Fascculo 2 - Ano 2002

temas
Pa tro cn io

de nutrio em pediatria

Publicao elaborada pelo Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria

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Fascculo 2 - Ano 2002

temas
Pa tro cn io

de nutrio em pediatria

Publicao elaborada pelo Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria

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DIRETORIA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (1998-2000)

PRESIDENTE

Lincoln Marcelo Silveira Freire - MG

1 Vice-presidente Dioclcio Campos Jnior - DF 2 Vice-presidente Joo Cndido de Souza Borges - CE SECRETARIA GERAL Secretrio Geral: Eduardo da Silva Vaz - RJ 1 Secretrio Vera Lcia Queiroz Bomfim Pereira - RJ 2 Secretrio Marisa Bicalho Pinto Rodrigues - MG 3 secretrio Fernando Filizzola de Mattos - MG DIRETORIA DE PLANEJAMENTO GERAL Diretora de Planejamento, Administrao e Finanas Maria Tereza Fonseca da Costa - RJ 1 Diretor Financeiro Carlindo de Souza Machado e Silva Filho - RJ 2 Diretor Financeiro

Luciana Rodrigues Silva - BA Nelson de Carvalho Assis Barros - BA Reinaldo Menezes Martins - RJ COMISSO DE SINDICNCIA Euze Mrcio Souza Carvalho - MT Jos Gonalves Sobrinho - AL Rossiclei de Souza Pinheiro - AM Antnio Rubens Alvarenga - GO Maringela de Medeiros Barbosa - PB DIRETORIA DE QUALIFICAO E CERTIFICAO PROFISSIONAL Clvis Francisco Constantino - SP CEXTEP Coordenador: Hlcio Villaa Simes - RJ reas de Atuao Coordenador: Jos Hugo Lins Pessoa - SP Recertificao Coordenador: Jos Martins Filho - SP DIRETORIA DE RELAES INTERNACIONAIS Fernando Jos de Nbrega - SP Coordenadores Mercosul: Remaclo Fischer Jnior - SC AAP: Conceio Aparecida de Mattos Segre - SP IPA: Srgio Augusto Cabral - RJ DIRETORIA DE DEPARTAMENTOS CIENTFICOS Nelson Augusto Rosrio Filho - PR DIRETORIA DE CURSOS E EVENTOS Dirceu Sol - SP Coordenadores Reanimao Neonatal Jos Orleans da Costa - MG Reanimao Peditrica Paulo Roberto Antonacci Carvalho - RS Seres Edmar de Azambuja Salles - MS Treinamento em Servios Mrio Ccero Falco - SP Congressos e Eventos lvaro Machado Neto - AL CIRAPs Maria Odete Esteves Hilrio - SP DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA Lcia Maria Oliveira Moreira - BA

COORDENADORES Graduao Dalva Coutinho Sayeg - RJ Residncia e Estgio - Credenciamento Cleide Enoir Petean Trindade - SP Residncia e Estgio - Programas Joaquim Antnio Csar Mota - MG Ps-Graduao Francisco Jos Penna - MG Pesquisa Marco Antnio Barbieri - SP DIRETORIA DE PUBLICAES Renato Soibelmann Procianoy - RS Jornal de Pediatria Jefferson Pedro Piva - RS Pronap Joo Coriolano Rgo Barros - SP Pronap / Correios SBP Antnio Carlos Pastorino - SP Documentos Cientficos Paulo de Jesus Hartmann Nader - RS Centro de Informaes Cientficas rcio Amaro de Oliveira Filho - RS DIRETORIA DE BENEFCIOS E PREVIDNCIA Guilherme Mariz Maia - RN Diretor Adjunto Mrio Lavorato da Rocha - MG DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL Eliane de Souza - MG DIRETORIA DE PROMOO SOCIAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE Joo de Melo Rgis Filho - PE Coordenadores Promoo de Campanhas Rachel Niskier Sanchez - RJ Defesa da Criana e do Adolescente Clia Maria Stolze Silvany - BA Diva de Lourdes Azevedo Fernandes - CE Francisca Maria Oliveira Andrade - CE Gilberto Pascolat - PR Mrio Santoro Jnior - SP

Ana Maria Seguro Meyge - MG

Diretor de Patrimnio Mrio Jos Ventura Marques - RJ Coordenador do Selo de Certificao de Produtos Cludio Leone - SP Coordenador de Informtica Eduardo Carlos Tavares - MG CONSELHO ACADMICO Presidente Nelson de Carvalho Assis Barros - BA Secretrio Reinaldo Menezes Martins - RJ CONSELHO FISCAL Raimunda Nazar Monteiro Lustosa - PA Sara Lopes Valentim - ES Nilzete Liberato Bresolin - SC ASSESSORIA DA PRESIDNCIA Pedro Celiny Ramos Garcia - RS Fernando Antnio Santos Werneck - MG Cludio Leone - SP

DEPARTAMENTO DE NUTRIO NCLEO GERENCIAL Presidente Fernando Jos de Nbrega (SP) Vice-Presidente Cristina Maria Gomes do Monte (CE) Secretrio Domingos Palma (SP) CONSELHO CIENTFICO Ary Lopes Cardoso (SP) Alfredo Floro Cantalice Neto (RS) Helenice de Ftima Muniz (ES) Hlio Fernandes da Rocha (RJ) Maria Marlene de Souza Pires (SC) Rosa de Ftima da Silva Vieira Marques (PA) Suzana de Souza Queiroz (SP) Virgnia Resende Silva Weffort (MG) MEMBROS PARTICIPANTES Claudio Leone (SP) Eneide Quadro de Oliveira Veiga (RJ) Fbio Ancona Lopez (SP) Ftima Maria Doherty (PE) Fernanda Luisa Ceragiolli Oliveira (SP) Hugo da Costa Ribeiro Junior (BA) Joo Albuquerque Rocha (PE) Luiz Anderson Lopes (SP) Maria Arlete Meil Schmith Escrivo (SP) Mauro Srgio Toporovski (SP) Naylor Alves Lopes de Oliveira (RJ) Roseli Saccardo Sarni (SP) Sociedade Brasileira de Pediatria Rua Santa Clara, 292 - Copacabana Rio de Janeiro - RJ CEP. 22041-010 Tel.: (021) 548-1999 e-mail: sbp@sbp.com.br Departamento de Nutrio / SBP Rua Traipu, 1251 - Perdizes So Paulo - SP - CEP. 01235-000 Tel.: (011) 3107-6710 / 3872-1804 e-mail: fjnobrega@sti.com.br Fax: (011) 3872-1001

Prezado(a) Colega:

estacamos, mais uma vez, o trabalho do Departamento Cientfico de Nutrio, sob a coordenao do Prof. Fernando Jos de Nbrega, que possibilitou o desenvolvimento

desta revista pela Sociedade Brasileira de Pediatria, de grande utilidade para o pediatra e para todos aqueles que trabalham com o estado nutricional das crianas em nosso Pas. Neste segundo fascculo, a temtica escolhida destaca aspectos relativos s deficincias nutricionais, como o atendimento criana desnutrida em ambulatrio e comunidade, o tratamento hospitalar da criana gravemente desnutrida e a conduta nutricional na doena diarrica aguda e persistente. A publicao tambm enfoca o manejo nutricional na obstipao intestinal e a conduta frente anemia ferropriva na criana hospitalizada, pontos importantes no atendimento a crianas e adolescentes. Os nossos cumprimentos a todo o Departamento de Nutrio por esta excelente obra e pela grande contribuio que tem dado SBP. E aos pediatras, a certeza de que muito aproveitaro do contedo desta revista.

Um grande abrao,

Lincoln Marcelo Silveira Freire Presidente da SBP

Departamento de Nutrio (DN) da SBP, patrocinado por Nestl Brasil Ltda, tem

duas reunies anuais, quando so discutidos temas de relevncia na rea de Nutrio, de interesse do pediatra. Estamos seguindo uma forma de trabalho que propicia atuao ampla, em pouco tempo. A tcnica resume-se em convidar especialista na rea que ser abordada e solicitar que apresente um relatrio sobre o tema em pauta. Os componentes do DN
A Nestl aceitou a sugesto de publicar os temas que

recebem o documento com antecedncia, levantam suas dvidas e sugestes e as apresentam por ocasio da discusso dos temas. O relator responde s dvidas e os componentes do grupo discutem e aprovam, ou no, os relatrios e/ou sugestes. Resulta, portanto, um documento final com a participao efetiva de todos os membros.

foram aprovados, nas duas reunies anuais, o que corresponde a duas publicaes/ano. Na primeira reunio o presidente sugeriu e foram aprovadas as atuaes do DN, apresentadas abaixo:
Atendimento ao Pediatra Atendimento SBP Atuao em conjunto com os Ministrios Atuao atendendo s Secretarias de Sade (Estados e Municpios) Participao em Eventos Nacionais e/ou Regionais Participao com as Regionais no sentido da criao e desenvolvimento de Departamentos de Nutrio.

Quanto ao item Atendimento ao Pediatra foram identificados e selecionados os temas que constaram na primeira publicao:
O Papel do Ferro na Alimentao Infantil Proposta de Atuao no Combate Anemia Ferropriva na Comunidade Proposta de Atuao no Combate Hipovitaminose A na Comunidade Fortificao de Alimentos e suas Implicaes Avaliao da Condio Nutricional Dficit de Estatura de Causa Nutricional Obesidade

 Acompanhamento Ambulatorial de Crianas Desnutridas Portadoras do HIV

O Departamento de Nutrio props, ainda, atuao em conjunto com os ministrios, sugerindo discusso sobre os temas que seguem:
Projeto de Ateno Criana Desnutrida, em reas Urbanas Alimentos Infantis

Ateno Criana Desnutrida em reas Urbanas Interveno Nutricional no Recm-Nascido de Baixo Peso em Unidade Bsica de Sade
Preveno na Infncia e na Adolescncia das Doenas do Adulto Preveno na Infncia e na Adolescncia das Doenas do Adulto - Osteoporose e Neoplasias Uso de Flor na Infncia

Anemia Ferropriva Suplementao de Vitamina A

Nosso grupo poder atender, tambm, s Secretarias de Sade (Estados e Municpios). Foram sugeridas as seguintes aes: Escolha de seis Estados onde a prevalncia de Desnutrio, Anemia Ferropriva e Hipovitaminose A seja grande. Oferecimento de assessoria nestes campos, visando a preveno e o tratamento das situaes acima mencionadas. O Departamento de Nutrio participar de eventos

O presente volume abordar os seguintes temas:

Conduta Nutricional na Doena Diarrica Aguda e Persistente Atendimento a Criana Desnutrida em Ambulatrio e Comunidade Tratamento Hospitalar da Criana Gravemente Desnutrida Manejo Nutricional na Obstipao Intestinal Conduta Frente Anemia Ferropriva na Criana Hospitalizada

nacionais e/ou regionais elaborando relao de temas de interesse, no campo da nutrio, bem como, estimulando e participando da criao e desenvolvimento de Departamentos de Nutrio das filiadas. Ao divulgar esta introduo no poderia deixar de

Em relao ao Atendimento s Solicitaes Tcnicas da SBP, o Departamento de Nutrio encaminhar Diretoria os pareceres para eventuais publicaes nos rgos de divulgao (Jornal de Pediatria, Boletins, imprensa leiga, entre outros).

agradecer Nestl Brasil Ltda. Pela sua participao na publicao e divulgao desses temas que, acreditamos, sero teis ao pediatra brasileiro. Prof. Dr. Fernando Jos de Nbrega Presidente do Departamento de Nutrio da SBP

Conduta nutricional na doena diarrica aguda e persistente

Relatora: Roseli Saccardo Sami

Apesar dos grandes progressos na conduta da doena diarrica e do uso da terapia de reidratao oral (TRO) , calcula-se que nos pases em desenvolvimento esta doena ainda contribua com 30 % das hospitalizaes no Brasil. O uso da TRO aumentou 35% na regio Nordeste entre 1991 e 1996, contribuindo significativamente para reduo na mortalidade. Outro fator de enorme impacto na reduo da prevalncia da doena diarrica diz respeito ao aumento no nmero de domiclios com abastecimento de gua e saneamento bsico (esgoto). De acordo com dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) - 1996, 72,7 % e 41,7% dos domiclios apresentam gua encanada dentro de casa/terreno e banheiro/esgoto ligado rede coletora, respectivamente.

NDICE
Conduta nutricional na doena diarrica aguda e persistente

Embora tenha apresentado significativa reduo como causa de mortalidade infantil, a doena diarrica ainda a nossa terceira causa. De acordo com as informaes obtidas com as mes, na PNDS, 13 % das crianas brasileiras tiveram diarria durante as duas semanas que antecederam a pesquisa. Este resultado refletiu um perfil epidemiolgico bastante favorvel no contexto Latino-americano. Observou-se maior prevalncia de casos de diarria no Nordeste (18 %), seguida do Norte (13%). Nas demais regies este percentual se situou em torno de 10 %. A faixa etria mais acometida foi de

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Atendimento a criana desnutrida em ambulatrio e comunidade

6 a 11 meses, poca em que o nvel de exposio contaminao ambiental aumenta por ocasio do desmame. Outro fator intimamente relacionado ocorrncia de diarria diz respeito ao curto tempo de amamentao exclusiva e erros alimentares. Infelizmente, embora mostrando progressos, nossa mediana de amamentao, de acordo

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Tratamento hospitalar da criana gravemente desnutrida

com a ltima PNDS, est pouco acima de um ms, sendo marcadamente mais elevada na regio urbana, em So Paulo e na regio Sul, aumentando

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Manejo nutricional na obstipao intestinal

claramente segundo o nvel de educao. Estudos realizados no Brasil, ndia e Peru demonstraram que os recmnascidos amamentados exclusivamente ao seio correm risco significativamente menor de apresentar episdios de diarria. Outra proteo

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Conduta frente anemia ferropriva na criana hospitalizada

importante, diz respeito ao risco de persistncia (durao superior a 14 dias) da doena diarrica. Estudos realizados na ndia demonstraram que as crianas exclusivamente amamentadas apresentavam probabilidade 16,7 vezes menor de persistir o quadro quando comparadas quelas com alimentao artificial.

pg 58
8

A doena diarrica desencadeia diminuio da absoro de nutrientes, no diretamente em funo do grau de leso da mucosa intestinal e pode favorecer o agravamento do estado nutricional por levar a:
PREJUZO NA ABSORO DE HIDRATOS DE CARBONO -

Conduta nutricional na doena diarrica aguda

Uma das principais caractersticas da diarria aguda sua auto-limitao, durando no mximo dez dias. Sua principal causa infecciosa sendo os principais agentes envolvidos em nosso meio: Rotavrus, Escherichia coli entropatognica, Escherichia coli enterotoxignica, Shiguella sp., Salmonella sp. e Cryptosporidium. Em estudo realizado por Toporovsky, et al, 1999 em 100 crianas atendidas no Pronto-Socorro da Santa Casa de So Paulo evidenciou-se a importncia do Rotavirus sp. como agente etiolgico da diarria aguda, tendo sido detectado em 21 % dos pacientes com diarria e 3 % dos controles. A doena diarrica aguda pode comprometer o estado nutricional da criana pelas seguintes razes: a.anorexia; b.retirada ou diluio desnecessria dos alimentos; c. aumento da perda de nitrognio urinrio e fecal pelo processo infeccioso;

ocorre

quando o dano aos entercitos reduz e altera a superfcie absortiva reduzindo a concentrao das enzimas hidrolticas das vilosidades. A m-absoro resulta em diarria osmtica. A lactase a primeira enzima a ser afetada, seguida pela sacarase e menos intensamente a maltase-isomaltase. O transporte de monossacardeos menos afetado o que pode ser comprovado pela efetividade das solues de rehidratao oral na terapia.
PREJUZO NA ABSORO DE LIPDEOS -

ocorre em menor grau

que o anterior. decorrente da reduo do pool de cidos biliares por prejuzo na reabsoro em nvel ileal e do sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado determinando desconjugao e agravamento da leso da mucosa intestinal.
PREJUZO NA ABSORO DE PROTENAS -

ocorre mais raramente.

d.m-absoro de carbohidratos, lipdeos, protenas e micronutrientes (diretamente relacionada ao estado

Um importante fator agravante, iatrognico, representado pelo perodo de jejum imposto criana, quer pelas crenas populares ou pelas prticas mdicas que prescrevem perodos de jejum prolongado seguidos frequentemente por dietas com baixa densidade calrica (diludas). Tais prticas, favorecem para o agravamento do estado nutricional concorrendo para perdas ponderais significativas que afetam o processo de crescimento e desenvolvimento da criana.

nutricional); e. uso de medicamentos antibiticos, anti-espasmdicos e anti-diarricos que podem prolongar a durao do quadro.

Nas crianas em aleitamento materno ou alimentao artificial, deve-se respeitar os seguintes preceitos: Tratar a desidratao com a utilizao de solues de rehidratao oral contendo 75-90 mEq/litro de sdio. As solues com 45-60 mEq/litro de sdio devem ter seu uso restrito preveno da desidratao e manuteno do estado de hidratao, nunca para o tratamento. A administrao do soro de rehidratao oral por sonda naso-gstrica deve ser avaliada quando a criana apresentar perda de peso aps 2 horas de TRO, vmitos incoercveis (4 episdios/hora, dificuldade de ingesto (estomatite) ou em casos de desidratao grave, at a instalao da hidratao venosa). A hidratao venosa s deve ser empregada em casos de desidratao grave, alterao de estado de conscincia, septicemia ou sndrome convulsiva. Especificamente para crianas desnutridas recomenda-se a utilizao de soluo de

rehidratao oral especfica (Resomal - OMS,1999) ou da SRO adaptada diluindo-se 1 pacote do soro em 2 litros de gua e acrescentando-se 50 g de sacarose e soluo de eletrlitos e minerais. Esta soluo melhor tolerada pelas crianas desnutridas pelo seu menor teor de sdio e baixa osmolalidade. No utilizar refrigerantes, sucos ou solues esportivas objetivando a hidratao ou preveno da desidratao, uma vez que, apresentam alta osmolalidade, quantidades elevadas de hidratos de carbono (refrigerantes) e quantidades inapropriadas de eletrlitos.

oferecer quantidades crescentes, de acordo com a aceitao alimentar, do alimento visando compensar eventuais perdas decorrentes da anorexia inicial; orientar as mes sobre tcnicas de preparo, higiene e conservao dos alimentos oferecidos.
Crianas em uso de alimentos slidos:

utilizar alimentos habituais (cereais, feijo, carne e legumes); a dieta deve conter um adequado balano de nutrientes e densidade energtica (quantidade de nutrientes por unidade de peso de alimento) adequada (> 0,7/g de alimento), capaz de assegurar absoro adequada de nutrientes e

Tipo de alimentao
Crianas em aleitamento materno

prevenir agravo do estado nutricional. Essa densidade calrica pode ser aumentada pelo acrscimo de uma a duas colheres das de ch de leo vegetal s misturas. o uso de cereais com leite, cereais com legumes e frutas locais permitido; oferecer alimentos em perodos mais curtos para vencer a reduo de apetite; a incluso de refeio extra no perodo de recuperao, onde o apetite j retornou ao normal, pelo menos durante uma semana, ajudar o retorno da criana mais rapidamente ao seu canal de crescimento.
Crianas com intolerncia alimentar

manter o aleitamento materno mesmo durante a fase de reparao da desidratao. a manuteno do aleitamento materno acelera a recuperao dos danos ocasionados mucosa intestinal e previne os agravos nutricionais. o leite materno apresenta baixa carga de solutos e excelente digestibilidade que o tornam bem tolerado mesmo durante o episdio de diarria. Fornece ainda, fatores imunolgicos fundamentais no processo de defesa contra fenmenos de translocao bacteriana, particularmente, em lactentes mais jovens.

eventualmente, podem ser observadas intolerncias

Crianas em uso de frmulas infantis

alimentares transitrias, particularmente, nas situaes onde o agente infeccioso leva a alteraes significativas na mucosa do intestino delgado; a intolerncia lactose a situao mais frequentemente detectada, mas o envolvimento da m-absoro de outros carboidratos, inclusive monossacardeos, pode ocorrer. Em consequncia da mucosa lesada, pode ocorrer tambm, particularmente em lactentes mais jovens, sensibilizao protena heterloga da dieta. Estes fatos colaboram para o prolongamento da durao da diarria. Nestes casos, a conduta nutricional orientada no mais para a diarria aguda simples mas, para a diarria aguda complicada com potencial possibilidade de evoluir para a diarria persistente.

nas crianas em aleitamento artificial, iniciar o mais precocemente a dieta aps rehidratao, com a finalidade de preservar o estado nutricional e a integridade da mucosa intestinal. Frequentemente, o processo de realimentao se d num perodo de 4 a 6 horas, evitar perodos prolongados de jejum; oferecer a alimentao no mnimo cinco vezes ao dia; manter a diluio correta para a idade, visto que, um estudo colaborativo, envolvendo 159 crianas, avaliando os benefcios da diluio da frmula no foi revelada reduo no tempo de diarria, apenas contribuindo tal diluio para agravamento do estado nutricional;

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Conduta Nutricional na Doena Diarrica Persistente

Entende-se por doena diarrica persistente aquela com durao superior a 14 dias, frequentemente originada da aguda. A doena diarrica aguda habitualmente se resolve dentro dos 10 dias de evoluo. Nos pases em desenvolvimento, 8 a 16 % destes episdios evoluem para persistncia. Nestes pacientes o risco de mortalidade se eleva, atingindo cerca de 36 a 50 % de todas as mortes por diarria. As principais causas do prolongamento da diarria, infelizmente, esto muito ligadas a condutas inadequadas do profissional de sade no manuseio do processo agudo promovendo desnutrio e agravamento da leso de mucosa intestinal o que favorece o aparecimento de intolerncias. Na experincia no Ncleo de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil do CRSMNADI da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, observando a evoluo de 96 crianas gravemente desnutridas hospitalizadas com doena diarrica persistente, verificou-se que apenas 10 % manifestaram intolerncia (vmitos, distenso abdominal, agravamento da diarria) dieta inicialmente utilizada que consistiu em frmula infantil isenta de lactose, entretanto, na metade do grupo inicial foi necessria a administrao desta dieta por sonda naso-gstrica utilizando-se gotejamento intermitente ou contnuo. Em estudo multicntrico conduzido pela OMS com a finalidade de se estabelecer um algoritmo para o tratamento da diarria persistente verificou-se que 13 % das crianas avaliadas que receberam dieta simplificada (lactose de 2 a 4 %) consistindo de leite ou iogurte, cereais e leo vegetal , apresentaram manifestaes de intolerncia necessitando retirada da lactose e modificao da protena da dieta. Neste estudo ressaltou-se a importncia da suplementao vitamnica, mineral e de oligoelementos no processo de recuperao. Dentre os fatores de risco envolvidos na persistncia da doena diarrica, devemos ressaltar: baixa idade, baixo peso de nascimento, prematuridade, desnutrio, comprometimento imunolgico ligado desnutrio ou carncia de micronutrientes e patgenos especficos (rotavrus, E.coli enteroagregativa, Cryptosporidium e outros).

