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es

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Dos agendas simultneas: recortes y reformas

Crecimiento Inteligente

Presentacin
Por tercer ao consecutivo, presentamos el documento Temas candentes de la Sanidad espaola, en este caso, para el ao 2012. Como en ediciones anteriores, nos hemos inspirado en las publicaciones Top Health Industries Issues que desde el ao 2008, se publican anualmente en Estados Unidos. La losofa de este documento tambin se mantiene respecto a la de aos anteriores: realizar una aportacin sobre los temas candentes en el sector sanitario en Espaa, con un enfoque riguroso, a la vez que gil y directo. La versin de este ao tiene algunas novedades en relacin con las ediciones anteriores de 2010 y 2011: Se incluye una introduccin, que pretende ser una reexin general de los retos y ejes de cambio del sector sanitario, a nivel global y en nuestro pas. Se aade un resumen ejecutivo. Se incorporan unos subttulos laterales, con el n de permitir una lectura rpida de cada uno de los puntos. Por ltimo, hemos aadido un apartado de anexos en el que se realiza una revisin de los acontecimientos ms relevantes en el sector en el ao 2011 y se proporciona un resumen actualizado de los principales datos de los diferentes subsectores que constituyen el sector salud. Queremos resaltar un ao ms que no se trata de un documento de enfoque sistemtico, sino de una presentacin de los temas considerados ms candentes para este ao. Aunque los temas seleccionados suelen ser de relevancia, el criterio de seleccin no es la importancia relativa sino el que sean temas que estn en la agenda y el debate de este ao. Siguiendo el mismo enfoque participativo de aos anteriores, el 23 de noviembre de 2011, reunimos a un grupo de expertos y destacadas personalidades del sector sanitario para mantener con ellos una reunin de trabajo. La mayora de los asistentes fueron los mismos que en aos anteriores. Este ao se incorporaron a la reunin por primera vez, Pilar Fernndez, Jess Mara Fernndez, Javier Fernndez Lasquetti , Jos Andrs Gorricho, Xavier Poms, Higinio Ravents y Eduard Rus. Ana Pastor y Julin Garca Vargas, ambos ex Ministros de Sanidad y, por encima de ello personas de sumo reconocimiento en el sector, moderaron un ao ms una sesin de ms de tres horas de duracin. Las aportaciones realizadas durante la sesin fueron sumamente enriquecedoras, permitiendo una visin de la situacin bajo diferentes prismas. Se ha mantenido el nmero de temas candentes en diez, como ya sucedi en la pasada edicin, con el objetivo de asegurar un mayor impacto de los temas seleccionados. Un ao ms, nos gustara destacar que se han tenido en consideracin los problemas de la sanidad espaola en su conjunto, no slo de las Administraciones Sanitarias, sino de un amplio conjunto de instituciones y empresas pblicas y privadas cuya actuacin de forma armnica, en el marco de una estrategia global, es clave para el cumplimiento de la misin de servicio a los ciudadanos por parte del sistema sanitario.

Diez temas candentes del sector elctrico espaol para 2012

Participantes
Como en aos anteriores, el presente documento se ha elaborado a partir de las aportaciones del grupo de trabajo formado por un panel de expertos y representantes de diferentes sectores. Los datos, opiniones y comentarios recogidos durante esta sesin de trabajo han sido indispensables para la construccin de este documento, cuya redaccin nal ha estado a cargo del equipo de sanidad y farmacia de PwC. Este ao, el documento ha contado adems con la revisin y aportaciones del Core Team de la Health Big Bet de PwC, iniciativa que refuerza el compromiso de nuestra rma con el sector salud. Como en aos anteriores la metodologa de trabajo utilizada para la elaboracin del documento ha incluido la revisin de una versin borrador por parte del panel de expertos, que en algunos casos propusieron modicaciones y realizaron aportaciones que permitieron enriquecer y matizar los contenidos incluidos en el documento nal. Asimismo, siguiendo el esquema de ediciones anteriores, se ha buscado componer un panel en el que estuvieran representadas diferentes sensibilidades y puntos de vista. Debido a este carcter plural es importante hacer notar que probablemente no todos los participantes se sientan identicados con las opiniones vertidas en el documento, ni con la eleccin nal de temas seleccionados como candentes para este ao. Desde PwC queremos agradecer sinceramente la implicacin y el tiempo dedicado por los participantes a la redaccin de este documento. Un ao ms sentimos que es un privilegio haber podido contar con su amplia experiencia y profundo conocimiento de la Sanidad espaola. Los moderadores y participantes asistentes a la mencionada sesin de trabajo se detallan a continuacin. Moderadores: Garca Vargas, Julin. Presidente de TEDAE, ex-Ministro de Sanidad y Consumo y Defensa Pastor Julin, Ana Mara. Diputada Nacional, ex-Ministra de Sanidad y Consumo1 Participantes: Abarca Cidn, Juan. Director General Grupo Hospital de Madrid; Secretario General del IDIS Alfonsel, Margarita. Secretaria General, FENIN Ayerdi, Ignacio. Director General, Philips Healthcare Iberia Belenes, Rai. Director de Innovacin, CAPIO Sanidad Blasco, Sergio. Director Gerente, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Carreo, Daniel. Presidente Espaa y Portugal, GE; Presidente de FENIN2 Cervera, Manuel. Diputado Nacional; ex Consejero de Sanidad, Comunidad Valenciana De Rosa, Alberto. Director General de Ribera Salud Fernndez, Pilar. Vicepresidente del Consejo General de Enfermera Fernndez, Jess Mara. Viceconsejero de Sanidad del Pas Vasco Fernndez-Lasquetty, Javier. Consejero de Sanidad, Comunidad de Madrid Gorricho Vissiers, Jos Andrs. Consejero Delegado, Grupo IMQ

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Con fecha 21 de diciembre de 2011, Ana Mara Pastor fue nombrada Ministra de Fomento. Daniel Carreo no pudo asistir a la sesin de trabajo del panel de expertos celebrada el 23 de noviembre de 2011. Sin embargo, particip de manera activa en el resto del proceso de revisin y aportacin de sugerencias.

Participantes

 Mart, Jordi. Director General de AMGEN Martnez Hernndez, Joaqun. Director Gerente, Clnica La Luz, Madrid Poms, Xavier. Delegado de Centros para Amrica Latina, Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, Curia General; Presidente del Hospital Clnic, Barcelona Ramentol, Jordi. Consejero Director General, Grupo Ferrer Internacional; Presidente de Farmaindustria Ravents, Higinio. Presidente de SAR; Presidente Fundacin Edad&Vida Rus, Eduard. Director Gerente Servicios Hospitalarios, Acciona Rodrguez Sendn, Juan Jos. Presidente del Consejo General de Colegios de Mdicos

Ruiz, Boi. Conseller de Salut, Generalitat de Catalua Responsables de la preparacin del documento por parte de PwC: Riesgo, Ignacio. Leader consultora Sanidad y Farma Sevilla, Jordi. Senior councellor, PwC Carrasco, Manuel. Director de consultora Sanidad y Farma Miaja, Miguel. Director de auditora Gobierno. Sangrador, Borja. Gerente Sanidad y Farma Salinas, Marta. Consultor senior de Sanidad y Farma El documento fue revisado por el Core Team de la Health Big Bet, en su reunin de enero de 2012.

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

ndice
Introduccin ......................................................................... Resumen ejecutivo ............................................................... Tema 1. No slo recortes, tambin reformas ........................ Tema 2. Agenda de cambios: nacional y autonmicas ............ Tema 3. Un plan para el pago de la deuda a los proveedores ...................................................... Tema 4. Hay que modernizar el rgimen de personal ............. Tema 5. Tambin hay que activar la generacin de ingresos.......................................... Tema 6. Es el momento de relanzar la colaboracin pblico-privada ................................ Tema 7. Proteger a las industrias de salud asentadas en Espaa ................................................. Tema 8. Ms pasos para la orientacin hacia los crnicos ...................................................... Tema 9. Un mayor esfuerzo en Salud Pblica ......................... Tema 10. Revisin de la cartera de servicios ........................... ndice de guras ................................................................... ndice de tablas .................................................................... 6 10 14 26 32 42 50 58 68 76 84 92 98 99

Anexos ................................................................................... 100 ndice de Anexos .................................................................. 101 Contactos .............................................................................. 134

ndice

Introduccin
Las tres fuerzas que estn inuyendo en el sector salud globalmente
Globalmente, tres fuerzas fundamentales estn inuyendo en el sector salud, tal y cmo se representa en la Tabla 1: revolucin asistencial, reformas regulatorias e impacto de la nueva ciencia. En lo que se reere a la revolucin asistencial, en sanidad, como en otros sectores, se est avanzando hacia una organizacin centrada en el consumidorpaciente. Estos cambios estn posibilitados por la conectividad entre todos los stakeholders del sistema sanitario. Entre los principales cambios, destacan: la conectividad y los nuevos modelos de gestin de la atencin/ enfermedad; la telemedicina; la historia clnica electrnica e historia personal de salud; fenmenos Health 2.0, etc. Todo ello conduce a intervenciones en salud moduladas por las caractersticas individuales, cultura y expectativas y, tambin, a una oscilacin del pndulo
Tabla 1. Tres fuerzas fundamentales estn inuyendo en el sector salud globalmente.

desde el tratamiento de las enfermedades hacia la promocin y prevencin. En cuanto a las reformas regulatorias, se estn dando tanto en las economas desarrolladas como en las que estn en desarrollo. Las economas desarrolladas se estn enfrentando al envejecimiento de la poblacin y a un rpido incremento del nmero de pacientes crnicos, a problemas de coste y calidad y a los temas derivados de la sostenibilidad y valor. Las economas en desarrollo estn abordando el aumento de las expectativas de las clases medias y de los consumidores, las enfermedades de la prosperidad y, en general, la bsqueda de soluciones innovadoras, sin caer en los errores ajenos. Recientemente, varios pases han llevado a cabo importantes cambios regulatorios. Como principales ejemplos destacan: Estados Unidos (con la aprobacin de la llamada ley sanitaria de Obama), Japn (con un estricto control de los precios de los procedimientos y medicamentos, para preservar la cobertura universal), Turqua (donde reformas recientes incluyen la transicin hacia la cobertura sanitaria universal), Brasil (que aprob una ley para incrementar el gasto en sanidad a un mnimo del 10% del PIB y est a la bsqueda de inversores privados extranjeros), India (donde se est dando un crecimiento rpido del PIB, acompaado de un incremento del gasto sanitario), China (donde el sector sanitario crece a un 25% anual y se estn planteando abrir 2.000 nuevos hospitales). Por no hablar de los cambios en Europa, donde todos los gobiernos estn abordando los problemas de mantenimiento de la calidad, sin que se disparen los gastos a ritmos no asumibles

Fuerzas
Revolucin asistencial

Atributos clave
Se est avanzando hacia una economa de la salud centrada en el paciente, como en otros sectores. Cambio posibilitado por la conectividad de los stakeholders y por los grandes cambios en las tecnologas de la informacin. La explosin de los costes y la calidad en el centro de las preocupaciones y de las agendas polticas: economas desarrolladas-envejecimiento de la poblacin. economas en desarrollo-enfermedades de la prosperidad. La genmica est produciendo un cambio espectacular en las posibilidades de la especifidad de los pacientes. Customizacin masiva en el horizonte. El pndulo se est moviendo de poner el foco en la enfermedad a poner el foco en la salud.

Reformas regulatorias

Impacto de la nueva ciencia

Fuente: Elaboracin propia.

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

para sistemas de nanciacin fundamentalmente pblicos. Por ltimo, tambin cabe considerar el impacto de la nueva ciencia, en gran parte (aunque no exclusivamente) favorecido por todo el conocimiento cientco desarrollado a partir del proyecto genoma humano, y todo ello, acompaado por un autntico desplome de los costes de la tecnologa genmica, que permiten realizar tests genticos a un precio asequible. Esta situacin est cambiando las bases del sistema, facilitando su transformacin hacia la llamada medicina de las 4 P: personalizada (con diagnsticos y tratamientos individualizados), predictiva (historia de salud probabilstica), preventiva (teraputicas diseadas sistemticamente) y participativa (con nfasis en la participacin del paciente). Lgicamente, el sistema sanitario espaol no puede ser ajeno a las inuencias de estas tres fuerzas, que tambin operan en el mismo.

mayores niveles de exigencia, contribuyen al aumento de los costes. La oferta aumenta por nuevas y ms costosas terapias y herramientas diagnsticas, mayores proyectos de tecnologas de la informacin en salud y nuevas disciplinas mdicas. En cuanto a la demanda, su aumento est relacionado con mayores expectativas de salud, envejecimiento de la poblacin, mayor presencia de enfermedades ligadas a los estilos de vida y nuevas enfermedades infecciosas. Con una particularidad que diferencia al sector sanitario del resto de sectores, como es el hecho de que la satisfaccin de la demanda, lejos de apaciguarla, acta como un impulsor de la demanda futura. En segundo lugar, la crisis econmica general, que ha ralentizado el crecimiento en todo el mundo, particularmente en Europa, donde la crisis de la deuda soberana est limitando el acceso al crdito y teniendo como consecuencia severas restricciones presupuestarias. En tercer lugar, la particular versin de la crisis econmica en Espaa, que a los rasgos generales de la crisis mundial, une un autntico desplome de los ingresos pblicos, en gran parte ligados a la actividad inmobiliaria, junto con muy altas cotas de paro. Por ltimo, algo peculiar del sistema sanitario espaol, como son los problemas derivados de la dicultad para un impulso general a las grandes reformas. Puede decirse que el sistema requiere reformas en profundidad para las que slo el impulso autonmico, en ausencia de una agenda nacional, es insuciente. En este sentido, hay un problema de gobernanza del sistema. La crisis econmica, tanto en su versin mundial como en la especca de

Espaa, se resolver, pero permanecern, si no se abordan adecuadamente, los problemas derivados del aumento de los costes, propios de los sistemas pblicos de acceso universal, as como la crisis de gobernanza del sistema en Espaa. De ah la urgencia de abordarlos mediante reformas en profundidad y no slo mediante recortes, como respuesta coyuntural a la crisis econmica.

La necesaria revolucin de la productividad en sanidad

Desde un punto de vista general, todo indica que los gastos sanitarios seguirn creciendo por encima del incremento del PIB (dnde est escrito que los distintos componentes del PIB tienen que crecer al mismo ritmo?), debido a los potentes drivers que impulsan su crecimiento (el envejecimiento, el aumento de las expectativas, el cambio en estilos de vida y la introduccin de nuevas tecnologas). As se pronuncian todas las previsiones a medio-largo plazo sobre crecimiento del gasto sanitario. Algunas previsiones del gasto sanitario llevan a resultados sorprendentes. Por ejemplo, en Estados Unidos los gastos del Medicare han crecido un 2,4 % por encima del crecimiento del PIB durante los ltimos 30 aos. Si este crecimiento contina al mismo ritmo, slo Medicare signicar el 31% del PIB en 2082 y los gastos sanitarios totales el 99% del PIB3 de ese mismo ao. Es evidente que necesitamos proyecciones ms razonables. Por este motivo, desde hace poco se habla de la necesidad de impulsar la revolucin de la productividad en sanidad4, identicando fuentes de ahorro, que son muy distintas en el corto que en largo plazo. Se parte de la base de que el potencial de ahorro de las reformas en los sistemas de prestacin es enorme.

Las cuatro crisis del sistema sanitario espaol

Centrndonos ahora en el sistema sanitario espaol, este se est enfrentando a cuatro grandes crisis: Una primera, comn a todos los sistemas pblicos de acceso universal. Todos ellos tienen que enfrentarse al mismo problema: la factura sanitaria crece ms que nuestra capacidad de subir impuestos o cotizaciones sociales. De ah el debate de los copagos, racionamiento de ciertos tratamientos, control presupuestario, etc. Esto es debido a que las fuerzas combinadas de aumento de la oferta casi ilimitada, puesto que los avances mdicos estn todava en su inicio, y de una demanda, aparentemente insaciable y con

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Friedman JN. Predicting Medicare Cost Growth. Harvard University, January 14, 2010. http://www.hks.harvard.edu/fs/jfriedm/medgrowthv6.pdf (consultado 12 febrero, 2012). Cutler, David. How Health Care Reform Must Bend the Cost Curve. Health Affairs, 6 (2010): 1131-1135

Introduccin

Las diez palancas de mejora de la productividad en sanidad

Para mantener el crecimiento de los gastos en sanidad en unos lmites asumibles hace falta activar una serie de medidas de mejora de la productividad que neutralicen, en parte, las grandes tensiones del crecimiento del gasto. Obviamente, nada tienen que ver estas palancas, cuyos efectos son a mediolargo plazo, con los recortes, de efecto inmediato, tal vez necesarios a corto, pero insucientes en el largo plazo. Las diez palancas que se han identicado5 como impulsoras de la productividad en el sistema sanitario se representan en la Figura 1. Merece la pena detenerse un poco en cada una de estas palancas ya que, en

mayor o menor medida, estn inspirando las reformas sanitarias en todo el mundo: 1. Foco en la prevencin: de la salud pblica a los programas de prevencin personalizados Un foco en la prevencin tiene sentido por dos razones: a) la prevencin es normalmente ms coste- efectiva que los tratamientos curativos; y, b) cambia el foco de los sistemas sanitarios, hoy centrados en las enfermedades. La tecnologa para la puesta en marcha de programas de prevencin personal basados en la gentica ya est disponible. 2. Gestin de enfermedades crnicas A pesar de todos los esfuerzos en prevencin, la mejor gestin de las enfermedades crnicas sigue siendo una alta prioridad. Una vez desarrolladas, enfermedades como la diabetes, la enfermedad coronaria, la artritis o la osteoporosis sern todava impulsores importantes de la demanda. Los ahorros derivados de una buena gestin de las enfermedades crnicas pueden ser notables, pues permiten fundamentalmente evitar ingresos hospitalarios innecesarios.

Figura 1. Las diez palancas de la productividad en sanidad.

Prevencin personal de la salud

Gestin de crnicos

Racionalizacin del desarrollo tecnolgico Integracin a traves de la informacin

Focalizacion asistencial

Incentivos a la productividad

Atencin en el sitio ms prximo al paciente

Valoracin basada en resultados de salud Lucha contra el despilfarro

Mayor rol del paciente

3. Simplicacin del desarrollo de nuevos tratamientos El coste de desarrollar nuevas tecnologas est creciendo de manera signicativa. Pruebas ms prolongadas y mercados ms competitivos hacen que las innovaciones tengan menos tiempo de recuperar la inversin. Nos enfrentamos a una eleccin difcil: simplicar los desarrollos para reducir su coste o retrasar el avance de la tecnologa mdica. Desde hace ya algn tiempo se vienen defendiendo nuevos enfoques para el desarrollo de medicamentos.6,7

Fuente: Barker, Richard. 2030, The Future of Medicine (Avoiding a Medical Meltdown). Oxford University Press, 2011

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Barker, Richard. 2030, The Future of Medicine (Avoiding a Medical Meltdown). Oxford University Press, 2011. Barker, Richard. A flexible blueprint for the future of drug development. The Lancet 375: 357-359, January 2010. Pharma 2020: virtual R&D. PwC, 2008.

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

4. Focalizacin inteligente de la asistencia Se estima que, de media, el 40% de los medicamentos prescritos son inadecuados para el paciente que los recibe, bien por ausencia de ecacia o bien por efectos secundarios. Esto supone un enorme despilfarro de recursos, si tenemos en cuenta que la factura de medicamentos representa entre el 10 y el 20% de los gastos sanitarios totales. Con los marcadores genticos, protemicos y metablicos disponibles podemos orientar mejor los tratamientos tanto de los blockbusters como de los medicamentos ms especializados. La medicina personalizada est adquiriendo entidad. Sin embargo, tales iniciativas estn todava empezando y, por ello, es ahora necesario transformar esto en rutina, a travs de pruebas validadas clnicamente, un proceso que llevar aos y mucho esfuerzo. 5. Guerra al despilfarro Los despilfarros en la asistencia sanitaria son inadmisibles y esto es un hecho diario. Hay diversas estimaciones que dicen que un tercio de los gastos sanitarios son un despilfarro. A qu nos referimos? Entre otras cosas, a medicamentos que no se toman, pruebas y anlisis duplicados o ingresos innecesarios. Un anlisis muy detallado de los distintos orgenes de los despilfarros en sanidad ha sido publicado por PwC8, clasicndolos en conductuales de los pacientes, operacionales del sistema sanitario y clnicos, siendo estos ltimos los ms importantes en trminos econmicos. 6. Reforzar a los pacientes, el mejor gasto sanitario de todos Lograr una mayor implicacin de los pacientes ser, posiblemente, lo que en el

largo plazo represente la mayor diferencia para la viabilidad del sistema. Reforzar a los pacientes no es slo decirles que deben tener responsabilidad. Necesitan objetivos, informacin, herramientas, recursos e incentivos, tambin econmicos, para lograrlo. 7. Valoracin de resultados Los centros deben ser valorados por su aportacin a la salud y esto, en general, no es enemigo de los costes. Para los pacientes cobran especial importancia dos clases de resultados: los resultados clnicos, crticos en trminos de ndices de curacin, recuperacin completa, no recurrencia de la enfermedad, calidad de vida despus del tratamiento, etc. Pero tambin, el cmo es tratado el paciente por el sistema, un factor que es especialmente relevante para los pacientes. 8. Trasladar la atencin al sitio ms prximo al paciente Para ofrecer un mejor servicio y comodidad al paciente, as como desde el punto de vista econmico, necesitamos mover al paciente desde el hospital a las consultas externas; de las consultas externas del hospital a la atencin primaria y, en ltimo trmino, al domicilio del paciente, tambin impulsando los autocuidados. Mantener a los pacientes fuera del hospital es probablemente la herramienta ms poderosa que tenemos para gestionar los costes sanitarios. 9. Alineamiento de incentivos Los incentivos son ecaces, incluso en las profesiones de la salud. Muchos de los problemas de los sistemas sanitarios hoy son el resultado de incentivos que impulsan la capacidad excesiva de recursos, los tratamientos innecesarios o el mantenimiento como ingresados de pacientes que estaran mejor tratados en otro sitio.

Ni los mdicos de familia ni los especialistas de los hospitales son recompensados por mejorar la satisfaccin de los pacientes o por obtener mejores resultados clnicos. Estos deberan ser los principales factores que guen tanto los incentivos econmicos como el reconocimiento profesional. 10. Integracin de la atencin en torno al paciente: utilizar el poder de la informacin La informacin sanitaria est evolucionando gilmente, a partir de meros apuntes en papel de contactos aislados entre el paciente y los diferentes mdicos, hacia un registro informatizado centrado en el paciente a lo largo de su recorrido por el sistema sanitario. Esto no slo permitir una mejor asistencia, sino que, adems, ahorrar mucho dinero, en forma de pruebas y analticas duplicadas. La historia clnica electrnica ser central. Hasta ahora ha sido diseada para resolver las necesidades del mdico o del hospital. La historia clnica electrnica del futuro llevar la informacin de un entorno asistencial a otro y estar disponible para el paciente en su casa. Uno de los benecios de la facilidad de acceder a la informacin es el poder de comparacin y por ello, el principal valor de la informacin integrada es que abre la puerta a la asistencia integrada.

Los diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Es en este contexto, y teniendo muy presente tanto los retos generales como las cuestiones del da a da, se presentan los Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012. Como en aos anteriores, el enfoque no es sistemtico. El principal criterio de seleccin de los temas es que, siendo relevantes, creamos que van a ser particularmente candentes durante el ao 2012

The Price of excess (Identifying waste in healthcare spending). PwC s Health Research Institute.

Introduccin

Resumen ejecutivo
Tema candente n 1: No slo recortes, tambin reformas
Tanto en 2011 como en 2012 los presupuestos sanitarios fueron menores en casi todas las Comunidades Autnomas que los del ao anterior. Esto supone la implantacin de recortes; es decir, medidas de restriccin del gasto con efecto inmediato, en el mismo ejercicio presupuestario. Los recortes en sanidad estn siendo aplicados tanto por el Gobierno central como por las distintas Comunidades Autnomas. Lo que decimos en este apartado es que los recortes por s solos son insucientes. Si se quiere mantener la conanza de la poblacin, la alianza con los profesionales y, sobre todo, el impulso a la productividad a largo plazo del sistema, hacen falta reformas. En este apartado se proponen algunas: Impulso al modelo de gestin de crnicos. Central de resultados. Agencia de evaluacin. Utilizacin intensiva de las TICs. Racionalizacin de determinados servicios. En este contexto, para impulsar estas y otras reformas, se propone un Pacto de Estado por la Sanidad, con participacin de los distintos agentes del sistema.

Tema candente n 2: Agenda de cambios: nacional y autonmicas

Sin ningn intento de recentralizacin, lo que se plantea en este punto es que, determinadas reformas necesarias son de tal calado, que simplemente no se abordarn si no hay un impulso nacional. Y que en este sentido, el Gobierno Central tiene que utilizar sus facultades para activarlas, en especial las capacidades de coordinacin y el carcter bsico de las principales leyes sanitarias: Ley General de Sanidad y Ley de Cohesin y Calidad. Es por lo que se propone una agenda nacional de cambios, junto con agendas autonmicas.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Se identican 8 posibles temas que podran ser objeto de una agenda nacional: 1. Criterios generales de responsabilizacin del ciudadano en su propia salud y en la utilizacin del sistema. 2. Determinados elementos de poltica de personal. 3. Poltica general de innovacin. 4. Interoperabilidad en los sistemas de informacin de las diferentes Comunidades Autnomas. 5. Redenicin de la cartera de servicios. 6. Regulacin de los criterios generales para las frmulas de colaboracin pblico-privada en sanidad. 7. Fondo de compensacin interterritorial. Se considera que la coexistencia armnica de la agenda nacional de cambios con las agendas autonmicas es un elemento crtico para la adecuada gobernanza del sistema.

Compaas farmacuticas que sirven a hospitales. Empresas de tecnologa mdica. Adems, en los ltimos tiempos se ha aadido a esta lista: Ocinas de farmacia de algunas Comunidades Autnomas. Concesiones hospitalarias, que sufren un retraso en los pagos. Sumando la deuda con las empresas farmacuticas, con las empresas de tecnologa mdica, con otros proveedores, con las ocinas de farmacia y los retrasos de pagos a las concesiones, el total de la deuda bien podra superar los 17.000 millones de euros. Desde un entendimiento plural del sistema sanitario (constituido por un variado conjunto de empresas e instituciones pblicas y privadas, todas ellas comprometidas con la salud), este es un hecho extraordinariamente grave, por cuanto amenaza la continuidad de una parte del mismo. Lo que se propone es un plan de pago a los proveedores para resolver la deuda histrica y, a partir de ahora, el diseo de un sistema presupuestario realista, por una parte, y de rigor en el cumplimiento del presupuesto, por otra, que evite la repeticin de estas situaciones en el futuro.

Y sobre todo, las limitaciones en la prctica para la diferenciacin y el reconocimiento individual y colectivo. Es por lo que se propone que, respetando los derechos adquiridos y sin desposeer a nadie de su condicin de estatutario, se avance en el sentido de que las nuevas incorporaciones se hagan bajo el rgimen laboral. Algo similar a lo que se ha llevado a cabo en Catalua, que desde 1981 no ha impulsado ningn hospital nuevo con el rgimen estatutario de personal. Adicionalmente, habra que incorporar al sistema todas las potencialidades del pago por performance (P4P), sacando enseanzas de instituciones pioneras en este campo, como el National Health Service, en Reino Unido.

Tema candente n 5: Tambin hay que activar la generacin de ingresos

No todas las acciones de reforma van a ser sobre la oferta y sobre la base de obtencin de recursos procedentes de los presupuestos pblicos. Aunque la va de impuestos generales contine siendo la principal fuente de nanciacin del sistema, se tratara de activar ciertas formas de obtencin de ingresos a partir de la actividad generada por el propio sistema sanitario. El grupo de expertos debati sobre diferentes formas de generar ingresos, entre las que se encuentran: 1. Correcta facturacin a las mutuas de accidentes de trabajo. 2. Plantear modelos de venta de activos. 3. Competir a nivel internacional en la captacin de pacientes. 4. Cobro de ciertos servicios no sanitarios.

Tema candente n 3: Un plan para el pago de la deuda a los proveedores

Si bien los retrasos de pagos a proveedores no son algo nuevo en sanidad, lo que s es nuevo es la dimensin del problema, as como la incertidumbre en cuanto a los pagos. Esta situacin es extremadamente grave ya que, aparte de la disminucin de empleo en estas empresas y el freno a la innovacin, tiene dos consecuencias: El posible cierre de muchas empresas espaolas, circunstancia que, de hecho, ya se est dando. La prdida de credibilidad de nuestro pas en las casas matrices de muchas compaas multinacionales. Este problema tradicionalmente ha venido afectando a:

Tema candente n 4: Hay que modernizar el rgimen de personal

Se parte de la base de que el rgimen estatutario puede llegar a representar un freno al necesario dinamismo y exibilidad de las organizaciones mdicas y sanitarias. Entre sus elementos negativos: La existencia de plazas en propiedad.

Resumen ejecutivo

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Tema candente n 6: Es el momento de relanzar la colaboracin pblico-privada

La colaboracin pblico-privada (CPP) no es una moda, sino un modelo muy extendido en todos los pases europeos. Para que la CPP sea exitosa, se requieren gobiernos fuertes y ecaces, capaces de salvaguardar y entender perfectamente los intereses pblicos y, al mismo tiempo, disear modelos de negocio para las empresas privadas, de tal manera que ellas puedan dar aportaciones relevantes al servicio pblico a un precio razonable. En Espaa, hay tres formas bsicas de CPP en sanidad: Los conciertos tradicionales. El mutualismo administrativo. Las concesiones administrativas. Las formas de CPP son particularmente tiles y necesarias en el momento actual, en el que los presupuestos de inversiones se han reducido extraordinariamente, lo que hace difcil la actualizacin y el mantenimiento de ciertos servicios intensivos en inversin (laboratorios, diagnstico por imagen, radioterapia,) sin recurrir a las frmulas de CPP. Aparte de las formas tradicionales, otras formas estn surgiendo, como por ejemplo: La externalizacin de ciertos servicios de diagnstico/tratamiento. La identicacin de socios tecnolgicos a travs de procesos de dilogo competitivo, para la dotacin y reposicin del equipamiento de un hospital u hospitales. La CPP es utilizable tambin para la dotacin o implantacin de sistemas de informacin. Las frmulas de riesgo compartido para la adquisicin de ciertos

medicamentos no son sino frmulas sosticadas de CPP. El impulso a la contratacin individual de un seguro privado mediante una scalidad favorecedora, es considerado asimismo como una forma particular de colaboracin pblico-privada, al implicar a las familias en el sostenimiento de su propia salud y descargando as al sistema pblico de parte de la actividad. Tal vez, para sacar a estas frmulas de la controversia pblica que han tenido, podra ser interesante, como en su da se hizo en Reino Unido, el establecimiento de un marco regulatorio de CPP en sanidad a nivel nacional, que garantice, para todos los agentes, las reglas de juego y la transparencia.

Tema candente n 7: Proteger a las industrias de salud asentadas en Espaa

No puede haber una poltica sanitaria ecaz, sin contar con unas industrias de la salud fuertes, competitivas e innovadoras, tanto de empresas nacionales como de multinacionales asentadas en nuestro pas (con plantas de produccin y/o centros de investigacin/innovacin). Para un correcto entendimiento del comportamiento de los agentes que operan en el sector sanitario, es necesario conocer las cadenas de valor de los principales tipos de empresas que lo constituyen: Aseguradoras sanitarias. Proveedores de atencin sanitaria. Empresas de productos y servicios al sector. Con el n de impulsar la industria farmacutica se cre el Plan Profarma y se sentaron las bases de un Plan Sectorial. Sin perjuicio de que haya que actualizar ambos instrumentos para el sector farmacutico, sera necesario

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

extender su alcance a las industrias de tecnologa mdica y de tecnologas de la informacin en salud. Una aportacin relevante del sector sanitario a la economa del pas, y, por tanto, a su propia sostenibilidad, sera equilibrar la balanza comercial, tanto de las empresas farmacuticas como de las de tecnologas mdicas, ya que en ambos casos hay un gran desequilibrio a favor de las importaciones.

sistema sanitario, con gran refuerzo, cualitativo y cuantitativo, del papel de la enfermera.

Tema candente n 9: Un mayor esfuerzo en Salud Pblica

Por el carcter multifactorial de los determinantes de la salud, las polticas de salud sobrepasan el sistema sanitario y son responsabilidad del conjunto del Gobierno (o Gobiernos) y de la sociedad entera. Espaa se sita en un nivel bajo de gasto orientado hacia la prevencin y salud pblica (1,7% del gasto sanitario pblico en el 2009). El nuevo horizonte se establecer no slo por las campaas generalizadas de salud pblica, sino por los programas preventivos personalizados, que incorporen en gran medida los avances en gentica. La nueva Ley de Salud Pblica de 2011 dene una Estrategia de Salud Pblica y prev la creacin de un Centro Estatal de Salud Pblica. La obesidad es la pandemia del siglo XXI y, en este sentido, Espaa tiene un problema, particularmente con el sobrepeso y obesidad infantil (el problema afecta al 45,2% de los nios y nias entre 6 y 9 aos: 26,1%, sobrepeso; 19,1%, obesidad). Espaa se halla todava por encima de la media europea en porcentaje de fumadores (35% de la poblacin fumadora en 2009).

demanda insaciable) pueden hacer necesaria una revisin de la cartera de servicios, y no slo por el momento de crisis econmica, sino pensando en el largo plazo. La actual cartera est regulada por el RD 1030/2006, que clasica los servicios en dos grandes tipos: Bsicos y comunes, para todo el SNS. Complementarios, que pueden ser establecidos por las Comunidades Autnomas. La voluntad del actual Gobierno, expresada en el discurso de investidura del nuevo Presidente, es la de adaptar la cartera a travs de una Ley de Servicios Bsicos. Esto signica elevar el rango de la norma, hasta ahora un Real Decreto. En cuanto al contenido, lgicamente el mismo habra que vincularlo al Pacto por la Sanidad, tambin anunciado en la citada comparecencia. Una posible clasicacin de las prestaciones en la nueva Ley podra ser: Prestaciones sanitarias bsicas facilitadas por el SNS. Prestaciones sanitarias cuyo importe ha de reclamarse a terceros. Prestaciones sanitarias que no forman parte de la cartera bsica, pero que estn sujetas a un seguro voluntario subvencionado. Prestaciones sujetas a copago. Prestaciones sanitarias que pueden ser establecidas como complementarias por las Comunidades Autnomas. La misma lgica de lo bsico podra aplicarse a los medicamentos. En este sentido, podran no tener el mismo tratamiento de nanciacin pblica los medicamentos vitales o ligados a determinadas enfermedades que los de bienestar o vinculados a estilos de vida.

Tema candente n 8: Ms pasos para la orientacin hacia los crnicos

El actual modelo sanitario, basado en contactos presenciales episdicos con los pacientes, est orientado hacia los agudos. Pero hoy en da lo que predominan son las enfermedades crnicas. El cambio del sistema para orientarlo hacia los crnicos constituye un componente clave de la revolucin asistencial, siendo los otros dos componentes, el desplazamiento del peso de la curacin a la prevencinpromocin y la incorporacin de tecnologas de la informacin que permitan una interconectividad entre todos los agentes del sistema. El coste de los pacientes est en relacin con el nmero de enfermedades crnicas. Los elementos clave para la orientacin del modelo asistencial hacia los crnicos son: Estraticacin de los pacientes. Protocolos especcos. Gestin de casos. Sistemas de seguimiento a distancia. La responsabilizacin del paciente con su tratamiento.

