DOENA DE CREUTZFELDT-JACOB (DCJ)

A Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) uma doena fatal que ataca o sistema nervoso central. Foi descrita pela primeira vez nos anos 20 e a Encefalopatia Espongiforme Transmissvel (EET) mais comum. Embora exista uma grande variao nas manifestaes clnicas, ela geralmente caracterizada por demncia rapidamente progressiva, que logo se torna associada com distrbios de marcha, deteriorao visual, tremores musculares (mioclonias) e uma variedade de outros sinais e sintomas neurolgicos. A pessoa afetada encontra-se comumente muda e imvel na fase terminal e, na maioria dos casos, o bito ocorre dentro de poucos meses aps o aparecimento dos sintomas. invariavelmente fatal no existindo tratamento.

Descrio da doena

A doena de CreutzfeldtJakob (DCJ) uma Encefalopatia Espongiforme Transmissvel (EET) que acomete os humanos. Nos bovinos conhecida como Doena da Vaca Louca. So chamadas assim por causa do seu poder de transmissibilidade e devido s suas caractersticas neuropatolgicas, provocando alteraes espongiformes (crebro com aspectos esponjosos). uma doena neurodegenerativa, de rpida evoluo e que inevitavelmente leva morte. Caracteriza-se por uma desordem cerebral com perda de memria e tremores iniciando mais comumente entre 55 e 70 anos de idade. A sua causa e transmisso esto ligados a uma partcula proteincea infectante denominada de PRIONque so agentes menores que um vrus, altamente estveis e resistentes a diversos processos fsico-qumicos. A DCJ acontece na maioria dos casos de maneira espordica (85%) sem nenhuma associao de transmissibilidade. Cerca de 10 a 15% surge devido a uma mutao hereditria no pron e o restante est relacionado a procedimentos neurocirrgicos. Uma outra forma da doena est associada ao consumo de carne e subprodutos de bovinos contaminados com Encefalite Espongiforme Bovina (Doena da vaca louca) e conhecida como variante da Doena de CreutzfeldtJakob (vDCJ). Os primeiros casos surgiram em 1996 no Reino Unido e diferentemente da forma tradicional (DCJ), ela acomete predominantemente pessoas jovens, abaixo dos 30 anos. Diversos exames ajudam no diagnstico de um caso suspeito para DCJ ou vDCJ, Segundo a OMS a definio de um caso suspeito da doena se baseia nas anlises dos exames,sinais e sintomas e historia epidemiolgica do paciente.Sendo assim ela pode ser definida como possvel,provvel e definitiva, mas a confirmao final s pode ser feita atravs da necropsia com a anlise neuropatolgica de fragmentos do crebro. A doena aqui no Brasil de notificao obrigatria desde 2006 (Portaria N 5, de 21 de fevereiro de 2006 atualizada pela Portaria n 104, de 25 de janeiro de 2011), onde todos os profissionais de sade de unidades bsicas de sade, consultrios, hospitais, laboratrios, servios de verificao de bitos (SVO), e outros servios de sade, pblicos e privados, devem notificar autoridade de vigilncia epidemiolgica (VE) municipal a suspeita ou confirmao de DCJ e suas formas. No entanto, diante da semelhana dos sintomas com outras doenas neurolgicas e da dificuldade de confirmao atravs da bipsia post-mortem muitos casos notificados no so confirmados definitivamente. E em relao nova variante da doena (vDCJ), no existem relatos sobre a ocorrncia ou bitos aqui no pas.

Doena de Creutzfeldt-Jacob Histrico da doena

A forma espordica da DCJ em humanos foi inicialmente descrita em 1920/1921 por Hans Gerhard Creutzfeldt e Alfons Maria Jacob, entretanto, a terminologia doena de Creutzfeldt-Jakob foi utilizada apenas em 1922 por Spielmeyer para descrever um nmero de doenas degenerativas do sistema nervosa central caracterizada pela perda de neurnios e gliose (uma alterao da substncia branca do crebro) com envolvimento dos sistemas cortical, piramidal e extrapiramidal. Em 1957, Gajdusek & Zigas descreveram uma doena peculiar denominada kuru que afetava crianas e adultos, especialmente do gnero feminino, em Eastern Highlands, uma provncia do planalto de Papua Nova Guin. Em 1959, Hadlow notou similaridades entre o kuru e o scrapie, a qual at ento era uma doena veterinria pouco conhecida, descrita pela primeira vez em 1732 e endmica h sculos no Reino Unido. No mesmo ano, Klatzo e colaboradores perceberam a similaridade entre o kuru e a DCJ. Em 1960, Chandler conseguiu transmitir experimentalmente scrapie para ratos e ainda neste mesmo ano, o termo encefalopatia espongiforme subaguda foi usado por Nevin e colaboradores. Em 1966, Gajdusek e colaboradores demonstraram que o kuru era transmissvel a chimpanzs e em 1968, Gibbs e colaboradores demonstraram que a DCJ tambm era transmissvel a chimpanzs. A partir de ento, foi introduzido o termo transmissvel s encefalopatias espongiformes. Por duas dcadas esforos considerveis foram feitos no intuito de identificar o agente infeccioso causal do scrapie sem resultados decisivos. Em 1975, mais de uma dzia de hipteses j haviam sido descritas a respeito da natureza da doena. Eventualmente, em 1982 uma protena foi detectada por Stanley B. Prusiner, e associada ao scrapie, sendo denominada de pron para designar uma partcula proteincia infecciosa (pro+in) distinguindo de vrus e viroides. Em abril de 1996, se tornou evidente e anunciado publicamente que 10 casos de uma forma nova e distinta de DCJ estavam ocorrendo no Reino Unido em pacientes jovens, com menos de 40 anos de idade. Os neurologistas a estavam denominando de v-DCJ. Desde ento, 118 casos de v-DCJ tem sido descritos e esto provavelmente relacionados EEB. Doena de Creutzfeldt-Jacob Informaes gerais sobre a doena O que ? A doena de CreutzfeldtJakob (DCJ) uma Encefalopatia Espongiforme Transmissvel (EET) que acomete os humanos. So chamadas assim por causa do seu poder de transmissibilidade, devido s suas caractersticas neuropatolgicas, e por provocar alteraes espongiformes no sistema nervoso central. Tem poder neurodegenerativo, sendo de rpida evoluo e fatal. Caracteriza-se por uma desordem cerebral com perda de memria e tremores iniciando mais comumente entre 55 e 70 anos de idade. Acontece na maioria dos casos de maneira espordica sem nenhuma associao de transmissibilidade. Cerca de 10 a 15% surge devido a uma mutao hereditria no agente causador e o restante est relacionado a procedimentos neurocirrgicos. Histrico da doena Foi descrita pela primeira vez como agravo clnico nos anos 20, na Alemanha, por Hans Gerhard Creutzfeldt e Alfons Jakob como uma encefalopatia espongiforme

