Glaucoma

El glaucoma es una enfermedad de los ojos que tiene como condicin final comn una neuropata ptica que se caracteriza por la prdida progresiva de las fibras nerviosas de la retina y cambios en el aspecto del nervio ptico. La mayora de las personas afectadas no presentan sntomas en las primeras fases de la enfermedad; ms adelante aparecen defectos en el campo visual y prdida progresiva de visin. La aparicin de estos sntomas puede significar que la enfermedad est en un punto avanzado de su evolucin. Es inusual que exista dolor ocular en el glaucoma crnico, pero es frecuente en el glaucoma agudo (glaucoma de ngulo cerrado), el cual s puede ocasionar intensos sntomas desde su inicio. Uno de los principales factores que pueden influir en la aparicin de glaucoma es la presin intraocular alta, aunque no existe una correlacin exacta entre glaucoma y presin intraocular, pues algunas personas pueden desarrollar la enfermedad con cifras de presin intraocular consideradas normales y sin embargo en otras ocasiones existen cifras altas sin que se produzca ninguna repercusin ocular. Existen varios tipos de glaucoma, cada uno de los cuales tiene un origen y una evolucin diferentes, por lo cual la definicin general anteriormente expuesta puede no corresponder a todas las formas de esta enfermedad. La mayor parte de los casos corresponde al llamado glaucoma crnico simple (glaucoma de ngulo abierto).

Glaucoma de angulo abierto y cerrado

Glaucoma de angulo abierto primario

Glaucoma secundario

Clasificacin
Segn la amplitud del ngulo iridocorneal se puede clasificar en:

Glaucoma de ngulo cerrado. Existe una disminucin del ngulo iridocorneal, el cual est formado por la raz del iris y la crnea. Suele cursar de forma aguda, con elevacin brusca de la presin intraocular, dolor intenso, disminucin de agudeza visual, visin de halos alrededor de las luces, enrojecimiento del ojo (ojo rojo), dilatacin de la pupila (midriasis), nuseas y vmitos. Esto ocurre frecuentemente cuando la pupila se dilata, lo cual provoca en las personas con un ngulo iridocorneal cerrado, un bloqueo de la red trabecular por parte de la zona exterior del iris. Esta situacin requiere un tratamiento urgente e inmediato. Glaucoma de ngulo abierto. El ngulo iridocorneal es normal. La evolucin es lenta, no existen sntomas aparentes pero se deteriora progresivamente la visin, por ello se le ha llamado el ladrn de la vista.

Segn el origen se clasifica en:

Primario. Si no existe otra enfermedad que lo cause. Dentro de este apartado se incluye el glaucoma crnico simple que es la forma ms frecuente de la enfermedad. Secundario. Cuando existe otra enfermedad que lo origina. Dentro de este apartado se incluyen los siguientes: o Glaucoma neovascular por formacin de nuevos vasos en el iris.

El glaucoma neovascular es un tipo especial de glaucoma secundario que se produce como consecuencia de la formacin de nuevos vasos sanguneos en el iris (rubeosis iridis). Estos nuevos vasos acaban por provocar una obstruccin en la circulacin del humor acuoso por la cmara anterior del ojo, lo cual desencadena una hipertensin ocular. Se produce como consecuencia de una falta de oxgeno crnica y mantenida de la retina. En respuesta a la misma el organismo produce una serie de sustancias que estimulan la formacin de nuevos vasos sanguneos, fenmeno al que se llama neovascularizacin .

Causas
Las causas principales que producen este tipo de glaucoma son la oclusin de la vena central de la retina y la diabetes mellitus. La diabetes es una enfermedad crnica que despus de aos de evolucin acaba por daar los vasos de la retina quedando esta con una deficiencia de oxgeno mantenida. Otras causas menos frecuentes son la obstruccin de la arteria cartida, los tumores oculares, la obstruccin de la arteria central de la retina, el desprendimiento de retina y otros procesos que causan inflamacin mantenida en el interior del ojo.

Evolucin
Para describir la evolucin habitual, resulta didctico dividirla en tres fases que se desarrollan sucesivamente.

