +171
356 151 10 065 8 194 14 1 587
428 10363 8 630 12 1722
-79 298
Nant 262
- 79 + 36
Intgr dans 270 les 3 lignes ci-dessus
Tableau simplifi ralis par la Cour partir des tableaux de la DSS homognes avec les chiffres de la CCSS.
c) Lestimation du surdpassement
Dans le secteur priv, le rgime davances mis en place en raison du dmarrage de la T2A et de la CCAM a fortement perturb les flux de liquidation et rendu difficile lestimation des provisions enregistres dans
35
les donnes comptables des TCDC : les provisions enregistres et prises en compte par la CCSS de juin 2006 sont insuffisantes selon la DSS et devraient tre augmentes de 175 M ds septembre 2006. Le dpassement des dpenses du secteur priv serait alors de 473 M (+4,7 % de lobjectif). Le dpassement total des dpenses des tablissements sanitaires publics et privs en 2005 serait quant lui de 844 M (+1,4 % de lobjectif), suprieur de 219 M au rebasage de 625 M effectu pour 2006 et non plus de 44 M comme estim en juin 2006. Par ailleurs, au vu des informations issues du suivi statistique mentionn ci-dessus, dautres risques potentiels existent en particulier sur lactivit facture MCO des deux secteurs.
4 Les causes du dpassement de 2005

Les causes du dpassement de 2005 tiennent la fois la construction mme de lONDAM hospitalier et aux dcisions prises en cours de campagne.
a) Une construction mal calibre de lONDAM hospitalier 2005

La construction et la dfinition de lONDAM hospitalier de 2005 a t trs tale dans le temps, en raison des difficults souleves par la mise en uvre de la T2A. La premire tape a correspondu au cadrage du PLFSS, les tapes suivantes la fixation rglementaire des objectifs (arrts du 9 mai 2005) et des tarifs de lactivit facture en MCO (arrts du 30 juin parus au journal officiel du 2 aot 2005), alors que la campagne tarifaire dmarre thoriquement le 1er mars. Ces diffrentes tapes ont comport plusieurs erreurs destimation et donn lieu certaines dcisions peu ralistes.
Une base sous-estime

Lobjectif hospitalier 2005 a t fix sur une base de dpenses sous-estimes : dune part, en raison de difficults lies lapprciation des ralisations 2004 prendre en compte, dautre part en raison derreurs portant sur le passage, pour les hpitaux, des dpenses encadres aux dpenses dassurance maladie.
Limpact des ralisations 2004 La mauvaise estimation de la base a t particulirement significative pour 2005, en raison notamment dun quatrime trimestre
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COUR DES COMPTES
2004 dont la trs forte croissance a t constate postrieurement la construction de lONDAM 2005. La base pour 2005 (qui incluait en rebasage un dpassement de 2004 estim 150 M) a t fixe 58 822 M. Les ralisations de 2004 fixes dans le rapport de la CCSS de juin 2006 font apparatre en dfinitive un dpassement de 425 M pour 2004. Un dpassement supplmentaire de 275 M na donc pas t pris en compte dans la base pour 2005. Ce phnomne de sous-estimation de la base entranant mcaniquement un dpassement de lobjectif au cours de lexercice suivant est dailleurs rcurrent. Le dpassement constat en 2004 tenait lui-mme la sous-estimation des ralisations 2003 et donc de la base pour 2004. Cela limite lefficacit rgulatrice de lONDAM.
Le passage des dpenses encadres aux dpenses dassurance maladie Comme cela a t vu au d) supra, les dpenses encadres du secteur public ont t traduites en dpenses dassurance maladie pour dfinir la nouvelle base de 2005. Pour ce faire, le ministre a retenu un taux de conversion de 92,95 % alors quil tait en ralit de 93,7 %. Cette insuffisance qui correspond un montant de 360 M a t compense, ds la premire circulaire budgtaire davril 2005, par la notification dune enveloppe supplmentaire non prvue de 190 M aux hpitaux
Des hypothses de cadrage peu ralistes

Une seconde srie de raisons explique le dpassement de lONDAM 2005.
Une volont de dclration fonde sur des estimations dconomies peu ralistes court terme Selon le plan de redressement financier de lassurance maladie 2005-2007, le secteur hospitalier devait contribuer sur lensemble de la priode hauteur de 1,9 Md la rduction des dpenses tendancielles35, notamment par des conomies de 850 M sur les achats et un effort
35. Ce plan de dclration prvoyait des taux de croissance de lONDAM hospitalier de 3,5 % en 2005, 2,9 % en 2006 et 2,0 % en 2007, mais les taux de croissance autoriss pour 2005 (+3,6 %) et pour 2006 (+3,5 %) leur sont en ralit suprieurs.
37
supplmentaire des assurs de 300 M36. Ds 2005, ces conomies ont t revues la baisse : 157 M sur les achats et 100 M sur les assurs. Si les moindres dpenses rsultant de laugmentation de la participation de lassur sont mcaniques ds lors que les mesures sont prises, il nen va pas de mme lorsquil sagit de gains de productivit demands sans dlai aux tablissements publics.
Laffectation des mesures nouvelles a augment le risque de drapage Le montant des mesures nouvelles affecter pour 2005 tait de 2 104 M : 1 769 M dans le secteur public, 325 M dans le secteur priv et 10 M en dpenses autres .
En ce qui concerne la partie facture de lODMCO37, la distribution des mesures nouvelles sest fonde sur plusieurs hypothses de croissance, afin den dduire la marge disponible affecter aux hausses tarifaires. A cet gard, la recommandation du 10 fvrier 2005 du conseil de lhospitalisation (CH) prconisait une baisse tarifaire de -1,25 % dans le secteur public et de -0,22 % dans le secteur priv. Les hypothses retenues taient, notamment, une croissance en volume de 2 % de lactivit soumise tarifs et une croissance en valeur des produits facturables en sus de 11,9 %. Cette prconisation constituait dj une hypothse optimiste, particulirement dans le secteur priv. Larbitrage ministriel rendu dans les arrts tarifaires du 30 juin 2005 a conduit non pas des baisses mais des hausses tarifaires de +0,27 % dans le secteur public et de +1,98 % dans le secteur priv. Ces hausses tarifaires ont t compenses par une rvision la baisse des hypothses de croissance : +1 % en volume de lactivit soumise tarifs au lieu de +2 % et une croissance en valeur des produits facturables de 9,7 % au lieu de 11,9 %38.
36. En 2005, les conomies prvues sont de 250 M pour les achats et de 130 M sur les assurs. En 2006, le montant dconomies prvues est de 1 269 M dont 560 M pour les achats et la gestion des hpitaux et 180 M sur les assurs. Cet objectif parat difficile atteindre. 37. En 2005, la totalit de lactivit MCO tait facture 100 % des tarifs nationaux dans le secteur priv et 25 % des tarifs nationaux dans le secteur public (le reste tant financ par une dotation annuelle complmentaire, la DAC, fixe en dbut dexercice). 38. Ainsi, dans les dpenses comptabilises en ralisations 2005, les produits facturables en sus ont augment de 27,3 % par rapport la base dans le secteur public.
38
COUR DES COMPTES
b) Des mesures nouvelles supplmentaires dcides en cours dexercice

En cours dexercice 2005, dautres mesures ministrielles ont t dcides qui ont accentu les risques de dpassement inclus dans le cadrage de dbut de campagne du secteur public (rattrapage dj mentionn de 190 M, financements complmentaires aux tablissements participant au service public hospitalier, augmentation des crdits affects au plan urgences, augmentation non prvue du point de la fonction publique hospitalire). Au total ces mesures ont reprsent un surplus de dpenses de 480 M.
5 Perspectives 2006
Le respect de lONDAM hospitalier en 2006 se trouve expos trois risques majeurs. Le premier rsulte mcaniquement dune possible sous-estimation de sa base, le rebasage de 625 M savrant infrieur aux estimations du dpassement 2005 tel quanalys dans le point 3 . Le second risque tient au fait que le rythme rel de croissance des dpenses hospitalires est trs soutenu comme le montre le tableau cidessous et comme le confirment les chiffres de la CNAMTS portant sur le premier trimestre de 2006.
Evolutions 2005
Ralisations prsentes par la CCSS Statistiques de la CNAMTS en anne glissante
Secteur public Secteur priv Total
+ 4,2 % + 4,5 % + 4,2 %
+ 3,9 % + 6,3 % + 4,3 %
Ce tableau indique les taux dvolution des dpenses hospitalires en 2005 tels quils rsultent dune part des ralisations 2005 estimes par la CCSS de juin 2006 (rapportes la base 2005 corrige qui reflte les ralisations effectivement constates en 2004), dautre part des statistiques de la CNAMTS (en droits constats dans le secteur public, en date de soins dans le secteur priv). Enfin, le troisime risque porte sur lactivit MCO facture. Sa croissance sest avre trs soutenue en 2005, nettement suprieure
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toutes les prvisions ; or, cette croissance aura un impact plus que proportionnel sur les dpenses du secteur public du fait de laugmentation de la part facture qui passe de 25 % 35 % (progressivit de la T2A) et 100 % pour certaines prestations. Compte tenu de lincertitude qui pse sur les constats de 2005 et sur lvolution de 2006, le ministre de la sant a conserv dans lONDAM hospitalier pour 2006 un montant non affect de mesures nouvelles de 250 M, correspondant au risque sur lODMCO, et a gel 200 M en dbut dexercice sur les dotations DAC, DAF et MIGAC. ______________________ CONCLUSION ________________________ La Cour constate que les informations comptables et statistiques permettant un suivi rigoureux des dpenses dassurance maladie du secteur hospitalier sont dune fiabilit trs insuffisante. Cette insuffisance a des rpercussions tant sur les prvisions que sur le constat des ralisations, ce qui prive lONDAM dune grande partie de sa fonction de rgulation. En ce qui concerne lONDAM 2005, les dcisions prises par le ministre tant au moment du cadrage de lexercice quen cours de campagne ont amplifi le risque d la sous-estimation initiale des ralisations 2004. Dans le secteur public notamment, leffet inflationniste de la T2A, sil a t mal anticip, a t cependant cantonn par le mcanisme de progressivit propre au secteur public : le dpassement de ce secteur, au demeurant beaucoup moins important que celui du secteur priv, est en effet imputable pour une bonne part aux mesures nouvelles supplmentaires accordes en dotation. Le surdpassement probable de 2005, lextension de la part dactivit MCO facture dans le secteur public, ainsi que lacclration du rythme de croissance des dpenses observe font dores et dj peser des incertitudes sur le respect de lONDAM hospitalier de 2006. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 2. Concernant la fiabilit des informations : acclrer les investigations sur lorigine des carts importants qui apparaissent entre les donnes comptables des caisses et les dlgations de dotations ; - apporter sans dlai des amliorations au systme dinformation de la CNAMTS concernant les tablissements du secteur priv (SNIR-AM). 3. Concernant la rgulation des dpenses : -
40
COUR DES COMPTES
clarifier le contenu, la prsentation et le suivi comptable des dpenses autres dans la ligne tablissements de sant ; - si la situation lexige, prendre des mesures infra-annuelles dajustement selon des modalits plus efficaces que celles qui ont t appliques en 2005.
E L'ONDAM mdico-social : enveloppe Personnes handicapes

1 Prsentation de l'ONDAM-PH a) Dfinition
Jusquen 2005, le Parlement ne votait en LFSS que le montant global de lONDAM. Celui-ci tait ensuite dcompos par le Gouvernement en plusieurs enveloppes, dont, partir de 1999, lenveloppe mdico-sociale, dite ONDAM mdico-social. Au sein de celui-ci, taient distingues deux sous enveloppes : une pour les personnes ges, lautre pour les personnes handicapes (PH). En application de la loi organique du 2 aot 2005, la LFSS fixe dsormais six enveloppes au sein de lONDAM, dont la contribution de l'assurance maladie aux dpenses en tablissements et services pour personnes handicapes . Pour 2006, elle slve 6,6 Md.
b) Construction de lONDAM-PH
L'ONDAM-PH est tout la fois une dpense pour lassurance maladie et la ressource essentielle des structures qui accueillent des personnes handicapes. Il est la rsultante de plusieurs calculs : un montant total annuel des dpenses (appeles ci-aprs dpenses autorises) prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journe et tarifs affrents aux prestations des tablissements mdico-sociaux est dcid par le ministre et rparti par la caisse nationale de solidarit pour l'autonomie (CNSA) 39 . Ce montant (7 021 M en 2006) est notifi par circulaire annuelle aux administrations dconcentres : il sagit du total des moyens ncessaires au fonctionnement des structures concernes ;
39. La CNSA a t cre par la loi du 30 juin 2004 modifie par la loi du 11 fvrier 2005.
41
ce montant est multipli par un facteur de conversion (0,977 en 2006) qui tient compte de l'existence des autres ressources dont disposent les tablissements mdico-sociaux concerns. Est ainsi obtenu un objectif de dpenses (OD) (6 857 M en 2006), qui, jusquen 2004, se confondait avec lenveloppe personnes handicapes de lONDAM mdico-social. partir de 2006, lONDAM-PH nest plus gal lOD, mais est dduit de ce dernier car lOD (rebaptis objectif global de dpenses) correspond dsormais au total des ressources apportes par lassurance maladie et par une fraction du produit des impositions affectes la CNSA 40 . Cest en soustrayant le produit attendu de ces dernires ressources (227 M en 2006) du montant arrt pour lOGD (6 857 M en 2006) quon dtermine le montant propos au Parlement pour lONDAM-PH.
Evolution de l'objectif de dpenses (OD)
M
1999 OD 4 515,23 2000 4 837,82 2001 5 058,56 2002 5 240,29 2003 5 846,08 2004 6 220 2005 6656,4 150 2006 6 857* 227
dont CNSA
*Le montant de lONDAM-PH intgr dans ce chiffre est 6 630 M et non le chiffre arrondi de 6,6 Md figurant dans la LFSS. Source : DGAS
Les textes prvoient pourtant un enchanement inverse de celui expos ci-dessus : l'art. L. 14-10-5 du code de laction sociale et des familles (CASF) dispose en effet que l'OD est arrt en fonction de l'ONDAM et que les dpenses autorises le sont sur la base de l'OD, ce qui entend videmment donner au Parlement un rle diffrent de celui que lui rserve la pratique.
c) Primtre de lONDAM-PH Structures finances par l'ONDAM

Lart. L. 312-1 du CASF, modifi par la loi susvise du 11 fvrier 2005, donne une liste des tablissements mdico-sociaux en gnral, dont ceux sadressant aux personnes mineures et majeures handicapes. Mais
40. Il sagit de la contribution de solidarit pour lautonomie (CSA) acquitte par les employeurs en compensation de labandon dun jour fri par les salaris et de la contribution additionnelle au prlvement social sur les revenus du patrimoine et des placements.
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COUR DES COMPTES
cela ne suffit pas prciser les catgories dtablissements et de services entrant dans le champ de lONDAM-PH
Prestations prises en charge au sein des structures

Le champ des prestations prises en charge par l'assurance maladie est plus large que pour la dpendance des personnes ges 41 puisqu'il couvre tout ou partie, selon les tablissements et services daccueil des personnes handicapes, de l'ensemble accueil-hbergement-soins. De plus, bien que le projet en ait exist, aucune distinction n'est faite au sein des soins, entre ce qui est li au handicap et ce qui ne l'est pas. Lassurance maladie prend ainsi en charge des dpenses autres que de soins mais, en application de textes rglementaires multiples et parfois imprcis sur des points importants, cette part dpend des catgories dtablissements.
2 Les relations incertaines entre lONDAM-PH et les dpenses autorises

Sil est dsormais vot par le Parlement, lONDAM-PH reste construit selon les mthodes antrieures et encourt de ce fait les mmes critiques. Or, depuis la loi du 11 fvrier 2005, lONDAM-PH devrait avoir pour objet de permettre au Parlement dexercer un effet rgulateur sur les dpenses. La CNSA, pour sa part, doit, en application de la COG qui la lie lEtat, contribuer l'laboration de l'ONDAM.
Ressources et dpenses de la CNSA La CNSA est un tablissement public administratif de lEtat qui a une fonction de financement et dexpertise dans le domaine de la dpendance et du handicap et dont les ressources proviennent de lassurance maladie (78,2 %), de la contribution de solidarit pour lautonomie (CSA : 14,3 %), de la CSG (7 %) et des caisses de retraite (0,5 %). Avec ces ressources, elle finance essentiellement les tablissements mdico-sociaux pour personnes ges (36,4 %) et personnes handicapes (49,3 %). Elle contribue aussi au financement de prestations telles que lAPA (9,9 %) et la prestation de compensation du handicap (3,6 %).
Une telle volution suppose un changement profond dans les modalits de travail des administrations et institutions concernes. En
41 . Cf. Le rapport public particulier de la Cour sur les personnes ges dpendantes de novembre 2005.
43
effet, la fonction rgulatrice de lONDAM-PH est entrave de diverses manires : entre lOD et les dpenses autorises, s'interpose le facteur de conversion voqu ci-dessus qui varie chaque anne et dont le calcul nest pas justifi au Parlement ; l'cart entre lONDAM vot et les dpenses autorises peut augmenter fortement en cours d'anne du fait des corrections apportes aux secondes, rcapitules en gnral par une circulaire en fin d'anne. Celles-ci ont reprsent en 2003 plus de 190 M, soit prs de 3 % du total des dpenses ; les dpenses autorises rsultent en ralit de deux vagues de dcisions successives : celle de l'administration centrale (et de la CNSA l'avenir) puis celles des DDASS auxquelles les premires dcisions ont t notifies. Le total de ce qui est en fait autoris dans les dpartements n'tait pas connu, jusqu'ici, au niveau national ; du fait des oprations de dbasage-rebasage, qui ne sont pas forcment identiques sur l'ONDAM-PH et sur les dpenses autorises, le taux d'augmentation annuel des deux indicateurs n'a jamais t le mme depuis 1999. Or ce taux, non inscrit dans la loi, fait cependant lobjet de dbats loccasion du vote de la LFSS.
3 Une gestion qui ne permet pas de connatre la ralit de la dpense de lassurance maladie a) Le respect apparent de l'objectif de dpenses (OD)
Les volutions constates de l'OD montrent que les carts n'ont pas t trs importants entre prvisions et ralisations. Entre 1999 et 2004, seuls deux exercices ont connu des carts suprieurs 2 points par rapport l'objectif arrt. Diverses constatations permettent cependant de douter de cet quilibre apparent car : il recouvre des phnomnes contradictoires de sous-consommation et de dpassement selon les phases dexcution des plans pluriannuels de crations dquipements ; surtout, les modes de financement des tablissements et services sont structurellement porteurs de dpassements. La plupart des tablissements fonctionnent en prix de journe, ce qui est de nature
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COUR DES COMPTES
accrotre les dpenses42. Les DDASS reoivent en dbut d'exercice des enveloppes de dpenses limitatives mais, au final, les CPAM devront payer au vu des facturations. Ds lors, il est classique de constater que le nombre des journes est sous-estim, ce qui conduira par la suite un dpassement des dpenses autorises pour ces tablissements et un supplment de dpenses pour lassurance maladie.
b) La ralit des cots est largement inconnue Le calcul de l'volution des dpenses autorises
L'enveloppe des dpenses autorises est fonde 95 % sur la reconduction des dpenses antrieures. Or, celles-ci reposent sur une base ancienne qui mriterait d'tre rvalue ainsi que sur une structure des cots qui n'a pas volu au rythme de la modification du parc des structures daccueil. La mesure des effets des revalorisations salariales et des conventions collectives mriterait elle aussi d'tre amliore. Il est de ce fait difficile de savoir si les mesures nouvelles (hors leur composante relative aux personnels, soit prs de 40 % des mesures nouvelles dans la priode rcente) servent effectivement augmenter les capacits malgr les efforts de suivi de la DGAS.
Le paiement par les caisses dassurance maladie

Le montant total de ce que versent les caisses primaires aux tablissements et structures n'est pas connu avec prcision. Except lorsque la structure est finance par dotation globale, il n'y a pas de caisses pivots et les caisses primaires elles-mmes n'ont connaissance que du tarif arrt et non d'une enveloppe. La CNAMTS centralise ainsi des donnes incertaines. De ce fait, il est difficile dinterprter avec prcision les causes des carts enregistrs entre les dpenses effectives de lassurance maladie et l'ONDAM-PH. Les exercices de dbasage-rebasage de plusieurs dizaines de millions d'euros, effectus entre 2002 et 2004, ont encore accru la difficult. Ces difficults sont largement dues un dfaut dinformation. Un systme national de recueil de donnes a t tudi pendant plusieurs annes et sa mise en place annonce plusieurs reprises. Il n'a finalement pas vu le jour pour des raisons techniques. Cette tche est dsormais confie la CNSA. Ce chantier sera effectivement dterminant. De lui
42. Ceux qui reoivent une dotation globale ou des forfaits de soins ne reprsentent quenviron 16 % de la dpense de 2005.
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dpendront lactualisation des cots, l'amlioration du chiffrage de la reconduction, le suivi des autorisations et des dpenses effectives, ce qui supposera, outre un investissement informatique, un effort de partage de l'information. Cette lacune majeure est reconnue puisque la COG de la CNSA stipule dans une annexe qu'il est ncessaire qu'un tat des lieux prcis soit effectu pour mesurer l'engagement actuel des organismes d'assurance maladie.
La prise en charge des dpassements ventuels.

Ds lors que les caisses ne pourront pas oprer une distinction dans l'origine des deux types de ressources qu'elles emploient (96 % provenant de lassurance maladie et 4 % de la CNSA) et ds lors quelles paient les factures qui leur sont prsentes mme en dpassement des dpenses autorises et de lONDAM-PH, il en rsultera un biais dans le suivi de l'ONDAM. La question se pose de savoir ce que la CNSA versera aux caisses dassurance maladie, leur dpense effective ou le montant correspondant lobjectif de dpenses. Dans le premier cas, les ajustements de ressources seront supports par la CNSA sur ses ressources propres, dans le second par lassurance maladie. Limprcision actuelle des textes peut autoriser des lectures divergentes.
4 Les risques pour lassurance maladie rsultant de limprcision du primtre de l'ONDAM a) Les structures
La dfinition du handicap donne par la loi du 11 fvrier 2005 (art. L. 114 du CASF) pose des problmes de frontire, sur au moins trois points : laltration substantielle des fonctions mentales et psychiques fait partie des causes de handicap, ce qui pose le problme de la frontire entre psychiatrie et handicap. Cette approche est contemporaine du plan sant mentale 2005-2008 ; la loi range parmi les structures relevant du sous-objectif PH ceux qui accueillent des adultes handicaps quel que soit leur ge . Outre que cette prcision n'est pas compatible avec la ncessit, rsultant de la loi organique relative aux LFSS d'individualiser un sous-objectif PH et un sous-objectif personnes ges dans l'ONDAM, elle pose un problme reconnu par le lgislateur lui-mme mais dont il a report le traitement. L'article 13 de la loi du 11 fvrier 2005 dispose en effet que devront tre supprimes dans un dlai de cinq ans les dispositions de la prsente loi oprant une distinction entre les personnes handicapes en
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COUR DES COMPTES
fonction de critres d'ge en matire () de prise en charge des frais d'hbergement . Les enjeux financiers dune telle suppression seront importants ; relvent aussi du sous-objectif les structures accueillant les personnes atteintes de pathologies chroniques , ce qui pose de nouveau le problme de la frontire avec le secteur sanitaire. La loi du 11 fvrier 2005 avait sorti les units de soins de longue dure (USLD) de lenveloppe hospitalire pour les rattacher la sphre des tablissements mdico-sociaux relevant de la CNSA. Mais la LFSS suivante est revenue provisoirement la situation antrieure en laissant l'administration jusqu'au 1er janvier 2007 pour laborer le rfrentiel qui permettra, dans chaque rgion, l'ARH et au prfet de rpartir les capacits d'accueil et les crdits de chaque USLD entre le domaine de l'ONDAM-PH et celui des tablissements de sant
La frontire n'est pas non plus toujours rigoureuse entre le secteur mdico-social et le secteur social (urgences, hbergements sans accompagnement). La LFSS pour 2006 a cependant rsolu une difficult en extrayant de l'ONDAM-PH les structures pour personnes confrontes des difficults spcifiques (notamment les structures d'addictologie) qui sont dsormais places dans un sous-objectif de lONDAM dpenses relatives aux autres modes de prise en charge . Les contours du secteur mdico-social sont mouvants notamment du fait du transfert d'tablissements ou de parties d'tablissements sanitaires. Or, ces transferts sont imparfaitement connus au niveau national, en raison de dfaillances dans lappareil statistique et de divergences entre les services de lEtat et les caisses. Par ailleurs, certaines structures daccueil de personnes handicapes ne sont pas comptabiliss dans le champ mdico-social parce que portes par des budgets annexes d'hpitaux.
b) Les prestations
Parmi les domaines o la prise en charge par l'assurance maladie parat insuffisamment borne et donc matrise, il faut plus particulirement citer : l'ducation dans les instituts mdico-ducatifs et mdicopdagogiques : le partage de la prise en charge entre Etat (enseignants) et scurit sociale (ducateurs spcialiss) n'est pas assez prcisment dfini ;
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le transport des personnes handicapes vers les structures d'accueil : sur ce point la situation est moins claire et plus variable pour les handicaps adultes que pour les jeunes ; les soins complmentaires : aux termes du CASF 43 , lassurance maladie prend en charge, en plus du tarif des tablissements, non seulement les soins autres que ceux correspondant leur mission, mais aussi ceux qui y correspondent ds lors que leur intensit ou leur technicit les empchent dtre assurs compltement par ltablissement. Pour viter les doubles prises en charge, les caisses sont contraintes de mettre en uvre des contrles particulirement exigeants et dune efficacit incertaine. * * *
L'adquation de l'objectif de dpenses et de l'ONDAM-PH aux besoins dpend de la politique du handicap dont ils sont la traduction budgtaire. Cette traduction a t partielle jusqu'ici puisque le total des dpenses annonces ou prvues pour les plans pluriannuels 1999-2003 et 2001-2003, par exemple, na pas t intgralement traduit dans les objectifs de dpenses. S ans porter dapprciation sur la politique mene en faveur des personnes handicapes, il faut constater que ses modes d'laboration sont perfectibles44. C'est pourquoi, un dispositif a t mis en place par tapes (lois de 2002 et 2005 notamment) visant faire remonter du terrain la dfinition des besoins et la slection des priorits. C'est le sens de l'institution des schmas d'organisation sociale et mdico-sociale et surtout de celle des programmes interdpartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC). ________________________ SYNTHSE _________________________ LONDAM-PH pose de trs nombreux problmes, quil sagisse de son mode dlaboration, du primtre des structures et des prestations quil recouvre, de sa gestion, de la connaissance relle des cots ou de labsence dun systme fiable dinformation comptable et statistique.
43. Articles R. 314-26 et 314-122. 44 . Voir sur ce sujet, le rapport public particulier de la Cour La vie avec un handicap de juin 2003.
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COUR DES COMPTES
Il importe dy remdier dans les meilleurs dlais pour permettre lassurance maladie de connatre les dpenses quelle est appele financer. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 4. Prciser, en annexe au PLFSS, les catgories des tablissements et de services entrant dans le champ de lONDAM-PH. 5. Dfinir dans un texte rglementaire les catgories de dpenses incombant lassurance maladie pour chaque catgorie dtablissements pour personnes handicapes. 6. Mettre en place un systme dinformation statistique et comptable sur les tablissements relevant de lONDAM-PH pour en suivre les dpenses.
II - Les dpenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles

A Lobjectif de branche
La loi de financement de la scurit sociale pour 2005 a fix lobjectif 10,5 Md, soit une augmentation de 8,2 % par rapport lobjectif initial de 2004. Cet objectif a t rvis et port 10,7 Md par la LFSS pour 2006, alors que les dpenses taient pratiquement toutes excutes. Pourtant, le montant total ralis est finalement de 10,3 Md (+4 % par rapport la dpense 2004). En 2005, la contribution de 330 M verse la branche assurance maladie et destine compenser le cot pour celle-ci de la sousdclaration des maladies professionnelles et accidents du travail a encore t retranche de lobjectif de la branche AT-MP. Ce nest plus le cas compter de 2006. Par ailleurs il convient de rappeler que certaines dpenses de lobjectif de branche sont incluses dans lONDAM (prestations pour incapacit temporaire).
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B Laccroissement du dficit de la branche AT-MP en 2005 (rgime gnral)

Le dficit de la branche AT-MP du rgime gnral slve -438,1 M (contre -183,8 M en 2004). Il serait suprieur si lestimation de la commission 45 charge de formuler un avis sur le montant de la contribution de la branche AT-MP la branche maladie avait t retenue.
1 Le non respect du principe dquilibre

Malgr lobligation dquilibre de la branche, pos par larticle L. 242-5 du CSS, le taux de la cotisation na pas t fix en fonction des prvisions de dpenses. Une hausse de 0,1 point des cotisations rapportant environ 400 M na pas t retenue par le gouvernement pour 200546.
2 Lvolution des dpenses a) Les contributions de la branche AT-MP du rgime gnral au fonds amiante
Laugmentation de 4,48 % des charges du rgime gnral en 2005 tient principalement aux contributions du rgime au fonds dindemnisation des victimes de lamiante (FIVA) et au fonds de cessation anticipe dactivit des travailleurs de lamiante (FCAATA). Ces contributions, qui slvent respectivement 200 M et 600 M, reprsentent 8,2 % des charges de la branche en 2005 et progressent de 33,3 % par rapport 2004. Elles contribuent pour presque la moiti laccroissement gnral des charges. La progression continue du montant de la contribution au FCAATA 47 sexplique dune part, par la conception extensive du primtre des dpenses du fonds 48 , dautre part, par labsence dautre source importante de financement. La contribution instaure compter du 5 octobre 2004 par la LFSS pour 2005 la charge des entreprises dont les salaris bnficient de lallocation verse par le FCAATA est dun rendement limit (68 M incluant le 4me trimestre 2004).
45. Commission institue par larticle L. 176-2 du code de la scurit sociale. 46. Le taux net moyen des cotisations, de 2,185 %, a t port 2,285 % pour 2006. 47. La dotation de la branche AT-MP du rgime gnral au FCATAA est porte 700 M en 2006. 48. Voir le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2005, p. 76-77.
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COUR DES COMPTES
b) Lvolution des prestations lgales

Selon la DSS, les prestations lgales augmentent de 1,4 % en 2005. Les dpenses de prestations dincapacit permanente (55 % des prestations lgales) progressent de 2,2 % par rapport 2004, tandis que les prestations dincapacit temporaire naugmentent que de 0,5 %. ________________________ SYNTHSE _________________________ Le principe lgal dquilibre des recettes et des dpenses de cette branche nest pas respect alors mme que lEtat augmente chaque anne les contributions du rgime gnral aux fonds amiante (FIVA et FCAATA).
III - Les dpenses de la branche retraite

Lobjectif initial de dpenses de la branche retraite (lensemble des rgimes obligatoires de base) pour 2005, fix 156,7 Md par la LFSS pour 2005, a t rduit 155,2 Md par la LFSS pour 2006. Il semblait, en effet, au moment de ladoption de cette dernire que le cot des retraites anticipes autorises par la loi Fillon pour les bnficiaires de carrires longues avait t surestim lanne prcdente. La LFSS pour 2006 prvoyait un dficit de 2,1 Md de la branche retraite en 2005, contre un excdent de 0,6 Md en 2003 et 2004. En ralit, les dpenses se sont leves 156,5 Md en 2005, contre 147,3 Md en 2004 (soit +6,25 %). Les dpenses du rgime gnral (81,4 Md), qui reprsentent 47,2 % du total de la branche retraite, ont augment de 7,5 % en 2005, contre 5,2 % en 2004. Cette progression est imputable deux facteurs qui ont entran chacun un surcrot de dpenses de 1,3 Md : les retraites anticipes voques ci-dessus (145 000 en 2005 contre 61 000 en 2004, en moyenne annuelle) et la prise en charge dune partie des prestations des agents du rgime de retraite des industries lectriques et gazires (IEG), adoss au rgime gnral depuis 2005. Des progressions de charges plus importantes que celles du rgime gnral ont t enregistres par les rgimes de retraite des fonctionnaires de lEtat (6 %), de la CNRACL (7,5 %), de la CANCAVA (6,3 %), des avocats (6,5 %) et des autres professions librales (6 %).
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Charges de la branche retraite du rgime gnral

2004 (M) 2005 (M) % 2005/2004
Charges
A Charges de gestion technique dont : - prestations lgales retraite - (dont prestations lgales de retraite hors IEG - prestations lgales veuvage - action sociale - compensation gnralise - autres transferts - dotation aux provisions - charges financires B Charges de gestion courante C Charges exceptionnelles Total
Source :
74 730 67 702 67 702 78 320 2 866 2 922 367 17 971 29 75 243
80 173 73 101 71 724 64 287 5 100 768 283 91 980 267 80 673
+ 7,3 8,0 + 5,9 - 16,7 - 10,2 + 77,9 - 87,0 - 23,0 + 415,0 + 0,9 + 7,5
CSSS
La progression des prestations lgales de retraite du rgime gnral est suprieure celle prvue en septembre 2005 par la commission des comptes de la scurit sociale (8 % contre 7,5 %). Elle est beaucoup plus forte que les annes prcdentes (+ 3,8 % en 2003 et + 5,2 % en 2004) notamment pour les raisons suivantes : lvolution des prestations de droits propres hors industries lectriques et gazires (IEG) (6,2 %), suprieure de 301 M aux prvisions, imputable la fois celle des effectifs (3,2 % en moyenne annuelle), celle du montant moyen de la pension (0,8 %) et la revalorisation de 2 % des pensions ; laugmentation des effectifs et celle du montant moyen sont lies pour lessentiel la croissance des retraites anticipes, dont les titulaires bnficient de pensions plus leves que la moyenne ; les prestations verses par le rgime gnral celui des IEG (1 376,6 M) ont galement t suprieures aux prvisions de 16,7 M ; ces prestations ont pour contrepartie une soulte verse par le rgime des IEG au rgime gnral auquel il est adoss (voir chapitre X) ;
Par ailleurs, le dficit de la branche retraite du rgime gnral (1 876,3 M), constat pour la premire fois depuis 1997, a entran une augmentation, de 17,8 M 91,6 M, des frais financiers pays par la CNAVTS lACOSS, qui gre sa trsorerie.
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COUR DES COMPTES
Laugmentation de 77,9 % des charges de compensation gnralise est lie un changement de mthode comptable : le dficit du rgime des salaris agricoles (2 213 M) est pris en compte en 2005 dans les charges de compensation et non plus sous la forme dune contribution dquilibre verse par la CNAVTS audit rgime. Les prestations de veuvage ont en revanche diminu de 16,7 % en raison de la rforme des pensions de rversion qui permet de percevoir celles-ci ds 52 ans au lieu de 55 ans, ce qui rduit le nombre de bnficiaires de lallocation verse aux veuves avant lge lgal de la pension de rversion. La rduction des charges daction sociale de 10,2 % sexplique la fois par une baisse des dpenses daide mnagre de 3,8 % (voque au chapitre sur laction sociale) et par la fin du plan canicule de 2004, qui entrane une conomie de 4,5 %.
IV - Les dpenses de la branche famille

Pour la premire fois depuis 1998, les comptes de la branche famille avaient t dficitaires en 2004 (-357 M), principalement du fait de la croissance des aides spcifiques la petite enfance. En 2005, le dficit sest fortement accru (-1314 M). La raison principale tient nouveau laugmentation des aides lgales la petite enfance (+9,8%) et des dpenses daction sociale destination majoritairement de la petite enfance (+15,4%), augmentations qui ont t trs suprieures la progression des recettes de la branche (+3,9%).
A Les mesures nouvelles de la loi de financement de la scurit sociale pour 2005

La LFSS pour 2005 na pas cr de nouvelles charges significatives pour la branche famille. En revanche, lanne 2005 sest caractrise, dune part, par la poursuite de la mise en place de la prestation daccueil du jeune enfant (PAJE) cre par la LFSS pour 2004 et, dautre part, par la poursuite de la forte augmentation des dpenses daction sociale due en partie aux investissements importants consentis ces dernires annes pour la cration de places d'accueil collectif des jeunes enfants49.
49. Voir chapitre IX, Laction sociale dans le rgime gnral .
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B Lvolution des dpenses

Le montant total des dpenses de la branche sest tabli 52,1 Md, soit une progression de 5,8 % par rapport 2004 :
Evolution des principaux postes de dpenses de la branche famille en 2005
Dpenses 2005 (M) Evolution 2005/2004 (%)
Prestations lgales : 35 834 - Allocations familiales - Complment familial - Allocation pour jeune enfant - APE, AFEAMA, AGED - PAJE - Monoparentalit - Allocation de rentre scolaire - Logement - Handicaps - Frais de tutelle - Autres Prestations extra-lgales (action sociale)
+ 4,4
11 952 1 595 986 3 278 5 229 2 042 1 381 3 495 5 553 201 122 + 2,2 +1,3 - 44,7 - 35,1 + 189,0 + 6,0 + 0,8 + 0,6 + 4,7 + 3,4 + 1,6
3 324
+ 15,4 + 7,4
4 224 2 087 230 3 491 178 + 7,2 +6,2 + 3,1 + 6,7 + 4,7
Transferts verss : 10 210 - AVPF - Majoration pour enfant (FSV) - Cong paternit - Financement FNH-FNAL - Autres transferts verss Charges de personnel et autres charges de gestion courante Charges diverses Total
Source :
1 887 804
52 059
+ 5,2
+ 5,8
CNAF
1 Une augmentation importante des prestations familiales a) Les prestations dentretien (hors petite enfance)
La base mensuelle des allocations familiales (BMAF), sur laquelle le niveau de la plupart des prestations familiales est index, a t revalorise de 2,2 % au 1er janvier 2005. Les allocations familiales, le
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COUR DES COMPTES
complment familial de mme que lallocation de rentre scolaire ont vari respectivement de +2,2 %, +1,3 % et +0,8 %, ces carts tant principalement dus des facteurs dmographiques de faible ampleur sur lanne et lvolution des ressources des parents pour le complment familial et lallocation de rentre scolaire.
b) Les prestations spcifiques la petite enfance

Les dpenses relatives la PAJE et aux prestations que la PAJE remplace progressivement (APJE, allocation dadoption, APE, AFEAMA et AGED) ont augment de 847 M en 2005 (+9,8 %), passant de 8,647 Md 9,494 Md. Aprs laugmentation constate de 512 M en 2004, cela reprsente une progression des prestations lgales spcifiques la petite enfance de 1,359 Md en deux ans. La raison principale de cette augmentation est la cration de la PAJE50. Daprs les analyses de la CNAF, cette cration a provoqu un surcrot de dpenses de 890 M en deux ans, dpenses supplmentaires provenant principalement : de lassouplissement des conditions de ressources pour lligibilit au socle de la PAJE ( prime la naissance ou ladoption et allocation de base verse aux enfants de 0 3 ans sous conditions de ressources) par rapport lancienne APJE (surcot denviron 270 M), des nouvelles modalits du complment de libre choix dactivit 51 de la PAJE par rapport lancienne APE, en particulier lligibilit au premier enfant et la revalorisation de la prestation pour les temps partiels (surcot denviron 130 M), et des nouvelles modalits du complment de libre choix de garde 52 de PAJE : surcot total denviron 490 M, avec un effet prix (augmentation du montant du complment et des seuils de modulation) et un effet volume (augmentation du recours ces modes de garde du fait dun meilleur soutien financier par la branche famille).
50 . Dautres facteurs ont jou un rle, mais dampleur beaucoup plus limite : revalorisations de la BMAF, lgre augmentation du nombre de naissances et succs du recours aux assistantes maternelles. 51. Aide au parent souhaitant ne pas avoir dactivit professionnelle pour lever son enfant de moins de trois ans 52. Ce complment remplace lAFEAMA pour la garde de lenfant de moins de six ans par une assistante maternelle, et lAGED pour la garde par une employe domicile.
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La CNAF estime qu la fin de sa monte en charge (2009), la PAJE reprsentera un surcot annuel de lordre de 1,6 Md. Cest deux fois plus que les estimations prsentes par le Gouvernement au Parlement avant le vote de la LFSS pour 2004 (estimation du cot annuel de la PAJE de 850 M). Une telle dfaillance dans la prvision va au-del de lincertitude statistique et mriterait dtre explique.
c) Lallocation de parent isol

De mme que les autres prestations lies la prcarit (les dpenses relatives au RMI ont ainsi augment de 6,8 % en 2005), lallocation de parent isol a connu une croissance significative, passant de 0,900 Md en 2004 0,972 Md en 2005, soit une augmentation de 8,0 % due principalement laugmentation du nombre de parents nouvellement isols et ligibles53. Cette augmentation des dpenses na pas deffet sur le solde de la branche car la dpense au titre de lAPI est intgralement rembourse par lEtat.
d) Les aides au logement

La revalorisation des barmes des aides au logement pour 2003 na eu lieu quau second trimestre 2004, avec effet rtroactif au 1er juillet 2003. Les dpenses avaient donc augment de 6,3 % en 2004, et du fait de cet effet de base, nont progress que de 0,6 % en 2005.
e) Les aides aux personnes handicapes

Lallocation adultes handicaps (AAH) et son complment ont reprsent une dpense totale de 5,032 Md, soit une augmentation de 4,6 % due la revalorisation de la BMAF et la hausse du nombre de bnficiaires (+2,0 %). Cette progression na pas dincidence sur le solde financier de la branche car les dpenses au titre de lAAH et de son complment sont intgralement rembourses par lEtat. Par ailleurs, les dpenses relatives lallocation dducation spciale (AES) 54 sont passes de 0,492 Md en 2004 0,521 Md en 2005, soit une progression de 5,9 %.
53. LAPI est verse pendant une dure maximale de 12 mois (ou pour une dure plus longue mais limite aux trois ans de lenfant pour les parents isols de trs jeunes enfants) aux parents isols dont les revenus sont trs faibles. 54. Allocation renomme allocation dducation de lenfant handicap par la loi du 11 fvrier 2005.
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COUR DES COMPTES
2 Une trs forte augmentation des dpenses daction sociale

Les prestations extra-lgales, qui avaient dj augment de 17,6 % en 2004 ont augment nouveau de 15,4 % en 2005, passant de 2,879 Md 3,324 Md. Les raisons de ces augmentations sont dcrites dans le chapitre IX de ce rapport, consacr laction sociale dans le rgime gnral. Les deux-tiers de la dpense supplmentaire (soit environ 350 M) sont dus la forte progression des prestations extra-lgales spcifiques la garde du jeune enfant du fait, dune part, des investissements rcents pour la cration des nouvelles places daccueil collectif (budgets dinvestissement supplmentaires vots de plus de 800 M depuis 2000) et, dautre part, dune politique volontariste de la CNAF de dveloppement des prestations de service.
3 Une augmentation des transferts verss

En labsence dune modification du niveau de contribution de la branche famille au FSV (le taux est rest fix 60 % pour 2005), laugmentation importante du poste transferts verss et autres charges techniques est due une rgularisation avec la CNAVTS au titre de lAVPF55 (surcot de 307 M ayant une incidence faible sur le solde de la branche car compens par des produits de 266 M), ainsi qu une modification du financement par la branche famille des aides personnelles au logement (APL) verses par le FNH. Lors du conseil de gestion du FNH de 3 janvier 2006, il a t en effet dcid de faire passer la contribution de la branche famille de 50,28 % 54,50 %56 des dpenses totales dAPL, entranant un surcot pour la branche de 260 M au titre de 2005. Cette dcision a t prise aprs la fin de lanne laquelle elle sapplique et sans consultation du Parlement alors que limpact sur le solde de la branche est trs significatif : le surcot de 260 M reprsente 20 % du dficit total de la branche famille en 2005.
55. Assurance vieillesse des parents au foyer, abondement de retraite servi par la branche retraite et financ par la branche famille. 56. Lobjectif tait dtre plus proche de la ralit, la branche famille finanant en principe les APL verses aux familles avec enfants et lEtat les APL verses aux autres bnficiaires.
57
Chapitre II Les ressources de la scurit sociale
LES RESSOURCES DE LA SCURIT SOCIALE
59
_____________________ PRSENTATION_______________________ Ce chapitre prsente dabord les ressources des rgimes de base et du rgime gnral. Il analyse ensuite la situation des fonds qui doivent concourir au financement des organismes de scurit sociale : le fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA), dune part, et le fonds de solidarit vieillesse (FSV), dautre part. Enfin, sont examines les relations entre lEtat et les rgimes de scurit sociale nes du remboursement par lEtat des exonrations de cotisations et des prestations liquides pour son compte par les organismes sociaux. A ce titre, la fin du chapitre tablit le montant des crances dtenues par les rgimes de scurit sociale lgard de lEtat.
I - Lvolution des ressources depuis quatre ans

A Les mesures qui affectent les ressources en 2005
Les ressources des rgimes de base ont t principalement modifies en 2005, au bnfice de lassurance maladie et de la CNSA, par les dispositions respectivement des lois du 13 aot 2004 relative la rforme de lassurance maladie et du 30 juin 2004 relative la solidarit pour lautonomie des personnes ges et handicapes. Les mesures sont les suivantes : majoration, au profit de lassurance maladie, du taux de la CSG de 0,7 point sur les revenus du capital, de 0,4 point sur les revenus de remplacement soumis limpt sur le revenu, de 2 points sur les produits des jeux ; largissement de 95 97 % de lassiette de la CSG et de la CRDS applicable aux salaris et aux chmeurs par rduction de la dduction forfaitaire de 5 % 3 %. Le supplment de CSG est affect lassurance maladie ; contribution additionnelle la contribution sociale de solidarit des socits (CSSS) de 0,03 % affecte la CNAMTS ; augmentation de 21,42 % en 2004 32,50 % de la fraction affecte la CNAMTS des droits de consommation sur les tabacs manufacturs ; cration dun prlvement additionnel de 0,3 % sur les revenus du capital (revenus du patrimoine et de placement) au profit de la nouvelle caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA).
60
COUR DES COMPTES
En outre, la suite de ladossement du financement du rgime de retraite des industries lectriques et gazires (IEG) aux rgimes de droit commun, la CNAVTS reoit, partir de 2005 et pendant vingt ans, la fraction de la soulte relative aux activits rgules. Cette partie de la soulte est finance par la contribution tarifaire dacheminement (CTA). Enfin, les trois taxes antrieurement affectes au budget annexe des prestations sociales des non salaris agricoles -BAPSA- ( savoir une fraction du produit de la TVA, le prlvement sur le droit de consommation sur les alcools, la taxe sur les tabacs manufacturs) ont t supprimes et remplaces par une part, fixe 52,06 % en loi de finances pour 2005, du produit des droits de consommation sur les tabacs affect au FFIPSA qui a succd au BAPSA.
B Les ressources des rgimes de base en 2005

Les ressources des rgimes de base en 2005. Prvisions et ralisations (en droits constats)
En Md
Catgories de recettes Ralisations 2004 (1) LFSS 2005 initiale (2) 189,8 34,1 33,0 21,2 85,4 0,6 1,0 6,7 350,5 Agrgats rviss LFSS 2006 189,0 33,8 31,0 19,0 76,5 14,9 0,4 3,6 349,2 Ralisations 2005 (3) 2005/2004 (3)/(1) Ecart entre ralisations et LFSS initiale (3)-(2) 1,9 0,4 -2,0 -2,5 2,3 -0,1 0,4 1,2 3,7
Cotisations effectives* Cotisations fictives** Contributions publiques dont : cotisations prises en charge par lEtat Impts et taxes affects Transferts reus Revenus des capitaux Autres ressources Total des recettes
186,5 31,6 32,0 19,8 67,9 13,2 0,4 3,6 335,3
190,9 34,2 29,0 16,5 78,8 14,8 0,4 4,8 352,9
2,4 % 8,1 % -9,4 % -16,9 % 16,1 % 11,9 % -5,9 % 33,3 % 5,3 %
* Hors cotisations prises en charge par lEtat. ** Les cotisations fictives reprsentent la contribution de lemployeur au financement des prestations sociales quil fournit directement. Champ : France entire Loi de financement de la scurit sociale Source : Direction de la scurit sociale
C Les ressources du rgime gnral

Les ressources du rgime gnral stablissent 260,8 Md en 2005, en progression de 5,1% par rapport 2004. Le produit des cotisations sociales a augment de 3,6 % et atteint 153 Md, soit 58,7 % des ressources. Le produit de la CSG affect au rgime gnral sest lev
61
54,4 Md, en augmentation de 8,6 %, sous leffet des mesures adoptes dans le cadre de la rforme de lassurance maladie.
Les ressources du rgime gnral
En Md 2004 Cotisations cotisations des assurs cotisations des employeurs Cotisations prises en charge par la scurit sociale Contributions publiques dont cotisations prises en charge par lEtat Impts et taxes affects dont CSG Transferts divers entre organismes de scurit sociale et assimils Versements de la Cades Autres ressources (dont reprises sur provisions) Total des ressources
Source :
2005 153,0 32,6 120,4 0,3 23,9 17,4 61,5 54,4 13,2
Variation 3,6%
147,8 31,3 116,5 0,2 25,0 18,8 53,2 50,1 12,0 1,1 8,9 6,9 248,2
- 4,4% - 1,4% 15,6% 8,6% 10,0%
8,9 5,3 260,8 5,1%
Direction de la scurit sociale. Montants bruts des ressources.
Lensemble des impts et taxes affects progresse de 15,6 % en raison des mesures nouvelles en 2005 (contribution additionnelle la CSSS et augmentation de la part des droits sur les tabacs affecte la CNAMTS) et de lanticipation fin dcembre du versement des taxes tabac de janvier et fvrier. Les droits de consommation sur les tabacs verss la CNAMTS augmentent ainsi de 1 911 M 3 376 M. Toutefois, du fait de la stagnation des prix et des volumes observe entre 2004 et 2005, le produit des droits sur les tabacs recouvr par lEtat est rest stable 9,2 Md. Par ailleurs, le montant des cotisations prises en charge par lEtat diminue de 1,4 Md entre 2004 et 2005. En effet, par anticipation sur la modification du financement des exonrations sociales intervenue au titre de la loi de finances pour 2006, un arrt du 2 fvrier 200657 prvoit, titre exceptionnel, le rattachement lexercice 2005 de recettes fiscales transfres partir du 1er janvier 2006 et correspondant aux produits recevoir affrents aux compensations attendues pour la fin 2005.
57. Pris en application de larticle 56 de la loi de finances.
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COUR DES COMPTES
Enfin, la progression des transferts entre organismes de scurit sociale a t de 10 % sous leffet, dune part, du versement la CNAVTS en 2005 de la partie de la soulte des IEG correspondant aux activits rgules (287 M) et, dautre part, de laugmentation des transferts en provenance du FSV (+733 M).
II - Les organismes qui concourent au financement des rgimes de scurit sociale

A Le fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA)
Cr par larticle 40 de la loi de finances pour 2004, le FFIPSA a t substitu au budget annexe des prestations sociales des non salaris agricoles (BAPSA) au 1er janvier 2005. A donc t inscrit dans le bilan douverture du FFIPSA une crance sur lEtat de 3,2 Md correspondant au dficit du BAPSA au 31 dcembre 2004. Larticle 117 de la loi de finances rectificative pour 2005 a autoris, hauteur de 2,5 Md, le transfert lEtat de lemprunt contract par la caisse centrale de la mutualit agricole (CCMSA) pour assurer le financement du FFIPSA. Ce transfert rduit dautant la crance du FFIPSA sur lEtat mais laisse subsister dans les comptes du fonds une crance nette de 618 M.
Charges et produits du FFIPSA par section
M
Charges Produits
Maladiematernit Rsultat Retraite Rsultat Famille

Source :
6 852,0 dont prestations 6 283,4
dont taxes tabac compensation - 853,6 dont taxes tabac compensation - 547,7 - 1 401,3
5 998,4 2 784,5 1 361,0 7 715,0 2 346,3 4 285,0 557,9
8 262,7 dont prestations 8 046,0
557,9 Total FFIPSA
Du fait de la baisse du nombre de bnficiaires et de pensionns, les dpenses dassurance maladie ont diminu de 2,1 % entre 2004 et 2005 (et ont t infrieures de 200 M la prvision initiale). Les dpenses dassurance vieillesse sont, quant elles, restes stables. En revanche, malgr le versement anticip fin dcembre dune partie du
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produit de la taxe tabac, de lordre de 306 M, ce qui a permis de contenir par ailleurs le dficit de lexercice 1,4 Md, il convient de souligner la diminution des impts et taxes affects au FFIPSA par rapport aux annes prcdentes58. Le dficit annuel tant estim pour 2006 1,7 Md et pour 2007 1,8 Md, le FFIPSA prsentera une situation nette ngative de prs de 3,7 Md fin 2006 et de plus de 5,5 Md fin 2007. Comme la Cour la dj indiqu, le FFIPSA est une structure dont lEtat a la responsabilit du rquilibrage [financier] dans le silence de la loi, car il [le] contrle 59 . En consquence, lEtat devra faire figurer dans son bilan douverture pour 2006 une provision pour risques et charges du montant de la situation nette du FFIPSA. Le ministre des finances considre, dans la rponse qui a t apporte en juin dernier au rapport de la Cour sur les comptes de lEtat60 propos de la situation du FFIPSA et du FSV, que le postulat selon lequel il revient lEtat dassurer lquilibre des tablissements publics napparat pas tabli a priori . Cette orientation montre que lEtat nest pas dispos rgler rapidement et de manire transparente cette question. Elle posera galement un problme en matire de certification des comptes de lEtat, dune part, et de la scurit sociale, dautre part. Si la position de lEtat devait tre maintenue, la CCMSA devrait provisionner sa crance sur le FFIPSA. Par consquent et sans remettre en cause lunit du rgime agricole, la Cour recommande la suppression du FFIPSA et la recherche de solutions distinctes pour chacune de ses branches.
B Le fonds de solidarit vieillesse (FSV)

Lvolution des produits et charges du FSV est retrac dans le tableau suivant :
58. Le produit global de la taxe tabac pour le FFIPSA sest ainsi lev 5 130,8 M. En 2004, le BAPSA avait reu 4 814 M de taxes tabac plus 775 M provenant de la C3S (soit un total de 5 589 M). 59. Voir le rapport de la Cour sur les comptes de lEtat, de mai 2006, p. 122. 60. Voir le rapport de la Cour sur les comptes de lEtat de mai 2006, page 256.
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COUR DES COMPTES
En Md
2002 2003 2004 2005
Produits dont : - CSG - Prlvement social de 2 % - C3S - Transfert CNAF - Autres* Charges dont : - Prestations prises en charge - Cotisations prises en charge - Gestion courante Solde de lexercice Solde cumul * Produits exceptionnels Source : FSV
11,0 9,1 0,4 0,6 1,0 / 12,4 5,6 6,6 0,1 - 1,4 -0,1
12,5 9,3 0,4 0,9 1,9 0,2 13,4 5,7 7,4 0,3 - 0,9 -1,1
13,4 9,6 0,4 1,3 2,0 0,1 14,0 5,9 7,9 0,1 - 0,6 -1,7
12,5 9,8 0,4 0,2 2,1 / 14,6 6,2 8,3 0,1 -2 -3,7
Comme lavait annonc la Cour dans son rapport sur la scurit sociale de 2005, le dficit cumul du FSV a atteint la fin de lanne 2005 un montant de 3,7 Md, soit prs de 30 % du total de ses ressources. Les prvisions figurant dans la loi de financement de la scurit sociale pour 2006 (annexe B) montrent que les prochains exercices seront tous dficitaires, ce qui devrait porter le dficit cumul du FSV 8,2 Md en 2009. La Cour constate que les pouvoirs publics nont, en aucune manire, pris la mesure de ce problme. Elle ne peut donc que ritrer sa recommandation visant ce que les modalits dun retour rapide lquilibre du FSV soient prvues dans le PLFSS pour 2007. Si ce choix ntait pas fait, et paralllement la position retenue pour le FFIPSA, la Cour estime que la CNAVTS devrait galement provisionner sa crance vis--vis du FSV dans ses comptes. Compte tenu de ce qui prcde et afin dtablir sur des bases incontestables les comptes de la branche retraite du rgime gnral et les tableaux dquilibre de la branche retraite tous rgimes, la Cour demande que les ressources ncessaires au rquilibrage du FSV soient dgages. A dfaut, elle recommande la suppression du FSV.
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C Le fonds de rserve des retraites (FRR)

Les ressources nouvelles affectes au FRR ont poursuivi la dcroissance amorce depuis 2002. En 2005, le fonds a t abond de 1 529 M, en diminution de 620 M par rapport 2004. La seule recette prenne en augmentation est le produit du prlvement social de 2% sur les revenus du capital. Les excdents de la CNAVTS ont fortement recul en 2004. Leur reversement a atteint 255 M en 2005 contre 946 M un an auparavant. Les autres sources de recettes ont disparu ou sont insignifiantes.
Les ressources et le rsultat cumul du FRR
En M
2003 2004 2005
Abondements Excdent de la CNAVTS (N-1) Prlvement social de 2% Caisses dpargne Contribution de 8,2% (PPESV) et consignations prescrites de la Caisse des dpts Recettes de privatisations Rserves retraite de la CPS Mayotte Produits financiers nets de charges Rsultat cumul au 31 dcembre (hors soulte)
Source : Direction de la scurit sociale.
3 326,4 1 659,0 1 152,9 432,5 0,2
2 158,0 945,9 1 211,6 0,5
1 529,3 254,6 1 271,4 3,2
0,1 81,8 305,6 16 445,5 342,2 18 945,8 725,1 21 200,1
Lactivation des mandats de gestion en matire dinvestissement partir de la mi-2004 a permis daugmenter fortement les produits financiers encaisss en 2005. Ceux-ci ont atteint 1 350 M la suite de la ralisation dimportantes plus-values. Aprs soustraction des charges de gestion administrative et de gestion financire, les produits financiers nets ont doubl entre 2004 et 2005 et slvent 725 M en 2005. Le FRR sest vu confier en 2005 la gestion financire dune partie de la soulte (3 Md) verse par les entreprises des industries lectriques et gazires, la suite de ladossement du rgime des IEG. Cette somme nest pas comptabilise dans le rsultat cumul. Au 31 dcembre 2005, le rsultat cumul stablit 21,2 Md (hors plus values latentes values 2,05 Md), en augmentation de 2,25 Md sur un an. Celui-ci quivaut trois mois des prestations lgales vieillesse verses par la CNAVTS en 2005 (hors prestations au titre de
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COUR DES COMPTES
ladossement des IEG). Il ne reprsente que 14 % de lobjectif fix au FRR lors de sa cration en 1999 (152 Md en 2020).
III - Les relations entre lEtat et la scurit sociale

A Les versements de lEtat la scurit sociale
Les organismes de scurit sociale versent pour le compte et au nom de ltat des prestations que ltat doit leur rembourser. Ce dernier doit galement compenser les pertes de recettes rsultant de mesures dallgement ou dexonration de cotisations sociales et verser des subventions certains rgimes de scurit sociale. Le tableau ci-aprs retrace ces versements pour les trois dernires annes, par grands agrgats. Il appelle les commentaires suivants : laugmentation trs forte entre 2003 et 2004 des compensations dexonrations est en partie lie la suppression du FOREC, qui a conduit la reprise en charge par ltat de dpenses incombant ce fonds, et pour le reste lincidence de la loi Fillon ; la diminution, entre 2003 et 2004, des charges dintervention sexplique par le transfert du RMI, hors prime de Nol (en 2004 seulement) aux dpartements ; la disparition de la charge lie au financement du BAPSA est lie la disparition de ce dernier dans les conditions indiques supra.
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Evolution des dpenses la charge de lEtat

En M Interventions de lEtat - Allocation du RMI, prime de Nol verse aux rmistes - Allocation de lAAH - Contribution au FNAL - Contribution au FNAH - Allocation parent isol - Fonds de financement de la CMU - Divers Total I
2003 2004 2005
5 161 4 578 2 948 2 291 807 970 859 17 614
283 4 763 2 912 2 241 770 1 036 699 12 704
0 4 924 3 227 2 457 895 695 671 12 869
Contributions de lEtat aux rgimes de scurit sociale - SNCF - Fonds spcial des pensions des ouvriers des tablissements industriels de lEtat - Financement au BAPSA - Etablissement national des invalides de la marine - CANSSM - Divers Total II Compensations de cotisations sociales exonres - Financement formation professionnelle - Compensation exonrations cotisations - Action conomique - Divers Total III Prestations prises en charge par lEtat - Prestations pensionns de guerre - Divers Total IV Total Gnral
Source :
2 315 987 523 745 528 640 5 738
2 431 1 012 20 778 628 625 5 494
2 527 951 0 822 576 588 5 464
1 172 1 103 140 25 2 440
1 157 17 388 238 118 18 901
1 167 16 443 120 753 18 483
185 61 246 26 038
170 71 241 37 340
184 67 251 37 067
Direction gnrale de la comptabilit publique et organismes sociaux
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COUR DES COMPTES
B Les crances des organismes de scurit sociale sur lEtat

Au 31 dcembre 2005, les crances des organismes de scurit sociale sur ltat slevaient quelque 7 Md. Le tableau ci-dessous dtaille la rpartition de ces crances. Les tableaux suivants qui ne concernent que le rgime gnral en retracent lvolution.
Rpartition des crances et des produits recevoir (PAR) sur lEtat par rgimes bnficiaires au 31/12/2005
En M
Tous rgimes de scurit sociale I - Prestations Rgime gnral Rgime agricole Autres rgimes
3 073 3 249 683 618 6 938
3 008 2 23361
62 527 683 0 61862 1 207
3 487
II Mesures emploi III Autres prestations dont FFIPSA Total I +II+III Source :
5 242
490
ACOSS, CCMSA, CANAM, CNAVPL, ORGANIC, CANCAVA, CANSSM, ENIM, CRPCEN
1 Les dettes de lEtat relatives aux prestations verses par le rgime gnral
Le tableau ci-aprs dcrit les principales prestations que divers organismes de scurit sociale versent pour le compte de ltat ainsi que les prises en charge de cotisations sociales. La situation est arrte au 31 dcembre en droits constats. Elle intgre donc les produits recevoir au titre de lexercice en cause par lorganisme payeur (qui nont pas encore t notifis ltat) mais elle ne comprend pas les versements effectus par lEtat en journe complmentaire .
61. Ce montant de 2 233 M diffre de celui qui figure dans les comptes de lACOSS (3 351 M). Cet cart sexplique par linterprtation donner au passage, en 1998, une comptabilisation en droits constats des remboursements dexonrations de charges sociales mais cet cart est sans incidence sur lchancier des rglements de lEtat. Au 1er janvier 2006 le bilan de lACOSS et le bilan de lEtat devront afficher un montant identique des crances et des dettes rciproques. 62. Ce chiffre ninclut pas la reprise en janvier 2006 par lEtat de lemprunt de 2,5 Md contract par la CCMSA.
69
Droits constats lgard de lEtat au 31 dcembre 2005 par branche du rgime gnral
en M
Situation au 31/12/2004 Ensemble des caisses nationales Situation au 31 dcembre 2005 Ensemble des caisses nationales CNAM branche AM
CNAV
CNAF
Allocation de parent isol Revenu minimum dinsertion et prime de Nol Allocation aux adultes handicaps Aide mdicale dEtat CMU complmentaire Fonds national de lhabitat Fonds national de laide au logement (dont ALT) Divers Total
Source :
240,6
348,5
348,5
316,0
316,4
316,4
517,3 488,9 186,6 336,7 656,3 269,6 3012,0
602,3 680,8 78,7 42,7 690,6 247,7 3 007,7 10,6 10,6 240,0 999,5 680,8 78,7
602,3
42,7 690,6 -2,9 1 997,6
Caisses nationales
Les droits sur lEtat fin 2005 se sont maintenus au mme niveau quen 2004. Le seul effort significatif de rsorption concerne le FNH. La diminution de la dette lgard de la CNAMTS via le fonds CMU, crancier apparent, est lie la forte diminution des remboursements la charge de ltat 63 . Les insuffisances des dotations budgtaires restent importantes pour la plupart des autres postes (AME, API, AAH, FNAL). En raison de la forte dgradation de la situation de trsorerie du rgime en cours dexercice 2005, ces retards ont eu une incidence non ngligeable en termes de frais financiers.
63. Cf. infra, chapitre VII, V, B, 1.
70
COUR DES COMPTES
2 Les mesures emploi : le remboursement des allgements de cotisations sociales

Lanne 2005 a vu la mise en uvre de nouvelles mesures dexonrations lies aux services la personne, aux organismes dintrt gnral ayant leur sige en zone de revitalisation rurale, la rmunration des sportifs professionnels, aux ples de comptitivit, aux contrats daccompagnement lemploi, aux parcours daccs aux emplois de la fonction publique (en catgorie C), aux contrats davenir. Finances sur crdits budgtaires, ces mesures dallgement ont en commun de faire lobjet dune sous-dotation budgtaire rcurrente, comme lillustre pour 2005 le tableau ci-aprs. Cette situation est appele se modifier partiellement en 2006 du fait de laffectation aux rgimes de scurit sociale dimpts et de taxes en remplacement de dpenses dintervention. Par ordre dimportance, ces ressources affectes sont les suivantes : 95 % de la taxe sur les salaires, la TVA brute collecte par les commerants en gros de produits pharmaceutiques, la TVA brute collecte par les fournisseurs de tabac, les droits de consommation sur les alcools et dautres droits indirects, ainsi que la taxe sur les contributions patronales au financement de la prvoyance complmentaire. Une clause prvoit quau cas o le produit de ces taxes serait insuffisant ( 2 % prs64), les attributions de produits fiscaux pourraient tre modifies.
64. Soit 300 M.
71
Crances et produits recevoir lis aux mesures en faveur de lemploi : volution au cours de lexercice 2005
En M
Catgories dexonrations Crances et PAR au 31/12/2004 Produits dus par lEtat en 2005 Produits encaisss par le rgime gnral en 2005 Crances et PAR au 31/12/2005
Mesures dexonrations autres que relatives aux 35 heures Exonrations de charges sociales pour loutre-mer Exonrations au profit du secteur textile habillement Contrats de qualification Contrats dapprentissage Autres exonrations* Dispositif 35 heures Exonrations de cotisations dallocations familiales Incitation la rduction du temps de travail Aubry I (loi du 13 juin 1998) Incitation la rduction du temps de travail Aubry II Incitation lARTT (loi Robien du 11 juin 1996) Rduction dgressive de cotisations bas salaires Rduction bas salaires (loi Fillon) Total
1 250,8 161,6 289,9 147,7 233,9 417,7 691,3 137,8 89,2 55,8 37,5 -186,1** 557,1 1 942,1
2 643,8 880,3 0 293,8 673,3 796,4 14 520,6 0,7 129,4 10,4 45,0 -11,1 14 346,2 17 164,4
1 928,4 702,7 0 193,0 542,9 489,8 14 945,2 0 240,9 0 0 0 14 704,3 16 873,6
1 966,2 339,2 289,9 248,5 364,3 724,3 266,7 138,5 -22,3 66,2 82,5 -197,2** 199,0 2 232,9
** La ligne autres exonrations correspond une srie de mesures spciales qui se sont ajoutes au cours des annes : contrats initiative-emploi, jeunes entreprises innovantes, contrats de retour lemploi, embauche du 2me au 50me salari dans les entreprises situes en zones de revitalisation rurale ou de redynamisation urbaine, dispositif en faveur des 50 premiers salaris des entreprises situes en zone franche urbaine, versements en application de la loi du 26 dcembre 1996 relative la zone franche Corse, dispositif en faveur des htels, cafs et restaurants (au titre de larticle L. 241-14 du CSS), exonrations emploi SNCF. ** Crances de lEtat sur lACOSS Source : ACOSS et Cour des comptes
Le tableau ci-dessus retrace le niveau des droits constats (crances et produits recevoir) sur lEtat des rgimes de scurit sociale
72
COUR DES COMPTES
pour lanne 2005. Il est intgr dans le montant cumul des droits sur lEtat constats au 31 dcembre 200565. Il est ainsi constat un accroissement en 2005 des dettes de lEtat vis--vis des organismes de scurit sociale. En outre, un examen plus dtaill permet dobserver que certaines mesures (exonrations pour les jeunes crateurs ou repreneurs dentreprises, ou, pour le rgime agricole, les contrats vendanges) ne donnent lieu aucun financement dans le budget de lEtat, contrairement aux dispositions de larticle L. 131-7 du code de la scurit sociale. Enfin, la Cour rappelle que les dettes anciennes, en partie contestes par lEtat 66 , reprsentent un montant de 1 378 M (tous rgimes). Elles devront tre inscrites dans le bilan douverture de lEtat. A dfaut, les organismes de scurit sociale (CNAMTS, CNAF, ACOSS, CCMSA) devront alors constater une perte dans leur compte de rsultat de 2006. * * *
Au total, la Cour constate une nouvelle fois que la situation en fin dexercice fait apparatre des drives critiquables : laccroissement rgulier des dettes de lEtat du fait dune insuffisance chronique de dotations budgtaires destines financer les prestations verses en son nom ou compenser les exonrations de cotisations sociales ;
65 . Ainsi, titre dillustration, pour les mesures dexonration autres que celles lies aux 35 heures, lACOSS avait constat, au 31 dcembre 2004, 1 250,8 M de produits. Il sen est ajout courant 2005, y compris les produits recevoir ns au cours de lexercice, mais non encore notifis au 31 dcembre, pour 2 643,8 M, soit un cumul de 3 894,6 M. Aprs dduction des versements reus en 2005, quelle quen soit lanne budgtaire dimputation, soit 1 928,4 M, on aboutit un solde de 1 966,2 M au 31 dcembre 2005. 66. Cette question avait donn lieu en janvier-mars 2003 un change de lettres entre lACOSS et les tutelles relatif au provisionnement de diverses crances de lACOSS sur lEtat, dont le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2004 stait fait lcho (pp. 109-110). La Cour avait souhait que lexamen conjoint entre les diffrents services ministriels concerns voqu dans la rponse de la DSS soit men rapidement. A ce jour, cette question demeure pendante. Elle doit imprativement tre rgle dans le cadre du bilan douverture de lEtat au 1er janvier 2006.
73
une confirmation de la tendance reporter vers des organismes aux ressources insuffisantes ou incertaines les impasses financires lies lcart dsormais structurel des charges et des produits ;
un enchevtrement, au fil des ans, des sources de financement et des situations dbitrices de lEtat, par lequel ce dernier a accru lopacit du tableau densemble des multiples dficits quentrane linsuffisance des ressources de la scurit sociale. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________
7. Prvoir les crdits budgtaires ou les ressources fiscales ncessaires au financement des prestations et aux remboursements des exonrations de cotisations sociales la charge de lEtat. 8. Apporter les ressources ncessaires au rquilibrage du rgime des exploitants agricoles et supprimer le FFIPSA. 9. Apporter les ressources ncessaires au rquilibrage du FSV. A dfaut, supprimer ce fonds.
75
Chapitre III Les rsultats et le financement des dficits
LES RSULTATS ET LE FINANCEMENT DES DFICITS
77
_____________________ PRSENTATION_______________________ Ce chapitre rend compte des rsultats financiers des rgimes de scurit sociale ainsi que du financement du solde de trsorerie de ces rgimes et de leurs dficits. Pour la deuxime anne conscutive, toutes les branches du rgime gnral sont dficitaires, mais le dficit global du rgime est rduit de 13,2 Md 11,6 Md en 2005 grce au dbut de redressement enregistr par la branche maladie. Toutefois, compte tenu des dficits du FSV et du FFIPSA, le besoin global de financement des organismes de base de scurit sociale (tous rgimes confondus) et des fonds qui concourent leur financement fait apparatre une dgradation : 14,4 Md en 2005 (contre 14,2 Md en 2004), soit 4% des ressources de lensemble des rgimes. La reprise de 6,6 Md de dficit de la branche maladie par la CADES a permis de maintenir les besoins de trsorerie du rgime gnral dans la limite du plafond davances de 13 Md vot par le Parlement. Toutefois, fin 2005, la trsorerie de lACOSS tait nouveau dficitaire de 6,9 Md. Dans ce contexte, ce chapitre examine les modalits de financement des dficits par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) et aborde la question du financement des dficits futurs.
I - Les rsultats financiers

A Les rsultats du rgime gnral
Comme lanne prcdente, toutes les branches du rgime gnral ont t dficitaires en 2005. Hors oprations exceptionnelles ayant affect les rsultats 2004, les branches AT-MP, famille et retraite accusent une nouvelle dgradation, particulirement sensible pour les deux dernires. En revanche, la branche maladie amorce un redressement et rduit son dficit de plus de 12 Md 8 Md. Ce redressement a permis de diminuer le dficit du rgime gnral qui passe de 13,2 Md en 2004 11,6 Md en 2005, soit le niveau atteint en 2003.
78
COUR DES COMPTES
2004 Maladie AT MP Famille Retraite 12 288 315 561 75
2005 8 009 438 1 315 1 876
Total rgime gnral

Source :
13 240
11 638
Cour des comptes
B Les rsultats consolids des rgimes obligatoires de base et des fonds de financement
Du fait de lamlioration des rsultats du rgime gnral et des rgimes des indpendants, le dficit des rgimes obligatoires de base sest lgrement rduit de 12,8 Md en 2004 11,0 Md en 2005. En revanche, du fait de la forte dgradation des rsultats du FSV et du FFIPSA, le besoin global de financement est lgrement suprieur en 2005 celui de 2004 : 14,4 Md contre 14,2 Md. Il reprsente en 2005 4% des ressources de lensemble des rgimes.
En M
2004 2005
Rgime gnral dont :
- 13 240
- 11 638
CNAM - 12 288 - 8 009 CNAM AT-MP - 315 - 438 CNAVTS - 75 - 1 876 CNAF - 561 - 1 314 Rgimes spciaux 435 304 Rgimes agricoles 19 22 dont exploitants agricoles - 124 - 134* Rgimes des non agricoles - 51 307 dont : CANAM - 160 309 ORGANIC - 12 - 45 CANCAVA 39 32 Ensemble des rgimes de base -12 836 - 11 005 FSV - 640 - 2 005 BAPSA (2004), FFIPSA (2005) - 715 - 1401 Besoin global de financement - 14 190 - 14 411 Source : Cour des comptes * Le rsultat du rgime des exploitants agricoles tient compte, outre des problmes rsiduels de primtre, dun produit recevoir du FFIPSA de 818 M et de limpact de la T2A sur le calcul de la dotation aux provisions pour prestations valu 550 M.
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II - La situation de trsorerie de lACOSS en 2005

A Les plafonds de dcouvert autoriss en 2005
Larticle 68 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2005 a autoris cinq rgimes obligatoires de base couvrir leurs besoins de trsorerie par des ressources non permanentes dans les limites suivantes :
Rgime gnral Rgime des exploitants agricoles CNRACL CANSSM Caisse nationale des industries lectriques et gazires
Source :
13,0 Md 6,2 Md 0,5 Md 0,2 Md 0,5 Md
LFSS pour 2005
B La situation de trsorerie de lACOSS

Compte tenu de la reprise de dette par la CADES intervenue en 2004, la trsorerie de lACOSS prsentait dbut janvier 2005 une situation positive de 3,4 Md. En dpit dune nouvelle reprise de dette de 6,6 Md intervenue fin septembre, elle a termin lanne 2005 avec un solde ngatif de 6,9 Md ramen un solde positif de 115,6 M grce une avance de trsorerie de la caisse des dpts et consignations de 7 Md. Sur lensemble de lanne, la trsorerie na t positive que 159 jours (surtout en dbut danne) et a t ngative 206 jours. Compte tenu du faible nombre de mois o les encaissements excdent les tirages, de limportance des excdents des tirages sur les encaissements, le cumul des soldes aboutit une dgradation constante. Sans lintervention de la CADES, le dcouvert aurait dpass de 463 M le plafond autoris de 13 Md.
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COUR DES COMPTES
Cumul des soldes

8000 6000 4000 2000 0 -2000 -4000 -6000 -8000 -10000
. v. No il ie r ar s ie r pt . ai t in t ct M Ju ill e vr Ao nv Se vr O M A F Ju D c .
Reprise de la dette par la CADES
Ja
Source :
ACOSS
Produits et charges financiers sont ingalement rpartis entre les branches. La branche famille, bien que dficitaire sur la totalit de lexercice, a souvent connu des excdents de trsorerie et bnficie donc de produits financiers nets. En revanche, la branche maladie et, surtout, la branche retraite (qui na pas bnfici de la reprise de dficits par la CADES), sont quasi constamment dficitaires. Les frais financiers gnrs contribuent dgrader leur rsultat.
81
Montant net des intrts verss ou reus par les diffrentes branches du rgime gnral
En M
2002 2003 2004 2005
Maladie AT Famille Vieillesse Total des branches Compte ACOSS67 Vers au FNGA
Source :
306,8 + 62,0 + 120,1 + 71,8 -52,9 67,3 120,7
377,1 + 42,9 + 111,1 + 43,3 - 179,8 - 122,7 57,1
469,8 + 26,1 + 97,3 5,7 352,1 280,0 72,1
55,8 + 11,4 + 82,1 91,2 -53,5 7,4 46,1
ACOSS
Le taux EONIA, qui sert de base au calcul des intrts dbiteurs et crditeurs68, a augment au cours de 2005, passant de 2,08 % en janvier (et mme 2,06 % en fvrier) 2,26 % en dcembre. Cette augmentation devrait se poursuivre et accrotre les frais financiers. Mme taux EONIA constant, la situation trs dgrade fin dcembre 2005 devrait entraner un doublement des charges financires en 2006.
III - Le financement des dficits

La dgradation des comptes du rgime gnral partir du dbut des annes quatre vingt dix et labsence des mesures permettant de les redresser ont entran le recours des emprunts de long terme pour financer les dficits. Cest cette fin qua t cre la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) en 1996.
67. En application de larticle R. 255-7 du code de la scurit sociale, la diffrence entre, dun ct, les intrts dbiteurs et crditeurs rsultant de la gestion quotidienne de la trsorerie de chaque branche et, de lautre, la masse des intrts issus de la gestion de la trsorerie densemble du recouvrement, vient en dduction des contributions de la CNAMTS, de la CNAF et de la CNAVTS au fonds national de gestion administrative du recouvrement. Ainsi en 2005, la somme des intrts dbiteurs et crditeurs des quatre branches fait apparatre leurs dpens une charge financire globale de 53,5 M, alors que la charge dbitrice de lACOSS na t que de 7,4 M. La diffrence a t un produit de 46,1 M pour le FNGA. 68. Les intrts en faveur de la scurit sociale sont calculs hauteur de 15/16me du taux EONIA (European OverNight Index Average) ; ceux que la scurit sociale verse la CDC hauteur de 5/4 de ce mme taux. Soit, au taux EONIA de 2,06 %, respectivement 1,93125 % et 2,575 %.
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COUR DES COMPTES
A Le financement des dficits par la CADES

La caisse des dpts et consignations effectue les avances de trsorerie ncessaires la couverture des dcouverts qui naissent en cours danne des dcalages entre les encaissements et les dcaissements. Un plafond davances est vot annuellement par le Parlement. LACOSS ntant pas autorise recourir des emprunts plus dun an, le bon fonctionnement de ce systme davances suppose, quen cas de dficit, les dcisions soient prises rapidement pour assurer le rquilibre des comptes. De la fin des annes 60 jusquau dbut des annes 90, la croissance tendancielle plus rapide des dpenses que des recettes sest traduite par une succession, intervalles rguliers, de plans de redressement. Exceptionnellement, dans lattente des mesures destines rquilibrer les comptes des rgimes de scurit sociale, les pouvoirs publics autorisaient lACOSS recourir des mesures transitoires : avances du trsor public et prt exceptionnel de la caisse des dpts et consignations. La rcession de 1992 a cr une situation nouvelle pour les rgimes de scurit sociale. La chute brutale des recettes a entran des dficits sans prcdent que les mesures habituelles de redressement nont pas t en mesure de rsorber. Fin 1993, devant un dficit cumul de 110 MdF (16,7 Md), larticle 105 de la loi de finances pour 1994 avait prvu de le faire reprendre par lEtat. En labsence dun vritable plan de redressement et en raison de la croissance toujours vive des dpenses dassurance maladie, les rgimes de scurit sociale nont pu tre rquilibrs. Fin 1995, lACOSS a d nouveau faire face un dficit cumul de prs de 21 Md (137 MdF) et solliciter un prt exceptionnel de la caisse des dpts.
1 Lactivit de la CADES a) La cration de la caisse

Cest dans ce contexte que la CADES a t cre par lordonnance du 24 janvier 1996 pour assurer lamortissement de 18,3 Md au titre des dficits des exercices 1994 et 1995, auxquels ont t ajouts 2,5 Md au titre du dficit prvisionnel de 1996. Larticle 4-IV de lordonnance de 1996 a galement fix la CADES la mission de verser lEtat 1,91 Md par an, pendant 13 ans, au titre du remboursement des charges dintrt et de lamortissement du principal de la dette du rgime gnral reprise par lEtat la fin de 1993.
83
La cration de la CADES devait permettre dtaler sur une priode de 14 ans le financement des dficits accumuls grce laffectation dune ressource, la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) et en lautorisant recourir une gamme large dinstruments de refinancement. La volont des pouvoirs publics fut disoler la dette sociale, ainsi que la contribution exige des contribuables et dexclure, ds lorigine, un dispositif usage permanent. Deux raisons expliquent cette dcision : dune part, la notion de dette sociale est une anomalie au regard des principes des finances publiques69, dautre part, le cantonnement des dficits dans une structure ddie son amortissement et dote dun impt affect, cr cette fin, tait cens avoir un effet vertueux de responsabilisation des comportements.
b) Les charges croissantes de la caisse

La dette reprise par la CADES en 1996 tait de 44,6 Md. Fin 2006, elle atteindra prs de 110 Md. La croissance des charges de la CADES a trois sources : le refinancement permanent des dcouverts de lACOSS
Dexceptionnel, le refinancement par la CADES est devenu au fil des dcisions de pouvoirs publics un mode rcurrent de reprise des dficits non rsorbs par des mesures de redressement. Deux nouvelles oprations sont intervenues en 1998 au titre des exercices 1996 et 1997 (11,4 Md) et titre prvisionnel pour 1998 (1,8 Md). La loi du 13 aot 2004 a prvu le transfert des dficits cumuls de la branche maladie du rgime gnral pour 2003 et 2004 dans la limite de 35 Md et, pour 2005 et 2006, dans la limite de 15 Md. Les dficits de la branche maladie du rgime gnral ont t de 0,77 Md en 1999, 1,36 Md en 2000, 2,06 Md en 2001, 11,1 Md en 2003, 11,6 Md en 2004 et 8 Md en
69. Voir le rapport de la Cour de juin 2006 sur la situation et les perspectives des finances publiques, p. 92 : La dette sociale constitue une anomalie des finances publiques franaises. Elle contrevient la rgle dor qui rserve lemprunt au financement des dpenses dinvestissement .
84
COUR DES COMPTES
200570. La reprise des dficits de la branche maladie du rgime gnral a donc concern tous les exercices depuis 1996. lacclration des versements lEtat
Lordonnance de 1996 avait mis initialement la charge de la CADES 13 versements lEtat. La loi de finances pour 2002 a remplac les sept derniers par quatre versements de 3 Md en 2002, 2003, 2004 et 2005. Les versements lEtat ont t de 23,3Md sur la priode 19962005 71 . Le remboursement du principal a assur pendant neuf ans au budget de lEtat une recette exceptionnelle alors mme que la reprise de la dette de lACOSS envers la caisse des dpts a t finance par des moyens de trsorerie, sans inscription de charges dans le budget de lEtat. Cette dissymtrie dans le traitement comptable de cette opration a t critique par la Cour72. les versements aux organismes de scurit sociale
En dehors du versement de 457 M effectu la CANAM pour les dficits de 1995 et 1996, les lois de financement de la scurit sociale pour 2003 et 2004 ont mis la charge de la CADES plusieurs versements rpartis entre la CNAMTS, la CNAF et la CNAVTS qui ont eu pour objet de solder les dettes du FOREC, lgard de ces rgimes, relatives aux exonrations de scurit sociale. Deux sont intervenus en 2003, dune part aux branches du rgime gnral pour un montant de 1,096 Md et dautre part divers rgimes de scurit sociale pour un montant de 0,2 Md. Un versement a t effectu en 2004 aux branches du rgime gnral pour un montant de 1,097 Md. Le tableau ci-aprs rcapitule les passifs pris en charge par la caisse depuis 1996.
70. Pour 2005, le dcret du 5 octobre a fix 8,3 Md le montant du transfert de la CADES lACOSS. Nanmoins, le versement effectif a t infrieur ce montant de 1,69 Md. En effet, la loi du 13 aot 2004 avait fix 35 Md la limite des versements de la CADES (cumul prvisionnel des rsultats comptables). Or le dficit cumul la fin de 2004 na t que de 33,31 Md. Le versement de 35 Md a donc t affect hauteur de 1,69 Md (35-33,31) la reprise du dficit de 2005 et le versement pour 2005 a t en consquence ajust la baisse (8,3-1,69=6,6). 71. Ce montant est reprsentatif des annuits de remboursements lEtat de lemprunt de 16,7 Md reprsentant la partie des dficits antrieurs 1993 non apure fin 1995 par le FSV. Ces remboursements se sont chelonns entre 1996 et 2005 inclus. Ils comprennent donc le capital et les intrts. 72. Voir le rapport de la Cour sur les rsultats et la gestion budgtaire de mai 2006, p. 210.
85
Passifs repris par la CADES depuis 1996

Md
Anne de reprise de dette Rgime Gnral Etat* CANAM Champ FOREC TOTAL 44,63 13,26 1996 20,8 23,38 0,45 1,28 1,28 1,09 36,09 6,6 6,7 1998 13,26 2003 2004 35,0 2005 2006 ** 6,7 Total au 31/12/006 ** 82,4 23,38 0,45 2,37 108,6
6,6
* La dette prise en charge par la CADES a t amortie par la caisse sans inscription au passif de son bilan. Les charges annuelles taient retraces au compte de rsultat et les versements restant effectuer mentionns hors bilan. **Montants prvisionnels. Source : CADES
2 Lvolution de la situation financire de la CADES

En dehors dune modification de son assiette en 2004 (qui est passe de 95 % 97 % des revenus) la progression de la CRDS73 rsulte uniquement de la dynamique des revenus. De 1996 2005, le produit de la CRDS a augment de 61,4 %.
Evolutionde la CRDSce 1996 2005
en m
5 500 5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000
5 181 4 213 4 498 4 599 4 645 4 721 4 896
3 869 3 211 1996 (sur 11 m ois) 1997
4 034
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Or, dans le mme temps, la dette amortir a t multiplie par 2,4 et la CADES a eu financer des charges croissantes dintrt. En outre, du fait des diffrents remboursements imposs la CADES, notamment lacclration des versements lEtat, les rsultats de la gestion (somme du produits net bancaire et des produits et charges dexploitation) se sont
73. Son taux est rest stable depuis 1996 (0,5 %).
86
COUR DES COMPTES
fortement dgrads, passant dun excdent de 1,14 Md en 2000 un rsultat ngatif de 400 M en 2005.
Rsultats de la CADES 2000-2005
En Md
2000 2001 2002 2003 2004 2005
I Produit net bancaire (cot du refinancementproduits de trsorerie) II Produits et charges dexploitation non bancaires (CRDS versements lEtat et aux organismes de scurit sociale) Total
Source :
-1,46
-1,56
-1,44
-1,43
-1,55
-2,55
2,6
2,73
1,66
0,44
0,80
2,18
1,14
1,17
0,22
-0,99
-0,75
-0,37
ACCT. Tableau Cour des comptes
De son ct, la situation nette qui tait encore de -30 Md en 2003 a plus que doubl en 2005 pour passer -72,7 Md en 2005. En outre, labsence de mesures daccroissement des recettes sest traduite mcaniquement par une dgradation du ratio ressources/situation nette qui est pass de 15 % en 1996 6,4 % en 2004. A compter de 2006, la fin du versement lEtat devrait amliorer sensiblement le rsultat (estim 2,3 Md pour 2006), donc la part des ressources affectes lamortissement. Nanmoins, compte tenu de laccroissement sensible de la charge dintrts des emprunts contracts par la caisse (2,9 Md par an en moyenne sur la priode 2005-2009 contre 1,4 Md sur la priode 1996-2004), le niveau damortissement de la dette devrait dcrotre jusquen 2008 (2,57 Md par an en moyenne sur la priode 2005-2009 contre prs de 3 Md sur la priode 1996-2004).
87
3 Les consquences de la loi organique du 2 aot 2005

Lordonnance de 1996 avait cr la CADES pour une dure de 13 ans et un mois. Lextinction de la dette sociale aurait donc d avoir lieu le 31 janvier 2009. En contrepartie de nouveaux transferts de dficits dcids pour 1997 et 1998, la dure de vie de la CADES a t allonge de cinq ans et son terme repouss ainsi au 31 janvier 2014. La loi du 13 aot 2004 a mis fin toute dure dtermine puisque dsormais lexistence de la CADES est acquise jusqu lextinction des missions mentionnes larticle 4 de lordonnance de 1996. La loi organique du 2 aot 2005 relative aux lois de financement de la scurit sociale comporte deux dispositions importantes relatives la dette de la scurit sociale : dune part, larticle premier (LO. 111-3 du code de la scurit sociale) dispose que la LFSS dtermine lobjectif damortissement au titre de lanne venir des organismes chargs de lamortissement de la dette des rgimes obligatoires de base . Cette disposition permet dintgrer la CADES dans le champ des lois de financement ; dautre part, larticle 20, prvoit dsormais que tout nouveau transfert de dette la caisse damortissement de la dette sociale est accompagn dune augmentation des recettes de la caisse permettant de ne pas accrotre la dure damortissement de la dette sociale74 . Cet article ninterdit pas en soi le transfert dun dficit la CADES. Il indique que ce transfert doit saccompagner dune augmentation des ressources (hausse de la CRDS ou apport dautres ressources) permettant de maintenir inchange la date dachvement des missions de la CADES75 aprs les reprises 2004, 2005 et 2006.
74 . Dans sa dcision n 2005-519 du 29 juillet 2005, le Conseil constitutionnel, considrant que cette disposition trouve son fondement dans lhabilitation confre la loi organique par le vingtime alina de larticle 34 de la Constitution en vertu duquel les lois de financement de la scurit sociale dterminent les conditions gnrales de son quilibre financier dans les conditions et sous les rserves prvues par une loi organique , a confr cet article un niveau organique. Sil sest inscrit dans le droit fil de sa jurisprudence antrieure selon laquelle toute reprise de dette diminue les charges financires des rgimes et, ce titre, trouve sa place dans une LFSS (DC n 98-104 du 18 dcembre 1998), le Conseil intgre dsormais directement les dpenses de remboursement de la dette sociale dans le champ de lquilibre de la scurit sociale. 75. Cette date nest plus opposable depuis la loi du 13 aot 2004. Elle est estime par la caisse dans ses travaux de simulation et schelonne entre 2020 et 2028.
88
COUR DES COMPTES
Toutefois, en labsence de terme explicitement dfini, lestimation du niveau de ressources ncessaires ainsi dfini peut tre divergente selon la prvision du taux de croissance de lconomie ou la corrlation entre le taux de croissance du PIB et le rendement de la CRDS. En outre, en labsence de borne fixe par la loi, la date prcise de terminaison ne peut tre connue. Nanmoins, ces dispositions constituent un progrs par rapport aux pratiques passes, le principe dune hausse de la ressource affecte la CADES devant limiter son report dans le temps.
B La couverture des besoins de financement