subaguda caracterizada por um conjunto de degeneraes neurolgicas raras que acometem o ser humano. Qual o agente envolvido? O agente etiolgico responsvel pela Doena de Creutzfeldt-Jakob, uma partcula proteincea infectante denominada prion (em ingls: proteinaceous infections particles) e por isso as EET so tambm conhecidas como doenas do prion ou prinicas. So agentes infecciosos de tamanho menor que o dos vrus, formados apenas por protenas, altamente estveis e resistentes a diversos processos fsicoqumicos. Quais os sintomas? Embora exista uma grande variao nas manifestaes clnicas a doena caracterizase por uma desordem cerebral com perda de memria e tremores. No ocasiona febre nem outros sintomas similares aos da gripe e em um tero dos casos os sintomas iniciam com ataxia, afasia ou perda visual. Com a progresso da doena as pessoas podem apresentar insnia, depresso, sensaes inusitadas, desordem na marcha, postura rgida, ataques epilpticos, e paralisia facial. Como se transmite? A forma exata de aquisio da DCJ ainda desconhecida, podendo ocorrer por quatro mecanismos de transmisso conhecidos. Espordica: No existe nenhuma relao de transmissibilidade, nem evidncia da doena na histria familiar do paciente. Essa forma responsvel por aproximadamente 85% dos casos de DCJ. Hereditria: Decorrente de uma mutao no gene que codifica a produo da protena prinica que tem 50%de probabilidade de transmitida aos descendentes. Iatrognica: Como conseqncia de procedimentos cirrgicos (transplantes de duramter e crnea) ou atravs do uso de instrumentos neuro-cirrgicos ou eletrodos intracerebrais contaminados. A outra forma da doena est associada ao consumo de carne e subprodutos de bovinos contaminados com Encefalite Espongiforme Bovina (Doena da vaca louca) e conhecida como variante da Doena de CreutzfeldtJakob (vDCJ). Os primeiros casos surgiram em 1996 no Reino Unido e diferentemente da forma tradicional (DCJ), ela acomete predominantemente pessoas jovens, abaixo dos 30 anos. O primeiro caso mundial de possvel transmisso sangnea da nova variante da vDCJ foi divulgado recentemente pelo Ministrio da Sade da Gr-Bretanha. Como feito o diagnstico? Diversos exames ajudam no diagnstico de um caso suspeito para DCJ ou vDCJ, O de sangue para a anlise gentica no pron e o de lquor para deteco da protena 14.3.3 so bem indicativos para a doena.No entanto a confirmao definitiva s acontece com o exame neuropatolgico de fragmentos do crebro. Como tratar? Apesar de vrias propostas teraputicas terem sido estudadas, nenhuma at o momento foi efetiva em mudar a evoluo fatal da doena. Dentre as terapias relatadas, encontram-se drogas antivirais e corticides. Aproximadamente 90% dos indivduos acometidos evoluem para bito em um ano. Atualmente o tratamento recomendado basicamente de suporte e controle das complicaes.

Como prevenir? As medidas de preveno esto voltadas contra a introduo da vDCJ no Pas. Desde 1998, o governo brasileiro proibiu a importao de derivados de sangue humano doado por pessoas residentes no Reino Unido, alm da importao e da comercializao de carne bovina e produtos de uso em sade cuja matria-prima seja originada de pases que apresentaram casos de EEB autctones.

Situao epidemiolgica

A DCJ aqui no Brasil ainda uma doena pouco conhecida mesmo sendo diagnosticada mundialmente. Suas particularidades e semelhanas com outros agravos de carter neurodegenerativo dificultam o diagnstico como tambm uma avaliao epidemiolgica mais precisa. Com base nos resultados e em decorrncia da obrigatoriedade de sua notificao em todo territrio nacional, todas as regies devem notificar a suspeita de DCJ e suas formas, considerando o parmetro estabelecido pela OMS de 1 caso/1 milho de habitantes (OMS). Relatrios de investigao do caso e de avaliao devero ser feitos rotineiramente, por profissionais de sade e mdicos especializados analisandose a vigilncia em seus aspectos operacionais, bem como os resultados das anlises epidemiolgicas. A doena dever ser avaliada quanto ao coeficiente de incidncia na populao, por forma diagnosticada, distribuio por sexo e faixa etria, fatores de risco identificados, por municpio de residncia e por fontes notificadoras. A doena tambm dever ser caracterizada segundo seus sinais e sintomas, exames realizados, tempo de evoluo do incio dos sintomas at o bito, entre outros aspectos. No perodo de janeiro de 2010 a janeiro de 2012, foram notificados 91 casos suspeitos de DCJ. Destes, apenas 1 caso (1%) foi classificado como DCJ Definida, 1 caso (1%) como DCJ Familial, 2 (2%) foram considerados como DCJ possvel, 19(21%) como DCJ provvel, 7 (8%) foram descartados e 61 (67%) no foram concludos. O estado de So Paulo notificou 12 (13%) casos, nmero este que foi tambm registrado pelo estado do Paran. No Cear foram notificados 8 (9%) seguidos pela Bahia com 7 (8%) e Rio de Janeiro com 6 (7%). Em Gois, Pernambuco e no Rio Grande do Norte foram registrados o mesmo nmero, 5(5%) casos .Minas Gerais e Distrito Federal tambm apresentaram o mesmo nmero de registros, com 4 (4%) casos. Em menores propores foram notificados casos em Santa Catarina, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul, Amazonas, Maranho, Piau, Sergipe e Par.

Dos 91 casos notificados, 14 (15,3%) evoluram para bito, com apenas um caso confirmado como DCJ Definida por exame neuropatolgico, 2 (14 %) como DCJ possvel, 5 (35%) como DCJ provvel e 6 (43%) o diagnstico no foi concludo ou foi descartado. No perodo de janeiro a abril de 2012 foram notificados 18 casos suspeitos de Doena de Creutzfeldt-Jakob sendo 6 (33%) do sexo masculino e 12 (67%) do sexo feminino. Desses, apenas um faleceu sem confirmao definitiva para a doena atravs do exame neuropatolgico. Dos 18 casos notificados, 17 (94%) ainda esto sendo avaliados sem nenhuma confirmao definitiva para a Doena ou tampouco sua nova variante v-DCJ. A distribuio por unidade federada encontra-se no grfico abaixo.