Tema candente n 10: Revisin de la cartera de servicios

Los muy activos impulsores al alza del gasto sanitario (oferta innita y

La orientacin hacia los crnicos implica una importante gestin del cambio en el

Resumen ejecutivo

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No slo recortes, tambin reformas

La situacin del dcit en casi todas las Comunidades Autnomas, junto con los compromisos nacionales de su disminucin en el perodo 2011-2013, oblig a la mayora de las comunidades a realizar recortes en 2011; es decir, a adoptar medidas de bajada del gasto sanitario de efecto inmediato. Algo similar est ocurriendo en 2012. Sin embargo, los recortes no pueden ser la nica poltica sanitaria, pues si lo que se quiere es mantener la conanza de la poblacin y la alianza con los profesionales, es necesario, simultneamente, plantear reformas. Las reformas no necesariamente tienen efecto inmediato, pero conguran cambios en profundidad en el medio plazo, con la idea de seguir avanzando en la mejora de la calidad, y en lograr mayores eciencias del sistema mejorando su productividad. Entre las principales reformas propuestas se seala el cambio en la orientacin de la asistencia, desde un sistema enfocado a la atencin de agudos, hacia un modelo centrado en la cronicidad, la creacin de una central de resultados, el desarrollo de una Agencia de Evaluacin, la utilizacin intensiva de nuevas tecnologas, superando la fases de experiencias piloto a pequea escala, o iniciativas dirigidas a la racionalizacin de los servicios. Alcanzar y mantener el equilibrio entre los recortes temporalmente necesarios y el impulso de reformas es un elemento clave para el sistema.

Diferencias entre recortes y reformas

Puesto que van a centrar el eje argumental de este apartado, nos parece interesante comenzar reexionando sobre lo que entendemos son diferencias bsicas entre recortes y reformas. En el contexto que nos ocupa, podemos denir los recortes como medidas de reduccin del gasto de impacto inmediato (generalmente, en el presupuesto del mismo ao). Las reformas, sin embargo, son cambios estructurales que buscan mejorar la calidad del sistema e incrementar su productividad, por medio de innovaciones y racionalizacin de gastos, evitando as posibles ineciencias. No obstante, debemos pensar que, aunque sus resultados no son siempre inmediatos, constituyen una apuesta de futuro, cuyos efectos empezarn a ser visibles en algunos casos a medio-largo plazo. Para situar en su contexto los recortes, debemos comentar que en los ltimos aos hemos asistido a lo que algunos llaman burbuja sanitaria.9 En diez aos, entre 1999 y 2009, el gasto sanitario pblico real por persona ha crecido algo ms de un 49%, cuatro veces ms deprisa que el PIB, pasando del 5,3% al 7% en 2009 (ver Figura 2). En esta dcada, el gasto sanitario

pblico, descontando el efecto de la inacin, ha crecido de forma muy rpida tambin en la mayora de los pases de la UE-15, en todos ellos a un ritmo superior al PIB. Slo Irlanda, Finlandia y Reino Unido han crecido a un ritmo claramente superior al espaol (sin datos de Grecia).10 A qu se han dedicado estos recursos? A qu se debe este sustancial crecimiento del gasto pblico en sanidad? Bsicamente a personal y medicamentos: El nmero de personas empleadas en los hospitales pblicos, ajustando por la evolucin de la poblacin protegida, ha crecido en un 20% en esta dcada y su salario real promedio en ms de un 21%. El gasto pblico por persona en recetas mdicas del SNS dispensadas en ocinas de farmacia se ha incrementado en una cuarta parte en trminos reales entre 1999 y 2009. El factor precio, con una reduccin del precio medio real por receta, es el que ha permitido mitigar el impacto del factor cantidad. Causas de crecimiento del gasto sanitario en el perodo 1999-2009: gastos en personal y medicamentos

Burbuja sanitaria

Figura 2. Gasto sanitario pblico y PIB por persona.

ndice PIB real per cpita

150 140 ndice (2002=100) 130 120 110 100 90

ndice gasto sanitario real per cpita

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Fuente: Puig-Junoy, J. Recortar o desinvertir? Boletn AES, diciembre, 2011. A partir de datos de OECD Health Statistics.

9 10

Puig-Junoy, J. Recortar o desinvertir? Boletn AES, diciembre, 2011 OECD Health Statistics.

No slo recortes, tambin reformas

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Es en este contexto de crisis econmica, cuando se han empezado a producir los recortes en sanidad. Los recortes son siempre dolorosos, pero el actual contexto econmico justica la necesidad de su aplicacin. La resolucin de los actuales niveles de deuda pasa ineludiblemente por el cumplimiento de los compromisos de dcit a nivel europeo y por una mayor disciplina presupuestaria. En este sentido, se aprob en el Consejo de Ministros de 29 de abril de 2011 la actualizacin del Programa de Estabilidad 2011-2014, que mantena los compromisos de consolidacin scal, y que prevea una signicativa reduccin del dcit, pasando del 9,2% sobre PIB alcanzado en 2010, al 6% en 2011, 4,4% en 2012* y 3% en 2013, alcanzando el 2,1% en 2014.11 El Plan contemplaba adems, una reduccin del dcit pblico de 7,1 puntos porcentuales del PIB hasta 2014 (5,2 de los cuales corresponden a un recorte de los gastos y los 1,9 puntos porcentuales restantes, al incremento de ingresos). Conseguir una reduccin del dcit hasta situarlo en el objetivo jado para 2012 va a ser uno de los principales retos de este ao, de acuerdo al compromiso adquirido en el Programa de Estabilidad*. En 2011, el dcit ha alcanzado el 8,51% frente al 6% previsto y se seala a las Comunidades Autnomas como las principales causantes del incumplimiento y, en menor medida, a la Seguridad Social. Los datos ofrecidos por el Gobierno sugieren que el dcit autonmico se acercar al 3% del PIB, un nivel muy superior al previsto y que deber reducirse hasta el 1,3%, para cumplir con el objetivo de estabilidad, lo que supone recortar el dcit en torno a 16.500 millones.12

Los recortes que viene aprobando el Gobierno central tienen su rplica en la Administracin Autonmica. La mayora de las Autonomas han aplicado varias oleadas de recortes y planes de austeridad, para poder cumplir con la estabilidad presupuestaria y con los compromisos jados. Y ante un escenario de dcit creciente e incumplimiento de los objetivos de estabilidad, los recortes planteados son cada vez ms drsticos, especialmente en algunas Comunidades Autnomas. El denominador comn, despus del adelgazamiento de la Administracin, es la actuacin sobre el gasto corriente y las subvenciones. Ms difcil es asumir el desgaste de recortar partidas en reas sensibles como sanidad, educacin y servicios sociales.13 La reciente reforma constitucional incluy una modicacin del artculo 135 para incluir un principio genrico de estabilidad presupuestaria. Esta reforma se est desarrollando en la Ley Orgnica de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera de las Administraciones Pblicas, que recoger la obligacin de todas las Administraciones Pblicas, al nalizar un periodo transitorio, de presentar equilibrio o supervit. Se contempla adems la incorporacin de un techo de gasto y una regla sobre la evolucin del gasto autonmico en lnea con lo acordado a nivel comunitario.14 Una pieza clave para cumplir estos objetivos es, por tanto, el compromiso de control del dcit de todas las Comunidades Autnomas y Corporaciones Locales y parece difcil abordar estos compromisos sin aplicar recortes en una de las principales partidas de los presupuestos de todas las Comunidades Autnomas como es la

Compromiso de estabilidad presupuestaria

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Referencia del Consejo de Ministros. 29 de abril de 2010. Acuerdo por el que se aprueba la remisin al Consejo de Ministros de Economa y Finanzas de la Unin Europea del Programa de Estabilidad de Espaa 2011-2014. Las comunidades tienen solo 12 meses para recortar su dficit en 16.000 millones. CincoDias.com 05/01/2012. 13 Gasto corriente y subvenciones centran la segunda ola de recortes en las CCAA. El Economista.es. 05/08/2011. 14 Informe sobre los resultados del Consejo de Poltica Fiscal y Financiera de 17 de enero de 2012. www.lamoncloa.gob.es. 20/01/2012. * Nota: Durante el mes de marzo se ha anunciado que el nuevo compromiso de dficit pblico para 2012 se situar en el 5.3 frente al 4.4 inicial.
12

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

sanidad. Segn datos del Ministerio de Economa y Hacienda, los gastos en materia de sanidad representaron en el perodo 2007-2010 el 36,1% del gasto total presupuestario.15 Por comunidades, la Comunidad Valenciana es la que presenta un mayor porcentaje de gasto total dedicado a sanidad (con un 41,3%), mientras que el porcentaje menor se produce en Navarra (21,1%). Salvo estos dos casos, el resto de autonomas se sitan en torno a la media sin grandes diferencias. Desde 2010 y a lo largo de 2011, hemos asistido a un intenso debate marcado por la implantacin de diferentes medidas de contencin del gasto pblico en general, y sanitario en particular. Estas medidas han sido adoptadas tanto a nivel de Gobierno Central, como por parte de las distintas Comunidades Autnomas. Desde el Gobierno Central las medidas de contencin del gasto se han concretado en cuatro Reales Decretos, que han incidido, entre otras partidas, en el gasto farmacutico: Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalizacin del gasto farmacutico con cargo al Sistema Nacional de Salud. Adems de actualizar los mrgenes de medicamentos de margen jo, introduce una nueva escala de deducciones, limitando los descuentos por pronto pago o por volumen de ventas realizados por los distribuidores de farmacia, as como una reduccin del precio de los medicamentos genricos incluidos o no en el Sistema de Precios de Referencia, reduccin que alcanza, en este ltimo caso, un 30%. Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reduccin del dcit pblico. Estas medidas pretendan reducir el gasto pblico en 15.000 millones de euros en 2 aos. Entre las medidas acordadas se

Reales Decretosley con impacto en el gasto sanitario

encontraba, adems del recorte del sueldo de los empleados pblicos una media del 5% en trminos anuales, varias medidas dirigidas al recorte del gasto farmacutico. Entre estas ltimas, el descuento obligatorio del 7,5% al Sistema Nacional de Salud (SNS) en las ventas de los medicamentos excluidos del sistema de precios de referencia, la rebaja en los precios de los productos sanitarios del 7,5% en general (del 20% en los absorbentes), la adecuacin del nmero de unidades de los envases de medicamentos a la duracin estandarizada de los tratamientos, as como la dispensacin de medicamentos en unidosis. Se incluy adems la creacin de una central de compras que permita la adquisicin centralizada de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de mejorar la eciencia del sistema sanitario pblico. Real Decreto-ley 9/201116 (por el que se modicaba el RD-ley 8/2010). Incorporaba nuevas medidas de austeridad en la prestacin farmacutica, incluyendo la generalizacin de la prescripcin por principio activo y nuevas modicaciones en el sistema de precios de referencia. Entre las principales medidas introducidas se encuentran: la deduccin del 15% del precio de determinados medicamentos que carecen de genrico, pero no incorporados al sistema de precios de referencia, la generalizacin de la prescripcin por principio activo o la introduccin de criterios para mejorar la nanciacin de medicamentos. Los nuevos precios de referencia entraron en vigor a travs de la resolucin de 28 de diciembre de 2011 de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, establecindose como mximo de nanciacin pblica para cada conjunto de medicamentos, el de Prescripcin por principio activo

Reduccin del precio de los genricos

Reduccin del sueldo de los empleados pblicos y rebaja de los precios de los medicamentos y productos sanitarios
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Presentacin del Proyecto de Presupuestos Generales del Estado. 2011. Ministerio de Economa y Hacienda. Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesin del Sistema Nacional de Salud, de contribucin a la consolidacin fiscal, y de elevacin del importe mximo de los avales del estado para 2011.

No slo recortes, tambin reformas

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menor coste por tratamiento/da, calculados segn la dosis diaria denida. Real Decreto-ley 20/2011, de 30 de diciembre, de medidas urgentes en materia presupuestaria, tributaria y nanciera para la correccin del dcit pblico. Incide en algunas medidas que afectan a sanidad, siempre en la lnea de contencin del gasto: no incremento retributivo en 2012 del personal de las Administraciones Pblicas, que afecta a todo el personal sanitario dependiente de las Comunidades Autnomas. Excepcionalmente, se establece que la tasa de reposicin del personal en sanidad no sea superior al 10% y ja una jornada semanal promedio de 37,5 horas para todos los empleados pblicos. Estas medidas se aplicarn totalmente en 2012, por lo que su impacto ser sin duda objeto de amplio seguimiento y debate sobre sus efectos a lo largo de este ao.

No incremento retributivo del personal en 2012 y reduccin de la tasa de reposicin

A nivel de las Comunidades Autnomas, la aplicacin de medidas de austeridad y disminucin del dcit pblico est siendo heterognea. Mientras algunas Comunidades Autnomas han desarrollado ya varios planes de ajustes, otras plantean medidas ms tibias. Tampoco la situacin es comparable. Catalua y Castilla-La Mancha requieren ms esfuerzos para reducir su dcit, mientras Madrid y La Rioja cumplen con los objetivos con mayor facilidad. Los planes nancieros aprobados y publicados reejan ajustes duros, aunque la mayora poco detallados y centrados en la reestructuracin de la administracin pblica.17 El presupuesto sanitario inicial de las Comunidades Autnomas 2012 mantiene la lnea descendente iniciado en 2011, previndose un descenso en conjunto en torno al 2% (tal como se recoge en la Figura 3), y al menos diez comunidades con recorte en los presupuestos destinados a la sanidad (detalle en Figura 4). La comunidad con

Los recortes tambin han sido aplicados por las Administraciones Autonmicas

Los presupuestos en sanidad en 2012 siguen descendiendo

Figura 3. Presupuestos sanitarios iniciales de las Comunidades Autnomas (millones de euros). Totales. 2007-2012.
4,2% 58.961 56.559 52.383 1,3% 59.738 -3,9% 57.408 -1,9% 56.324

8,0%

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Fuente: Anlisis y valoracin ante los presupuestos sanitarios previstos para 2012 en las CCAA. Federacin de Sanidad y Sectores Sociosanitarios de CCOO (FSS-CCOO) a partir de datos de las Consejeras de Sanidad, INE. 2011 son datos de la Secretara General del MSPSI. Los datos de 2012 son de diversas fuentes de informacin.

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Resmenes de los planes econmico- financieros de reequilibrio (PEF) de las CCAA 2010-2013. Ministerio de Economa y Hacienda.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

mayor reduccin es Murcia (-8,29%) y en el extremo contrario, Asturias, con un incremento del 6,7%.18 Grandes diferencias en gasto sanitario entre Comunidades Autnomas En trminos de presupuesto sanitario per cpita se reproduce la tendencia decreciente, en lnea con lo sucedido en el ao 2011, mantenindose las diferencias signicativas entre la comunidad autnoma con mayor presupuesto per cpita, Pas Vasco, respecto a la de presupuesto menor, Comunidad Valenciana, con una diferencia de 497 euros, pero tambin diferencias considerables en las variaciones respecto al ao anterior (los datos se recogen en la Figura 5). La disminucin de los presupuestos en comunidades con mayores problemas de deuda a proveedores y demoras en los pagos no hace sino agravar el problema.

Dado que los presupuestos sanitarios de 2012 mantienen la tendencia de descenso iniciada en 2011, y teniendo en cuenta los objetivos de dcit, es previsible que se deba continuar en la lnea de realizacin de recortes en 2012. Sin embargo, la aplicacin de recortes requiere una cierta homogeneidad en su aplicacin. La situacin es difcil y lo es para todos, lo que probablemente requiere medidas excepcionales. La explicacin pblica de la necesidad de los recortes sera ms sencilla si se percibiese una sensacin de unidad, en la que participen todas las Comunidades Autnomas. Si los recortes son consensuados se transmite una sensacin de necesidad y compromiso real, independiente de ideologas, lo que permitir mantener la adhesin de

Necesidad de una cierta homogeneidad en los recortes

Figura 4. Presupuestos sanitarios iniciales de las Comunidades Autnomas (millones de euros). 2012
Presupuesto sanitario total (iniciales) 10.000 9.000 8.000 7.000 0,95% 6.000 5.000 -2,75% 4.000 3.000 2.000 1.000 0
rid ra u C a o Va mu le ni nc d Es ian ad tre a m ad ur a G al ic ia n r ia c ia n co es ia a a a br ch ar ar Va s ag Le ad ar lu ur tu an ta al da an Ar As at M M y av le Ba an s La M N Ri oj ci a s s

Variacin 2012-2011 8%

9.394

6,70% 8.507 7.168 5.492 -0,46% -0,42% 3.462 2.814 2.471 1.847 1.656 1.188 730 -7,55% -5,81% 1.856 1.481 -8,29% 915 419 3.531 -5,90% 3.396 -3,14% -3,48% 0,47%

6% 4% 2%

0,15% -0,12%

0,01% 0,00% 0,00%

0% -2% -4% -6% -8% -10%

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Fuente: Anlisis y valoracin ante los presupuestos sanitarios previstos para 2012 en las CCAA. Federacin de Sanidad y Sectores Sociosanitarios de CCOO (FSS-CCOO) a partir de datos de las Consejeras de Sanidad, INE. 2011 son datos de la Secretara General del MSPSI. Los datos de 2012 son de diversas fuentes de informacin. Nota: Castilla La-Mancha no ha aprobado presupuesto para 2012 por lo que, de acuerdo a la legislacin vigente, se ha prorrogado el de 2011 (Decreto 303/2011, de 22/12/2011, por el que se establecen las condiciones especficas a las que debe ajustarse la prrroga de los Presupuestos Generales de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha de 2011 para 2012).

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Anlisis y valoracin ante los presupuestos sanitarios previstos para 2012 en las CCAA. Federacin de Sanidad y Sectores Sociosanitarios de CCOO (FSS-CCOO). Diciembre 2011.

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No slo recortes, tambin reformas

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profesionales y ciudadanos al sistema, lo que es crtico para su sostenibilidad. Sin embargo, los recortes tienen un lmite. Una vez aligerado el sistema de aquello que no afecta, en lo fundamental, a la calidad de los servicios prestados, y parada la hemorragia del dcit inicial, es preciso prepararnos para fortalecer nuestro sistema y asentar las bases para hacerlo ms sostenible en el futuro. Los recortes son coyunturales pero las reformas deben dar respuesta a un escenario de demanda creciente. Son

necesarias reformas que incidan en un aumento de la eciencia y productividad del sistema y no nicamente en medidas inmediatas de recorte de gasto. La aplicacin de una agenda de reformas, de manera ordenada, priorizada y con un elevado nivel de consenso se considera inaplazable. Como principales reformas a acometer y para las que existe un cierto grado de consenso sobre su necesidad, se consideran las siguientes, incluidas de forma resumida en la Tabla 2:

Figura 5. Presupuesto sanitario total per cpita (euros). 2012

Presupuesto per cpita 2012 1.531 1.425 1.372 1.353 1.335 1.298 1.282 1.263 1.230 1.220 1.211 1.162 Variacin 2011-2012 30%

1.558 1.600 1.400 1.200 1.000

1.115 1.105 1.067 1.061 6,3%

15%

800 600 400 200 0 -0,4%

2,3% -6,8%

0,5%

0,3% -4,0% -3,6%

2,3% -0,8% -0,3% -0,1% -6,0% -9,4% -15%

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-0,6%

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Fuente: Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica (FADSP). Sin datos para Castilla La Mancha

Propuestas de reforma

Tabla 2. Resumen de propuesta de reformas

Modelo de crnicos Central de Resultados Cambio en la orientacin de la asistencia desde un sistema enfocado a la atencin de agudos hacia un modelo centrado en la cronicidad. Creacin de una central de resultados que introduzca una mayor transparencia en el sistema y la introduccin de mejoras a travs de estudios en benchmark. Desarrollo de Agencia/s de Evaluacin, en la lnea de la actividad desarrollada por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) para la evalucin de nuevas tecnologas/procedimientos y tratamientos en el sistema. Utilizacin intensiva de nuevas tecnologas, superando las fases de experiencias piloto a pequea escala. Racionalizacin de los servicios, con mayor aprovechamiento de sinergas de grupo, eliminacin de duplicidades que permitan una mejor atencin de la complejidad.

Agencia de Evaluacin Utilizacin intensiva TICs Racionalizacin de los servicios

Fuente: Elaboracin propia.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

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Algunas de ellas, por su especial relevancia, se ha considerado que tienen entidad suciente para su tratamiento como un tema candente para 2012, por lo que se desarrollan en mayor detalle ms adelante en este documento.

La gran reforma a nivel asistencial es la reforma del sistema hacia la atencin del paciente crnico

Gestin de la atencin de crnicos

Es, sin duda, una de las reformas de mayor calado y con mayor impacto en el sistema, dado que las enfermedades crnicas representan aproximadamente el 70% del gasto sanitario. El cambio desde un modelo mayoritariamente orientado a la atencin de patologas agudas a un modelo centrado en la cronicidad, supone uno de los verdaderos retos de nuestro sistema. Se necesita un modelo ecaz, que permita dar respuesta a los cambios demogrcos y al incremento experimentado por las enfermedades crnicas en prcticamente todos los pases del mundo. Por su relevancia, la reorganizacin del sistema hacia un modelo centrado en el paciente crnico tiene mltiples vertientes que requerirn importantes cambios, como la integracin entre niveles, la redenicin del papel de la enfermera, la articulacin con el sistema sociosanitario, las oportunidades de colaboracin pblico-privada que se plantean, as como de aplicacin de TICs. Adems del innegable valor como elemento para la adecuada gestin del paciente y la mejora de la calidad de los servicios, la reorientacin del sistema hacia la atencin de pacientes crnicos es un elemento clave para garantizar la sostenibilidad del sistema.

discute sobre cules son las reformas ms relevantes y con mayor impacto en calidad y sostenibilidad, resulta ms necesario que nunca la implantacin de sistemas que permitan monitorizar el impacto de los recortes y reformas sobre las prestaciones. Como derivada de la implantacin de sistemas de evaluacin, se encuentra implcito un aumento de la transparencia en los resultados obtenidos. Esta informacin ser de gran valor para los pacientes/ usuarios, para los profesionales, los gestores del sistema y los polticos. La Central de Resultados de la Red Sanitaria de Utilizacin Pblica de Catalua19 tiene por misin medir, evaluar y difundir los resultados alcanzados en el mbito de la asistencia sanitaria por los diferentes agentes integrantes del sistema sanitario de utilizacin pblica, para facilitar una toma de decisiones corresponsable, al servicio de la calidad de la atencin sanitaria prestada a la ciudadana. El mecanismo de generacin de informes est an en fase de desarrollo. Incluye una batera de indicadores, en concreto 127 en el ltimo informe (clasicados en sociodemogrcos, estilos de vida y estado de salud, recursos, utilizacin de servicios, calidad y sostenibilidad socioeconmica) que se espera actualizar de forma peridica, para tener un conocimiento able del funcionamiento del sistema. Con estos informes se persigue analizar y evaluar los resultados del rediseo de los servicios sanitarios y su impacto directo en la poblacin. De esta forma, se cuenta con una herramienta objetiva de referencia para todos los agentes del sistema, que permitira, por ejemplo, la toma de decisiones sobre la contratacin de servicios en funcin de la eciencia y resultados de cada centro sanitario. Est prevista la presentacin de datos de actividad por centro (en principios slo pblicos o de participacin pblica

Son ms necesarias que nunca estructuras que permitan analizar los resultados alcanzados para monitorizar las reformas acometidas

Creacin de una Central de Resultados

En un escenario como el actual, en pleno debate sobre las posibles frmulas para la aplicacin de recortes, y en el que se

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Las funciones de la Central de Resultados son competencia de la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS).

No slo recortes, tambin reformas

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mayoritaria o aquellos privados que lo deseen.)20

comits independientes con participacin de expertos, ciudadanos y diversos grupos de inters. Este tipo de iniciativas constituyen adems una oportunidad para incrementar el grado de involucracin de pacientes, cuidadores y la sociedad en general en la gobernanza del sistema. Volviendo al ejemplo anterior, el NICE cuenta con mecanismos que fomentan la participacin de pacientes y otros sectores relacionados en el desarrollo de sus guas y recomendaciones y otros productos. Involucrando a la poblacin a la que se dirige la informacin generada, se consigue que los resultados pivoten sobre un eje central que son las necesidades y preferencias de los pacientes. El mayor reto, sin embargo, es conseguir la aplicacin prctica de las recomendaciones. Para ello, el NICE cuenta con un Programa de soporte a la implantacin, que desarrolla iniciativas de comunicacin, herramientas de soporte a la implantacin, actividades y material formativo o documentacin justicativa sobre impacto en los costes (tanto en coste de implantacin, como ahorros generados a nivel estatal y local). Es importante contar con un sistema que permita la toma de decisiones sobre lo que se debe mantener o excluir del sistema por su reducido valor. As, si se eliminan las intervenciones clnicas de bajo valor, ser mucho ms probable que se preserve la calidad de la atencin que si se recorta de manera indiscriminada. En esta lnea, en algunos pases como Reino Unido y Australia se ha introducido el concepto de desinversin sanitaria, en un contexto de debate sobre la reduccin del dcit pblico. Desinvertir supondra eliminar la prctica clnica, los medicamentos o la tecnologa para los que existe evidencia cientca de que aportan poco o ningn benecio a la salud.22 Esta evaluacin debe ir ligada a la elaboracin de guas de prctica clnica y mecanismos que contribuyan a la

Creacin de un NICE espaol/ Agencia de Evaluacin

La toma de decisiones sobre lo que se mantiene en el sistema, lo que debe excluirse, la introduccin de nuevas tecnologas y la elaboracin de guas debe fundamentarse en una o varias agencias siguiendo el modelo del NICE britnico La credibilidad del ajuste presupuestario sanitario depender de la capacidad para evolucionar hacia una nanciacin selectiva de las prestaciones sanitarias. Para ello es necesario la creacin de una Agencia de Evaluacin sobre efectividad comparada y seguir sus indicaciones, basadas en el mejor conocimiento cientco como una solucin real para la contencin del crecimiento del gasto y la credibilidad de las reformas que se emprendan.21 Son varias y bien conocidas las iniciativas en este sentido existentes en nuestro pas a nivel central y de las Comunidades Autnomas (agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias). Adems de fortalecer estas estructuras, sera necesario valorar la necesidad de la puesta en marcha de una iniciativa global, que podra disearse en red, a semejanza del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido. El NICE cuenta con ms de 20 aos de experiencia, dedicado a asegurar el acceso equitativo a los tratamientos mdicos y la prestacin de asistencia sanitaria de primera calidad por parte del National Health Service (NHS). Se considera el instituto de referencia en la denicin de estndares de asistencia sanitaria de alta calidad, y una de las instituciones ms activas en la generacin de recomendaciones y guas clnicas. Sus recomendaciones abarcan desde los tratamientos o uso de medicamentos, hasta aspectos como hbitos de vida saludable. Todas sus actuaciones deben estar inspiradas por tres principios bsicos: transparencia, colaboracin e implicacin de distintos agentes, lo que se concreta en la organizacin del trabajo en

El nuevo concepto de desinversin sanitaria

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21 - 22

Salud confa en la Central de Resultados para evaluar el rediseo de los servicios. Nota de prensa EuropaPress publicada el 9/6/2011. Recortar o desinvertir? Jaume Puig-Junoy. Departamento de Economa y Empresa, UPF.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

aplicacin real de aquellos tratamientos/ procedimientos /tecnologas que hayan demostrado tener mayor valor, y a acciones de difusin de informacin rigurosa sobre la generacin de costes y ahorros de su implantacin.

Utilizacin intensiva de nuevas tecnologas

Se debe apostar por un uso intensivo de las nuevas tecnologas, a travs de la puesta en marcha de programas dirigidos a mayor nmero de personas o programas de telemedicina y de mHealth (mobile Health) ms amplios que no se limiten a poblaciones reducidas. A pesar de la gran oportunidad que supone, la implantacin generalizada de experiencias de telemedicina sigue constituyendo un reto. Su potencial es innegable, ya que permite dar solucin a los principales retos de los sistemas sanitarios (envejecimiento, enfermedades crnicas, demanda creciente de autoseguimiento de su estado de salud por parte de los pacientes, falta de especialistas en determinadas reas, etc.), contribuyendo a la reduccin de costes mdicos, una mayor calidad de la asistencia, un mayor nivel de independencia para personas mayores y crnicos, y favoreciendo la continuidad asistencial y una mayor equidad de acceso a servicios, independientemente de la situacin geogrca. Por todo esto, la apuesta por la e-Salud es clara. La Comisin Europea ha invertido ms de mil millones de euros en los ltimos veinte aos, que han permitido generar numerosa evidencia cientca y conocimiento sobre sus potenciales aplicaciones. Por tanto, se considera un sector lo sucientemente maduro para empezar a obtener benecios a gran escala de los resultados de las investigaciones realizadas.23 Es evidente que existen cientos de proyectos piloto en todos los Estados

miembro, pero que en ninguno de ellos la telemedicina disfruta de derecho de ciudadana a nivel nacional.24 Pese a este potencial y tras haberse superado las principales limitaciones tcnicas, se sealan como principales barreras la interoperabilidad limitada de los sistemas basados en estndares, que permitan la conexin entre historiales mdicos electrnicos de diferentes proveedores sanitarios, dicultades a nivel organizativo y en algunos casos la resistencia al cambio de profesionales y pacientes, y la falta de motivacin y de recursos. Pero sobre todo, es necesaria una voluntad poltica, segn se expres durante la Conferencia Interministerial sobre e-Salud celebrada en Barcelona en 2010. Como aspecto clave para convencer a las autoridades y profesionales sanitarios de su implantacin real, es crtico apoyar iniciativas dirigidas a vericar el valor aadido de estas aplicaciones, a travs de sistemas de evaluacin de tecnologas sanitarias en telemedicina y la aportacin de estudios sobre su coste-benecio. La disposicin de las empresas tecnolgicas y de dispositivos mdicos para la colaboracin en iniciativas de telemedicina, mercado que se percibe con un importante potencial de crecimiento, junto a los planes que desde las diferentes administraciones impulsan su expansin, ofrecen oportunidades para superar la barrera de nanciacin inicial de proyectos concretos.25 Una de las claves del xito para conseguir experiencias de telemedicina de mayor alcance, es conseguir la conanza de los pacientes. Generar conanza en que los sistemas garantizan la condencialidad de la informacin, en entornos seguros y conseguir que se asuma un papel ms responsable en el cuidado de su salud. En este sentido, se ha lanzado la eHealth La interoperabilidad es una autntica necesidad en nuestro pas Para impulsar la introduccin de nuevas tecnologas hace falta evaluacin

Sigue siendo un reto la telemedicina

23 24

25

El reto de la Telemedicina en Europa. The European Files 2010 n 20. Gerad Comyn. Vicepresidente de la asociacin CATEL, anteriormente jefe de la unidad TIC for la salud en la CE. Editorial del documento. El reto de la Telemedicina en Europa. The European Files 2010 n20. Roig F, Saig F. Barreras para la normalizacin de la telemedicina en un sistema de salud basado en la concertacin de servicios. Gac Sanit. 2011.

No slo recortes, tambin reformas

23

Governance Initiative, plataforma para la cooperacin entre los estados miembro y la Comisin Europea, que cuenta con la implicacin de grupos de usuarios para guiar las acciones polticas en esta rea. El objetivo principal es contribuir de forma activa a la construccin de la agenda europea en e-Salud, con especial foco en la interoperabilidad. Dentro de la Estrategia Europea 2020, la iniciativa emblemtica de la Comisin Europea Una agenda digital para Europa, representa un paso ms para conseguir el salto desde la investigacin a la incorporacin de la telemedicina en la vida cotidiana. El uso de nuevas tecnologas de la informacin puede contribuir adems a la eciencia organizativa y la reduccin de la burocracia.

multihospitalarios son aspectos como la garanta de la continuidad del servicio y la prestacin de una atencin integral.26 Al hablar de potenciar sinergias entre hospitales en un marco de sistema multihospital, se plantean medidas dirigidas a eliminar posibles duplicidades, facilitar la implantacin de prcticas homogneas y ordenar los servicios de referencia de los hospitales.27 En lo relativo a la calidad y seguridad, existe una amplia evidencia cientca que demuestra que la atencin a ciertos procesos asistenciales y procedimientos de alta complejidad requiere un volumen de actividad suciente para garantizar resultados ptimos. Por tanto, estamos hablando, principalmente, de una reforma que en muchos casos est directamente relacionada con la mejora de asistencia, ms que como medida de contencin de gasto. En este sentido, un ejemplo es el informe presentado por la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC), junto a la Sociedad Espaola de Ciruga TorcicaCardiovascular (SECTCV) y la Asociacin Espaola de Enfermera en Cardiologa (AEEC), al Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad, sobre los estndares y recomendaciones de calidad y seguridad de las Unidades Asistenciales del rea del Corazn (UAAC). En dicho informe, se recoge que para que la asistencia prestada en las Unidades Asistenciales (especialmente las intervencionistas) sea de calidad, segura y eciente, se debe dotar de servicio de ciruga cardiovascular o intervencionista, solamente a aquellos hospitales que realicen un mnimo de 400 procedimientos anuales de intervencionismo coronario percutneo. Un nmero inferior a este, slo estara justicado para las unidades satlites, que seran atendidas por el equipo de la unidad de referencia. Asimismo,

Racionalizacin de los servicios

Racionalizar los servicios supone aprovechar las sinergias de grupo y organizar la atencin de la de la alta complejidad, evitando duplicidades, garantizando servicios de mayor calidad La mejora de la calidad, la seguridad y la eciencia de los servicios, requiere una racionalizacin de los mismos, de manera que se optimicen los recursos y se aprovechen sinergias. Esto requiere una mejor integracin entre los diferentes niveles asistenciales, evitando solapamientos y duplicidades. Para ello, los diversos niveles y equipos asistenciales deben trabajar de forma integrada y conjunta, y organizados en base a procesos asistenciales, evitando la generacin de compartimentos estancos. La creacin de complejos multihospitalarios no supone la disminucin de la cartera de servicios de los hospitales locales, sino que algunos de estos servicios se dan con el equipo del hospital de referencia, lo que supone -entre otros aspectos- mantener un alto nivel de experiencia y conocimientos para todos los profesionales. Otras ventajas de los complejos

26 27

Francisco Javier Elola, especialista en consultora sanitaria, en declaraciones sobre el Informe sobre la sanidad pblica asturiana del Consejo Econmico y Social (CES). Contencin de costes en el sector sanitario. Hacer ms con menos, visin o ilusin? Informe de la reunin de expertos del 2 de febrero de 2011 organizada por el Centro de Innovacin del Sector Pblico de PwC e IE Business School.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

convendra que se llevaran a cabo al menos 600 intervenciones quirrgicas cardacas mayores al ao por cada centro. El volumen de actividad, tanto por unidad como por profesional, se considera como un garante de ecacia y seguridad en los resultados en determinadas unidades, como son las de ciruga cardiaca mayor, hemodinmica y las de electrosiologa.28 La aplicacin de las reformas propuestas puede requerir un Pacto de Estado que garantice la aplicacin de medidas similares y consensuadas, identicadas como las de mayor impacto, que permita desligar las actuaciones de ideologas polticas concretas, a travs de la implicacin en el mismo de todos los actores, y facilite la explicacin de la necesidad de las mismas a la sociedad en general (decisiones consensuadas sern mejor recibidas que actuaciones de carcter unilateral). Pese al primer intento fallido de presentacin de un Pacto de Estado por la Sanidad, en septiembre de 2010, que naliz sin acuerdo sobre un documento de consenso que garantizara la sostenibilidad del SNS, el escenario ha cambiado.

