Boletn de Seguridad Operacional

Primavera 2012

Presentacin
Estimados compaeros,

Una vez terminada la temporada de invierno os presentamos este Boletn de Seguridad con el fin de presentaros los resultados obtenidos y las novedades ms relevantes. Como ya sabis, la compaa est sometida a cambios importantes desde hace unos meses, tanto estructurales como estratgicos, y esto, en cualquier organismo, implica prestar la mxima atencin y acogerse en la medida de lo posible a los procedimientos de compaa y lecciones aprendidas. Una de las novedades que queremos comunicaros es la composicin del nuevo equipo que constituye el Departamento de Seguridad Operacional.

Liderando el equipo de Seguridad en Vuelo se ha incorporado Antonio Cavada, el cual asume las tareas de Jefe de Seguridad en Vuelo y por lo tanto el rol de persona de contacto entre el Departamento de Seguridad Operacional y las Tripulaciones Tcnicas; os invito, por lo tanto, a poneros en contacto con l siempre que lo consideris oportuno. Para complementar el equipo de Oficiales de Seguridad en Vuelo se han incorporado Roberto Ayuso y Eduardo Tejedor, los cuales se van a encargar de llevar a cabo las investigaciones fruto de vuestros ASR's con el fin de solucionar los problemas que hayis detectado.

Para seguir mejorando aquellos aspectos relacionados con la Seguridad en Cabina se ha incorporado Noelia Morales Porcel, la cual, junto a ngeles Ruiz, se van a encargar de estudiar vuestros Cabin Safety Reports y trabajar para solucionar todos los problemas notificados. ngeles Ruiz asume adems el rol de persona de contacto entre el Departamento de Seguridad Operacional y todas las Tripulaciones de Cabina. No dudis en poneros en contacto con ella para cualquier inquietud que tengis y queris hacer llegar a nuestro Departamento.

Esta nueva estructura ha sido diseada para adaptarnos a los nuevos retos que presenta la Compaa, con una clara intencin de seguir mejorando en los ya altos niveles de seguridad que venamos presentando hasta ahora fruto de vuestro esfuerzo. Precisamente con este fin, y a raz de los comentarios que nos habis hecho en los Cursos de SMS, este ao hemos priorizado la entrega de feedback por parte del Departamento de Seguridad Operacional a todas las Tripulaciones. Este proyecto abarca muchos aspectos, desde la respuesta al mismo notificante de todas las acciones tomadas por parte los departamentos implicados fruto de una Notificacin de Seguridad, hasta este mismo Boletn con todos los ejemplos publicados en l. Esperamos, una vez ms, dar respuesta a vuestras inquietudes, y os animamos a seguir lanzando vuestras sugerencias y crticas tanto en los Cursos de SMS como en las mismas notificaciones. Finalmente os invito a seguir leyendo este Boletn de Seguridad con el fin de obtener una foto real del estado de la seguridad de Vueling, informacin sobre eventos y tendencias relevantes, y una gua de informacin til para ayudaros a involucraros an ms en nuestro Sistema de Gestin de Seguridad Operacional. Gracias a todos por vuestra colaboracin constante,

Contenidos
1. 2. Safety Management System
Canales de Notificacin

Estado de la Seguridad Operacional

Indicadores de Seguridad Cultura de Seguridad

3. 4.

Estudio de Caso
Aproximaciones Visuales en GRX RWY27

Sucesos y Acciones tomadas

Embellezedor del JYX Uso del Cabin Log Book Apagn de luz en el Aeropuerto de BCN

5.

Nuestro da a da

Pere Fabregas

SMS Manager pere.fabregas@vueling.com Tel (+34) 93 378 76 99 Cell (+34) 628 021 738

1.

Safety Management System

Canales de notificacin

Vuestras notificaciones son el corazn del departamento. Queremos fomentar vuestros reportes, y para ello estamos actualizando y mejorando todas las herramientas de las que disponemos. Creemos necesario proporcionar un buen feedback, gracias a esto aprendemos todos, y es aqu donde vuestras notificaciones cobran importancia.