Devido ao diagnstico diferencial com outras doenas neurolgicas e do critrio de confirmao ser por bipsia post-mortem casos podem ocorrer e no serem notificados ou confirmados. Com relao s doenas prinicas causadas por prons dominantes herdados como a Gerstmann-Strussler-Scheinker syndrome (GSS), a fatal familial insnia (FFI), e o kur, (foram de EET encontrada em tribos indgenas que praticam canibalismo) no se tem informaes sobre a ocorrncia no Pas.

Doena de Creutzfeldt-Jacob Aspectos epidemiolgicos

Aspectos epidemiolgicos Vigilncia Sentinela para as DCJ e outras doenas prinicas A vigilncia da DCJ e de outras doenas prinicas foi estabelecido, mundialmente pela Organizao Mundial de Sade (OMS), em decorrncia ao aparecimento de casos da vDCJ no Reino Unido e pases da Europa, doena esta que estava ligada ao consumo de carne e de subprodutos de gado contaminado com a EEB. Em relao deteco precoce da vDCJ, a implantao e estruturao de uma vigilncia baseia-se na notificao e busca de casos suspeitos de DCJ em todas as suas formas, em uma boa comunicao e integrao das equipes de vigilncia epidemiolgica com os servios de neurologia e suporte ao diagnstico laboratorial, aos hospitais e servios de sade em geral que prestam atendimento a esses doentes. Na vigilncia procura-se diminuir a subnotificao de casos, como tambm detectar precocemente casos de DCJ e sua variante, realizar investigao epidemiolgica dos casos assistidos no hospital, contribuir para o conhecimento do perfil epidemiolgico da DCJ, aplicar medidas preventivas e de biossegurana em relao identificao de novos casos e realizar orientaes clnicas e laboratoriais dos casos notificados. Cabe destacar que sistemas de vigilncia para as EET humanas so diferentes dos demais sistemas de vigilncia em sade pblica, por serem raras e de baixa prevalncia, como tambm no h marcadores pr-clnicos atualmente. Essas caractersticas, associadas ao perodo longo de incubao constituem-se em importantes fatores limitantes aos estudos epidemiolgicos para determinao de fatores de risco associados doena. Alm disso, essencial que se tenha uma identificao diagnstica de mdicos, particularmente de neurologistas e neuropatologistas e/ou de servios que realizam exames especializados para diagnstico da doena, a qual somente identificada quando j instalada. importante no desenvolvimento de uma vigilncia de EET Humana o uso comum de definio de caso para DCJ e vDCJ, e a coleta de dados incluindo-se aqueles propostos em nvel nacional e internacional, dados estes que possibilitaro a comparao de estatsticas em nvel mundial. A vigilncia da DCJ e de outras doenas prinicas, atualmente no Brasil coordenada pela Unidade Tcnica de Vigilncia de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (UVHA) ligada a Coordenao Geral de Doenas Transmissveis (CGDT) e o Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (DEVEP) responsvel pela assessoria tcnica e articulao entre as referncias tcnicas e laboratoriais para a realizao dos exames especficos. Notificao A notificao individual do caso obrigatria desde 2006 (Portaria N 5, de 21 de fevereiro de 2006), atualizada pela Portaria n 104, de 25 de janeiro de 2011 onde todos os profissionais de sade de unidades bsicas de sade, consultrios, hospitais, laboratrios, servios de verificao de bitos (SVO), e outros servios de sade, pblicos e privados, devem notificar autoridade de vigilncia epidemiolgica (VE) municipal a suspeita ou confirmao de DCJ e suas formas. A VE municipal deve notificar a VE Estadual e esta VE Federal (Unidade Tcnica de Doenas de Veiculao Hdricas e Alimentares/Coordenao Geral de Doenas Transmissveis).

A VE municipal realiza as aes necessrias para investigao do caso e a Vigilncia Epidemiolgica Estadual assessora a investigao em todas as etapas, orientando quanto realizao de exames diagnsticos nos centros de referncia tcnica, disponibilizando referncia tcnica/especialista para discusso dos casos quando necessrio, articulando as aes necessrias com os servios de sade e vigilncia sanitria, bem como mantendo o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS) estadual informado. A investigao do caso dever seguir trs diferentes fluxos que podem fortalecer ou no a suspeita etiolgica: a) Epidemiolgico: Foca em alguns fatores que sugerem a DCJ e/ou a vDCJ tais como: desvio de faixa etria (abaixo de 50 anos), consumo de produto animal importado, viagem ao exterior, possibilidade de transmisso iatrognica (ex. contato com tecido nervoso contaminado, hormnio entre outros). Diante do longo perodo de incubao, aproximadamente 10 anos, diminui-se a sua relevncia, devido ao vis de memria. b) Clnico: Apesar da grande variao clnica, geralmente a DCJ e sua variante a vDCJ caracterizada por demncia de rpida progresso, mioclonias, alteraes de comportamento, alteraes cognitivas, ataxia, alteraes da marcha e da fala e outros sintomas de carter neurolgico. Na nova variante (vDCJ) ao contrrio da forma clssica, as pessoas afetadas so mais jovens, abaixo dos 30 anos de idade, com quadro atpico, sintomas iniciais psiquitricos ou sensoriais proeminentes e com anormalidades neurolgicas tardias (cerca de 6 meses a 2 anos aps os sintomas psiquitricos), incluindo ataxia, demncia e mioclonia tardias. Os pacientes declinam rapidamente, levando a mutismo acintico, geralmente com bito aps um ano do incio dos sintomas. Considerando-se os conhecimentos atuais no necessrio isolamento do paciente; eles podem permanecer em enfermarias ou em casa, utilizando-se as precaues universais. c) Laboratorial: o nico que pode confirmar e descartar definitivamente a suspeita de DCJ, sendo por isso a medida mais prioritria e relevante que se garanta a sua adequada coleta e processamento. A indicao para diagnstico laboratorial dever partir da assistncia mdica, aps diferencial clnico e acompanhado pelo ponto focal da vigilncia estadual. Definio de caso Os critrios usados para diagnstico e classificao dos casos de DCJ e suas formas, embasam-se nos propostos pela Organizao Mundial de Sade - OMS compatibilizados com o proposto em nvel nacional: Classificao de casos de DCJ em Possvel, Provvel e Definida 1. DCJ espordica Possvel Demncia progressiva; e Eletroencefalograma (EEG) no caracterstico ou no realizado; Durao dos sintomas menor que dois anos at o bito; e Pelo menos duas das quatro caractersticas clnicas: mioclonia; distrbio visual ou cerebelar; isfuno piramidal/extrapiramidal; mutismo acintico. Provvel (na ausncia de um diagnstico alternativo mostrado pela investigao mdica de rotina): Demncia progressiva; e

