Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 2: 244-252 artigos de reviso

ARTIGOS DE REVISO

Analgsicos Tpicos
Murilo Pereira Flores 1, Anita Perpetua Carvalho Rocha de Castro 2, Jedson dos Santos Nascimento 3

Resumo: Flores MP, Castro APCR, Nascimento JS Analgsicos Tpicos. Justificativa e objetivos: O tratamento da dor envolve a utilizao de analgsicos opioides, analgsicos comuns, anti-inflamatrios no hormonais (AINHs) e analgsicos adjuvantes. Tradicionalmente, estes frmacos so administrados por via sistmica ou no neuroeixo. Entretanto, quando aplicados por estas vias, esto associados a efeitos colaterais importantes, os quais podem inviabilizar o seu uso. A administrao tpica de analgsicos uma alternativa. O objetivo deste trabalho discutir os analgsicos tpicos, seus mecanismos de ao e eficcia clnica. Contedo: Trata-se de um trabalho de reviso que aborda a utilizao tpica de anestsicos locais, capsaicina, clonidina, antidepressivos tricclicos, cetamina, opioides e canabinoides, discutindo o seu mecanismo de ao e a sua eficcia. Concluses: Os analgsicos tpicos so promissores como estratgia para o tratamento da dor, j que esto associados menor incidncia de efeitos colaterais. O benefcio dos anestsicos locais, dos AINHs e da capsaicina est bem estabelecido, entretanto, a eficcia de clonidina, antidepressivos tricclicos, cetamina, opioides e canabinoides ainda questionvel. Trabalhos demonstram que a abordagem multimodal uma alternativa, porm estudos so necessrios para confirmar esta hiptese. Unitermos: ANALGESIA; ANALGSICOS, Anti-inflamatrios no esteroides, Cetamina, Opioides; Canabinoides; ANESTESIA, Tpica; Antidepressivos; Capsaicina; DOR.
2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

INTRODUO O tratamento da dor envolve a utilizao de analgsicos opioides, analgsicos comuns, AINHs (anti-inflamatrios no hormonais) e analgsicos adjuvantes. Tradicionalmente, estes frmacos so administrados por via sistmica ou no neuroeixo. Entretanto, quando aplicados por estas vias, esto associados a efeitos colaterais importantes, os quais podem inviabilizar o seu uso. Farmacologicamente, sabe-se que os analgsicos tm por mecanismo de ao principal a atuao em stios especficos localizados no sistema nervoso central e na periferia. Esta observao levou realizao de trabalhos que propunham a administrao tpica de frmacos como AINHs, anestsicos locais, capsaicina, antidepressivos tricclicos, cetamina, clonidina, opioides e canabinoides. A aplicao tpica destes frmacos possibilita elevadas concentraes nos stios efetores perifricos em contraposio a baixos nveis sricos dos mesmos. Desta forma, torna-se

pouco provvel a ocorrncia de efeitos colaterais indesejveis. O objetivo desta reviso discutir os analgsicos tpicos, seus mecanismos de ao e eficcia clnica 1.

APLICAO TPICA X TRANSDRMICA Existem medicaes que so aplicadas diretamente na pele, no entanto, exercem seus efeitos predominantes no sistema nervoso central. Estas formulaes utilizam a pele apenas como veculo de administrao, a exemplo do fentanil transdrmico. O que se pretende com isto fornecer uma liberao lenta e gradual da medicao para a corrente sangunea, mantendo assim nveis sricos relativamente constantes por um determinado perodo de tempo. Em contrapartida, os frmacos de administrao tpica exercem seus efeitos na periferia, prximo ao seu stio de aplicao 1. Por definio, formulaes tpicas so aquelas que, quando aplicadas na proximidade da rea afetada, exercem ao analgsica, estando associadas ao aumento da concentrao no tecido alvo e reduzida concentrao srica.