Depuis la loi organique du 2 aot 2005, les lois de financement de la scurit sociale doivent contenir pour lanne de la loi et les trois annes suivantes un tableau des objectifs de dpenses et des prvisions de recettes (et donc du solde) de chacune des branches des rgimes et des fonds concourant leur financement 76 . Ces tableaux font apparatre jusquen 2009 (terme de la prvision) tant pour les rgimes de base que pour le rgime gnral une situation financire constamment dficitaire.
1 Des prvisions de dficits cumuls considrables

La reprise par la CADES des dficits ayant t limite celui de la seule branche maladie du rgime gnral, le dficit cumul (toutes branches et fonds confondus) est estim 16 Md la fin de 2006.
76. Annexe B de la LFSS pour 2006.
89
Besoin de financement du rgime gnral et des fonds de financement 2004-2006 hors branche maladie
En Md
2004* 2005* 2006 prvisions Besoin de financement
Vieillesse Famille AT-MP FSV FFIPSA Total
0,3 -0,4 -0,2 -1,75 -3,2 (dette BAPSA)
-1,9 -1,3 -0,4 -2 -1,4
-1,4 -1,2 -0,2 -1,5 -1,7
-3,3** -2,9 -0,8 -5,25 -3,8*** -16,05
* Chiffres dfinitifs 2004 et 2005 ** Le rsultat de 2004 a t affect au FRR. *** Le montant de 3,8 Md sexplique par la reprise de 2,5 Md par le budget de lEtat (LFR pour 2005). Source : LFSS pour 2006 pour la colonne 2006. Tableau Cour des comptes
En labsence de toute mesure nouvelle de redressement, les tableaux annexs la LFSS font apparatre des besoins de financement sur la priode 2007-2009 qui pourraient atteindre 21 Md.
Besoin de financement du rgime gnral et des fonds de financement 2007-2009
En Md
2007 2008 2009 2007-2009
Maladie AT-MP Famille Vieillesse FSV FFIPSA Total

Source :
-3,5 -0,1 -1,2 -1,7 -1,4 -1,8
-1,7 0,1 -0,8 -1,8 -1,1 -1,8
0,6 0,1 -0,3 -2,2 -0,5 -1,9
-4,6 0,1 -2,3 -5,7 -3,0 -5,5 -21,0
LFSS pour 2006. Tableau Cour des comptes
Fin 2009, les besoins 2004 2009 stabliraient ainsi 37,05 Md pour le rgime gnral et les fonds de financement77, soit un montant du mme ordre que ceux des dficits de 1993 et 1995 (37,7 Md) qui ont conduit les pouvoirs publics crer la CADES.
77. Le besoin de financement de lensemble des rgimes de base se monterait, selon les tableaux annexs, prs de 44 Md.
90
COUR DES COMPTES
2 Labsence de ressources permanentes

La loi organique, reprenant en cela des dispositions antrieures, dispose que la loi de financement arrte la liste des rgimes obligatoires de base et des organismes concourant leur financement habilits recourir des ressources non permanentes, ainsi que les limites dans lesquelles leurs besoins de trsorerie peuvent tre couverts par de telles ressources78 . La rfrence des besoins de trsorerie et la dtermination de leurs limites sont justifies par lobligation lgale dquilibre financier des rgimes. Cependant, les notions de ressources non permanentes et de besoins de trsorerie nont t prcises ni par les textes ni par le Conseil constitutionnel dans ses dcisions sur les LFSS. La fixation rcente des plafonds davances des niveaux levs dpasse largement les seuls besoins de trsorerie. Ainsi, alors que de 1998 2002, les plafonds autoriss nont pas dpass 4,4 Md chaque anne, ce plafond a t fix 12,5 Md (relev 15 Md) en 2003, 33 Md en 200479, 13 Md en 2005 et 18,5 Md pour 2006. Ces niveaux refltent une interprtation extensive de la notion de trsorerie qui, au-del des dcalages infra annuels entre les encaissements des recettes et les paiements des prestations, vise couvrir dune part, la contraction des ressources pouvant rsulter du caractre cyclique de lvolution de la masse salariale et, dautre part, les dficits non rsorbs en fin danne qui se trouvent ainsi reports sur la trsorerie de lexercice suivant. Linclusion de ces deux composantes dans les besoins de trsorerie, alors que leur montant devra un moment ou un autre tre couvert par des ressources permanentes, est abusive et fausse la perception des besoins de financement. Cette situation a trois consquences directes : dabord, le dcouvert trs lev de lACOSS, rsultant de ces dficits cumuls, entrane de trs importants frais financiers (prs d1,5 Md pour la branche maladie pour les exercices 2001 2005).
78. LO. 111-3. 79. Limportance du plafond 2004 (33 Md) sexplique par le fait que lACOSS a termin lanne 2003 sur un dcouvert de trsorerie de 14 Md.
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Charges financires de la CNAMTS 2001-2005 (en Md)

2001 2002 2003 2004 2005 Total
Branche maladie du rgime gnral

Source :
-255,9
-306,8
-377,1
-469,8
-55,8
1465,4
ACOSS
ensuite, elle montre que lobligation pour les tablissements publics en charge de la gestion dune branche du rgime gnral dassurer lquilibre financier de la branche 80 nest pas respecte. Ce rgime juridique, issu des ordonnances de 1967, est depuis longtemps caduc. enfin, en augmentant les dficits financer, elle rend plus difficile la mise en place de mesures de redressement autres que les transformations successives du dcouvert bancaire de lACOSS en endettement long terme.
Les textes organisant le financement du solde des rgimes de scurit sociale apparaissent ainsi dconnects de la ralit. Depuis plus dun quart de sicle, les tablissements publics en charge des branches du rgime gnral nont jamais t en mesure dassurer lquilibre financier de leur branche. Le recours des mesures de trsorerie pour financer des dcouverts relevant de ressources permanentes na fait que diffrer les rformes ncessaires. Il a permis de ne pas faire apparatre dans la loi de financement de la scurit sociale les vrais besoins de financement. Si, depuis la loi organique du 2 aot 2005, la LFSS fait apparatre les soldes des rgimes et des fonds, elle ne prvoit toujours pas les ressources permanentes affecter au financement de ces soldes lorsquils sont dficitaires. * * *
Deux conclusions peuvent tre tires de lanalyse des modalits de financement du solde du rgime gnral. A lhorizon 2009, les besoins de financement du rgime gnral et des fonds de financement, tels que rsultant des prvisions de la LFSS, sont considrables (37 Md pour le rgime gnral et les fonds de financement). La multiplication de dficits non financs pose la question du financement en dernier ressort de la scurit sociale. La rsorption de
80 Articles L. 351 et R. 251-3, 251-15, 251-24 du code de la scurit sociale.
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COUR DES COMPTES
ces dficits impliquera tout la fois des efforts accrus en matire de matrise des dpenses et une hausse des prlvements81, quelle que soit la solution retenue (transfert la CADES ou apport de ressources aux rgimes et fonds concerns). Afin de poursuivre dans la voie ouverte par la loi du 2 aot 2005, il serait opportun de limiter les avances de trsorerie la seule couverture du besoin de trsorerie dfini strictement par les dcalages infra annuels entre les encaissements et les dcaissements. Cette dcision aurait le mrite de faire apparatre plus nettement la ralit exacte des besoins de financement pour chaque exercice. La situation financire de la scurit sociale serait rendue ainsi plus transparente et la question de son quilibre financier pourrait alors tre pose de manire approprie. ___________________ RECOMMANDATION ____________________ 10. Limiter le plafond des avances la couverture des seuls besoins de trsorerie.
81. Il est rappel quun point de CSG rapporte environ 9 Md par an.
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Chapitre IV Les contrles effectus sous lautorit de la Cour des comptes
LES CONTRLES EFFECTUS SOUS LAUTORIT DE LA COUR DES COMPTES
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I - Les contrles des COREC

_____________________ PRSENTATION_______________________ En application de larticle LO.132-3 du code des juridictions financires, la Cour prsente chaque anne une synthse des rapports et avis mis par les comits rgionaux dexamen des comptes des organismes de scurit sociale (COREC). Ces comits, placs sous la surveillance de la Cour, runissent, sous la prsidence des trsoriers payeurs gnraux de rgion, les directeurs rgionaux des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et les chefs des services rgionaux de linspection du travail et de la protection sociale (SRITEPSA). Ils ont encore constitu en 2005 un instrument essentiel de contrle externe des organismes de scurit sociale. Les modalits du contrle exerc pour ces organismes sont en train dvoluer la suite du renforcement des dispositifs de contrle interne mis en place par les organismes tte de rseau, dune part, et de lentre en vigueur partir de 2007, doprations de certification des comptes, dautre part. La Cour et les administrations partenaires des COREC ont t ainsi conduites envisager de nouvelles modalits de collaboration en vue de maintenir une forme de contrle sur les organismes de scurit sociale et de constituer un rseau dalerte permettant de mieux cibler les contrles.
A Les contrles effectus en 2005

1 Le nombre et la diversit des organismes soumis au contrle
Les COREC exercent leur contrle priodique sur lensemble des organismes de scurit sociale, leurs groupements et les organismes qui grent par dlgation un rgime obligatoire (notamment les organismes conventionns pour les travailleurs indpendants).
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COUR DES COMPTES
Les organismes recenss au 1er janvier 2006

Organismes de scurit sociale Organismes de regroupement de caisse Organismes conventionns
UCANSS CRAM-CRAV et instance de gestion Alsace-Moselle CPAM CAF URSSAF Unions et fdrations* CGSS+ CSS Mayotte et CPS St Pierre et Miquelon SLM-SLI (mutuelles) Total rgime gnral URCAM Rgime agricole** Total rgime agricole Rgime des non salaris*** Total rgime des non salaris
1 18 128 123 101 98 6 38 513 22 69 124 95 264

Rgimes spciaux
55
169
Rgime minier Rgime des industries lectrique & gazires**** Autres rgimes spciaux et particuliers*****
Source :
23 107 18
DSS *dont UGECAM, CERTI, CRFP, CTI, CNEDI. ** dont 1 caisse nationale. 22 caisses locales tant organises en 9 fdrations, ces 9 fdrations sont inclues dans la colonne organismes de regroupement de caisses *** dont 3 caisses nationales (CANCAVA, ORGANIC, CANAM). A la date de cration du RSI, il y aura 30 caisses de base et 1 caisse nationale, soit 31 organismes de scurit sociale contre 95 actuellement. **** dont 1 caisse nationale des industries lectriques et gazires mise en place en 2005. ***** cration d'une nouvelle caisse de retraite RATP au 1/1/06.
97
Un effort sensible dadaptation de certains rseaux aux nouvelles conditions techniques et dmographiques a t engag : en 2005, le mouvement de regroupement des caisses de MSA sest acclr, avec la cration de huit nouvelles caisses pluridpartementales regroupant 21 caisses de MSA ; de mme, pour la gestion du risque maladie des professions indpendantes, le nombre dorganismes conventionns (OC) a diminu du fait de la dcision des mutuelles du Mans et des AGF de transfrer en 2005 leurs activits ce titre la runion des assureurs maladie (RAM) ; la constitution du rgime social des indpendants (RSI) va saccompagner, partir de juillet 2006, dune fusion de trois caisses nationales (CANAM, ORGANIC et CANCAVA) et dune rduction de 92 30 du nombre de caisses rgionales qui constitueront le rseau du nouveau rgime unique ; en fin danne 2006, le rgime minier devrait adopter une nouvelle organisation de son rseau. Cette rforme prvue par un dcret de novembre 2004 doit se traduire par la disparition des unions rgionales et des caisses locales remplaces par sept caisses rgionales.
Par comparaison la stabilit de la structure des organismes du rgime gnral est frappante.
2 Les contrles raliss

Lvolution du nombre des contrles raliss en 2005 est prsente dans le tableau suivant.
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COUR DES COMPTES
Rpartition par type de contrle

2002 2003 2004 2005
Contrles approfondis des comptes et de la gestion Contrles intermdiaires (contrles des comptes et suivi de la gestion) Total des organismes contrls Enqutes thmatiques dont nombre dorganismes concerns par ces enqutes
Source :
252 (46 %) 294 546 2 83
215 (39 %) 314 529 5 123
92 (50 %) 91 183 3 80
83 (61%) 53 136 2 31
Cour des comptes
Lanalyse du nombre de jours de contrle a paru utile pour mieux apprcier lampleur du travail des COREC, le temps de contrle sur place tant recens dans les rapports densemble. Il sest lev 2 036 jours. Si lon inclut le travail pralable danalyse des documents et celui de la rdaction des rapports et de contradiction avec les organismes, on peut valuer le temps consacr en 2005 lensemble des contrles un total dun peu plus de 5 000 jours de travail (soit plus de 25 quivalents temps plein sur la base de 200 jours de contrle par agent). Mme sil a sensiblement diminu suite la dcision prise de limiter les contrles des COREC aux organismes les plus importants82, cet effort reste significatif.
82. Voir les rapports de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2004, p.120 et 121 et de septembre 2005, p. 131 et 132.
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3 Les avis rendus

Rpartition des avis par type de contrle et par campagne
2004 2005
Avis favorables Avis favorables avec recommandations Avis favorables avec rserves Avis dfavorables Sursis statuer et sans avis Total des organismes contrls
Source :
79 75 23 5 1 183
43,2 % 41 % 12,6 % 2,7 % 0,6 %
59 60 17 0 0 136
43,4 % 44,1 % 12,5 %
Cour des comptes
Si aucun avis dfavorable na t rendu en 2005, le nombre davis rendus avec observations de toute nature (recommandations ou rserves) reste lev (57 % au total).
4 La signification des recommandations

Le tableau qui suit montre le caractre prpondrant des trois domaines les plus concerns par les recommandations : la tenue de la comptabilit, le contrle interne et la gestion du budget.
Domaine vis par les recommandations Nombre total dorganismes concerns
Tenue et suivi de la comptabilit Contrle interne Gestion du budget Action sanitaire et sociale Scurit Gestion de trsorerie Qualit du service rendu Autres Total
Source :
49 42 35 10 9 9 7 10 171
Cour des comptes
Les nombreuses observations relatives la tenue des comptes montrent que, dans le cadre de la prparation la certification des comptes, dimportants progrs restent accomplir. Dans 60 % des organismes ainsi signals, les recommandations concernent le recouvrement des indus ou les recours contre tiers, pour lesquels la
100
COUR DES COMPTES
procdure est juge inexistante, mal applique ou inefficace. Selon les rapports, la gestion du contentieux, lapurement des comptes de tiers83, les tats de dveloppements des soldes de comptes prsentent des insuffisances. Dans plus du quart des organismes, les recommandations visent des dfaillances comptables dune certaine gravit. Elles concernent les dates denregistrement des oprations, le rattachement des charges lexercice, le calcul des dotations aux amortissements et provisions, linventaire des immobilisations ainsi que la tenue des comptabilits auxiliaires. Si seuls les organismes du rgime gnral sont concerns par la certification ds lexercice 2006, cette dmarche sera nanmoins tendue dici 2008 lensemble des rgimes. Dans cette perspective, la mise en conformit de leur comptabilit est donc particulirement importante. Les observations relatives au contrle interne visent dabord la poursuite de leffort afin de stabiliser les acquis et de mieux garantir lefficacit de la dmarche. Elles mettent ainsi en vidence le caractre encore trs insuffisant du contrle interne et de lanalyse pralable des risques. Enfin il convient de signaler que dans un organisme sur deux, le COREC a formul au moins une recommandation sur la gestion du budget de la caisse portant sur la qualit des prvisions, la matrise de lexcution du budget ou les dlais de paiement des fournisseurs et prestataires de service.
5 Le suivi des recommandations

Les recommandations font lobjet dun suivi de plus en plus systmatique par plusieurs COREC, ce qui permet de confirmer 84 le niveau lev de leur prise en considration par les organismes. Ce rsultat traduit le caractre constructif des changes qui accompagnent ou suivent les contrles des COREC. Cela na pas toujours t le cas, comme le montre lexemple du contrle approfondi des comptes et de la gestion de la CAF de Lyon pour les exercices 2003 et 2004. Les constats critiques du COREC concernaient des indus dans le versement de frais de dplacement et dindemnits dus certains
83. Ce constat confirme les rsultats de lexamen plus gnral des comptes de tiers dans les organismes du rgime gnral effectu en 2004. 84. Voir le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2005, p 133-134.
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administrateurs (pour un montant global denviron 60 000 dont prs de 50 000 pour la prsidente). Des difficults particulires sont cependant noter : pour des organismes de taille rduite :
Plusieurs contrles effectus en 2005 par le COREC dIle-deFrance ont port sur des organismes de petite taille : la caisse de retraite des sages femmes (4 300 ressortissants), la caisse de retraite des personnels de l'Opra National de Paris (3 300 ressortissants), ou la caisse de retraite et prvoyance des vtrinaires (12 500 ressortissants). Le suivi des recommandations dj mises met en vidence la situation particulire de ces organismes qui peinent intgrer les exigences nouvelles lies notamment au contrle interne, alors mme que, selon les donnes recueillies par le COREC, leurs cots de gestion sont dj levs (entre 112 et 157 en moyenne par ressortissant). Comme la Cour la dj soulign, il conviendrait que ces organismes mutualisent leurs oprations de gestion. pour des organismes qui ont du mal se redresser.
Le contexte initial dgrad de certains organismes na pas permis, malgr des efforts significatifs, de rtablir la situation. Cest le cas pour la caisse nationale des barreaux franais (CNBF) dont les comptes ont fait lobjet dun avis favorable avec rserve. Celle-ci na toujours pas mis en place un vritable contrle interne, ni tenu compte des observations prcdentes sur la procdure du recouvrement, juge lourde et peu efficace. Malgr des efforts indniables la caisse de mutualit sociale agricole de Corse, prsente encore un taux dabsentisme trop important. Plus grave, en dpit du renfort de plusieurs agents mis disposition par le rseau de la MSA, les rsultats du recouvrement restent trop faibles. La caisse de Mayotte a, elle aussi, fait lobjet de plusieurs contrles successifs conclus par des rserves. En dpit dune forte augmentation des moyens notamment en effectifs, les rsultats demeurent insuffisants, en particulier pour le recouvrement des cotisations des entreprises. En outre, lexercice du contrle interne sur les dpenses lies aux frais de dplacement traduit un manque de rigueur proccupant.
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COUR DES COMPTES
B Les premiers contrles effectus dans le cadre du rseau dalerte

Conformment leurs responsabilits nouvelles, les organismes ttes de rseau dploient des outils de suivi et dappui la gestion des organismes de base. Mais la qualit de ces outils et lefficacit de ces dmarches sont encore variables selon les branches ou les rgimes. Cest pourquoi la Cour, associe aux administrations partenaires des COREC, a souhait renouveler ses modalits de contrle, en procdant des contrles cibls sur les organismes dont les performances paraissent les plus dcevantes et en examinant en mme temps si les actions correctives dfinies au sein du rseau taient pertinentes. A dfaut dun regard externe critique rgulier, le risque existe dune moindre exigence du contrle interne aux rseaux et du suivi des performances, alors mme que les efforts de modernisation de la gestion et de dploiement doutils sont loin dtre achevs dans les organismes. Prolongeant lorientation dfinie en 2004 vers une plus grande slectivit des contrles85, la Cour et ses partenaires ont estim possible de supprimer terme le dispositif des COREC ds lors que les contrles internes aux caisses et aux rseaux se seraient montrs adapts et fiables et que serait maintenu un contrle externe suffisant des organismes dans le cadre dun rseau dalerte86. Pour constituer ce rseau, la Cour a procd en 2005 des travaux prparatoires. Des indicateurs en nombre rduit permettant dappeler lattention sur dventuelles insuffisances ont ainsi t dfinis pour les branches du rgime gnral et la MSA. Sur le fondement des signalements ainsi obtenus, deux premiers contrles ont t effectus par la Cour. Le premier a port sur lURSSAF et la CAF de Digne, cette dernire87 tant cible en raison de ses rsultats mdiocres pour la qualit de service (accueil tlphonique et dlais de liquidation des prestations). Le contrle a montr que les progrs
85. Voir le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2004, p 120. 86 . Lexpression est inspire de celle qui dcrit le dispositif de partage de linformation et des interventions correctives que les services de lEtat ont mis en uvre pour procder au suivi de la situation financire des collectivits territoriales. 87. La CAF de Digne prsente par ailleurs un taux dabsentisme anormalement lev. Pour les responsable locaux, ce phnomne rsulterait notamment du nombre important de cures thermales faites par les agents de la caisse (en raison de la prsence dtablissements thermaux Digne et Groux-les-Bains), la direction de la caisse ne disposant daucun moyen lgal pour sy opposer.
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demands depuis plus de deux ans par la caisse nationale ntaient toujours pas raliss. Les rsultats se sont amliors au cours de la priode rcente. La Cour a pu examiner le dispositif de suivi dj instaur par la CNAF et a not les orientations inscrites dans la rcente COG signe entre la branche famille et lEtat. Ces orientations prconisent notamment de renforcer les procdures de suivi en cas de signalement particulier affrent la gestion dun organisme. La Cour a galement cherch apprcier le dispositif de direction partage, qui consiste confier une mme quipe de direction la responsabilit de diriger plusieurs organismes relevant de branches diffrentes sur un mme site. Dans le cas de Digne, il est apparu que les synergies taient trs rduites et que la spcialisation des gestions, dans chaque branche, conduisait privilgier plutt des regroupements de directions, au sein dune mme branche, sur des sites distincts dune mme rgion. Un deuxime contrle cibl a port sur la CPAM de Bobigny. Ce contrle a mis en vidence que le regroupement des centres de production (liquidation des prestations) restait inabouti (de 40 en 2002, ils sont passs 27 en 2005), alors mme que le dveloppement de Sesam-Vitale et la ncessit de mieux suivre lactivit des professionnels de sant poussaient une rduction plus marque. Lanalyse des fonctions de support a galement mis en vidence des surcots injustifis, du fait dune gestion trs insuffisante du patrimoine immobilier ou du maintien deffectifs trop importants pour les fonctions de maintenance et dentretien technique des sites. La prsence dun nombre important dinformaticiens a galement t not alors mme que les dveloppements applicatifs sont dsormais pris en charge de manire gnrale par le niveau national et que mme pour la dfinition doutils de gestion, le recours des outils nationaux permet des dmarches comparatives plus efficaces. Au-del de cette seule CPAM, il est apparu que la CNAMTS navait pas encore dfini les procdures appropries qui pourraient lui permettre de comprendre les causes des insuffisances apparentes et de dfinir, en lien avec les caisses concernes, les actions correctrices utiles.
C La mise en place de la branche ATEXA dans le rgime agricole

La loi du 30 novembre 2001 a cr un rgime obligatoire dassurance contre les accidents de travail et les maladies professionnelles
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COUR DES COMPTES
(AT/MP) des exploitants agricoles. Ce rgime, dsign indiffremment par lun des deux sigles ATEXA ou AEXA, est entr en vigueur le 1er avril 2002. Sa gestion est confie aux deux rseaux doprateurs dj comptents pour la gestion de lassurance maladie, la MSA, dune part, et les assureurs privs, regroups dans le cadre de lassociation des assureurs en AEXA (AAA), dautre part. Toutefois, en dehors des missions de gestion (calcul, mission puis recouvrement des cotisations, versement des prestations), qui relvent des deux rseaux, la loi a distingu des missions dites pivot , de prvention, de contrle mdical, de centralisation des comptes et de rpartition des entreprises en classes de risques, confies au seul rseau de la MSA.
Les oprateurs de la branche Pour le risque AT/MP, il existait seulement jusquen 2002 une obligation dassurance, au demeurant mal sanctionne. La loi de 2001 a instaur une quatrime branche au sein de la scurit sociale agricole. Les exploitants agricoles peuvent choisir librement lun ou lautre oprateur intervenant dj dans le secteur des prestations agricoles : dune part, la MSA qui assure la totalit du risque vieillesse et environ 90 % du risque maladie, dautre part, les assureurs privs, qui assurent galement les risques dits de la vie prive ou les risques conomiques. Pour la gestion du risque AT/MP, la loi a prvu que les assureurs privs se regroupent au sein dune association des assureurs en AEXA , dont les oprations sont en pratique dlgues lassociation APRIA runion de socits dassurances ou APRIA-RSA , connue jusquen 2005 sous la dnomination de GAMEX . Cette structure gre par ailleurs lassurance maladie de plus de 50 % des professions indpendantes non agricoles et de prs de 10 % des exploitants agricoles.
Pour prs de 630 000 assurs en 2004, on dnombre un peu plus de 36 000 dclarations daccidents du travail et 1 220 dclarations de maladies professionnelles. Des cotisations denviron 160 M ont ainsi t recouvres (lassiette et les modalits de recouvrement sont analogues celles des autres branches). Les prestations verses ont atteint 85 M environ. En ajoutant ces dernires les dpenses de gestion et les dotations destines un fonds de rserve des rentes et un fonds de prvention, les charges slvent au total un peu plus de 150 M Deux ans aprs lentre en vigueur de cette nouvelle branche, les COREC ont procd un premier bilan de sa mise en uvre. Celui-ci est fond sur les investigations menes en 2005 dune part la caisse centrale de mutualit sociale agricole mais aussi au niveau local dans 18 caisses de MSA et, dautre part, dans diverses implantations dAPRIA RSA (sige, centres nationaux de gestion des prestations ou plates-formes mises en place Landerneau et Aurillac et dans 11 bureaux du rseau APRIA- RSA).
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Ces contrles ont permis de constater que les nouveaux dispositifs prvus par la loi sont dsormais en place. Mais un examen plus attentif rvle une insuffisante rigueur dans les procdures. Des correctifs doivent tre rapidement apports.
1 Les missions nouvelles ont t assures a) Laffiliation

La mise en oeuvre de la nouvelle loi impliquait en premier lieu que tous les exploitants soient affilis au nouveau rgime. Les exploitants ont d choisir leur oprateur et, dfaut de rponse, ont fait lobjet de mises en demeure prvues par la rglementation. Dans certains cas, rares selon les rapports, des rappels ont t ncessaires. Ils ont surtout concern des exploitants agricoles exerant cette fonction titre secondaire et qui jusquici se croyaient dispenss de cette obligation. La procdure prvue daffiliation automatique par dcision du SRITEPSA, na t que rarement utilise et les contestations de cette obligation devant les tribunaux sont restes exceptionnelles Dans quelques cas, en particulier dans les premiers mois, quelques cas de dmarchages de la part de caisses de MSA ou dassureurs privs, ressentis comme agressifs, ont t signals aux auditeurs des COREC. Ils sont rests isols. Le rseau APRIA-RSA assure dsormais 70 % environ des exploitants contre 30 % pour la MSA.
b) Les missions pivot de classement des exploitations et de prvention

Le classement des exploitations en catgories de risques vise tablir des niveaux diffrencis de cotisations. Selon les rapports des COREC, cette tche, confie aux seules caisses de MSA, a t ralise sans difficult. Les actions de prvention, dj mises en uvre par les caisses de MSA en direction des seuls salaris agricoles, sont dsormais dveloppes galement vers les exploitants agricoles. Progressivement, des thmes spcifiques pour ceux-ci ont t intgrs dans les programmes pluriannuels de prvention. Mme sil nest pas toujours ais de distinguer les actions destines de manire cible aux exploitants, on peut l aussi considrer quun autre objectif important de la loi est en cours de ralisation.
106
COUR DES COMPTES
c) Les missions de gestion

Les gestionnaires du nouveau rgime ont su faire face aux dclarations daccidents ou de maladies professionnelles. La transition sest bien effectue car leur gestion sinscrivait dans la continuit des gestions antrieures. Les caisses de MSA taient dj comptentes pour les accidents de travail des salaris agricoles et APRIA-RSA a pu bnficier de lexprience transmise par les assureurs privs qui graient prcdemment les contrats. Les contrles effectus par les auditeurs des COREC sur des dossiers slectionns par sondage nont pas rvl un taux derreur anormal. Les donnes disponibles en ce qui concerne la mesure de la satisfaction des assurs semblent indiquer que le rgime a fonctionn sans heurts. Quant aux dcisions prises pour la reconnaissance des maladies professionnelles ou les taux dinvalidit permanente, les COREC ont signal que le contentieux engendr restait limit.
2 Des procdures dfaillantes a) Le recouvrement

Lexamen des taux de recouvrement tmoigne en premier lieu dune insuffisante rigueur, notamment dans le rseau APRIA-RSA. Le taux de recouvrement y tait en 2004 infrieur de plus de six points celui des cotisations maladie (82,5 % en ATEXA contre 88,8 % en maladie). Au moment du contrle des COREC, aucune procdure de recouvrement contentieux navait encore t mise en uvre dans le rseau. Au-del des difficults normales de mise en route, on note labsence, au sein dAPRIA-RSA, de toute incitation une meilleure performance du recouvrement. Le systme dit de lmission , qui impute aux dpenses administratives des organismes une partie des restes recouvrer, nest appliqu quau recouvrement des seules caisses de MSA. Pour le reste, la rmunration de la gestion est fonde sur des remises de gestion qui ne sont pas modules, comme cest le cas dans de nombreux autres rgimes (par exemple pour le rgime maladie des professions indpendantes -AMPI- lui aussi gr par APRIA-RSA), en fonction des performances constates notamment pour le recouvrement des cotisations88.
88. Sur la notion de remise de gestion, voir le chapitre VIII, II, A, 2, p. 240.
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b) Le contrle des justifications mdicales et les modalits dintervention du contrle mdical

Les dlais denvoi par les assurs des dclarations daccident de travail sont importants. Alors mme que le dlai prvu par la rglementation (huit jours 89 ) est plus long que celui instaur pour la dclaration des accidents des salaris (un jour), 30 % 40 % des dclarations arrivent hors dlai la MSA, avec des dlais moyens allant de 9 25 jours. Pour la plate-forme de Landerneau, le dlai relev tait de 21 jours fin 2004. De tels dlais rendent dlicat lexercice du contrle normalement prvu en cas de doute sur la matrialit de laccident et sur la reconnaissance ou limputabilit des dpenses un accident de travail. Les demandes dexplication ou les enqutes administratives sont rares et les procdures peu formalises. Il est par consquent difficile dtablir des statistiques fiables. Les COREC ont not ce titre quen dpit de 275 dclarations daccidents de travail dans les MSA du Doubs et de Loire Atlantique, ces deux caisses navaient diligent aucune enqute. Le contrle mdical (qui fait partie des missions pivot confies aux caisses de MSA) est trs htrogne et le ciblage des interventions est trs variable. Pour les assurs relevant des MSA, certains contrles mdicaux dlguent une large part du suivi des dossiers aux services administratifs, dautres non. En revanche, toutes les dclarations daccidents de travail traites par APRIA-RSA doivent tre soumises au contrle mdical de la MSA, ce qui conduit un volume de dossiers important et non cibl. Les COREC ont not enfin que les outils nationaux destins faciliter les contrles et homogniser les dcisions, concernant la fixation des taux dinvalidit et de rentes, ntaient utiliss que dans moins de la moiti des dossiers.
89. Le dlai est de 15 jours pour la dclaration des maladies professionnelles. Il nest pas non plus respect et les sanctions prvues, ne sont pas ni pour les accidents du travail ni pour les maladies professionnelles. Certes, le constat de retards dans les dclarations nest pas propre au rgime ATEXA, comme la montr le rapport public particulier de la Cour sur la gestion du risque accidents de travail et maladies professionnelles. En loccurrence, cependant, limportance du retard est telle quelle peut priver deffectivit les contrles prvus.
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c) Le contrle interne
Le contrle interne est faiblement dploy dans ce nouveau rgime. Au sein des caisses de MSA, la dmarche de contrle interne est encore trs rcente et ne concerne quexceptionnellement le nouveau rgime ATEXA. Il en va de mme en ce qui concerne la comptabilit analytique, encore embryonnaire. Pour le rseau APRIA-RSA, les contrles internes effectifs ne portent que trs rarement sur ce rgime et la dmarche qualit, mise en uvre pour la gestion ATEXA, ne peut en tenir lieu car elle nimplique pas une analyse pralable systmatique des risques.
d) Un risque important de mauvaise imputation

Au total, ces diverses faiblesses peuvent aggraver le risque que des dpenses (incluant des indemnits journalires) soient, dans certains cas, imputs en ATEXA, alors mme que laccident ou la maladie professionnelle est insuffisamment attest. Dans dautres cas, beaucoup plus frquents, des dpenses peuvent tre imputes sur le risque maladie alors quelles sont la consquence daccidents de travail ou de maladie professionnelle, dclares tardivement ou pas du tout. Cette question de la sous-dclaration nest pas propre aux rgimes agricoles. Dans le rgime gnral, une procdure particulire de compensation forfaitaire a t institue depuis 1998 par une disposition lgislative (article L. 176-1 du code de la scurit sociale). Les montants (330 M en 2004) en sont fixs tous les trois ans, sur avis dune commission associant les partenaires sociaux. Bien que ce phnomne de sous-dclaration paraisse trs marqu, une procdure de compensation forfaitaire nexiste pas pour les rgimes agricoles. Les auditeurs COREC ont ainsi mis en vidence que, dans la MSA du Doubs, 14 dossiers daccidents de travail sur les 20 examins faisaient apparatre des premires dpenses imputes sur le risque maladie (AMEXA). Les chiffres correspondants sont de 13 sur 20 pour la MSA de la Cte dOr. Une enqute plus systmatique de la caisse centrale de la MSA, portant sur les annes 2002 et 2003, indiquait de mme que prs de 60 % des dossiers liquids prsentaient des factures imputes tort sur le risque maladie et que le montant moyen de lindu par dossier slevait 235 . Une extrapolation de ces montants lensemble des dossiers liquids conduisait un report injustifi de 5 M sur le rgime maladie pour lanne 2003. Encore ce chiffre ne prend-il pas en compte les accidents qui nont pas donn lieu dclaration et qui font donc lobjet de dpenses
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exclusivement imputes sur le rgime maladie. Lampleur de ce phnomne est plus difficile apprhender. Du fait dun dlai de carence de sept jours pour le versement dindemnits journalires aux exploitants agricoles en cas daccident de travail, la pratique de non dclaration des accidents de gravit faible et moyenne est assez rpandue. Lavantage spcifique dans lindemnisation en AT/MP, par rapport une indemnisation dans le cadre du rgime maladie, est en effet assez faible, alors mme que les procdures sont contraignantes. Il est donc probable que certains accidents ne soient dclars quau bout dune priode destine apprcier lvolution de laffection (compte tenu du manque de rigueur observ dans les dlais), voire pas dclars du tout si les consquences se rvlent peu importantes.
3 Des mesures correctrices indispensables a) Des volutions immdiates

Des progrs immdiats pourraient rsulter de modifications limites dans la rglementation ou les procdures. Ainsi la mise en place dune tlprocdure pour la dclaration daccident de travail pourrait permettre dappliquer la rglementation prvue sur les dlais de dclaration des accidents. Une simplification des circuits entre APRIA-RSA et les services du contrle mdical des MSA (dj exprimente au demeurant) est galement possible. Cela permettrait de cibler lexamen du contrle mdical sur les dossiers qui le justifient. Enfin, il parat indispensable de crer des mcanismes incitatifs visant amliorer le recouvrement des cotisations par APRIA-RSA. La dtermination dun objectif en matire de recouvrement pourrait tre assortie dune modulation ( la hausse ou la baisse) du montant de remises de gestion, selon les performances constates.
b) Les orientations privilgier

La mutualit sociale agricole a engag une dmarche de contrle interne et de mise en uvre dune comptabilit analytique, encore trs insuffisante selon les constats des COREC pour le risque ATEXA. Cette double dmarche devrait tre mise en valeur dans la prochaine COG de la MSA. Pour limiter les consquences de la sous-dclaration, la mise en uvre de modalits identiques celles existant dans le rgime gnral conduirait ce que le conseil suprieur de la protection sociale agricole
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fixe au profit de la branche maladie une compensation forfaitaire partir dexpertises pralables. Sans attendre la dfinition dune procdure ngocie et fonde sur une expertise complte, la rgularisation de la situation constate pour les annes 2002 2004 dans de nombreux dpartements entranerait un versement forfaitaire compensatoire fond sur les valuations de la caisse centrale de MSA. Un tel mcanisme de compensation augmenterait les charges du rgime ATEXA au moment o lon sattend une diminution de ses excdents. Cela doit conduire renforcer la responsabilit de prsentation et dquilibre des comptes, confie la caisse centrale de la mutualit sociale agricole, sous le contrle de la tutelle. Au-del de ces mesures, la Cour constate que la dualit des oprateurs qui est le principe fondateur de la rforme de 2002 est source de dysfonctionnements multiples et de lourdeurs de gestion. Elle considre que cette dualit nest plus justifie. Un constat identique peut tre fait pour lassurance maladie des exploitants agricoles (cf. infra chapitre VIII). ___________________ RECOMMANDATION ____________________ 11. Amliorer le fonctionnement du dispositif actuel notamment en modulant les remises de gestion.
D Le contrle interne dans les centres informatiques des branches famille et maladie du rgime gnral
Au cours des dernires annes, les COREC ont successivement examin le contrle interne dans les CPAM, les CAF, les CRAM et enfin dans les URSSAF. Dans son rapport prcdent, la Cour soulignait la ncessit dune dmarche conue et impulse au niveau national avant sa mise en uvre sur le plan local. Les COREC ont examin en 2005 le contrle interne dans les centres informatiques de deux branches du rgime gnral. Les investigations ont port sur cinq centres de traitement informatique (CTI) pour la branche maladie et cinq centres rgionaux de traitement
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informatique (CERTI) pour la branche famille90. Les auditeurs ont mis en vidence de nombreuses dfaillances ponctuelles, signes dune rigueur insuffisante et dune implication trop tardive et encore incomplte des organismes ttes de rseau (CNAMTS et CNAF).
1 Des pratiques htrognes dans les centres

Dans les deux branches considres, le niveau des moyens mobiliss et la rigueur des procdures observes sont htrognes. Le contrle interne dans les CTI et dans une moindre mesure dans les CERTI, continuait reposer en 2005 sur les efforts disperss et ingaux des quipes en place91.
a) Labsence de vritable plan de contrle interne

Alors mme que lobligation de dfinir un plan de contrle interne (PCI) simpose tous les organismes depuis le dcret du 10 aot 1993 et que les enjeux lis la dfinition de scurits, notamment contre le risque dintrusions physiques ou logiques, paraissent majeurs, les auditeurs COREC ont mis en vidence labsence de vritables plans de contrle interne dans les centres examins. Pour la branche maladie, la CNAMTS avait certes diffus en juin 1998 une circulaire prvoyant ltablissement dun plan de contrle interne mais nen a pas assur le suivi. Ainsi en Ile-de-France, le CESTIF avait tabli un premier plan de contrle en 1997, la rvis et maintenu jusquen 2000. Mais ce nest quen 2004 que ce CTI a dcid de relancer et dactualiser son dispositif. Selon le rapport COREC, ce nouveau plan a t bti principalement partir des actions mises en place, sans analyse pralable des risques et sans plan densemble destin apporter une rponse globale. Pour la branche famille, une dmarche plus rigoureuse avait t engage mais na pas t mene son terme. Sur limpulsion de la
90. Ont t examins les organismes suivants, signals par leur sigle avec la mention de leur aire gographique de comptence : - pour la branche maladie, cinq CTI sur les neuf centres existants : le CTIGE (Grand Est), le CESTIF (Ile-de-France), le CTI Sud (Sud Ouest), le CTI PACAC (Sud-Est) et le CTIRAA (Rhne-Alpes-Auvergne) ; - pour la branche famille cinq CERTI sur les huit existants : le CERTIA (Sud Ouest), le CREATIF (Ile-de-France), le CERTI Nord, le CERTIAM (Sud Est) et le CERTIRAA (RhneAlpes-Auvergne). 91. Voir, sur ce point, le rapport prparatoire la certification des comptes de la scurit sociale, septembre 2006, p. 29.
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CNAF, un descriptif des procdures a t engag en 2000 et une mthodologie visant cerner les risques de gestion devait tre formalise dans les diffrents CERTI au moyen du logiciel TACITE. Mais cette dmarche na cependant pas t jusquici consolide au plan national et chaque centre sen est inspir avec une rigueur variable. En 2003, la CNAF a propos une dmarche diffrente, fonde sur la dfinition et la diffusion de bonnes pratiques . Mais les pratiques recommandes ne couvrent pas la totalit des activits dun CERTI. Au total, et mme si la branche famille parat plus avance que la branche maladie, on ne peut pas non plus conclure lexistence de vrais plans de contrle interne.
b) Des disparits dans la rigueur des procdures

Dans les deux branches, on constate un suivi htrogne des habilitations autorisant laccs aux donnes ou aux traitements. Ainsi pour la branche famille, au CERTIRAA, les journaux des tentatives daccs non autoriss ne sont pas exploits. Le CERTI Nord et le CERTIA ne semblaient pas proccups par cette problmatique de vigilance sur les accs. Dans la branche maladie, le rapport COREC a relev en particulier de multiples insuffisances dans les procdures de contrle des accs physiques et logiques au CTIGE.
c) Le suivi des incidents

La connaissance exhaustive de lensemble des dysfonctionnements constats dans les applications nationales constitue un lment important de prvention et de contrle interne. Or, dans les deux rseaux, on constate une mme absence de rigueur dans les procdures observes localement. Dans la branche maladie, les incidents sur les applications nationales relvent en principe du centre de support national de Bordeaux et sont suivis par un logiciel unique SIEBEL. Mais les enregistrements dans cet outil ne sont automatiques que pour 50 % des incidents et dclaratives pour lautre moiti ce qui fragilise la procdure mise en place. Une partie des incidents est traite localement. Pourtant, il nexiste pas de typologie unifie pour tous les centres. Pour la branche famille, de mme, les incidents constats dans les CAF sont dclars auprs de chaque CERTI mais font lobjet dun suivi htrogne dans la mesure o le logiciel national prvu cet effet est peu utilis et o les centres ont dvelopp des outils locaux diffrents.
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Au-del de la diversit des applications, cest la logique mme de traitement de ces incidents qui diffre suivant les centres. Alors quau CERTIAM, tout incident est rfrenc et comporte un numro unique, au CERTIRAA, si lincident est rsolu au niveau local, il nest pas retrac au niveau central. Au CERTI Nord, loutil national ne parat pas du tout utilis et les incidents locaux ou nationaux sont seulement archivs dans une base Notes . Plusieurs rapports relvent en outre que des incidents peuvent tre signals directement aux quipes spcialises par projets et non la structure nationale ddie. Toutefois, consciente des inconvnients de cette situation, la CNAF prpare une nouvelle version du logiciel national ( Bugs 2 ) qui devrait permettre un suivi automatique et exhaustif des incidents et de leur rsolution.
d) Le suivi des versions applicatives distribues aux organismes

Les COREC ont not galement une surprenante disparit dans les outils qui permettent aux centres de superviser le dploiement des mises jour applicatives dans les caisses adhrentes, alors mme que lutilisation simultane de diffrentes versions constitue une source reconnue dincidents et derreurs92. Les diffrents CTI de la branche maladie ont ainsi dvelopp leurs propres outils : le CTI Sud dispose dun outil de suivi local (MEP), le CESTIF archive les tldistributions dans la messagerie, le CTI PACAC met lui aussi en uvre un outil local. Il en va de mme pour la branche famille. Le suivi des applications utilises dans les CAF est assur par un outil national (TDS), mais lobservation dtaille des procdures montre que des outils locaux sont utiliss en complment pour pallier certaines limites de loutil national. Dune manire plus gnrale, la possibilit pour les centres de traitement, mais galement pour les organismes de base, de recourir des applications locales, plutt quaux outils nationaux, complique la mise en uvre des applications et rend plus difficile une apprhension exhaustive des risques applicatifs. Or le maintien dans les centres de traitement (comme dailleurs dans les caisses locales) dquipes de dveloppement spcialises incite prenniser cette activit de dveloppement. Une telle situation ne permet pas de garantir la fiabilit des systmes
92. Du moins pour les applications qui ne fonctionnent pas sous UNIX, ce qui est encore le cas de la plupart des applications.
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informatiques93. Elle va aussi lencontre dune gestion conome des ressources humaines en informatique. Dans la branche maladie, 400 applications locales ont ainsi pu tre recenses dans lensemble des CTI avec des variations trs surprenantes entre les centres (1 pour le CTI Sud, mais jusqu 116 pour le CTI Nord Pas de Calais-Normandie-Picardie). Toutefois, au cours de lanne 2005, ces applications ont t soient abandonnes, soient reprises pour certaines au niveau national. De telles applications locales existent galement dans les CERTI, mme si un recensement analogue na pas t effectu.
e) Labsence dexercices systmatiques de secours

Les COREC ont cherch vrifier leffectivit des contrles et des procdures, ce qui les a conduits largir leurs investigations aux questions tenant la scurit. Labsence de procdure homogne de dfinition et de mise en oeuvre de plans de secours ou de plans de continuit des traitements a ainsi t releve dans les CTI de la branche maladie. Cette observation traduit cependant un choix national de la CNAMTS de miser sur la migration des applications vers un environnement UNIX (lunicit du matriel permet alors dapporter des solutions de secours aises). Cependant cette migration ntait encore que trs partielle en mars 2006 alors que les centres ne disposaient plus de solution de secours depuis fin 2004. Pour autant, aucun bilan ntait disponible pour consolider les efforts effectus par les diffrents CTI en vue dtablir dventuels plans de continuit.
2 La ncessit dun cadrage par les caisses nationales

La longue numration de dysfonctionnements constats par les COREC montre que lexigence en matire de procdures (et le contrle de leur application effective) ne peut rester de la seule responsabilit des centres de traitement informatique. La dmarche de contrle interne doit tre impulse au niveau national, dautant quelle interfre avec des questions de plus en plus sensibles lies la prvention des fraudes et des intrusions ou la dfinition de mesures de scurit des traitements.
93 . Laudit des systmes et des principales applications, ncessaire en vue de la certification des comptes par la Cour, devrait sen trouver notablement compliqu.
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Dans la branche maladie, et dans une moindre mesure, dans la branche famille, cette prise de conscience commence exister mais elle est encore incomplte.
a) Une dmarche tardive

Sagissant de la CNAMTS, des premiers travaux exploratoires, engags en 2004, visaient dfinir une dmarche pilote sur un site. Ces travaux nont pas abouti et ont laiss la place, plus rcemment, une dmarche nationale de recensement et de cotation des risques spcifiques aux CTI, destine prparer pour fin 2006 le dploiement dun plan de matrise socle pour le risque informatique. Un premier travail de reprage des risques principaux a t engag en 2003 pour la branche famille. Tous les CERTI ont t invits valuer leur exposition aux risques puis dfinir les meilleures pratiques et les mettre en uvre dans les centres. Toutefois, ce nest que trs rcemment, partir de lautomne 2005, que ces deux dmarches ont t associes. En outre, les moyens disponibles pour impulser une dmarche de contrle interne (et a fortiori pour en contrler lavenir leffectivit et la rigueur) restent trs rduits dans les deux caisses nationales alors mme que les effectifs informatiques sont consquents dans les deux branches. Certes, les travaux rcemment engags attestent dune prise de conscience progressive des enjeux lis aux risques informatiques, dont tmoignent galement les nouvelles instructions adresses aux CAF et aux CPAM appellant lattention des organismes sur les risques lis aux usages de linformatique. Mais aucune nouvelle instruction spcifique relative au contrle interne dans les centres informatiques na t diffuse. La double dmarche, indispensable sur le plan national, de dfinition dune stratgie en matire de scurit et de dclinaison de cette dmarche par ltablissement de standards de contrle interne, est reste partielle. Elle sest trouve conditionne des progrs pralables dans larchitecture applicative et institutionnelle, dont la ralisation est lente et qui sont encore en cours dans lune et lautre branche.
b) Une approbation tacite des applications au plan local

Devant la persistance des applications locales, une attitude plus volontaire des caisses nationales sur cette question sensible tait attendue. Force est de constater quelles ont toutes deux adopt en la matire, malgr des contextes diffrents, une position frileuse voire rsigne, tant en ce qui concerne lutilisation des applications locales existantes quen
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matire de nouveaux dveloppements locaux dans les caisses locales et a fortiori dans les CERTI ou les CTI. Ainsi, au sein de la branche maladie, linstruction de juillet 2005 sur le contrle interne des CPAM autorise encore l'laboration d'applications locales. Elle indique seulement que la collaboration du directeur et de l'agent comptable de la CPAM est requise pour l'tude pralable la mise en oeuvre de nouveaux logiciels rpondant des besoins spcifiques des organismes locaux . Le schma directeur des systmes dinformation tabli par la branche famille pour la priode 2006-2009 va encore plus loin. Il souligne en effet que proclamer quil ny a plus de dveloppement en dehors des applications et services nationaux serait un mauvais principe. La cration de valeurs ajoutes au plan local est cultiver . La Cour recommande donc que les informaticiens chargs de missions de dveloppement, en fonction dans les CPAM (plus de 200), les CAF, ou dans les CTI et les CERTI (prs de 280 rpartis entre les divers chelons hors CAF) soient rattachs aux directions centrales des systmes dinformation. Ceci permettrait de constituer des quipes bnficiant dune plus grande taille critique et favoriserait sans doute des conomies significatives dans le fonctionnement
c) Une restructuration insuffisante du rseau des centres

Cette attitude tolrante s'est galement traduite par une restructuration insuffisante des rseaux de centres informatiques dont la structure demeure fragmente et complexe. Dans les deux branches une apparente rationalisation a t opre la fin des annes 1990. A la CNAMTS, la restructuration des CTI a certes abouti une diminution de leur nombre (9 au lieu de 14) mais elle a aussi conduit augmenter le nombre de centres nationaux de cinq units. Le nombre de sites informatiques n'a donc pas vari sur la priode considre. Au total, les services informatiques de la branche maladie sont implants sur 18 sites diffrents. Le mme phnomne a t constat dans la branche famille o lon dcompte sept centres nationaux et huit CERTI. Les deux branches semblent maintenant s'orienter vers une rorganisation de leurs rseaux respectifs. Mais si le maintien des activits dans lensemble des sites est pos en pralable, il est craindre, au vu des expriences passes, que leffet dune restructuration de la production en soit amoindri.
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3 Une situation voisine pour la branche du recouvrement

La Cour a ralis en 2005 un contrle qui a port sur linformatique de la branche du recouvrement94. Plusieurs des constats faits lissue de ce contrle recoupent ceux tablis pour les branches maladie et famille par les COREC : la rorganisation du rseau des CERTI nest pas suffisante, notamment parce que les missions spcialises quil conviendrait de confier chacun dentre eux nont pas t redfinies ; les dveloppements dapplications, raliss au niveau des URSSAF ou des CERTI, naboutissent pas toujours ou lorsquils aboutissent, peuvent concurrencer de manire dommageable lutilisation des logiciels nationaux ; labsence dun plan de secours pour lensemble des centres informatiques a t galement releve.
La Cour a aussi constat de manire plus gnrale des insuffisances graves en matire de pilotage de la fonction informatique. En premier lieu, la trop grande autonomie laisse par lACOSS aux CERTI de la branche pour les missions nationales qui leur ont t confies a conduit mettre en uvre un systme dinformation dont tous les lments qui le composent ne sont pas cohrents entre eux. De plus, les priorits relatives aux volutions des programmes existants et des nouveaux dveloppements rsultent plus de la rpartition fige des comptences entre les centres que dune analyse objective des besoins. Plusieurs outils permettant le pilotage ne sont plus adapts ou nont pas t remplacs. Les CERTI ne disposent plus dune comptabilit analytique. Les comits runissant leurs directeurs, sous la prsidence du directeur de linformatique de ltablissement public, ne se sont pas tenus entre 2003 et 2005. Les rgles pour piloter les investissements informatiques dans les CERTI et les URSSAF sont insuffisantes et peuvent tre contournes. De plus les modalits de contractualisation entre lACOSS et les CERTI sont inadaptes, quil sagisse des contrats pluriannuels de gestion ou des contrats tablis pour les missions nationales qui leur sont confies. Enfin il nexiste pas de relle matrise douvrage pour le systme dinformation principal des URSSAF (le systme national de production -SNP-) : faute de moyens et de positionnement correct, le comit national de gestion du SNP, thoriquement en charge de cette mission, nassure,
94. Sur les huit centres informatiques de la branche du recouvrement, la situation des CERTI de Caen, Lille et Toulouse a t examine lors du contrle.
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quun rle danimation sans possibilit darbitrage entre les diffrentes priorits. ________________________ SYNTHSE _________________________ Lanalyse des dispositifs de contrle interne dans les centres informatiques des deux branches maladie et famille comme celle de lorganisation du pilotage de la fonction informatique de la branche recouvrement conduisent donc des conclusions proches : la ncessit de poursuivre la restructuration des diffrents rseaux des centres informatiques, le besoin dune plus grande rigueur dans la dmarche danalyse des risques y compris dans sa dclinaison locale, enfin, et de manire plus gnrale, la ncessit dun cadrage national plus rigoureux. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 12. Etablir un plan national de contrle interne et de prvention des risques applicable lensemble des centres informatiques. 13. Interdire le dveloppement dapplications locales concurrentes des outils nationaux. 14. Rattacher les informaticiens dveloppeurs la direction nationale informatique de chaque branche.
II - Les contrles effectus sur lEtat employeur

_____________________ PRSENTATION_______________________ Larticle 74 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2004 prvoit que la Cour contrle le paiement des contributions sociales dont sont redevables les administrations centrales de lEtat ; il dispose par ailleurs que les URSSAF et les CGSS contrlent les services dconcentrs. La Cour rend compte de lensemble de ces contrles dans son rapport annuel. Dans les rapports des annes 2004 95 et 2005 96 , la Cour avait prsent les rsultats du contrle quelle avait ralis sur lassiette des cotisations de lEtat employeur et sur les cotisations dues par lEtat pour les agents pluri-actifs ou occasionnels. Elle avait galement rendu compte
95. Voir le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2004, p. 71 75. 96. Voir le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2005, p. 103 105.
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des contrles effectus par les URSSAF dans deux rectorats, une DRASS et une DDASS97. Elle avait formul trois recommandations : aligner lassiette des cotisations des employeurs publics sur le droit commun du rgime gnral ; dterminer avec une plus grande rigueur lassiette des cotisations sociales des agents publics occasionnels ou pluri-actifs ; enfin, renforcer les contrles des versements des cotisations sociales de ces personnels, notamment partir dune meilleure coordination entre les services ordonnateurs, le trsor public et les URSSAF.
Ces recommandations nont t, ce jour, que partiellement mises en oeuvre.
A Les versements de lEtat employeur

Sur la base de la lgislation actuellement applique, les montants des cotisations sociales maladie verses au titre des agents titulaires et des ouvriers de lEtat se sont levs en 2005 4,30 Md contre 4,24 Md en 2004, soit une progression de 1,39 %. Au titre de ses agents non titulaires, les cotisations maladie se sont leves 163,9 M et les cotisations retraite 86,6 M, en baisse trs lgre, respectivement de 1,63 % et de 0,37 % par rapport 2003. Lors du transfert aux CAF du versement des prestations familiales dues aux fonctionnaires, le taux de la cotisation employeur a t align sur le droit commun (5,4 %). En revanche, il reste diffrent en maladie et les indemnits nont toujours pas t intgres dans lassiette. Lors dun prcdent contrle (2003)98, la Cour avait estim 3 Md la perte de recettes pour le rgime gnral pour lensemble des trois fonctions publiques, dont 2 Md au seul titre de lEtat. Cette recommandation demeure.
97. Les URSSAF, la suite des contrles raliss sous forme de tests en 2004-2005, ont entam en 2006 le contrle du rectorat de Nice, des directions rgionales du travail, de lemploi et de la formation professionnelle dAquitaine et du Limousin, des directions dpartementales de Gironde et de Haute-Vienne, de la direction rgionale de la jeunesse, des sports et de la vie associative de Champagne-Ardennes, de la direction dpartementale de la Marne et du centre dducation physique et sportive de Chlon-en-Champagne. Ce programme de contrle sera poursuivi au cours du second semestre par le contrle dune prfecture et celui de services dconcentrs du ministre de lconomie, des finances et de lindustrie. Il en sera rendu compte dans le prochain rapport annuel de la Cour. 98. Voir le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2004, p.71-72
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B Le contrle du ministre de la justice

Les contrles effectus auprs du ministre de la justice sur le respect de ses obligations sociales ainsi que la prise en compte par certains ministres, pour le calcul de la CSG et de la CRDS, des avantages en nature octroys leurs agents ont permis la Cour de revenir sur ses recommandations prcdentes. Seuls sont prsentes ici les observations relatives aux obligations sociales du ministre de la justice. Le contrle du paiement des contributions sociales par ladministration centrale du ministre de la Justice appelle quatre observations, dont les deux premires ne se limitent pas dailleurs ce seul ministre. En premier lieu, la complexit de la rglementation relative aux contributions dues par ladministration centrale au titre du rgime gnral explique quelle nest pas toujours suffisamment matrise par les services qui la mettent en uvre. Une meilleure information des administrations sur les obligations de lEtat employeur simplifierait leur tche. En deuxime lieu, lorganisation de la paie des agents de lEtat ne permet pas lURSSAF de Paris de procder une quelconque vrification du montant des cotisations dues par le ministre de la Justice et verses mensuellement. Les contributions pour les 1 200 agents titulaires de ladministration centrale du ministre de la justice sont payes globalement avec celles relatives aux 150 000 agents titulaires des autres services de lEtat pour lesquels la paierie gnrale du Trsor (PGT) assure la liquidation et le paiement des rmunrations. La seule pice justificative est un avis rcapitulant, pour chaque type de contribution99, lassiette et le taux appliqu, sans que les diffrentes administrations concernes soient mentionnes. LURSSAF de Paris est donc dans lincapacit de dterminer les montants pays au titre des agents titulaires du ministre de la Justice et a fortiori deffectuer une vrification sur ces montants. Pour les agents contractuels du ministre de la Justice dont la gestion est assure par ladministration centrale, des bordereaux rcapitulatifs (BRC) sont transmis lURSSAF pour chacune des entits administratives o travaillent ces agents. Il sagit notamment des
99. En 2005, la cotisation assurance maladie, la contribution solidarit autonomie, la CSG et la CRDS.
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mdecins de prvention, des conseillers techniques de service social et des assistants de service social en poste dans les cours dappel et les tribunaux de grande instance. Mais les bordereaux, tablis par la PGT sur la base des informations transmises par le ministre de la Justice, ne rendent pas compte de la rpartition gographique relle des agents : seule une trentaine de bordereaux sont tablis alors que ces agents travaillent sur une centaine de sites. Ainsi seule une vrification globale, ignorant la rpartition gographique des agents, peut tre effectue. Cette organisation conduit la branche du recouvrement navoir quun rle dencaissement et la prive de la possibilit deffectuer de relles vrifications sur les versements mensuels. Des volutions du dispositif sont cependant prvues et devraient tre mises en uvre en 2007, permettant aux URSSAF davoir communication des informations ncessaires pour raliser, leur niveau, la vrification des versements mensuels. En troisime lieu, sagissant des dpenses de personnel payes sans ordonnancement pralable (PSOP) par le ministre de la justice100, qui reprsentent la plus grande part des dpenses de personnel : jusqu fin 2005, la cotisation employeur au fonds national daide au logement (FNAL), au taux de 0,1 %, ntait pas paye sur les rappels de rmunration ; il na pas t tenu compte non plus des avantages en nature, qui reprsentent, comme les indemnits verses en complment du traitement indiciaire, une rmunration et devraient donner lieu ce titre au paiement de la CSG et de la CRDS. Ces avantages en nature sont en gnral constitus par les logements, quils soient attribus par ncessit absolue de service ou par simple utilit de service : les premiers constituent un avantage en nature dont le montant est quivalent la valeur locative du logement ; pour les seconds, le
100. Les dpenses PSOP reprsentent la plus grande part des dpenses de personnel.
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montant de lavantage en nature est gal la diffrence entre la redevance paye par lagent et la valeur locative. En quatrime lieu, sagissant des dpenses de personnel payes en dehors de la procdure PSOP, les deux constats suivants ont t faits : plusieurs prestations sont payes comme si elles taient ralises par des travailleurs indpendants, alors que rien dans les pices justificatives des paiements napportait dinformation sur le statut rel des prestataires. En labsence de ces informations, les rmunrations verses auraient d donner lieu au paiement de cotisations. Les sommes en jeu sont cependant peu leves ;
le second constat porte sur des montants beaucoup plus importants. Larticle L. 311-3-21 du code de la scurit sociale, rsultant de larticle 15 de la LFSS pour 1999 dispose que sont affilies au rgime gnral les personnes qui exercent une activit titre occasionnel pour le compte de lEtat, dont la rmunration est fixe par des dispositions lgislatives ou rglementaires ou par des dcisions de justice et dont la liste est fixe par dcret. Cette liste101 comprend essentiellement des personnes rmunres sur frais de justice. Le contrle a confirm quaucune cotisation nest verse depuis lanne 2000 sur les rmunrations payes sur frais de justice. Le redressement potentiel a t chiffr, pour lanne 2005 et sur des bases rglementaires lgrement diffrentes de celles actuellement en vigueur, environ 34,3 M. La raison de la non-application de la rglementation avance par le ministre de la Justice, pourtant consult lors de llaboration des textes, est que la procdure qui devrait tre mise en uvre est incompatible avec les modalits de gestion des rmunrations payes sur frais de justice. Les discussions entames en 2001 avec la direction de la scurit sociale nont toujours pas abouti. La Cour insiste pour quelles se concluent bref dlai. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________
15. Aligner lassiette des cotisations maladie et famille des employeurs publics sur le droit commun du rgime gnral. 16. Transmettre, dans une forme quivalente au secteur priv, les pices justificatives des paiements des cotisations sociales afin que les URSSAF soient en mesure de vrifier mensuellement les cotisations verses par lEtat. 17. Verser les cotisations sociales pour les rmunrations payes sur frais de justice.
101. Dcret n2000-35 du 17 janvier 2000.
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Chapitre V Les suites donnes certaines recommandations prcdentes de la Cour
LES SUITES DONNES CERTAINES RECOMMANDATIONS PRCDENTES DE LA COUR
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_____________________ PRSENTATION_______________________ La Cour a dcid de renouer avec une pratique qui lavait conduite consacrer, dans ses rapports sur la scurit sociale publis de 1997 2001, un chapitre de la premire partie de son rapport annuel sur la scurit sociale aux suites donnes aux recommandations quelle avait antrieurement formules. Ce chapitre est consacr cette anne aux suites donnes aux recommandations du rapport 2002 sur le mdicament lhpital et aux recommandations du rapport 2004 sur les affections de longue dure, la liste des produits et prestations remboursables, les transports sanitaires, ainsi que et les indemnits journalires.
I - La rforme de la rtrocession
Les mdicaments rtrocds sont des mdicaments vendus par les pharmacies hospitalires des patients non hospitaliss. La rtrocession consiste donc faire sortir en ville des mdicaments dont lhpital a le monopole de la distribution (ces mdicaments sont identifis sous le terme de rserve hospitalire). Achets par les hpitaux, ces mdicaments leur sont rembourss au titre des soins de ville et nont donc pas dimpact sur les dpenses hospitalires. Dans son rapport sur la scurit sociale de 2002, la Cour avait montr que la rtrocession constitue un moyen de dtourner les rgles de fixation des prix des mdicaments. Elle recommandait donc de limiter strictement la rserve hospitalire et le nombre de mdicaments concerns ainsi que la rtrocession qui en dcoule . Elle observait galement que cette pratique ntait pas conforme au droit : la loi du 8 dcembre 1992 interdisait la rtrocession, tout en prvoyant la possibilit de droger ce principe par un dcret en Conseil dEtat qui navait toujours pas t pris. Ce dcret a enfin t pris le 15 juin 2004. Il a t suivi six mois plus tard par un arrt tablissant la premire liste de mdicaments rtrocdables , liste remanie en juillet 2005. La Cour a entrepris de vrifier les conditions dans lesquelles cette rgularisation juridique a permis de rpondre sa recommandation.
A Ampleur et inconvnients de la rtrocession

1 Une pratique importante
La rtrocession de mdicaments par les pharmacies hospitalires des patients non hospitaliss na dbut qu la fin des annes 80 avec la
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libration des prix des mdicaments lhpital en 1987. Le phnomne a pris de lampleur au fil des ans et sest acclr au dbut des annes 2000. Les rtrocessions sont ainsi passes de 660 M en 2000 1,4Md en 2004 pour le seul rgime gnral dassurance maladie102. Cette vive volution sest traduite par une part croissante des rtrocessions dans les remboursements de mdicaments en ville : 5,3% en 2000, 8,7% en 2004. Cette mme anne, les rtrocessions reprsentaient 45% des achats hospitaliers de mdicaments tous rgimes confondus et 32 % pour le seul rgime gnral. Cette progression sest longtemps faite dans lillgalit. Labsence pendant 12 ans du dcret fixant la liste des mdicaments pouvant tre rtrocds a conduit le Conseil dEtat annuler plusieurs circulaires successives prvoyant la rtrocession de mdicaments, jusqu ce que la loi de financement de la scurit sociale pour 2002 (article 41) lgalise, jusqu la publication de la liste, la prise en charge par lassurance maladie des mdicaments rtrocds. La mise en uvre progressive du dcret du 15 juin 2004 sur la rtrocession a conduit inverser la tendance : en 2005, les rtrocessions se sont rduites de 229 M (rgime gnral seul). Cependant, la rtrocession reste encore deux fois suprieure son niveau de 2000 et demeure trs importante.
2 Un dtournement de la rserve hospitalire

Les mdicaments inscrits en rserve hospitalire ne peuvent en principe tre prescrits et dlivrs qu lhpital. Or, la rtrocession consiste prcisment faire sortir ces mdicaments de lhpital : en labsence du dcret prvu par la loi, cest le classement en rserve hospitalire qui ouvrait la possibilit de rtrocder. En outre, une rserve hospitalire de fait sest dveloppe partir de la fin des annes 80 en raison de la convergence de deux intrts : celui des hpitaux de transfrer sur lenveloppe des soins de ville des mdicaments innovants et trs coteux 103 et celui des firmes pharmaceutiques qui obtenaient ainsi de vendre ces mdicaments prix
102. Tous rgimes confondus, les rtrocessions seraient de lordre de 1,7 Md en 2004. 103. Des cas de dlivrance de mdicaments en rtrocession des malades hospitaliss, des rtrocessions intervenant la veille ou le jour dune admission lhpital ou encore des cas de rtrocession concernant des patients provenant dtablissements privs ont t observs par les chambres rgionales des comptes.
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libres sur le march de ville normalement soumis des prix administrs104. Linfluence de lindustrie pharmaceutique sur le classement des mdicaments peut expliquer lextension rapide de la rserve hospitalire. Des reprsentants de lindustrie ont parfois particip au groupe de travail de lAFSSAPS sur les conditions de prescription et de dlivrance qui propose la commission dautorisation de mise sur le march (AMM) un ventuel classement des mdicaments en rserve hospitalire. Lindustrie a pu ainsi se retrouver la fois juge et partie. Par ailleurs, il nest pas prvu par la loi dimposer aux firmes de demander ladmission de leurs mdicaments en ville si elles trouvent plus rentable de ngocier avec les hpitaux des prix qui sappliqueront ensuite en ville. Les critres de sant publique nexpliquent pas lampleur de la rserve hospitalire en France puisque des pays voisins, tels que lAllemagne et la Grande-Bretagne, ne connaissent pas ce dispositif. Dans ces deux pays, tout mdicament, une fois autoris, peut tre prescrit par tout mdecin et dlivr par toute pharmacie, en ville ou lhpital.
3 Leffet inflationniste de la rtrocession

Le cot des mdicaments rtrocds nest pas inclus dans les dpenses des tablissements. Leur prise en charge 100 % par lassurance maladie sur lenveloppe des soins de ville, sur la base de leur prix dachat major dune marge de 15 % restant acquise ltablissement, nincitait pas les hpitaux ngocier fermement avec les fournisseurs des mdicaments fortement rtrocds. Comme la indiqu le conseil de la concurrence dans un avis du 28 juin 2004, labsence de contrainte budgtaire impose aux hpitaux pour les mdicaments rtrocds induit le risque de subventions croises entre mdicaments rtrocds et non rtrocds, aux dpens de lassurance maladie : pour obtenir des prix modrs sur les mdicaments dlivrs aux patients hospitaliss et financs sur sa dotation globale, un tablissement peut tre incit accepter des prix levs pour les mdicaments quil rtrocde aux
104 . Les prix des mdicaments vendus en officine sont fixs par le comit conomique des produits de sant (CEPS) aprs valuation du niveau du service mdical rendu (SMR) et de lamlioration du service mdical rendu (ASMR) par la commission de la transparence. Quand linscription dun mdicament sur la liste des mdicaments remboursables nest pas demande par le laboratoire, il reste dans la rserve hospitalire de fait avec des prix libres (depuis 1987). Sil est rtrocd, il est imput aux dpenses de soins de ville au prix ngoci par lhpital, lequel a peu de capacit de ngociation quand il sagit de mdicaments innovants et sans concurrent.
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patients ambulatoires, car ces mdicaments rtrocds lui seront, in fine, pays par lassurance maladie . La dresponsabilisation des tablissements est aggrave par lexistence de la marge proportionnelle au prix dachat. Plus le prix pay au laboratoire par ltablissement est lev, plus la marge perue par lhpital est importante. Daprs le conseil de la concurrence, le cot pour lassurance maladie du financement de cette marge a dpass 100 M en 2001. Par ailleurs, lorsquun laboratoire dcide de demander ladmission dun mdicament au remboursement en ville, le prix pratiqu en rtrocession servira souvent de rfrence, au risque de peser sur le niveau final du prix ngoci avec le CEPS. Enfin, le surcot rsulte aussi du taux de prise en charge 100 % des mdicaments rtrocds (lequel na longtemps repos sur aucune base rglementaire). Il faut y ajouter des complexits de gestion pour lassurance maladie contrainte de rembourser un mme mdicament des tarifs diffrents selon lhpital qui la dispens. La possibilit de rtrocder des mdicaments sous autorisation temporaire dutilisation -ATU- (nayant pas dAMM et dont le prix est fix par le seul industriel) complique galement le dispositif.
B Mise en uvre et limites de la rforme de la rtrocession

Le dcret du 15 juin 2004 ne rpond pas toutes les prconisations faites par la Cour en 2002.
1 Les nouvelles dispositions : la liste de rtrocession

Le dcret poursuivait deux objectifs : un objectif sanitaire consistant faciliter un accs rapide des patients aux mdicaments et un objectif financier de rduction de la dpense imputable la rtrocession. Il dfinit pour cela des catgories de prescription et cre une liste positive de rtrocession. Les catgories de prescription des mdicaments sont modifies, la rserve hospitalire est limite aux mdicaments administrs lhpital (qui ne peuvent donc plus tre rtrocds) et une catgorie de prescription hospitalire est cre permettant une dlivrance
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lhpital ou directement en ville. Les mdicaments appartenant aux quatre dernires catgories mentionnes (b e) peuvent tre rtrocds105. Le dcret prvoit que seuls les mdicaments inscrits sur la liste tablie par arrt pourront tre rtrocds par les pharmacies hospitalires aux patients non hospitaliss. A lexception de quatre types de produits inscrits d'office sur la liste106, linscription des mdicaments sur la liste de rtrocession doit tre justifie par des raisons tenant : des contraintes de distribution, de dispensation ou dadministration ; la scurit de lapprovisionnement ; la ncessit deffectuer un suivi de leur prescription ou de leur dlivrance.
Ces critres ne sont pas trs explicites et leur mise en uvre ne sappuie sur aucune valuation collective scientifique permettant de contrebalancer la forte pression exerce par les industriels en faveur de la rtrocession de leurs mdicaments. Cela conduit donner une large dlgation au groupe de travail, compos de la DGS, de la DSS et de la DHOS, charg de statuer sur les demandes dinscription sur la liste de rtrocession. La constitution de la liste de rtrocession a t lente, ce qui suggre quaucun travail prparatoire navait t effectu avant la parution du dcret. Une premire liste a t fixe par un arrt du 17 dcembre 2004. Elle a t tendue par une seconde liste, publie le 6 septembre 2005, comprenant 183 molcules et 678 prsentations, soit environ 250
105. Art. R. 5143-5-1 - Lautorisation de mise sur le march, lautorisation temporaire dutilisation ou lautorisation dimportation dun mdicament peut classer celuici dans une des catgories de mdicaments soumis prescription restreinte suivantes : a) Mdicament rserv lusage hospitalier ; b) Mdicament prescription hospitalire ; c) Mdicament prescription initiale hospitalire ; d) Mdicament prescription rserve certains mdecins spcialistes ; e) Mdicament ncessitant une surveillance particulire pendant le traitement. () . 106. Les mdicaments disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) dite "nominative" et non classs en RH ; certaines prparations magistrales ; certaines prparations hospitalires et certains mdicaments imports (hors importations parallles et non classs en RH).
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prsentations de plus que la premire liste107. Cette liste nest cependant pas exhaustive et dautres molcules sont rtrocdes sans y figurer.
2 Les textes ne sont toujours pas appliqus a) La persistance dune rtrocession hors liste
En attendant la publication de la liste de rtrocession, des dcisions ministrielles ont organis un dispositif transitoire afin de garantir aux patients la continuit des soins. Mais la rtrocession de mdicaments hors liste est toujours en cours en 2006, alors mme que la liste a t publie. Ces mdicaments rtrocdables hors liste relvent de plusieurs catgories : ils sont en attente dinscription sur la liste ou bien ils visent des affections particulires (douleur chronique rebelle, soins palliatifs et maladies mtaboliques hrditaires) ou encore ils taient dj rtrocds. Selon les cas, des dates butoir ont t ou non fixes, proroges ou non. En outre, le relev du groupe de travail prcit dat du 12 octobre 2005, charg de linscription sur la liste de rtrocession, indique que quatre catgories de mdicaments doivent continuer tre rtrocdes aprs le 30 octobre 2005 : outre celles, dj mentionnes, concernant la douleur et les soins palliatifs ainsi que les maladies mtaboliques, deux nouvelles catgories apparaissent qui renforcent le constat : les produits prescription mdicale facultative (PMF) utiliss dans le cadre de la nutrition parentrale : lors dune prcdente runion du groupe de travail (29 juin 2005), il avait pourtant t indiqu que les spcialits PMF ne pouvaient tre inscrites sur la liste rtrocession. les mdicaments de rserve hospitalire utiliss hors AMM sous la responsabilit des prescripteurs dans les maladies rares et graves : cette dernire catgorie remettrait en cause le principe du dcret de 2004 selon lequel les mdicaments de la rserve hospitalire ne peuvent dsormais tre rtrocds.
Ainsi, ltablissement dune liste limitative de mdicaments rtrocdables a t vid de son sens. Les mdicaments rtrocds avant le dcret de 2004 peuvent continuer ltre sans tre inscrits sur la liste de rtrocession. Quant aux mdicaments qui ntaient pas rtrocds avant
107. Les molcules se rpartissent de la manire suivante : 3 EPO, 33 mdicaments drivs du sang et analogues recombinants (dont facteurs de coagulation), 24 antirtroviraux (sida), 10 mdicaments pour les hpatites B ou C, 7 antibiotiques, 4 antifongiques, 57 anticancreux injectables, 34 autres mdicaments (dont certains mdicaments orphelins) et 11 mdicaments bnficiant dune ATU de cohorte.
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2004 et qui ne sont pas inscrits sur cette liste, ils peuvent tre nanmoins rtrocds ds lors quune demande dinscription a t dpose sur lune des deux listes mentionnes plus haut (liste de rtrocession ou liste de remboursement) ou sils ont une ATU nominative.
b) Labsence de codage des mdicaments rtrocds

En ltat actuel du droit, il nexiste pas dobligation pour les tablissements de sant de mentionner le code des mdicaments rtrocds sur les factures quils adressent lassurance maladie. Celle-ci ne connat donc pas les mdicaments quelle rembourse et ne peut pas distinguer les parts respectives des mdicaments rtrocds inscrits sur la liste de ceux qui ny figurent pas. Elle intervient en payeur aveugle et aucun contrle ne peut tre mis en uvre par les caisses. Un code UCD ayant dj t retenu pour mettre en uvre le codage des mdicaments hospitaliers en gnral 108 , dont celui des mdicaments rtrocds, il convient de sinterroger sur les dlais de ralisation ncessaires sa mise en uvre. Le remboursement aux tablissements des mdicaments rtrocds devrait tre subordonn la production du code UCD.
c) Labsence darrt sur la marge de rtrocession

A la suite des observations de la Cour dnonant limprcision de la base juridique de la marge des mdicaments rtrocds, une lettre ministrielle du 4 dcembre 2002 a fix la marge 15 % du prix dachat de ces mdicaments. Cependant, en raison du caractre inflationniste dune marge proportionnelle au prix dachat, le principe dune marge forfaitaire, indpendante du niveau de prix, a finalement t retenu par le ministre. Le niveau de cette marge forfaitaire (entre 23 et 30 ) fait nanmoins lobjet, depuis janvier 2006, dune demande darbitrage au cabinet du ministre charg de la sant. Dans lattente dune mission de lIGAS sollicite pour tablir prcisment le niveau du cot de gestion de la rtrocession pour les pharmacies hospitalires, le niveau de marge retenu sera limit lanne 2006. En attendant, la marge proportionnelle continue de sappliquer et labsence darrt sur la marge de rtrocession est avance pour justifier les retards dans la mise en place du codage des mdicaments rtrocds.
108. Cf. le rapport de la Cour des comptes sur la scurit sociale de septembre 2002, p. 368.
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COUR DES COMPTES
C Une conomie encore limite pour lenveloppe des soins de ville de lassurance maladie
1 Le dispositif de rgulation du prix des mdicaments rtrocds
Sans attendre le dcret du 15 juin 2004, la LFSS pour 2004 et un accord entre lEtat et lindustrie pharmaceutique du 30 mars 2004 ont modifi le rgime juridique de fixation des prix de cession des mdicaments rtrocds. La loi a mis en place un dispositif de dclaration des prix qui ne relve pas du systme conventionnel dadministration des prix applicable aux mdicaments dlivrs en ville. Un accord cadre du 30 mars 2004 entre le CEPS et le LEEM a prcis la procdure, les conditions de dclaration de prix des laboratoires, les critres dopposition du CEPS, les conditions de rvision des prix et les engagements devant tre pris par les entreprises. Il sagit dune procdure ad hoc qui ne relve ni du droit commun de la fixation des prix, ni du systme de dpt de prix. Ds la publication du dcret du 15 juin 2004 et sans attendre la publication de la liste de rtrocession (par arrt du 17 dcembre 2004), le CEPS a reu des dclarations de prix manant des laboratoires concerns par la rtrocession, conformment laccord-cadre prcit. Un avis du CEPS a t publi ds le 24 dcembre 2004 sur le prix de 80 mdicaments rtrocds, correspondant 236 lignes de produits et comprenant une sous liste de prix dclars par les laboratoires et accepts par le CEPS (47 spcialits rparties sur 125 lignes de produits) et une sous liste de prix dcids par le CEPS aprs opposition au prix dclar ou en labsence de dclaration par lentreprise (33 spcialits, rparties sur 111 lignes de produits). En ralit, dans ce dernier cas figurent 15 mdicaments en double dispensation ville-hpital (concernant le sida et les hpatites), qui disposent dj dun prix conventionnel en ville. Hormis ces derniers mdicaments, seules 18 spcialits ont fait lobjet dun prix fix par le CEPS. Deux raisons, parfois cumulatives, ont justifi lopposition du CEPS aux prix demands dans environ la moiti des cas : un prix nettement plus cher qu ltranger, un prix hors marge nettement plus lev que ceux obtenus par les hpitaux pour leur propre consommation, ou que ceux pratiqus lanne prcdant la demande. Pour les mdicaments en double dispensation (sida et hpatites), le CEPS fixe un prix identique pour la rtrocession et pour la ville.
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Dans la mesure o le prix des mdicaments rtrocds constitue un tarif limite de remboursement par lassurance maladie (tarif forfaitaire de responsabilit), certains hpitaux qui achtent un peu moins cher que le prix de rtrocession font un bnfice. Dautres ne se font pas rembourser totalement par lassurance maladie et subissent alors une perte. En effet, depuis la cration de la liste des mdicaments non inclus dans les tarifs hospitaliers109 et donc pris en charge en sus des dpenses dhospitalisation, les hpitaux ne sont plus incits demander des rabais sur le prix des mdicaments quils achtent, y compris pour ceux administrs en leur sein. Cependant, la prise en charge 100 % de ces mdicaments par lassurance maladie tant dsormais subordonne au respect par lhpital de certaines conditions de bon usage (art. L. 162-22-7), celui-ci risque de garder sa charge une fraction du prix des mdicaments.
2 Les conomies dues la rforme de la rtrocession

Selon le CEPS, le nouveau systme de dclaration de prix des mdicaments rtrocds a eu pour effet de matriser les prix, voire dans de nombreux cas de les diminuer : ainsi pour des mdicaments drivs du sang, certaines rythropotines et des mdicaments destins au traitement de maladies mtaboliques hrditaires. Lconomie serait de plus 200 M, dont plus de 60 M pour les seules EPO (rythropotines). Elle correspond la diffrence entre le prix pay lhpital et le prix fix par le CEPS, multiplie par le volume vendu en 2004. Nanmoins, les prix accepts ou fixs dans le cadre de la rtrocession demeurent lgrement plus levs, selon le CEPS, que les prix fixs dans le cadre de ladmission au remboursement en ville. Lestimation de lconomie induite par cette nouvelle rgulation est en ralit difficile apprcier. Le cadre rglementaire est rcent et le dispositif de rgulation na t prvu que par la LFSS pour 2006110. Par ailleurs, des mdicaments, jusque l uniquement disponibles lhpital et rtrocds, sont maintenant sortis de la rserve hospitalire et disponibles en officine. Les sorties compltes de la rserve hospitalire ont reprsent 396 M rembourss en 2005 (rgime gnral). Dautres mdicaments (antirtroviraux, mdicaments des hpatites virales, rythropotines) bnficient dun double circuit de dispensation et
109. Voir chapitre VI, IV, A, 1. 110. Larticle 21 de la LFSS pour 2006 tend aux mdicaments rtrocds la clause de sauvegarde prvue larticle l. 138-10 du CSS (contribution due en cas de non respect par les laboratoires pharmaceutiques conventionns de lobjectif de croissance du chiffre daffaires fix par la LFSS).
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COUR DES COMPTES
peuvent tre obtenus, selon le choix du malade, auprs dune pharmacie hospitalire ou dune officine de ville. La rpartition des remboursements correspondants sur ces deux postes de dpenses, dont lun nest pas cod, nest de ce fait pas connue. On connat uniquement les montants rembourss correspondant aux dlivrances officinales : en 2005, antirtroviraux, traitement des hpatites et rythropotines ont reprsent 530 M (estimation rgime gnral). Certes, les rtrocessions ont diminu en 2005. Mais, avec un montant de 1,22 Md pour le rgime gnral en 2005 (1,7 Md tous rgimes), elles demeurent encore plus importantes que les transferts dcids entre les dpenses hospitalires et lenveloppe de soins de ville (sorties en ville et double circuit de dispensation), dun montant total de 926 M de dpenses du rgime gnral (1,3 Md tous rgimes). ________________________ SYNTHSE _________________________ La rforme de la rtrocession mise en place par le dcret de 2004 est insuffisante. Force est de constater que la volont de la mettre pleinement en uvre nexiste pas. Lobjectif de rgulation financire est faiblement ralis du fait de lexistence dune rtrocession hors liste. Largument selon lequel lexistence dune liste de mdicaments rtrocds est justifie par les dlais des procdures dvaluation et de ngociation des prix des mdicaments en ville nest pas convaincant, compte tenu de lexemple des pays voisins. La manire la plus simple de mettre rapidement les mdicaments la disposition des patients non hospitaliss est de les distribuer en mme temps en ville et lhpital, ds lors quils ont reu leur AMM. Les complexits administratives gnres par un dispositif qui exige de nombreuses dcisions successives sont coteuses pour lEtat et ne sont pas justifies par lintrt gnral. La catgorie des mdicaments dispenss lhpital pour tre administrs en ville na, ds lors, plus lieu dtre. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 18. Supprimer la catgorie des mdicaments rtrocds. 19. Dans lattente de cette rforme, appliquer pleinement le dcret du 15 juin 2004.
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II - La matrise de certains postes de dpenses en forte croissance

Evolution des quatre postes pour le rgime gnral
En M
Evolution 2000/2003 par an 2 003 2 004 2 005 Evolution Evolution 2003/2004 2004/2005
ALD (affections de longue dure)* LPPR (liste des prestations et produits remboursables)** Transports de malades IJ (indemnits journalires) Soins de ville (rgime gnral) ONDAM (rgime gnral)
10,25 %
17 009
19 023
20 438
11,8%
7,4%
10,50 % 8 % 8% 6,25 %
3 311 1 782 7 434 47 838
3 633 1923 7 410 49 781
3 340 2054 7 289 51 073
9,70% 7,9% -0,3% 4,1% 4,5%
-8,10% 6,8% -1,6% 2,6% 4,3%
5,25 % 101 706 106 257 110 787
*Soins de ville seuls hors IJ servies aux assurs sociaux en ALD. **Le primtre de la LPPR a souvent chang ces dernires annes, en particulier entre 2004 et 2005 la suite de lintgration dune partie des produits remboursables dans les dpenses des cliniques. A primtre constant, le taux dvolution est de +8,3 %. Source : CNAMTS (chiffres en date de remboursement).
Ces quatre postes de dpenses ont tous connu entre 2000 et 2003 une forte croissance variant entre 8 % et 10 % par an. En 2004 (le phnomne a t confirm en 2005) leur volution a t plus contraste : quivalente celle des annes antrieures pour la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) et les transports sanitaires, elle sest inverse pour les indemnits journalires dassurance maladie (IJ), les dpenses ce titre diminuant en pourcentage et en valeur absolue depuis 2004. Les dpenses relatives aux ALD se sont certes ralenties mais elles restent le poste de dpenses le plus important et leur poids dans les soins de ville sest mme accru de prs de cinq points entre 2003 et 2005 en passant de 35,6 % 40 %.
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COUR DES COMPTES
A Les affections de longue dure

Lenqute mene en 2004 prconisait de mettre en place un systme de codage des ALD et dactualiser les rfrentiels mdicaux afin de mieux matriser ce poste de dpenses.
1 Un poste de dpenses toujours croissant

Fin 2004, 6,6 millions dassurs du rgime gnral taient pris en charge au titre des ALD. Tous rgimes confondus, prs de 8 millions de personnes sont atteintes dune affection de longue dure, soit 13 % de la population totale. Toutes les informations disponibles laissent augurer une poursuite de cette tendance au cours de prochaines annes en raison de la croissance de la population (+27,5 % pour les plus de 65 ans entre 1990 et 2005) et de laccroissement de lesprance de vie des patients atteints dune ALD. Alors que lge moyen dentre en ALD na augment que de deux ans entre 1990 (58 ans) et 2004 (60 ans), lge moyen de dcs dune personne en ALD est pass de 71 ans en 1990 75 ans en 2004. Dautres phnomnes contribuent cette croissance tels que laugmentation pendant la mme priode des pathologies graves (+84 % de personnes en ALD pour cancer, +83 % de personnes en ALD pour diabte), la rvision des critres mdicaux de prise en charge des ALD 111 ) ou la cration en 2000 de la majoration pour maintien domicile.
2 Des cots mieux connus

Les ALD et leur cot sont maintenant mieux identifis depuis que lchantillon EPAS112 a t, aprs avis de la CNIL du 25 novembre 2004, mdicalis, cest--dire enrichi des codes permettant didentifier les 30 ALD reconnues. Il est ds lors possible non seulement destimer le nombre de patients en ALD avec toutes les caractristiques prsentes dans lEPAS (sexe, ge.....) mais aussi de connatre toutes les consommations mdicales associes. Par ailleurs, les lacunes rsultant de linsuffisante reprsentativit de lchantillon EPAS peuvent tre surmontes grce au croisement
111. Le taux de glycmie jeun dfinissant le seuil de diagnostic du diabte a ainsi t abaiss en 1999 de 1,40 grammes/litre 1,26 grammes/litre entranant ainsi une forte augmentation du nombre de diabtiques pris en charge. Cela a conduit notamment une augmentation du nombre de nouveaux bnficiaires de 21,2 % en 2000 pour une augmentation moyenne annuelle de 11 % entre 1996 et 2003. 112. Echantillon permanent des assurs sociaux du rgime gnral.
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autoris, depuis lavis de la CNIL du 19 juin 2005, des donnes anonymises rsultant du SNIRAM (base de donnes interrgimes) et des donnes de codage des pathologies dtenues par le service mdical (HIPPOCRATE). Enfin, lenqute nationale Frquence et cot des ALD autorise par un autre avis de la CNIL du 10 octobre 2005 permet dapprhender les cots hospitaliers publics et privs. Depuis ces avis, la CNAMTS a multipli les tudes afin de connatre avec prcision les divers postes de dpenses des ALD. Ainsi, titre dexemple, les dpenses moyennes des patients souffrant de diabte (insulino-traits) ont t en 2004 de 219 au titre des consultations de gnralistes, de 1 415 pour les soins infirmiers, de 1 082 pour les frais de pharmacies dofficine, de 2 233 pour les frais dhpitaux publics.
3 Mais des dpenses difficiles matriser

Une plus grande matrise des dpenses dALD supposerait la ralisation de plusieurs conditions.
a) Un meilleur respect de lordonnancier bizone113

Lexploitation des donnes mdicalises effectue en 2006 a montr que lordonnancier bizone est, dans les faits, mieux appliqu quon ne le pensait. Ainsi, les prescriptions de certaines ALD rembourses 100 % reprsentent en moyenne entre 65,9 % et 76,1 % du total des dpenses.
113. Lordonnancier bizone permet de distinguer toutes les prescriptions lies une ALD et rembourses 100 % des autres prescriptions qui ne sont pas lies lALD et qui sont rembourses des taux infrieurs.
138
COUR DES COMPTES
Dpenses rembourses anne 2004

En M
ALD En ALD Hors ALD
Total 2 539 5 404 1 522 2 231
Nombre de patients
Hypertension artrielle isole Diabte isol Diabte + ALD cardiovasculaire Diabte + autres ALD
Source :
1 753 69,0 % 4 039 74,7 % 1 003 65,9 % 1 709 76,6 %
786 36,9 % 1 365 25,3 % 519 34,1 % 521 23,4 %
556 664 967 992 207 705 215 807
CNAMTS
Lincitation au respect de lordonnancier bizone demeure ncessaire. La campagne mene actuellement par la CNAMTS pour rendre effectif dans tous les cas cet ordonnancier est donc une excellente initiative car des gains restent possibles. Pour la CNAMTS, pour le seul secteur de la pharmacie et pour huit ALD, lenjeu financier dun meilleur respect de lordonnancier bizone a t estim 60 M.
b) Lexplicitation des fortes ingalits territoriales constates

La CNAMTS a mis en vidence114 que la part des soins non pris en charge 100 % dans le total des soins dispenss aux personnes en ALD diffre trs fortement dun dpartement lautre et dans une proportion variant du simple au double. Ce pourcentage est voisin de 13 % dans les Pyrnes-Orientales, les Bouches-du-Rhne, lHrault, le Gard, le Vaucluse, le Var, les Hautes-Alpes, la Haute-Loire et lYonne. A linverse, il est voisin de 22 % dans la Loire, les Landes, la LoireAtlantique et lOrne. Des diffrences aussi importantes doivent tre explicites par des tudes plus compltes, mettant en relation ces donnes avec en particulier
114. Points de conjoncture n 31-32, dcembre 2004.
139
la rpartition des pathologies115 et la proportion dALD soignes plutt dans les hpitaux quen ville. Seuls ces travaux permettront de distinguer dans les prescriptions dALD celles qui relvent dlments pathologiques incontestables ou de modes dorganisation de soins particuliers et celles qui sont lies des comportements injustifis des professionnels de sant et des assurs sociaux.
c) Le renouvellement des rfrentiels des ALD.