Baseado nos estudos da literatura preconizamos no manejo diettico da diarria persistente: Correo da desidratao e distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos. Lembrar que na desnutrio fundamental a reposio de minerais intra-celulares: magnsio (0,2 a 0,5 mEq/kg/dia), potssio (2 a 4 mEq/ kg/dia) e fsforo (1 a 2 mmol/kg/dia).
Crianas em aleitamento materno

manter aleitamento materno exclusivo e suspender alimentao mista.

Crianas em uso de frmulas infantis

conforme visto anteriormente, a maior parte dos pacientes melhora com a reduo ou retirada da lactose no leite; quando no for possvel utilizar uma frmula infantil isenta de lactose, recomenda-se reduzir o teor de lactose do leite, atravs da diluio do leite de vaca integral metade da concentrao habitualmente utilizada pela criana, acrescentando-se cereais cozidos 5 a 10% (creme de arroz ou amido) e leos vegetais 5 ml/100 ml de mingau (densidade calrica de 97 cal/100 ml com contedo de lactose inferior a 3 %); oferecer a dieta em intervalos menores; reavaliar a criana aps 5 dias. Se a diarria melhorou manter esta dieta por mais uma semana, avaliando ganho ponderal e retornar, paulatinamente dieta usual. As crianas devero ficar com dieta adicional pelo menos por um ms para total recuperao nutricional, e as desnutridas at normalizao do ndice peso/altura. Se a diarria persiste com comprometimento do estado nutricional avaliar a possibilidade de troca da protena (soja, frango ou preferencialmente, hidrolisado protico).
Crianas em uso de alimentos slidos:

usar misturas a base de cereais, legumes e carnes com acrscimo de leo vegetal (1 a 2 colheres das de ch no prato); em caso de intolerncia a lactose pode ser oferecido iogurte apresenta melhor digestibilidade em funo da presena da beta-galactosidase; suspender leite e derivados nos casos de intolerncia protena heterloga; manter frutas.

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REPOSIO DE MICRONUTRIENTES:

vitamina A (2.000 a 4.000

UI), zinco (estudos demonstraram reduo na durao, intensidade da diarria e agravamento do estado nutricional (em especial, em desnutridos graves com a suplementao de 10 a 20 mg de zinco elementar/dia) e cobre - 0,3 mg/kg/dia. A internao deve ser indicada nos casos onde a instabilidade do estado de hidratao persiste, na ocorrncia de agravo infeccioso associado e na desnutrio severa. Nestes casos, a dieta inicialmente utilizada deve ser a isenta de lactose por via oral ou naso-gstrica (lactentes com aceitao inferior a 80 kcal/kg/dia ou com persistncia das manifestaes de intolerncia ao hidrato de carbono). Se as manifestaes persistirem, introduzir o hidrolisado protico (lactoalbumina ou casena).

Referncias Bibliogrficas
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Atendimento a criana desnutrida em ambulatrio e comunidade

Relatora: Cristina M. G. Monte

Todos os homens, mulheres e crianas tm o direito inalienvel de no padecer de fome e desnutrio

Conferncia Mundial de Alimentao das Naes Unidas, 1974

1. Introduo
A desnutrio infantil uma doena de origem multicausal que tem suas razes na pobreza, e ocorre quando o organismo no recebe os nutrientes de que necessita para o seu metabolismo fisiolgico, em decorrncia de falta de aporte ou problema na utilizao do que lhe ofertado. Na maioria dos casos, a desnutrio o resultado de uma ingesto insuficiente ou fome, e de doenas. Tanto a fome como as doenas podem ser decorrentes de inmeros fatores, de uma longa sequncia de acontecimentos interligados. Isto dificulta anlises conclusivas sobre os determinantes da desnutrio em uma dada populao. Segundo a Organizao Mundial da Sade(OMS), o termo desnutrio energtico-proteica engloba um grupo de condies patolgicas resultantes da falta concomitante de calorias e protenas, em propores variveis, que acomete com maior frequncia os lactentes e preescolares. Reconhece-se atualmente que a desnutrio infantil uma deficincia de natureza predominantemente calrica. Deficincias de minerais e vitaminas esto comumente presentes. A nutrio adequada, alm ser um direito de cada indivduo, essencial para que as sociedades e naes possam se desenvolver. A desnutrio infantil, quando problema de sade pblica, erode o potencial humano de uma nao. Seus efeitos so repassados de gerao a gerao, particularmente atravs da nutrio das mulheres. A maior parte da literatura disponvel sobre o tratamento da criana desnutrida descreve o tratamento a nvel hospitalar e em centros de recuperao nutricional de atendimento dirio ou em regime de semi-internato. A OMS/OPAS lanou recentemente a Iniciativa Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia(AIDIPI) que foi adotada em 1997 pelo Ministrio da Sade do Brasil e inclui o aconselhamento nutricional ambulatorial s mes de crianas menores de 5 anos sadias e doentes. Mas a conduta referente criana desnutrida ainda pouco detalhado e no contempla a interdisciplinariedade essencial para o sucesso do tratamento de crianas com esta condio. A maior parte da literatura disponvel sobre o tratamento da criana desnutrida descreve o tratamento a nvel hospitalar e em centros de recuperao nutricional de atendimento dirio ou em regime de semi-internato. A definio da pauta para sistematizao de condutas para tratamento da criana desnutrida a nvel ambulatorial e de comunidade aqui apresentada adapta as pautas preexistentes e inclui relatos de experincias prticas e isoladas de instituies governamentais e no governamentais. A adaptao s diferentes realidades socio-culturais do pais deve ser feitas, embasada nos atuais princpios bsicos de tratamento para se maximizar as chances de sucesso no acompanhamento destas crianas. As condutas recomendadas nesta pauta no devem ser aplicadas a crianas gravemente desnutridas que apresentam alguma das seguintes condies: sinais de desidratao grave com inconscincia; distrbios hidroeletrolticos graves ou choque ou convulses; sinais de infeco grave localizada ou disseminada; ulceraes de crnea; anemia grave que necessite de correo transfusional. Estas crianas necessitam de hospitalizao e cuidados mdicos especializados nos primeiros dias de tratamento, para que possam ser tratadas em consonncia com a fisiopatologia da desnutrio grave. Alguns tratamentos de emergncia para a criana gravemente desnutrida, por exemplo, so feitos de forma diferente da criana normal.

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Modelo causal da desnutrio

Uma forte evidncia para a importncia do vnculo mefilho na gnese e perpetuao da desnutrio infantil so relatos de literatura que indicam que uma proporo considervel de mes de crianas gravemente desnutridas apresentam peso normal ou at mesmo sobrepeso.

A desnutrio tem um efeito universal sobre os rgos e metabolismo da criana. As alteraes resultantes da doena devem ser terapeuticamente corrigidas para evitar consequncias graves e desastrosas para as crianas, incluindo deficits definitivos de crescimento e desenvolvimento, e morte. Um modelo causal compreensivo da desnutrio proposto por Nbrega e Campos. diferena dos modelos tradicionais, neste modelo est incluido o aspecto do fraco vnculo mecriana, como importante fator para a instalao e perpetuao da desnutrio.
Modelo Causal da desnutrio infantil

O complexo desnutrio-infeco

A desnutrio reduz a resistncia infeco e acentua a sua durao e gravidade. As infeces reduzem o aporte de nutrientes criana atravs da reduo do apetite e do aumento das perdas a nvel intestinal e por catabolismo metablico. Deficincias de vitamina A, riboflavina, Ferro e Zinco, presentes na desnutrio calrico-proteica, podem influenciar a resposta do hospedeiro infeco e as taxas de proliferao bacteriana no organismo e assim, para

Baixo peso ao nascer Saneamento bsico ausente ou inadequado

Baixo nvel scio-econmico Abandono do aleitamento materno

prolongar a durao da reabilitao nutricional. A alta exposio a infeces e dieta inadequada, so caratersticas comuns das comunidades menos favorecidas. Esta relao desnutrio-infeco tambm influenciada pelos fatores econmicos. Se, por exemplo, 2 crianas da mesma faixa etria so vizinhas e sofrem um episdio diarrico, a rapidez de recuperao pode variar,

DESNUTRIO
Baixa estimulao Desajustamento familiar

Baixa escolaridade

Fraco vnculo me-filho

dependendo da alimentao e do cuidado materno que lhe so dados. Se a me, por exemplo, trabalha fora e no tem dinheiro para comprar alimento para a criana e/ou

O fraco vnculo me-filho um importante fator de risco para desnutrio infantil. Vrios fatores como sentimentos de ambiguidade em relao maternidade, insegurana da mulher quanto a sua capacidade de ser boa me e esposa, e a relao interna da me com a criana que ela mesma foi, o tipo de filha que ela foi e de me que teve, a discriminao social da mulher (particularmente em classes socio-econmicas menos favorecidas), as caractersticas fsicas da criana (cor de olhos, cabelo, pele), entre outros, influenciam na forma como se estabelece a relao me-filho. Mes imaturas e inseguras vem no beb um reflexo constante da sua incapacidade materna. Cuidar do beb passa a ser um investimento insatisfatrio que resulta em mais diminuio auto-estima materna e mais autodesvalorizao materna. Consequentemente constitui-se um crculo vicioso onde a me cada vez investe menos e a criana cada vez se desenvolve menos e se desnutre mais.

condies de amament-la, esta criana poder ter um agravo nutricional mais srio e maior risco de morrer do que a sua vizinha amamentada cuja me no trabalha fora. importante saber que as crianas desnutridas tm um alto risco de infeco, em qualquer comunidade onde vivam.
Importncia e magnitude do problema da desnutrio carencial infantil no mundo

O direito essencial de todo ser humano alimentao e nutrio adequadas, tem sido afirmado sucessivamente em conferncias dos pases membros das Naes Unidas desde 1948 (Declarao Universal dos Direitos Humanos, 1948; Conferncia Mundial de Alimentao das Naes Unidas, 1974; Pacto Internacional de Direitos Econmicos e Declarao da OMS sobre Sade para todos no ano 2000, 1978; e na Conveno sobre os Direitos da Criana em 1989), mas a desnutrio infantil continua a ser um dos

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problemas mais importantes de sade pblica do mundo atual, apesar dos esforos governamentais realizados. A Organizao Mundial da Sade estima que a desnutrio est associada a 29% das mortes de crianas de 0-4 anos nos pases em desenvolvimento. Se os efeitos potencializadores das formas leves so includos, esta percentagem se eleva para 56%. Cerca de 150 milhes de menores de 5 anos tm peso inferior ao normal. Mais de 20 milhes de crianas nascem com baixo peso a cada ano.
A situao no Brasil

Apesar de o indicador peso/altura ser reconhecido como mais adequado para acompanhar o perfil nutricional das crianas do pas, o indicador peso/idade, tem sido frequentemente usado para as crianas menores de 2 anos como alternativa, devido a dificuldades operacionais no solucionadas para a medida do peso/estatura, apesar de treinamento adequado. De acordo com o peso/idade, a prevalncia da desnutrio no Brasil nos 6 primeiros meses muito baixa (0,4%) mas aumenta em 6 vezes entre as crianas de 6-11 meses, indicando que as crianas menores de 1 ano so a prioridade indiscutvel para aes preventivas da desnutrio infantil. Estudos indicam que esta a faixa etria onde se inicia o desenvolvimento do nanismo nutricional nos paises em desenvolvimento, em direta relao com desmame e alimentao complementar inadequados. Impem-se, no minimo, o incansvel estmulo ao aleitamento

Nos ltimos anos no Brasil, como na maioria dos pases em desenvolvimento, a situao nutricional das crianas melhorou mas a desnutrio infantil ainda continua a ser um problema de sade pblica. Entre 1975 e 1989, e particularmente durante os ganhos econmicos extraordinrios e grande expanso de servios e programas de sade da dcada de 70, a prevalncia da desnutrio foi reduzida em cerca de 60% e o contingente de crianas desnutridas foi reduzido em mais de 1 milho. Os benefcios foram menores para as regies Norte e Nordeste e seus extratos populacionais mais pobres. Nestas regies, a prevalncia era inicialmente mais elevada, os ganhos econmicos foram menos expressivos e a universalizao dos servios de sade ocorreu de forma mais lenta. O Ministrio da Sade, na avaliao do avano atingido at o momento para atingir as metas governamentais propostas para o ano 2000, considera que o indicador mais adequado para aferir a prevalncia de desnutrio em menores de 5 anos no Brasil a altura/idade. No perodo de 1989-1996, foi detectada uma reduo de cerca de 1/3 na prevalncia da desnutrio segundo este indicador, coletado em 2 estudos transversais nacionais. Disparidades foram observadas entre as zonas urbanas e rurais. Nas reas urbanas ocorreram redues superiores mdia, enquanto nas reas rurais, o declnio foi menor, em torno de 20%. No Nordeste, onde se concentra o maior contingente de crianas desnutridas no pas, a reduo da prevalncia da desnutrio foi de 34,4%, chegando a 45,6% nas reas urbanas. Estes valores so respectivamente similar ao resto da Amrica Latina (34%) e mais alto que o observado para a frica (41%).

materno e a cuidadosa orientao durante a alimentao complementar ao seio at os 2 anos de idade.

Estratgias do setor sade para o combate desnutrio

A desnutrio a nvel de populao, enquanto produto de pobreza e deprivao, s pode ser eliminada a longo prazo, atravs de uma ao poltica adequada para a reduo das inequalidades socio-econmicas. A ateno primria sade, como internacionalmente definida em Alma-Ata a essncia de estratgias do setor sade para a promoo da nutrio adequada. A OMS no entanto, tem chamado ateno para o fato de que, devido a sua natureza multi-causal, a desnutrio frequentemente preocupao de muitos mas a sua soluo tem sido responsabilidade de poucos. Muitos profissionais de sade rotulam a desnutrio infantil como sendo um problema social e adotam atitudes de descaso, de pouca importncia ou derrotista face criana desnutrida ou em risco de desnutrio. Da mesma forma, adotando uma atitude de menosvalia em relao importncia prtica da nutrio para a sade da criana e de seu carter interdisciplinar, eles atuam de forma desintegrada e tambm se mantm distanciados dos avanos que continuam ocorrendo para tentar solucionar o problema da desnutrio. Na Reunio da Cpula Mundial em Favor da Infncia, em 1989, o Brasil se comprometeu a reduzir em 50% at o

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ano 2000 constam a reduo em 50% da taxa de desnutrio moderada e grave em crianas menores de 5 anos e a reduo do baixo peso ao nascer para menos de 10% dos nascidos vivos a nvel nacional. As aes para colocar em prtica as estratgias programticas nacionais e adapt-las realidade local, devem ser implementadas a nvel dos servios de sade dos estados e municpios, em conjunto com a participao da comunidade. Este o nvel de contato direto com as mes e suas crianas onde cabe ao profissional de sade agir.
Abordagens no tratamento da desnutrio

Centros de recuperao, particularmente os que trabalham com semi-internatos, podem tambm dar mais nfase aos cuidados curativos em detrimento da educao. Se isto ocorre, o potencial existente para prevenir a desnutrio ento perdido.
TRATAMENTO A NVEL AMBULATORIAL/DOMICILIAR

o mais barato para o setor sade e pode ser o preferido pelas mes. Grande parte da responsabilidade do sucesso dos resultados colocada sobre os pais e h menos oportunidade para uma educao efetiva do que aquela que pode ser feita em centros de reabilitao nutricional. extremanemte importante que, orientaes culturalmente adequadas e viveis de execuo em condio de pobreza, sejam repassadas s mes no ambulatrio e comunidade para prevenir que a reabilitao se prolonge desnecessariamente/ou que ocorram recadas. A recuperao nutricional em tratamento ambulatorial/ nvel domiciliar possvel embora seja mais lenta que a hospitalar. Dura entre 2 a 3 meses, e deve incluir efetiva orientao nos servios de sade e garantia de extenso dos cuidados ambulatoriais para o nvel domiciliar atravs das estruturas de ateno comunitria. Isto essencial para o sucesso do tratamento e preveno de novas recadas e agravamentos de situao com consequente internao.

Identificar e implementar estratgias e abordagens de tratamento que sejam viveis, adequadas realidade local e eficazes para a preveno e combate a desnutrio no uma tarefa fcil e exige uma ao interinstitucional integrada e de carter multidisciplinar. Apenas no que se refere reabilitao nutricional por exemplo, a literatura atual revela que existem 3 abordagens principais sobre onde devem ser tratadas as crianas: 1. internao hospitalar; 2. centros de reabilitao nutricional; e 3. domiclio. Estas abordagens variam no seu nvel custo, de superviso, e de obteno de resultados.
TRATAMENTO HOSPITALAR

2. Objetivo
O objetivo do atendimento da criana desnutrida a nvel ambulatorial e na comunidade propiciar a reabilitao nutricional e prevenir recadas.

Este tipo de tratamento pode ser muito efetivo mas caro. sistematicamente indicado especificamente apenas para os desnutridos graves que apresentam complicaes graves e necessitam de cuidados mdicos especializados durante os primeiros dias de tratamento.
TRATAMENTO EM REGIME DE SEMI-INTERNATO

3. Como proceder
Os pressupostos bsicos da conduta para o sucesso na realizao deste atendimento so: a. a identificao precisa do melhor local de tratamento para uma dada criana; b. o atendimento da criana e sua famlia por uma equipe, de preferncia, interdisciplinar; c. processo educativo intenso para as mes a fim de capacit-las, de forma prtica, a tratar e prevenir a desnutrio a nivel domiciliar;

Esta uma alternativa intermediria entre o hospital e o ambulatrio e habitualmente denominada Centro de Nutrio. Tambm pode ser efetiva, mas, mais comumente os resultados so desapontadores devido principalmente falta de deciso poltica para apoi-los de forma efetiva a garantir a qualidade da prestao de servios. Outra razo pode ser dificuldade de comparecimento dirio das mes, preconizado na maioria destes centros. Em consequncia, abandono de tratamento e recadas podem ocorrer.