Recebido da Santa Casa de Misericrdia da Bahia, Brasil. 1. ME3 do CET/SBA Santa Casa de Misericrdia da Bahia (SCMB) 2. Doutora em Anestesiologia pela FMB-Unesp, Titulo de Atuao na rea de Dor, SBA; Mdica Anestesiologista da SCMB 3. MD, PhD; Responsvel pelo CET/SBA da SCMB

ANTI-INFLAMATRIOS NO HORMONAIS Os AINHs so os agentes tpicos mais utilizados na prtica clnica. Seu mecanismo de ao consiste na inibio da enzima ciclo-oxigenase tipo 1 e tipo 2 com consequente reduo da sntese de prostaglandinas e da sensibilizao de terminaes nervosas nos tecidos perifricos, stio comum de dor e inflamao. Sua utilizao sistmica est associada a importantes efeitos colaterais hepticos, cardiovasculares, gastrointestinais e renais 1. Sua aplicao tpica interessanRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 2, Maro-Abril, 2012

Submetido em 7 de abril de 2011. Aprovado para publicao em 19 de junho de 2011. Correspondncia para: Dr. Murilo Pereira Flores Rua Marechal Floriano - 420 apto. 1404 Canela 40110010 Salvador, BA, Brasil E-mail: murilo_flores@yahoo.com.br

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te por promover concentraes teraputicas no tecido alvo, mantendo nveis sricos insuficientes para gerar reaes adversas 2. AINHs tpicos produzem elevada concentrao na derme, na sinvia, nos tecidos musculares e nas cartilagens articulares, porm sua biodisponibilidade baixa, variando entre 5% a 15% da observada aps a administrao sistmica 3. Diferenas na resposta analgsica e na exposio sistmica podem ocorrer, dependendo da origem da dor, das caractersticas da pele e do tecido musculoesqueltico de cada paciente. No existem dados concretos que correlacionem a concentrao sistmica e tecidual dos AINHs, o que faz sua utilizao ser feita ainda de forma emprica, de acordo com a resposta de cada paciente. Formulaes que facilitem sua penetrao nos tecidos podem melhorar a eficcia em stios mais profundos, como articulaes. No entanto, isso pode acarretar maior absoro sistmica deste grupo de frmacos 2. Diversos ensaios clnicos e revises sistemticas tm comprovado a eficcia dos AINHs tpicos nas diversas sndromes dolorosas musculoesquelticas. Alm de reduzir a sntese de prostaglandinas no local da dor, estas medicaes suprimem o processo inflamatrio atravs da inibio da aderncia e da funo leucocitrias, da reduo da agregao plaquetria, da modulao da resposta linfocitria, da inibio da produo de citocinas, da supresso da sntese de proteoglicanas no tecido cartilaginoso, da diminuio da lise celular mediada pelo sistema complemento e da inibio da formao de radicais livres 1,2. As recentes descobertas de mecanismos perifricos implicados na fisiopatologia da dor neuroptica tm justificado o uso dos AINHs em pacientes com esta condio. Sabe-se atualmente que a leso neural estimula a liberao de fosfolipdios, que por sua vez ativam a fosfolipase A2, gerando protaglandina E2. Este produto se liga a fibras nociceptivas primrias, induzindo a fosforilao de canais de sdio e, consequentemente, transmitindo o sinal doloroso para o sistema nervoso central. Portanto, esta sensibilizao perifrica mediada por prostaglandinas nos nociceptores aferentes primrios perifricos poderia ser bloqueada por agentes AINHs tpicos. Medicaes como indometacina, aspirina e diclofenaco, de aplicao tpica, tm sido utilizadas para dor neuroptica, apesar dos resultados inconsistentes 4.