 Pelo menos duas das quatro caractersticas clnicas: mioclonia; distrbio visual ou cerebelar; disfuno piramidal/extrapiramidal; mutismo acintico; e EEG tpico durante a doena de qualquer durao e/ou lquor positivo para a protena 14-3-3 e durao clnica menor que 2 anos at o bito. Definida Confirmao neuropatolgica padro, e/ou Confirmao de protena do prion protease-resistente (imunocitoqumica ou Westernblot) e/ou presena de fibrilas positivas para molculas proticas dos prons (PrPsc). H ainda sugestes das seguintes categorias complementares para a classificao diagnstica de casos notificados que no preencham os critrios acima: Impreciso Quando os critrios diagnsticos de DCJ possvel, provvel ou confirmada no esto preenchidos e no existe um diagnstico alternativo razovel, no sendo possvel descartar a hiptese de DCJ; Improvvel Quando as informaes obtidas indicam que improvvel o diagnstico de DCJ, apresentando-se um diagnstico alternativo razovel, porm no confirmado; Excludo/Descartado Quando as informaes indicam outro diagnstico confirmado por exame clnico e outros exames. 2. DCJ iatrognica Provvel Sndrome cerebelar progressiva em receptores de hormnios da pituitrio; DCJ provvel com risco iatrognico conhecido. Definida DCJ definida com risco iatrognico conhecido. 3. EET genticas Provvel EET provvel ou definida com existncia de parente de primeiro grau portador de doena semelhante; ou Desordens neuropsiquitricas progressivas com mutao gentica especfica associada doena. Definida EET definida com identificao de mutao patognica de PrP e EET definida ou provvel em parente de primeiro grau. 4.v-DCJ Grupos de sinais/sintomas/evoluo que devem ser considerados para a classificao dos casos de v-DCJ: Tabela 1: Grupo de sinais e sintomas para classificao dos casos possveis, provveis e definidos de v-DCJ

Grupo I A B C D E Grupo II A B C D E Grupo III EEG no mostra a aparncia tpica de DCJ espordica (complexos peridicos generalizados aproximadamente 1 por segundo) ou EEG no realizado RM mostra hipersinal pulvinar simtrico bilateral (relacionado intensidade de sinal de outros ncleos de massa cinzenta profunda e massa cinzenta cortical) Sintomas psiquitricos isolamento, confuses) precoces (depresso, ansiedade, apatia, Desordem neuropsiquitrica progressiva Durao da doena maior que 6 meses Investigao de rotina no sugere diagnstico alternativo Sem histria de potencial exposio iatrognica Nenhuma evidncia de formas familiais de EET

Sintomas sensoriais dolorosos e persistentes, inclusive disestesias Ataxia Mioclonias ou coria ou distonias Demncia

Grupo IV Bipsia de tonsila positiva (no recomendada de rotina, ou em casos com EEG tpico de DCJ espordica, porm til em casos suspeitos em que as caractersticas clnicas so compatveis com v-DCJ e onde a IMR no mostrou o hipersinal pulvinar bilateral

Possvel Grupo I mais 4 dos 5 sintomas do Grupo II mais o item A do Grupo III. Provvel Grupo I mais 4 dos 5 sintomas do Grupo II mais os itens A e B do Grupo III, ou Grupo I e item A do Grupo IV Definida Item A do Grupo I e confirmao neuropatolgica de vDCJ (alteraes espongiformes e deposio extensiva de PrP com placas floridas no crebro e cerebelo

Excludo/Descartado Quando as informaes no preenchem os critrios acima ou indicam outro diagnstico confirmado por exame clnico e outros exames. Classificao neuropatolgica dos casos DCJ Espordica, iatrognica ou familial (esta ltima quando h doena em parente de primeiro grau ou identificao de mutao do gene PrP associada doena): a) Identificao de encefalopatia espongiforme em crtex cerebral ou cerebelar e/ou na massa cinzenta sub-cortical. b) identificao de encefalopatia com imunorreatividade protena prinica PrP (placa e/ou difuso sinptica e/ou presena de vacolos testes imunohistoqumicos). Encerramento do caso Pode levar cerca de dois anos, e deve-se levar em considerao a evoluo da doena at o bito e a realizao do exame neuropatolgico. A confirmao ou no, dever ser informada VE municipal e esta informa a VE Estadual e/ou CIEVS/MS, com relatrio detalhado dos achados clnicos, etapas da investigao e concluses. Informaes Tcnicas

As encefalopatias espongiformes transmissveis (EET) ocorrem em diferentes espcies animais e caracteriza-se por um longo perodo de incubao associado a uma evoluo lenta, irreversvel e invariavelmente fatal So denominadas de encefalopatias espongiformes transmissveis devido s suas caractersticas neuropatolgicas tais como alteraes espongiformes e em razo de evidencias experimentais de transmissibilidade. O agente causador e a transmisso da doena um assunto que tem sido debatido e gerado polmica. Aceita-se atualmente que o agente causal uma partcula proteincea com capacidade infectante, denominada pron, termo derivado das iniciais de proteinaceous infectious particles, e por isso as EET so tambm conhecidas como doenas do prion ou prinicas. Nos ovinos a EET denominada Scrapie e existem fortes evidncias que ela seja a responsvel pelo surgimento da EEB o qual se deu atravs do uso de suplementos alimentares contaminados com o agente de alguma EET. A forma da doena que ataca os bovinos chamada de encefalopatia espongiforme bovina (EEB), conhecida como a doena da vaca louca e foi identificada pela primeira vez no rebanho bovino britnico em novembro de 1986. Nos humanos a encefalopatia espongiforme transmissvel conhecida como doena de CreutzfeldtJakob (DCJ) e foi descrita pela primeira vez como agravo clnico nos anos 20, na Alemanha, por Hans Gerhard Creutzfeldt e Alfons Jakob como uma encefalopatia espongiforme subaguda caracterizada por um conjunto de degeneraes neurolgicas raras, que acometem o ser humano. A doena de Creutzfeldt-Jakob acontece em 85% dos casos esporadicamente, sem associao de transmissibilidade. Cerca de 10 a 15% surge devido a uma mutao hereditria no pron e o restante de origem iatrognica devido a procedimentos