Estamos desarrollando distintos proyectos para mejorar el feedback; este ser uno de nuestros objetivos de aqu en adelante.

Nos gustara recordar que tambin podis notificar de manera annima mediante las herramientas que ya conocis. La notificacin ser tratada de igual manera y ser igual de efectiva, pero nos ser imposible daros feedback .

Formulario ASR/CSR
Es el mtodo tradicional. Se rellena un formulario de papel y se introduce en el sobre de vuelo, o en los buzones que disponemos en firmas. Posteriormente es llevado a la oficina, donde se introduce en el sistema. Hemos diseado un nuevo formato, que vamos a implementar en breve. Este nuevo formato ser mucho ms sencillo, y facilitar la labor de notificacin. Lo bueno: est disponible a bordo no requiere dedicacin fuera del duty time. Lo malo: lento manual posibilidad error de transcripcin posibilidad prdida

E-reporting
Es una interfaz web del programa que utilizamos para gestionar eventos, AQD. Actualmente trabajamos con la versin 6.0 y a lo largo del prximo mes queremos migrar a la versin 7.0 que incorporar algunas mejoras (sobre todo de compatibilidad). Por otro lado, existe un problema de maquetacin en webtri que genera un problema de scroll en el marco donde se ejecuta la interfaz. Nos han confirmado de IT que lo arreglarn en breve. Lo bueno: fcil rpido no errores de transcripcin (escribe directamente en base de datos) Lo malo: Compatibilidad con algunos exploradores Compatibilidad con algunos sistemas operativos Problema de scroll (pendiente de solucin) no esta disponible a bordo requiere dedicacin fuera del duty time.

Email
Herramienta 100% digital. safety@vueling.com Lo bueno: fcil rpido no errores de transcripcin Lo malo: no esta disponible a bordo requiere dedicacin fuera del duty time. no permite envo annimo

Aplicacin para iOS

Para aquellos que dispongan de un dispositivo con sistema operativo iOS (iPhone, iPad) se ha desarrollado una aplicacin fruto de vuestros comentarios y sugerencias realizadas durante los seminarios de SMS. En estos momentos estamos utilizando la primera versin, que aunque tiene fallos ya nos aporta algunas ventajas. La aplicacin es una mscara que funciona sobre la cuenta de correo que tengamos configurada por defecto en MAIL. Mediante esta aplicacin se facilita la cumplimentacin de los campos necesarios del ASR. Realmente, el funcionamiento de la aplicacin se basa en dejar un mail en una bandeja de salida, hasta que el dispositivo coge cobertura. En este momento se enva a un servidor que hace de rel con la cuenta safety@vueling.com. Este servidor intermediario est programado para anular el remitente. Por lo cual solo sabemos la procedencia si se rellena (voluntariamente) el campo CREW. Respecto al LOG IN, es necesario tener constancia de que las personas que utilizan esta herramienta de notificacin sean trabajadores de vueling. Para ello es imprescindible el LOG IN, que es el nico momento en que ser necesaria la conexin a internet. La aplicacin est diseada para que solamente se requiera LOG IN durante la primera ejecucin de la aplicacin. Desafortunadamente este es otro de los fallos pendientes de revisar con la siguiente versin. INSTALACIN Simplemente recordar que la aplicacin no se encuentra en APP STORE. Al tratarse de una aplicacin corporativa se descarga directamente de nuestro portal. Acceder con vuestro ordenador personal en webtri/ereporting. Descarga la apliacin de la zona de descargas. Aadir la aplicacin al listado de aplicaciones de itunes Sincronizar el dispositivo Aadir la aplicacin VyReport al dispositivo Sincronizar de nuevo Encontrareis un manual de instalacin tambin disponible para descargar en webtri/e-reporting. Lo bueno: fcil rpido no errores de transcripcin est disponible a bordo (fallo log in pendiente de solucin) no requiere dedicacin fuera del duty time. Lo malo errores pendientes de solucionar. No sirve para TCAS ni Birdstrike

2.