patch de lidocana 5% licenciado para uso em pacientes com neuralgia ps-herptica. Eles contm 750 mg de lidocana, das quais apenas 5% liberada. Mesmo com mltiplas aplicaes do patch de lidocana, os nveis sistmicos deste frmaco permanecem baixos. A administrao tpica deste grupo de frmacos tem se mostrado bastante segura e isenta de efeitos colaterais importantes. Um estudo farmacocintico avaliou os efeitos do patch de lidocana a 5% aplicado continuamente por 72 horas em voluntrios sadios. A concentrao srica mensurada foi 25 vezes menor que a necessria para produzir efeitos txicos. No foi observada perda de sensibilidade no stio de aplicao, porm a maioria dos pacientes apresentou leve eritema local 5. O creme de EMLA tem sido utilizado para anestesia da pele para punes venosas, para puno lombar, para injeo intramuscular e para circunciso. Alguns trabalhos tm explorado a utilizao de creme de EMLA na neuralgia psherptica, mas poucos tm demonstrado eficcia 1. Um estudo realizado em 11 pacientes com esta condio concluiu que a aplicao diria de EMLA produziu reduo significativa nos paroxismos de dor, na alodinia e na hiperalgesia. Apenas um paciente desenvolveu prurido e eritema local discreto 6. Contudo, deve-se estar atento para a possibilidade do surgimento de metahemoglobinemia com o uso prolongado de prilocana 1. Trabalhos que envolvem a utilizao do patch de lidocana a 5% tm produzido resultados mais consistentes no tratamento da dor neuroptica 7. Um estudo com 40 pacientes portadores de neuropatias perifricas focais diversas demonstrou diferena significativa nos escores de dor aps uma semana do uso do patch de lidocana a 5%, com um NNT (nmero necessrio para tratar) de 4,4 para reduo da dor em 50% 8. Katz e col. 9 realizaram um ensaio clnico randomizado com 332 pacientes portadores de neuralgia ps-herptica. Aps 3 semanas da aplicao do patch de lidocana a 5%, observaram diferena estatisticamente significante nos escores de dor neuroptica entre os grupos de tratamento e placebo: 65,8% dos pacientes referiram alvio da dor na primeira semana e 77% relataram melhora na qualidade de vida. Apenas 14% apresentaram leve eritema local 9.

CAPSAICINA ANESTSICOS LOCAIS Os anestsicos locais aplicados topicamente podem aliviar a dor de carter neuroptico atravs da reduo das descargas ectpicas de nervos somticos superficiais em reas de dor localizada 4. Eles se ligam a canais de sdio anormais que esto suprarregulados nos nervos perifricos lesados, suprimindo assim sua atividade anormal e espontnea que pode iniciar ou manter estados de dor neuroptica. Esto disponveis na forma de patch de lidocana a 5% e como uma mistura euttica de anestsicos locais, Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA), na forma de creme, contendo prilocana a 2,5% e lidocana a 2,5% 4. Nos Estados Unidos, o
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A capsaicina um composto proveniente do extrato da pimenta chilli 1. Seu mecanismo de ao consiste na ligao a nociceptores, receptores especficos presentes na pele, observando-se inicialmente um estado de excitao neuronal e perodo de aumento da sensibilidade local. Nesta fase identificam-se sensaes de queimao, picada e prurido, associados vasodilatao cutnea. Estas manifestaes so atribudas estimulao de fibras aferentes do tipo C e a liberao de substncia P. Em seguida, ocorre um perodo refratrio, com reduo da sensibilidade, que se torna persistente aps aplicaes repetidas, em funo da depleo de substncia P e da degenerao de fibras nervosas perifricas 10.
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Esta degenerao pode ser significativa em poucos dias de uso de capsaicina a 0,075%.11. Entretanto, com a interrupo deste frmaco, h reinervao das fibras nervosa dentro de 6 semanas (aps 3 semanas de tratamento). No se conhece os possveis efeitos do seu uso prolongado 12. Os efeitos adversos da capsaicina, cuja intensidade depende da concentrao da formulao, decorrem principalmente de sua aplicao local e so representados por queimao, ardncia e eritema. Estas reaes podem comprometer a adeso ao tratamento. Estima-se que para cada 10 pacientes, um tende a abandonar a teraputica devido presena de sintomas locais. Ademais, por causa destes efeitos irritantes, torna-se difcil realizar ensaios clnicos duplo-cego com esta medicao. Apesar de efeitos sistmicos serem raros 10 estudos tm demonstrado que alguns pacientes desenvolvem hiperreatividade do trato respiratrio por inalao de partculas da capsaicina. A capsaicina eficaz no tratamento da dor neuroptica e da dor associada a condies como osteoartrite, artrite reumatoide e psorase 10. Seu efeito tem sido observado em condies como neuropatia diabtica, neuralgia ps-herptica, polineuropatia perifrica crnica e dor cirrgica neuroptica 1. De acordo com uma metanlise de estudos randomizados controlados, para o uso de capsaicina a 0,075% por oito semanas em pacientes com dor neuroptica, foi observado um NNT = 6. Para a capsaicina a 0,025%, em pacientes com dor musculoesqueltica, o NNT = 8 10.