neurocirrgicos como transplante de crnea, enxertos de duramater e uso de hormnios de crescimento. Em relao nova variante da doena de CreutzfeldtJakob (v-DCJ) existem poucas dezenas de casos descritos e ela est relacionada epidemia de encefalopatia espongiforme bovina ocorrida no Reino Unido associada transmisso alimentar devido ao consumo de carne e subprodutos de bovinos contaminados com a doena. Atualmente no h uma prova diagnstica exata para a doena de Creutzfeldt-Jakob devido semelhana dos sintomas com outros transtornos neurolgicos progressivos e quando um mdico suspeita de DCJ, a primeira preocupao consiste em descartar outras formas possveis de demncia tais como encefalites e meningites crnicas o que deve ser feito por um neurologista qualificado. Apesar da incidncia relativamente rara da DCJ, a doena de notificao compulsria no Brasil. Por ser uma doena ainda desconhecida, um caso suspeito da doena j dever ser comunicado a Vigilncia Epidemiolgica que proceder a investigao que desencadear outras medidas de preveno e controle juntamente com outras entidades parceiras. No existem relatos sobre a ocorrncia de casos ou bitos da forma variante da DCJ no Brasil. A inexistncia de animais com manifestao da encefalopatia espongiforme bovina (doena da vaca louca) no pas, confirma as informaes sobre a no ocorrncia de casos ou bitos dessa forma variante na populao. O agente causal Pron O agente etiolgico responsvel pelas encefalopatias espongiformes transmissveis, uma partcula proteincea infectante denominada prion (em ingls: proteinaceous infections particles). So agentes infecciosos de tamanho menor que o dos vrus, e desprovidos de cidos nuclicos e formados apenas por protenas com aproximadamente 250 aminocidos. As protenas de sua composio so muito parecidas a uma protena normal produzida pelas clulas do Sistema Nervoso Central (SNC) denominada prion celular (PrPC). O Pron PrPsc diferencia-se da protena normal PrPc por sua estrutura qumica secundria (conformao espacial). So codificadas pelo gene 20p12.3, localizado no brao curto do cromossomo 20, sendo responsveis pela ativao de determinadas protenas, amadurecimento e prolongamento de neurnios, e modulao de respostas imunes. PrPsc contm 43% de sua estrutura, em forma de folha -pregueada, enquanto a protena normal PrPc contm apenas 3% a 4% deste tipo de estrutura. Essa estrutura -pregueada proporciona molcula uma grande estabilidade qumica e insolubilidade o que torna a protena altamente resistente aos principais agentes fsicos e qumicos. O agente altamente estvel e resistente ao congelamento, ressecamento e calor do cozimento normal, da pasteurizao e da esterilizao temperatura e tempo usuais. Assim, o prion resistente a 90C/1h, em calor seco a 160C/24h e autoclavagem 126C/2h (protenas normalmente coagulam-se a temperaturas superiores a 60C), s proteases gastrintestinais (tripsina,pepsina, nucleases, etc.), ao baixo pH (por exemplo, o pH do estmago do boi 2,2), radiao ultravioleta (at 2540 A), energia ultrassnica, radiao ionizante (at 150 kJ) e maioria dos desinfetantes, inclusive formaldedo (pode resistir a uma soluo formolizada a 20% durante 4meses). Temperaturas de 105C sob presso durante 30-60 minutos podem inativar o agente infeccioso. Multiplicam-se rapidamente e devido capacidade inata de converterem suas estruturas, podem se tornar patognicos, sendo agentes causadores de doenas crnicas e degenerativas do sistema nervoso central. O PrPsc interage com o PrPc

transformando-o em PrPsc, atravs de um processo ainda no comprovado e para o qual muito provavelmente contribuam outras protenas. Desta maneira, quando um PrPsc inoculado ou ingerido, permanece nas placas de Peyer, no lio posterior, por 6 a 10 meses, distribuindo-se em seguida aos rgos linfo-reticulares (bao, tonsilas, linfonodos, etc). Somente a partir do 32 ms ps-infeco, os prons atingem a medula oblonga e os nervos perifricos, sendo assim transportados ao SNC. Quando alcana o sistema nervoso ele se replica, sem cessar, utilizando como molde a protena autgena, ocorrendo a converso, portanto, de PrPc em PrPsc, causando a doena. Os prons acumulados juntam-se formando fibrilas ou placas, as quais tm efeitos txicos sobre as clulas, particularmente os neurnios. Embora a falta da protena normal possa ser responsvel por alguns dos sintomas das doenas prinicas, se aceita como mais provvel que o acmulo da partcula proteincea infectante no interior dos neurnios e em agregados extracelulares seria o principal responsvel pelas alteraes neuropatolgicas. O mecanismo fisiopatognico ainda no conhecido, mas acredita-se que medida que o nmero de protenas defeituosas se propaga, aumentando exponencialmente, o processo cria uma grande quantidade de prons insolveis nas clulas cerebrais afetadas. Esta carga de protenas destri a funo celular e causa a morte das clulas afetadas atravs da desestabilizao das membranas celulares. Principais sintomas A DCJ inicia-se mais comumente entre 55 e 70 anos de idade. A mdia de idade na maioria dos casos de 60-69 anos. Atualmente no existe um diagnstico exato devido semelhana dos sintomas com outros transtornos neurolgicos progressivos tais como Alzheimer ou a doena de Huntington. Caracteriza-se principalmente por um quadro demencial associado mioclonias. O incio variado com um tero dos indivduos apresentando sintomas vagos como fadiga, alteraes do sono ou anorexia. Outra parte inicia apresentando amnsia, confuso mental ou mudana de comportamento podendo ainda surgir afasia, hemiparesia, ataxia ou amiotrofia. A evoluo ocorre rapidamente e com a progresso da doena as pessoas podem apresentar insnia, depresso e sensaes inusitadas, desordem na marcha, postura rgida e ataques epilpticos, e paralisia facial que d a impresso de que a pessoa est sempre sorrindo (contrao muscular involuntria). Nos estados finais, o paciente torna-se acintico e geralmente progride com muita rapidez levando de 5 meses a um ano at o bito (85%). A Nova Variante da Doena de Creutzfeldt-Jakob - vDCJ Quando a encefalopatia espongiforme bovina foi identificada no Reino Unido, a partir de 1986, surgiu a preocupao de que esta epidemia pudesse atingir o ser humano. E no final da dcada de 80 e incio da de 90 as encefalopatias foram identificadas em outras espcies de animais.Posteriormente surgiu a possibilidade de uma nova forma da doena esta ligada ao consumo de carne e produtos provenientes do rebanho bovino do pas contaminado com a Encefalite Espongiforme Bovina (EEB BSE ). Foi exatamente esta possibilidade que levou o governo britnico a proibir, j em novembro de 1989, o uso de alguns rgos e vsceras especficas ("Specified Bovine Offals", abreviadamente SBO), para uso na alimentao humana. A utilizao de crebro, medula espinhal, intestinos, bao, gnglios linfticos e globos oculares foi proibida na produo de embutidos e produtos para a alimentao humana ou como insumos na fabricao de medicamentos (como hormnios). Levantaram ento a hiptese de que estes rgos, como no caso do scrapie, contivessem grande quantidade do agente da EEB (mesmo reconhecendo-se que o scrapie no era uma