Estado de la Seguridad
Indicadores de Seguridad
Qu fases de vuelo han tenido un mayor impacto en el incremento del Indicador?

Durante el mes de Febrero se ha detectado un incremento significativo en nuestro KPI.

Este incremento refleja en parte todos los cambios operacionales que estamos viviendo en esta nueva etapa, y es por este motivo que os pedimos que extremis la precaucin.

Las fases de vuelo que presentan una aportacin mayor a este incremento son el Initial Climb, Approach, y la fase de Landing.

Dnde hemos empeorado?

Initial Climb:
Viraje excesivo por debajo de 1000ft HAA Localizado en BCN pista 25L

Los virajes pronunciados se han localizado desde siempre en los despegues en BCN, pero este mes se han identificado un mayor nmero de ellos y en mayor magnitud.

Estos virajes se han realizado siempre en vuelo Manual, y aunque su impacto en la seguridad es relativo, durante el mes de Febrero se han detectado un nmero mayor de ellos.

Dnde hemos empeorado?

Aproximaciones No Estabilizadas:
Desviacin generalizada de SOPs 22% 36% Problemas relacionados con ATC en FCO En aproximaciones a RWY 34

42% Eventos relacionados con Aproximaciones Visuales en campos de alta elevacin

La fase de Aproximacin concentra el 50% del incremento, repartido entre 3 problemas identificados.
En primer lugar, un incremento en el nmero de desviaciones generalizadas de los SOPs. Como ya os comunicamos mediante una Safety Note, los SOPs representan una barrera de seguridad que debe respetarse en la medida de lo posible y nunca saltarse de forma gratuita. En segundo lugar, sabemos que los problemas con ATC en FCO son

frecuentes. Por este motivo queremos informaros del problema para que podis anticiparos a posibles desviaciones mientras trabajamos con ATC FCO para resolver el problema.
Finalmente, hemos detectado un incremento en el nmero de eventos relacionados con aproximaciones visuales en campos de alta elevacin. Adems de la Safety Note que os mandamos al respecto, este boletn incluye un estudio del caso particular de GRX.

Dnde hemos empeorado?

Landing:

Bank angle excesivo (entre 3.5 y 5.5) debido a viento cruzado en la toma

El estudio de vientos muestra un incremento importante durante el mes de Febrero que adems se refleja en el nmero de aproximaciones con componentes de viento cruzado.

Algunos de estos aterrizajes se han observado Bank Angle excesivos debido a esta circunstancia meteorolgica.

Dnde hemos empeorado?

Resumiendo
Bank angle excesivo (entre 3.5 y 5.5) debido a Crosswind en la toma Viraje excesivo por debajo de 1000ft HAA Localizado en BCN pista 25L

20%

13% 24%
Problemas relacionados con ATC en FCO en aproximaciones a RWY 34

Desviacin generalizada de SOPs

15%

KPI

28%

Eventos relacionados con Aproximaciones Visuales en campos de alta elevacin

Dnde hemos empeorado? Resumiendo

Aproximaciones Visuales no estabilizadas en GRX / TFN / JUJ

Avisos GPWS Terrain Avisos GPWS Too low gear Exceso de velocidad por debajo de 500ft HAA Desviacin excesiva de senda Baja potencia de motores

Aproximaciones no estabilizadas en FCO RWY 34

Alto perfil de descenso Recortes a ltima hora Cambio de pista a ltima hora

Virajes excesivos en Take Off

BCN RWY 25L

Bank angle excesivo en la toma debido a viento cruzado

Meteo particular del perodo de estudio

Cultura de Seguridad
ASRs escritos
por 1000 sectores

Estamos recibiendo un nmero importante de notificaciones de seguridad, aunque estamos convencidos que aun hay muchos puntos de la operativa que se pueden mejorar. Os invitamos a seguir notificando aquellos puntos que detectis para que podamos seguir trabajando.