demonstram que a ativao dos receptores -2 adrenrgicos perifricos pela clonidina reduz a liberao local de catecolminas, diminuindo a dor e a alodinia 4,13. A clonidina tpica tem se mostrado eficaz em pacientes com neuropatia diabtica, sobretudo naqueles com dor fina e cortante 14, entretanto, sua aplicao tpica repetida pode resultar em tolerncia antinociceptiva j no 3o dia de uso 13.

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS Os antidepressivos tricclicos esto bem-estabelecidos como medicaes analgsicas, exercendo seus efeitos em nvel central, atravs da inibio da recaptao da noradrenalina e serotonina e da ativao das vias descendentes inibitrias da dor. O efeito analgsico perifrico dos antidepressivos tricclicos tem sido atribudo diminuio do AMP cclico via ativao de receptores da adenosina e inibio dos canais de sdio voltagem-dependentes. Como efeitos colaterais sistmicos, podem provocar sedao, hipotenso postural e respostas anticolinrgicas.15. O uso tpico de formulao contendo amitriptilina a 4% e cetamina a 2% foi eficaz em reduzir a dor neuroptica aps 3 semanas de tratamento 16. A formulao a 5%, no entanto no se mostrou eficaz, demonstrando a importncia da associao de diferentes frmacos com mecanismos de ao distintos para um melhor controle da dor 15. A doxepina, um antidepressivo tricclico com mecanismo de ao semelhante ao da amitriptilina, quando administrado a 5%, foi eficaz em reduzir a dor aps 2 semanas de uso em pacientes com dor neuroptica, em pacientes com mucosite bucal relacionada ao cncer e em paciente com sndrome dolorosa complexa regional tipo 1 17-19.