zoonose). Em 1996, descreveram-se os primeiros casos da nova variante da DCJ e at junho de 2006 ,161 casos ocorreram no Reino Unido, 17 na Frana, 4 na Irlanda, 2 casos no EUA e apenas um caso nos Pases Baixos , Canad, Itlia, Japo, Portugal, Arbia Saudita e Espanha.Estes casos apresentavam caractersticas diferentes das observadas nas formas clssicas da doena, fato este que representou uma nova variante da DCJ (vDCJ). Em relao forma tradicional a nova variante atinge predominantemente pessoas jovens, abaixo dos 30 anos de idade o que representa uma diferena bem marcante, j que na DCJ a idade de bito em torno dos 60 anos, raramente antes dos 40 anos e cuja durao geralmente inferior a um ano. Outra caracterstica importante que diferencia a nova variante da forma clssica a manifestao inicial dos sintomas psiquitricos ou sensoriais em que predominam depresso, ansiedade e isolamento. Posteriormente observa-se anormalidades neurolgicas (cerca de 6 meses a 2 anos aps os sintomas psiquitricos), incluindo ataxia, demncia e mioclonia tardias, com durao da doena de 6 meses a 1 ano e meio at o bito. Aps o aparecimento de sintomas neurolgicos a doena progride para um acometimento cognitivo global, movimentos involuntrios, incontinncia urinria e imobilidade progressiva, cegueira cortical, disfagia, levando ao aumento da dependncia, falta de contato e comunicao, entre outras complicaes. As parestesias nos membros inferiores, freqentemente dolorosas, so comuns na vDCJ, enquanto so raras na forma clssica. O tempo de durao da variante maior, durando em mdia 14 meses e a anlise do EEG apresenta difusamente anormal (atpico) no patognomnico, as alteraes tpicas comuns na doena de Creutzfeldt-Jakob, e o estudo neuropatolgico revela extensas placas amilides rodeadas por vacolos, semelhantes as do Kuru e acmulo da protena do pron (PrP) em alta concentrao detectadas por anlise imunohistoqumica. Diagnstico Atualmente no h uma prova diagnstica exata para a DCJ. Quando um mdico suspeita de DCJ, a primeira preocupao consiste em descartar outras formas possveis de demncia tais como encefalites e meningites crnicas o que deve ser feito por um neurologista qualificado. No contexto epidemiolgico devem ser considerados alguns fatores importantes relacionados s vrias formas de DCJ: viagens ao exterior, em especial a pases com casos de EEB, hbitos de ingesto de carne ou de produtos crneos importados de pases com casos de vDCJ a partir da dcada de 80 (para identificao da variante vDCJ), bem como, histria de existncia de casos semelhantes na famlia, em parentes de primeiro grau (na identificao de formas familiais), antecedentes de realizao de cirurgias com enxertos de dura-mter, transplante de crnea, uso de eletrodos invasivos, tratamento com hormnios de pituitria de cadveres humanos, ou outros produtos suspeitos (na investigao de formas iatrognicas).

>> Mtodos utilizados para diagnstico 1. Exames laboratoriais de rotina Exames de rotina hematolgica e bioqumica, geralmente so normais na DCJ e outras EET. A isoforma patolgica de PrP do pron no pode ser detectada em sangue ou soro pelos mtodos de rotina disponveis. Amostras de sangue de pacientes com EET, de acordo com a OMS no requerem precaues adicionais para sua manipulao alm das precaues padronizadas para a coleta de sangue estabelecida para todas as doenas infecciosas. 2. Lquor Na anlise do liquor a isoforma patolgica da PrP no detectada pelos processos tradicionais .No entanto no exame da protena 14-3-3 a qual est presente em altas concentraes no SNC e que pode ser liberada no lquor em inmeras condies patolgicas e neurolgicas tem-se observado um resultado positivo em mais de 90% dos casos de DCJ e 50% na vDCJ. Avaliando-se as particularidades da doena, a identificao de 14-3-3 no lquor considerada bem especfica para o diagnstico das formas de DCJ. No h muitas dificuldades em se enviar amostras de liquor ao laboratrio de referncia j que a protena se apresenta estvel em temperatura ambiente, por longo perodo, como tambm sob congelamento em temperaturas abaixo de 20 C por 12 dias. Outras doenas podem apresentar resultados positivos para 14-3-3 como, por exemplo: herpes simples e encefalites virais, acidentes vsculo-cerebrais (AVC) recentes, hemorragia subaracnide, hipxia com danos cerebrais, intoxicao por barbitricos, encefalopatia metablica, glioblastoma, meningite carcinomatosa, metstases de cncer de pulmo, encefalopatias paraneoplsicas e degenerao corticobasal. Em circunstncias apropriadas, com o exame da protena 14-3-3 possvel se distinguir a vDCJ e DCJ de outras demncias. Para a realizao do exame da protena 14-3-3 coleta-se lquor, com manuseio cauteloso, utilizando-se luva e mscara. Coletar 1 a 2 ml em tubo estril, j devidamente identificado e acondicionar em ambiente refrigerado (caixa de isopor com gelo). A amostra deve ser enviada ao laboratrio de referncia estabelecido pelo sistema de vigilncia. 3. Eletroencefalografia (EEG) O eletroencefalograma (EEG) um exame no invasivo que auxilia no diagnstico da DCJ. Em casos suspeitos, boa parte apresenta atividade peridica curta e no incio pode no se observar mudanas, as quais surgem com o decorrer dos dias. Eletroencefalogramas devem ser feitos durante a evoluo do quadro at ser obtido o padro caracterstico ou para descartar outras anormalidades, como doenas metablicas, doena de Alzheimer, encefalopatias metablicas e txicas (drogas), doena do corpo de Lewy, demncia na AIDS, abscesso cerebral mltiplo entre outras. 4. Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonncia Magntica (RM) Os exames de imagem no diagnstico da DCJ tm por finalidade excluir outras patologias. A tomografia computadorizada geralmente normal tanto para DCJ como para a vDCJ. Embora a perda neuronal possa ocorrer precocemente na doena, a perda de volume como atrofia cerebral e cerebelar no usualmente evidente at 6 meses ou mais do incio dos sintomas nas DCJ.