En el 2012, sin elecciones en el horizonte y con el acuerdo de la mayora de fuerzas polticas sobre su necesidad, parece un momento ms apropiado. De hecho, el Presidente del Gobierno en su discurso de investidura seal la voluntad de plantear, en el mbito estatal, y en el marco de sus competencias, un Pacto por la Sanidad con todos los partidos polticos, Administraciones Pblicas y profesionales implicados. Se trata de un aspecto ampliamente demandado desde diferentes sectores sanitarios, por lo que, la mencin explcita en su discurso de investidura ha sido bien valorada. Se tratara de construir un proyecto sanitario global, con liderazgo del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y a travs del Consejo Interterritorial del SNS, que dena una lnea de actuacin comn sobre las reformas a acometer, identicando los principales frenos a su implantacin y actuando sobre los mismos para desbloquearlos. En caso de no alcanzarse el deseable acuerdo, el Gobierno no debe eludir su responsabilidad para impulsar las reformas necesarias para garantizar la sostenibilidad del sistema.

La complejidad de las reformas sigue exigiendo un Pacto de Estado por la Sanidad

Hace falta sacar las conclusiones del intento fallido del Pacto de Estado de 2010

Implicaciones
Los recortes exigen sacricios que requieren ser bien explicados al conjunto de la sociedad, de manera que no se pierda la adhesin de la poblacin y los profesionales al sistema sanitario. Evitar la sensacin de que los recortes son la nica solucin en el horizonte. En paralelo, deben darse pasos rmes y consensuados para transmitir conanza y sentar las bases de un futuro sistema sanitario mejor preparado para asumir los retos de un aumento de demanda creciente de manera sostenible. Como principales reformas propuestas, se identica la orientacin del sistema hacia la cronicidad, la creacin de una Central de Resultados y una Agencia de Evaluacin tipo NICE, la utilizacin intensiva de las TICs y la racionalizacin de los servicios. Es urgente disear, por tanto, una agenda de reformas con el mximo nivel de compromiso y coordinacin, apoyada en un Pacto de Estado por la Sanidad.

28

Nota de prensa. Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicada 10/10/2011

No slo recortes, tambin reformas

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Agenda de cambios: nacional y autonmicas

La experiencia nos dice que es muy complicado impulsar proyectos de reformas autonmicas si no existe una agenda de cambios a nivel estatal. No se trata de recentralizar funciones ni de homogeneizar las actuaciones. Se trata de, partiendo de la diversidad de modelos y de iniciativas, y teniendo en cuenta las competencias de las comunidades, denir una agenda de reformas a nivel estatal. Se deberan identicar aquellos elementos que, por su mayor capacidad para generar consensos y ecacia demostrada, puedan ser adoptados de forma conjunta. Iniciativas de responsabilizacin del ciudadano, determinados elementos de poltica de personal, la poltica general de innovacin, el aumento de la interoperabilidad entre los sistemas de informacin, la redenicin de la cartera de servicios o la identicacin de criterios generales para establecer modelos de colaboracin pblico-privada, seran, entre otros, algunos de los elementos que podran gurar en esta agenda.

No se est proponiendo ninguna recentralizacin

Como punto de partida, debe quedar claro que no se est proponiendo aqu la recentralizacin de determinadas funciones en sanidad. De hecho, la coexistencia de diversidad de modelos y la puesta en marcha de iniciativas innovadoras es un gran valor. Sin embargo, es difcil impulsar proyectos de reformas a nivel autonmico, en ciertos temas claves, si no hay una agenda de cambios a nivel estatal. La propuesta es que, el Gobierno Central, sin invadir competencias de las comunidades, utilice sus facultades de coordinacin para denir una agenda de reformas estatales. Las facultades del Gobierno Central en este tema son fundamentalmente las de coordinacin general de la sanidad29, segn se establece en el artculo 70 y siguientes de la Ley General de Sanidad

y el carcter bsico del componente fundamental de las principales leyes sanitarias: Ley General de Sanidad y Ley de Cohesin y Calidad, ya que en ambas se hace referencia para sustentar su carcter bsico al artculo 149.1.16 de la Constitucin Espaola. El papel que debe asumir el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud es objeto continuo de debate poltico.30 Su papel est actualmente denido por la Ley de Cohesin y Calidad del SNS y es de coordinacin, cooperacin, comunicacin e informacin Se tratara pues de incluir en esta agenda elementos clave que generaran un alto grado de consenso. Una propuesta de posibles elementos para una agenda nacional de cambio se recoge en la Tabla 3.

Es difcil impulsar cambios de gran alcance sin una agenda nacional de cambios

Propuestas para una agenda nacional

Tabla 3. Posibles elementos para una agenda nacional de cambio.

1 2 3 4 5 6 7 8

Criterios generales para la responsabilizacin del ciudadano en su propia salud y en la utilizacin del sistema Determinados elementos de poltica personal Poltica general de innovacin Interoperabilidad en los sistemas de informacin de las diferentes Comunidades Autnomas Redefinicin de la cartera de servicios Regulacin de los criterios generales para las frmulas de colaboracin pblicoprivada en sanidad Impulso a la orientacin del sistema hacia los pacientes crnicos Fondo de compensacin interterritorial

Fuente: Elaboracin propia.

29 30

El carcter de la coordinacin estatal ha sido objeto de varias sentencias del Tribunal Constitucional, entre ellas la 43/1983, de 20 de mayo. La salud es barata, pero nos la podemos pagar? El Pas. 3/11/11

Agenda de cambios: nacional y autonmicas

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Criterios generales para la responsabilizacin del ciudadano en su propia salud y en la utilizacin del sistema
Son mltiples las experiencias dirigidas a incrementar el grado de corresponsabilizacin, en dos lneas fundamentales. Por una parte, la puesta en marcha de medidas, generalmente desde el mbito de la Salud Pblica, dirigidas a obtener un mayor grado de concienciacin sobre la necesidad de mantener conductas saludables, que adems de revertir directamente en la salud general de la poblacin, contribuyen a la sostenibilidad del sistema, disminuyendo el coste asociado a las enfermedades evitables. Iniciativas como la Escuela Gallega de Salud para los ciudadanos, impulsada por el Servicio Gallego de Salud, o la iniciativa desarrollada por el Ib-Salut de Baleares, consistente en la incorporacin de enfermeras en colegios pblicos, que adems de realizar determinadas pruebas, imparten actividades formativas relacionadas con la salud a alumnos, profesores y padres, con el objetivo de reducir el gasto sanitario y una utilizacin ms responsable de los servicios, van en esta direccin. Un segundo bloque de medidas sera el dirigido a la racionalizacin de la demanda de servicios. La reduccin de la demanda superua o el mal uso de servicios que permita una contencin de los gastos a medio plazo. En esta lnea est el envo de facturas sombra en la prestacin de determinados servicios pblicos, con el objeto de conseguir un comportamiento ms responsable de los usuarios. Un paso ms all sera la introduccin de un tiquet moderador como elemento de disuasin, al desincentivar el mal uso de ciertos servicios.

Slo con la implicacin del ciudadano se logra mejorar el nivel de salud y favorecer una mejor utilizacin de los servicios

Sin entrar en el debate de copago s o no, lo que parece evidente es que es difcil avanzar en esa lnea sin iniciativas a nivel nacional y simplemente dejando este asunto en acciones impulsadas por las Comunidades Autnomas que, por su heterogeneidad, contribuiran ms a la confusin en el seno del Sistema Nacional de Salud. En todo caso, los objetivos del copago seran: a) disuadir la demanda innecesaria; b) recaudatorios (pocos: la recaudacin por copago es en general corta); y, c) contribuir a la orientacin del consumo hacia servicios coste-efectivos. Un anlisis muy detallado del copago ha sido publicado recientemente por Enrique Costas.31

Parece claro que el posible debate del copago debe plantearse a nivel nacional

Determinados elementos de poltica de personal

La iniciativa de mayor calado, como podra ser la superacin, de forma gradual y a medio plazo, con respecto a los derechos adquiridos, del rgimen estatutario en el Sistema Nacional de Salud, debera ser objeto de una iniciativa nacional. Adicionalmente a lo anterior, que sera lo ms relevante, se propone un cierto papel nacional en la introduccin de determinados elementos de poltica de personal que permitan avanzar hacia modelos de retribucin variable ligados a la corresponsabilizacin, a la consecucin de los objetivos de las instituciones y a la obtencin de resultados en salud, favoreciendo la adecuacin de la prctica clnica al conocimiento cientco, con una reduccin de variaciones injusticadas. Otra lnea de actuacin sera la incentivacin de modelos que permitan un mayor grado de autonoma de gestin de los profesionales, como las frmulas cooperativas en Atencin Primaria, que han sido impulsadas en Catalua. La superacin del rgimen estatutario como iniciativa nacional

31

Costas Lombarda, Enrique. Elogio del copago, El Pas, 27/01/12.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Poltica general de innovacin

Tiene que haber un impulso nacional a las polticas de innovacin en sanidad En lnea con las iniciativas a nivel europeo, Europa 202032 y sus iniciativas insignia Unin Innovacin33 y una Agenda Digital34, se debe continuar avanzando en polticas coordinadas y generales de apoyo a la innovacin. Desde el mbito acadmico, mediante el rpido impulso de conocimientos generados a la sociedad y al tejido productivo. Desde la perspectiva de las industrias del sector de la salud, mediante el desarrollo de polticas generales de apoyo a la competitividad a travs de la I+D+i, como de la Estrategia Estatal de Innovacin (E2I).35 Las vertientes son mltiples en este sentido: desde la contribucin al crecimiento econmico general y al equilibrio de la balanza comercial, hasta la realizacin de aportaciones signicativas para la prevencin, el

diagnstico y el tratamiento de enfermedades, que mejoren la calidad y sostenibilidad del sistema.

Interoperabilidad en los sistemas de informacin de las diferentes Comunidades Autnomas

Se deben impulsar iniciativas dirigidas a permitir el intercambio de informacin sanitaria entre Comunidades Autnomas y la interoperabilidad entre todos los sistemas de informacin del Sistema Nacional de Salud, en lnea con lo recogido en el Plan Avanza.36 Se requiere impulsar soluciones innovadoras disponibles en otros mbitos, que no requieran grandes inversiones, pero que permitan avanzar en esta direccin. La interoperabilidad de los sistemas resulta adems un elemento clave para la implantacin generalizada de iniciativas de telemedicina. La interoperabilidad en la agenda nacional de cambios

32 33 34 35 36

http://ec.europa.eu/europe2020/index_es.htm (consultado 13 febrero, 2012). http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm (consultado 13 febrero, 2012). http://ec.europa.eu/information_society/digital-agenda/index_en.htm (consultado 13 febrero, 2012). http://www.micinn.es/portal/site/MICINN (consultado 13 febrero, 2012). http://www.planavanza.es/Paginas/Inicio.aspx (consultado 13 febrero, 2012).

Agenda de cambios: nacional y autonmicas

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Redenicin de la cartera de servicios

Slo una actuacin a nivel nacional permitir una redenicin de la cartera de servicios Es necesaria una redenicin de la cartera de servicios que permita avanzar rpidamente hacia una nanciacin selectiva de las prestaciones mdicas, los medicamentos y las tecnologas. Entre las primeras medidas anunciadas por el nuevo Gobierno se encuentra la elaboracin de una cartera bsica de servicios, a travs de una Ley de Servicios bsicos.

oportunidades de negocio, para lo cual deben ser muy ecientes. Hasta ahora, las nuevas iniciativas de colaboracin pblico-privada en sanidad, dejando aparte la del mutualismo administrativo y los conciertos tradicionales, se han hecho por iniciativas de Comunidades Autnomas, sin que hubiera ningn impulso ni implicacin a nivel nacional. Digamos que desde la Administracin Central se estaba de espaldas a estas iniciativas. Pero su impulso y garanta de xito posiblemente requieran una mayor implicacin a nivel nacional, tal vez mediante un marco regulatorio general, que preserve los intereses de las partes y establezca las reglas de juego generales y, en todo caso, dando transparencia a los resultados obtenidos por estas iniciativas. Se tratara, en denitiva, de impulsar este tipo de frmulas y, al mismo tiempo, desvincular su aplicacin de apriorismos ideolgicos, como ha venido ocurriendo hasta ahora.

Regulacin de los criterios generales para las frmulas de colaboracin pblicoprivada en sanidad
Las frmulas de colaboracin pblico-privada requieren, al mismo tiempo, un impulso y una regulacin a nivel nacional La colaboracin pblico-privada en sanidad es parte del futuro y est muy ligada a la renovacin del sistema. Pero hay que hacerlo bien. Se trata de jar un marco general que preserve los intereses de la Administracin que no pueden ser otros que ofrecer servicios de calidad a la poblacin a un precio razonable y los de las empresas implicadas que tienen que servir a esos intereses, identicando

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Impulso a la orientacin del sistema hacia los pacientes crnicos

Las iniciativas autonmicas de reorientacin del sistema hacia los crnicos deben tener un impulso nacional El elevado grado de consenso sobre su necesidad como elemento clave para la sostenibilidad y calidad del sistema sanitario y la existencia de mltiples iniciativas de xito, constituye una base excelente para la apuesta decidida por iniciativas coordinadas a nivel nacional en este sentido, aprovechando lo avanzado por diferentes Comunidades Autnomas. Los avances en las distintas comunidades han sido relevantes y el papel de liderazgo en esta transformacin del Pas Vasco, incuestionable. Sin embargo, tal vez ha llegado el momento de impulsar de forma denitiva esta transformacin mediante una iniciativa a nivel nacional. La necesaria reformulacin del Fondo de compensacin interterritorial

establecer un fondo de compensacin en las Comunidades Autnomas en las que se produzca un claro desequilibrio por el nmero de pacientes atendidos procedentes de otras comunidades, bien por turismo, desplazamiento temporal o situaciones limtrofes. La claricacin de esta cuestin permitira resolver tensiones como las vividas en el ltimo ao, entre Pas Vasco y La Rioja o Catalua y Aragn. Adems de la agenda a nivel nacional, las distintas Comunidades Autnomas deniran sus planes concretos de reformas, de acuerdo con los diferentes modelos y experiencias de gestin que quisieran impulsar. La implantacin de estas dos agendas simultneas es un aspecto crtico para la gobernanza del SNS.

Lgicamente el que haya una agenda nacional no impide que haya agendas autonmicas

Fondo de compensacin interterritorial

Debe evaluarse, en el marco del Consejo Interterritorial del SNS, la necesidad de

Para que haya gobernanza debe haber una coexistencia entre la agenda nacional y las agendas autonmicas

Implicaciones
Desde el Gobierno central se debe impulsar una agenda de reformas, de acuerdo con sus facultades y competencias legales. En paralelo, las Comunidades Autnomas debern acometer la elaboracin de sus propias agendas de reformas, sin renunciar a sus propios modelos de gestin, y la implantacin de iniciativas innovadoras que aporten valor al sistema.

Agenda de cambios: nacional y autonmicas

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Un plan para el pago de la deuda a los proveedores

El retraso en el pago a los proveedores no es un tema nuevo. Sin embargo, la crisis ha producido un agravamiento de esta situacin, fundamentalmente por dos hechos: la reduccin de los presupuestos pblicos en sanidad y un mayor compromiso con el cumplimiento de los objetivos de dcit por parte de las Comunidades Autnomas. Pero an peor que la deuda acumulada, es la incertidumbre respecto a su pago en el futuro. De manera histrica, la deuda viene afectando especialmente a empresas farmacuticas como proveedores de medicamentos hospitalarios, a empresas de tecnologa mdica y proveedoras de servicios sanitarios. Pero el problema del retraso en los pagos se est extendiendo a mbitos que, hasta ahora, no se haban visto afectados, como las ocinas de farmacia, o las concesiones hospitalarias en modelos de colaboracin pblico-privada. Un plan de pagos bien articulado y realista, que permita afrontar el futuro sin incertidumbre, es indispensable para las compaas y el sistema sanitario en su conjunto.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Desde 2007 ha venido subiendo la deuda de las Administraciones Pblicas

Desde 2007 los niveles de deuda total en el conjunto de las Administraciones Pblicas han presentado un continuo crecimiento, alcanzando niveles histricos a mediados de 2011 (datos representados en la Figura 6). En 2010, la Administracin Central trat de estabilizar su necesidad de nanciacin; sin embargo, el conjunto de las Administraciones Pblicas en Espaa no ha conseguido disminuir el dcit. Segn los datos publicados por el Banco de Espaa (diciembre 2011), la deuda pblica espaola, en trminos del Protocolo de Dcit Excesivo (PDE), se situaba, a nales de septiembre de 2011, en los 706.340 millones de euros, equivalentes al 66% del PIB, misma ratio que al trmino de junio. La estabilidad de la ratio de deuda del conjunto de las administraciones en el tercer trimestre del ao fue el resultado del mantenimiento por parte de la Administracin Central en el 50%, del

aumento de 0,1 puntos porcentuales de PIB en las Comunidades Autnomas hasta el 12,6% y del descenso de 0,1 puntos en las Corporaciones Locales, cuya ratio se situ en el 3,4%.37 En este contexto de deuda de las Administraciones Pblicas, el sistema sanitario es tradicionalmente mal pagador y los retrasos en los pagos no son ni mucho menos una novedad. Sin embargo, la crisis econmica ha agravado esta situacin, fundamentalmente por dos motivos: el primero, la disminucin de los presupuestos pblicos en sanidad, ya que, en trminos de presupuesto sanitario inicial de las Comunidades Autnomas se produjo un descenso del 6% entre 2010 y 2012. Y el segundo, la voluntad de ajustar el gasto al presupuesto, en el marco de los compromisos generales de dcit adoptados por las Comunidades

El sistema sanitario, tradicionalmente mal pagador

Figura 6. Evolucin de la deuda total de las Administraciones Pblicas en Espaa (en millones de euros) y ratio deuda/PIB (en %).
800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 36% 0
6 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 T1 09 20 T 2 09 T 20 3 09 T 20 4 10 T 20 1 10 T 20 2 10 T 20 3 10 T 20 4 11 T1 19 9 5 19 9

67% 66% 63% 64% 62% 59% 56% 53% 1995 283.076 49% 46% 43% 40% 40% 43% 47% 2009 T4 561.319 57% 2007 380.660 50% 55% 53%

70% 2011 T1 679.779 65% 60% 64% 58%

60%

55%

50%

45%

40%

35%

Administracin Central Fuente: Banco de Espaa

Seguridad Social

CCAA

Corporaciones locales Deuda Total (millones de euros)

Total deuda/PIB pm

37

Sntesis de Indicadores Econmicos. Diciembre 2011. Ministerio de Economa y Hacienda

Un plan para el pago de la deuda a los proveedores

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Autnomas, hecho que no se haba producido anteriormente. Los datos de deuda nanciera de las Comunidades Autnomas no incluyen la deuda a los proveedores sanitarios. La imposibilidad legal para emitir deuda por encima de determinados lmites (o en caso de no estar prevista en ley de presupuestos) o la dicultad para encontrar nanciacin en el mercado de capitales a las que se enfrentan algunas Comunidades Autnomas, est agravando el retraso en el pago a proveedores. En cierta medida, se est nanciando el dcit presupuestario a costa de la generacin de deuda a los proveedores. Pese a las distintas medidas de recorte del gasto sanitario, como el recorte en gasto farmacutico o la reduccin en los salarios de personal, el dcit del sistema contina siendo un problema no resuelto. Este desajuste est siendo soportado fundamentalmente por los proveedores. Afecta fundamentalmente a empresas farmacuticas, en el caso de medicamentos hospitalarios, empresas de

tecnologa mdica, empresas proveedoras de servicios sanitarios en rgimen de concertacin, as como de servicios no sanitarios (lavandera, limpieza, catering, etc.).

La evolucin de los datos de deuda por suministro de medicamentos a hospitales y de productos sanitarios contina en aumento
La deuda farmacutica hospitalaria viene manteniendo una tendencia al alza aunque con un visible incremento producido a partir de 2009 (Figura 7). Los datos a 31 de diciembre de 2011, situaban esta deuda en 6.369,3 millones de euros, lo que supona un incremento del 36% respecto al dato con el que se cerr el ao 2010 y un 92% de incremento respecto a la registrada en 2009. De hecho, slo dos Comunidades Autnomas han conseguido reducir su deuda respecto a la de 2010.38 Con estos datos no se puede hablar de cambio de tendencia sino de un empeoramiento de la situacin.

El desajuste entre gastos e ingresos en el sistema sanitario est siendo soportado por los proveedores

Figura 7. Evolucin de la deuda farmacutica hospitalaria (millones de euros).

+36% 6.369 +41%

Deuda farmacutica hospitalaria al alza

4.685 +18% +15% +14% 2.817 2.450 2.142 3.313

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Fuente: Estimaciones de Farmaindustria a partir de Encuesta Anual y Trimestral de deuda por Suministros Hospitalarios. Nota: se computa la deuda correspondiente al importe de facturas pendiente de pago a 31 de diciembre de cada ao (en concepto de suministro de medicamentos a hospitales del Sistema Nacional de Salud).

38

Farmaindustria. Datos de monitorizacin trimestral. Datos a 31 de diciembre 2011.

34

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Deuda de las empresas de tecnologa mdica, tambin al alza

En el caso de las empresas de tecnologa sanitaria, la deuda de las Comunidades Autnomas con las compaas integradas en FENIN, ascendi a cierre de 2011, a 5.230 millones de euros, un 35% ms que el ao anterior (Figura 8).39

Considerando estos dos datos, la deuda total en suministros de medicamentos a hospitales del SNS y en tecnologas sanitarias ascendera a cerca de 11,6 mil millones de euros (Figura 9).

Figura 8. Evolucin de la deuda con empresas de tecnologa sanitaria de la Sanidad Pblica (millones de euros).
+35% 5.230 +29%

3.870 +20% +47% +13% 1.700 2.500 3.000

1.500

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Fuente: FENIN. Diciembre 2011.

Figura 9. Evolucin de la deuda con empresas de tecnologa sanitaria de la Sanidad Pblica (millones de euros).
Asturias Cantabria Pas Vasco Navarra La Rioja

153,6
Galicia

118

180,9

115

37,0

51

14,4

11

46,6
Aragn

23

264,7

193

202,6
Castilla y Len Catalua

203

573,4

522

252,3

198

Madrid

762,3

570
Baleares

Extremadura

54,3

32
C. Valenciana

216,3

140

Andaluca

1.523,7 1.284
Canarias

1.292,5 973
Murcia

120,9

120 408,2
Ceuta y Melilla

265,1
Castilla-La Mancha

267

406

Total: 11.599 M Medicamentos: 6.369,3 M Productos Sanitarios: 5.230 M

0,8

Fuente: Elaborado a partir de datos de Farmaindustria y FENIN a diciembre de 2011.

39

FENIN. Datos publicados correspondientes a diciembre 2011.

Un plan para el pago de la deuda a los proveedores

35

El porcentaje estimado que la deuda a proveedores sanitarios supone sobre el presupuesto sanitario total se sita en torno al 20% para el conjunto de las Comunidades Autnomas, con al menos ocho comunidades en las que se supera este porcentaje (Tabla 4). Estos datos ponen de maniesto el riesgo de la viabilidad del pago de las facturas sanitarias si no se adoptan medidas adecuadas. Y no slo se incrementa la deuda, sino tambin los das de retraso en el pago. En el

caso de medicamentos hospitalarios el plazo medio de pago para el conjunto del Sistema Nacional de Salud se situ en 525 das a 31 de diciembre de 2011, 135 das ms que en 2010 lo que supone un incremento del 34,6%. Si comparamos los datos de 2011 con el ao 2009 el incremento es superior al 80% (Figura 10). El plazo medio de pago de la Administracin a empresas de tecnologas sanitarias se situ, al cierre del ejercicio 2011, en 473 das de retraso de media, 126 das ms que en el ao 2010 (Figura 11).

Tabla 4. Deuda sanitaria estimada de las Comunidades Autnomas en trminos de porcentaje sobre presupuesto de sanidad.
Comunidad Autnoma Total Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria CastillaLa Mancha Castilla y Len Catalua* Comunidad Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra Pas Vasco Total deuda (M ) tercer trimestre 135.151 13.738 3.388 2.042 4.501 3.419 1.329 6.612 5.090 39.268 20.469 2.011 6.971 933 15.191 2.759 2.075 5.355 %Total deuda s/PIB 12,6% 9,5% 10,3% 8,8% 16,8% 8,2% 9,7% 18,3% 8,8% 19,7% 19,9% 11,0% 12,4% 11,8% 7,9% 10,0% 11,1% 7,9% Deuda tec. Deuda med. Deuda med sanitaria hosp+tec hosp. (M) (M) sanitaria (M) 6.369,3 1.523,7 202,6 153,6 216,3 120,9 180,9 408,2 573,4 252,3 1.292,5 54,3 264,7 46,6 762,3 265,1 14,4 37,0 5.230 1.284 203 118 140 120 115 406 522 198 973 32 193 23 570 267 11 51 11.599 2.807,7 405,6 271,6 356,3 240,9 295,9 814,2 1.095,4 450,3 2.265,5 86,3 457,7 69,6 1.332,3 532,1 25,4 88,0 Presupuesto sanidad (M) 57.408 9.379 1.849 1.552 1.176 2.541 730 2.814 3.462 9.201 5.515 1.572 3.547 434 7.134 2.023 972 3.506 % deuda med. hosp+tec sanit/presup. san. 20,2% 29,9% 21,9% 17,5% 30,3% 9,5% 40,5% 28,9% 31,6% 4,9% 41,1% 5,5% 12,9% 16,0% 18,7% 26,3% 2,6% 2,5%

Fuente: Datos de deuda total: Banco de Espaa correspondientes al tercer trimestre de 2011 (publicados en diciembre 2011). Datos de deuda por suministro de medicamentos a hospitales del SNS: Farmaindustria a 31 de diciembre de 2011. Datos de deuda de administraciones pblicas con empresas del sector de tecnologas sanitarias: FENIN, datos a 31 de diciembre de 2011. Datos de presupuestos sanidad correspondientes a 2011. Recursos del SNS. Presupuestos iniciales para sanidad de las Comunidades Autnomas, la Administracin Central y la Seguridad Social (20072011). Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. *Los datos de Catalua proporcionados por Farmaindustria corresponden slo a hospitales ICS. Nota: En el caso de datos de tecnologas sanitarias Navarra se encuentra dentro del plazo legal de pago y cuya cantidad pendiente de cobro no se consideran deuda.

36

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Perodo de pago medio, al alza

Figura 10. Evolucin del periodo medio de pago a proveedores de medicamentos hospitalarios (das).
550 500 450 400 Das 350 300 250 200 150 100 50 2006 2007 2008 2009 2010 2011 277 285 282 290 390 525

Fuente: Farmaindustria a partir de Encuesta Anual y Trimestral de deuda por suministros hospitalarios. Nota: Se computa el perodo medio de pago del SNS para sus aprovisionamientos farmacuticos hospitalarios a 31 de diciembre de cada ao.

Figura 11. Evolucin del periodo medio de pago a empresas de tecnologas sanitarias por parte de la Sanidad Pblica (das).

500 450 400 Das 350 300 250 200 150 100 50 2006 2007 2008 2009 2010 265 214 269 232 347

473

2011

Fuente: FENIN. Se representan Days of Sales Outstanding: criterio de clculo del plazo medio de pago.

Un plan para el pago de la deuda a los proveedores

37

Algunas Comunidades Autnomas tienen plazos de pago de ms de 600 das

En ambos casos (medicamentos hospitalarios y tecnologas sanitarias) varias Comunidades Autnomas se encontraban en 2011 por encima de los 600 das de retraso (Figura 12). Y esto pese a que el retraso en los pagos debera reducirse en funcin de la Ley 15/2010, que estableci medidas de lucha contra la morosidad en las operaciones comerciales, obligando a las Administraciones Pblicas a saldar las deudas con sus proveedores en un plazo de 60 das durante 2010, 50 das durante 2011, 40 das durante 2012 y 30 das a partir de 2013. As, los datos comentados anteriormente indicaran que se estaran superando en ocho veces los plazos legalmente establecidos.

La solucin al incumplimiento de esta ley se antoja muy complicada. Por una parte, no se cuenta con la disponibilidad presupuestaria que permita afrontar el pago de la deuda; pero, por otra, en caso de incumplimiento, las Administraciones, en caso de reclamacin, deberan hacer frente tanto al pago de intereses como a los costes del proceso. Algunos de los proveedores estn advirtiendo de que podran dejar de suministrar productos a hospitales y centros de salud en los prximos meses debido a los impagos de las Administraciones.40 Sin embargo, no es previsible una situacin de falta de suministro de medicamentos a la poblacin que est garantizada por Ley.41

Figura 12. Plazos medios de pago a proveedores sanitarios (das).

Asturias Cantabria Pas Vasco Navarra La Rioja

476
Galicia

374

804

742

70

75

73

55

439

296

306

251

Aragn

451
Castilla y Len Catalua

440

816

684

257

246

Madrid

363

328
Baleares

Extremadura

161 746

128
C. Valenciana

848

716

Andaluca

713
Canarias

884
Murcia

841

220

235 742
Ceuta y Melilla

633
Castilla-La Mancha

693

707 > 600 das > 410 das > 180 das < 160 das

28 Medicamentos: 525 das Productos Sanitarios: 473 das

46

Fuente: Elaborado a partir de datos de Farmaindustria y FENIN a diciembre de 2011. Nota: La clasificacin de las comunidades en funcin de la media de periodo de pago (cdigo de colores en la leyenda) indica si tanto para medicamentos como para tecnologas sanitarias se superan los rangos de periodo de pago indicados.

40 41

Tiempo. Las lneas rojas de los recortes. 08/09/11. El articulo 64.1c de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, establece que el laboratorio farmacutico deber tener abastecido el mercado con los productos registrados, de modo adecuado y continuado para posibilitar el cumplimiento de las exigencias de funcionamiento que se sealan en el artculo 70.1, pudiendo suspenderse tal abastecimiento slo en casos excepcionales debidamente justificados tras disponer de la correspondiente autorizacin de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios.

38

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Siendo mala, esta situacin no es nueva. Las Comunidades Autnomas siempre han tenido deuda con estos proveedores, aunque esta haya aumentado de manera espectacular en los ltimos aos. Al caso de proveedores de medicamentos y productos sanitarios se han unido ahora las ocinas de farmacias. Esta s es una situacin sin precedentes, que repercute no sobre grandes empresas (ya de por s grave), sino sobre pequeos establecimientos familiares, como son las farmacias. Las ocinas de farmacia tambin han entrado en el problema de la deuda con las Administraciones Pblicas Aunque el importe que se les adeuda es an reducido (400 millones de euros en concepto de facturas no cobradas acumuladas a fecha septiembre 201142), las estimaciones prevn un agravamiento para nales de 2011, con un 70% de las farmacias afectadas y una deuda cercana a los 2.000 millones de euros, que

afectar prcticamente a todas las comunidades (Figura 13). Segn el informe del Observatorio del Medicamento de la Federacin Empresarial de Farmacuticos Espaoles (FEFE), varias Comunidades Autnomas presentaban una situacin de impagos a farmacias en el mes de octubre de 2011. La capacidad de endeudamiento de las farmacias en el momento actual es muy limitada, agravada por la situacin de crisis econmica global. FEFE estima que, en estas circunstancias, el impago de dos mensualidades sita al 60% de las farmacias en riesgo y tres meses de impago sera inabordable para la prctica totalidad de las farmacias. Aunque el retraso en el pago a proveedores de ocinas farmacia puede llegar a 120 das con un alto coste Los retrasos de los pagos a las farmacias no afectan a todas las Comunidades Autnomas

Figura 13. N de farmacias y estimacin de previsin de impagos a farmacias por parte de las Comunidades Autnomas a nales de 2011 (millones de euros).
Asturias Cantabria Pas Vasco Navarra** La Rioja*

457
Galicia

255

822

593

24

155

13

1.339

Aragn

710
Castilla y Len Catalua

1.631

3.067

276

Madrid

2.806

202
Baleares

Extremadura

676 3.569

C. Valenciana

419

120

Andaluca

300
Canarias

2.285
Murcia

360

706

150 1.269 335

559
Castilla-La Mancha

150

Posible deuda total 2011: 1.930 (M) N de farmacias: 21.368 Posible deuda a final de 2011

Situacin pago farmacias: Sin notificacin de impagos Impagos en al menos una mensualidad * Impago de una mensualidad ** Previsible por caida de ingresos

Fuente: Observatorio del Medicamento de la Federacin Empresarial de Farmacuticos Espaoles (FEFE). Noviembre 2011

42

Comunicado de prensa FEFE. 25 de septiembre de 2011.