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d. o envolvimento de elementos da comunidade treinados para dar o suporte adequado me no domiclio, tais como Agentes de Sade, visitadores domiciliares, profissionais do Programa de Sade da Famlia, e voluntrios da comunidade. Todos estes podem ser capacitados, de acordo com a especificidade de sua atuao, em todos os aspectos do atendimento multidisciplinar do desnutrido; e. a identificao precisa das crianas que no podem ser tratadas a nvel ambulatorial e na comunidade e seu encaminhamento imediato pra tratamento nos nveis de referncia de maior complexidade.
Os seguintes passos so recomendados: 1 Passo - Diagnstico da desnutrio, sua gravidade e deciso do local de tratamento

A maioria dos servios de sade e de comunidade utiliza apenas o peso por idade para classificar o estado nutricional. Neste caso, considerar como: i. desnutridas as crianas com P/I igual ou menor que o percentil 3 do grfico do Carto da Criana, e ii. em risco nutricional aquelas com P/I menor que 10. No primeiro caso, as crianas precisam ser encaminhadas a centros ou postos de sade. As em risco devem ser cuidadosamente monitorizadas. Em algumas situaes, estas crianas tem sido encaminhadas para suplementao alimentar em programas governamentais. A suplementao alimentar atravs de, por exemplo, leite em p, acar e leo, ou cesta bsica de alimentos doados para serem dados pela me no domiclio um recurso que vem sendo amplamente utilizado. Este recurso pode ser mais eficiente quando a administrao do alimento feita no prprio servio, como no caso dos centros de recuperao nutricional. Algumas das crianas com peso muito baixo para a idade podem ter nanismo nutricional ao invs de emagrecimento grave. Nanismo indica um problema nutricional crnico ao invs de agudo e o seu tratamento no precisa ter carter intensivo dirio, a menos que tenham uma srie de complicaes. c. Pesar e medir a me e avaliar o vnculo me-filho
2 Passo - Tratar/prevenir a infeco

Este passo compreende as seguintes tarefas: a. Coletar a histria da criana, incluindo: a histria nutricional pregressa e atual da criana (amamentao, ingesto recente de alimentos e lquidos, frequncia de alimentao, apetite, pessoa que cuida da criana, utenslios utilizados para alimentar a criana e sua higiene, durao e frequncia de diarria e vmitos, circunstncias familiares, contato com sarampo e tuberculose. b. Pesar e medir a criana de acordo com tcnicas padronizadas, verificar a tendncia da sua curva de crescimento, e classificar o seu estado nutricional de acordo com os indicadores peso por altura (preferencialmente), peso por idade e altura por idade, de acordo com o padro de referncia do NCHS. So normais as crianas com peso/altura entre a mediana e -1DP, desnutridas leves entre -1DP e -2DP, moderadas entre -2DP e -3DP, e gravemente desnutridas aquelas com DP igual ou maior que -3DP. De uma forma prtica, as crianas gravemente desnutridas so as que apresentam emagrecimento grave(menos de 70% do peso por altura padro para a sua idade segundo o NCHS) ou peso para idade muito baixo(menor de 60% do padro de referncia do NCHS), associado ou no presena de edema e de sinais clnicos de deficincia de nutrientes especficos.

A frequncia de infeces em crianas desnutridas alta, a severidade maior e a durao mais prolongada que nas crianas normais. Tratamento vigoroso das infeces e sua preveno sistemtica so aspectos chave para a sobrevivncia e reabilitao adequada dos desnutridos. Particularmente na forma mais grave de desnutrio, sinais usuais de infeco tais como a febre, frequentemente esto ausentes. Infeces (respiratria, de ouvido, urinria, de pele, etc) devem, portanto, ser cuidadosamente rastreadas e vigorosamente tratadas em todas as crianas desnutridas. A escolha adequada do antibitico a ser usado crtica para o sucesso da evoluo da criana. Antibiticos de largo espectro e/ou associao de antibiticos so mais aconselhveis para as crianas desnutridas, particularmente graves, do que para crianas normais.
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Se possveis sinais de infeco generalizada e/ou grave (hipotermia, letargia, aspecto de criana muito doente, meningite, dispneia importante) so detectados, a criana deve ser imediatamente encaminhada para servio de emergncia e hospitalizao. Se a criana tiver mais de 6 meses e ainda no estiver imunizada contra sarampo, dever ser imediatamente encaminhada para imunizao, exceto se estiver em choque. Neste caso, a imunizao ser retardada at que a criana saia desta complicao.

O manejo diettico adequado da criana um importante instrumento tanto para a preveno como durante o tratamento de infeces. Na preveno, o objetivo assegurar uma dieta nutricionalmente adequada e limitao do gasto de energia para proteger o estado nutricional. Durante a infeco, o manejo diettico visa modificar o curso e desfecho da doena, atravs da ingesto de alimentos durante a infeco e convalescena, particularmente nas crianas pequenas. As aes gerais de manejo diettico que podem ser promovidas atravs de orientao direta s mes podem ser vistas na Tabela 1.

Tabela 1 - Aes que podem ser promovidas pelos profissionais de sade para o manejo diettico das crianas Ao a ser promovida Preveno da infeco Tratamento da infeco

Aleitamento materno

Exclusivo at 4- 6 meses Continuar at o segundo ano de vida

Continuar, e de preferncia, aumentar a frequncia e durao das mamadas

Alimentao complementar para as crianas acima de 4-6 meses

Frequncia e quantidade adequada de alimentos com valor nutricional, densidade energtica e em condies adequadas de higiene

Manter os mesmos princpios usados na preveno E Aumentar a ingesto durante o perodo de convalescena Encorajar mtodos que aumentem a densidade energtica e/ou a palatabilidade da dieta particularmente importante na diarria prolongada

Micronutrientes tais como Vitamina A, Ferro, Zinco, Vitamina D

Assegurar a ingesto adequada, aconselhando me alimentos ricos em vitamina A e localmente disponveis Dar suplemento de vitamina A periodicamente em reas de risco de deficincia de vitamina A. Isto particularmente importante se existe risco de sarampo e/ou alta prevalncia de infeces respiratrias. Caso haja programa para distribuio de vitamina A na sua rea, motive o comparecimento da me e monitore a frequncia de administrao

Utilizar os mesmos princpios de aconselhamento diettico que para a preveno Se a criana no recebeu vitamina A nos ltimos 6 meses e vive em rea de risco de deficincia de vitamina A, administr-la particularmente durante e na fase imediatamente aps sarampo e infeces do trato respiratrio

Reidratao oral na diarria aguda

Aconselhe, preferencialmente o uso da SRO

Estimule a ampla ingesto de lquidos adequados, comumente usados pelas mes e facilmente disponveis a nvel local

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3 Passo - Corrigir a deficincia de micronutrientes

protena para manter os processos biolgicos bsicos. A abordagem alimentar nesta fase deve ser cuidadosa, respeitando-se o estado fisiolgico frgil e a reduzida capacidade homeosttica da criana. Na fase de crescimento rpido ou recuperao do crescimento, o objetivo propiciar a reposio dos tecidos perdidos. Nesta fase de reabilitao, necessria uma abordagem vigorosa para atingir ingestes muito altas e crescimento rpido de >10g/kg de peso/dia. Para esta fase recomenda-se: Ter como alvo nutricional o fornecimento de 150 -220 kcal/kg/dia e de 4-6 g de protena/kg/dia.

Todas as crianas desnutridas tem algum grau de deficincia de vitaminas e minerais que to mais acentuado quanto maior a gravidade da desnutrio. Embora anemia seja comum, Ferro NO DEVE ser dado inicialmente em desnutrido grave, com processo infeccioso, mas sim apenas quando for afastada a infeco e a criana comear a ganhar peso. Recomenda-se a administrao diria de: suplemento de multivitaminas cido flico 1mg/d (d 5mg no Dia 1) acetato de zinco 2mg Zn/kg/d

Para atingir a meta mnima de 150kcal/kg/dia e de sulfato de cobre (0.2mg Cu/kg/dia) sulfato ferroso 3mg Fe/kg/d apenas quando o crescimento j recomeou. protena adequada (no mnimo 4g/kg/dia), a criana deve ser alimentada pelo menos 5 vezes ao dia, com alimentos que contm aproximadamente 100kcal/100g e 2-3g de protena/100g de alimento. Mingaus e alimentos NB: Se vitamina A no foi dada durante o ltimo ms, d: vitamina A 200000 UI via oral no incio do tratamento (idade de 6-12 meses d 100000UI; idade 0-5m d 50000iu). complementares preparados a partir de alimentos da famlia podem ser utilizados desde que forneam quantidades equivalentes de energia a protena Orientar a me a dar essencialmente alimentos densos em energia e nutrientes e preparadas com os alimentos Se existe a possibilidade, suplementos de Zinco e Cobre podem ser adicionados s refeies. Alternativamente, se estiverem disponveis, use sachets pre-misturados contendo eletrlitos e todos os micronutrientes apropriados; eles so mais completos e mais fceis de usar. As crianas gravemente desnutridas podem ter deficincias de potssio e magnsio que podem tomar pelo menos 2 semanas para corrigir. Recomendar me que as merendas oferecidas sejam
4 Passo - Realimentar/reorientar a alimentao de forma a facilitar o crescimento rpido

disponveis no domiclio. Orientar refeies frequentes, idealmente no mximo de 3 em 3 horas. Orientar para que o volume seja de acordo com a aceitao da criana. O ponto em que a criana deixa resto provvel de ocorrer quando a refeio atinge cerca de 30ml/kg/refeio.

de alto contedo energtico entre as refeies (ex: leite, banana, po, biscoito). Dar orientao prtica e vivel s mes sobre como preparar os alimentos. Recomendar que os alimentos sejam preferencialmente dados de copo e prato e colher, para facilitar a higiene dos utenslios e reduzir o risco de diarria. Oriente para que a criana seja encorajada a comer toda a refeio.

Atualmente considera-se que o tratamento da criana desnutrida inclui uma fase inicial de estabilizao e uma fase de reabilitao propriamente dita ou de crescimento rpido. A fase inicial de estabilizao particularmente direcionada para as crianas gravemente desnutridas tratadas em hospital. Nesta fase, as condies mdicas agudas so manejadas e a alimentao deve ser desenhada para prover apenas a energia suficiente e

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 No caso de infeco, recomende que mais alimento (frequncia e volume) seja oferecido criana to logo o apetite volte. Se a criana amamentada, encoraje a continuar a amamentao to freqentemente quanto a criana queira. A adio de gordura desejvel para facilitar que a cobertura calrica seja atingida. Freqentemente, no entanto, existem tabus por parte das mes sobre a utilizao de oleo para a alimentao das crianas. Isto deve ser trabalhado de forma culturalmente aceitvel. Recomende a adio de leo a 3% em mamadeiras.
5 Passo - Monitorar, frequentemente, a forma como o crescimento est ocorrendo durante a reabilitao

Verifique junto me se: a criana est mesmo sendo alimentada ad libitum (de acordo com o que aceita); as refeies noturnas esto sendo dadas; a quantidade de refeio recalculada proporo que a criana ganha peso e se a criana est vomitando ou ruminando; se a tcnica de alimentao est correta. A criana est sendo alimentada ad libitum (de acordo com o que aceita?); a qualidade do cuidado dado criana motivado/gentil/ amoroso/paciente? todos os aspectos da preparao e administrao dos alimentos incluindo medidas de ingredientes, mistura, sabor, higiene de estocagem; se os alimentos dados (mingaus, alimento modificado da famlia) esto adequadamente modificados para prover > 100kcal/100g. (Se no, remodifique). Se recursos para modificao so limitados ou as crianas no esto internadas, compense atravs da substituio por frmula lctea que contenha 135 kcal/

O progresso da reabilitao avaliado atravs da taxa de ganho ponderal. a. pese a criana semanalmente no incio do tratamento e depois no mximo quinzenalmente. Registre o peso no grfico e veja a tendncia da curva de crescimento. b. a cada semana calcule e registre o ganho de peso em g/kg/dia. Lembre que edema discreto pode levar a alguma pequena perda de peso nos primeiros dias sem que isto signifique falha no tratamento.

100ml para fase de crescimento rpido da reabilitao.

b. investigue infeco Se a alimentao adequada e no h malabsoro, investigue infeces tais como de trato urinrio, otite mdia, tuberculose, HIV e parasitoses como giardase,

O ganho de peso durante a reabilitao classificado em: Para crianas acima de 6 meses Deficiente < 5g/kg/dia Moderado 5-10g/kg/dia Bom > 10g/kg/dia Para as crianas desnutridas e menores de 6 meses de idade considerar como bom 25g/kg/dia.

que so facilmente desapercebidas. reexamine a criana cuidadosamente repita o exame de urina para clulas sanguneas brancas examine as fezes se possvel faa RX trate com antibiticos como indicado sempre considere a possibilidade de infeco com

Se o ganho de peso deficiente (<5g/kg/d): a. investigue se as metas de ingesto esto sendo atingidas.

HIV e investigar

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c. verifique se h deficincias especficas de nutrientes verifique a adequao da composio da multivitamina que est sendo dada e verifique o prazo de validade verifique se minerais esto sendo corretamente administrados. Se em regio com bcio, d a todas as crianas lugol iodeto (5-10 gotas/dia) ou adicione iodeto de potssio mistura de minerais (12mg/ 2500ml) Se ganho de peso insuficiente est ocorrendo para a maioria dos casos tratados, isto sugere necessidade de mudana importante do manejo como um todo. reveja as rotinas de atendimento esto sendo corretamente implementadas; reveja a qualidade dos servios prestados criana e sua famlia Se ocorre para casos especficos, reavalie a criana e seu componente materno/familiar aprofundadamente.

envolvimento materno, sempre que possvel, no cuidado direto da criana (ex: confortar, alimentar, dar banho, brincar). participao de outros familiares no cuidado da criana. til citar para a me formas prticas de interagir com a criana usando, ao mximo possvel e criando situaes favorveis para interagir com a criana no dia-a-dia.
7 Passo - Preparar para acompanhamento aps a recuperao, objetivando a preveno de recadas

Uma criana que tem 90% do peso para altura ou comprimento (equivalente a - 1DP) pode ser considerada como recuperada. A criana provavelmente ainda tem um baixo peso para a idade por causa do nanismo. Dever ser acompanhada at que recupere tambm a altura. Boas prticas de alimentao e estimulao psicolgica deve ser continuada em casa. Ensine/Mostre aos pais ou a quem cuida da criana a:

investigue detalhadamente a qualidade do vnculo me filho verifique se a criana tem algum comportamento anormal tal como movimentos estereotipados (rolando sobre si mesmo), ruminao (auto-estimulao atravs de regurgitao) e busca de ateno. encaminhe para orientao especializada
6 Passo - Prover estimulao essencial e suporte emocional

como alimentar frequentemente e com alimentos densos em energia e nutrientes como fazer estimulao essencial/terapia recreativa estruturada Aconselhe: imunizaes atualizadas vitamina A a cada 6 meses
8 Passo - Assegurar o suporte comunitrio para a realizao do tratamento prescrito

Para que a reabilitao nutricional tenha sucesso fundamental prover a estimulao essencial. Isto ainda mais crtico na desnutrio grave, onde ocorre retardo de desenvolvimento mental e comportamental. Oriente a me para: ter cuidado delicado e amoroso com a criana. propiciar criana um ambiente alegre e estimulante. brincar com a criana conforme orientao dada pelo profissional que trabalha com estimulao essencial ou fazer terapia recreativa, durante 15-30 minutos/dia. atividade fsica, sempre que a criana esteja suficientemente bem para isto.

O suporte comunitrio para a realizao do tratamento prescrito e preveno de recadas deve ser dado a nvel domiciliar mais diretamente por Agentes Comunitrios de Sade e Visitadores Sanitrios. Estes trabalhadores de sade devem, essencialmente: ser bem treinados em sade e nutrio infantil ser especificamente treinados para examinar a criana clinicamente em casa, para saber quando reencaminhar, pesar a criana, e para dar aconselhamento apropriado de acordo com o prescrito e ou corrigir distores porventura introduzidas pelas mes

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 motivados capazes de usar linguagem clara e culturalmente adequada para falar com as mes. O pediatra deve dar apoio e superviso e estar envolvido na coordenao das atividades destes trabalhadores de sade. Orientaes teis para serem repassadas s mes na comunidade, em reforo ao j ensinado em ambulatrio devem visar fornecer informaes bsicas de nutrio, incluindo: importncia dos nutrientes, aleitamento materno, aproveitamento, higiene e conservao de alimentos, identificao de receitas apropriadas e de baixo custo e orientao prtica sobre como prepar-las, incluindo cuidados de higiene. As oportunidades de contato com as mes devem tambm ser usadas para promover a mudana de hbitos alimentares desfavorveis, esclarecer sobre tabus e crenas alimentares com repercusso no estado nutricional, promover melhorias nas condies de higiene do lar, orientar o tratamento/cuidados com a gua de beber.

As crianas com P/I maior que 3 e menor que 10 so consideradas em risco nutricional e devem ter a sua curva de crescimento cuidadosamente monitorizada, de forma prioritria no ambulatrio e na comunidade. Em algumas situaes, estas crianas tm sido encaminhadas para suplementao alimentar em programas governamentais e para atendimento em centros de recuperao nutricional para intensificar o processo educativo das mes. A participao das mes fundamental para o sucesso do tratamento. A suplementao alimentar atravs de, por exemplo, leite em p, acar e leo, ou cesta bsica de alimentos doados para serem dados pela me no domiclio um recurso que pode ser mais eficiente quando a administrao do alimento feita no prprio servio, como no caso sos centros de recuperao nutricional. Algumas das crianas com peso muito baixo para a idade podem ter nanismo nutricional ao invs de emagrecimento grave. Nanismo indica um problema nutricional crnico ao invs de agudo e o seu tratamento no precisa ter carter intensivo dirio, a menos que tenham uma srie de complicaes.
10 Passo - Assegurar s crianas que receberam tratamento hospitalar um segmento ambulatorial na comunidade para completar a reabilitao, prevenir recadas e manter o bom crescimento e a sade

9 Passo - Assegurar o encaminhamento da criana ao nvel de complexidade adequado para o seu tratamento

As crianas desnutridas graves tratadas em hospital comumente recebem alta antes que a reabilitao esteja completa, para continuar o tratamento a nvel domiciliar. Para dar suporte adequado a esta criana alm de existirem no ambulatrio e na comunidade os recursos qualificados anteriormente descritos, os seguintes critrios so preenchidos a nvel de domiclio: a. criana idade > 12 meses; tratamento antibitico completo no hospital; bom apetite; bom ganho ponderal; j recebeu 2 semanas de suplemento de potssio/ magnsio/ mineral/ vitaminas (ou fornecimento do mesmo para continuao da suplementao em casa).

O atendimento ambulatorial e na comunidade desempenham importante papel na preveno da desnutrio e de seu agravamento. Isto facilitado quando o controle de crescimento da criana realizado sistematicamente. As crianas que no ganham peso ou que perdem peso devem ser monitoradas de forma prioritria pelos programas comunitrios e ambulatoriais, e com mais freqncia que as crianas que crescem bem. As crianas com P/I igual ou menor que o percentil 3 do grfico do Carto da Criana, desnutridas, devem ser encaminhadas da comunidade para o tratamento em ambulatrio, e deste para o centro de nutrio, se existir, ou para hospital se a gravidade do caso da criana assim o exigir.

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b. me/pessoa que cuida da criana no trabalha fora de casa; especificamente treinada para dar alimentao apropriada (tipos, quantidade, frequncia de refeies); accessvel para readmisso urgente se a criana adoecer; pode ser visitada semanalmente;

treinada para dar estimulao essencial ou terapia de recreao estruturada; motivada. Caso estas condies no existam, a criana dever ser monitorada ainda com mais rigor que o habitual para as crianas desnutridas tratadas em ambulatrio. A possibilidade de recada e necessidade de reinternao nestes casos, alta.