Rubeosis iridis
En este periodo inicial, se forman pequeos vasos en la superficie del iris que son ms visibles en el borde de la pupila. La presin intraocular es todava normal.3

Glaucoma secundario de ngulo abierto

Los nuevos vasos se desarrollan por la pared del iris y alcanzan un lugar de la cmara anterior del ojo que se llama trabculo. Al obstaculizarse la reabsorcin del humor acuoso que tiene lugar en el trabculo, se eleva la presin intraocular.

Glaucoma secundario de ngulo cerrado

El tejido vascular y el fibroso que lo acompaa invade totalmente la zona del trabculo provocando el cierre del ngulo iridocorneal (ngulo cerrado) y una elevacin muy importante de la presin intraocular. Es la fase ms grave, existe dolor , disminucin importante de la visin, edema de crnea, distorsin en la forma de la pupila, enrojecimiento y congestin del sector anterior del ojo.

Tratamiento
El tratamiento consiste fundamentalmente en controlar tres aspectos de la enfermedad, la hipertensin ocular, la falta de oxgeno de la retina (isquemia) y el dolor. El procedimiento ms empleado es la fotocoagulacin panretiniana mediante la aplicacin de lser.

o Glaucoma facoltico, por una catarata de larga evolucin. El glaucoma facolitico en un tipo de glaucoma agudo secundario que se produce en casos de cataratas muy maduras que no han sido intervenidas quirrgicamente, por lo que se da principalmente en pases no desarrollados en los cuales la operacin de catarata se realiza tardamente. Se produce como consecuencia del paso de protenas solubles del cristalino al humor acuoso, donde acaban por bloquear la red trabecular e impiden la reabsorcin del humor acuoso, lo que ocasiona una elevacin de la presin intraocular que desencadena el glaucoma. Los sntomas ms comunes consisten en la aparicin brusca de dolor y enrojecimiento en el ojo de un paciente que presenta desde hace meses o aos prdida progresiva de visin.

Durante la exploracin oftalmolgica se observa un ngulo iridocorneal amplio, una catarata hipermadura (muy evolucionada) y a veces partculas blanquecinas flotando en la cmara anterior del ojo. El glaucoma facoltico se considera una urgencia, el tratamiento recomendado es disminuir la presin intraocular con frmacos y a continuacin operar la catarata, previa limpieza del material proteico depositado en el polo anterior del ojo.

o Glaucoma pseudoexfoliativo. El glaucoma pseudoexfoliativo tambin llamado glaucoma exfoliativo, es un tipo de glaucoma que tiene lugar en personas afectadas por una enfermedad de origen gentico conocida como Sndrome de pseudoexfoliacin o sndrome de PEX. En el Sndrome de pseudoexfoliacin, se depositan en diferentes partes del polo anterior del ojo como el iris, crnea, cristalino y cuerpo ciliar, una sustancia de color blanco grisceo que est compuesta por protenas anmalas. Cuando esta sustancia ocupa la red trabecular, se dificulta la reabsorcin del humor acuoso. El humor acuoso es un lquido transparente que en circunstancias normales se produce y reabsorbe de manera equilibrada. Si la reabsorcin de este lquido es difcil o imposible, se eleva la presin intraocular, producindose un glaucoma. El glaucoma pseudoexfoliativo suele presentarse despus de los 70 aos, es por lo tanto ms tardo que el glaucoma crnico simple. El ngulo iridocorneal es grande (glaucoma de ngulo abierto). El tratamiento es similar al del glaucoma crnico simple, pero la evolucin es peor, la presin intraocular puede elevarse de forma fluctuante con oscilaciones bruscas. El porcentaje que pacientes que no responden al tratamiento con frmacos y precisan ciruga con lser o trabeculectoma es tambin ms elevado que en el glaucoma crnico simple. o Glaucoma de clulas fantasma, por una hemorragia vtrea. El glaucoma de clulas fantasma es un tipo de glaucoma poco frecuente descrito por Campbell en 1976. Se produce como consecuencia de una hemorragia vtrea y el paso posterior de glbulos rojos a la cmara anterior del ojo donde obstruyen el trabeculum, que es lugar en el que se reabsorbe el humor acuoso. Este hecho desencadena hipertensin ocular y glaucoma.