La loi du 13 aot 2004 a confi cette tche la haute autorit de sant (HAS). Celle-ci a prvu de rexaminer, dici 2008, les 30 rfrentiels existants datant des annes 1990 et de se prononcer chaque fois sur les critres mdicaux justifiant lentre dans le dispositif ALD et sur les listes des prestations ncessites par le traitement de laffection. Les premiers travaux qui concernaient le diabte et lhpatite C ont abouti en juin 2006. Il tait prvu, initialement, qu loccasion du rexamen de ces rfrentiels, la HAS proposerait, si cela lui paraissait justifi, une modification des critres mdicaux permettant de bnficier dune ALD. Sagissant plus particulirement du diabte, il avait t envisag non pas de relever le taux de glycmie mais de sortir du champ de lALD les patients diabtiques de type 2 ne prsentant aucune complication macro ou micro vasculaire. Les travaux prparatoires avaient cependant montr que ces patients qui forment prs du tiers de la population totale des diabtiques ne reprsentaient que 9 % des dpenses de cette ALD. Compte tenu de ces lments et en raison de la nature du sujet, la HAS ne sest pas prononce dans limmdiat en faveur dune modification des critres mdicaux. Elle justifie sa prudence par la ncessit de disposer dune vue densemble de plusieurs ALD au-del des deux affections examines. Elle estime galement que la redfinition des critres mdicaux doit tre replace dans une problmatique beaucoup plus large prenant en compte le poids du ticket modrateur et du reste charge pour le patient ainsi que la place respective de lassurance maladie obligatoire et de lassurance maladie complmentaire dans le financement
115. Dans certains cas, une prvalence plus marque de certaines ALD sexplique par des donnes sanitaires et pidmiologiques variant fortement dune rgion lautre. Ainsi, la rpartition gographique des prises en charge 100 % pour le diabte et les cancers correspond aux donnes pidmiologiques et reflte donc les mmes disparits rgionales.
140
COUR DES COMPTES
du dispositif. Elle estime en outre quun dbat public doit avoir lieu sur ces questions. Dans ces conditions, un vritable ralentissement des dpenses dALD est illusoire sauf prendre des mesures plus contraignantes.
B La liste des produits et prestations remboursables

Lusage des dispositifs mdicaux est de plus en plus frquent dans la pratique mdicale. Il sagit dun domaine trs vaste et htroclite qui stend des compresses aux dispositifs implantables dans le corps humain. Pour tre remboursables par lassurance maladie, ces produits et prestations doivent tre inscrits sur une liste limitative, la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Les principaux postes en augmentation sont les matriels dassistance respiratoires, les matriels pour traitement domicile, les matriels pour traitements divers (produits pour auto-traitement et autosurveillance des diabtiques sous insuline, nutrition orale, strilets, produits pour incontinents urinaires). Dans son rapport de 2004, la Cour mettait laccent sur la ncessit de renforcer les moyens des instances de rgulation comptentes, dabaisser le prix des dispositifs qui napportent pas damlioration et de rendre obligatoire dans tous les cas la notification de leur commercialisation. Depuis lors, le mode de rgulation qui sapplique la LPPR a t prcis.
1 Le renforcement des institutions comptentes

Deux commissions interviennent, lune dans le domaine mdical, la commission dvaluation des produits et prestations (CEPP), lautre dans le domaine conomique, le comit conomique des produits de sant (CEPS). Leur rle fondamental et complmentaire a t renforc. La CEPP est charge dvaluer le service rendu par les dispositifs mdicaux. Son fonctionnement a t modifi : seules les personnalits scientifiques ont voix dlibrative, les reprsentants des ministres de tutelle nayant plus quune voix consultative. Ceci renforce la porte technique et mdicale de ses avis dont lautorit a t largie par le dcret du 23 dcembre 2004 rendant obligatoire leur publication, mme en cas de service rendu insuffisant116.
116. En 2005 la CEPP a donn un avis ngatif 13 dossiers pour service rendu insuffisant (29 en 2004).
141
Le CEPS, auquel la CEPP transmet son avis, fixe les tarifs de responsabilit. Des prix limites sont fixs dans deux cas : de manire systmatique pour les dispositifs mdicaux du titre III (dispositifs implantables) et le grand appareillage orthopdique ; en cas de changement du tarif de responsabilit : lorsque celui-ci est baiss, afin que la baisse du niveau de remboursement nait pas de consquence pour les assurs, et lorsquau contraire il est relev, afin que les fabricants nen profitent pas pour augmenter le prix de vente. Cela a t le cas en 2005 pour une nouvelle catgorie de prothses mammaires.
Les cas dans lesquels une expertise des cots de fabrication est effectue sont devenus trs exceptionnels dans la mesure o le prix des produits est fix par rfrence au service attendu. Le codage des dispositifs assur par lassurance maladie, obligatoire depuis le 1er mars 2005, devrait amliorer la connaissance des volumes vendus.
2 Les modalits de la baisse des tarifs

Selon la rglementation, pour tre inscrit sur la liste, un nouveau dispositif qui napporte pas damlioration du service rendu ou attendu par rapport aux dispositifs comparables doit permettre au moins une conomie dans le cot du traitement. En pratique, cette rglementation est contourne. En effet, un dispositif qui napporte pas damlioration est rpertori dans une ligne gnrique et inscrit au mme tarif que les dispositifs de cette ligne, et non un tarif infrieur. Par ailleurs, le CEPS peut dcider daligner le tarif applicable un dispositif inscrit en nom de marque sur le tarif de la ligne gnrique existante lorsque, pour des raisons financires, de sant publique ou de contrle technique, le suivi de tels produits parat opportun (cas des anneaux gastriques par exemple). Cette pratique a t entrine par le dcret du 23 dcembre 2004. Le tarif des lignes gnriques peut cependant voluer la baisse grce aux ngociations que le CEPS mne avec les fabricants. Cela a t le cas des matriels doxygnothrapie en juin 2005 et, en fvrier 2006, de plusieurs autres dispositifs (matriels de prvention des escarres, matriels dauto-surveillance et dauto-traitement pour les diabtiques, pansements).
142
COUR DES COMPTES
3 La rorganisation de la liste
Le dcret du 23 dcembre 2004 a galement modifi lorganisation de la liste. Dune part, les nouvelles lignes gnriques sont inscrites pour une dure maximum de cinq ans renouvelable, dautre part, lensemble des 3000 lignes gnriques doit tre rvis dici le 31 juillet 2015. Cette exigence a le mrite damener la CEPP rviser systmatiquement les descriptions gnriques, cest--dire les reclasser en catgories dindications. Ainsi, il existe 400 modles de prothses de hanches. Le but est de les regrouper en une demi-douzaine de catgories comprenant chacune une demi-douzaine dindications. En apparente contradiction avec la rglementation qui fait de linscription par description gnrique le principe et linscription en nom de marque lexception, la tendance actuelle est de ne pas ouvrir systmatiquement de nouvelles nomenclatures gnriques. Leur cration ncessite, dune part, un travail pralable de mise en cohrence des caractristiques des dispositifs et de leurs utilisations dindications, dautre part, la CEPP et le CEPS prouvent souvent le besoin de suivre un dispositif en raison de son impact sur les dpenses ou pour des impratifs de sant publique comme not plus haut. Ceci explique le maintien de linscription de nombreux produits en nom de marque. Toutefois, lorsquelle lestime possible, la CEPP transforme en une nomenclature gnrique linscription de plusieurs produits inscrits en nom de marque. Ainsi une ligne gnrique comprenant 6 classes a t substitue en novembre 2003 linscription sous nom de marque dune centaine de stimulateurs cardiaques. Seuls sont encore inscrits sous nom de marque, avec un tarif suprieur au tarif de la catgorie pendant une dure limite (12 ou 18 mois), des stimulateurs auxquels la CEPP a reconnu une ASR en raison de leurs avantages spcifiques par rapport aux spcifications minimales de leur catgorie. Si, par construction, la CEPP et le CEPS ont connaissance des produits inscrits sous nom de marque, il nen est pas de mme de ceux qui rpondent une description gnrique et pour lesquels les fabricants ne revendiquent pas daugmentation du prix. Dans ce cas, le produit est commercialisable et remboursable par lassurance maladie sans passer devant la CEPP et le CEPS. Il conviendrait donc dobliger les fabricants dclarer auprs de la CEPP et du CEPS la commercialisation de produits rentrant sous une ligne gnrique. Cette connaissance faciliterait le travail de recensement de ces produits et permettrait lassurance maladie de savoir ce quelle rembourse exactement.
143
4 Lencadrement des indications

Des avances ont t ralises en matire dindications. La loi du 13 aot 2004 fait obligation au prescripteur dindiquer si le dispositif mdical est ou non remboursable. En outre, le dcret prcit institue la possibilit dinscrire sur la LPPR des dispositifs mdicaux dits dexception particulirement coteux dont la prise en charge est limite une ou plusieurs indications. Les arrts ncessaires sont en cours de publication. Leur prescription sera encadre faute de quoi ils ne seront pas rembourss. Cela ncessite un arrt du ministre charg de la scurit sociale qui na pas encore t publi ce jour. Enfin, un dispositif de surveillance des dispositifs implantables a t mis en place. Des accords de bon usage doivent tre conclus entre les tablissements de sant, les ARH et lassurance maladie, permettant le remboursement 100 % des dispositifs mdicaux coteux. Ces accords ont pour objet de sassurer que les dispositifs sont utiliss conformment aux indications de la LPPR ou des protocoles thrapeutiques dfinis par lAFSSAPS et la HAS. Ils sappliquent aussi bien aux dispositifs intgrs dans les tarifs forfaitaires (GHS) qu ceux qui sont facturs en sus du tarif.
C Les transports de malades

1 Les dpenses de transports. a) Des dpenses qui continuent daugmenter, mais un rythme moins soutenu
Ces dpenses ont concern 3,4 millions de personnes soit 6,8 % de la population du rgime gnral. Parmi les bnficiaires de ces transports figurent principalement les personnes souffrant dune affection de longue dure : la dpense moyenne des patients en ALD, soit 709 , est 3,4 fois suprieure celle des autres patients (207 ). La hausse globale des dpenses recouvre des volutions contrastes. Entre 2000 et 2004, les dpenses des ambulances et des taxis ont cr fortement (respectivement de 12 % et 16 %), tandis que celles des vhicules sanitaires lgers (VSL) ont stagn (-1,5 %). La faible revalorisation des tarifs de transports en VSL explique en partie cette diffrence qui sest traduite par une diminution de prs de huit points de la part relative des VSL, passe de 38,6 % 30,7 % des dpenses de transport entre 2001 et 2004.
144
COUR DES COMPTES
Lenqute mene en 2004 mettait laccent sur la ncessit de mieux encadrer la prescription, de revoir la rglementation applicable loffre de transport ainsi que lorganisation des transports durgence de jour.
b) Des progrs en vue dans la rgulation de la prescription de transport

Laccord de bon usage de soins (ACBUS) conclu en septembre 2003 avec les mdecins gnralistes pour limiter le recours aux transports en ambulance prsentait dvidentes limites. En effet, il ne concernait ni les mdecins hospitaliers qui apparaissent comme les principaux prescripteurs, ni les spcialistes. Lenqute de la Cour insistait sur la ncessit dadapter les prescriptions de transport la mobilit effective des patients, y compris ceux souffrant dune affection de longue dure dont certains peuvent se dplacer facilement. Aussi ne peut-on quapprouver la dmarche engage conjointement par le ministre charg de la sant et par lassurance maladie en vue dtablir un rfrentiel mdical opposable prenant en compte lautonomie du patient selon des critres fonds sur la classification internationale des handicaps tablie par lOMS et visant une adquation prcise entre le mode de transport prescrit et le niveau de mobilit du malade. Lconomie projete du fait dune meilleure adaptation du mode de transport la mobilit effective des patients a t chiffre 100 M en anne pleine, ds 2006. Mais cet objectif ne pourra pas tre atteint car le rfrentiel opposable na pas encore pu tre publi, son laboration tant retarde par un dsaccord entre le ministre et lassurance maladie. Celleci souhaitait rformer cette occasion la rglementation qui ouvre droit une prise en charge des transports pour les trajets de plus de 150 km. Le ministre a tenu conserver ce motif de prise en charge pour ne pas risquer de remettre en cause les modalits de soins de certaines maladies. En tout tat de cause, il importe que lentre en vigueur de ce rfrentiel permette de rendre effective la possibilit de sanctions prvue par la loi du 13 aot 2004 lgard des prescripteurs abusifs.
c) Une absence de rforme de la rglementation applicable loffre

Si la rgulation de la prescription a fait lobjet dun dbut de rforme, il nen est pas de mme de loffre de transport. La rglementation de 1988 qui prvoit un indice national de vhicules de transport sanitaire modulable hauteur de plus ou moins dix pour cent au niveau de chaque dpartement reste ce jour inchange. En pratique pourtant, cet indice est dpass dans la majorit des dpartements et lon
145
comptait en 2004 25 546 vhicules sanitaires, dont 11 215 ambulances et 14 331 VSL, alors que le nombre autoris tait de 21 601, soit un dpassement global de prs de 20 %. Lenqute de 2004 soulignait dj que cet indice calcul au niveau dpartemental tait dpass et concluait quil devrait soit tre rvis la hausse, soit purement et simplement supprim. Les schmas rgionaux dorganisation sanitaire pourraient constituer un cadre de rfrence pour le calcul de cet indice, qui ne serait plus fix en fonction dun indice national mais serait adapt aux spcificits des rgions linstar des quipements mdicaux lourds. Cette rgionalisation aurait lavantage de permettre de lier les transports sanitaires loffre de soins, en particulier la localisation des plateaux techniques lourds. Quant au projet de rapprochement entre les VSL et les taxis, il na t envisag que peu de temps et a tourn court en raison de divergences entre les professionnels sur ce sujet et dun risque dalignement vers le haut des tarifs. Ce projet a donc t rapidement abandonn par le ministre. En revanche lassurance maladie poursuit lobjectif dharmoniser les conventions locales de dispense de frais conclues avec les chauffeurs de taxis par le biais de cahiers des charges nationaux. En dfinitive, loffre de transport de malades parat fortement lie la gographie mais son dveloppement, qui repose sur laddition de deux secteurs htrognes, les transports sanitaires et les taxis 117 , ne semble pas matris. Des dpartements ruraux comme la Creuse, lAveyron, le Cantal, les Alpes-de-Haute-Provence se distinguent par des taux de vhicules sanitaires levs pour 100 000 habitants (respectivement 86 %, 85 %, 71 %, 84 %) alors que les dpartements urbains de la rgion parisienne, du Nord et du Rhne ont des taux trs infrieurs : 14 % Paris, entre 19 % et 40 % pour les dpartements de lIle-de-France, 33 % dans le Nord, 24 % dans le Rhne. Or loffre de taxis ne compense pas les carts entre dpartements ruraux et urbains, mais au contraire les accentue : 267 vhicules, taxis compris, pour 100 000 habitants dans la Creuse, 170 dans les Alpes-de-Haute-Provence, 179 dans lAveyron, contre 47 dans le Nord, 32 dans les Yvelines et lEssonne et 29 dans le Rhne. Si lon conoit que loffre de transport sanitaire soit plus dveloppe dans les dpartements ruraux 118 , en
117. Ils nobissent pas la mme rglementation et ne dpendent pas du mme ministre, les taxis relevant du ministre de lIntrieur. 118. La rglementation prvoit un ratio diffrenci selon la densit de la population dans chaque dpartement : un vhicule pour 5 000 habitants pour lensemble des communes de plus de 10 000 habitants, un vhicule pour 2 000 habitants dans les communes de moins de 10 000 habitants.
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COUR DES COMPTES
revanche le fait que loffre de taxis ne compense pas les carts constats parat moins explicable119.
d) Les transports durgence, de nuit et surtout de jour, restent rorganiser

Les transports durgence de nuit et les jours fris ont fait lobjet dune rorganisation en 2003, fonde sur le dcoupage des dpartements en secteurs de garde120. Les carences de transporteurs privs dbouchant sur lintervention des services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS) se sont rduites en priode de garde, ce qui est mettre au compte de cette rforme. Cependant, la CNAMTS a procd une valuation de la garde ambulancire en juin 2005 et a relev quil tait ncessaire dune part de clarifier le champ des missions couvertes par la garde ambulancire en distinguant les urgences pr-hospitalires des transferts inter-hospitaliers et des sorties dhpitaux, dautre part, damliorer la rpartition des missions entre les diffrents partenaires (services mdicaux durgence et SDIS). Au total le cot de la garde en 2004 (indemnits de garde et rmunration des sorties comprises) sest lev 128,7 M. La coordination des diffrentes parties prenantes au transport durgence de jour doit tre galement amliore. Cest lobjet des conventions tripartites entre les SAMU, les SDIS et les associations de transporteurs privs qui sont conclues dans les dpartements en application dune circulaire du 29 mars 2004 du ministre charg de la sant. Fin 2005, 20 de ces conventions taient conclues et 30 taient en cours de finalisation.
D Les indemnits journalires dassurance maladie

Lenqute mene en 2004 recommandait notamment de simplifier la rglementation des indemnits journalires afin de librer des ressources pour le contrle et de dvelopper la subrogation des administrations dans les droits aux indemnits journalires des personnels non titulaires.
119. Une hypothse serait que loffre de transport de malades (vhicules sanitaires + taxis) est plus importante dans les dpartements ruraux du fait de lloignement des tablissements de sant. Selon une carte tablie par la CNAMTS, cest dans ces dpartements que le montant moyen de dpenses de transport par personne protge est le plus lev, ce qui serait logique du fait de lloignement des centres de soins. 120. Dcret du 23 juillet 2003 et avenant n 1 la convention nationale des transporteurs sanitaires privs.
147
1 Un redressement effectif
Cest le secteur o, depuis 2004, laction de la CNAMTS pour contenir les dpenses a t la plus efficace.
Indemnits journalires maladie accidents du travail Rgime gnral France mtropolitaine
Anne Montants rembourss en Taux annuel dvolution Nombre dIJ Taux annuel dvolution
2000 2001 2002 2003 2004 2005

Source :
5 636 929 000 6 149 638 000 7 015 782 000 7 434 382 000 7 409 758 000 7 289 344 000 CNAMTS
6% 7,9 % 9,1 % 14,1 % -0,3 -1,6 %
219 320 579 234 921 666 259 110 419 265 398 535 256 926 175 246 379 665
5,8 % 7,1 % 10,3 % 2,4 % -3,2 % -4,1 %
La dclration constate ces deux dernires annes sest poursuivie en 2006 puisque, durant le premier semestre, les dpenses ont baiss de 3,6 % par rapport la mme priode de lan dernier. La sensibilisation des acteurs, les contrles accrus effectus par les CPAM ont incontestablement produit leurs effets. Laugmentation importante des contrles pour les arrts de courte dure corrle avec un taux davis dfavorable (qui reste significatif) explique ce renversement de tendance.
Contrle des IJ de courte dure
Anne Nombre de contrles Avis dfavorables Nombre davis dfavorables
2003 2004 2005

Source :
34 000 168 000 250 000 CNAMTS
22 % 12,6 % 14,6 %
7 500 21 200 36 500
Un phnomne identique est constat pour les arrts de longue dure (suprieurs 60 jours). Les contrles effectus ce titre ont donn lieu 17,5 % davis dfavorables.
148
COUR DES COMPTES
2 Mais des problmes subsistent

Le dossier de la simplification de la rglementation na gure avanc depuis 2004. Les effectifs mobiliss pour traiter ces dossiers sont importants (plus de 4 000 agents en 2005) pour des rsultats peu encourageants. Ainsi, alors que lobjectif national fix pour 2004 et 2005 tait de traiter 90 % des dcomptes en 30 jours au plus, le dlai de rglement de la premire indemnit journalire non subroge est toujours trs long (69 jours en 2004 et 67 jours en 2005). La persistance de ces difficults rsulte en grande partie de linsuffisant dveloppement de la subrogation121. Celle-ci est de droit122 lorsque le salaire est maintenu en totalit par lemployeur en cas darrt de travail. Dans les faits, des rticences lapplication de la subrogation existent cependant en raison dune rglementation trop complexe. Il rsulte des modalits de calcul prvues par larticle R. 323-4 du code de la scurit sociale que lindemnit journalire servie peut tre dun montant plus lev que la rmunration verse par lemployeur123. Dans ce cas, une jurisprudence de la Cour de cassation (7 juillet 1993-Socit Larnaud-Cofeur c/ Bernardin) impose que le diffrentiel de rmunration soit vers lassur. Outre les problmes techniques importants poss aux caisses, certains employeurs nobservent pas systmatiquement cette rgle, ce qui entrane des conflits et, par consquent, ne favorise pas le dveloppement de la subrogation. La CNAMTS semble, dans ce domaine, se contenter dune attitude passive confirme par le fait quelle ne cherche pas disposer de statistiques sur le pourcentage de salaris du secteur priv bnficiant de la subrogation. Le dveloppement de la subrogation concerne aussi les agents non titulaires des trois fonctions publiques. Lexprience mene par le ministre de lducation nationale pour une population bien cible, celle des assistants dducation, a t juge concluante mais na pas pour linstant t tendue aux quelques 35 000 autres agents non titulaires
121. En cas de maintien du salaire par lemployeur pendant un arrt de travail, la subrogation permet lemployeur de percevoir directement, en lieu et place du salari, les indemnits journalires dues celui-ci par sa caisse dassurance maladie. 122. Article R. 323-11 du code de la scurit sociale. 123. Pour le calcul des indemnits journalires, larticle R. 323-4 prvoit quil est tenu compte du salaire servant de base, lors de chaque paye, au calcul de la cotisation due . Ainsi, dans lhypothse o lune des paies incluses dans la priode de rfrence (trois mois prcdant la date dinterruption du travail) est suprieure au salaire habituel parce que comportant des primes ou des gratifications diverses, lindemnit journalire paye sera dun montant plus lev que la rmunration verse par lemployeur.
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concerns en raison notamment de certaines difficults techniques lies lencaissement des recettes par lEtat. Par ailleurs, llaboration par la HAS dun rfrentiel portant sur des dures indicatives darrt par pathologie na pas abouti pour linstant. Subsiste enfin la question des fortes ingalits territoriales en matire dindemnits journalires. Les diverses tudes menes par la CNAMTS depuis 2004 ont certes permis de mieux connatre le profil des assurs en interruption de travail (les femmes, les ouvriers, les employs ainsi que les assurs de plus de 55 ans sont surreprsents par rapport leur place dans la population active) mais elles nont pas encore permis dexpliquer les fortes ingalits territoriales constates dans ce domaine. Entre 2003 et 2005, le nombre dindemnits journalires du rgime gnral a diminu dans la grande majorit des dpartements 124 , mais cette baisse gnralise na en rien estomp les fortes diffrences territoriales existantes qui varient toujours dans une proportion de 1 3 et qui ne peuvent gure tre expliques par la structure socio-professionnelle de la population active ces dpartements. Le tableau ci-aprs montre en effet que si lon considre les 10 dpartements les plus performants et les 10 dpartements les moins performants en ce domaine, ceux dentre eux (parmi ces 20 dpartements) qui disposent du taux demploys et douvriers le plus lev se rpartissent presque galit dans les deux catgories examines. Les CPAM ayant des rsultats moins bons devraient en analyser les causes et dvelopper fortement leur activit de contrle.
124. Mais 12 dpartements (Aisne, Arige, Aude, Charente, Drme, Jura, Lozre, Pas-de-Calais, Haute-Savoie, Haute-Sane, Deux-Svres, Yonne) voient le nombre des IJ augmenter.
150
COUR DES COMPTES
Comparaison des dpartements les plus et les moins performants en matire dindemnits journalires entre 2003 et 2005
Nombre dIJ maladie et AT par patient** % demploys et douvriers dans la population active totale du dpartement
Dpartement
Dpartements les plus performants 92 - Hauts-de-Seine 75 Paris 78 Yvelines 25 Doubs 72 Sarthe 14 Calvados 34 Hrault 91 Essonne 90 - Territoire-de-Belfort 50 Manche 94 Val de Marne Dpartements les moins performants 82-Tarn et Garonne 30 Gard 63 - Puy-de-Dme 29 Finistre 55 Meuse 02 Aisne 80 Somme 62 - Pas-de-Calais 59 Nord 2B - Haute-Corse 89 Yonne 84 - Vaucluse Moyenne nationale
2003 2,59 2,68 2,99 3,45 3,69 3,71 3,74 3,83 3,90 3,91 2003
2005 2,04 2,00 2,61 3,21 3,37 3,58 3,58 3,42 3,46 3,27 2005 6,02 6,00 5,63 6,63 6,44 7,82 7,52 7,61 6,24 5,82 4,6
40,23 32,92 43,39 58,62* 61,97* 57,56* 49,69 48,38 57,54* 57,31 56,62
6,30 6,32 6,38 6,40 6,49 6,60 7,14 7,60 7,64 7,73 4,9
55,44 53,85 55,76 55,70 61,71* 63,16* 60,97* 62,82* 58,03* 55,04 60,78* 54,93 54,46
Enqute INSEE relative la rpartition de la population active (23 millions) entre les catgories socio-professionnelles. *Dpartements ayant le pourcentage demploys et douvriers les plus levs. **Il sagit des arrts de maladie et des accidents du travail de patients relevant du rgime gnral (hors sections locales mutualistes) prescrits par les omnipraticiens libraux. Source : CNAMTS et INSEE
DEUXIEME PARTIE LA GESTION DES RISQUES
153
Chapitre VI Le pilotage de la politique hospitalire
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIRE
155
_____________________ PRSENTATION_______________________ Les dpenses dassurance maladie consacres au secteur hospitalier reprsentent plus de 60 Md en 2005 soit 3,6 % du PIB et 43 % de lONDAM. Prs de 10 millions de personnes effectuent chaque anne un sjour dans un tablissement hospitalier, soit 15% de la population125. Au cours des annes 1990, de nombreuses rformes ont t mises en uvre en vue dadapter le processus de planification aux besoins de la population (cration des schmas rgionaux dorganisation sanitaire en 1991 -SROS-), de mettre en place au niveau rgional un systme de pilotage commun aux tablissements publics et aux tablissements privs but lucratif (cration des agences rgionales de lhospitalisation en 1996 ARH-), de moderniser les mthodes et outils de mesure de lactivit du systme hospitalier (utilisation du programme de mdicalisation des systmes dinformation -PMSI-) et enfin de corriger les ingalits de dotation entre les tablissements en prenant mieux en compte leur activit (introduction du systme de prquation des dotations en 1997). Ces rformes que la Cour a analyses depuis 1999 126 ont eu un impact limit sur la matrise des dpenses de lassurance maladie. Llan cr par la mise en place des ARH a t frein par les interventions croissantes dun ministre qui, au niveau central, navait pas su suffisamment se rorganiser pour jouer un rle plus stratgique et moins oprationnel. Avec le lancement du plan hpital 2007 en novembre 2002, les pouvoirs publics se sont proposs denclencher une nouvelle dynamique en donnant plus de responsabilits aux tablissements de sant par un assouplissement des rgles en matire de planification et de gouvernance et par lintroduction de modalits de financement nouvelles, liant davantage les recettes lactivit. Aprs un rappel du contexte dans lequel ces rformes majeures sont intervenues, ce chapitre analyse les modalits de leur mise en uvre et plus particulirement, lintroduction de la tarification lactivit (T2A), lance en 2004 qui est la rforme actuellement la plus avance de ce plan.
125. DREES, Les tablissements de sant, un panorama pour lanne 2003 . Ces chiffres concernent les activits de mdecine-chirurgie-obsttrique (MCO). 126. Rapports de la Cour sur la scurit sociale de septembre 1999, 2000, 2001 et 2002.
156
COUR DES COMPTES
I - Laccroissement des disparits entre les secteurs hospitaliers depuis dix ans
La coexistence, dans le domaine hospitalier, dun secteur public et dun important secteur priv but lucratif est une des particularits qui distinguent la France de pays comparables. Le secteur priv lucratif reprsente 20 % des capacits hospitalires franaises, ce qui est largement suprieur au taux des tats Unis (environ 12 %), de lAllemagne, de lAutriche ou du Royaume Uni (environ 10 %) qui ont, en revanche, un secteur priv but non lucratif important127. Depuis plus dune dizaine dannes, lvolution de ces deux secteurs sinscrit dans des tendances lourdes dictes par lvolution des techniques mdicales, les contraintes budgtaires, la relative rigidit des structures publiques et lencadrement du dveloppement de loffre sanitaire.
A Une modification importante des capacits de mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO)

En 2004 les tablissements de sant ont ralis 23 millions de sjours, dont 15 millions en mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO), 5,5 millions en psychiatrie et 2,3 millions en soins de suite et radaptation. Entre 1992 et 2003, 20 % des capacits de MCO, soit prs de 56 300 lits ont t supprims. Cette diminution a peu modifi la rpartition globale des lits entre les secteurs public et priv (75,2% et 24,8 %). Elle sest accompagne dun dveloppement rapide des structures ambulatoires qui permettent au patient de regagner son domicile le jour mme o il a reu les soins : laugmentation du nombre de places128 entre 1994 et 2003 a t de 40 %. Ce redimensionnement de lappareil de production hospitalier sest accompagn dune profonde restructuration des cliniques prives : prs
127 . En France, les tablissements but non lucratif (BNL) taient, comme les hpitaux publics, financs jusquen 2004 par une dotation globale (DG). Dans ce chapitre, hpitaux publics et tablissements BNL sont regroups sous lexpression de secteur public. Lexpression secteur priv dsigne le secteur priv but lucratif, cest-dire les cliniques anciennement sous objectif quantifi national (OQN). 128. La capacit des structures de soins alternatives lhospitalisation complte est exprime en places, lunit retenue tant un patient par 24 heures (dcret n 95-993 du 28 aot 1995).
157
dun quart des tablissements ont disparu entre 1992 et 2005129, mais ce mouvement sest traduit par une concentration des tablissements. La proportion de cliniques ayant un chiffre daffaires suprieur 15 M est ainsi pass de 4 % en 1993 12 % en 2000130. En 2006, certaines dentre elles disposent, pour certaines disciplines, dun plateau technique quivalent celui de centres hospitalo-universitaires avec des types de prise en charge identiques.
Nombre de lits et places installs en MCO en 2004
Secteur public Secteur priv Lits Places Ensemble Lits Places
Anne 2004
Lits Places
Total en MCO Mdecine Chirurgie Obsttrique

Source :
165 263 100 037 49 732 15 544
9 629 6 688 2 031 910
60 566 11 922 42 031 6 613
8 756 1 680 7 055 21
225 829 111 959 91 763 22 157
18 385 8 368 9 086 931
DREES, Etudes et rsultats, n 456 dcembre 2005
B Des volutions divergentes de lactivit entre les secteurs

Lactivit MCO reprsente 66 % de lactivit totale des tablissements. Cet ensemble correspond 87 % de la totalit des sjours effectus en hospitalisation suprieure 24 heures (dite hospitalisation complte) et 47 % de ceux raliss en hospitalisation de moins de 24 heures. Les sjours en MCO se rpartissent de la manire suivante : dix millions en hospitalisation complte et cinq millions en ambulatoire.
1 Une diffrenciation de plus en plus nette de lactivit

Le secteur public ralise les deux tiers de lactivit hospitalire totale pour lhospitalisation complte et prs de 51 % pour lactivit en ambulatoire. La nature des prises en charge est trs diffrente selon les secteurs. Le secteur public dispense les trois quarts des soins mdicaux et ralise les deux tiers des accouchements, mais seulement un tiers de la chirurgie.
129. On dnombrait 1 216 cliniques en 1992 et 900 en 2005. 130. Les cliniques prives dhier aujourdhui . Graphos UMR CNRS universit Jean Moulin Lyon III.
158
COUR DES COMPTES
Le secteur priv prend en charge prs de 62 % de lactivit chirurgicale en hospitalisation complte et 75 % de celle en ambulatoire et seulement 30 % des accouchements.
Rpartition des sjours entre le secteur public et le secteur priv selon le mode dhospitalisation
2004 France mtropolitaine Mdecine Chirurgie Obsttrique
secteur public hospitalisation complte hospitalisation temps partiel
secteur priv hospitalisation complte hospitalisation temps partiel
80 % 38 % 71 % 62 %
62 % 25 % 75,3 %
20 % 62 % 29 % 38 %
38 % 75 % 24,7%
Total MCO
Source :
Cour des comptes partir des donnes PMSI-MCO 2004.
La dure moyenne de sjour (DMS) en hospitalisation complte a notablement diminu entre 1998 et 2004 : elle est passe de 6,9 jours 6 jours. Cette rduction est plus importante dans le secteur priv but lucratif que dans le secteur public. Les tablissements de sant publics ont une DMS plus longue en chirurgie (7,3 jours) et en mdecine (6,6 jours) que le secteur priv but lucratif (4,8 jours). Les DMS sont identiques en obsttrique (5 jours).
2 La concentration de lactivit sur un petit nombre de pathologies

Les motifs de recours des patients lhospitalisation en MCO restent stables depuis 1998 : huit catgories majeures de diagnostic (CMD) sur les 27 existantes concentrent plus des deux tiers de lensemble de lactivit de MCO. Il sagit de sjours se rapportant des affections du tube digestif, des affections et traumatismes de lappareil musculo squelettique, des affections de lappareil circulatoire et aux accouchements.
Les sjours de MCO sont dcrits partir du PMSI qui repose sur deux constituants : un recueil par sjour dinformations mdicoadministratives peu nombreuses et une classification des sjours en groupes homognes de ressources. Les informations sont recueillies la fin des sjours sur des rsums de sortie standardiss (RSS) et, en ce qui concerne la partie
159
mdicale, comportent essentiellement le diagnostic principal et lacte classant. La classification, sur la base de ces informations considres comme prdictives des cots, regroupe statistiquement les sjours de manire les rendre homognes et rduire leurs facteurs de variabilit. Ce sont les groupes homognes de malades (GHM), agrgs en catgories majeures de diagnostic (CMD). Aux GHM correspondent des tarifs appels groupes homognes de sjours (GHS). La classification franaise initialement fonde sur celle introduite aux Etats-Unis en 1983 (qui comportait environ 500 GHM), sest dveloppe partir de 1986. Elle a connu huit versions avant lintroduction de la T2A en 2004, mais les modifications introduites en 2004 et en 2006 (versions 9 et 10) sont plus importantes que les prcdentes qui sapparentaient davantage une maintenance technique. La V9 comportait environ 700 GHM et la V10 en distingue 778.
Si chacun des secteurs concentre son activit sur quelques GHM, on observe que les tablissements de sant privs lucratifs ont une activit plus homogne. En 2004, 80 % de lactivit du secteur public est ralise par 141 GHM contre 84 GHM pour les cliniques. Ltude des GHM issue des donnes fournies par lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH 131 ) reflte la spcialisation du secteur priv lucratif. A titre dexemple, en chirurgie ambulatoire, les cliniques ralisent 78 % des ligatures de veine, 80 % des oprations de la cataracte, 78 % des arthroscopies, 76 % des ablations des amygdales et/ou des vgtations. En mdecine, secteur public et secteur priv lucratif se partagent le traitement des pathologies cardiaques, notamment la cardiologie interventionnelle. Le secteur de lhospitalisation publique fait valoir quil traite lintrieur dun mme GHM des malades plus lourds et plus coteux. Cest le cas notamment pour les prothses de hanche o il prend en charge des personnes ges, arrives en urgence et ayant souvent plusieurs traumatismes. Le secteur de lhospitalisation prive fait valoir, quant lui, quil prend en charge 56 % des sjours lourds en chirurgie vasculaire, en uro-nphrologie et en gyncologie. Ce dbat sur la slection des patients est complexe et ncessiterait des tudes plus systmatiques et compltes que celles, rares, actuellement disponibles. A titre dexemple, une tude de lARH dIle-de-France en 2003 montre que les diffrences de productivit annuelle constates entre les tablissements ne sexpliquent pas toutes par des actes de chirurgie systmatiquement plus lourds lhpital : le coefficient moyen (KC) qui
131. Etablissement public administratif cre en 2000.
160
COUR DES COMPTES
traduit la lourdeur des prises en charge est quasiment identique dans le secteur priv (89) et dans les tablissements publics non CHU (85).
3 Des disparits dans lutilisation des ressources humaines a) Les effectifs

En 2003 87 % du personnel non mdical travaille dans les tablissements publics et 13 % dans les tablissements privs.
Le personnel des tablissements de sant en 2003
Effectifs en 2003
Secteur public
Secteur priv
Ensemble
Total
Personnel mdical (en effectifs) Personnel non mdical (en ETP)

Source :
116 285
72,5 %
44 196
27,5 %
160 481
100 %
807 886
86,6 %
124 492
13,4 %
932 378
100 %
DREES 2003. Statistique annuelle des tablissements de sant (SAE) en France mtropolitaine
Ces personnels ont beaucoup augment par rapport 2001, premire anne de rfrence aprs la refonte de la SAE en 2000 (+4,9 %). Cette croissance est plus rapide dans les tablissements publics (+5,2 %) que dans les tablissements privs (+3,2 %). Elle prolonge une tendance ininterrompue depuis 1999 : environ 70 000 postes supplmentaires ont t crs entre 1999 et 2003132, ce qui reprsente une augmentation de plus de 7 %. Plus de 60 000 de ces emplois ont t crs dans les tablissements publics, dont environ 38 800 postes133 pour compenser la rduction du temps de travail, soit un peu plus que ce qui avait t annonc (37 500). Le secteur public emploie proportionnellement plus de personnel non mdical que le secteur priv, qui emploie, pour sa part, proportionnellement plus de mdecins.
132. Ces chiffres sont issus des comparaisons entre la SAE 1999 et la SAE 2003 et des commentaires faits par la DREES dans lannexe A du PLFSS 2005. 133. Ce qui ne signifie pas quils aient t tous pourvus.
161
Le personnel mdical a augment de prs de 2,1 % dans le secteur public entre 2001 et 2003 alors quil a diminu de 2,1 % dans les tablissements privs. Au total, le secteur public emploie 72,5 % des personnels mdicaux et 86,6 % des personnels non mdicaux pour raliser prs de 71 % de lactivit hospitalire (exprime en entres), toutes disciplines confondues.
b) La productivit
Les analyses de lactivit des tablissements mettent en vidence des carts de productivit entre les deux secteurs hospitaliers. Le rapport remis au ministre des solidarits et de la sant en avril 2006134 montre que le nombre moyen dinterventions chirurgicales avec anesthsie par salle dintervention varie fortement selon le statut des tablissements : 559 lAP/HP de Paris, 638 pour les tablissements publics hors AP/HP de Paris, 736 pour les tablissements priv but non lucratif, 1 039 pour le secteur priv135. De telles divergences existent aussi dans des activits rcentes comme la radiothrapie dont le dveloppement est une des priorits stratgiques du plan cancer. Ainsi un radio-physicien effectue en moyenne 7 000 sances annuelles dans un CHR contre 18 000 dans une clinique prive. Si certains facteurs, comme la plus ou moins grande complexit des cas pris en charge, la nature programmable ou non de certains actes, lge du patient ou la topologie des lieux, doivent tre pris en compte pour expliquer ces carts, ils ne rendent pas compte de leur ampleur. La mission dexpertise et daudit hospitaliers (MEAH)136 a tudi en 2004 la gestion et lorganisation des blocs opratoires dans huit tablissements (cinq publics, un priv but non lucratif et deux privs but lucratif). Elle montre que leffectif moyen de personnels par intervention varie de 1 pour une clinique 2,3 pour un tablissement
134 . Lvaluation de la scurit, de la qualit et de la continuit des soins chirurgicaux dans les petits hpitaux publics en France . Rapport du 3 avril 2006 au ministre de la sant. 135. Selon une tude plus ancienne (DREES) de 2002, le nombre dinterventions annuelles par salle de chirurgie variait de 1 245 dans les cliniques 666 dans les centres hospitaliers et 660 dans les CHU. 136. Rapport publi en avril 2005.
162
COUR DES COMPTES
public, la premire ralisant 1,8 fois plus dinterventions 137 . La comparaison des temps de prsence montre que, sur les huit tablissements, les quipes de ltablissement class en tte passent 73 % de leur temps en salle dopration et celles des moins performants 50 % : dans les deux cas il sagit dun hpital public. Une comparaison des tablissements publics entre eux montre dautres carts : pour un mme nombre dinterventions, lun mobilise 10 % de moyens supplmentaires et son taux doccupation des salles est de 56 % alors quil est de 68 % pour lautre. D'autres informations ont pu tre rassembles par les chambres rgionales des comptes sur ce sujet138. Elles ont galement rvl des rpartitions d'effectifs trs ingales au regard de la charge de travail d'un tablissement l'autre, voire entre services au sein d'un mme tablissement. Les comparaisons effectues en rapportant le nombre d'agents en 2002 l'activit, mesure en points ISA, montrent des carts trs sensibles dans la productivit des services. Ainsi en CHU, dans les services de dermatologie, le ratio peut varier de 1,69 agent pour 100 000 points ISA l'AP de Marseille 4,5 au CHU de Nancy. En chirurgie cardio-vasculaire, deux services d'un mme tablissement (AP de Marseille) ont respectivement un ratio variant du simple au triple (0,8 2,2 agents). La situation est tout aussi disparate dans les centres hospitaliers : ainsi en cardiologie, le ratio est de 1,39 au CH de Dax et de 2,44 au CH de Cambrai. Ces travaux, encore limits, ont lintrt de montrer quil existe une marge de progression importante dans les deux secteurs, plus marque dans le secteur public. Ils mettent en vidence limportance des facteurs dorganisation dans lutilisation des moyens humains affects aux tablissements qui reprsentent 70 % des dpenses hospitalires.
C La rduction des disparits dans lallocation des moyens : un chec relatif

Jusqu la mise en place de la tarification lactivit, les modalits de financement des tablissements de sant taient diffrentes selon les
137 . Cette tude confirme les conclusions dune enqute effectue en 2003 par lARH-IF sur les tablissements hospitaliers franciliens. Cette enqute comparait les effectifs de personnels infirmiers par salles dintervention chirurgicale : 3,6 pour les tablissements BNL, 1,8 pour le secteur priv, 4,8 pour les hpitaux publics hors APHP et 6,2 pour lAP-HP. 138. Cf. le rapport public thmatique de la Cour sur Les personnels des tablissements publics de sant , mai 2006.
163
secteurs : les tablissements publics percevaient une dotation globale et les tablissements privs lucratifs le remboursement de prestations hospitalires fondes sur des tarifs fixs par un accord national. A partir de 1997, la rduction des carts de dotations entre les rgions et entre les tablissements ainsi que la matrise des dpenses sont devenues des objectifs prioritaires. Un systme de prquation interrgional a t mis en place. Ses modalits consistaient prlever des enveloppes financires sur les rgions les mieux dotes pour les redistribuer aux rgions apparaissant sous dotes. Lobjectif tait de faire converger le budget des tablissements vers une dotation nationale cible.
1 Le dispositif
Le calcul des dotations rgionales tait effectu par la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS). Plusieurs indicateurs ont t utiliss pour procder cette prquation rgionale : le ratio de population hospitalisable et un indicateur de cot de production issu du PMSI (le point ISA) et limit aux disciplines de MCO ont t les premiers retenus. Un indice comparatif de mortalit et une prise en compte du flux des patients entre rgions ont t rajouts ultrieurement. Les dotations limitatives qui rsultaient de ces calculs taient notifies aux ARH qui modulaient ensuite les budgets des tablissements de leur ressort. Une procdure dinspiration similaire a t introduite dans le secteur priv but lucratif.
2 Les rsultats
Mais, partir de 2001, le desserrement de la contrainte budgtaire sur les hpitaux (budget en hausse de 4,42 % contre 3,84 % auparavant) a consacr, selon la Cour, lchec relatif de la politique de matrise des dpenses, faute davoir mis en uvre les rformes structurelles ncessaires 139. Ce constat a t confirm par lIGAS140 qui a montr que les deux premires annes il y a eu rduction effective des disparits interrgionales et que lcart maximal entre dotations rgionales est pass de 31,5 % 24,3 %. Mais lefficacit du dispositif sest ensuite attnue, notamment parce que la priode de convergence, dabord fixe 17 ans
139. Cf. le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2001, p 80. 140. Mission dvaluation de la politique de prquation des dotations rgionalises des dpenses hospitalires de juillet 2001 (IGAS).
164
COUR DES COMPTES
(1997-2014), a t allonge 30 ans (de 1999 2029) ce qui lui a fait perdre une grande partie de sa crdibilit. Lchec de ce dispositif a acclr le passage la rforme de la tarification lactivit. Toutefois, alors que cette rforme vise terme une tarification nationale unique, aucun bilan des effets de la redistribution dans chacun des secteurs hospitaliers nest disponible
II - Le plan hpital 2007

Ce plan vise allger les contraintes imposes lhpital public en matire de gestion de ses ressources humaines et financires afin quil sadapte plus rapidement lvolution de son activit face au dveloppement du secteur priv lucratif qui a la possibilit dtre plus ractif.
A Les rformes envisages

Le plan hpital 2007 cre une rupture majeure dans les modalits de pilotage de la politique hospitalire : en remplaant par la tarification lactivit les deux modes de financement antrieurs : le budget global instaur en 1983 pour les tablissements de sant publics, dune part, et les remboursements des prestations hospitalires factures par les cliniques, dautre part. Cette rforme a pour objectif de fonder le financement des tablissements sur lactivit produite et, dici 2012, de rduire les disparits dallocation de ressources existantes par le biais dune tarification nationale ; en transformant loutil de planification sanitaire (cf. infra) favorisant les complmentarits et les collaborations entre les tablissements (ordonnance du 4 septembre 2003). Lanalyse de lactivit mdicale des tablissements est dsormais la pice matresse dun dispositif construit auparavant sur des indicateurs qui prenaient surtout en compte les moyens de production ; en rformant lorganisation interne des tablissements reposant sur une simplification de la gouvernance et une modification de leur rgime budgtaire et financier (ordonnance du 2 mai 2005) ; en relanant linvestissement (6 Md en cinq ans) afin denrayer la dgradation de leur patrimoine immobilier et dacclrer le processus dinformatisation des tablissements.
165
B Une organisation administrative insatisfaisante

La mise en uvre du plan hpital 2007 a ncessit une adaptation des moyens de ladministration. Celle-ci ne sest pas faite au sein de la DHOS par amnagement de son organigramme et renforcement de ses effectifs, mais par la cration de trois missions nationales dont le mode de financement, le rattachement administratif et la coordination avec la DHOS soulvent plusieurs questions. Ces missions sont les suivantes : une mission oprationnelle pour lexprimentation et la mise en place de la tarification lactivit (MT2A) ; une mission nationale dappui linvestissement hospitalier (MAINH) charge daccompagner techniquement le programme de rnovation du patrimoine hospitalier ; une mission dexpertise et daudit hospitaliers (MEAH) charge de procder ou de faire procder des audits de la gestion et de lorganisation de lensemble de lactivit des tablissements de sant.
Ce dispositif a permis le dmarrage de la rforme. Nanmoins, son organisation est critiquable. Les moyens ncessaires ces activits nont pas t dgags sur le budget du ministre mais sur le fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP). Ce fonds est aliment par des dotations de lassurance maladie destines aider les tablissements hospitaliers se rformer. Il na pas vocation permettre ladministration de lEtat de se doter de moyens nouveaux. A compter de 2006, ces dotations du FMESPP sont incluses dans lONDAM, ce qui accrot le caractre inadapt de leur utilisation par lEtat. Ce mode de financement a induit un rattachement administratif original, ds lors que les crdits du fonds ne pouvaient tre affects au ministre. Ainsi, les missions ont t rattaches administrativement lagence rgionale de lhospitalisation dIle-de-France (ARH-IF) en contradiction manifeste avec le principe de spcialit 141 des ARH. En effet, une ARH na pas vocation assurer la gestion de missions qui participent la conduite de politiques publiques nationales. Dans les faits, les missions nationales sont totalement indpendantes de lARH-IF. Une dlgation de signature a t donne aux trois directeurs de missions par
141. Selon larticle L. 6115-1 du code de la sant publique, dans chaque rgion..., une agence rgionale de lhospitalisation a pour mission de dfinir et de mettre en uvre la politique rgionale doffre de soins hospitaliers, danalyser et de coordonner lactivit des tablissements de sant publics et privs, de contrler leur fonctionnement et de dterminer leurs ressources .
166
COUR DES COMPTES
le directeur de lARH-IF qui na pas connaissance des dcisions prises. Les budgets des missions sont fixs par des arrts interministriels annuels et simposent lagence. De plus, lambigut du statut des missions a suscit des incertitudes sur les rgles juridiques appliques par les missions pour la justification de leurs dpenses. Cela dsquilibre totalement la structure financire de lARH, car le montant total des crdits allous ces missions (plus de 31 M en 2005) est plus de dix fois suprieur son budget propre (2,42 M). Le positionnement de ces missions nationales directement auprs du ministre 142 les soustrayait lautorit de la DHOS et posait un problme de pilotage par ladministration centrale pourtant responsable de la mise en uvre du plan hpital 2007. La MT2A a en effet t cre par un arrt du 20 novembre 2002 pour lexprimentation et la mise en place de la tarification lactivit. Or, aux termes de larticle R. 1421-2 du code de la sant publique, cest la DHOS qui doit assurer la conception, la mise en uvre et le suivi des rgles de tarification et de rgulation financire des tablissements de sant publics et privs . Depuis une lettre ministrielle du 28 octobre 2003, les responsables des missions doivent rendre compte de leurs actions au directeur de la DHOS et laborer leur programme de travail avec lui. Cependant, lambigut du positionnement des missions fait encore obstacle, surtout pour deux dentre elles, linstauration de relations juridiquement bien dfinies. la MT2A : un partage des rles diffus
Place auprs du ministre de la sant, la MT2A a t conue comme un ple de dcision et de dploiement de la tarification lactivit des tablissements. Elle devait remplir la fonction la fois de concepteur et de matre douvrage de la rforme. Elle partage dans les faits cette responsabilit avec la DHOS, leur rle respectif ntant pas clairement distingu (voir infra). la MEAH : un rle dfinir
Le rle de la MEAH nest pas peru de la mme faon par la mission elle-mme et par la DHOS. Lobjectif des travaux de la mission est damliorer, grce une rforme de lorganisation interne des tablissements de sant, la fois lefficience conomique des tablissements de sant, la qualit du service rendu au patient et les conditions de travail des personnels.
142. Larticle 23 de la LFSS pour 2003 dispose que les trois missions sont places auprs du ministre charg de la sant et prcise les modalits de leur financement.
167
Cependant la MEAH entend travailler de faon indpendante de ladministration centrale et conduire ses tudes avec un nombre limit dtablissements volontaires. La DHOS souhaite au contraire que la mission devienne un vritable oprateur de la direction, charg notamment du dveloppement du contrle de gestion de lensemble des tablissements, lchelle nationale. Cette confusion sur le rle de la MEAH sest manifeste loccasion de la politique de rforme des achats hospitaliers. Ladministration centrale a utilis les rsultats de ltude de la MEAH sur le montant des conomies ralisables pour fixer des objectifs nationaux, alors mme que ces rsultats reposaient sur quelques tablissements non reprsentatifs et quils ntaient pas gnralisables lensemble des tablissements. la MAINH : un clatement des comptences prjudiciable au pilotage
La cration de la MAINH a instaur un partage des comptences en matire de conduite des investissements immobiliers hospitaliers. La mission est charge daccompagner la rnovation du patrimoine relevant du plan hpital 2007. Les autres investissements immobiliers hospitaliers sont toujours suivis par la DHOS. Ce partage des comptences se traduit au niveau local par la coexistence de deux rseaux parallles dexperts placs aprs des ARH, mais dirigs respectivement par ladministration centrale et la mission de faon encore peu coordonne : la DHOS anime le rseau des ingnieurs rgionaux de lquipement et la MAINH celui des chargs de mission rgionaux. Lclatement des responsabilits entre la DHOS et la MAINH concerne galement les systmes dinformation hospitaliers. Par arrt ministriel du 1er juillet 2005, la MAINH accompagne, en troite relation avec la DHOS, pour une dure de trois ans, ladaptation des systmes dinformation hospitaliers ncessaires la mise en place de trois rformes prioritaires (dossier mdical personnel, tarification lactivit, rforme de lassurance maladie). En labsence de dfinition claire des relations entre la DHOS et la mission, cette dispersion des responsabilits complique les processus de dcision et affecte lefficacit et la cohrence densemble de laction de ladministration centrale.
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COUR DES COMPTES
III - Les nouvelles modalits du pilotage de loffre de soins

Le dispositif de planification de loffre sanitaire fait lobjet dune transformation profonde dans le cadre du plan hpital 2007. Lordonnance du 4 septembre 2003 a supprim la carte sanitaire critique par la Cour dans son rapport sur la scurit sociale de 2002 ainsi que les notions dindices de lits et dquipements qui lui taient associes. Elle fait du schma rgional dorganisation sanitaire (SROS) arrt par le directeur de lARH un support essentiel de la rpartition de loffre de soins comme de sa rgulation. Cet accroissement des comptences des ARH saccompagne dune contractualisation avec la DHOS.
A La rforme de loutil de planification : les SROS de troisime gnration

Les schmas dorganisation sanitaire deviennent loutil de prvision, de restructuration et de coordination de loffre globale de soins prventifs, curatifs et palliatifs destin rpondre aux besoins de sant tant physique que mentale.
1 Une responsabilit confie aux ARH

La rgion constitue le cadre de doit commun pour llaboration des schmas. Le SROS de troisime gnration a pour objet de prvoir les volutions de loffre de soins par territoire de sant (notion qui se substitue celle de secteur sanitaire ). Ces nouveaux SROS crent 153 territoires de sant mtropolitains qui sont substitus aux 146 secteurs sanitaires qui existaient prcdemment. Rompant, dans la plupart des cas, avec le dcoupage administratif antrieur, les territoires de sant tiennent, gnralement, compte des pratiques observes en matire de dplacements entre le domicile et ltablissement de sant des patients hospitaliss tels que dcrits par le PMSI. Le SROS comporte une annexe opposable qui prcise dune part les objectifs quantifis de loffre de soins par activit et par quipement, y compris sous forme dalternatives lhospitalisation et, dautre part, les volutions ncessaires la ralisation de ces objectifs (coopration entre tablissements, regroupement, suppressions dactivits). La liste des 16 matires (activits de soins et quipements
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lourds) devant imprativement figurer dans ces schmas est dfinie rglementairement143. Les demandes dautorisation initiales ou de renouvellement sont subordonnes leur compatibilit avec le SROS et sont assorties de lobligation de conclure un contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (cf. infra). La suppression de la carte sanitaire fait place une priode transitoire pendant laquelle les autorisations existantes relatives des installations (lits et place) sont converties en autorisations dactivits de soins. Cette opration dite de transmutation144 ncessite une adaptation importante du dispositif de recueil et de suivi statistique des autorisations. Dautre part, la parution des dcrets relatifs notamment au traitement du cancer ou aux activits interventionnelles sous imagerie mdicale en cardiologie, postrieure la publication des SROS, est de nature alourdir le travail des ARH qui grent le renouvellement de ces autorisations. Les ambitions portes par les SROS de troisime gnration, la dconcentration des autorisations comme la concordance de temps (cinq ans) entre la dure de celles-ci et celles des SROS font dsormais des AHR lacteur pivot pour la partie de lorganisation de loffre de soins qui peut tre planifie.
2 Une laboration concerte

La mise au point des SROS III sest avre plus longue quinitialement prvue puisque leur date limite de publication a t reporte au 31 mars 2006. Ces dlais ont t ncessaires la DHOS pour encadrer la procdure (rdaction de circulaires explicitant la dmarche, organisation de formations et mise disposition doutils mthodologiques au profit des ARH). Ils sont aussi la consquence de la large concertation conduite au plan local. Llargissement de la composition des instances consultatives lensemble des acteurs de sant y compris les professionnels libraux, aux lus et usagers des territoires concerns
143 . Larrt du 27 avril 2004 fixe la liste des matires (activits de soins et quipements matriels lourds) devant figurer imprativement dans les SROS. Les activits de soins sont au nombre de seize dont la mdecine, la chirurgie, la gyncologie-obsttrique, la psychiatrie, les soins de suite, etc. Les quipements lourds sont au nombre de cinq. 144. Circulaire DHOS du 4 octobre 2005 relative lentre en vigueur de certaines dispositions du code de la sant publique concernant lorganisation sanitaire, les instances de concertation et le rgime dautorisation.
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comme la cration dun niveau rgional de concertation en sant mentale a permis au plus grand nombre de partenaires de sexprimer et de sapproprier les enjeux de cette dmarche de planification. Les choix dorganisation ainsi labors reoivent une traduction chiffre au travers des objectifs quantifis de loffre de soins.
3 La cration des objectifs quantifis opposables

Ces objectifs sont tablis par territoires de sant, par activit de soins et par quipement lourd. Ils sont conus selon trois dimensions complmentaires : un maillage et une gradation des activits de sant sur le territoire, une organisation de laccessibilit aux activits de soins et une dfinition pour chaque territoire de sant de volumes dactivit. Ces volumes dactivits sont encadrs par des valeurs minimales et maximales. Ils sont exprims selon les cas en nombre de sjours, en nombre de venues, de journes, dactes ou de patients. Ces rfrences opposables constituent un outil plus souple que la carte sanitaire. La planification ne porte plus sur la structure de production (le lit) mais sur lactivit produite qui donne lieu rmunration directe lorsquelle relve du champ de la tarification lactivit. De ce fait, la DHOS a invit les ARH veiller la cohrence de leurs objectifs quantifis avec lvolution des dpenses dassurance maladie. Ce dispositif suppose toutefois des systmes dinformation ractifs et fiables. Cest le cas pour le secteur MCO grce au PMSI. Il nen va pas de mme pour dautres disciplines telles que les SSR ou la psychiatrie pour lesquelles les donnes dactivit sont produites moins rapidement par la SAE. Pour conforter cette intention de rgulation financire, le champ des objectifs quantifis a t progressivement largi. Le dcret du 31 janvier 2005 les liait aux seules activits et quipements soumis autorisation. Ce texte adapt et codifi par le dcret du 20 juillet 2005, doit faire lobjet dune modification supplmentaire pour conforter juridiquement loption prise par les ARH dinclure dans le champ des objectifs quantifis des filires ou thmes qui ne sont pas soumis autorisation.
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B La contribution des SROS la rgulation des dpenses dassurance maladie

Les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM) constituent, avec la politique de recomposition, les instruments majeurs de lorganisation des soins et de la rgulation financire. Ils devront tre complts par un suivi rgulier des conditions de leur mise en uvre.
1 Les oprations de recomposition

A priori, les ARH sont rserves sur leur capacits gnrer des conomies partir des oprations de recomposition et de restructuration prvues dans les SROS III. Leur objectif premier a t lefficience des soins et ladquation entre loffre et la demande dans un contexte daugmentation de la population dans certaines rgions et de son vieillissement au niveau national. Si les SROS peuvent servir de levier pour rationaliser les dpenses en limitant les autorisations de cration dactivits, les rpercussions financires de ces oprations napparatront toutefois qu moyen ou long terme. Cest dans ce contexte que la DHOS procde actuellement au chiffrage prvisionnel des SROS.
2 Les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens

Les CPOM dterminent des orientations stratgiques propres chaque structure et dclinent les objectifs quantifis de loffre de soins qui leur sont attachs. La conclusion dun CPOM avec lARH simpose tous les titulaires dautorisation et non plus seulement aux seuls tablissements de sant145. La ngociation contractuelle doit tre acheve un an aprs la publication des SROS, soit le 31 mars 2007. Les objectifs fixs la date de signature du contrat ne doivent pas atteindre la valeur maximale de la fourchette prvue dans le SROS afin de permettre des volutions ultrieures et dassurer la cohrence avec la progression des dpenses dassurance maladie. La force de ce dispositif tient au fait que non seulement toute autorisation accorde est accompagne de la signature obligatoire dun contrat mais galement que des pnalits seront applicables en cas de non respect des engagements pris. Nanmoins, le dcret qui doit mettre en place le dispositif nest pas encore publi en raison des problmes de faisabilit et dacceptabilit quil pose. Ces lments conduisent
145. Une obligation identique existait dj pour les contrats dobjectifs et de moyens prvus par les premiers SROS. En 2004, seul un tiers des contrats avait t sign.
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sinterroger sur la capacit de ladministration achever ces travaux dans les dlais impartis146.
3 Les dispositifs de suivi

La DHOS ntait pas parvenue mettre en place un dispositif de suivi global des SROS II. Le trs important travail de dfinition des indicateurs de suivi de ces SROS na pu tre concrtis. Seules des enqutes particulires aux thmes obligatoires (prinatalit, urgences et cancrologie) ont permis de suivre leur mise en uvre. La rflexion sest poursuivie dans le cadre de llaboration des contrats entre lEtat et les ARH. La DHOS estime que la conception des SROS III rend indispensable la mise disposition dun outil de suivi complet et automatis de lorganisation des soins. Elle ne le possde toutefois pas. Par la circulaire prcite du 27 mai 2005, la DHOS a demand aux ARH de mettre en place un dispositif de suivi des objectifs quantifis tant en ce qui concerne la rpartition des activits et des quipements lourds que leur accessibilit et les volumes raliss.
C Les nouveaux outils de pilotage de la politique hospitalire

En 2003, le ministre a demand au directeur de la DHOS d'engager une dmarche de contractualisation entre l'Etat et les ARH, de manire voluer vers un modle de pilotage s'appuyant sur des objectifs fixs par l'administration centrale auxquels sont adosss des indicateurs de performance. Le dispositif retenu est constitu de plusieurs instruments troitement lis.
1 Le contrat d'objectifs entre la DHOS et lARH

Le dispositif a dabord t expriment avec cinq ARH volontaires (Bourgogne, Bretagne, Limousin, Lorraine et PACA). Les contrats
146. Dans son rapport sur la scurit sociale de septembre 2002, la Cour indiquait, propos des premiers contrats dobjectifs et de moyens conclus entre les ARH et les tablissements, que le diagnostic approfondi ralis sur lactivit aussi bien que sur lorganisation et le fonctionnement mdical, voire la situation et la gestion financire, ncessite souvent plusieurs mois avant mme dengager, dans le cadre de la ngociation du contrat, les discussions sur les objectifs et les moyens mettre en uvre , p. 310.
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exprimentaux comportent au maximum douze objectifs, six objectifs nationaux et entre quatre et six objectifs spcifiques la rgion, dtermins sur la base d'un diagnostic rgional.
a) Les objectifs et les contrats exprimentaux

Les objectifs gnraux nationaux inclus dans les contrats exprimentaux concernent tant le dveloppement de la chirurgie ambulatoire que la mise en place d'une gestion prvisionnelle des emplois et des comptences, l'optimisation du temps de travail mdical dans les tablissements de sant, le dveloppement de la qualit des soins et de la gestion coordonne des risques, la surveillance des quilibres financiers des tablissements en tarification l'activit et enfin le suivi des recompositions, du dveloppement des rseaux et de l'valuation de la mise en uvre des ples de sant publics/privs sur les bassins de sant comprenant moins de 100 000 habitants. S'agissant des objectifs rgionaux, ils sont slectionns en fonction du diagnostic, lequel identifie les points forts et les progrs raliser. Dans le contrat avec l'ARH de Bretagne, par exemple, les objectifs contractualiser portent sur les urgences, la psychiatrie, le dveloppement des soins palliatifs, la structuration de l'aval des soins aigus et la contractualisation avec les tablissements de sant.
b) La gestion du dispositif
Alors que dans le cadre d'une mission de conseil et d'appui, l'IGAS avait recommand la signature de contrats titre exprimental pour une dure d'un an, afin de pouvoir les valuer l'issue de cette priode, cette recommandation n'a pas t suivie : les cinq contrats ont t signs pour une priode de trois ans (2005-2008), leur valuation prvue au second semestre 2006 s'effectuera alors que la gnralisation de la dmarche sera totalement acheve. Ainsi la premire anne d'exprimentation ne permettra pas de vrifier, comme prvu, la pertinence de la mthode, ainsi que la capacit de la DHOS exploiter les informations obtenues dans le cadre de cette dmarche.
c) Le suivi : le tableau de bord "PRODIGE"

Le tableau de bord PRODIGE (pilotage rgional oprationnel et dialogue de gestion) est un outil compos de 55 indicateurs, dont la finalit est de disposer de donnes dactivit rgionale quantifies et den structurer la remonte et lanalyse.
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La premire version de PRODIGE, mise en uvre en octobre 2005, comprend 45 indicateurs immdiatement accessibles. Parmi eux, une dizaine seront intgrs en routine dans la statistique d'activit des tablissements (SAE) 2006, les autres ncessiteront une enqute ad hoc des ARH auprs des tablissements de sant. Les dix indicateurs non immdiatement accessibles dans les tablissements de sant seront construits compter de 2007.
2 Le dialogue de gestion annuel

Au cours du dialogue de gestion annuel, l'ARH prsente les modalits du plan d'action mis en uvre, les moyens mobiliss, le rsultat chiffr pour le ou les indicateurs adosss et, le cas chant, l'cart entre la valeur cible et la valeur atteinte avec, en cas d'cart, l'analyse des causes du drapage. L'instrument de contractualisation tant totalement dconnect de l'attribution de moyens accords aux ARH, le non respect des engagements contractuels n'a donc aucun impact dans ce domaine. A contrario, le dpassement des objectifs n'est assorti d'aucune contrepartie ou incitation, sauf dans le cadre de la dtermination du montant de la rmunration du directeur de l'ARH en fonction des rsultats obtenus. * * *
Les SROS dits de troisime gnration, qui sont entrs en vigueur en mars 2006, ont lambition de mieux articuler lvolution de loffre de soins aux besoins de sant des territoires. Deux difficults, lune conjoncturelle, lautre structurelle doivent tre releves. Lextrme difficult prvisible de tenir le calendrier retenu, notamment en raison dune priode transitoire complexe grer pour les ARH, risque de retarder les avantages attendus de la rforme. Surtout, lambition de confier aux SROS un objectif de rgulation des dpenses, au travers des objectifs quantifis dclins dans chaque tablissement, pose le problme de larticulation de cette rforme avec la T2A (cf. infra).
IV - La rforme du financement des tablissements de sant : la tarification lactivit (T2A)

La rforme introduite par la loi de financement de la scurit sociale de 2004 a pour objectif de fonder le financement des
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tablissements sur lactivit produite et de mettre fin aux deux modes de financement antrieurs. Elle sapplique aux tablissements de sant, quel que soit leur statut juridique (public, priv but non lucratif et priv but lucratif), dans les disciplines de court sjour (MCO). Les activits de soins de suite et de radaptation (SSR) et de psychiatrie demeurent soumises aux dispositifs antrieurs dallocation de ressources : dotation globale pour le secteur public ou remboursement des prestations dhospitalisation (prix de journe et forfaits) factures par le secteur priv lucratif. Ainsi trois modes de financement coexistent au lieu de deux prcdemment et les dpenses dassurance maladie correspondantes sont comptabilises depuis 2005 dans quatre lignes spcifiques lintrieur de lONDAM : la ligne ODMCO (objectif de dpenses MCO) et la ligne des MIGAC (missions dintrt gnral et daide la contractualisation) concernent indiffremment les secteurs public et priv pour les activits relevant du nouveau dispositif ; lODAM (objectif des dpenses dassurance maladie) et lOQN (objectif quantifi national) concernent respectivement le secteur public et le secteur priv pour les activits ne relevant pas de la T2A.
Impact diffrent de la rforme sur chacun des secteurs Compte tenu de la spcialisation entre le secteur public et le secteur priv lucratif, la rforme a davantage dimpact sur ce dernier : 64 % des lits contre 46 %, 85 % des places contre 24 %, 88 % de lactivit produite contre 42 % (hospitalisations compltes et partielles confondues). De mme, au plan financier, le nouveau dispositif sapplique 73,4 % des dpenses dassurance maladie consacres lensemble des tablissements (44 Md sur 60 Md dans lONDAM 2005147) : soit 83,8 % des dpenses du secteur priv lucratif et 71,2 % de celles du secteur anciennement sous budget global.
A Le nouveau dispositif financier

1 Un ensemble ncessairement complexe
Le nouveau dispositif rpond lobjectif affich de mdicalisation du systme de financement : une grande partie de lallocation de ressources se fonde dsormais sur lactivit de soins produite et dcrite
147. 45,9 Md sur 63,8 Md en 2006, soit 71,9 %.
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dans le PMSI. Les sjours sont classs en groupes homognes de malades (GHM) auxquels correspondent des tarifs ou groupes homognes de sjours (GHS). Le principe de la tarification en GHS est de forfaitiser les dpenses affrentes un sjour, ce qui allie deux avantages : rmunrer les tablissements en fonction de lactivit effectivement ralise et contenir les dpenses occasionnes par chaque prise en charge. Le tarif ne rmunre en effet pas les cots rellement engags pour chaque sjour mais est fix ex ante pour chaque groupe de sjours partir de caractristiques prdictives et classantes : do sa qualification de paiement prospectif . Toutefois, comme dans les pays trangers 148 qui ont choisi dintroduire une tarification lactivit, le nouveau dispositif ne se limite pas la fixation des GHS. Cet lment certes central ne peut rendre compte de la totalit de lactivit hospitalire et sinsre dans un ensemble complexe permettant de financer galement : les missions dintrt gnral, indpendantes de lactivit de soins ; les facteurs dhtrognit limins des tarifs nationaux des GHS. En premier lieu, cela concerne des soins ncessaires certains patients, mais non systmatiquement lis au groupe homogne de sjour auquel ils ressortissent : sont ainsi rmunrs hors GHS des supplments de ranimation, des extrmes 149 , des produits facturs en sus (certains dispositifs mdicaux implantables 150 -DMI- et molcules onreuses MO) ou des sances (radiothrapie, dialyse). Il sagit en deuxime lieu, de prendre en compte les disparits structurelles de cots rsultant de la gographie (cots de limmobilier et de la main duvre) traduites en coefficients ;
148. Une vingtaine de pays (dont la majorit est situe en Europe de lOuest, mais qui comprend aussi les Etats-Unis, le Canada, lAustralie, la Nouvelle-Zlande et le Japon), pour certains depuis une dizaine dannes, pour dautres trs rcemment, comme la France, lAllemagne et le Royaume-Uni. 149. Cest--dire le paiement des sjours dont la dure se situe en de ou au-del de bornes infrieures et suprieurs fixes par GHM. Par exemple, pour une appendicectomie sans complication pour une personne de moins de 70 ans (tarif de 2518,45 en 2005 dans le secteur public), la dure moyenne de sjour est de 4,24 jours. Il ny pas de borne basse et la borne haute est fixe 14 jours. Toute journe supplmentaire au-del du 14me jour est facture selon un tarif de 466,41 . 150. Telles que des prothses de hanche ou cardiaques.
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les activits de soins ne relevant pas du PMSI comme les urgences, les greffes ou lhospitalisation domicile, rmunres par des tarifs et/ou des forfaits annuels spcifiques.
2 Les composantes
Les diffrentes composantes du dispositif de la T2A se rpartissent, dans lobjectif arrt pour 2005151, de la manire suivante :
151. Les montants prsents dans le schma ont t estims par la Cour en appliquant aux enveloppes fixes par les arrts du 9 mai 2005 la rpartition en sous-ensemble que la DHOS a communique en pourcentage.
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Total tablissements de sant : 60 Md
Hors MCO 16 Md MCO : 44 Md
MIGAC : 4,7 Md Dispositif tarifaire : 39,3 Md
Autres prestations ne relevant pas du PMSI (forfaits annuels de greffe et durgence) : 3,8 Md Sjours : 34,5 Md
GHS : 28,4 Md 6,1 Md en sus dont : 1,2 Md dextrmes 2,1 Md de supplments 2,8 Md de produits facturables (DMI- MO)
La tarification en GHS stricto sensu ne devait donc reprsenter, en 2005 que 64,6 % de lobjectif MCO (44 Md) et 47,3 % de lobjectif total des dpenses des tablissements de sant (60 Md).
a) Les MIGAC
Les missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC) font lobjet dune dotation nationale fixe par arrt, puis rpartie entre tablissements : en 2005, la DHOS a procd directement la premire rpartition entre tablissements, aprs propositions des ARH. Elles concernent tous les tablissements publics et privs mais ont, en
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pratique, un impact financier plus important sur les CHR-U et les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Le montant 2005 des MIGAC, fix avant mesures nouvelles 4 317 M, est divis en trois blocs152 : les missions denseignement, recherche, rfrence, recours et innovation (MERRI) pour 2 277 M, dont une partie (1 637 M) est forfaitaire et le reste calcul partir des cots dclars par les tablissements ; les missions dintrt gnral (MIG) pour 1 510 M ; laide la contractualisation (AC) qui accompagne les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (enveloppe thoriquement rserve la mise en oeuvre des SROS et non au financement dactivits), pour 530 M.
Aprs fixation de la dotation prcite, les MIGAC ont fait lobjet dune dfinition juridique et dune liste (arrt du 12 avril 2005) qui ne couvre que 44 % de la dotation nationale et fixe quatre rubriques : les MERRI hors partie forfaitaire ; la participation aux actions de sant publique (dont les SAMU et les SMUR) ; les soins dispenss des populations spcifiques par des structures telles que celles qui sont aujourdhui consacres aux dtenus ; la participation la dfinition et la mise en uvre de la politique hospitalire (comme, par exemple, la participation dun tablissement llaboration de lchelle nationale de cots).
La premire rubrique concerne ainsi une partie des MERRI et les trois dernires lensemble des MIG. Cette dfinition est provisoire, comme lindiquait lavis de dcembre 2004 du conseil de lhospitalisation. Elle appelle les critiques suivantes : elle fait financer par des dotations des activits de production de soins (urgences pour 674 M et mesures flches relatives aux plans de sant publique) qui devraient pouvoir relever de la tarification ; elle comporte un risque de drapage financier dans la mesure o les actes hors nomenclature ainsi que les mdicaments et dispositifs mdicaux implantables sous autorisation temporaire dutilisation
152. Le montants mentionn ici, figurant dans la note de la MT2A davril 2005, concerne la base publique avant mesures nouvelles et non la dotation finale arrte 4 657 M.
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(ATU) imputs dans la partie non forfaitaire des MERRI pour 248 M peuvent offrir aux tablissements et aux industriels une chappatoire aux contraintes de la tarification ; elle accueille des financements rsiduels dus au mode de calcul des tarifs nationaux (un montant de 310 M finance des frais de structures des tablissements lorsque ceux-ci sont suprieurs au taux forfaitaire de 5 % retenu dans les tarifs) ; la dotation AC devrait tre isole et clairement dfinie, de faon viter quelle ne serve compenser les baisses de recettes de certains tablissements.
b) La tarification nationale
Les prises en charge ralises en tablissement sont complexes par nature et la classification en GHM en rend difficilement compte. Aussi la tarification a-t-elle tendance se sophistiquer avec le temps selon deux modes principaux constats dans tous les pays qui pratiquent la tarification lactivit : dune part en augmentant le nombre de GHM ou, ce qui revient au mme, en introduisant plusieurs niveaux tarifaires pour un mme GHM, dautre part en externalisant, hors du forfait, des dpenses considres comme porteuses dune variabilit trop importante dans les GHM. Un juste quilibre doit tre trouv entre une tarification trop rudimentaire incitant les tablissements slectionner les patients et une tarification trop segmente ne les incitant pas raliser les efforts de productivit attendus. En France, deux nouvelles versions de la classification ont augment le nombre de GHM en 2004 et 2006. Par ailleurs, les tarifs des GHS sont complts par des tarifs facultatifs tels que les supplments de ranimation, les sances (radiothrapie par exemple) et les extrmes. Enfin, certains produits consommables sont sortis des GHS et facturs lassurance maladie au prix dachat : il sagit de dispositifs mdicaux implantables et molcules onreuses (DMI-MO), caractriss notamment par un cot trs lev ou une frquence faible, inscrits sur une liste (article L. 162-22-7 du CSS). Limportance des dpenses hors tarifs forfaitaires et laugmentation des MIGAC ont entran en 2005 une diminution de
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8,5 %153 de la valeur des tarifs forfaitaires au sjour et une rduction de la part de ces derniers dans le budget MCO de 72,4 % 63,9 %. Il serait souhaitable dviter un clatement des tarifs forfaitaires par une segmentation des GHM et une externalisation des charges excessives. En ce qui concerne les produits facturables en sus, dont le cot financier est important (2,8 Md en objectif 2005, en probable dpassement154), un recours systmatique des rfrentiels labors par la haute autorit de la sant (HAS) permettrait den resserrer la liste. Par ailleurs, les modifications de la classification et des rgles tarifaires devraient reposer sur des procdures dfinissant leur priodicit, les critres de dclenchement et de responsabilit et faire lobjet dune documentation claire.
c) Les coefficients gographiques

La tarification lactivit est module par des coefficients correcteurs gographiques qui ont vocation rendre compte des facteurs spcifiques qui modifient de manire manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans une zone gographique considre . Ils sont fixs chaque anne par le pouvoir rglementaire155. Identiques dans les deux secteurs public et priv, les coefficients retenus ne refltent pas la ralit des disparits de cots constates dans les tudes ralises, lesquelles taient fondes pour la mtropole sur lexploitation des transactions immobilires notariales, habitat compris. Exclusivement suprieurs 1, ils ne bnficient qu la seule rgion Ilede-France, en dehors de la Corse et des DOM, alors que certaines rgions comme PACA, enregistrent dans le secteur priv des surcots rels du mme ordre dimportance. Les coefficients fixs pour 2005 et non
153. Ces chiffres figurent dans la note de la MT2A davril 2005 prcite relative au calcul des tarifs en 2005. Les valuations sont ralises sur une base de 577 tablissements publics qui seule permet de comparer finement les exercices 2004 et 2005. 154. Les ralisations estimes en juin 2006 par la commission des comptes de la scurit sociale montrent un dpassement de 7,4 % dans le secteur public. Ces donnes ne sont pas disponibles dans le secteur priv (cf. partie I, chapitre I, D). 155. Les coefficients gographiques ne sappliquent pas toutes les composantes de la T2A : en sont exclus les MIGAC valorises partir des cots constats, incluant de facto les ventuels surcots gographiques, les produits facturs en sus (DMI et MO) dpendant des prix de vente des fabricants, enfin lensemble des consultations et actes externes du secteur public facturs selon les tarifs nationaux des nomenclatures.
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modifis en 2006 sont les suivants : 7 % en Ile-de-France 156 , 5 % en Corse, 25 % aux Antilles et en Guyane et 30 % la Runion (arrt du 30 juin 2005). Le financement des coefficients gographiques qui reprsentent un montant denviron 600 M (dont 100 M pour le secteur priv) est imput sur lenveloppe tarifaire destine la totalit des tablissements au moment du calcul des tarifs nationaux. LIle-de-France (dont la valeur moyenne du point ISA avant la rforme tait suprieure la moyenne nationale de 16 % dans le public et 11 % dans le priv) consomme prs de 70 % de ce financement. Il conviendrait que cette dmarche, limpact financier important, repose sur des travaux complets (et non fonds sur les seuls cots de limmobilier), priodiques et documents.
3 La valorisation initiale
Le basculement dans le nouveau dispositif dallocation de ressources suppose que soit fixe la valeur initiale des diverses composantes de la T2A, amenes ensuite voluer annuellement en fonction de lONDAM. Les mthodes employes ont t conues pour maintenir constante lenveloppe des dpenses dassurance maladie nationale consacre aux activits de court sjour et se sont traduites par un exercice de redploiement des masses financires historiques selon une dmarche spcifique chaque secteur.
a) Dans le secteur priv Les MIGAC

Les MIGAC y tiennent une place mineure. Lors du cadrage des objectifs pour 2005, la dotation MIGAC a t estime a priori 14 M (dont 3,7 M en mesures flches affects au plan cancer) et prempte en totalit sur les mesures nouvelles du secteur (dont elles reprsentaient 0,7 %) et ce, avant que la DHOS ne dispose des dclarations ralises par les 252 tablissements concerns et contrles par les ARH pour un montant de 20 M. Une partie de lcart entre la dotation notifie et le montant dclar a t prleve sur la dotation MIGAC du secteur public.
156. En 2004, la petite couronne bnficiait dun coefficient propre de 10 %.
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Les tarifs
Le besoin de disposer dun chantillon reprsentatif dtablissements sur lequel calculer les cots de production des GHM a t exprim dans les rapports auxquels les deux exprimentations dune tarification la pathologie ont donn lieu (1995 et 2002)157. A la fin de 2005, cette base de rfrence nexistait toujours pas158. Les tarifs nationaux appliqus au dmarrage de la rforme le 1er mars 2005 (parus au journal officiel du 2 aot 2005) ont donc t calculs partir de la totalit des factures prsentes au remboursement en 2002, actualises en fonction des hausses tarifaires ultrieures. Ces anciennes factures ( bordereaux 615 ), produites par patient pris en charge, comprenaient trois ensembles indpendants : les prestations hospitalires rembourses aux tablissements (comprenant, en simplifiant, le prix de journe, les forfaits techniques et le forfait pharmacie), la totalit des dispositifs mdicaux et les molcules anticancreuses utilises en chimiothrapie ambulatoire refactures aux caisses au prix dachat, enfin les honoraires des praticiens libraux, des auxiliaires mdicaux hors infirmires et des actes de biologie rembourss aux professionnels et comptabiliss dans lobjectif des soins de ville de lONDAM. Les nouveaux tarifs excluent (comme les anciens) ce dernier ensemble qui reprsentait 23,2 % du total rembours aux cliniques en 2004 (rgime gnral, toutes disciplines confondues). Pour lavenir, une base fiable de cots par GHM calcule sur un chantillon reprsentatif dtablissements et rgulirement actualise devrait tre mise en place dans le secteur priv. Ds maintenant cependant, les modalits de passage des tarifs calculs sur la base des factures ceux calculs sur la base des cots constats devraient tre dfinies et expliques aux tablissements. Le redploiement qui a conduit la fixation des tarifs nationaux na cependant pas t opr sur la totalit des dpenses dassurance maladie : 200 M159 en ont t dduits pour maintenir le dispositif, trs
157. Exprimentation Languedoc-Roussillon dmarre en 1992 et exprimentation dfinie par la loi CMU de 1999. 158. Une tude a t commande un cabinet priv au printemps 2005 qui doit procder au retraitement des donnes comptables de 2004 dans 51 tablissements volontaires : lutilisation qui sera faite des cots par GHM ainsi recueillis nest cependant pas clairement dfinie. 159. Soit 2,5 % de lODMCO du secteur fix 8 190 M et 2,9 % du montant de 6 844 M consacr aux tarifs en 2005.
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discutable en loccurrence, des supplments de recettes globales journalires dont bnficiaient 387 tablissements au titre du classement de lits en soins particulirement coteux de chirurgie (SPC), dfini en 1978 (annexe A de larrt du 19 juin 1978)160. Il serait souhaitable que les supplments de recettes SPC disparaissent en 2007 avec la signature des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens qui permettront dappliquer la rglementation de 2002 relative lactivit de ranimation et celle des supplments tarifaires fixs depuis 2005 dans le cadre de la T2A.
Au total, dans le secteur priv lucratif, les montants fixs en 2005 taient les suivants : 14 M de dotation MIGAC, 60 M de forfaits annuels, 1 286 M de DMI-MO et 6 844 M de tarifs GHS et complments.
b) Dans le secteur public Les MIGAC

La dotation des MIGAC a t arrte 4 657 M en 2005. Antrieurement, elle ne comportait que le financement forfaitaire des MERRI, fix 13 % du budget MCO des CHRU et CLCC. Depuis 2005 elle comprend plusieurs lments : - dune part, les MERRI bnficient dsormais de deux financements complmentaires : un financement forfaitaire (diffrent de celui mentionn ci-dessus) auquel sajoute un financement variable.
Le nouveau mode de financement des MERRI en 2005 a entran une forte augmentation Le financement forfaitaire des MERRI, fix en 2004 13 % du budget MCO pour tous les CHR-U et CLCC, a fait lobjet dune modification importante en 2005. En fonction des activits dcrites par les tablissements, des taux diffrencis leur ont t appliqus : pour les CHRU, ces taux ont t de 10,5 %, 12 % ou 13,5 % et pour les CLCC de 8 %, 11 % ou 13,5 %. Par ailleurs, un financement variable y a t ajout. Celui-ci est calcul en fonction des missions figurant dans la liste mentionne supra
160. Loctroi de ces supplments a t historiquement trs variable dune rgion lautre (certaines nen ont pas obtenus comme la Picardie, dautres les ont accords la quasi-totalit des cliniques comme la Bourgogne) et dun tablissement lautre (entre 1 % et 25 % de supplment de recettes).
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que ltablissement dclare exercer et quil valorise partir de ses cots constats. Cependant, pour modrer les effets de ce nouveau mode de valorisation et viter de trop fortes variations, le financement total des MERRI (forfaitaire et variable) rapport au budget MCO des tablissements a t encadr par un taux plancher (12 %) et des taux plafonds (16 % et 20 %). Au total, en ajoutant les deux types de financement, les CHR-U ont bnfici dun financement des MERRI quivalent 15,7% de leur budget MCO (environ 2 Md pour 31 tablissements dont lAP-HP) et 17,7% pour les CLCC (environ 138 M pour 20 tablissements). Pour prendre le cas de lAP-HP la dotation initiale au titre de recherche et de lenseignement reprsentait un montant denviron 468 M dbut 2004 (soit 13 % du budget MCO). La mise en place sur deux ans des MIGAC a conduit une dotation pour 2005 de 838 M qui se dcompose en 676 M de MERRI et en 162 M de MIGAC, soit un supplment total de 370 M. On peut observer que la perte de recettes lie lapplication 100 % de la T2A, qui doit soprer dici 2012, a t value en 2004 420 M sans coefficient gographique et 350 M avec coefficient gographique.
- dautre part, le reste de la dotation MIGAC a t calcul pour tous les tablissements sur la base de leurs dclarations contrles par lARH et corriges par la DHOS : cots historiques issus de leurs retraitements comptables 2003 appliqus aux missions retenues dans la liste. La valorisation de la dotation MIGAC ainsi conue a conduit une augmentation de 28 % de 2004 2005 (base publique avant mesures nouvelles de 2005). Il serait souhaitable que cette approche la fois forfaitaire et historique soit progressivement remplace par une mthodologie reposant notamment sur une dfinition de cots standards161.
Les tarifs
Contrairement au secteur priv lucratif, le secteur public dispose depuis 1992 dun chantillon dtablissements dans lesquels slabore une chelle nationale de cots (ENC) des GHM, place sous la responsabilit de lATIH. Cependant les tarifs forfaitaires nationaux fixs
161 . Cette prconisation figurait dj dans le rapport sur lexprimentation Languedoc-Roussillon de 1995 et dans le rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 1997.
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COUR DES COMPTES
en 2004 et recalculs en 2005 ne sont pas le rsultat immdiat des cots moyens constats dans lENC. La mthode a comport en ralit trois tapes : dabord le calcul des cots complets par GHM, ensuite le calcul des prtarifs par redistribution de ces cots complets entre les tarifs forfaitaires par sjour (GHS) et les autres lments de rmunration (DMI-MO, extrmes, supplments), enfin le calcul des tarifs nationaux. Les deux premires tapes ont t ralises sur la base des donnes dun nombre limit dtablissements volontaires constituant un chantillon statistiquement non reprsentatif (ils taient 22 en 1992 et 58 en 2004) et selon des mthodes de comptabilit analytique dfinies par lATIH mais insuffisamment contraignantes pour garantir lhomognit des traitements dans les diffrents tablissements. Ainsi, selon les GHM, la part de charges totales imputes directement au sjour varie entre 5 % et 93 %162, le principal dfaut de la dmarche tant limputation indirecte des charges de personnel la journe, alors que des mthodes analytiques dimputation directe des charges en soins par sjour sont disponibles, fondes sur des outils de recueil spcifique. La troisime tape a eu pour objet de calculer les tarifs nationaux en ajustant les prtarifs issus de lchantillon la fois lenveloppe budgtaire nationale des dpenses MCO et la structure nationale de la production de soins. Toutefois, ce nest pas la totalit de lenveloppe budgtaire MCO qui a t retenue pour calculer les tarifs nationaux mais lenveloppe diminue de la dotation MIGAC et des diffrentes contributions spcifiques hors tarifs forfaitaires par sjour. Autrement dit, laugmentation importante en 2005 des montants ainsi soustraits a fait baisser mcaniquement les tarifs qui avaient t calculs en 2004 : globalement la base MCO a augment de 3,7 % en 2005, mais la base affecte aux divers tarifs a baiss de 2,8 % ; cette baisse a elle-mme rsult dune
162. La majeure partie des charges rsulte de produits consommables et de dpenses de personnel. Les produits consommables comme les mdicaments ou les dispositifs mdicaux ne sont pas, dans tous les cas, directement rattachs chaque patient et donc chaque sjour particulier. Concernant les charges de personnel, elles sont sommes par service, divises par le nombre total de journes qui y sont ralises. Les charges de personnel de chaque GHM sont alors valorises en multipliant sa dure moyenne de sjour par le cot moyen de personnel du service ce qui conduit ignorer la variation souvent importante de charges en soins selon les sjours : ainsi un sjour bref comporte gnralement des journes au cours desquelles la charge en soins est plus importante quau cours dun sjour long.
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diminution de 8,5 % des tarifs des GHS proprement dits et dune augmentation de 100 % des divers tarifs complmentaires. La Cour regrette que la mthode de valorisation des lments de financement ait pour consquence dintroduire une forte dconnexion entre les cots constats et les tarifs fixs, lesquels constituent une variable dajustement, dnue de lisibilit et de sens pour les tablissements.
Au total, dans le secteur public, les montants fixs en objectif 2005 taient les suivants : 4 657 M de dotation MIGAC, 790 M de forfaits annuels, 1 562 M de DMI-MO et 28 774 M de tarifs GHS et complments.
B Lconomie gnrale de la rforme

Outre lobjectif de mdicalisation du financement, le second objectif affich de la rforme est celui dquit de traitement entre les tablissements . Il vise la rduction des fortes disparits de ressources dont bnficient les tablissements de sant pour produire la mme activit de soins et qui rsultent principalement des dispositifs antrieurs de financement : bien quopposs dans leur logique -dotation globale de moyens dun ct, paiement la prestation de lautre- les modes dallocation de ressources des secteurs public et priv lucratif ont eu pour rsultat similaire de crer et de figer des rentes de situation lintrieur de chaque secteur et de maintenir un cart suppos trs significatif entre les deux secteurs.
1 Les deux objectifs de convergence

La rduction des disparits doit sobtenir par un mcanisme de convergence vers des tarifs nationaux calculs sur la moyenne constate. Deux dispositifs concomitants concourent cette rduction : la convergence propre chaque secteur (ou intrasectorielle) dj entre en vigueur et la convergence intersectorielle tendant appliquer terme une seule grille tarifaire lensemble des tablissements de sant.
a) La convergence intrasectorielle
La convergence ne sapplique qu une sous-partie de lenveloppe MCO, c'est--dire lenveloppe diminue des MIGAC, des dpenses de produits facturables en sus et des forfaits annuels verss sous forme de
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dotation. Elle est fonde sur lchelle tarifaire tablie dans chaque secteur selon les mthodes de valorisation diffrentes examines supra.
Les mcanismes de progressivit