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Tratamento hospitalar da criana gravemente desnutrida

Relatora: Cristina M.G. Monte e Roseli Sarni

1. Introduo
A desnutrio continua a ser uma das causas de morbidade mortalidade mais comuns entre crianas de todo o mundo. No Brasil, apesar dos resultados positivos alcanados para a melhoria da sade e nutrio das crianas nos ltimos anos, a desnutrio entre as crianas menores de 5 anos, e particularmente entre os menores de 3 anos, continua sendo um grave problema de sade pblica. Embora as mais altas prevalncias de desnutrio na infncia ocorram entre as crianas das regies Nordeste e Norte do Pas, o problema tambm ocorre nas outras regies, particularmente nas localidades onde existem bolses de pobreza. Apesar do progresso de conhecimento cientfico, a mortalidade das crianas gravemente desnutridas nas ltimas 5 dcadas, continua inalterada e inaceitavelmente alta, atingindo cerca de 20 a 30% sendo as taxas mais altas, em torno de 50 a 60%, observadas em crianas desnutridas graves com edema. As principais causas para isto tem sido o encaminhamento tardio das crianas para tratamento hospitalar e as condutas inadequadas de tratamento durante a internao. Uma alta proporo de crianas morre durante os primeiros dias de internao por tratamento inadequado de distrbios hidro-eletrolticos, hipotermia, hipoglicemia, infeco e/ou morte sbita por realimentao inadequada. Face a esta situao, a Organizao Mundial da Sade (OMS), recentemente, definiu diretrizes para promover a melhor terapia para o tratamento de crianas gravemente desnutridas, de forma a reduzir o risco de morte, encurtar o tempo de permanncia em hospital, e facilitar a reabilitao e recuperao completa. Sabe-se atualmente que o sucesso do tratamento das crianas gravemente desnutridas requer o diagnstico

imediato e a abordagem teraputica dos aspectos mdicos, nutricionais e problemas sociais. Embora as recomendaes para o tratamento mdico no tenham modificado muito, o tratamento diettico mudou consideravelmente. No Brasil, apesar dos avanos j atingidos neste aspecto at o momento a experincia dos profissionais de sade que atuam no atendimento a crianas desnutridas graves indica que premente o aperfeioamento e atualizao da conduta e procedimentos adotados, para incluir os novos conhecimentos cientficos disponveis. Este documento contm uma pauta de condutas para o tratamento da criana gravemente desnutrida em hospital e seu acompanhamento at que se atinja a sua reabilitao. Est prioritariamente embasado nas atuais diretrizes da OMS para a reabilitao da criana gravemente desnutrida e na experincia de longos anos de trabalho dos profissionais do Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) sobre este tema.

2. Desnutrio na infncia: suas causas e consequncias

Segundo a Organizao Mundial da Sade, o termo desnutrio energtico-protica engloba um grupo de condies patolgicas resultantes da falta concomitante de calorias e protenas, em propores variveis, que acomete com maior frequncia os lactentes e pr-escolares. Reconhece-se atualmente que a desnutrio infantil uma deficincia de natureza predominantemente calrica. Deficincias de minerais e vitaminas esto comumente presentes. A desnutrio uma desordem tanto de natureza mdica como social que tem as suas razes na pobreza. o resultado final da privao nutricional e, freqentemente, emocional por parte daqueles que

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cuidam da criana os quais, devido a falta de entendimento, pobreza ou problemas familiares, so incapazes de prover a nutrio e o cuidado que a criana requer. Embora a soluo imediata dos problemas sociais no seja funo dos profissionais de sade, de sua responsabilidade assegurar que, na medida do possvel as crianas desnutridas cujo tratamento est sob sua responsabilidade recebam a melhor qualidade de assistncia possvel. essencial a articulao entre os servios de sade e outros recursos que possibilitem a correo tambm do problema social. Se isto no feito, a criana fica exposta ao risco de recada quando retorna a sua casa, e possvel que outros menores de 5 anos daquele domiclio estejam tambm em risco de desnutrio. As causas e consequncias da desnutrio podem ser vistas no esquema sugerido por Nbrega e Campos. diferena dos modelos tradicionais, neste modelo est incluido o aspecto do fraco vnculo me-criana, como importante fator para a instalao e perpetuao da desnutrio.

conseqncias graves e desastrosas para as crianas, incluindo dficits definitivos de crescimento e desenvolvimento, e morte. A fisiopatologia das crianas desnutridas est sumarizada no Anexo 1.

3. Diagnstico e Conduta
3.1. Avaliao inicial da criana

Em qualquer servio de sade que a criana for assistida, a definio do local de encaminhamento e tipo de tratamento deve ser feita com base na sua avaliao inicial. Esta deve incluir a avaliao nutricional e o diagnstico de condies associadas apresentadas pela criana, obtidos atravs da histria mdica e exame fsico, incluindo a classificao do seu estado nutricional e, quando possvel e necessrio, a realizao de exames laboratoriais.
3.1.1. Histria mdica e exame fsico

Uma lista de checagem para colher a histria mdica da criana e conduzir o exame fsico mostrada a seguir. til usar um formulrio impresso, de modo que a informao

MODELO CAUSAL DA DESNUTRIO NA INFNCIA

seja coletada e registrada de maneira padronizadada. Dados que devem ser considerados (histria e antecedentes): Dieta habitual antes do episdio de doena atual
Abandono do aleitamento materno

Baixo peso ao nascer Saneamento bsico ausente ou inadequado

Baixo nvel scio-econmico

Histria de amamentao e alimentao complementar Alimentos e lquidos ingeridos nos ltimos dias e perda de apetite

DESNUTRIO
Baixa estimulao Desajustamento familiar

Olhos encovados recentemente Histria patolgica pregressa

Baixa escolaridade

Fraco vnculo me-filho

Durao e freqncia de vmitos ou diarria, aparncia do vmito ou das fezes diarricas Hora em que urinou pela ltima vez

A desnutrio tem um efeito universal sobre os rgos e metabolismo da criana, causando alteraes que devem ser levadas em conta e corrigidas atravs dos procedimentos teraputicos adotados. O sucesso do manejo inicial requer avaliao clnica freqente e cuidadosa e a antecipao de problemas comuns, para que possam ser prevenidos, ou reconhecidos e tratados em estgio precoce. Do tratamento inadequado pode resultar

Contato com pessoas com sarampo ou tuberculose Morte de algum irmo e sua causa Peso ao nascer Marcos de desenvolvimento atingidos (sentar, ficar de p, etc.) Imunizaes Antecedente de internao ou tratamento para desnutrio

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 Presena de desnutrio em outros irmos menores de 5 anos Presena de desnutrio em adultos da famlia Vnculo me-criana Condies de vida da famlia Impresso sobre o informante

Sede Olhos: leses corneais indicativas de deficincia de vitamina A Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco Pele: evidncia de infeco ou prpura Freqncia respiratria e tipos de respirao: sinais de pneumonia ou insuficincia cardaca

Durante o exame fsico observe, colete e registre a presena ou ausncia de, no mnimo, os seguintes dados: Peso e comprimento ou altura Edema Hepatomegalia e ictercia Distenso abdominal, movimentos peristlticos intestinais, sinal do piparote Palidez grave Nvel de atividade Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso radial fraco, conscincia diminuda Temperatura: hipotermia ou febre

Caractersticas das fezes Reao ao exame fsico Relao me-filho

3.1.2 Classificao do estado nutricional e critrios de internao

Desnutrio grave definida nesta pauta como sendo emagrecimento acentuado (menos de 70% do indicador peso/estatura ou escore z de peso/estatura < 3 DP) com ou sem presena de edema. Um resumo da avaliao de estado nutricional de acordo com os indicadores peso para a estatura ou estatura para a idade, e edema pode ser visto na tabela que se segue.

TABELA 1 - CLASSIFICAO DA DESNUTRIO

Desnutrio moderada Edema simtrico Peso para estatura Estatura para idade No 3 DP escore < 2 (70-79%) 3 DP escore < 2 (85-89%) Nanismo moderado

Desnutrio grave (tipo) Sim (desnutrio edematosa) DP escore < 3 (< 70%) DP escore < 3 (< 85%) Nanismo grave

DP= Desvio Padro os escore Z; Um peso por estatura de -2DP indica que a criana est no limite inferior da faixa normal, e - 3DP indica emagrecimento severo. Um peso por estatura de - 3DP aproximadamente equivalente a 70% do peso por estatura da criana. O escore de DP definido como o afastamento do valor de um indivduo em relao ao valor da mediana da populao de referncia, dividido pelo desvio padro da populao de referncia.

(valor observado) (mediana de referncia) Escore de DP = Desvio padro da populao de referncia

O padro de populao de referncia atualmente recomendado pela OMS e pelo Ministrio da Sade o do NCHS.

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O diagnstico ser obtido pela anlise dos dados acima referidos, sendo os diagnsticos chave: emagrecimento acentuado visvel (menos de 70% do peso para a altura ou comprimento) edema (kwashiorkor ou kwashiorkor marasmtico)

Crianas com DEP grave (P/I < -3DP) que no podem ser referidas a tratamento ambulatorial, centros de recuperao nutricional e outros.

4. Tratamento
O tratamento pode ser didaticamente dividido em trs fases:

NOTA

Fase de Estabilizao (1 ao 7 dia) Fase de Reabilitao (2 a 6 semana) Fase de Acompanhamento (7 a 26 semana) Quando a criana tiver completado a fase inicial do tratamento, no apresentar complicaes, e estiver comendo e ganhando peso satisfatoriamente (geralmente 2-3 semanas aps a admisso), ela pode usualmente ser manejada em um centro de reabilitao nutricional (CRN), sem ser em regime de internao. Um CRN um hospital dia, centro de sade ou instalao semelhante, que presta cuidado dirio atravs de equipe treinada em

Se o peso por estatura no pode ser avaliado, use os sinais clnicos de acentuado emagrecimento.

Crianas com < 60% do peso por idade podem ter nanismo nutricional, e no emagrecimento acentuado. Algumas crianas no necessitam de admisso hospitalar a menos que tenham uma doena grave. As crianas que so referidas apenas na base do baixo peso por idade devem ser reavaliadas para ver se algum dos aspectos caractersticos chave de desnutrio grave est presente.
3.1.3. Exames laboratoriais

reabilitao de crianas desnutridas. A criana dorme em casa, trazida ao centro a cada manh e retorna sua casa ao final de cada dia. necessrio haver colaborao entre o hospital e o CRN para assegurar a continuidade do cuidado da criana e facilitar o seu rpido retorno ao hospital, caso surja algum problema grave. Em reas

A clnica da criana soberana em todos os momentos do tratamento, inclusive nas situaes de impossibilidade de realizao ou de dificuldades de interpretaes de exames laboratoriais. Onde os recursos o permitirem, exames laboratoriais podem ser feitos para ajudar no tratamento. Os exames que mais freqentemente so solicitados sero abordados conjuntamente com o tratamento.
3.1.4. Critrios de internao

urbanas, os CRNs devem ser preferivelmente estabelecidos perto do hospital. Em reas onde no h centros especializados, o hospital deve continuar a acompanhar a criana at que ela esteja pronta para a alta do tratamento. O sucesso do tratamento em um servio deve ser avaliado atravs da taxa de mortalidade, relacionandose a mesma com o tipo e o grau de desnutrio na admisso, a abordagem de tratamento utilizada e em que

Devem ser internadas em hospital, as crianas que apresentam uma ou mais das seguintes caractersticas:: Criana com Peso para a Idade (P/I) menor que - 3DP ou menos de 70% da mediana dos valores de referncia do NCHS , associado s seguintes complicaes: a. Inapetncia acentuada; e/ou b. Diarria e/ou vmitos; e/ou c. Qualquer infeco associada

perodo do tratamento o bito ocorreu. Este relacionamento importante para que se possa identificar em que aspecto do tratamento esto ocorrendo problemas. Considera-se que uma taxa de mortalidade > 20% inaceitvel, 10-20% ruim, 5-10% moderada, 1-4% boa, e < 1% excelente.

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4.1. Fase de Estabilizao

4.1.1. Diagnstico, tratamento, monitorizao e preveno das seguintes condies
A. HIPOGLICEMIA

soluo de glicose a 50% estiver disponvel, dilua uma parte em quatro partes de gua estril. Fique com a criana at que ela esteja totalmente alerta. Se a criana est perdendo conscincia, no pode ser elevada ou tem convulses, d 5ml/kg de peso corporal de soluo estril de glicose a 10% intravenosa (IV). Se a criana tem convulses por hipoglicemia, manter a infuso venosa de glicose com velocidade entre 4 a 6 mg/Kg/hora, at melhor estabilizao do paciente. No passar para infuso por sonda nasogstrica antes de se conseguir esta estabilizao. A seguir, d de 50ml de glicose a 10% ou sacarose, por sonda nasogstrica(NG). Se a glicose no puder ser imediatamente dada na veia, d a primeira dose por sonda nasogstrica. Quando a criana recuperar a conscincia, imediatamente comece a dar a dieta F-75 ou soluo de glicose em gua (60g/l). Continue a alimentao freqente oral ou NG com a dieta F-75 para prevenir uma reincidncia, a cada 2 horas dia e noite no mnimo durante o primeiro dia.

Fato: Todas as crianas gravemente desnutridas esto em risco de hipoglicemia (glicose sangnea <54mg/100ml ou <3mmol/l), o que uma importante causa de morte durante os primeiros 2 dias de tratamento. Hipoglicemia pode ser causada por uma infeco sistmica grave ou se a criana no foi alimentada nas ltimas 4-6 horas, como freqentemente acontece durante o trajeto para o hospital. Algumas crianas, se no alimentadas, podem fazer hipoglicemia mais cedo, entre 2 a 3 horas.

A.1. DIAGNSTICO

glicose sangunea abaixo de 3mmol(54mg/dl). Onde possvel use fitas glicoreagentes baixa temperatura corporal (temp axilar<36,5C), sudorese e palidez habitualmente no ocorrem em crianas desnutridas com hipoglicemia letargia, incoordenao e perda de conscincia podem ocorrer

A.3. MONITORIZAO

com fitas reagentes a cada 30 minutos. A maioria das

NOTA

crianas tratadas melhora em 30 minutos.

Freqentemente, o nico sinal antes de morrer por hipoglicemia a sonolncia. Caso no seja possvel dosar a glicemia assuma que todas as crianas gravemente desnutridas tm hipoglicemia.
B. HIPOTERMIA A.2. TRATAMENTO A.4. PREVENO

alimentar de 2 em 2 horas, dia e noite.

Fato: Hipotermia associada com mortalidade aumentada em crianas gravemente desnutridas. So altamente susceptveis a hipotermia as crianas desnutridas graves: a) menores de 12 meses; b) com marasmo, c) com grandes reas de pele lesada ou d) com infeces srias

Se h suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve ser dado imediatamente, mesmo sem confirmao laboratorial; o que no trar nenhum malefcio mesmo que o diagnstico esteja incorreto. Se o paciente est consciente ou puder ser levantado e for capaz de beber, d 50ml de glicose ou sacarose a 10%, ou d a dieta F-75 pela boca, o que estiver disponvel mais rapidamente. Se h apenas a

B.1- DIAGNSTICO:

Se a temperatura axilar estiver abaixo de 35,0C ou no aparece para leitura no termmetro axilar disponvel, assuma que a criana tem hipotermia.

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B.2. TRATAMENTO

com desnutrio grave. Em muitos casos de choque sptico, h uma histria de diarria e um grau de desidratao leve ou moderada, produzindo um quadro

Aquecer a criana atravs de algumas das formas a seguir: Tcnica Canguru (colocar a criana sobre a pele despida do trax ou abdome da me(pele a pele) e cobrir ambos. Vestir bem a criana(inclusive a cabea). Cobrir com cobertor aquecido e colocar aquecedor ou lmpada prxima da criana (evite contato ou proximidade excessiva com a fonte de aquecimento. No use bolsa de gua quente sobre a pele da criana. Lmpadas fluorescentes no so teis para aquecimento. Alimentar a criana imediatamente (se necessrio, reidrate primeiro). Trate as infeces associadas de forma apropriada. Verifique e trate/previna hipoglicemia.

clnico misto.
FATO 2

Muitos dos sinais habitualmente usados para avaliar desidratao no so confiveis em uma criana com desnutrio grave, tornando difcil ou impossvel detectar desidratao e sua gravidade de forma confivel. Alm do mais, muitos sinais de desidratao tambm so encontrados no choque sptico. Assim, desidratao tende a ser hiperdiagnosticada e sua gravidade hiperestimada.

C.1. DIAGNSTICO

Os aspectos clnicos de desidratao e choque sptico na criana gravemente desnutrida so comparados na Tabela 2.

TABELA 2 - COMPARAO DE SINAIS CLNICOS DE DESIDRATAO E B.3. MONITORIZAO DE CHOQUE SPTICO NA CRIANA GRAVEMENTE DESNUTRIDA

Mea a temperatura axilar a cada 30 minutos, se estiver usando algum aquecedor ou lmpada, uma vez que a criana pode se tornar hipertrmica rapidamente.. Assegure que a criana esteja coberta todo o tempo, particularmente a cabea para reduzir a perda de calor. Sinta a temperatura da criana.
Diarria aquosa Sede Hipotermia Olhos encovados
B.4- PREVENO

Sinais clnicos

Desidratao Moderada Sim Bebe com avidezb No Simbc Nob Nob Sim Inquieta, irritvelb s vezes

Desidratao grave Sim Bebe pouco No Simbc Sim Sim No Letrgica, comatosa s vezes

Choque sptico Sim ou noa Noa Sima ou no Noa Sim Sim No Aptica ou letrgicaa s vezes

Pulso radial fraco ou ausente Mos e ps frios Fluxo de urina Estado mental Hipoglicemia
a b

Alimente a cada 2 horas, inclusive no perodo noturno. Mantenha a criana coberta e coloque a sua cama em uma parte quente da enfermaria, livre de correntes de ar. Mude as fraldas, roupas e lenois molhados, para manter as roupas e cobertas secas. Evite exposio ao frio (ex: banho prolongado e exame mdico). Deixe a criana dormir junto com sua me para receber aquecimento durante a noite.

Sinais que podem ser teis para o diagnstico de choque sptico Sinais que podem ser teis para diagnosticar desidratao Se confirmado pela me como sendo recente

A presena das veias superficiais dilatadas, especialmente a jugular e as veias capilares, sugere o choque sptico. Existe dificuldade respiratria por aumento da congesto pulmonar levando a criana a tossir, gemer e a ter dificuldade para respirar. Insuficincia intestinal (distenso abdominal, vmitos em borra de caf), insuficincia renal, heptica e cardaca so situaes de catstrofe metablica que costuma ocorrer na evoluo da criana desnutrida grave que no recebe tratamento adequado a tempo.

C. Distrbios hidro-eletrolticos FATO 1:

difcil diferenciar desidratao e choque em uma criana

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C.2. TRATAMENTO DA DESIDRATAO A. PRINCPIOS BSICOS E COMO DAR A REIDRATAO ORAL

A reidratao oral deve ser suspensa se:

a frequncia respiratria e de pulso aumentam as veias jugulares se tornam ingurgitadas; ou h um edema crescente (exemplo: plpebras inchadas).
A reidratao est completa quando:

A via oral a preferencial. Usar a via IV apenas quando h sinais definitivos de choque. Infuso IV facilmente causa hiperidratao e insuficincia cardaca. As crianas gravemente desnutridas so deficientes em potssio e tm nvel de sdio corporal total alto e, portanto, a soluo para reidratao oral deve ter menos sdio e mais potssio que a soluo padro (SRO) recomendada pela OMS (veja no anexo 2 a composio e como preparar a ReSoMal recomendada pela OMS para desnutridos graves). Magnsio, zinco e cobre tambm devem ser dados para corrigir a deficincia destes minerais.
Quantidade de ReSoMal a ser dada

a criana no apresentar mais sede apresentou diurese e quaisquer outros sinais de desidratao desaparecerem

Fluidos dados para manter a hidratao devem ser baseados na vontade da criana de beber e, se possvel, na quantidade de perdas fecais que ocorram. Como um guia, as crianas abaixo de 2 anos devem receber 50-100ml (entre um quarto a metade de um copo grande) de ReSoMal depois de cada evacuao com fezes amolecidas, enquanto as crianas mais velhas devem receber 100-200ml. Continue este tratamento at que a diarria tenha parado.

Usualmente, uma quantidade entre 70 e 100ml de ReSoMal por Kg de peso o bastante para restaurar a hidratao normal.

B. REIDRATAO VENOSA

D esta quantidade durante 12 horas, em velocidade mais lenta que para as crianas no gravemente desnutridas. Comece com 5ml/kg a cada 30 minutos durante as primeiras 2 horas. E ento d 5-10ml/kg/hora. Reavalie a criana a cada hora, no mnimo. A quantidade exata a ser dada deve ser determinada a partir de a) quantidade que a criana bebe, b) quantidade de perdas fecais existentes na ocasio, e c) de se a criana est vomitando e tem algum sinal de hiperidratao, especialmente sinais de insuficincia cardaca.
Como dar a reidratao oral Como proceder

A principal indicao de infuso intravenosa em uma criana gravemente desnutrida colapso circulatrio causado por desidratao ou choque sptico.
Use uma das solues, em ordem de preferncia:

0,45% (metade normal) salina com glicose a 5%2 (soro glicosado fisiolgico a 5% - 1:1) soluo de Ringer lactato com glicose a 5%

essencial ficar ao lado da criana e estar atento ao pulso e frequncia respiratria a todo o tempo. D 15ml/kg IV durante 1 hora e monitore a criana cuidadosamente para sinais de hiperidratao. Reavalie a criana depois de 1 hora. Se a criana melhorar, a freqncia respiratria e pulso tiverem baixado mas, persistirem sinais de desidratao repita 15ml/kg durante 1 hora e ento troque para a reidratao oral com soluo apropriada para criana desnutrida grave, oralmente ou por sonda NG (10ml/kg por hora), por at 10 horas.