Fisiopatologa

Cuando se produce una hemorragia en el humor vtreo, los hemates o glbulos rojos acaban por degenerar y se transforman en unas clulas esfricas y rgidas que se llaman clulas fantasma. Si estas clulas abandonan el cuerpo vtreo por un defecto de la membana hialoides que lo envuelve, pueden pasar a otra zona del ojo que se llama cmara anterior. Las clulas fantasmas a diferencia de los hemates normales tienen debido a su rigidez una gran capacidad para obstruir la circulacin del humor acuoso en la cmara anterior del ojo, lo que origina una hipertensin ocular y una crisis de glaucoma que puede causar un dficit importante de la capacidad visual. Estas clulas se forman unas dos semanas despus de la hemorragia y permaneces estables durante meses en el interior del ojo.

Diagnostico
Este tipo de glaucoma se sospecha cuando se produce una elevacin importante de la presin intraocular varias semanas despus de una hemorragia vtrea, de un traumatismo ocular o de ciruga ocular. Al observar el ojo con una lmpara de hendidura, se ve en cmara anterior una profusin de pequeos agregados, as como depsitos de color caqui en el trabculum. Puede confirmarse el diagnstico obteniendo una muestra y analizndola mediante tcnicas de citologa para comprobar la existencia de clulas fantasma.

Tratamiento
Se basa en el uso de medicamentos para disminuir la presin intraocular y en la irrigacin y lavado de la cmara anterior para eliminar las clulas fantasma. Puede ser preciso realizar otras intervenciones como la trabeculectoma o la vitrectoma.
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Glaucoma inflamatorio, causado por un proceso inflamatorio en el interior del ojo. Glaucoma postoperatorio. Glaucoma traumtico. Tras un traumatismo sobre el ojo pueden producirse una hemorragia en la cmara anterior o hipema que desencadenan una hipertensin ocular por bloqueo en la reabsorcin del humor acuoso en la red trabecular. Glaucoma lenticular, causado por mala posicin del cristalino. Glaucoma cortisnico, causado por el empleo teraputico de cortisona o derivados de forma prolongada.

Segn el momento de aparicin se clasifica en: Glaucoma congnito. Es un problema poco frecuente que afecta al 0.05 % de la poblacin. Los sntomas pueden aparecer en un periodo de tiempo comprendido entre el momento del nacimiento y los 3 aos de edad. El 66% de los casos tienen afectacin en ambos ojos. Existen diferentes tipos de glaucoma congnito, el ms frecuente es el glaucoma congnito primario. Otro tipo de glaucoma congnito es

la hidroftalma. En otras ocasiones se asocia a un conjunto de anomalas de diferentes estructuras del ojo, como en la anomala de Peters, el sndrome de Rieger, el sndrome de Axenfel y la aniridia. Si bien su frecuencia es baja, el glaucoma congnito es uno de los tipos de glaucoma ms temidos. Esto se debe principalmente a que afecta a nios y, adems, por la propia severidad de la enfermedad. Vamos a describir brevemente algunos de los conceptos bsicos de este tipo de glaucomas. La etiqueta de glaucoma congnito engloba a diversos tipos de glaucoma que aparecen en la primera infancia. Por ello es conveniente conocer que no todos los afectados tienen exactamente el mismo tipo de glaucoma, adems su agresividad y la visin potencial que el nio podr alcanzar tambin pueden ser diferentes. El subtipo de glaucoma congnito ms frecuente es el glaucoma congnito primario. En este caso la anomala del desarrollo afecta nicamente a las vas de drenaje del humor acuoso. Es decir, no se han desarrollado correctamente las zonas del ojo por donde se produce la salida del lquido que permite el correcto funcionamiento del mismo. Sin embargo, aunque la alteracin inicial se limita a esta zona, la elevacin de la presin intraocular en un ojo que se est desarrollando va a producir otros problemas. Entre ellos destacan la prdida de la transparencia normal de la crnea y el crecimiento exagerado del ojo. En la mayora de los casos la enfermedad es bilateral, aunque no siempre la agresividad de la enfermedad es igual en los dos ojos. Si el nio no es tratado o el tratamiento fracasa, la evolucin de la enfermedad va a conducir a un ojo ciego, muy grande y con un gran adelgazamiento de la capa externa del ojo (de color blanco y que se denomina esclera). La coloracin de estos ojos es adems violcea, ya que a travs de la esclera se transparenta la capa vascular subyacente (la coroides) y la crnea puede volverse blanquecina. Este cuadro se denomina buftalmos.