Prvue pour sachever en 2012 et atteindre 50 % de ralisation mi-parcours en 2008, la convergence sopre progressivement par deux mcanismes diffrents selon le secteur considr. Dans le secteur priv lucratif, habitu facturer aux caisses dassurance maladie les sjours individuels des patients, les nouveaux tarifs nationaux qui sappliquent la totalit de lactivit produite sont moduls par un coefficient de transition propre chaque tablissement : celui-ci, infrieur ou suprieur 1, permet dtaler sur 7 ans lcart de recettes calcul en appliquant lactivit produite en 2002 les anciens et les nouveaux tarifs. Dans le secteur anciennement sous dotation globale, le mcanisme (article 33-V-A de la LFSS 2004) est diffrent et peu comprhensible.
Les prestations dhospitalisation dispenses aux assurs sociaux dans le cadre des activits de mdecine, chirurgie, obsttrique et odontologie mentionnes au a du 1 de larticle L 6111-2 du code de la sant publique exerces par les tablissements de sant mentionns aux a, b et c de larticle L 162-22-6 du code de la scurit sociale sont prises en charge sur la base des deux lments suivants : 1 Une fraction du tarif des prestations dhospitalisation fix en application des dispositions du 1 du I de larticle L 162-22-10 du code de la scurit sociale dduction faite, le cas chant, de la participation de lassur correspondant cette fraction ; 2 Une dotation annuelle complmentaire dtermine dans les conditions prvues au D du prsent V. La fraction mentionne au 1 est fixe par lEtat dans les conditions prvues larticle L 162-22-10 du mme code et ne peut tre infrieure 50 % en 2008 .
Cette fraction, fixe chaque anne par le pouvoir rglementaire, est cependant devenue lobjet dun dbat annuel au Parlement, gnralement au moment du vote de la loi de financement de la scurit sociale. Mal comprise, elle est interprte le plus souvent comme tant la part dactivit de soins facture par les tablissements. Mais les mcanismes mis en uvre sont plus compliqus. En 2004 et 2005, lapplication de la fraction (10 % en 2004, 25 % en 2005) a donn lieu aux calculs suivants : dans chaque tablissement, le budget total MCO issu des retraitements comptables a t calcul, puis
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diminu des MIGAC, des dpenses de produits facturables en sus et de forfaits annuels verss sous forme de dotation, afin dobtenir une sous enveloppe suppose correspondre lactivit relevant de tarifs (GHS ou tarifs supplmentaires). Cest cette sous-enveloppe qua ensuite t appliqu un taux de part historique (de 90 % en 2004 puis de 75 % en 2005) qui a permis de calculer la dotation annuelle complmentaire (DAC). Dans le mme temps, lactivit produite et relevant des tarifs a t facture en totalit par les tablissements, mais les versements correspondants dus par lassurance maladie ont t calculs en appliquant cette activit facture les tarifs nationaux rduits 10 % en 2004 et 25 % en 2005. A cette occasion, la DHOS a fait bnficier les deux constituants (DAC et activit facture) du mme taux dvolution. En revanche, en 2006, si lactivit doit tre facture sur la base de 35 % des tarifs nationaux (fraction fixe pour cet exercice), la DAC a t calcule de manire diffrente, par minoration du montant de la DAC de 2005 (DAC 2005 / 0,75 x 0,65), sans tenir compte des nombreux facteurs qui ont fait bouger la part relative des divers lments de financement dans le budget MCO (notamment forte augmentation des MIGAC et des DMI-MO). Pour 2006, la DHOS a fait bnficier les deux constituants de taux dvolution diffrencis (-0,72% et +3,24%).
Poids des diverses recettes fix dans lobjectif du secteur public
Objectif 2005 Objectif 2006
MIGAC DMI-MO Forfaits
4 657 M, 1 562 M, 790 M, 28 774 M 21 815 M 6 959 M 35 783 M
13,0 % 4,4 % 2,2 % 80,4 % 61,0 % 19,4 % 100 %
5 619 1 898 879 29 003 18 311 10 692 37 399
15,0 % 5,0 % 2,4 % 77,6 % 49,0 % 28,6 % 100%
Activits relevant de tarifs dont DAC dont recettes factures

Total
Source :
DHOS
Ainsi en 2005, la fraction de 25 % correspond en ralit une part de 19,4 % du financement MCO. Pour 2006 la fraction de 35 % correspond une part de 28,6 %. La diffrence de mcanismes de progressivit entre les deux secteurs nest pas neutre : alors que lvolution du volume dactivit est
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COUR DES COMPTES
totalement prise en compte dans les recettes des tablissements privs, elle est limite la fraction rellement facture dans le secteur public.
Lvaluation des effets redistributifs

La convergence vers des tarifs nationaux moyens induit, dans chaque secteur pris sparment, une redistribution financire entre les tablissements considrs comme antrieurement sous dots et gagnants et ceux considrs comme antrieurement sur dots et perdants . Lvaluation de ces transferts doit permettre dapprcier la faisabilit conomique du processus mis en uvre.
Les montants en jeu Pour chaque secteur pris sparment163, les montants financiers en jeu sont les suivants : - dans le secteur des tablissements ex DG, la redistribution la moyenne porte sur 1,19 Md prlevs sur les tablissements surdots (42 % des tablissements, -7,2 % de leur budget initial) et raffects aux tablissements sous dots (58 % des tablissements, +7,8 % de leur budget initial) ; - dans le secteur des tablissements ex OQN, la redistribution la moyenne porte sur 137 M prlevs sur les tablissements surdots (55 % des tablissements, -4,7 % de leurs recettes initiales) et raffects aux tablissements sous dots (45 % des tablissements, +7,8 % de leur budget initial).
Dans le secteur public, il y a plus de gagnants que de perdants, au contraire du secteur priv, mais les carts y sont plus importants : 57,4 % des tablissements se situent + ou 10 % de la rfrence, alors que 87,9 % des tablissements ex OQN se situent dans cette fourchette. Aussi leffort exig des tablissements publics surdots est-il suprieur : 17,5 % des tablissements publics sur dots connaissent une baisse annuelle suprieure 2,3 % et seulement 3,4 % des tablissements ex OQN. Il convient de souligner enfin que cette valuation ne prend en compte ni les modifications trs importantes intervenues en 2005 dans la
163 . Lvaluation porte sur 577 tablissements ex DG sur 660 concerns par la rforme et sur 1 196 tablissements ex OQN sur 1 210. Ralise par la DHOS et reprise dans les travaux rcents du haut conseil pour lavenir de lassurance maladie, cette valuation a consist calculer les recettes des tablissements avant et aprs rforme applique 100 %. Mais celle-ci se fonde sur la structure dactivit des tablissements constate en 2002 et ne tient pas compte des modifications importantes intervenues dans la dfinition mme des tarifs, des produits facturables en sus et des dotations MIGAC en 2005.
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dfinition des enveloppes (MIGAC et DMI-MO) et les tarifs eux-mmes, ni les volutions de la structure dactivit, facteurs qui ont vraisemblablement transform la donne de manire significative pour nombre dtablissements.
b) La convergence intersectorielle
Lexpos des motifs de la LFSS 2004 introduisait un objectif de convergence des modalits de financement et des tarifs une chance de 10 ans mais celui-ci ntait pas dfini dans la loi. Cet objectif a t prcis dans la LFSS pour 2005 et vot sous la forme suivante : Pour les annes 2005 2012 (),les tarifs nationaux des prestations mentionns au 1 du I de l'article L. 162-22-10 du mme code sont fixs en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des tablissements mentionns aux a, b, et c de l'article L. 162-22-6 dudit code et ceux des tablissements mentionns au d du mme article, devant tre achev, dans la limite des carts justifis par des diffrences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. L'objectif de convergence des tarifs devra tre atteint 50 % en 2008 .
La mise en uvre de la convergence intersectorielle, enferme dans un calendrier trs contraint, nest cependant pas dfinie dans ses principes essentiels : amplitude de lcart rduire, dfinition du primtre des tarifs faire converger, sens de la convergence (vers les tarifs les plus bas, moyens ou les plus hauts). En outre, cette convergence a ignor jusqu prsent un aspect essentiel de la question, savoir la composition des recettes globales des tablissements et la participation effective de lassur, diffrente dans les deux secteurs. Fin 2004, trois scnarios thoriques avaient t soumis au ministre par la DHOS sur la base dun cart chiffr de 40 %164 : convergence des tarifs du secteur priv lucratif vers les tarifs du public (surcot pour lassurance maladie estim 4,7 Md) ;
164. Le chiffrage de cet cart est devenu une proccupation ds lexprimentation conduite en Languedoc-Roussillon en 1995, mais faute dtude approfondie, celui-ci varie selon les documents. Quand le Parlement a vot une convergence intersectorielle 100 % en 2012 (LFSS 2005), le chiffrage ralis par la DHOS mentionnait un surcot de 40 % des tablissements publics (le niveau moyen des tarifs du secteur priv se situe 60 lorsque celui des tarifs du secteur public est 100). Un rapport de lIGAS (n 2006-009) mentionne un surcot de 45 % et, dans lhypothse de simulation retenue par le HCAAM, le surcot est de 20 %.
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convergence de chaque secteur vers la moyenne (redistribution estime 3,7 Md se traduisant par une hausse tarifaire de 69 % pour le secteur priv et une baisse de 15 % pour le secteur public), convergence apparente consistant aligner les tarifs du secteur public sur ceux du priv et compenser la baisse de recettes correspondantes par le versement dune enveloppe complmentaire de 9,3 Md intgre ou non dans les MIGAC.
Il a t dcid en 2005, conformment la recommandation du conseil de lhospitalisation, de faire converger les deux secteurs vers la moyenne par diffrenciation de leurs hausses tarifaires respectives : en consquence un transfert de 35 M a t ralis du secteur public vers le secteur priv produisant un cart des hausses tarifaires de 1,29 % (et mme de 1,71 % compte tenu des mesures tarifaires flches du priv) en faveur du secteur priv. Bien que le Parlement ait confirm le calendrier vot en dcembre 2004 lors du vote de la LFSS 2006, savoir lobjectif de 50 % de convergence en 2008, le ministre a dcid une pause dans cette convergence pour la campagne 2006 afin que les points dancrage de la dmarche puissent tre pralablement tranchs. Dans cette optique, le HCAAM et lIGAS ont t sollicits pour proposer des scnarios de mise en uvre165. Leurs constats communs mettent en exergue deux sries de difficults mthodologiques importantes : lhtrognit des mthodes de valorisation des tarifs (calculs en cots et en tarifs dune part, incluant les charges de personnel et excluant les honoraires libraux dautre part) ; les disparits insuffisamment analyses des deux secteurs qui ne dlivrent pas exactement les mmes prestations et sont soumis des contraintes de gestion diffrentes (cot du travail et qualification des personnels notamment). Dans les deux cas, le principe dune convergence vers les tarifs des tablissements les plus performants -et non la moyenne- est prconis. La Cour partage ce diagnostic soulignant les difficults mthodologiques de la convergence et lactuelle carence dinformations objectives sur les disparits des deux secteurs. Elle estime, pour sa part, que lobjectif de convergence intersectorielle ne pourrait tre atteint que si les conditions suivantes taient runies :
165. Rapport IGAS (n 2006-009) et avis du HCAAM du 23 mars 2006.
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la convergence doit soprer vers les tarifs des tablissements les plus performants et non vers une moyenne constate comme cela est le cas dans la dmarche de convergence intrasectorielle et comme cela a t mis en uvre en 2005 ; elle doit sappliquer des tarifs uniques complets, incluant en particulier lensemble des charges de personnel ou dhonoraires, lexception des produits facturables en sus ; elle doit sappliquer des tarifs homognes, ce qui ncessite que soient pralablement limins les facteurs ventuels de disparit tenant la nature des prestations dlivres par chacun des secteurs.
La ralisation de ces trois conditions suppose des dcisions particulirement lourdes de consquences. Les principes de la convergence intersectorielle ainsi dfinis devraient en consquence tre rapidement explicits et faire lobjet dune large communication aux organisations professionnelles des diffrents secteurs. Une telle dmarche est incompatible avec le calendrier actuellement prvu par la loi pour la convergence intersectorielle.
2 Les contraintes
Les perspectives dvolution de lONDAM dans les annes venir rendent difficile la mise en oeuvre du systme redistributif que constitue la T2A : avec une croissance annuelle modre de lONDAM (de lordre de 2,5 % par an), la hausse des cots de production devrait tre finance en totalit par les gains de productivit dgags par les tablissements. A activit constante, les tablissements initialement surdots peuvent tre confronts une baisse de leurs ressources. Cette baisse est due la fois lencadrement de lONDAM, la convergence intra sectorielle (baisse annuelle suprieure 2,3 % pour presque un cinquime des tablissements perdants du secteur public), ainsi qu la convergence intersectorielle. Celle-ci, dans le schma retenu en 2005 (convergence la moyenne) et dans le calendrier fix par la loi (50 % en 2008), devrait en effet se traduire par une baisse de 3,2 % en 2007 et 2008, puis de 1,8 % de 2009 2012166. Les gains de productivit ainsi exigs des tablissements surdots apparaissent globalement trs importants : pour les tablissements ex DG en particulier, mme en labsence de convergence intersectorielle, la ralisation de ces gains semble dici 2012 difficilement compatible avec
166. Hypothse dune baisse de 15 % des tarifs publics figurant dans la note DHOS prcite de la fin 2004.
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leurs marges de manuvre effectives en raison de leurs contraintes de fonctionnement (les personnels reprsentent 70 % de leurs charges) et de leur vocation de recours (activit moins spcialise et peu programme).
3 Les facteurs de continuit et de rupture

La rforme de la T2A comporte des facteurs de continuit importants : le dispositif de prquation budgtaire mis en oeuvre de 1997 2003 167 utilisait dj le PMSI pour mesurer la production et la productivit des tablissements et poursuivait les mmes objectifs gnraux de rduction des disparits de cots pour lassureur et de convergence vers une moyenne nationale des ressources alloues. Concernant la convergence vers la moyenne constate, on peut douter de la pertinence conomique dun modle de financement conduisant accorder des recettes supplmentaires (effet daubaine) aux tablissements dont les recettes sont infrieures cette moyenne : cette orientation parat contradictoire avec les contraintes financires actuelles de lONDAM. En outre, aucune destination privilgie nest affecte au surplus de moyens dont vont bnficier les tablissements initialement sous dots. La T2A introduit en revanche des facteurs de rupture significatifs : en fixant une grille nationale de tarifs opposables, le nouveau dispositif cherche optimiser par les prix loffre de soins hospitalire et instaurer une alternative la dmarche dencadrement budgtaire. Cette transformation qui vise inciter les tablissements raliser des gains de productivit napporte pas de rponse, autre que mcanique, au problme central de lorganisation et des cots des personnels hospitaliers publics, source probable dune partie importante des carts entre les deux secteurs. Elle peut galement ignorer ou contrarier deux autres volets du pilotage hospitalier : la rgulation macroconomique de la dpense et lorganisation de loffre de soins. En effet, pour maintenir ou accrotre leur revenu, les tablissements peuvent ragir la fixation des tarifs soit en augmentant le volume des soins dispenss, soit en spcialisant leur activit sur les segments les plus rmunrateurs pour eux, soit par une combinaison de ces deux comportements. Il en rsulte que la T2A peut engendrer une
167. De 2000 2003 dans le secteur priv sous OQN.
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augmentation significative des dpenses 168 . Cet effet inflationniste redout est contraire lobjectif de matrise des dpenses dassurance maladie et la contrainte financire forte rsultant de lONDAM (volution tarifaire zro activit constante dans les prochaines annes). Une seconde contradiction apparat entre les procdures dorganisation physique de loffre hospitalire, place sous la responsabilit des ARH et la logique doptimisation par les tarifs introduite par la T2A : reconfigurer loffre hospitalire par le truchement dune cartographie idale et quantifie des prises en charge confier chaque structure est par nature assez antinomique avec le fait dinciter les tablissements, par le biais des tarifs, adapter leur activit leur performance conomique (gnrer des gains de productivit, reprer les activits dficitaires, dvelopper les activits rentables) ; les objectifs quantifis par activit dfinis dans les SROS III se dclinent au niveau de chaque tablissement dans les CPOM qui doivent tre signs avant le 31 mars 2007. Ladaptation de loffre de soins comporte ainsi un dispositif de fixation des volumes dactivit par tablissement dont le non respect doit faire lobjet de sanctions et nest pas cohrent avec la T2A.
C Le dbut de la mise en uvre

La dcision du ministre charg de la sant dengager une rforme du financement dont les modalits taient encore imprcises a t annonce fin 2002, avec un dbut de mise en oeuvre fix au 1er janvier 2004 pour le secteur public et au 1er octobre pour le secteur priv. Dans le secteur public, une forme embryonnaire de la T2A sest applique le 1er janvier 2004, mais ce nest que le 1er mars 2005 que le dispositif complet a t dploy dans les deux secteurs.
1 La conduite de la rforme
Une structure particulire de pilotage a t mise en place fin 2002, compose dun ple de conception et de dploiement, la mission T2A
168. Cette situation a t observe dans le cas des cliniques prives soumises ce type de rgulation depuis 1992 : lenveloppe alloue ces cliniques a t dpasse tous les ans bien que, chaque anne, le dpassement constat ait t pris en compte pour dfinir lenveloppe de lanne suivante. Le dpassement total constat de 2000 2004 sest lev prs de 1 Md.
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(MT2A) 169 rendant compte directement au ministre et dun comit de concertation et de suivi qui regroupe les reprsentants des organisations professionnelles, install ds fvrier 2003. Lorganisation initiale a t toffe par arrt du 25 mai 2004 : ont t crs une mission daudit et daccompagnement 170 au sein de la MT2A ainsi quun comit dvaluation install en avril 2005. Il est prsid par le directeur de la haute autorit de sant et son secrtariat a t confi conjointement la DREES et la DHOS. Il ne comporte que six personnes qualifies sur 18 membres mais intgre les matres duvre que sont le ministre et lassurance maladie ainsi que les organisations professionnelles, ce qui est assez inhabituel en matire dvaluation des politiques publiques. A la fin de 2005, lensemble des moyens concourant la mise en oeuvre de la rforme se caractrise la fois par une insuffisance quantitative et par une rpartition insatisfaisante des fonctions : en dpit de la primaut qui lui a t reconnue initialement, la MT2A na pas connu le dveloppement attendu (dbut 2006 elle ne compte que 7 ETP alors quau moins 15 taient prvus), ce qui la rendue tributaire des services de la DHOS, de la DREES et de lATIH et ses responsabilits en matire de conception et de pilotage se sont rduites au profit de tches de gestion ; la DHOS dont la sous-direction financire est la plus sollicite se trouve en thorie prive du pilotage de la rforme, alors mme quelle lassume en quasi-totalit ; les autres directions du ministre, DSS, DREES et DGS sont trs peu associes aux dcisions et aux travaux ; lATIH constitue la base technique essentielle de la T2A puisquelle est la fois responsable de la classification de lchelle nationale de cots du secteur public et de tous les travaux de nature informatique concourant au fonctionnement du PMSI. Pour autant, ses moyens sont faibles, ce qui a entran des retards (la base PMSI 2004 na t livre quen novembre 2005), des insuffisances (ces bases ne sont pas systmatiquement exploites) ou des transferts de comptence (des travaux relatifs lchelle de cots du secteur priv ont t confis un cabinet priv en 2005, alors que lATIH est responsable de lchelle des cots du secteur public) ;
169. Voir, supra, les missions cres dans le cadre du plan hpital 2007. 170. Cette mission est distincte de la MEAH mentionne page 167.
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la multiplication des groupes de travail qui associent systmatiquement les organisations professionnelles aux dcisions et transforme llaboration de la T2A en objet de ngociation permanente et consomme un temps prcieux.
La Cour juge ncessaire une redfinition de lorganisation des ressources humaines, dans les meilleurs dlais, conduisant : constituer, sous la responsabilit du DHOS, une quipe de pilotage de la rforme qui se substituerait lactuelle MT2A ; rduire le nombre actuel de groupes de travail ; clarifier les comptences de lATIH.
2 Un premier bilan a) Des outils de suivi, de contrle et dvaluation inexistants en 2005

Le suivi des dpenses dassurance maladie a t gravement perturb en cours dexercice par la mise en oeuvre de systmes davances et dacomptes dans les deux secteurs171. Aucun outil de contrle ntait oprationnel en 2005 : aucune procdure de contrle interne du codage des sjours ne simpose en effet aux tablissements (seule lexistence du directeur de linformation mdicale -DIM- est obligatoire). Quant au contrle externe des factures, il repose sur un dispositif lgislatif spcifique (articles L. 315-1 et L. 16222-18 du code la scurit sociale) qui ajoute la procdure normale de contrle des factures, de liquidation et de rptition dindus habituellement dvolue aux caisses dassurance maladie, une procdure de sanction financire en cas de manquements aux rgles de facturation, derreurs de codage ou de prestations non ralises. A cette occasion, un transfert de comptence des caisses dassurance maladie la commission excutive des ARH a t dcid puisque cest cette dernire qui fixe dsormais le programme de contrles raliser, organise leur exploitation et arrte les sanctions financires. Cette dcision, que la Cour regrette, a eu pour effet de crer de fortes tensions entre le ministre et la CNAMTS et de bloquer temporairement lapplication du contrle externe dans les tablissements qui na dmarr quau dbut de 2006. Les travaux du comit dvaluation install en 2005 ont progress lentement, en raison la fois de son organisation et de la difficult du sujet lui-mme. Saisi, lors de la premire sance, dun cahier des charges
171. Cf. supra partie I, chapitre I, D.
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trs gnral destin proposer une premire grille de lecture de la rforme et des axes possibles dvaluation, il a dfini neuf thmes et cinq groupes de travail dont les travaux sont laisss linitiative dun animateur, le plus souvent issu dune organisation professionnelle. Ces outils sont pourtant dautant plus ncessaires que la rflexion thorique et les expriences trangres ont conduit identifier un nombre important deffets indsirables potentiels lis la tarification lactivit qui dcoulent tous de lattitude possible de contournement des oprateurs face aux nouvelles contraintes de la T2A. En effet, les gains de productivit que la T2A doit enclencher peuvent provenir dune rorganisation et dune optimisation des facteurs de production prestations quivalentes, ce qui est leffet recherch. Mais ils peuvent galement dcouler dune modification de lactivit de soins produite, artificielle ou relle, entranant des dpenses supplmentaires et/ou une perte de qualit : augmentation apparente du poids des cas traits par modification des techniques de codage (autorises ou illicites), multiplication illicite du nombre de sjours rmunrs par forfaits en fractionnant les prises en charge de chaque patient, modification des pratiques mdicales entranant une perte de qualit, changement de clientle par slection ou spcialisation, augmentation de lactivit en volume sur les segments les plus rentables, externalisation des soins au sens large (transfert sur dautres filires non contraintes, y compris en ville).
b) Des lacunes importantes et porteuses de risques La participation de lassur dans le secteur public
Une premire lacune vise lactuel mode de calcul de la part laisse la charge de lassur (mnages et assurances complmentaires) dans le secteur public : celui-ci na pas t adapt la nouvelle tarification et maintient lancienne procdure du paiement dun ticket modrateur sur des tarifs journaliers de prestations. Fixs par les tablissements avec laccord de lARH, ces tarifs constituent dsormais pour ltablissement une variable dajustement des recettes dassurance maladie et risquent, si celles-ci sont juges insuffisantes pour quilibrer ltat prvisionnel des recettes et des dpenses, de conduire une augmentation de la charge des
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assurs 172 . La Cour recommande que la part de lassur dans les tablissements publics soit calcule sur la base des tarifs de prestations rsultant de la T2A, comme cest dj le cas dans le secteur priv.
Les zones risque du dispositif de financement

Dune part, les deux financements hors tarifs que sont les MIGAC et les produits facturables en sus semblent mal matriss en raison dune dfinition pour linstant insuffisamment resserre. Dautre part, certaines zones de lactuel dispositif tarifaire sont peu lisibles ou incertaines. Quelques exemples, parmi dautres, peuvent tre mentionns : le financement de lactivit durgence ne compte pas moins de huit canaux diffrents (dont une partie invisible est incluse dans le tarif des GHS) qui font obstacle une valuation de son cot total par lassurance maladie ; les activits de courte dure (moins de 48 heures), faute de dfinition suffisante, peuvent donner lieu une facturation de GHS pour des prises en charge relevant en ralit des actes externes ou de passages aux urgences ; les rgles fixant les bornes basses et hautes par GHS qui ouvrent droit au paiement des extrmes subissent des modifications frquentes et dont la justification nest pas explicite. Elles ont un impact financier trs important sur les recettes des tablissements et les incitent adapter en permanence leurs dures de sjour pour des raisons non mdicales.
Le rle des organisations professionnelles dans le processus de dcision

La concertation avec les organisations professionnelles est indispensable la russite de la rforme. Mais ces organisations sont en ralit partie prenante toutes les dcisions, parfois mme charges danimer ou de mener bien certains travaux de nature apparemment technique. Les pouvoirs publics sont ainsi placs en situation de ngociation permanente. Compte tenu des enjeux financiers et politiques que recouvre chacune des questions mme techniques, ce mode de pilotage nuit gravement au dploiement rapide de la rforme et lui fait
172. Prcdemment, le budget autorisait des dpenses encadres finances la fois par les recettes en provenance des assurs et de lassurance maladie : cest la dotation globale de financement (DGF) qui servait de variable dajustement ex post (au cours de lexercice n + 1) pour couvrir lensemble des dpenses encadres autorises.
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courir des risques significatifs en termes de conformit ses objectifs initiaux. * * *
Deux ans aprs le vote de la loi, la T2A est devenue une donne majeure de la gestion des tablissements de sant. Si elle souffre encore de certaines imperfections de jeunesse que devrait corriger une priode de rglage estime environ cinq ans selon les experts, le manque de clart de rgles de gestion souvent modifies ne peut que gner les tablissements dans leur dmarche danticipation et de prvision. Mais, plus fondamentalement, cette rforme pose deux problmes majeurs qui tiennent aux orientations mmes qui ont t retenues : la ralisation de la convergence entre les secteurs public et priv est suspendue aujourdhui des conditions qui paraissent impossibles satisfaire dici 2012 ; les rformes de la T2A et de lorganisation de loffre de soins ne sont pas suffisamment articules.
Si la tarification lactivit doit devenir la rgle de gestion de droit commun des tablissements de sant, il faut expliciter le rle et la place dvolus la planification des activits des soins. Dans une telle perspective, les CPOM devraient tre utiliss comme des instruments de correction des effets pervers ou trop brutaux qui pourraient rsulter des restructurations induites par la T2A. Ainsi pourraient-ils dterminer clairement pour certains territoires et activits, les structures conserver pour des raisons tenant au maillage du territoire ou la continuit des soins. Ces structures se verraient alors appliquer un traitement financier spcifique. Une clarification du scnario cible simpose donc rapidement pour redonner visibilit et confiance aux tablissements. ________________________ SYNTHSE _________________________ La mise en place des rformes introduites par le plan hpital 2007 se fait de manire progressive. Les retards successifs constats dans sa mise en uvre tmoignent de lampleur des chantiers et de leurs difficults oprationnelles, manifestement sous estimes. Pour la T2A, ces retards ont t nombreux : report de son dmarrage dans les tablissements de sant du secteur priv du 1er octobre 2004 au 1er mars 2005, retard dans certaines de ses modalits dapplication, report du dmarrage des contrles en 2006. Les dlais dlaboration des SROS III ont t prolongs
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deux fois et la signature entre les ARH et les tablissements de contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens, qui devront mettre en place des objectifs quantifis, est cense intervenir en mars 2007. Ce dlai sera trs difficile tenir. Les conditions dans lesquelles ces rformes sont mises en uvre ne permettent pas de les conduire avec efficacit. La cration des trois missions nationales (T2A, MEAH et MAINH), dont le positionnement vis-vis de la DHOS est ambig, pose en particulier la question du pilotage par ladministration centrale. Leur financement par lassurance maladie, dont les crdits sont ainsi dtourns de leur objet, et la cration de structures extrieures sont prjudiciables lunit et la cohrence de laction de ladministration centrale. La conception des SROS a t entirement revue afin dinscrire davantage la planification de loffre de soins dans une logique sanitaire, prenant mieux en compte lactivit des tablissements et les besoins de la population. La cohrence des nouveaux outils de pilotage des tablissements de sant que sont la T2A et les SROS napparat pourtant pas clairement en raison, notamment des logiques distinctes dont ils sinspirent : logique des objectifs quantifis de loffre de soins rattachs la planification et logique defficience de lactivit hospitalire sur la base dune tarification nationale. Si ces deux outils ne sont pas contradictoires, leur combinaison harmonieuse ne va pas de soi et cette situation prive les tablissements de la visibilit ncessaire. Dans ltat actuel de la rglementation, la dclinaison des objectifs quantifis fixe aux tablissements une structure dactivit et un volume prtablis, alors que la T2A vise dynamiser loffre de soins. Sagissant de la T2A, la ralisation des conditions pralables la mise en uvre de la convergence intersectorielle est incompatible avec le calendrier actuellement prvu par la loi. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 20. Confier la DHOS la responsabilit du pilotage des rformes du plan hpital 2007. 21. Substituer le financement de lEtat celui de lassurance maladie pour les missions du plan hpital 2007. 22. Intgrer dans la part tarife lactivit les composantes des MIGAC qui peuvent y entrer.
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23. Expliciter les rgles tarifaires et leurs mthodes de calcul de manire rendre plus lisible pour les acteurs les choix qui sont faits. 24. Runir les conditions ncessaires pour la russite de la convergence intersectorielle et modifier, en consquence, le calendrier actuellement inscrit dans la loi. 25. Mieux articuler les outils de la planification hospitalire avec la T2A de manire les rendre complmentaires. 26. Dvelopper les tudes et les analyses permettant de comparer lactivit des deux secteurs dhospitalisation et de porter un jugement sur lefficience des organisations.
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Chapitre VII La gestion de la couverture maladie universelle complmentaire
LA GESTION DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLMENTAIRE
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_____________________ PRSENTATION_______________________ La loi du 27 juillet 1999 portant cration de la couverture maladie universelle entendait rpondre, dune part au dfaut de couverture dune partie de la population par un rgime de base et, dautre part, la difficult pour les personnes dmunies et non couvertes par une assurance complmentaire daccder, pour des raisons financires, certains soins. Elle crait, pour les rsidents de la France mtropolitaine et des dpartements doutre mer, deux dispositifs pouvant se cumuler : une couverture maladie de base pour toute personne rsidant depuis plus de trois mois sur le territoire franais et non couverte un autre titre. Cette protection est dnomme couverture maladie universelle sur critre de rsidence (CMU). Elle universalise laccs la couverture maladie de base pour les personnes qui ne sont rattaches lassurance maladie obligatoire ni sur le fondement dune activit professionnelle (assur), ni en qualit dayant droit. Elle concerne aujourdhui prs de 1,7 million de bnficiaires mais ne sera pas examine dans la prsente insertion consacre la seule couverture maladie complmentaire. une couverture maladie complmentaire gratuite pour les personnes disposant de ressources infrieures un plafond. Cette protection est dnomme couverture maladie universelle complmentaire (CMUC). Elle concerne aujourdhui 4,8 millions de bnficiaires.
La loi du 13 aot 2004 a complt ce dispositif en crant pour les personnes dont les revenus se situent entre le plafond CMUC et le plafond CMUC major de 15 % une aide lacquisition dune couverture complmentaire maladie. Cette aide concerne aujourdhui 200 000 personnes. Le financement de la CMUC repose pour partie sur la cration dune contribution nouvelle et pour partie sur une subvention dquilibre finance par le budget de lEtat. Les transferts financiers sont organiss par un tablissement public administratif cr en 2000, dnomm fonds de financement de la protection complmentaire de la couverture universelle du risque maladie, dit fonds CMU. La Cour, dans son rapport sur la scurit sociale de septembre 2001, avait tudi les conditions de la mise en uvre de la loi du 27 juillet 1999. Elle avait constat que celle-ci tait intervenue dans des dlais trs brefs et formulait sept recommandations. Lune dentre elles concernait le passage de laide mdicale dpartementale la CMUC, question aujourdhui rsolue. Une autre concernait le plafonnement des soins dentaires. Ce plafonnement a t supprim. Les cinq autres recommanda-
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tions restent partiellement ou totalement dactualit. Elles seront examines dans les dveloppements ci-dessous.
I - La CMUC, un dispositif sur critre de ressources

A la fin des annes 1990, une partie de la population connaissait, malgr la gnralisation progressive de lassurance maladie, des problmes daccs aux soins pour des raisons financires. Les remboursements de lassurance maladie laissent en effet la charge de lassur le ticket modrateur, les dpassements dhonoraires et une partie des prestations factures quand il nexiste pas de tarif opposable (lunetterie, prothses dentaires). A cela sajoute la ncessit, dans notre systme de soins, de faire lavance des frais. Pour une forte proportion de la population, ces dpenses sont prises en charge par un assureur complmentaire, mutuelle, institution de prvoyance ou socit dassurance, souvent en lien avec lactivit professionnelle. Mais, en 1999, on valuait 14 % la proportion dassurs sociaux dpourvus de protection complmentaire. La CMUC a t mise en place afin de supprimer ces freins laccs aux soins. Il sagit dune couverture complmentaire maladie dont bnficient gratuitement les personnes disposant de ressources infrieures un plafond. Les droits sont ouverts par les organismes dassurance maladie obligatoire, mais les bnficiaires peuvent ensuite choisir loprateur de leur couverture complmentaire (CPAM, socit dassurance, institution de prvoyance ou mutuelle). La CMUC est une prestation attribue sous condition de ressources. Le lgislateur avait renvoy au pouvoir rglementaire la dtermination de cette condition (composition de la famille, dfinition des ressources prendre en compte et dtermination du plafond). La loi de finances pour 2003 a encadr lvolution de ce plafond en prvoyant que la rvision qui intervient chaque anne au 1er juillet tient compte de lvolution prvisible des prix de lanne civile en cours, le cas chant corrige de la diffrence entre le taux dvolution retenu pour fixer le plafond de lanne prcdente et le taux dvolution des prix de cette mme anne . Le montant du plafond de ressources pour une personne seule est fix 598,23 mensuels depuis le 1er juillet 2006 173 . Ce plafond est
173. Le seuil de pauvret tait de 645 /mois en 2003 50 % du revenu mdian (Observatoire de la pauvret et de lexclusion sociale).
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augment de 50 % au titre de la deuxime personne membre du foyer, de 30 % au titre de la troisime et de la quatrime personne et de 40 % par personne supplmentaire compter de la cinquime personne. Aux termes des articles R. 861-6 et 7 du code de la scurit sociale, les revenus du demandeur sont majors dune somme forfaitaire reprsentative des aides au logement perues ou de lavantage que reprsente loccupation dun logement titre gratuit ou par son propritaire. Ce forfait logement est de 12 % du montant mensuel du RMI pour une personne seule, de 14 % pour les foyers de deux personnes et plus. Lapplication de ce forfait ramne 547,18 le montant du plafond de ressources dune personne seule pour bnficier de la CMUC. Larticle 155 de la loi de finances pour 2006 est venu compliquer lextrme ce dispositif. Il augmente son montant en portant le taux de 14 % 16 % du RMI pour les foyers de deux personnes et de 14 16,5 % pour les foyers de trois personnes et plus. Cette mesure ne sapplique cependant quaux nouveaux entrants et ne concerne que les bnficiaires daides personnelles au logement (les modalits dapprciation forfaitaire des avantages en nature procurs par le logement restant inchanges). Cette mesure rduit le plafond de ressources ouvrant droit la CMUC pour tous les foyers lexception des clibataires. Elle a un impact maximum pour les foyers de trois personnes et et a ramen le plafond, durant le 1er semestre 2006, un niveau infrieur celui existant avant la majoration du 1er juillet 2005 (930,56 , contre 931,73 au 30 juin 2005).
Plafond de ressources mensuelles depuis le 1er juillet 2006 pour un nouveau demandeur
Couple seul Couple avec 1 enfant Couple avec 2 enfants Couple avec 3 enfants
Taille
Clibataire
Plafond brut (/mois) Forfait logement de larticle 155 de la LFSS 2006 Plafond net (/mois)
Source :
598,23
897,345
1076,81
1 256,28
1 495,575
51,05
102,1
126,34
126,34
126,34
547,18
795,245
950,474
1129,943
1 369,235
Cour des comptes.
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COUR DES COMPTES
Cette disposition de la loi de finances rpond mal au souci de cohrence invoqu dans lexpos des motifs de la loi. Elle introduit en effet des barmes diffrents selon quil sagit dune premire demande ou dun renouvellement. Son effet immdiat est dabaisser le plafond de ressources pour bnficier de la CMUC et donc de limiter la dpense. Il est attendu de cette mesure, ainsi circonscrite aux nouveaux entrants, une conomie estime 7 M, soit une exclusion de plus de 20 000 bnficiaires174, prioritairement des familles avec enfants, en contradiction avec les engagements pris par le Gouvernement au printemps 2005 dadmettre 300 000 enfants supplmentaires dans le dispositif. Lensemble de ce dispositif gagnerait donc tre simplifi et rendu plus cohrent.
II - Laide lacquisition dune couverture complmentaire

Dans son rapport sur la scurit sociale de septembre 2001, la Cour recommandait dtudier la ralit dun effet de seuil li aux revenus et dvaluer les mesures prises par la loi pour attnuer cet effet. Bien que cette valuation nait pas t ralise, des dispositifs ont t mis en place pour attnuer cet effet de seuil, dabord linitiative de lassurance maladie puis par la loi du 13 aot 2004. Ils compltent la disposition initiale de la loi sur la CMUC sur les contrats de sortie.
A Lchec des contrats de sortie

L'article 23 de la loi du 27 juillet 1999 prvoit qu' l'expiration de son droit aux prestations de la CMUC, le bnficiaire qui avait choisi de faire grer ses prestations par une mutuelle, une socit dassurance ou une institution de prvoyance reoit de cet organisme la proposition de prolonger sa couverture ou son contrat pour une priode d'un an avec les mmes prestations. Les ressources du bnficiaire ne sont alors soumises aucun plafond. Le tarif du contrat est fix rglementairement. Larrt du 27 avril 2001 la fix au montant de la somme annuelle dont bnficient les organismes complmentaires pour la gestion d'un contrat de bnficiaire de la CMUC (soit 340 en 2006). Il est major de 90 % lorsqu'un second
174. Sur la base de 340 par bnficiaire.
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adulte est couvert par le contrat et de 50 % pour les trois personnes suivantes. Au del de cinq personnes, le tarif est plafonn au montant prvu pour cinq personnes. Le contrat couvre les mmes prestations que la CMUC mais les professionnels de sant ne sont pas tenus par les limitations de tarif imposes pour les bnficiaires de la CMUC. Ainsi, par exemple, un mdecin de secteur 2 doit respecter le tarif de responsabilit pour un bnficiaire de la CMUC mais peut appliquer un dpassement pour les personnes couvertes par un contrat de sortie. Selon ltude ralise par le fonds CMU pour mesurer la porte de ce dispositif d'accompagnement de la sortie de la CMUC, seuls 8 % des bnficiaires potentiels ont choisi de signer un contrat de sortie. Le fait que lorganisme assureur mne ou non une politique active de promotion de ce contrat semble navoir eu aucun effet sur le taux dadhsion des bnficiaires potentiels.
B La lente monte en charge du crdit dimpt

La loi du 13 aot 2004 a instaur un dispositif daide lacquisition dune couverture complmentaire, dite de crdit dimpt gr par le fonds CMU. Il sest substitu compter du 1er janvier 2005 au dispositif prcdemment mis en place par les rgimes dassurance maladie et distinct des contrats de sortie. Il reste cependant financ par le fonds national daction sanitaire et sociale (FNASS) des rgimes obligatoires. Le plafond de ressources pour bnficier de cette aide est fix au plafond CMUC major de 15 %. Les bnficiaires potentiels font la demande de laide auprs de leur CPAM qui leur dlivre une attestation valable six mois remettre lassureur ou mutuelle de leur choix contre la souscription dune assurance quils choisissent galement librement, sous rserve quil sagisse dun contrat responsable175 . Lorganisme complmentaire se fait rgler par le fonds CMU le montant de laide port sur lattestation en le dduisant par prcompte de la contribution de lorganisme au titre des assurances maladies complmentaires. Le crdit
175. Il sagit de contrats dassurance maladie complmentaire soumis aux dispositions de la loi du 13 aot (article L. 871-1 du CSS) visant responsabiliser les assurs et instituer un parcours de soins. Sous peine de perdre le bnfice daides publiques, les mutuelles, socits dassurance ou institutions de prvoyance ne doivent pas prendre en charge les pnalits financires (minoration des remboursements ou majoration des honoraires) subies par les assurs en cas de non respect du parcours de soins.
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COUR DES COMPTES
dimpt est donc en ralit une dduction quopre lorganisme complmentaire sur sa contribution au fonds CMU. Le montant de laide correspond une rduction de la prime annuelle dassurance complmentaire que lassur devrait payer lorganisme sil ne bnficiait daucune aide. Il est fonction de lge du bnficiaire. La prise en compte de lge dans la dfinition de laide constitue une modification de principe importante puisquelle quivaut reconnatre une tarification du risque li lge. Les effets de ce dispositif tant rests modestes, la loi de financement de la scurit sociale pour 2006 (art 53-2) a relev le montant de la participation financire annuelle alloue aux personnes pour souscrire une assurance complmentaire sant 100 pour les moins de 25 ans au lieu de 75 , 200 pour les personnes ges de 25 59 ans au lieu de 150 , 400 pour les personnes ges de plus de 60 ans au lieu de 250 , sans quil ait t procd une valuation pralable de lefficacit dune telle augmentation sur le taux de recours. A la suite de cette revalorisation, laide de 400 attribue aux plus de 60 ans est suprieure au montant de 340 que les pouvoirs publics consacrent directement la CMUC. Le taux de reste charge sur la prime dassurance reste toutefois significatif 176 . Pour un couple de plus de 60 ans recevant une aide de 800 , le reste charge sur un contrat dun cot annuel de 1 371 slve donc 571 , soit prs dun demi mois de leurs ressources au titre du minimum vieillesse (1 094,80 /mois)177. La direction de la scurit sociale estime deux millions le nombre de personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond CMUC et le plafond major de 15 % parmi lesquelles 620 000 bnficiaires du minimum vieillesse. Fin 2005, 400 000 178 personnes avaient demand une attestation remettre leur assurance, 200 000 bnficiaires lavaient utilise179. 41 % avaient moins de 25 ans, 45 % de 25 59 ans, 14 % plus
176 . Toutefois, pour les plus de 60 ans rpondant aux conditions de plafond de ressources pour lesquels laide a t porte 400 , le contrat de sortie CMUC dont le prix est limit 340 est gratuit. 177. Calcul effectu partir des donnes recueillies par le fonds CMU dans son enqute relative laide lacquisition dune couverture complmentaire. 178. A compter du 1er janvier 2006, les personnes effectuant une premire demande seront distingues de celles procdant un renouvellement. 179. Les statistiques du fonds CMU reprennent les chiffres des remontes trimestrielles de demandes des organismes complmentaires : 178 335 demandes avaient t enregistres au 30 novembre 2005, 203 000 en fvrier 2006.
211
de 60 ans soit 24 000 bnficiaires ou au plus 4 % des bnficiaires du minimum vieillesse180. Le montant du reste charge nest certainement pas tranger la faible diffusion de ce dispositif. Cependant, si lon considre que la moiti de la population cible de deux millions de personnes pourrait bnficier dj dune couverture complmentaire ouvrant droit cette mesure 181 , le nombre de bnficiaires de cette aide aurait d tre suprieur 1 million de bnficiaires par effet de substitution. Cette aide lacquisition dune couverture complmentaire ne parat donc pas avoir connu la diffusion escompte moins que la population situe entre le plafond de ressources CMUC et ce plafond augment de 15 % nait t survalue. De surcrot, il semble bien que cette aide soit surtout propose aux personnes qui ont demand bnficier de la CMUC mais dont les ressources excdent le plafond. Ce dispositif a permis toutefois de dsamorcer le dbat sur les effets de seuil et lexclusion des titulaires de minima sociaux. * * *
La comprhension des deux dispositifs daide lacquisition dune couverture complmentaire prsents ci-dessus est dautant plus difficile quils peuvent se cumuler pour une mme personne alors mme que les conditions mises leur accs et les avantages quils comportent diffrent : les prix des contrats de sortie sont imposs par les textes, mais le crdit dimpt consiste seulement en une aide financire la souscription dun contrat dans les conditions de loffre du march ; dans le cas dun contrat de sortie, les prestations sont celles couvertes par la CMUC mais les tarifs des biens et services ne sont pas plafonns. Dans le cas des contrats souscrits avec un crdit dimpt, les prestations sont celles que le souscripteur choisit librement dans loffre du march.
180. Cette proportion est largement estime, le minimum vieillesse tant acquis 65 ans sauf en cas dinaptitude reconnue (11 % des bnficiaires). 181. Selon lenqute sant protection sociale 2002, 55,3 % des mnages disposant dun revenu infrieur 550 par unit de consommation taient couverts par une assurance maladie complmentaire prive hors CMUC, 70 % dans la tranche de revenus entre 550 et 690 par unit de consommation.
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COUR DES COMPTES
le contrat de sortie ne dure quun an alors que le crdit dimpt qui nest pas rserv une personne sortant de la CMUC peut tre accord tant que la personne remplit la condition de ressources.
De plus, la souscription dun contrat de sortie dont le cot est plafonn 340 peut tre finance par le crdit dimpt si la personne remplit la condition de ressources. Elle bnficiera alors la fois dune souscription tarif rduit, voire gratuit et des prestations de la CMUC, mais avec les tarifs de droit commun. La lente monte en charge du crdit dimpt et lchec relatif des contrats de sortie, malgr des aides consquentes en valeur absolue montrent que ces dispositifs sont illisibles. Ils ne sont donc pas adapts la population concerne. Le rapport sur les personnes en marge de la CMUC, tel que prvu par la loi du 13 aot 2004, devrait dboucher sur une rforme de ces dispositifs. Ceux-ci doivent tre rforms et remplacs par un dispositif plus simple en gestion et plus lisible pour les usagers.
III - Laccs aux soins

A Les prestations couvertes par la CMUC
1 Les modalits de prise en charge des soins
La CMUC offre ses bnficiaires une prise en charge de lensemble des dpenses de soins remboursables. Elle couvre le ticket modrateur ainsi que le forfait journalier hospitalier sans limitation de dure. Des prestations et des plafonds de prix ont cependant t dtermins pour la prise en charge par la CMUC des biens et services pour lesquels il nexiste pas de tarif opposable (prothses dentaires, optique, dispositifs mdicaux). A titre dexemple, le prix maximum de vente dune couronne dentaire (coule mtallique) est fix depuis le 1er juin 2006 230 pour un bnficiaire de la CMUC. Le tarif de responsabilit tant 107,50 , le dpassement autoris pour le dentiste peut donc atteindre 122,50 . Laugmentation intervenue en juin 2006 sur les tarifs dentaires devrait avoir un impact dun montant total de 37,5 M. En revanche, les tarifs doptique et de dispositifs mdicaux ont t fixs en 2000 et jamais augments depuis lors. Par ailleurs, les mdecins doivent appliquer les tarifs du secteur 1 tout bnficiaire de la CMUC, sauf cas dexigence particulire du patient (visite de nuit alors quil ny a pas durgence, par exemple). Les
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remboursements sont raliss ds lors que ce bien est pris en charge par lassurance maladie. En outre, le bnficiaire de la CMUC est de droit dispens de faire lavance des frais, le professionnel de sant tant rmunr directement par la CPAM de la part obligatoire et par la CPAM ou lorganisme complmentaire pour la part complmentaire. Une tude comparative du CREDES de fvrier 2004 a montr que le niveau de prise en charge par la CMUC est plus lev que celui de prs de la moiti des autres contrats dassurance complmentaire.
2 La CMUC et le parcours de soins

La loi du 13 aot 2004 relative lassurance maladie met en place un parcours de soins coordonns que les bnficiaires de la CMUC, comme tout assur, doivent respecter. Ainsi, ils sont soumis lobligation de choisir un mdecin traitant. Mais la seule lecture de la loi ne permet pas de connatre lensemble des droits et obligations du bnficiaire de la CMUC dans le parcours de soins. Il convient, pour cela, de combiner la lecture de la loi avec celle de la convention nationale du 12 janvier 2005 organisant les rapports entre les mdecins libraux et lassurance maladie. Alors quen matire de CMUC, afin de faciliter laccs aux soins, la complexit avait t pargne lassur pour tre prise en charge par les gestionnaires, le parcours de soins coordonn confronte lassur un univers quasi incomprhensible au risque dexercer un rle dissuasif lgard tant des assurs concerns que des professionnels de sant. La complexit du dispositif est particulirement flagrante travers les diffrentes majorations de tarifs et dhonoraires ou minorations de remboursement auxquels sont soumis, ou non, les bnficiaires de la CMUC. En effet, le bnficiaire de la CMUC peut tre plac dans trois situations diffrentes : Il est exonr totalement de la participation forfaitaire de 1 par acte ou consultation ; bien quil ne soit pas exonr des majorations de coordination au bnfice des gnralistes ou des spcialistes182, la dispense davance de frais dont il bnficie reporte la charge de la majoration sur un tiers, en loccurrence lassurance obligatoire ou complmentaire qui rmunre directement le mdecin ;
182. Ces majorations conventionnelles peuvent tre pratiques par les mdecins en secteur I et, dans le cas de la CMUC, par tous les mdecins qui ne peuvent facturer quau tarif du secteur I.
214
COUR DES COMPTES
enfin, il nest pas exonr des dpassements dhonoraires autoriss en cas de non respect du parcours de soins. Comme pour le prcdent, ce cas sera dlicat mettre en uvre, notamment pour les professionnels de sant, que le bnficiaire de la CMUC tant dispens davance de frais.
B Les consommations des bnficiaires de la CMUC

Selon ltude la plus rcente de la DREES183, les bnficiaires de la CMUC ont eu, en 2002, des dpenses de soins suprieures de 12 % celles des autres assurs malgr une structure dge plus jeune. Cette surconsommation est due essentiellement un tat de sant beaucoup moins bon. Une tude parallle de la CNAMTS184 conclut, pour sa part, que les bnficiaires de la CMU complmentaire ont une dpense moyenne suprieure de 25 % celle des autres personnes assures. Le dcalage avec les donnes fournies par la DREES est d au champ plus large de cette tude qui inclut les dpenses hospitalires. A ge et sexe quivalents, cet cart augmente considrablement : un patient couvert par la CMUC a une dpense suprieure de 91 % celle dun patient non couvert. Cet cart est d essentiellement une consommation trois fois suprieure de soins hospitaliers. Ayant un tat de sant beaucoup plus prcaire, les patients bnficiaires de la CMUC sont davantage hospitaliss dans des services de moyen et long sjour ainsi quen psychiatrie et pour des dures plus longues. Pour les soins ambulatoires, ge et sexe quivalents, les bnficiaires de la CMUC ont une dpense moyenne en soins de ville suprieure de 25 %, bien quils fassent moins appel aux soins de spcialistes libraux. Un bnficiaire de la CMUC a dpens en moyenne 2 133 pour des soins en 2002 contre 1 700 pour un patient non couvert par la CMUC. En ralit, lcart de consommation entre bnficiaires et non bnficiaires rsulte largement de limportante concentration de la consommation des 20 % plus forts consommants qui reprsentent 85 % des dpenses. A ge et sexe quivalents, la dpense moyenne de ces personnes est deux fois suprieure celle des forts consommants non
183 . Etudes et rsultats n 378 fvrier 2005, Les dterminants individuels des dpenses de sant . 184. Point de conjoncture n 29/ 30, octobre 2004.
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bnficiaires de la CMUC, notamment parce quune forte proportion de bnficiaires de la CMUC est atteinte dune affection grave. Cest donc avant tout ltat de sant de populations trs prcarises, largement reprsentes parmi les bnficiaires de la CMUC, qui explique une forte consommation de soins, pour lessentiel lhpital. Ainsi, les bnficiaires de la CMUC appartenant aux huit dciles les moins consommants ont une consommation de soins relativement proche des huit dciles les moins consommants du rgime gnral et lcart se creuse ensuite pour les populations des deux derniers dciles. Compare une situation o les assurs sociaux seraient dnus de couverture complmentaire, la CMUC accrot la probabilit de recourir, dans lanne, lensemble des soins, y compris aux soins dentaires et optiques et augmente la dpense totale denviron 20 %. La CMUC permet donc de limiter le renoncement aux soins pour des raisons financires dans une proportion voisine de celle observe pour les autres assurances complmentaires.
C Les refus de soins

Les difficults que peuvent rencontrer certains bnficiaires de la CMUC pour obtenir des soins ou des produits mdicaux ont ds lorigine retenu lattention des pouvoirs publics et des associations de lutte contre lexclusion. La Cour prend note de la publication par le fonds CMU en juin 2006 dune enqute sur ce sujet, comme elle lavait recommande dans son rapport de 2001. Les refus de vente de dispositifs mdicaux et les refus de soins185 sont assimils un refus de vente prohib par larticle L. 122-1 du code de la consommation. Ils peuvent donc faire lobjet denqutes de la direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes et sont susceptibles de dboucher sur une condamnation pnale (contraventions de 5me classe). Les refus de soins peuvent galement donner lieu une saisine des conseils dpartementaux des ordres des professions de sant. Ces refus sont possibles car les honoraires des professionnels de sant sont limits dans le cas des soins apports aux bnficiaires de la CMUC. En effet, les professionnels de secteur 2 ne peuvent tablir leurs
185. Le terme de refus de soins recouvre tant les refus catgoriques (rares) que les comportements dtourns. Par exemple, le professionnel fixe un rendez-vous une date trs lointaine, renvoie le patient vers un confrre ou un centre de sant (cliniques dentaires des caisses de scurit sociale ou centres dentaires mutualistes au titre de la prothse ou de lorthodontie).
216
COUR DES COMPTES
honoraires quau tarif de secteur 1 et les prix sont plafonns l o ils sont libres pour les autres patients (dentisterie, orthodontie, article de la liste des produits remboursables). La problmatique a t renforce la fin 2004 par la recommandation dun syndicat dentaire demandant ses membres de ninscrire les bnficiaires de la CMUC quen dernier sur les listes dattente et de neffectuer que les soins durgence. Des faits sont rgulirement signals par les associations et des mdecins gnralistes qui prouvent des difficults orienter certains de leurs patients vers des spcialistes. Certaines des rclamations remontent des CPAM, voire du fonds CMU via son site dinformation et plusieurs centres de sant ont constat une augmentation importante du nombre de patients CMU qui leur sont adresss. En 2004, une tude de la DREES 186 relevait que 15 % des personnes interroges dclaraient quil leur tait arriv quun mdecin ou un autre professionnel de sant refuse de les revoir ou de les recevoir parce quelles taient bnficiaires de la CMU. Les professionnels de sant les plus cits taient les mdecins spcialistes et les dentistes. Parmi les 7 % des personnes interroges ayant dclar avoir fait lexprience dun refus de la part dun mdecin spcialiste, les trois quarts avaient souvent pris contact avec un ou plusieurs autres mdecins spcialistes et obtenu un rendez-vous. Lenqute sur les refus de soins que le fonds CMU a publie en juin 2006187 confirme les constats et travaux prcdents. Cette enqute met en vidence que si les mdecins gnralistes installs en secteur 1 acceptent trs largement les patients bnficiaires de la CMUC (99,3 %). En revanche, on observe un taux de refus nettement plus lev chez les mdecins en secteur 2, se situant autour de 16,7 %. En ce qui concerne les mdecins spcialistes, le taux de refus global est de lordre de 41 %, allant de 23,1 % chez les mdecins de secteur 1 49,1 % pour ceux installs en secteur 2. Ce rapport met galement en lumire la mauvaise connaissance que les mdecins ont de la population bnficiaire de la CMUC.
186. Etudes et rsultats n 294, mars 2004, Etat de sant et recours aux soins des bnficiaires de la CMU . 187 . Analyse des attitudes de mdecins et de dentistes lgard des patients bnficiant de la couverture maladie universelle complmentaire ; une tude par testing dans six villes du Val-de-Marne . Cette tude a t publie sur le site internet du fonds CMU le 21 juin 2006.
217
Dans une circulaire du 13 juin 2005, la CNAMTS a prcis les dispositions de sa circulaire de 2001 concernant les procdures diligenter l'encontre des professionnels de sant ou des distributeurs de dispositifs mdicaux qui refuseraient de recevoir des patients relevant de la CMU complmentaire ou qui n'accepteraient pas de respecter les limites de prix et d'honoraires. Les CPAM sont invites mobiliser le service mdical pour quun contact soit tabli systmatiquement avec le professionnel afin de lui rappeler les dispositions en vigueur et entreprendre le cas chant des poursuites. Enfin, les caisses doivent sassurer que lassur a trouv une rponse adapte ses besoins mdicaux. Cette circulaire organise galement le suivi de l'volution de ces situations, en mesurant le nombre de signalements ou de plaintes formuls par les bnficiaires de la CMU complmentaire. La quasi-totalit des caisses (125 sur 128) ont rpondu lors de la premire remonte dinformation mais ds la seconde, lengagement des caisses dans ce suivi a diminu considrablement puisque seules 39 caisses ont rpondu pour 78 signalements. La question de laccs la CMUC mrite dtre traite avec plus dattention.
IV - Les bnficiaires de la CMUC

A Evolution du nombre de bnficiaires
Les bnficiaires de la CMUC sont un peu plus de 4,8 millions au 31 dcembre 2005. Depuis 2002 188 , leur nombre crot faiblement en mtropole, un peu plus dans les DOM189. Il reste notablement infrieur aux 6 millions de bnficiaires annoncs dans lexpos des motifs de la loi. Lcart entre les prvisions et les ralisations na pas t expliqu contrairement ce que recommandait la Cour dans son rapport de septembre 2001.
188. Ce nest qu compter du 1er janvier 2002 que les statistiques de bnficiaires de la CMUC cessent de comptabiliser danciens bnficiaires de laide mdicale dpartementale. Ceux-ci avaient en effet t transfrs automatiquement dans la CMUC au 1er janvier 2000. Ceux qui ne remplissaient pas les conditions de ressources ont t radis de son bnfice en juin 2001 ou en dcembre 2001. 189. Cet accroissement plus important peut aussi tre la consquence de linstauration depuis le 1er septembre 2003 dun plafond de ressources suprieur de 10,8% dans les DOM par rapport la mtropole.
218
COUR DES COMPTES
Nombre et volution des bnficiaires de la CMUC

Population de bnficiaires au 31 dcembre
Mtropole
n/n-1
DOM
n/n-1
Total
2000 2001 2002 2003 2004 2005

Source :
4 443 500 4 098 900 3 978 300 4 089 300 4 157 900 4 213 000 -7,8% -2,9% +2,8% +1,7% +1,3%
616 300 617 100 590 700 622 500 598 200 623 000
5 059 800 0,1% 4 716 000 4,3% 4 569 000 5,4% 4 711 800 3,9% 4 756 100 4,1% 4 836 000
Fonds CMU
La prestation semble relativement peu sensible aux alas de la conjoncture. La dgradation de lemploi et la forte augmentation du nombre de bnficiaires du RMI en 2004 et 2005 nont pas eu dimpact net sur le nombre de bnficiaires de la CMUC.
B CMUC et RMI : des volutions contradictoires

Les bnficiaires du RMI ont de droit accs la prestation, sous rserve toutefois den faire la demande et de choisir lorganisme gestionnaire. Leur nombre reprsente un peu plus de la moiti des bnficiaires de la CMUC. Le nombre de bnficiaires du RMI semble suivre la conjoncture conomique en 2001 et 2002, tout au moins en mtropole : il baisse avec la reprise conomique. En 2003, les deux prestations voluent paralllement. Puis, en 2004, la rupture est complte : le RMI connat une croissance exceptionnelle 190 reste trs forte en 2005. La CMUC ne semble pas affecte par ces volutions et connat une priode de stabilit de deux annes conscutives pour la mtropole. Deux explications partielles peuvent tre avances : des personnes qui ont t intgres dans le RMI en 2004 se trouvaient dj dans la gamme de revenus qui leur permettait davoir accs la CMUC. Par ailleurs, le fait que les nouveaux titulaires du RMI soient plus jeunes que les anciens pourrait expliquer que la CMUC soit moins une priorit pour eux. Cest pourquoi leur taux de non recours pourrait tre plus fort.
190. En raison des rformes des procdures dindemnisation du chmage.
219
Evolution compare des effectifs de bnficiaires du RMI et de la CMUC

en %
Effectifs Juin 03/02 Effectifs juin 04/03 Effectifs juin 05/04
Taux de croissance RMI Mtropole Taux de croissance CMU Taux de croissance RMI Outre-Mer Taux de croissance CMU Taux de croissance RMI Total Taux de croissance CMU
Source :
1,8 0,9 3,4 1,9 2,1 1,0
9,4 0,1 7,8 2,6 9,2 0,4
3,9 0,1 1,0 -1,5 3,5 -0,1
Tous rgimes, CNAF-CCMSA
Les caractristiques des bnficiaires de la CMUC ont trs peu volu. Il sagit dune population plutt jeune (70 % ont moins de 40 ans), fminine, comportant peu dactifs occups (25 %). Un quart des mnages bnficiaires sont des familles monoparentales avec plusieurs enfants. Si les bnficiaires sont plutt issus de familles douvriers et demploys, leur origine socioprofessionnelle est impossible dterminer dans 27 % des cas. Selon la DREES, beaucoup de bnficiaires nauraient jamais travaill191.
V - La gestion et le financement du dispositif

A La gestion
La CMUC prsente la particularit dtre une prestation gre tout la fois par les caisses dassurance maladie et par les mutuelles, les institutions de prvoyance et les socits dassurance.
1 La gestion par les caisses

Lors de la mise en place de la CMUC, la CNAMTS avait estim 2800 postes budgtaires les effectifs ncessaires la gestion de la CMUC. Les pouvoirs publics lui en ont accord 2 166. En dfinitive, les CPAM ont affect, en quivalent temps plein, 2 100 agents la gestion de la CMUC en 2000, 2 000 en 2001, 2 055 en 2003. Lautorisation accorde par le ministre se rvle donc avoir t bien calibre.
191. DREES. Etudes et rsultats n 381, mars 2005.
220
COUR DES COMPTES
2 Une gestion marginale par les organismes complmentaires

Le principe associant les caisses dassurance maladie et les organismes complmentaires reposait notamment sur lide que le bnficiaire devait tre plac dans une situation aussi proche que possible du droit commun et quen consquence il devait leur tre loisible de recourir, en plus des CPAM, aux organismes complmentaires pour le grer. Les assureurs complmentaires dsireux de participer la gestion de la CMUC demandent leur inscription sur des listes tenues par prfecture et peuvent se dsengager chaque anne. Pour chaque bnficiaire gr, lorganisme complmentaire reoit une somme forfaitaire destine couvrir les dpenses de gestion administrative et les dpenses de prestations. Depuis la mise en uvre de la CMUC, le nombre des organismes complmentaires ayant accept de la grer a t divis par trois. Ils taient 830 au 1er janvier 2001 et ne sont plus que 260 au 1er janvier 2006. Ce retrait a concern tous les types dorganismes, les mutuelles passant de 761 225, les socits dassurance de 53 25 et les institutions de prvoyance de 16 10. Cette volution sexplique notamment par le mouvement de concentration intervenu dans le secteur. Derrire ces chiffres globaux se dissimulent des situations contrastes : 16 organismes complmentaires sur 225 grent, en effet, plus de 50 % des bnficiaires Pour 2005, le nombre de bnficiaires grs par un organisme complmentaire dcrot faiblement pour la deuxime anne conscutive.
Evolution de la part des organismes complmentaires grant la CMUC
Total des bnficiaires de la CMUC
Moyenne annuelle
Dont organismes complmentaires
Part des organismes complmentaires
2000 2001 2002 2003 2004 2005

Source :
4 773 598 4 980 802 4 572 965 4 688 627 4 734 550 4 794 300 Fonds CMU
273 683 532 613 646 474 668 304 658 107 633 700
5,7 % 10,7 % 14,1 % 14,3 % 13,9 % 13,2 %
La part des organismes complmentaires doit tre rapproche des modalits de gestion de la part obligatoire.
221
Rpartition des effectifs grs par les caisses et par les organismes complmentaires suivant les rgimes de rattachement
Gestion Au 30 novembre 2005 Rgimes de base 1 CNAMTS (provisoire) CCMSA CANAM Autres/SLM Organismes complmentaires 2 Total Ratio gestion 2/3 4
3 898 000 132 995 128 199 52 099
531 000 20 542 32 188 48 039 631 769
4 429 000 153 537 160 387 100 138 4 843 062
12,0% 13,4% 20,1% 48,0% 13,2%
Total
4 211 293
Lecture :4 429 000 bnficiaires de la CMUC relvent dune CPAM au titre de la gestion de leur assurance maladie obligatoire. Sur ces 4 429 000 assurs, 3 898 000 avaient choisi de faire grer leur CMUC par leur CPAM de rattachement et 531 000 (soit 12 %) avaient retenu un organisme complmentaire pour la gestion de la CMUC. Source : Fonds CMU
Les bnficiaires de la CMUC dont la part dassurance maladie obligatoire est gre par une section locale mutualiste (SLM) sont nombreux retenir leur mutuelle pour grer galement la part complmentaire 192 . Fin 2005, la mutuelle gnrale (MG) grait en assurance maladie obligatoire 8 486 bnficiaires de la CMUC. Parmi eux, 8 459 avaient choisi MG pour grer galement leur assurance complmentaire. De mme, la MGEN grait au titre de la part obligatoire 3 829 assurs et 2 555 dentre eux lavaient choisie comme organisme complmentaire. Lorganisation du dispositif CMUC se justifie administrativement par la participation des organismes complmentaires sa gestion. Ds lors que cette participation reste limite et tend mme diminuer, le ministre devrait rexaminer lintrt de ce dispositif.
B Le financement
Le financement de la CMUC repose la fois sur une contribution ayant pour assiette les primes perues au titre des contrats dassurance maladie complmentaire souscrits par tous les assurs des organismes de
192. A la condition, toutefois, que les SLM aient demand tre habilites pour grer la CMUC (18 sur 270 ne lavaient pas fait la date de lenqute).
222
COUR DES COMPTES
protection complmentaire maladie et sur une subvention dquilibre de lEtat qui a t progressivement et partiellement remplace par des taxes et fractions de taxes affectes. Les dpenses sont constitues dun forfait pay aux organismes gestionnaires de la CMUC pour chaque bnficiaire leur charge. Ces flux sont retracs dans les comptes du fonds CMU. En ajoutant aux dpenses retenues par le fonds CMU les dpenses de soins et biens mdicaux supportes par les assureurs et les rgimes dassurance maladie en plus du forfait que leur verse le fonds, la Cour estime le cot de la CMUC en 2005 1 567 M193, soit 7 % de plus que les dpenses comptabilises par le fonds (1 463 M). Ces cots nincluent toutefois pas les moindres recettes des professionnels concerns par les tarifs imposs.
1 Les recettes
Lvolution gnrale des recettes est rsume dans le tableau cidessous.
En M
2000 2001 2002 2003 2004 2005 PLF 2006
Contribution loi de finances au financement de la CMU Taxe sur les boissons alcoolises Taxe sur les tabacs Contribution des organismes de protection sociale complmentaire Total des recettes brutes
Source :
800
889
1 150
970
1 037
695
354
387
390 178
280
308
330
359
395
425
656
1 080
1 197
1 480
1 329
1 432
1 507
1 578
Fonds CMU et calculs Cour.
193. Aux 1 463 M, il convient dajouter les dpenses non couvertes par les forfaits et qui restent la charge des gestionnaires complmentaires (11 M), ainsi que les dpenses des rgimes dassurance maladie non couverte par le forfait (93 M).
223
a) Le financement par lEtat

La couverture maladie universelle se substituant laide mdicale dpartementale, la dotation gnrale de dcentralisation (DGD) a t rduite due concurrence des sommes que supportaient les dpartements au titre de dpenses dsormais prises en charge par la CMU et la CMUC, soit 1,4 Md. Sur cette somme lgrement abonde, 534 M devaient tre affects au financement de la CMU sur critre de rsidence, 1,1 Md au financement de la CMUC. De 2000 2004, lEtat a particip en moyenne annuelle pour 960 M au financement de la CMUC, soit un montant proche de la part de la DGD quil entendait initialement lui consacrer. En 2006, la subvention dquilibre que verse lEtat a t ramene en prvision 354 M soit une division par trois par rapport 2004. Cette rduction na t possible quen raison des transferts oprs sur dautres sources de financement. De 2000 2003, les rgles initiales sont restes inchanges. Une premire modification est intervenue en 2004 avec le remboursement des frais exposs par lassurance maladie sur la base dun forfait et non plus sur la base du montant rel. Cette rforme a permis de rduire de 88 M les dpenses de lEtat au titre de la subvention dquilibre mais a transfr cette charge sur lassurance maladie. Dautre part, compter de la loi de finances 2005, laffectation de la taxe sur les boissons alcoolises pralablement affecte lassurance maladie a permis de ramener la contribution dquilibre de 1 037 M en 2004 695 M en 2005 bien que les dpenses continuent crotre. Enfin, lanne 2006 voit la contribution de lEtat ramene de 695 M 354 M grce laffectation dune partie de la taxe sur les tabacs provenant galement de lassurance maladie et par laugmentation de la contribution des organismes de protection sociale complmentaire qui passe de 1,75 % 2,5 % (cf. infra). Laffectation de 1,88 % de la taxe sur les tabacs et de la totalit de la taxe sur les boissons alcoolises napparat justifie ni par des considrations conomiques, ni par un souci de clarification des relations entre lEtat et le fonds CMU. Aux termes de la loi de 1999, lEtat quilibre les dpenses du fonds CMU au moyen dune subvention. Laffectation dune part de taxe est en consquence neutre pour le fonds. En revanche, si laffectation directe dune contribution diminue les recettes de lEtat, il diminue galement le niveau de ses dpenses. La subvention dquilibre est en effet rduite due concurrence, alors quelle est seule tre inscrite en loi de finances. Les transferts de taxes affectes ont atteint un tel degr de complexit que les documents budgtaires peinent les retracer. Ainsi le
224
COUR DES COMPTES
fascicule des voies et moyens du PLF 2006 continue-t-il affecter la CNAMTS la taxe sur les alcools de larticle L. 245-7 pourtant affecte au fonds CMU depuis 2004. Le financement de la couverture maladie universelle complmentaire est ainsi un exemple des problmes de frontires pouvant exister entre la loi de finances et la loi de financement de la scurit sociale. Ces questions sont dautant plus importantes en lespce que la CMUC revt un caractre spcifique. Sans tre une prestation de scurit sociale elle en est cependant trs proche par nombre de ses caractristiques.
La CMUC et la LFI 2006 La dotation budgtaire de lEtat destine quilibrer le fonds CMU constitue une des trois actions du programme n183 protection maladie de la mission solidarit et intgration . La construction de ce programme apparat essentiellement comme la juxtaposition de trois actions dont deux relvent en gestion de la DSS et une de la DGAS. Au dbut de lexercice 2006, les trois budgets oprationnels de programmes ont t dots, chacun pour ce qui le concerne, de la dotation arbitre lissue des confrences de rpartition (soit 323,5 M pour le fonds CMU ; 233,5 M pour laide mdicale dEtat et 50 M pour le fonds dindemnisation des victimes de lamiante). Lapplication du principe de fongibilit pour les trois actions apparat peu envisageable compte tenu des objectifs trs diffrents des trois actions et du caractre de dotation dquilibre de la ligne CMUC.
b) Le financement par les organismes complmentaires

Larticle 27 de la loi du 27 juillet 1999 crait une contribution spcifique assise sur le montant des primes ou cotisations mises au titre de la protection complmentaire en matire de frais de soins de sant. Elle en fixait le taux 1,75 %. Ce taux est rest inchang jusquen 2006. En revanche, le rendement brut a bnfici du dynamisme des couvertures complmentaires puisque le montant recouvr au titre de cette cotisation a augment de 52 % passant de 280 M en 2000 425 M en 2005. Larticle 53 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2006 a port le taux de cette contribution de 1,75 % 2,5 % en 2006. Il contribue pour 185 M laugmentation de 231 M du montant recouvrable au titre de cette taxe qui devrait atteindre 656 M. Cette contribution devrait ainsi reprsenter prs du double du montant de la subvention dquilibre. Cette augmentation permet de neutraliser pour les finances publiques laugmentation de dpenses de 171 M que reprsente
225
le passage du forfait rembours aux organismes gestionnaires de 304,52 340 pour 4,8 millions de bnficiaires. Elle contribue ramener le total des crdits budgtaires et des autres taxes affectes de 1 082 M en 2005 922 M en 2006. En revanche, elle pse directement sur les organismes complmentaires. Le rendement de cette cotisation est dailleurs difficile apprcier en raison dune comptabilisation contracte des dpenses et des recettes. Ce principe de la contraction des dpenses et des recettes apparat dailleurs peu transparent. La contraction des recettes et des dpenses telle quelle rsulte de lapplication de larticle L. 862-4 du code de la scurit sociale rduit la contribution des organismes complmentaires dans les comptes du fonds (de 425 M de contribution brute 302 M rellement comptabiliss pour 2005). Ainsi, la part de financement provenant de lEtat 1,08 Md (aprs les taxes affectes) est porte de 72 % 78 % et celle des assureurs rduite de 28 % 22 %.
c) Le financement par lassurance maladie

A dfaut de peser sur les comptes de lEtat, la mise en uvre de la CMUC a pes sur ceux de lassurance maladie. Lassurance maladie a tout dabord t amene supporter une partie des dpenses de CMUC. Lors de linstauration de la CMUC, le lgislateur avait dcid que lassurance maladie serait rembourse de lintgralit de ses dpenses. La loi de finances pour 2004 a modifi cette rgle et dcid que lassurance maladie sera rembourse par un forfait identique celui que peroivent les organismes complmentaires. Ce passage du remboursement de lintgralit de la dpense au remboursement forfaitaire a selon le fonds CMU augment de 88 M les charges nettes du rgime gnral dassurance maladie en 2004 et de 93 M en 2005. Lanne 2006 devrait tre quasiment quilibre en raison de la rvaluation du forfait et dune moindre dpense enregistre en 2005. Lassurance maladie a ensuite t prive de tout ou partie de recettes qui lui taient pralablement affectes. En 2005, la totalit de la taxe sur les boissons alcooliques a t transfre de lassurance maladie au fonds CMU soit 387 M (390 M en 2006). En 2006, ce montant est complt par un transfert dune fraction de taxe sur les tabacs (178 M). Les pouvoirs publics ont justifi ces oprations par les conomies dun montant du mme ordre rsultant du transfert, de lassurance maladie aux rgions, du financement et de la gestion des instituts de formation aux soins infirmiers.
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COUR DES COMPTES
Il conviendrait enfin dajouter ces dpenses et moindres recettes les charges qui psent sur le fonds national daction sociale de la branche maladie (FNASS) au titre de laide lacquisition dune couverture complmentaire. En 2005, pour financer le dispositif du crdit dimpt, 70 M ont t gels sur l'enveloppe de 141 M des dotations paramtriques d'action sanitaire et sociale du FNASS. Cette mise en rserve a eu pour consquence la diminution des dotations alloues en 2005.
2 Les dpenses
Entre lanne 2001 (1 362 M), premire anne de stabilisation du fonctionnement du dispositif, et lanne 2005 (1 463 M), les dpenses du fonds ont augment de 7,4 %. Lorganisme gestionnaire (caisse primaire, assureur, mutuelle ou institution de prvoyance) reoit, pour chaque bnficiaire de la CMUC quil gre, un forfait trimestriel que lui verse le fonds CMU. Le nombre de bnficiaires est rest stable : 4,8 millions en 2005, 4,5 millions en 2002 et 4,7 millions en 2003. Aussi laugmentation des dpenses est-elle essentiellement lie lvolution du forfait. Le montant du forfait annuel par bnficiaire initialement vers aux seuls organismes complmentaires est rest fix 228 entre 2000 et 2002194. Il tait alors infrieur aux cots de lensemble des oprateurs. Il a ensuite volu de manire dynamique mais est rest infrieur aux cots que supportaient les mutuelles ainsi que lassurance maladie obligatoire compter de 2004 La revalorisation de 11,65 % du forfait en 2006 (340 ) devrait limiter 5,7 M les dpenses laisses la charge du rgime gnral dassurance maladie. Seules les mutuelles devraient galement continuer enregistrer une charge. Le remboursement au forfait nest pas sans paradoxe. Ds lors que lorganisme complmentaire ne peut ni slectionner ses assurs, ni agir sur leur consommation ou sur les tarifs, il se trouve totalement dpendant de paramtres qui lui sont trangers. Le rsultat psera dautant plus sur les assurs contributifs que lorganisme est de faible taille et particulirement investi sur une population prsentant un profil de consommation particulier. Dans certains cas extrmes, lorganisme peut tre contraint de se retirer de la gestion du dispositif et de transfrer ses
194 . Ce montant a mme lgrement diminu en 2002 lors du passage leuro puisque un forfait de 1 500 F quivalait 228,67 .
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dpenses sur le rgime gnral. Le souhait de ne pas accrotre le dficit de lassurance maladie conduit alors revaloriser le forfait au point que certains gestionnaires deviennent bnficiaires.
Estimation des charges pesant sur les organismes gestionnaires
2005 (estimation) Dpense individuelle dduction 304,5 CNAMTS CCMSA CANAM Mutuelles IP Assurances Total 328,3 318,2 289,8 324,0 290,2 310,3 Gain ou perte par bnficiaire -23,8 -13,6 14,7 -19,5 14,3 -5,8 Nombre de bnficiaire en 2005 3 903 000 118 000 115 000 489 000 12 000 107 000 4 744 000 Gain ou perte au global -92 852 370 -1 608 340 1 692 800 -9 540 390 171 600 -615 785 -92 767 910 Dpense individuelle dduction 340 341,4 334,1 304,3 340,2 304,7 325,8 2006 (prvision) Gain ou perte par bnficiaire -1,4 5,9 35,7 -0,2 36,3 14,2 Nombre de bnficiaire en 2006 3 980 000 119 000 116 000 489 000 12 000 107 000 4 823 000 Gain ou perte au global -5 740 752 707 157 4 142 360 -113 204 423 228 1 520 604 -891 234
Source :
Fonds CMU
Les gains et pertes dus au niveau de remboursement forfaitaire squilibreraient globalement. Cependant, les gains raliss par certains organismes restent des charges pour le fonds CMU alors que les pertes sont la charge des organismes qui les supportent sans compensation. On peut dans ces conditions sinterroger sur la pertinence du dispositif de remboursement forfaitaire mis en place en 2004. Ces indications renforcent la prconisation dtudier le rattachement exclusif de la gestion de la part complmentaire de la CMU aux organismes grant la part obligatoire.
VI - Les contrles
A Le contrle des organismes gestionnaires
Les organismes reoivent du fonds CMU une participation forfaitaire pour chaque bnficiaire gr. Une des tches incombant au fonds consiste dans le contrle des dclarations des organismes afin de sassurer de leur exactitude. Un premier niveau de contrle sexerce au travers des listes nominatives quenvoient les organismes complmentaires en vue de leur indemnisation. La multiplicit des CPAM, CMR et MSA lorigine de linscription des bnficiaires dans un organisme complmentaire rend difficile un croisement systmatique
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COUR DES COMPTES
des donnes de lorganisme gestionnaire avec celles des organismes ayant procd lexamen du droit. Le contrle demeure donc peu automatis. Globalement, les demandes de remboursement prsentes par les organismes complmentaires au titre de la gestion de la CMUC restent en retrait de ce quelles devraient tre au vu des dclarations des CPAM. Aprs analyse des risques, des contrles approfondis sont mens sur des organismes cibls. En 2004, 16 organismes grant 103 708 bnficiaires ont t vrifis de faon approfondie par le fonds CMU. Ces vrifications ont fait ressortir un taux danomalies de 1,64 % sur lchantillon contrl de 2690 bnficiaires soit, rapport aux effectifs grs, un enjeu de 510 600 . En 2005, le contrle a concern 19 organismes grant 49 691 bnficiaires. Le taux danomalie de 0,67 % sur lchantillon de 2 700 bnficiaires ainsi que lenjeu denviron 100 000 apparaissent trs faibles par rapport lexercice prcdent. Lanne 2005 a t marque par un accroissement sensible du primtre des contrles qui ont t tendus lexamen des dductions ralises au titre du crdit dimpt. Ces contrles sont rendus plus dlicats en raison de la ncessaire prise en compte des conditions dge. Le fonds na cependant dcel aucune anomalie significative. Des progrs semblent surtout possibles en portant une meilleure attention aux effectifs que dclarent les organismes dassurance maladie, eux aussi rembourss forfaitairement. En 2004, le fonds CMU, la suite dincohrences dans les sries statistiques, sest interrog sur les effectifs dclars par les CPAM. Des doubles comptes dus des assurs dmnageant ou des assurs enregistrs sous un numro provisoire puis dfinitif ont t mis en vidence. Il en est rsult une diminution de 200 000 bnficiaires par rapport aux effectifs dclars par la CNAMTS en 2003. Comme cette vrification a t effectue sur lanne 2003 pendant laquelle lassurance maladie tait rembourse sur la base des dpenses effectives, elle na eu aucune consquence financire pour la CNAMTS. Le fonds CMU na pour linstant pas ou peu contrl les lments statistiques que lui fournissent les rgimes dassurance maladie et qui servent de fondement et de justificatifs lindemnisation quils peroivent. La vrification effectue pour lanne 2003 montre pourtant quil sagit dune zone de risque majeur. Valorise sur la base dun forfait 340 , cette erreur statistique aurait en effet t source dune dpense injustifie de 68 M. Il convient donc que le fonds adopte les dispositions adaptes un tel risque.
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B Le contrle des assurs

Le risque de fraude la CMU existe comme pour toute prestation. Larticle 92 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2006 a renforc les outils disponibles pour le contrle et la lutte contre les fraudes. Il facilite notamment les changes dinformations entre les organismes de protection sociale et les agents des administrations fiscales et sociales (article L. 114-14 nouveau). En outre, un des quatre indicateurs de laction Accs la protection maladie complmentaire du programme Protection maladie de la LFI 2006 est consacr spcifiquement au contrle des assurs. Cet indicateur prvoit un objectif de 40 % des ressources contrles en 2006, pour atteindre 100 % en 2008. Il prvoit galement un contrle du bon usage de la carte vitale par les seuls bnficiaires de la CMUC (40 % des bnficiaires en 2006, 100 % en 2008). On ne peut que sinterroger sur la faisabilit de tels objectifs dans la mesure o ils signifient le contrle de la totalit des 4,8 millions de bnficiaires. La moiti des bnficiaires de la CMUC sont bnficiaires du RMI Pour ces derniers, le dossier de ressources est instruit par les caisses dallocations familiales (CAF) qui peuvent croiser leurs fichiers avec ceux des services fiscaux. Pour les demandeurs non bnficiaires du RMI, les ressources sont examines par les caisses primaires dassurance maladie. Or les CPAM nchangent aucun fichier avec les URSSAF ou avec les services fiscaux.
1 La question de la priode de rfrence

Larticle R. 861-8 du code de la scurit sociale fixe le principe que les ressources prises en compte sont celles qui ont t effectivement perues au cours de la priode des douze mois civils prcdant la demande sous rserve des dispositions des articles R. 861-11 (exploitants agricoles), R. 861-14 (personnes non-salaries), et R. 861-15 (personnes non-salaries non agricoles). Le choix de cette priode de rfrence visait prendre en compte le plus prcisment possible la situation relle des bnficiaires potentiels195. La volont de rapprocher les donnes des CPAM de celles de ladministration fiscale saccorde mal avec cette priode de rfrence.
195. La Cour, dans son rapport sur la scurit sociale de septembre 2001, soulignait les difficults de mise en uvre qui dcoulaient du choix de retenir une valuation en anne glissante. Elle suggrait de raliser, la lumire de lexprience acquise, une tude des cots et avantages des solutions pour la dtermination de la priode.
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COUR DES COMPTES
2 Lexamen de la dclaration sur lhonneur

Etant donne la priode de rfrence retenue, il nest pas toujours ais de runir les attestations de ressources. A dfaut de pices justificatives, la rglementation a donc prvu la production dune dclaration sur lhonneur. Cette dclaration est source dinterrogations et alimente les soupons de fraudes. Par circulaire du 23 juillet 2005, la direction de la scurit sociale a rappel que labsence de pices justificatives lors dune demande ne fait pas obstacle lattribution dune prestation sous conditions de ressources et que les contrles ne doivent pas avoir pour effet de complexifier les procdures dinstruction pour les caisses ni dengendrer des dlais supplmentaires dans louverture des droits. Cependant, lorsque des dclarations sur lhonneur sont effectues pour une anne donne et que des vrifications systmatiques nont pas eu lieu, les caisses doivent encourager la production des pices lors du renouvellement de la demande. Lorsquil est impossible au demandeur de produire des lments externes justifiant de ses revenus, notamment son avis dimposition, la caisse qui instruit le dossier peut faire appel, lors du renouvellement de la demande, aux donnes dtenues par ladministration fiscale comme ly autorise la loi de finances pour 2003. Outre quil napparat pas ncessaire dattendre un renouvellement pour procder des contrles, on peut regretter que lapplication informatique de calcul des ressources ne prvoit aucun marqueur pour les CMU dlivres aprs prsentation dune dclaration sur lhonneur qui permettrait de systmatiser les contrles mais galement dvaluer lampleur de cette pratique.
3 Le contrle des dpenses

La Cour na pas examin ce point. Il y a dailleurs peu de statistiques fiables et disponibles sur cette question. Il importe que la CNAMTS et le fonds CMU remdient cette carence dans les meilleurs dlais. ________________________ SYNTHSE _________________________ La couverture maladie universelle offre une couverture maladie complmentaire de bon niveau des personnes disposant de faibles revenus. Elle amliore ainsi significativement laccs aux soins de 4,8 millions de bnficiaires. Il en rsulte une surconsommation mdicale mais celle-ci sexplique par ltat de sant de cette population.
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Cette mesure positive dun point de vue sanitaire et social a peu pes sur les dpenses de lEtat, les crdits quil y a consacrs tant tout au plus gaux la rduction de la dotation globale de dcentralisation quil avait opre lors de la suppression de laide mdicale dpartementale. Les financements complmentaires ont t supports par les adhrents des socits dassurance, des mutuelles et des institutions de prvoyance au travers de la taxe de 1,75 % sur les contrats dassurance complmentaire maladie porte 2,5 % en 2006 ainsi que par lassurance maladie au travers des dpenses qui sont laisses sa charge. Par ailleurs, la gestion de ce dispositif appelle des mesures de contrle appropries. Le faible recours au dispositif daide lacquisition dune couverture complmentaire amne recommander que ltude prvue par la loi du 13 aot 2004 soit diligente sans dlai et quil soit porte une attention plus soutenue leffectivit de laccs des assurs leurs droits. Lassociation des organismes complmentaires la gestion de la CMUC na rencontr quun succs limit. Dans ces conditions, lintrt de continuer associer des organismes complmentaires la gestion de la CMUC doit tre rexamin, et ce dautant plus que certains organismes dgagent des profits alors que dautres supportent des pertes. Il conviendrait dans ces conditions de rexaminer lintrt de la participation des mutuelles, des socits dassurance et institutions de prvoyance la gestion de la CMUC. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 27. Simplifier le mcanisme du forfait logement dans le calcul des ressources du demandeur de la CMUC. 28. Rformer les dispositifs daide lacquisition dune couverture complmentaire pour les rendre plus simples et plus lisibles pour lusager. 29. Renforcer le contrle du dnombrement des bnficiaires dclars par les rgimes obligatoires. 30. Mieux contrler les dclarations de ressources en dveloppant les croisements de fichiers avec les services fiscaux. 31. Exercer en matire de refus de soins une plus grande vigilance et diligenter les sanctions prvues cet effet. 32. Etudier la simplification du dispositif en confiant lorganisme gestionnaire de lassurance maladie obligatoire la gestion de la couverture maladie universelle complmentaire.
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Chapitre VIII La gestion de lassurance maladie par des mutuelles et des socits dassurance
LA GESTION DE LASSURANCE MALADIE PAR DES MUTUELLES ET DES SOCITS DASSURANCE
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_____________________ PRSENTATION_______________________ La Cour a examin de manire globale et transversale la dlgation de gestion, par des socits dassurance ou des mutuelles, des prestations dassurance maladie obligatoire des diffrents rgimes concerns. Cette approche complte ltude consacre aux seules mutuelles de fonctionnaires dans le rapport public 2002196. Les prestations des trois grands rgimes dassurance maladie des salaris du rgime gnral, des professions indpendantes (AMPI) et des exploitants agricoles (AMEXA) sont, des degrs divers, gres par des assureurs ou mutuelles regroups dans la suite de ces dveloppements sous lappellation gnrique dorganismes dlgus (OD). Cette gestion dlgue concerne 10 % des bnficiaires du rgime des exploitants agricoles, 17 % de ceux du rgime gnral et la totalit de ceux du rgime de lassurance maladie des professions indpendantes. La dlgation de la gestion de lassurance maladie obligatoire des assureurs et mutuelles sexplique dans chaque cas par des considrations historiques. Aussi les organisations et les modes de rmunration diffrentils dun rgime lautre. Lobjet de cette tude est dexaminer le fonctionnement de cette dlgation de gestion et non dapprcier lorganisation et la gestion des mutuelles et socits dassurance.
I - La place des mutuelles et socits dassurance dans la gestion de lassurance maladie obligatoire
A Plus dun bnficiaire de lassurance maladie obligatoire sur six est gr par une socit dassurance ou une mutuelle
Les rgimes obligatoires dassurance maladie se sont tablis sans remettre en cause des organisations qui leur prexistaient. Lordonnance doctobre 1945 crant la scurit sociale na concern que les salaris du commerce et de lindustrie. Les fonctionnaires de lEtat bnficiaient alors dun rgime particulier
196. Les mutuelles de fonctionnaires gestionnaires du rgime obligatoire dassurance maladie , Rapport au Prsident de la Rpublique pour 2002, janvier 2003, p. 245-263.
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COUR DES COMPTES
dassurance maladie prvu par les lois organiques des 14 avril 1924 et 21 mars 1928. Leurs prestations taient servies par des mutuelles de sant. Celles-ci ont obtenu dun dcret du 31 dcembre 1946, confirm par une loi du 9 avril 1947 dite loi Morice , le monopole de la gestion de lassurance maladie des fonctionnaires de lEtat. Lassurance maladie des exploitants agricoles (AMEXA) cre en 1961 alors que les agriculteurs avaient dj souscrit des assurances prives contre le risque maladie, a laiss aux nouveaux assurs le choix de leur assureur : caisse de MSA, socit dassurance ou mutuelle. Pour les mmes raisons, la loi du 12 juillet 1966 crant le rgime d'assurance maladie, maternit des travailleurs non salaris non agricoles dnomm aujourd'hui assurance maladie des profession indpendantes (AMPI) a maintenu aux mutuelles et socits dassurance la gestion du nouveau rgime. Celles-ci assurent le recouvrement des cotisations et liquident les prestations de tous les assurs du rgime dont le pilotage (organisation, garanties, cotisations) est assur par les caisses mutuelles rgionales (CMR).
1 Le rgime gnral
8,2 millions de bnficiaires197 du rgime gnral avaient fin 2005 leurs prestations dassurance maladie obligatoires liquides par des mutuelles. Ils reprsentaient 17 % des effectifs protgs du rgime gnral. Localement, cette proportion peut tre bien suprieure. A Lyon, par exemple, ville forte tradition mutualiste, le tiers des assurs de la circonscription de la caisse primaire est gr par des mutuelles. Trois catgories dassurs relvent pour lassurance maladie obligatoire de cette gestion par des mutuelles : les fonctionnaires civils de lEtat et les magistrats (art L. 712-6 du code de la scurit sociale) : 5 378 000198 assurs et ayants droits sont grs par des mutuelles de la fonction publique ; les tudiants (art L. 381-3) : 1 600 000 tudiants sur 2 100 000 relvent dune mutuelle dtudiants. Les tudiants travaillant plus de 60 heures par mois ou de 120 heures par trimestre sont grs, pour leur part, directement par les CPAM ;
197. Par bnficiaires, il convient dentendre les assurs ainsi que leur ayants droits. 198 . Y compris 262 600 assurs non titulaires, soit environ 373 000 bnficiaires actifs.
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une partie des autres assurs : selon larticle L. 211-4, un groupement mutualiste remplissant certaines conditions peut tre habilit par la CPAM en qualit de section locale. Les prestations gres dans ce cadre concernent 1 130 500 assurs et ayants droits. Les fonctions publiques territoriales et hospitalires sont fortement mais non exclusivement reprsentes, ainsi que les bnficiaires du statut des industries lectriques et gazires199.
La gestion des agents non titulaires et celle des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers Les principes applicables aux agents non titulaires de ltat en matire de protection sociale sont poss par larticle 7 de la loi du 11 janvier 1984. Il prvoit des rgles de protection sociale quivalentes celles dont bnficient les fonctionnaires, sauf en ce qui concerne les rgimes dassurance maladie et dassurance vieillesse . Le dcret en Conseil dtat n 86-83 du 17 janvier 1986 prvoit en son article 2 que les agents non titulaires sont affilis aux caisses primaires dassurance maladie : ce principe nouvre pas de possibilit dinclure ces agents dans la dlgation de droit prvue pour les fonctionnaires Les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers ne peuvent pas non plus tre rattachs aux mutuelles de fonctionnaires rmunres par des remises de gestion de la CNAMTS dans le cadre de larticle L. 712-6, limit aux seuls fonctionnaires de lEtat et aux magistrats. Elles peuvent les grer seulement dans le cadre dune habilitation donne par une CPAM en application de larticle L. 211-4. Il conviendrait en consquence que les effectifs que certifient les commissaires aux comptes200 distinguent ceux grs au titre de larticle L. 712-6 et ceux grs au titre de larticle L. 211-4. Les modifications de primtre des fonctions publiques dEtat et territoriales, conscutives la dcentralisation de missions jusque l exerces par lEtat, incitent les mutuelles de fonctionnaires dEtat se dvelopper sur le champ des fonctionnaires territoriaux. En 2003, les mutuelles de fonctionnaires graient, de manire nonconforme aux dispositions lgislatives en vigueur, 262 600 assurs non titulaires, reprsentant environ 373 000 bnficiaires actifs. La Cour avait alors demand que cette situation soit rgularise. Cette position, fonde
199. Les caisses mutuelles complmentaires et daction sociale (CMCAS) qui grent lassurance maladie des agents des industries lectriques et gazires ne sont pas des mutuelles stricto sensu, mais les modalits de leur gestion sont identiques aux mutuelles de larticle L. 211-4. 200 . Larticle 7 de la convention signe par la CNAMTS avec les mutuelles de fonctionnaires dispose que leffectif des bnficiaires ayant reu au moins un paiement dans lanne n-1 ( bnficiaires actifs ) est attest par les commissaires aux comptes.
238
COUR DES COMPTES
sur la loi, est conteste par les mutuelles de fonctionnaires de ltat, qui invoquent une pratique administrative de tout temps autorise par une circulaire du 18 fvrier 1947 confirme par des lettres ministrielles.
2 Lassurance maladie des professions indpendantes