Com a ressonncia magntica pode-se observar nas DCJ atrofia cerebral, podendo aumentar com a durao da doena e na variante, o exame mostra a distribuio caracterstica de hiperintensidade simtrica do ncleo pulvinar do tlamo. Essas alteraes denominadas de sinal pulvinar tm demonstrado alta sensibilidade e considerado como o melhor teste diagnstico no invasivo da vDCJ. 5. Anlise gentica A anlise gentica identifica polimorfismos e/ou mutaes no gene do prion celular (PRNP) representando mais um dado para o diagnstico. A presena de determinados polimorfismos no gene de PrP aumenta a possibilidadepara as doenas de prons ,j a presena de mutaes confirma o diagnstico de doenas de prion hereditrias. A coleta do material e a realizao anlise gentica do gene PrP s podem ser realizadas com termos de consentimento de pacientes ou de seus familiares. Recomenda-se a anlise do gene PRNP em todo caso suspeito de vDCJ e ela pode ser feita a partir de sangue ou tambm de outros tecidos. Todo o material coletado deve ser acompanhado de informaes substanciais sobre a clnica do paciente, exames complementares realizados, dados epidemiolgicos alm do termo de consentimento. O sangue deve ser coletado com cuidado, utilizando-se luva e mscara. Deve ser colhido em EDTA 3 a 5 ml, em tubo estril, devidamente identificado, devendo ser mantido a 4 C, em gelo reciclvel, por no mximo 12 horas. Caso o material possa ser enviado at 24 horas, deve ser acondicionado em gelo reciclvel, e se mais que 24 horas, ser necessrio congelar, e depois transportar em gelo seco, no devendo ser utilizado em nenhuma circunstncia, o gelo mido. A amostra dever ser enviada para laboratrio de referncia (Instituto Ludwig). 6. Exames neuropatolgicos No detectada nenhuma anormalidade fora do SNC a nvel macroscpico em pacientes com DCJ, podendo aparecer no crebro, atrofia cortical ou cerebelar. Microscopicamente em casos de DCJ espordica observa-se alteraes espongiformes, perda neuronal e astrocitose e em apenas 10% destes casos surgem placas amilides, similares s encontradas na Doena de Alzheimer, porm compostas de PrP. A neuropatologia da vDCJ bem diferente quando se analisa a DCJ observando, um grande nmero de placas amilides circundadas por um halo de alteraes espongiformes situadas principalmente na massa cinzenta cortical cerebelar e cerebral. Essas placas no so especficas da vDCJ, mas sua distribuio espalhada caracterstica da doena. A extenso e a intensidade das caractersticas patolgicas aumentam com o progresso da doena e a confirmao final s pode ser feita com testes de coloraes imunohistoqumicas para PrPres. 7. Bipsia de crebro Para a biopsia, utilizam-se pequenas partes do crtex frontal removidas, com anestesia. Por se tratar de um exame invasivo, no recomendado como procedimento para confirmao de DCJ, in vivo. Instrumentos usados em neurocirurgia em pacientes com DCJ devem ser tratados com NaOH2 1N por uma hora e depois destrudos. Se os instrumentos tiverem de ser reutilizados devero ser imersos em 1N NaOH por 1 hora, em seguida lavados e autoclavados a 134 C por uma hora. A amostra (0,5 g de tecido) dever ficar em freezer a -70C e se for usada para teste de Western blot de

PrP,10 mg suficiente. Para o e envio ao centro de referncia dever estar acondicionada em gelo seco.

Conduta para coleta de exames: Material Quantidade Armazenamento Exame Lab. Responsvel

Lquor

1 a 2 ml

Tudo estril a 4C Protena 14.3.3

USP: Laboratrio de neurologia do Centro de investigao neurolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (CIN/FMUSP)

Sangue Perifrico

3 a 5 ml

Tudo estril a 4 C

Centro Internacional de Mutao Ensino e Pesquisa Hospital Gentica (PRNP) A C Camargo (CIPE)

Encfalo

Inteiro e/ou fragmentos

Formol/Parafina

Neuropatolgico

USP: Laboratrio de neuropatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Cada material biolgico dever estar acompanhado de: >> Cpia da ficha de DCJ do paciente devidamente preenchida com os dados clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos. >> Requisio mdica com a identificao do paciente. >> Resultados do EEG e da RM suspeitas e todas as demais hipteses diagnsticas feitas para o caso. >> Nome do mdico solicitante, sua assinatura e data da solicitao. >> Telefones e endereo completo do servio para o envio dos laudos com os resultados. >> TCE assinado no ato da coleta de amostras. Recomendaes e medidas sanitrias

Medidas sanitrias e regulamentos esto sob a responsabilidade de rgos de nvel nacional e referem-se principalmente preveno da transmisso da v-DCJ e da EEB. Quanto aos procedimentos para o processamento de materiais utilizados em pacientes com suspeita clinica de DCJ ou v-DCJ, manuseio de pacientes, manuseio de

cadveres deve seguir a legislao sanitria vigente (RDC n 305, de 14 de novembro de 2002 e a RDC n 68, de 10 de outubro de 2007) sobre o translado de restos mortais humanos e as recomendaes da OMS. No necessria a adoo de medidas preventivas para objetos como, talheres, sondas para nutrio e aspirao, roupas de cama ou materiais que tenham contato com a pele. O risco de infecciosidade dos tecidos, rgos e fluidos corporais de humanos, suspeitos ou confirmados de contaminao com encefalopatia espongiforme transmissvel, pode ser classificado como: Risco alto (> 50%): crebro, inclusive duramter, medula espinal e olhos; Risco baixo (> 10-20%): lquor, fgado, linfonodos, rins, pulmes e bao; Risco Ausente: nervo perifrico, intestino, medula ssea, sangue total, leuccitos, plasma, tireide, adrenal, corao, msculo, tecido adiposo, gengiva, prstata, testculo, placenta, lgrima, mucosa nasal, saliva, escarro, urina, fezes, smen, secreo vaginal e leite materno. So tambm objeto de regulamentao sanitria as medidas de preveno relacionadas transmisso iatrognica ou acidental da DCJ, por meio de eletrodos corticais, transplante de crnea ou de dura-mter, uso de gonadatrofinas de hipfise cadavrica, e outras que possam ser adquiridas acidentalmente no ambiente de trabalho hospitalar por uso de instrumental de neurocirurgia ou outros equipamentos ou prticas. grande o nmero de produtos para uso humano que so obtidos de tecidos de vrias espcies de ruminantes. Essas substncias de origem animal so utilizadas como componentes na produo de medicamentos, cosmticos, produtos biolgicos e outros insumos para sade humana. Diversas medidas sanitrias foram adotadas com o objetivo de proteger a sade da populao garantindo a segurana sanitria de produtos e servios. Esto sob vigilncia fios para sutura cirrgica, vlvulas cardacas biolgicas, enxertos de dura-mter, ossos bovinos para implantes, albumina de origem bovina, medicamentos base de gangliosdeos e os demais materiais implantveis, injetveis, ingerveis ou aplicveis ao organismo humano por qualquer outra via, e ainda, heparina, glicerina, griseofulvina, insulina, estearato de magnsio, estearina e polisorbato. Biossegurana voltada ao diagnstico laboratorial

