Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales del S.A.S.

Medidas de Control

MEDIDAS DE CONTROL PARA LA PREVENCIN DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS EN INTERVENCIONES QUIRRGICAS

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En la elaboracin de estas recomendaciones han participado las siguientes Sociedades Cientficas : Asociacin Andaluza de Cirujanos. Sdad. Andaluza de Ciruga Cardiovascular. Sdad. Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Sdad. Andaluza de Medicina Intensiva y Coronaria. Sdad. Andaluza de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene. Sdad. Andaluza de Microbiologa y Parasitologa Clnica. Sdad. Andaluza de Traumatologa y Ortopedia. Profesionales de enfermera del rea quirrgica.

junto con especialistas en Ciruga Cardiaca, Ciruga General, Traumatologa y enfermeros del rea de hospitalizacin quirrgica y de quirfano, sumando un total de unas 120 personas, que revisaron y consensuaron los documentos punto por punto, en unas Jornadas de trabajo del S.A.S. realizadas en Antequera los das 18 y 19 de Junio de 2002. Se han desarrollado guas y recomendaciones en las siguientes reas: PREPARACION DEL PACIENTE QUIRURGICO. PREPARACIN ESPECIFICA PARA CIRUGIA COLORRECTAL. HIGIENE DEL AREA QUIRURGICA. PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGIA.

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PREPARACION DEL PACIENTE QUIRRGICO

A. Preparacin en paciente hospitalizado
El ingreso del paciente que va a someterse a una intervencin quirrgica debe ser lo ms cercano posible a la intervencin. La preparacin en los casos de ciruga colorrectal se desarrolla segn protocolo especificado posteriormente. Cada hospital dispondr de hojas de registros sobre las actuaciones realizadas sobre la preparacin del paciente quirrgico, es decir, las acciones que se van a desarrollar en este protocolo quedarn registradas, en un lugar reservado al efecto, dentro de la Historia Clnica del paciente. A.1. DIA ANTES / TARDE PREVIA A LA INTERVENCIN Cuando ingrese el paciente en la unidad de hospitalizacin, mediante entrevista valorativa, se le preguntar si ha desarrollado un proceso infeccioso das previos a la intervencin (catarros, fiebre, infeccin urinaria, respiratoria ...) y se observar si presenta sntomas de descompensacin de un proceso crnico (diabetes, HTA...). Las valoraciones realizadas se registrarn en la Historia Clnica del paciente.

Lavado completo con jabn o jabn antisptico -solucin de clorhexidina-, incluyendo cuero cabelludo y con atencin especial a la regin umbilical, regin inguinal, axilas, fosas nasales, boca (solucin antisptica), uas (recortadas y desprovistas de esmalte) y zona a intervenir.

Informar que no debe aplicarse tras la higiene ni maquillaje, crema corporal, colonia, desodorante, ni esmalte de uas.

Preferencia de dieta blanda el da previo y permanecer en dieta absoluta 8-10 horas antes de la intervencin, salvo especificaciones en determinadas intervenciones (Ca. Colorrectal)

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A.2. EL DIA DE LA INTERVENCION:

Se retiran joyas, adornos, y prtesis, as como maquillajes y lacas de uas.

Rasurado : 1. Se desaconseja el rasurado mecnico (maquinilla o cuchillas) el da antes, por las microerosiones y microtraumatismos que ocasionan en la piel que conllevan el aumento de contaminacin bacteriana. El rasurado no es imprescindible en todos los casos, y si se hace, se aconseja realizarlo el mismo da y lo ms cercano posible a la intervencin quirrgica. Se ha demostrado que el riesgo de infeccin disminuye si el rasurado se efecta poco antes de la ciruga. 2. Se recomienda emplear rasuradora/maquinilla elctrica con cabezal desmontable o maquinilla manual que deje aproximadamente un milmetro de longitud del vello . 3. Rasurado de la zona, previo a la higiene. 4. El rasurado lo realizar el barbero o personal sanitario siguiendo los criterios arriba mencionados.

Se aconseja que en la medida de lo posible, se repita de nuevo la higiene corporal con jabn antisptico a la hora ms cercana a la intervencin. No olvidar hacer una buena higiene bucal y enjuagar posteriormente con antisptico bucal momentos antes de la intervencin.

En intervenciones urgentes lavar con agua y jabn antisptico la zona operatoria antes y despus del rasurado

Aplicacin de antisptico en la zona rasurada, realizndose del centro hacia fuera, y cubriendo la zona con pao estril.