CLONIDINA A clonidina um frmaco agonista dos receptores -2adrenrgicos pr-sinpticos, os quais esto presentes em estruturas do sistema nervoso perifrico e central, mais precisamente no crebro, medula espinhal e gnglios das razes dorsais. Todos estes stios esto potencialmente implicados nos efeitos antinociceptivos da clonidina. Sabe-se que sua ao simpatoltica em estruturas espinhais e supraespinhais responsveis pela modulao do estmulo doloroso resulta em analgesia eficaz. Classicamente, a clonidina tem sido utilizada por via sistmica e no neuroeixo. Seu uso teraputico, entretanto, tem sido limitado por efeitos adversos como sedao, boca seca, hipotenso e hipertenso rebote 13. Sabe-se que receptores -2-adrenrgicos so expressados em neurnios sensoriais nociceptivos primrios e que a administrao perifrica destes receptores reproduz antinocicepo. Esta observao originou a hiptese de que a administrao tpica de clonidina tem efeito antinociceptivo, motivando o desenvolvimento da mesma 4,13. Acredita-se que a clonidina, como uma substncia lipoflica, penetre facilmente na pele e alcance as vias antinociceptivas locais, propiciando analgesia. Os nervos perifricos lesados apresentam sensibilidade adrenrgica aumentada e a presena de agonistas adrenrgicos, como a noradrenalina, pode aumentar suas descargas ectpicas, resultando em maior sensao dolorosa. Estudos
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CETAMINA A cetamina um frmaco antagonista no competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Neurotransmissores como glutamato e aspartato so liberados em resposta a estmulos nxicos e se ligam aos receptores NMDA, aos receptores AMPA e aos receptores do glutamato do tipo M, exercendo um papel importante no mecanismo de sensibilizao central e no fenmeno de wind-up, os quais esto implicados na perpetuao da dor. Apesar dos seus potenciais benefcios no tratamento da dor, principalmente na dor neuroptica, a administrao sistmica da cetamina em nvel ambulatorial tem sido limitada devido inexistncia de formulaes orais e presena de efeitos adversos como alucinaes, nuseas e vmitos 20. A cetamina tpica em forma de gel uma alternativa, j que de fcil aplicabilidade e atua em receptores opioides como antagonista dos receptores NMDA perifricos e no bloqueio de canais de sdio e potssio 21. A cetamina tpica, quando aplicada em pacientes portadores de dor neuroptica crnica, eficaz em reduzir a alodinia e a hiperalgesia 21. Estudos demonstram que o efeito analgsico da cetamina dose-dependente, observando-se
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alterao na sensibilidade trmica, na sensao de relaxamento e na analgesia com as doses 0,13 mg.kg-1, 0,2 mg.kg-1 e 0,37 mg.kg-1, respectivamente 20. A cetamina tpica pode apresentar-se como uma opo teraputica para os pacientes com dor neuroptica. Em portadores de sndrome dolorosa complexa regional, o uso tpico da cetamina foi eficaz em melhorar a alodinia 21. Entretanto, devido escassez de estudos mais consistentes, que envolvam um grande nmero de pacientes, o uso tpico da cetamina dever ser reservado para os casos refratrios 20.

OPIOIDES Os opioides so frmacos j consagrados para o tratamento da dor de moderada a forte intensidade. O potencial para efeitos adversos e o medo da dependncia tm limitado o seu uso. Eles atuam em receptores especficos que, ao serem ativados, interferem na transmisso de impulsos dolorosos. Exercem efeitos inibitrios tanto no encfalo, quanto atravs do aumento do limiar nociceptivo das fibras da substncia gelatinosa localizada no corno posterior da medula espinhal. Estudos demonstram que os receptores opioides esto presentes tambm no sistema nervoso perifrico. Ao serem sintetizados nos gnglios das razes dorsais da medula espinhal, so transportados aos terminais perifricos dos neurnios aferentes primrios via axonal, que, quando estimulados, diminuem a liberao de substncia P, contribuindo no controle da dor 1. Como base nestes conhecimentos, os opioides de formulao tpica tm sido estudados para o tratamento da dor relacionada s lceras de presso, uma vez que alteraes na perfuso local impedem que opioides sistmicos atinjam nveis satisfatrios no stio de ao pretendido. Ademais, os pacientes acometidos por este tipo de leso frequentemente tm diversas outras comorbidades e, portanto, esto mais propensos aos efeitos adversos sistmicos dos opioides, sobretudo depresso respiratria 22. Trs estudos randomizados demonstraram a eficcia da morfina e diamorfina gel para o tratamento da dor relacionada s lceras de presso, com a melhora nos escores de dor atravs de escalas verbais 23-25. Porm, ainda no h recomendaes claras no que diz respeito posologia e opioide ideal 22. A morfina em forma de soluo para enxgue bucal tambm tem se revelado eficaz para analgesia de pacientes com mucosite relacionada ao cncer, sendo que a soluo a 2% foi estatisticamente mais eficaz que a soluo a 1% 26,27.

como a microglia. Os efeitos colaterais sistmicos dos canabinoides, no entanto, podem provocar hipoatividade, disfuno motora e hipotermia, o que tem sido uma das limitaes para seu uso teraputico, alm das questes relacionadas a elementos socioculturais e legais 28. A observao da expresso de receptores canabinoides em neurnios perifricos tem contribudo para a realizao de trabalhos que explorem a utilizao de formulaes tpica dos canabinoides. A ativao dos receptores CB1 promove a inibio local da sntese de AMP cclico, a inibio da liberao de substncia P e do peptdeo relacionado ao gene a calcitonina, alm da abertura dos canais de potssio via protena G. Seu efeito analgsico tpico vem sendo demonstrado em modelos animais como frmaco isolado 29 ou associado a outros analgsicos. Foi demonstrado que o uso tpico dos canabinoides pode potencializar os efeitos antinociceptivos da morfina tpica 30.