Un plan para el pago de la deuda a los proveedores

39

nanciero, este retraso no sera asumible por las empresas de distribucin para la totalidad de las farmacias de una comunidad autnoma, ni la industria podra soportar un aplazamiento similar a los almacenes de distribucin.43 Ante los retrasos anunciados en el pago en distintas Comunidades Autnomas, podran producirse problemas de desabastecimiento, o incluso la entrada de algunas farmacias en concurso de acreedores. Ante esta situacin, FEFE viene insistiendo en la necesidad de que se aborden los impagos con carcter estatal y reclama los avales del Gobierno para que no se produzca una quiebra en la prestacin farmacutica. Esta situacin ha producido cierta alarma: primero, al tratarse de un sector que normalmente no sufra impagos; segundo, por ser el dispositivo sanitario ms cercano a la poblacin (hay ms de 21.000 farmacias repartidas por toda Espaa que atienden diariamente a unos dos millones de personas); y tercero, al hecho de que las ocinas de farmacia son pequeas empresas familiares, que tienen mayor dicultad para renegociar la deuda y, en general, cuentan con capacidad limitada para conseguir crdito.44 Ms vulnerables a esta situacin son las farmacias pequeas, las que han sido compradas hace menos de cinco aos y las de primera adquisicin, ya que slo las farmacias con capacidad de endeudamiento tendrn mayor posibilidad de abastecimiento.45 En algunos casos se estn adoptando soluciones colectivas como la nanciacin conjunta por parte de bancos o cajas o la existencia de plizas de los correspondientes colegios para suplir la diferencia de das de pago. Por ejemplo, en Castilla-La Mancha se ha rmado un convenio entre la Consejera de Sanidad de Castilla-La Mancha, el Consejo de Colegios Farmacuticos de la regin y la entidad nanciera Globalcaja,
43 44 45 46 47 48 49

por el que los farmacuticos podrn acceder a lneas de crdito para cobrar las recetas que se les adeuda.46 Por su parte, en la Comunidad Valenciana, los farmacuticos aprobaron en noviembre de 2011 un plan de pagos presentado por el Gobierno Valenciano.47 Si bien se estn dando pasos para el establecimiento de pactos con farmacuticos en varias Comunidades Autnomas, la necesidad de un plan de pagos todava continuar siendo tema de intenso debate en 2012. Los retrasos en los correspondientes pagos mensuales se estn empezando a producir tambin en otros mbitos como las concesiones hospitalarias, poniendo en peligro frmulas interesantes de colaboracin pblico-privada. Este hecho ha empezado a producirse, por ejemplo, en el caso de los hospitales de Alzira, Torrevieja, Denia, Manises y Elche, las cinco concesiones administrativas sanitarias de la Comunidad Valenciana.48 Todo apunta a que esta situacin debe resolverse de forma urgente. En el caso de las empresas farmacuticas, especialmente las nacionales, corren el riesgo de desaparecer y por supuesto no ser capaces de mantener los niveles de innovacin y empleo en palabras de Jordi Ramentol, presidente de Farmaindustria.49 Se est produciendo una descapitalizacin del sector, las inversiones previstas para 2012 estn paralizadas y es importante considerar su posible contribucin al agravamiento del problema del paro. Como sector, se estn proponiendo soluciones en la lnea de solicitud de ayudas o prstamos que permitan tomar decisiones de alcance para la reforma del modelo, tomando como ejemplo el caso del Fondo de Restructuracin Ordenada Bancaria (FROB). Otra alternativa que se ha planteado es la venta de cartera de la deuda sanitaria a inversores internacionales, especialistas en compra de carteras de dudoso cobro. Las concesiones hospitalarias se han incorporado recientemente a los problemas de los retrasos de los pagos de las Administraciones Pblicas

Observatorio del Medicamento FEFE. Octubre 2011. La salud es barata, pero nos la podemos pagar? El Pas. 3/11/2011 Tiempo. Las lneas rojas de los recortes. 08/09/2011 Eleconomista.es 03/11/2011. Europa Press. 04/11/2011 Segn informacin publicada en Las Provincias. 27/03/2011. Los laboratorios reclaman el pago de la deuda pendiente. ABC. 15/12/2011

40

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Necesidad de un plan de pago de la deuda acumulada, as como compromisos para que esta situacin no vuelva a producirse

En este sentido, el Gobierno Central aprob, en el Consejo de Ministros de 3 de Febrero de 2012, la creacin de una lnea de crditos ICO para las Comunidades Autnomas, dotada con 10.000 millones de euros.50 Posteriormente, el acuerdo adoptado por el Consejo de Poltica Social y Financiera, de 6 de marzo y el Real Decreto-ley 7/2012, de 9 de marzo, por el que se crea el Fondo para la nanciacin de los pagos a proveedores, dotado con 35.000 millones de euros, han permitido la creacin de un mecanismo extraordinario de nanciacin para el pago a los proveedores de las Comunidades Autnomas, que se espera permita avanzar en la resolucin de este problema. Algunas comunidades estn dando pasos en el diseo de Planes de Pago a proveedores a nivel general. Como ejemplo, la Regin de Murcia ha presentado un Plan de Pagos que incluye un cronograma para liquidar facturas por un importe que supera los 1.200 millones de euros en un mximo de cinco aos. Para ello, se ha diseado, con varias

entidades nancieras y el Instituto de Crdito y Finanzas de la Regin de Murcia ICREF, una serie de herramientas y protocolos para que las empresas obtengan liquidez, mientras se resuelve la deuda comercial contrada por la Comunidad. Adems se ha puesto en marcha un sistema certicado de reconocimiento de deudas por parte del ICREF que sirve de garanta con el que acudir a los bancos y cajas para obtener nanciacin. Ante la situacin descrita, es necesario un plan de pagos de la deuda acumulada que garantice la viabilidad del sector de las industrias sanitarias. Es urgente encontrar una frmula que aporte certidumbre sobre cmo se va a afrontar la deuda y un escenario estable y de conanza, evitando que contine siendo un elemento distorsionador del sistema. La no solucin de este problema a corto-medio plazo podra producir consecuencias no deseables en todos los actores que componen la cadena de valor en la que intervienen las industrias sanitarias.

Implicaciones
El diagnstico de la situacin real en cuanto a dcit y deuda acumulada de la sanidad contina siendo una asignatura pendiente. Una vez conocida, es inaplazable articular un plan de pagos negociado para hacer frente a la deuda que acumula y que est as xiando al sector. Sigue pendiente la denicin de herramientas adecuadas que permitan a las Comunidades Autnomas sanear la deuda. Una vez puesto el reloj a cero, es decir, resuelto el problema de la deuda acumulada, son necesarios compromisos y actuaciones para que esta situacin no vuelva a producirse.

50

http://www.lamoncloa.gob.es/ Consultado 9 febrero, 2012

Un plan para el pago de la deuda a los proveedores

41

Hay que modernizar el rgimen de personal

La implantacin de medidas que permitan una gestin ecaz de los recursos humanos va a ser una de las reformas clave, incluyendo la adaptacin de los horarios a las necesidades asistenciales, evitando los horarios slo de maana. La implicacin de los profesionales en la implantacin de reformas es crtica y esto no ser posible si no se aboga por la introduccin de elementos de diferenciacin y reconocimiento del mrito individual y colectivo. Entre estos elementos se seala como clave el impulso de sistemas de retribucin variable, no ligados nicamente a indicadores de actividad, y el pago por performance. Slo de esta forma se estimular la atraccin y la retencin de talento en el sistema. Existe un cierto consenso en que el actual sistema estatutario se ha convertido en una limitacin a la implantacin de medidas en este sentido. Por ello se propone, sin perjuicio de agotar las posibilidades de mejorar la gestin bajo el rgimen estatutario y respetando los derechos adquiridos, que las nuevas incorporaciones tiendan a realizarse preferentemente en rgimen laboral.

42

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

El rgimen estatutario, cada vez ms percibido como limitacin para el aumento del dinamismo y exiblidad necesarios en la actividad sanitaria

La actual aplicacin del rgimen estatutario, mayoritario en nuestro sistema de salud, requerira una reexin y exibilizacin, que hiciese hincapi en aquellos elementos que estn limitando el aumento de la eciencia del sistema y la retencin de talento en el mismo. El rgimen estatutario est sustentado en elementos ms propios de antao que de los sistemas sanitarios modernos, ms preocupados por la exibilidad, la corresponsabilidad y la introduccin de elementos que contribuyan a la atractividad del sistema para el profesional. Entre los elementos del rgimen estatutario que estaran limitando la modernizacin del sistema podran incluirse: la existencia de plazas en propiedad la extremada rigidez, en la prctica, para la adaptacin de los horarios y las dedicaciones a las necesidades asistenciales un sistema disciplinario inecaz y, sobre todo, las limitaciones para la diferenciacin y el reconocimiento del mrito individual y colectivo Es por lo que, respetando los derechos adquiridos, esto es, sin desposeer a nadie de la condicin de estatutario, el sistema debe avanzar hacia su modernizacin.

Y esto pasara porque las nuevas incorporaciones se realicen bajo el rgimen laboral. En la Tabla 5 se recogen, de forma resumida, los principales elementos de modernizacin del sistema de gestin de personal propuestos. En ese marco, hay que avanzar hacia modelos que permitan la diferenciacin y el reconocimiento individual y colectivo, impulsando sistemas de retribucin variable que permitan valorar la calidad del desempeo (avanzando hacia modelos de pago por performance), y huyendo as del pago por actividad, de tan nefastas consecuencias en sanidad. Estos cambios actuaran adems como palanca de cambio para el resto de reformas propuestas, dado que para lograr un alto grado de adhesin de los profesionales a los compromisos y objetivos de incremento de calidad del sistema, es necesario contar con un sistema que permita premiar niveles mayores de compromiso con los objetivos propuestos. Por tanto, una gestin ecaz de los recursos humanos es uno de los componentes esenciales de las reformas, para lograr una mayor involucracin de los profesionales en la consecucin de los objetivos generales de mejora de la calidad.

Elementos ms negativos del rgimen estatutario

El pago por performance, no por actividad, una necesidad

Nuevos ingresos: rgimen laboral

Tabla 5. Posibles elementos de modernizacin sistema de gestin de personal.

Elementos de modernizacin de la gestin de personal

1 2 3 4

Implantacin de modelos de retribucin variable, ms completos no unicamente basado en pago por actividad Modelos de pago por performance

Mayor flexibilidad y penalizacin de comportamientos de no compromiso

Nuevas incorporaciones preferentemente en rgimen laboral

Fuente: Elaboracin propia.

Hay que modernizar el rgimen de personal

43

Las polticas de pago por performance (Pay for performance o P4P) se vienen aplicando, de forma cada vez ms extendida, como poltica de remuneracin a profesionales del mbito privado como pblico. Sus principales caractersticas se recogen en la Tabla 6. En EE.UU., se calcula que en torno al 30% de las aseguradoras sanitarias privadas han implementado algn tipo de pago por desempeo. En Europa, las iniciativas pioneras han surgido del sector pblico, donde ha sido

especialmente relevante por su envergadura y alcance, el modelo implantado en el NHS britnico, que introdujo el pago por desempeo en 2004 (las principales caractersticas del modelo se recogen en la Tabla 7). El modelo del NHS utiliza cuatro tipos de parmetros en funcin de los cuales se establecen los incentivos econmicos de sus mdicos (parmetros de calidad asistencial, de organizacin, de satisfaccin del cliente y un bloque de otros criterios que incluye varios parmetros de calidad). El modelo se ha

El NHS, pionero en Europa en las polticas de pago por performance

Tabla 6. Caractersticas generales de los modelos de pago por performance (P4P).

Aspira a discriminar y premiar las prcticas mdicas y los resultados excelentes respecto a los que no lo son, previo acuerdo contractual entre los financiadores y los proveedores. Constituye un instrumento de gestin por incentivos, constituido por un conjunto de medidas e indicadores que afectan al modelo de compensacin o retribucin de los profesionales mdicos.

Est orientado a la mejora del desempeo profesional que se mide en funcin de los resultados alcanzados en diferentes dimensiones. El compromiso se manifiesta mediante la vinculacin al riesgo financiero del aumento o disminucin de los objetivos negociados, que es asumido, en parte o totalmente, por los propios mdicos.

Fuente: Elaboracin propia.

Tabla 7. Modelo retributivo de pago por desempeo del NHS.

A quin se dirige Sistema de puntuacin Mdicos de Atencin Primaria Se basa en un sistema de indicadores consensuados con profesionales y organizaciones profesionales que miden el desempeo profesional mediante un sistema de puntos. Sistema de puntuacin basado en cuatro grupos de criterios: Parametro de calidad asistencial: el desempeo de los profesionales. Supone 550 puntos (52% del total). Parametros de organizacin: Supone 184 puntos (17% del total). Parametros de satisfacin del cliente: Se mide a travs de encuestas. Supone 100 puntos (10% del total). Otros criterios: incluyendo vacunacin infantil, medidas anticonceptivas, Test papanicolau (36 puntos), estandares de calidad (50 puntos) y 130 puntos si califican con altas puntuaciones en todas las reas. Suponen 216 puntos (21% del total). Puntuacin mxima 1.050 puntos

Fuente: Elaboracin propia.

44

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

aplicado a todos los mdicos de Atencin Primaria del pas como un instrumento contractual, lo que ha conllevado un importante esfuerzo de consenso con los profesionales, as como el aval del conocimiento cientco. Kaiser Permanente, en EE.UU., tambin cuenta con un modelo de retribucin variable por consecucin de objetivos centrado en la calidad asistencial, satisfaccin del paciente y contribucin del profesional a los objetivos de la compaa. El sistema prev bonus en caso de cumplimiento de los criterios propuestos y penalizaciones en caso de incumplimiento. Medicare Australia, el sistema universal de salud, perteneciente a la agencia nacional australiana, cuenta con un

programa de incentivos basados en el pago por resultados, en el que una parte del bonus se liga a la mejora del estado de salud de los pacientes. El sistema prev tambin penalizaciones para mdicos que no cumplan con determinados requisitos del modelo. El modelo se sustenta en siete reas (sistemas de informacin, asistencia fuera de la jornada laboral, cuidados en enfermedades crnicas, salud mental, prctica en los cuidados, uso responsable de medicamentos y enseanza). La implementacin de sistemas de pago por performance no es tarea sencilla. La denicin consensuada de lo que se considera buen desempeo, la denicin de los indicadores y mecanismos de medida ms adecuados, y la denicin

La implantacin de modelos de pago por performance en sanidad no es tarea sencilla

Hay que modernizar el rgimen de personal

45

de los mejores niveles de atencin para su implantacin, son algunos de los aspectos a considerar para una implantacin ecaz (Tabla 8). En Espaa, el modelo retributivo est contemplado en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco de personal sanitario de los servicios de salud. El modelo incluye retribuciones jas, que son competencia del Estado (sueldo, trienos y pagas extraordinarias) y retribuciones complementarias, subdivididas en jas y variables, que son competencia de las Comunidades Autnomas y que tienen una implantacin progresiva. En las retribuciones complementarias, se incluye el complemento por productividad, remuneracin basada

en el rendimiento, el inters o la iniciativa del titular del puesto, as como su participacin en programas o actuaciones concretas. En algunos casos, esta retribucin ha contemplado una parte ja por efecto de armonizacin retributiva, perdiendo en estos casos el objetivo que persegua. Como ejemplo de modelo de complemento de productividad aplicable al personal estatutario, el Servicio Andaluz de Salud se basa para su aplicacin en la evaluacin del cumplimiento por el profesional de los objetivos previamente establecidos para la Unidad de Gestin Clnica, Servicio o Unidad de Proteccin de la Salud en el que se encuentre integrado.

Tabla 8. Resumen de aspectos a considerar y recomendaciones para el diseo e implementacin de Programas de Pago por Performance (P4P)
1. La denicin de buen performance no est claramente denida Existe cierto desacuerdo entre el posible objetivo del pago por performance, si los P4P deben restringirse a medidas de calidad o deben incluir tambin medidas de eficiencia y volumen actividad. Se debe preparar el entorno antes de implementar medidas de pago por performance. Las medidas deben de ser lo suficientemente flexibles para adaptarse a diferentes entornos, en funcin de la especialidad etc.

2. Falta de consenso sobre el tipo de medidas que se requieren para el soporte de estos sistemas 3. La mayora de los sistemas de informacin no estn adaptados 4. Requieren costes de inicio (start up costs) 5. En el modelo del NHS hasta el 30% de los salarios de mdicos de Atencin Primaria corresponden a sistema P4P 6. Los incentivos econmicos no son la unica va, deben considerarse tambin otros drivers 7. La coexistencia de mltiples drivers de calidad pueden conducir a la perversin de los incentivos

Se requiere una actualizacin de los sistemas de informacin para la implantacion de sistemas P4P. Requiriendo la reorganizacin de los mecanismo de pago existentes. Se requiere decisin sobre la forma en que se financian los costes iniciales. Es de ms dificil implantacin en hospitales, donde las responsabilidades por performance son ms complejas. A nivel de hospital los programas P4P deberan ofrecer incentivos por unidad de negocio para fomentar la participacin. Benchmarking y publicacin de resultados y capacidad de eleccin de los pacientes son otros drivers de calidad a considerar.

Es necesario el alineamiento de los esquemas de incentivos de manera que ninguno sea favorecido frente a otros. Deben evaluarse los riesgos y anticiparse a su aparicin para evitar la existencia de incentivos perversos.

Fuente: Paying for Performance. Incentives and the English Health System. PwC. Health Research Institute. 2008

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Por ello, los elementos clave de este sistema son la denicin de objetivos y la evaluacin del grado de consecucin de los mismos, de los que depender tanto la distribucin de los incentivos jados como de los remanentes que se hayan podido generar con las cuantas no distribuidas por cumplimiento parcial de los objetivos jados. En denitiva, es necesario un sistema que estimule y retenga el talento en el sistema, motivando a los profesionales, evitando el igualitarismo e incentive la calidad, el esfuerzo, el compromiso y el sentido de pertenencia a la organizacin, la eciencia y la excelencia. Existe un cierto consenso de que el rgimen estatutario puede estar ejerciendo de freno en el proceso de avance hacia un nuevo modelo retributivo vinculado con los resultados y a la mejor prctica clnica. En este sentido, algunas Comunidades Autnomas, como Catalua, desde 1981 no han impulsado la construccin de hospitales por el sistema tradicional, para facilitar la autonoma de gestin y contar con personal laboral en las nuevas instituciones. Otras iniciativas dirigidas a dotar de una mayor autonoma de gestin a los profesionales son las Entidades de Base Asociativa (EBAs), empresas (sociedades limitadas) constituidas total o parcialmente por profesionales sanitarios que establecen una relacin contractual con el servicio pblico de salud para ofrecer servicios sanitarios a cambio de una nanciacin capitativa. En Catalua, por ejemplo, existen varias EBAS de mdicos de familia y enfermeras para la autogestin de centros de atencin primaria y una de pediatras para la autogestin de la atencin integral (primariahospitalaria). En la Comunidad Valenciana se ha propuesto tambin la

creacin de EBAS en Atencin Primaria, en lo que supone un modelo de autogestin. Por tanto, se tratara de no continuar creciendo bajo modelos que frenen las reformas que se consideran necesarias para la gestin del personal sanitario. La propuesta de reforma pasara por tanto, sin perjuicio de agotar las posibilidades de mejora de la gestin bajo el rgimen estatutario y, por supuesto, de respetar los derechos adquiridos, evolucionar hacia un modelo de contratacin en rgimen laboral que facilite la implantacin de sistemas de retribucin variable ligados a desempeo como herramienta para la mejora de la calidad y eciencia del sistema. Sin embargo, la coexistencia de ambos regmenes (estatutario y laboral) sera inevitable por lo que resulta necesario profundizar en medidas que permitan mejorar la ecacia, optimizar los costes y, en consecuencia, la eciencia de los recursos humanos garantizando el nivel de calidad asistencial. No obstante, todos estos cambios no son fciles de realizar, dada la situacin de partida caracterizada por: a) la falta de exibilidad en la gestin de recursos humanos; b) insuciencias en los sistemas de informacin; c) alto nivel de absentismo y escaso control del uso fraudulento de la baja por incapacidad temporal; d) dcits conceptuales en cuanto a las formas de reconocimiento y diferenciacin de los profesionales; e) problemas culturales con los sindicatos, hasta ahora grandes defensores de los sistemas de uniformizacin, frente a la diferenciacin y el reconocimiento; y f) la existencia de formas inadecuadas de incentivar la actividad. Todo ello no debe ser una barrera para evolucionar hacia un modelo de retribucin variable que penalice el

Las Entidades de Base Asociativa, iniciativas para impulsar la autonoma responsable de los profesionales

Hay que modernizar el rgimen de personal

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absentismo, dena los procesos y equilibre las cargas de trabajo y module las reivindicaciones de los colectivos, con el nico n de promover el desarrollo e incentivacin de los profesionales y como consecuencia el aumento de su rendimiento. En este cambio de modelo el papel de la Comisin de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud ser fundamental. Estos cambios en el modelo debern tener su reejo en la carrera profesional donde la evaluacin de las competencias debe ser el eje de medicin fundamental. Adems debern tener en cuenta el derecho de movilidad de los

profesionales recogida en la Ley 16/2003, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. Por otro lado, es preciso adems incrementar el nivel de profesionalizacin de la gestin. El avance en la profesionalizacin de los gestores sanitarios es un tema pendiente y uno de los graves debes del SNS. Debe impulsarse la existencia de una masa crtica de gestores profesionales bien formados, evitando caer en la situacin francesa de crear un cuerpo funcionarial, lo que aadira rigidez al sistema, pero s jando ciertos requisitos para el acceso a determinados cargos, as como los criterios de formacin continuada y evaluacin de estos profesionales.

La profesionalizacin de la gestin, lamentablemente, todava una tarea pendiente

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

En denitiva, sacar a la funcin directiva en los centros e instituciones sanitarias de la sospecha de politizacin. No obstante, todo lo relativo al rgimen de personal requiere una visin amplia de la organizacin, del proceso de trabajo en salud, los actores (trabajadores y profesionales de salud), los resultados para los pacientes y la ciudadana en general. Es importante sealar tambin la importancia de la educacin continua, la

evaluacin peridica de las competencias (recerticacin) y de otros mecanismos de motivacin y benecios asociados al trabajo. Posiblemente, la cuestin del personal sea la ms importante del sistema sanitario, en el presente y futuro a medio y largo plazo. Solamente un sistema de recursos humanos dinmico, productivo, y bien gestionado puede dar respuestas a las demandas, cuestiones y retos del sistema sanitario.

Los temas de personal, los ms importantes en el presente y para el futuro

Implicaciones
La mejora de la gestin del personal es una de las reformas que deben abordarse de manera prioritaria. El modelo debe primar la corresponsabilidad de los profesionales y permitir la incentivacin de la diferenciacin y la consecucin de resultados de salud ptimos. Entre los frenos a su implantacin se identica el actual modelo estatutario. Sin perjuicio de agotar las posibilidades de mejora que permite la gestin bajo el rgimen estatutario y, por supuesto, respetando los derechos adquiridos, se plantea la necesidad de que las nuevas incorporaciones se realicen mayoritariamente bajo rgimen laboral frente al actual sistema.

Hay que modernizar el rgimen de personal

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Tambin hay que activar la generacin de ingresos

Las reformas no deben limitarse nicamente a actuar sobre la oferta. El sistema debe hacer un esfuerzo por convertirse en un generador de ingresos, siempre bajo la premisa de mantenimiento de sus elementos de equidad. Se debe aprovechar su potencial buscando soluciones imaginativas para la generacin de ingresos, de manera que la obtencin de recursos no se limite nicamente a los presupuestos pblicos. Entre las alternativas factibles para la generacin de ingresos adicionales se analizan algunas alternativas, como la facturacin ms ecaz de la actividad asistencial a las mutuas, la venta de activos del sistema, la captacin de pacientes extranjeros o el cobro por ciertos servicios no sanitarios.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Los impuestos generales seguirn siendo la principal fuente de recursos, pero el sistema tiene que activar tambin la generacin de ingresos

No todas las acciones de reforma van a ser sobre la oferta, y sobre la base de la nica obtencin de recursos procedentes de los presupuestos pblicos. El sistema tiene que hacer un esfuerzo por convertirse en generador de ingresos, siempre respetando los elementos de equidad.

Aunque la va de impuestos generales contine siendo la principal fuente de nanciacin del sistema, se tratara de activar ciertas formas de obtencin de ingresos a partir de la actividad generada por el propio sistema sanitario. Algunos planteamientos iniciales para este avance en la generacin de ingresos se recogen de forma resumida en la Tabla 9.

Posibles distintas formas de generacin de ingresos

Tabla 9. Distintas formas analizadas de generacin de ingresos.

Facturar a las mutuas el total de lo que corresponda de la actividad asistencial derivada de las enfermedades profesionales Plantear modelos de venta activos

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Competir a nivel internacional en la captacin de pacientes

Cobro por ciertos servicios no sanitarios

Fuente: Elaboracin propia.

Tambin hay que activar la generacin de ingresos

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Facturar a las mutuas el total de lo que corresponda de la actividad asistencial derivada de las enfermedades profesionales
En 2010 se registraron en Espaa 18.186 enfermedades profesionales, segn datos del Sistema de Comunicacin de Enfermedades Profesionales (Cepross), que recibe informacin de las patologas sufridas por los trabajadores incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales. Adems, habra que contabilizar en este mismo ao un total de 10.042 enfermedades causadas o agravadas por el trabajo (segn datos del Anlisis General de Patologas no Traumticas Causadas o Agravadas por el Trabajo, Panotratss, que completa la estadstica de la Seguridad Social sobre las enfermedades relacionadas con el trabajo, al recoger las enfermedades que contrae el trabajador por la realizacin de su trabajo y no incluidas en la lista de enfermedades profesionales, as como los agravamientos de lesiones que ya padeciera el trabajador con anterioridad).51

Espaa y Francia son los pases de la Unin Europea que registran un mayor nmero de enfermedades declaradas a causa del trabajo ya que poseen, segn ha reconocido la propia UE, los sistemas de informacin ms efectivos. En 2009 se produjeron 700.000 accidentes en jornada de trabajo con baja laboral, 16.787 enfermedades profesionales y 7.200 reconocimientos de incapacidades. La media nacional se sita en 5,24 accidentes de trabajo en jornada con baja por cada 100 aliados. Sin embargo, desde varios sectores se viene denunciando una infravaloracin del nmero de casos de enfermedades profesionales recogidas en las estadsticas ociales. Segn un estudio elaborado por el Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud (ISTAS)52 en 2007, se estima que cada ao se produciran una media de 80.000 nuevos casos de enfermedad laboral, la mayora de ellas alteraciones osteomusculares y enfermedades de la piel. Sin embargo, las estadsticas ociales tan slo reconocan

Facturar correctamente a las Mutuas de Accidentes de Trabajo

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Nota de prensa. La Moncloa. 12/05/2011. Impacto de las enfermedades laborales en Espaa. Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud. 2007.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

alrededor de 30.000 casos anuales de enfermedades profesionales, la inmensa mayora de ellas leves y sin baja, (datos que indicaran que tan slo se estaran registrando en torno al 36% de las enfermedades laborales). En este sentido, el Instituto Vasco de la Salud Laboral (OSALAN) ha realizado un estudio para estimar a cunto asciende la factura de las enfermedades profesionales en el Pas Vasco.53 En 2008, la Sanidad Pblica habra dedicado en torno a 106 millones de euros a costear enfermedades incluidas en el listado de las 141 consideradas profesionales. Estos casos deberan haber sido atendidos por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, pero segn revela el estudio, una gran mayora de estas dolencias seran atendidas por mdicos de atencin primaria y no a travs de las mutuas para que se reconozcan como enfermedades profesionales (contribuyendo a su infravaloracin en las estadsticas), siendo Osakidetza quien asume el coste correspondiente.

En el sentido opuesto, las mutuas habran decidido reclamar a Osakidetza un total de 400.000 euros por enfermedades inicialmente consideradas profesionales que acabaron siendo contingencias comunes en 2010. Con esta herramienta, el Pas Vasco habra sido uno de los primeros en abrir el debate sobre la necesidad de corresponsabilizar a las partes implicadas y dotarse de una herramienta de diagnstico de estas dolencias, que sirva para planicar la estrategia de prevencin de riesgos laborales. Este es slo un ejemplo, pero de corroborarse los datos de infradiagnstico y mediante la explotacin adecuada de los registros y estadsticas sobre enfermedades profesionales, podra suponer una importante fuente de ingresos si se regula la facturacin realizada por parte de la Sanidad Pblica, en este concepto, a las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, o bien si se reducen los gastos asociados a la asistencia de este tipo de enfermedades, al asumir su atencin directamente las mutuas.

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El Pas. 27/05/2011.

Tambin hay que activar la generacin de ingresos

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Plantear modelos de venta de activos

Posible anlisis sobre la venta de activos Otra de las posibles vas de incremento de los ingresos que permitiran contribuir a la reduccin del dcit y que se estn barajando en los ltimos aos por parte de diversas administraciones son las nuevas frmulas de gestin patrimonial pblica, entre ellas, las conocidas como sale & lease-back. Hasta ahora, las acciones planteadas en este sentido han estado lideradas por Andaluca y, ms recientemente, por Catalua. Bsicamente, consisten en transmitir la propiedad de edicios cuya titularidad corresponde a la Administracin, al tiempo que se suscribe un contrato de alquiler para que sigan siendo utilizados por la Administracin. Se trata de una frmula empleada, entre otros, por varios Estados comunitarios, desde el conocido caso de la sociedad pblica austraca Bundesinmobiliengesellschaft (BIG) en los aos 90.54 Esta frmula permite la obtencin de liquidez inmediata, aunque para garantizar su contribucin a la reduccin de la deuda y el dcit pblicos, deben realizarse bajo estrictos criterios tcnicos (que requieren que el capital comprometido sea privado, la operacin se produzca en condiciones de mercado y se analicen caso a caso las condiciones de arrendamiento operativo). A modo de ejemplo, Catalua ha iniciado la venta de activos, especialmente inmuebles propiedad del Govern, concepto por el que, en 2011, se generaron ingresos por 550 millones de euros y con estimaciones de que en 2012 la recaudacin ascienda a 800 millones de euros.55 Ante el anuncio de la cesin de la titularidad por parte del Gobierno Central a la Generalitat de siete hospitales y la sede del Instituto Cataln de la Salud, se ha planteado la venta de
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estos edicios con el objetivo de ingresar entre 300 y 400 millones de euros que iran destinados a la sanidad.56 En Andaluca, la Ley del Presupuesto de la Comunidad Autnoma de 2011 abri la posibilidad de venta a inversores privados y, en marzo, el Consejo de Gobierno acord la venta y posterior arrendamiento de 94 edicios administrativos, con los que prev ingresar unos 1.000 millones de euros57.

Competir a nivel internacional en la captacin de pacientes

El 24 de abril de 2011 entr en vigor la directiva europea58, que regula el acceso a la asistencia sanitaria transfronteriza segura y de calidad entre pases de la Unin Europea, y que pretende garantizar que los pacientes de cualquiera de los pases miembros reciban atencin mdica en otros pases en funcin de la cobertura que les corresponda en su pas de origen. Existe coincidencia en sealar las importantes oportunidades que el nuevo marco plantea para aquellos proveedores ms competitivos, como Espaa, que al contar con un sistema sanitario fuerte y reconocido en el mbito internacional, se espera que sea capaz de atraer a un nmero importante de pacientes de varios pases, tanto a los hospitales pblicos como privados. Igualmente tambin se sealan retos e interrogantes que debern ser claricados para trasladar la normativa a la legislacin de los Estados, que tienen de plazo hasta octubre de 2013 para realizarlo. Entre los interrogantes ms signicativos se encuentra el modelo de facturacin, que en opinin de algunos expertos debera ser gestionado por las Comunidades Autnomas, de manera que el reintegro correspondiente a la asistencia mdica a ciudadanos europeos sea abonado directamente a las Comunidades prestadoras del servicio. Hasta ahora las Comunidades no estaran Espaa puede competir para la atraccin de pacientes a nivel internacional

Sale & lease-back de inmuebles de las Administraciones Pblicas: potencialidad y condicionamientos. Expansion.com 05/08/2011. La Vanguardia. 25/11/2011. El Pas 30/06/2011. El Mundo 12/08/2011. DIRECTIVA 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicacin de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

recibiendo el 100% del coste de los pacientes que atienden.59 La nueva directiva puede tener repercusiones importantes en Comunidades Autnomas como Baleares o Canarias, grandes receptoras de turistas europeos, o ciudades como Barcelona, uno de los destinos europeos con ms potencial para atraer turismo sanitario y en la que se han realizado ms de 10.000 tratamientos a extranjeros. En su potencial nal, tendr una trascendencia fundamental, la transposicin que se realice al ordenamiento jurdico estatal.60 En el texto de la directiva se recoge sin embargo, que la transposicin a los ordenamientos nacionales y su aplicacin, no deben conllevar que se aliente a los pacientes a recibir tratamiento fuera de su Estado miembro de aliacin. Una consideracin importante es que la directiva establece que cualquier ciudadano de un pas miembro de la Unin Europea, tendr derecho a cualquier tratamiento mdico y farmacutico incluido en la cartera de servicios del pas de acogida, pero matiza que el pas de origen del paciente

no pagar el tratamiento global, si este no est incluido en la cartera de servicios del pas de origen, de manera que el coste de la parte del tratamiento no incluido en la cartera del pas de origen deber ser asumido por el paciente. Por ello, los expertos sealan como crtico establecer la cartera de servicios de todos los pases de la Unin Europea, de tal manera que cada centro sanitario que atienda a un paciente deber conocer lo que est o no cubierto por el sistema sanitario de su pas de origen, debiendo emitir dos facturas (una con lo cubierto y otra en caso de haber realizado tratamiento para el que no existe cobertura en el pas de origen). Las oportunidades no se limitan al mbito pblico, ya que la directiva apoya, adems, la creacin de redes europeas de referencia, en las que participen de modo voluntario centros altamente especializados y reconocidos a nivel europeo. Se abre la puerta de esta forma a la posibilidad de acudir a proveedores sanitarios privados, por parte de los asegurados por otros pases y reconoce el derecho de los pacientes a ser informados de esta posibilidad.

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IV Jornada Sanitaria Illa del Rei de Menorca. Nueva directiva europea sobre asistencia sanitaria transfronteriza, as como su repercusin en los sistemas de salud de los pases de la Unin Europea y en los derechos de los pacientes. Julio 2011. La movilidad de los pacientes, una oportunidad para Espaa. Diario Mdico. 03/05/2011.

Tambin hay que activar la generacin de ingresos

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As, las oportunidades no se centran nicamente en la generacin de ingresos por la atencin de turistas (a travs del cobro de tratamientos sanitarios no planicados), sino en el llamado turismo de salud que hace referencia a una forma de turismo con el objetivo de recibir un tratamiento mdico (asociado o no a diversas opciones de ocio, tratamientos estticos y de bienestar), y que supone un importante nicho de negocio, en especial en el caso de los hospitales privados. En Espaa existe un importante margen de crecimiento en este mbito de negocio. Segn un estudio realizado en 2009 por las aseguradoras alemanas TK y AOK, mientras el 25% de los tratamientos sanitarios no planicados realizados fuera de Alemania se realizan en Espaa, slo el 7% de los planicados fueron en nuestro pas.61 Sin embargo, reunimos los principales ingredientes para ser un destino lder: buena oferta hotelera, uno de los mejores sistemas de salud y profesionales de primer nivel.62 Por tanto, un posible aumento de la demanda a travs de esta va podra contribuir no slo a la reactivacin econmica del sector sanitario, sino tambin de otros como el de la hostelera, los transportes y otros servicios indirectos. Ejemplos de este tipo de iniciativas son el Barcelona Centre Mdic (en el que participan 20 centros asistenciales que han generado 12 millones de euros anuales como foco de atraccin de 2.000 turistas pacientes); el Madrid Centro Mdico (apoyado por Madrid Network y su cluster de salud de la Comunidad de Madrid y por el Ayuntamiento, con el que se espera recaudar 5 millones de

euros y atraer a 3.400 turistas de salud en su primer ao de funcionamiento), y la futura creacin de la sociedad Espaa Centro Mdico, que aunar las dos anteriores, y otros clusters especializados existentes en Pamplona y en Palma de Mallorca.

Cobro por ciertos servicios no sanitarios

Un tema mucho ms controvertido es el planteamiento que empieza a someterse a debate en algunas Comunidades Autnomas, como es la introduccin de pagos por servicios no sanitarios. Los defensores esgrimen argumentos, tales como su contribucin a asegurar la gratuidad universal de las prestaciones bsicas, que evite introducir tasas directas por la prestacin de servicios sanitarios. Revisar el cobro de algunos servicios complementarios no sanitarios, como las comidas o las pernoctaciones de acompaantes, o el pago por renovacin de tarjeta sanitaria en caso de prdida o extravo, son algunas de las situaciones que se estn estudiando. Algunos ejemplos en este sentido son el cobro de 10 euros por renovacin de la tarjeta sanitaria en Baleares o en Galicia en caso de deterioro o extravo. Si bien es cierto que existen pases en nuestro entorno que cobran por este tipo de servicios, la introduccin de estas medidas, requiere un anlisis detallado de sus consecuencias, de manera que se eviten inequidades en el acceso a determinados servicios y desigualdades sociales, que suponga un paso ms una vez agotadas otras vas. Cobro de ciertos servicios no sanitarios

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TK Europe Survey 2009. Presentacin de Gabriel Uguet. rea internacional de la Federacin Nacional de Clnicas Privadas (FNCP).