Para as crianas que podem beber, dar a quantidade necessria em goles ou com colher a intervalos curtos, de alguns minutos. Em situaes de estomatite dolorosa ou dispnia intensa utilizar sonda naso-gstrica.

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 Se a criana no melhorar depois do primeiro tratamento IV e seu pulso radial ainda est ausente, ento assuma que a criana tem choque sptico e trate adequadamente.
Alimente durante a reidratao

D.1. INFECO

A criana gravemente desnutrida no costuma ter febre e sinais inflamtrios como as eutrficas. Muitas vezes o processo infeccioso suspeitado apenas porque apresentam-se apticas ou sonolentas. Dessa forma presume-se que todas as crianas gravemente desnutridas tenham infeco que freqentemente sub-clnica. Isso aceito, significa que a antibioticoterapia deva ser instituda para tratar esse quadro. Cada instituio deve normatizar qual antimicrobiano

se a criana for amamentada, continue a amamentao. a criana no amamentada, pode ser alimentada ao final dessa fase com F75 e caso recuse, comece a infundir pequenos volumes por sonda naso-gstrica.

C.3. DISTRBIOS ELETROLTICOS MAIS FREQENTES FATO

dever ser utilizado. Um lembrete ao mdico que acolhe essas crianas o de no deixar de recomendar a vacinao rotineira assim que tiverem condies para tal.

Todas as crianas desnutridas tm deficincias de potssio e magnsio que podem demorar 2 ou mais semanas para serem corrigidas. Edema parcialmente resultante destas deficincias. Excesso de sdio corporal existe embora o sdio plasmtico possa ser baixo. A administrao de altas quantidades de sdio pode levar a criana a bito. D potssio extra (2-4mmol/kg/dia). D magnsio extra (0,3-0,6mmol/kg/dia). No trate edema com diurtico.
Como proceder:

D.2. CHOQUE SPTICO

Toda as crianas gravemente desnutridas com sinais de choque sptico devem ser tratadas com urgncia. Isto inclui especialmente crianas com os seguintes sinais: sinais de desidratao mas sem uma histria de diarria com fezes aquosa hipotermia ou hipoglicemia edema e sinais de desidratao hipotenso alteraes de ritmo cardaco

Potssio e o magnsio extra devem ser adicionados s refeies durante a preparao. (Veja a soluo de eletrlitos e minerais e como adicion-la aos alimentos e ReSoMal no Anexo 4). Durante a reidratao, d fluidos com baixo teor de sdio. Prepare alimento sem adicionar sal.

Como proceder:

D antibioticoterapia de largo espectro. Se possvel encaminhe a criana para uma Unidade de Cuidados Intensivos ou Semi-Intensivos

D. INFECO E CHOQUE SPTICO

Mantenha a criana aquecida e faa a limpeza com Conforme visto na seo anterior, o colapso circulatrio pode ocorrer na criana gravemente desnutrida, em conseqncia da desidratao ou do choque sptico. Trata-se de uma situao de urgncia e que idealmente deve contar com a presena do mdico. A avaliao das necessidades de fluidos e eventualmente de drogas para o colapso circulatrio, no deve ser preconizada por indivduos no devidamente capacitados. Comece a reidratao IV imediatamente D soro fisiolgico 10ml/kg ou , se no estiver disponvel, apenas Ringer lactato (15ml/kg IV durante 1 hora). Pese a criana (ou estime o peso) para calcular o volume de fluido a ser dado. pano mido ao invs de banhar inicialmente.

31

NOTA

Pense: recebeu muito lquido (VO ou IV)?, tem anemia importante?, recebeu muito sdio? Tratamento: diminua a infuso de lquidos, inicie furosemide - 1 a 3 mg/kg, no use digitlico at ter certeza que existe aumento de presso venosa central e que os nveis de potssio

A OMS recomenda que a criana receba primeiro soluo salina ao meio, sendo 10ml de soro fisiolgico por kg sendo dado quando a criana no evolui satisfatoriamente. Observe e reavalie cuidadosamente a criana a cada 5-10 minutos para detectar sinais de hiperidratao e insuficincia cardaca.

Permanea ao lado do paciente avaliando: pulso e frequncia respiratria: assim que o pulso radial se tornar mais forte e a criana recuperar a conscincia introduza a reidratao oral e a alimentao com F-75 com o objetivo de retir-la da hidratao venosa to logo a sua condio permitir. algum sinal sugestivo de insuficincia heptica (ex.: prpura, ictercia, fgado aumentado e doloroso), d uma dose nica de 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular. Observar e fazer controle laboratorial para avaliar a necessidade subsequente de doses subsequentes.

so normais, quando estritamente necessrio usar 5 microgramas/kg de peso de digoxina IV (ou oral) dose nica.

NOTA

O uso de drogas vasoativas controvertido em determinadas situaes e deve Ter seu uso criteriosamente avaliado.

E. DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES FATO 1

Todas as crianas gravemente desnutridas tm deficincia de vitaminas e minerais. Muitas crianas desnutridas so

Hidratao assim que mostrar melhora da desidratao, inicie Resomal em volumes de 10 ml/kg, durante as prximas 7 a 10 horas. Cogite iniciar a alimentao com F 75.
Instabilidade hemodinmica

deficientes em vitamina A e tambm em riboflavina, cido ascrbico, piridoxina, tiamina e em vitaminas lipossolveis D, E e K. O dficit de potssio, presente em todas as crianas desnutridas, afeta de forma adversa a funo cardaca e o esvaziamento gstrico. Magnsio essencial para o potssio entrar nas clulas e ser retido. Todas as dietas devem ser fortificadas com estas vitaminas atravs da adio da mistura de vitaminas e minerais.

se aps os primeiros 25 a 30 ml/kg de soluo cristalide IV a criana no apresentar melhora considerar papa de hemcias ou soluo colide (plasma ou albumina - 20 ml/kg). e reavaliar; alteraes de coagulao (tempo de tromboplastina e/ou tempo de protrombina alongados) podem ser corrigidas com uso de plasma fresco - 10 ml/ kg a cada 12 horas, por vrios dias at normalizao dos parmatros de coagulao.

FATO 2

Embora a deficincia de Ferro seja comum, na opinio de vrios autores a adminstrao de Ferro a partir do primeiro dia de tratamento deve ser evitada pois o Ferro pode piorar a leso tecidual j existente. Altos nveis de ferritina plasmtica (um pr-oxidante) e baixa transferrina esto intimamente relacionadas a mortalidade aumentada, indicando que existe ferro disponvel no plasma. A recomendao da OMS que Ferro seja administrado apenas a partir do momento em que a criana comea a ter bom apetite e a ganhar peso (geralmente na segunda semana de tratamento).

Insuficincia Cardaca distenso das jugulares, taquicardia, arritmias, desconforto respiratrio e hepatomegalia so sinais sugestivos de insuficincia cardaca.

32

Como proceder

a) Para administrao oral, preferivelmente em uma preparao de base oleosa, exceto em crianas com anorexia grave, desnutrio edematosa ou choque sptico. Para estas dar a preparao aquosa via IM.

D diariamente (por um mnimo de 2 semanas): suplemento de multivitaminas (sem ferro) cido flico (d 5mg no Dia 1 e a partir da 1mg/dia)

b) Se h sinais clnicos de deficincia de vitamina A zinco (2mg /kg/d) cobre (0,2mg Cobre/kg/dia) quando comear a ganhar peso, sulfato ferroso (3mgFe/kg/d) Vitamina A oralmente no dia 1 (crianas menores de 6 meses: 50000UI; 6-12 meses: 100000UI; crianas mais velhas: 200000 UI). (cegueira noturna, xerose conjuntival com mancha de Bitot, xerose corneana ou ulcerao, ou queratomalcia), uma dose alta deve ser dada nos primeiros 2 dias, seguida de uma terceira dose no mnimo 2 semanas depois. Examine os olhos, com cuidado para evitar rompimentos. Procure sinais de xeroftalmia, xerose e ulcerao da crnea, opacificao e queratomalcia. Se h inflamao ocular ou ulcerao, proteja os olhos com compressas midas em salina 0.9% e instile gotas oftlmicas de tetraciclina (1%) 4 vezes ao dia, at que os sinais de inflamao e ou ulcerao desapaream. Gotas oftlmicas de atropina(1%) tambm devem ser aplicadas. O olho(s) lesado(s) devem ser tamponados, pois se arranhado(s) com dedo pode ocorrer rotura de uma crnea ulcerada.
FATO E.2. ANEMIA MUITO GRAVE

Suplementos de Zinco e Potssio podem ser combinados com potssio e magnsio para fazer uma soluo de eletrlitos/minerais (Anexo 4) e adicionar a ReSoMal e s refeies.

E.1. DEFICINCIA DE VITAMINA A

Crianas gravemente desnutridas esto em alto risco de desenvolver cegueira devida a deficincia de vitamina A. D vitamina A rotineiramente a todas as crianas desnutridas graves no primeiro dia de internao, a menos que uma dose de vitamina A foi dada no ms anterior. A dose como se segue:

Hb < 4g/dl Ou HB entre 4 e 6g/dl e h dificuldade respiratria. D: Papa de hemcias 10ml/kg lentamente, durante 3 horas (Na desnutrio grave, a transfuso deve ser mais lenta e menor que para uma criana bem nutrida) Furosemida 1mg/kg IV no comeo da

TABELA 5 - TRATAMENTO DE DEFICINCIA CLNICA DE VITAMINA A EM CRIANAS

transfuso. Prefira papa de hemcias ao invs de sangue

Tempo Dia 1 < 6 meses de idade 6-12 meses de idade > 12 meses de idade Dia 2 No mnimo 2 semanas depois

Dosagem(a,b)

total, uma vez que este provavelmente piorar a condio cardaca da criana.

50 000UI 100.000UI 200. 000UI Dose especfica para a idade Dose especfica para a idade

Monitore o pulso e respirao a cada 15 minutos durante a transfuso. Se um dos dois aumenta (respirao em 5/minuto e pulso em 25/minuto), transfunda mais lentamente. (Nota: se depois da transfuso, a Hb ainda estiver baixa, no repita a transfuso).

33

NOTA

Frmulas lcteas utilizadas:

Onde no for possvel fazer teste para HIV e hepatite viral, transfuso s dever ser dada quando a concentrao de hemoglobina cair abaixo de 30g/l(ou hematcrito abaixo de 10%), ou quando h sinais de insuficincia cardaca com risco de vida.

preparaes lcteas tais como a inicial F-75 contendo 75kcal/100ml e 0.9g de protena/100ml, sero satisfatrias para a maioria das crianas (veja Apndice para as receitas). F-75 preparada com uma substituio parcial do acar com farinha de cereal tem a vantagem de baixar a osmolaridade, o que pode beneficiar algumas crianas

4.2. REALIMENTAO 4.2.1. REALIMENTAO POR OCASIO DA ADMISSO FATO

com diarria persistente, mas necessita cozimento. frmulas infantis com teor reduzido ou isentas de lactose podem ser utilizadas.

No momento da admisso para tratamento hospitalar, quase todas as crianas gravemente desnutridas tm infeces, funo heptica e intestinal impedidas, e desequilbrio de eletrlitos. Porisso elas so incapazes de tolerar as quantidades dietticas habituais de protena, gordura e sdio e devem ser inicialmente alimentadas com dieta na qual o contedo destes nutrientes baixo, e o de carboidratos alto. A realimentao inicial adequada to importante quanto qualquer outra medicao dada criana. Os requerimentos nutricionais dirios para as crianas gravemente desnutridas so apresentados no Anexo 5.
Princpios bsicos:

Como proceder:

D de copo ou de um prato fundo. Crianas muito fracas podem ser alimentadas de colher, contagotas ou seringa. Evite ao mximo o uso de mamadeiras. Coloque a criana no colo da me ou da pessoa que a alimenta. Mantenha o volume de F-75 em 130ml/kg/dia. Inicie com refeies a cada 2 horas e gradativamente reduza a freqncia e aumente o volume por mamada at que atinja a freqncia de 4 em 4 horas (6 refeies por dia). Assegure que a criana receba no mnimo 80kcal/kg/dia e no mximo 100kcal/kg/dia. Se a quantidade de calorias ingerida for inferior a 80 kcal/kg/dia, o catabolismo tissular continua e o estado da criana se deteriorar. Se superior a 100 kcal/kg/dia nesta fase de estabilizao, a criana pode desenvolver srio desequilbrio metablico devido sua

Comear a alimentar to logo quanto possvel aps a admisso, Dar refeies que forneam energia e protena suficientes para manter os processos fisiolgicos bsicos.

Caractersticas essenciais da alimentao inicial so:

fragilidade metablica neste perodo). Encoraje a criana a comer toda a refeio. Se ocorrerem vmitos, reduza a quantidade dada em cada refeio e o intervalo entre as refeies. Se a ingesto (depois de descontar para vmitos) no atingir 80kcal/kg/dia a despeito das refeies frequentes, insista gentilmente e reoferea. D o restante por sonda nasogstrica. No exceda 100kcal/kg/dia nesta fase inicial. As sondas, se possvel, devem ser de calibre o mais reduzido possvel (< 6) e de material malevel (silicone ou poliuretano)

pequenas e frequentes refeies com baixa osmolaridade e baixo teor de lactose a cada 2, 3 ou 4 horas, dia e noite. refeies preferencialmente por via oral ou por sonda nasogstrica (No se recomenda a alimentao IV para a desnutrio primria. Esta s deve ser usada em casos excepcionais, sob critrio mdico). 100kcal/kg/dia (mnimo aceitvel 80kcal/kg/dia). 1-1.5g protena/kg/dia. 130ml/kg/d de lquido(100ml/kg/dia se a criana tem edema grave).

reduzindo, desta forma, a ocorrncia de complicaes

34

mecnicas. A criana deve ser mantida em decbito elevado durante a infuso da dieta e o posicionamento da sonda frequentemente monitorizado. A quantidade de F-75 a ser dada para atingir as metas nutricionais propostas para a fase de estabilizao podem ser vistas no anexo 5.

Durante a fase inicial, a diarria deve diminuir gradualmente e as crianas edematosas devem perder peso proporo que o edema desaparece. Para a orientao sobre o que fazer se a diarria continua inalterada ou piora substancialmente, veja a seo adiante sobre Intolerncia ao leite. Para uma criana com bom apetite e sem edema, a fase de estabilizao, se feita cuidadosamente,

NOTA 1

pode ser completada em 2 a 3 dias sem problema. Isto inclui ter uma forma confivel e acurada de medir as quantidades de alimentos ingeridos pela criana na enfermaria.

Se o staff limitado e for impossvel ampli-lo, priorize refeies de 2 em 2 horas para as crianas mais graves, e tenha como meta alimentar pelo menos de 3 em 3 horas inicialmente. Busque ajuda das mes ou de outras pessoas que cuidam das crianas. As refeies noturnas so essenciais e os esquemas de trabalho do staff podem necessitar de ajuste. Se, a despeito de todos os esforos, nem todas as refeies noturnas podem ser dadas, as refeies devem ser igualmente espaadas durante a noite, para evitar longos perodos sem refeio (o que resulta em aumento da mortalidade Uma forma confivel de medir o volume da refeio rapidamente e de forma acurada deve estar disponvel na enfermaria.

4.2.2. FASE DE REABILITAO

Procedimento

Nesta fase a alimentao visa propiciar a volta do crescimento rpido da criana. Faa uma transio gradual da frmula inicial para a frmula de crescimento rpido. substitua a F-75 com a mesma quantidade de F-100 (para crescimento rpido) durante 48 horas. Podero ser utilizadas frmulas infantis com contedo de lactose inferior a 4%. D uma frmula lctea tal como a frmula para crescimento rpido F-100, contendo 100kcal e 2.9g de

NOTA 2

Se a criana precisar ser alimentada por sonda isto deve ser feito de forma cuidadosa e por profissional experiente no uso de sonda. A alimentao dever ser sempre oferecida primeiro por via oral. A sonda deve ser retirada quando a criana aceita 3/4 do total da dieta diria oralmente, ou que aceitar pela boca o volume total da refeio em 2 refeies consecutivas. Observar rigorosamente a aceitao da criana nas 24 horas subsequentes retirada da sonda. Se a ingesta nestas prximas 24 horas no atingir o mnimo de 80kcal/kg/dia, reintroduzir a sonda.
Monitoramento

protena/100ml (veja Anexo 4 e 5). Mingaus modificados ou alimentos complementares modificados podem ser usados desde que forneam quantidades comparveis de energia e concentraes de protena. Ento aumente cada refeio sucessiva em 10ml at que a criana deixe resto. O ponto em que a criana deixa resto provvel de ocorrer quando a ingesta atinge 200ml/kg/dia.
Depois da transio gradual d:

refeies frequentes e de acordo com a aceitao (quantidades no limitadas) 150-220kcal/kg/dia 4-6g de protena/kg/dia

Monitorize e registre: quantidades oferecidas e restos vmitos frequncia e consistncia das evacuaes peso corporal dirio em grfico de peso

35

Se a criana amamentada, encoraje a continuar. Entretanto, o leite materno no tem energia e protena suficiente para prover o crescimento rpido de que a criana severamente desnutrida precisa. Ento, se for necessrio para assegurar a ingesto de nutrientes, d F-100 primeiro em cada refeio). Se a criana tem mais de 24 meses podem ser dados alimentos comumente utilizados para a alimentao da famlia, garantindo-se o contedo nutricional. Dar F-100 entre as refeies de outros alimentos para evitar a reduo da absoro de minerais contidos na F-100.
Monitoramento:

moderado (5-10g/kg/dia), verifique se os alvos de ingesto esto sendo atingidos ou se existe infeco desapercebida.

Nota Sobre intolerncia ao leite

A intolerncia a leite, clinicamente significante, rara quando estas diretrizes de tratamento so seguidas. Embora as preparaes sem lactose no faam nenhum mal, elas no so necessrias para a maioria das crianas. Se usadas elas devem ser modificadas para fornecer as metas de contedos correspondentes para energia e protena. Na desnutrio grave, os nveis de enzimas intestinais esto reduzidos, incluindo os nveis de dissacaridase. O intestino se recupera rapidamente uma vez que a alimentao comeada e as deficincias de nutrientes comeam a ser corrigidas, incluindo-se as deficincias de vitaminas e minerais. A diarria raramente devida a intolerncia de lactose. Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal formatadas no so causa de preocupao, desde que o ganho de peso da criana seja satisfatrio e que ela se mantenha hidratada. Intolerncia deve ser diagnosticada apenas se ocorrer diarria aquosa copiosa imediatamente depois que se

Evite causar insuficincia cardaca improvvel que ocorra insuficncia cardaca se a transio gradual descrita acima for seguida. Entretanto, por precauo, monitorizar para detectar sinais precoces de insuficincia cardaca (pulso e respirao rpidos). Se ambos, o pulso e a frequncia respiratria aumentam (respirao em 5 respiraes por minuto e pulso em 25 batimentos por minuto), e este aumento se mantem em 2 tomadas sucessivas feitas com intervalo de 4 horas ento: reduza o volume dado para 100ml/kg/24 horas lentamente aumente como se segue: 115ml/kg/dia durante as prximas 24 horas 130ml/kg/dia pelas prximas 48 horas e ento, aumente cada refeio em 10ml, como descrito acima

comeam refeies lcteas (ex:F-100); se a diarria melhora claramente quando a ingesto de leite reduzida ou o leite retirado da alimentao, e

Avalie o progresso:

reaparece quando leite dado de novo. Outros sinais incluem fezes cidas (pH < 6,0) e a presena de nveis aumentados de substncias redutoras nas fezes, distenso abdominal e vmitos. S trate para intolerncia lactose se a diarria continua e est impedindo a melhora geral da criana. Em tais casos, o leite deve ser parcial ou totalmente substitudo por iogurte ou por uma frmula comercial sem lactose. Se forem usadas frmulas adequadas

Depois da transio, o progresso avaliado atravs da taxa de ganho ponderal. pese a criana a cada manh, antes de que seja alimentada. Registre o peso no grfico. a cada semana calcule e registre o ganho de peso em g/kg/dia (veja como calcular no Anexo 6).

Se o ganho de peso : insuficiente (<5g/kg/d), a criana necessita reavaliao completa.

modificadas livres de lactose, reintroduza as refeies lcteas integrais antes de dar alta do hospital, para determinar se a intolerncia foi resolvida.

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Registro da ingesto alimentar

Pea aos pais para trazer a criana regularmente para as consultas de acompanhamento (semanas 1, 2 e 4 e ento mensalmente por 6 meses, e assegure que a criana recebe: imunizaes sistematicamente vitamina A a cada 6 meses Toda tentavia deve ser feita para o manejo da criana at a recuperao e evitar recada e morte depois da alta. Onde for possvel encaminhe para centros ou unidades de reabilitao nutricional.