Cultura de Seguridad
CSRs escritos
por 1000 sectores

Del mismo modo, las notificaciones de Cabina son muy importantes para obtener informacin de los problemas que observis en el da a da. En este boletn veris un ejemplo de las acciones que la compaa ha tomado gracias a vuestras notificaciones de seguridad en cabina.

3.

Estudio de Caso
Aproximaciones Visuales en GRX RWY 27
Observamos que la arquitectura de los sectores de aproximacin en GRX, no facilitan la planificacin del descenso. Debido a que resulta imposible confirmar con antelacin suficiente la disponibilidad de aproximacin visual a la pista 27.

Los eventos GPWS siempre han estado presentes en nuestra operacin en un porcentaje latente. Este tipo de eventos (de obligada notificacin) son de gran importancia, y desde el departamento de SAFETY les realizamos un seguimiento especial. Fue a comienzos de este trimestre cuando gracias al FDM detectamos una tendencia alcista en estos eventos, especialmente en GRX. Granada es un campo bien conocido por todos nosotros. Dispone nicamente de aproximacin ILS para la pista 09 y las aproximaciones visuales a la pista 27 suponen una gran ayuda para nuestra exigente operativa (ahorro de tiempo y combustible).

Desde el departamento de SAFETY se abri una investigacin, con el objetivo de esclarecer en la medida de lo posible las causas desencadenantes de estos avisos. En primer lugar se observ que la mayora de los eventos FDM tienen lugar realizando aproximacin visual a la pista 27.

En esta imagen se puede observar como en ocasiones, la confirmacin de aproximacin visual es tarda. (pequeos offset en el plottering sobre google earth pueden ser normales)

Entre otros eventos FDM, contamos con:

- Terrain ahead - Terrain pull up - Sink rate -L/G not down

Aunque todos ellos nos preocupan, fue el L/G NOT DOWN el que nos indic por donde trazar la investigacin. En este evento, el warning tuvo lugar a 10 NM de la cabecera de la 27. El avin se encontraba a 3000 ft de altmetro (670ft radioaltmetro). En un campo con poca elevacin (prximo a sea level) el clculo de descenso sera adecuado.

el clculo estndar: 3NM x nivel aplicado a este ejemplo (3000 ft): 3 niveles x 3NM = 9NM para toma teniendo en cuenta la elevacin de GRX (1860ft): (3000 elevacin) = aprox 1 nivel 1 nivel x 3NM = 3NM para toma
Esto implica encontrarse en la NM 10 a la altura que se debera estar en la NM 3. O dicho de otra manera, supone ir 2000 ft bajos respecto al perfil adecuado. Esta reflexin puede resultar bastante evidente, pero los datos demuestran que un 26% de las aproximaciones visuales a la pista 27 se realizan con un perfil de descenso 2000ft inferior al adecuado.

Tras estas conclusiones iniciales, nos centramos en analizar el resto de destinos con mayor elevacin. TFN (2077ft) MAD (1998ft) STG (1213ft) RAK (1545ft)

Casualmente detectamos que son campos en los que el porcentaje de app destabilizadas es alto, y donde los GPWS han estado siempre presentes. En este aspecto hemos de aadir temporalmente JUJ (2980ft) que se encuentra entre los campos que operamos, y donde se repite este fenmeno. TFN y STG son campos donde el escenario SE REPITE DE IGUAL MANERA, aunque en menor medida (ya que las aproximaciones visuales no resultan tan frecuentes) Es cierto que los casos de MAD y de RAK son distintos. En MAD el motivo precursor principal son los frecuentes problemas con ATC y en RAK adems, la carencia de radar de APP.