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Implicaciones
La necesidad de reduccin del dcit del sistema no debe fundamentarse nicamente en medidas de recorte y actuaciones sobre la oferta, sino que debe complementarse con la generacin de ingresos. La generacin de ingresos adicionales debe conseguirse tanto a travs de la optimizacin de las actuales vas de generacin de ingresos, como de la exploracin de mecanismos adicionales y novedosos no aplicados a la sanidad hasta ahora. Las posibles alternativas deben ser analizadas cuidadosamente, de forma que se visualicen las diferentes vertientes de su puesta en marcha y su repercusin sobre otros sectores. Su puesta en marcha en ningn caso debe constituir una merma para la equidad del sistema. La nueva directiva europea de sanidad transfronteriza, la explotacin de oportunidades ligadas al turismo de salud, la optimizacin del cobro a las mutuas por actividad asistencial derivada de enfermedades laborales o la exploracin de nuevas nuevas frmulas de gestin patrimonial se perlan entre las acciones ms factibles en esta direccin.

Tambin hay que activar la generacin de ingresos

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Es el momento de relanzar la colaboracin pblico-privada

La implantacin de algunas de las frmulas de colaboracin pblico-privada no es algo nuevo en nuestro pas, si bien es cierto que las necesidades de actualizacin tecnolgica en un entorno de contencin presupuestaria generalizada est abriendo la puerta a nuevos modelos de colaboracin bajo conceptos win-win. En este contexto, el sector privado aporta fundamentalmente nanciacin, asistencia sanitaria de calidad y eciente a precio razonable y apertura a la innovacin. Con el objetivo de resolver algunos de los aspectos ms controvertidos de estas frmulas de colaboracin, sera razonable iniciar el debate sobre la conveniencia de disear un marco regulatorio, que asiente las bases de los intereses pblicos a preservar, junto con el tipo de relacin deseable con la empresa o empresas privadas implicadas.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

La CPP debe hacerse salvaguardando los intereses pblicos

La colaboracin pblico-privada (CPP) no es una moda. Distintas formas de CPP se dan prcticamente en todos los pases europeos, lo que demuestra que son aplicables no slo a infraestructuras sino a cualquier servicio. La colaboracin pblico-privada no es buena ni mala en s misma; slo es buena cuando se salvaguardan los intereses pblicos y, al mismo tiempo, se reciben aportaciones del sector privado relevantes a un precio razonable. Cules son los intereses pblicos a preservar? Lgicamente, que se ofrezca a la poblacin una asistencia sanitaria de calidad y de forma eciente, siempre dentro de la lgica de los valores del Sistema Nacional de la Salud, que no son otros que la cobertura universal y la nanciacin predominantemente pblica.

valores fundamentales, sino que, al contrario, pueda ser contemplado como un compromiso con los valores fundamentales del mismo, que siempre puede ser interesante contemplar, pero especialmente en momentos de crisis. En contextos como el actual, con importantes limitaciones presupuestarias, es en el sector pblico donde se hace ms evidente la necesidad de mejorar al mximo la eciencia para garantizar los servicios, y de conjugar la gran limitacin presupuestaria en inversiones con la necesidad de continuar avanzando en la actualizacin tecnolgica del sistema. Merece la pena considerar entonces los distintos modelos de colaboracin pblico-privada como una parte de la solucin a estos retos del sistema. En la Figura 14 se recogen, de manera esquemtica, diferentes modelos de prestacin de servicios sanitarios. Entre las caractersticas principales de estos modelos, se encuentra: la duracin relativamente larga de la relacin, la nanciacin mixta privada y pblica, una alta implicacin del operador que participa en diferentes etapas del proyecto, riesgo compartido y situacin win-win tanto para el sector pblico como el privado. No son fciles y suelen requerir una importante inversin en

La CPP es especialmente til en el momento actual, con la gran limitacin de inversiones

La CPP slo puede funcionar con gobiernos fuertes y ecaces

La colaboracin pblico-privada slo puede funcionar con gobiernos fuertes y ecaces, que tengan claras las prioridades pblicas y estn dispuestos a defenderlas, as como una idea clara de lo que puede y no puede aportar el sector privado y bajo qu condiciones. De esta forma, se contribuir a que este tipo de colaboracin no se vea como una forma de dinamitar el sistema o de quebrar sus

Figura 14. Diferentes modelos de prestacin de servicios sanitarios.

CPPs
Concesiones Contratos de gestin Provisin pblica tradicional bajo el marco administrativo Corporaciones pblicas Joint ventures Privatizacin parcial DBFO PFI DBFM Mayor control pblico Menor control pblico BOT Privatizacin

Fuente: Elaboracin propia. Abreviaturas: CPPs: Colaboracin pblico-privada; DBFO: (Design, Build, Finance, Operate); BOT (Build, Operate, Transfer); PFI (Private Finance Initiative); DBFM (Design, Build, Finance Maintain).

Es el momento de relanzar la colaboracin pblico-privada

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esfuerzo y compromisos por ambas partes. Lo que se requiere para el xito de los proyectos CPP que, no lo olvidemos, son siempre proyectos a largo plazo es: Una Administracin que tenga claros los intereses pblicos a preservar y lo que debe pretender de la empresa privada, que no puede ser otra cosa que unos servicios de calidad a un precio razonable. Al mismo tiempo, que est dispuesta a construir una relacin con la empresa privada en la que se contemple un modelo de negocio para la misma y se tenga en cuenta sus necesidades de rentabilidad, dando tambin un margen a la empresa privada para que ejerza sus capacidades de gestin, sin querer decidirlo todo desde la Administracin. Unas empresas privadas, que entiendan las prioridades de la Administracin y del servicio pblico sanitario y que estn dispuestas a realizar un esfuerzo de dilogo

Para el xito de la CPP hacen falta dos partes comprometidas con el modelo: una Administracin que lo entienda y conozca las bases de su funcionamiento y unas empresas que estn dispuestas a entenderse con la Administracin a largo plazo

permanente con la Administracin, dando respuesta a las necesidades de calidad del servicio pblico. Todo ello con un proyecto empresarial a largo plazo, que sea capaz de sustentar esa relacin necesariamente prolongada. No es nada fcil para las Administraciones ni para las empresas privadas entrar en esta lgica. Requiere todo un aprendizaje. Por otra parte, los acuerdos econmicos no deben estar basados en la actividad, ya que de esta manera puede incentivarse la hiperactividad de manera inapropiada, sino en la cobertura poblacional, en la performance general o en criterios de resultados. Nuestro pas cuenta ya con una larga tradicin en algunas de las frmulas de colaboracin pblico-privada, como son los conciertos que se llevan a cabo entre los servicios regionales de salud y centros privados, el mutualismo administrativo o las concesiones administrativas que incluyen la gestin de servicios sanitarios (Tabla 10).

Tabla 10. Tipos de colaboracin ms frecuentes entre la Sanidad Pblica y la Privada.

Conciertos para pruebas y procedimientos diagnsticos y teraputicos especcos que suponen un desahogo a las listas de espera, como diagnstico por imagen (RM, TC, PET, mamografas, etc.), intervenciones quirrgicas, entre otros. Conciertos para determinadas prestaciones sanitarias, como terapias respiratorias domiciliarias, dilisis, rehabilitacin/fisioterapia, logopedia, etc. Conciertos singulares: conciertos con hospitales privados, que permiten ofrecer asistencia sanitaria a un rea poblacional completa en reas con infraestructura insuficiente. Destacan, entre otros, la Fundacin Jimenez Daz (Madrid), POVISA (Vigo), varios hospitales de la orden de San Juan de Dios, varios hospitales de Catalua, etc. El mutualismo administrativo es el mecanismo de cobertura sanitaria de aproximadamente dos millones de funcionarios: MUFACE, MUGEJU e ISFAS. La financiacin es pblica y los beneficiarios eligen cada ao recibir provisin privada (a travs de aseguradores privadas como Asisa, Adeslas, DKV e IMQ) o pblica. Aproximadamente el 85% de beneciarios elige provisin privada. En los ltimos aos se ha incrementado significativamente la presencia de concesiones administrativas que incluyen la construccin del hospital y la gestin de los servicios sanitarios y no sanitarios. Actualmente, existen en Espaa 7 hospitales operativos (5 en la Comunidad Valenciana y 2 en Madrid) y, el laboratorio clnico central (Madrid), estando prevista la apertura en los prximos meses de 2 nuevos hospitales en Madrid (Mstoles y Collado) ademas de una nueva unidad de radioterapia en Canarias. La empresa Ribera Salud, el grupo Capio Sanidad y las aseguradoras privadas (Adeslas, Asisa, Sanitas y DKV) son los agentes principales.

Conciertos

Mutualismo administrativo

Concesiones administrativas que incluyen la gestin de servicios sanitarios

Fuente: Elaboracin propia.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Los conciertos han sido la forma tradicional y ms utilizada de CPP

Los conciertos con centros privados en diferentes reas de actividad (hospitales, centros mdicos ambulatorios, pruebas diagnsticas, diagnstico por la imagen, oncologa radioterpica, hemodilisis etc.) contribuyen de manera importante a valores fundamentales del sistema sanitario pblico como son la equidad, la accesibilidad (por ejemplo, en reas geogrcas en las que no se cuenta con infraestructura suciente), la reduccin de listas de espera y dan apoyo al cumplimiento de tiempos mximos de respuesta para determinadas patologas. La contribucin de centros privados a la atencin de pacientes del sistema pblico se pone de relevancia a la vista de los porcentajes de actividad de este tipo de centros dedicada a conciertos en diferentes reas (Tabla 11).

En cuanto al modelo de mutualismo administrativo, representa un modelo de gestin sanitaria con benecio para todos los agentes. Permite mantener la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud con un gasto per cpita menor (la prima MUFACE en 2008 se situ en 657 euros anuales frente a un gasto de 1.189 euros del SNS, sin farmacia) y reduce la presin de la demanda de pacientes en el sistema pblico.63 Si el sistema pblico tuviera que asumir esta actividad se incrementara el gasto sanitario pblico y se producira un aumento en la demanda que conllevara un incremento de las listas de espera. El nmero de ejemplos de concesiones administrativas que incluyen la gestin sanitaria se ha incrementado notablemente en los ltimos aos

El mutualismo administrativo ha sido una forma exitosa de CPP

Tabla 11. Porcentaje de actividad concertada en centros privados.

Centro/Servicio privado
Hospitales Centros ambulatorios Laboratorios de anlisis clnicos Diagnstico por la imagen: PET Otras pruebas diagnstico por imagen Oncologa radioterpica Hemodilisis

Porcentaje actividad concertada sobre total

20% 11% 12%

28% 20% 52% 88%

Fuente: Sanidad Privada, aportando valor. Anlisis de situacin, Informe Instituto para el desarrollo e integracin de la Sanidad (IDIS). Todos los datos corresponden a 2010, salvo el dato correspondiente a centros ambulatorios y laboratorios de anlisis clnicos que son datos 2009.

63

Informe IDIS. Aportacin del modelo del mutualismo administrativo en el mercado laboral sanitario espaol. Abril 2011.

Es el momento de relanzar la colaboracin pblico-privada

61

Las concesiones administrativas son nuevas formas de CPP que han demostrado su ecacia

(Figura 15). Entre los benecios del modelo para la administracin pblica se encuentra el poder afrontar las necesidades de infraestructuras sanitarias, en un entorno de dicultades nancieras, asumiendo el gasto a largo plazo y sin incurrir en endeudamiento nanciero pblico. Asegura asimismo la calidad de los servicios ligando la facturacin a la calidad y grado de cumplimiento de estndares previstos, lo que se incluye en los pliegos de clusulas administrativas. Por ltimo, permite un mayor control de gasto, estableciendo un coste jo por paciente. Supone tambin ahorros respecto a

modelos tradicionales, especialmente cuando las concesiones incluyen infraestructuras y servicios clnicos y no clnicos frente a las que slo incluyen la infraestructura y los servicios no clnicos. En el mbito de las concesiones administrativas y debido a las dicultades de acceso a prstamos, van a ser necesarios cada vez procesos de licitacin ms exigentes que permitan el cumplimiento de estndares de nanciadores internacionales a los que previsiblemente se deber acudir para la obtencin de crditos.

Figura 15. Concesiones administrativas que incluyen la gestin sanitaria.

Hospitales Otras concesiones

Centro
Hospital Infanta Elena Hospital de Torrejn Hospital de Mstoles Hospital de Collado Villalba

N de camas
106 250 260 150

Ao de apertura
2007 2011 En construccin En construccin

Centro
Laboratorio Central de la Comunidad de Madrid

Ao de apertura
2010

1 2 3

Centro
Hospital de la Ribera Hospital de Manises

N de camas
301 319

Ao de apertura
1999 2009

Centro
Hospital de Denia Hospital de Torrevieja 1 Hospital de Vinalop

N de camas
132 250 273

Ao de apertura
2006 2006 2010

Centro
Centro de Oncologa Radioterpica (Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil) de Gran Canaria

Ao de apertura
En fase de adjudicacin

Fuente: Elaboracin propia.

62

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Es posible la externalizacin de ciertas servicios de diagnstico/ tratamiento como nueva forma de CPP

Un paso ms all sera la externalizacin de ciertos servicios de diagnstico y/o tratamiento a socios privados, que incluiran empresas de tecnologas y empresas de servicios. Como ejemplos en esta direccin se han planteado varios proyectos, como la concesin administrativa de un servicio de resonancia magntica en la Comunidad Valenciana o la de una unidad de oncologa radioterpica en Canarias. Por tanto, especialmente en un contexto como el actual, qu puede ofrecer el sector privado? Fundamentalmente: 1) nanciacin, 2) asistencia sanitaria de calidad de forma eciente y a un precio razonable y 3) apertura a la innovacin contribuyendo a la puesta en marcha de

iniciativas en la agenda sanitaria de las Comunidades Autnomas. El tema de la nanciacin no es un asunto menor, ya que si los presupuestos pblicos en sanidad han disminuido en la mayora de las Comunidades Autnomas, los de inversin (captulo VI) estn sufriendo un autntico desplome en las mayoras de ellas (13 comunidades Autnomas han reducido el presupuesto de captulo VI en el ao 2011 con respecto al presupuesto del ao anterior, con reducciones superiores al 40% en comunidades como Andaluca, Aragn, Galicia o La Rioja) (Tabla 12). Sealar que en el caso del Instituto Cataln de la Salud se paralizaron todas sus inversiones en 2011.64 Y la situacin se prev an ms drstica para los presupuestos de 2012.

Los presupuestos de inversiones han disminuido sustancialmente en todas las Comunidades Autnomas

Tabla 12. Presupuestos iniciales para sanidad de las Comunidades Autnomas. Total consolidado. Captulo VI (inversiones) (miles de euros). Ejercicio econmico 2009-2011

CCAA
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y Len Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra Pas Vasco

2009
411.937 65.701 26.195 48.079 89.927 47.633 296.566 226.472 195.904 211.082 95.783 189.998 6.301 189.360 73.763 43.821 120.001

2010
402.966 57.361 21.647 45.353 46.987 31.601 285.540 225.985 218.610 223.067 71.023 161.509 11.313 39.478 36.066 86.751 87.869

2011
214.040 32.695 14.501 45.353 49.377 26.905 278.439 207.370 149.183 234.111 48.472 90.029 6.650 126.489 32.757 74.174 81.167

Variacin 10-11
-188.926 -24.666 -7.146 0 2.390 -4.696 -7.101 -18.615 -69.427 11.044 -22.551 -71.480 -4.663 87.011 -3.309 -12.577 -6.702

% Variacin
-46,88% -43,00% -33,01% 0,00% 5,09% -14,86% -2,49% -8,24% -31,76% 4,95% -31,75% -44,26% -41,22% 220,40% -9,17% -14,50% -7,63%

Fuente: Recursos del Sistema Nacional de Salud. Presupuestos iniciales para sanidad de las Comunidades Autnomas, la Administracin Central y la Seguridad Social (2007-2011). Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.

64

Diario Mdico. 15/12/2011.

Es el momento de relanzar la colaboracin pblico-privada

63

Por ello, la actualizacin tecnolgica del sistema, particularmente en reas intensivas en equipamiento (diagnstico por imagen, oncologa radioterpica, laboratorios, unidades de vigilancia intensiva, etc.) es difcilmente asumible en el actual contexto econmico de las Administraciones Pblicas sin recurrir a alguna forma de colaboracin pblicoprivada. Aunque la tecnologa ha sido tradicionalmente excluida de las operaciones de colaboracin pblicoprivada, consideramos que va a constituir un elemento central en la nueva generacin de frmulas CPP. En estas nuevas frmulas, los fabricantes se convierten en socios tecnolgicos que participan en una colaboracin basada en el riesgo compartido. Debido a su complejidad suelen articularse a travs de la frmula de dilogo competitivo. Esta frmula viene regulada en la Ley de Contratos del Sector Pblico, LCSP (art. 164 a 167) como procedimiento para adjudicacin de contratos especialmente

La nueva legislacin permite introducir nuevas frmulas para la adquisicin y renovacin de tecnologa

complejos, en los que resulte imposible determinar a priori los medios para satisfacer las necesidades del rgano de contratacin o evaluar las soluciones que ofrezca el mercado. De esta forma se involucra al socio en la denicin de la solucin tcnica, con el objetivo de incrementar la calidad de los servicios y optimizar la gestin de los recursos pblicos. Tras una fase de licitacin previa se abre un periodo de conversaciones con las empresas implicadas para ajustar diversos aspectos del contrato. Comunidades como Canarias contemplan en su Plan Estratgico de Tecnologas y Sistemas de Informacin (PETSI) el desarrollo y nanciacin de una parte de sus proyectos cooperativos a travs de modelos de colaboracin pblico-privada. Existen algunos ejemplos recientes de colaboracin pblico-privada en el sector de la tecnologa y servicios de diagnstico y tratamiento en Catalua, Murcia y Baleares. Sus principales caractersticas se resumen en la Tabla 13.

Hay ya ejemplos de utilizacin de estas frmulas para la adquisicin de tecnologa y para equipar nuevos hospitales

Tabla 13. Ejemplos de colaboracin pblico-privada en el sector de la tecnologa.

CCAA Murcia Objeto Contrato Dotacin, renovacin y mantenimiento de equipamiento clnico Destino Hospitales de Cartagena y Mar Menor 8 hospitales del Instituto Catalan de la Salud (ICS) Bellvitge, Vall dHebron, German Trias i Pujol, Viladecans, Arnau de Vilanova, Joan XXIII, Dr. Trueta y Verge de la Cinta Hospital Son Espases Adjudicatario Siemens Importe 132 millones de euros Duracin 15 aos Ao 2010 (adjudicacin)

Catalua

Actualizar y gestionar el equipamiento de diagnstico por imagen

Pendiente

100 millones

7 aos

2010 (licitacin)

Dilogo competitivo para la adquisicin del equipamiento de cuidados respiratorios Baleares

Contrato de adquisicin de alta tecnologa para Hospital Son Espases el diagnstico y el tratamiento por imagen

Importe GE Healtcare adjudicacin Clinical 3,8 millones Systems, S.L. (IVA incluido) Importe adjudicacin GE Healtcare 26,2 millones Espaa S.A. (IVA no incluido)

7 aos

2010 (adjudicacin)

7 aos

2010 (adjudicacin)

Fuente: Elaboracin propia.

64

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Estas nuevas estrategias para el equipamiento de hospitales permiten entre otras:65 La actualizacin de equipos existentes. Dotar de forma ecaz nuevos centros, en caso necesario, de forma progresiva en el tiempo. Introducir elementos de disponibilidad acorde a las necesidades de cada aparato (tiempo de respuesta ante incidencias, servicio tcnico disponible, equipos de sustitucin etc.) Aorar soluciones especcas para problemas concretos, a travs del proceso de dilogo con proveedores. En ocasiones, se incluye formacin a profesionales o la incorporacin de personal al funcionamiento del servicio. Entre sus principales ventajas se encuentran: la reduccin del impacto econmico en las fases iniciales del proyecto, pese a la elevada complejidad inicial en la fase de licitacin y dilogo; no se generan nuevos contratos a lo largo de la vida del equipamiento; se incentiva la calidad de los bienes y servicios suministrados; se fomenta la innovacin y el uso eciente de los recursos pblicos y se integran las capacidades y experiencia del sector pblico y privado, incorporando al proveedor como socio tecnolgico a largo plazo. La Estrategia Estatal de Innovacin impulsa la compra pblica innovadora En este mbito, la Estrategia Estatal de Innovacin es un programa de actuacin promovido por la Secretara General de Innovacin, que dota al Sistema Nacional de Innovacin con recursos e instrumentos dirigidos a fomentar la innovacin y la competitividad como elemento clave para alcanzar una mejor y ms dinmica economa del conocimiento. Entre sus prioridades, a nivel de mercados, se encuentra la economa de la salud y economa asistencial, promoviendo la denominada compra pblica innovadora (CPI). Lo que se pretende es

fomentar polticas pblicas de compra como elemento dinamizador de la innovacin desde la demanda. El Consejo de Ministros de 8 de julio de 2011 aprob el procedimiento de articulacin de la compra pblica innovadora en los departamentos ministeriales y sus organismos pblicos que supone: La reserva de hasta un 3% de los crditos de la inversin nueva en todos los departamentos en 2013 para CPI. La puesta en marcha de un nuevo mecanismo de nanciacin de la CPI a travs del CDTI con prstamos al 0% (Programa INNODEMANDA). La compra pblica innovadora puede ser un elemento de colaboracin pblicoprivada a aprovechar en los prximos aos, por parte del Sistema Nacional de Salud para incorporar innovacin que mejore el servicio y desarrollar soluciones para demandas futuras. Otro ejemplo de cooperacin pblicoprivada podra ser los contratos de riesgo compartido entre la Administracin y la industria farmacutica en medicamentos innovadores. Este tipo de acuerdos distribuye los riesgos asociados a resultados entre las partes. En Espaa, las experiencias pioneras en contratos de riesgo compartido se han concretado en 2011 en Andaluca y Catalua. En Europa, desde 2004, varios pases han puesto en marcha contratos de riesgo compartido para nanciar la entrada de nuevos medicamentos utilizando diferentes modelos (acuerdos de acceso a pacientes basados en costeefectividad o los basados en resultados clnicos). Por ejemplo, Italia ha implantado acuerdos basados en resultados clnicos en el caso de ciertos medicamentos para el tratamiento del Alzheimer, de manera que se proporcionan de manera gratuita durante los 4 primeros meses de tratamiento y el

Los contratos de riesgo compartido para medicamentos son tambin formas novedosas de CPP

65

Ponencia Congreso Nacional de Hospitales. Aplicando la Ley e Innovando. Experiencia de Baleares.

Es el momento de relanzar la colaboracin pblico-privada

65

sistema de salud contina nancindolo si se demuestra efectivo. En Reino Unido se han desarrollado acuerdos de acceso a paciente, acuerdos de coste-efectividad, frecuentes en el caso de nuevos medicamentos y acuerdos basados en resultados clnicos, bajo esquemas de Flexible Pricing. En este ltimo caso, se establece un precio inicial que puede reducirse o incrementarse en funcin de la efectividad y seguridad demostrada del producto.66 Los modelos de contrato de riesgo compartido, en los casos en los que existe alta incertidumbre sobre la ecacia hasta demostrar la efectividad de nuevos medicamentos o tecnologas, suponen una va que incrementa la corresponsabilizacin de las industrias con la sostenibilidad del sistema.67 Las formas de CPP pueden tambin utilizarse para inversiones en sistemas de informacin, tanto para la compra de equipos como para implantaciones totales y servicios llave en mano. La continuidad de las inversiones en sistemas de informacin es una necesidad y la prctica desaparicin de presupuestos de inversiones puede

ralentizar su implantacin, salvo que se recurra a este tipo de frmulas. Desde algunos sectores se contempla la suscripcin de un seguro sanitario privado como una forma de colaboracin con el sector pblico, por cuanto se descarga al mismo de parte de su actividad. En este sentido, el IDIS ha propuesto68 el restablecer una scalidad favorecedora de la suscripcin individual de un seguro sanitario, como ya existi en su momento y existe actualmente para las plizas colectivas. Esta sera una forma de implicar a las familias en el sostenimiento del servicio sanitario, lo que en un momento de dicultades desde los presupuestos pblicos podra ser muy interesante. Sin embargo, la colaboracin pblicoprivada ha sido un tema muy controvertido y las distintas experiencias puestas en marcha han sido objeto de un fuerte debate pblico. En este contexto, tal vez sera adecuado algn tipo de marco regulatorio general a nivel nacional, que sentara las bases de los intereses pblicos a preservar, junto con el tipo de relacin con la empresa o empresas privadas implicadas.

Fiscalidad favorecedora de la suscripcin de un seguro sanitario

La CPP puede utilizarse tambin para la renovacin de los sistemas de informacin

Podra ser interesante un marco regulatorio general sobre CPP en sanidad, con el n de sacar estas frmulas de la controversia pblica

66

67 68

Task-force de polticas farmacuticas innovadoras en el entorno europeo. Barcelona, 23 de noviembre de 2010. Generalitat de Catalua. Departament de Salut. Servei Catal de la Salut. Recortar o desinvertir? Jaume Puig-Junoy. Departamento de Economa y Empresa, UPF. Catal de la Salut. Propuestas de futuro. IDIS, diciembre, 2011.

66

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Implicaciones
Las frmulas de colaboracin pblico-privada, aunque han sido siempre una opcin a valorar, son especialmente relevantes en tiempos de crisis, cuando se hace especial hincapi en la eciencia y la necesidad de dar respuestas, por ejemplo, a la continua necesidad de renovacin tecnolgica del sistema sanitario. Para la aplicacin de soluciones de colaboracin pblico-privada son necesarios gobiernos fuertes que tengan claras las prioridades pblicas, de tal manera que no se perciba esta forma de colaboracin como una amenaza al sistema pblico, sino como un compromiso con sus valores fundamentales. Un marco normativo que regule los intereses pblicos a preservar y los niveles de colaboracin con las empresas contribuira a reducir la controversia sobre este tipo de modelos.

Es el momento de relanzar la colaboracin pblico-privada

67

Proteger a las industrias de salud asentadas en Espaa

Contar con una industria de salud competitiva e innovadora en Espaa es imprescindible para tener una poltica de salud ecaz. La implantacin de medidas cortoplacistas, dirigidas a preservar la Sanidad Pblica puede acabar destruyendo el tejido empresarial y colapsar el sistema sanitario colocndolo en una posicin de extrema dependencia del exterior, que afecte a su sostenibilidad a medio y largo plazo. Por tanto, no se trata de defender a la industria en s, sino de apostar por un sistema sostenible en su conjunto. En este sentido, se hace necesario un Plan de Apoyo a las industrias de salud asentadas en Espaa que permita un entorno estable para la innovacin y la garanta de viabilidad de empresas, en un sector bsico para nuestra economa (por nivel de exportaciones, inversin en I+D+i o capacidad de generacin de empleo cualicado). Apoyando a una industria competitiva, contribuyendo a equilibrar su balanza de pagos, el sector sanitario estar aportando su grano de arena al desarrollo econmico general, lo que revertir en su propio benecio, ya que constituye la nica va de garantizar a la larga, un servicio sanitario de calidad.

68

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Una industria competitiva e innovadora, clave para una poltica de salud

No puede haber una poltica de salud ecaz, si no es contando con una industria fuerte, competitiva e innovadora en Espaa, tanto de empresas nacionales como de multinacionales asentadas de forma estable en nuestro pas (con plantas de produccin y/o centros de investigacin/innovacin y no slo como meras delegaciones comerciales). En ocasiones existe la tendencia a limitar la visin de las empresas del sistema sanitario al mbito de los proveedores sanitarios y aseguradoras, no

considerando otras industrias del sector como la farmacutica, las empresas de tecnologa mdica o de tecnologas de la informacin. Todos los componentes del sistema sanitario deben ser conscientes de las distintas cadenas de valor de los diferentes agentes del sistema (representadas de manera esquemtica en la Figura 16). Un mejor conocimiento de las mismas, permitira contribuir a generalizar la visin de las empresas de productos y servicios del sector salud como parte del sistema y a identicar las relaciones de interdependencia entre las mismas.

Cuando se opera sobre el sector sanitario, es importante conocer las cadenas de valor de las empresas que lo componen

Figura 16. Cadenas de valor de los tres grandes tipos de empresas implicadas en el sector salud

Cadena de valor de las aseguradoras sanitarias

Obtencin de nanciacin (a travs de primas, impuestos o cotizaciones sociales, dinero de bolsillo). Organizacin cobertura (anlisis de riesgo de la poblacin cubierta, servicios administrativos, etc.). Compra de los servicios mdicos (gua de prctica clnica, evaluaciones farmaeconmicas, formularios, etc.).

Pago de la factura (gestin de la referencia, monitorizacin y pago de las facturas de los provisores).

Cadena de valor de proveedores sanitarios

Atencon Hospitalaria (diagnstico y tratamiento de enfermedades que requieran este nivel, ciruga mayor, servicios de urgencias, etc.).

Analisis de poblacin de riesgo (estudios epidemiolgicos).

Prevencin (vacunas, asesoria en salud, etc.).

Atencin Primaria (diagnstico, tratamiento, ciruga menor).

Atencin largo plazo (disease management, atencin domiciliaria, residencias asistidas).

Cadena de valor de las empresas de productos y servicios al sector

Obtencin de nanciacin (va los mercados de capitales u otros orgenes).

Investigacin (identificacin del target, test in vitro e in vivo, test iniciales en humano).

Desarrollo (ensayos clnicos, autorizacin y registro).

Fabricacin y distribucin (produccin comercial, distribucin a los mayoristas).

Marketing y ventas (desarrollo de materiales promocionales gestin de la cuenta y de la marca, etc.).

Fuente: Elaboracin propia.

Proteger a las industrias de salud asentadas en Espaa

69

Una vez vistas las cadenas de valor de los agentes ms relevantes del sistema sanitario, es importante ver cmo estas cadenas se integran entre s en la cadena de valor del sector sanitario, como se expresa en la Figura 19. En la gura vemos cmo la industria farmacutica y de biotecnologa, de tecnologas mdicas y de tecnologas de la informacin son el eslabn principal de la cadena de valor donde se genera la innovacin. Lgicamente, esa aportacin de innovacin se hace en interaccin con el conjunto del sector sanitario y otros centros generadores de conocimiento (universidades, centros de investigacin, etc.). La implantacin de medidas desde el sector pblico con la intencin de preservarlo y defender sus intereses, puede tener repercusiones muy negativas sobre el tejido empresarial, que amenacen con colapsar el sistema sanitario en su conjunto. Esta situacin es la que vienen sealando las principales

asociaciones del sector como Farmaindustria y FENIN. Desde Farmaindustria se seala que la merma de ingresos de las compaas farmacuticas como consecuencia de las medidas contenidas en los dos Reales Decretos-Ley 4 y 8/2010 (de medidas extraordinarias para la reduccin del dcit pblico) supera los 2.000 millones de euros al ao, lo que ha provocado la mayor cada del mercado farmacutico de la historia (8% anual) en un momento en el que se acumula la mayor deuda hospitalaria.69 El impacto del Real Decreto-ley 9/2011 para la industria farmacutica se estima en 1.850 millones de euros, lo que representa ms del 10% de su mercado.70 A falta del cierre del ao, con los datos de 2011 acumulados a noviembre, siete de los diez principales laboratorios por ventas en Espaa pierden facturacin, en algunos casos con disminuciones del 15% respecto a la facturacin en el mismo periodo del ao anterior. Segn

Ciertas medidas desde el sector pblico, con la intencin de preservar el sistema, pueden amenazar al tejido empresarial y acabar siendo un problema para el conjunto del sector

Figura 17. Cadena de valor del sector sanitario.

Financiadores
Gobiernos Empresas Individuos

Intermediarios nancieros
Aseguradoras Sanitarias Servicios Regionales de Salud

Proveedores
Hospitales Centros Monogrficos Mdicos Centro de salud Laboratorios Centros de Imagen Farmacias Innovacin

Intermediarios de productos
Distribuidores de productos Distribuidores de medicamentos

Empresas de productos
Empresas farmacuticas y de biotecnologa Fabricantes de equipamiento y productos sanitarios Empresas de tecnologas de la informacin

Fuente: Lawton R. Burns. The Health Care Value Chain. San Francisco. Jossey-Bass. 2002

69 70

El Economista. 29/06/2011. Nota de prensa Farmaindustria. http://www.farmaindustria.es/Prensa_Farma/NotasDePrensa/. Consultado 20 diciembre 2011.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Farmaindustria, el mercado farmacutico cerrar 2011 con una cada de sus ventas en farmacia del 9% y en 2012, si no se toman otras medidas de recorte y sin considerar el impacto del ltimo Real Decreto-ley 20/2011, los ingresos se reducirn otro 10%. Estas cadas se unen a las que ya experimentaron en 2010, que de media se situaron en torno al 10% de sus ventas, con dos de los reales decretos de reduccin de los precios de los frmacos ya en vigor.71 La industria farmacutica atraviesa un momento crtico con riesgo de desaparicin de laboratorios en Espaa y una posible deslocalizacin de las inversiones en investigacin y desarrollo o produccin que las multinacionales farmacuticas realizan en Espaa. La imagen del pas se est erosionando ante las matrices, ya que, para los responsables de las liales espaolas es difcil explicar la rebaja de los precios y los retrasos en los pagos. En esta misma direccin, la Cmara de Comercio de EE.UU. en Espaa (AmChamSpain) advierte de que aunque hasta la fecha la disminucin de nueva inversin extranjera en nuestro pas no ha venido acompaada de

deslocalizaciones masivas, esto puede cambiar radicalmente en los prximos meses.72 Entre las soluciones que se demandan al Gobierno para evitar esta situacin y el consiguiente impacto en la generacin de empleo, productividad, transferencia de conocimientos especializados y tecnologa y aumento de las exportaciones, destaca el pago de la deuda de las administraciones a los proveedores. El actual contexto econmico en Europa, est llevando a muchas multinacionales a replantear su continuidad en aquellos mercados que puedan tener cualquier tipo de riesgo de impago. Ante el riesgo de que el actual problema de falta de liquidez se convierta en uno de solvencia, muchas se estn replanteando su continuidad en Espaa. Ante esta situacin, AmchamSpain solicita al Gobierno una normativa que establezca compromisos y calendarios de pago de las deudas acumuladas hasta la fecha, por el conjunto de las Administraciones Pblicas con sus suministradores. Entre estos compromisos se reclama la obligacin de adoptar los presupuestos con dotaciones nalistas, con un seguimiento permanente que evite desviaciones, con plazos de pago asumibles por los proveedores y con responsabilidades

71 72

CincoDias.com. El mercado farmacutico espaol se desmorona. 02/01/12. AmChamSpain. Nota al Gobierno sobre Inversin Extranjera Directa. 28 de diciembre de 2011.

Proteger a las industrias de salud asentadas en Espaa

71

claras para aquellos que no respeten los lmites de morosidad. Ante esta perspectiva es necesario un Plan de Apoyo a las industrias de salud asentadas en Espaa.

aadido, de manera que se invierta en nuevas plantas industriales, as como en nuevas tecnologas para la produccin, fomentando la investigacin. En el caso de las empresas nacionales se trataba de incrementar la competitividad de la industria farmacutica fomentando su internacionalizacin, la incorporacin de nuevas tecnologas a sus procesos productivos y de investigacin y mejorar la seleccin de sus lneas de investigacin. En el caso de las empresas multinacionales se persegua aumentar su compromiso en el desarrollo de la estructura industrial, aumentando su esfuerzo inversor tanto en produccin como en I+D+i en Espaa y mejorando signicativamente la balanza comercial.73 Estos objetivos generales pretendan materializarse en una serie de objetivos concretos como eran: El aumento de las inversiones totales realizadas en Espaa por las empresas participantes en PROFARMA, considerndose especialmente relevante el aumento de las inversiones en activos de produccin y de investigacin.