Diagnstico y sntomas comunes.

En ocasiones, el diagnstico de la enfermedad la realiza el pediatra, pero en la mayora de los casos son los padres los que primero detectan que existe algn problema en el ojo de su hijo. Los sntomas claves de la enfermedad son el lagrimeo, la fotofobia (la luz molesta mucho y el nio cierra los ojos y los prpados) y la opacidad de la crnea (puede presentar un aspecto opalescente como el de un cristal empaado o deslustrado). Sin embargo, estos sntomas pueden asociarse a otras enfermedades, en ocasiones banales. En todo caso, un nio pequeo que presente esta sintomatologa deber ser revisado por un oftalmlogo. Cuando la sospecha diagnstica es alta es necesario realizar una exploracin bajo anestesia en quirfano. De esta manera se puede apreciar con detalle el estado del ojo, determinar si existen otras malformaciones asociadas y realizar medidas que permitan realizar el seguimiento adecuado de estos nios.

Tratamiento.

El tratamiento del glaucoma congnito es siempre quirrgico, en estos casos el tratamiento mdico aislado es ineficaz. Adems, existen frmacos que no pueden utilizarse en nios por sus efectos secundarios. Slo deben utilizarse como tratamiento previo a la ciruga o en el caso de nios operados en varias ocasiones para demorar nuevas cirugas. Qu tipos de ciruga se utilizan en el glaucoma congnito? Existen dos cirugas que son especficas para el glaucoma congnito, la goniotoma y la trabeculectoma. En el caso de la primera se pueden realizar hasta tres. El utilizar una o la otra depende de las preferencias del cirujano y de la transparencia corneal, ya que para realizar una goniotoma es necesario que la crnea permita al cirujano ver el interior del ojo. Si estas fracasan se pueden realizar otras cirugas como la trabeculectoma o los implantes valvulares. En nuestra institucin el escaln que se suele utilizar es el siguiente: Goniotomas (3), si fracasan trabeculectomas (2-3) y, en ultimo lugar, los implantes valvulares.

Pronstico.
Desgraciadamente, los datos globales de los que disponemos no se pueden trasladar a los casos individuales, ya que el pronstico est condicionado, tanto por la propia enfermedad, como por las complicaciones que se asocian a las cirugas que se deben realizar. Se debe tener en cuenta que estos nios debern mantener un seguimiento oftalmolgico adecuado durante toda su vida, e incluso en aquellos cuya presin se controla con las cirugas iniciales puede ser necesario realizar nuevas cirugas a lo largo de su vida adulta. En general, el pronstico es peor cuanto ms precoz sea la aparicin de la enfermedad. En nuestras series aproximadamente un 80% de los nios alcanzan la vida adulta con una buena visin en al menos uno de los ojos. Las causas por las que a veces la visin no es buena son mltiples. Por un lado, a veces la enfermedad es ms agresiva en uno de los ojos, en otros casos la presin se controla pero el desarrollo de la visin en uno de los ojos no es buena (ojos ambliopes-ojo vago) y, finalmente, en algunos casos pueden aparecer complicaciones oculares como desprendimientos de retina, cataratas, inflamaciones.... que pueden asociarse tanto al propio glaucoma congnito como aparecer como complicaciones quirrgicas.

Otros tipos de glaucoma congnito.

Existen muchos otros tipos de glaucoma congnito. Algunos de ellos aparecen asociados a otras malformaciones oculares (por ejemplo, el sndrome de Peter o la aniridia,) o que afectan a otros rganos del cuerpo (por ejemplo el sndrome de Rieger o el sndrome de Sturge-Weber). Otros son glaucomas secundarios a traumatismos, cataratas congnitas, infecciones en el embarazo, infancia Sin embargo, en los sndromes plurimalformativos ms frecuentes la aparicin del glaucoma no suele ser en los primeros aos de vida.