Diretrizes de biossegurana voltadas ao diagnstico laboratorial Os procedimentos de coleta, acondicionamento e direcionamento de material biolgico de caso suspeito devem obedecer aos seguintes preceitos gerais e especficos, de acordo a natureza da amostra. A coleta de material de caso suspeito ser sempre feita por neurologista/patologista de referncia para o agravo, com acondicionamento em frasco apropriado de fechamento hermtico, sendo lacrado e rotulado adequadamente com incluso de dizeres "RISCO BIOLGICO". O acondicionamento ser em embalagens especficas e prprias para o transporte de amostras infecciosas, conforme disposto na legislao pertinente, acompanhado de termo legal ou formulrio prprio para encaminhamento da amostras ao laboratrio. Todo material coletado ser direcionado ao LACEN estadual, para ser enviado ao

Centro Colaborador correspondente, de acordo com o fluxo de amostras definido pela CGLAB/DEVEP/SVS/MS. Devero ser adotadas medidas junto das instituies pblicas e privadas envolvidas no transporte de cargas, para evitar atraso na remessa. Descontaminao: O procedimento de descontaminao dever ser executado, preferencialmente, pela mesma equipe de coleta e recolhimento do material suspeito, utilizando os equipamentos de proteo individual recomendados. Tecidos contaminados por prons, principalmente crebro e medula espinhal, fixados em formaldedo, glutaraldedo e includos em parafina, continuam infectivos por longos perodos. Estes devem ser manuseados cuidadosamente, da mesma maneira que os materiais frescos, ao menos que estas amostras sejam tratadas com uma soluo de cido frmico 95%. Orienta-se o seguinte emprego dos procedimentos de descontaminao. >> Para instrumentos utilizados na realizao de bipsias e/ou necrpsias e no preparo histolgico. Os instrumentos e as superfcies podem ser descontaminados por imerso ou aplicao de hidrxido de sdio a 2N por 1 hora. A vidraria deve ser limpa com hipoclorito de sdio 20,000 ppm por 1 hora. Instrumentos podem tambm ser descontaminados em autoclave a 135 graus por um ciclo nico de 18 minutos ou 6 ciclos sucessivos de 3 minutos cada >> Para fragmentos do crebro fixado em formol. Os tecidos podem deixar de ser infectantes se fragmentos de 5mm de espessura forem imersos em cido frmico a 96% por 1 hora, podendo ento ser processados e cortados em micrtomos convencionais, mas o tcnico deve usar luvas e as navalhas devem ser descartveis. >> Para blocos de parafina com tecido que no sofreu tratamento de descontaminao. A superfcie do bloco que contm o fragmento deve ser colocada em soluo de cido frmico a 96% por 1 hora. >> Para descontaminao de superfcies, resduos, instrumentos reusveis. Resduos lquidos devem ser descontaminados misturando-se com uma soluo de NaOH onde a concentrao final seja de 1,0 N (NaOH), na temperatura ambiente, por pelo menos 24 horas. Este resduo pode ser conservado em uma capela durante o perodo de descontaminao e depois deste tratamento, deve ser neutralizado e pode ser descartado normalmente. Superfcies contaminadas devem ser descontaminadas com uma soluo de NaOH 1,0 N, onde se deve deix-la agir por 5 minutos, aps isso segue-se neutralizao com HCl 1,0 N e o enxge com gua. Resduos slidos devem ser autoclavados a pelo menos 132 por pelo menos quatro horas e meia, e ento colocado em um saco opaco (recomenda-se um saco negro) e pode ser descartado como lixo convencional. Caso no haja uma autoclave apropriada, este resduo deve ser incinerado por instituies que tenham capacitao tcnica para tal, obedecendo s normas de biossegurana pertinentes. Todo lixo no autoclavado deve ser devidamente identificado e conter os dizeres: "resduo contaminado por prons " somente incinerar". >> Para descontaminao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) e outros materiais.

 Sempre que possvel, as instalaes laboratoriais e os equipamentos devem ser exclusivamente dedicados para os trabalhos envolvendo prons. Todo o pessoal do laboratrio deve ser informado a respeito da conduo de trabalhos com prons nas instalaes do laboratrio. Os EPI no descartveis, utilizados nas etapas de coleta, recolhimento e descontaminao, devero ser, aps o uso, submetidos a processo de descontaminao com NaOH a 1N, de hipocloreto de sdio (concentrao de cloro livre 2%) e autoclave durante quatro horas e meia em temperatura de 132 C. Os EPI descartveis devero ser colocados em sacos plsticos autoclavveis, lacrados e submetidos a descontaminao em autoclave, durante quatro horas e meia, em temperatura de 132 C, para posterior descarte. Equipamentos e outros materiais diversos utilizados na coleta, recolhimento e descontaminao, tais como panos, roupas, utenslios, escovas, esptulas etc, devero, sempre que possvel, ser incinerados ou submetidos descontaminao em autoclave, durante quatro horas e meia, em temperatura de 132 C. Os que no puderem ser autoclavados, devero ser imersos em NaOH a 1N, de hipocloreto de sdio (concentrao de cloro livre 2%). >>Para limpeza Esfregar pano limpo ou escova embebidos em gua quente sobre as superfcies para retirada dos resduos. Secar as superfcies, preferencialmente, com papel toalha, descartando-os em seguida como resduo biolgico. Acondicionar os papis toalha em sacos plsticos de cor branca leitosa com smbolo de risco biolgico. Lacrar os sacos plsticos de forma a no permitir o derramamento de seu contedo, mesmo se virados para baixo. Uma vez fechados, precisam ser mantidos ntegros at o processamento ou destino final do resduo biolgico.

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1548