Les prestations maladie des trois millions de bnficiaires de lAMPI sont gres, pour moiti, par des mutuelles, pour moiti, par des socits dassurance201.
3 Le rgime des exploitants agricoles

LAMEXA laisse aux assurs le libre choix entre une caisse de MSA, une mutuelle ou une socit dassurance. Sur un total de 2,1 millions de personnes protges contre le risque maladie, 90 % sont grs par une caisse de MSA202 et les 10 % restants (219 000) par des assureurs runis dans le groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles (GAMEX) 203 . Les salaris agricoles sont, quant eux, automatiquement affilis aux caisses de MSA sans choix possible. * * *
Tous rgimes confondus, les fonctionnaires constituent prs de la moiti des effectifs grs par des mutuelles et des socits dassurance, les ressortissants du rgime des non salaris non agricoles un peu plus du quart et les exploitants agricoles peine 2 % du total. Au total, les mutuelles graient fin 2005 lassurance maladie obligatoire de 9,6 millions de bnficiaires, soit 85 % des assurs et ayants droits grs par dlgation. Les assurances graient les 15 % restants (1,7 millions, tous rgimes confondus) essentiellement des professions indpendantes dont elles grent la moiti des assurs.
201. Les assureurs se sont regroups dans une association, la runion des assureurs maladie (RAM) qui a confi la gestion une autre association dnomme APRIA RSA qui gre galement lassurance maladie des exploitants agricoles. 202. Par souci dexhaustivit, on mentionnera galement les 9750 bnficiaires de la CMRA, mutuelle prsente dans le seul dpartement de la Manche. 203. Le GAMEX a, comme la RAM, confi APRIA-RSA la gestion des prestations.
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Estimation des bnficiaires pris en charge par les organismes dlgataires pour chacun des rgimes en 2004
Personnes prises en charge par lintermdiaire dassurances et de mutuelles
Rgime
OD de lAMEXA OD de lAMPI Autres mutuelles (L. 211-4) Mutuelles de fonctionnaires (L. 712-6) Mutuelles dtudiants (L. 381-3) Total
Source :
219 000 2 972 700 1 130 500 5 378 000 1 606 000 11 306 200
Cour des comptes partir dinformations provenant des caisses nationales.
B Lemploi de prs de 10 000 salaris

La gestion simultane des parts obligatoire et complmentaire rend difficile lvaluation des moyens en personnels affects la liquidation des prestations du rgime de base. Ainsi, selon les organismes, la proportion de la gestion du rgime obligatoire, par rapport celle de lassurance complmentaire, varie de 50 % 80 %. La Cour estime prs de 10 000 les salaris employs cette gestion.
Estimation du nombre de salaris grant le rgime obligatoire en 2003
Rgime Nombre de salaris
OD de lAMEXA OD de lAMPI Autres mutuelles (L. 211-4) Mutuelles de fonctionnaires (L. 712-6) Mutuelles dtudiants (L. 381-3) Total
Source :
200 2 100 1 200 5 100 1 250 9 850
Cour des comptes
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COUR DES COMPTES
II - Les relations financires avec lassurance maladie

Les mutuelles et socits dassurance grant les rgimes obligatoires dassurance maladie sont rmunres selon des modalits diverses. Le montant du remboursement des frais de gestion204 quelles peroivent ne correspond pas ncessairement leur cot de gestion qui est fonction de leur productivit propre. Par ailleurs, les rgimes obligatoires dont la gestion est dlgue en tout ou partie, supportent des dpenses de gestion. En effet, ils assument pour lensemble de leurs assurs, que leurs prestations soient liquides ou non par les organismes dlgus, des cots de pilotage, de structure ou de missions qui ne peuvent tre dlgues, telles que le conventionnement des professionnels de sant, laccueil et le traitement des demandes CMUC ou du crdit dimpt. Le rgime gnral finance par ailleurs, sans les rimputer aux mutuelles, des dpenses incluant notamment le rpertoire national interrgimes des bnficiaires de l'assurance maladie (RNIAM).
A Le calcul de la rmunration des organismes et lincitation la performance

La rmunration de ces organismes a fait lobjet de multiples rapports et groupes de travail, principalement sur les mutuelles de fonctionnaires. Les dlgations de gestion sont prvues par la loi mais leur mise en uvre relve de textes rglementaires et de conventions dont la ngociation sest souvent rvle conflictuelle. Les dcisions qui fixent les montants des remises de gestion chappent la seule rationalit apparente des calculs.
1 Le rgime gnral
Trois modalits de rmunration des mutuelles sappliquent au sein du rgime gnral selon quil sagit de la gestion des fonctionnaires, des tudiants ou des autres assurs.
204. Ces remboursements sont dnomms remises de gestion.
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a) Les mutuelles de fonctionnaires

Les remises de gestion rmunrant les mutuelles de fonctionnaires sont, en application de larticle R. 712-1, dtermines par un arrt interministriel du 15 novembre 2000. Le calcul est bas sur le cot moyen des 50 CPAM les plus performantes auquel est applique une rfaction, fixe par voie conventionnelle, pour tenir compte des tches que nassurent pas les mutuelles : relations avec les professions de sant, gestion des indemnits journalires, gestion du risque. En juin 2006, le plus rcent calcul datait de 2003, sur la base du cot moyen 2002, soit 63,92 , augment de 2,83 %, soit le taux dvolution en 2003 des dpenses des CPAM et des centres de traitement informatiques. Le taux de rfaction, qui avait t de 16,5 % entre 1991 et 2002, a t port 22,18 % en 2002. Lvolution des mtiers et la monte en charge des feuilles de soins lectroniques et de la scannrisation aurait d conduire rviser ce taux. Cette rfaction est parfois minore pour prendre en compte des tches sajoutant la gestion. Par exemple, selon limplication dans la gestion du risque, le taux peut tre rduit de 22,18 % (absence de participation) 20,95 % (implication importante). La remise de base est majore de 12,67 % par assur non titulaire afin de rmunrer le calcul et le service des indemnits journalires. Cette disposition est paradoxale, en ce quelle peut amener les mutuelles vouloir largir leur gestion au-del de leur champ lgal de comptence. Calcul et versement des remises sont une source continue de conflits entre la CNAMTS et les mutuelles. Cela conduit des situations juridiques particulirement insatisfaisantes, notamment de paiement en labsence de convention. Depuis 2004, les remises sont ainsi verses au taux en vigueur en 2003.
b) Les mutuelles dtudiants

Jusqu'en 1985, les mutuelles dtudiants recevaient pour leur gestion 90 % de la cotisation annuelle acquitte par chaque tudiant205. Ce systme, intressant par sa simplicit, prsentait l'inconvnient principal d'tre inflationniste en priode d'augmentation forte du nombre d'assurs tudiants et ne tenait pas compte des gains de productivit. Il a donc t remplac par un calcul fond sur le cot des 50 CPAM les plus
205. Le produit de cette cotisation, dont le niveau est modr, ne couvre chaque anne quune partie des dpenses de prestations des tudiants, le solde tant pris en charge par une contribution des rgimes dassurance maladie.
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COUR DES COMPTES
performantes, avec des abattements pour tenir compte de la diffrence de charges de travail. Il ny a pas de dispositif de modulation entre ces mutuelles comme celui qui existe pour les mutuelles de fonctionnaires.
c) Les mutuelles dlgues en application de larticle L. 211-4

Les mutuelles de fonctionnaires de ltat et dtudiants relvent dune dlgation lgale obligatoire et exclusive, avec des remises dfinies au niveau national ce qui nest pas le cas pour les mutuelles relevant de larticle L. 211-4. Les CPAM dfinissent le montant des remises et limputent sur leur fonds de gestion administrative. Chaque CPAM peut faire varier ce montant, dans certaines limites. Le calcul est contraint par une borne haute, gale au cot maximum par bnficiaire actif moyen (BAM) donn annuellement par la CNAMTS, et une borne basse qui constitue de fait une clause de sauvegarde des remises par rapport la base 1994 206 . Le montant de remise ne pouvant tre infrieur au montant 1994 actualis, cette borne a pour consquence un cot unitaire lev lorsque le nombre de BAM d'une section locale mutualiste (SLM) diminue fortement. Un groupe de travail inter-caisses a dress en 2004 ltat des lieux en 2002 de ces remises en Ile-de-France : les rmunrations variaient sensiblement pour les mmes mutuelles en fonction de la CPAM qui les payait. Ainsi, les remises unitaires verses la mutuelle de la ville de Paris et de lassistance publique taient suprieures de 52 % lorsquelles taient verss par la CPAM des Yvelines (53,1 ) par rapport la CPAM de Paris (34,81 ). Dans un mme dpartement, les carts pouvaient aussi tre importants. Entre les cinq mutuelles lies la CPAM de Seine-SaintDenis, lcart maximum atteignait 253 %, entre la MNH (20,29 ) et la caisse mutuelle complmentaire et daction sociale du personnel lectricien et gazier (CMCAS EDF/GDF) du secteur de Pantin (51,40 ). Le montant francilien unitaire le plus lev tait peru par la CMCAS EDF/GDF du secteur de Villejuif avec 62,42 . Ces carts entre mutuelles L. 211-4 soulignent linadaptation du calcul des remises de gestion et justifieraient une refonte de ce dispositif.
206. Le montant minimum doit correspondre au montant dfinitif accord en 1994, base d'entre dans le dispositif et actualise chaque anne au mme rythme que le taux d'volution de l'indicateur de cot national de la CNAMTS.
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2 Le rgime de lAMPI
Le montant des remises dans le rgime des AMPI est gal au produit dune unit de base en euros par le nombre dassurs pondr. Ce coefficient est fix chaque anne par arrt conjoint du ministre charg de la scurit sociale et du ministre charg du budget. Il peut y avoir une majoration en fonction des rsultats des contrats d'objectifs annuels passs entre les caisses mutuelles rgionales de la CANAM et leurs organismes dlgus (OD).
3 Le rgime des exploitants agricoles

La rmunration des caisses de MSA est similaire celle des assureurs. Elle est constitue dun pourcentage de la cotisation de gestion dite cotisation complmentaire et, spcificit du rgime agricole, dune part de la CSG pour la prise en charge des retraits en application de larticle L. 731-45 du code rural. Les assureurs ont ainsi reu 3,5 M de CSG en 2003 et 2004, contrairement la MSA qui na rien reu du fait de labsence darrt la concernant. 13,5 % de la cotisation de gestion perue par les OD sont reverss la MSA pour rmunrer les tches quelle effectue au profit des assurs grs par les OD. En dpit des modifications intervenues dans les tches des organismes, ce pourcentage na pas volu depuis 1974. A dfaut de donnes exhaustives, un calcul sur chantillon permettrait dapprcier la justification de ce taux plus faible que dans le rgime gnral (16,5 % pour les mutuelles L. 211-4, plus de 20 % pour les mutuelles de fonctionnaires).
4 La transparence des cots dans les organismes dlgus

Les difficults dvaluation du cot exact pour les mutuelles et assureurs de la gestion du rgime obligatoire dassurance maladie expliquent linsistance des pouvoirs publics et de la Cour pour que soit gnralise dans tous les organismes dlgus une comptabilit analytique fiable et contrle. Ltroite imbrication de la gestion des prestations obligatoires et des prestations complmentaires rend llaboration dune telle comptabilit analytique particulirement dlicate. En plus de llaboration dune comptabilit analytique, dautres obligations visant la transparence des cots sont inscrites dans la rglementation. Selon larticle 53 du plan comptable unique des organismes de scurit sociale, les assurances et mutuelles doivent produire aux pouvoirs publics :
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COUR DES COMPTES
le compte de rsultat propre la gestion des prestations lgales obligatoires ; un extrait du compte de rsultat des oprations administratives effectues pour le compte du rgime obligatoire ; un extrait de la balance gnrale des comptes du grand livre comportant les comptes de bilan propres aux gestions prestations et recouvrement, les comptes de bilan communs aux diffrentes activits, ainsi que les comptes de charges et de produits affrents aux gestions prestations et recouvrement ; des renseignements statistiques relatifs aux effectifs et aux oprations effectues pour le rgime complmentaire.
Cet article est peu respect. Les rsultats sont dclaratifs dans le rgime AMPI et les COREC contrlent peu les mutuelles. Au regard des donnes ci-dessus, assurer la transparence des cots est dautant plus indispensable que les dlgations sont le plus souvent de droit, ce qui rend plus difficile un ajustement des rmunrations. Les carts entre les cots rels de la gestion et les remises peuvent constituer une forme dintressement ou de sanction, mais il importe de disposer sans plus tarder dune bonne connaissance des cots pour tablir les remises de gestion sur une base neutre.
5 La fixation des objectifs de performance

Le rgime gnral, pour les mutuelles de fonctionnaires, et le rgime AMPI subordonnent une partie de la rmunration des organismes dlgus latteinte dobjectifs dfinis dans un cadre conventionnel. Le rgime gnral a retenu des critres tels que les dlais de paiement aux assurs et aux professionnels de sant ainsi que la qualit de laccueil. LAMPI (22 critres) sest plus intresse la qualit administrative, par exemple aux taux de contrle et danomalies. Des objectifs sont galement fixs aux mutuelles dtudiants mais sans effet sur leur rmunration, celle-ci tant identique pour toutes les mutuelles et donc indpendante de la qualit du service rendu. Sagissant des mutuelles dlgues L. 211-4, les pratiques diffrent suivant les CPAM. Enfin, le rgime des exploitants agricoles ne fixe pas dobjectif aux assureurs : leur rmunration est indpendante de la qualit de leurs performances.
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B La rmunration des organismes dlgus a reprsent plus de 550 M en 2004

1 La rmunration varie de 45,3 53,6 par bnficiaire
La rmunration207 schelonne de 45,3 53,6 par bnficiaire suivant les rgimes, avec de notables diffrences de primtre. Sagissant des tudiants par exemple, elle est fonde sur lassur alors quelle lest sur le bnficiaire actif pour les mutuelles de fonctionnaires208.
Rmunrations de gestion par bnficiaire pris en charge par les assureurs et mutuelles en 2004
Rgime Personnes prises en charge Rmunrations de gestion (en ) Par personne prise en charge (en )
OD de lAMEXA OD de lAMPI Autres mutuelles (L. 211-4) Mutuelles fonctionnaires (L. 712-6) * Mutuelles dtudiants (L. 381-3) Total
219 000 2 972 700 1 130 500 5 378 000 1 606 000 11 306 200
11 000 000 134 700 000 53 000 000 288 500 000 82 000 000 569 200 000
50,23 45,31 46,88** 53,64 51,06
*Chiffres provisoires **Ce chiffre recouvre des carts trs importants, cf. supra, II, A, 1, c. Source : Cour des comptes partir dinformations provenant des caisses nationales.
2 La rmunration des organismes dlgus varie de 3 21 pour 100 de prestations servies

Une autre perspective amne relativiser le constat prcdent : si lon rapproche la rmunration des organismes en 2004 des prestations quils ont servies cette mme anne, la hirarchie des cots sen trouve modifie. Les frais de gestion verss aux OD reprsentent 3 % des prestations dAMEXA servies par les assureurs, 4 % de celles servies au titre du rgime AMPI et 5 % de celles des mutuelles de fonctionnaires. En
207. Pour les AMEXA et AMPI, 35% de la rmunration ont t dduits afin de ne considrer que la gestion des prestations, lexclusion du recouvrement que seuls effectuent les OD de lAMPI et de lAMEXA. Cette cl est celle du groupe de travail sur les remises de gestion de lAMPI. 208. Ltudiant ayant en gnral peu dayants droit, le nombre total de bnficiaires nest pas trs diffrent.
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COUR DES COMPTES
revanche, sagissant des tudiants, le ratio frais de gestion sur prestations slve plus de 21 %.
Taux de rmunrations de gestion par rapport aux prestations servies
Rmunrations de gestion 2004 (en ) Prestations servies en 2004 (en )
Rgime
Rmunrations/ prestations
OD de lAMEXA OD de lAMPI Autres mutuelles (L. 211-4) Mutuelles de fonctionnaires* Mutuelles dtudiants Total
11 000 000 134 700 000 53 000 000 288 500 000 82 000 000 569 200 000
371 300 000 3 027 000 000 1 201 700 000 5 549 800 000 387 500 000 10 537 300 000
3% 4% 4% 5% 21 %
*Chiffres provisoires Source : Cour des comptes partir dinformations provenant des caisses nationales. Seules sont prises en compte les prestations faisant intervenir lorganisme dlgu.
Les mutuelles de fonctionnaires bnficient des remises de gestion dans la proportion des prestations quelles servent. Elles ont servi 52 % des prestations et ont bnfici de 51 % des frais de gestion. A linverse, les mutuelles dtudiants bnficient de remises de gestion qui vont bien au-del de la proportion des dpenses quelles liquident. Elles grent en effet 4 % des prestations des rgimes obligatoires par les assureurs et mutuelles mais bnficient de 14 % des rmunrations de gestion. Cet cart sexplique par le fait que les tudiants ont beaucoup moins recours au systme de sant, et que les tches supplmentaires invoques pour justifier ce niveau de rmunration (par exemple, la rinscription annuelle de tous les tudiants) semblent pour partie lies prcisment la dlgation de gestion mme et la concurrence que se font les mutuelles pour recueillir les adhsions des tudiants.
III - Les volutions ncessaires

La gestion de prestations obligatoires par des organismes extrieurs la scurit sociale sexplique par des contextes historiques particuliers. Il convient donc de sinterroger aujourdhui sur les adaptations et volutions ncessaires et souhaitables de ce dispositif.
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A Des avantages limits pour lassur

1 La dlgation naccrot pas ses possibilits de choix
De faon gnrale, lassur na pas le choix de sa caisse. Comme la Cour lcrivait en 1954, un fonctionnaire dEtat titulaire est obligatoirement rattach, de par la loi, la section locale de la mutuelle de son ministre demploi, quel que soit son domicile, et quil soit ou non adhrent, par ailleurs, cette mutuelle pour la couverture complmentaire. Elle soulignait le caractre paradoxal de l'obligation impose aux fonctionnaires de s'adresser, pour le service des prestations, des organismes auxquels ils demeurent pleinement libres de donner ou non leur adhsion [pour leur assurance complmentaire] . Dans le rgime agricole, le libre choix de lassureur en matire de couverture maladie obligatoire est rig en principe par larticle L. 731-30 du code rural, mais il est limit un choix entre la caisse de mutualit sociale agricole et la structure de regroupement des assureurs (APRIARSA). Lassur peut passer de lun lautre tous les deux ans, mais tout dmarchage agressif est interdit aussi bien aux assureurs quaux caisses de MSA. Pour lAMPI, le libre choix est galement rig en principe, mais il est contraint, de fait, par la concentration des assureurs. Le ralliement en 2005 des AGF et de MMA la Runion des assureurs maladie (RAM, structure commune de gestion des assureurs) a supprim tout choix : il nexiste plus quun seul oprateur assureur en mtropole. Le choix de lassur sexerce essentiellement au moment de limmatriculation. Il peut ensuite changer dorganisme chaque anne, ou tous les deux ans (rgime agricole), sans avoir fournir de motif. Dans les faits, une fois le choix initial ralis, les assurs changent rarement. En dfinitive, dans les trois rgimes, la dlgation de gestion a eu pour finalit originelle le maintien de situations acquises. Lorsque le choix est possible, les conditions dans lesquelles il sexerce sont rigoureusement encadres et surveilles.
2 Lallgement des formalits ne bnficie pas certains assurs

La gestion de lassurance maladie obligatoire des fonctionnaires par les mutuelles avait permis celles-ci dassurer quasi systmatiquement la protection complmentaire maladie des fonctionnaires. Ceux-ci ont retir de cette pratique une perception parfois
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COUR DES COMPTES
confuse de leur situation209 . Il tait en effet pratique pour lassur de percevoir en une seule fois et du mme organisme les remboursements de soins correspondant aux parts obligatoire et complmentaire. Au contraire, lassur rattach une CPAM devait envoyer le dcompte de la caisse son assureur complmentaire pour avoir la totalit des remboursements, ce qui engendrait des dlais et des frais. La diffusion de la couverture maladie complmentaire, le fait que des conjoints bnficient dune protection collective dentreprise, lmergence dun march de la couverture maladie complmentaire de plus en plus concurrentiel qui a conduit certaines mutuelles se rapprocher des modes de gestion de lassurance, font voluer la perception que les fonctionnaires ont de leur couverture maladie complmentaire. Certaines mutuelles voient en consquence baisser leur taux de mutualisation global, cest--dire la proportion des bnficiaires du rgime obligatoire quelles grent et qui sont assurs simultanment auprs delles pour la part complmentaire. Ainsi la MGEN dans son rapport moral pour 2004 note que ce taux stablit 86,6%, en baisse de 0,9 point en 2004 par rapport 2003, confirmant la tendance installe . Le taux de mutualisation de ses nouveaux affilis est galement en baisse : 68,7 % en 2004 contre 71,2 % en 2003. Surtout, les assurs qui ont adress leur dossier la caisse primaire dassurance maladie (sous rserve de Ssame Vitale) bnficient le plus souvent, sans nouvelle intervention de leur part, de la liquidation de la part complmentaire. La norme dchange de fichiers NOEMIE 1 permet dsormais aux CPAM de transfrer automatiquement les donnes informatiques du dcompte papier lassureur de la part complmentaire. Lassur na plus de ce fait transmettre le dcompte que lui a envoy lassurance maladie pour se faire rembourser par son assurance complmentaire. Quant lassureur, ds lors que ses prestations interviennent en complment de la liquidation de la part obligatoire, il peut automatiser sa production. Le montant modeste de la facturation de ce service aux assureurs (0,08 par dcompte dans le rgime gnral) a permis sa gnralisation 210 . La majorit des assurs des CPAM
209. Les cotisations mutualistes destines la section locale du ministre demploi tant prcomptes sur le traitement comme les cotisations de scurit sociale, les fonctionnaires croient parfois quils bnficient dun rgime obligatoire demployeur, comme souvent dans le secteur priv (cf. note daccompagnement de lavis du haut conseil pour lavenir de lassurance maladie du 24 fvrier 2005 sur les couvertures complmentaires maladie). 210 . Les caisses de MSA appliquent des tarifs bien suprieurs (0,3 0,5 par dcompte).
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bnficient maintenant de ce systme de transmission automatique du dcompte leur organisme complmentaire. Paradoxalement, les assurs dont la part obligatoire est liquide par une mutuelle et qui ont choisi un autre assureur complmentaire ne bnficient pas systmatiquement de ce service. Lorsque la Cour avait propos que la transmission du dcompte s'impose tout gestionnaire par dlgation de la couverture obligatoire, la fdration nationale de la mutualit franaise avait avanc que les problmes de normalisation seraient trs lourds, et que la normalisation n'tait pas effective au sein mme du rgime gnral, producteur de la norme. Cet argumentaire technique parat quelque peu dpass, la norme NOEMIE 1 existant depuis 1992 et tant gnralise, alors que cette approche peut avoir pour effet de dcourager lassur de recourir un assureur complmentaire diffrent de la mutuelle grant le rgime obligatoire. Cest pourquoi la Cour ritre sa recommandation dimposer tout organisme grant le rgime obligatoire le transfert des donnes administratives de la liquidation lassureur complmentaire.
B Linadaptation actuelle de la dlgation de gestion aux volutions du pilotage de lassurance maladie

La dlgation de gestion ne parat pas avoir favoris le dveloppement de politiques nouvelles ou le respect de principes gestionnaires rigoureux. Dune part, la dmarche de gestion du risque que les caisses dassurance maladie doivent dvelopper est apparue difficile mettre en uvre par les OD, dautre part, lintgration des comptes des OD dans ceux des rgimes concerns nest pas satisfaisante.
1 Une gestion du risque difficilement mise en oeuvre

La gestion du risque recouvre deux aspects, dune part, prvenir la maladie par une bonne information et des incitations au dpistage de pathologies, dautre part, et sassurer par la liquidation mdicoadministrative que les dpenses de soins sont ralises bon escient et sans abus.
a) La participation aux actions de prvention

Les mutuelles de fonctionnaires consacrent une part de leurs moyens la gestion du risque et leur rmunration est module en consquence. Le contrat pluriannuel de gestion qui rgle les modalits de gestion par MFP Services des tches qui lui sont dlgues prvoit
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COUR DES COMPTES
dans son article 15 que la diffrence entre le taux de rfaction de 22,18 % et le taux de rfaction minor de 20,95 % correspond la participation de la mutuelle aux actions de prvention (vaccination ROR, prvention bucco dentaire...). Par exemple, ce taux est rduit de 0,73 point si la majorit des URCAM de rattachement signalent une implication satisfaisante211 pour des obligations peu contraignantes.
b) Une organisation peu adapte la liquidation mdicoadministrative

Le contrle mdicalis de la liquidation reste encore dvelopper dans lensemble des caisses et organismes dassurance maladie. Mais la dlgation de la gestion de lassurance maladie obligatoire peut constituer un obstacle supplmentaire. Les ralisations dans le rgime gnral restent bien en de des intentions. En matire de contrle a priori, les contrles automatiques mis en place dans les CPAM consistent en des contrles douverture de droits et de cohrence. Au moment de la liquidation de prestations pour une affection de longue dure (ALD), il est ainsi vrifi que le bnficiaire a une ouverture de droit ALD. A posteriori, le contrle est exerc par le service mdical suivant des critres dfinis pralablement (professionnel de sant ou patient cibls en fonction de prescriptions ou consommations atypiques). Ce contrle peut tre organis en routine en travaillant sur les fichiers issus de la liquidation. Le processus est plus compliqu lorsque les prestations sont liquides par une mutuelle. Ainsi, titre dexemple, alors que les pouvoirs publics attendaient des conomies en 2005 du meilleur respect de lordonnancier bizone, le contrle de ce dernier nexiste pas pour les assurs grs par une mutuelle. Cela rsulte, dune part, de ce que le contrle mdical du rgime gnral considre comme statistiquement non
211. Limplication de la mutuelle est qualifie de satisfaisante lorsque, sur au moins un thme national et au moins un thme rgional sur lesquels la mutuelle sest engage, les trois conditions suivantes sont ralises : - participation ou reprsentation effective de la mutuelle l'ensemble des runions ou groupes de travail relatifs ces thmes ; - recherches darchives et/ou requtes ncessaires l'analyse, et change dinformations de qualit aprs agrgation et consolidation des donnes entre les mutuelles, dans les dlais impartis, convenus avec lURCAM ; - ralisation dinterventions convenues avec lURCAM et ventuellement valuation de ces interventions. Les interventions peuvent soit tre spcifiques la mutuelle, soit consister en une participation aux interventions menes par l'URCAM, condition que cette participation soit finance sur le propre budget de la mutuelle.
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suffisamment significative la population des mutuelles et, dautre part, de ce que les mutuelles nont pas accs aux informations concernant la pathologie. La sparation des fichiers de la liquidation dtenus dans les mutuelles et du contrle mdical exerc par la CPAM ne facilite donc pas les actions individuelles cibles. Il en rsulte une ingalit de traitement entre assurs dun mme rgime. La CANAM tente de pallier cette lacune par le dveloppement doutils informatiques, notamment de contrle de la compatibilit de la prescription avec certaines ALD. Ces dispositifs risquent cependant de ne concerner que les procdures de suivi des ALD les plus aises automatiser. Ils supposeraient de surcrot que les caractristiques de lALD soient mentionnes dans le fichier des assurs et pas seulement dans ceux du service mdical. Les conditions dapplication de larticle L. 162-1-14 telles quelles rsultent de la loi du 13 aot 2004 et du dcret du 23 aot 2005 (art. R. 147-6 3 i) relatif au respect du protocole ALD ne sont donc pas runies lorsque les prestations sont liquides par des mutuelles ou des socits dassurances. Mme les informations relatives au respect du parcours de soins restent inexploitables. Lapplication des dispositions de larticle L. 162-4-3 qui cre le web mdecin , pourrait cependant permettre une avance dans le contrle, ds lors, notamment, que les mdecins conseils pourraient accder aux informations sur lhistorique de la consommation de soins des assurs grs par les mutuelles et assurances. Mme si les OD se dotaient de comptences mdicales, ce que la Cour ne recommande pas, encore faudrait-il quils aient accs aux donnes mdicales, ce qui prsente des difficults de principe importantes.
2 Un contrle insuffisant des oprations des OD dans la perspective de la certification

Les OD inscrivent les oprations des gestions techniques qui leur sont dlgues en comptes de tiers. Ce sont les rgimes qui inscrivent ces oprations dans leurs comptes de charges. Il leur revient donc de vrifier la qualit des liquidations et des paiements effectus par les organismes dlgus. Les exigences de rapidit et la modicit de chacun des paiements empchent un contrle a priori exhaustif. Mais les organismes dlgus doivent mettre en place des plans de contrle interne auditables par les rgimes concerns. Le rgime gnral se trouve dpourvu des moyens de faire respecter ses prconisations et peut ritrer pendant plusieurs annes
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COUR DES COMPTES
les mmes conseils, sinon injonctions, sans que la section locale mutualiste concerne se mette en conformit. Le rgime AMPI se heurte la difficult de se procurer ces plans de contrle et leur application parfois insuffisante. Quant au rgime AMEXA, le contrle exerc sur les assureurs parat excessivement restreint. En effet, le positionnement de la MSA en concurrent des socits dassurance et labsence de texte lhabilitant intervenir rendent un contrle de sa part quasiment impossible. La caisse centrale de la MSA enregistre donc dans ses comptes des oprations quelle ne contrle pas, quil sagisse du nombre de bnficiaires, de lapplication de la lgislation ou de lencaissement des cotisations. Limportance du contrle des systmes informatiques est reconnue par tous, mais seule lAMPI a initi une rationalisation en obligeant les organismes conventionns se regrouper autour de centres informatiques de taille significative (minimum de 285 000 bnficiaires grs). Des efforts restent donc accomplir en matire de contrle des systmes dinformation des OD, que ni le rgime gnral, ni lAMPI ni la MSA nont audit. Limportance de ces systmes et la complexit des rgles de la gestion des prestations justifieraient une validation des programmes. En outre, le mandat des commissaires aux comptes qui certifient les comptes des mutuelles et socits dassurance ne stend pas la certification des oprations destines tre intgres dans les comptes des rgimes obligatoires. Les comptes de tiers retraant les oprations de la gestion dlgue ne sont examins que comme une partie des oprations des organismes dlgus. La perspective de la certification des comptes de la branche maladie du rgime gnral rend souhaitable (comme indiqu dans le rapport distinct de la Cour qui est consacr ce thme) que soit confie aux commissaires aux comptes de ces mutuelles une mission particulire daudit sur les oprations de la gestion dlgue.
C Les voies et moyens dune rforme

Compte tenu des constats effectus sur les avantages limits que les assurs retirent de la gestion dlgue et les obstacles que celle-ci met au dveloppement dexigences nouvelles, la question se pose de lavenir mme de ce mode de gestion.
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1 Lassurance maladie des exploitants agricoles

La faible part des exploitants agricoles qui ont choisi une socit dassurance plutt que la MSA conduit sinterroger sur la ncessit de maintenir cette complexit inhrente la dlgation. La MSA est prive de 10 % dassurs qui lui permettraient damortir les frais fixes sur une population plus large. En outre, du point de vue des contrles et de la certification des comptes, larchitecture pose dimportants problmes. Aussi, compte tenu du caractre marginal de cette gestion dlgue, il conviendrait dtudier lintrt de confier lintgralit de la gestion du risque maladie la MSA.
2 Lassurance maladie des professions indpendantes

La gestion de lassurance maladie des professions indpendantes repose sur une rpartition des comptences entre une fonction de pilotage quassure le rgime et une fonction de mise en uvre assure par les mutuelles et assurances 212 . Ce systme rpond une logique quil napparat pas ncessaire de remettre en cause. Mais il devra sadapter la mise en place de nouvelles mthodes de gestion du risque, notamment la liquidation mdico administrative. Il devra galement rpondre aux impratifs de la certification des comptes213. Ces adaptations posent la question de la taille des intervenants et donc de leur concentration.
3 Le rgime gnral
La gestion des prestations dassurance maladie obligatoire des fonctionnaires, des tudiants et de salaris par les mutuelles conduit lassurance maladie leur verser annuellement 425 M de remises de gestion. Ces rmunrations entrent dans les cots de gestion des caisses dassurance maladie qui les financent sur leur fonds de gestion administrative.
212. Larticle L. 611-20 du CSS (ordonnance n 2005-1529 du 8 dcembre 2005) prvoit que la caisse nationale peut galement confier le service des prestations maladie des organismes rgis par le code de la scurit sociale (CPAM). 213. A compter de lexercice 2008, les comptes des organismes nationaux du rgime social des indpendants feront lobjet dune certification par des commissaires aux comptes (article 31 de la LFSS pour 2006). Les organismes conventionns du rseau des travailleurs indpendants assurent pour le compte des caisses mutuelles rgionales (CMR) des fonctions de recouvrement des cotisations et de paiement des prestations, qui devront faire lobjet, linstar de la solution prconise plus haut pour les mutuelles, dune mission daudit confis leurs commissaires aux comptes.
254
COUR DES COMPTES
Limportance des moyens humains des mutuelles (plus de 7 000 agents214) et des CPAM (36 600 ETP en 2003) pour la liquidation des prestations obligatoires conduit sinterroger sur lintrt de disperser ainsi la gestion entre de multiples structures et de se priver de gains de productivit majeurs au sein de lensemble de lassurance maladie215. Du point de vue de la production, larchitecture mise en place dans les annes daprs-guerre pouvait se justifier lorsque la liquidation de lassurance maladie consistait faire traiter manuellement des millions de feuilles de soins. Linformatisation des procdures et la saisie la source chez les professionnels de sant font que la concentration des oprations dans un mme systme est une source de croissance de la productivit, pratiquement sans frais supplmentaires autres quinformatiques. La dispersion des moyens devient, de ce fait, contre-productive. Selon la CNAMTS, confier aux CPAM le traitement direct des prestations que liquident aujourdhui les mutuelles permettrait daccrotre la productivit du rgime gnral en largissant la base damortissement de ses frais fixes. Sur la base de sa comptabilit analytique, le rgime gnral estime quune reprise par les CPAM en gestion directe des assurs grs actuellement par des mutuelles se traduirait par une conomie nette de 250 M pour lassurance maladie (tableau ci-aprs).
214. Cf. tableau page 239. 215. La Cour, dans le rapport sur la scurit sociale de septembre 2004, a critiqu la gestion des CPAM et mis en vidence lamlioration insuffisante de leur productivit.
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Tableau rcapitulatif des cots dabsorption par le rgime gnral des gestions des mutuelles de ce rgime
Intgration au cot moyen des 128 CPAM sans conomies d'chelle Charge de travail en millions Cots directs supplmentaires en M
ETP ncessaires
Bnficiaires consommant Dcomptes des prestations en nature (flux externes) Dcomptes des prestations en nature (flux internes) (1) Total cot absorption (2) Remises de gestion (1) - (2) Economie nette en
Source :
8,2 150,0 39,3
987,7 720,7 1 815,1 3 523,5
43,4 46,5 84,5 174,4 424,8 250,4
CNAMTS
Ces chiffres sont donns titre indicatif et ne tiennent pas compte des consquences financires lies aux obligations lgales de reprise des personnels des mutuelles. Les travaux que la Cour a publis antrieurement sur les mutuelles de la fonction publique216 et sur la gestion des caisses dassurance maladie217 la conduisent une apprciation prudente des surcots avancs. Il reste que la dispersion de la gestion entre de multiples structures nest pas de nature rduire les dpenses de gestion. A titre de comparaison, le transfert aux caisses dallocations familiales, en 2005, de la gestion des prestations familiales des fonctionnaires sest effectu sans augmentation des effectifs de ces caisses. Les incertitudes sur les mesures de productivit amnent donc suivre avec attention lopration en cours de transfert la CPAM des Hauts-de-Seine du traitement des prestations dassurance maladie des salaris des industries lectriques et gazires. Cette opration, dabord limite la saisie des feuilles de soins papier, semble tre ralise en maintenant la productivit et la qualit de service prvues dans le contrat de gestion de la caisse. Si cet exemple tait concluant, la question de la gnralisation dun tel dispositif ne manquerait pas dtre pose. Si toutefois, pour des raisons diverses, une telle orientation ntait pas retenue, la gestion dlgue des prestations obligatoires ne devrait tre maintenue qu la triple condition dune gestion du risque plus
216. Rapport public de janvier 2003, prcit. 217. Rapport de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2004.
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COUR DES COMPTES
effective, de la leve des obstacles la certification des comptes de lassurance maladie, et enfin de la rduction des cots. Cette dernire condition implique une rvision en profondeur du mcanisme des remises de gestion, tenant compte des gains de productivit rendus possibles par la gnralisation des feuilles de soins lectroniques tant dans les caisses primaires que des mutuelles. ________________________ SYNTHSE _________________________ La gestion du rgime obligatoire dassurance maladie par des mutuelles et assurances concerne plus de 11 millions de bnficiaires. Les prestations servies dans ce cadre ont dpass 10 Md en 2004. Le dveloppement de cette gestion sest ralis au fil de lextension de lassurance maladie, essentiellement pour sauvegarder des positions acquises. Cet hritage historique se reflte dans la grande varit de modalits dintervention et de rmunration des organismes dlgus. Chacun des rgimes applique des rgles diffrentes de gestion et de rmunration des mutuelles et assurances. Aucune nest totalement satisfaisante. Le manque de transparence des cots de gestion et labsence de relles marges de ngociation en raison des modes de dvolution naident pas la fixation des rmunrations un niveau optimum pour le financement des rgimes. Les modalits de fixation et de suivi des objectifs de qualit diffrent selon les rgimes et les gestions. Ainsi, alors quelles sont normalises et relativement fiables dans le rgime AMPI, avec des consquences sur les rmunrations des organismes conventionns, leur absence est totale dans le rgime AMEXA. A bien des gards, la gestion par des organismes dlgus semble prsenter aujourdhui plus de limites pour le rgime gnral que davantages. Le caractre marginal de la gestion de lassurance maladie des exploitants agricoles par les assureurs et les problmes que cre la mise sur un mme pied de deux oprateurs (caisses de mutualit sociale agricole dune part, APRIA-RSA dautre part), dont lun devrait contrler lautre, amnent sinterroger sur la viabilit de ce dispositif. Le schma retenu dans le rgime dassurance maladie des travailleurs indpendants prsente une plus grande cohrence et un meilleur niveau de contrle de la caisse nationale, mais il devra toutefois tre adapt aux nouveaux mtiers de lassurance maladie ainsi qu la certification des comptes.
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Sagissant des gestions dlgues par le rgime gnral, la multiplicit des structures, la grande diversit des remises de gestion et le niveau quelles ont atteint conduisent sinterroger sur le surcot support par le rgime gnral dans un contexte o ses caisses prsentent des capacits de production insuffisamment utilises. Pour lensemble des gestions dlgues se pose la question de la capacit des OD sinscrire dans les objectifs de gestion du risque et de lutte contre les abus et fraudes inscrits dans les COG des rgimes. De mme est pose la question de la vrification de leurs oprations par les commissaires aux comptes, dans la perspective de la prochaine certification des comptes des rgimes dans lesquels ces oprations sont intgres. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 33. Limiter aux seuls agents titulaires de lEtat lintervention des mutuelles de fonctionnaires au titre de larticle L. 712-6. 34. Imposer tout organisme grant le rgime obligatoire le principe du transfert des donnes administratives de la liquidation lassureur complmentaire. 35. tudier la pertinence du maintien de la gestion dlgue de lassurance maladie des fonctionnaires, des tudiants et des exploitants agricoles des organismes complmentaires. Dans limmdiat, rendre cette gestion dlgue plus efficace et moins coteuse, notamment en rformant le dispositif de rmunration des organismes dlgus.
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Chapitre IX Laction sociale dans le rgime gnral
LACTION SOCIALE DANS LE RGIME GNRAL
261
_____________________ PRSENTATION_______________________ Le terme gnral daction sociale dsigne les aides verses et les actions menes subsidiairement aux dispositifs lgaux en vigueur par les diffrents acteurs intervenant dans le champ social, quil sagisse des caisses de scurit sociale, des collectivits territoriales ou de lEtat. Cette action sociale est traditionnellement justifie par linvitable inadaptation des rgles gnrales rgissant les prestations lgales la complexit des cas individuels, voire par les iniquits que ces rgles gnrales peuvent engendrer et par les possibilits dinnovations, dexprimentations et de partenariats quelle ouvre. Ce chapitre examine laction sociale spcialise des organismes de scurit sociale du rgime gnral. Les prestations lgales verses par les trois branches du rgime gnral (prestations familiales, remboursements de frais mdicaux, retraites) sont de fait compltes par une action sociale diversifie, dcide par les caisses nationales et, pour une bonne part, les caisses locales. Laction sociale des organismes de scurit sociale, ds lors quelle se dfinit comme facultative et subsidiaire par rapport aux prestations lgales, est tributaire des volutions de la lgislation sociale et doit sy ajuster. Cette problmatique a fortement marqu la priode rcente. Dans la branche vieillesse, la cration de lallocation personnalise dautonomie (APA) en 2001 et les nouvelles comptences dvolues au dpartement dans laide aux personnes ges dpendantes, analyses par la Cour dans un rapport public particulier paru en novembre 2005, ont rendu ncessaire une rorientation de laction sociale des caisses de retraite. Dans la branche maladie, la cration de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC) en 1999 a conduit les caisses modifier leur politique dattribution des aides individuelles et limiter les effets de seuil induits. Les caisses ont cherch concentrer leur action sur les populations dites en marge de la CMUC, savoir celles dont les revenus se situent juste au-dessus du plafond de ressources. Dans la branche famille, le taux de croissance annuel moyen des dpenses daction sociale de 2001 2004 en faveur de laccueil du jeune enfant a t deux fois plus lev que celui des aides lgales la garde denfant (aide lemploi dune assistante maternelle, allocation de garde denfant domicile, depuis 2004 complment de libre choix du mode de garde),
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COUR DES COMPTES
conduisant un rquilibrage des financements de la branche entre les diffrents modes de garde218. En raison de la varit des contextes, des montants financiers en jeu, des publics viss et des modes daction privilgis, une prsentation unifie de laction sociale dploye par les diffrentes branches du rgime gnral serait artificielle. Laction sociale est prcisment caractrise par sa diversit. Ainsi, laction sociale exerce par la branche famille revt un caractre plus universel que celle des autres branches et prend principalement la forme de subventions de fonctionnement des quipements sociaux collectifs, appeles prestations de service, tels que les crches, les centres de loisirs sans hbergement ou les centres sociaux. Dans la branche maladie et la branche vieillesse au contraire, les aides individuelles sont majoritaires. Les choix faits entre solvabilisation de la demande et soutien de loffre ont donc t diffrents. Lampleur des moyens affects laction sociale varie aussi sensiblement selon les branches, tant en valeur absolue quen proportion des dpenses totales de la branche. Les dpenses daction sociale reprsentent ainsi 11 % des dpenses de la branche famille du rgime gnral, et environ 0,5 % des dpenses des branches vieillesse et maladie du rgime gnral.
218. Laction sociale en faveur de laccueil du jeune enfant et les aides lgales la garde denfants reprsentent respectivement 1 545,2 M et 2 519,1 M en 2004, contre 982,4 M et 2 000,4 M en 2001.
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Evolution des dpenses daction sociale219

(M) 2001 Branche famille RG Branche maladie RG Branche vieillesse RG
Source :
2002
2003
2004
2005
Evolution
2 110 457 396
2 428 539 348
2 560 2 967 3 420 637 285 647 366 661 344
+62% +45% -13%
CNAF, CNAMTS, CNAVTS.
Les modalits de gestion budgtaire diffrent galement dune branche lautre. Dans toutes les branches du rgime gnral, les moyens affects laction sociale sont dtermins de manire pluriannuelle par les conventions dobjectifs et de gestion signes entre lEtat et les caisses nationales, mais selon des modalits diverses qui ne garantissent pas toutes le respect des enveloppes fixes. Les modalits du pilotage de laction des caisses locales par chacune des caisses nationales appellent aussi des apprciations diverses. Laction sociale des diffrentes branches se distingue encore par la nature des partenariats nous avec les collectivits territoriales. Dans les branches maladie et vieillesse, le dpartement est linterlocuteur privilgi, mais la collaboration est plus ou moins approfondie. Dans la branche famille, le partenariat concerne avant tout les communes et, en quelques annes, la relation sest en quelque sorte inverse : les caisses dallocations familiales dmarchaient il y a peu encore les communes pour signer des contrats enfance et temps libre, aujourdhui elles doivent rguler et contrler des instruments contractuels que les communes se sont appropris.
I - Laction sociale de la branche famille

Laction sociale occupe dans la branche famille une place beaucoup plus importante que dans les autres branches du rgime gnral. Il sagit dune action sociale essentiellement collective qui tend soutenir loffre de services. Le versement daides financires individuelles aux
219. Pour la branche famille a t retenu le total des dpenses du fonds national daction sociale (FNAS) ; pour la branche maladie, le total des dpenses du fonds national daction sanitaire et sociale (FNASS) ; pour la branche vieillesse, le total des dpenses du fonds national daction sanitaire et sociale en faveur des personnes ges (FNASSPA) hors contributions et frais administratifs.
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COUR DES COMPTES
ressortissants du rgime noccupe plus, en revanche, quune place restreinte. La politique de soutien au financement des structures daccueil des jeunes enfants de moins de quatre ans (crches, haltes-garderies) reprsente deux tiers des aides verses par les caisses. Cette politique sest sensiblement intensifie durant la priode rcente sous leffet de plusieurs facteurs : la rforme des subventions de fonctionnement (appeles prestations de service ) verses ces tablissements qui a accr de prs de 40 % le montant moyen par place agre, le dveloppement des contrats enfance conclus avec les communes pour les inciter accrotre le parc des places daccueil disponibles sur leur territoire, enfin la prennisation des aides linvestissement dans le cadre des plans crches gouvernementaux successifs depuis 2000. Laction sociale de la branche famille contribue aussi dans une mesure croissante la politique dorganisation des loisirs des enfants et des adolescents menes par les communes, travers les contrats temps libre et, de manire non ngligeable, lanimation sociale locale, notamment par les subventions verses aux centres sociaux. La priode rcente a mis au jour les insuffisances de rgulation des dpenses daction sociale de la branche. La croissance des dpenses a t matrise jusqu la fin de la dernire COG, mais lintrieur dune enveloppe gnreuse avec un accroissement des crdits du fonds national daction sociale de plus de 60 % entre 2001 et 2005. Le resserrement budgtaire impos par lEtat dans le cadre de la nouvelle COG 20052008, pour partie irraliste compte tenu de linertie des dpenses court terme, a rvl que la dynamique des dpenses chappait la CNAF. De fait, le caractre valuatif des dpenses de prestations de services apparat peu compatible avec lencadrement budgtaire pluriannuel dont font lobjet les crdits daction sociale dans la COG.
A Lvolution des dpenses

Larticle L. 263-1 du code de la scurit sociale constitue la base lgale de laction sociale mene par la branche famille. Il renvoie un arrt programme. Larrt actuellement en vigueur, dat du 3 octobre 2001, dfinit de manire particulirement large le champ de comptence de laction sociale de la branche. Les crdits dintervention de laction sociale de la branche sont regroups dans le fonds national daction sociale (FNAS), aliment par une fraction du produit des cotisations dallocations familiales et qui fait lobjet dun cadrage pluriannuel par la COG.
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1 Un rythme de progression lev des dpenses depuis 2001, que lEtat a voulu freiner partir de 2005
Entre 2001 et 2004, le rythme de croissance des dpenses du FNAS a atteint 11,3 % en moyenne annuelle, soit une augmentation de quatre points du rythme constat entre 1997 et 2000. La croissance globale des dpenses a t tire par celle des prestations de service (+75 % entre 2001 et 2005) et des contrats (+140 % durant la mme priode), les dotations daction sociale naugmentant quant elles que de 2,9 % par an au cours de la priode. La proposition de budget soumise par la CNAF lEtat pour la priode 2005-2008 dans le cadre des ngociations de la nouvelle COG prolongeait cette tendance, avec un taux de croissance annuel des dpenses de 12,7 %. Entendant au contraire rompre avec ce rythme dvolution des dpenses, lEtat na accept quun budget pluriannuel 2005-2008 affichant un taux de croissance rduit 7,5 % en moyenne annuelle sur lensemble de la priode. Pour respecter cet objectif, lEtat a non seulement cart les mesures nouvelles proposes par la CNAF, mais il a aussi rduit les crdits destins couvrir les dpenses inluctables ou coups partis , tels que les crdits destins financer la rforme, dj engage, des prestations de service verses aux tablissements daccueil des jeunes enfants et ceux destins honorer les dpenses des contrats dj signs ou devant tre signs dbut 2005. En outre, en 2005, lEtat a dcid de faire grer les prestations familiales des fonctionnaires par la CNAF et de faire prendre en charge par la branche famille la dpense induite par laccs des agents de lEtat lensemble des quipements collectifs subventionns par les CAF, et non plus seulement aux crches collectives, comme cela tait le cas jusqualors. Ce transfert de comptences a t globalement compens par laugmentation du taux de cotisation de lEtat la branche famille de 5,2% 5,3% en 2005 (5,4 % en 2006). Mais les dpenses supplmentaires daction sociale induites par cette mesure, nont pas t inscrites dans le budget pluriannuel du FNAS 2005-2008. Cela a conduit lEtat retenir pour 2005 une enveloppe budgtaire de 3 181 M, soit une croissance de 7,2 % par rapport 2004, alors que les projections de la CNAF chiffraient les dpenses prvisibles, hors mesures nouvelles, 3 336 M, soit une progression de 12,4 %.
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COUR DES COMPTES
2 Le croissance des dpenses nest pas matrise par la CNAF

Les dpenses du FNAS se sont finalement leves 3 420 M en 2005, soit un dpassement en valeur absolue de 239 M par rapport lenveloppe inscrite au budget fix dans la COG. Le freinage attendu des dpenses na pas eu lieu, leur rythme de croissance atteignant 15,2 %, soit un niveau comparable celui de 2004 (15,9 %), au lieu des 7,2 % prvus. Le taux de croissance des dpenses enregistr en 2005 est donc non seulement trs suprieur celui que la COG avait fix, de manire peu raliste, mais encore sensiblement plus lev que celui sur lequel tablait la CNAF dans ses projections financires. Ainsi, la CNAF ellemme a fortement sous-estim la dynamique des dpenses de prestations de service, notamment celle des dpenses drivant mcaniquement des contrats enfance et temps libre dj signs. Limpasse financire de lexercice 2005 rvle non seulement que la CNAF ne dispose pas en ltat des outils ncessaires la rgulation des dpenses daction sociale, mais encore que la dynamique des dpenses lui chappe.
3 La sincrit du budget pluriannuel de la COG 2005-2008 est remise en cause

Le budget prvisionnel du FNAS pour 2006 vot le 6 dcembre 2005 par le conseil dadministration de la CNAF, tenant compte des rsultats dexcution de lanne 2005, faisait apparatre un rebasage des crdits de 334 M par rapport au budget 2006 arrt dans la COG. Fait exceptionnel, ce projet de budget na pas t approuv par lEtat en dcembre 2005. Une nouvelle dlibration a t demande au conseil dadministration de la CNAF tendant ramener le rebasage 220 M au lieu de 334 M. Les hypothses de croissance des dpenses sur lesquelles est fonde cette prvision sont volontaristes et la sincrit de ce budget est sujette caution. Au-del de lexercice 2006, lquilibre du budget pluriannuel arrt dans la COG pour lensemble de la priode 2005-2008 est remis en cause, compte tenu du dlai qui sera ncessaire avant que les mesures de redressement dj prises ou attendues sur les contrats (cf. infra) ne produisent leurs effets. En tout tat de cause, les rsultats dexcution du FNAS pseront dornavant sur les comptes de la branche, alors que la loi de financement de la scurit sociale pour 2006 prvoit, par ailleurs, dans son annexe B, un dficit cumul de la branche famille de prs de 4 Md pour les quatre annes venir.
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B Les prestations daction sociale

1 Prsentation gnrale
Les crdits daction sociale du FNAS sont dploys sur le terrain selon deux canaux distincts. Dune part, les caisses se voient allouer des dotations daction sociale limitatives, libres demploi, sur lesquelles elles accordent des aides individuelles ou des prts, entretiennent des services sociaux (travailleurs sociaux) ou des quipements collectifs tels que des centres sociaux (sous la forme dune subvention dquilibre), attribuent des subventions de fonctionnement et dinvestissement au secteur associatif. La rpartition des dotations entre les caisses se fait au prorata des prestations lgales verses. Dautre part, les caisses versent des subventions de fonctionnement appeles prestations de services imputes sur des crdits valuatifs du FNAS mis leur disposition par la CNAF concurrence des besoins. Les prestations de services sont de deux espces : les prestations de service ordinaires et les prestations de service octroyes dans le cadre de contrats signs avec les communes. Depuis 2000, aux aides linvestissement que peuvent toujours attribuer librement les caisses sur leur dotation, se sont ajoutes celles qui leur sont dlgues sur les fonds exceptionnels mis en place pour le financement de nouvelles places daccueil de jeunes enfants. On peut craindre que ces aides constituent un effet daubaine pour les communes car leurs dcisions de crer de nouvelles places de crches dpendent davantage du cot de fonctionnement de ces places que de leurs cots dinvestissement.
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COUR DES COMPTES
Crdits daction sociale

M
2001 2005 Evolution
Dotation daction sociale Prestations de service ordinaire Prestations contractuelles dont Contrat enfance Contrat temps libre Fonds dinvestissement Autres Total des dpenses du FNAS
Source :
738 790 440 351 89 27 115 2 110
812 1 383 1 056 686 371 97 72 3 420
+10 % +75 % +140 % +95,4 % +317 % +259 % -37 % +62,1 %
CNAF
En 2005, les dotations daction sociale ont reprsent 812 M220 les prestations de services ordinaires et contractuelles respectivement 1 383 M et 1 056 M, enfin les dpenses sur les fonds dinvestissement en faveur de la petite enfance 97,4 M221. Au total, prises ensemble, les prestations de service ordinaires et contractuelles reprsentent aujourdhui plus de 70 % des dpenses daction sociale. La proportion ntait que de 50 % en 2000. Laccueil du jeune enfant reprsente aujourdhui la moiti des dpenses daction sociale des caisses, loin devant le temps libre et les loisirs (22 %), laccompagnement social (14,2 %) et lanimation de la vie sociale (8%). Les objectifs fixs par la convention dobjectifs et de gestion pluriannuelle pour la priode 2001-2004 portaient principalement sur le
220. Les aides individuelles attribues par les caisses sur leur dotation propre ne constituent plus aujourdhui quun mode dintervention marginal pour elles (11,6 % des dpenses en 2005). Elles portent pour lessentiel sur la prise en charge des cots dinscription aux centres de loisirs et de vacances, lattribution de bons loisirs, de secours ou de prts dquipement mnager et la gestion en rgie dquipements et services sociaux. 221. Les quatre fonds pluriannuels dinvestissement en faveur de la petite enfance crs depuis 2000, savoir successivement le fonds dinvestissement petite enfance (FIPE), laide exceptionnelle linvestissement (AEI), le dispositif daide linvestissement petite enfance (DAIPE) et le dispositif dinvestissement petite enfance (DIPE) ont t dots respectivement de 228 M, 228 M, 200 M et 165 M. En 2005, le montant cumul des dpenses imputes sur ces quatre fonds sest lev 97,4 M.
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dveloppement de laccueil du jeune enfant et du temps libre, savoir laccroissement du nombre de places daccueil en structures agres daccueil du jeune enfant (8 000 par an) et du nombre de relais dassistantes maternelles et lamlioration du taux de couverture des contrats temps libre, dfini comme la proportion denfants de 6 16 ans couverts par un tel contrat (objectif de 50 %).
2 Les prestations de service ordinaires a) Dfinition

Les prestations de service ordinaires constituent une contribution financire rglemente par la CNAF et verse un certain nombre de services et quipements sociaux limitativement numrs (crches, haltes-garderies, centres de loisirs sans hbergement, centres sociaux, foyers de jeunes travailleurs) soutenus et grs par les communes ou des associations. Chaque prestation de service se dfinit par deux paramtres : un prix plafond exprim en euros par unit duvre (la journe ou lheure/enfant dans le cas des prestations de service dites lacte, comme celles que peroivent les crches et les centres de loisirs sans hbergement), cens reprsenter un cot de revient unitaire de rfrence, et revaloris chaque anne ; le taux de la prestation, gnralement de 30 %. Dans le cas des prestations de service lacte, le montant de la prestation sobtient en multipliant le nombre dactes raliss par le produit de ce taux et du prix plafond unitaire.
b) Le systme des prestations de service ordinaires soulve plusieurs problmes de gestion.

Dabord, il confre aux gestionnaires des quipements et services conventionns un droit de tirage sur les crdits du FNAS. De ce point de vue, la cration de nouvelles prestations de service au cours de la priode rcente (prestation de service daccompagnement la scolarit mise en place partir de 1996, prestation de service destine financer les petites structures danimation locale et prestation de service complmentaire dite animation familiale pour les centres sociaux cres toutes les deux en 1998) prsente un caractre inflationniste et conduit une dispersion des crdits. Dans le cas des prestations lacte, qui sont les plus nombreuses, la CNAF matrise leffet prix, par la fixation des cots plafonds, mais leffet volume lui chappe en grande partie.
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COUR DES COMPTES
Ce systme prsente ensuite un caractre uniforme et ne tient pas compte des ressources financires des communes dont dpendent les quipements. En cela, il nincite gure les communes faibles ressources crer des quipements nouveaux, compte tenu du cot de fonctionnement qui reste leur charge et cre par ailleurs des effets daubaine pour les communes disposant de moyens importants. Ce systme exige enfin un calibrage attentif des paramtres que sont les taux et surtout les cots plafonds. Lorsque lcart entre le cot de revient rel des structures et le cot plafond devient excessif, la contribution financire de la CNAF perd son caractre incitatif. Or, les caisses nont gure les moyens de matriser lvolution des cots de revient des structures conventionnes.
c) Une coteuse rforme des prestations de service verses aux tablissements daccueil des jeunes enfants
Les dpenses de prestations de service ordinaires ont cr de 41 % entre 2001 et 2004. Plus de 80 % de cette croissance est imputable aux prestations de service verses aux structures daccueil des jeunes enfants. En effet, dans le domaine de la petite enfance, lordonnancement des prestations de service a t profondment modifi par la mise en place progressive de la prestation de service unique partir de 2002. Peuvent y prtendre tous les tablissements daccueil des jeunes enfants de moins de quatre ans entrant dans le champ du dcret du 1er aot 2000, quils pratiquent laccueil permanent (crches) ou temporaire (haltesgarderies). Cette rforme accrot substantiellement le prix plafond appliqu aux crches (35,24 par enfant accueilli en crche collective, soit +23,6 % entre 2001 et 2004), aligne sur ce dernier le prix plafond appliqu aux haltes-garderies (multiplication par un coefficient de 2,6) et retient le principe dune participation diffrentielle des caisses, dj adopt depuis 2001 pour laccueil permanent. Le taux de la prestation de service est port de 30 % 66 %, le montant total de la prestation de service ordinaire ainsi obtenue tant minor par la CAF, du montant des participations des familles. Cette dernire mesure vise favoriser les tablissements situs dans des communes dont la population est constitue de familles aux faibles revenus, en rendant le niveau de la participation des familles neutre pour les gestionnaires : le poids de la modulation tarifaire en fonction du revenu des familles nincombe plus aux structures et in fine aux communes qui les soutiennent, mais est assum par les caisses.
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La mise en place de la prestation de service unique a dcloisonn laccueil permanent et laccueil temporaire et a dvelopp le multi accueil. De ce point de vue, cette rforme va dans le sens des recommandations de la Cour. Pour les parents, cette rforme est avantageuse. La substitution dune tarification lheure relle de prsence de lenfant au forfait journalier qui tait appliqu jusqualors rduit le montant de leur participation financire et garantit une plus grande quit de traitement. En outre, lassouplissement des conditions daccs (suppression de la condition de double activit des parents et de celle dune dure minimale daccueil) et la gnralisation du barme de participation des familles tabli par la CNAF dmocratisent laccs aux structures. Ces effets positifs restent confirmer loccasion du premier bilan qui sera dress en 2006 par la CNAF. Il est plus difficile dapprcier dans quelle mesure la rforme a accru la couverture des besoins de garde existants. En effet, cette rforme a sans doute eu pour effet daccrotre loffre daccueil (amplitude horaire accrue, amlioration du taux doccupation par la transformation de places daccueil permanent sous-occupes en places multi accueil) dans des proportions qui ne sont pas mesures ce jour222 mais elle a aussi rvl une demande qui ntait pas exprime auparavant. En revanche, les modalits de mise en place de cette rforme par la CNAF ont entran un cot lev. Il nest toutefois pas encore chiffr avec prcision. Dune part, les derniers tablissements potentiellement concerns ne sont passs la prestation de service unique quau 1er janvier 2006. Dautre part, la CNAF a conclu avec les gestionnaires qui enregistraient une baisse de recettes du fait du passage la tarification lheure un contrat dobjectif leur garantissant durant trois ans le maintien du niveau de la prestation de service perue. Le cot de ces contrats reste valuer. Cette rforme sest traduite en tout tat de cause, sur la priode 2001-2004, par un renchrissement de prs de 40 % du montant moyen, par place daccueil agre, de la prestation de service verse aux tablissements daccueil de jeunes enfants (moins de quatre ans). En comparaison, les autres structures daccueil des enfants tels que les centres de loisirs, y compris maternels (quatre six ans), ne bnficient
222. Avant la mise en place de la prestation de service unique, le taux doccupation tait calcul sur la base non des heures de prsence relles mais des journes rserves par les parents, ce qui rend vaine toute comparaison.
272
COUR DES COMPTES
que dun mdiocre taux de subvention de la part des CAF 223 . Ils rpondent pourtant des besoins avrs, pour des cots de fonctionnement sensiblement infrieurs (cot de revient de 27,25 par jour contre 6,67 par heure pour les crches). Aujourdhui, la politique de la CNAF privilgie plus que jamais la petite enfance.
d) Un contrle insuffisant des structures finances

La CNAF stait engage dans la COG 2001-2004 dfinir une politique nationale de contrle des interventions daction sociale. Or, sils ont progress, les contrles mens par les CAF sur les structures percevant une prestation de service ordinaire sont encore insuffisants et disparates. Le contrle de liquidation des prestations servies prsente en particulier des dficiences. Le nombre dactes raliss par les structures percevant une prestation de service lacte est une donne dclarative. Ce caractre dclaratif requiert au minimum, de la part des services de la CAF, un contrle de cohrence qui nest pas toujours srieusement effectu. Lintensit et la porte des contrles sur place des structures finances sont ingales selon les caisses. Ces contrles font apparatre que le barme tarifaire de la CNAF modul en fonction des ressources se gnralise dans les crches, la faveur de la mise en place de la prestation de service unique. En revanche, les tarifs appliqus dans les centres de loisirs sans hbergement restent passablement htrognes.
3 Les contrats enfance et temps libre a) Dfinitions

Le lancement par la CNAF du premier dispositif contractuel, le contrat crche, en 1982, est n du constat que la dpense restant la charge des communes, qui graient les crches ou en assuraient lquilibre financier par leurs subventions au secteur associatif, demeurait trop leve aprs dduction de la prestation de service ordinaire verse par la CAF. Cela les dissuadait daccrotre leur parc hauteur des besoins et des attentes des familles. Le contrat a t conu comme un dispositif
223. En 2004, le prix plafond applicable aux centres de loisirs sans hbergement reprsentait 38 % du cot de revient moyen et le taux de la prestation de service tait de 30 %. Le prix plafond appliqu aux crches (collectives) reprsentait 80 % du cot de revient, et le taux de la prestation de service tait de 66 %, contributions familiales dduites.
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dincitation au dveloppement des capacits daccueil, grce un financement additionnel aux prestations de service ordinaires. Les contrats actuels, savoir le contrat enfance qui couvre le champ de la petite enfance et le contrat temps libre qui couvre celui des loisirs des enfants et adolescents, sont construits sur le mme schma. La commune contractante sengage procder de nouvelles dpenses dans ces domaines, que ce soit sous forme de subventions des quipements sociaux percevant dj une prestation de service ordinaire, de subventions des associations ou de dpenses en rgie. Ces dpenses doivent se traduire par une amlioration quantitative ou qualitative du niveau de service offert aux familles. En contrepartie, la CAF cofinance ces dpenses nouvelles hauteur de 50 70 %. Lassiette de la prestation de service contractuelle, laquelle sapplique le taux de cofinancement prvu par le contrat, est dfinie de manire diffrentielle : ce sont les dpenses nouvelles qui sont prises en compte par rapport ltat des lieux dress au moment de la signature du contrat. Par le biais des contrats, les CAF cofinancent non seulement laccroissement des capacits daccueil des quipements sociaux conventionns (crches, centres de loisirs), mais aussi des crations de postes danimateurs ou de coordinateurs, ou encore des activits conduites par des prestataires associatifs. Les contrats enfance et temps libre ont rencontr un succs croissant auprs des communes. En 2004, prs de la moiti des communes taient couvertes par lun et lautre contrats. En quelques annes, le montant de la prestation de service moyenne par contrat a en outre considrablement augment, sous leffet de laccroissement de lassiette des dpenses retenues dans les contrats et, dans une moindre mesure, de llvation du taux de cofinancement moyen des contrats. Au total, entre 2001 et 2005, les dpenses des caisses au titre des contrats enfance et temps libre sont passes de 440 M 1 056 M, soit une multiplication par 2,4.
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COUR DES COMPTES
Evolution du nombre des contrats enfance et temps libre

2001 2002 2003 2004
Nombre de contrats enfance Proportion des communes couvertes Proportion denfants de moins de 6 ans concerns Nombre de contrats temps libre Proportion des communes couvertes Proportion denfants de 6 16 ans concerns
Source :
3 364
3 725
4 240 37,2% 73% 4 431 40,5%
4 630 43,3% 76% 4 828 46,7%
23,9% 30,4% 62,2% 67,3% 2 921 3 824
22,9% 31,4% 36,5 %
45,0 53,1 % 62 ,0 %
CNAF
Lapprciation porter sur les contrats sous leur forme actuelle est svre. En premier lieu, les dpenses qui en rsultent ne sont pas matrises. En deuxime lieu, les moyens affects ces dispositifs ont t rpartis de manire insuffisamment slective. Enfin, leurs rsultats sont mal valus.
b) Des dispositifs financirement non matriss Une dresponsabilisation des caisses

La CNAF a choisi daligner le mode de gestion des dpenses lies aux contrats sur celui des prestations de services ordinaires, donc dimputer les prestations de service contractuelles sur des crdits valuatifs du FNAS. Ce choix a dresponsabilis les ordonnateurs de la dpense que sont les CAF. Ces dernires nont pas t incites limiter leurs engagements, ni mettre en place des outils de prvision et de suivi de ces engagements, dautant plus ncessaires pourtant quil sagissait dengagements pluriannuels. De fait, elles ont rempli cet objectif de dveloppement des contrats au-del des esprances de la CNAF. Sagissant des contrats temps libre, le taux de couverture, savoir la proportion des enfants de 6 16 ans thoriquement couverts par un contrat temps libre, ressort en 2004 62 %, alors que lobjectif inscrit dans la COG ntait que de 50 %. Les caisses nont pas non plus t incites se montrer slectives dans le choix des contrats signs, ni dans celui des actions proposes par les communes, notamment sur la base dune analyse de leur cot. Sans contrainte budgtaire, les caisses nont pas rellement ngoci le contenu
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des contrats signs avec les communes les plus importantes et ont t rduites au rang de financeurs passifs.
Des taux de cofinancement importants

Les taux de cofinancement de droit commun des contrats ont t fixs des niveaux excessifs, ds lors quils se sont rapidement appliqus non seulement des actions nouvelles, dont on voulait susciter lmergence par des taux incitatifs, mais aussi dans des proportions croissantes des actions acheves et maintenues, 50 % 70 % pour les contrats enfance, 50 % ou 60 % selon le caractre urbain ou rural de la commune pour les contrats temps libre. La modulation du taux de financement des contrats enfance en fonction du niveau de la dpense nette initiale par tte de la commune, qui vise rcompenser leffort financier antrieur au contrat, a conduit mcaniquement une lvation du taux de financement lors du renouvellement du contrat. En outre, les dispositions adoptes par la CNAF pour faciliter la gestion des contrats concourent majorer les taux effectifs : alignement du taux du contrat temps libre sur le contrat enfance lorsquil en existe dj un, alignement du taux du contrat intercommunal sur le taux du contrat communal le plus favorable en cas de regroupement de communes, application du taux du dernier contrat aux mesures maintenues des contrats prcdents, possibilit de drogation au plafond des dpenses. Enfin, il semble contestable dappliquer un mme taux de cofinancement quelle que soit la nature de laction. Lorsque cette dernire porte par exemple, dans le cadre dun contrat temps libre, sur la cration de postes danimateurs par la commune, lapplication dun taux de cofinancement par la CAF pouvant aller jusqu 70 % conduit cette dernire prendre en charge, de fait, une grande part du cot salarial des intresss.
Une croissance non matrise des dpenses cofinances

Le contrat crche reposait sur le principe dune prestation de service ordinaire majore cible sur les places nouvelles cres. Les contrats enfance et temps libre ont adopt une autre logique. La prestation de service contractuelle verse la commune signataire est dsormais assise sur laugmentation constate de ses dpenses au titre du contrat. Concrtement, les dpenses dites nouvelles de la commune, cest--dire les dpenses supplmentaires effectues par cette dernire par rapport celles enregistres lanne antrieure la signature du contrat sont
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COUR DES COMPTES
partages entre la caisse et la commune en fonction du taux de cofinancement du contrat. Consciente que cette mthode diffrentielle expose les caisses financer des dpenses indues, la CNAF recommande aux caisses de chiffrer le cot des actions nouvelles prvues au schma de dveloppement en ne retenant que les dpenses se traduisant par une amlioration du service rendu aux familles et de dgager la participation de la commune, laide des documents comptables fournis. De fait, cette recommandation complexe mettre en uvre est applique diversement par les caisses. Gnralement, elles procdent la liquidation de la prestation de service contractuelle sur la base dun tat certifi par les communes de leurs dpenses nouvelles dtailles par action, sans que les pices lappui permettent un rel contrle de lassiette des dpenses retenues. En outre, lorsque les actions des contrats portent sur laccroissement des capacits daccueil de services et dquipements sociaux percevant une subvention de fonctionnement ou dquilibre des communes signataires, de nombreuses communes calculent le montant de leur dpense nouvelle sur la base de laugmentation du montant de la subvention verse. Ce mcanisme conduit les caisses cofinancer le renchrissement des cots de revient des structures concernes, sans service supplmentaire. Le dispositif contractuel mis en place par la CNAF prsente l une notable diffrence avec le systme des prestations de services ordinaires, qui prmunit les caisses contre laugmentation du cot de revient des structures grce au mcanisme des prix plafonds. La Cour constate que les craintes mises en 1999 (cofinancement de dpenses indues lies notamment une hausse des cots de revient des structures) nont aucunement t prises en compte par la branche famille.
c) Des moyens rpartis de manire ni quitable ni rationnelle

A la diffrence du systme des prestations de service ordinaires, qui prsente un caractre universel, les contrats introduisent, par construction, une ingalit entre les services et quipements (et donc entre les familles utilisatrices) selon quils sont ou non couverts par un contrat et selon le taux de financement du contrat. Les crches couvertes par un contrat enfance peroivent en quelque sorte une double prestation de service (lune au titre des prestations de service ordinaire, lautre au titre des contrats), ce qui peut porter le taux de subvention de la caisse jusqu 60 %.
277
Loutil contractuel aurait pu tre utilis par les CAF pour avantager les communes aux faibles ressources en ciblant les contrats sur ces communes ou en modulant le taux de cofinancement du contrat en fonction des capacits financires des communes. Or telle na pas t la politique suivie par la CNAF. Toutes les communes volontaires ont pu bnficier dun contrat et le taux de financement des contrats nest pas fonction de leurs ressources financires. Certes, le dveloppement des contrats a profit en partie aux petites communes, qui bnficient dun taux lgrement major : fin 2004, prs de la moiti des contrats signs concernaient des communes de moins de 5 000 habitants. Mais les communes dont les moyens financiers sont importants ont t davantage aides, dans la mesure o la contribution des caisses est proportionnelle leffort financier des communes. Il nest pas non plus dmontr que les contrats aient profit aux communes dans lesquelles les besoins dquipement taient prioritaires. Des communes prsentant un niveau de dpenses en faveur de la petite enfance ou du temps libre dj lev ont bnfici du dispositif contractuel. Ainsi en 2004 14 % des contrats enfance affichaient une dpense initiale suprieure 500 par enfant224. Ces contrats existent dans la plupart des CAF et concernent aussi bien des communes importantes (Paris, Bordeaux, Lyon, Caen, Boulogne-Billancourt, Aix-en Provence, Mulhouse...) que des villes moyennes (Rodez (Aveyron), Gap (Hautes-Alpes), Aubagne (Bouches-du-Rhne), Auch (Gers), Colmar (Haut-Rhin)), des petites villes (Saint-Tropez (Var), Ciboure (Pyrnes-Atlantiques), Sarlat (Dordogne), Roscoff (Finistre)), ou des villages (Val dIsre (Savoie), Polastron (Gers), Plancy-lAbbaye (Aube), Sigouls (Dordogne), ...). En dfinitive, la politique contractuelle de la CNAF a suivi une logique de guichet ouvert plus quune logique slective et redistributive qui aurait profit aux zones dfavorises. La cartographie des CAF qui dpensent par enfant les sommes les plus leves dans le cadre des contrats enfance comprend une majorit des caisses (Quimper, Brest, Foix, Nice, Bayonne, Prigueux, Bordeaux, Auch, Poitiers, Chambry) qui ne concide pas avec celle des zones et quartiers en difficult (cf. graphique ci-aprs). Sagissant des CAF de la rgion parisienne qui sont toutes monodpartementales, les carts sont particulirement importants entre les CAF de Rosny sous Bois (Seine Saint Denis 62 par enfant) et de Nanterre (Hauts de Seine 50 par enfant) et celles de Paris (277 par enfant) dEvry (Essonne 164 par enfant ), de Crteil (Val de Marne 149 par enfant) et de Saint Quentin en Yvelines (Yvelines 144 par enfant), les autres CAF occupant une position intermdiaire.
224. Dans 35 cas, le montant de la dpense est mme suprieur 1 000 par enfant.
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COUR DES COMPTES
Rpartition par CAF du montant de prestations de service par enfant couvert selon un contrat enfance et temps libre 80 70 60 50 40 30 20 10 0 030 3060 6090 90120 120150 150180 180210 210240 240270 270300 300330 sup 330
Nombre de CAF (contrat enfance)
Nombre de CAF (contrat temps libre)
Les donnes communiques par la CNAF retracent par CAF et par type de contrat le montant des dpenses comptabilises en 2003 et 2004. Pour tenir compte des variations dune anne sur lautre des montants comptabiliss, dues aux erreurs dvaluation des provisions pour charges, cest la dpense moyenne comptabilise sur deux ans qui a t rapporte au nombre d'enfants couverts par les contrats (enfants de 0 5 ans pour les contrats enfance, enfants de 6 16 ans pour les contrats temps libre). Les donnes ci-dessous ne concernent que les contrats enfance. Moins de 30 : CAF des dpartements de la Meuse, de la Creuse, de lAisne, de la Corse du Sud, de la Marne, de lOrne, des Ardennes, de Lozre, du Cher, des Hautes Pyrnes, de Haute Corse. 30-60 : CAF des dpartements du Nord (Maubeuge, Cambrai, Douai), dIlle et Vilaine, de Vende, de Moselle, de lArdche, du Doubs (Montbliard), de Seine-Maritime (Rouen), de Haute-Marne, du Pas-de-Calais (Calais), du Lot, de lAveyron, de Mayenne, de lIndre, des Hauts-de-Seine, de lYonne, de lEure et Loir, de lOise (Creil), des Hautes-Alpes (Gap). 60-90 : CAF des dpartements du Loir et Cher, de lAisne (Soissons), de lAin, de lAllier, de Seine-Saint-Denis, du Cantal, de la Sarthe, de la Somme, du Loiret, des PyrnesOrientales, de Meurthe et Moselle, de lIndre et Loire, de lAube, des Alpes-de-HautesProvence, du Var, des Landes, de la Haute-Sane, de Corrze, de la Nivre, du Calvados, du Puy de Dme, des Deux Svres, de Charente, du Jura, de la Manche. 90-120 : CAF des dpartements du Val-dOise, des Pyrnes-Atlantiques (Pau), des Vosges, du Pas-de-Calais (Arras), du Nord (Dunkerque, Armentires), du Morbihan, du Doubs (Besanon), de la Loire (Roanne), de lHrault (Montpellier), de la Sane-et-Loire, de Loire Atlantique, de lEure, de lAude, des Ctes-dArmor, de Seine-et-Marne, de Maine-et-Loire (Angers), de Seine Maritime (Le Havre), de Haute Savoie, du Territoire de Belfort. 120-150 : CAF des dpartements des Bouches-du-Rhne, de la Loire, de Haute-Loire, du Nord (Roubaix), de Charente-Maritime, de lArdche (Aubenas), du Maine-et-Loire (Cholet), de lIsre (Grenoble), de Haute-Garonne, de lHrault (Bziers), du Tarn et Garonne, du Rhne (Villefranche), du Vaucluse (Avignon), du Val-de-Marne, des Yvelines. 150-180 : CAF des dpartements de Seine-Maritime (Elbeuf), du Tarn, de la Drme, de lEssonne, de lIsre (Vienne), du Lot et Garonne, de Haute-Vienne, du Gard, du Haut-Rhin, de lOise (Beauvais). 180-210 : CAF des dpartements du Nord (Lille, Valenciennes), du Bas-Rhin, de Savoie, de la Vienne, du Gers, de Gironde. 210-240 : CAF des dpartements des Pyrnes-Atlantiques, de Dordogne, du Rhne (Lyon). 240-270 : CAF du dpartement des Alpes-Maritimes. 270-300 : CAF du dpartement de Paris. 300-330 : CAF des dpartements du Finistre (Quimper, Brest), de lArige. Plus de 330 : CAF du dpartement de Cte dOr.
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d) Des rsultats non mesurs et mal valus

Les rsultats quantitatifs porter au crdit des contrats enfance et temps libre (accroissement des capacits daccueil et du niveau dactivit des crches et des centres de loisirs sans hbergement) ne sont pas connus. Lvaluation qualitative des actions finances par les contrats est galement insuffisante. Par exemple, de nombreux contrats ont retenu parmi leurs actions le dveloppement de laccueil priscolaire dans les centres de loisirs lors de la pause dite mridienne, voire lorganisation danimations socioculturelles dans les coles ce moment de la journe. Le bilan cots/avantages de ce type daction reste dresser. Dune manire plus gnrale, lvaluation des actions relve trop souvent dun exercice formel, insuffisamment rigoureux et document.
e) Vers une rforme ncessaire des contrats

La CNAF a pris diverses initiatives pour remdier cette situation. Elle a accept que la COG 2005-2008 signe en septembre 2005 prvoie un dispositif de suivi des dpenses225. Elle a surtout arrt la fin de lanne 2005 un premier train de mesures visant matriser lvolution des prestations de service contractuelles en mettant en uvre une logique de crdits limitatifs et de slectivit dans lattribution de ces contrats. Ainsi, pour les nouveaux contrats signs partir de 2006, le principe dune enveloppe limitative de prestations de services contractuelles assigne aux caisses a t retenu et des critres de slectivit ont t dfinis. Lassignation aux caisses denveloppes limitatives de crdits pour honorer leurs engagements contractuels suppose cependant que les caisses aient les moyens de matriser la dynamique des dpenses contractuelles. A cette fin, les mcanismes de gestion des contrats doivent tre modifis. Une rforme en ce sens est ltude la CNAF qui doit aboutir courant 2006. La matrise de lvolution des dpenses contractuelles suppose que soit labor pour chaque contrat un plan de financement valant plafond dengagement pour la caisse cocontractante. Elle requiert en outre que soient dfinis des cots de rfrence par type daction, ft-ce sous forme de fourchettes, et que soit fixe une norme dvolution stricte des
225. Larticle 12-2 prcise que le suivi de lvolution des prestations de service... est organis dans le cadre de la procdure annuelle de suivi de la COG. Ce suivi vise sassurer que lvolution est conforme celle prvue lannexe 2 (qui fixe le montant du FNASS).
280
COUR DES COMPTES
dpenses relatives aux actions ralises ou maintenues des contrats prcdents qui continuent daugmenter en raison du renchrissement des cots unitaires. Des mesures de rvision des taux de cofinancement applicables simposent galement : baisse gnrale des taux, diffrenciation du taux selon la nature des actions, dgressivit du taux dans le temps ou, tout le moins, application dun taux diffrent aux actions nouvelles et aux actions maintenues des contrats prcdents. Au-del des mesures ncessaires la rgulation des dispositifs contractuels dans leur conomie actuelle, la CNAF devrait envisager, plus radicalement, de modifier les modalits de calcul de lassiette de la prestation de service contractuelle, compte tenu du risque financier inhrent la dtermination des dpenses nouvelles et de lampleur des moyens de contrle que les caisses devraient dployer pour pouvoir contrler srieusement les tats de dpenses produits par les communes.
C Le rle de la caisse nationale

1 Un rle dencadrement gomtrie variable
Les prestations de service font lobjet de circulaires trs prcises de la CNAF. Dans ce domaine, la CNAF jouit mme dun pouvoir de nature quasi-rglementaire, puisquelle peut crer librement des prestations de service qui confrent un droit de tirage financier des tiers sur les crdits du FNAS. Ce pouvoir justifie que la tutelle soit exerce avec plus de vigilance. Sagissant des dispositifs contractuels labors par la CNAF (contrats enfance et contrats temps libre), les tutelles auraient d sinterroger sur la pertinence des modalits techniques retenues, notamment le caractre non forfaitaire des engagements pris par les caisses. Les directives de la CNAF sont beaucoup moins nombreuses et contraignantes sagissant des aides verses par les caisses sur leurs dotations propres (aides individuelles, subventions au secteur associatif, gestion des oeuvres). La politique de dsengagement de la gestion directe dquipements sociaux affirme par la CNAF se heurte aux rsistances de certaines caisses. En matire deffectifs, la CNAF ne joue pas pleinement le rle dorientation et dencadrement qui devrait tre le sien, dans le respect de lautonomie des caisses locales. Les effectifs de laction sociale sont consquents (8 537 ETP en 2005 en augmentation de 3,8 % par rapport 2001). Mais leur rpartition entre les divers mtiers (conseillers techniques, travailleurs sociaux, mtiers de la petite enfance...) et entre les caisses nest aucunement satisfaisante. Ainsi, 12 CAF ne disposent pas de
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conseillers techniques et 38 dagents de la petite enfance. Selon les caisses, le nombre dallocataires rapport aux effectifs varie de 380 3 892, ce phnomne tant indpendant de la taille des CAF. De tels carts entre les caisses sont excessifs et ne rpondent aucune logique. Dans certains cas, on peut stonner que les effectifs de travailleurs sociaux naient gure diminu depuis que les dpartements ont mis fin la polyvalence de secteur . Une redondance partielle avec les services sociaux gnralistes des dpartements est vraisemblable. La doctrine demploi du travail social spcialis accompli par les caisses doit tre mieux dfinie. En matire de pilotage, la recherche dans la nouvelle COG dune plus grande diversit dans la dfinition des indicateurs peut tre releve. A ct des indicateurs de dveloppement (notamment le nombre de places agres en crche) apparaissent des indicateurs de gestion interne et des indicateurs de matrise des risques. Enfin, une meilleure articulation, voire une simplification des outils locaux de cadrage de laction sociale des caisses (schma directeur daction sociale, contrat pluriannuel de gestion, rglement daction sociale), est souhaitable.
2 Des remontes dinformation insuffisantes

Le systme dinformation de laction sociale (SIAS) qui sert grer et liquider les aides financires verses par les CAF au titre de laction sociale prsente encore bien des insuffisances : le processus de saisie des informations par les CAF nest pas fiabilis, les fonctionnalits de SIAS ne sont pas adaptes la complexit des contrats, dont les calculs de liquidation sont souvent effectus hors de lapplication226 et les requtes statistiques et les possibilits dextraction sont encore limites. Surtout, cet outil nest pas centralis et la CNAF na pas aujourdhui daccs direct, son niveau, aux donnes quil contient, et doit adresser des questionnaires aux CAF. Lexemple du nombre de places agres daccueil des jeunes enfants dans les structures petite enfance illustre le manque de fiabilit des donnes recueillies par la CNAF sur la base des informations saisies par les CAF. Le chiffre de 307 633 places agres en 2004 nest pas considr comme fiable et la CNAF a retenu un autre chiffre dans le texte de la COG (312 000).
226. En 2005, 73 caisses dclarent ne pas utiliser le module correspondant pour tous leurs contrats.
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COUR DES COMPTES
3 Un suivi budgtaire et comptable dficient

Le suivi et la prvision des dpenses de prestations de service ordinaires verses par les caisses posent de srieuses difficults la CNAF. Les caisses sont en effet tenues conformment au principe des droits constats dvaluer en fin dexercice n les montants dus au titre de lanne considre, sachant que ces montants ne seront liquids quen n+1, rception des comptes de rsultat des structures finances. La difficult de prvision est encore accrue dans le cas des contrats car les caisses, et a fortiori la CNAF, nont pas une vision pluriannuelle des engagements honorer au titre des contrats signs. En labsence dun systme de gestion centralis et de pratiques de restitution, la CNAF ne dispose son niveau que de donnes lacunaires et peu fiables et nest pas en mesure de suivre et de prvoir lvolution des dpenses de prestations de service de manire satisfaisante, bien quelle en soit responsable devant ses tutelles. ________________________ SYNTHSE _________________________ Dans le domaine de la garde des jeunes enfants, un partage des rles semble stre tabli au sein de la branche famille entre les prestations lgales qui solvabilisent les besoins de garde dune grande partie des familles et les prestations de service de laction sociale qui financent les crches et autres structures daccueil des jeunes enfants. Lintervention de laction sociale pour financer des dpenses de fonctionnement permanentes ne correspond pas sa logique subsidiaire et facultative. Ce constat devrait pouvoir conduire une rflexion sur lensemble de ce dispositif et sur les avantages dune fusion des prestations de service et des prestations lgales ayant pour objet laide la garde des jeunes enfants en vue dune nouvelle prestation lgale de garde verse aux familles, quel que soit le mode de garde retenu. Dans limmdiat, si les dpenses en faveur des structures daccueil des jeunes enfants restent finances par les budgets daction sociale, leur nature valuative doit tre remise en cause ds lors quelle nest pas compatible avec un cadrage pluriannuel du FNASS et avec le dficit croissant de la branche famille. De mme, afin de mieux remplir lobjectif daugmentation du nombre de places, les modalits dattribution des prestations de service devraient tre revues afin den rserver le bnfice aux communes dont les besoins et les ressources le justifient le plus. La CNAF a dores et dj rorient sa politique dans ce sens pour ce qui concerne les prestations contractuelles. Le dveloppement des contrats temps libre pose enfin la question du champ de comptence et de la pertinence de laction sociale spcialise de la branche famille qui semble se substituer aux communes dans
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lorganisation des loisirs des enfants et adolescents et dans lanimation locale.
II - Laction sanitaire et sociale de la branche maladie