Profarma y Plan Sectorial: dos iniciativas previas pero limitadas a la industria farmacutica
Un Plan Profarma tambin para las industrias de tecnologa mdica La idea no es nueva, se tratara de una iniciativa similar a los Planes PROFARMA de fomento de la competitividad en la industria farmacutica. El ltimo de ellos fue aprobado en 2009 para un perodo de cuatro aos 2009-2012, a travs de un programa conjunto, del Ministerio de Industria, Turismo y Comercio, del Ministerio de Sanidad y Poltica Social y del Ministerio de Ciencia e Innovacin. Se trataba entonces, y sobre todo ahora, de favorecer un marco de estabilidad y certidumbre para la industria farmacutica, fomentando un mayor nivel de inversin por parte de la misma, contribuyendo a la modernizacin del sector y potenciando aquellas actividades que aportan un mayor valor

El impulso a la internacionalizacin de las empresas de salud espaolas, un componente bsico del Plan

73

http://www.mityc.es/PortalAyudas/profarma. Consultado 13 enero, 2012.

72

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

 El incremento del empleo en actividades relacionadas con la I+D+i, as como produccin y control de calidad. El incremento de los gastos corrientes en I+D sobre las ventas al Sistema Nacional de Salud. La inversin de la tendencia del dcit creciente de la balanza comercial de las empresas incluidas en PROFARMA. Entre los benecios que las empresas reciben por su inclusin en el Programa PROFARMA se encuentran: Una reduccin de las aportaciones que stas deben hacer al Sistema Nacional de Salud de acuerdo con lo previsto en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. La clasicacin obtenida por las empresas incluidas en el Programa se considera un elemento de prestigio, que est teniendo impacto en el esfuerzo inversor que realizan (para conseguir una mejor clasicacin). En el caso de liales espaolas de empresas multinacionales la posibilidad de mejorar la calicacin obtenida es un importante elemento de argumentacin para capturar nuevas inversiones. La clasicacin obtenida en el Programa ser considerada informacin relevante en la solicitud de ayudas pblicas correspondientes a programas de apoyo que formen parte de la poltica industrial del Ministerio de Industria, Turismo y Comercio y de la poltica de apoyo a las I+D+i del Ministerio de Ciencia e Innovacin. El Plan PROFARMA est dirigido a empresas del sector farmacutico, ubicadas en Espaa, que sean productoras de materias primas farmacuticas o de medicamentos de uso humano y que realicen actividades de I+D+i en Espaa.

Sera necesaria una iniciativa similar dirigida al sector de las tecnologas. Con posterioridad, en marzo de 2011 se present el Plan sectorial para la industria farmacutica74, como una iniciativa conjunta del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad y el Ministerio de Ciencia e Innovacin con participacin de Farmaindustria, con el objetivo fundamental de servir de marco para estimular el desarrollo en Espaa de este sector, sobre las bases de predictibilidad y una compatibilidad con el buen funcionamiento y sostenibilidad del SNS. La industria farmacutica es el sector lder en inversin en I+D industrial en Espaa (invierte anualmente el 20% de todo el gasto en I+D del conjunto de la industria espaola, lo que supone unos 1.000 millones de euros) y generador de empleo (40.000 empleos directos en Espaa y unos 160.000 empleos indirectos, la mayora de ellos cualicados).75 Entre los objetivos del Plan sectorial para la industria farmacutica se sealaban: Colaborar en la garanta de acceso del conjunto de la poblacin a todos los medicamentos que necesite en condiciones de igualdad efectiva. Colaborar en la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, tanto en sus aspectos econmicos como en los concernientes a su calidad, equidad y cohesin. Estimular el uso racional del medicamento. Favorecer un marco regulador del medicamento que dote al sector de la mayor estabilidad y predictibilidad posibles. Impulsar la I+D+i biofarmacutica en general y especialmente la dirigida a aportar soluciones o avances signicativos en el tratamiento de determinadas patologas, con planteamientos colaborativos pblicoprivados.

Benecios del Plan Profarma

Un fallido Plan sectorial para la industria farmacutica, pero que sigue siendo una necesidad, tanto para la industria farmacutica como para la de tecnologas sanitarias y tecnologas de la informacin

74 75

Nota de prensa del MSC de 31/03/2011 consultada en http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa 20 diciembre, 2011. Plan Sectorial para la industria farmacutica. 2011.

Proteger a las industrias de salud asentadas en Espaa

73

 Potenciar la produccin farmacutica en Espaa y la expansin exterior incrementando las exportaciones. Favorecer la estabilidad y el desarrollo del empleo en el sector, especialmente el empleo cualicado y el empleo de la mujer. Favorecer un marco regulador del medicamento que dote al sector de la mayor estabilidad y predictibilidad posibles. El desarrollo de la elaboracin del Plan Sectorial se interrumpi con la publicacin del Real Decreto-ley 9/2011. Las patronales de industria farmacutica y de tecnologas sanitarias vienen poniendo sobre la mesa la difcil situacin que est atravesando el sector despus de las medidas de ajuste derivadas de los Reales Decretos-Ley 4 y 8/2010 y 9/2011, y advierten de su repercusin para la economa espaola. Por parte de Farmaindustria se insiste en que la va de reduccin de precios para obtener nuevos ahorros est agotada y comprometiendo el futuro inmediato de muchas compaas farmacuticas nacionales, pues se estn descapitalizando y no generan sucientes recursos para afrontar las inversiones en investigacin e internacionalizacin que requieren, y esto ha puesto en riesgo de deslocalizacin la inversin tanto en plantas productivas como en I+D de las compaas multinacionales en Espaa, adems de haber generado la prdida de miles de puestos de trabajo hasta la fecha. Se reclama un Plan de Viabilidad que permita abordar una solucin nanciera para la deuda sanitaria, que establezca un entorno predecible para la innovacin y garantice la viabilidad comprometida de decenas de empresas, haciendo posible volver a llevar a la economa espaola a la senda de crecimiento de la mano de un sector como el sector de industrias sanitarias, slidamente implantado en nuestro pas y que realiza

una importante inversin en I+D (uno de los principales sectores exportadores y fuente de empleo cualicado). Para ello, es necesario dotar a la sanidad de los recursos que necesita, priorizndola en los presupuestos pblicos. Los nuevos planes no deberan centrarse nicamente en empresas farmacuticas, sino considerar el conjunto de empresas en el sector de salud (empresas farmacuticas, empresas de tecnologa mdica y de tecnologa de la informacin). Si el Gobierno espaol pusiera en marcha planes de refuerzo al desarrollo e innovacin de las industrias de salud en Espaa, esto no sera distinto a lo ya activado por Gobiernos de otros pases de nuestro entorno. Tan recientemente como en diciembre de 2011, el Primer Ministro Britnico anunci un plan de refuerzo a las industrias de salud britnicas dotado con 180 millones de libras.76 La iniciativa se llama Life Sciences Strategy y en su presentacin el Primer Ministro, David Cameron, dijo: Podemos estar orgullosos de nuestro pasado, pero no podemos ser complacientes sobre el futuro. La industria est cambiando, no slo ao a ao, sino mes a mes Quiero que los grandes descubrimientos de la prxima dcada se originen en laboratorios britnicos y las nuevas tecnologas en start-ups britnicas La balanza comercial ha sido tradicionalmente uno de los desequilibrios ms importantes de nuestra economa. En el caso del sector farmacutico y de tecnologas sanitarias, la balanza comercial sigue siendo negativa aunque con avances en el ltimo ao gracias al esfuerzo en internacionalizacin y diversicacin de los mercados. El dcit comercial farmacutico se redujo en un 40% en 2010, debido

Otros Gobiernos europeos son muy activos en el estmulo al desarrollo de sus industrias de la salud

La balanza comercial est tradicionbalmente desequilibrada a favor de las importaciones, tanto en la industria farmacutica como de tecnologa mdica

76

http://mediacentre.dh.gov.uk/2011/12/05/govt-boost-to-uk-life-science-industry/ (consultado 11 febrero, 2012)

74

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

fundamentalmente, a un crecimiento del 12,8% de las exportaciones y una cada del 5,9% de las importaciones. La balanza comercial de tecnologa sanitaria se situara igualmente en

niveles negativos, manteniendo la lnea de aos anteriores. Por tanto, pese a los avances en comercio exterior, la balanza sigue siendo negativa en ambas industrias (Tablas 14 y 15).

Tabla 14. Balanza comercial farmacutica total 2010 (millones de euros). Variacin 2009-2010.

Importaciones
Materias primas Productos farmacuticos *Medicamentos Total 409,83 11.074,02 8.727,50 11.483,85

Variacin Exportaciones 09/10 (%)

-56,3 -1,7 -3,1 -5,9 499,81 8.374,76 7.172,10 8.874,58

Variacin Balanza 09/10 (%) comercial

4,4 13,4 13,5 12,80 89,98 -2.699,26 -1.555,40 -2.609,27

Fuente: Memoria Farmaindustria 2010 a partir de datos de Ministerio de Industria, Turismo y Comercio. Estadsticas del Comercio Exterior de Espaa. Nota: Los datos de 2010 son provisionales y corresponden a la agregacin de los datos mensuales de la D.G.A.I.E. Sin embargo, los incrementos toman como base los datos consolidados de 2009, por lo que las variaciones resultantes han de valorarse con cautela.

Tabla 15. Balanza comercial de tecnologa sanitaria 2008-2010 (millones de euros).

2008*
Importaciones Exportaciones Balanza comercial 3.782,40 1.385,47 -2.396,93

2009*
3.768,81 1.349,84 -2.418,97

2010
4.385,00 1.435,00 -2.950,00

Fuente: Memorias FENIN 2009 y 2010 a partir de datos de la Direccin General de Aduanas/Fenin. *Los datos de 2008 y 2009 corresponden al periodo enero-noviembre.

Implicaciones
Es imprescindible para el sistema sanitario contar con una industria sanitaria fuerte, capaz de competir internacionalmente y que contribuya a equilibrar la balanza de pagos y de manera indirecta, al desarrollo econmico general del pas. El Plan de Apoyo a la industria no es una forma de privilegiar al sector sino de contribuir a la recuperacin econmica general lo que revertir en una salud pblica de mayor calidad. El Plan de Apoyo debera contener iniciativas similares al Plan Profarma y al Plan Sectorial para la industria farmacutica pero ampliado al sector de tecnologas sanitarias. Parte del compromiso del sector sanitario con el desarrollo econmico nica forma de garantizar a la larga un servicio sanitario de calidad es contribuir al equilibrio de la balanza de pagos de las industrias de la salud.

Proteger a las industrias de salud asentadas en Espaa

75

Ms pasos para la orientacin hacia los crnicos

Una de las grandes reformas pendientes a acometer es el cambio desde un modelo centrado fundamentalmente en lo agudo, hacia un modelo con una mayor orientacin a las patologas crnicas. Se han dado pasos, pero la reorientacin decidida del conjunto del sistema consiguiendo mayores niveles de integracin y procesos reales centrados en la cronicidad es an incipiente. El camino est marcado, se conoce bien el problema y algunas de las soluciones. Las experiencias a nivel local son muy atractivas. Los modelos implantados se basan en la segmentacin de la poblacin diana, la potenciacin de la enfermera gestora de casos y la aplicacin de plataformas que permitan la utilizacin de las tecnologas de la informacin para mejorar la interconexin entre pacientes y los diferentes agentes del sistema, as como garantizar un acceso personalizado a la informacin y asistencia incluso desde el propio domicilio. Pero deben darse pasos adicionales si se aspira a dar respuesta ecaz a los retos que la tendencia de la cronicacin de enfermedades y el envejecimiento nos plantean. El cambio del sistema para orientarlo hacia los crnicos constituye un componente clave de la revolucin asistencial, siendo los otros dos el desplazamiento del peso de la curacin a la prevencinpromocin y la incorporacin de tecnologas de la informacin que permitan una interconectividad entre todos los agentes del sistema.

76

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

El actual modelo de atencin a agudos no permite asumir los retos que plantea el fenmeno de la cronicidad. El rpido incremento de las enfermedades crnicas experimentado a nivel global, y su previsible evolucin en los prximos aos, justica plenamente el cambio de modelo si se quiere dar una respuesta ecaz a la vez que sostenible a las necesidades de los enfermos crnicos y el envejecimiento, que ejercen la principal presin econmica sobre el sistema. En otras palabras, un sistema orientado hacia los agudos, basado en contactos episdicos con los pacientes, no est adaptado para las necesidades de los crnicos. El multiplicar simplemente los contactos episdicos a lo largo de toda la duracin de la enfermedad crnica como nica respuesta, ni sera sostenible en trminos econmicos ni garantizara la calidad de tratamiento de estas enfermedades. Sin perjuicio de todos los dems componentes del cambio, el principal ha de ser la mayor implicacin del paciente en el tratamiento de su enfermedad.

Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el 60% de las muertes que se producen cada da en el mundo estn relacionadas con enfermedades de tipo crnico que podran prevenirse.77 En cuanto a su impacto sobre los sistemas sanitarios, las enfermedades crnicas llegan a motivar el 80% de las consultas a atencin primaria, el 60% de los ingresos hospitalario; en total el 72% del gasto sanitario.78 Se estima adems que el aumento de la prevalencia de las enfermedades crnicas es responsable de dos tercios del aumento del gasto sanitario actual. Los costes de los pacientes con ms de una enfermedad crnica, se multiplican por seis respecto a los que slo presentan una. Se ha estimado que los costes de los pacientes con cinco o ms enfermedades crnicas es 17 veces superior al de pacientes que no padecen ninguna enfermedad crnica (Figura 18). Y la mayora de las personas mayores tienen ms de una enfermedad crnica.

El coste de los pacientes est en relacin al nmero de enfermedades crnicas que padecen

El actual modelo de atencin, orientado hacia los agudos, inadecuado para enfrentarse a los retos de la cronicidad

El cambio ms relevante: la implicacin de los pacientes en el tratamiento y seguimiento de su enfermedad

Figura 18. Gasto per cpita medio anual de pacientes con diferente nmero de enfermedades crnicas.
18.000 16.000 Gasto mdico per capita ($) 14.000 12.000 10.091 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 0 1 2 3 4 >5 N de enfermedades crnicas
Fuente. Anderson G. Chronic conditions: making the case for ongoing care. Baltimore: Johns Hopkins University, November 2007.

16.819

7.381 5.062 2.753 994

77 78

Preventing Chronic Diseases: a vital investment. Organizacin Mundial de la Salud. 2005. Jornadas Polticas en salud: economa poltica del gasto sanitario, octubre de 2008. La normalizacin de un modelo disfuncional. R. Bengoa. Director de Kroniker. Observatorio sobre la Calidad y la Gestin de las Enfermedades Crnicas.

Ms pasos para la orientacin hacia los crnicos

77

La prevalencia de las enfermedades crnicas, en rpido aumento

Y el ritmo de crecimiento va en aumento. La OMS prev que en el perodo 20052015 las defunciones por enfermedades crnicas hayan aumentado un 17%, lo que signicara que el 64% de las defunciones se debieran a este tipo de enfermedades.79 Constituyen por tanto un problema sanitario de primer nivel, con un alto impacto sobre calidad de vida, productividad y estado funcional de los pacientes, que por su magnitud pueden comprometer la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. El patrn de enfermedades ha cambiado, estamos ante la epidemia de la enfermedad crnica y la realidad es que los nuevos modelos de gestin del paciente crnico en Espaa son an experiencias locales, con carcter casi experimental.80 Las consecuencias sobre el sistema sanitario del cambio epidemiolgico y poblacional no son, sin embargo, un hecho inesperado. Se trata de gestionar un problema del que se tienen evidencias desde hace aos, del que se conocen los datos y los riesgos.81 Las enfermedades crnicas presentan unos patrones comunes que las diferencian sustancialmente de las agudas ms all de la enfermedad crnica concreta: tienen causas mltiples y complejas, suelen aparecer de forma gradual, son ms prevalentes en las edades avanzadas y requieren cuidados y atencin mdica de larga duracin.82 Estas diferencias hacen que el tipo de intervenciones ptimas en los enfermos crnicos presente unas caractersticas y factores crticos de xito diferentes de las intervenciones, que tradicionalmente han obtenido mejores resultados en enfermos agudos. Por tanto, el modelo actual presenta una serie de limitaciones que es preciso revisar, para afrontar el reto sanitario que supone la cronicidad.

Entre los elementos clave para la reorientacin del sistema hacia la atencin de enfermos crnicos se encuentran la identicacin y estraticacin de los pacientes con enfermedades crnicas, la denicin de protocolos especcos, la potenciacin de la gura del gestor de casos (con un refuerzo importante del papel de enfermera), el desarrollo de sistemas de seguimiento y monitorizacin a distancia, as como, por supuesto, una mucho mayor implicacin del propio paciente en el tratamiento y seguimiento de su enfermedad. El diseo de estrategias de atencin a crnicos requiere una segmentacin previa por tipo de paciente crnico (en la Figura 19 se recoge una representacin del modelo propuesto por Kaiser Permanente con segmentacin de los pacientes en tres niveles segn el riesgo para el paciente y la gravedad de su condicin), para cada uno de los cuales se establecen los mecanismos de actuacin ms adecuados, que prevengan los episodios de reagudizacin y que consecuentemente supongan una mejora en la calidad de vida del paciente y una mayor eciencia. Uno de los servicios clave en el enfoque de la patologa crnica, es la integracin en los equipos de atencin primaria de enfermeras de gestin de casos. Las iniciativas dirigidas a la implantacin de sistemas de crnicos en nuestro pas prevn la creacin de esta gura. Por ejemplo, la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi prev enfermeras gestoras de casos o enfermeras de enlace que evaluarn las necesidades fsicas y sociales de los pacientes y llevarn a cabo un plan de cuidados para que las personas con patologas complejas tengan un proceso asistencial ms suave. En esta misma direccin, el Instituto Cataln de la Salud public en 2010 una Gua de las enfermeras gestoras de casos, orientando su cartera de clientes hacia

Estraticacin de los pacientes, protocolos especcos, gestores de casos y sistemas de seguimiento a distancia, elementos claves de la orientacin a crnicos

La segmentacin es un prerrequisito para abordar una correcta gestin de crnicos

Enfermeras de gestin de casos, una gura a impulsar

Las enfermedades crnicas tienen distintas necesidades de atencin

79 80 81

82

Preventing chronic diseases a vital investment. World Health Organization 2005 Declaraciones del Dr. Pedro Conthe, Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI). Jornadas: Polticas en salud: economa poltica del gasto sanitario, octubre de 2008. La normalizacin de un modelo disfuncional. R. Bengoa. Director de Kroniker. Observatorio sobre la Calidad y la Gestin de las Enfermedades Crnicas. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010.

78

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Figura 19. Segmentacin de pacientes crnicos. Modelo pirmide de riesgo.

Gestin de poblacin

Nivel 3 Gestin de casos

Pacientes de alta complejidad

5% de los casos

Nivel 3: Al desarrollar ms de una condicin (comorbilidades) los cuidados se hacen mucho ms complejos y dificiles para los pacientes y para su gestin por parte del sistema. Este nivel precisa gestin de casos con un conductor (enfermero/a) que gestiona activamente y agrupa los cuidados de estas personas. Nivel 2: La gestin de enfermedades, en la cul el quipo multidisciplinar provee cuidados de alta calidad basados en la evidencia, suele ser adecuada para la mayoria de los pacientes de este nivel. Esto significa gestin proctiva de los cuidados, siguiendo protocolos acordados y algoritmos para la gestin de enfermedades especficas. Se sustenta en buenos sistemas de informacin, planificacin de cuidados e historias electrnicas compartidas.

Nivel 2 Gestin de enfermedades

Pacientes de alto riesgo

15% de los casos

Nivel 1 Gestin de poblacin

Pacientes con enfermedades crnicas

70-80% de los casos

Nivel 1: Con el correcto soporte, muchas personas pueden aprender a ser participes de sus propios cuidados, viviendo con y tratando su enfermedad. Esto puede ayudarles a evitar complicaciones, enlentecer la progresin de la enfermedad y evitar nuevas condiciones. La mayoria de las personas con enfermedades crnicas entran en esta categoria por lo que incluso pequeas mejoras suponen grandes impactos.

Promocin de la salud

Poblacin general

Fuente: Kaiser Permanente (KP). Health Maintenance Organization (HMO).

aquellos con un patrn denido de comorbilidad o pluripatologa y caractersticas de complejidad.83 El modelo de gestin de casos de Andaluca establece entre las funciones que deben asumir las enfermeras gestoras de casos en Atencin Primaria el desarrollo y revisin de planes actuacin especcos: protocolos, guas de prctica clnica y planes de cuidados, mantener actualizado los registros de personas susceptibles de recibir cuidados enfermeros en el domicilio o la mejora de la coordinacin del equipo de Atencin Primaria con la red social.84 Slo el uso intensivo de la tecnologa permitir una correcta orientacin a crnicos Otra de las claves del modelo es el uso intensivo de la tecnologa, como canal para racionalizar y agilizar las interacciones entre el paciente y el sistema. La tecnologa juega un papel fundamental en el xito del modelo

Kaiser Permanente, siendo los sistemas de informacin y comunicacin los que posibilitan la conexin entre los diferentes elementos del modelo (paciente, profesionales sanitarios y no sanitarios, profesionales asistenciales, etc.). Adems de medios de comunicacin tradicionales para la interaccin con el paciente, Kaiser Permanente posee dos canales de informacin y comunicacin: Healthconnect y Panel Support Tool. A travs de Healthconnect, se puede acceder a recursos como guas de prctica clnica, experiencias y mejores prcticas o modelos de cuidados efectivos e innovadores. Permite adems realizar algunos procesos asistenciales on line, como el envo de resultados al mdico de parmetros medidos por el propio paciente de manera autnoma y la realizacin de consulta electrnica. Panel Support Tool permite gestionar el

83

84

Unidades de atencin a la complejidad clnica a los equipos de salud. Aplicacin del modelo de gestin de casos en la atencin primaria de Salud. Instituto Cataln de la Salud. Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud 2010. Manual de la gestin de casos de Andaluca: Enfermeras gestoras de casos en Atencin Primaria. Febrero 2007.

Ms pasos para la orientacin hacia los crnicos

79

seguimiento de pacientes crnicos, y medir el grado de cumplimiento por parte del paciente del plan de trabajo establecido para su patologa por la gura del gestor de casos. En caso de detectarse que un determinado paciente no cumple su plan de trabajo, se pueden emitir alertas automticas para recordarle las tareas pendientes. De esta manera se facilita que el paciente cumpla con sus tratamientos, consiguindose mejoras en su estado de salud y minimizando riesgos de recadas e incluso ingresos hospitalarios. Un ejemplo en esta direccin es el Centro de Servicios Sanitarios Multicanal (CSSM) del Pas Vasco. La plataforma tiene como objetivo impulsar la transformacin del Sistema Sanitario Pblico poniendo a disposicin de los ciudadanos y pacientes distintos canales y mejorando la accesibilidad y universalidad de los servicios sanitarios mediante la aplicacin de las

TIC y la Telemedicina. Uno de los servicios a ofrecer por el CSSM es el seguimiento a distancia de pacientes crnicos.85 La implantacin de estrategias de gestin de crnicos debe aprovechar las capacidades del sistema actual pero introduciendo una serie de cambios de paradigma que complementen el modelo existente. En el contexto de la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi, se han identicado como elementos clave para este cambio de modelo la atencin a distancia, la atencin continuada, proactiva en lugar de reactiva, integrada y basada en la prevencin, curacin, cuidado y rehabilitacin (Tabla 16). La gestin eciente de los pacientes crnicos exige un modelo operativo eciente, orientado a las necesidades especcas de los diferentes colectivos de pacientes y que integre todos los La orientacin hacia los crnicos implica una gestin del cambio en el sistema sanitario

El Pas Vasco, lder de la orientacin a crnicos

85

http://osarean.blog.euskadi.net. Consultado 30 enero, 2012.

80

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

niveles asistenciales del sistema sanitario y social. Este modelo debe alcanzar el equilibrio adecuado entre la estandarizacin y protocolizacin de las actuaciones y la adecuacin de las mismas a las singularidades de cada caso concreto.

La implantacin del modelo operativo requiere el desarrollo de nuevas habilidades y capacidades en los profesionales asistenciales y el uso de tecnologas y canales de comunicacin innovadores, que permitan a estos profesionales centrarse en las tareas de

Tabla 16. Elementos emergentes hacia un nuevo modelo para el Sistema Sanitario Vasco.

Elementos emergentes del nuevo modelo de orientacin a crnicos

Elementos actuales
Accesibilidad Producto Arquitectura Calidad Presencial Servicios Sanitarios Proveedor-cntrica De servicio y de gestin Episdico Modelo de atencin Reactivo Hospitalocntrico Accesibilidad Propuesta de valor Centrado en la atencin

Elementos emergentes
A distancia Valor Salud Ciudadano-cntrica Sistmica Continuo y coordinado Proactivo Integrado Salud Prevencin, Curacin, cuidado y rehabilitacin

Fuente: Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010.

Ms pasos para la orientacin hacia los crnicos

81

mximo valor aadido para el paciente. Todos estos imperativos, convierten las iniciativas de este tipo en todo un reto, tanto a nivel organizativo como de gestin del cambio. Las evidencias disponibles sobre el impacto de la introduccin de estrategias de gestin de cuidados crnicos son an heterogneas, por lo que las generalizaciones deben realizarse con precaucin. Con estas consideraciones previas, se considera que las estrategias de atencin a crnicos pueden suponer una aportacin signicativa a la mejora de la eciencia del sistema, fundamentalmente, a travs de la prevencin de ingresos innecesarios de pacientes complejos, generacin de ahorros a travs de la reduccin del nmero de re-ingresos evitables, reduccin de la utilizacin de servicios de manera presencial, las derivadas de intervenciones educativas orientadas a la autogestin o la menor utilizacin de urgencias. Por ejemplo, entre los pacientes crnicos gestionados de forma ms intensa e individualizada, se ha descrito un descenso en ingresos hospitalarios de entre el 21% y el 48 %86. El cambio de modelo de atencin a crnicos mantiene ciertos paralelismos con el sistema de atencin a la dependencia, que por la magnitud del

problema y su impacto en la sostenibilidad del sistema requiere igualmente una reexin en profundidad. En esta lnea, la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia pretenda contribuir a la sostenibilidad de los presupuestos pblicos sobre todo sanitarios y de cuidados de larga duracin. Sin embargo, cinco aos despus no se ha desarrollado totalmente. Para el desarrollo futuro del sistema de atencin a la dependencia es clave la reorganizacin y coordinacin de la atencin social y sanitaria (articulada a travs de una Agencia de la Dependencia prevista en la Ley). Para una ptima ordenacin del sistema es clave la reorganizacin de la asistencia hospitalaria y de la media y larga estancia. Esto conlleva la necesidad de denir de forma precisa la correcta asignacin de pacientes a cada tipo de centro en funcin de sus necesidades. Adems de mejorar la calidad general de la asistencia, esta reorganizacin tendra un alto impacto en costes, puesto que, por ejemplo, se estima que el coste de una cama en hospital de agudos es cinco veces superior a la de una plaza de carcter sociosanitario, que a su vez tiene un coste dos veces superior a una plaza residencial.87

La reorganizacin de la asistencia hospitalaria de media y larga estancia, un tema pendiente

86 87

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010. Reflexiones para una mejora organizativa de la Atencin Social y Sanitaria. Fundacin Edad&Vida.

82

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Implicaciones
Un punto crtico para garantizar la sostenibilidad del sistema y dar respuesta al cambio de patrn epidemiolgico hacia la cronicidad de las enfermedades es avanzar en la generalizacin de estrategias de atencin a crnicos que supongan un cambio del modelo general de asistencia. Esto requiere cambios, fundamentalmente de tipo organizativo, y la sincronizacin de polticas en el rea de la Salud Pblica y sociosanitaria, y en particular una gran implicacin de la Atencin Primaria y un nuevo rol de la enfermera. Los cambios deben ir dirigidos a implantar herramientas que permitan el seguimiento continuo de los pacientes, a travs de profesionales especializados en gestin de casos, que faciliten la informacin personalizada y una participacin ms activa de los pacientes en el manejo de su enfermedad. La multidisciplinariedad y la comunicacin y coordinacin entre niveles asistenciales (Atencin Primaria-EspecializadaSociosanitaria) es clave en el cambio de modelo, para fomentar la gestin de sistemas integrados de salud y la continuidad de cuidados.

La identicacin y desarrollo de innovaciones en la gestin de En esta lnea, es fundamental la enfermedades crnicas debe ser una aplicacin de tecnologas de la prioridad estratgica. Los informacin, que permitan al principales pases de nuestro paciente tener acceso de manera entorno cuentan con marcos continua a servicios de apoyo por estratgicos en esta direccin. En el parte del sistema y a los caso de las enfermedades crnicas, profesionales realizar una labor de los avances que se realicen a nivel de monitorizacin y seguimiento de la organizacin de los servicios, evolucin del paciente. La combinado con la aplicacin de implantacin de la historia clnica tecnologas, de la informacin electrnica como herramienta de pueden contribuir de forma decisiva coordinacin y continuidad de la a prolongar y mejorar la calidad de asistencia es fundamental. vida de los pacientes. Las iniciativas a pequea escala a nivel de Comunidades Autnomas permiten ir avanzando en la implantacin de modelos de crnicos, permitiendo identicar y generalizar casos de xito, demostrando los benecios para el sistema.

Ms pasos para la orientacin hacia los crnicos

83

Un mayor esfuerzo en Salud Pblica

En contextos de crisis econmicas la importancia de la puesta en marcha de polticas de salud pblica se hace an ms patente. Su principal objetivo es la mejora del estado de salud general, pero adems se ha demostrado su valor desde una perspectiva coste-efectividad, suponiendo una importante contribucin al mantenimiento de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, reduciendo la incidencia de enfermedades con gran impacto econmico. La aplicacin de estrategias de Salud Pblica requiere abordajes transversales, con implicaciones en todas las polticas, con el objetivo de lograr la participacin de un amplio abanico de actores para maximizar su impacto. La obesidad es considerada por la OMS como la pandemia del siglo XXI con graves consecuencias para la salud. La obesidad es un importante factor de riesgo en enfermedades como las respiratorias y cardiacas, la diabetes tipo 2, la hipertensin, algunos tipos de cncer, as como de muerte prematura. La obesidad empieza a ser considerada como el new smoking, por su inuencia como factor de riesgo en determinados tipos de cncer, impacto que se considera mayor incluso que el del tabaco. El de la obesidad es quiz uno de los ejemplos de mayor relevancia y en el que las iniciativas de Salud Pblica pueden tener mayor impacto positivo, pero por supuesto no el nico.

Las polticas de salud sobrepasan el sistema sanitario e implican a todo el Gobierno y toda la sociedad

Aspectos como el entorno familiar, la educacin, los bienes materiales, las desigualdades sociales y econmicas, el acceso al trabajo y su calidad, el diseo y los servicios de las ciudades y barrios, la calidad del aire que se respira, del agua que se bebe, de los alimentos que se comen, los animales con los que convivimos, el ejercicio fsico que se realiza o el entorno social y medioambiental de las personas, son todos ellos factores que determinan la salud.88 Por tanto, las acciones de gobierno, a cualquier nivel, las intervenciones pblicas o privadas, tienen, en mayor o menor grado, repercusiones sobre la salud. De ah que el enfoque de la Salud Pblica actual se dirige a conformar acciones que rebasan el mbito de los servicios sanitarios y requieren, por tanto, nuevas formas de organizacin y coordinacin.89 Los servicios sanitarios y sociales slo sern sostenibles si aseguramos para nuestra poblacin los mejores niveles de salud y autonoma posibles en todos los tramos de la vida y con la garanta de la mxima igualdad.

El denominado Informe Lalonde, de 1974, estableci como los cuatro determinantes de la salud la biologa, el entorno y estilos de vida, que denen hasta el 90% del estado de salud de una persona, y el sistema sanitario, que respondera slo por un 10-11%. Por tanto, ante el actual problema de sostenibilidad del sistema, parece clara la necesidad de centrar el foco en polticas que acten tambin sobre el resto de determinantes.90 Sin embargo, los sistemas pblicos de salud se han orientado tradicionalmente y siguen hacindolo en la actualidad, en torno al eje de la curacin de enfermedades y de la prevencin clnica ms que a la atencin primaria y la promocin de la salud. Y esta situacin se reeja tambin en los presupuestos. En 2009, el gasto medio en servicios de prevencin y salud pblica de los pases incluidos en las comparativas de la OCDE91, representa el 3,2% de su gasto sanitario total. Segn estos datos, Espaa se situara por debajo de este nivel, con un

El sistema sanitario es slo un determinante, y no el ms importante, del estado de salud

88 y 89 90 91

Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pblica Diario Mdico 28/11/2011. OECD Stat. Health Expenditure and Financing: Health expenditure by function.

Un mayor esfuerzo en Salud Pblica

85

Espaa, en un nivel bajo de gasto orientado a prevencin y salud pblica

2,6% de su gasto sanitario total dedicado a servicios de prevencin y salud pblica. En trminos comparativos, el gasto en servicios de salud pblica represent en 2009, un 1,7% del gasto sanitario pblico total, frente al 55,5% que supone la atencin especializada (hospitalaria y ambulatoria), el 19,1% del gasto farmacutico y el 15,4%, a la atencin primaria (Figura 20).92 Estimaciones de la Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS), sitan el gasto en salud pblica segn presupuestos 2010 de las Administraciones Pblicas Autonmicas en torno al 1,3%.93 Sin embargo, el actual contexto de crisis econmica y las crisis sanitarias de los ltimos aos han reactivado el

inters por la Salud Pblica y las estrategias de prevencin como palanca para conseguir aumentar el estado de salud de la poblacin y contribuir a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. En EEUU se est empezando experimentar, especialmente en algunos estados del sur, una reduccin de la esperanza de vida tras aos de mejora. El impacto sobre la esperanza de vida de la poblacin conseguida a travs de estrategias de prevencin es probablemente mucho mayor que cualquier estrategia puramente asistencial. Por tanto, ante una situacin de reduccin de esperanza de vida, causada fundamentalmente por factores como la obesidad o el tabaco, estas estrategias se hacen especialmente necesarias.

Figura 20. Evolucin del porcentaje de gasto sanitario pblico total dedicado a Salud Pblica 2002-2009 y Clasicacin funcional gasto pblico 2009.

2002
% Gasto en servicios de Salud Pblica sobre total gasto sanitario pblico 1,5%

2003 2004
1,1% 1,2%

2005
1,2%

2006
1,4%

2007
1,4%

2008* 2009*
1,2% 1,7%

1,7% 1,8% 2,9% 3,6% 15,4% Servicios hospitalarios y especializados Farmacia Servicios primarios de salud Gasto de capital Servicios colectivos de salud Traslado, protesis y ap. teraputicos Servicios de salud pblica

55,5%

19,1%

Fuente: Cuenta satlite del Gasto Sanitario Pblico. Serie 2002-2009. Estadstica de Gasto Sanitario Pblico (EGSP). MSPSI. *Cifras provisionales

92 93

Estadsticas de gasto sanitario pblico 2002-2009. Salud pblica y sistema sanitario. Informe SESPAS 2010.