Fuente: FDM ------- Perfil inferior al estndar ------------------ Perfil estndar

Comentar que entre nuestros destinos de alta elevacin tambin se encuentran MUC (1487ft), ZRH (1470ft), PRG (1247ft) y LJU (1273ft) donde no hemos detectado tendencias significativas, debido principalmente a la calidad del control ATC.

Conclusiones
APP VISUAL + ALTA ELEVACIN = RIESGO GWPS PLANIFICACIN ANTICIPADA (BRIEFING)
MOTIVOS PRECURSORES
Autorizacin tarda por ATC Alta MSA Altos en el perfil de app Mala secuencia en FPL: vert deviation errnea Elevacin del terreno irregular

CONSECUENCIAS
Descenso apresurado No tener en cuenta la elevacin del campo Quedarse por debajo del perfil y demasiado cerca del terreno en algunos casos. GPWS

RECOMENDACIONES
Planificacin anticipada del descenso. Considerar la elevacin del campo. BRIEFING

4.

Sucesos y Acciones tomadas

Embellecedor EC-JYX
TCP enva informe
Embellecedor dificultaba el trabajo cotidiano obstaculizando la manipulacion de carros
Cuanto ms informes ms efectivo.

Safety lo analiza
Habiendo recibido muchos CSRs se detecta una deficiencia en cabina, se analizan los riesgos y se enva al departamento relevante para solucionarlo. En este caso Mantenimiento

Importante el detalle del informe!

Mantenimiento propone solucin

Mantenimiento propone acciones mitigadoras a SAFETY y se decide la accin correctora.

Hasta el detalle ms pequeo lleva un proceso

Embellecedor EC-JYX
La espera de respuestos puede llegar a ser largo

Mantenimiento repara
Se organiza los repuestos de Airbus y el equipo de mantenimiento lo reemplaza.

Safety hace seguimiento

Safety hace seguimiento con mantenimiento asegurando la ejecucin de la reparacin y as completando el assessment que se realiz para este caso
Nada queda sin registrar

Safety informa
Safety enva un email a cada persona (salvo a los annimos por supuesto) explicando las acciones correctoras.

Tu conocers el outcome

Uso del Cabin Log Book (CLB)

Procedimiento nuevo del CLB.: Ver nota informativa referente al PARTE DE CABINA CLB (Ref.: FO12.02.01)

CSRs

Notas en los galleys, que nos pasbamos de una tripulacin a otra, que terminaban extravindose

CSRs

porqu ha cambiado el procedimiento? -Hemos recibido muchos CSRs sobre anomalas de cabina de pasaje y discrepancias con el material de emergencia . Y no haban sido reportados en el C.L.B. La informacin se perda(notas en los galleys de una tripulacin a otra), y no se anotaba en el C.L.B.

Uso del Cabin Log Book (CLB)

Gracias a los todos los CSRs recibidos y el trabajo del Departamento de Safety, hemos conseguido mejorar nuestro trabajo a bordo.

El Departamento de Safety averigu que el procedimiento no funcionaba correctamente, inform a los Departamentos responsables.

El resultado ha sido, el nuevo procedimiento, reportar cada vez que se finalice la rotacin, y as no perder la informacin para MMTO.

Uso del Cabin Log Book (CLB)

Cundo realizar un CSR?
- Cuando detectemos que un mismo tem, ha sido anotado en el CLB y reparado muchas veces, y an as continua la incidencia. - Tambin cuando un Pending tarda tiempo en solucionarse, teniendo en cuenta que algunos tems pueden tardar en repararse hasta 4 meses.

Gracias a los todos los CSRs recibidos y el trabajo del Departamento de Safety, hemos conseguido mejorar nuestro trabajo a bordo.