Una vez realizada la higiene del paciente se le facilitar camisn o pijama limpios, as mismo la ropa de la cama del paciente tambin ser limpia.

Se desaconseja que la cama del paciente entre en la zona quirrgica, en caso contrario, deber realizarse una limpieza y desinfeccin intensa de la cama.

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Si hay que realizar al paciente un sondaje uretral o cualquier tcnica invasiva para la ciruga es aconsejable que sta se realice en la zona de quirfano.

La administracin endovenosa del antimicrobiano como profilaxis quirrgica, debe realizarse siempre dentro de un periodo de dos horas antes que se inicie el procedimiento quirrgico. Se registrar en la Historia clnica del paciente el tipo de antimicrobiano, la dosis administrada y la/s hora/s de administracin. La administracin en el momento previo a la incisin (induccin anestsica) es el momento ms recomendable.

Una vez realizada la intervencin se utilizarn las camillas de la zona de quirfano hasta situar al paciente en la zona de prequirfano.

B. Preparacin en paciente de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)

En los casos de pacientes de CMA se darn normas al paciente para que cuando llegue al hospital venga lavado completamente con jabn o jabn antisptico, incluyendo cuero cabelludo y con especial atencin regiones antes referidas (regin umbilical, regin inguinal, axilas, fosas nasales, boca -solucin antisptica-, uas -recortadas y desprovistas de esmalte- y zona a intervenir)

Se recomienda que se informe al paciente acerca de estas normas de preparacin, a ser posible, cuando acudan a la consulta de preanestesia.

El hospital podr elaborar unos sets compuestos por sobres monodosis de jabn, soluciones antispticas y esponja que faciliten la preparacin del paciente en el domicilio el da previo. stos podrn ser entregados en el momento de preanestesia con las instrucciones antes referidas.

Una vez en el hospital se realizarn las mismas acciones que en los casos de pacientes ingresados.

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PREPARACION PARA CIRUGIA COLORRECTAL

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Uno de los mtodos fundamentales para reducir la carga bacteriana del intestino grueso consiste en el empleo de una adecuada preparacin que consiga eliminar o reducir al mnimo los residuos fecales. El lavado mecnico, que puede ser retrgado o antergrado, constituye uno de los aspectos bsicos de la preparacin del paciente para la ciruga colorrectal, especialmente en aquellos procedimientos que necesiten anastomosis, sobre todo que afecten al colon izquierdo y recto. El lavado intestinal mecnico debe cumplir unas condiciones bsicas de rapidez, seguridad, eficacia y comodidad. Un aspecto importante es la restriccin diettica en las 48 horas previas a la ciruga. Para ello se recomienda la eliminacin de alimentos con residuo abundante. Se puede administrar opcionalmente preparados farmacuticos de tipo diettico totalmente exentos de residuo durante los das previos a la intervencin, acompandolos de ingesta libre de lquidos, zumos e infusiones. El segundo aspecto es la eliminacin mecnica de residuos slidos, a la vez que la monitorizacin del paciente a fin de evitar descompensaciones graves hidroelectrolticas. En la actualidad el sistema ms idneo es el lavado oral antergrado, pudindose utilizar dos productos: o La solucin de polietilenglicol, utiliza volmenes de lquido (2-4 litros) en un perodo de tiempo (2-4 horas). Una ingesta excesivamente rpida se tolera mal, ocasionando vmitos y desequilibrios electrolticos, mientras que una ingesta ms prolongada de lo recomendado ocasiona una sobrecarga hdrica y un fracaso de la limpieza. Los fosfatos mono y disdico, siendo posiblemente lo ms utilizado, por ser fcil de emplear y mejor tolerado por el paciente. Consiste en la administracin de dos dosis de 45 ml diluidas en un vaso de agua, el da antes de la intervencin (o incluso la primera dosis dos das antes). Durante todo el da se recomienda una ingesta hdrica abundante, que puede ser complementada con soluciones hidroelectrolticas de reposicin.