O tipo de refeio dada, as quantidades oferecidas e ingeridas, e a data e o horrio devem ser acuradamente registrados depois de cada refeio. Se a criana vomitar, a quantidade perdida deve ser estimada em relao ao tamanho da refeio (ex.: a refeio toda, metade da refeio), e deduzida da ingesto total. Uma vez por dia, a ingesto de energia nas ltimas 24 horas deve ser determinada e comparada com o peso da criana. Se a ingesto diria menos que 80kcals/kg, a quantidade de refeio oferecida deve ser aumentada. Se mais de 100 kcals/kg foram dadas, a quantidade de refeio oferecida deve ser reduzida.

5. Seguimento
5.1. QUANDO DA ALTA HOSPITALAR

4.3. FASE DE ACOMPANHAMENTO 4.3.1. ESTIMULAO ESSENCIAL, RECREAO, CUIDADO AFETIVO, E REFORAR O VNCULO ME CRIANA

importante que voc e os pais tenham aprendido a dar adequado cuidado no domiclio e que eles estejam confiantes em como alimentar sua criana em casa. Oriente as mes sobre como preparar as refeies e diga que necessrio alimentar a criana no mnimo 5 vezes por dia com alimentos que contm aproximadamente 100kcal e 2-3 g de protena por 100g de alimento. Uma abordagem prtica deve ser adotada, usando-se simples modificaes dos alimentos usuais da casa. Os suplementos de vitamina, ferro e eletrlitos/minerais devem ser

Na desnutrio grave h um retardo de desenvolvimento mental e comportamental. Portanto, assegure: cuidado delicado e amoroso um ambiente alegre e estimulante terapia recreativa estruturada, durante 15-30 minutos/dia atividade fsica, assim que a criana esteja suficientemente bem para isto

continuados em casa. Faa um plano de acompanhamento at que a criana

envolvimento materno, quando possvel (ex: confortar, alimentar, dar banho, brincar) ensine a me a como fazer estimulao essencial

esteja completamente recuperada. Isto pode ser feito no hospital, em uma unidade de reabilitao nutricional, no centro de sade local ou em casa por um trabalhador de sade treinado, dependendo das circunstncias locais e

4.3.2. PREPARAO PARA A ALTA

disponibilidade de servios. importante que um destes servios tome a responsabilidade para assegurar o acompanhamento da criana. Escreva um resumo de alta dirigido ao trabalhador de sade que vai acompanhar a criana, contendo informao essencial sobre o tratamento do paciente no hospital, sobre a continuidade de qualquer tratamento, o peso da criana por ocasio da alta, as recomendaes nutricionais e as aes que se espera que sejam tomadas pelo trabalhador de sade. Geralmente a criana deve ser pesada semanalmente depois da alta .Se a criana no ganha ou perde peso durante um perodo de 2 semanas, ela dever

Uma criana que tem 85% - 90% do peso para estatura (altura ou comprimento) equivalente a - 1DP, pode ser considerada como recuperada. A criana provavelmente ainda tem um baixo peso para a idade por causa do nanismo. Boas prticas de alimentao e estimulao psicolgica deve ser continuadas em casa. Mostre aos pais ou a quem cuida da criana: como alimentar frequentemente e com alimentos densos em energia e nutrientes como fazer terapia recreativa estruturada/estimulao essencial

37

ser referida de volta ao hospital para reavaliao. Se a criana evolui bem o comparecimento pode ser progressivamente espaado por 1 vez a cada 15 dias durante 3 meses, mensalmente durante 3 meses, a cada 2 meses por 6 meses e depois semestralmente, at que a criana complete 3 anos.

dentro de 72 horas: verifique se a realimentao foi feita com um volume muito alto/refeio ou se com a formulao incorreta. noite: considere hipotermia devido a aquecimento insuficiente ou ausncia de refeies noturnas. quando comea a recuperar com F-100: considere

5.2. QUANDO DA ALTA PRECOCE

transio demasiadamente rpida.

Uma criana pode ser considerada como recuperada e pronta para alta quando atinge 85-90% do peso para a altura (90% equivalente a - 1DP). Alguns hospitais no tm recursos para cuidar de todas as crianas gravemente desnutridas at que elas estejam completamente recuperadas. Em alguns casos, os pais insistem para que as suas crianas tenham alta precocemente, devido a compromissos familiares. Para algumas crianas, a alta precoce pode ser planejada (e reduzir o risco de infeco hospitalar) se superviso alternativa confivel e efetiva estiver disponvel. As crianas que ainda no esto completamente recuperadas, tm um risco consideravelmente alto de recada e morte. Se for preciso considerar dar alta para a criana antes da recuperao completa, faa uma cuidadosa avaliao da criana e do provvel suporte comunitrio disponvel (agentes de sade). Veja detalhes sobre isto em outra pauta do Departamento de Nutrio da SBP para ateno criana desnutrida no ambulatrio e na comunidade.
Alimentao inadequada b. Baixo ganho ponderal durante a fase de reabilitao

Calcule o ganho ponderal das crianas e calssifique-o em: Deficiente <5g/kg/dia Moderado 5-10g/kg/dia Bom 10g/kg/dia

Se o ganho de peso < 5g/kg/dia determine: isto para todos os casos? (se sim, necessita uma mudana importante no manejo de casos como um todo). para casos especficos (reavalie a criana para uma nova admisso).

reas gerais a serem verificadas se o ganho de peso for insuficiente:

Verifique:

6. Indicadores do desempenho do servio

Avalie e aperfeioe continuadamente o desempenho do seu servio usando os indicadores que se seguem.
a. Mortalidade

se as refeies noturnas esto sendo dadas se as metas de ingesta de energia e protena esto sendo atingidas. A ingesto real (oferecido - restos) est sendo corretamente registrada? A quantidade de refeio recalculada proporo que a criana ganha peso? A criana est vomitando ou ruminando? a tcnica de alimentao. A criana est sendo alimentada frequentemente, quantidades ilimitadas (de acordo com o que aceita) qualidade do cuidado. O staff motivado/gentil/ amoroso/ paciente?

Se a mortalidade > 5%, determine se a maioria das mortes ocorre: dentro de 24 horas: considere o no tratamento ou retardo no tratamento de hipoglicemia, hipotermia, septicemia, anemia severa ou lquido ou volume de reidratao incorretos.

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 todos os aspectos da preparao dos alimentos: balanas, medidas de ingredientes, mistura, sabor, higiene de estocagem, mistura adequada na ocasio da separao.

reexamine cuidadosamente repita o exame de urina tipo I e urocultura examine as fezes (parasitolgico)

se esto sendo dados alimentos complementares com F-100, verifique se eles so adequadamente modificados para prover mais de 100kcal/100g. adequao da composio da multivitamina/vida mdia em prateleira. preparao de mistura de minerais e se corretamente prescrita e administrada. Se em regio de bcio, verifique se KI est adicionado mistura de eletrlitos e minerais (12mg/2500ml). Ou d a todas as crianas gotas de lugol iodine (5-10 gotas/dia) que se alimentos complementares esto substituindo consideravelmente a formulao de crescimento rpido F-100, a soluo de eletrlitos/minerais adicionada ao alimento complementar(20 ml/dia).
Infeco no tratada Problemas psicolgicos

se possvel faa RX S mude o esquema de antibitico se uma infeco especfica for identificada.
HIV/AIDS

possvel uma boa recuperao da desnutrio em pacientes com HIV/embora possa demorar mais e falhas de tratamento ocorram mais comumente. A intolerncia lactose comum em diarria crnica severa associada a HIV. O tratamento da desnutrio em HIV/AIDS deve ser o mesmo para as crianas HIV negativo.

Verifique se h comportamento anormal tal com movimentos estereotipados (rolando sobre si mesmo), ruminao (autoestimulao atravs de regurgitao) e busca de ateno. Trate as crianas dando carinho especial e ateno. Para a ruminao, firmeza e ateno podem ajudar.

Se a alimentao adequada e no h malabsoro, suspeite de infeco escondida. As seguintes infeces podem passa desapercebidas: infeces do trato urinrio, otite mdia, tuberculose e giardase.

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Anexo 1
Base fisiolgica para o tratamento da desnutrio grave

Efeitos Dbito cardaco e volume circulatrio reduzido Infuso de salina pode causar aumento da presso venosa Qualquer aumento no volume sangneo pode facilmente produzir insuficincia cardaca aguda: qualquer reduo posterior comprometer mais ainda a perfuso tissular Presso sangnea baixa Perfuso renal e tempo de circulao esto reduzidos Volume plasmtico usualmente normal e o hematcrito baixo

Tratamento Se a criana parece desidratada, d ReSoMal ou a dieta F-75(veja seo 4.4 do texto principal); no d lquido intra-venoso a menos que a criana esteja em choque Restrinja transfuso de sangue para 10ml/kg e d diurtico

Fgado

Sistema cardiovascular

Sntese de todas as protenas est reduzida Metablitos anormais de amino-cidos so produzidos A capacidade do fgado para retirar, metabolizar e excretar toxinas est severamente reduzida A produo de energia a partir de substratos tais como galactose e frutose muito mais lenta que o normal A gliconeognese est reduzida o que aumenta o risco de hipoglicemia durante infeco A secreo de bile est reduzida

No d refeies grandes criana Assegure que a quantidade de protena dada no excede a capacidade metablica do fgado, mas suficiente para garantir a sntese de protenas (1-2g/kg/dia) Reduza a dose das drogas que dependem de excreo heptica ou so hepatotxicas Assegure que carboidrato suficiente dado para evitar a necessidade de gliconeognese No d suplemento de ferro, que pode ser perigoso porque os nveis de transferrina esto reduzidos

Sistema gnito-urinrio

A filtrao glomerular est reduzida A capacidade do rim de excretar excesso de cido ou sobrecarga de gua est reduzida A excreo de fosfato urinrio baixa A excreo de sdio reduzida Infeco do trato urinrio comum

Previna catabolismo tratando as infeces e dando uma quantidade adequada de energia (80-100kcal ou 336420kJ/kg/dia) No d criana mais protena que o necessrio para manter os tecidos Asegure que seja dada protena de alta qualidade, com animo cido balanceados e com aminoacidos equilibrados Evite nutrientes que do sobrecarga cida tais como cloreto de magnsio Restrinja o sdio da dieta (veja Apndice 5) Assegure que a ingesta de gua suficiente mas no excessiva

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Efeitos Produo de cido gstrico reduzida Motilidade intestinal reduzida Pncreas est atrofiado e a secreo de enzimas digestivas est reduzida A mucosa do pequeno intestino est atrofiada, a secreo de enzimas digestivos est reduzido Absoro de nutrientes reduzida quando so ingeridas grandes quantidades de alimento

Tratamento D criana refeies pequenas e freqentes Se a absoro deficiente, aumente a freqncia e reduza o volume das refeies Se h na absoro de gorduras o tratamento com enzimas pancreticas pode ser til

Sistema gastrointestinal

Sistema imune

Todos os aspectos da imunidade esto diminudos Glndulas linfticas, amgdalas e timo esto atrofiados A imunidade mediada por clulas T est severamente deprimida Os componentes do complemento esto baixos Os fagcitos no matam eficientemente as bactrias ingeridas Leso tissular no resulta em inflamao ou migrao de clulas brancas para a rea afetada A fase aguda da resposta imune est diminuda Sinais tpicos de infeco, tais como aumento da contagem de clulas brancas e febre esto freqentemente ausentes Hipoglicemia e hipotermia so ambos sinais de infeco severa e usualmente esto associadas com choque sptico

Trate todas as crianas com antibitico de largo espectro Devido ao risco de transmisso de infeco assegure que as crianas recm-admitidas sejam mantidas isoladas de crianas que esto recuperando de infeco

Sistema endcrino

Nveis de insulina esto reduzidos e a criana tem intolerncia glicose Nveis de fator 1 de crescimento insulina(IGF 1) esto reduzidos embora o hormnio de crescimento esteja aumentado Nveis de cortisol geralmente aumentados

D criana refeies pequenas e freqentes No d esteroides

41

Efeitos

Tratamento Mantenha a criana aquecida para prevenir hipotermia; seque a criana rpida e adequadamente aps lavar e cubra com roupas e cobertores, assegure que as janelas

Sistema circulatrio

A taxa de metabolismo basal est reduzida em cerca de 30% O gasto de energia devido a atividade muito baixo Tanto a gerao de calor como a perda de calor esto impedidas, a criana se torna hipotrmica em ambiente frio e hipertrmica em ambiente quente

estejam fechadas noite e mantenha a temperatura do ambiente a 25-30 C. Se a criana tem febre, esfrie a criana passando uma esponja com gua tpida (no fria) (nunca passe lcool)

Funo celular

A atividade da bomba de sdio est reduzida e as membranas esto mais permeveis que o normal, o que leva a um aumento do sdio intracelular e uma reduo no potssio intracelular e magnsio A sntese de protena est reduzida

D doses grandes de potssio e magnsio para todas as crianas(veja Apndice 5) Restrinja a ingesta de sdio(veja Apndice 5)

Pele, msculos e glndulas

A pele e a gordura subcutnea esto atrofiadas, o que leva a pregas frouxas da pele Muitos sinais de desidratao no so confiveis; olhos podem ser encovados devido a perda de gordura subcutnea na rbita Muitas glndulas, incluindo as sudorparas, lacrimais e glndulas salivares esto atrofiadas; a criana tem secura da boca e olhos e a produo de suor reduzida Os msculos respiratrios so facilmente fatigados; falta energia criana

Reidrate a criana com ReSoMal ou dieta F-75 (veja seo 4.4 do texto principal)

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Anexo 2
Valores de referncia normalizados do NCHS/OMS para peso para altura e peso para comprimento Meninos (peso em kg)
-4 DP -3 DP -2DP -1DP Mediana

Comprimento (cm) 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Meninas (peso em kg)

Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP

1.8 1.8 1.8 1.9 1.9 2.0 2.2 2.3 2.5 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.8 4.0 4.3 4.5 4.8 5.1 5.3 5.5 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.1 7.3 7.5 7.6 7.8 7.9 8.1

2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 4.0 4.2 4.5 4.7 5.0 5.3 5.5 5.8 6.0 6.3 6.5 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.3 8.5 8.7 8.8 9.0

2.5 2.5 2.6 2.8 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.4 4.6 4.9 5.2 5.4 5.7 6.0 6.2 6.5 6.8 7.0 7.3 7.5 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 9.6 9.7 9.9

2.8 2.9 3.1 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.3 4.5 4.8 5.0 5.3 5.6 5.8 6.1 6.4 6.7 7.0 7.3 7.5 7.8 8.1 8.3 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 9.7 9.9 10.1 10.2 10.4 10.6 10.8

3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.6 4.8 5.1 5.4 5.7 5.9 6.2 6.5 6.8 7.1 7.4 7.7 8.0 8.3 8.5 8.8 9.1 9.3 9.6 9.8 10.0 10.3 10.5 10.7 10.9 11.1 11.3 11.5 11.7

3.3 3.4 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.8 5.0 5.3 5.5 5.8 6.1 6.4 6.7 7.0 7.3 7.5 7.8 8.1 8.4 8.6 8.9 9.1 9.4 9.6 9.8 10.0 10.2 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4

2.9 3.0 3.1 3.3 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.7 4.9 5.2 5.4 5.7 6.0 6.3 6.5 6.8 7.1 7.3 7.6 7.8 8.1 8.3 8.5 8.7 8.9 9.1 9.3 9.5 9.7 9.9 10.1 10.3 10.5

2.6 2.6 2.7 2.8 3.0 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.6 4.8 5.0 5.3 5.5 5.8 6.0 6.3 6.5 6.8 7.0 7.2 7.5 7.7 7.9 8.1 8.3 8.5 8.7 8.8 9.0 9.2 9.4 9.6

2.2 2.3 2.3 2.4 2.5 2.7 2.8 3.0 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.4 4.6 4.8 5.1 5.3 5.5 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.1 8.3 8.5 8.7

1.8 1.9 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.7 6.9 7.1 7.2 7.4 7.6 7.7
DP: escore de desvio padro(ou escore Z). Embora a interpretao de valor fixo de percentagem da mediana varie com a idade e altura, e geralmente as 2 escalas no possam ser comparadas, os valores aproximados de percentagem da mediana para -1DP e - 2DP so 90% e 80% da mediana, respectivamente (Gorstein et al. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bulletin of the World Health Organization, 1994. 72:273-283).

Comprimento medido para

crianas abaixo de 85cm. Para crianas com 85cm ou mais, medida a altura. Comprimento deitado em mdia 0.5cm maior que a altura em p; embora a diferena no seja importante para uma criana individual, uma correo pode ser feita, subtraindo-se 0.5cm de todos os comprimentos acima de 84.9cm se a altura em p no pode ser medida .

43

Meninos (peso em kg)

-4 DP -3 DP -2DP -1DP Mediana

Comprimento (cm) 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

Meninas (peso em kg)

Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP

7.8 7.9 8.1 8.3 8.4 8.6 8.8 8.9 9.1 9.2 9.4 9.6 9.7 9.9 10.1 10.3 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4 11.6 11.8 12.0 12.2

8.9 9.0 9.2 9.4 9.6 9.8 9.9 10.1 10.3 10.5 10.7 10.9 11.0 11.2 11.4 11.6 11.8 12.0 12.2 12.4 12.7 12.9 13.1 13.4 13.6 13.8

9.9 10.1 10.3 10.5 10.7 10.9 11.1 11.3 11.5 11.7 11.9 12.1 12.4 12.6 12.8 13.0 13.2 13.4 13.7 13.9 14.2 14.4 14.7 14.9 15.2 15.4

11.0 11.2 11.5 11.7 11.9 12.1 12.3 12.5 12.8 13.0 13.2 13.4 13.7 13.9 14.1 14.4 14.6 14.9 15.1 15.4 15.6 15.9 16.2 16.5 16.8 17.1

12.1 12.3 12.6 12.8 13.0 13.3 13.5 13.7 14.0 14.2 14.5 14.7 15.0 15.2 15.5 15.7 16.0 16.3 16.6 16.9 17.1 17.4 17.7 18.0 18.3 18.7

11.8 12.0 12.3 12.5 12.7 12.9 13.2 13.4 13.6 13.9 14.1 14.3 14.6 14.9 15.1 15.4 15.6 15.9 16.2 16.5 16.7 17.0 17.3 17.6 17.9 18.2

10.8 11.0 11.2 11.4 11.6 11.8 12.0 12.2 12.4 12.6 12.9 13.1 13.3 13.5 13.8 14.0 14.3 14.5 14.7 15.0 5.3 15.5 15.8 16.1 16.4 16.6

9.7 9.9 10.1 10.3 10.5 10.7 10.8 11.0 11.2 11.4 11.6 11.8 12.0 12.2 12.4 12.7 12.9 13.1 13.3 13.5 13.8 14.0 14.3 14.5 14.8 15.0

8.6 8.8 9.0 9.2 9.3 9.5 9.7 9.9 10.0 10.2 10.4 10.6 10.7 10.9 11.1 11.3 11.5 11.7 11.9 12.1 12.3 12.5 12.7 13.0 13.2 13.4

7.6 7.7 7.9 8.1 8.2 8.4 8.5 8.7 8.8 9.0 9.1 9.3 9.5 9.6 9.8 9.9 10.1 10.3 10.5 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4 11.6 11.9

DP: escore de desvio padro (ou escore Z). Embora a interpretao de um valor fixo de percentagem da mediana varie com a idade e altura, e geralmente as 2 escalas no possam ser comparadas, os valores aproximados de percentagem da mediana para -1DP e - 2DP so 90% e 80% da mediana, respectivamente (Gorstein et al. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bulletin of the World Health Organization, 1994. 72:273-283). aComprimento medido para crianas abaixo de 85cm. Para crianas com 85 cm ou mais, medida a altura. Comprimento deitado em mdia 0.5cm maior que a altura em p; embora a diferena no seja importante para uma criana individual, uma correo pode ser feita, subtraindo-se 0.5cm de todos os comprimentos acima de 84.9cm se a altura em p no pode ser medida

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Anexo 3
Composio da soluo da mistura de minerais

Anexo 4
Composio da ReSoMal (soluo de sais de reidratao oral para crianas gravemente desnutridas)

Substncia Cloreto de potssio Citrato tripotssico Cloreto de magnsio (MgCl2. 6H2O) Acetato de zinco Sulfato de Cobre Selenato de Sdio Iodide de potssio gua para

Quantidade Componente 89.5 g Glicose 32.4 g Sdio 30.5 g Potssio 3.3 g Cloreto 0.56 g Citrato 10 mg Magnsio 5 mg Zinco 1000 ml Cobre Osmolalidade 0,045 300 0.3 3 7 70 40 45 125 Concentrao (mmol)

Se no for possvel pesar estas substncias acuradamente quantidades muito pequenas, estas substncias podem ser omitidas. A soluo acima pode ser estocada temperatura ambiente, adicionada a ReSoMal ou refeio lquida em concentrao de 20ml/litro.