86

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Esfuerzos orientados a las dos principales amenazas: obesidad y tabaco

Los programas preventivos personalizados, la concrecin de la medicina personalizada en la salud pblica

Los esfuerzos deben centrarse en las dos principales amenazas para la salud: el tabaco y la obesidad. Otros de los elementos en los que centrar estrategias de prevencin son las estrategias de deteccin temprana de los cnceres ms frecuentes, la realizacin de pruebas genticas para la deteccin de predisposicin a enfermedades y el cuidado de articulaciones y huesos, fundamentalmente a travs del ejercicio. Ante el desarrollo y la previsible llegada en los prximos aos de nuevas herramientas de medicina personalizada se podra empezar a hablar de programas preventivos personalizados, en los que se contemple tanto la historia familiar como los resultados obtenidos en pruebas genticas, la dieta y otros hbitos de vida.94 El conocimiento sobre los factores que determinan la salud y el papel de los determinantes sociales han puesto de maniesto la necesidad de disear estrategias que implique a todos los agentes relevantes en la generacin de salud, lo que se ha concretado en el lema Salud en todas las polticas, que en muchas regiones del mundo inspira la accin intersectorial y transversal de las polticas de salud y la integracin de polticas pblicas y privadas de toda ndole.95 En las sociedades complejas, globalizadas y fragmentadas de hoy, la Salud Pblica depende estrechamente de la cooperacin entre las distintas unidades administrativas, polticas y econmicas.96 Para abordar este reto son necesarios cambios en modelos institucionales y organizativos, que debe involucrar a diferentes actores y construir alianzas entre diferentes agentes. Algunas experiencias en pases de nuestro entorno pueden aportar claves para abordar estos retos. Por ejemplo, en Canad se cre en 2004 la Public Health Agency of Canada, vinculada al sistema sanitario pero a la vez separada del mismo, que colabora con todos los niveles

de gobierno (provincial, territorial y municipal). Los distintos niveles trabajan de manera coordinada en el seguimiento y monitorizacin de amenazas, denicin de aspectos regulatorios, aspectos de formacin para la salud y el establecimiento de polticas de Salud Pblica. Para el desarrollo de funciones asignadas a esta agencia se cre, un ao despus, la Pan-Canadian Public Health Network. La red est formada por seis grupos de expertos de diferente perl cuya misin es preparar y desarrollar acuerdos intergubernamentales en salud pblica.97 Otro modelo de posible aplicacin es el sistema sueco, modelo muy descentralizado con coordinacin de diferentes actores, pblicos y privados y organizado en once reas de objetivos que cubren los determinantes de salud ms importantes para la poblacin sueca. En este caso juegan un papel destacado los municipios que cuentan con un consejo de salud pblica y un coordinador en esta rea. La Red de Ciudades saludables (creada en 2004) acta como apoyo a los municipios en el desarrollo de polticas locales de salud pblica. Es preciso continuar impulsando estrategias y polticas intersectoriales de manera activa para avanzar en la implantacin de la salud en todas las polticas. En Espaa, un ejemplo de ello es la Estrategia para la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin (NAOS). Se trata de una iniciativa impulsada desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN), con el objetivo de sensibilizar a la poblacin del problema que la obesidad representa para la salud, y de impulsar todas las iniciativas que contribuyan a lograr que los ciudadanos, y especialmente los nios y los jvenes, adopten hbitos de vida saludables, principalmente a travs de una alimentacin saludable y de la prctica regular de actividad fsica. La Estrategia

Los retos de la salud pblica requieren cambios institucionales y organizativos

La Estrategia de Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin (NAOS), una iniciativa muy relevante

94

95 y 96 97

2030. The Future of Medicine. Avoiding Medical Meltdown. Oxford University Press. Richard Barker. 2010. La Salud en todas las polticas. Tiempo de crisis, tiempo de oportunidades? Informe SESPAS 2010. Gac. Sanit. 2010; 24 (Suppl 1):7-11. Salud en todas las polticas. El Pas. 24/06/2008.

Un mayor esfuerzo en Salud Pblica

87

NAOS ha servido como plataforma de todas las acciones que ayuden a la consecucin de sus objetivos, integrando los esfuerzos y la participacin ms amplia posible de todos los componentes de la sociedad, Administraciones Pblicas, expertos en el tema, empresas del sector privado, consumidores, y toda la poblacin. De este modo, se ha conseguido llegar a inuir en diferentes mbitos como la familia, el entorno escolar, el mundo empresarial y el sistema sanitario. La Estrategia de Salud Pblica, prevista en la Ley de 2011 En esta misma direccin, la Ley de Salud Pblica98, aprobada en septiembre de 2011, plantea que las actuaciones dirigidas a la mejora de la salud deben ser un tema transversal incorporado en todas las polticas. Para ello, establece una Estrategia de Salud Pblica que denir las reas de actuacin sobre los factores condicionantes de la salud y que aprobar el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, as como los mbitos de la Salud Pblica en los que, por su especial incidencia en el conjunto de la poblacin, sea especialmente relevante fomentar y promover la investigacin. La ley prev adems la creacin de un Centro Estatal de Salud Pblica, encargado del asesoramiento tcnico y la evaluacin de intervenciones en salud pblica en el mbito de la Administracin

General del Estado. Como rgano de coordinacin, corresponder al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a travs de la Comisin de Salud Pblica, asegurar la cohesin y calidad en la gestin de los sistemas de vigilancia y en las polticas en este mbito. Ser necesario adems articular la coordinacin entre los diferentes organismos con competencia en el mbito de Salud Pblica, teniendo en cuenta adems las polticas y prioridades a nivel europeo y continuar avanzando en la lnea de trabajo de las actuales Estrategias en Cardiopata Isqumica o la Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud. El Centro Europeo para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (ECDC), con funciones de Salud Pblica en toda la UE y Estados miembros, y el Instituto de Salud Carlos III completan el panorama de agentes que deben desarrollar actuaciones coordinadas en este mbito. Y es el mbito de la obesidad uno de los ms acuciantes problemas de salud pblica a nivel mundial. De hecho, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha calicado la obesidad como la pandemia del siglo XXI. En tres dcadas entre 1980 y 2008 la prevalencia de la obesidad se ha duplicado en el mundo y, en la actualidad, ms de una de cada 10

La obesidad, la pandemia del siglo XXI

Impulso a un Centro Estatal de Salud Pblica

98

Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pblica.

88

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

personas la padece. En total, 502 millones de ciudadanos en el planeta (205 millones de hombres y 297 millones de mujeres) son obesos.99 Un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) asegura que el 65% de los espaoles tiene sobrepeso (dos de cada tres), mientras que en 1998 rondaba el 35%.100 La obesidad, al igual que el colesterol o la hipertensin, ya no son nicamente problemas de Occidente o de las naciones ricas. Entre las naciones ricas, EEUU tiene el mayor IMC (ndice de masa corporal), indicador utilizado para el clculo de la obesidad) para ambos sexos. Le sigue en este ranking Nueva Zelanda, mientras que en el lado opuesto, Japn es el pas con menor IMC.101 Segn muestra este mismo estudio, Espaa presentaba en 2008 un IMC medio de 27,5 para los varones y de 26,3 para mujeres, por encima en ambos casos de la media mundial, que sita este ndice en 23,8 para ellos y 24,1 para ellas. Y los datos son an ms preocupantes si hablamos de obesidad infantil. Segn revela el estudio ALADINO (estudio realizado por la realizado por la Agencia de Seguridad Alimentaria y Nutricin, AESAN) y presentado en junio de 2011, aunque el exceso de peso en la poblacin infantil espaola se ha estabilizado en los ltimos diez aos, afecta al 45,2% de los nios y nias con edades comprendidas desde los 6 hasta los 9 aos (26,1% corresponde a sobrepeso y el 19,1% a obesidad). Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), solo un 25% de los estados pertenecientes a la Regin europea de la OMS disponen de datos de prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios, basados en mediciones objetivas. Para corregirlo, la OMS coordina una iniciativa para la vigilancia de la obesidad infantil en Europa (WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative, COSI), con la implicacin de 17 pases, que deben aplicar la misma metodologa para

El sobrepeso, un problema relevante en nuestro pas

facilitar la comparabilidad de la informacin entre los diferentes pases. Datos preliminares de este estudio, publicados en 2010, indicaran que de media el 24% de los nios entre 6 y 9 aos en los pases incluidos en el estudio tienen sobrepeso u obesidad. Muestra de la prioridad que la Comisin Europea (CE) otorga a la salud pblica es el hecho de que un 21% (unos 93 millones de euros) del actual proyecto de presupuesto para Sanidad de la CE para el perodo 2014-2020, se destinar a la promocin de hbitos saludables y a la lucha contra factores de riesgo para muchas enfermedades como el tabaco, el abuso del alcohol y la obesidad.102 Segn datos de la Alianza europea por la salud pblica (EPHA), el 77 % de las enfermedades se podra prevenir si se aplicaran todas las mejoras tecnolgicas disponibles. Algunos expertos estn acuando el trmino new smoking para referirse a la obesidad en relacin a su importancia como factor de riesgo de padecer cncer. Segn el National Cancer Institute de Estados Unidos, padecer obesidad puede incrementar el riesgo de sufrir cncer de colon, cncer de mama postmenopusico, de endometrio, de rin y esfago y cuando se apareja a inactividad fsica, puede ser considerado responsable del 25-30% de los casos de estos tipos de cncer. La obesidad se relaciona tambin con otros tipos de cncer como el de hgado, vescula biliar, pncreas y ovario. Segn las mismas fuentes, el tabaco sera responsable del 37,5% de las muertes por cncer en hombres y del 22,8% en mujeres, pero con impacto centrando fundamentalmente en cncer de pulmn. Si no se considera los casos de cncer de pulmn, el tabaco sera causante del 12% de las muertes por cncer en hombres y el 6% en mujeres. Por tanto, excluyendo el importante impacto que el tabaco tiene sobre el cncer de pulmn, la obesidad se perla como un factor de riesgo de similares repercusiones que el tabaco y en un abanico mayor de tipos de cncer.103

La obesidad y su relacin con cl cncer

La obesidad infantil, un problema especialmente preocupante en Espaa

99

El mapa global de la obesidad. El Mundo. 04/02/2011. ABC. 13/12/2010. Finucane et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 91 million participants. The Lancet, Volume 377, Issue 9765, Pages 557 - 567, 12 February 2011. 102 Expansin 9/11/2011. 103 Los Angeles Times 07/03/2011.
100 101

Un mayor esfuerzo en Salud Pblica

89

Espaa, an por encima de la media europea en porcentaje de fumadores

En lo que respecta al tabaco, y pese a la reduccin del nmero de fumadores experimentado en los ltimos aos, Espaa se encuentra an por encima de la media europea. Segn datos del ltimo Eurobarmetro (Tabla 17), el porcentaje de fumadores en Espaa en 2009 se situaba en el 35% (frente al 34% de 2006), mientras que en la UE la tasa ha bajado del 32% al 29% con respecto a 2006. En los 30 pases estudiados (los 27 de la UE, Turqua, Croacia y Macedonia),

los porcentajes varan del 42% de Grecia al 16% de Suecia. Espaa, con el 35%, ocupa el sexto lugar de la lista. Por tanto, el mantenimiento de niveles relativamente elevados de tabaquismo combinado con alta prevalencia de obesidad apoya la necesidad de implantar medidas de salud pblica especcas para el control de estos factores de riesgo en enfermedades como el cncer o enfermedades cardiovasculares.104

Tabla 17. Porcentaje de fumadores* en pases de la UE27, Turqua, Croacia y Macedonia. Evolucin respecto a datos 2006.
2.006 Grecia Bulgara Hungra Turqua Macedonia Letonia Espaa Austria Francia Polonia Croacia Estonia Chipre Irlanda Blgica Lituania Rumania EU Dinamarca Reino Unido Repblica Checa Italia Malta Eslovenia Alemania Luxemburgo Holanda Portugal Eslovaquia Suecia 36% 34% 31% 33% 35% 33% 33% 31% 29% 26% 34% 31% 32% 32% 33% 29% 31% 25% 25% 30% 26% 29% 24% 26% 18% 42% 36% 36% 2.009 42% 39% 38% 37% 37% 36% 35% 34% 33% 33% 33% 32% 32% 31% 30% 30% 30% 29% 29% 28% 26% 26% 26% 26% 25% 25% 24% 23% 21% 16% Diferencia 2006-2009 3 2 na na 1 3 -2 -1 1 2 4 -4 -1 -3 -3 -5 -3 -5 1 1 -5 -1 -5 -1 -5 -2

*Resultados correspondientes a la pregunta En relacin a cigarros, puros o pipa en qu categora se incluira usted fumador, exfumador, o nunca he fumado? Fuente: Eurobarmetro. Tabaco. Mayo 2010.
104

El Pas. 29/05/2010 sobre datos del Eurobarmetro 2010.

90

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Implicaciones
Es en recursos hacia la Salud La obesidad continuar siendo una Pblica, donde posiblemente haya de las principales reas de que centrar los esfuerzos econmicos actuacin por su relevancia como en los prximos aos. factor de riesgo en mltiples enfermedades, en especial en La lnea general de trabajo est determinados tipos de cncer que orientada a superar los meros han llevado a denir esta patologa esfuerzos en campaas generales como el new smoking, en relacin para avanzar hacia los planes de a su impacto sobre el cncer y la prevencin personales, en otras potencial aplicacin de iniciativas palabras, llevar los conceptos de similares a las desarrolladas desde medicina personalizada al mbito hace aos en el mbito del de la salud pblica. tabaquismo. El desarrollo de la Ley de Salud Pblica, el Centro Estatal de Salud Pblica y de la Estrategia de Salud Pblica sern claves para coordinar y articular la implantacin de polticas de salud pblica. Son necesarias estrategias de amplio alcance, transversales, con implicacin de mltiples sectores. La aplicacin de iniciativas similares a la estrategia NAOS permitira dar pasos en esta direccin.

Un mayor esfuerzo en Salud Pblica

91

10

Revisin de la cartera de servicios

En momentos de crisis se hace necesaria una revisin en profundidad de las actuaciones, que permita mejorar la gestin y lograr mayores niveles de eciencia. Entre las cuestiones a revisar se ha planteado la necesidad de reevaluar la actual cartera de servicios del SNS. Desde el Gobierno se propone la elaboracin de una cartera bsica de servicios, en estrecha colaboracin con las Comunidades Autnomas y a travs de una Ley de Servicios Bsicos. Aunque hay que esperar al desarrollo de esta Ley para analizar su alcance, se propone, siguiendo el esquema de los Reales Decretos que actualmente regulan la cartera de servicios, introducir conceptos como un nuevo esquema para la futura Ley de Servicios Bsicos. Este esquema debe incluir, adems de las prestaciones sanitarias bsicas facilitadas por el SNS y aquellas cuyo importe ha de reclamarse a terceros, prestaciones sanitarias que no forman parte de la cartera bsica, pero que estn sujetas a un seguro voluntario subvencionado, as como un listado de prestaciones que puedan ser establecidas como complementarias por las Comunidades Autnomas.

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

El momento actual requiere la revisin de la cartera del SNS

Los momentos de crisis econmica y la necesidad de afrontar recortes requieren la revisin de las actuaciones, en busca de una mayor eciencia y optimizacin de los recursos. Uno de los mbitos que se somete a reevaluacin es el de la cartera de servicios del sistema sanitario. La actual cartera de servicios del SNS est regulada a travs de dos Reales Decretos. El primero de ellos (Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud) contemplaba prestaciones sanitarias, facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud y nanciadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, la asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a terceros obligados al pago, y las prestaciones sanitarias no nanciables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria.

adems de una cartera de servicios comunes, una cartera de servicios complementaria establecida por las propias Comunidades Autnomas. La cartera de servicios comunes establecida en esta norma pretenda garantizar la equidad y la accesibilidad a una adecuada atencin sanitaria en el Sistema Nacional de Salud. Los servicios incluidos en dicha cartera no tenan la consideracin de mnimos, sino de bsicos y comunes; es decir, los fundamentales y necesarios para llevar a cabo una atencin sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud.105 Se pretenda, por tanto, establecer un paquete de servicios sanitarios comn muy amplio para todos los ciudadanos, en condiciones de igualdad efectiva, con independencia de su lugar de residencia. Se estableca, adems, que las Comunidades Autnomas podran elaborar sus propias carteras de servicios que, como mnimo, deban incluir la comn del Sistema Nacional de Salud. Se contemplaba tambin la posibilidad de que los Servicios de Salud que no pudieran ofrecer determinadas

La actual cartera contempla dos categoras: servicios bsicos y comunes, para todo el SNS, y una cartera de servicios complementaria, establecida por las Comunidades Autnomas

La actual cartera de prestaciones, regulada por el RD 1030/2006

El Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre actualiz la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. En este caso se contemplaba,

105

Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y procedimiento para su actualizacin. Textos legales 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

Revisin de la cartera de servicios

93

prestaciones establecieran mecanismos de coordinacin con otros Servicios de Salud que las facilitaran. Aunque el RD 1030/2006 supuso un avance en el grado de concrecin de las prestaciones, el grado en el que se detallan las prestaciones es variable. Mientras se llega a un gran desarrollo en prestaciones como la ortoprotsica o la de productos dietticos se proporciona una descripcin ms genrica en el caso de los servicios de atencin especializada, para los que se sealan las exclusiones y se acotan indicaciones para claricar si determinadas tcnicas, tecnologas o procedimientos se hallan incluidos o no entre las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Se recoge adems por primera vez la Salud Pblica entre las prestaciones del Sistema Nacional de Salud (aunque no como nuevas prestaciones sino recogiendo aquellas que se venan prestando). Sobre la base de la potestad recogida en el Real Decreto de que las Comunidades Autnomas podran incorporar prestaciones complementarias, ha habido una autntica proliferacin de normativas comunitarias para ampliar la cartera comn del SNS (recogida en la Tabla 18). Para poder dar respuesta a los avances tecnolgicos y las necesidades cambiantes de la poblacin cubierta, se prevea la necesidad de actualizacin continua de la cartera de servicios comunes y se establecan las bases del procedimiento para actualizar su contenido. Se estableca un procedimiento de evaluacin previa a la inclusin en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, que garantizara la seguridad, ecacia, eciencia y tambin la sostenibilidad e impacto organizativo en el conjunto del sistema y de aplicacin a las tcnicas, tecnologas o procedimientos relevantes, deniendo las caractersticas que deban reunir estas tcnicas/tecnologas y procedimientos para ser considerados como tales. Estas caractersticas son:

El RD 1030/2006 recoge, por primera vez, las prestaciones en Salud Pblica como propias del SNS

1. Representar una aportacin sustancialmente novedosa a la prevencin, al diagnstico, a la teraputica, a la rehabilitacin, a la mejora de la esperanza de vida o a la eliminacin del dolor y el sufrimiento. 2. Ser nuevas indicaciones de equipos o productos ya existentes. 3. Requerir para su aplicacin nuevos equipos especcos. 4. Modicar de modo signicativo las formas o sistemas organizativos de atencin a los pacientes. 5. Afectar a amplios sectores de poblacin o a grupos de riesgo. 6. Suponer un impacto econmico signicativo en el Sistema Nacional de Salud. 7. Suponer un riesgo para los usuarios o profesionales sanitarios o el medio ambiente. Para incorporar nuevas tcnicas, tecnologas o procedimientos a la cartera de servicios comunes o excluir los ya existentes, es necesaria su evaluacin por el Ministerio de Sanidad y Consumo106 a travs de la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, en colaboracin con otros rganos evaluadores propuestos por las Comunidades Autnomas. Se dene adems la Comisin de Prestaciones, Aseguramiento y Financiacin, con representacin de los responsables de la cartera de servicios en el Ministerio de Sanidad y Consumo, Comunidades Autnomas, Instituto de Gestin Sanitaria y Mutualidades de Funcionarios, as como otras unidades del Ministerio cuyas competencias tienen relacin con las diferentes prestaciones ofertadas en la cartera de servicios. Dicha Comisin constituye el mecanismo para articular la participacin de las

Se establece un procedimiento de actualizacin de la cartera del SNS

106

Actualmente Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

94

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Tabla 18. Servicios incorporados a la cartera bsica de servicios por Comunidades Autnomas.
Comunidad Servicios incorporados a la cartera bsica. Autnoma Atencin primaria
Andaluca Salud bucodental para nios hasta 16 aos. Salud bucodental para deficientes mentales. Podologa para diabticos. Control retinopata diabtica. Tratamiento anticoagulante oral. Examenes de salud a mayores de 65 aos. Ciruga menor. Atencion a cuidadoras de discapacitados. Gestion de casos enfermera. Fisioterapia en sala y a domicilio. Servicio de atencin a la obesidad infantil. Servicio de atencin a trastornos por dficit de atencin. Servicio a personas con dolor musculoesqueltico. Servicio de atencin a personas con asma bronquial en adultos. Servicio de atencin a personas con cardiopata isqumica. Servicio de atencin a personas cuidadoras. Servicio de deteccin y atencin a trastornos de ansiedad. Programa de salud bucodental para nios de 6 a 16 aos desde 2005. Anticoagulacin oral en AP. Intervencin avanzada individual y grupal para la deshabituacin tabquica PADI (Programa de atencin dental infantil)

Servicios incorporados a la cartera bsica. Atencin hospitalaria

Ciertos medicamentos excluidos de la financiacin del Real decreto 1663/1998 cuando hayan sido prescritos por facultativos adscritos al Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Prestacin ortoprotsica. Exencin de aportacin siempre que el precio de venta sea inferior igual al importe mximo que recoge el Catalogo General de Ortoprotesica. Ciruga de cambio de sexo. Disponibles los informes que justifican su necesidad y el importe de las actuaciones.

Asturias

Aragn

Baleares

Prestacin de transporte regulada en el decreto 40/2004, de 23 de abril. Prestacin en materia farmacutica regulada en el Decreto 96/2008 de da 19 de septiembre en el cual se regula preescripcin y dispensacin en los centros asistenciales del servicio de Salud en las Illes Baleares de los medicamentos de intercepcin postcoital. Prestacin de oxgeno en el domicilio del paciente, la tramitacin y abono de aparatos ortoprotsicos y silla de ruedas adems de tramitacin y abono de intervenciones, consultas y tratamientos en centros privados.

Canarias

Ampliacin de la cartera de atencin a la salud bucodental Deteccin y abordaje de la violencia de gnero en el mbito domstico Continuidad de cuidados en atencin domiciliaria No

Cantabria

CastillaLa Mancha

Salud bucodental Atencin podolgica Valoracin oftalmolgica

Castilla y Len

Atencin al cuidador Atencin al adolescente Atencin al nio con asma Atencin al bebedor de riesgo Deshabituacin tabquica Atencin a la demencia Atencin a la violencia de gnero Actividades prevencin adulto Ampliacin cobertura odontolgica Incontinencia urinaria en mujeres menopusicas Consulta al joven en su mbito Ecografas en atencin primaria Odontologa desde el inicio de la reforma

Catalua

Prestaciones ortoprotsicas Terapias respiratorias a domicilio Tratamientos con productos teraputicos complejos Transporte sanitario Prestaciones ortoprotsicas Oxigenoterapia a domicilio Tratamientos no sanitarios y dietas Reintegro de gastos por asistencia sanitaria urgente, inmediata y de caracter vital atendida fuera del SNS

Comunidad Valenciana

La cartera de servicios comunes y la de especficos de la comunidad est detalladas en la siguiente direccion de intenet: www.san.gva.es/cas/ciud/homeciud

Extremadura

Plan de atencin dental infantil (PADlex) Plan de atencin dental al discapacitado intelectual (PADDI) Plan de atencin dental a las embarazadas Odontologa (obturaciones y tartrectoma)

Galicia

Madrid

La cartera de servicios de AP de la Comunidad de Madrid recoge todas las actividades de promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como la rehabilitacin fsica y el trabajo social que recoge el RD 10030/2006 de 15 de septiembre que establece la cartera de servicios comunes del SNS en su anexo II PADI desde 6 a 18 aos (programa de atencin dental infantil) Frmacos para dehabituacin tabquica Anticoagulacin Telecardio Tabaco: prevencin y tratamiento

Navarra

La Rioja

Fuente: Informe Desarrollo Autonmico, Competitividad y Cohesin Social en el Sistema Sanitario. Consejo Econmico y Social (CES). Nmero 01/2010. A partir de datos del Ministerio de Sanidad y Poltica Social, Oferta de servicios de atencin primaria, 2008 y elaboracin propia.

Revisin de la cartera de servicios

95

administraciones implicadas en la proteccin de la salud en la denicin y actualizacin de las prestaciones y la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, parece existir una voluntad del Gobierno en reevaluar la actual cartera de servicios del SNS. De hecho, fue uno de los puntos anunciados por el nuevo Presidente del Gobierno en su discurso de investidura. En concreto, se propone la elaboracin de una cartera bsica de servicios en estrecha colaboracin con las Comunidades Autnomas, a travs de una Ley de Servicios Bsicos. De concretarse, supondra un aumento de rango de la actual normativa de la cartera de servicios. En esta primera referencia a la nueva ley, se apunt su vinculacin a las disponibilidades nancieras, anuncindose que permitir asegurar la nanciacin de los recursos necesarios para garantizar la prestacin de estos servicios y que stos sean asignados ecientemente y que a su vez exigir que las administraciones distingan en sus presupuestos los gastos correspondientes a los servicios pblicos bsicos de aquellos que no lo son.107 El debate sobre las consecuencias del desarrollo de una Ley bajo estas premisas est abierto. Mientras desde algunos sectores se advierte de la posibilidad de que se produzcan recortes en las prestaciones, para otros supone una oportunidad para aclarar la actual cartera de servicios e introducir elementos de mayor equidad en el acceso. Si bien es cierto que la cartera de servicios est denida en los mencionados Reales Decretos, las prestaciones estn denidas de forma que permiten un amplio margen a los servicios de salud sobre la forma ms ecaz de realizar la prestacin, lo que en opinin de algunos expertos ha introducido diferencias considerables en el sistema de diagnstico y tratamiento de las enfermedades y en la aplicacin de

nuevas tecnologas entre Comunidades Autnomas o reas de salud. No se tratara de homogeneizar, sin dejar margen de decisin a la introduccin de la ampliacin de prestaciones, pero s de garantizar el acceso equitativo a las prestaciones, ligados a procedimientos avalados por la evidencia cientca, que hayan demostrado mayor eciencia y ecacia. Por ello y tal como se anunci, esta medida debera adoptarse en el marco de un Pacto por la Sanidad, que permita poner de acuerdo a las Comunidades Autnomas y a la Administracin Central. En este sentido, se considera clave la puesta en marcha de una agencia evaluadora independiente (tipo National Institute for Health and Clinical Excellence britnico) que permita la incorporacin o eliminacin de prestaciones de la cartera de servicios o la toma de decisiones sobre nanciacin o inversin en recursos.108 Algunas opiniones matizan que si lo que se propone es establecer unas prestaciones bsicas y dotarlas de nanciacin adecuada supondra un cambio en el modelo de nanciacin autonmica vigente (en el que las Administraciones Autonmicas deben destinar el 80% de los recursos a sanidad, educacin y servicios sociales) suponiendo una modicacin del actual marco legal109. Combinando el esquema de los anteriores Reales Decretos se podra valorar que el nuevo para la futura Ley de Servicios Bsicos incluyera: Prestaciones sanitarias bsicas facilitadas por el SNS. Prestaciones sanitarias cuyo importe ha de reclamarse a terceros. Prestaciones sanitarias que no forman parte de la cartera bsica, pero que estn sujetas a un seguro voluntario subvencionado. Prestaciones sujetas a copago. Prestaciones sanitarias que pueden ser establecidas como complementarias por las Comunidades Autnomas. La nueva cartera, muy relacionada con la Agencia de Evaluacin

Voluntad del Gobierno de actualizar la cartera de servicios, a travs de una Ley

La nueva cartera, vinculada al Pacto por la Sanidad

Un posible planteameinto de esquema de prestaciones para la nueva Ley

107 108 109

Discurso de Investidura (X Legislatura). Discurso de Mariano Rajoy en la sesin de investidura como presidente del Gobierno. 19/12/2011 Menos prestaciones sanitarias o ms claras? El Pas. 28/12/2011. Ley orgnica 3/2009 de 18 de diciembre y Ley 22/2009 de 18 de diciembre por la que se regula el sistema de financiacin de las Comunidades Autnomas y de las ciudades con Estatuto de Autonoma.

96

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Carcter novedoso de las prestaciones que no forman parte de la cartera bsica, pero que pueden estar sujetas a un seguro voluntario subvencionado

El concepto de prestaciones sanitarias que no formen parte de la cartera bsica, pero que pueden estar sujetas a un seguro voluntario subvencionado, es muy novedoso. Podran incluirse en este concepto prestaciones como la salud buco-dental, para las que no parece previsible, ni siquiera razonable, su inclusin en el mbito de las prestaciones bsicas, pero en las que, sin embargo, el Estado no quiera mostrarse indiferente, como hasta ahora, sino colaborar en la mejora de este componente de la salud, subvencionando un seguro voluntario, con el n de hacer ms accesibles estas prestaciones a la poblacin y favorecer su utilizacin. Otras prestaciones,

actualmente incluidas en la cartera de servicios comunes podran ser objeto de su inclusin en esta categora. En lo que se reere a los medicamentos, tambin podra aplicarse a los mismos la lgica de lo bsico. Desde esta perspectiva podran no tener el mismo tratamiento los medicamentos vitales o ligados a determinadas enfermedades (lifesaving drugs), que los llamados medicamentos del bienestar (lifestyle drugs). Cada da abundan ms los segundos (impotencia masculina, medicacin para dejar de fumar, etc.)110. Esta podra ser la perspectiva desde la que se revisara la lista de medicamentos nanciados.

Revisin de la lista de medicamentos nanciados

Implicaciones
La reevaluacin de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud es uno de puntos de la agenda del actual gobierno. Est previsto denir una cartera bsica de servicios en estrecha colaboracin con las Comunidades Autnomas y a travs de una Ley de Servicios Bsicos. El desarrollo de la Ley de Servicios Bsicos debera plantearse dentro de un marco de Pacto por la Sanidad que permita poner de acuerdo a las Comunidades Autnomas. En este sentido se considera clave la labor de una Agencia Evaluadora independiente que establezca aquellas prestaciones a nanciar en base a criterios de evidencia cientca, eciencia y ecacia y sostenibilidad del sistema. Se podra valorar que el nuevo esquema de la futura Ley de Servicios Bsicos, adems de las prestaciones sanitarias bsicas, las reclamables a terceros y las complementarias que pueden establecer las Comunidades Autnomas, recogiera, por primera vez, prestaciones sanitarias que no forman parte de la cartera bsica, pero que estuvieran sujetas a un seguro voluntario subvencionado.

110

Stiglitz, Joseph E. Making Globalization Work, W.W. Norton & Co, 2007. Chapter 4: Patents, Profits, and People

Revisin de la cartera de servicios

97

ndice de guras
Figura 1. Las 10 palancas de la productividad en sanidad. Figura 2. Gasto sanitario pblico y PIB por persona. Figura 3. Presupuesto sanitarios iniciales de las Comunidades Autnomas (millones de euros). Totales. 2007-2012. Figura 4. Presupuesto sanitarios iniciales de las Comunidades Autnomas (millones de euros). 2012 Figura 5. Presupuesto sanitario total per cpita (euros). 2012 Figura 6. Evolucin de la deuda total de las administraciones pblicas en Espaa (en millones de Euros) y ratio deuda/PIB. Figura 7. Evolucin de la deuda farmacutica hospitalaria (millones de euros). Figura 8. Evolucin de la deuda con empresas de Tecnologa Sanitaria de la Sanidad Pblica (millones de euros) Figura 9. Evolucin de la deuda con empresas de Tecnologa Sanitaria de la Sanidad Pblica (millones de euros) Figura 10. Evolucin del perodo medio de pago a proveedores de medicamentos hospitalarios (das). Figura 11. Evolucin del perodo medio de pago a empresas de Tecnologas Sanitarias por parte de la Sanidad Pblica (das). Figura 12. Plazos medios de pago a proveedores sanitarios (das). Figura 13. N de farmacias y estimacin de previsin de impagos a farmacias por parte de las Comunidades Autnomas a nales de 2011 (millones de euros). Figura 14. Diferentes modelos de prestacin de servicios sanitarios Figura 15. Concesiones administrativas que incluyen la gestin sanitaria Figura 16. Cadenas de valor de los tres grandes tipos de empresas implicadas en el sector salud Figura 17. Cadena de valor del sector sanitario. Figura 18. Gasto per cpita medio anual de pacientes con diferente nmero de enfermedades crnicas Figura 19. Segmentacin de pacientes crnicos. Modelo pirmide de riesgo Figura 20. Evolucin del Porcentaje de Gasto Sanitario Pblico total dedicado a Salud Pblica 2002-2009 y Clasicacin funcional gasto pblico 2009. 8 15 18 19 20 33 34 35 35 37 37 38

39 59 62 69 70 77 79

86

98

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

ndice de tablas
Tabla 1. Tres fuerzas fundamentales estn inuyendo en el sector salud globalmente Tabla 2. Resumen propuesta de reformas. Tabla 3. Posibles elementos para una agenda nacional de cambio. Tabla 4. Deuda sanitaria estimada de las Comunidades Autnomas en trminos de porcentaje sobre deuda total y sobre presupuesto de sanidad. Tabla 5. Posibles elementos de modernizacin sistema de gestin de personal Tabla 6. Caractersticas generales de los modelos de pago por performance (P4P). Tabla 7. Modelo retributivo de pago por desempeo del NHS Tabla 8. Resumen de aspectos a considerar y recomendaciones para el diseo e implementacin de Programas de Pago por Performance (P4P) Tabla 9. Distintas formas analizadas de generacin de ingresos Tabla 10. Tipos de colaboracin ms frecuentes entre la sanidad pblica y la privada Tabla 11. Porcentaje de actividad concertada en centros privados. Tabla 12. Presupuestos iniciales para sanidad de las Comunidades Autnomas. Total consolidado. Captulo VI (Inversiones) (miles de euros). Ejercicio econmico 2009-2011 Tabla 13. Ejemplos de colaboracin pblico-privada en el sector de la tecnologa Tabla 14. Balanza comercial farmacutica total 2010 (millones de euros). Variacin 2009-2010 Tabla 15. Balanza comercial de tecnologa sanitaria 2008-2010 (millones de euros) Tabla 16. Elementos emergentes hacia un nuevo modelo para el Sistema Sanitario Vasco Tabla 17. Porcentaje de fumadores en pases de la UE27, Turqua, Croacia y Macedonia. Evolucin respecto a datos 2006. Tabla 18. Servicios incorporados a la cartera bsica de servicios por Comunidades Autnomas. 6 20 27

36 43 44 44

46 51 62 63

65 66 77 77 83 92 97

99

Anexos

ndice
Anexo 1. Innovaciones ms importantes en salud reconocidas en 2011.................................................. 102 Anexo 2. Acontecimientos ms relevantes en salud 2011.......... 103 Anexo 3. El sistema sanitario espaol en el contexto internacional .............................................. 108 Anexo 4. Flujos nancieros en el Sistema Nacional de Salud ..................................................... 113 Anexo 5. Presupuesto en salud 2012 por Comunidades Autnomas.......................................... 114 Anexo 6. Principales indicadores del sector farmacutico......... 116 Anexo 7. Sector de Biotecnologa ............................................. 119 Anexo 8. Ocinas de Farmacia ................................................. 121 Anexo 9. Sector de Tecnologas Mdicas .................................. 122 Anexo 10. Evolucin del aseguramiento privado. 2011 ............ 123 Anexo 11. Hospitales, pblicos y privados................................ 125 Anexo 12. Concesiones hospitalarias que incluyen gestin sanitaria ...................................................... 127 Anexo 13. Institutos de Investigacin Sanitaria acreditados ..... 129 Anexo 14. Centros de excelencia Severo Ochoa acreditados en el mbito de la biomedicina ................................ 129 Anexo 15. Colegios y asociaciones profesionales, asociaciones empresariales y patronales sanitarias ...................... 130 Anexo 16. Evolucin capitalizacin burstil empresas de salud 2011, IBEX ................................................. 131 Anexo 17. Movimientos ms relevantes M&A en Espaa en sanidad .............................................................. 132

Anexos

101

Anexo 1. Innovaciones ms importantes en salud reconocidas en 2011

The Economist premia cada ao las principales innovaciones en ocho reas de conocimiento. En 2011, tres de los ocho premios recayeron sobre innovaciones relacionadas con la sanidad. Innovation Awards.The Economist 2011 Premio a la innovacin en el rea de las biociencias: Robert Langer, del Massachusetts Institute of Technology, por sus trabajos sobre liberacin controlada de medicamentos e ingeniera tisular, avances de los que se han beneciado decenas de millones de personas. Premio a la innovacin en el rea de procesos de negocio: Devi Shetty, del Narayana Hrudayalaya Hospital de Bangalore, por la reduccin de los costes sanitarios al utilizar tcnicas de produccin en masa. Su hospital realiza mayor nmero de operaciones de corazn y con una mortalidad menor que hospitales lderes en EEUU. Premio a la innovacin social y econmica: Marc Koska, de SafePoint Trust, por el invento de la jeringuilla auto desechable K1 que evita su reutilizacin, previniendo, por tanto, posibles contagios. Desde 2001, se estima que la K1 ha evitado 10 millones de infecciones y salvado ms de 5 millones de vidas.