Apagn de luz en el Aeropuerto de BCN

Hechos:
*El pasado 8 de Noviembre en el aeropuerto de BCN hubo un apagn que se produjo por el corte involuntario de un cable de media tensin. Dej sin suministro elctrico a una parte de la iluminacin de las pistas del aeropuerto de El Prat, que podra estar relacionado con las obras en la pista 02-20.
Consecuencias:

*Este apagn supuso que 8 aviones de nuestra compaa tuvieran que desviarse a diferentes aeropuertos. Debido a la congestin que se produjo, los alternativos habituales de Reus y Gerona no aceptaron a ms vuelos y tuvimos que desviar aviones a otros alternativos ms lejanos.
Acciones Mitigadoras:

Por parte del responsable de la seguridad operacional del aeropuerto de BCN se realiza un estudio sobre el incidente ocurrido:
Despus de analizar los datos e informes internos elaborados por el Departamento de Energa se concluye que: El sistema de aeropuerto es redundante. La instalacin de ayudas visuales est constituida por grupos de continuidad, transformadores elevadores, embarrados de baja tensin, embarrados de alta tensin y dos anillos (PAR e IMPAR). Es decir, si un anillo de energa cae el otro anillo soporta toda la carga de la instalacin.

Apagn de luz en el Aeropuerto de BCN

Por un motivo que todava est en estudio, el sistema redundante no funcion correctamente y cayeron ambos anillos dejando el sistema sin suministro. Evaluada la situacin, el equipo de mantenimiento aisl el defecto del anillo IMPAR. El suministro se recuper en 10. En ningn momento se contemplo como una avera grave. En los primeros 10 se facilitaron los servicios de la cabecera 25R. La pista 25R tena todos los sistemas habilitados a excepcin de la toma de contacto y algunas barretas del SIA. En el momento de recuperar la cabecera 25R, TWR instruy el control para el aterrizaje de las aeronaves que estaban en espera. Las ayudas visuales de ambas pistas se fueron incorporando paulatinamente con la recuperacin de todos los sistemas. Las condiciones de visibilidad eran VMC y la aproximaciones estaban en CAT I. Es decir, no era necesaria la toma de contacto. La cada provoc la prdida de los datos de viento en esa cabecera. Estaban activas las estaciones de la cabecera 25L y 20. Adems, el sistema METAR no dej de emitir. Por criterios de seguridad, ante la situacin de inestabilidad de los sistemas, TWR y ACC tomaron la decisin de limitar el uso de la pistas hasta que no se recuper la estabilidad. En ningn momento fallaron los sistemas de las TWY. *Medidas mitigadoras tomadas : Reunin interna del Gestor Aeroportuario con NA (TWR y ACC) para aclarar la situacin de la noche del da 8/11/11. Mejorar los flujos de comunicacin entre TWR y Aeropuerto, aislando a los implicados para favorecer la resolucin de los problemas. Analizar las circunstancias que propiciaron la cada total del sistema y el fallo de la redundancia. Una vez concluido el estudio de los implicados, el aeropuerto asumir las inversiones necesarias para que este hecho no se vuelva a repetir.

5.

Nuestro da a da
VENTANAS ABIERTAS NUEVAS BASES Encontrarse las ventanas de cockpit abiertas es un tema recurrente. Nos gustara realizar un llamada de atencin en este aspecto ya que estn comenzando a ser frecuentes. Tenemos consciencia de algunos de estos casos se dan tras la salida del avin de mantenimiento. Ya nos hemos puesto en contacto con ellos, para demostrarles los riesgos que implica este descuido. Adems hemos sufrido recientemente un incidente en el cual se dej el avin desatendido durante la noche con las ventanas abiertas, con la mala fortuna de que se puso a llover. La tripulacin se encontr la cabina llena de agua. Como bien sabis este verano Vueling experimentar un gran crecimiento. Como consecuencia directa se abrirn nuevas bases, y se experimentar crecimiento en las ya existentes. Desde safety estamos especialmente interesados en el aumento de vuelos en LCG, BIO y OVD. Son campos delicados, en los que siempre hemos operado con gran profesionalidad. Por un lado creemos que el hecho de que exista base en estos destinos es muy beneficioso. Las tripulaciones que all operan experimentan una gran especializacin y un conocimiento excepcional del campo. Aunque por otro lado, no debemos caer en la complacencia ni en la confianza. La experiencia nos demuestra que aquellos campos donde tenemos base son donde se concentran las mayores desviaciones de SOP.