El tratamiento de estos casos depende del tipo de malformaciones oculares que se asocien. Igualmente, el pronstico visual depende no slo del control de la presin intraocular, sino de la repercusin de las malformaciones asociadas .

Glaucoma juvenil. Afecta a nios, adolescentes y adultos jvenes. Glaucoma del adulto. Se desarrolla en la vida adulta.

El glaucoma se produce por un aumento de la presin intraocular, generada por falta de drenaje del humor acuoso. Esta hipertensin intraocular produce lesiones en el nervio ptico que crean problemas en la visin y. si no se corrige a tiempo, puede llegar hasta la ceguera. Si no se detecta a tiempo, este aumento de presin puede afectar al nervio ptico produciendo un deterioro progresivo del campo visual y una disminucin de la visin. La tensin normal del ojo es de 12 a 22 mm de mercurio. El aumento de la presin intraocular ocurre cuando el humor acuoso no fluye correctamente hacia el exterior del ojo y hacia adentro del ojo. Esta obstruccin produce un aumento del lquido en el interior del ojo con el consiguiente aumento de la presin intraocular y la afeccin del nervio ptico. Sin embargo, hay personas que presentan lesiones del nervio ptico semejantes a las del glaucoma sin tener aumentada la tensin intraocular, y hay personas con tensin intraocular elevada sin lesiones del nervio ptico.

Forma de presentacin
Hay dos formas de presentacin: el Glaucoma de ngulo abierto, en este tipo el lquido acuoso que fluye a travs de la pupila hacia la cmara anterior no lo puede hacer. Se produce el aumento de la tensin intraocular y la lesin del nervio ptico. El glaucoma de ngulo cerrado se cierra el paso del lquido entre el iris y la cornea lo que produce un aumento brusco de la tensin, esto es una urgencia pues la lesin del nervio ptico que es inmediata. En este tipo de cuadro agudo aparecen sntomas asociados como nauseas, vmitos, luces en forma de arco iris y dolor en los ojos Puede existir tambin una forma subaguda de glaucoma de ngulo cerrado. La forma de glaucoma con lesin de nervio ptico con tensin intraocular normal es muy rara, como lo son tambin las formas infantiles y congnitas. Suele haber una historia familiar de glaucoma, y aparecer en personas de edad avanzada.

Sintomas
Los ms caractersticos son : Visin de moscas volantes o centelleantes Perdida de visin lateral o perifrica Dolor en el ojo Dolor de cabeza Visin borrosa Visin de halos tipo arco iris Nuseas y vmitos Ceguera

Diagnostico
La historia clnica y los sntomas deben de ser sugerentes de glaucoma. Luego se realizan otras exploraciones: La medida de la tensin intraocular. La gonioscopia, es una inspeccin del ngulo de drenaje mediante unas lentes. La oftalmoscopia se realiza tras la aplicacin de unas gotas para dilatar la pupila, el oculista podr observar el nervio ptico y sus posibles alteraciones. La campimetria se realiza para comprobar las posibles prdidas visuales perifricas. La tensin ocular debe ser comprobada: Cada 3-5 aos en personas mayores de 39 aos Cada 1-2 aos en personas mayores de 50 aos, familiares de glaucoma, o en personas que toman esteroides.

Tratamiento
En el glaucoma de ngulo abierto se utilizan medicamentos que disminuyen la presin intraocular. Los medicamentos en colirios de aplicacin directa en el ojo son: Los miticos (pilocarpina) o epinefrina o medicamentos derivados de ellos. Su funcin es mejorar el paso de liquido ente las cmaras del ojo. Los betabloqueantes y los inhibidores de la anhidrasa carbnica que disminuyen la cantidad de lquido producido. A veces se utilizan medicamentos va oral, inhibidores de la anhidrasa carbnica, para que la diminucin del lquido sea ms constante.

Se pueden utilizar uno u otro medicamentos o asociados segn el caso. En el glaucoma de ngulo cerrado el cuadro es ms agudo por ello precisamos de un tratamiento inmediato para disminuir la tensin ocular. Se utilizan soluciones hiperosmticas en inyeccin o por boca, mediante esta solucin podemos controlar la tensin unas horas pero luego debemos pasar a otros tratamientos de mantenimiento (miticos, betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbnica). Los casos rebeldes que no mejoran con tratamiento mdico deben de ser tratados con ciruga.