Aparte del leo, que es la contraindicacin primordial de toda preparacin antergrada, debe evitarse su utilizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y con insuficiencia renal grave. En pacientes con cardiopatas o nefropatas leves, debe administrarse con precaucin, reajustando la dosis y monitorizando el equilibrio hidroelectroltico y cidobase.
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En lneas generales, aunque es un tema controvertido, se puede utilizar la profilaxis antibitica intravenosa y oral combinadas. Existe acuerdo sobre los antibiticos a utilizar por va oral: Neomicina 1 gramo y Eritromicina tambin 1 gramo. La primera dosis 19 horas antes de la ciruga y despus de administrar la solucin evacuante (nunca sobrepasar la dosis mxima de 6 gramos en total). Si la intervencin est programada a las 8 de la maana, las dosis sern administrada a las 13, 14 y 23 h. del da anterior a la intervencin.

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Cuadro Resumen Preparacin Ciruga Colorrectal (con profilaxis antibitica intravenosa y oral combinadas) Da 2 Preoperatorio: Dieta sin residuos, abundante toma de lquidos, se puede complementar con preparados dietticos. Durante ese da dar primera toma de 45 ml del preparado con fosfatos oral*. Da 1 Preoperatorio: Durante la maana dar la segunda toma de 45 ml de fosfatos oral*. Tres tomas de 1 gramo de eritromicina y otro gramo de neomicina oral a las 13, 14 y 23 horas. No se aplican enemas. De utilizarse Polietilenglicol en lugar de fosfatos: (1 litro/hora) durante 2 - 4 horas (hasta que las deposiciones sean claras). Normalmente se inicia a las 8 horas de la maana. Dieta sin residuos o slo lquidos abundantes, permaneciendo a dieta absoluta 8-10 horas antes de la intervencin. Da de la Operacin: Dieta absoluta. Profilaxis antibitica intravenosa en la induccin.

* Con objeto de completar la evacuacin antes de administrar los antibiticos orales Cuadro Resumen Preparacin Ciruga Colorrectal (con profilaxis antibitica intravenosa solamente) Da 2 Preoperatorio: Dieta sin residuos, abundante toma de lquidos, se puede complementar con preparados dietticos. Da 1 Preoperatorio: Las especificaciones tcnicas del preparado oral de fosfatos describe el modo de administracin y posologa como la toma de dos dosis de 45 ml, diluyendo cada una en medio vaso de agua fra: la 1 dosis 24 horas antes de la exploracin u operacin; la 2 dosis 12 horas antes; inmediatamente despus de cada dosis tomar un vaso de agua o liquido claro (infusin, caldo, zumo colado,...); a las 6 horas de la 1 dosis tomar otros tres vasos enteros de agua o liquido claro. Evitar toma de alimentos slidos. El producto produce deposiciones entre media hora y 6 horas despus de la toma. De utilizarse Polietilenglicol en lugar de fosfatos: (1 litro/hora) durante 2 - 4 horas (hasta que las deposiciones sean claras). Normalmente se inicia a las 8 horas de la maana. No se aplican enemas. Dieta sin residuos o slo lquidos abundantes, permaneciendo a dieta absoluta 8-10 horas antes de la intervencn. Da de la Operacin: Dieta absoluta. Profilaxis antibitica intravenosa en la induccin.

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Bibliografa

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1. Bohnen JM. antimicrobial prophylaxis in general surgery. Can J Surg 1991;34:548550. Checa J. profilaxis antibitica en ciruga colorrectal. Rev Esp Enferm Dog 1992;81:3442. 2. Frommer D. Cleasing ability and tolerance of three bowel preparations for colonoscopy. Dis Colon Rectum 1997;40:100-104. 3. Yong AA, Shorvon PJ. Bowel preparation prior to double contrast barium enema examination- comparision of Picolax and Fleet phosphosoda. Clin radiol 199;54:197198. 4. Wolters U, Keller HW, Sorgatz S, Raab A, Pichlmaier H. Prospective randomized study of preoperative bowel cleasing for patients undergoing colorrectal surgery. Br J Surg 1994;81:598-60. 5. Lled S. Preparacin a la ciruga. En: Lled S eds. Gua Clnica ciruga colorrectal. Madrid: Arn editores SA, 2000:63-71. 6. Vega D, Tellado JM. Medicina basada en la evidencia en profilaxis quirrgica antimicrobiana. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17:32-58.

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HIGIENE EN EL AREA QUIRRGICA

EL REA QUIRURGICA es una zona de especial riesgo para la adquisicin de una infeccin hospitalaria, por cuanto supone de instrumentacin, manipulacin, y de ruptura de barreras naturales del enfermo, por lo que es muy importante cumplir las normas higinicas en este rea.