Entre tripulaciones debemos actuar con compaerismo. Sabemos que los SOP nos protegen a este respecto, pero creemos que la concienciacin es muy importante. Se han dado casos ventana cerrada, pero NO BLOCADA.
LOSS OF COMMUNICATIONS FIR BORDEAUX Aproximadamente el 60% de nuestras prdidas de comunicacin se dan en FIR BOD. Principalmente en las transferencias de control a BREST y MARSELLA. Recomendaciones: Comprobar que 121.5 siempre est a la escucha. Anotar las frecuencias en el OFP. Llevar los headsets puestos cuando se sobrevuele FIR BOD. Si llevamos varios minutos sin contactar con ATC, realizar una llamada de comprobacin de frecuencia.

RIESGO DE TAILSTRIKE En este ltimo trimestre hemos experimentado la situacin ms cercana al tailstrike de la historia de Vueling. No es nada agradable analizar el FDM del vuelo y desde la poltica de transparencia del departamento, nos gustara compartirlo. Los hechos transcurren de la siguiente manera: se sufre una toma larga, paralelos a la pista y con un RA de 0ft. El avin continua perdiendo velocidad y aumentando su ngulo de ataque, en consecuencia la toma se alarga cada vez ms. Finalmente se decide realizar un go around, lo cual reduce significativamente el margen con el tailstrike.

Se lleg a un pitch de 10,6 a 0ft de RA. Por nuestra parte, pedimos concienciacin al respecto y recomendamos realizar tomas lo ms seguras posibles. Ha de primar la seguridad de la toma sobre la suavidad de sta.
Por parte de AIRBUS, no recomendaciones especficas: se encuentran

Existe un FLIGHT CREW BULLETIN, que podis encontrar en el FCOM. Un SAFETY BRIEFING NOTE, adjunto a este documento. Con la intencin de obtener una recomendacin oficial sobre cmo actuar llegado este caso, transmitimos esta inquitud en la 18 Conferencia anual de Airbus sobre Safety (BERLIN 2012). Los expertos de Airbus sugirieron realizar un soft pitch up y retrasar la retraccin de flaps en estos casos (airmanship).

DEFECTOS TCNICOS A travs de vuestros ASR/CSR detectamos e investigamos fallos tcnicos especialmente relevantes para la seguridad. As como fallos repetitivos, procedimientos de mantenimiento mal realizados, tems de pending list abiertos indefinidamente, etc Nos gustara aclarar ciertos matices Los canales establecidos de notificacin de defectos o fallos tcnicos son: PARTE DE VUELO Y COMBUSTIBLE y PARTE DE CABINA Adems se deber realizar un ASR/CSR para notificar sucesos en los que un defecto o fallo tcnico haya comprometido la seguridad. Si aplicando los canales apropiados para arreglar los fallos tcnicos, el problema persiste o reaparece de forma recurrente; debis hacer uso de los canales de safety para que se revisen estos procedimiento. Desde safety, os pedimos un uso PROFESIONAL del libro tcnico del avin. Son varias las ocasiones en las que una investigacin queda interrumpida debido a que no hay registro en el libro tcnico. Igualmente sucede con el parte de cabina. Es muy, muy frecuente que se reporten tems que afectan a la seguridad de cabina va CSR y que no quedan reflejados en el parte de cabina.