Preparar a soluo de reidratao oral ReSoMal

Ingrediente

Quantidade

gua SRO-OMS Sacarose Soluo de eletrlitos/mineral

* 3.5g de cloreto de sdio, 2.5g de bicarbonato de sdio, 1.5g de cloreto de potssio, 20g de glicose

2 litros um pacote para 1 litro* 50 gramas 40 ml

ReSoMal contm aproximadamente 45mmol de sdio, 36mmol de potssio e 3mmol de magnsio por litro

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Receita para a soluo de eletrlitos/minerais usada na preparao de ReSoMal e refeies lcteas

Prepare os seguintes ingredientes para 2500ml:

Gramas

Contedo molar de 20ml

Cloreto de Potssio: KCl Citrato tripotssico (Tripotassium citrate) Cloreto de Magnsio: Mg Cl26H2O Acetato de Zinco: Zn acetate2H2O Sulfato de Cobre: CuSO45H2O gua: quantidade para completar 2500ml

224 1 76 8.2 1.4

24mmol 2mmol 3mmol 300umol 45umol

Se estiver disponvel, adicione tambm selnio (Selenato de sdio 0.028g NaSeO4 10H2O) e iodeto (iodeto de potssio 0.012g KI) por 2500ml.

Se a preparao desta soluo de eletrlitos/minerais no possvel e se os sachets pr-misturados no esto disponveis, d K (potssio), Mg (magnsio) e Zn (Zinco) separadamente:

NOTA

Faa uma soluo estoque de Cloreto de Potssio a 10% (100g KCl em 1 litro de gua) e uma soluo

dissolva os ingredientes em gua fervida e fria Estoque a soluo em frascos esterilizados para retardar a deteriorizao. Despreze se se tornar turva. Faa a soluo fresca a cada ms. Adicione 20ml da soluo de eletrlitos e minerais a cada 1000ml de refeio lctea.

a 1.5% de Acetato de Zinco (15 de acetato de Zinco em 1 litro de gua). Para a soluo de reidratao oral, use 45ml da soluo estoque de KCl ao invs de 40ml da soluo de eletrlitos/minerais. Para refeies lcteas, adicione 22.5ml da soluo estoque de KCl ao invs de 20ml da soluo de eletrlitos/minerais a 1000ml da preparao lctea. D a soluo de Acetato de Zinco a 1.5% pela boca 1ml/kg/dia. D 2ml de Sulfato de Magnsio a 50%, intramuscular, 1 vez.

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Anexo 5
Ingesto diria desejvel de nutrientes durante a fase inicial de tratamento
Nutriente corporal Quantidade por kg de peso

Anexo 6
Frmulas lcteas para a realimentao inicial e durante o crescimento rpido. Receitas para preparao das formulaes F-75 e F-100

gua Energia Protenas

Eletrlitos

120-140 ml 100kcal (420kJ) 1-2 g

Ingrediente Leite em p integral Sem farinha de cereais

Quantidade F-75 F-100

Leite em p integral 1.0 mmol (23mg) 4.0 mmol (160 mg) 0.6 mmol (10 mg) 2.0 mmol (60 mg) 2.0 mmol (80mg) Leite em p integral Acar leo vegetal Mistura mineral/eletrlitos g gua para completar
Com farinha de cereais

35g 100g 20g 20 ml 1000 ml

110g 50g 30g 20 ml 1000 ml

Sdio Potssio Magnsio Fsforo Clcio

Minerais trao

35g 70g 35g 17g 20 ml 1000 ml

Acar Zinco Cobre Selnio Iodo

Vitaminas solveis em gua

30 mol (2.0 mg) Farinha de cereal 4.5 mol (0.3 g) leo vegetal 60 mol (4.7 g) 0.1 mol (12 g) Mistura mineral/eletrlitos g gua para completar

Tiamina (vitamina B1) Riboflavina (vitamina B2) cido Nicotnico Piridoxina (vitamina B6) Cianocobalamina(vitamina B12) Acido flico Acido ascrbico (vitamina C) cido pantotnico (vitamina B5) Biotina
Vitaminas lipossolveis

70 g 0.2 mg 1 mg 70 g 0.1 mg 0.1 mg 10 g 0.3 mg 10 g

Leite de vaca lquido

(se leite em p integral no estiver disponvel)

Sem farinha de cereais

Leite integral Acar leo vegetal Mistura mineral/eletrlitos g gua para completar

300ml 100g 20g 20 ml 1000 ml

880ml 75g 20g 20 ml 1000 ml

NOTA

Retinol (vitamina A) Calciferol (vitamina D) Tocoferol (vitamina E) Vitamina K

0.15 mg 3 g 2.2 mg

Se est sendo preparada quantidade pequena poder ser difcil usar a soluo de eletrlitos e minerais. Neste caso buscar preparaes comerciais que permitam a administrao das necessidades dirias da criana para estes nutrientes da melhor forma possvel.

Valor se refere mxima ingesta diria recomendada

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Quantidade de F-75 a ser dada em cada refeio na fase de estabilizao para atingir uma ingesto diria de 100kcal/kg/dia
Peso da criana (kg) Volume de F-75 por refeio (ml) 2 em 2 horas 12 refeies 3 em 3 horas 8 refeies 4 em 4 horas 6 refeies

2.0 2.2 2.4 2.6 .8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2

20 25 25 30 30 35 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 75 80

30 35 40 45 45 50 55 55 60 60 65 70 70 75 80 80 85 90 90 95 100 100 105 110 110 115 120

45 50 55 55 60 65 70 75 80 85 90 90 95 100 105 110 115 120 125 130 130 135 140 145 150 155 160

48

Peso da criana (kg)

Volume de F-75 por refeio (ml) 2 em 2 horas 12 refeies 3 em 3 horas 8 refeies 4 em 4 horas 6 refeies

7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 9.6 9.8 10.0

80 85 85 90 90 90 95 95 100 100 105 105 110 110

120 125 130 13 135 140 140 145 145 150 155 155 160 160

160 165 170 175 180 185 190 195 200 200 205 210 215 220

Arredondado para o prximo 5ml

Anexo 7
Como calcular o ganho ponderal (g/kg/dia) O exemplo abaixo para ganho ponderal semanal, podendo o mesmo procedimento ser aplicado a qualquer intervalo. Subtraia o peso da criana (PI) do peso de uma semana depois (P2) e exprima em gramas. Divida o valor obtido por 7 para determinar a mdia diria de ganho de peso em g/kg/dia. peso mdio da criana = 5.830 + 6.500 2 95.7 6.16 = 6.16kg ganho de peso semanal P2 P1= 0.67kg = 670g ganho de peso dirio = 670g dividido por 7 = 95.7 g/dia Veja o exemplo: Tera-feira 3 de Maio peso= 5.830kg (PI) Tera-feira 10 de maio peso = 6.500g (P2)

taxa de ganho de peso =

= 15.5g/kg/dia

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Referncias Bibliogrficas
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Manejo nutricional na obstipao intestinal

Relatora: Virgnia Resende Silva Weffort

1. Definies
Obstipao ou constipao intestinal geralmente definida como a dificuldade de eliminao de fezes, quase sempre endurecidas, com menor contedo hdrico, ressecadas, em pequenas quantidades, com sofrimento, dor e dificuldade. Geralmente ela vem acompanhada por aumento do intervalo entre as evacuaes, pela no eliminao intestinal completa em cada evacuao. Poder apresentar, tambm, escape fecal e sangue em torno das fezes. Escape fecal quando ocorre evacuao sem controle em criana que j deveria ter controle esfincteriano anal. Podemos ter 3 tipos de escapes: Incontinncia fecal orgnica: escape fecal conseqente leso neurolgica e/ou muscular ao nvel do aparelho esfincteriano anal. Encoprese: eliminao fecal completa na sua seqncia fisiolgica, porm extempornea. Implica em problemas psquicos. Soiling: sujidade, a roupa de baixo est sempre suja por pequena quantidade de fezes lquidas ou semilquidas que escorrem ao redor do fecaloma formado devido reteno voluntria de fezes, conseqente ao medo de evacuar e sentir dor. Essa massa fecal retida distende e irrita a parede do reto, que passa a produzir uma secreo que flui involuntariamente, atravs do nus. Caracteriza a obstipao intestinal crnica funcional psicognica, mas tambm pode ocorrer no megaclon congnito, variedades curta ou ultracurta. s vezes, os termos encoprese e soiling so usados indiferentemente. Algumas situaes devem ser lembradas, para no serem tomadas erroneamente como obstipao intestinal: Os lactentes, em aleitamento natural, nos primeiros meses de vida podem ter grande variao no hbito

intestinal. Muitos deles eliminam fezes semipastosas vrias vezes ao dia, outros podem passar at dez dias sem evacuar, mas quando o fazem eliminam fezes com caractersticas normais. Lactentes entre 8 e 12 meses percebem a sensao de poder reter as fezes atravs da contrao do esfncter anal externo. Estas crianas ao evacuarem, fletem as pernas, ficam vermelhas e fazem esforo que freqentemente confundido como sofrimento, quando na realidade, o esforo uma tentativa de reter as fezes e no de evacuar.

2. Prevalncia
Os distrbios da evacuao so freqentes em lactentes e pr-escolares. Nesta faixa etria no h prevalncia quanto ao sexo. A idade de incio da obstipao costuma ser inferior a 1 ano em 25% dos casos e atinge o pico mximo entre 2 e 4 anos. As crianas em idade escolar muitas vezes so encaminhadas consulta peditrica somente quando j apresentam soiling, e a prevalncia de 2,5 a 6 do sexo masculino para 1 do feminino. Estas crianas geralmente tm seus escapes fecais durante o dia, em casa e freqentemente no final da tarde. A freqncia da encoprese varia de uma a vrias vezes ao dia, podendo haver perodos nos quais desaparece. A reao dos familiares costuma ser de raiva, punio ou medo de doena no esclarecida, aumentando a insegurana da criana.

3. Fatores potencializadores para o risco de escape fecal:

At 2 anos de idade:

A prpria constipao; Problemas anorretais; Intervenes mdicas inadequadas.

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Dos 2 aos 5 anos de idade:

5. Manifestaes clnicas
A avaliao da obstipao deve comear com uma anamnese detalhada, verificando a existncia de obstipao e caracterizando-a. O exame fsico deve ser minucioso, inclusive com toque retal. Aps estes procedimentos avalia-se a necessidade da realizao de investigao laboratorial. A obstipao intestinal aguda de curta durao, ocorre em situaes como interveno cirrgica e doena aguda. A defecao geralmente restabelecida espontaneamente, sem necessidade de tratamento. Exame fsico normal. A obstipao crnica funcional simples resultante de uma

Treinamento de controle esfincteriano inadequado; Angstias psicossociais durante o perodo de treinamento; Dor evacuao.
Escolares:

Proibio ou medo de usar banheiros extradomicilares; Gastroenterocolites prolongadas; Intolerncias alimentares; stress

4. Classificao
Uma vez feito o diagnstico de obstipao intestinal devese classific-la quanto a sua etiologia ou os fatores que participam da sua fisiopatogenia.
Obstipao intestinal aguda Obstipao intestinal crnica
FUNCIONAL

dieta com pouco resduo. Essas crianas geralmente no apresentam distrbios emocionais e tm histria familiar de constipao. O incio dos sintomas geralmente se d entre 6 e 12 meses e o exame fsico, de modo geral, normal. Respondem bem ao uso de dieta rica em fibra. Mais de 95% das crianas com obstipao crnica enquadram-se na forma funcional, onde podemos destacar o fator constitucional e familiar, provavelmente associado a distrbio da motilidade intestinal, dieta pobre em fibras e o comportamento de reteno, desencadeado por episdios de evacuao dolorosa. Na obstipao intestinal crnica funcional complicada ou psicognica observamos como ponto fundamental a reteno voluntria das fezes que se desenvolve e se agrava a partir de distrbios emocionais de que a criana

Simples Complicada (gentica, erro alimentar, fatores psicolgicos)

ORGNICA

Intestinal Estenose retal ou anal M-formao anorretal (nus imperfurado, nus ectpico anterior, nus anteriorizado) Aganglionose (congnita - doena de Hirschsprung adquirida) Extra-intestinal Endcrina e metablica (hipotireoidismo, diabetes melito, hipercalcemia, hipocalemia) Neurolgica (encefalopatia crnica, leso da medula espinhal) Drogas (sais de ferro, anticidos, anticonvulsivantes, anticolinrgicos, codenicos, fenitona)

portadora. Na maioria das vezes, existe tambm, histria familiar de obstipao. So fatores precipitantes importantes, o incio precoce e inadequado do treinamento esfincteriano. O desconforto e a dor causados pela eliminao de fezes endurecidas e calibrosas acarretam medo de evacuar, aumentam a reteno fecal e agravam ainda mais o quadro, com a formao de fecaloma, aparecimento do soiling , do megaclon funcional e de estase e infeco urinria. O incio do quadro, geralmente, se d entre os 18 e 24 meses, mas no chama ateno dos pais nesse perodo. A criana, por ocasio do desejo de evacuar, adquire atitudes estranhas recusando-se a eliminar as fezes pelo medo da dor e geralmente rebelde ao exame fsico devido aos

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distrbios emocionais que apresenta. Ocorre distenso abdominal, habitual a palpao de massas fecais no hipogstrio e fossa ilaca esquerda e, s vezes, existem fissuras e escoriaes anais. Deve-se considerar no diagnstico diferencial a possibilidade da obstipao ser uma manifestao de uma doena de base (doena de Hirschsprung, hipotireoidismo, convalescena de doenas crnicas, etc). A obstipao intestinal orgnica pode ser causada por doenas intestinais ou extra-intestinais, devendo ser investigadas e tratadas de acordo com a sua etiologia.

Orientao familiar indispensvel desde o incio do tratamento, informando que o quadro pode demorar a apresentar melhoras, pode haver recidivas e que deve ser definido um horrio para o hbito intestinal. As vezes, necessrio o acompanhamento com psiclogo. Incentivar a prtica de exerccios fsicos, visando estimular as contraes em massa e fortalecer a musculatura da parede abdominal. O planejamento do tratamento diettico da obstipao intestinal deve levar em conta alguns fatores: Oferecer maior quantidade do alimento que a criana

6. Manejo nutricional da constipao intestinal crnica funcional:

A preveno da obstipao deve ser feita desde os primeiros meses de vida da criana, orientando as melhores prticas alimentares, incentivando o aleitamento materno e as dietas adequadas para as respectivas faixas etrias. Orientar a me sobre o treinamento esfincteriano em idade adequada e ajudar a criana estabelecer um horrio para o hbito intestinal. O tratamento visa: Eliminar o bolo fecal impactado no reto atravs de lavagem intestinal com soro fisiolgico morno associado a glicerina a 10% ou vaselina lquida ou soro fisiolgico com leo de cozinha na proporo de 2:1, para crianas menores de 2 anos ou enemas para as maiores. Evitar que a criana retenha as fezes, diminuindo sua consistncia e aumentando a freqncia das evacuaes. Para essa finalidade utiliza-se leo mineral (1-3 ml/Kg/dia durante 1 ms, depois diminui gradativamente), dieta rica em fibras solveis e insolveis na proporo de 3:1 e aumentar ingesto de lquidos. Estabelecer um hbito intestinal normal, atravs do treinamento evacuatrio. Estimular o uso do vaso sanitrio durante aproximadamente 10 minutos aps as principais refeies. Garantir uma postura fisiolgica durante a evacuao. Atender prontamente ao reflexo que precede a evacuao.

est recebendo. A obstipao, principalmente em lactentes, pode ser sinal de fome. Na poca do desmame, se a criana apresentar obstipao, antecipar o incio do suco (laranja), de frutas (mamo, ameixa, abacate), da primeira e segunda refeio de sal. Adequar a dieta da famlia, provavelmente a dieta em uso est desviada para a obstipao, aumentar a quantidade de fibras e gua. Deve-se levar em conta a qualidade e as quantidades proporcionais dos hidratos de carbono, das gorduras e das protenas da dieta, usar farinha de trigo integral, farelo de trigo, aveia, etc. No h dvida que as fibras afetam os hbitos intestinais. As dietas ricas em fibras amolecem as fezes e aumentam seu peso, excitam as terminaes nervosas dos plexos mioentricos, diminuem o tempo do trnsito intestinal e reduzem o tempo de fermentao tendo por isso grande eficcia no manejo da obstipao, exceto quando esta secundria s causas orgnicas. Alguns estudos clnicos confirmam que um aporte suplementar em fibras dietticas, particularmente cereais integrais, suficiente para tratar pacientes constipados. Porm, no devem ingerir apenas o farelo de trigo como alimento rico em fibras dietticas; no s porque a quantidade a ser ingerida teria de ser volumosa podendo ser mal tolerada, mas tambm porque poderia provocar reduo na absoro de minerais como clcio, ferro, zinco, cobre, magnsio e fsforo. O paciente deve aumentar a ingesto de verduras, frutas, legumes, gua e outros alimentos naturais.

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Os principais problemas relacionados ao hbito alimentar de crianas com obstipao so: dieta geralmente pobre em fibras; excesso de alimentos industrializados altamente refinados e de refeies lcteas; indisciplina alimentar, a maioria dos pacientes no obedecem a horrios de

alimentao, consumindo bolos, balas e bolachas; e a hipoalimentao. O Comit de Nutrio da Acadmia Americana de Pediatria recomenda que a quantidade de fibra alimentar seja da ordem de 0,5 g/Kg/dia, atingindo um valor limite na adolescncia de 30 g/dia.

Contedo (em g) de fibras dietticas em 100g de alguns alimentos

TRIGO FRUTAS HORTALIAS

Po branco Po integral Farinha de trigo branca Farinha de trigo integral Farelo de trigo

2,7 8,5 3,1 9,5 44,0

Abacate Abacaxi Ameixa Amaixa seca Azeitona Banana Caqui

1,6 2,1 2,1 16,1 10,5 1,7 a 3,7 2,6 1,6 13,5 3,3 18,5 3,6 a 5,4 2,5 4,1 2,3 2,3 1,6 13,9 5,2 0,6 1,4 2,4 a 3,1 2,1 6,4 1,6 2,3 a 3,5 2,9 7,9

Abbora Agrio Alface Batata cozida Batata doce Batata frita Berinjela Beterraba Brcolis Cebola Cenoura Couve Couve-flor Chicria Espinafre Mandioca cozida Mandioca frita Nabo Palmito Pepino Quiabo Rabanete Repolho Tomate

2,24 3,8 1,5 2,2 a 2,3 4,2 5,14 2,5 3,6 3,6 a 3,9 1,9 a 2,1 3,6 a 3,7 2,0 1,8 a 3,3 1,8 3,0 4,6 8,56 2,8 1,88 1,2 6,3 2,1 2,8 a 3,1 1,6

LEGUMINOSAS E CEREAIS

Carambola 2,88 7,8 5,6 27,0 62,0 9,78 12,0 7,2 a 7,9 8,0 11,7 4,7 a 5,4 17,79 Coco Figo Figo seco Goiaba Laranja Lima Ma Mamo Manga Maracuj Marmelo Melancia Morango Pra Pssego Rom Tangerina Uva Uva-passa Uva-passa seca

Arroz branco Ervilha fresca Ervilha Farelo de aveia Farelo de milho Farinha mandioca Farinha de soja Feijo carioca Gro de bico Lentilha Milho verde Pipoca

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7. Receitas para constipao crnica

PESO EM GRAMAS Alimento 1 xcara (ch) 1 copo 1 colher (sopa) 1 colher (ch)

Acar refinado Farinhas e fub Maisena Manteiga leo Leite e gua Fermento em p 1 pitada de sal

190 160 130 255 190 250 -

12 10 8 16 12 16 9 -

4 4 2 6 5 3 1/4 de colher (1gr)

7.1. Mingaus
Peneirar e torrar. Misturar ao leite. No h necessidade de levar ao fogo. Se quiser engrossar, deve-se ferver a mistura. Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 2/3 de copo Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 1/3 de copo; farinha de mandioca: 1/3 de copo Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 1/3 de copo; farinha de trigo: 1/3 de copo moscada; 1 lata de creme de leite sem o soro; 1 colher (sopa rasa - 6gr) de farinha de trigo; 1/2 pacote de coco em flocos. Misture o caldo de galinha j dissolvido ao leite de coco e tempere a gosto com a noz moscada e pimenta (se quiser). Leve ao fogo, mexendo de vez em quando. Deixar ferver alguns minutos em fogo baixo. Desmanche a farinha no creme de leite e junte sopa at levantar fervura. parte, numa frigideira pequena, doure o coco em flocos. Sirva bem quente, colocando antes no prato um

7.2. Sopas
De farinha de mandioca

pouco do coco dourado. Por cima, salpique salsinha picada.