1. MEDIDAS REFERENTES AL ESPACIO FISICO 1.a. Circulacin

En el rea quirrgica se delimitan las siguientes zonas: - zona asptica o limpia - zona sptica o sucia - esclusas: de personal de pacientes de instrumental y material. Existir una correcta y visible sealizacin de las distintas zonas del bloque quirrgico. Se ha de limitar estrictamente la circulacin y permanencia de personal innecesario, as como la conversacin dentro de los quirfanos. Todo el personal que entre en el rea deber utilizar la ropa exclusiva para la zona, debiendo cambiarse cada vez que salga de la misma. Los Jefes de los Servicios Quirrgicos y los Supervisores de Enfermera tienen un papel fundamental en el cumplimiento de estas medidas. Las puertas de los quirfanos debern permanecer cerradas durante las intervenciones. La circulacin inadecuada del personal y material favorece la propagacin de microorganismos patgenos

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1.b.Ventilacin y espacio fsico

El aire acondicionado estar funcionando siempre. Deber haber ventilacin a presin positiva o hiperpresin en quirfano respecto a corredores y reas adyacentes. Es fundamental mantener permanentemente en funcionamiento los climatizadores y extractores de todo el rea; slo as se garantiza la sobrepresin. El circuito de aire debe poseer filtros terminales de alta eficacia o filtros HEPA (en quirfanos de alto riesgo). El nmero de renovaciones de aire por hora debe ser al menos de 15. La temperatura debe oscilar entre 18-24 C, y el grado de humedad ha de estar entre un 40-60%. Observaciones: Disponer de monitor digital fuera del quirfano, pero accesible al personal sanitario, que indique temperatura, humedad relativa y presin prefiltros HEPA.La temperatura deber oscilar entre 18 y 24 C . La humedad relativa ser del 40-60%.

1.c.Limpieza y desinfeccin del rea quirrgica. Suelos y superficies

Se har de acuerdo con las Normas y Sistemas de Limpieza elaboradas por el Servicio de Medicina Preventiva del hospital. 1.c.1.- Normas generales - El personal de limpieza adscrito a esta rea debe ser exclusivamente para ellas, debern tener una formacin adecuada en mtodos, tcnicas y productos. - El material ser de uso exclusivo para la zona y diferenciado segn uso. -La limpieza de equipos y/o instalaciones recomendaciones especficas del rea Tcnica. - No se realizarn nebulizaciones ni fumigaciones. - No se recomienda uso de aspiradores de vaco sino de agua. elctricas se realizar segn

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1.c.2.- Limpieza diaria Limpieza preliminar sala de operaciones: Se har antes de la primera intervencin, fregando el suelo con solucin desinfectante y las superficies horizontales y verticales con bayeta hmeda. Limpieza en los intervalos: Retirada de residuos. Limpieza y desinfeccin de la zona afectada por la intervencin. *Esta limpieza debe considerarse como obligatoria, no se puede prescindir de ella. Limpieza terminal: Al terminar el programa de intervenciones. Ser igual que la preliminar. Las intervenciones en pacientes colonizados por microorganismos de especial inters o multirresistentes, se realizarn en el ltimo lugar de la programacin. Si no es as, se debe realizar limpieza terminal tras finalizar la intervencin

1.d. Limpieza y esterilizacin del instrumental y material quirrgico

Todo el instrumental y material quirrgico que entre en contacto con zonas estriles del organismo, y/o torrente circulatorio tiene que estar esterilizado. Previamente ha de realizarse una correcta limpieza para asegurar que la esterilizacin ser efectiva. Se recomienda SIEMPRE que se pueda una limpieza mecnica (lava-instrumental). Normas para la realizacin de la limpieza mecnica:
a/ usar siempre guantes b/ siempre seguir las recomendaciones del fabricante (concentracin de detergente, temperatura y tiempo de lavado) c/ el instrumental con articulaciones tiene que estar abierto d/ no sobrecargar las bandejas. El material grande no debe cubrir al pequeo para no impedir su correcta limpieza e/ los objetos con cavidades largas y estrechas se deben limpiar antes. f/ el material debe extraerse inmediatamente despus de terminar el programa de secado g/ enviar a la central de esterilizacin.

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Normas generales para la realizacin de limpieza manual:

a/ usar siempre guantes b/ empezar por el material menos sucio c/ el material con varias partes siempre debe desarmarse para su limpieza d/ lavar al chorro de agua fra para quitar restos de sangre y materia orgnica e/ sumergir en solucin de agua y detergente durante breves minutos f/ cepillar haciendo hincapi en las ranuras y zonas menos accesibles g/ aclarar con agua abundante h/ secar con paos limpios y secos i/ enviar a la central de esterilizacin.