GOLPES EN EL FUSELAJE Se han notificado va ASR golpes en el fuselaje que no estn numerados, pero s recogidos en el mapa de daos. Hemos consultado con mantenimiento, y nos han indicado proceder de la siguiente manera: Inicialmente, llamarles para comprobar que el golpe est controlado. Si ste es el caso, dejar constancia en el libro tcnico nmero de control del golpe XX borrado del fuselaje

PRESENTACIN TCAS DESPLAZADA Hemos recibido varios ASR comentando que en un avin en concreto la presentacin de los trficos en el ND quedaba aparentemente desplazada unas 10 NM. La experiencia nos ha demostrado que la presentacin de los trficos en el ND no suele ser muy precisa, pero un desplazamiento de 10nm nos pareci excesivo. Decidimos abrir una investigacin. Consultamos con mantenimiento, y comprobamos que en varias ocasiones se realiz TCAS TEST con resultado satisfactorio. Pero el fallo persista. No fue hasta que se report literalmente as presentacin TCAS desplazada en ND cuando se lleg al origen del problema, la calibracin de las antenas. Desde safety, os pedimos que seis ESCRUPULOSAMENTE PRECISOS a la hora de notificar en el libro tcnico. Por un lado, se facilita la labor a mantenimiento, y por otro las investigaciones

EL ASR NO ES UNA HERRAMIENTA DE REPORTE DE FALLOS TCNICOS. Es muy importante dejar constancia en los canales adecuados para poder realizar una investigacin de calidad del suceso.

CONFLICTOS CON ATC Los conflictos con ATC, por desgracia, no dejan de existir. Os pedimos la mayor paciencia y profesionalidad al respecto. Si consideris que el evento afecta a la seguridad, no dudis en notificarlo va ASR. En algunos casos estas investigaciones quedan frenadas por no especificar la hora y la frecuencia radio en la que se experimenta el conflicto. Lo cual impide la trazabilidad del problema dentro de AENA.

CONFIANZA SOP
En los ltimos dos meses venimos observando una relajacin sistemtica en el cumplimiento de los SOPs. Estas desviaciones han tenido un impacto significativo y preocupante en nuestros indicadores, y sita a la compaa a unos niveles de seguridad equivalentes a los observados durante el verano de 2010. NUESTRA principal barrera de seguridad es el cumplimiento de los SOPs, y su seguimiento es fundamental en una situacin en la cual estamos expuestos a tantas amenazas. La postura del Departamento de Seguridad Operacional es la de NO TOLERAR EL INCUMPLIMIENTO INJUSTIFICADO DE LOS SOPs, ya que supone una exposicin gratuita a los riesgos asociados a las amenazas mencionadas. Por este motivo, os pedimos que usis los canales habituales (ASR, email,) para justificar eventuales desviaciones de SOPs, especificando las causas de dicha desviacin, para analizar el riesgo al cual os habis expuesto y solucionar la raz del problema.
ASR de este estilo no tienen justificacin:

AVES MIGRATORIAS Al comienzo del invierno las aves migratorias vuelan hacia el sur en busca de climas ms clidos. En estas fechas nos encontramos en la temporada en la que las aves migratorias vuelven a sus orgenes. Son muchas las especies de aves que migran. El nmero de ejemplares as como la altura de su vuelo variar en funcin su especie.

Se excede la velocidad de 250Kts por debajo de FL 100. Se realiza app visual sin tener flap 2 a 2000 Pies. Se retrasa la configuracin de tren.

En el siguiente grfico se pueden observar un pequeo estudio sobre las alturas a las que suceden los birdstrikes

Aprovechando este canal de informacin, nos gustara hacer una llamada de atencin a los upgrades de la expansin del 2011: Es el momento de afianzar vuestra nueva posicin, estis acumulando experiencia y comenzando a sentiros cmodos en el puesto. Por favor, no nos relajemos, no es momento de bajar la atencin. Apelamos a vuestra profesionalidad y saber estar. Por suerte disponemos de SOP y trabajamos en una empresa con gran cultura de seguridad. APROVECHMOSLA.

Tu feedback, priceless
Mejora la seguridad de la operacin con tu buen feedback ... nosotros nos ocupamos del resto.