Ciruga con Lser, se realiza una trabeculoplastia, que mejora el drenaje del lquido entre cmaras. Se puede realizar con anestesia local en menos de una hora. La iridotoma se realiza para tratar el glaucoma de ngulo cerrado, en esta operacin se extrae parte del iris. Ambas operaciones no tiene gran riesgo y la recuperacin es en 1 2 das. Cuando el cuadro de tensin intraocular es muy intenso y no se controla se realizan incisiones en la esclera ( pequeos agujeros de drenaje). Esta intervencin se realiza bajo sedacin y anestesia local, en rgimen ambulatorio. La recuperacin es rpida, se recomienda no mojarse ni lavarse durante 2 das. Tambin debe evitarse la realizacin de deporte o ejercicios violentos en unos das.

Complicaciones
Las de cualquier ciruga ms las especficas de esta Infeccin Hemorragia Cambios imprevistos en la tensin intraocular Prdida de visin

Epidemiologa
El nmero total de personas que presentan esta enfermedad es elevado, pues su prevalencia oscila entre el 1.5% y el 2% en los mayores de 40 aos. Es una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo. La forma ms frecuente, que corresponde al 60% de los casos, es el glaucoma de ngulo abierto primario tambin llamado glaucoma crnico simple.

Segn estimaciones realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud a principios de la dcada de 1990, el nmero de personas en el mundo con presin intraocular alta sera de 105 millones, los nuevos casos de glaucoma identificados alrededor de 2.4 millones por ao y el nmero de ciegos debido a esta enfermedad sera de 8 millones, lo que lo situara como la tercera causa de ceguera a nivel mundial, slo superada por la catarata y la oncocercosis.

Diagnstico
Existen dos aspectos claves para sospechar el diagnstico de glaucoma: La elevacin de la presin intraocular por encima de 21 mm de mercurio y la presencia de una papila excavada. Cualquiera de estas dos circunstancias hacen probable el diagnstico, especialmente si existen antecedentes familiares de la enfermedad y la edad es superior a los cuarenta aos. Una vez sospechado el diagnstico, se pueden realizar otros estudios como una exploracin oftalmolgica completa para comprobar la agudeza visual y observar todas las estructuras del ojo tanto del polo anterior como del posterior y una campimetra o valoracin del campo visual para buscar la existencia de zonas ciegas o escotomas.

Tecnologas para el estudio del glaucoma

HRT: una nueva tcnica de imagen que utiliza barridos de lser para obtener una tomografa del disco ptico. El acrnimo HRT procede del ingls (Heidelberg retinal tomograph) y significa tomografa retinal de Heidelberg. Existen varias versiones segn el software utilizado y la resolucin de la prueba. El HRT es una nueva tcnica no invasiva que es capaz de evaluar la anatoma del disco ptico en tres dimensiones. Aporta informacin sobre los cambios estructurales del nervio ptico y hace posible el diagnstico precoz y el seguimiento mediante imgenes del glaucoma. No obstante esta tecnologa se encuentra an en fase de desarrollo y perfeccionamiento y presenta limitaciones en el momento actual (2010). No es un estudio de uso generalizado para la evaluacin del glaucoma. Paquimetra: esta prueba se utiliza para medir el grosor de la crnea y de esta forma corregir errores de medicin de la presin ocular dados por las diferencias de resistencia entre crneas delgadas y crneas gruesas. Gonioscopia: mide el ngulo iridocorneal y permite clasificar el glaucoma en sus dos formas clsicas, de ngulo abierto o de ngulo cerrado. Ecografa de alta resolucin: permite estudiar la estructura del ojo, de la cmara anterior, de los procesos ciliares y de la papila. Biomicroscopa: utiliza un instrumento fundamental llamado lmpara de hendidura, que permite ver los detalles muy aumentados del ojo y examinar el fondo del ojo y la papila ptica en tres dimensiones con la ayuda de lentes especiales.