_____________________ PRSENTATION_______________________ Laction sanitaire et sociale de la caisse nationale (CNAMTS) et celle des caisses locales (CRAM et CPAM) ont respectivement pour fondement les articles L. 221-4 et 262-1 du code de la scurit sociale. Les arrts programmes relatifs aux caisses locales pris en application de larticle L. 262-1 datent du 27 octobre 1970 et sont en grande partie obsoltes. En labsence de dfinition lgale et rglementaire suffisamment prcise de laction sanitaire et sociale, le fonds national daction sanitaire et sociale (FNASS) qui regroupe les crdits dintervention de laction sanitaire et sociale de la branche se voit imputer de nombreuses dpenses peu conformes son objet. Laction sanitaire et sociale se dploie tous les niveaux gographiques de la branche et emprunte diverses formes, notamment le financement dinvestissements dans le secteur sanitaire et mdico-social, le travail social, les subventions au secteur associatif ou loffre directe de soins par le biais de centres dentaires. Lessentiel de laction sanitaire et sociale reste nanmoins lattribution daides individuelles visant faciliter laccs aux soins des assurs sociaux en situation de prcarit, et favoriser le maintien domicile des assurs malades et handicaps.
A Les contours de laction sanitaire et sociale

1 Lhtrognit du FNASS
Le FNASS, aliment par une fraction du produit des cotisations dassurance-maladie, retrace des dpenses de plusieurs natures : la CNAMTS distingue les dpenses daction sanitaire et sociale stricto sensu qui recouvrent des dpenses de fonctionnement (435 M en 2005), des dpenses en capital sous forme davances (115 M en 2005) et les dpenses lies aux actions dites conventionnelles (114 M). Les dpenses de fonctionnement prcites font masse de dpenses obligatoires et de dpenses facultatives.
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COUR DES COMPTES
2001
2005
Prestations obligatoires Prestations facultatives Sous-total caisses locales Contribution laide familiale domicile gre par la CNAF Crdits grs par la CNAMTS Total dpenses de fonctionnement (1) Dpenses en capital (2) Total action sanitaire et sociale (3)=(1)+(2) Actions conventionnelles Total dpenses du FNASS
Source :
191 111 302 55 6 363 66 429 27 457
238 132 370 59 7 435 111 546 114 660
CNAMTS (budgets raliss)
Toutes les dpenses retraces dans le FNASS ne relvent pas des champs de laction sanitaire et sociale. Ainsi les actions conventionnelles rsultent des engagements pris par lassurance maladie dans ses conventions avec les professionnels de sant, notamment en matire de formation mdicale continue. Le regroupement dans un fonds spcifique distinct du FNASS de lensemble des financements rservs aux mesures conventionnelles na pas t men bien, en dpit des engagements pris dans la COG. Les dpenses de fonctionnement daction sanitaire et sociale recouvrent, pour plus de la moiti, des dpenses caractre obligatoire, principalement les dpenses lies la prise en charge des tickets modrateurs applicables aux malades atteints de certaines affections de longue dure (dites prestations de larticle 71-4 et suivants) et des frais dhbergement et de transport affrents aux sjours en cure thermale sur prescription thrapeutique qui ont reprsent, en dpenses inscrites et ralises, respectivement 215 M et 19 M en 2005. Ces dpenses ne rpondent pas la dfinition de laction sociale. Le transfert de ces dpenses sur le risque maladie est demand depuis plusieurs annes par la Cour ainsi que par la CNAMTS elle-mme. Un dcret en ce sens devait tre publi au premier trimestre 2006. Parmi les autres dpenses de fonctionnement daction sanitaire et sociale, la subvention de fonctionnement annuelle verse par la CNAMTS linstitut de recherche, dtude et de documentation en conomie de la sant (IRDES, ex CREDES), de lordre de 3,5 M, constitue un autre exemple de dpense qui na aucune raison dtre impute au FNASS.
285
Un lment de clarification budgtaire a toutefois t enregistr dans le budget 2006 avec le transfert sur le FNAS de la branche famille de la contribution de la CNAMTS laide domicile aux familles en cas de maladie de la mre, qui figurait jusque-l sur le FNASS mais tait entirement dlgue la CNAF. Cette contribution reprsentait 59 M en 2005, soit 13,6 % des 435 M de dpenses de fonctionnement daction sanitaire et sociale. En dfinitive, les dpenses daction sanitaire et sociale librement gres par la branche, abstraction faite des actions conventionnelles et dduction faite des dpenses obligatoires et de la contribution verse par la CNAMTS la CNAF au titre de laide domicile, ne se sont leves en 2005 qu 139 M de dpenses de fonctionnement et 111 M de dpenses en capital227.
2 Une action sociale complexe qui se dploie tous les niveaux de la branche
Lessentiel de laction sociale de la branche consiste aujourdhui dans lattribution daides individuelles favorisant laccs aux soins des assurs. Lattribution de ces aides est de la comptence exclusive des caisses primaires. Elles ont reprsent pour les seules CPAM (hors CGSS) 84 M en 2005, soit plus de 60 % des 139 M des dpenses dintervention facultatives daction sanitaire et sociale. Outre ces aides individuelles, laction sanitaire et sociale emprunte plusieurs formes dintervention et se dploie tous les niveaux gographiques de la branche, ce qui rend ses contours particulirement complexes. Ainsi, des subventions de fonctionnement au secteur associatif sont attribues tous les niveaux : national, rgional, local. La CNAMTS gre une enveloppe de crdits dintervention (7 M de dpenses en 2005), quelle affecte au financement dassociations nationales et subsidiairement des actions de recherche. Les caisses rgionales et locales versent des subventions des associations qui oeuvrent dans le domaine de laide aux malades et aux personnes handicapes. Les caisses rgionales financent en outre des structures telles que les foyers daccueil pour les familles de malades hospitaliss ou les centres dintervention et de conseils sur les aides techniques (CICAT) en faveur des personnes handicapes. Les dpenses dintervention des CRAM ont reprsent plus de 5 M en 2005, les subventions des caisses primaires au secteur associatif prs de 7 M.
227. A titre dexemple, les aides techniques individuelles aux personnes handicapes ne reprsentent que 7,5 M.
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De mme, le financement des uvres et tablissements propres de la branche intervient plusieurs niveaux : les CPAM et les CRAM financent les uvres cres par elles (centres dentaires, services dducation sanitaire, centres de sant 228 ) sous forme de subventions dquilibre ou davances en capital, tandis que les UGECAM (unions pour la gestion des tablissements de caisse dassurance maladie) financent les investissements des tablissements sanitaires et mdicosociaux possds par lassurance maladie, dont la gestion leur a t transfre en 1999. Les avances en capital accordes aux UGECAM sur les crdits du FNASS se sont leves 57 M en 2005. Deux formes dintervention relvent du seul chelon rgional (CRAM) : le travail social, qui est assur par les services sociaux rgionaux des CRAM (financs sur le fonds de gestion administrative de lassurance-maladie et non sur le FNASS) et la contribution leffort dinvestissement des tablissements du secteur sanitaire et mdico-social non lucratif hbergeant des personnes ges et des personnes handicapes, sous forme davances en capital. Les investissements des CRAM dans le secteur sanitaire et mdico-social non lucratif ont t rduits en 2004 (52 M de crdits de paiement, mais seulement 27 M dautorisations de programme) en attendant que soient prcises les volutions en cours, lies la cration de la CNSA et des maisons dpartementales des handicaps. En 2004, la participation de lassurancemaladie na ainsi reprsent que 5,5 % des investissements du secteur sanitaire et mdico-social non lucratif en faveur des personnes ges.
B Le rle de pilotage de la caisse nationale

1 La gestion budgtaire
Depuis la COG signe en 2000 entre lEtat et la CNAMTS pour la priode 2000-2003 (prolonge par avenant jusquen 2005), le budget du FNASS est fix de manire pluriannuelle. Les crdits non consomms remontent la CNAMTS en fin dexercice, et leur report se fait au niveau national. Les caisses locales ne peuvent donc pas constituer de fonds de roulement. En revanche, en fin de COG les crdits sont annuls. Fin 2003 et fin 2005, les crdits de fonctionnement non consomms et annuls slevaient respectivement 186 M et 84 M. A la suite du vote du budget initial du FNASS par le conseil dadministration de la CNAMTS, les caisses primaires reoivent notification des crdits daction sociale dlgus par la caisse nationale,
228. Les centres de sant ne doivent pas tre confondus avec les centres dexamen de sant qui dpendent des CPAM mais sont financs sur le budget de prvention et non sur le budget daction sanitaire et sociale.
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qui se dcomposent en une dotation globale libre demploi, dite dotation paramtrique, une dotation individualise destine au versement daides techniques aux personnes handicapes, des crdits destins couvrir les dpenses dites obligatoires (prestations des articles 71-4 et suivants et cures thermales) et enfin des dotations dites spcifiques servant financer la mise en uvre locale dactions nationales. Les dotations spcifiques font lobjet dabondements complmentaires en cours danne, en fonction des besoins. Pour les dpenses obligatoires en revanche, lorsque les crdits prvus cet effet sont insuffisants, les caisses sont autorises chaque anne par la CNAMTS procder au paiement sur leur trsorerie disponible et enregistrer ces dpenses en compte dattente, contre toute orthodoxie comptable. La rpartition des dotations paramtriques entre les caisses ne semble pas aujourdhui pouser correctement les besoins. En 2005, le taux de consommation de la dotation paramtrique a vari entre 30 % et 100 % selon les caisses. De tels carts ne peuvent sexpliquer par les seuls choix oprs par les conseils quant la politique dattribution des aides. La CNAMTS travaille la dfinition de nouveaux critres de rpartition qui pourraient se traduire par des transferts importants entre caisses. De 2001 2004, la caisse nationale a scind la dotation paramtrique en deux enveloppes : une enveloppe non affecte et une enveloppe de crdits individualiss pour favoriser laccs aux soins des populations en marge de la CMU. La cration de cette enveloppe affecte et les directives budgtaires qui lont accompagne ont eu pour effet de minorer le taux de consommation des crdits (cf. infra).
2 Lencadrement de laction des caisses

La CNAMTS a encadr les pratiques des caisses en matire de subventions au secteur associatif en dfinissant des critres de recevabilit des demandes et des critres dattribution. En 2005, le financement des associations oeuvrant dans le domaine de la lutte contre les dpendances et lducation sanitaire a t transfr du budget daction sanitaire et sociale au budget de prvention des caisses. La CNAMTS poursuit un objectif dharmonisation des pratiques des caisses en matire de gestion des aides individuelles, tendant la gnralisation des modalits de calcul des ressources du demandeur retenues pour la CMUC (moyennant quelques adaptations de dure et de justificatifs) et lalignement des tarifs de remboursement pratiqus par les caisses sur ceux dfinis rglementairement pour la CMUC, mais les
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orientations de la CNAMTS en la matire se heurtent lautonomie des caisses locales (cf. infra). Pour le reste, les caisses ont une grande libert dorganisation, notamment pour dterminer leurs effectifs affects laction sociale qui, contrairement ceux des CAF, margent en totalit, sauf exception rsiduelle, au budget administratif. Le nombre total dagents travaillant pour laction sociale est toutefois difficile cerner car, aux 673 agents administratifs quivalent temps plein prposs linstruction et au traitement des aides, il conviendrait dajouter les agents polyvalents qui soccupent la fois daction sociale et de prvention dans les caisses. Les caisses jouissent aussi dune grande libert pour nouer des partenariats locaux, en particulier avec les dpartements, mais ces partenariats concernent davantage le domaine de la prvention que celui de laction sociale.
3 La mesure et lvaluation des rsultats des actions

La mesure et lvaluation des rsultats des actions ptissent de linsuffisance des donnes statistiques et de gestion dont dispose la CNAMTS en plus des donnes comptables. Les caisses utilisent chacune pour la gestion de laction sanitaire et sociale un outil local propre dont les fonctionnalits statistiques sont ingalement dveloppes et qui ne se prtent pas une normalisation et une consolidation. Seul est mis en place depuis 2004 un codage par nature des aides individuelles liquides. La CNAMTS avait entrepris dquiper les caisses dun outil commun de gestion de laction sanitaire et sociale qui aurait permis un suivi homogne. Ce projet, baptis PARNASS, a t abandonn en 2001 en raison des difficults techniques rencontres. Le cot de cette opration qui a mobilis dimportantes ressources internes et externes pendant plusieurs annes reste inconnu.
C La gestion des actions par les caisses

1 Lattribution des aides individuelles a) La diversit des aides
Plusieurs types daides individuelles sont attribus par les caisses primaires. Les aides techniques visant faciliter le maintien domicile des personnes handicapes (aides lamnagement de lhabitat, matriel de dambulation) ont t dun montant peu lev (7,5 M en 2005).
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Des aides au maintien domicile des malades atteints du sida ou de ceux requrant des soins palliatifs sont verses sur des crdits spcifiques dlgus par la caisse nationale. Ces aides se sont leves respectivement 1 M et 4 M en 2005. La gestion de ces aides qui suppose la signature par les caisses de conventions avec des associations prestataires de gardes-malades ou de structures dhospitalisation domicile, fait lobjet dun cadrage national. Mais la majorit des aides individuelles verses par les caisses relve de la catgorie des secours, attribus aprs examen de la situation individuelle du demandeur : ces aides ont reprsent 70 M en 2005. Une part importante des aides accordes vise couvrir tout ou partie du montant des soins qui demeure la charge de lassur aprs remboursement de lassurance-maladie (ticket modrateur, forfait hospitalier, prothses dentaires ou auditives, frais doptique) ou des prestations ou produits non rembourss : produits pharmaceutiques, aide mnagre, frais de transport. Les aides individuelles accordes par les caisses servent aussi, pour une part non ngligeable, soulager des difficults financires (dettes de loyers, factures deau ou dlectricit, frais dobsques), dont le lien avec la maladie est parfois tnu. Des secours de cette nature semblent relever davantage de laide sociale facultative des collectivits territoriales (centres communaux daction sociale) que de celle de la branche maladie
b) La disparit des pratiques des caisses

La nouvelle gouvernance mise en place par la loi du 13 aot 2004, tout en raffirmant la comptence des conseils en matire dattribution des aides, invitait les administrateurs des caisses se dsengager de lexamen des demandes pour se recentrer sur la dfinition des orientations et des critres dattribution et sur le contrle et lvaluation de la politique mise en uvre, sur dlgation, par le directeur. Peu de caisses se sont engages dans cette voie, les administrateurs tenant rester matres de la gestion des aides. Dans un souci de rationalisation du processus de traitement des demandes, une dlgation minimale au directeur serait toutefois souhaitable, notamment pour les dcisions de refus en cas dirrecevabilit de la demande. Une majorit de caisses utilisent un plafond de ressources et un barme pour loctroi des aides financires mais se rservent le droit dy droger. Le plafond de ressources peut varier de 450 1500 mensuels pour une personne seule. La plupart des caisses ne retiennent pas les modalits de calcul du niveau de ressources applicables pour lattribution de la CMUC et les rgles adoptes sont trs variables dune caisse lautre (utilisation ou non dun quotient familial, prise en compte ou non des charges), ce qui est susceptible dengendrer des ingalits de
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traitement entre assurs. Les barmes des aides financires adopts par les caisses en matire de frais optiques, dentaires et auditifs sont souvent suprieurs aux tarifs de la CMUC fixs par les arrts du 31 dcembre 1999 modifis.
c) Un positionnement redfinir, aprs la mise en place dune aide lacquisition dune couverture complmentaire
La politique dattribution des aides individuelles des caisses a t perturbe depuis 2001 par la mise en place dune aide lacquisition dune couverture complmentaire229 pour les populations en marge de la CMUC. Cette mise en place a connu plusieurs tapes. En 2001, la CNAMTS a demand aux caisses locales mettre en place un dispositif local daide lacquisition dune couverture complmentaire, pour prvenir les consquences sur laccs aux soins de leffet de seuil dont risquaient dtre victimes les populations en marge de la CMUC230. Lavenant la COG sign le 7 mars 2002 a dfini un dispositif national daide la mutualisation, vers lequel les dispositifs locaux dj mis en place taient appels converger. Les rsultats du dispositif conventionnel daide lacquisition dune couverture complmentaire mis en place dans le cadre de la COG ont t dcevants. Le montant de laide restait faible (115 pour une personne seule) lorsque les dpartements nabondaient pas le dispositif. Les contrats proposs par les organismes complmentaires qui rpondaient au cahier des charges (remboursement sur les bases des prestations CMUC dfinies par les arrts du 31 dcembre 1999 modifis) laissaient un reste charge important lassur, dissuadant les bnficiaires potentiels. Pour pallier ces insuffisances, un dispositif lgal daide lacquisition dune couverture complmentaire, dit crdit dimpt, a finalement t substitu au dispositif conventionnel par la loi du 13 aot 2004. La gestion financire de ce dispositif mis en place au 1er janvier 2005, a t confie au fonds CMU. Le rle des caisses se borne dsormais instruire la demande et dlivrer lattestation que lassur devra prsenter lorganisme complmentaire de son choix.
229. Cf. chapitre VII, p. 209. 230. Notamment les anciens bnficiaires de laide mdicale dpartementale qui le droit la CMUC a t accord titre transitoire en 1999 et prolong plusieurs reprises jusquau 31 dcembre 2001. La mise en place des dispositifs locaux a souvent donn lieu un partenariat avec les dpartements.
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La mise en place dune aide lacquisition dune couverture complmentaire et le ciblage des aides classiques sur les populations en marge de la CMUC ont affect la visibilit des caisses quant aux crdits dont elles pouvaient disposer librement pour attribuer des aides individuelles dans le cadre dfini par les conseils. Au sein de la dotation paramtrique, une enveloppe a en effet t rserve partir de 2001, laccs aux soins des populations dont les ressources nexcdaient pas 10% (jusquen 2003) puis 12,7 % (en 2004) du plafond de ressources de la CMUC. Les caisses ont t tenues dimputer sur cette enveloppe les seules aides lacquisition dune couverture complmentaire et celles visant couvrir, dans les limites des prestations et des tarifs de la CMUC, les soins restant la charge des personnes nayant pas opt pour le dispositif daide lacquisition dune couverture complmentaire. Les caisses ont faiblement utilis leurs enveloppes affectes (32 % en 2001 et 2002, 26 % en 2003), ce qui a minor le taux de consommation globale des dotations paramtriques (de 73 % en 2000 55 % en 2001 puis 50 % environ en 2002 et 2003). Ce taux est remont en 2004 en raison, dune part, de la dcision de la CNAMTS dautoriser la fongibilit des deux enveloppes et, dautre part, de la baisse des crdits disponibles (140 M au lieu de 258 M en 2003), les crdits non consomms fin 2003 nayant pas t reports. En 2005, la mise en rserve au niveau national de 70 M au titre du financement du crdit dimpt en dbut dexercice a minor le montant des crdits disponibles pour lattribution des aides individuelles et de nombreuses caisses ont t conduites revoir leurs critres ou barmes dattribution dans un sens plus restrictif. Finalement, compte tenu de la monte en charge plus lente que prvu du crdit dimpt, une partie de lenveloppe de 70 M mise en rserve pour son financement a t reverse aux caisses sous forme de crdits complmentaires notifis en octobre. Ils nont t que trs partiellement consomms par les caisses, les administrateurs nayant pas souhait modifier leur politique dattribution des aides en fin danne. Au-del du manque de visibilit budgtaire dont les caisses ont pti, il apparat que la mise en place dune aide lacquisition dune couverture supplmentaire ne sest pas traduite par des directives suffisamment claires et cohrentes de la caisse nationale quant aux nouvelles priorits de la politique dattribution des aides individuelles. Les rcentes orientations adoptes par la caisse nationale dans la perspective de la nouvelle COG distinguent trois populations susceptibles de bnficier daides individuelles : les personnes bnficiant de la CMUC ou du dispositif lgal daide lacquisition dune couverture complmentaire sant, pour les
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prestations sanitaires qui ne seraient pas couvertes par les dispositifs lgaux ; les personnes ayant opt pour le dispositif lgal daide lacquisition dune couverture complmentaire sant pour complter, sur une priode transitoire, leur participation au paiement de la cotisation dadhsion un organisme complmentaire ; les personnes ne bnficiant pas du dispositif lgal daide lacquisition dune couverture complmentaire sant.
Ces orientations manquent de prcision et de cohrence, et ne dfinissent pas une politique de branche. Aucun ordre de priorit nest tabli entre ces trois populations qui, prises ensemble, couvrent potentiellement lensemble des assurs. En effet, la CNAMTS ne dit pas si elle entend dsormais privilgier, dans une logique daction sociale subsidiaire aux dispositifs lgaux, les populations en marge de la CMUC et du crdit dimpt, cest-dire les populations dont les ressources se situent au-dessus du plafond CMUC + 15%, ou si la couverture des besoins rsiduels231 des assurs bnficiant de la CMUC ou du crdit dimpt reste pour elle prioritaire. La possibilit reconnue explicitement aux caisses de complter laide lgale lacquisition dune couverture complmentaire par des aides individuelles transitoires au paiement des cotisations ou primes dassurance parat peu cohrente sur le plan pratique. Enfin, aucune directive nest donne aux caisses quant lopportunit daccorder des aides individuelles aux personnes remplissant les conditions de ressources pour bnficier du crdit dimpt mais nayant pas souhait adhrer au dispositif. A ce stade, il est difficile de savoir quel sera limpact de la cration dune aide lgale lacquisition dune couverture complmentaire (pouvant bnficier potentiellement quelque deux millions dassurs) sur les demandes daides individuelles adresses aux caisses. La monte en charge du crdit dimpt et la gnralisation de la couverture complmentaire parmi les assurs en marge de la CMUC pourraient terme amener la branche redfinir les objectifs et les publics viss, voire redployer des crdits.
231. Cette couverture des besoins rsiduels concerne la prise en charge des prestations sanitaires non comprises dans le panier de biens CMUC ou, pour les bnficiaires du crdit dimpt qui ne peuvent se prvaloir auprs des professionnels de sant de lopposabilit des tarifs rglementaires de la CMUC, de la prise en charge de tout ou partie des dpassements tarifaires frquemment pratiqus sur les soins dentaires, optiques ou auditifs.
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2 Loffre directe de soins

Certaines caisses locales dassurance maladie grent des uvres relevant de laction sanitaire et sociale. Quelques unes de ces uvres, tels que les services de prvention et dducation la sant, ne sont que des services individualiss des caisses et tirent toutes leurs ressources dune subvention de fonctionnement. Dautres, comme les centres de sant ou les centres dentaires, exercent une vritable activit de production de soins. Les subventions dquilibre verses par les CPAM leurs uvres se sont leves 6,2 M en 2005. Les 24 centres de sant dentaire grs par les CPAM sont frquents par une proportion importante de bnficiaires de la CMUC, le prix moyen des soins prothtiques (hors tarifs rglementaires appliqus aux bnficiaires de la CMUC) y est infrieur celui des soins dispenss par les dentistes libraux. La vocation sociale de ces centres semble donc tablie. Elle pourrait toutefois tre renforce par la gnralisation de la pratique du tiers payant sur la part complmentaire. En revanche, lquilibre dexploitation de ces centres est prcaire (le dficit moyen slve 0,11 M en 2005 et le dficit global 1,87 M, soit 4,5 % du chiffre daffaires) et des efforts de rationalisation des cots sont ncessaires : respect dune taille critique minimale, mode de rmunration des personnels plus adapt, fermeture des laboratoires de prothses internes peu rentables. Il en va de mme pour les centres de sant dont certains sont structurellement dficitaires. La seule source de financement des dficits dexploitation de ces centres est lheure actuelle la dotation paramtrique des CPAM. Une ligne budgtaire spcifique, hors de la dotation paramtrique, permettrait de retracer plus clairement le cot de ces centres. Dans une mme logique de transparence des cots, lapurement des dficits passs inscrits en report nouveau est galement souhaitable.
3 Les subventions aux associations

Les associations finances par les caisses au titre de laction sanitaire et sociale font systmatiquement lobjet dun conventionnement prvoyant les conditions dun contrle demploi des fonds. En revanche, peu font lobjet dun contrat dobjectifs. Le transfert du financement des associations oeuvrant dans le domaine de la prvention sur le budget du FNPEIS, qui doit sachever en 2006, a conduit un recentrage sur les associations daide aux malades et aux personnes handicapes
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4 Le travail social
Le travail social relve dans la branche maladie des services sociaux rgionaux qui sont rattachs aux CRAM, mme si dans les faits 82 % des effectifs (2 916 quivalents temps plein, dont 60 % dassistantes sociales) sont implants auprs des CPAM, au sige ou dans les autres sites. Laction du service social est trs autonome et la collaboration avec les CPAM recouvre essentiellement linstruction de certains dossiers de demandes daides individuelles et la participation aux commissions dattribution. Des conventions de partenariat interne lient les CPAM et le service social rgional, notamment une convention par laquelle la CPAM sengage signaler au service social les assurs ayant besoin dun accompagnement social. Il devrait tre envisag de confier aux directeurs des caisses primaires la gestion des effectifs des services sociaux oeuvrant dans leurs services pour amliorer la cohrence de laction sociale que lautonomie des services sociaux ne favorise pas. Dans les caisses, un vide semble exister entre la fonction daiguillage et de renseignement assur par les agents daccueil et la fonction daccompagnement social exerce par les travailleurs sociaux sur la base de leurs propres critres dintervention. Certaines caisses ont cherch combler ce manque en crant des postes de dlgus sociaux . ________________________ SYNTHSE _________________________ Le FNASS qui doit retracer les crdits dintervention daction sanitaire et sociale de la branche, hberge toujours indment des dpenses trangres son objet, ce que la Cour a maintes fois critiqu. Les pratiques des caisses en matire dattribution daides individuelles restent fort htrognes, en dpit des orientations de la caisse nationale visant leur harmonisation. Le suivi de gestion et lvaluation des rsultats butent sur labsence dun systme dinformation centralis. Depuis la cration de la CMU, la cible privilgie des aides individuelles de droit commun (hors aides spcifiques, principalement destines aux personnes handicapes) est constitue des populations en marge de la CMUC. La mise en place ttonnante de dispositifs daide lacquisition dune couverture complmentaire na pas facilit la dfinition dune politique claire des caisses en la matire. Linstabilit budgtaire qui a rsult de la succession des dispositifs, puis dernirement les retards pris dans la ngociation de la nouvelle COG ont concouru altrer la visibilit budgtaire dont doivent pouvoir bnficier les caisses quant aux moyens disponibles sur leur dotation globale libre demploi dite dotation paramtrique. La mise en place dune aide lgale lacquisition dune couverture complmentaire na pas t accompagne dorientations
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suffisamment claires de la CNAMTS quant aux nouvelles priorits suivre dans lattribution des aides individuelles. La monte en charge du crdit dimpt pourrait toutefois conduire la branche revoir terme sa politique en la matire. Laction des services sociaux rattachs aux caisses rgionales, qui porte essentiellement sur lvaluation des besoins et laccompagnement individuel, est trs autonome au sein de la branche, ce qui ne favorise pas la cohrence de laction sociale mene. Le rattachement aux caisses primaires des travailleurs sociaux affects la branche maladie pourrait tre envisag. Certains volets de la politique daction sociale des caisses, tels que la politique daide aux tablissements dhbergement ou la politique daide aux personnes handicapes, pourraient voluer. Le nouveau contexte cr dans le champ de la dpendance et du handicap par la cration de la CNSA et les maisons dpartementales des handicaps nest en effet pas encore stabilis.
III - Laction sociale de la branche retraite

La CNAVTS exerce une action sanitaire et sociale en faveur de ses assurs (art. L. 222-1). Mais elle intervient dans un contexte complexe, titre facultatif et complmentaire, notamment de laide sociale lgale et de laction facultative des collectivits territoriales. A cet gard, la priode rcente, caractrise par la mise en place de lallocation personnalise dautonomie (APA), dont la gestion a t confie aux dpartements, a accru les incertitudes sur la place de laction sociale des caisses de retraite232 et conduit la CNAVTS redfinir et redployer ses aides vers les retraits les moins dpendants, valus en GIR 5 et 6 sur la grille nationale AGIRR233.
232. Le nouveau contexte cr par la cration de lAPA a t analys de manire approfondie par la Cour dans le rapport particulier sur les personnes ges dpendantes de novembre 2005. 233. La grille nationale AGGIR (autonomie grontologie groupes iso-ressources) est destine valuer le degr de perte dautonomie et le degr de dpendance des personnes ges dans laccomplissement de leurs actes quotidiens. Les personnes ges sont classes en six groupes iso-ressources dits GIR. Seuls les quatre premiers niveaux de GIR de la grille (1 4) ouvrent droit lAPA.
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A Les modalits classiques de laction sociale

La CNAVTS assure environ 40 % des dpenses daction sociale des principaux rgimes de retraite (non compris les rgimes grs directement par les employeurs). Les crdits dont elle dispose sont regroups dans le budget du fonds national daction sanitaire et sociale en faveur des personnes ges (FNASSPA) encadr par la convention pluriannuelle dobjectifs et de gestion signe avec lEtat. En 2005, ils se sont levs 345 M. Les dpenses consistent en des aides individuelles pour 83 % et des aides immobilires destines aux structures daccueil pour 17 %.
1 La prdominance des aides individuelles favorisant le maintien domicile

Le maintien domicile des personnes ges est depuis longtemps le fil conducteur de laction sociale de la CNAVTS.
a) Les aides individuelles favorisant le maintien domicile

Au sein des aides la personne, la prestation daide mnagre constitue loutil majeur du maintien domicile. Elle reprsentait 234,6 M en 2005, soit 68 % des dpenses daction sociale. Cette aide bnficie plus de 300 000 retraits relevant du rgime gnral. Elle consiste dans le versement direct des organismes prestataires de services dune partie du prix des heures daide mnagre effectues chez un retrait, versement calcul en fonction de ses ressources. En dpit du cadrage effectu par la CNAVTS, des variations importantes sont constates dans le ratio daide par bnficiaire, puisque celui-ci a vari en 2003 entre 61 heures (CRAM de Lille) et 110 heures (CRAM de Marseille). Des aides dites techniques (23,2 M) sont encore attribues par la branche pour financer des travaux damnagement de lhabitat ayant pour finalit de favoriser le maintien domicile. L aussi de fortes variations sont constates chaque anne (718 par bnficiaire la CRAM de Dijon et 1 777 celle de Lille en 2003). Dautres aides techniques susceptibles de faciliter lautonomie des retraits (prothses, aides la dambulation) relvent de laction sociale de la branche maladie, au titre du handicap.
b) Une action immobilire modeste

Laide lhbergement occupe une place restreinte dans laction sociale de la branche : les dpenses ce titre slevaient 63,3 M en
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2005, soit 18,4 % du total. Cette aide se traduit par loctroi de prts de longue dure sans intrt pour la cration ou la modernisation dtablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes condition que les tablissements soient but non lucratif et que le taux de participation de la branche retraite soit compris entre 7 et 16 % du cot total. Cela permet ainsi aux CRAM de dfinir des priorits adaptes au contexte local. En contrepartie, des places doivent tre rserves aux ressortissants du rgime. Le contrle de leffectivit de cette condition ne semble pas effectu. Mais il est vrai que la gestion de tels systmes de rservation au profit de diffrents financeurs est difficile assurer sur longue priode par les tablissements. Au total, la contribution de la branche retraite au financement du parc des tablissements dhbergement des personnes ges (EHPA) est relativement marginale : en 2003 et 2004, la CNAVTS na cofinanc que respectivement 10,3 % et 7,8 % des investissements sanitaires et sociaux en faveur des personnes ges. Cependant, les CRAM disposent galement de crdits en provenance de lassurance maladie au titre de la mdicalisation des maisons de retraite.
2 Une rduction des dpenses infrieure celle du nombre des bnficiaires directs
Louverture des droits lAPA un public plus large que celui de la prestation spcifique dpendance qui la prcde, notamment lextension de lAPA aux personnes classes en GIR 4, a retir de facto aux caisses de retraite la prise en charge de laide mnagre qui tait accorde un nombre important de personnes dpendantes vivant leur domicile 234 . La CNAVTS sest en consquence recentre sur les personnes classes en GIR 5 et 6. Les heures daide mnagre ralises ont logiquement t affectes par ce recentrage : elles sont passes de 37 millions en 2001 21,6 millions en 2005, soit une rduction de 41 %. Les dpenses daide mnagre nont suivi cette baisse que dans un premier temps, avant de remonter, en raison de laugmentation du cot moyen de lheure : 306 M en 2001, 259,6 M en 2002, 200,4 M en 2003, 231 M en 2004, 234,6 M en 2005, soit une diminution de 23,3 %. A linitiative des pouvoirs publics, une convention collective unique de branche a en effet t signe le 29 mars 2002 visant la
234. 232 000 personnes vivant domicile sont actuellement classes en GIR 4.
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professionnalisation et une meilleure rmunration des associations prestataires daide mnagre. Le financement de cet accord de branche sest traduit par une revalorisation progressive de 2,77 (+19,91 %) du montant de la participation horaire de la CNAVTS entre juillet 2003 et juillet 2006. Le surcot pour la branche a t financ par une rserve inscrite au budget du FNASSPA dans le cadre de lavenant la COG des annes 2003 et 2004. Les difficults rencontres par la CNAVTS pour valuer le cot horaire moyen de lheure daide mnagre au moment du vote du budget ont conduit une sous-consommation des crdits en 2003 (taux dexcution des crdits daide mnagre de 72 %, pour un taux dexcution des heures daide mnagre de 89,2 %). La situation sest amliore en 2004 et en 2005 (taux dexcution des crdits de 95,5 %, taux de consommation des heures de 98 % en 2005). Il faut enfin rappeler quen contrepartie de la baisse de sa charge daide mnagre, un transfert (62 M en 2005) a t impos la CNAVTS au profit du fonds de financement de lAPA (FFAPA), dsormais absorb dans la CNSA. En raison de ce transfert, la dpense de la CNAVTS en prestations daide mnagre na diminu en dfinitive que de 3 % entre 2001 et 2005.
B La mise en uvre des nouvelles orientations

La COG 2001-2004 ne contenait pas dorientations prcises concernant laction sociale, compte tenu du contexte de faible visibilit qui prvalait en 2001. Les nouvelles orientations de laction sociale de la branche ont t dfinies dans lavenant sign pour les annes 2003 et 2004 et surtout dans la nouvelle COG 2005-2008.
1 Les dispositions de la nouvelle COG.

La COG a fix plusieurs actions prioritaires : notamment mieux connatre les attentes et les besoins des retraits, dvelopper un dispositif dvaluation globale de leurs besoins et organiser des plans dactions personnaliss pour le maintien domicile.
a) Lamlioration de la connaissance de la population cible et des besoins des retraits

La nouvelle cible de laction sociale de la CNAVTS dfinie par la COG correspond lensemble des retraits des GIR 5 et 6 fragiliss, notamment en raison de leur niveau de ressources, de leur isolement social, de leur avance en ge, de leur tat de sant ou de leurs conditions
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de vie. Il sagit de dvelopper leur profit une dmarche de prvention de la dpendance. Pour cerner cette cible, qui stend au-del des bnficiaires actuels des aides verses par la branche, la CNAVTS a entrepris dlaborer des critres dits de fragilisation Cela confirme que les orientations nouvelles, conues en raction au bouleversement des actions traditionnelles, reposent sur une valuation insuffisante des actions dj menes et des besoins des retraits les moins dpendants, nouvelle cible de la CNAVTS.
b) Le dveloppement du dispositif dvaluation globale des besoins dune personne.

Un nouveau circuit de demande est expriment depuis 2003. La demande daide est adresse lun des points daccueil dtermins par la CRAM, celle-ci adressant ensuite une demande dvaluation des structures pralablement conventionnes qui lui soumettent une proposition de plan daide personnalis. Sur le plan des principes, les amliorations apportes par ce dispositif sont notables : il substitue un examen global des besoins une instruction par type daide et opre une saine sparation entre lvaluation des besoins et la prestation effective de laide, jusqu prsent effectues par les mmes associations prestataires. La CNAVTS a prvu de dvelopper cette nouvelle procdure pendant la priode 2005-2008. Un indicateur de rsultats a t dfini pour mesurer la monte en puissance du dispositif. Pour 2005, lobjectif fix (15 % des demandes values selon cette nouvelle procdure) semble avoir t atteint. La gnralisation de ce nouveau dispositif dpendra toutefois de la capacit des caisses mobiliser les intervenants qualifis et adapts : quipes mdico-sociales des services sociaux, centres locaux dinformation et de coordination (CLIC), structures spcialises, voire associations de prestataires daide mnagre, dans des conditions qui restent prciser. En tout tat de cause, ce dispositif ncessite une coordination avec les dpartements, pour lharmonisation des dossiers de demande et la reconnaissance mutuelle des valuations.
c) La mise en place de plans dactions personnaliss (PAP)

La procdure dvaluation globale des besoins doit dboucher sur llaboration dun PAP qui peut recourir aux diffrents types dinterventions classiques de la caisse (aide mnagre, garde domicile, aides techniques lies au logement) mais aussi des prestations nouvelles que la CNAVTS cherche dvelopper.
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COUR DES COMPTES
Depuis 2003, elle exprimente deux nouvelles prestations visant offrir des alternatives lhbergement permanent : laide lhbergement temporaire, destine pallier labsence temporaire des aidants non professionnels (membres de la famille) et laide au retour domicile aprs hospitalisation. Le dveloppement de laide lhbergement temporaire bute sur la rigidit de loffre : les structures dhbergement permanent nestiment pas rentable de dgager des places dhbergement temporaire qui nauront quun faible taux doccupation et les structures spcifiques sont rares. Laide au retour domicile aprs hospitalisation a t cre en 2003 et concerne les personnes pour lesquelles un diagnostic de rcupration a t formul au cours de lhospitalisation. Elle prsente toutefois un risque avr de redondance avec lAPA durgence. Au-del des aides, traditionnelles ou nouvelles, mises en oeuvre par la branche sous forme de prestations, lide du PAP est de pouvoir proposer des formules plus souples recourant aux services marchands la personne : transport et accompagnement, portage de repas, soutien psychologique. Le nouveau cadre juridique relatif aux services la personne ouvre de ce point de vue des perspectives. Mais cela suppose de susciter et de structurer loffre. En tout tat de cause, les modalits de ces nouvelles formes dintervention (nature et qualit des intervenants, modalits de financement, conditions de suivi et dvaluation des prestations) restent dfinir.
2 La difficile rorientation des aides traditionnelles vers les personnes les moins dpendantes (classes en GIR 5 et 6) a) Les aides la personne
Le recentrage des aides sur les personnes classes en GIR 5 et 6 concerne essentiellement laide mnagre. Il nen est pas de mme pour les aides techniques (aides lamlioration et ladaptation de lhabitat) et pour laide lhbergement temporaire qui peuvent tre accordes des personnes relevant des GIR 1 4. La CNAVTS prcise que cette possibilit rpond une demande des ministres considrant que les plafonds de lAPA peuvent ne pas permettre de couvrir la totalit des besoins des personnes lourdement dpendantes.
b) Les aides immobilires

Le souci dvelopp dans la COG 2005-2008 de contribuer financer des lieux de vie diversifis, volutifs et adapts des personnes fragilises classes en GIR 5 et 6 parat inspir de lide que ces
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personnes souhaitent tre hberges, ce qui reste vrifier. A linverse, laide lhbergement des plus dpendantes demeure indispensable car lAPA ne finance pas la modernisation ou le dveloppement de lhbergement des personnes en GIR 1 4. Or, les vrais besoins sont plutt dans la mdicalisation des tablissements et dans la prise en charge des malades atteints de maladies dgnratives, mal reprables par la grille AGGIR. En outre, la mise en uvre de ces orientations se heurte non seulement linvitable inertie des projets immobiliers dj engags mais aussi aux incertitudes relatives au rle dvolu la CNSA en matire de politique daide aux tablissements dhbergement. Enfin, la rgle qui impose aux caisses de naider que les tablissements dont le GIR moyen pondr des personnes hberges est suprieur 300 (ce qui suppose la prsence de personnes classes en GIR 1 4) est directement contradictoire avec le ciblage des aides sur les GIR 5 et 6
C La gestion de laction sociale

1 Les dotations des CRAM
Prs de 90 % des crdits daction sociale du FNASSPA sont dlgus par la CNAVTS aux CRAM. Les dotations daction sociale sont rparties entre les CRAM selon une rgle sommaire, savoir en fonction du nombre de retraits gs de 75 ans et plus du rgime gnral. De nouveaux critres de rpartition fonds sur des indicateurs de besoins doivent tre dfinis dans le cadre de la nouvelle COG, en tenant compte de la nouvelle population cible, savoir les retraits fragiliss relevant des GIR 5 et 6. Depuis 2003, les rgles budgtaires dfinies par la COG autorisent les reports de crdits. En 2003 et 2004, ces reports ont t grs par la CNAVTS de manire mixte : une partie des crdits tait reporte au niveau rgional et une autre partie au niveau national, ce qui permettait des redploiements entre les caisses. La tutelle considre cette rgle comme la plus efficiente. Non inscrite dans la COG, elle a pourtant t remise en cause ds 2005 par la CNAVTS en raison de ltroitesse des marges de manuvre sur les crdits daide mnagre, privant les caisses dune matrise budgtaire pluriannuelle. Lambition de la CNAVTS pendant la dure de la COG est de lier les reports de crdits au niveau rgional latteinte des objectifs apprcie en application des indicateurs prvus dans la COG. Les rgles de rpartition des dotations entre caisses et les modalits de gestion des reports appliques jusqu prsent conduisent une distribution des dotations par bnficiaire potentiel de laction sociale trs
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COUR DES COMPTES
ingale dune caisse lautre. Si lon rapporte la dotation rgionale au nombre de personnes ges de 75 ans et plus, les carts entre les CRAM dont les donnes sont homognes, vont du simple au double. En 2003 elle variait entre 75 dans la CRAM de Paris, et 153 dans celle de Lille. Une partie seulement de ces carts peut sexpliquer par des motifs conomiques, puisquil sagit daides sous conditions de ressources.
2 Les ressources humaines

Environ 360 agents travaillent dans les services administratifs des 14 caisses rgionales et de la CNAVTS pour grer laction sociale, soit 2,5 % des 14 500 agents de la branche. Leur nombre et leur taux dencadrement varient fortement dune CRAM lautre, sans que cela soit proportionnel la population cible. Ainsi, la CRAM des Pays de la Loire a un agent pour prs de 20 000 retraits de plus de 75 ans et celle de Normandie un pour 8 500. Pour le taux dencadrement, lamplitude va de 8 % (Clermont-Ferrand) 36 % (Paris) des effectifs. De tels carts doivent tre explicits, ce qui nest pas le cas actuellement.
3 Le cloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur social

Dans la majorit des CRAM, le service administratif regroupe les agents qui grent lensemble des crdits daction sanitaire et sociale des branches maladie et vieillesse, ce qui favorise une approche globale de la prise en charge des personnes ges. En revanche, les relations sur le terrain entre le service administratif daction sanitaire et sociale qui relve de la branche vieillesse et le service social rgional qui est rattach la branche maladie, ne sont pas formalises sauf exception. Les services sociaux doivent contribuer la mise en uvre de la politique daction sociale de la CNAVTS en contrepartie dune compensation financire verse la CNAMTS. Cependant, les missions des services sociaux au titre de la branche vieillesse ne sont pas suffisamment prcises. La circulaire conjointe CNAVTS/CNAMTS encadrant laction des services sociaux rgionaux date de 2001, avant la mise en place de lAPA et na pas t ractualise. Les contrats pluriannuels de gestion signs entre la CNAVTS et les CRAM ne fixent pas dobjectifs prcis aux services sociaux rgionaux, contrairement aux contrats pluriannuels de gestion de la branche maladie.
4 Le pilotage
Si les conditions dattribution des aides la personne sont fortement encadres par la CNAVTS, sous la forme de barmes, des
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variations sensibles apparaissent entre les caisses dans les ratios daide par bnficiaire. Or, si la CNAVTS agrge des informations cibles issues des bases de donnes rgionales, elle ne peut apprcier la qualit de la gestion locale de laction sociale et expliquer les diffrences constates. Linsuffisance actuelle des moyens de suivi et danalyse de la CNAVTS devrait tre comble par la refonte en cours du systme dinformation daction sociale. Ce chantier doit tre rapidement men bien. Pour mieux cadrer laction des caisses, la CNAVTS a dcid llaboration de schmas directeurs rgionaux daction sociale comportant une analyse prospective des besoins rgionaux, la dtermination des axes de dveloppement adapts la rgion et la traduction budgtaire de ces choix. Ce travail dlaboration nest pas encore trs avanc. Une articulation avec les schmas dorganisation sociale et mdico-sociale que doit tablir chaque conseil gnral sera ncessaire.
D Le partenariat local entre les caisses de retraite et les dpartements

Tous les dpartements ont sign des conventions de coordination grontologiques avec les CRAM, conformment larticle L. 113-2 du code de laction sociale, pour assurer la continuit de prise en charge des bnficiaires de lAPA. Mais, dans nombre de cas, ce partenariat nest pas suffisamment approfondi puisque en 2003 les services sociaux des CRAM ne participaient aux quipes mdico-sociales et aux commissions dattribution de lAPA que dans 39 dpartements. De mme, la reconnaissance mutuelle par les quipes mdico-sociales et par le service social des CRAM des valuations effectues pour dterminer le GIR dune personne nest pas totalement gnralise. Les dpartements ayant un rle pivot dans ce partenariat, la qualit de ce dernier dtermine celle de la coordination de laction des CRAM avec les autres intervenants regroups au sein des rseaux grontologiques et des centres locaux dinformation et de coordination (CLIC). Les CRAM participent diversement au financement des CLIC et privilgient les subventions daide au dmarrage, ce qui compromet leur dveloppement ultrieur. La rmunration des CLIC sur le principe dun paiement lacte, par dossier de demande daide, pourrait garantir leffectivit du service rendu et assurer une certaine stabilit de financement. ________________________ SYNTHSE _________________________ Le vieillissement de la population et la croissance des besoins daide qui en rsultera devraient permettre tous les intervenants de trouver leur place dans le dispositif. A laction sociale des caisses des diffrents
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COUR DES COMPTES
rgimes de scurit sociale et laide sociale lgale des dpartements sajoute en effet une action sociale facultative des collectivits territoriales trs mal connue au niveau national. La coopration, la coordination ou la rpartition des rles entre ces acteurs doivent sadapter au contexte local et aux besoins de la population. Ds lors que les caisses ne sont pas acteurs de terrain mais financeurs dactions, elles doivent jouer un rle dterminant dans lvaluation des besoins de leurs assurs et la recherche des rponses adaptes avant de se fixer des objectifs de consommation de leurs budgets. Leur action doit tre complmentaire et non redondante avec celle des collectivits territoriales. Dans cette perspective, les caisses du rgime gnral explorent deux champs de complmentarit : en fonction des personnes -les retraits classs en GIR 5 et 6- et en termes dactions -la prvention de la dpendance et ladaptation des lieux de vie aux personnes ges fragiles. Mais lexamen des nouvelles orientations amorces dans la COG 20022004 et confirmes dans la COG 2005-2008 montre toute la difficult les mettre en pratique. Certaines actions cibles sur les GIR 5 et 6 semblent plus adaptes aux GIR 4, voire aux personnes encore plus dpendantes et laction immobilire ne peut saccommoder facilement dune distinction entre les niveaux de dpendance. Enfin, la dmarche de lvaluation du plan daide personnalis ressemble celle qui dbouche sur le plan daides APA, mme si la dimension mdicale en est en principe absente. Ds lors, si lon veut maintenir une action sociale autonome justifie des caisses de retraite, il faut mettre profit les premires annes de mise en uvre de la nouvelle COG de la CNAVTS et de monte en charge de la CNSA, pour mieux articuler la complmentarit de laction sociale des caisses avec celle des collectivits territoriales. A dfaut, cest la lgitimit dune action sociale autonome des caisses de retraite qui devrait tre remise en cause. Au-del de la diversit de laction sociale dploye par les diverses branches du rgime gnral plusieurs constats communs peuvent tre dresss : - la redfinition des politiques daction sociale des caisses au regard des volutions des branches de la scurit sociale et des comptences reconnues aux collectivits territoriales en matire daide sociale a t insuffisante. Les modifications faites par le lgislateur dans chaque branche auraient d conduire des rformes de structure dans le secteur de laction sociale et non aboutir, comme cela a t gnralement le cas, un empilement non coordonn de mesures et de comptences. - lautonomie ncessaire aux caisses locales pour conduire leur action sociale ne doit pas empcher la dfinition dorientations
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nationales, tant pour le contenu des aides que pour les modalits de la gestion. Cette autonomie doit avoir pour contrepartie la remonte des informations, ce qui suppose des systmes dinformation adapts. Faute de tels systmes, le pilotage et le suivi par les caisses nationales de laction sociale mene par les caisses locales sont insuffisants. Il en rsulte des carts inexpliqus entre caisses dune mme branche, par exemple dans laffectation des ressources aux diffrentes actions, dans la dfinition des missions confier aux travailleurs sociaux et dans la rpartition des emplois allous laction sociale. - la situation financire des branches exige une gestion rigoureuse de laction sociale : laffectation des ressources doit correspondre de vrais besoins valus compte tenu de laction des autres branches, rgimes et collectivits territoriales dans une mme zone gographique. Complmentaire de laction sociale des collectivits territoriales, celle des caisses ne doit pas sy substituer ni la concurrencer. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ Branche famille 36. Rendre limitatif lensemble des crdits de laction sociale. 37. Privilgier dans lattribution des prestations contractuelles les communes et les populations dfavorises. 38. Etudier la cration dune nouvelle prestation lgale de garde en fusionnant les prestations de service et les prestations lgales existantes daide la garde des jeunes enfants. Branche maladie 39. Exclure du FNASS toutes les dpenses caractre obligatoire. Branche vieillesse 40. Assurer une complmentarit optimale entre laction des caisses de retraite et celle des collectivits territoriales. 41. Prciser la politique daide aux investissements des tablissements dhbergement et le positionnement de la branche vis--vis de laction de la CNSA. Toutes branches 42. Mettre en place des systmes dinformation adapts au besoin de pilotage des caisses nationales. 43. Rationaliser dans chaque branche la rpartition gographique actuellement insatisfaisante des moyens.
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Chapitre X Les rgimes spciaux de retraite des industries lectriques et gazires, de la RATP et de la SNCF
LES RGIMES SPCIAUX DE RETRAITE DES INDUSTRIES LECTRIQUES ET GAZIRES, DE LA RATP ET DE LA SNCF
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_____________________ PRSENTATION_______________________ La Cour a analys le financement de diffrents rgimes spciaux de retraite. Parmi la quinzaine de rgimes spciaux recenss, elle en a retenu trois, reprsentatifs de leur diversit : le rgime des industries lectriques et gazires (IEG), le rgime de la RATP et le rgime de la SNCF. Ils appartiennent la catgorie des rgimes dentreprises publiques, dont le financement des deux premiers, IEG et RATP, a fait lobjet dune rforme consistant les adosser aux rgimes de droit commun des salaris du secteur priv. Rgimes dentreprise, ces rgimes spciaux de retraite sont souvent prsents comme des rgimes offrant des droits spcifiques en faveur de leurs affilis, selon la terminologie adopte loccasion des oprations dadossement. La situation de rfrence laquelle ils sont gnralement compars pour valuer ces avantages est celle des salaris du secteur priv cotisant au rgime gnral (CNAVTS) et aux rgimes complmentaires obligatoires (ARRCO et AGIRC). Les avantages les plus souvent cits concernent, dune part, lge prcoce de dpart la retraite pour certaines catgories de salaris et, dautre part, des rgles plus favorables de calcul et de revalorisation de la pension. La plupart des rgimes spciaux sont structurellement dficitaires avec des besoins de financement combls soit directement par lemployeur (IEG), soit par des subventions publiques (SNCF, RATP). En outre, ils nont pas t concerns par la rforme des retraites de 2003. Dans ce contexte, ces droits spcifiques ne sont pas financs par leurs bnficiaires et apparaissent comme une source dingalits de traitement en matire de retraite entre salaris. Les rgimes spciaux examins prsentent une autre particularit qui les distingue des rgimes des salaris du secteur priv. Ils ont en gnral une base troite de cotisants qui a t, dans la plupart des cas, dcroissante au cours des deux dernires dcennies. Ils ne peuvent donc pas, ou mal, mutualiser les risques attachs aux transformations de lconomie qui peuvent entraner des dsquilibres dmographiques dont le cot financier est ainsi report sur lentreprise ou sur la collectivit nationale. Les rformes des retraites de 1993 et 2003 ont vis, dune part, aligner les conditions douverture et de liquidation des pensions et, dautre part, restaurer la solvabilit long terme des rgimes de retraite. Par rapport cet objectif, il est ncessaire de pouvoir mesurer le cot des droits spcifiques des trois rgimes spciaux, lis aux rgles de calcul de la pension, ainsi que le cot des dsquilibres dmographiques.
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COUR DES COMPTES Le poids des rgimes spciaux en 2004

Cotisants actifs Charges (M) Produits (M)
Rgimes
Bnficiaires
Rgime gnral Rgimes agricoles Rgimes spciaux dont les 3 rgimes spciaux dans le champ de lenqute Rgimes de non salaris non agricoles SASV* Total rgimes de base
10 747 400 4 252 597 3 509 628 498 099 1 961 679 68 570 20 519 874
16 530 600 1 311 300 4 823 472 360 863 1 750 431 0 24 415 803
75 730 13 903 62 354 8 585 7 472 477 159 936
75 985 13 922 62 552 8 585 7 581 478 160 518
Rgimes complmentaires 14 266 728 23 810 661 55 116 62 439 *SASV : service de lallocation spciale vieillesse qui sert les diffrentes allocations constitutives du minimum vieillesse. Source : Commission des comptes de la scurit sociale, Septembre 2005. Elle inclut dans les rgimes spciaux les rgimes des trois fonctions publiques (fonctionnaires de lEtat et CNRACL).
I - Les caractristiques des trois rgimes spciaux

A La dmographie des rgimes au cours des quinze dernires annes
1 Les populations de cotisants et de retraits
Les effectifs de cotisants et de retraits de droit direct ont connu au cours des 15 dernires annes des volutions contrastes. Le rgime de la SNCF est le seul enregistrer une diminution simultane de ses effectifs de cotisants et de retraits de droit direct. En 15 ans, il a perdu en moyenne prs de 17 % des effectifs de ces deux catgories. La RATP a connu une forte augmentation de son effectif de cotisants partir de 1998 (+10 % entre 1998 et 2004), alors que leffectif de ses retraits de droits direct et driv a diminu rgulirement entre 1994 et 2002 (-5 %). Depuis cette date, il tend augmenter de nouveau. Les IEG ont perdu entre 1990 et 2004 prs de 10 % de leur effectif de cotisants. En revanche, leffectif de retraits de droit direct a augment
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de 25 % sur la priode, avec une acclration partir de 1997 en raison principalement des flux importants de dparts drogatoires financs par les entreprises de la branche. Ces volutions dmographiques sont rsumes par le rapport dmographique corrig 235 . Cet indicateur retrace combien de retraits (droit direct et droit driv) sont la charge de 100 cotisants.
1990-2004. Rapports dmographiques corrigs des rgimes
160,0 150,0 140,0 130,0 120,0 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
IEG
SNCF
RATP
Source :
Rgimes spciaux. Pour le rgime de la RATP, les statistiques dtailles ne sont pas disponibles avant 1996.
La situation des trois rgimes est dgrade. Cest la SNCF quelle lest le plus, chaque cotisant ayant thoriquement la charge dun retrait et demi. Au cours des dix dernires annes, ce rapport sest dtrior la SNCF et la RATP, mais il a nettement augment dans les IEG.
235. Le rapport dmographique corrig est gal au ratio entre, au numrateur, la somme des effectifs de retraits de droit direct et de la moiti des effectifs de droit driv et, au dnominateur, leffectif des cotisants. On ne prend au numrateur que la moiti des effectifs de droit driv parce que le taux de liquidation de la pension de rversion est gal 50 % de la pension du conjoint dcd.
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COUR DES COMPTES
2 Les caractristiques des populations

Caractristiques des populations des rgimes spciaux en 2004
IEG SNCF RATP
Composition par sexe des rgimes Part des hommes dans la population des : Cotisants Retraits de droit direct Retraits de droit driv Population des cotisants Age moyen des cotisants Annuits liquidables hors bonifications (droit direct) Annuits valides (droit direct) Age moyen douverture dun droit direct Population des retraits de droit direct Dure moyenne de service de la pension Age moyen des retraits Age moyen au dcs
Source :
76,9 % 77,7 %M 2,3 % Caractristiques dge et de dure 42,5 ans 30,0 ann. 33,0 ann. 55,6 ans 23,8 ans 68,6 ans 79,4 ans
84,1 % 90,4 % 1,4 %
80,8 % 81,9 % 2,0 %
40,3 ans 32,8 ann. 33,5 ann. 55,1 ans 26,2 ans 70,8 ans 81,8 ans
39,8 ans 28,9 ann. 33,3 ann. 54,8 ans 24,8 ans 68,6 ans 79,3 ans
Rgimes spciaux. Le nombre dannuits et lge douverture dun droit direct concernent les cotisants ayant liquid en 2004. Les dures de services et les ges moyens au dcs selon le type de droit se rapportent aux retraits dcds en 2004. SNCF : lge douverture dun droit direct se rapporte la population hors agents de conduite. Les agents de conduite ont liquid leurs droits 50,3 ans en 2004. RATP : en 2004, lge moyen de dpart a t de 58,3 ans pour les actifs sdentaires, 56,1 ans pour les actifs A1, 55,1 ans pour les actifs A2 et 52,9 ans pour les actifs B.
Source :
Source :
Malgr la diversification progressive de leurs activits et louverture de leurs mtiers aux femmes, les salaris des entreprises publiques de transport (SNCF, RATP) sont en 2004 plus de 80 % des hommes. Il en rsulte que leurs retraits de droit direct sont galement en majorit masculins et que la population des retraits de droit driv est presque exclusivement fminine.
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Lge douverture dun droit direct est infrieur 60 ans. Il est proche de 55 ans dans le rgime des IEG. A la SNCF, il est de 50,3 ans pour les agents de conduite et 55,1 ans pour les autres catgories de personnel. A la RATP, toutes catgories demplois, lge de dpart est infrieur 55 ans. Les rgimes spciaux examins font ainsi face deux dsquilibres : des rapports dmographiques largement suprieurs la moyenne nationale, de sorte que le produit des cotisations ne peut couvrir quune fraction des charges de pension ; en raison des dparts prcoces la retraite et du poids de la population de droit driv, des dures de cotisation faibles par rapport aux dures moyennes de retraite.
3 Les taux de liquidation et la pension moyenne des retraits de droit direct

Le taux de liquidation est la quotit qui sapplique au salaire de rfrence pour dterminer le montant de la pension de droit direct liquide dans le rgime. Il dpend de la dure dassurance, y compris les bonifications dannuits, valide dans le rgime236. Les taux de liquidation dans le rgime ont diminu au cours des dernires annes en raison de la validation de dures dassurance plus courtes. Ils sont compris entre 65 % et 70 % dans les trois rgimes.
236. Le taux de liquidation ne doit pas tre confondu avec le taux de remplacement du dernier salaire, pour deux raisons. Dune part, le salaire de rfrence liquidable est infrieur la dernire rmunration dactivit dans les trois rgimes spciaux. Dautre part, seule la partie de la carrire ralise dans le rgime est connue, de sorte que pour les polypensionns, le montant total de la pension tous rgimes nest pas pris en compte.
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COUR DES COMPTES Taux de liquidation et pension moyenne en 2004

IEG SNCF RATP
Taux de liquidation dune pension de droit direct Hommes Femmes Ensemble 70,1 % 61,3 % 67,9 % nd. nd. 67,0 % liquide en 2004 Hommes Femmes Ensemble Hommes Femmes Ensemble
Source :
67,0 % 59,8 % 65,6 %
Pension annuelle moyenne de droit direct 26 953 19 218 nd. 27 438 18 428 nd. nd. nd. 20 300 du stock de retraits nd. nd. 18 800 21 576 17 040 20 760 26 028 22 644 25 164
Rgimes spciaux. IEG : le taux de liquidation intgre la majoration pour enfant. SNCF et RATP : statistiques tous collges.
Les pensions de droit direct liquides en 2004 sont en moyenne suprieures 20 000 euros en montant annuel. Les pensions des femmes sont infrieures celles des hommes denviron 30 % cause de salaires de rfrence plus faibles et de dures de services valides plus courtes.
B Les droits spcifiques dans les rgimes spciaux

La masse des pensions verses par les rgimes spciaux peut tre ventile en trois composantes : les pensions qui seraient verses si les rgles dacquisition et de liquidation des droits la retraite taient celles des rgimes de droit commun (rgime gnral et rgimes complmentaires) ; les avantages spcifiques, lis leurs rgles plus favorables ; le cot du dsquilibre dmographique.
Par comparaison avec les rgimes de droit commun, trois paramtres intervenant dans les rgles de calcul de la pension forment le cur des droits spcifiques des rgimes spciaux : le salaire de rfrence, la dure dassurance ou de services et les mcanismes de dcote et
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surcote, lge douverture des droits et limpact de la bonification dannuits.
1 Limpact du salaire de rfrence sur le niveau de la pension

Les rgimes spciaux du secteur public sont des rgimes de retraite prestations dfinies, par rpartition, qualifis de rtributifs parce que la pension liquide est calcule en appliquant un taux de liquidation un salaire de rfrence gal au dernier salaire dactivit. Ces caractristiques distinguent nettement les rgimes spciaux des rgimes des salaris du secteur priv (rgime gnral et rgimes complmentaires) : le rgime gnral de base est un rgime prestations dfinies, qualifi de contributif parce que la pension liquide est calcule en appliquant un taux de liquidation un salaire de rfrence gal la moyenne des meilleures annes de la carrire237 ; les rgimes complmentaires ARRCO et AGIRC sont des rgimes cotisations dfinies, fonctionnant selon la technique du point. La notion de salaire de rfrence nintervient pas mais la pension liquide reflte la totalit de la carrire salariale via les cotisations verses.
Il en rsulte que des assurs ayant un profil identique de carrire salariale feront valider des salaires de rfrence diffrents selon le rgime de retraite dans lequel ils liquident leur pension. Pour une carrire complte valide et un taux de liquidation donn, la pension servie dans les rgimes spciaux publics sera plus leve que dans les rgimes du secteur priv238. Cet aspect est illustr dans lexemple suivant. On considre diffrents profils linaires de carrire salariale caractriss par un taux constant de croissance en termes rels du salaire brut durant toute la carrire. On dtermine le salaire de rfrence dun assur du rgime gnral que lon compare au dernier salaire brut dactivit dun assur ayant une carrire identique et liquidant dans un rgime spcial.
237. La rforme du rgime gnral de 1993 a progressivement augment le nombre dannes prises en compte pour calculer le salaire de rfrence, en les portant de 10 25 annes. Cest partir de 2008 que le salaire de rfrence sera calcul partir des 25 meilleures annes de la carrire salariale. 238. Une comparaison complte entre rgimes devrait galement prendre en compte leffort contributif ralis durant la vie active.
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COUR DES COMPTES
Rapport entre le dernier salaire dactivit et le salaire de rfrence utilis pour calculer la pension dans le rgime gnral
Taux de croissance annuel moyen du salaire rel durant la carrire Rapport entre le dernier salaire dactivit et le salaire de rfrence
Source :
1% 106,3%
2% 122,8%
3% 136,9%
4% 151,0%
Cour des comptes. Hypothses : dure de carrire de 40 ans, liquidation le 1er juillet 2005, salaire de rfrence dans le rgime gnral calcul avec le barme des coefficients de revalorisation en vigueur en 2005 et gal la moyenne des 22 meilleures annes.
Pour un taux de croissance annuel moyen du salaire rel de 2 %239, on observe que, pour un taux de liquidation donn, la pension liquide dans un rgime spcial serait suprieure de 22,8 % celle liquide dans le rgime gnral. En outre, plus la carrire salariale est rapide, plus lcart entre le dernier salaire dactivit et le salaire de rfrence du rgime gnral est croissant. On obtient ainsi directement une mesure de lavantage procur par une liquidation de la pension calcule sur le dernier salaire dactivit, cet avantage tant de plus corrl avec le profil de la carrire salariale. La liquidation de la pension sur le dernier salaire dactivit est donc une rgle hautement protectrice puisquelle met lassur labri des alas de sa carrire professionnelle et de lvolution des salaires quil a perus. Deux aspects supplmentaires renforcent limpact du choix du salaire de rfrence sur le montant de la pension liquide : dans le rgime gnral, les salaires ports au compte de lassur sont en pratique depuis 1987 indexs sur les prix la consommation240. Au moment de la liquidation, le barme des coefficients de revalorisation contribue ainsi, anne aprs anne, accrotre lcart entre le salaire de rfrence calcul dans le rgime gnral et le dernier salaire dactivit. Les assurs liquidant dans des rgimes spciaux sont protgs de cette drive et voient leur avantage relatif augmenter par rapport aux assurs du secteur priv ; dans les rgimes complmentaires en points, le montant de la pension liquide dpend troitement du salaire moyen de toute la carrire.
239. Ce qui est, en moyenne, le cas le plus frquent. 240. Cela signifie que les salaires ports au compte ne sont revaloriss que nominalement sans prendre en compte les gains de pouvoir dachat du salaire brut moyen du secteur priv.
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Comme ce salaire moyen est infrieur au salaire de rfrence du rgime gnral, lui-mme infrieur au dernier salaire dactivit, lavantage dune liquidation de la totalit de la pension dans un rgime spcial est galement renforc par rapport un assur du secteur priv. Ce constat doit toutefois tre amend pour tenir compte du fait que lassiette du salaire liquidable est en gnral infrieure dans les rgimes spciaux ce quelle est dans le rgime gnral et les rgimes complmentaires. En effet, dans les trois rgimes spciaux tudis, lassiette du salaire liquidable comprend le traitement brut et, ventuellement, une fraction des primes de fonction alors que, pour les assurs des rgimes de droit commun, cette assiette porte sur la totalit de la rmunration brute de lassur. Cet cart dassiette du salaire liquidable attnue lavantage de la liquidation sur le dernier salaire241.
Rapport entre le salaire brut liquidable et la rmunration brute totale en 2004
IEG 74,0% Source : SNCF 88,9% RATP 87,0%
Rgimes spciaux. Le salaire brut liquidable est le salaire sur lequel sont calculs les droits la retraite. Les rgimes des IEG et de la RATP ont fourni une donne estime de ce ratio.
2 La dure dassurance et les mcanismes de dcote et de surcote

Les trois rgimes spciaux examins ntaient pas dans le champ de la loi portant rforme des retraites de 2003. Ils ont donc conserv la rgle de 37,5 annuits accomplies dans le rgime pour liquider une pension taux plein, soit 75 % du dernier salaire brut sur la base dun taux dannuit constant de 2%. Quand la dure valide dans le rgime spcial est infrieure 37,5 annuits, la pension est proratise mais sans application de dcote. Pour les salaris du rgime gnral, la dure dassurance pour obtenir le taux plein avant 65 ans est dj de 40 annuits tous rgimes242 et la dure de services pour les agents des trois fonctions publiques est porte progressivement 40 annuits tous rgimes entre 2004 et 2008. Les affilis des rgimes spciaux examins ne participent donc pas au mcanisme de mutualisation et de partage du risque de longvit dont
241. Il pnalise les affilis des rgimes spciaux dont la carrire salariale est plate ou faiblement ascendante. 242. La dure dassurance tous rgimes est la somme des dures dassurance valides dans les rgimes de base durant la vie active.
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COUR DES COMPTES
le cot est laiss la charge de lemployeur ou de la collectivit nationale. Par rapport aux autres salaris, ils bnficient dun double avantage : une dure moyenne de retraite plus longue pour ceux qui liquident taux plein avant 65 ans ; une pension calcule compte tenu de la seule dure dassurance valide dans le rgime spcial et non pas de la dure dassurance tous rgimes, comme cela se passe dans les rgimes des fonctions publiques ou le rgime gnral.
Dans le futur, si les rgles des rgimes spciaux restent inchanges, ces avantages vont saccrotre puisque laugmentation de la dure dassurance tous rgimes est dj programme dans la loi de 2003243. Dans la rforme des retraites de 2003, lallongement de la dure dassurance a t articul avec la gnralisation de mcanismes de dcote et de surcote244. Ceux qui prfrent partir plus tt, avant davoir accompli la dure ncessaire pour liquider taux plein, percevront une pension plus faible. A loppos, ceux qui souhaitent prolonger leur activit professionnelle au dtriment de la dure de retraite percevront une pension plus leve. Les rgimes spciaux de la RATP, de la SNCF et des IEG nont introduit aucun de ces mcanismes. En rsum, par rapport aux rgimes des salaris du secteur priv et des trois fonctions publiques, ces rgimes spciaux : nutilisent pas la dure dassurance tous rgimes pour dterminer le taux de liquidation ; nappliquent pas laugmentation de la dure tous rgimes programme dans le futur ; nintroduisent pas de pnalisation financire au niveau de la pension liquide lorsque la dure de services est infrieure celle ouvrant le taux plein. Autrement dit, le taux dannuit (2%) est constant, garanti et indpendant de la dure de services effectivement accomplie ; nencouragent pas la poursuite de lactivit puisquil ny a pas de gain en termes de pension.
243. Selon la loi portant rforme des retraites, la dure dassurance ou de services tous rgimes devrait ensuite atteindre 41 annuits en 2012 et 41,75 annuits en 2020. 244. Avec des taux de dcote et de surcote, le taux dannuit nest plus constant quelle que soit la dure dassurance valide mais croissant en fonction de cette dure.
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Au total, les rgles en matire de dure dassurance sont protectrices pour les affilis (cotisants et retraits) des rgimes spciaux puisquils ne supportent pas les cots du risque de longvit et du risque financier pour le rgime li un dpart prcoce la retraite.
3 Lge de dpart la retraite

Dans les rgimes spciaux examins, lge douverture des droits est fix 60 ans lexception de la SNCF o il est de 55 ans. Dans les faits, cette rgle gnrale ne sapplique pas plusieurs catgories de salaris qui partent plus tt parce quelles bnficient de bonifications dannuits. Pour la liquidation dune pension de droit direct, deux types de bonifications permettent danticiper lge de dpart la retraite avant 60 ans ou 55 ans : les bonifications dannuits en raison de la nature des emplois occups245 permettant danticiper le dpart de cinq ans et de liquider partir de 50 ans (SNCF, RATP) ou de 55 ans (RATP, IEG); les bonifications dannuits pour enfant en faveur des femmes entrant dans la catgorie des avantages familiaux. Les mres de famille de trois enfants ont en outre la possibilit de liquider leur pension sans condition dge.
Les bonifications dannuits liquidables au titre de lemploi occup nexistent pas dans le rgime gnral 246 . De ce point de vue, elles constituent un avantage en faveur des affilis des rgimes spciaux.
245. A la RATP, prs de 85 % des emplois sont classs dans les catgories actives permettant de bnficier de bonifications. A la SNCF, 10 % de leffectif (agents de conduite) appartiennent la catgorie active mais les catgories sdentaires partent la retraite 55 ans. 246. Il en rsulte que les trois rgimes spciaux ont une forte proportion de retraits de droit direct gs de moins de 60 ans. En 2004, elle tait de 23,6 % dans le rgime des IEG, de 19,4 % dans le rgime de la SNCF et de 22,3 % dans le rgime de la RATP.
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COUR DES COMPTES
Age moyen de dpart la retraite et bonifications dannuits liquidables en 2004

Age moyen de dpart (droit direct) Bonifications dannuits liquidables
Hommes 56,0 ans 4,2 annes Femmes 54,3 ans 2,9 annes Agents de conduite 50,3 ans 4,9 annes SNCF Autres catgories Ensemble 55,1 ans 0,8 annes Hommes 54,8 ans 4,3 annes RATP Femmes 55,0 ans 4,9 annes Source : Rgimes spciaux. Lecture du tableau : en 2004 les agents de conduite de la SNCF ont liquid lge de 50,3 ans en ayant valid 4,9 annes de bonifications. Les bonifications comprennent la bonification de traction et la bonification pour campagnes militaires. IEG
Ce constat doit cependant tre nuanc car, dans le secteur priv, dautres voies ont t empruntes par les employeurs pour se sparer de leurs salaris avant leur ge de dpart la retraite. Les dispositifs de prretraite, les dispenses de recherche demploi pour les chmeurs de longue dure gs, le recours linvalidit, font partie de la panoplie des instruments les plus utiliss dans le secteur priv. Il en est rsult une diminution de lge moyen de cessation dactivit247. Le cot financier de ces politiques de sortie volontaire de lemploi des travailleurs gs a t largement externalis. Dans les rgimes spciaux, les modalits de dpart anticip avant 60 ans sont fixes par le rglement de retraite alors que, dans le secteur priv, elles ont t ngocies au gr des besoins et dtermines par les politiques de lemploi et la situation du march du travail248.
247. En 2000, lge moyen de cessation de lactivit avoisinait 57,6 ans pour les salaris du secteur priv et 55,9 ans pour les salaris du secteur public (DARES, Document dtude n 48 juillet 2001, Lvolution des sorties demploi vers la retraite et la prretraite ). 248. La sortie prcoce de lactivit des salaris du secteur priv devrait de plus en plus devenir une exception dans le futur la suite du plan daction pour lemploi des seniors 2006-2010 rcemment prsent par le gouvernement.
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II - Le financement des rgimes spciaux

A La rforme du financement des rgimes des IEG et de la RATP
1 Le principe de ladossement aux rgimes de droit commun
Le financement du rgime de retraite des IEG a t profondment rform par la loi du 9 aot 2004 relative au service public de llectricit et du gaz, pour tre mis en conformit, aux plans juridique et financier, avec louverture la concurrence des marchs du gaz et de llectricit. Cette loi a maintenu intgralement les droits la retraite des affilis et na modifi que les modalits de leur financement. La rforme du financement du rgime de retraite de la RATP est une consquence de la loi du 13 aot 2004 sur les liberts et responsabilits locales, modifiant lorganisation des transports publics en Ile-de-France. La responsabilit de cette organisation est confie la rgion qui lexerce par lintermdiaire du syndicat des transports de lIlede-France (STIF) 249 partir du 1er juillet 2005. Le STIF ne reprend pas la charge des retraites des agents de la RATP. Depuis le 1er juillet 2005, lEtat apporte directement un concours financier la rgie en raison des charges de retraite quelle supporte. La rforme se traduit par une sparation stricte des comptes retraant la gestion des retraites davec ceux qui retracent les activits oprationnelles de la RATP. Pour les IEG, comme pour la RATP, un deuxime motif a conduit entreprendre cette rforme. Les normes comptables internationales250 sappliqueront la RATP au 1erjanvier 2007 en tant qutablissement public industriel et commercial faisant appel public lpargne sur le march europen. En labsence de rforme, la norme IAS 19 relative aux avantages servis au personnel, dont les engagements de retraite sont le principal poste, impliquerait que la rgie inscrive ces engagements au bilan. Compte tenu du montant de ses fonds propres, la rgie serait dans lincapacit de les provisionner251.
249. Le STIF devient un tablissement public territorial charg de la dfinition de la politique rgionale des transports. 250 . Normes IFRS-IAS (International financial reporting statements-International accounting standards). 251. Au 31 dcembre 2004, le montant des engagements de retraite de la RATP tait valu 21,615 Md, calcul avec un taux dactualisation de 2,5 % en termes rels.
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COUR DES COMPTES
Les rformes du financement consistent adosser, selon le principe de la neutralit financire, les rgimes des IEG et de la RATP aux rgimes de droit commun (CNAVTS et rgimes complmentaires obligatoires ARRCO et AGIRC). Avec ladossement, le rgime adoss continue toutefois dexister paralllement aux rgimes de droit commun et cest par lui que transitent tous les flux financiers. Cest pourquoi ont t cres la caisse nationale des industries lectriques et gazires (CNIEG) compter du 1er janvier 2005 et la caisse de retraite du personnel de la RATP compter du 1er janvier 2006252. Concrtement, ce sont ces caisses qui versent la pension globale du rgime spcial. Ladossement signifie que les prestations et les cotisations, au titre des rgimes de droit commun, sont dtermines selon les conditions qui seraient applicables si les salaris des IEG et de la RATP relevaient pour leurs droits de ces rgimes de droit commun, financs par des cotisations des salaris et des employeurs. Comme les rformes du financement ont laiss inchangs les droits des affilis, la part des prestations non couvertes par les rgimes de droit commun forment les droits spcifiques, correspondant aux prestations dun rgime supplmentaire diffrentiel. Le principe de neutralit financire 253 signifie que les carts de charges rsultant de ladossement pour les rgimes de droit commun doivent tre compenss. Ces carts rsultent, dune part, de la situation dmographique et, dautre part, du niveau et de la structure des rmunrations des affilis, respectivement des rgimes adosss et des rgimes de droit commun. La compensation de ces carts prend la forme dune contribution exceptionnelle, forfaitaire et libratoire (la soulte ) ou de taux de validation des droits passs infrieurs 100 %. Le versement, pour la partie adosse, de cotisations sociales libratoires permet aux entreprises du secteur des IEG et la RATP dviter le provisionnement de la plus grosse part des engagements de retraite de leur personnel.
252. Ces nouvelles caisses sont des organismes de scurit sociale de droit priv, dots de la personnalit morale. Pour la RATP, les dpenses de gestion administrative de la caisse sont finances par une cotisation la charge de la rgie, dont le taux pour lexercice a t fix 0,43 %. Pour les IEG, les frais de gestion de la caisse sont couverts par les entreprises par le biais de la contribution employeur finanant les droits spcifiques futurs. 253. La Cour na pas ce stade analys la mise en uvre du principe de neutralit financire, tel qunonc dans larticle L. 227-7 du code de la scurit sociale.
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2 Le rgime des IEG

Jusquen 2004, le financement du rgime vieillesse, invalidit, dcs des IEG reposait, dune part, sur une cotisation des salaris prleve au taux de 7,85 % depuis 1991 et, dautre part, sur une contribution des employeurs assurant lquilibre annuel du rgime. La contribution des employeurs tait quivalente, en 2004, un taux de cotisation apparent de 63,8 %, contre 52,8 % en 1990254. Au total, le taux de cotisation global (salari + employeur) est pass de 61,7 % en 1990 66,1 % en 2000 et 71,6 % en 2004.
a) Ladossement du rgime des IEG partir de 2005

Ladossement a donn lieu la signature de conventions financires entre la CNIEG et les rgimes de droit commun, prcisant les modalits de versement et dencaissement des prestations et des cotisations. Les droits de base correspondant ceux du rgime gnral et des rgimes complmentaires sont financs partir de 2005 par une cotisation salariale au taux de 12 % et une cotisation patronale au taux de 24 %255. Ces taux, suprieurs ceux des rgimes de droit commun, sont appliqus lassiette du rgime spcial de faon retrouver le rendement des cotisations des rgimes de rfrence. Limpact sur le salaire net de laugmentation du taux de cotisation salariale de 7,85 % 12 % a t intgralement compens par le versement dune prime nengendrant aucun droit supplmentaire pension. La convention signe entre la CNIEG et la CNAVTS a galement dtermin le montant et les modalits de paiement de la contribution exceptionnelle, forfaitaire et libratoire (la soulte ) destine compenser les carts de charges rsultant de ladossement. Le caractre libratoire de la soulte induit labsence de clause de rendez-vous entre la CNAVTS et la CNIEG, ce qui dispense les entreprises de la branche de toute obligation de provisionnement ce titre.
254. La contribution des employeurs couvrait entre 85 % et 90 % des charges nettes du rgime. Les charges nettes se composent, dune part, des prestations du rgime au titre des risques vieillesse, invalidit, dcs, accident du travail et maladie professionnelle et, dautre part, des charges de la compensation dmographique et des frais de gestion. 255 . Les taux des cotisations salariale et patronale sont passs respectivement 12,13 % et 24,56 % le 1er mai 2006.
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COUR DES COMPTES
La contribution exceptionnelle verse la CNAVTS a t fixe 7 649 M 256 . Une fraction de 40% de cette somme, soit 3 060 M, reprsentant la part relative aux activits non rgules (activits de production et de commercialisation soumises concurrence) a t verse en 2005 et place auprs du fonds de rserves pour les retraites (FRR) qui en assure la gestion financire jusquen 2020 pour le compte de la CNAVTS. Le complment, 4 589 M, au titre des activits rgules (activits de transport et de distribution dlectricit et de gaz naturel non soumises la concurrence) sera paye pendant 20 ans sous la forme dune annuit de 287 M, revalorise chaque anne selon lindice des prix la consommation. A la diffrence de la solution retenue pour le rgime gnral, le principe de neutralit financire vis--vis des rgimes complmentaires repose sur le principe dun taux de validation infrieur 100 % des droits passs repris au 1er janvier 2005257. Ce taux de validation a t fix 54,8 % pour les droits relevant de lARRCO et 94,7% pour les droits relevant de lAGIRC. La part des droits passs non repris par les deux rgimes complmentaires est incluse dans les droits spcifiques. Par ailleurs, en entrant dans la solidarit interprofessionnelle propre aux rgimes complmentaires, les entreprises de la branche IEG doivent acquitter des versements reprsentant, dune part, un apport aux rserves techniques des rgimes complmentaires gal une anne de cotisations et, dautre part, un apport aux fonds de gestion des rgimes complmentaires. Le montant de ces deux apports a t fix 798,2 M. Sans remettre en cause le caractre dfinitif et irrversible de ladossement, les taux de validation retenus pour les droits passs, fixs en 2005, sont provisoires en ce sens que les conventions entre la CNIEG et les rgimes complmentaires ont prvu une clause de rendez-vous en 2010 instituant une contribution de maintien de droits (CMD) dans
256. Le montant de la soulte a naturellement donn lieu de nombreux dbats entre la CNAVTS, la CNIEG et les ministres concerns. Le principe de la mthode na pas t contest mais le choix des paramtres a soulev des questions de mise en uvre de la mthode. La mthode consiste projeter le rapport de charges prestations/ cotisations de la CNAVTS et du rgime des IEG et dterminer une prestation de rfrence moyenne du rgime des IEG qui ne dtriore pas le rapport de charges de la CNAVTS aprs adossement. Le montant de la soulte est gal la valeur actualise des charges induites par lcart entre la prestation moyenne effective et la prestation moyenne de rfrence. Le montant de la soulte a t calcul sur la base dune priode de projection de 25 ans et dun taux dactualisation de 2,5 % en termes rels. 257. Dans une opration dadossement, il y a deux mthodes quivalentes : soit le versement dune soulte et un taux de validation de 100 % des droits passs, soit pas de versement dune soulte et un taux de validation des droits passs infrieur 100 %.
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lhypothse o les taux de validation recalculs en 2010 seraient infrieurs aux taux de validation provisoires en vigueur de 2005 2009. Des fourchettes de taux de validation ont t fixes pour chacun des deux rgimes complmentaires afin de plafonner le montant de la CMD hauteur de 918 M. Par ailleurs, il faut noter que les avantages familiaux attachs la part des pensions verses par la CNAVTS seront financs par le fonds de solidarit vieillesse (FSV). Cette prise en charge par le FSV soulve des questions : les avantages familiaux auraient d tre inclus dans le calcul du montant de la soulte et le FSV nest pas habilit prendre en charge les avantages familiaux verss par les rgimes spciaux de retraite
b) Le financement des droits spcifiques

Les droits spcifiques sont gaux la diffrence entre le montant de la prestation calcule selon les rgles du rgime des IEG et la pension adosse calcule selon les rgles des rgimes de droit commun, garantissant, pour les agents retraits et en activit, le niveau de pension qui aurait t obtenu en labsence de rforme du financement. La loi distingue les droits spcifiques passs valids jusquau 31 dcembre 2004 et les droits spcifiques futurs acquis partir du 1er janvier 2005. Elle a opr une deuxime distinction entre les droits rsultant des activits rgules et ceux rsultant des activits non rgules . Elle a cr une contribution tarifaire dacheminement (CTA) sur les prestations de transport et de distribution dlectricit et de gaz naturel pour financer les droits relevant des activits rgules, cest--dire : les droits spcifiques passs affrant aux activits rgules ; la quote-part de la contribution exceptionnelle (soulte) verse la CNAVTS pendant 20 ans sous la forme dune annuit ; ventuellement, la part rgule de la contribution exceptionnelle relative la contribution de maintien des droits intgre aux conventions avec les rgimes de retraite complmentaires.
La CTA est paye par les consommateurs, sans entraner de surcot pour eux car elle se substitue la part du tarif dlectricit et de gaz naturel qui assurait avant la rforme le financement de la quote-part des charges de retraites correspondant aux activits dacheminement en matire de transport et de distribution dlectricit et gaz naturel. La part non rgule des droits spcifiques passs demeure la charge des entreprises qui les financent par des versements trimestriels la CNIEG. Ils sont provisionns et inscrits, conformment aux normes
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COUR DES COMPTES
comptables internationales, dans le bilan de ces entreprises au titre des engagements de retraite du personnel relevant du statut des IEG. Les droits spcifiques futurs valids compter du 1er janvier 2005, quils se rapportent aux activits rgules ou non rgules, sont financs par une cotisation employeur dont le taux a t fix 6,5 % en 2005258. Cette cotisation finance galement les autres risques grs par la CNIEG (accident du travail, maladies professionnelles, invalidit, dcs, veuvage) ainsi que les frais de fonctionnement de la caisse et les transferts financiers au titre de la compensation dmographique. Les droits spcifiques futurs sont galement provisionns par les entreprises au titre des engagements de retraite du personnel IEG.
c) Le montant des droits spcifiques en 2005

La dcomposition des charges de pensions de vieillesse aprs adossement et les circuits de financement aprs rforme sont dcrits dans le compte provisoire dtaill de lanne 2005, dans lequel sont isoles les contributions exceptionnelles verses en 2005.
258. Ce taux est pass 4,5 % le 1er mai 2006.
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Rgime des IEG en 2005. Dcomposition des charges avec leurs modalits de financement
Charges M Mode de financement
Charges de la gestion des pensions
Pensions CNAVTS Pensions ARRCO Pensions AGIRC Droits spcifiques passs activits rgules activits non rgules Droits spcifiques futurs Total des pensions Annuit correspondant au rglement la CNAVTS de la soulte au titre des activits rgules Autres charges Soulte CNAVTS activits non rgules Apports aux rserves techniques et au fonds de gestion des rgimes complmentaires
Source :
1 360 412 306 1 156 644 512 1 3 235 320 278 CTA Taux employeur 6,5 % -CTA -Appel cotisations employeur Taux employeur 6,5 % Taux employeur 24% Taux salari 12%
Contributions exceptionnelles forfaitaires et libratoires
3 056 718
Appel cotisations employeur Appel cotisations employeur
Cour des comptes daprs les informations fournies par la CNIEG (chiffres provisoires). La soulte CNAVTS pour les activits rgules comprend le versement annualis de 287 M et un versement en 2005 de 33 M au titre des activits non rgules, parce que la cl de partage dfinitive des droits spcifiques passs entre les activits non rgules et les activits rgules a t fixe 39,57 % / 60,43 %. Elle se substitue une cl provisoire fixe 40 % / 60 %. Cet cart entre la cl de partage provisoire et la cl dfinitive explique les diffrences existant entre les montants figurant dans le tableau et ceux qui sont mentionns dans le paragraphe a).
Lensemble constitu des pensions adosses et des droits spcifiques atteint le montant de 3 235 M. Le montant des droits spcifiques reprsente 35,7 % de cet ensemble. Les droits spcifiques passs incluent la part des droits passs non repris par les rgimes complmentaires ARRCO et AGIRC en raison de taux de validation infrieurs 100 %. Cette part correspond au cot induit par la structure dmographique et le niveau et la structure des rmunrations du rgime des IEG par rapport aux rgimes complmentaires. Elle ne reprsente pas des avantages spcifiques verss par le rgime des IEG. Compte tenu des
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COUR DES COMPTES
taux de validation retenus, cette part peut tre value 357 M. Les droits spcifiques purs , aprs dduction de ce cot li au dsquilibre dmographique, reprsentent 800 M, soit 24,7 % du cot des pensions verses par le rgime des IEG. Par ailleurs, la CTA finance 25,1 % des charges du rgime, hors contributions exceptionnelles verses aux rgimes de droit commun.
3 Le rgime de retraite de la RATP

Jusquau 30 juin 2005, les recettes du rgime de retraite de la RATP taient composes de deux sources : des cotisations prleves au taux de 23,19 % (7,85 % pour les salaris, 15,34 % pour lemployeur) ; une contribution forfaitaire verse par le STIF destine compenser la diffrence entre le produit des cotisations et les charges du rgime spcial. En 2004, le rgime a reu une subvention de 448,5 M couvrant 64,2 % des prestations verses.
En matire de transferts financiers au titre de la compensation dmographique, le rgime de la RATP est dbiteur pour la compensation gnralise et, jusquen 2002, tait crditeur pour la compensation spcifique. Depuis 2003, la suite de la rforme de la compensation, le rgime est devenu dbiteur pour la compensation spcifique. En 2004, la charge de transferts de compensation verss a reprsent 11 % des recettes de cotisations sociales et 6,9% de la subvention dquilibre.
a) Ladossement du rgime de la RATP partir de 2006

Lorganisation de ladossement aux rgimes de droit commun sera prcise dans les conventions financires en cours dapprobation. Les droits la retraite acquis dans les rgimes de droit commun seront financs par une cotisation des salaris au taux de 12 % et une cotisation de lemployeur RATP au taux de 18 %. Limpact de laugmentation du taux de cotisation des salaris (de 7,85 % 12 %) sur le montant de la rmunration nette du personnel de la rgie est intgralement compens, sans crer de nouveaux droits la retraite. Laugmentation des cots de production induite par laugmentation des taux de cotisation est finance par le STIF et compense aux collectivits territoriales membres du STIF sous la forme de transferts de parts dimpts de lEtat (attribution la Rgion de points de taxe intrieure sur les produits ptroliers -TIPP- et aux dpartements dune fraction de la taxe sur les conventions dassurance -TSCA-). En consquence, les tarifs de la RATP ne seront pas affects par la rforme du financement du rgime de retraite.
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La neutralit financire de ladossement vis--vis de la CNAVTS conduira au versement dune contribution exceptionnelle, forfaitaire et libratoire (la soulte ) dont le montant provisoire a t valu 700 M. La soulte sera la charge du budget de lEtat, les conditions de paiement la CNAVTS devant tre prcises ultrieurement. La neutralit financire vis--vis des rgimes complmentaires ARRCO et AGIRC prendra la forme, comme dans le cas des IEG, dun taux de validation des droits passs infrieur 100 %259. En entrant dans la solidarit interprofessionnelle des rgimes complmentaires, la nouvelle caisse devra sacquitter dun montant de 180 M, thoriquement la charge de la RATP mais qui devrait tre pris en charge par le budget de lEtat en raison de lincapacit de la rgie le financer. Dans lhypothse o la caisse serait contributrice nette au titre des transferts de compensation dmographique, la dpense serait la charge du budget de lEtat.
b) Le financement des droits spcifiques.