CONCLUSO Os analgsicos tpicos so promissores como estratgia para o tratamento da dor, j que esto associados menor incidncia de efeitos colaterais. O beneficio dos anestsicos locais, dos AINHs e da capsaicina est bem--estabelecido; no entanto, a eficcia de clonidina, antidepressivos tricclicos, cetamina, opioides e canabinoides ainda questionvel. Trabalhos demonstram que a abordagem multimodal uma alternativa, porm estudos so necessrios para confirmar esta hiptese.

REFERNCIAS/REFERENCES
1. McCleane G Topical analgesics. Anesthesiol Clin, 2007;25:825839. 2. Haroutiunian S, Drennan DA, Lipman AG Topical NSAID therapy for musculoeskeletal pain. Pain Medi, 2010;11:535-549. 3. de Leon-Casasola OA Multimodal approaches to the management of neuropathic pain: the role of topical analgesia. J Pain Symptom Manage, 2007;33(3):356-364. 4. Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC Oral versus topical NSAIDs in rheumatic diseases: a comparison. Drugs, 2000;60:555-574. 5. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine, 2008;33(16):1766-1774. 6. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain, 2005;118(3):289-305. 7. Lai J, Porreca F, Hunter JC, Gold MS Voltage-gated sodium channel and hyperalgesia. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 2004;44:371-397. 8. Gammaitoni AR, Alvarez NA, Galer BS Pharmacokinetics and safety of continuously applied lidocaine patches 5%. Am J Health Syst Pharm, 2000;59(22):2215-2220. 9. Katz NP, Gammaitoni AR, Davis MW, Dworkin RH; Lidoderm Patch Study Group Lidocaine patch 5% reduces pain intensity and interference with quality of life in pacients with postherpetic neuralgia: an effectiveness trial. Pain Med, 2002;3(4):324-332. 10. Barbano RL, Herrmann DN, Hart-Gouleau S, Pennella-Vaughan J, Lodewick PA, Dworkin RH Effectiveness, tolerability, and impact in quality of life of he %5 lidocaine patch in diabetic polineuropathy. Arch Neurol, 2004;61(6):914-918. 251