En caso de realizarse la inmersin del material en una solucin con detergente enzimtico, los pasos d/, e/, y f/ de la limpieza manual pueden suprimirse. La esterilizacin ser centralizada. Las necesidades programadas de material estril se cubrirn por suministro desde la Central de Esterilizacin. En situacin de urgencia y para determinado tipo de material de uso inmediato es necesario la utilizacin de autoclaves de vapor con ciclo flash (3-5 minutos)en las propias reas Quirrgicas

1.f. Limpieza y desinfeccin de los equipos de anestesia.

No se requiere esterilizacin ni desinfeccin de la maquinaria interna de los equipos de anestesia. Los componentes desechables se cambiarn en cada paciente (filtro, conexin entre filtro y tubo endotraqueal, sonda de aspiracin, frasco de aspiracin). Los componentes reutilizables del circuito respiratorio ( si no se utilizan desechables) se deben limpiar y esterilizar o desinfectar a alto nivel entre paciente y paciente ( tubo traqueal, tubos inspiratorios y espiratorios, pieza en y, etc.), siguiendo las instrucciones de reprocesamiento del fabricante.

1.g. Limpieza y desinfeccin de unidades radiogrficas porttiles.

Antes de su utilizacin debe limpiarse y desinfectarse con un pao humedecido con detergente. Cuando estn sin uso debe permanecer cubierto con una funda que les proteja del polvo. Las partes que quedan por encima del campo operatorio deben envolverse en una funda estril.

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2. MEDIDAS REFERENTES AL PERSONAL

En la zona quirrgica no se permitir el paso a ninguna persona ajena a la misma. Si por cualquier circunstancia tuviese alguna persona que entrar en ella, tendr que regirse por las mismas normas que el personal del quirfano. Se observarn estrictamente las medidas de higiene individual, vestimenta y lavado de manos quirrgico. La vestimenta que se utilice dentro de la zona quirrgica no podr usarse fuera de la misma. Las precauciones a seguir por el personal sanitario en quirfano son importantes para prevenir infecciones tanto en los enfermos como en ellos mismos. Deben tomarse con todos los enfermos, independientemente de que se sepa que tienen una patologa infecciosa o no.

2.a.Pijama y bata
De algodn, transpirable y estril. Pueden usarse tambin batas y pijamas desechables de tejido sin tejer.

2.b. Mascarilla
Desechable. Cubrir nariz y boca. Es recomendable utilizar mascarilla protectora para rayos lser, cuando vaya a utilizarse en la intervencin.

2.c.Gorro o turbante
Desechable. Cubrirn por completo el cabello.

2.d.Guantes
Estriles y desechables . Si se pincha o se corta un guante se cambiar tan pronto como sea posible. Cuando se termine la aspiracin o excisin de un absceso o coleccin purulenta se cambiarn los guantes. En intervenciones sobre huesos o implantes de prtesis ortopdicas se deben utilizar dos pares de guantes. En el momento previo al implante de la prtesis, todo el personal del quirfano se cambiarn de nuevo los guantes.

2.e. Gafas
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Durante las intervenciones que probablemente produzcan salpicaduras de sangre o de otros lquidos orgnicos.

2.f. Cubrecalzado
Calzado especfico para quirfano y de uso exclusivo en el rea. Cubrecalzado de uso exclusivo en el rea. Slo se utilizar en la zona limpia. Se desechar a la salida de esta zona.

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PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGA

El Plan de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales en los Hospitales del S.A.S., a travs de su Comisin Asesora se apoya y se basa en las recomendaciones recogidas en documento elaborado por el Grupo de Infecciones Hospitalarias de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (GEIHSEIMC). El documento ntegro actualizado, que ha permanecido un tiempo abierto a comentarios y sugerencias de mejora, se puede consultar con facilidad en la direccin de Internet: www.seimc.es/geih/doc2.htm. Estas recomendaciones fueron revisadas en unas Jornadas de trabajo del S.A.S. realizadas en Antequera, los das 18 y 19 de Junio de 2002, a las que asistieron, adems de miembros de la Comisin Asesora Autonmica sobre Vigilancia y Control de Infeccciones Hospitalarias, Presidentes y representantes de Sociedades Cientficas, as como unos 55 facultativos especialistas en Ciruga General, Traumatologa y Ortopedia, y Ciruga Cardiovascular. El efecto beneficioso de la profilaxis antibitica, bien demostrado para muchos tipos de intervenciones, radica bsicamente en que disminuye el grado de colonizacin bacteriana de la herida quirrgica, aunque otros factores, como la alteracin de los mecanismos de virulencia de algunos microorganismos y la facilitacin de la actuacin de los mecanismos defensivos pueden tambin tener alguna influencia (1). Sin embargo, la profilaxis antibitica es slo un medio de prevencin ms entre los mltiples que deben ponerse en marcha para evitar la infeccin quirrgica. Su importancia es siempre relativa, estando supeditada al resto de medidas, que nunca pueden ser sustituidas por la profilaxis antibitica. RECOMENDACIONES GENERALES Las siguientes recomendaciones generales se derivan de los principios bsicos de la profilaxis con antibiticos perioperatoria (PAP) y consideran tambin los Estndares de Calidad de Profilaxis Antimicrobiana en los Procedimientos Quirrgicos, publicados conjuntamente por las siguientes sociedades: Infectious Diseases Society of America, Society for Hospital Epidemiology of America, Surgical Infection Society, Centers for Disease Control and Prevention, Obstetrics and Gynecology Infectious Diseases Society, Association of Practitioners of Infection Control (2); y por la Asociacin Espaola de Cirujanos y el Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirrgicas (3,4). 1. La administracin del antimicrobiano debe realizarse siempre dentro de un periodo de dos horas antes que se inicie el procedimiento quirrgico (la profilaxis oral en ciruga de colon y recto, sera una excepcin a esta regla). La administracin en el momento previo a la incisin (induccin anestsica) es el momento ms recomendable. En la ciruga con isquemia, se debe administrar el antimicrobiano antes de realizar la misma. 2. La va endovenosa es la va de eleccin. Todas las cefalosporinas pueden ser administradas en infusin en un periodo relativamente corto (unos 5 minutos). Otros antimicrobianos requieren un periodo de administracin ms largo, como en el caso de la vancomicina, que debe ser infundida ms lentamente (en un periodo de unos 60 minutos).

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3. La dosis de antibitico administrada debe ser elevada y debe oscilar siempre dentro del intervalo superior de la dosis teraputica (por ejemplo: 2 gramos de cefazolina). 4. Si la intervencin quirrgica tiene una duracin anormalmente superior a la esperada, o la cantidad de sangre perdida es importante (ms de un litro), est indicado dar una segunda dosis del mismo antibitico. Esta segunda dosis debe ser administrada a las dos horas de la primera, como regla general. En los casos de ciruga con isquemia, si es necesaria una segunda dosis, debe administrarse al retirar el torniquete. 5. Para la mayora de los procesos quirrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los beneficios del uso de cefalosporinas de primera generacin (cefazolina). En los procesos quirrgicos que afectan a leon distal y colon se recomienda un antimicrobiano con actividad frente a bacterias anaerobias estrictas, incluido Bacteroides fragilis. Las cefalosporinas de tercera generacin no deben ser utilizadas en la profilaxis quirrgica, porque presentan una menor actividad in vitro frente a Staphylococcus aureus. La vancomicina (sola o en combinacin con un aminoglucsido) debera indicarse nicamente en pacientes con alergia mayor conocida a los antimicrobianos betalactmicos. Su uso rutinario slo se debe considerar en aquellas instituciones donde las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son muy prevalentes (generalmente > al 30%) 6. La duracin ptima de la PAP es desconocida. Siempre que sea posible, la PAP debe limitarse a una nica dosis elevada del frmaco. No existe ningn beneficio aadido si se administra rutinariamente una dosis postoperatoria adicional. Cuando se decida alargar la profilaxis, como regla general, debe suspenderse tras un periodo de 24 horas despus del procedimiento quirrgico. 7. Es necesario revisar cuidadosamente la epidemiologa de la infeccin quirrgica, as como los patrones de sensibilidad de los antimicrobianos frente a los microorganismos aislados. En concreto, el ndice de infeccin quirrgica debido a MRSA debe registrarse en cada institucin. De acuerdo con datos epidemiolgicos, algunos procesos de ciruga limpia con ndices de infeccin cercanos al 5% pueden beneficiarse del uso de antimicrobianos profilcticos en algunas instituciones en particular. 8. Hay algunas situaciones en las que las recomendaciones generales para emplear PAP no deben utilizarse o deben modificarse: alergia a frmacos o historia previa de enfermedad valvular cardiaca.