Comme le niveau des droits des affilis est inchang, les droits spcifiques sont gaux la diffrence entre le montant de la pension calcule selon les rgles du rgime spcial et la pension adosse calcule selon les rgles des rgimes de droit commun. Le financement des droits spcifiques suit la rgle suivante : la totalit des droits spcifiques passs, valids au 31 dcembre 2005, est finance par le budget de lEtat ; les droits spcifiques futurs, acquis partir du 1er janvier 2006, sont financs par le budget de lEtat dans la limite dun volume demplois statutaires de la RATP de 45 000260. Au-del de cette limite, ils seront la charge de la RATP.
259. Le taux de validation devrait tre de 60 % lARRCO et de 50 % lAGIRC. 260. En 2004, le rgime de la RATP comptait 43 550 ressortissants hors pensionns. Le chiffre de 45 000 est celui retenu dans le contrat 2004-2007 entre le STIF et la RATP.
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COUR DES COMPTES Le financement du rgime de la RATP partir de 2006

Dpenses Financement
Pensions adosses
Contributions exceptionnelles, et forfaitaires libratoires
Cotisations verses la CNAVTS Cotisations verses lARRCO et lAGIRC Soulte verse la CNAVTS Apports aux rserves techniques et aux fonds de gestion des rgimes complmentaires Droits spcifiques passs valids au 31/12/2005 Droits spcifiques futurs valids partir du 01/01/2006
Taux employeur 18 % Taux salaris 12 % Budget de lEtat RATP ou budget de lEtat Budget de lEtat -Budget de lEtat dans la limite dun volume demplois de 45 000 -RATP au-del de cette limite Budget de lEtat pour la part avant 2006 Pour la part aprs 2005 : budget de lEtat dans la limite dun volume demplois de 45 000 RATP au-del de cette limite Budget de lEtat Taux employeur RATP 0,43 %
Droits spcifiques
Prise en charge de cotisations sociales
Prise en charge des cotisations sociales des assurs ne remplissant pas les conditions dune liquidation taux plein
Autres dpenses
Transferts de compensation dmographique Dpenses de gestion administrative de la caisse
Source :
Cour des comptes.
Cette charge est estime 450 M. LEtat sen acquittera par deux voies. Dune part, un crdit de paiement de 374,11 M a t inscrit dans la loi de finances de 2006, au titre de la subvention dquilibre au rgime de retraite de la RATP. Dautre part, la hausse des cotisations induite par ladossement est value 96,3 M TTC, effets induits compris261. Elle sera intgralement compense par lEtat aux collectivits membres du STIF.
261. Source : ministre des transports, de lquipement, du tourisme et de la mer.
331
B Le rgime de retraite de la SNCF

Les modalits de financement des pensions verses par la caisse de retraite sont fixes par le cahier des charges de la SNCF. Son article 30 dfinit les trois principales sources de financement des charges de retraite.
a) La cotisation normalise
La cotisation normalise est prleve un taux dtermin par dcret partir du taux en vigueur dans les rgimes de rfrence (rgime gnral et rgimes complmentaires obligatoires les plus gnralement appliqus dans les entreprises de transport du secteur priv) . Ce taux est constitu de laddition de deux taux :
le premier (T1) est lquivalent du taux de cotisation en vigueur dans les rgimes de rfrence (rgime gnral, ARRCO et AGIRC), applicable lassiette liquidable du rgime spcial ; le deuxime (T2) est reprsentatif des avantages nets du rgime spcial par rapport aux rgimes de rfrence262. Le calcul de la part T2 souffre de labsence dune mthode de calcul incontestable et de labsence dactualisation rgulire du calcul. Le taux de la cotisation normalise est un taux ngoci, rsultant dun arbitrage qui ne prend pas ncessairement en compte le cot effectif des avantages nets du rgime. Depuis fvrier 1991, il est inchang263 alors que, au cours des quinze dernires annes, des modifications ont eu lieu dans les rgimes de droit commun : les taux de cotisation ont augment complmentaires ARRCO et AGIRC ; dans les rgimes
les rformes du rgime gnral de 1993 et 2003 ainsi que celles des rgimes complmentaires ARRCO et AGIRC de 1996 et 2002 ont modifi les droits servis dans les rgimes de droit commun, ce qui conduit accrotre le poids relatif des avantages spcifiques du rgime de la SNCF par rapport aux rgimes de rfrence.
262 . Par rapport aux rgimes de droit commun, les avantages nets du rgime correspondent quatre rubriques : un ge moyen de dpart la retraite infrieur induisant une perte potentielle de cotisations, des niveaux diffrents de pensions de droit direct liquides, des avantages lis aux pensions de rversion (ge de jouissance, conditions de ressources), le paiement davance des pensions. 263 . Il stablit 36,29 % de la masse salariale liquidable (7,85 % pour la part salariale et 28,44 % pour la part employeur).
332
COUR DES COMPTES
Le produit des cotisations normalises ne permet de financer quun tiers des charges de pensions. Ce faible taux de couverture sexplique par le fait que, dans le rgime de retraite de la SNCF, la masse des pensions verses est suprieure lassiette des cotisations.
b) La subvention dquilibre
La subvention dquilibre du rgime de retraite est inscrite chaque anne dans la loi de finances. Elle couvre plus de la moiti des charges de pensions et, depuis le dbut des annes 2000, elle augmente plus rapidement que les prestations. Comme le mode de calcul du taux de la cotisation normalise est conu, en thorie, pour inclure le cot des avantages spcifiques, la subvention dquilibre a vocation couvrir le cot induit par le dsquilibre dmographique du rgime qui nest que trs partiellement pris en charge par les transferts financiers au titre de la compensation dmographique.
c) Les avantages supplmentaires

Larticle 30 spcifie enfin que les nouveaux avantages accords aux retraits depuis le 1er janvier 1990 sont la charge de la SNCF et de ses salaris. Pour amliorer le niveau des pensions liquides et augmenter le pouvoir dachat des pensions verses aux retraits, la SNCF a en effet accord de nouveaux avantages qui ont port essentiellement sur llargissement du salaire liquidable. Lintgration progressive de points dindemnit de rsidence a ainsi permis daugmenter lassiette des cotisations pour la retraite et, en raison du mcanisme de la prquation, daugmenter simultanment les pensions servies au stock de retraits. Ces avantages supplmentaires se diffrencient des droits ou avantages spcifiques. Le cot net de ces avantages, aprs dduction des cotisations normalises (salari + employeur) supplmentaires quengendre laugmentation de lassiette, est la charge de lemployeur. En 2004, pour des avantages supplmentaires dun montant de 304 M, la contribution nette supplmentaire de lemployeur SNCF sest leve prs de 200 M, soit 4,7 % de lassiette des cotisations. Le taux de cotisation global, gal la somme du taux de la cotisation normalise et du taux de la contribution nette pour les avantages supplmentaires, augmente au cours du temps en raison de la monte en charge du cot des avantages supplmentaires. En 2004, il atteint 40,97 %.
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d) Les transferts financiers de la compensation dmographique

Aux sources de financement inscrites dans le cahier des charges sajoutent les transferts financiers au titre de la compensation dmographique (gnralise et spcifique) entre les rgimes de retraite. Le rgime de la SNCF est crditeur net, compte tenu de son rapport dmographique compar celui des autres rgimes. Cette source de financement a atteint prs de 18% des prestations verses entre 1993 et 1998. Elle dcline depuis cette date et, en 2004, elle ne reprsente plus que 8,7 % des prestations. Les rformes rcentes des mcanismes de la compensation dmographique expliquent en partie cette diminution. Le tarissement progressif de ce financement est report sur la subvention dquilibre qui augmente.
III - Les perspectives des rgimes spciaux lhorizon 2050

Pour la prparation du troisime rapport du Conseil dorientation des retraites (COR) publi en mars 2006, les rgimes de retraite ont ralis des projections financires lhorizon 2050. Le COR a fourni un ensemble dhypothses relatives lvolution des principales variables macro-conomiques264 et les rgimes ont projet les effectifs de cotisants et de retraits, les charges de prestations et les recettes de cotisations, lgislation inchange.
A Lvolution des populations de cotisants et de retraits lhorizon 2050

1 Laugmentation du nombre des liquidations de droit direct
Lanne 2005 marque le dbut de larrive lge de la retraite des gnrations nombreuses du baby boom. Globalement, on sattend une croissance rapide des liquidations de pensions de droit direct. Au niveau
264 . Le scnario macro-conomique central du COR sappuie sur les hypothses suivantes : le taux de chmage diminue jusquen 2015 o il se stabilise 4,5 % , limpact progressif de la rforme des retraites de 2003 permet daccrotre la population active de 400 000 personnes en 2050, le salaire par tte progresse au rythme annuel moyen de 1,8 % en termes rels, les pensions sont indexes sur les prix la consommation sauf dans le rgime de la SNCF o les pensions sont indexes sur les prix la consommation +0,5 point par an. Ce scnario conduit une quasi stabilit de la population active sur la priode de projection.
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COUR DES COMPTES
de chaque rgime pris isolment, ce phnomne ne sera pas ncessairement observ avec la mme intensit puisque les recrutements raliss dans le pass ntaient pas proportionnels la taille des cohortes successives arrivant sur le march du travail. Nanmoins, les exercices de projections mettent en vidence deux profils entre les annes 2005 et 2015 : un rebond modr des liquidations dans les rgimes de la SNCF et de la RATP, une acclration rapide avec un doublement des liquidations dans le rgime des IEG.
2 Les effectifs de cotisants et de retraits

La stabilit de la population active sur la priode de projection a conduit retenir galement une stabilit des effectifs de cotisants dans les trois rgimes265. Pour ce qui concerne leffectif des retraits de droit direct, celui-ci devrait rester stable la SNCF pendant les dix prochaines annes puis amorcer une lente dcrue jusquen 2035. Dans le rgime des IEG, la progression du nombre de retraits de droit direct devrait se poursuivre jusquau dbut des annes 2020, suivant en cela la tendance antrieure. Entre 2020 et 2040, il y aurait par contre un recul de cet effectif denviron 10 % et, partir de 2040, une lgre augmentation. Dans le rgime de la RATP, laugmentation de leffectif des retraits de droit direct sera rapide sur toute la priode de projection (+75 %). Les effectifs de retraits de droit driv devraient diminuer fortement, tant la SNCF qu la RATP. A linverse, dans le rgime des IEG, leffectif de retraits de droit driv, continuera de progresser pour ne diminuer quen fin de priode de projection.
B La situation financire des rgimes

1 Des besoins de financement croissants dans les rgimes de la SNCF et de la RATP
Le besoin de financement avant subvention des rgimes dentreprise (SNCF et RATP) devrait se creuser dans le futur :
265. Cette hypothse de stabilit des effectifs de cotisants est une rupture majeure avec les tendances observes au cours des 15 dernires annes. Elle postule que lassiette des cotisations progressera dans le futur au rythme annuel moyen de 1,8 %.
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dans le rgime de la RATP266, il devrait tre multipli par 3,3 entre 2005 et 2050. Malgr de lgres inflexions, la dtrioration est permanente et forte sur la priode de projection ; dans le rgime de la SNCF, la situation est plus contraste. Le besoin de financement devrait augmenter de 30 % entre 2005 et 2015 en raison des nombreux dparts la retraite. Le solde devrait samliorer entre 2015 et 2025 du fait de la stabilit des pensions verses puis nouveau se dtriorer jusquen 2045. Au total, sur la priode de projection, le besoin de financement devrait augmenter de 25 %.
Ces besoins de financement sont couverts par les subventions dquilibre de lEtat. Pour le rgime de la RATP, le montant de la subvention de 2004 devrait tre multipli en valeur relle par 1,5 entre 2005 et 2015, par 2 entre 2005 et 2028 et par 3 entre 2005 et 2047267. A la SNCF, le montant de la subvention 2004 devrait tre multipli par 1,3 dans les dix prochaines annes. Entre 2015 et 2035, il ne devrait pas y avoir de grandes variations de la subvention.
2 Les besoins de financement du rgime des IEG la charge des employeurs

Par construction, le compte du rgime des IEG est quilibr268 : les droits de base correspondant la part adosse des pensions et leur financement (cotisations verses aux rgimes de droit commun) sont des flux qui ne font que transiter par la CNIEG ; les droits spcifiques passs et futurs sont financs par la contribution tarifaire dacheminement (CTA) et des cotisations employeur. Les ressources sont ajustes aux charges de sorte quaucun besoin de financement napparat.
Avec lacclration du nombre de liquidations, la part des droits spcifiques dans les pensions verses devrait augmenter au cours des 15 prochaines annes et passer de 34,6 % en 2005 43,2 % en 2018. Entre 2025 et 2040, elle serait stabilise au voisinage de 39 % puis elle devrait nouveau augmenter aprs 2040.
266. Les projections des comptes du rgime de la RATP ont t ralises avant la rforme du financement du rgime de 2006. 267. Entre 2005 et 2047, le PIB serait multipli par 2,1. 268 . La projection a t ralise en considrant que, pour la part des pensions adosses, les taux de cotisation des rgimes de droit commun ne seraient pas modifis dans le futur et que les taux de validation des droits passs repris par les rgimes complmentaires ne seraient pas modifis en 2010 par la clause de rendez-vous.
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COUR DES COMPTES
Compte tenu de lextinction progressive des droits spcifiques passs (acquis au 31 dcembre 2004) et de laccumulation des droits spcifiques futurs (acquis aprs le 1er janvier 2005), la structure de financement des droits spcifiques devrait fortement se modifier dans la priode de projection. Alors que la CTA devrait financer 70 % des droits spcifiques en 2005, elle ne reprsenterait plus que 17 % de leur financement en 2050. Malgr la rforme du financement du rgime des IEG, les employeurs de la branche seront de plus en plus fortement sollicits pour financer les droits spcifiques.
3 Lampleur des dficits actuariels

Le dficit actuariel est gal la somme actualise des soldes techniques annuels projets269 et il est rapport la somme des assiettes de cotisations actualises sur la mme priode afin de dterminer la variation du taux de cotisation ncessaire ds 2005 pour annuler le dficit actuariel de la priode de projection. Les dficits actuariels 270 ont t calculs sur quatre horizons glissants de projection, 2005-2015, 2005-2025, 2005-2035 et 20052050271.
269. Pour les rgimes de la SNCF et de la RATP, les soldes techniques sont calculs aprs subvention maintenue son niveau de 2004. 270. Les dficits actuariels ont t calculs avec un taux dactualisation de 1,8 % en termes rels, soit le taux annuel moyen de progression de lassiette des cotisations. Il correspond au taux de croissance projet de lassiette des cotisations pour les diffrents rgimes de retraite. 271. Limpact de la rforme du financement de la RATP partir de 2006 nest pas pris en compte dans les projections financires lhorizon 2050.
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Dficits actuariels et variation du taux de cotisation

(M de 2003 et points de cotisation)
2005-2015 2005-2025 2005-2035 2005-2050
SNCF -dficit actuariel -variation du taux de cotisation RATP -dficit actuariel -variation du taux de cotisation
Source :
- 4 223 +9,28
- 8 963 +10,29 - 2 648 + 8,30
- 12 141 + 9,44 - 5 660 + 12,01
- 19 949 + 10,44 - 11 393 + 16,30
- 645 +3,86
Cour des comptes. La variation du taux de cotisation indique de combien il faut augmenter en points ds 2005 (ou diminuer en cas dexcdent) le taux de cotisation pour annuler le dficit actuariel de la priode de projection.
Sous la rserve, quen projection, les hypothses concernant lvolution des effectifs cotisants seront vrifies, on peut faire le constat suivant : en maintenant son niveau de 2004 la subvention verse au rgime de la SNCF, il aurait fallu, quel que soit lhorizon de projection, augmenter ds 2005 le taux de cotisation de 9 10 points pour couvrir les besoins de financement. Le trait particulier de ce rgime est la stabilit de la hausse du taux de cotisation ncessaire pour rtablir son quilibre financier. la situation du rgime de la RATP se dgrade de plus en plus au fur mesure que lhorizon de projection sallonge. En maintenant son niveau de 2004 la subvention verse ce rgime, les augmentations de taux de cotisation devraient tre de plus en plus fortes pour combler les dficits. A lhorizon 2015, une hausse de 3,9 points aurait t suffisante en 2005 pour retrouver lquilibre financier. En considrant lhorizon 2025, il aurait fallu en 2005 augmenter le taux de cotisation de 8,3 points et lhorizon 2050 de 16,3 points. Ce doublement des augmentations de taux tous les dix ans traduit lampleur et le creusement des dficits du rgime de la RATP.
C Les risques dans le futur

Les rformes des retraites de 1993 et 2003 ont port essentiellement sur les paramtres gouvernant lacquisition et la liquidation des droits la retraite pour les affilis du rgime gnral et des trois fonctions publiques. Les dcisions sur les nouveaux barmes ont t prises avec pour objectif de faire converger dans un premier temps, puis daligner dans un deuxime temps, les principales rgles des diffrents
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COUR DES COMPTES
rgimes de retraite dans le but de rduire les iniquits entre leurs ressortissants. Les rformes du financement du rgime des IEG et du rgime de la RATP ont tourn le dos cette orientation. En laissant inchangs le niveau des droits des affilis et en adoptant la technique de ladossement aux rgimes de droit commun, elles reviennent prenniser les droits spcifiques servis par ces rgimes spciaux. Les rgimes spciaux demeurent ainsi en dehors de lobjectif de convergence des rgles applicables au rgime gnral et aux rgimes des fonctions publiques et voient mme leurs particularits garanties. Il est vrai que la rforme du financement de ces rgimes spciaux obit dabord une logique dentreprise, sans rapport direct avec la politique et la rforme des retraites. Elle rpond la ncessit de librer les entreprises publiques du poids du provisionnement et du financement des engagements de retraite quelles ont contracts lgard de leur personnel, cest--dire le montant des droits acquis par les affilis actifs et retraits. Sans quil soit ncessaire a priori de porter un jugement sur la lgitimit des avantages particuliers quoffrent les rgimes spciaux, lopportunit na cependant pas t saisie dune adaptation des rgles relatives lacquisition des droits la retraite. Avec la cration de nouvelles caisses, les droits spcifiques sont isols et forment prsent lquivalent dune pension supplmentaire diffrentielle qui garantit la fois un montant de pension 272 et des avantages particuliers sous la forme essentiellement dune dure de cotisation plus courte, dun ge prcoce de dpart et dune dure moyenne de retraite plus longue par rapport ce qui prvaut dans les rgimes de droit commun. Dans cette nouvelle organisation, ladossement aux rgimes de droit commun et la garantie des droits spcifiques sont porteurs de risques de diffrents types dans le futur : les augmentations futures des taux de cotisation dans les rgimes de droit commun se rpercuteront automatiquement sur les employeurs et les salaris des rgimes adosss ; elles auront un impact direct sur les cots de production et indirect sur la politique salariale des entreprises publiques ;
272. La garantie porte sur un taux dannuit de 2 % constant quelle que soit la dure de services valide dans le rgime spcial et un taux de liquidation de 75 % pour la validation dune carrire de 37,5 annuits. Les rformes des droits dans les rgimes de droit commun conduisent, dune part, diminuer le taux dannuit et, dautre part, le rendre croissant avec le nombre dannuits valides tous rgimes.
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les mesures dallongement de la dure dassurance dj inscrites dans la loi de rforme des retraites de 2003, augmenteront relativement le montant des droits spcifiques dans le futur ; les ventuelles rformes des droits qui pourraient tre ralises dans le futur dans les rgimes de droit commun conduiront galement augmenter la part relative des droits spcifiques, du fait de la garantie du montant de la pension ; mme en labsence de toute rforme denvergure des droits, toute baisse du rendement dans les rgimes complmentaires en points ARRCO et AGIRC 273 augmentera relativement la part des droits spcifiques.
Lexemple de la forte dtrioration projete des comptes du rgime de la RATP lhorizon 2050 souligne le risque financier transfr au budget de lEtat puisque les besoins de financement dans le futur porteront sur les droits spcifiques274. Les entreprises de la branche des IEG seront galement exposes ces risques puisque, au fur mesure de lextinction des droits spcifiques passs financs par la contribution tarifaire dacheminement, le relais sera pris par le financement des droits spcifiques futurs qui reposent exclusivement sur les employeurs. La pression sur les cots de production sera ainsi de plus en plus forte. En laissant inchang le cot des retraites dans les rgimes spciaux, les rformes du financement ont dplac la charge du financement. Bien quelles soient dcharges de la plus grande part du provisionnement des engagements de retraite, les entreprises ne seront pas labri : des risques lis aux hausses de leurs cots de production induites par les augmentations de taux de cotisation dans les rgimes de droit commun; des risques concernant la politique salariale, dans un contexte o, compte tenu des nombreux dparts la retraite qui se produiront dans les quinze prochaines annes, elles seront amenes grer un flux lev dembauches.
273. Le rendement dans un rgime en points est le rapport entre la valeur de service du point et sa valeur dachat. 274. Entre 2005 et 2050, la somme des besoins de financement avant subvention, actualiss avec un taux dactualisation de 1,8 % en termes rels, atteindrait 25,4 Md pour la RATP et 96 Md pour la SNCF (euros constants de 2003).
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COUR DES COMPTES
________________________ SYNTHSE _________________________ 1. - En 2004 et 2005, le rgime des IEG et le rgime de la RATP ont fait lobjet dune rforme de leur financement. Ladossement aux rgimes de droit commun (rgime gnral et rgimes complmentaires ARRCO et AGIRC) a t organis pour viter que les entreprises (EDF, GDF et RATP) supportent la charge du provisionnement de leurs engagements de retraite. En revanche, ces rformes nont pas touch aux droits des affilis. Lopportunit na pas t saisie dadapter les rgles dacquisition et de liquidation des droits la retraite dans ces rgimes, comme cela a t fait dans les fonctions publiques lors de la rforme des retraites de 2003. Aucune rforme nest encore intervenue dans le rgime de la SNCF. 2. - Les droits spcifiques reprsentent un avantage important. La rforme du financement des rgimes des IEG et de la RATP a permis disoler et de mesurer le poids des droits spcifiques dans le montant de la pension liquide. Ces droits compltent la pension verse par les rgimes de droit commun. En 2005, ils reprsentaient, dans le rgime des IEG, 35,7% des pensions verses. 3. - Lge de dpart la retraite est prcoce dans les rgimes spciaux des entreprises publiques en raison des bonifications dannuits. Limportance des droits spcifiques dans ces rgimes sexplique par le salaire pris en considration pour le calcul de la pension, la dure dassurance requise pour bnficier dune retraite taux plein et, surtout, par la prcocit de l'ge de dpart en retraite. Dans le rgime de la SNCF, lge de dpart la retraite est fix 55 ans. Par le jeu des bonifications dannuits liquidables accordes en raison de la nature des emplois occups, les catgories actives peuvent anticiper leur dpart la retraite de cinq ans et liquider partir de 50 ans (SNCF, RATP) ou de 55 ans (RATP, IEG)). Il en rsulte que prs de 20 % des retraits de ces rgimes spciaux ont moins de 60 ans. De plus, ces rgimes ont conserv la rgle des 37,5 annuits accomplies dans le rgime pour liquider taux plein et aucune pnalisation financire sous la forme dune dcote nest applique quand la condition de dure dassurance nest pas satisfaite pour obtenir le taux plein. Quelle que soit la dure de la carrire valide, le taux dannuit est constant et garanti (2 %) alors que dans le rgime gnral, cette dure est de 40 annuits et devrait passer 41 annuits en 2012. 4. - Les droits spcifiques ne sont pas financs par leurs bnficiaires. La rforme du financement du rgime de la RATP a mis la charge du budget de lEtat la totalit du financement des droits spcifiques
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des agents de la rgie. Dans le rgime de la SNCF, la subvention publique dquilibre finance plus de la moiti des prestations verses. Dans le rgime des IEG, les droits spcifiques passs relevant des activits rgules sont financs par une nouvelle taxe sur la consommation, la CTA. 5. - Dans le futur, la dtrioration de la situation financire des rgimes spciaux augmentera la charge du financement des droits spcifiques. Dans le rgime de la RATP, la subvention dquilibre du compte retraite devrait, en euros constants, tre multiplie par trois lhorizon 2050, en raison de la forte dtrioration de sa situation financire. Aprs la rforme du financement de 2005, cette subvention finance les droits spcifiques et elle est, prsent, directement verse par le budget de lEtat. Dans le rgime de la SNCF, la dtrioration des comptes serait concentre dans les dix prochaines annes. La subvention dquilibre devrait tre multiplie par 1,3. Le rgime des IEG est thoriquement quilibr puisque les besoins de financement sont combls par appel de cotisations auprs des employeurs. Il nchappera cependant pas la forte augmentation du cot des pensions qui devrait tre multiplie par 2,3 lhorizon 2050. 6. - Les rgimes spciaux adosss feront face des risques financiers. Dans les rgimes adosss (IEG et RATP), les droits spcifiques sont quivalents une pension supplmentaire diffrentielle qui garantit la fois un montant de pension et des avantages particuliers sous la forme dune dure de cotisation plus courte et dune dure de retraite plus longue par rapport ce qui prvaut dans les rgimes de droit commun. Le mcanisme de ladossement aux rgimes communs et la garantie accorde la prennisation des droits spcifiques sont nanmoins porteurs de risques conomiques et financiers dans le futur pour les entreprises et les salaris. En effet, les augmentations des taux de cotisation et la diminution relative des droits dans les rgimes de droit commun se rpercuteront automatiquement sur le cot des pensions et des droits spcifiques dans les rgimes adosss. ___________________ RECOMMANDATION ____________________ 44. En raison des perspectives dmographiques et financires des rgimes spciaux, rformer ces rgimes en mettant en uvre les principes prvus par la loi de 2003.
_________________ CONCLUSION GNRALE __________________ En 2005, le dficit global du rgime gnral a t rduit 11,6 Md contre 13,2 Md en 2004 et celui de lensemble des rgimes de base de 12,8 Md 11 Md. Cette amlioration est due lamorce dun redressement de la branche maladie. Cette amlioration est cependant en trompe-lil car les branches famille et vieillesse sont confrontes un dficit structurel sans perspective de rtablissement court terme. De plus, les fonds de financement de la scurit sociale (FSV et FFIPSA) qui, en principe, doivent contribuer lquilibre de la branche vieillesse et du rgime agricole sont eux-mmes durablement dficitaires. De ce fait, lanne 2005 est caractrise par une dgradation des rsultats consolids des rgimes obligatoires de base et des fonds de financement, le dficit global passant de 14,2 Md 14,4 Md, soit 4% des ressources des rgimes de base. Aucune amlioration globale nest prvue pour les prochaines annes. En effet, les besoins de financement des rgimes obligatoires de base tels quils rsultent des dficits prvisionnels cumuls inscrits dans la loi de financement de la scurit sociale pour 2006 seraient de 16 Md en 2006 et de 37 Md lhorizon 2009. La rsorption de ces dficits conduira invitablement, sous des formes diverses, une hausse des prlvements et de nouveaux plans dconomies allant au-del de ce que prvoient les rformes des retraites de 2003 et de lassurance maladie de 2004. La gravit de la situation peut aussi tre illustre par le cot du financement de ces dficits par lemprunt. Sagissant de la branche maladie du rgime gnral, la CNAMTS a ainsi support des frais financiers de 1,5 Md pour les annes 2001 2005, soit lquivalent de la baisse du dficit du rgime gnral entre 2004 et 2005. Le dficit structurel des fonds de financement ne peut pas perdurer. La permanence de ces dficits et surtout linertie de lEtat en la matire ne laissent pas entrevoir de solutions. Ces fonds masquent les vrais besoins de financement des rgimes et des branches. Cest pourquoi la Cour recommande leur suppression. Celle-ci naura aucune consquence pour les assurs concerns mais permettra de faire apparatre la ralit et lampleur des besoins de financement des rgimes concerns. Le redressement des comptes appelle dabord la recherche dconomies substantielles, tant dans les modes de gestion quen matire de prestations. Le rapport examine certains postes de dpenses qui pourraient faire lobjet de ces conomies, quil sagisse de la ncessaire rforme des conditions de la rtrocession des mdicaments, des
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COUR DES COMPTES
modifications apporter aux conditions dexercice des infirmiers libraux, dune meilleure matrise de certains postes de dpenses tels que celui des affections de longue dure (en raison de lextension de leur champ) ou encore des trs nombreux amnagements apporter laction sociale dans le rgime gnral et en particulier dans la branche famille. Lhpital reprsente plus de la moiti des dpenses dassurance maladie. Dans ce secteur, lintroduction de la tarification lactivit doit permettre dajuster le financement des tablissements la ralit de leur activit mais prsente un risque avr et proccupant de hausse des dpenses. La Cour estime que la convergence tarifaire (dite convergence intersectorielle) entre tablissements publics et cliniques prives est impossible dans les dlais actuellement prvus et ncessite que les chances prvues pour 2008 et 2012 soient reconsidres. Sa mise en uvre exige en effet que des conditions impratives soient remplies, notamment la mise en place de tarifs complets incluant les honoraires des personnels mdicaux des cliniques prives. La Cour a galement examin trois rgimes spciaux de retraite (RATP, SNCF, IEG). Le financement de deux dentre eux (IEG et RATP) vient dtre rform. La Cour regrette qu cette occasion, les prestations de ces rgimes naient pas t rformes en application des principes de la loi de 2003.
REPONSES DES MINISTRES
RPONSES DES MINISTRES
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RPONSE DU MINISTRE DE LA SANT ET DES SOLIDARITS ET DU MINISTRE DLGU LA SCURIT SOCIALE, AUX PERSONNES GES, AUX PERSONNES HANDICAPES ET LA FAMILLE Nous vous remercions de nous avoir communiqu le projet de rapport au Parlement de la Cour des comptes sur la scurit sociale. Les avis formuls par la haute juridiction ont retenu toute notre attention. Outre les observations techniques qui vous ont t dores et dj communiques, nous souhaiterions revenir sur quelques uns des principaux points examins par la Cour. Sagissant dabord de lvolution des dpenses de scurit sociale et en particulier dassurance maladie, nous nous flicitons des apprciations favorables formules par la Cour sur les effets de la rforme de lassurance maladie. Il nous semble toutefois que la prsentation gnrale de la situation de la scurit sociale laquelle procde la Cour ne souligne pas suffisamment linflexion sensible de la progression des dpenses dassurance maladie. Les volutions positives mentionnes dans le rapport (notamment sur lvolution des indemnits journalires ou des dpenses de mdicaments.) apparaissent en effet comme noyes au milieu de longues analyses critiques sur des points qui nont pas la mme porte ou ne se situent pas sur le mme plan. A ce titre, il nous apparat essentiel de rappeler quen 2005, et pour la premire fois depuis 1997, lobjectif national de dpenses dassurance maladie (ONDAM) a t respect, ce qui soi seul permet de mesurer lampleur du chemin parcouru en matire de matrise des dpenses grce la rforme instaure par la loi du 13 aot 2004. Il convient en particulier de souligner, comme le fait la haute juridiction, limportance de la dclration des dpenses relatives aux soins de ville. Alors quelles se situaient sur des rythmes de croissance suprieurs 7 % depuis 2000, celles-ci ont progress de 4,3 % en 2004, puis 3,1 % en 2005 (soit le mme taux que le PIB en valeur). Les progrs les plus encourageants ont notamment port sur les catgories de dpenses ayant connu antrieurement les dynamiques les plus fortes, conformment aux recommandations prcdentes de la Cour, rappeles dans le prsent rapport (ALD, dpenses de transport, IJ, dispositifs mdicaux). Sagissant du fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) et du fonds de solidarit vieillesse (FSV), dont la Cour mentionne limportant dficit, nous souscrivons pleinement au constat port par la haute juridiction selon lequel cest lEtat que revient la responsabilit dapurer ces dficits par l'affectation de ressources fiscales prennes, sans prjudice des ressources de mme nature affectes aux rgimes de scurit sociale.
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La Cour a galement consacr dimportants dveloppements la gestion de lassurance maladie par des mutuelles et des socits dassurance. Limplication de mutuelles qui assurent le service des prestations dassurance maladie pour le compte des caisses de scurit sociale est dorigine ancienne, et le partage des tches qui en rsulte doit tre prserv. A ce titre, nous sommes attachs ce que les conditions dexercice de ces mutuelles soient pleinement cohrentes avec les missions et les modalits dintervention des organismes de scurit sociale, telles quelles sont tablies par les conventions dobjectifs et de gestion, notamment en termes de transparence des remises de gestion, de tenue des comptes, de gestion du risque et defficience. Afin dy veiller, il pourrait tre envisag de mettre en place des conventions assignant aux organismes dlgataires, linstar de ce que la caisse nationale dassurance maladie (CNAMTS) pratique lgard des caisses primaires, des objectifs assortis dindicateurs de suivi, de sorte que si des organismes se trouvaient dans lincapacit manifeste de garantir un niveau minimal de performances, la suspension ou le retrait de la dlgation de gestion qui leur est consentie puisse ventuellement tre effectu. Nous rappelons par ailleurs que dans le cadre de la convention dobjectifs et de gestion 2006-2009 qui vient dtre signe entre la CNAMTS et lEtat, il a t dcid de procder une stabilisation du montant des remises de gestion en euros courants. Comme la Cour le fait elle-mme, nous tenons enfin insister sur limportance que revtent les dpenses daction sociale dans le rgime gnral, et notamment dans la branche famille. Sil est encore ncessaire damliorer larticulation de ces dpenses avec les prestations lgales servies par les caisses, des progrs importants ont t raliss la suite des observations formules par la Cour sur ce sujet. A lissue dune troite concertation entre la branche famille et les tutelles, les modalits dintervention contractuelle de la CNAF en matire daction sociale ont ainsi t rformes. Depuis le 1er juillet, le contrat enfance-jeunesse se substitue ainsi aux contrats enfance et aux contrats temps libre. Le nouveau dispositif va permettre damliorer le suivi des dpenses daction sociale et de mieux cibler leffort de la collectivit sur le dveloppement quantitatif de loffre daccueil, au bnfice des territoires qui en ont le plus besoin. RPONSE DU MINISTRE DE LCONOMIE, DES FINANCES ET DE LINDUSTRI ET DU MINISTRE DLGU AU BUDET ET LA RFORME DE LTAT Sur les dpenses de lassurance maladie 1) La Cour regrette, en particulier, la croissance en 2005 des dpenses des tablissements de sant plus rapide que lobjectif vot. Le ministre de lconomie, des finances et de lindustrie souligne quen 2005, pour la
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premire fois depuis 1997, lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) a t globalement respect. Les objectifs fixs par le Gouvernement loccasion de la rforme de lassurance maladie sont ainsi atteints dans leurs grandes lignes. Cest un acquis important quil faut saluer et quil faudra conforter lavenir. La matrise des dpenses, via la recherche de la meilleure efficacit de largent public, la responsabilisation de tous et la mise en uvre du parcours de soins intgrant lensemble des acteurs est pleinement conciliable avec le dveloppement dune mdecine de qualit. Les craintes de la Cour sur les dpenses hospitalires ncessitent un approfondissement de lorigine des carts par rapport aux prvisions afin de pouvoir, lavenir, prendre en cours dexcution les mesures de redressement adaptes. Le ministre de lconomie, des finances et de lindustrie partage lavis de la Cour sur le caractre stratgique de la matrise des dpenses dassurance maladie lhpital et en clinique. 2) Comme la Cour y incite, le champ des dpenses relevant de lONDAM mdico-social personnes handicapes doit tre prcis en annexe du PLFSS et leur primtre, correspondant aux charges de lassurance maladie, strictement dfini. 3) Au sein des soins de ville, le constat fait par la Cour du faible dveloppement de la dmarche de soins infirmiers devrait conduire rflchir, par priorit, une meilleure organisation de loffre de soins au plan gographique, et notamment aux moyens de rguler linstallation de professionnels en zones de surdensit. 4) Sagissant des suites donnes certaines recommandations prcdemment faites par la Cour, nous souhaitons apporter des prcisions. La Cour revient sur la rtrocession hospitalire. Ce dispositif, manifestement inflationniste, permet aux hpitaux depuis plus de vingt ans dacheter prix libre et de revendre, en se rservant une marge, des mdicaments innovants dont les remboursements psent sur les soins de ville. Constatant lchec des mesures rglementaires de 2004 pour corriger les effets pervers de ce dispositif, la Cour propose sa suppression. Nous estimons cependant ncessaire dexaminer au pralable les possibilits de tirer un meilleur profit de la libert des prix dachat des mdicaments par les hpitaux. En ce qui concerne la matrise de la dpense au titre des affections de longue dure (ALD), nous rejoignons la proposition de la Cour consistant dfinir plus strictement les critres dadmission et de dissocier cette dernire de la prise en charge systmatique 100 %. Sagissant des remboursements de transports, nous pouvons prciser que la CNAMTS agit dans le sens prconis par la Cour en encadrant ces dpenses par un rfrentiel ladresse des prescripteurs hospitaliers. Enfin, la recommandation de corriger le dispositif des indemnits journalires, notamment par le biais de la subrogation par lemployeur, devrait, selon nous, faire lobjet au pralable dune application plus stricte des recommandations de lIGAS (rgles
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techniques de calcul et de cumul entre les indemnits journalires et dautres revenus de remplacement). Sur les ressources des organismes et le financement des dficits sociaux 1) En ce qui concerne les ressources, la Cour estime que ltat devrait inscrire son bilan une provision pour risques et charges rsultant de la ncessit dquilibrer les comptes dficitaires du fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) et du fonds de solidarit vieillesse (FSV). A dfaut, la Cour estime que ltat ne serait pas dispos rgler une dette , obligeant la CCMSA ainsi que la CNAVTS provisionner leurs crances sur le FFIPSA et sur le FSV. En complment de notre prcdente rponse, nous confirmons la Cour que le postulat selon lequel il reviendrait ltat dassurer lquilibre des tablissements publics napparat pas a priori tabli. Certains critres justifiant son intervention financire, tels que des avantages retirs de lactivit ou des risques quil assume, ne sont, en lespce, pas runis. La loi na prvu dobligation dquilibre par le budget de ltat ni pour le FSV, ni pour le FFIPSA. En outre, ces fonds relvent de la comptence du lgislateur social (champ de la loi de financement de la scurit sociale) qui les a dots de ressources propres. En tout tat de cause, les questions de leur redressement et de la passation dcritures comptables ne sont pas directement lies. Ds lors, linscription de provisions ne nous apparat clairement pas justifie. 2) Sagissant des crances et des dettes croises entre ltat et les organismes, le ministre de lconomie, des finances et de lindustrie prend acte de la diffrence danalyse concernant le montant des crances sur ltat, infrieures de 1,1 Md environ dans lanalyse de la Cour par rapport celle de lACOSS. Par ailleurs, force est de noter que la Cour utilise nouveau le terme dettes pour qualifier toutes les sommes percevoir de ltat par la scurit sociale au titre de lexercice 2005 par diffrence aux sommes quil a effectivement payes au 31 dcembre 2005. Une telle approche globale peut prter confusion. Certaines des sommes dites dues par ltat ne sont pas censes avoir t payes par lui au 31 dcembre 2005. En effet, les caisses de Scurit sociale ne dcaissent effectivement les prestations sociales rattaches au mois de dcembre 2005, comme lallocation aux adultes handicaps ou lallocation de parent isol, qu compter du mois de janvier 2006. De mme, les caisses de Scurit sociale nenregistrent une perte de recette effective au titre des exonrations de cotisations sociales rattaches au mois de dcembre 2005 (ou au dernier trimestre de cette anne) qu compter du mois de janvier 2006 (ou du premier trimestre 2006). Au 31 dcembre, lEtat na donc pas de retard de paiement au titre de ces dcalages.
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Ces dcalages ne sauraient tre pris en considration pour apprcier le respect du principe de neutralit en trsorerie des financements par ltat des prestations verses pour son compte par la Scurit sociale ou des exonrations de charges sociales, pos larticle L. 139-2 du code de la scurit sociale. Ils sont dailleurs bien corrigs dans la situation semestrielle au 31 dcembre 2005 des insuffisances et excdents de trsorerie entre ltat et la Scurit sociale transmise pour la premire fois au Parlement en mai 2006, conformment larticle 17 de la loi du 2 aot 2005 dite LOLFSS . Dans ces conditions, nous estimons que la Cour pourrait opportunment distinguer les deux notions dinsuffisance de trsorerie et de produits recevoir , afin de ne plus assimiler ces dcalages comptables des dettes . La Cour pourrait en outre dfinir les rgles de prcision minimale attendues des tats justificatifs de crances dtenues sur ltat pour quils lui soient opposables ( linstar de ce que la Cour a fait pour des prestations factures par ltat, comme le cong de paternit). 3) En ce qui concerne le financement des dficits prvisionnels lhorizon 2009, la Cour estime ncessaire de prvoir les ressources permanentes permettant dassurer le redressement des comptes. Toutefois, nous voulons souligner que la rsorption des dficits sociaux doit davantage passer par la matrise des dpenses que par lallocation de ressources permanentes . Cette position correspond la stratgie de dsendettement des administrations publiques telle que dfinie par le Premier ministre lors de la premire Confrence nationale des finances publiques en janvier 2006. Conformment aux objectifs annoncs, le Gouvernement est attach au retour lquilibre de la branche maladie en 2008 et celui du rgime gnral en 2009. Sur les recommandations rsultant des contrles effectus, notamment les obligations de ltat employeur. 1) La Convention dobjectifs et de gestion (COG) que ltat et la CNAMTS viennent de signer devrait rpondre la recommandation de renforcer le pilotage national des systmes informatiques de la CNAMTS, de leur scurit et de leur efficacit. Par ailleurs, lefficience du nouveau rgime des accidents du travail - maladies professionnelles des exploitants agricoles (ATEXA) repose notamment sur la COG 2006-2009 de la Mutualit sociale agricole (MSA) qui modulera les remises de gestion consenties au rseau dassureur au regard dun objectif defficacit du recouvrement. 2) Sagissant de ltat employeur, notre rponse de 2004 sur labsence dobligation pour ltat, comme pour tout autre rgime spcial, daligner les taux et les assiettes des cotisations maladies sur ceux du rgime gnral, reste dactualit. Au demeurant, ltat est son propre assureur pour les arrts maladie. Nous avons le plaisir dindiquer, dautre part, la Cour que sa recommandation de transmettre aux URSSAF les pices justificatives des paiements des cotisations trouvera son application ds le 1er janvier 2007
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conformment la COG 2006-2009 de lACOSS. Enfin, la dmatrialisation de la dclaration et du paiement des cotisations de ltat employeur qui sachvera au terme de cette priode conventionnelle permettra des contrles similaires ceux opres sur les employeurs privs. Sur la gestion des risques 1) Nous prenons note avec intrt des observations de la Cour relatives aux retraites des personnels relevant des rgimes spciaux des industries lectriques et gazires, de la RATP et de la SNCF. 2) Sagissant de lorganisation du pilotage national de lhpital, nous souhaitons prciser la Cour quil apparat important que les actuelles missions du plan hpital 2007 puissent donner lieu un partenariat avec les acteurs concerns (permettant doptimiser les modes de gestion et de financement). La formule de groupements dintrt public pourrait, par exemple, tre explore. Un financement purement tatique serait contradictoire avec cette ide de mise en commun des nergies, au plus prs de la gestion hospitalire. Une simplification des structures de pilotage locales parat, par ailleurs, souhaitable. Par ailleurs, nous estimons que les efforts defficience demands aux tablissements par le biais de la tarification lacte et lactivit (T2A) doivent permettre une volution matrise de lONDAM hospitalier ds lors, dune part, que lobjectif doit tre, comme la Cour la dj crit, de converger vers les tablissements les plus performants (et non la moyenne des cots de revient), et dautre part, que soit engage une dmarche volontariste pour rnover les prises en charges hospitalires permettant de dgager des marges. La place de lhpital dans le parcours de soin est, cet gard, une question centrale, alliant qualit et efficacit. 3) En ce qui concerne la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC), la disposition de la loi de finances initiale pour 2006 visant aligner la prise en compte du forfait logement sur les rgles applicables au RMI, visait prioritairement corriger des incohrences entre dispositifs. Par ailleurs, nous estimons que le financement du fonds CMU par affectation de recettes fiscales lui procure une ressource plus rgulire et donc plus avantageuse en termes de trsorerie. Ceci constitue dailleurs une opration transparente dcrite dans les documents budgtaires de ltat. La taxe sur les organismes complmentaires en LFSS 2006 reprsente certes un montant de recettes infrieur la subvention dquilibre prcdemment verse par ltat mais ceci se justifie par le transfert, par la loi, aux rgions du financement des instituts de formations des soins infirmiers (IFSI). Enfin, sagissant de la gnralisation du forfait, nous sommes conscients quil peut engendrer des situations ingales entre organismes mais force est dadmettre quil simplifie les modalits de remboursement et, quen posant une moyenne de rfrence, il incite la matrise de la dpense.
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4) Concernant les dpenses daction sociale, nous souhaitons apporter les lments suivants la Cour. En ce qui concerne le redressement des dpenses daction sociale de la CNAF, nos services ainsi que ceux de nos collgues chargs de la famille examinent lopportunit de mesures par avenant la Convention dobjectifs et de gestion (COG) 2005-2008. Sur la branche maladie, la COG 2006-2009 que nous venons de signer saccompagne dun engagement double de la CNAMTS mener, dune part, un audit externe sur lutilisation des crdits affects aux actions conventionnelles au sein du Fonds national daction sanitaire et social (FNASS), et, dautre part, ouvrir ds cette anne une ligne de 20 M au sein du FNASS destine la participation de la branche la politique en faveur des personnes handicapes. Par ailleurs, nos services veillent au strict respect de lapplication par la CNAVTS des stipulations de la COG 2005-2008 visant recentrer prioritairement les crdits du fonds national daction sanitaire et sociale en faveur des personnes ges (FNASSPA) vers les retraits qui ne sont pas ligibles lallocation personnalise dautonomie (APA). Enfin, la COG de la mutualit sociale agricole dtaille les actions finances dans une annexe budgtaire pluriannuelle conformment aux vux de la Cour des comptes.
RPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
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PREMIRE PARTIE LA SITUATION DES COMPTES SOCIAUX EN 2004 Chapitre I Les dpenses de la scurit sociale
RPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIS (CNAMTS) Si le constat fait par la Cour sur lONDAM soins de ville est en partie fond, il me parait nanmoins indispensable de mettre en avant les progrs raliss par lassurance maladie et ses partenaires conventionnels dans latteinte de ces objectifs. Plus de 70 % de lobjectif conventionnel a t atteint puisque les conomies se montent 720 M en 2005, pour un objectif de 1 milliard deuros, bien que la convention mdicale ne se soit applique qu partir de fvrier et quelle nait t porte individuellement la connaissance des mdecins quau cours du second trimestre de lanne 2005. Alors mme que les prcdents accords conventionnels navaient gnr que des conomies trs limites, ce que la Cour avait mis en vidence lanne dernire, le rapport obtenu en 2005 entre les revalorisations effectivement payes aux mdecins libraux en 2005 (280 M) et les conomies ralises par lensemble des partenaires est trs favorable lassurance maladie. Il y a donc une vraie rupture quil me semble important de souligner. De la mme faon, lampleur des conomies engages sur le poste des produits de sant me semble devoir tre mise en vidence, mme si elles sont en retrait par rapport aux objectifs initiaux. La comparaison avec les rsultats obtenus les annes antrieures est, l encore, pertinente. Un effort dconomies particulirement important est en cours sur le mdicament, comme en tmoignent les faibles taux dvolution actuels. Lcart entre lobjectif dconomie et les conomies ralises en 2005 est en premier lieu li aux dlais rglementaires de mise en uvre des mesures. La Cour relve la dclration des soins de ville en 2005. Les chiffres issus des premiers mois de lanne 2006 confirment ces volutions avec une progression des dpenses de soins de ville en date de remboursement autour de 2 % sur les six premiers mois de lanne 2006. De plus, il ressort des premiers rsultats de la matrise mdicalise en 2006 des lments tout fait encourageants, quil sagisse des indemnits journalires mais aussi des objectifs sur le poste mdicaments et le respect de lordonnancier bizone. Sagissant des dpenses hospitalires, la CNAMTS semploie, au travers notamment de sa prsence au sein du conseil de lhospitalisation, promouvoir la matrise des dpenses hospitalires, dans le cadre des objectifs
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financiers fixs par le Parlement. Nanmoins, les rcentes rformes ont entran une perturbation importante des outils de suivi du secteur des tablissements et ncessitent de repenser les modes de rgulation de ce secteur. Les difficults du suivi des dpenses des cliniques prives en 2005 sont lies aux retards importants de facturation des cliniques suite la mise en place de la T2A et, dans une moindre mesure, de la nouvelle nomenclature des actes techniques. Ces retards ont donn lieu des avances aux tablissements et perturb fortement la liquidation et donc les statistiques des dpenses. La facturation retrouvant un rythme rgulier, le suivi des dpenses des cliniques devrait tre de bonne qualit au cours des prochaines annes.
Chapitre II Les ressources des rgimes de scurit sociale

RPONSE DE LAGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ACOSS) LACOSS note quil subsiste toujours, entre la Cour des comptes et elle, une divergence dapprciation de la situation des dettes de lEtat vis vis du rgime gnral au titre des exonrations de charges sociales. Le tableau de la page 70 ainsi que la dernire ligne du tableau de la page 73 font apparatre un montant de 2 230,9 M fin 2005 alors que lACOSS enregistre dans ses comptes des montants sur le mme primtre de 3 351,9 M. Cet cart provient de lexercice 1998, premier exercice ayant fait lobjet dune comptabilisation selon le principe des droits constats pour les mesures emploi (ce passage a t ralis en 1996 pour les autres produits). A la date de la clture des comptes 2005 de lACOSS, la situation comptable est la suivante : montant des crances et des produits recevoir net des trop-perus (appel droits constats dans le rapport) : 3 351,9 M. Ce montant contract est compos du reste recouvrer net au 31/12/2005 (certain et liquid) hauteur de 2 965,66 M et des produits recevoir hauteur de 386,33 M. Le montant de la crance certaine de lACOSS a augment de 745,6 M par rapport fin 2004 pour atteindre 2965,66 M au 31/12/2005, et il agrge les crances suivantes : - la crance plan textile (320 M) ; - les exonrations AF concernant les exercices 1993 1996 et dont la liquidation est intervenue aprs la cration du FOREC (135 M) ;
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les crances non-soldes de janvier 1999 et 2000 (713 M + 58,8 M soit 771,8 M) ; la crance au titre des exonrations 2003 (132,5 M) ; la crance au titre des exonrations 2004 (563,9 M) ; la crance au titre des exonrations 2005 (1 042,2 M) ;
Les produits recevoir ont au contraire fortement diminu entre la fin 2004 et la fin 2005, du fait de la rforme du financement des allgements gnraux sur les bas salaires intervenue dbut 2006. En effet, les exonrations sur les salaires du mois de dcembre 2005 (ou du 4me trimestre pour les cotisants trimestriels) dclares en janvier 2006 sont compenses par laffectation de recettes fiscales la scurit sociale, et non par un versement du budget de lEtat. Ainsi les produits recevoir de lEtat la fin 2005 nont t constitus que des montants que lEtat allait effectivement verser sur son budget, ce qui a conduit exclure les sommes concernant les allgements gnraux. RPONSE DE LA DIRECTION GNRALE DE LA FORT ET DES AFFAIRES RURALES (DGFAR) Le chapitre consacre aux ressources de la scurit sociale traite du fonds de financement des prestations sociales des non salaris agricoles (FFIPSA). Il appelle de ma part les observations suivantes. Le projet de rapport fait la recommandation suivante : Apporter les ressources ncessaires au rquilibrage du rgime des exploitants agricoles et supprimer le FFIPSA . La recherche des ressources ncessaires au rquilibrage du fonds est une proccupation permanente du Gouvernement et en particulier du ministre de l'agriculture et de la pche. Cette question a notamment fait l'objet d'un rapport des inspections gnrales des finances, des affaires sociales et de l'agriculture en 2005 et d'un groupe de travail en 2006. D'ores et dj, comme l'indique le projet de rapport, des dcisions ont t prises, notamment par la reconnaissance de la crance de 3,2 milliards d'euros sur l'Etat et par la reprise de 2,5 milliards de cette crance au 31 dcembre 2005. Les mesures de rquilibrage structurel devront tre prises dans le cadre des lois de finances et des lois de financement de la scurit sociale, car elles ne peuvent venir que de transferts provenant de l'Etat ou de la scurit sociale, ou de cration de recettes nouvelles. Elles s'inscriront donc dans le cadre des grands quilibres des finances publiques, Ces mesures devront rgler non seulement la question du dsquilibre annuel, mais aussi celle de la rsorption des dficits cumuls.
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Cependant, la suppression du FFIPSA envisage par le projet de rapport ne parait pas tre un lment de solution satisfaisant. En effet, d'une part la suppression du FFIPSA n'est pas en soi une rponse au problme du dficit actuel du rgime. D'autre part le FFISPA a t cr la suite de la disparition du BAPSA, dont la forme de budget annexe n'tait pas compatible avec la loi organique relative aux lois de finances. Et son existence permet de maintenir une grande transparence vis vis du financement du rgime de protection sociale des non-salaris agricoles, comme le faisait auparavant le BAPSA. Cette transparence se fait vis--vis du monde agricole, au moyen notamment du comit de surveillance du FFIPSA, et aussi vis--vis du Parlement, avec les votes spcifiques sur ce fonds dans le cadre de la discussion des lois de financement de la scurit sociale. La suppression du FFIPSA risquerait de diminuer cette visibilit et poserait plus de problmes qu'elle n'en rsoudrait. Le ministre de l'agriculture et de la pche considre que l'unit du rgime de protection sociale des non salaris agricoles est un lment essentiel du bon fonctionnement de ce rgime et de la qualit du service qu'il apporte l'ensemble de ses assurs. RPONSE DE LA CAISSE CENTRALE DE LA MUTUALIT SOCIALE AGRICOLE (CCMSA) La situation du FFIPSA constitue une proccupation majeure pour la mutualit sociale agricole. Le rgime des non salaris agricoles est en effet le seul rgime obligatoire devoir massivement recourir des dcouverts bancaires pour assurer le paiement des prestations dues ses assurs et cette situation nest pas admissible. Elle lest dautant moins quelle conduit insidieusement, dans lesprit dun grand public peu au fait des subtilits du financement de la protection sociale, engager la responsabilit du monde agricole dans son ensemble. La MSA regrette que le groupe de travail mis en place par les pouvoirs publics nait permis aucune avance significative sur ce dossier. Comme pouvaient le laisser prsager sa composition et la position discordante des ministres, les dbats nont pas permis daboutir un consensus mais ont surtout mis en relief une opposition de principe entre les partisans de lEtat doit payer et ceux de la scurit sociale doit payer . Elle constate galement que la manire dont les dbats ont t conduits a : dune part excessivement focalis lattention sur la question de la parit de leffort contributif, alors mme que lenjeu financier (pour autant quil y ait un enjeu ce que conteste, dmonstration lappui, la MSA) est extrmement limit ; tout se passe comme si le rgime agricole devait en permanence se justifier de bnficier de la solidarit interprofessionnelle
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des salaris (volontairement, le dbat na pas t largi aux non salaris non agricoles et aux fonctionnaires) ; dautre part largement occult, au motif darguments techniques contestables, le dbat sur la compensation dmographique, tout particulirement sur le volet maladie puisque aucune consquence na t tire dune volution qui conduit la mise en place de prestations en nature identiques pour tous ; elle justifierait en effet que la solidarit interprofessionnelle sexerce entre les rgimes de la mme manire quelle sapplique au sein dun rgime.
Tous les participants ont nanmoins reconnu que le rgime des non salaris agricoles, compte tenu de sa situation dmographique, ne pouvait tre quilibr par les cotisations de ses adhrents (16 Md de prestations pour une assiette de cotisations de 6,6 Md) et que le niveau des prestations ne permettait pas denvisager une action cible sur les dpenses, lvolution au demeurant trs modre. La survie du rgime est donc conditionne lapport de ressources externes. La MSA souligne lurgence qui sattache ce que les pouvoirs publics rendent prsent les arbitrages ncessaires et rappelle cet gard que le comit de surveillance du FFIPSA a dj ouvert la voie des compromis raisonnables.
Chapitre IV Les contrles effectus sous lautorit de la Cour des comptes I - Les contrles des COREC Les contrles effectus en 2005
RPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIS (CNAMTS) La Cour note que la stabilit de la structure des organismes du rgime gnral est frappante . Elle compare tout dabord lvolution des autres rgimes. Il me semble cet gard important de souligner la divergence des volutions dmographiques des diffrents rgimes : entre 1995 et 2004, le nombre dassurs relevant du rgime gnral a progress de 11 % tandis que cette volution est inverse pour le rgime agricole et celui des indpendants. Cest laune de ces dynamiques quil faut apprhender les volutions dans lorganisation des rseaux. Il convient galement de remarquer que l'organisation administrative de l'Assurance Maladie a t conue autour d'une logique de production qui, en revanche, commence dater ainsi que le signale la Cour et doit voluer
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pour accompagner les objectifs stratgiques de la branche dans le domaine de la gestion du risque, de la relation client et de l'efficience. Le nombre de dparts la retraite sur la priode 2006-2009 de la prochaine COG constitue cet gard une opportunit. L'volution de l'organisation de l'Assurance Maladie devra garantir la continuit d'un service qualit en tous points du territoire, favoriser le dveloppement de la mutualisation des activits et de la coopration entre les organismes. Cette organisation doit galement permettre l'Assurance Maladie d'augmenter sa capacit et son efficacit d'intervention comme oprateur en gestion du risque. RPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DES BARREAUX FRANAIS (CNBF) Sur la remarque de la Cour des comptes relative labsence dun contrle interne vritable Les contrles effectus lagence comptable et au niveau des gestions techniques constats par la DRASSIF sont rels et assurent un niveau de scurit satisfaisant en matire de gestion des flux financiers et de responsabilisation des intervenants. Leur seul dfaut, relev par la DRASSIF, est de ne pas avoir t repris et consolids dans un document dnomm plan de contrle interne Pour rpondre au souhait de la DRASSIF et sachant lobligation qui sera faite la CNBF de faire certifier ds 2008 ses comptes par un commissaire aux comptes (article LO.132-2-1 du code des juridictions financires), une mission sera conduite en 2006/2007 pour dfinir et mettre en oeuvre un plan de contrle interne adapt notre organisme et valid par un commissaire aux comptes. Sur la remarque de la Cour des comptes relative la lourdeur des procdures et son caractre peu efficace La lourdeur des procdures a t souligne lors de diffrents contrles constatant les dlais parfois importants de retour la CNBF des requtes excutoires tablies en application de larticle L. 723-9 du code de la scurit sociale. Ainsi, les titres transmis le 24 dcembre 2004 ont t signs le 21 mars 2005 et retourns la CNBF le 4 avril 2005 ; les titres envoys le 16 dcembre 2005 ont t signs le 21 mars 2006 et retourns la caisse le 23 mars 2006. Sur Paris, les dlais qui taient en moyenne de six mois se sont rduits trois mois entre 2002 et 2005. La procdure nest pas en cause dans lapparente inefficacit du recouvrement. Le titre excutoire permet une signification et une excution rapide comme en tmoigne lamlioration sur les exercices 2003/2005 du recouvrement des crances de lanne dun montant infrieur 15 545 .
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Mais cette procdure -ou tout autre- reste inoprante sur des avocats gravement endetts ou insolvables. Comme nous lavons toujours rappel, la combinaison dun niveau de taxation des cotisations trs lev, lapplication de taux de majorations de retard sans ralit conomique et une politique consistant ne pas admettre en non valeur des dettes pour des avocats toujours inscrits au tableau, augmente artificiellement notre contentieux par rapport dautres organismes moins sourcilleux. Des efforts importants ont t raliss dont nous mesurons seulement aujourdhui les effets. Globalement le recouvrement contentieux samliore la CNBF depuis 1998. Les sommes mises en recouvrement au 1er janvier (toutes origines confondues) au titre des annes prcdentes reprsentaient 18,6 % en 1998, 18,1 % en 2003 et seulement 14,8 % en 2005. De mme, le nombre de dossiers davocats indpendants restant devoir des sommes au 1er janvier est pass de 4 703 en 2002 3 642 en 2005 RPONSE DE LA CAISSE DE RETRAITE ET DE PRVOYANCE DES VTRINAIRES (CARPV) Nous souhaitons apporter quelques remarques quant aux observations qui ont t formules par la Cour des comptes au sujet du niveau de frais de gestion de la CARPV, et notamment souligner les points suivants : les frais administratifs de la caisse de retraites et de prvoyance des vtrinaires couvrent la gestion de trois rgimes (rgime de base, rgime complmentaire et rgime invalidit dcs) et incluent les exigences lies au contrle interne (plan de contrle interne mis jour en tenant compte des recommandations du dernier contrle du COREC de 2005). le cot global par affilis slve en 2004 104 . Ce cot de gestion rapport aux prestations et cotisations tous rgimes confondus prsente un ratio en 2004 de 0,96 %, soit en dessous de la moyenne des organismes composant la caisse nationale des professions librales.
Par ailleurs ce ratio, comparativement aux organismes qui ne grent quun pilier de la protection sociale vieillesse, place la CARPV dans une situation plutt favorable en la matire. La CARPV est gre par des professionnels, proches des attentes et des besoins de leurs confrres professionnels, ce qui se traduit par un trs bon taux de recouvrement, actuellement de 98 %. Enfin la taille modeste de la CARPV permet dapporter aux vtrinaires libraux un service personnalis, attentif et humaniste dont la qualit ne pourrait que se dgrader dans le cadre dun rapprochement de caisses.
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RPONSE DE LA CAISSE DE RETRAITE DES PERSONNELS DE LOPRA NATIONAL DE PARIS 1. Lexistence du contrle interne. En ce qui concerne celui-ci, dans le cadre du contrle approfondi de lexercice 2004 du comit rgional des comptes dIle-de-France (COREC), le rapporteur a, effectivement, soulev cette question. Toutefois, comme cela a t indiqu verbalement au rapporteur et confirm par lettre en date du 25 octobre 2005, la caisse de retraites effectue bien les contrles administratifs, comptables et informatiques de tous ses actes de gestion, quil sagisse de laffiliation, du recouvrement des cotisations ou du paiement des prestations. Ce contrle est effectu dabord administrativement par les services de la caisse de retraites, puis, dans lexercice de leurs responsabilits, par le directeur ou son adjoint en qualit dordonnateur des recettes et des dpenses et lagent comptable en qualit de payeur. La dimension de lorganisme permet un contrle permanent et trs efficace. De plus, la diffrence de la pratique suivie par les autres organismes, tous les actes de gestion individuels concernant les affiliations, les validations rtroactives de services, les liquidations des pensions, les suspensions sont soumis lapprobation des membres de la commission de gestion, parmi lesquels figurent les autorits de tutelle. En ce qui concerne la gestion du risque, le contrle est l, encore, exhaustif puisque toutes les oprations se font lors dune procdure unique par mois. A lissue des divers contrles de lURSSAF, aucune anomalie, ni erreur, nont t dtectes. Quant aux procdures informatiques, celles utilises sont listes dans un classeur spcifique, ainsi que toutes les modalits de leur contrle. De plus, depuis 2004, une commission de contrle des comptes vrifie la conformit des documents prsents avec les rsultats figurant dans le compte financier. Cependant, pour tenir compte de la prconisation du COREC de formaliser lensemble des dispositifs de contrle dans un document unique, celui-ci sera soumis lapprobation dune prochaine sance de la commission de gestion. 2. La stabilit des frais de gestion. La caisse de retraites gre un effectif relativement rduit de 3 380 assurs en 2005. Cependant, ce chiffre ne reflte quune partie de ses activits.
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En effet, conformment aux dispositions de larticle 2 du dcret n 68382 du 5 avril 1968 modifi, elle affilie, depuis 1995, les personnels artistiques de la danse, du chant, des churs ou de lorchestre sous contrats dure dtermine. Ces nouvelles affiliations reprsentent, chaque anne, entre 250 et 350 dossiers traiter. Depuis 2004, elle procde la reconstitution informatise des carrires des assurs avant 1998. De plus, la caisse de retraites contrle chaque anne lexistence de tous les allocataires, la diffrence des autres organismes, qui le font par sondage, ainsi que les conditions de cumul emploi-retraite. Les missions de la caisse de retraites sont donc bien remplies, comme la soulign le rapporteur du COREC Celui-ci a indiqu, dans ses observations sur la gestion, que lorganisme est bien gr par une quipe homogne qui, compte tenu de son effectif rduit, a dvelopp une large polyvalence . Cet effectif nest effectivement constitu que de cinq personnes temps complet. Depuis de nombreuses annes, alors que les prestations reprsentent plus de 97 % des charges de la caisse de retraites, les charges de gestion administrative sont stabilises autour de 2 % du total des dpenses, dont 1,45 % de dpenses de personnel. 3. La mutualisation des oprations de gestion. La caisse de retraites dispose dune autonomie juridique et financire. Les oprations de paiement, initialement traites manuellement par lOpra, ont t transfres la caisse de retraites en 1995, sans que cette dernire ait eu recours du personnel supplmentaire. Afin de faire face laccroissement de ses charges, la caisse de retraites a amlior progressivement son environnement informatique et les fonctionnalits du systme : La caisse de retraites, malgr laccroissement de ses missions, a stabilis les frais de sa gestion administrative, dmontrant sa rigueur et la matrise de ses oprations. Le personnel a su sadapter aux nouvelles technologies informatiques et au dveloppement des activits en montrant ses qualits de comptence, de polyvalence et defficacit. RPONSE DE LA CAISSE CENTRALE DE MUTUALIT SOCIALE AGRICOLE (CCMSA) La CCMSA a engag un certain nombre d'actions sur le sujet et notamment l'tablissement d'un contrat de progrs pluriannuel avec la MSA de la Corse, avec pour objectif la fois l'amlioration de la qualit de service, la poursuite de l'amlioration du recouvrement et l'accroissement de la performance conomique.
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Au regard de ces trois volets, la MSA de Corse s'est donc engag rduire les dlais de paiement des prestations, mettre en oeuvre la rcente mesure de dsendettement social, et travailler sur le suivi du recouvrement suite l'application de ces dispositions. Concernant l'accompagnement de la CCMSA, celui-ci passe par un suivi conjoint entre la Direction de la MSA de la Corse et les services concerns de la CCMSA sur l'atteinte des objectifs fixs par le contrat de progrs, et par une assistance que la CCMSA s'engage fournir sous la forme d'une aide oprationnelle dans les domaines d'intervention pouvant contribuer utilement l'atteinte de ces objectifs. Ce contrat, s'tendant sur une priode de trois ans, doit contribuer garantir une qualit de service qui soit, en Corse, de mme niveau que sur l'ensemble du territoire, et favoriser le retour des normes de gestion conformes celles des autres organismes du rgime agricole. Il constitue une incitation forte pour la MSA de la Corse se mobiliser pour atteindre ces rsultats RPONSE DE LA MUTUALIT SOCIALE AGRICOLE DE CORSE Dans le suivi des recommandations vous indiquez notamment que la M.S.A de Corse prsente un taux dabsentisme trop important . Nous ne contestons pas cette remarque et nous nous attachons diminuer ce taux en responsabilisant les collaborateurs et en mettant actuellement en place, nouveau, une convention de service avec des praticiens libraux qui seront chargs de contrler pour le compte de lemployeur MSA, chaque fois que faire se peut, les arrts maladie de courte dure de nos collaborateurs. Le faible taux de recouvrement en Corse est videmment li aux annonces des mesures de remise, voire dannulation de dettes de cotisations sociales qui nont cess de se succder depuis plusieurs annes. Lannonce de mesures visant rsorber lendettement social ou bancaire produit en Corse des effets pervers, crant chez les dbiteurs lattente de la prochaine mesure et freinant ainsi le recouvrement des dettes. RPONSE DE LA CAISSE DALLOCATIONS FAMILIALES ET DE LUNION DE RECOUVREMENT DES ALPES DE HAUTE PROVENCE Sur le dispositif de direction partage , lquipe de direction partage en partie, lavis des rapporteurs sur une invitable dispersion qui rend difficile latteinte et le maintien dans la dure, des indicateurs COG de branches distinctes (famille-recouvrement). Les conomies de gestion en terme de mutualisation sont dj ralises, et llvation du niveau des performances de lun ou lautre des
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organismes est srieusement hypothque par la taille et les moyens budgtaires, eu gard un certain nombre de cots fixes incompressibles. Pour terminer, je souhaiterais galement corriger limpression que labsentisme anormalement lev la CAF, ne relevait, pour lquipe dirigeante, que de la proximit dtablissements thermaux. Une analyse, en partenariat avec la mdecine du travail, est actuellement en cours sur cette question, et, doit aboutir, dici la fin 2006, un diagnostic et des propositions daction. RPONSE DE LA CAISSE PRIMAIRE DASSURANCE MALADIE DE BOBIGNY Ce rapport appelle les remarques suivantes : Sur le premier point concernant le regroupement inabouti des centres de production : Ainsi que la mission a pu le relever loccasion du contrle ralis au cours du deuxime semestre 2005, depuis 2000 des volutions significatives ont t engages par la caisse primaire pour rorganiser le rseau des centres de liquidation des prestations, tout en crant des structures nouvelles (plateforme de services tlphonique) et en spcialisant, paralllement, des units dans la gestion de certaines prestations. Cette dmarche sera poursuivie et amplifie au cours de la priode venir dans le cadre dun projet dentreprise, projet dvolution 20062009 , dont lorganisme va se doter en accompagnement du contrat pluriannuel de gestion qui fera lobjet dune contractualisation avec la caisse nationale de l'assurance maladie au cours du 4me trimestre 2006. Ainsi, au terme de ce projet qui modifiera en profondeur les structures de lorganisme, il est prvu de concentrer sur quatre sites ddis, la gestion du remboursement des prestations en nature (actuellement au nombre de 26) dans une logique de gestion optimise du traitement des flux mis par les professionnels de sant. A lheure actuelle, ces changes dmatrialiss reprsentent plus de 80 % des flux de remboursement dont 60 % dans le cadre de Sesam vitale. Paralllement, la gestion des revenus de remplacement (indemnits journalires) a vocation tre regroupe sur trois sites, dans une logique de synergie daction avec le service mdical (optimisation du contrle). Dune manire gnrale, la dmarche qui sera impulse sur cette priode quadriennale visera optimiser et rationaliser lorganisation des diffrentes fonctions en prenant compte lvolution des missions et, en particulier, la prminence de celles concernant la rgulation.
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Sur le point concernant la gestion trs insuffisante du patrimoine immobilier : Sur un plan gnral : il convient de prendre en compte que le ratio surface utile/agent a volu, par construction, la hausse au cours des cinq dernire annes du fait de la diminution des effectifs de la caisse (-10,4 %), que la Cour a soulign. Ladaptation du patrimoine immobilier ne pouvant se faire, pour des raisons videntes, sur un mme rythme. De plus, et mme si on peut y voir a priori un paradoxe, il est parfois plus rationnel, sur un plan strictement conomique, de continuer privilgier, pendant une certaine dure, lutilisation dun immeuble prsentant des surfaces excdentaires au regard des nombres classiques en matire dimplantation des services, mais dont le cot de revient global reste infrieur toute autre solution alternative, par hypothse plus rationnelle sur le seul critre de surface utile par agent. Dans une optique prospective, lanalyse ralise par les services de la caisse primaire a permis, au cours de lanne 2005, de dfinir un objectif de rduction et dadaptation du patrimoine immobilier, ceci afin de mieux rpondre aux besoins, en termes de production, de service et daccueil du public. Un schma directeur immobilier formalisera, de manire structure, les objectifs de cette politique immobilire sur la priode 2006/2009 correspondant au cycle du contrat pluriannuel de gestion, la prise en compte du cot de fonctionnement ayant constitu un des lments cls de la rflexion. Concernant la surface moyenne, par agent trop importante, elle sera rduite comme le prvoit le schma directeur immobilier mentionn cidessus. Sur le point concernant les effectifs trop importants dinformaticiens : Les volutions de lorganisation de linformatique de la branche maladie permettront, dans les annes venir, doptimiser les cots en fonction des perspectives de redploiement et de dparts des agents de ce service.
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La mise en place de la branche ATEXA dans le rgime agricole

RPONSE DE LA DIRECTION GNRALE DE LA FORT ET DES AFFAIRES RURALES (DGFAR) Au terme du contrle thmatique des COREC en 2005, visant dresser un premier bilan dtaill dapplication du rgime aprs deux annes compltes dapplication, la Cour considre que la mise uvre de lassurance a t effective avec prise en charge des missions nouvelles et des accidents et maladies professionnelles. La Cour constate, toutefois, au vu de lanalyse dtaille des procdures et circuits de gestion, que cette mise en place ne sest pas accompagne dune rigueur suffisante en matire de recouvrement, de contrle des prestations et de connaissance des cots de gestion. Aussi, recommande-t-elle des mesures correctrices et des orientations privilgier. La simplification de la procdure de dclaration des accidents du travail En raison de lenvoi tardif dune proportion significative des dclarations daccidents du travail qui rend difficile le contrle de la matrialit des accidents et des justifications mdicales, la Cour prconise une simplification de la procdure de dclaration, notamment par linstauration de tlprocdures. Le ministre de lagriculture et de la pche partage sur ce point les proccupations de la Cour et va mettre ltude, en concertation avec les deux rseaux gestionnaires, toutes les mesures qui permettront damliorer les dlais de transmission des dclarations. Outre le fait de rendre oprants les contrles de linstruction des dossiers, la rapidit de signalement de laccident lorganisme gestionnaire constitue, en effet, une ncessit pour viter limputation errone des premiers soins sur le risque maladie. La simplification des circuits de contrle mdical. Compte tenu de la transmission systmatique des dclarations des affilis des assureurs privs au contrle mdical des caisses de MSA qui doit se prononcer sur limputabilit mdicale des lsions, la Cour considre trop lourds les circuits de linstruction mdicale et estime que le volume des changes empche un contrle cibl sur les dossiers qui le justifient. La Cour prconise donc un allgement et une simplification des procdures dchanges. Le ministre de lagriculture et de la pche partage cette analyse et estime que cette saisine systmatique est coteuse et pnalise les assurs relevant des socits dassurance avec un dlai supplmentaire dinstruction
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par rapport aux assurs de la MSA pour lesquels lavis du contrle mdical nest pas systmatique. Ce constat sest impos galement aux oprateurs et une exprimentation dun nouveau mode oprationnel dchanges entre le groupement APRIA-RSA et la MSA a t mene en 2005 linitiative de la CCMSA, dans les rgions Pays de la Loire, Bourgogne et Auvergne. Les objectifs gnraux de ces nouvelles procdures de travail et dchanges taient de clarifier les domaines de comptence de chacun des intervenants, donner au groupement des dlgations afin de simplifier les liaisons, viter la prise en charge de lsions non accidentelles et rorganiser le circuit de reconnaissance des maladies professionnelles par nature complexe. Lvaluation de cette exprimentation est actuellement diligente par la CCMSA, mais, dores et dj, les oprateurs saccordent pour la juger plus efficace. Une nouvelle organisation des changes entre les deux rseaux pourra tre mise en oeuvre, comme le prvoit larticle L. 752-14 du code rural, par convention entre la MSA et les assureurs privs275. La modulation des dotations de gestion en fonction des performances de recouvrement La Cour prconise la mise en uvre dun systme incitatif de modulation des dotations de gestion alloues APRIA-RSA pour amliorer ses performances de recouvrement. Les dotations de gestion administrative dAPRIA-RSA et de la MSA tant fixes de manire identique, cest--dire en fonction du nombre des affilis, linstauration dune modulation lie aux performances de recouvrement conduirait une diffrence de traitement entre les deux rseaux. La mise en uvre dun tel dispositif fond uniquement sur le recouvrement des cotisations serait, par ailleurs, mal comprise par les assureurs dont les cots de gestion apparaissent moins leves. Le ratio dotation de gestion appliqu au volume des prestations servies (hors budget global) est infrieur de plus de 3 points celui de la MSA (22 % contre 25,4 % en 2004). Lapplication dune modulation des frais de gestion lensemble des oprateurs conduirait pnaliser doublement les organismes de MSA, une premire fois par une diminution des frais de gestion en cas de recouvrement insuffisant et une seconde fois par le financement sur leurs rserves des cotisations non recouvres comme le prvoit le systme des cotisations
275. Les relations entre les deux rseaux pour la gestion du rgime sont actuellement rgies par la convention du 14 mars 2002 qui renvoie pour lexercice du contrle mdical au protocole national du 14 mars 2002. En application de larticle L. 752-14 du code rural, la convention et ses actes additionnels doivent tre approuvs par arrt du ministre charg de lagriculture.
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lmission en vigueur dans les caisses de MSA. Une modulation la marge serait par ailleurs faiblement incitative compte tenu du montant des dotations de gestions alloues aux rseaux (10 M pour les assureurs privs et 4 M pour la MSA hors missions pivots). Le suivi des performances de recouvrement et leur amlioration constituent une proccupation centrale du ministre de lagriculture et de la pche qui a mis en place, en application des articles R. 731-119 et R. 752-53 du code rural, compter de lexercice 2005, un dispositif de contrle de la gestion des assureurs privs (AMEXA et ATEXA). Ce dispositif intgre dune part, un suivi statistique et financier du recouvrement et des procdures amiables et contentieuses qui permettra dappeler, en cas de situation ou dvolution singulire, dventuelles actions en redressement et, dautre part, des contrles sur place de lensemble des entits (bureaux locaux, centres de gestion ddis et sige central). Au-del de la vrification des oprations techniques et de lvaluation des indicateurs de performance, les plans de contrle, fixs par circulaire du 5 septembre 2005, visent notamment analyser la qualit organisationnelle et les stratgies de performances. Le ministre de lagriculture et de la pche et APRIA-RSA ont engag par ailleurs en 2005 une rflexion sur linstauration dune dmarche partenariale de pilotage du rseau APRIA-RSA qui sera consacre en 2006 par un contrat entre lEtat et les assureurs privs. Dans ce contrat seront transposs les objectifs et les engagements de la MSA pour les gestions AMEXA et ATEXA tels que prvus dans sa convention dobjectifs et de gestion 2006-2010 en cours de ngociation. Cette dmarche permettra dhomogniser les objectifs de qualit de service au profit des assurs de la MSA et des socits dassurances et den amliorer lefficacit et les performances. Concernant lengagement damlioration du recouvrement, le taux cible national MSA de 93 % dencaissement est dores et dj fix pour la prochaine COG et il devrait ainsi constituer lobjectif du rseau APRIA-RSA. Les orientations privilgier : - Le contrle interne et la connaissance des cots La Cour considre que les dmarches de contrle interne et de comptabilit analytique entreprises par la MSA pour le risque ATEXA restent insuffisants et doivent tre mises en valeur dans la prochaine COG de la MSA. La stratgie de dploiement du contrle interne en MSA est engage.
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Sur les onze processus relatifs lATEXA, dix dentre eux taient dcrits en dcembre 2005 276 et les bonnes pratiques dfinies au plan national (3 4 par processus) avaient t diffuses aux organismes de MSA pour leur mise en uvre au plan local. Comme le souligne la Cour, la mise en uvre du dispositif prvu est trs rcente. Une valuation, pour la premire phase de scurisation des activits, en est dailleurs programme pour la campagne 2007 des COREC. Au mme titre que lobjectif de dploiement du contrle interne, la MSA sengagera dans la prochaine COG achever la mise en place de la comptabilit analytique, amliorer la qualit et les dlais de fourniture de la comptabilit analytique et crer un observatoire des cots analytiques des diffrents types d'organismes. Une instruction du ministre charg de lagriculture, par ailleurs, instaurera trs prochainement un circuit dinformation des rsultats analytiques entre les organismes de MSA, la CCMSA et les services extrieurs et centraux du ministre de lagriculture et de la pche. Laffichage de ces cots unitaires devrait galement tre un moyen dinciter les organismes optimiser leur systme qui prsente, comme la montr le travail thmatique des COREC sur lATEXA, des amplitudes trs fortes de cots. Pour ce qui concerne les assureurs privs, le contrat, mentionn cidessus, entre lEtat et les socits dassurances comportera galement des objectifs visant dvelopper leur dmarche de contrle interne et instaurer une plus grande tude analytique de leurs cots de gestion. - La mise en place dune compensation forfaitaire pour le transfert de charges indues du rgime ATEXA vers celui de lAMEXA. La Cour prconise, pour limiter la sous-dclaration des accidents du travail commune lensemble des rgimes, de mettre en uvre une compensation forfaitaire du rgime ATEXA vers le rgime AMEXA linstar de la compensation existante dans le rgime gnral. Le ministre de lagriculture et de la pche est favorable la mise en uvre, pour lavenir, dun mcanisme prvoyant un transfert financier entre les deux rgimes, norm aprs avis du conseil suprieur de la protection sociale agricole et valu intervalle rgulier. En revanche, compte tenu de la phase de monte en charge du rgime depuis sa cration en 2002, des approximations inluctables durant cette phase, il napparat pas souhaitable de donner un caractre rtroactif cette compensation. Un prlvement pour le pass sur plusieurs annes comporte le risque de dsquilibrer financirement le rgime ATEXA qui ne dispose
276. Le processus organiser une commission de rente AT-MP a t dcrit en 2006.
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pas dhistorique suffisant pour valuer avec ses charges sur le long terme, notamment en ce qui concerne lvolution attendue des charges relatives aux maladies professionnelles (maladies lies aux risques phytosanitaires par exemple). La Cour considre que la dualit des oprateurs MSA et APRIA-RSA dans les gestions AMEXA et ATEXA est source de dysfonctionnements et de lourdeurs de gestion et demande ce quune rflexion soit engage en vue dune spcialisation des oprateurs dans la branche o ils sont majoritaires, en loccurrence la MSA pour lAMEXA et les assureurs privs pour lATEXA. Si le ministre de lagriculture et de la pche partage les proccupations de la Cour de rechercher une qualit et une efficacit plus grandes des gestions de ces assurances, il estime que la spcialisation des oprateurs irait lencontre de cet objectif. RPONSE DE LA CAISSE CENTRALE DE MUTUALIT SOCIALE AGRICOLE (CCMSA) Dans son rapport, la Cour constate que la dualit des oprateurs qui est le principe fondateur de la rforme de 2002 nest plus justifie car elle est source de dysfonctionnements multiples et de lourdeurs de gestion incontestables. La Cour voque en consquence la possibilit de spcialiser les organismes et de confier la gestion de la branche loprateur majoritaire. La MSA, auprs de laquelle 33 % des exploitants sont assurs pour ce risque, ne peut valider une telle option. La CCMSA tient rappeler la Cour les lments suivants : avec lATEXA, le lgislateur a fait le choix de crer une quatrime branche de protection sociale des exploitants agricoles contre les accidents du travail et les maladies professionnelles , en transformant l'assurance prive obligatoire qui existait depuis 1966 pour rpondre ce vritable risque social, en dfinissant les prestations par la loi et en prvoyant que les cotisations seront fixes par voie rglementaire, le lgislateur a voulu marquer sa volont de ne pas laisser la gestion de ce risque au secteur rellement concurrentiel,
La cration d'une branche accidents du travail et maladies professionnelles pour les exploitants agricoles, dans les mmes conditions que les branches existantes, est incontestablement cohrente avec l'organisation de notre protection sociale. Tout en maintenant la pluralit d'assureurs et afin d'assurer l'unit du rgime, le lgislateur a confi aux caisses de MSA et la caisse centrale de la
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MSA un certain nombre de missions pour lesquelles elles assurent un rle pivot dans le fonctionnement de l'assurance ATEXA. Il sagit dune part de missions techniques et de pilotage et dautre part de missions que seule la MSA peut assurer, comme le contrle mdical et la prvention. Ces missions s'exercent l'gard de l'ensemble des assurs, que ceuxci aient choisi la MSA ou tout autre assureur relevant du groupement. Elles concernent la fois les caisses de MSA et la caisse centrale de la MSA. Il est galement important de noter que dans le domaine de la prvention, jug primordial par lensemble des acteurs, les non salaris agricoles ont pu bnficier de tout le savoir-faire de la MSA, acquis grce au dveloppement depuis trente ans de la prvention des risques professionnels des salaris agricoles. Ds 2002, un plan de prvention spcifique a t mis en uvre destination des non-salaris agricoles. Depuis 2006, la MSA a, en accord avec la profession et les pouvoirs publics, labor un plan unique santscurit au travail, destin aux salaris et aux non-salaris, permettant dapprhender de manire globale la prvention de tous les risques sur le lieu de travail, tout en menant des actions spcifiques pour chaque population. En conclusion, en confiant la MSA non seulement un rle de gestionnaire, mais galement de garant du rgime, le lgislateur a montr quil considrait ce risque comme un risque social devant tre pleinement intgr dans la protection sociale de base. Ds lors, une ventuelle remise en cause de la pluralit dassureurs devrait conduire confier la MSA la gestion du risque AT-MP non seulement en raison de son expertise mdicale et de gestionnaire, mais galement pour rpondre pleinement sa vocation de guichet unique. RPONSE DE LASSOCIATION APRIA-RUNION DES SOCIETES DASSURANCE (APRIA-RSA). La Cour tire argument du fait que les pouvoirs publics interdisent tout dmarchage actif et quils nexerceraient pas pleinement leur pouvoir de contrle pour remettre en cause la dlgation de gestion des organismes de droit priv. Nous trouverions profondment injuste que nous soit reproch notre respect scrupuleux des instructions des pouvoirs publics. La mise en cause de la libert de choix de son gestionnaire par lassur nous parat porter atteinte un principe dorganisation de la socit allant bien au del du seul domaine de la scurit sociale. Nous ne pouvons qutre dfavorables une telle proposition, qui, par ailleurs nest appuye sur aucune tude conomique.
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Sur les procdures dfaillantes. le recouvrement.
Calcul selon les directives du ministre de lagriculture, dans le rgime AMEXA, le taux de recouvrement sur lencours tait de 95,03 % en 2004 et de 95,06 % en 2005. APRIA RSA na effectivement mis en uvre des procdures de recouvrement contentieux qu partir de fin 2005. Prs de 14 000 contraintes ont t notifies en dcembre 2005 et janvier 2006. Dans lintrt mme du nouveau rgime, APRIA RSA a souhait la fois privilgier les relances amiables et engager des procdures de recouvrement contentieux proportionnes au montant de la crance. Il est noter que APRIA RSA. a garanti les crances par lexpdition des mises en demeure et a trait au fil de leau les procdures collectives. le contrle interne.
Le service de laudit interne dAPRIA RSA intervient normalement sur les services grant lAAEXA comme sur les autres domaines de gestion. Cest ainsi par exemple que la plate-forme dAurillac a t audite en 2004 et 2005, celle de Landerneau la t en 2004 et une mission est prvue au plan daudit 2006. En ce qui concerne le contrle interne, la gestion des prestations AT/MP est certifie ISO 9001 version 2000 par lAFAQ. Ds lors, sil est exact que la dmarche qualit ne peut tenir lieu de contrle interne, il est galement exact que cette dmarche inclut ces contrles et en impose tant la ralisation que la formalisation et la prise en compte de leurs rsultats. Sur les mesures correctrices indispensables. les volutions immdiates :
APRIA RSA est effectivement favorable une simplification des circuits avec les services du contrle mdical des MSA. les orientations privilgier :
APRIA RSA ne partage pas les conclusions de la Cour sur la ncessit de mettre un terme au principe de la libert de choix du gestionnaire par les agriculteurs dans les rgimes obligatoires maladie et AT/MP. Au plan technique, il ne nous semble pas que la dmonstration de dysfonctionnements majeurs et de surcots ait t apporte. Sur le plan des principes, nous considrons quil serait grave de remettre en cause cette libert dont il a t prouv, dans la rponse au relev de constatations provisoires, quelle tait effectivement exerce.
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COUR DES COMPTES
Le contrle interne dans les centres informatiques