1 litro de gua fervendo; 1/2 copo de farinha de mandioca dissolvida na gua, suficiente para engrossar. Cebola picada e cheiro verde, alho; 1 colher (sopa) de leo; 2 colheres (sopa) de farelo de trigo. Levar ao fogo para cozinhar. Pode ser enriquecida com ovo.
De fub

7.3. Farofas
De fub

1 copo de fub; 1 cebola mdia picada; 1/2 copo de leo; 2 ovos; 1/3 copo de farelo de trigo. Refogar a cebola com duas colheres de leo. Colocar os 2 ovos batidos e acrescentar o fub torrado ou cozido. Juntar o farelo torrado. Acrescentar um pouco de gua e o restante do leo. Colocar o cheiro verde.
De farinha de mandioca com carne de soja

1 litro de gua fervendo; 1 copo de fub; cebola picada e cheiro verde; folhas refogadas (couve e espinafre); 1 colher (sopa) de leo. Levar ao fogo at cozinhar.
De coco

1 copo de farinha de mandioca; 1/2 copo de fub; 1 copo de carne de soja seca; 1/4 copo de farelo de trigo; 1 cebola mdia; 1/2 copo de leo. Temperos a gosto e 1 pires de cheiro verde. Torrar a carne de soja em um 3 tabletes de caldo de galinha dissolvidos em 1/2 litro de gua fervente; 2 vidros de leite de coco de 200ml; noz

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pouco de leo. Acrescentar o farelo, o fub, a farinha de mandioca, a cebola e o restante do leo. Por ltimo, acrescentar o cheiro verde.
De cenoura e ameixa

De chocolate

2 xcaras de farinha de trigo; 1 xcara de farelo de trigo; 2 xcaras de acar; 1 xcara de chocolate; 1 xcara de leo; 2 ovos; 1 colher (ch) de fermento; 1 colher (ch) de bicarbonato; 1 pitada de sal. Misturar bem e acrescentar 2 xcaras de gua fervendo. Levar para assar em forma untada.
De mandioca

500 gr de cenoura ralada crua; 200 gr de ameixa preta; 4 colheres (sopa) de manteiga; 1cebola ralada; 100 gr de uvas passas sem sementes; 1 colher (sopa) de acar; sal; farinha de mandioca torrada. Afervente as ameixas rapidamente, em uma calda feita com 1 copo de gua e o acar. Escorra bem, deixe esfriar e pique as ameixas em pedacinhos. Leve ao fogo 3 colheres de manteiga e a cebola para dourar. Junte as uvas passas e as cenouras. Refogue rapidamente, tempere com sal e sempre mexendo, v adicionando a farinha (em quantidade para farofa mida). Acrescente mais 1 colher de manteiga e as ameixas picadinhas. Misture bem e sirva.

50 gr de manteiga; 350 gr de acar; 4 ovos; 1 pacote de coco ralado (250gr) umedecido com leite; 2 colheres (sopa) de farinha de trigo; 300 gr de mandioca crua ralada; 3 colheres de p royal. Bata bem a manteiga com o acar. Junte as gemas, o coco ralado, a farinha, a mandioca e o fermento. Por ltimo as claras em neve. Leve ao forno quente, em forma untada com manteiga.

7.6. Suco
De couve com limo

7.4. Bolinho
De mandioca

3 limes bem lavados (com casca); 2 folhas de couve bem lavadas; 1 litro de gua filtrada; acar a gosto. Bater no liqidificador e servir com gelo. Pode-se substituir o limo por lima, laranja, abacaxi ou a couve por alface.

3 xcaras de mandioca cozida e moda; 3 xcaras de polvilho; 3 xcaras de queijo ralado (opcional); 1/7 xcara de farelo de trigo; 3 ovos; 3 colheres de leo; sal; leite ou gua, at o ponto de enrolar com a mo. Fritar ou assar.

7.7. Saladas
Cenoura, beterraba raladas cruas Folhas: alface, couve, repolho

7.5. Bolo
De fub

2 1/2 xcaras de fub ou de coco ralado; 1 1/2 xcara de acar; 3 1/2 xcaras de gua ou leite; 3 ovos; 3 colheres (sopa) de manteiga ou 6 de leo; 1 colher (sopa) de fermento em p; 3 colheres (sopa) de farelo de trigo; 3 colheres (sopa) de farinha de trigo; 1 pitada de sal. Bater tudo no liqidificador e assar em tabuleiro untado.
De fub

7.8. Diversos
Tutu de feijo ou virado

2 copos de feijo cozido, amassados com um copo de caldo. Refogar com leo, cebola, alho e sal. Acrescentar farinha de mandioca e cheiro verde.
Feijo tropeiro

2 xcaras (ch) de acar; 2 de fub; 2 colheres (sopa) de manteiga; 2 colheres (sopa) de farinha de trigo; 4 colheres (sopa) de queijo ralado; 1 colher (sopa) de fermento em p; 4 ovos; 3 copos de leite. Bater tudo no liqidificador e levar para assar em forma untada.

500 gr de feijo; 250 gr de toucinho para torresmo; 100 gr de toucinho defumado; 2 cebolas picadas; 3 dentes de alho socados; 1 pimento verde em rodelas; 1 mao de cheiro verde; 1 xcara (ch) de farinha de mandioca. Escorra o feijo cozido e reserve. Corte o toucinho, tempere com sal e frite at que amarele. Escorra e reserve. Pegue 1/2 xcara (ch) dessa gordura e refogue o toucinho

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defumado, o alho, a cebola, o pimento (pimenta se gostar). Acrescente o feijo, refogue e junte a farinha, os torresmos e o cheiro verde, mexendo sem deixar grudar.
Hambrguer com fibra de trigo

1 Kg de carne moda; 2 ovos; 3/4 de xcara de farelo de trigo; 1 cebola mdia bem picada; 2 colheres (sopa) de molho ingls; sal e pimenta a gosto. Misture bem todos os ingredientes. Forme os hambrgueres. Coloque em assadeira untada. Leve ao forno para assar de um lado e do outro.
Sorvete

250g de gordura vegetal; 1 copo de acar; 2 copos de leite fervente; 4 gemas; 1 colher (sopa) de farelo de trigo torrado. Bata no liqidificador todos os ingredientes. Bata as claras em neve e misture ao creme. Para dar sabor, acrescente 100g de ameixa preta, coco, outra fruta ou 2 colheres (sopa) de chocolate.

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Conduta frente anemia ferropriva na criana hospitalizada

Relatora: Suzana de Souza Queiroz

Como se sabe, a anemia ferropriva um dos maiores problemas de sade pblica que enfrentamos em nosso pas. Apesar de todos os conhecimentos adquiridos e todas as informaes repassadas, ocorreram poucas mudanas, nos ltimos anos, no perfil desta deficincia nutricional.

com conseqente reduo do ferro plasmtico e da transferrina em mais de 50%. Estas condies detectadas so prontamente restabelecidas, assim que as condies do paciente melhoram. Portanto, podemos concluir:

Uma grande preocupao a constatao detectada, em quase todos os Estados do Brasil, da anemia ser prevalente em cerca de 50% ou mais de crianas entre 06 a 36 meses. Nos processos infecciosos, ocorre, no organismo, uma srie de modificaes, com o intuito de no tornar o ferro livre, desde que, nesta circunstncia, atua como radical livre, agravando a leso tecidual e piorando o quadro geral, alm de torna-se disponvel para o agente patognico, que necessita de ferro para sobreviver. Desta forma, podemos tecer algumas consideraes: 1. sendo o ferro essencial para o crescimento bacteriano, encontra-se ligado a protenas transportadoras como lactoferrina e transferrina sricas; 2. a ao das protenas catinicas lisossomais dos neutrfilos neutralizada pelo excesso de ferro; 3. no processo infeccioso, a mudana do metabolismo de ferro induzido pela interleucina _ 1 que, por sua vez, ativa a sada da lactoferrina dos neutrfilos, com conseqente reduo na disponibilidade do ferro bactria. Alm disso, a interleucina ativa a febre, de forma a tornar uma situao de difcil sobrevivncia para as bactrias. 4. essas situaes detectadas podem tambm ocorrer nos processos virais, talvez pelo fato do organismo no conseguir distinguir um agente do outro. Como resultados destes fatos, o hospedeiro responde, diante da infeco, removendo o ferro para o parnquima de estocagem e diminui a sua absoro, a anemia pode desenvolver-se associadamente a processos infecciosos, bem como a doenas crnicas, sendo o comportamento das variveis laboratoriais muito semelhante s observadas na anemia por deficincia de ferro, ou seja, Hb baixa, ferro srico e capacidade de saturao de transferrina tambm baixos; a dosagem de ferritina, sendo um indicador dos estoques de ferro, pode ser importante na distino entre estas duas situaes, (anemia por deficincia de ferro ou por processo infeccioso) desde que na infeco h sequestro do ferro para os locais de depsitos, levando, consequentemente, aumento da ferritina. Por outro lado, na sequncia da depleo do ferro, at se chegar instalao da anemia, nota-se ntida queda nas reservas de ferro e, consequentemente, na ferritina srica; outra varivel que tem sido colocada em pauta a zincoprotoporfirina, isto porque alguns autores consideram que a seqencia de fatos que levam depleo da ferritina no linear, pois chega um momento em que no ocorre mais queda dos seus valores. Portanto, muitas vezes, no se consegue correlao de variveis como hemoglobina baixa e valores tambm baixos de ferritina srica. Conseqentemente, a Zincoprotorporfirina pode ser a varivel que elimina dvidas, apresentando na anemia, valores particularmente elevados. Desta forma, essas variveis formam uma dupla de bons indicadores na distino da anemia por deficincia de ferro da anemia decorrente de processos infecciosos.

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A resultante desses fatos que a reduo do ferro nos processos infecciosos pode representar uma defesa para o organismo. Frente a este aspecto, a conduta seguida, nesses casos, de no se preconizar o ferro na fase aguda da doena, pois o metabolismo do ferro logo voltaria ao normal, com sua liberao dos parnquimas de reserva e conseqente incorporao na protoporfirina para formao da hemoglobina. Esta preconizao foi prontamente adotada, entretanto, no Brasil no pode ser esquecido o fato de estarmos lidando com uma populao de crianas que, sabidamente, na sua maioria, j anmica por deficincia de ferro no momento da hospitalizao, e que ao sofrer um processo infeccioso agrava ainda mais sua situao de anemia anterior. Esta criana recebe alta sem nenhuma conduta, orientao ou referncia para a Unidade Bsica de Sade para controle ambulatorial do quadro anmico. Nos ltimos anos no foram feitas novas reflexes sobre o assunto, sendo que nossas crianas esto sendo conduzidas semelhana das provenientes de pases desenvolvidos, onde a prevalncia de anemia ferropriva encontra-se em outro patamar. Devido a esses aspectos assinalados, urgem medidas visando a minimizao desta situao constatada em nosso pas, para propiciar outra perspectiva frente a anemia das crianas hospitalizadas. Podemos nos deparar com as seguintes situaes: criana eutrfica no anmica, com processo agudo infeccioso: no se deve tomar nenhuma medida para restabelecer o nvel da hemoglobina durante a hospitalizao. No momento da alta, se a criana estiver dentro da faixa etria cabvel de suplementao, a me deve ser orientada para oferecer suplementao profiltica de ferro, quer por meio de medicamento, quer por meio de introduo de leite fortificado, conforme a preconizao da SBP (anexo 1). desejvel que, no momento da alta hospitalar, a criana seja referenciada para um servio ambulatorial, no mximo at 01 ms aps a internao. Se o nvel de hemoglobina ainda no tiver voltado ao normal, h necessidade de introduo de tratamento (anexo 2) e, dependendo da faixa etria, deve-se, posteriomente, dar continuidade profilaxia, conforme citado acima.

criana eutrfica detectada como anmica1 : na hospitalizao, assim que tiver sido restabelecida as condies metablicas, que deve ocorrer entre a 1a ou 2a semana de internao2, a criana deve receber tratamento com suplementao de sais de ferro. A me deve ser orientada para prosseguir o tratamento de seu filho aps a sua alta. Neste momento, a criana deve ser referenciada Unidade Bsica de Sade para controles peridicos. Aps sua recuperao, a me deve receber orientao para dar incio profilaxia, caso seja procedente, da mesma forma que referido no item 1. criana anmica desnutrida: deve ser conduzida de maneira diferente, segundo a intensidade da desnutrio: 1 grau ou 2 e 3 graus (anexo3). Nos casos menos graves, aps estabilizao do processo infeccioso 2, a conduta deve ser semelhante preconizada para a criana eutrfica anmica. J para as desnutridas graves, prefervel correr menos risco com essas crianas, devendo, portanto, ser utilizada dosagens profilticas de ferro, ainda durante a hospitalizao, com os mesmos cuidados anteriormente assinalados. Esta conduta respaldada por vrios trabalhos da literatura que j demonstraram resultados efetivos na resposta da hemoglobina, com esse tipo de proposta. A me deve ser orientada para dar continuidade preconizao feita para seu filho no momento da alta hospitalar. A criana desnutrida dever ter retorno ambulatorial o mais rpido possvel e, neste momento, nas duas situaes de desnutrio, a criana deve ser avaliada, com ponderao, com o intuito de, no primeiro caso, iniciar a profilaxia aps o tratamento e no segundo caso deve-se avaliar a manuteno da profilaxia ou a indicao teraputica, com posterior profilaxia.

Notas
1. Em nosso meio, sabe-se que na maioria dos hospitais e ambulatrios muito difcil fazer o controle da criana com exames laboratoriais como ferro srico, ferritina srica, saturao da transferrina ou zincoprotoporfirina. Diante desses fatos, a constatao da condio de anemia da criana anterior hospitalizao, pode ser suspeitada pelo encontro de algumas das situaes de

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risco tais como: abandono precoce do aleitamento materno, desmame inadequado, erros alimentares, condio socioeconmica baixa, histria de anemia anterior, referncia de outras internaes ou processos infecciosos frequentes, ausncia de profilaxia medicamentosa at 24 meses, nascimentos prematuros e/ou de baixo peso.

ANEXO 2
Tratamento da anemia ferropriva

A anemia pode ser diagnosticada por meio de histria alimentar, sinais clnicos (palidez, falta de apetite, cansao e retardo no crescimento e no desenvolvimento), bem como por meio de exames laboratoriais (anexos 3, 4, 5 e 6). O tratamento de escolha consiste na administrao oral de

2. O controle do processo infeccioso pode ser feito por exames como: protena C reativa, relao albumina / globulina e hemograma. Estas provas laboratoriais devem ser pedidas no momento da internao e, posteriomente, principalmente no momento que se deseja detectar a estabilizao do processo infeccioso.

sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato, citrato, entre outros). Transfuses de sangue somente so indicadas em casos extremamente graves (hemoglobinas inferiores a 3,0 g/dl, ressaltando-se situaes especiais com repercusses hemodinmicas ou doenas de base). A velocidade de atividade eritropoitica com o incio da

3. O controle da anemia pode ser realizado com exames de rotina como: hemoglobina, volume corpuscular mdio, hemoglobina corpuscular mdia e concentrao da hemoglobina corpuscular mdia. Caso haja condies locais tambm so desejveis exames complementares como ferritina, ferro srico ou at mesmo a zincoprotoporfirina (anexos 4,5 e 6).

administrao do ferro est diretamente relacionada com a gravidade da anemia: o incremento da hemoglobina inversamente proporcional a sua concentrao inicial. A absoro do ion ferro muito maior nas primeiras semanas de tratamento. Estima-se uma absoro de 14% do ferro ingerido durante a primeira semana de tratamento, 7% aps 3 semanas e 2% aps 4 meses. O primeiro ms de terapia fundamental para o sucesso do tratamento. Uma resposta positiva ao tratamento pode ser medida com o incremento dirio de 0,1 g/dl na concentrao da hemoglobina, a partir do quarto dia. O tempo de administrao de sal de ferro depende da gravidade da anemia. Uma vez corrigida a concentrao

ANEXO 1
Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria

RNT .......................................................... 1 mg/kg/dia RNPT e RNBP ........................................... 2 mg/kg/dia

Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria
RNT

da hemoglobina recomendvel manter a medicao por mais dois a trs meses, para repor os estoques de ferro no organismo. A dose diria de ferro recomendada de 3 a 5 mg/kg/dia. A absoro do ferro favorecida quando a droga administrada com o estmago vazio ou no intervalo das refeies. A ingesto concomitante de vitamina C ou de

em aleitamento materno 6 a 24 ms ........................................ 1 mg/kg/dia em aleitamento artificial desmame at o 24 ms ........................ 1 mg/kg/dia

alimentos ricos em vitamina C aumenta a sua absoro, pois mantm o ferro em forma mais reduzida e mais solvel.

RNPT E RNBP

a partir do 30 dia durante dois meses ................................ 2 mg/kg/dia 4 ao 24 ............................................. 1 mg/kg/dia

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ANEXO 3
Diagnstico clnico

antecedentes gestacionais, parto anamnese alimentar sintomas

Diagnstico laboratorial
ESTGIOS DE DEFICINCIA DE FERRO

Depleo de Estoques

Sem Anemia

Com Anemia

Ferritina

Ferro Srico

Normal

Capacidade de ligao do ferro

Normal

Aumentada

Proto Porfirina Eritrocitria Livre Volume Corpuscular Mdio

Normal

Normal

Normal

Normal

Hemoglobina

Normal

Normal

ANEXO 4
Pontos de corte na deteco da anemia
FAIXA ETRIA / HB CONCENTRAO

06 meses - 5 anos ....................................... < 11 g/dl 6 - 14 anos ................................................. < 12 g/dl Homens ..................................................... < 13 g/dl Mulheres .................................................... < 12 g/dl Gestantes .................................................... < 11 g/dl

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ANEXO 5
Esquema do status de ferro, de acordo com a protoporfirina e ferritina sricas

Status de Ferro Desconhecido

ZPP normal

ZPP eritropoiese ferro deficiente

excluda depleo de ferro clinicamente relevante. Se sintomas esto presentes, eles no so causados pela DF

Ferritina

Ferritina N/

Hb normal

Hb

Doenas inflamatrias ou crnicas Envenenamentos por metais pesados

DF grau III

DF grau II

Sndrome de mieloplastia Falsos valores de Ferritina?

Eventualmente, exame de medula

In: Hastka, J. et al. Clin. Chem. 42: 718-24, 1996.

ANEXO 6
Valores das principais variveis laboratoriais na avaliao do status do ferro Carncia de depsito Eritropoiese deficiente por carncia de ferro Anemia ferropriva

Normal

Hemoglobina (G/%) Ferritina (NG/ML) Ferro srico (MCG%) Saturao da transferrina (%) Capacidade total de ferro ligado (MCG/DL)
In: MMWR 1998, 47(No.RR-3):10-18

> 11 100 + 60 91 + 54 35 + 15 335 + 28

> 11 < 12 91 + 54 35 + 15 335 + 28

> 11 < 12 Diminudo < 16 Aumentado

< 11 < 12 Diminudo < 16 Aumentado

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Nota importante
As gestantes e nutrizes precisam ser informadas que o leite materno o ideal para o beb, constituindo-se a melhor nutrio e proteo para o lactente. A me deve ser orientada quanto importncia de uma dieta equilibrada neste perodo e quanto maneira de se preparar para o aleitamento ao seio at os dois anos de idade da criana ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode trazer efeitos negativos sobre o aleitamento natural. A me deve ser prevenida quanto dificuldade de voltar a amamentar seu filho uma vez abandonado o aleitamento ao seio. Antes de ser recomendado o uso de um substituto do leite materno, devem ser consideradas as circunstncias familiares e o custo envolvido. A me deve estar ciente das implicaes econmicas e sociais do no aleitamento ao seio - para um recm-nascido alimentado exclusivamente com mamadeira ser necessria mais de uma lata por semana. Deve-se lembrar me que o leite materno no somente o melhor, mas tambm o mais econmico alimento para o beb. Caso venha a ser tomada a deciso de introduzir a alimentao por mamadeira importante que sejam fornecidas as instrues sobre os mtodos corretos de preparo com higiene, ressaltando-se que o uso de mamadeira e gua no fervidas e diluio incorreta podem causar doenas.

OMS - Cdigo Internacional de Comercializao de Substitutos do Leite Materno. WHA 34:22, maio de 1981. Portaria n 2051, de 08 de novembro de 2001. MS.

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Pa tro cn io