Adems de estas recomendaciones generales, esta Comisin Asesora del S.A.S. sobre Infecciones nosocomiales quiere hacer nfasis en varias cuestiones que nos parecen de gran inters con vista a la aplicacin prctica de las mismas: Se entiende por profilaxis antibitica en ciruga aquella que se administra como medida de prevencin de la infeccin relacionada con la ciruga. Para ser considerada como tal, se supone que no existe evidencia de infeccin en el
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momento de la intervencin, puesto que si la hubiera no puede hablarse de profilaxis sino de tratamiento de una infeccin establecida (5). Esta diferenciacin es bsica y evita muchos errores en la administracin de profilaxis. Si durante la intervencin se objetivara la presencia de una infeccin que no se haba sospechado previamente, o bien se produce una rotura evidente en la cadena de asepsia, o se aprecia una alteracin grosera en la preparacin del campo quirrgico, el planteamiento debe modificarse: ya no existir lugar para continuar una profilaxis, sino que deber establecerse un tratamiento antibitico para dicha infeccin, si est indicado. La profilaxis antibitica puede por tanto plantearse para la ciruga limpia, limpiacontaminada y contaminada, pero nunca para la ciruga sucia en la que es necesario efectuar un tratamiento antibitico (en Tabla 1, se recuerda la clasificacin de grado de contaminacin de la herida quirrgica). La profilaxis est claramente indicada en todas aquellas intervenciones de ciruga limpia-contaminada y contaminada, en las que el riesgo de infeccin es ms alto. En la ciruga limpia no es, en general, necesario, debido a la bajsima frecuencia de infecciones. En cambio, en la implantacin de material extrao, an siendo catalogada como ciruga limpia, (prtesis valvulares y ortopdicas, material de osteosntesis, drenajes de lquido cefalorraqudeo o vlvulas de derivacin, etc) el beneficio y la indicacin de la PAP son claros, al tratarse de una situacin que incrementa la susceptibilidad a la infeccin. Tambin est claramente justificada la PAP en aquellos casos en que la ocurrencia de infeccin conlleva habitualmente consecuencias graves (ciruga cardaca, ciruga sobre tejido cerebral, etc). La aparicin de dos estudios mostrando beneficios de la profilaxis en herniorrafias y en ciruga de mama ha producido una importante controversia, ya que los beneficios conseguidos con la profilaxis son considerados por muchos autores como de relevancia clnica marginal. Los clsicos estudios de Burke demostraron que la efectividad del antibitico administrado profilcticamente se correlacionaba de forma evidente con el momento en que se administraba, de manera que era mxima cuando el antibitico se administraba inmediatamente antes de la incisin. La efectividad se iba perdiendo cuando se administraba despus de la incisin hasta perderse completamente si la administracin se produca ms all de la tercera hora tras la incisin. sto se debe a que la actividad del antibitico es posible si se encuentra en plasma y en los tejidos a concentraciones suficientes en el momento en que se realiza la incisin. La administracin posterior a la incisin no es efectiva debido a que la concentracin que alcanza el antibitico en el cogulo de fibrina y en el hematoma es baja (6), mientras que si el antibitico estaba presente en el plasma en el momento de la incisin, su concentracin en estas localizaciones es elevada (5). Los resultados de este experimento se han visto refrendados de forma inapelable en numerosos estudios clnicos (7-10) y especialmente por el estudio de Classen et al, que demostraron que los pacientes que reciben la profilaxis dentro de las 2 horas anteriores a la incisin tienen una incidencia de infeccin quirrgica varias veces menor que el resto de pacientes (especialmente aquellos que reciben la profilaxis despus de la incisin). Es muy recomendable que las distintas pautas concretas de profilaxis sean protocolizadas de forma consensuada con los distintos servicios quirrgicos, y que se utilicen kits o paquetes monodosis que faciliten la realizacin de la profilaxis de forma correcta. Los protocolos deberan ser modificados y actualizados cada 12 meses como criterio general y teniendo en cuenta los informes de consumo de antibiticos y tasas de infeccin del hospital. Dichos protocolos podran detallar todos
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los aspectos relacionados con el antibitico, dosis, duracin, etc. Tambin se ha podido comprobar que es til el automatizar las rdenes de suspensin del antibitico (11) de manera que si, por ejemplo, la duracin consensuada de una determinada profilaxis es 24 horas, no sea necesario escribir en rdenes de tratamiento la suspensin del antibitico porque se realiza automticamente. La duracin excesivamente larga tiene otros efectos negativos, ya que la sensacin de seguridad que ofrece el antibitico hace que con frecuencia se olvide la importancia de otros factores preventivos: retirada precoz de la sonda urinaria y catter venoso, colocacin del menor nmero de drenajes posible, curas de la herida cumpliendo todas las normas de asepsia, etc. La mayor duracin de la profilaxis conlleva el aumento de la frecuencia de efectos indeseables debidos al antibitico y el aumento del gasto; asimismo favorece el desarrollo de sobreinfecciones al alterar el equilibrio normal de la flora y hacer que predominen los microorganismos naturalmente resistentes al antibitico (como ocurre por ejemplo con los enterococos y las cefalosporinas) y contribuye de forma importante a la induccin de multirresistencias al incrementar de forma muy significativa la presin antibitica. A continuacin se presentan las RECOMENDACIONES ESPECFICAS segn tipo de ciruga, rescatadas del mismo documento de la SEIMC en el que aparece el nivel de evidencia que avala cada eleccin, para las intervenciones que han sido priorizadas en el Plan para su seguimiento y control durante el presente ao.