RPONSE DE LAGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SCURIT SOCIALE POUR LA BRANCHE RECOUVREMENT L'ACOSS souligne que l'informatique du recouvrement a su rpondre aux demandes des pouvoirs publics, parfois dans des dlais trs rapides pour la mise en oeuvre de nouvelles offres de service, et que cette priorit donne la ractivit s'est sans doute faite au dtriment du respect des rgles de l'art en matire de pilotage et d'urbanisation. La plupart des faiblesses identifies par la Cour dans le pilotage de l'informatique vont tre traites dans le schma directeur des systmes d'information 2006-2009. Le renforcement du pilotage de la fonction informatique en est l'un des thmes majeurs, pour accompagner les volutions induites par la Convention d'objectifs et de gestion 2006-2009 dans la gestion du rseau et rpondre aux impratifs de matrise des cots : il s'appuiera sur la structuration d'une matrise d'ouvrage nationale au sein de l'Instance stratgique des systmes d'information cre en 2005, sur la dclinaison du schma directeur en plans informatiques annuels fixant les priorits et les moyens, sur une contractualisation rnove entre les CERTI et l'ACOSS avec une procdure transparente d'attribution des missions nationales, sur la mise en place d'un systme de pilotage de l'activit et de comptabilit analytique dans les centres informatiques ds 2007. Les dveloppements d'applications en URSSAF seront rationaliss autour des CERTI et l'ACOSS (DISIR) assurera une fonction d'architecte du systme d'information, garant de la dmarche de cartographie et d'urbanisation entame en 2005. La scurit et la continuit de service constituent l'un des huit axes forts de ce schma avec la mise en place d'une commission nationale des scurits informatiques et la dfinition d'une solution organisationnelle et technique de continuit pour les centres informatiques mais aussi les URSSAF. La rorganisation du rseau des CERTI, que la Cour juge insuffisante, n'est cependant pas un objectif en soi : elle doit rsulter, le cas chant, d'une analyse par fonction pour rpondre aux impratifs d'efficience et adapter l'informatique aux volutions du rseau qui auront lieu en 2006-2009. C'est cette dmarche d'analyse que prvoit la COG 2006-2009 de la branche du recouvrement. RPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DALLOCATIONS FAMILIALES POUR LA BRANCHE FAMILLE Le plan de contrle interne informatique se met en place par tape depuis 2003.
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En 2003 et 2004 : analyse des risques et propositions dactions de parades communes aux huit CERTI pour les domaines administration gnrale et produits informatiques destins aux CAF : conception et ralisation dun applicatif national de gestion du contrle interne dnomm TACITE, en 2004 et 2005 ; exprimentation de TACITE dans deux CAF et dploiement national partir du 15 septembre, en 2006.
Depuis 2005, la circulaire LC 2005 066 du 1/6/05 matrise des risques de la CNAF signe conjointement par la direction de lanimation du rseau et lagence comptable prcise les actions nationales en matire de scurit informatique : structuration des rles et des responsabilits pour la matrise des risques informatiques, renforcement du contrle interne dans les CERTI, rfrencement national de bonnes pratiques pour la scurit des systmes dinformation des CAF. La CNAF a diffus deux circulaires internes prcisant lobjectif de renforcement des travaux des CERTI en matire de scurit informatique et dtaillent le plan de contrle interne des CAF et des CERTI. Pour la scurit informatique, trois rfrentiels de scurit ont t raliss dans les domaines suivants : la production des centres, la scurit dufonctionnement de linformatique des CAF et la scurit physique. Depuis juin 2005, la circulaire matrise des risques de la CNAF prcise le renforcement du rle des CERTI dans le dispositif. A ce jour, un comit de pilotage national de la scurit informatique a t constitu. La premire runion a eu lieu le 26 juin 2006. La scurit physique. Une dmarche exprimentale de datamining (analyse multicritres de donnes) est engage depuis 2005. Cette dmarche qui permet une analyse exploratoire de dossiers frauduleux dj connus pour en reprer les caractristiques marquantes. Un reprage dallocataires en situation atypique, technique privilgie pour dtecter des fraudes inconnues jusqu prsent, est en test depuis 2005, dans une caisse en lien avec la CNAF. Toutes les CAF ont t sollicites pour un recensement des dossiers frauduleux. Le cahier des charges de cette dmarche est en cours dlaboration et laccord de la CNIL est attendu. Pour la scurisation des paiements les deux dispositifs feu vert dIBM et FANU de Bull seront remplacs en 2007 par un applicatif national et les changes bancaires seront tous assurs au moyen de loutil dchange interbancaire Swiftnet.
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Une approbation tacite des applications locales. Un ple de concepteurs et de ralisateurs informatiques, form aux normes et mthodes nationales est en train dtre constitu. Par ailleurs, le basculement progressif des applicatifs nationaux en mode Internet interdira de fait lutilisation doutils ou dapplicatifs qui nauront pas t raliss au moyen de latelier de dveloppement national (framework national). Une restructuration insuffisante du rseau des centres. Lobjectif du schma directeur du systme dinformation de raliser une convergence des moyens techniques des CERTI est engag. Le projet a reu laccord de la commission dadministration gnrale (CAG) du conseil dadministration de la CNAF, le 12 juin dernier. Un centre commun des CERTI (3C) est en cours de cration. La convergence IBM doit sengager dici la fin de lanne. La politique de scurit du systme dinformation est dfinie dans les documents suivants : la COG 2005-2008 signe avec lEtat confirme en son article 18 ltablissement dun rfrentiel national des risques et des scurits pour analyser les risques par grands processus. Lannexe 6 prcise que les principaux thmes du plan daction sont la continuit de fonctionnement et la sret, car la performance de linstitution dpend fortement de la fiabilit de loutil informatique et la volont de conduire une politique renforce de matrise des risques impose de poursuivre leffort de scurisation du dispositif. le schma directeur du systme dinformation 2005-2008 prcise que la politique de prvention des risques du SI et lidentification et la formalisation des processus qui contribuent assurer sa scurit sont prcises dans le rfrentiel de rgles et de bonnes pratiques dans le cadre du projet de matrise des risques informatique. RPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIS (CNAMTS) Au plan national, le pilotage du contrle interne a pour objet d'appliquer de faon coordonne aux CTI la politique de scurit des systmes d'information de l'assurance maladie (PSSI), la certification ISO 9001 des CTI et la dmarche des Plans de Matrise Socle (PMS). Les objectifs pour l'anne 2006 sont de doter les CTI d'un plan de contrle interne minimum, intgrant 58 rgles de scurit de la PSSI et de rgir les relations entre les CTI et les caisses utilisatrices par un contrat de service rnov, intgrant ces principes de contrle interne et ces rgles de scurit. L'objectif pour l'anne 2007 est, paralllement l'obtention de la certification ISO 9001, de couvrir l'ensemble des processus mtiers des CTI
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par des PMS conformes la dmarche gnrale de l'assurance maladie pour tout le rseau des caisses. Sur le suivi des incidents. Le suivi systmatique des incidents a t mis en place en 2001 dans le cadre du prcdent schma directeur ; la cration du centre de support national (CSN) en a t laboutissement. La monte en charge sest faite en deux phases principales : dabord la remonte de tout dysfonctionnement et demande dvolution par les CPAM. Ces remontes concernent essentiellement les aspects fonctionnels et mtiers et trs rarement le fonctionnement technique sauf pour les postes de travail. Quant au support des CTI, celui-ci demandait un investissement beaucoup plus lourd qui a t rserve au monde UNIX, les mainframes devant disparatre trs prochainement. Laccs la base des incidents se fait via lintranet de la CNAMTS avec un simple navigateur et ne ncessite pas de licence particulire ; en revanche pour les CTI il est prvu un accs complmentaire aux bases de travail du support qui, lui, suppose lacquisition dune licence ; cette demande est en cours de satisfaction. Sur le suivi des versions applicatives. Toutes les diffusions de versions applicatives se font via un outil national, ADMISYS, que ce soit pour les applications centrales tournant en CTI ou pour les applications tournant sur le poste de travail. Tous les postes de travail disposent dun socle commun appel MASTER sans lequel il est difficile de faire fonctionner une application. De plus, la plupart des applications centrales contrlent automatiquement la version du poste local. Un nouvel outillage est en cours de dveloppement qui doit permettre de grer le parc de microordinateurs de faon centralise et qui offre la possibilit de contrler tous les composants techniques et applicatifs. Sur le risque li aux applications locales. Les applications locales en CTI disparatront compltement avec la finalisation de la migration sous UNIX. En aucun cas ces applications ne remplacent des applications nationales ; elles viennent en complment de celles-ci, souvent pour rpondre des demandes dimpression supplmentaires ou de dimpression de listes de contrle maintenus pour des raisons locales. Dans les CTI, toutes les applications locales ont t listes et analyses, et les plus pertinentes ont t prise en compte et planifies dans les versions futures. Quelques adaptations techniques restent cependant
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incontournables pour les CTI IBM en raison des diffrences entre les systmes BULL-IBM. Sur les dmarches en cours. Nonobstant les moyens techniques pour favoriser le contrle interne, il est signaler que le CNAMTS sest donne les moyens de renforcer la scurit de son systme dinformation par la rdaction et la mise en uvre dun schma directeur scurit, par la cration dune fonction de MSSI (manager de la scurit du SI) dans les CPAM, pendant du RSSI dans les CTI, et par le lancement des plans de matrise socle qui prcisent les risques et les parades. Certaines applications, au dpart dveloppes par une ou plusieurs caisses ont reu une labellisation qui leur confre un statut national. En effet, a t mis en place un processus de labellisation qui permet dune part aux directions mtiers de sassurer que les applications rpondent un besoin patent et prsentent un intrt pour la totalit des organismes, dautre part la direction des systmes dinformation de valider larchitecture technique et le choix des composants dans le rfrentiel CNAMTS, et de faire que ces applications soient dployes via le centre national de diffusion. Il parat plus opportun et plus efficace de mutualiser les ressources de dveloppement en faisant travailler les informaticiens rpartis sur tout le territoire, la manire des communauts de dveloppement de logiciels libres.
Les contrles effectus sur lEtat employeur

RPONSE DU MINISTRE DE LA JUSTICE Les discussions entre le ministre de la justice et la direction de la scurit sociale ont t engages ds mars 2001 et ont t suivies de plusieurs autres depuis cette date. Un accord parat en voie dtre finalis, toutefois quelques rserves doivent encore tre leves. Compte tenu des dernires rserves lever, la date propose du 1er janvier 2007 semble difficile tenir.
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DEUXIME PARTIE LA GESTION DES RISQUES Chapitre VII La gestion de la couverture maladie universelle complmentaire
RPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIS (CNAMTS) Sagissant du financement de la CMU complmentaire, le rapport de la Cour met en vidence lampleur du dsengagement de lEtat dans ce financement depuis 2000 et lalourdissement concomitant des charges de lassurance maladie et les pertes de recettes sociales. La charge pour lEtat est aujourdhui infrieure au tiers des dpenses autrefois prises en charge par les dpartements au titre de laide mdicale dpartementale. Ce dsengagement de la solidarit nationale est plus quun simple problme de frontire entre lEtat et la scurit sociale et je ne pense pas quon puisse considrer, comme le fait le projet de rapport que la CMUC soit trs proche, par nombre de ses caractristiques dune prestation de scurit sociale. La CMUC est une prestation qui relve de la solidarit nationale ; sa conception et son financement ont t conus en ce sens. Remettre en cause cette conception de la solidarit organise par lassurance maladie ouvrirait la voie la mise en place dune couverture dassurance maladie obligatoire dont les prestations ne seraient pas uniquement lies aux besoins de soins, mais dpendante des revenus. Cela mamne mettre des rserves importantes sur les propositions faites par la Cour des Comptes visant transfrer lassurance maladie la gestion de lensemble des bnficiaires de la CMUC. Compte tenu du montant du forfait vers par le fonds CMUC et de la moyenne des dpenses effectivement prise en charge, un tel transfert aurait un impact ngatif sur les comptes de lassurance maladie et ne saurait tre mis en uvre qu la condition de rtablir une compensation des charges en fonction des cots rels et non plus forfaitaire. Elle poserait de plus un problme de cohrence avec laide lacquisition dune complmentaire pour les CMU + 15 %. Sagissant toujours de la CMUC, la Cour critique ce quelle considre comme des incohrences dans lapplication du parcours de soins. Je relve tout dabord que le lgislateur a souhait appliquer les dispositions du parcours de soins au bnficiaire de la CMUC. Ds lors, il est cohrent : que les mdecins correspondants, lorsquils reoivent un bnficiaire de la CMUC dans le parcours de soins, peroivent les majorations prvues par la convention ; la loi ayant par ailleurs exonr les bnficiaires de la
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CMUC de la participation forfaitaire de 1 , ceux-ci ne supportent aucun reste charge lintrieur du parcours de soins ; que les mdecins correspondants, lorsquils reoivent un bnficiaire de la CMUC hors du parcours de soins, puissent facturer un dpassement dhonoraire, dans les limites fixes par la convention mdicale et le tact et la mesure.
Je souhaite souligner que le rseau de lassurance maladie sest fortement mobilis pour assurer la promotion du dispositif du mdecin traitant auprs des bnficiaires de la CMUC (information avec le renouvellement des droits la CMUC, mobilisation des services sociaux des caisses). Aujourdhui, le taux de bnficiaire de la CMUC qui ont choisi un mdecin traitant est de lordre de 60 %, ce qui est certes en retrait par rapport la population gnrale, mais constitue un rsultat important compte tenu des spcificits de cette population dans son accs aux soins et au systme administratif. La Cour met galement certaines propositions relatives au dispositif daide lacquisition dune couverture complmentaire. La CNAMTS va accentuer la mobilisation du rseau pour mieux informer les bnficiaires potentiels, en lien avec les autres caisses nationales de scurit sociale. Il faut cependant disposer dun recul plus important pour mesurer exactement limpact rel de ce dispositif. Si le reste charge pour lassur, aprs utilisation de laide, est videmment un point de vigilance important, le prix moyen du contrat entre aussi en ligne de compte. Il ressort des premiers constats du fonds CMU que ces prix seraient dans une fourchette relativement leve au regard du prix des contrats dentre de gamme.
Chapitre VIII La gestion de la lassurance maladie par des mutuelles et des socits dassurance
RPONSE DE LA MUTUELLE DE LA FONCTION PUBLIQUE (MFP) Les magistrats de la haute juridiction ont port leurs investigations sur lexamen des avantages et inconvnients de la gestion dlgue de lassurance maladie obligatoire. Ce mode organisationnel constitue une vritable richesse puisquil porte en lui tous les ingrdients ncessaires une bonne gestion du rgime obligatoire de scurit sociale. La gestion dlgue du rgime obligatoire, instaure par la loi au profit des mutuelles de la fonction publique, dmontre depuis plus de 60 ans sa qualit et son efficience au seul profit des assurs sociaux. Par ailleurs, les comparaisons des performances des diffrents gestionnaires dmontrent cette
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efficacit et militent pour un renforcement de la position des mutuelles de fonctionnaires. Celles-ci ont souvent t lorigine de la recherche et de la mise en uvre de solutions innovantes (amlioration de linformation de lassur social sur loffre de soins, conventionnement, gestion mutualise des moyens) dont les autres oprateurs (y compris la CNAMTS) se sont largement inspirs. De plus, la Cour, en centrant son analyse sur les seuls frais de gestion, nexplique pas en quoi la fusion des diffrents rgimes serait synonyme, travers une vision globale et prospective, dune gestion plus performante. Il faut rappeler que les mutuelles de fonctionnaires occupent, selon les critres dfinis par la CNAMTS, la 17me place en terme de frais de gestion sur 128 CPAM. Dans lobjectif partag de la recherche dune gestion plus efficace de lassurance maladie, combinant la matrise des dpenses de sant et lamlioration de laccs des soins de qualit, les mutuelles de la fonction publique dmontrent ainsi quelles restent un acteur majeur et performant. Ds lors que la Cour sinterroge sur lintrt disperser les moyens entre de multiples structures, et de se priver ainsi de gains de productivit majeurs en particulier depuis le dveloppement de la tltransmission et la scannrisation des feuilles de soins, elle rduit la matrialit de la dlgation de gestion la seule liquidation des feuilles de soins et elle oublie les efforts de mutualisation dj entrepris (CHOREGIE par exemple) et ceux relatifs la gestion du risque et la prvention sans par ailleurs prouver la plus grande efficacit de la solution quelle prconise. Enfin, la gestion duvres sanitaires et sociales permet aux mutuelles de connatre lensemble des mtiers lis la production de soins en complment des mtiers lis la protection sociale obligatoire et complmentaire. Elles dveloppent ainsi un ensemble de comptences originales permettant dinfluer sur les pratiques et dabonder dans les politiques de matrise des dpenses de sant. Le parcours de sant mutualiste, largement voqu lors du congrs de la mutualit franaise de Lyon en est le meilleur exemple et a donn au ministre de la sant et des solidarits loccasion daffirmer qu il va plus vite que la rforme, car il anticipe beaucoup dorientations que nous voulons mettre en uvre pour lensemble des assurs . En ce sens les mutuelles constituent un atout pour la protection sociale obligatoire ; en plaant lassur au cur du dispositif elles en amliorent lefficience et lassur en retire des avantages qui vont trs au-del dun accroissement des possibilits de choix ou dun allgement des formalits . De plus, pour lanne 2004 et selon les propres chiffres de la CNAMTS, le cot de la gestion dun bnficiaire actif du rgime gnral slevait 75,20 alors que, dans le mme temps, et ramen un primtre
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de gestion quivalent, la gestion dun bnficiaire actif au sein dune mutuelle de fonctionnaires slevait 66,11 (soit plus de 9 de diffrence). Dans ces conditions, il devient difficile de sassocier aux conclusions de la Cour qui plaide, plus ou moins explicitement, pour la reprise par les caisses primaires des assurs grs dans les sections locales mutualistes sans jamais dmontrer les avantages dont pourrait en retirer la mutualit des assurs (baisse des cots, amlioration de la qualit de service, systme plus efficient, etc.) Au fond, la Cour ne parvient pas tablir le lieu de causalit entre la reprise de la gestion des assurs des mutuelles et les perspectives damlioration pas plus dailleurs quelle ne sinterroge sur le rceptacle de cette reprise. MFPS ne considre pas que le rseau des CPAM simposerait naturellement ni mme que le dbat se situe ncessairement entre gestionnaire unique ou pluralit de gestionnaires. Il existe des voies alternatives possibles pouvant tre mises en uvre afin damliorer lefficience globale de la protection sociale obligatoire sans pour autant remettre en cause lorganisation institutionnelle actuelle. MFPS a eu loccasion de le rappeler : la protection sociale est vcue par les fonctionnaires comme un lment non dtachable de leur statut. Ainsi la recherche damlioration doit tre articule avec le souci permanant de conserver lassur au cur du systme. Il sagit l dune divergence conceptuelle majeure avec la Cour qui, au fond, plaide pour une industrialisation massive de la protection sociale obligatoire sans considration de lassur. Si, dans le meilleur des cas ce projet pouvait dboucher sur des conomies de gestion, il est certain, en revanche, quune centralisation outrance aurait des effets dsastreux en aval ; mais la cour ne se risque pas voquer la question. Ainsi, en ne tenant compte que du seul intrt de lassur, et pour rpondre aux diffrentes objections formules par la Cour, des amliorations sont possibles dans plusieurs directions. Tout dabord, en direction de la population objet de la dlgation de gestion ; afin den finir avec les remises en causes incessantes de la protection sociale des agents non titulaires ou mme des territoriaux, il convient plus simplement de considrer que lensemble de ces agents appartiennent une mme communaut de travail qui justifie elle seule une protection sociale identique et identitaire. Ensuite en direction dune extension de la matrialit de la dlgation de gestion : la protection sociale des fonctionnaires forme un ensemble difficilement divisible et dans le souci dune plus grande cohrence, sans doute est-il temps de faire grer le risque AT/MP par les mutuelles de fonctionnaires. Du reste, ce rapatriement serait indniablement un facteur damlioration de la gestion des risques ;
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en matire de GDR, quoique MFPS ne trouve pas que les critiques de la Cour soient fondes, des axes de dveloppement sont nanmoins souhaitables et la rforme du 13 aot 2004 incite fortement sinterroger sur les relations mdico-administratives entre les sections locales mutualistes et les chelons locaux des services mdicaux. A tout le moins, un investissement du service mdical, due concurrence du poids de la population gre par les mutuelles, serait souhaitable. RPONSE DE LA MUTUELLE GENERALE DE LEDUCATION NATIONALE (MGEN)
Cest une loi dicte dans la priode fondatrice de la scurit sociale qui est le socle de la gestion dlgue aux mutuelles. Dans la fonction publique elle prend appui sur la protection complmentaire mutualiste troitement articule avec le statut des agents pour former une garantie sociale apprciable. La volont politique initiatrice demeure aujourdhui appuye par une ralit forte : lincontestable reprsentativit sociale des mutuelles de la fonction publique. Partageant lapprciation de la Cour selon laquelle la concentration des oprations est une source de croissance de la productivit , la MGEN a cr huit centres de traitement inter-rgionaux. Elle a cre avec la LMDE un GIE informatique et constitu avec MFP services le GIE Chorgie qui dploie le systme dinformation gestionnaire unique pour 6,5 millions dassurs sociaux et bnficiaires. Ceci prouve notre capacit concentrer, moderniser et rationaliser le dispositif de service aux assurs sociaux. En rponse aux interrogations sur le surcot , la MGEN rappelle que les remises de gestion sont calcules sur la base des 50 caisses les plus performantes , et que leur niveau a t apprci par une mission commune IGF-IGAS comme infrieur aux cots de gestion calculs selon les critres de la CNAM. Sagissant de lhypothse dabsorption gestionnaire par le rseau des CPAM, elle ne devrait pas seulement valuer le cot des ETP ncessaires au surcrot de gestion, mais aussi celui de lintgration de tous les salaris (plus de 7 000 selon la Cour) affects lactivit hypothtiquement transfre (article L. 122.12 du code du travail). Quant la recommandation de dessaisissement de la gestion des non titulaires, la discrimination gestionnaire quelle tablirait dans les tablissements et services entre les personnels dune mme communaut de travail aurait un grand retentissement alors que lactivit rcupre par les CPAM reprsenterait un accroissement bien infrieur 1 %. La MGEN se dclare tout fait dispose examiner positivement les conditions de bon service public et dintrt gnral pour la gestion de lassurance maladie que pour que sa part elle assume depuis prs de 60 ans. A cet gard la triple condition mise pour le maintien de la gestion dl-
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gue trouve la MGEN de bonnes base de discussion : le gestion du risque est effective, la bonne collaboration la certification des comptes acquise et les cots de gestion soutiennent la comparaison avec ceux des CPAM. RPONSE DE LA MUTUELLE DES TUDIANTS (LMDE) En dpit des observations qui avaient t formules par ses soins lors des travaux prparatoires sur le pr rapport, la LMDE doit de nouveau porter une apprciation critique sur le prsent rapport, tant pour des raisons mthodologiques que de fond. En effet, la Cour prcise ds la prsentation de ce chapitre que lobjet de cette tude nest pas dapprcier lorganisation et la gestion des socits dassurance ou des mutuelles. Or, les donnes avances comme les principales conclusions vont lencontre des objectifs affirms par les magistrats de la haute juridiction. Cette contradiction mthodologique est dautant plus surprenante quelle conduit la Cour affirmer par exemple, que la dispersion de la gestion entre de multiples structures nest pas de nature rduire les dpenses de gestion Par ailleurs, la LMDE na pas t informe de la mthode comparative retenue par la Cour entre les diffrentes mutuelles et assureurs inclus dans le primtre de lenqute mene, ni consulte sur les donnes utilises dans ce rapport. Ces insuffisances mthodologiques, quant au recueil et la validation des donnes, amnent la Cour elle-mme prciser que les chiffres sont donns titre indicatif [et cela] la conduit une apprciation prudente des surcots avancs . Et pourtant, ces chiffres sont les seuls lments matriels tayant largumentation de la Cour. Compte tenu des deux remarques prliminaires prcdentes, la LMDE relve que cette tude tente daccrditer lide que selon la CNAMTS ,confier aux CPAM le traitement direct des prestations que liquident aujourdhui les mutuelles permettrait daccrotre la productivit du rgime gnral en largissant la base damortissement de ses frais fixes . La LMDE stonne des omissions de la Cour, dautant plus que ces oublis en gnral pnalisent de fait le rgime tudiant de scurit sociale. La LMDE relve qu aucun moment du rapport ne sont prsents la spcificit du rgime tudiant de scurit sociale et son fondement. Celui-ci a t cr par le lgislateur le 20 septembre 1948, dans un contexte de dveloppement de lAssurance maladie aux catgories au statut professionnel incertain dans le but de prendre en compte les spcificits des tudiants en matire de sant et de protection sociale. Si en 1948, le rgime tudiant tait avant tout une rponse un besoin dautonomie permettant aux tudiants de devenir des ayant droits autonomes, indpendants de leurs parents en matire de sant, il prsente en plus aujourdhui une forte dimension daccompagnement sanitaire et social de la
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population tudiante. Lenqute nationale ralise par la LMDE auprs de 10 000 tudiants, en collaboration avec lIFOP, souligne les caractristiques sanitaires et sociales spcifiques de cette population, qui constituent le fondement lgislatif du rgime tudiant de scurit sociale. De plus, en crant entre lassur et sa structure de prise en charge une relation de confiance et de proximit, le rgime tudiant joue un rle majeur de porte dentre dans le systme de la protection sociale et de lAssurance maladie, auprs dune population qui dcouvre cet environnement. Malgr les difficults qui ont pu, plusieurs moments de son histoire, jalonner la gestion du rgime tudiant de scurit sociale, le Lgislateur na jamais remis en cause ce rgime spcifique. Il a au contraire tmoign dune volont constante de renforcer le rgime tudiant, en abaissant en 1994 la majorit sociale de 20 18 ans, tout en consacrant le droit pour les mineurs de plus de 16 ans dadhrer une mutuelle sans lintervention de leur reprsentant lgal, en ltendant aux tudiants trangers partir de 1998. Notre exprience de cette gestion nous amne penser que le Lgislateur de 2006 n'est pas fond djuger celui de 1948. Autre oubli de la Cour en dfaveur de la LMDE : les efforts et les ralisations conduits par la LMDE en matire de rationalisation et de contrle, qui dmontrent sa volont d'assurer sa dlgation de gestion dans un souci de productivit et de qualit. Ainsi, la LMDE a procd une concentration de ses moyens techniques avec la rduction de 50 % de ses centres de liquidation, passant ds prsent de 14 7 centres de production, en mtropole. Par ailleurs, la volont de matriser toujours mieux les cots de gestion, notamment informatiques, et de concrtiser ses efforts de modernisation, a conduit la LMDE participer activement la cration et au fonctionnement du GIE Effigie avec la MGEN, et dsormais du GIE Chorgie avec la MGEN et MFP Services. Ce systme dinformation unique offre un dispositif de service rationalis, efficace et efficient aux 6,5 millions dassurs sociaux et bnficiaires des trois oprateurs. Quant aux contrles dont la Cour prcise quils sont insuffisants dans une perspective de certification, la LMDE note toute absence de rfrence aux trois axes de contrle actuellement en vigueur en son sein : le plan de contrle interne mis en uvre : la LMDE dispose depuis 2002 dun plan de contrle interne tel que lexige le contrat pluriannuel de gestion dans son annexe n1, point 2. Ce plan est conforme aux exigences de la CNAMTS ; il est en cours dactualisation au regard des nouvelles exigences de lassurance maladie. La LMDE travaille avec la CNAMTS sur ce sujet ; le contrle exerc par les autorits de tutelle sur son contrle interne : ce contrle est exerc rgulirement chaque anne par les CPAM qui auditent les centres de liquidation de la LMDE : pour lanne 2005, trois audits ont
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t raliss par les CPAM de Montpellier, de Rennes et de Bagnolet. Ils n'ont fait l'objet d'aucune critique particulire. La LMDE fait aussi lobjet de contrles thmatiques par les DRASS : en 2005-2006, les DRASS de PACA, dAquitaine, de Bretagne, dIle-deFrance et de la Runion ont exerc ce contrle sur les directions dlgues correspondantes quant la bonne application des conditions de ressources et de rsidence ncessaires loctroi de certaines prestations et sur les procdures mises en uvre par la LMDE pour lutter contre les fraudes. Laudit des systmes informatiques : titre dinformation, le commissaire aux comptes a diligent un audit des systmes informatiques de la LMDE dans le cadre de sa mission de certification des comptes, au titre de lanne 2005. La LMDE constate que la Cour ne fait pas mention que la mutuelle dispose dune comptabilit analytique. Cette omission est lourde de consquences, insinuant que la LMDE ne rpond pas aux exigences de la convention signe avec la CNAMTS, alors que la mutuelle met en uvre et transmet chaque anne une comptabilit analytique, qui na jamais fait lobjet de remarques particulires des autorits de tutelle, notamment loccasion des diffrents contrles. La LMDE relve des interprtations errones laissant penser que les mutuelles tudiantes sont des gestionnaires dispendieux, peu soucieux de largent public. Laffirmation de la Cour, en introduction du chapitre sur les relations financires des organismes dlgataires avec lAssurance Maladie, laisse supposer quil existe une relle inadquation entre les produits verss par lassurance maladie et les charges gnres par la gestion du rgime obligatoire par les mutuelles et notamment les mutuelles tudiantes. Pour arriver ce type daffirmation, la Cour ne dfinit pas en pralable ce que sont les frais de gestion et part du principe que les frais de gestion ne recouvrent en fait que les cots lis la liquidation dune feuille de soins. Cette analyse errone sur laquelle repose le raisonnement des magistrats de la Haute juridiction tend rduire la gestion dun rgime obligatoire la seule liquidation de feuilles de soins. Dans le cas du rgime tudiant de scurit sociale, cette confusion entrane, ipso facto, les carts constats en rapprochant les rmunrations de gestion avec les prestations servies ; et dans ce cas particulier, les mutuelles tudiantes sont bien identifies, voire seules mises lindex : A linverse les mutuelles tudiantes bnficient de remise de gestion qui vont bien au-del de la proportion des dpenses quelles liquident. Il est par ailleurs inadmissible que, parmi les rflexions qui simposent la Cour, celle-ci puisse employer des expressions qui manquent pour le moins de lobjectivit que nous attendons de la haute Cour, comme par
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exemple les tches supplmentaires invoques pour justifier ce niveau de rmunration . Il suffit aux membres de la Cour de prendre connaissance de la convention signe entre la direction de la CNAMTS et les mutuelles tudiantes, approuve par les autorits de tutelle, pour constater que cette convention dtermine prcisment les tches spcifiques que les mutuelles tudiantes doivent remplir dans le cadre de la dlgation de gestion. Ainsi, il est tabli par les autorits de tutelle que la gestion des prestations en nature du rgime tudiant gnre, du fait de la spcificit de cette population, un cot suprieur celle de la gestion de la population du rgime gnral : ce cot est valu 30 %, indpendamment de lorganisme gestionnaire. La Cour dfinit avec prcision ce que recouvre le concept de gestion du risque : La gestion du risque recouvre deux aspects : prvenir la maladie par une bonne information et des incitations de dpistage de pathologies dune part et sassurer que les dpenses de soins sont ralises bon escient et sans abus (liquidation mdico administrative) . Mais force est de constater que la traduction dans les cots de gestion de la prise en charge de cette gestion du risque au sein de cette tude est totalement ignore par les rapporteurs pour ce qui concerne les mutuelles tudiantes. Pourtant, cette activit dans le cadre de la gestion du rgime obligatoire fait lobjet dun paragraphe spcifique du contrat pluriannuel de gestion (article 11). Elle est value annuellement au moyen dun bilan des actions conduites, transmis obligatoirement la CNAMTS, ce qui dmontre, contrairement aux affirmations du rapport, que la LMDE ne rserve pas ses actions aux seuls assurs mutualistes. Ainsi, la LMDE a accompagn ses affilis dans la rforme de lassurance maladie par le biais de campagnes dinformation et de confrences organises au sein des tablissements denseignement suprieur, en matire de prvention sur le tabac, les IST, lalcool au volant, les risques de surdit, le mal-tre. Le travail que la LMDE a entrepris au sein de lenseignement suprieur pour que change le regard des tudiants (et pas seulement de ses adhrents) et des personnels universitaires sur le handicap, tmoigne dun investissement spcifique et solidaire de la LMDE dans lesprit mme de la scurit sociale. Ce poste de dpenses est systmatiquement ignor par la Cour : l'obligation de dvelopper au sein de la population tudiante, qui a certes moins besoin de soins, des actions de prvention et dducation lassurance maladie, est lorigine de la cration du rgime tudiant de scurit sociale. En apprhendant de manire spcifique les problmatiques de sant, les mutuelles tudiantes agissent pour dvelopper des comportements sanitaires vertueux, susceptibles de gnrer terme des conomies actuelles et futures lassurance maladie, et de rduire un taux de morbidit vitable. Dans le cadre de la gestion du risque, la Cour ne mentionne pas cet aspect pourtant dterminant de lactivit des mutuelles tudiantes. Le cot pour la LMDE de
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ce poste slve aujourdhui 5.50 % de ses charges pour la gestion du rgime obligatoire. Il est galement important de rappeler la Cour quaux termes du contrat pluriannuel de gestion (point 6 de lannexe 1 du contrat) les mutuelles tudiantes interviennent indirectement, en appui des CPAM pour ce qui concerne la liquidation mdico administrative. Pour autant, la LMDE participe activement la promotion des mdicaments gnriques auprs de ses affilis tudiants, au travers dune insertion systmatique sur tous les documents dits par la LMDE en direction de ses affilis propos des avantages de ces mdicaments. Une tude mene sur la consommation de janvier 2003 janvier 2004 montre une nette diminution de la consommation des mdicaments non gnriques au profit des gnriques. Cet effort est actuellement amplifi. Par ailleurs, la LMDE constate la faiblesse de ce dispositif au sein des diffrentes CPAM. Mais contrairement ce qui est affirm par la Cour pour rechercher les causes de linsuffisance de cette gestion mdico administrative, la question nest pas dans un obstacle nouveau cr par la dlgation de gestion mais bien plus dans une insuffisance de lassurance maladie de mettre en place une gestion mdico administrative efficace et respectant les principes du secret mdical. Dailleurs, la Cour a soulign prcdemment, la ncessit de dvelopper cette liquidation mdico administrative au sein de tous les organismes dassurance maladie. Par ailleurs, nous sommes tonns dapprendre par ce rapport que des donnes mdicales recueillies par les mdecins du contrle mdical pourraient tre accessibles des liquidateurs qui sont des agents administratifs. La LMDE est au contraire, favorable un travail en collaboration avec les mdecins conseils. Dans la mesure o le positionnement du service mdical de lassurance maladie est indpendant des services administratifs des CPAM, cette collaboration peut aussi tre envisage entre les mutuelles grant le rgime obligatoire (dont fait partie la LMDE) et lchelon mdical de lAssurance maladie. Au terme de ces observations, la LMDE tient rappeler aux magistrats de la haute juridiction son attachement la volont constamment raffirme du lgislateur, de confier la gestion du rgime obligatoire de scurit sociale aux mutuelles tudiantes. Nous soulignons nouveau que cette gestion, contrairement aux affirmations de la Cour, ne se rsume pas exclusivement la liquidation technique des feuilles de soins, mais ncessite une prise en compte globale des besoins sanitaires et sociaux des tudiants, ainsi quune ducation la sant et au systme de soins. Ceci nous semble une imprieuse obligation lheure o de nombreux lycens et tudiants tmoignent dune forte inquitude quant leurs conditions dtudes, leur situation sociale et leurs perspectives davenir. A ce titre, nous contestons fermement la proposition, formule, qui consiste tudier la pertinence du maintien de la gestion
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dlgue de lassurance maladie des fonctionnaires, des tudiants, et des exploitants agricoles et des organismes complmentaires . Cette proposition, qui semble viser tout particulirement les mutuelles tudiantes, introduit lide, dans la dernire ligne du rapport, que la concurrence serait synonyme dune gestion dispendieuse, sans tre aucun moment taye par la dmonstration de la Cour, et ngligeant par ailleurs les efforts dores et dj accomplis en matire de matrise des cots et de qualit des prestations servies aux tudiants. Enfin, il nous parat hors de propos que la Cour puisse justifier la remise en cause de la dlgation de gestion, la faveur dun contexte o les caisses prsentent des capacits de production insuffisamment utilises ; nous refusons en lespce de constituer une variable dajustement de la politique de gestion des ressources humaines de la CNAMTS RPONSE DE LUNION NATIONALE DES SOCITS TUDIANTES MUTUALISTES RGIONALES (USEM) Le chapitre consacr la gestion dlgue de l'assurance maladie par des assureurs privs ne semble poursuivre qu'un seul objectif: dmontrer l'inutilit, voir pire, les effets pervers, de l'action des organismes dlgataires, parmi lesquels les mutuelles tudiantes rgionales, sur la bonne gestion de l'assurance maladie. Ainsi cette tude rassemble des lments trs disparates des diffrents organismes dlgus n'voquant que les points faibles, diffrents dun organisme un autre, sans porter mention de leurs atouts et de leur raison d'tre, dressant ainsi par amalgame une image dcale par rapport la ralit. La Cour laisse ainsi penser que la gestion de l'ensemble des assurs sociaux, par un oprateur unique qui serait la CNAMTS, constituerait une solution idale, ou alors tout le moins, qu'il conviendrait de rduire sensiblement le montant des ressources alloues aux organismes dlgus sous forme de remise de gestion, dont les modalits sont dfinies dans une convention passe entre la CNAMTS et les organismes dlgus, ce qui reviendrait mettre en pril l'activit mme de ces organismes. Pourtant la gestion de qualit que remplissent ces diffrents organismes est encadre par une convention signe avec la CNAMTS qui leur confre un cahier des charges prcis conforme aux obligations des missions du rseau des caisses de lassurance maladie. Cest la bonne matrise de ce cahier des charges qui nous permet par ailleurs dintervenir sur le dfi de la sant dune population dont l'enjeu est notre avis trop souvent occult par les pouvoirs publics. L'USEM regrette en effet que ce rapport fasse abstraction de ces enjeux de sant publique, qui sont majeurs dans le public tudiant. Les chiffres suivant le dmontrent sans quivoque : 10 % des tudiants, comme l'a montr rcemment l'enqute sant nationale USEM/FNORS (fdration nationale des observatoires rgionaux de la sant) de juin 2005, sont sujets
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des penses suicidaires au cours de l'anne universitaire. L'alcool est de loin la substance psychoactive la plus consomme au cours des trente derniers jours chez les jeunes de 18 ans, 8 sur 10 (76 % pour les filles et 84 % pour les garons) en dclarent au moins un usage au cours de cette priode. Plus de la moiti des jeunes de 18 ans (66 % des garons et 52 % des filles) ont dj fum au moins une fois du cannabis, et ces chiffres sont 2 3 fois plus levs qu'il y a 10 ans. La population de 20 29 ans, est celle qui est le plus touche par le virus VIH. Il eut sans doute t utile dans cette perspective d'insister sur les moyens mettre en uvre et sur les mthodes d'action aptes apporter les bonnes rponses ces enjeux de sant publique. C'est ainsi que nous pensons que notre organisation fonde sur des liens de proximit avec les tudiants rguliers, tout au long de l'anne universitaire, permet d'apporter une rponse ces enjeux avec une relle qualit de service. Cest comme cela quil faut comprendre les diffrentes caractristiques du rgime tudiant, dveloppes dans le cadre donn par la CNAMTS, en sattachant accompagner ltudiant dans la gestion de sa sant. Notre mtier nest ainsi plus celui dun simple guichet de remboursement. Cette proximit des mutuelles tudiantes est dterminante si l'on veut faire voluer les comportements risques. Cette proximit des mutuelles tudiantes envers leurs assurs garantit ainsi la qualit de la protection sociale des tudiants, qui constituent une population spcifique, par rapport aux autres catgories de la population. Cette spcificit explique d'ailleurs, la cration par la loi en 1948, du rgime tudiant de scurit sociale. En effet, le travail de relation avec les assurs est beaucoup plus important, que ne le dcrit la Cour dans ce chapitre. Au del d'une rinscription d'un tiers de nouveaux tudiants chaque anne, avec le travail de gestion de fichiers que cela implique, ce public tudiant est spcifique dans la mesure o il faut lui ouvrir des droits et intgrer cette population avec un rel effort de pdagogie et d'accompagnement, au systme de soins, cela tant encore plus ncessaire s'agissant des tudiants trangers. Ce public doit galement faire l'objet d'attention particulire pour l'inciter sa prise d'autonomie sociale, qui constituait l'un des objectifs majeurs poursuivis par le lgislateur au moment de la cration de ce rgime particulier. Nous vous rappelons cette occasion que les mutuelles tudiantes rgionales accomplissent quotidiennement une mission d'information et de sensibilisation la rforme de l'assurance maladie, et l'information des tudiants sur leur sant travers notamment des actions de prvention. A ce titre les mutuelles tudiantes rgionales rpondent l'une des attentes de la Cour, formule dans son rapport sur La scurit sociale de septembre 2005, page 223, qui indiquait que "L'enjeu de l'information du grand public est important et cette dimension de transparence et d'explication devrait tre fortement dveloppe.. En effet, lactivit du rgime tudiant consacre dores et dj une proportion plus importante de ses effectifs salaris aux accueils physiques ou tlphoniques, limmatriculation des tudiants,
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linscription de ces tudiants au RNIAM et aux actions dducation la sant, de formation et de prvention. Cette organisation que les mutuelles tudiantes rgionales ont dfinie ds leur cration nous semble tre la plus adquate avec les objectifs sanitaires que nous devons prendre en compte. Jamais une autre stratgie ne nous a t oppose. Malheureusement, nous dplorons que le rapport de la Cour fasse totalement abstraction de l'essence mme de ce mtier, quil faut dvelopper dans tous les cas pour agir sur la sant de cette population. Cela ne peut s'assimiler de simples tches supplmentaires lies la concurrence entre organismes, comme cela est voqu de manire rductrice dans le rapport, ainsi que veulent le faire croire les ratios mis en avant par la Cour pour illustrer les contrastes dactivit entre les caisses primaires du rgime gnral et du rgime tudiant, alors qu'ils ne sont pas significatifs de lactivit dploye au bnfice de ces derniers dcrite plus haut. Au sujet des ratios invoqus par la Cour l'appui de sa thse, l'USEM tient souligner son profond dsaccord avec l'interprtation rapide qui en est faite, il nous parat capital de rappeler la Cour, que la remise de gestion des mutuelles tudiantes tant indexe sur le cot de gestion des 50 premires caisses du rgime gnral, il est incontestable que, comparativement l'ensemble du rgime gnral, donc aux 128 CPAM, les mutuelles tudiantes grent avec une rationalit conomique reconnue. D'autre part, il est utile de rappeler que si les CPAM ralisent des gains de productivit, ceux-ci s'appliquent automatiquement aux mutuelles tudiantes, et les obligent des gains de productivit au moins quivalents. Par ailleurs, si lon recherche des comparaisons en terme de productivit, la Cour aurait pu procder une autre comparaison, en prsentant le ratio du nombre de bnficiaires couverts par le nombre de salaris travaillant pour le rgime de scurit sociale considr. En utilisant les propres chiffres du rapport de la Cour, on constate que le rgime gnral couvre 40 millions de bnficiaires avec 81 000 salaris, soit 494 bnficiaires par salari. En comparaison, le rgime tudiant couvre 1,6 millions de bnficiaires, pour 1 250 salaris, soit 1 280 bnficiaires par salari du rgime. Vous constatez ainsi, que le rgime de scurit sociale tudiant peut grer 260 % de bnficiaires supplmentaires par rapport au rgime gnral de lassurance maladie. Mme en prenant en considration que le rgime tudiant ne dploie qu'une partie des activits prises en charge par les caisses primaires d'assurance maladie , les diffrences continuent de s'tablir du simple au double. Aussi nous sommes fonds penser que labsorption de ce rgime par le rgime gnral, la lumire de lvolution prvisible des effectifs de la CNAMTS, avec plus de 10 000 dparts prvus entre 2006 et 2009, dans le cadre de la COG entre l'Etat et la CNAMTS, entranerait de facto un surcot pour la collectivit, contrairement aux conclusions optimistes vers lesquelles sachemine de faon trop htive la Cour. Et d'autre part, il faut aussi
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considrer que toutes les activits de proximit, souhaites par le lgislateur pour lutter contre les problmes de sant tudiants, ainsi que toutes les activits dassurance maladie spcifiques cette population resteront une charge relle pour maintenir la qualit de service, dont le cot ne peut tre occult aussi facilement. Un autre ratio utilis montre bien le dcalage dapprciation quant aux objectifs de sant publique poursuivis et qui laisse entendre que les tudiants consommant moins de prestations de sant, le rgime tudiant serait trop rmunr par rapport aux autres. Ce raisonnement nest pas abouti, car il omet de prciser que les prestations de soins des tudiants, ne sont pas de mme nature que celles du reste de la population : elle concerne des pathologies dont les traitements sont moins onreux que pour le reste de la population. Par contre, pour ce type de population, les actions de pdagogie, de formation, dducation la sant, ainsi que la rptition des messages notamment en matire de prvention, garantissent lefficience des soins pratiqus. A titre dexemple, il faut savoir que les mutuelles tudiantes rgionales grent la CMU des tudiants, diffusent linformation sur cette aide sociale en matire de sant et surtout aident les candidats monter les dossiers de demande de CMU ou de crdit dimpt pour lacquisition dune complmentaire sant. Nous souhaitons galement ragir laffirmation selon laquelle le niveau soi disant trop lev des remises de gestion alloues aux mutuelles tudiantes servirait alimenter le financement des actions visant stimuler la concurrence entre oprateurs de sant tudiant. Nous rappelons ce sujet la Cour, qui ne fait pas mention de ce point, que les actions de communication des mutuelles tudiantes lies au rgime obligatoire sont strictement encadres. Elles sont dfinies par une comptabilit analytique valide avec la CNAMTS qui rpartit la remise de gestion sur les diffrents postes de dpenses. Dans sa conclusion, la Cour attire lattention sur la pertinence du maintien de la gestion dlgue de lassurance maladie des organismes complmentaires. LUSEM tient souligner son incomprhension vis--vis de cette position de la Cour, qui lui semble aller l'encontre de lesprit de la loi du 13 aot 2004, qui a rform notre systme dassurance maladie, en instituant les contrats dassurance complmentaire sant dits responsables . Ainsi, lEtat sest-il donn les moyens dintervenir de faon rglementaire et lgislative afin que les prestations relatives au champ de lactivit concurrentiel de la part complmentaire, dans le cadre des contrats responsables, participent la mise en uvre dun service dintrt gnral dans le champ de la protection sociale et de la solidarit. Ces contrats responsables vitent prcisment une activit concurrentielle nfaste pour la solidarit nationale.
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En ce sens, larticulation entre ce type dactivit complmentaire et le rgime obligatoire est reconnue comme un atout. Ce nouveau modle de cogestion des deux rgimes par les organismes dlgus, au regard de loi europenne et de la loi franaise, dessine les contours de lassurance maladie de demain. Cest probablement pour cette raison que les caisses primaires dassurance maladie, en concurrence avec dautres organismes, grent une activit de complmentaire sant au travers de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC). A ce sujet, il existe des exemples trangers d'organisation de l'assurance maladie. En effet de nombreux systmes ont fait le choix dintroduire certains aspects de concurrence entre oprateurs publics et, ou privs pour inciter les organismes une meilleure productivit, comme c'est le cas de la Suisse, et une meilleure gestion du risque, dans le cas de l'Allemagne et de la Hollande. Aussi la lumire de ces volutions lgislatives nationales et europennes, les mutuelles tudiantes rgionales, considrent, que si une volution du pilotage de notre systme sant est souhaitable, elles y sont tout fait prtes. Elles considrent nanmoins qu'il convient d'tre en permanence vigilant sur la poursuite d'un objectif de protection optimale de la sant de leurs assurs sociaux. Ainsi, elles dnoncent la conclusion gnrale de ce chapitre de la Cour qui tend la disparition pure et simple du rgime tudiant, entrant ainsi en contradiction avec cet objectif, et constituant un grave retour en arrire des acquis sociaux, alors quaujourdhui beaucoup d'efforts restent accomplir pour amliorer la sant de la population tudiante, qui ncessitent plus quun simple guichet de remboursement. Nous avons la chance en France davoir des organismes uniquement ddis cette proccupation sanitaire et qui ont dvelopp des stratgies ad-hoc en sappuyant sur le cahier des charges de lassurance maladie. Sachons accompagner leurs efforts. A ce titre, nous pensons, qu'il est vident quune meilleure articulation entre les Section Locales Mutualistes et la CNAMTS, que nous avons toujours souhaite et que nous avons mme inscrite dans la convention qui nous unit, serait source dune meilleure efficacit du systme. RPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIS (CNAMTS) La CNAMTS souhaite que les bnficiaires dont le risque obligatoire est gr par des mutuelles bnficient dune qualit de service quivalente celle qui est assure par les CPAM et puissent tre assujettis aux mmes contrles. La multiplicit des systmes informatiques, ncessitant en cas dintgration de mesures nouvelles, notamment pour lapplication de la rforme de lassurance maladie, des dveloppements redondants dont le rgime gnral est amen supporter le financement, ne semble pas
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indispensable lamlioration du service rendu. Llargissement de la base damortissement des frais fixes du rgime gnral parat en effet hautement souhaitable dans un contexte dimprieuse ncessit de rduire les dsquilibres financiers de notre systme dassurance maladie obligatoire. La normalisation des procdures des diffrentes mutuelles, par exemple pour les relations avec le service mdical du rgime gnral pour la mise en uvre de la liquidation mdico-administrative parait par ailleurs indispensable limplication efficace des mutuelles dans la rgulation des dpenses de sant. Certes des projets sont en cours afin damliorer, la marge, lefficience de les gestion entre les diffrents rgimes. Un projet en cours concerne lintgration des mutuelles, et notamment des mutuelles dtudiants, dans un systme de mutation inter rgimes des dossiers des bnficiaires et devrait amliorer le service rendu et le respect des dispositions prvoyant le parcours de soins. La gnralisation de lutilisation des transferts NOEMIE 1 entre mutuelles et organismes assurant la protection complmentaire devra tre intgre dans les objectifs des mutuelles afin dassurer une galit de traitement entre tous les bnficiaires mais une rflexion plus approfondie devrait vraisemblablement tre mene, entre le rgime gnral et les instances dlibrantes des mutuelles, afin dacclrer la mise en oeuvre des gains de productivit valus par lassurance maladie environ 250 M. A cet gard, laccord rcemment conclu entre le rgime gnral et le CNCCAS pour la gestion du rgime des lectriciens gaziers, et lorganisation retenue dans le domaine agricole, constituent vraisemblablement des modles alternatifs intressants. RPONSE DE LA CAISSE PRIMIMAIRE DASSURANCE MALADIE DES YVELINES La Cour a observ, dans les caisses d'Ile-de-France, des disparits significatives quant aux montants des remises de gestion verses aux mutuelles assurant pour leur compte, la gestion des prestations assurance maladie de leurs ressortissants. Il convient, en premier lieu, d'observer que la situation actuelle rsulte pour une grande part des dispositions de l'arrt du 2 dcembre 1994 qui n'a pas prvu d'harmoniser le montant des remises de gestion mais a simplement fix les rgles d'volution sur la base de la situation de l'poque. La caisse primaire des Yvelines a, depuis, fait voluer le montant des remises par application du taux fix par la CNAMTS. Pour ce qui concerne les trois mutuelles pluridpartementales, et comme le note la Cour, les caisses d'IIe-de-France ont men une rflexion en vue d'harmoniser leur contribution. Ainsi, depuis le 1er janvier 2006, ontelles dfini un cot moyen unique pour l'ensemble des caisses, ce qui aboutit fixer un cot uniforme quelque soit la caisse de rattachement de l'assur.
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Par ailleurs, dlgation a t donne la caisse du lieu d'implantation de chaque mutuelle pour verser les remises pour le compte de l'ensemble des caisses. En ce qui concerne les mutuelles dpartementales, une seule est agre dans le dpartement des Yvelines (CCAS, EDF). L'volution des remises de gestion de cette mutuelle s'est galement faite en application des rgles fixes par la CNAMTS.
Chapitre IX Laction sociale dans le rgime gnral

RPONSE DE LA PRSIDENTE DE LA CAISSE NATIONALE DALLOCATIONS FAMILIALES (CNAF) Le projet de rapport que vous m'avez adress le 24 mai dernier porte des apprciations trs contrastes. J'ai ainsi la satisfaction de voir reconnue la diversit, l'universalit, le dynamisme et d'indniables succs de l'action sociale des caisses d'allocations familiales. Ce qui en soi justifie le poids de ces dpenses, proportionnellement bien plus leves que dans les autres branches de la protection sociale. Jobserve galement que vous qualifiez d'irraliste pour partie le resserrement budgtaire impos par lEtat au fonds national d'action sociale, dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion 2005-2008. Je nestime pas, cependant, pouvoir tre tenue responsab1e de cet irralisme: la COG a t signe au terme d'pres ngociations, concernant prcisment le FNAS. Je ne doutais pas que sa mise en uvre allait tre trs dlicate, mais la COG comporte plusieurs chapitres, et constitue donc un point d'quilibre subtil qui, de compromis, doit parvenir au stade de consensus. J'apprcie que vous notiez la fragilit de l'exercice, en relevant que, dans cette nouvelle COG, le FNAS tait sous-valu ds 2005 des 90 M correspondant au transfert de la branche famille de la totalit de l'action socia1e familiale en faveur de l'Etat. Concernant la globalit de vos critiques, j'achopperai sur le qualificatif de svre que vous uti1isez propos des contrats enfance el temps libre. Aussi, je me permets de contester certains des aspects que vous pointez : le caractre valuatif des dpenses de prestations de service tait, mon sens, ncessaire dans une phase de monte en charge rapide; un rgime limitatif aurait invitablement conduit des rsultats moindres, qu1on nous aurait trs certainement reprochs... ; la cration de nouvelles prestations de service n'a pas conduit une dispersion inutile des crdits , mais la prise de conscience de la totalit des besoins.
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Les effets d'aubaine dont ont pu profiter certaines communes taient sans doute invitables, dans le contexte de monte en puissance des plans crches successifs; et inversement, la recherche d'une slectivit pertinente ne peut se baser sur le seul potentiel financier des communes. Vous relevez, en outre, que la CNAF a commenc mettre en uvre la plupart de vos prconisations. Cependant, je dois vous faire part de ma divergence profonde quant votre apprciation sur l'utilit d'une prestation lgale de garde attribue toutes les familles sous condition de ressources. Une pareille substitution nos prestations de service conduirait trs certainement un recul de la prise en charge professionnalise des jeunes enfants. En effet, la mise en place de l'aide lacquisition d'une complmentaire sant a prouv quun mcanisme de droits individuels n'tait pas aussi efficace quune ouverture de droits automatise, o le bnficiaire ne doit se manifester quen cas de refus. Les dmarches des familles sont encore trop souvent complexes, voire dissuasives pour celles qui sont les plus dfavorises; une financiarisation exclusive couple un ventail de choix thorique -largi, risquerait donc d'tre contre-productive. Ainsi, il est regretter que les exprimentations menes avec succs par diverses caisses primaires d'assurance ma1adie -en matire d'aide la complmentaire -aient d tre stoppes au profit d'un systme qui, ce jour, atteint peine 20 % de sa cible. L'universalit est un principe intangible de notre protection sociale, mais ce serait une erreur de penser qu'elle puisse d'elle-mme garantir laccessibilit de tous aux droits qui leur sont confrs. RPONSE DU DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE DALLOCATIONS FAMILIALES (CNAF) La dynamique des dpenses nest pas matrise par la CNAF Lors de la prcdente COG, la CNAF a mis en uvre une politique de dveloppement quantitatif des structures enfance et temps libre. Ce dveloppement trs volontariste tait dailleurs assum et appuy par lEtat, aux motifs que les besoins ntaient pas couverts et quil convenait de sensibiliser les collectivits locales des investissements considrs comme indispensables une politique visant concilier vie familiale et vie professionnelle. Le caractre inflationniste du dispositif doit donc tre davantage regard comme la consquence dun succs au dpart incertain, que comme un vice de conception du dispositif lui-mme. L impasse financire actuelle tient essentiellement aux changements intervenus dans lordre des priorits, notamment au changement de posture, dailleurs tardivement intervenu, des pouvoirs publics lors de la ngociation de la nouvelle COG : au fur et mesure que les besoins se sont trouv satisfaits et en raison de la situation des finances sociales laquelle la branche famille ne contribue plus par des excdents, le ct financirement
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incitatif du dispositif sest trouv en dcalage avec les objectifs, devenus prioritaires, de matrise des dpenses. La sincrit du budget pluriannuel de la COG 2005-2008 est remise en cause En liaison troite avec les pouvoirs publics, la CNAF a labor un nouveau budget 2006 reposant sur des hypothses de croissance des dpenses plus restreintes que celles figurant dans lancien budget. En 6 mois, la CNAF a plac toutes les dpenses nouvelles en matire de prestations de service sous enveloppes limitatives. Les contrats enfance et temps libre ont t entirement rforms et le nouveau dispositif sapplique lintgralit des contrats arrivant renouvellement. Le systme des prestations de service ordinaire pose plusieurs problmes de gestion Afin damliorer la matrise financire des prestations de service ordinaire, la CNAF sest engage dans un processus de ventilation des crdits inscrits au fonds national daide social au moyen denveloppes budgtaires limitatives par CAF. Sagissant de dotations annuelles, cette rpartition sapplique lexercice en cours. Tel est dj le cas pour la prestation de service CLAS (contrats locaux daccompagnement de la scolarit), la prestation de service mdiation familiale, la prestation de service socio-ducative foyers des jeunes travailleurs , la prestation de service aide au foyer. Plus gnralement, la CNAF rflchit aux ajustements ncessaires pour pallier aux effets souligns par la Cour des comptes. Une coteuse rforme des prestations de service verses aux tablissements daccueil des jeunes enfants La PSU a t gnralise lensemble des gestionnaires en 2005. A partir de donnes exhaustives, un premier bilan financier sera ralis au cours du deuxime semestre 2006 afin de vrifier si lensemble des objectifs de la rforme sont atteints. La PSU a rendu obligatoire, pour lensemble des gestionnaires, lapplication du barme national des participations familiales et une facturation tablie en fonction du nombre dheures daccueil dont les familles ont besoin. Ainsi, les familles paient en fonction de leurs ressources et de leurs besoins. En contrepartie de lapplication du barme institutionnel des participations familiales, la CAF verse 66 % du prix de revient, dans la limite dun prix plafond, dduction faite des participations familiales. De ce fait, plus les participations des familles sont faibles, plus le montant de la prestation de
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service est lev. Ce systme de financement favorise la mixit sociale, sans pnaliser les communes dont les rsidents disposent de revenus modestes. Lanne 2005 a connu une baisse moyenne des participations familiales. Cette baisse est due, pour partie, une diminution du nombre dactes pays par les familles (facturation en fonction des besoins) ainsi qu laccueil de familles revenus modestes du fait de lapplication du barme national des participations familiales. Pour certaines structures, laugmentation du prix plafond de la PSU na pas suffi compenser la baisse des participations familiales. Un contrat dobjectif de passage la PSU a alors t mis en place afin de leur garantir une stabilit des recettes durant trois ans. Quelques contrats ont t signs en 2004, mais lessentiel des gestionnaires ayant adopt la rforme en 2005, ce nest qu la fin de lanne 2006 quil sera possible davoir une premire vision exhaustive du nombre de contrats signs et des montants financiers correspondants. En 2006, le montant des ressources des communes constitue un lment central de la mise en place du dispositif daide linvestissement (DIPE). En effet, les communes dont le potentiel fiscal est faible sont considres comme prioritaires. En outre, ces communes bnficient dune bonification de leurs aides. La disparit des niveaux dengagements financiers entre les structures daccueil de la petite enfance (crches) et les centres de loisirs sexplique par le fait que les normes dencadrements et les qualifications exiges sont trs diffrentes entre ces deux types de structures. Alors quen crche les normes dencadrement sont de 1 pour 5 enfants qui ne marchent pas et 1 pour 8 enfants qui marchent, en centres de loisirs il suffit d1 encadrant pour 8 enfants de moins de 6 ans et 1encadrant pour 12 enfants de plus de 6 ans. En outre, les exigences en termes de qualification des personnels sont beaucoup plus importantes en crches quen centres de loisirs o lencadrement au sein des structures repose sur lanimation volontaire avec un personnel titulaire de brevets daptitude lanimation ou aux fonctions de direction. En revanche, en crche, le personnel est majoritairement titulaire de diplmes qualifiants. Les centres de loisirs pourraient justifier un soutien financier plus important de la part de linstitution. En raison des contraintes budgtaires actuelles, cet objectif na pas t retenu comme prioritaire pour la COG 2005-2008, lEtat souhaitant privilgier le soutien au dveloppement des structures daccueil de la petite enfance. Un contrle insuffisant des structures finances Lamlioration des contrles reste une priorit de la branche avec notamment le dploiement du plan de matrise des risques en action sociale. La mise en uvre de ce dploiement est systmatiquement vrifie dans les
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contrats pluriannuels dobjectifs et de gestion (CPOG) des caisses locales que la caisse nationale a examins dbut 2006. Les premires remontes des contrles effectus en 2005 montre que le plan de matrise des risques a t appliqu avec toute la rigueur ncessaire par le rseau. Les objectifs de contrle ont t atteints par les CAF. Une dresponsabilisation des caisses Il convient de rappeler que le systme na pas conduit des dpassements du FNAS tels quil tait prvu dans la COG 2001-2004. A partir de 2006, les Caf sont totalement responsabilises par lexistence denveloppes de dpenses fermes. Une croissance non matrise des dpenses cofinances La Cour constate que les craintes mises en 1999 (cofinancement de dpenses indues lies notamment une hausse des cots de revient des structures) nont aucunement t prises en compte par la branche famille Les craintes de la Cour des comptes sont prises en compte dans la rforme des contrats enfance et temps libre. Le systme de prix plafonds, denveloppes limitatives par CAF et de montants de prestations de service bloqus la signature du contrat (sous rserve de taux de frquentation corrects et de service fait) conduit considrer quune rponse a t apporte aux faiblesses releves par la Cour. Par ailleurs, les observations de la Cour en 1999 ont guid les travaux des groupes CNAF/CAF chargs de rflchir, pendant la priode 2001-2004, la rforme des prestations de service. La rapidit dont a fait preuve la branche famille pour rformer les contrats ces derniers mois sexplique largement par ce travail de rflexion pralable, men par la CNAF et les CAF, lors de la prcdente COG. Des moyens rpartis de manire ni quitable, ni rationnelle A lorigine,le dispositif de financement mis en place a eu pour objet dapporter un niveau de financement attractif, sur une priode longue, et complmentaire de laide au fonctionnement apporte par les prestations de services ordinaires. Lobjectif tait de couvrir progressivement lensemble du territoire national. Cette politique a favoris la programmation dans le temps et la coordination des initiatives sur un territoire. De ce fait, elle a constitu un vecteur efficace de lintercommunalit et de la mutualisation des moyens. Elle a voulu rendre les services plus accessibles aux familles les plus fragilises. Lapplication dun barme national modul en fonction des capacits contributives des familles a constitu, ds le lancement du contrat enfance, lune des conditions dligibilit la prestation de service bonifie.
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Cette politique a recherch lquit territoriale en dotant les petites communes de moins de 5 000 habitants davantages particuliers. Si les rsultats exprims en dpense par enfant peuvent apparatre inquitables dun seul point de vue montaire, il importe nanmoins de les corrler avec dautres paramtres tel que le taux dactivit des parents sur les territoires tudis. En effet, la rpartition des moyens rsulte de la conjugaison de multiples facteurs : richesse des communes mais aussi volont politique des lus, expression des besoins des familles en matire de conciliation vie professionnelle-vie familiale-vie sociale, choix locaux quant aux modes daccueil, natures des solidarits de proximit. Lamlioration des taux de couverture, rendue possible par les contrats enfance et de temps libre ne conduit cependant pas la branche famille ignorer les territoires non couverts. Aprs une phase de politique incitative, il est apparu ncessaire de sattacher rpartir les moyens sur les territoires les moins pourvus au regard des besoins. Cest le sens des engagements de la nouvelle convention dobjectifs et de gestion qui lie la CNAF et lEtat pour la priode 2005 2008. Des rsultats non mesurs et mal valus Lapplicatif CE/CTL est sur le point dtre remplac par un tableau de bord de suivi individualis des contrats partir de donnes issues de SIAS. Aussi, un chiffrage des rsultats des contrats anne par anne sera disponible au niveau local et national, ds le premier semestre 2007. En outre, le nouveau contrat enfance jeunesse qui va prendre la suite des contrats enfance et temps libre existants, va faire lobjet dun dveloppement spcifique dans le systme dinformation qui permettra la remonte correcte dinformations vers lchelon national. Vers une rforme ncessaire des contrats La notion de dpenses nouvelles des partenaires, assiette cofinance par la branche, correspond bien la dmarche voulue par les pouvoirs publics, de soutien au dveloppement des places daccueil des jeunes enfants et des tablissements de loisirs pour la jeunesse. Cette notion de dpenses nouvelles et son mode de calcul est bien connue des Caf comme des partenaires et il na pas t dcid, dans la nouvelle formule des contrats dy renoncer. En revanche, ses aspects inflationnistes ont t gomms : les prix de revient retenus ne peuvent dpasser des prix plafonds, les sommes rellement payes ne doivent pas tre suprieures ce qui a t prvu initialement au contrat. Le taux de cofinancement a t rduit 55 %.
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Enfin, le caractre limitatif des enveloppes que doivent respecter les Caf les incite contrler la bonne utilisation de financements. Un rle dencadrement gomtrie variable Les dconventionnements avec les conseils gnraux se sont effectus partir des annes 1990. Ils ont effectivement marqu la fin de la polyvalence de secteur pour la trs grande majorit des CAF. Les CAF ont alors repositionn leurs travailleurs sociaux sur des missions institutionnelles centres sur la famille, sappuyant sur des formes dinterventions plus collectives et une offre de service adosse aux prestations familiales. Cette reconversion interne a permis pour la majorit des CAF de conserver lintgralit de leurs effectifs. La question dune ventuelle redondance avec les services sociaux gnralistes des dpartements doit tre analyse selon trois axes : les publics, les objectifs poursuivis et les mthodologies dintervention. Les interventions des conseils gnraux sont principalement centres sur lenfant (PMI, protection de lenfance, aide sociale lenfance, prvention de la dlinquance). Elles sinscrivent en complment de services plus spcialiss centrs sur linsertion sociale et professionnelle des bnficiaires du RMI, sur lautonomie des personnes ges ou handicapes. Leur mode dintervention est principalement dordre individuel comme le souligne le rcent rapport de lIGAS sur lintervention sociale de proximit. A linverse, les travailleurs sociaux des CAF axent leurs interventions sur lensemble des familles avec une attention particulire aux personnes qui rencontrent des situations ou vivent des vnements spcifiques mme de les fragiliser. Des remontes dinformation insuffisantes Des lacunes existent effectivement en la matire, auxquelles entendent remdier trois mesures : l'intgration de dispositifs de contrle plus contraignants dans SIAS. (La premire ralisation allant dans ce sens concerne les contrats enfance et temps libre (CE/CTL) ; le dveloppement des changes entre les structures d'accueil et les CAF ; les instructions donnes aux CAF pour qu'elles rentrent des donnes compltes et de qualit. Ces instructions ont t rappeles l'occasion des entretiens sur les contrats pluriannuels dobjectifs et de gestion (CPOG) avec chacune des CAF.
Sagissant des difficults de procder des requtes, la CNAF est consciente de cette situation. Aussi a-t-elle engag plusieurs actions en 2005 pour amliorer les instruments de suivi et de pilotage, notamment :
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la cration d'un tableau de bord du fonds de solidarit logement (FSL) dont la mise en oeuvre est prvue en juin 2006 ; le recensement du nombre de places d'accueil en matire doffre de garde et de temps libre ; le dveloppement de tableaux de bord contrats enfance et contrats temps libre , dont la mise disposition des CAF est programme en juin 2006.
Par ailleurs, les donnes Infocentre de SIAS ont aliment le systme dinformation dcisionnelle (SID) des CAF ds 1999, permettant de faire remonter des informations fiables la CNAF pour l'ensemble des CAF ayant mis en oeuvre le module SIAS concern. Sagissant enfin de linterfaage avec MAGIC, le cahier des charges de cette interface a t ralis en 2003. Linterfaage SIAS-MAGIC est nanmoins oprationnel pour l'Aide au temps libre (ATL) depuis fin 2005. Dans le schma directeur du systme dinformation 2005-2008, il est prvu pour les modules AFC et AFI pour 2006-2007. Un suivi budgtaire et comptable dficient Le systme de suivi et de prvision des prestations de service nest effectivement pas satisfaisant. Deux enqutes gnrales de suivi des dpenses du FNAS ont cependant t menes en 2003 et 2004. Une enqute plus approfondie a t effectue en 2005. Par ailleurs, la CNAF a inscrit en mesure nouvelle au budget 2006 de ltablissement public un poste de conseiller technique ple statistiques -dont le recrutement est en cours- qui, bien que situ la direction des statistiques, de lvaluation et de la recherche (DSER), est totalement ddi lamlioration des prvisions financires et au pilotage des dpenses, notamment leur suivi.
Laction sociale de la branche retraite

RPONSE DU DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE DASSURANCE VIEILLESSE DES TRAVAILLEURS SALARIS (CNAVTS) Dans le contexte de partage de comptence avec les conseils gnraux la suite de la mise en place de lAPA, la CNAVTS a engag ds 2002 les rflexions qui ont conduit, dans une perspective de prvention de la perte dautonomie, au recentrage de son action sociale en direction des retraits relevant des GIR 5 et 6 socialement les plus fragiles. Ces rflexions ont connu une premire concrtisation avec lavenant 2003-2004 la prcdente COG qui prvoyait la ralisation dexpri-
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mentations portant notamment sur les dispositifs dvaluation des besoins, daide au retour domicile aprs hospitalisation et dhbergement temporaire. Cette dmarche sest appuye sur un travail partenarial important avec les caisses rgionales au travers de nombreux groupes de travail, de runions et de dplacements sur le terrain de la CNAVTS. Les exprimentations ont galement donn lieu un bilan ralis par le CREDOC qui a contribu la mise en uvre des nouvelles orientations de la COG actuelle. Ces nouvelles orientations de la COG 2005-2008 ont donn lieu des premires ralisations significatives sur les 18 premiers mois de la priode conventionnelle. A cet gard, peuvent tre notamment mentionns : la monte en charge des dispositifs dvaluation des besoins conformment aux engagements de la COG, soutenue par llaboration dun dossier national de rfrence pour lvaluation et dun guide de bonnes pratiques ; des travaux de formalisation des plans dactions personnaliss (PAP) avec notamment la mise en place dun panier de services favorisant la diversification des aides et correspondant une nouvelle conception de laide au maintien domicile ; le lancement dun site internet INFOPLUS seniors destination des retraits et de leur entourage ainsi que dun rpertoire rgional des offres de services (le kiosque bleu) le renforcement de la qualit et de la rapidit des changes avec les prestataires de services conventionns dans le cadre dun site internet de gestion qui leur est ddi.
Les travaux relatifs la mise en uvre des nouvelles orientations de la politique daction sociale de la branche retraite seront poursuivis sur les annes 2006 2008 avec notamment : la poursuite de la monte en charge des dispositifs dvaluation des besoins ; lapprofondissement des travaux de formalisation du PAP (conditions dlaboration, de financement et de mise en uvre) avec galement une exprimentation sur les possibilits offertes par le recours au chque emploi service universel (CESU) comme moyen de paiement ; laccentuation de la politique de diversification des aides dans le contexte des enseignes de service la personne ; la dfinition des modalits de mise en uvre des nouvelles orientations relatives aux lieux de vie collectifs ; la refonte du systme dinformation daction sociale en cohrence avec les nouvelles orientations ;
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lamlioration de la coordination avec les conseils gnraux avec notamment la signature dune convention avec la CNSA.
Chapitre X Les rgimes spciaux de retraite des industries lectriques et gazires, de la RATP et de la SNCF
RPONSE DE LA DIRECTION GNRALE DE LA MER ET DES TRANSPORTS (DGMT) Je prends acte des perspectives des rgimes spciaux lhorizon 2050 prsentes sur la base des travaux du conseil dorientation des retraites qui font apparatre notamment laugmentation prvisible des droits spcifiques et le cot budgtaire prvisible li la dtrioration des comptes du rgime de la RATP. Vous indiquez quaucune rforme nest encore intervenue concernant le financement du rgime de la SNCF. Je vous prcise que des travaux prparatoires une telle rforme sont actuellement en cours et poursuivent le mme objectif que la rforme du financement du rgime de la RATP, savoir viter que lentreprise ne supporte la charge de provisionnement des engagements de retraites. Enfin, sagissant de la recommandation figurant en conclusion de votre rapport, je ne peux que vous rappeler les engagements pris par le gouvernement en 2003 concernant le maintien des droits des rgimes spciaux de la SNCF et de la RATP. Jattire votre attention sur le caractre extrmement sensible de cette question en une priode o les entreprises concernes doivent conduire des rformes importantes de leur organisation et de leur fonctionnement dans un environnement marqu par louverture progressive la concurrence. RPONSE COMMUNE DE GAZ DE FRANCE ET DLECTRICIT DE FRANCE (GDF EDF) Ladossement du rgime spcial des industries lectriques et gazires (IEG) au rgime gnral et aux rgimes de retraite complmentaire a eu pour effet de rendre la couverture retraite de nos agents comparable, sur le plan du financement et du fonctionnement, celle des salaris des autres grandes entreprises : des droits de base mutualiss par la CNAVTS, dune part, et lARRCO et lAGIRC, dautre part, sajoutent des droits spcifiques propres la branche professionnelle des industries lectriques et gazires. Ces droits spcifiques sapparentent un rgime chapeau exclusivement financ par les employeurs.
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La pension verse par le rgime spcial aux agents des IEG est unique, mais le financement des droits de base est distinct de celui des droits spcifiques : concernant les dits droits de base, employeurs et salaris des IEG acquittent globalement les mmes cotisations que ceux relevant du rgime gnral. Ladossement aux rgimes de droit commun rpercute les effets de la loi Fillon sur le rgime spcial des industries lectriques et gazires Si les rgimes spciaux nentrent pas en tant que tels dans le champ dapplication de la loi Fillon du 21 aot 2003 portant rforme des retraites, le rgime spcial des IEG en subit les effets dans le cadre du mcanisme dadossement. En effet, cest la rglementation des rgimes de droit commun en vigueur au moment de ladossement, donc aprs intervention de la loi Fillon pour le rgime gnral, qui dtermine la fois lquivalent des cotisations de droit commun que la CNIEG verse aux rgimes de droit commun et lquivalent des prestations que les rgimes de droit commun reversent la CNIEG ; en ce qui concerne la diffrence dge de mise en inactivit, les inactifs des IEG nayant pas atteint lge douverture du droit dans les rgimes de droit commun sont considrs comme actifs dans le cadre de ladossement ; ce titre, des cotisations continuent dtre verses ces rgimes. La partie des droits du rgime spcial adosse aux rgimes de droit commun entre dans le champ de la mutualisation interprofessionnelle. Cest prcisment pour cette raison que les entreprises de la branche nont pas eu provisionner ces droits dans leurs comptes. Les droits spcifiques qui correspondent 35,7% de la masse des pensions du rgime spcial, ont t mutualiss sur la base professionnelle des industries lectriques et gazires, qui est plus large que la base de mutualisation de la plupart des rgimes supplmentaires des grandes entreprises. Compte tenu des modalits de ladossement qui ont respect le principe de neutralit financire et au titre de la mutualisation des droits quivalant ceux des rgimes de droit commun, le rgime spcial des industries lectriques et gazires est fond recevoir lquivalent de lensemble des prestations qui auraient t verses nos agents si ceux-ci avaient t affilis au rgime gnral. Ainsi les prestations finances par le FSV sont dues au rgime spcial, non pas au titre des avantages familiaux verss par le rgime spcial, mais de ceux verss par le rgime gnral. Au niveau des rgimes, ladossement a les mmes effets financiers quune intgration pleine et entire : employeurs et salaris des industries lectriques et gazires supportent, comme ceux du rgime gnral, les hausses de cotisation ncessaires lquilibre des rgimes grs par la CNAVTS, lARRCO et lAGIRC. Seul le recalage initial de la cotisation salariale a fait lobjet dune compensation.
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Un rgime spcial de scurit sociale qui joue aussi le rle dun rgime de retraite dentreprise, lchelle dune branche professionnelle. Toute comparaison entre les retraites des agents des IEG et celles des salaris du rgime gnral, quil sagisse du calcul de la pension, de la revalorisation des pensions, de la contribution des salaris au financement de leur retraite ou de tout autre paramtre, doit sapprcier en prenant en compte lexistence des rgimes dentreprise, dont le dveloppement est encourag par la loi Fillon du 21 aot 2003 portant rforme des retraites pour pallier la baisse de rendement du rgime gnral. Il convient de rappeler que, dans les industries lectriques et gazires, les droits spcifiques sont financs par lemployeur et, pour la part des droits spcifiques passs dits rguls , par la contribution tarifaire dacheminement, qui a pour effet une diminution du chiffre daffaires des entreprises. Les droits spcifiques non financs par la contribution tarifaire dacheminement sont financs par le biais de provisions constitues au fil de leau dans les comptes des entreprises ou de contrats dassurance, sans intervention de la solidarit nationale. Ce dispositif nest pas une entrave la comptitivit des entreprises. Le rgime de retraite est un lment fondamental de la politique de rmunration globale de lentreprise. Il le sera encore davantage compte tenu du rle que les entreprises sont appeles jouer dans le niveau futur des retraites des salaris en France. La question des retraites ne peut pas tre examine que sous langle des cots ds lors que les grandes entreprises devront ncessairement dvelopper une politique de gestion des Ressources Humaines adapte pour attirer et fidliser les salaris les plus comptents et les plus motivs. RPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DES INDUSTRIES LECTRIQUES ET GAZIRES (CNIEG) 1/ Sur les comparaisons avec le rgime gnral et les rgimes complmentaires de retraite : celles ci doivent tre nuances, voire mme questionnes sur leur pertinence, ds lors quelles sont opres au travers dune rfrence ces seuls rgimes. Le rgime spcial des IEG est un rgime lgal et obligatoire de retraite comme les autres rgimes participant la branche vieillesse de la scurit sociale. Cest aussi de par son champ dapplication un rgime dentreprises et notamment de grandes entreprises entrant dans la branche professionnelle des IEG. Cette caractristique est encore plus affirme depuis la rforme du financement du rgime et son adossement aux rgimes de retraite du droit commun. Ds lors, procder des comparaisons limites au rgime gnral et aux rgimes complmentaires sans prendre en compte les rgimes
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supplmentaires de retraite que les entreprises des autres secteurs professionnels ont dvelopp en leur sein, cest introduire un biais certain dans lapprciation de la protection sociale compare avec les salaris du secteur priv. Sagissant par ailleurs de lge moyen de dpart la retraite dans le rgime spcial des IEG, les comparaisons ne peuvent tre limites aux seules rgles de dpart en retraite du rgime gnral et des rgimes complmentaires. En France et dans le secteur priv, lge moyen de sortie dactivit est trs infrieur lge douverture des droits retraite dans le rgime gnral et les rgimes complmentaires. Le taux dactivit des personnes de 50 ans et plus est en France un des plus bas dEurope (autour de 40 %) et nombre de prestataires du rgime gnral ne sont plus en activit au moment de la liquidation de leurs droits retraite. 2/ Sur la mutualisation des charges et lassise du rgime spcial de retraite des IEG : la porte de la rforme du financement et de ladossement aux rgimes de retraite du droit commun nest pas limite la seule problmatique des engagements de retraite et ralise sur le plan dmographique et financier une relle insertion du rgime spcial au sein de ces rgimes, de leur logique et de leurs solidarits. Ladossement est plac sous une exigence absolue de neutralit financire vis vis des rgimes de retraite du droit commun qui sest traduite par le versement dune soulte la CNAVTS et une reprise partielle des droits par lAGIRC ARRCO et qui doit faire lobjet dun rapport public tous les 5 ans. Ladossement nest pas, sur le plan dmographique et financier, une rforme instituant un dispositif de compensation de caractre macroconomique mais bien, sur ce plan, linsertion pleine et entire, sur des bases individuelles, du rgime spcial dans les mutualisations intersectorielles qui soprent au sein de ces rgimes selon leurs propres rgles, actuelles comme futures. Ces solidarits sexercent dans le cadre de ladossement en toute galit de traitement, sur le plan des cotisations comme de la charge des droits retraite correspondants, par rapport aux salaris et entreprises relevant des rgimes de retraite du droit commun. De plus, le rgime gnral est pour environ 20 % de ses ressources financ par dautres sources que les seules cotisations des assurs et des entreprises. Il sagit de financements provenant de dispositifs de solidarit nationale comme le FSV. Ladossement du rgime spcial des IEG doit donc tenir compte de ces ressources du rgime gnral autres que les cotisations. Enfin il convient de rappeler que le rgime spcial des IEG est, depuis lorigine, contributeur dans les dispositifs de compensations inter rgimes vis vis des rgimes de retraite dmographiquement dfavoriss. Ceci quil sagisse de la compensation dmographique gnralise institue entre les rgimes lgaux de retraite en 1974 ou de la compensation spcifique entre les
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rgimes spciaux institue en 1986. La charge pour le rgime spcial des IEG reprsentait 122 M au titre de lexercice 2005. 3/ Sur les droits spcifiques : le rgime spcial est intgralement auto financ par le secteur de lnergie et la contribution tarifaire est neutre pour le client final comme pour le contribuable Sagissant des droits spcifiques , le rgime spcial demeure, avant comme aprs la rforme, intgralement auto financ par le secteur professionnel de lnergie sans apport de la collectivit nationale. Cette spcificit du rgime spcial de retraite des IEG doit tre souligne. A cet gard, le financement des droits spcifiques passs affrents aux activits rgules assur par la contribution tarifaire dacheminent, est neutre pour le contribuable et le client final. Cette contribution se substitue en effet llment du tarif dlectricit et de gaz qui couvrait la charge de retraite correspondante avant la rforme. Cette neutralit mrite dtre rappele dans la synthse finale du projet de rapport.
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AAA AAH AC ACBUS ACCT ACOSS AEI AES AEXA (ATEXA) AFEAMA AFSSAPS AGIRC AHI ALD ALS AME AMEXA AMM AMPI ANAES APA API AP-HP APL APR ARH ARRCO ASMR ATIH ATU AT-MP
Association des assureurs en AEXA Allocation aux adultes handicaps Aide la contractualisation Accord de bon usage des soins Agence comptable centrale du Trsor Agence centrale des organismes de scurit sociale Aide exceptionnelle linvestissement Allocation dducation spciale Rgime dassurance obligatoire contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des exploitants agricoles Aide la famille pour lemploi dune assistante maternelle agre Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Association gnrale des institutions de retraite des cadres Accueil hbergement - insertion Affection de longue dure Allocation de logement caractre social Aide mdicale de lEtat Assurance maladie des exploitants agricoles Autorisation de mise sur le march Assurance maladie des professions indpendantes Agence nationale daccrditation et d'valuation en sant Allocation personnalise dautonomie Allocation de parent isol Assistance publique Hpitaux de Paris Aide personnalise au logement Allocation de prparation la retraite Agence rgionale de lhospitalisation Association des rgimes de retraite complmentaire Amlioration du service mdical rendu Agence technique de linformation sur lhospitalisation Autorisation temporaire dutilisation Accidents du travail maladies professionnelles
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AVPF BAM BAP BAPSA BMAF BNC CADES CAF CAMR CANAM CANSSM CARCD CASF CCMSA CCSS CDC CEPP CEPS CERTI CGSS CHR CHU CICAT CIRE CLCC CLIC CMCAS CMD CMR CMSA CMU CMUC CNAF CNAMTS
Assurance vieillesse des parents au foyer Bnficiaire actif moyen Bnficiaire actif pondr Budget annexe des prestations sociales agricoles Base mensuelle des allocations familiales Bnfices non commerciaux Caisse d'amortissement de la dette sociale Caisse d'allocations familiales Caisse de retraite des chemins de fer secondaires Caisse nationale d'assurance maladie et maternit des travailleurs non salaris des professions non agricoles Caisse autonome nationale de la scurit sociale dans les mines Caisse autonome de retraite des chirurgiens dentistes Code de laction sociale et de la famille Caisse centrale de mutualit sociale agricole Commission des comptes de la scurit sociale Caisse des dpts et consignations Commission dvaluation des produites et prestations Comit conomique des produits de sant Centres rgionaux de traitements de linformatique Caisse gnrale de scurit sociale Centre hospitalier rgional Centre hospitalier universitaire Centre dintervention et de conseil sur les aides techniques Cellule interrgionale dpidmiologie Centre de lutte contre le cancer Centres locaux dinformation et de coordination Caisse mutuelle complmentaire et daction sociale Catgorie majeure de diagnostics Caisse mutuelle rgionale Caisse de mutualit sociale agricole Couverture maladie universelle Couverture maladie universelle complmentaire Caisse nationale des allocations familiales Caisse nationale de lassurance maladie des
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CNAVPL CNAVTS CNBF CNC CNEDI CNIEG CNIL CNMSS CNPS CNRACL CNSA COG COR COREC CORERPA CPAM CPG CPOM CPR-SNCF CPS CRAM CRDS CRFPP CSA CSG CSS CTA CTI CTRI C3S DAC
travailleurs salaris Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions librales Caisse nationale dassurance vieillesse des travailleurs salaris Caisse nationale des barreaux franais Conseil national de la comptabilit Centre national dtudes et de dveloppement informatique Caisse nationale des industries lectriques et gazires Commission nationale de linformatique et des liberts Caisse nationale militaire de scurit sociale Centre national des professions de sant Caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales Caisse nationale de solidarit pour lautonomie Convention d'objectifs et de gestion Conseil dorientation des retraites Comit rgional d'examen des comptes des organismes de scurit sociale Comit rgional des retraits et personnes ges Caisse primaire dassurance maladie Contrat pluriannuel de gestion Contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens Caisse de retraite et de prvoyance de la SNCF Caisse de prvoyance sociale Caisse rgionale d'assurance maladie Contribution au remboursement de la dette sociale Centres rgionaux de formation et de perfectionnement professionnels Contribution de solidarit pour lautonomie Cotisation sociale gnralise Code de la scurit sociale Contribution tarifaire dacheminement Centre technique informatique Comit technique rgional et inter-dpartemental Contribution sociale de solidarit des socits Dotation annuelle complmentaire
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DAIPE DDASS DG DGCP DGD DGDDI DGF DGFAR DGI DGS DHOS DIPE DMI DMS DRASS DREES DSI DSS EDF EIR EHPAD ENC EONIA EPAS ETP FAF FFAPA FAQSV FAS FASMO FCAATA FFIPSA
Dispositif daide linvestissement petite enfance Direction dpartementale de laction sanitaire et sociale Dotation globale Direction gnrale de la comptabilit publique Dotation globale de dcentralisation Direction gnrale des douanes et droits indirects Dotation globale de financement Direction gnrale de la fort et des affaires rurales Direction gnrale des impts Direction gnrale de la sant Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins Dispositif dinvestissement petite enfance Dispositifs mdicaux implantables Dure moyenne de sjour Direction rgionale de laction sanitaire et sociale Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques Dmarche de soins infirmiers Direction de la scurit sociale Electricit de France chantillon inter-rgimes des retraits tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes Echelle nationale des cots. European OverNight Index Average chantillon permanent des assurs sociaux quivalent temps plein Fonds assurance formation Fonds de financement de lallocation personnalise dautonomie Fonds daide la qualit des soins de ville Fonds daction sociale Fonds daccompagnement social pour la modernisation des tablissements de sant Fonds de cessation anticipe dactivit des travailleurs de lamiante Fonds de financement de la protection sociale agricole
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FIMHO FIPE FIVA FMCP FMES FMESPP FNAH FNAL FNAM FNAS FNASS FNASSPA FNGA FNH FNI FNL FORMMEL FPH FRR FSV GAMEX GHM GHS GIE GIP GPEC GVT HAD HCICOSS HCAAM IDEL IEG
Fonds dinvestissement pour la modernisation des hpitaux Fonds dinvestissement petite enfance Fonds dindemnisation des victimes de lamiante Fonds de modernisation des cliniques prives Fonds pour la modernisation sociale des tablissements de sant Fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs Fonds national pour lamlioration de lhabitat Fonds national daide au logement Fonds nationale de lassurance maladie Fonds national daction sociale Fonds national daction sanitaire et social Fonds national dactions sanitaire et sociale en faveur des personnes ges Fonds national de la gestion administrative Fonds national pour lhabitat Fichier national didentification Fonds national de lhabitat Fonds de rorientation et de modernisation de la mdecine librale Fonction publique hospitalire Fonds de rserve des retraites Fonds de solidarit vieillesse Groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles Groupe homogne de malades Groupe homogne de sjours Groupement dintrt conomique Groupement dintrt public Gestion prvisionnelle des emplois et des comptences (ou des carrires) Glissement-vieillesse-technicit Hospitalisation domicile Haut conseil interministriel de la comptabilit des organismes de scurit sociale Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie Infirmier diplm dEtat libral Industries lectrique et gazire
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IFAC IFRS IJ IQL IRDES IVG LEEM LFI LFSS LOLF LOOM LPPR MAINH MCO MCP MEAH MERRI MG MGEN MIG MIGAC MNH MO MSA MT2A NIR NGAP OASIS OD OD ODD ODAC
Fdration internationale des experts comptables International Financial Reporting Standards Indemnits journalires Indicateur de la qualit de liquidation Institut de recherche, dtude et de documentation en conomie de la sant Interruption volontaire de grossesse Les entreprises du mdicament Loi de financement initiale Loi de financement de la scurit sociale Loi organique relative aux lois de finances Loi dorientation relative loutre-mer Liste des produits et prestations remboursables Mission nationale dappui linvestissement hospitalier Mdecine, chirurgie, obsttrique Mission comptable permanente Mission dexpertise et daudit hospitalier Mission denseignement, recherche, rfrence, recours et innovation Mutuelle gnrale Mutuelle gnrale de lducation nationale Mission dintrt gnral Mission dintrt gnral et daide la contractualisation Mutuelle nationale des hospitaliers Molcules onreuses Mutualit sociale agricole Mission oprationnelle pour lexprimentation et la mise en place de la tarification lactivit Numro didentification au rpertoire Nomenclature gnrale des actes professionnels des mdecins, des chirurgiens-dentistes, des sagesfemmes et des auxiliaires mdicaux Outil daide aux sondages et linvestigation statistique Objectif de dpenses Organismes dlgus Objectif de dpenses dlgues Organismes divers d'administration centrale
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ODMCO ONDAM OQN PAJE PAP PAR PCG PCU PCUOSS PERCO PERP PIRES PMF PMS PMSI PNIR PPESV PRIAC PSE PSI PSO RAM RSA RSI SLM SMIC SMR SNIIRAM SNIR SNIREP SRITEPSA SROS SSIAD
Objectif de dpense de mdecine et de chirurgie obsttrique Objectif national de dpenses dassurance maladie Objectif quantifi national Prestation daccueil des jeunes enfants Plan- daction personnalis Produits recevoir Plan comptable gnral Plan comptable unique Plan comptable unique des organismes de scurit sociale Plan dpargne pour la retraite collectif Plan dpargne retraite populaire Protocole inter-rgime dexamen spcial Prsentation mdicale facultative Plan de matrise socle Programme de mdicalisation des systmes d'information Programme national inter-rgimes Plan partenarial dpargne salarial volontaire Programme interdpartemental daccompagnement des handicaps et de la perte dautonomie Prestation de service enfance Plan de soins infirmiers Prestations de services ordinaires Runion des assureurs maladie Rsum de sortie anonymis Rgime social des travailleurs indpendants Section locale mutualiste Salaire minimum interprofessionnel de croissance Service mdical rendu Systme national dinformation inter-rgimes de lassurance maladie Systme national inter rgimes Systme national inter-rgimes des tablissements privs Service rgional de l'inspection du travail, de l'emploi et de la politique sociale agricoles Schma rgional dorganisation sanitaire Services de soins infirmiers domicile
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COUR DES COMPTES
SSR STIF T2A TCAM TCDC TEE TFR TIPP TVA UCANSS UGECAM UNCAM UNEDIC URCAM URSSAF
Soins de suite ou de radaptation Syndicat des transports Ile-de-France Tarification lactivit Taux de croissance annuel moyen Tableau de centralisation des donnes comptables Tableau conomique densemble Tarif forfaitaire de responsabilit Taxe intrieure sur les produits ptroliers Taxe sur la valeur ajoute Union des caisses nationales de scurit sociale Union pour la gestion des tablissements de caisse dassurance maladie Union nationale des caisses dassurance maladie Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans lindustrie et le commerce Union rgionale des caisses dassurance maladie Union pour le recouvrement des cotisations de scurit sociale et dallocations familiales

Rapport de La Cour Des Comptes Sur La Sécurité Sociale (2006)

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Introduction gnrale Premire partie La situation des comptes sociaux en 2005

COUR DES COMPTES

Pages CHAPITRE III LES RESULTATS ET LE FINANCEMENT DES DFICITS

110 110 376

COUR DES COMPTES

118 118 118 119 120 122 380

125 125 128 132

134 134 135 136 140 143 146

Deuxime partie La gestion des risques

164 164 165

168 168 171

175 187 195 200

COUR DES COMPTES

LA GESTION DE LA COUVERTURE MALADIE

208 208 209

212 212 214 215 217 217 218

219 219 221 227 227 229 230 231

239 240 240

246 247 249

252 256 257

I. Laction sociale de la branche famille A. Lvolution des dpenses

COUR DES COMPTES

310 310 314

321 321 331 333 333

334 337 340 341 343 345 355

PREMIERE PARTIE LA SITUATION DES COMPTES SOCIAUX EN 2005

Chapitre I Les dpenses de la scurit sociale

LES DPENSES DE LA SCURIT SOCIALE

I - Les dpenses de lassurance maladie

COUR DES COMPTES

2 Ltablissement de lobjectif pour 2005

B Les dpenses de soins de ville en 2005

LES DPENSES DE LA SCURIT SOCIALE

b) Le changement de primtre de lobjectif des soins de ville en 2005

COUR DES COMPTES

2 Lobjectif des dpenses de soins de ville a t respect en 2005 (tous rgimes)

LES DPENSES DE LA SCURIT SOCIALE

Contribution forfaitaire (1 ) Politique du mdicament* Renforcement du contrle des IJ Total

650 M 900 M 320 M 2 868 M

430 M 520 M 721 M 1 671 M

COUR DES COMPTES

3 Lvolution des principaux postes de dpenses

Mdicaments Indemnits journalires Honoraires des spcialistes Honoraires des gnralistes

16,7 Md 7,3 Md 7,2 Md 4,6 Md

4,9 % -1 % 2,2 % 1,8 %

50,7 % -4,8 % 10,1 % 5,1 %

a) Les dpenses de mdicaments

LES DPENSES DE LA SCURIT SOCIALE

b) Les indemnits journalires

COUR DES COMPTES

C Les dpenses de soins infirmiers en secteur libral et leurs modalits de rgulation

LES DPENSES DE LA SCURIT SOCIALE

en valeur 14,34 4,27 8,09

dont volume 10,64 3,47 3,95

en valeur 11,14 4,66 6,06

dont volume 7,66 3,44 4,82

en valeur 13,69 3,50 4,11

dont volume 8,00 2,45 1,24

De 1982 1991 De 1991 2001 De 2001 2004

1 Les principales caractristiques de lactivit et de la dpense infirmires

a) Sources de rmunration et types de prestations des IDEL

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