CANABINOIDES Os canabinoides so substncias derivadas da planta Cannabis sativa, com propriedades alucingenas e depressoras. Os efeitos antinociceptivos centrais dos canabinoides so mediados pela ativao do receptor CB1 no encfalo e medula espinhal, atuando na modulao do estmulo doloroso. Os receptores CB2 esto presentes em tecidos no neurais,
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11. Meier T, Wasner G, Faust M Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain, 2003;106:151-158. 12. Attal N, Brasseur L, Chauvin M, Bouhassira D Effects of single and repeated applications of a eutectic mixture of local anaesthetics (EMLA) cream on spontaneous and evoked pain in post-herpetic neuralgia. Pain, 1999;81:203-209. 13. Mason L Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic Pain. British Journal of Medicine, 2004;7446:328-991. 14. Nolano M, Simone DA, Wendelschafer-Crabb G, Johnson rT, Hazen E, Kennedy WR Topical capsaicin in humans: parallel loss of epidermal nerve fibres and pain sensation. Pain, 1999;81:135-145. 15. Simone DA, Nolano M, Johnson T, Wendelschafer-Crabb G, Kennedy WR Intradermal injection of capsaicin in humans produces degeneration and subsequent reinnervation of epidermal nerve fibres: correlation with sensory function. J Neurosci, 1998;18:8947-8959. 16. Dogrul A Topical clonidine antinociception. Pain, 2004;111:385391. 17. Byas-Smith MG Transdermal clonidine compared to placebo in painful diabetic neuropathy using a two-stage enriched enrollment design. Pain, 1995;60(3):267-274. 18. Ho K, Huh BK, White WD, Yeh CC, Miller EJ Topical Amitriptyline Versus Lidocaine in the Treatment of Neuropathic Pain. Clin J Pain, 2008;24:51-55. 19. Lockhart E Topical combination of amitriptyline and ketamine for post herpetic neuralgia. J Pain, 2004;5(s1):82. 20. McCleane G Topical application of doxepin hydrochloride, capsaicin and a combination of both produces analgesia in chronic human neuropathic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Clin Pharmacol, 2000;49:574-579. 21. Epstein JB, Epstein JD, Epstein MS, Oien H, Truelove EL Oral topical doxepin rinse: analgesic effect in patients with oral mucosal pain due to cancer or cancer therapy. Oral Oncol, 2001; 37:632-637. 22. Gammaitoni A Topical ketamine gel: possible role in treating neuropathic pain. Pain Med, 2000;1(1):97-100. 23. Crowley KL, Flores JA, Hughes CN, Iacono RP Clinical application of ketamine ointment in the treatment of significant allodynia and hyperalgesia associated with chronic neuropathic pain. J Pharm Comp, 1998;2:123-127. 24. Finch PM Reduction of allodynia in patients with complex regional pain syndrome: A double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Pain, 2009;146:18-25. 25. Flock P, Gibbs L, Sykes N Diamorphine metronidazole gel effective for treatment of painful infected leg ulcers. J Pain Symptom Manage, 2000;20:396-397.

26. Zeppetella G, Paul J, Ribeiro MDC Analgesic efficacy of morphine applied topically to painful ulcers. J Pain Symptom Manage, 2003;25:555-558. 27. Zeppetella G, Ribeiro MD Morphine in intra-site gel applied topically to painful ulcers, 2005;29:118-119. 28. Cerchietti LCA, Navigante ArH, Bonomi MR Effect of topical morphine for mucositis-associated pain following concomitant chemoradiotherapy for head and neck carcinoma. Cancer, 2002;95:2230-2236. 29. Dogrul A Topical cannabinoid antinociception. Pain, 2003;105:1116. 30. Yesilyurt O Topical cannabiboid enhances topical morphine antinociception. Pain, 2003;105:303-308.

Resumen: Flores MP, Castro APCR, Nascimento JS Analgsicos Tpicos. Justificativa y objetivos: El tratamiento del dolor involucra la utilizacin de analgsicos opioides, analgsicos comunes, antiinflamatorios no hormonales (AINHs) y analgsicos adyuvantes. Tradicionalmente, esos frmacos son administrados por va sistmica o en el neuro eje. Sin embargo, cuando se aplican por esas vas, estn asociados a los efectos colaterales importantes, los cuales pueden impedir su uso. La administracin tpica de analgsicos es una alternativa. El objetivo de este trabajo es discutir los analgsicos tpicos, sus mecanismos de accin y la eficacia clnica. Contenido: Se trata de un trabajo de revisin que aborda la utilizacin tpica de anestsicos locales, capsaicina, clonidina, antidepresivos tricclicos, cetamina, opioides y canabinoides, discutiendo su mecanismo de accin y su eficacia. Conclusiones: Los analgsicos tpicos son promisorios como una estrategia para el tratamiento del dolor, ya que estn asociados con una menor incidencia de efectos colaterales. El beneficio de los anestsicos locales, de los AINHs y de la capsaicina est muy bien establecido, sin embargo, la eficacia de la clonidina, los antidepresivos tricclicos, cetamina, opioides y canabinoides, todava es cuestionable. Algunos trabajos demuestran que el abordaje multimodal es una alternativa, pero ms estudios son necesarios para poder confirmar esa hiptesis. Descriptores: ANALGESIA; ANALGSICOS, Antiinflamatorios no esterides, Cetamina, Opioides; Canabinoides; ANESTESIA, Tpica; Antidepresivos; Capsaicina; DOLOR.

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