Antimicrobianos recomendados y dosis inicial orientativa en la PAP para pacientes adultos con funcin renal normal:
Ciruga colorrectal electiva. Tres alternativas recomendables: - Amoxicilina/clavulnico 2 grs I.V. - Cefoxitina 2 grs I.V. - Gentamicina (2 mg/kg), tobramicina (2 mg/kg) o cefuroxima (1,5 grs) + metronidazol (1gr) I.V. En estos pacientes se iniciar adems 2 das antes de la intervencin la preparacin del colon. Algunos autores recomiendan adems eritromicina + neomicina oral el da previo a la intervencin. Se presenta con ms detalle, documento sobre Preparacin para ciruga colorectal. Ciruga cardiaca. Recambio valvular: - Cefazolina (2 grs) o cefuroxima (1,5 grs) I.V. - Vancomicina (1 gr)a By-pass aortocoronario: - Cefazolina (2 grs)o cefuroxima (1,5 grs) I.V. - Vancomicina (1 gr)a a-En centros donde la incidencia de infecciones por S. aureus meticilinresistente sea elevada (superior al 30%), se considerar la profilaxis con
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vancomicina como alternativa mientras se aplican las medidas de control del SAMR. En caso de alergia a penicilina, vancomicina es el antibitico de eleccin para esta indicacin. Artroplastias de cadera o rodilla. Antimicrobianos recomendados: - Cefazolina (2 grs) o cefuroxima (1,5 grs) I.V. - Vancomicina (1 gr)b b-En centros donde la incidencia de infeccin por S. aureus meticilinresistente sea elevada (superior al 30%), se considerar la profilaxis con vancomicina como alternativa mientras se aplican las medidas de control del SAMR. En caso de alergia a penicilina, la vancomicina es el antibitico de eleccin para esta indicacin. En las fracturas abiertas no est indicada la profilaxis sino el tratamiento antimicrobiano, ya que son heridas contaminadas o sucias. La duracin del tratamiento antimicrobiano est directamente relacionada con la complejidad de la fractura. Preferentemente se utilizar una sola dosis. En casos de artroplastias de cadera, cuando se vaya a utilizar la cabeza femoral para donacin de hueso, el momento de la profilaxis seguir siendo en la induccin anestsica y no tras la extraccin de la misma.

Tabla 1. Grado de contaminacin de la herida quirrgica: o Limpia. Debe cumplir los siguientes requisitos: Se interviene de forma electiva sobre un territorio no infectado, no traumtico No se encuentra inflamacin No se produce rotura de la tcnica asptica Se realiza cierre primario No se entra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario Limpia-contaminada: Se entra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario de forma controlada y sin contaminacin inusual Apendicectoma Pequea rotura en la tcnica asptica Drenaje mecnico Contaminada: Heridas traumticas abiertas, frescas Salida grosera de material del tracto gastrointestinal Se entra en el tracto genitourinario o biliar con orina o bilis infectada Rotura mayor de la tcnica asptica Incisin sobre territorio con inflamacin no purulenta Sucia: Herida traumtica con tejidos desvitalizados retenidos, cuerpos extraos, contaminacin fecal Herida traumtica no fresca u originada en un sitio sucio

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