Tonmetro de aplanacin: permite tomar la tensin ocular en milmetros de mercurio. Suele ir incorporado a la lmpara de hendidura. El tonmetro ms empleado a nivel mundial es el tonmetro de Goldmann. Hay tonmetros que obvian el factor de error del espesor corneal. Existe el Tonmetro de Pascal, el cual no tiene en cuenta el espesor de la crnea y de esa manera obtener una presin intraocular no afectada por este parmetro. Perimetra en el Glaucoma: su finalidad es comprobar la amplitud del campo visual. En un principio se solicitan perimetras con intencin diagnstica y hay que utilizar estrategias y programas muy sensibles. Posteriormente se utilizan las perimetras con la intencin de valorar la evolucin de la enfermedad. Para ello se realiza la prueba a intervalos de tiempo regulares utilizando estrategias muy reproducibles y los llamados programas de progresin.

Factores de riesgo
La forma ms frecuente de presentacin es el glaucoma primario de ngulo abierto, tambin llamado glaucoma crnico simple que representa el 60% del total de casos. Este tipo de glaucoma no tiene relacin con otras enfermedades del ojo y suele ser bilateral, aunque generalmente el grado de afeccin de cada ojo es diferente. Los principales factores de riesgo que hacen ms probable su aparicin son presin intraocular elevada, antecedentes familiares de glaucoma y edad superior a los 40 aos. Se consideran cifras de presin intraocular elevadas las superiores a 21 mm de mercurio, cuando se da esta circunstancia, el riesgo de desarrollar glaucoma es muy alto. No obstante la relacin entre elevacin de presin intraocular y el desarrollo de glaucoma no es exacta, existen personas que mantienen sus ojos sanos a pesar de cifras de presin altas y otras en las que aparecen defectos del campo visual y alteraciones en la cabeza del nervio ptico con niveles de presin intraocular normales, es lo que se llama glaucoma de baja tensin o normotensional. Cuando existen familiares de primer grado que presentan glaucoma, el riesgo de padecer la enfermedad es ms alto que en la poblacin general. No existe un patrn claro de herencia pues parecen estar implicados diferentes genes. La frecuencia de glaucoma aumenta tambin con la edad, el riesgo es ms alto al sobrepasar los 40 aos y se multiplica por 7 a partir de los 60. Otros factores de riesgo son el sexo masculino, la existencia de miopa o diabetes y la raza negra. Por todo ello puede recomendarse el control de la presin intraocular de forma preventiva a las personas mayores de 40 aos, sobre todo si tienen antecedentes familiares de glaucoma o presentan otras enfermedades como la miopa o diabetes mellitus . En otros tipos de glaucoma diferentes al glaucoma crnico simple, existen diversos factores implicados. Por ejemplo se ha descubierto un gen variante, denominado LOXL1, que confiere un riesgo considerablemente grande de desarrollar glaucoma pseudoexfoliativo. La anormalidad consiste en una variacin en la secuencia gentica que ocurre con gran frecuencia en este tipo de pacientes. La variacin est localizada en un intrn del gen que codifica a una enzima que produce elastina, involucrada en el depsito de material fibroso y que de algn modo facilita la aparicin de este tipo especial de glaucoma. Estas son variantes de la enfermedad que no responden bien a los tratamientos habituales.

Tratamiento
Aunque la presin ocular es slo una de las causas del glaucoma, reducir esta presin es el tratamiento ms usado. Se cuenta con frmacos que disminuyen la produccin de humor acuoso o incrementan su velocidad de reabsorcin. El tratamiento es bsicamente con frmacos que se aplican en forma de colirio oftlmico, siendo los procedimientos quirrgicos para casos refractarios o complicaciones agudas.

Medicacin
La presin intraocular elevada se puede tratar con colirios que disminuyen la presin del ojo. Hay varias clases de medicamentos que pueden usarse para tratar el glaucoma de ngulo cerrado. En el glaucoma de ngulo abierto los ms comunes son los beta bloqueantes (bloqueadores), como el timolol, y los derivados de las prostaglandinas. Tambin se emplean diurticos hiperosmticos como el manitol en crisis hipertensivas oculares e inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Medicamentos utilizados en el tratamiento del glaucoma Anlogos de la prostaglandina Bimatoprost -Latanoprost -Tafluprost -Travoprost -Unoprostona Beta bloqueantes Timolol -Carteolol -Levobunolol -Betaxolol Simpaticomimticos Inhibidores de la anhidrasa carbnica Colinergicos Apraclonidina - Clonidina - Brimonidina - Dipivefrina Va oral (Acetazolamida - Metazolamida - Diclorfenamida) - Colirio ( Brinzolamida - Dorzolamida ) Pilocarpina - Aceclidina

Uso de cannabis
El Cannabis medicinal ha demostrado en series de casos reducciones de la presin intraocular de un 24%, estas reducciones sin embargo son de corta duracin y no mantenidas. La dificultad para su uso teraputico se debe a su efecto psictropo y a la escasa duracin de su accin. Cuando se administra de forma de gotas, prcticamente el 90% se absorbe a travs de la conjuntiva, por lo que su accin es sistmica y no local. Al ser el glaucoma una enfermedad crnica que precisa un tratamiento muy prolongado, los riesgos de dependencia y otros efectos adversos sobre el sistema nervioso central son muy altos y superan a los beneficios, por lo cual no se utiliza en la prctica mdica, ya que existen otros medicamentos tanto tpicos como sistmicos ms eficaces y seguros. Se estn realizando estudios sobre la posibilidad de utilizar algunos derivados sintticos del cannabis sin efectos sobre el sistema nervioso, pero se encuentran en fase

experimental. El National Eye Institute (NEI) y el Institute of Medicine han realizado un detallado estudio sobre este tema, revisando todas las investigaciones cientficas anteriores y han llegado a la conclusin de que no existen pruebas cientficas para recomendar el uso de cannabis a los pacientes afectos de glaucoma. El uso de drogas en general, requiere una prescripcin y la distribucin se realiza habitualmente dentro de un marco definido por las leyes nacionales y regionales de cada pas.

Ciruga
Para tratar el glaucoma se usa tanto la ciruga lser como la tradicional. La trabeculoplastia lser se usa para tratar el glaucoma de ngulo abierto. Se usa argn o Nd:YAG en el lser que se aplica a la red trabecular para estimular la apertura de los conductos y as aumentar el flujo del humor acuoso. La iridectoma perifrica lser se usa en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado. En ella, el lser apunta al iris para hacer una apertura en l. Esto abre una nueva va por la cual el humor acuoso puede pasar desde la cmara posterior a la cmara anterior. La ciruga convencional ms usada en el glaucoma es la trabeculectoma. Mediante este procedimiento se crea un nuevo conducto por el cual drena el humor acuoso hasta el espacio subconjuntival. Una alternativa popular a la trabeculectoma es la esclerectoma profunda no perforante (EPNP). Existen otras tcnicas quirrgicas, que generalmente se reservan para glaucomas complejos o cuando han fracasado las tcnicas habituales, como es el caso de los implantes de vlvulas para drenaje del humor acuoso. El glaucoma congnito siempre requiere tratamiento quirrgico (generalmente, una goniotoma), aunque puede requerir otras cirugas adicionales y/o medicacin para controlarse.

Consecuencias del glaucoma

Aunque el glaucoma puede o no tener efectos significativos, una consecuencia habitual es la prdida del campo de visin que se puede detectar mediante la realizacin de una campimetra. La prdida de visin del glaucoma afecta primero a la parte perifrica del campo de visin. La prdida de visin moderada o severa puede ser detectada por el paciente al poner a prueba su visin perifrica. Esto puede hacerse tapando uno de los ojos y examinando la visin en las cuatro esquinas del campo visual en cuanto a claridad y nitidez, luego se repite la prueba con el otro ojo. Muy frecuentemente, el paciente no detecta prdida de visin hasta que sufre visin tnel. Si la enfermedad no se trata, el campo de visin se ir cerrando cada vez ms y ms, se oscurecer la parte central y finalmente degenerar en una ceguera total en el ojo afectado. La prdida de visin debido al glaucoma es irreversible, pero se puede prever o disminuir su progresin con el tratamiento adecuado. Si sospecha que puede tener glaucoma o que tiene factores de riesgos, es recomendable visitar al mdico de familia, el oftalmlogo o al optometrista.