102

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 2. Acontecimientos ms relevantes en salud 2011

Durante 2011 quedaron de maniesto los problemas de nanciacin del sistema sanitario, con importante repercusin en los proveedores, acompaados de enrgicas medidas de contencin del gasto, tanto por parte del Gobierno Central, como de las Comunidades Autnomas. En el sector privado ha sido muy activa la compra/venta de compaas, probablemente en refuerzo de una mayor consolidacin del sector. Se realiza a continuacin una recopilacin mes a mes de los principales acontecimiento en salud ocurridos en 2011. Enero 2011: 31 diciembre, 2010: Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. El grupo Hospiten, junto a Cartera Industrial Rea, adquieren la mayora del capital del Centro Oncolgico MD Anderson International Espaa. Tras esta adquisicin, la nueva estructura accionarial es la siguiente: Grupo Hospiten, 46,45%; Cartera Industrial Rea, 30,97%; e Inversiones Ibersuizas-Inveralia, mantendrn un 22,58%. Se hace pblica la nota del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad, que conrma que el gasto farmacutico baj un 2,36% en 2010 en relacin al 2009. Febrero 2011: La Consejera de Sanidad de la Regin de Murcia pone en marcha la Unidad de Aprovisionamiento Integral. La Fundacin Edad & Vida presenta un informe sobre costes sanitarios en las residencias. Siemens, socio tecnolgico para la dotacin de equipamiento de los dos nuevos hospitales de la Regin de Murcia: el Hospital Santa Luca, de Cartagena, y el Hospital Los Arcos, del Mar Menor. Ultimado el traslado del Hospital La Fe, de Valencia, al nuevo edicio. El Centro Oncolgico MD Anderson y Siemens ponen en marcha el proyecto Helios, con el n de integrar en una nica plataforma todas las fuentes de informacin disponibles. Marzo 2011: El Departamento de Salud de Catalua presenta un Plan de Accin Inmediato para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario pblico y mantener la calidad asistencial.

Anexos

103

Abril 2011: El IDIS alcanza los cuarenta miembros y se consolida como un referente de la sanidad privada en Espaa. Sanitas Hospitales recibe el premio EFQM Excelencia 500+. Inaugurada Farmavenix, la plataforma logstica de COFARES, situada en la provincia de Guadalajara. Mayo 2011: Actualizado el convenio de la Consejera de Salud de Andaluca con los hospitales de la Orden de San Juan de Dios: Jerez de la Frontera (Cdiz), Crdoba, Granada, Mlaga y Sevilla. Grifols cede activos a una rma italiana para desbloquear la compra de Talecris en Estados Unidos. Goodgrower (ligada a la familia Gallardo) acuerda con Criteria CaixaCorp la compra del 80% de la red hospitalaria de ADESLAS, operacin cerrada el 16 de diciembre de 2011. Los neurocientcos Joseph Altman, Arturo lvarez-Buylla y Giacomo Rizzolatti, galardonados con el Premio Prncipe de Asturias de Investigacin Cientca y Tcnica 2011. La Xunta de Galicia licita el servicio logstico integral del SERGAS por 98 millones de euros. Junio 2011: Publicada (BOE, jueves, 2 junio) la Ley 14/2011, de 1 de junio, de la Ciencia, la Tecnologa y la Innovacin. Mutua Madrilea alcanza un acuerdo con la Caixa para la adquisicin del 50% de SegurCaixa-Adeslas, la compaa de seguros No Vida del grupo Caixa, que incluye Adeslas. El control de la nueva SegurCaixa-Adeslas recaer en la Mutua Madrilea. Tanto la patronal Farmaindustria como FENIN ponen de maniesto la gran deuda que tienen las Administraciones Pblicas con las empresas que representan (5.191,9 millones de euros en el caso de Farmaindustria y 4.300 millones en FENIN). IPSEN cierra su planta de I+D en Sant Feliu de Llobregat y prev despedir a 109 trabajadores. La compaa concentrar en Pars la investigacin que se realizaba en Catalua. El Gobierno britnico acepta el grueso de las propuestas de los 46 expertos, en respuesta a los planes iniciales del Gobierno para el National Health Service. LAliana, de Catalua, rma el acuerdo del contrato de venta a CAPIO de la gestin del Hospital Universitari Sagrat Cor, de Barcelona, y de la Clnica del Valls, de Sabadell. El Consorcio del Hospital del Mar, de Barcelona (formado al 60% por la Generalitat y el 40% del Ayuntamiento de Barcelona), anuncia un ERE para despedir a 194 empleados. Inaugurado el nuevo Hospital Infanta Luisa, en Sevilla, impulsado por un grupo empresarial andaluz sobre el antiguo Hospital Cruz Roja de Triana. Sanitas compra la Clnica CIMA, de Barcelona, por 21 millones de euros. El estudio Arco Mediterrneo gana el concurso para la construccin del nuevo hospital NISA en Valencia. Ser el octavo hospital del grupo. Presentado el documento Sanidad privada, aportando valor: anlisis de situacin, del IDIS.

104

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Julio 2011: El Wall Street Journal se hace eco del problema de la deuda de la sanidad espaola: Spains shortfall in health care causes alarm (5 de julio de 2011). El Gobierno de Berlusconi, en Italia, aprueba un copago de 10 euros por consulta desde enero de 2012. El Grupo Hospital de Madrid adquiere la Clnica Beln, destinada a la atencin obsttrica, ginecolgica y neonatal. Aprobado el nuevo Cdigo Deontolgico por la Organizacin Mdica Colegial. Nace Madrid Centro Mdico, para promocionar la sanidad madrilea a nivel internacional. Inaugurada la ampliacin del centro de produccin de Boehringer Ingelheim en Sant Cugat del Valls. El Centro Mdico Delfos, de Barcelona, presenta un ERE de 77 trabajadores. Consejo Interterritorial en el que se aprueban importantes medidas de contencin del gasto farmacutico, entre otras, la prescripcin por principio activo. Agosto 2011: Publicado (BOE, sbado, 20 agosto) el Real Decreto Ley 9/2011, de medidas para la mejora de la calidad y cohesin del sistema nacional de salud, de contribucin a la consolidacin scal, y de elevacin del importe mximo de los avales del Estado para 2011, que contiene medidas extraordinarias sobre el gasto farmacutico. Dicho RDL hay que contemplarlo conjuntamente con los Reales Decretos Ley 4 y 8/2010, tambin de contencin del gasto farmacutico. Publicado (BOE, lunes, 29 de agosto) el Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, por el que se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo mximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Se establece un tiempo mximo de espera de 180 das para cinco patologas: ciruga cardaca valvular, ciruga cardaca coronaria, cataratas, prtesis de cadera y prtesis de rodilla. Septiembre 2011: Importante conicto por los pagos a las farmacias en la Comunidad de Castilla-La Mancha. El Hospital Sant Pau, de Barcelona, preparado para hacer un ERE que afectara a 500 empleados. Inaugurado el nuevo Hospital Pblico de Torrejn, gestionado por Ribera Salud y ASISA. The Economist se hace eco de la espiral de crecimiento del gasto sanitario en Espaa (Fat-trimming needed, The Economist, 17 de septiembre, 2011). El Ministerio de Ciencia e Innovacin promueve una alianza para impulsar la I+D+i en el sector salud. FENIN, Farmaindustria, ASEBIO, Ferrer, Grifols, Pharmamar y Telefnica, entre los participantes. El Cluster de Salud de Galicia se constituye con el objetivo de convertir el sector en motor de empleo y fortalecimiento econmico. Pescanova, Telefnica, Coremain, Povisa y Severiano Gestin, entre las empresas participantes. Octubre 2011: Publicada (BOE, mircoles, 5 de octubre), la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pblica. En la misma, el sistema del mutualismo administrativo es considerado parte del Sistema Nacional de Salud. Comienzan las obras del nuevo Hospital de Vigo, que deber estar nalizado en 2013, licitado mediante el sistema PFI.

Anexos

105

 Se inaugura el Laboratorio de Investigacin en Imagen Cardiovascular del CNIC (Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares). Farmacias de distintas Comunidades Autnomas (Castilla-La Mancha, Murcia, Baleares, La Rioja, Murcia,) sufren notables retrasos en los pagos por parte de las Administraciones, segn maniesta FEFE (Federacin Empresarial de Farmacuticos Espaoles). La Direccin General de Seguros, del Ministerio de Economa, abre el proceso restringido para la venta de Agrupaci Mtua. Alentia Biotech, joint venture de Rovi y Ferrer, pone en marcha la construccin de un centro de produccin de vacunas en Granada, para lo que rman un acuerdo de transferencia de tecnologa con Novartis Vaccines & Diagnostics. Siemens inaugura una fbrica de radiofrmacos en Arganda del Rey (Madrid). Nace una empresa para impulsar el turismo sanitario: MedicalStaybcn (Estancias mdicas en Barcelona). Noviembre 2011: Roche anuncia que su medicamento estrella, Zelboraf, se procesar en su fbrica de Madrid. Capio recibe en exclusiva la posibilidad de presentar una oferta vinculante por Ribera Salud. Si se llega a cerrar la compra, Capio-Espaa se convertira posiblemente en la mayor empresa concesionaria de servicios hospitalarios del mundo. Tras veinte aos, Sanitas vuelve al sistema MUFACE, habiendo presentado una oferta. El Consejero de Salud de Catalua anuncia un nuevo recorte de los presupuestos en sanidad para 2012. El Presidente de Catalua, Artur Mas, anuncia el pago de un ticket moderador, consistente en un euro por receta. Se conmemora el X aniversario de SIGRE, entidad sin nimo de lucro creada por el sector farmacutico, para el reciclado de los envases y restos de medicamentos en nuestro pas. Bayer potencia su produccin en Madrid, al inaugurar un nuevo Laboratorio de Microbiologa, dentro de Berlimed, fbrica global de alto rendimiento, cuyos productos se distribuyen a 70 pases. La Generalitat de Catalua presenta su Plan de Salud 2011-2015. FEFE (Federacin Empresarial de Farmacuticos Espaoles) anuncia que la deuda afectar, al nal de ao, al 70% de las farmacias y se aproximar a los 2.000 millones de euros. Diciembre 2011: Adeslas renueva su imagen y pasa a llamarse Adeslas Segurcaixa. La Presidenta de Castilla-La Mancha anuncia la gestin privada modelo Alzira en cuatro hospitales de la Comunidad: Almansa, Manzanares, Villarrobledo y Tomelloso. Igualmente, se utilizar el sistema PFI para la construccin del hospital de Cuenca y para nalizar la ampliacin de los de Guadalajara y Toledo. El IDIS presenta su informe Propuestas de futuro, un conjunto de propuestas dirigidas al conjunto del sector sanitario. El Primer Ministro britnico anuncia un Plan de apoyo a los nuevos frmacos y tecnologas mdicas en el sector salud, en su Life Science Strategy and review of innovation in the NHS, mediante el que se crea un fondo de 180 millones de libras para impulsar las innovaciones mdicas en las grandes compaas britnicas.

106

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

 Se abre el proceso de venta de USP, lo que ha despertado gran inters en el mercado. Andaluca aprueba el Decreto-ley 3/2011, de 13 de diciembre, por el que se aprueban medidas urgentes sobre prestacin farmacutica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, que introduce, entre otras medidas, la novedad de las subastas para los ciertos medicamentos a dispensar por las ocinas de farmacia. Esto es un gran cambio, ya que hasta ahora, todos los concursos de medicamentos hacan referencia a los de dispensacin hospitalaria. En el discurso de investidura del nuevo Presidente del Gobierno, del 20 de diciembre, se hace nfasis en dos polticas de largo alcance para sanidad: la necesidad de un Pacto por la Sanidad y la sustitucin del actual Real Decreto de prestaciones por una Ley de Servicios Bsicos. El Real Decreto-ley 20/2011, de 30 de diciembre, de medidas urgentes en materia presupuestaria, tributaria y nanciera para la correccin del dcit pblico, incide en algunas medidas que afectan a sanidad, siempre en la lnea de contencin del gasto: No incremento retributivo en 2012 del personal de las Administraciones Pblicas, que afecta a todo el personal sanitario dependiente de las Comunidades Autnomas. Excepcionalmente, tasa de reposicin del personal en sanidad no superior al 10%. Todos los empleados pblicos tendrn una jornada semanal promedio de 37,5 horas.

Anexos

107

Anexo 3. El sistema sanitario espaol en el contexto internacional

3.1. Indicadores y resultados sanitarios en Espaa en el contexto internacional. 2009. Tabla resumen

Medida
Esperanza de vida al nacer (aos). 2009 Incidencia del cncer, por 100.000h. 2008 % de Poblacin > 15 aos fumadora. 2009 Mdicos en activo por 1.000h. 2009 Enfermeras en activo por 1.000h. 2009 Consultas externas per cpita. 2009 Unidades de Resonancia Magntica x1.000.000h. 2009 Unidades de TC x1.000.000h. 2009 Gasto sanitario per cpita, 2009 (USD PPP) Gasto farmacutico per cpita, 2009 (USD PPP) Camas hospitalarias por cada 1.000h. 2009
Fuente: OECD Health Data 2011.

Espaa
81,8 241,4 26,2 3,5 4,9 7,5 10,0 15,1 3.067 529 3,2

Media OCDE
79,5 260,9 22,1 3,1 8,4 6,5 12,2 22,8 3.233 487 4,9

Diferencia
2,9% -7,5% 4,1 pp 12,9% -41,7% 15,4% -18,0% -33,8% -5,1% 8,6% -34,7%

108

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

3.2. Esperanza de vida al nacer (aos). 2009

3.3. Incidencia del cncer, ratios estandarizados por edad por 100.000 habitantes. 2008

3.4. Porcentaje de poblacin mayor de 15 aos que fuma a diario. 2009

Pas
Japn Suiza Italia Espaa Australia Israel Islandia Suecia Francia Noruega Nueva Zelanda Canada Luxemburgo Holanda Austria Reino Unido Alemania Grecia Corea Blgica Finlandia Irlanda Portugal OCDE Dinamarca Eslovenia Chile Estados Unidos Repblica Checa Polonia Mjico Estonia Eslovaquia Hungra Turqua

Valor
83,0 82,3 81,8 81,8 81,6 81,6 81,5 81,4 81,0 81,0 80,8 80,7 80,7 80,6 80,4 80,4 80,3 80,3 80,3 80,0 80,0 80,0 79,5 79,5 79,0 79,0 78,4 78,2 77,3 75,8 75,3 75,0 75,0 74,0 73,8

Pas
India Mjico Indonesia Turqua Grecia Brasil Chile China Rusia Japn Sudfrica Portugal Polonia Estonia Espaa Finlandia Austria Suecia Eslovaquia OCDE Corea Eslovenia Suiza Reino Unido Italia Alemania Luxemburgo Hungra Israel Repblica Checa Holanda Islandia Canada Noruega Estados Unidos Francia

Valor
98,5 128,4 143,5 144,8 162,0 171,3 176,7 181,0 200,5 201,1 202,0 223,2 225,1 230,1 241,4 250,1 250,6 259,7 260,6 260,9 262,4 264,8 269,3 269,4 274,3 282,1 284,0 286,6 288,3 288,5 289,9 290,4 296,6 297,9 300,2 300,4 309,2 309,4 314,1 317,0 321,1

Pas
India Mjico Sudfrica Suecia Brasil Islandia Estados Unidos Canada Australia Nueva Zelanda Finlandia Portugal Eslovenia Dinamarca Luxemburgo Eslovaquia Israel Suiza Blgica Noruega Reino Unido Alemania OCDE Holanda Austria Italia China Indonesia Repblica Checa Japn Corea Estonia Francia Espaa Hungra Polonia Turqua Irlanda Chile Rusia Grecia
Fuente: OECD Health Data 2011; fuentes nacionales para pases no OCDE.

Valor
10,7 13,3 13,8 14,3 15,5 15,8 16,1 16,2 16,6 18,1 18,6 18,6 18,9 19,0 19,0 19,4 20,3 20,4 20,5 21,0 21,5 21,9 22,1 22,6 23,2 23,3 24,1 24,2 24,6 24,9 25,6 26,2 26,2 26,2 26,5 27,0 27,4 29,0 29,8 33,8 39,7

Fuente: OECD Health Data 2011. Banco Mundial y fuentes nacionales para pases no OCDE.

Nueva Zelanda Blgica Australia Irlanda Dinamarca

Fuente: Ferlay et. al. (2010).

Anexos

109

3.5. Mdicos en activo por cada 1.000 habitantes. 2009

3.6. Enfermeras en activo por cada 1.000 habitantes. 2009

3.7. Consultas externas per cpita. 2009

Pas
Grecia Austria Rusia Noruega Portugal Suiza Islandia Suecia Repblica Checa Alemania Espaa Dinamarca Israel Italia Estonia Francia Irlanda OCDE Australia Hungra Eslovaquia Blgica Holanda Finlandia Luxemburgo Reino Unido Nueva Zelanda Canada Eslovenia Estados Unidos Japn Polonia Mjico Corea Brasil Turqua China Chile India Sudfrica Indonesia

Valor
6,1 4,7 4,3 4,0 3,8 3,8 3,7 3,7 3,6 3,6 3,5 3,4 3,4 3,4 3,3 3,3 3,1 3,1 3,0 3,0 3,0 2,9 2,9 2,7 2,7 2,7 2,6 2,4 2,4 2,4 2,2 2,2 2,0 1,9 1,8 1,6 1,4 1,0 0,7 0,7 0,2

Pas
Islandia Suiza Blgica Dinamarca Noruega Irlanda Alemania Suecia Luxemburgo Estados Unidos Nueva Zelanda Australia Reino Unido Finlandia Japn Canada OCDE Holanda Francia Repblica Checa Eslovenia Rusia Austria Italia Hungra Estonia Eslovaquia Portugal Polonia Espaa Israel Corea Grecia Mjico Sudfrica Turqua China Indonesia Brasil India Chile

Valor
15,3 15,2 14,8 14,8 14,2 12,7 11,0 11,0 10,9 10,8 10,5 10,2 9,7 9,6 9,5 9,4 8,4 8,4 8,2 8,1 8,1 8,1 7,6 6,4 6,2 6,1 6,0 5,6 5,2 4,9 4,5 4,5 3,3 2,5 2,2 1,5 1,4 1,4 0,9 0,9 0,5

Pas
Japn Corea Eslovaquia Hungra Repblica Checa Alemania Blgica Espaa Turqua Italia Austria Francia Polonia Islandia Eslovenia Australia OCDE Estonia Luxemburgo Israel Holanda Canada Reino Unido Dinamarca Nueva Zelanda Finlandia Portugal Grecia Suiza Estados Unidos Irlanda Mjico Suecia Chile
Fuente: OECD Health Data 2011.

Valor
13,2 13,0 12,1 12,0 11,2 8,2 7,6 7,5 7,3 7,0 6,9 6,9 6,8 6,6 6,6 6,5 6,5 6,3 6,3 6,2 5,7 5,5 5,0 4,6 4,3 4,2 4,1 4,0 4,0 3,9 3,3 2,9 2,9 1,8

Fuente: OECD Health Data 2011; WHO-Europe para la Federacin Rusa y fuentes nacionales para pases no OCDE.

Fuente: OECD Health Data 2011; WHO-Europe para la Federacin Rusa y fuentes nacionales para pases no OCDE.

110

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

3.8. Camas hospitalarias por cada 1.000 habitantes. 2009

3.9. Unidades de Resonancia Magntica (x 1.000.000 h). 2009

3.10. Unidades de TC (x 1.000.000 h). 2009

Pas
Japn Rusia Corea Alemania Repblica Checa Hungra Polonia Francia Blgica Finlandia OCDE Irlanda Grecia Austria Italia Dinamarca Israel Canada Noruega Portugal Reino Unido Espaa Estados Unidos Suecia Turqua
Fuente: OECD Health Data 2011.

Valor
13,7 9,7 8,3 8,2 7,1 7,1 6,7 6,6 6,5 5,8 4,9 4,8 4,7 3,8 3,7 3,5 3,5 3,3 3,3 3,3 3,3 3,2 3,1 2,8 2,5

Pas
Japn Estados Unidos Islandia Grecia Italia Corea Austria Finlandia Dinamarca Luxemburgo OCDE Irlanda Holanda Blgica Espaa Nueva Zelanda Alemania Portugal Turqua Canada Estonia Francia Eslovaquia Australia Repblica Checa Reino Unido Eslovenia Polonia Hungra Israel Mjico
Fuente: OECD Health Data 2011.

Valor
43,1 25,9 21,9 21,7 21,6 19,0 18,4 16,9 15,4 14,2 12,2 11,9 11,0 10,7 10,0 9,7 9,5 8,9 8,9 8,0 7,5 6,4 6,1 5,9 5,7 5,6 4,5 3,7 2,8 1,9 1,9

Pas
Japn Australia Corea Islandia Estados Unidos Grecia Suiza Italia Austria Luxemburgo Portugal Dinamarca OCDE Finlandia Alemania Irlanda Espaa Estonia Nueva Zelanda Repblica Checa Canada Blgica Eslovaquia Polonia Eslovenia Turqua Holanda Francia Israel Reino Unido Hungra Mjico
Fuente: OECD Health Data 2011.

Valor
97,3 38,7 37,1 34,5 34,3 33,8 32,8 31,7 29,3 26,3 26,0 23,7 22,8 20,4 17,2 15,3 15,1 14,9 14,6 14,1 13,9 13,5 13,3 12,4 11,9 11,6 11,3 11,1 9,4 7,4 7,2 4,3

Anexos

111

3.11. Gasto sanitario per cpita. 2009 (USD PPP)

3.12. Gasto farmacutico per cpita, 2009 (USD PPP)

3.13. Porcentaje de gasto out of the pocket sobre el total de gasto farmacutico. 2009

Pas
Estados Unidos Noruega Suiza Holanda Luxemburgo Canada Dinamarca Austria Alemania Francia Blgica Irlanda Suecia Islandia Reino Unido Australia OCDE Finlandia Italia Espaa Nueva Zelanda Japn Grecia Eslovenia Portugal Israel Repblica Checa Eslovaquia Corea Hungra Polonia Estonia Chile Rusia Brasil Mjico Turqua Sudfrica China India Indonesia

Valor
7.960 5.352 5.144 4.914 4.808 4.363 4.348 4.289 4.218 3.978 3.946 3.781 3.722 3.538 3.487 3.445 3.233 3.226 3.137 3.067 2.983 2.878 2.724 2.579 2.508 2.165 2.108 2.084 1.879 1.511 1.394 1.393 1.186 1.036 943 918 902 862 308 132 99

Pas
Estados Unidos Canada Grecia Irlanda Blgica Alemania Francia Italia Japn Eslovaquia Espaa Suiza Austria Portugal Australia Hungra OCDE Holanda Islandia Finlandia Eslovenia Suecia Corea Noruega Repblica Checa Reino Unido Luxemburgo Estonia Israel Polonia Dinamarca Nueva Zelanda Mjico
Fuente: OECD Health Data 2011.

Valor
947 692 677 662 636 627 626 572 556 554 529 521 518 518 503 493 487 473 460 452 448 437 397 391 389 381 370 319 316 306 289 265 249

Pas
Polonia Estonia Australia Noruega Finlandia Suecia Portugal Islandia Blgica Hungra Corea Dinamarca OCDE Repblica Checa Eslovaquia Austria Nueva Zelanda Estados Unidos Suiza Japn Canada Espaa Eslovenia Francia Alemania Luxemburgo Holanda
Fuente: OECD Health Data 2011.

Valor
60,8 58,9 45,4 43,0 42,6 40,6 40,5 40,4 39,3 38,5 36,2 34,9 32,8 31,9 30,2 30,1 29,7 29,3 28,5 27,1 25,8 25,5 17,6 17,0 15,5 13,0 9,8

Fuente: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expenditure Database.

112

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 4. Flujos nancieros en el Sistema Nacional de Salud

Tabla 4.1. Esquema de ujos nancieros en el Sistema Nacional de Salud Estructura de pagadores del sistema sanitario espaol Estructura de Gastos

94.300 M
Uso privado 30.700 M Hospitales privados (incluyendo consultas externas) 14.450 M Financiacin pblica Financiacin privada 5.600 M 8.850 M

94.300 M Estructura de pagadores Privado

Privado puro Primas de Aseguradoras Financiacin

20.200 M
Gasto en farmacia y p. sanitarios 10.800 M 5.450 M

6.100 M 68.000 M

Pblico

Gasto dental, cosmticos y otros

Financiacin pblica de otros provisores privados no hospitalarios

2.700 M

Uso pblico Hospitales pblicos, gasto en farmacia y otros

59.700 M

Gastos no mdicos de la aseguradoras y margen

1.200 M

Nota: Esquema ilustrativo. Fuente: DBK 2010, ICEA 2010, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, anlisis PwC.

Anexos

113

Anexo 5. Presupuesto en salud 2012 por Comunidades Autnomas

5.1. Presupuestos sanitarios per cpita (euros) 2010-2012

Comunidad Autnoma
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y Len CastillaLa Mancha Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas Vasco La Rioja Media

2010
1.180 1.419 1.507 1.066 1.295 1.347 1.361 1.347 1.299 1.123 1.510 1.333 1.108 1.334 1.543 1.623 1.444 1.344

% variacin 10-11
-4,9% -3,9% -0,7% -5,9% -12,3% -8,6% -0,9% -4,7% -0,5% -3,9% -7,9% -5,0% -0,5% 0,9% -0,9% -3,7% -6,7% -4,1%

2011
1.122 1.364 1.496 1.003 1.136 1.232 1.349 1.283 1.292 1.079 1.391 1.266 1.103 1.347 1.529 1.564 1.347 1.289

% variacin 11-12
-0,6% 0,5% 2,3% 6,3% 2,3% -0,1% 0,3%

2012
1.115 1.372 1.531 1.067 1.162 1.230 1.353 N.d.

% variacin 10-12
-5,5% -3,3% 1,6% 0,0% -10,3% -8,7% -0,6% N.d. -1,3% -5,5% -11,6% -5,3% -0,3% -8,6% -7,7% -4,0% -10,1% -5,1%

-0,8% -1,7% -4,0% -0,3% 0,1% -9,4% -6,8% -0,4% -3,6% -6,0%

1.282 1.061 1.335 1.263 1.105 1.220 1.425 1.558 1.298 1.211

Fuente: Consejeras de Sanidad, INE 2011.

114

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

5.2. Presupuestos sanitarios iniciales de las Comunidades Autnomas 20072012 (millones de euros)

Comunidad Autnoma
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y Len CastillaLa Mancha Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas vasco La Rioja Total

2007
8.731 1.636 1.339 1.087 2.522 721 3.048 2.406 8.684 5.090 1.460 3.388 6.500 1.571 807 2.925 467 52.383

% variacin 2008 07-08

9.565 1.747 1.368 1.197 2.804 755 3.333 2.634 9.160 5.456 1.600 3.639 6.954 1.766 873 3.268 441 56.559 9,6% 6,8% 2,2% 10,2% 11,1% 4,6% 9,4% 9,5% 5,5% 7,2% 9,6% 7,4% 7,0% 12,4% 8,2% 11,7% -5,7% 8,0%

% variacin 2009 08-09

9.827 1.880 1.559 1.258 2.930 794 3.409 2.853 9.426 5.660 1.718 3.767 7.122 1.854 907 3.546 453 58.961 2,7% 7,6% 13,9% 5,0% 4,5% 5,1% 2,3% 8,3% 2,9% 3,7% 7,4% 3,5% 2,4% 5,0% 3,9% 8,5% 2,7% 4,2%

% variacin 2010 09-10

9.827 1.908 1.640 1.176 2.857 796 3.519 2.919 9.888 5.720 1.664 3.728 7.081 1.985 987 3.630 412 59.738 0,0% 1,5% 5,2% -6,5% -2,5% 0,3% 3,2% 2,3% 4,9% 1,1% -3,1% -1,0% -0,6% 7,1% 8,8% 2,4% -9,0% 1,3%

% variacin 2011 10-11

9.379 1.849 1.552 1.176 2.541 730 3.462 2.814 9.201 5.515 1.572 3.547 7.134 2.023 972 3.506 434 57.408 -4,6% -3,1% -5,4% 0,0% -11,1% -8,3% -1,6% -3,6% -7,0% -3,6% -5,5% -4,9% 0,8% 1,9% -1,5% -3,4% 5,4% -3,9%

2012
9.394 1.847 1.656 1.188 2.471 730 3.462 2.814 8.507 5.492 1.481 3.531 7.168 1.856 915 3.396 419 56.324

% variacin 11-12
0,2% -0,1% 6,7% 0,9% -2,7% 0,0% 0,0% 0,0% -7,5% -0,4% -5,8% -0,5% 0,5% -8,3% -5,9% -3,1% -3,5% -1,9%

Fuente: Consejeras de Sanidad, INE. 2007-2011 son datos de la Secretara General del MSPSI. Los datos de 2012 son de diversas fuentes de informacin. Nota: el presupuesto de Castilla-La Mancha no ha sido publicado y se ha mantenido el del anterior ejercicio.

Anexos

115

Anexo 6. Principales indicadores del sector farmacutico

6.1. Principales distribuidores

Datos
Facturacin (millones de ) Cuota de mercado (%)

Cofares
2.667 23%

Alliance healthcare
1.499 12%

Hefame
1.285 10%

Cecofar
919 7%

Fedipharma
756 6%

Fuente: Elaboracin propia PwC.

Tabla 6.2. Datos de mercado farmacutico (2008)

Comercio exterior N Laboratorios

304 121 146 37 211 64 270 66 39 56 202 136 64 65 1.781

Pas
Alemania Austria Blgica Dinamarca Espaa Finlandia Francia Grecia Holanda Irlanda Italia Portugal Reino Unido Suecia TOTAL UE-15

Produccin (millones )
27.105 2.082 5.518 5.551 14.108 987 34.600 825 5.664 17.540 22.729 2.054 22.857 6.372 167.992

Empleo
105.843 10.534 29.600 17.019 40.385 6.002 103.384 13.500 16.000 24.500 69.500 10.244 72.000 15.725 534.236

Ventas int. (PVL) (millones de )

26.523 2.921 4.189 2.006 13.949 1.978 26.196 5.573 4.680 1.811 17.464 3.660 12.826 3.172 126.948

Importaciones (millones de )
32.524 4.266 29.744 2.316 10.371 1.668 17.540 3.653 9.569 2.867 13.626 1.997 14.154 2.879 147.174

Exportaciones (millones de )
46.723 4.970 33.552 5.472 7.734 798 22.637 863 8.792 16.917 11.311 406 21.659 6.220 188.054

Fuente: FARMAINDUSTRIA a partir de EFPIA, asociaciones de la industria farmacutica de cada pas, INE y Eurostat.

116

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

6.3. Gasto en I+D total segn la procedencia de los fondos (2008)

Pas
Japn* EEUU UE-27 Espaa

Gasto en I+D % s/PIB

3,44% 2,77% 2,01% 1,35%

% aportacin sector privado

77,7% 67,3% 54,7% 45,0%

% aportacin sector pblico

15,6% 27,0% 33,9% 45,6%

% aportacin extranjero y otros

6,7% 5,7% 11,4% 9,4%

(*) Los datos de Japn corresponden al ejercicio 2007 (ltimo dato disponible a la fecha de la publicacin). Fuente: Memoria Farmaindustria 2010 Eurostat.

6.4. Mercado interior de medicamentos (PVL, millones de )

Ao
2008 2009 2010

Ocinas de farmacia
10.459 10.852 10.771

Hospitales
3.490 3.892 4.086

Total
13.949 14.744 14.858

Fuente: FARMAINDUSTRIA.

6.5. Mercado de especialidades farmacuticas a travs de ocinas de farmacia (PVL). 2010

Tipo
Prescripcin EFP's

Unidades (miles)
1.199.535 92.520 1.292.055

% variacin 09-10
0,8 -5,7 0,3

Valores (miles de )
10.421.105 350.336 10.771.441

% variacin 09-10
-0,2 1,0 -0,2

PVL medio
8,69 3,79

% variacin 09-10
-1,0 7,2 -0,4

Fuente: FARMAINDUSTRIA.

6.6. Comercio exterior farmacutico total. 2010 (millones de )

Tipo
Materias primas Productos farmacuticos Medicamentos Total

Importacion
409,83 11.074,02 8.727,50 11.483,85

% variacin 09-10
-56,3 -1,7 -3,1 -5,9

Exportacin
499,81 8.374,76 7.172,10 8.874,58

% variacin 09-10
4,4 13,4 13,5 12,8

Saldo
89,98 -2.699,26 -1.555,40 -2.609,27

Fuente: Ministerio de Industria, Turismo y Comercio. Estadsticas del Comercio Exterior de Espaa.

Anexos

117

6.7. Evolucin de la cuota de exportacin de medicamentos sobre el total de exportaciones

2005
3,5%

2006
3,5%

2007
3,9%

2008
4,1%

2009
4,9%

2010
4,8%

Fuente: Secretara de Estado de Comercio Exterior. MITYC.

6.8. Distribucin geogrca de las exportaciones de medicamentos y cuota sobre exportaciones totales (2009-2010)

2009 Exportaciones
UE-27 Francia Pases Bajos Alemania Italia Reino Unido Irlanda Resto de Europa Suiza Resto del mundo EEUU China Japn Total 60,7% 11,7% 5,6% 12,8% 8,8% 8,5% 0,6% 13,9% 11,6% 25,4% 6,9% 1,1% 3,7% 100%

2010 Importaciones
69,1% 11,7% 4,8% 13,0% 5,5% 10,2% 11,0% 6,4% 5,9% 24,6% 20,6% 1,1% 1,1% 100%

Exportaciones
59,4% 11,7% 5,4% 11,0% 8,8% 8,2% 1,5% 13,5% 11,1% 27,2% 7,2% 1,2% 3,3% 100%

Importaciones
69,8% 9,0% 6,2% 13,8% 5,0% 11,4% 7,5% 6,6% 6,1% 23,6% 18,5% 1,4% 0,9% 100%

Fuente: Ministerio de Industria, Turismo y Comercio. Estadsticas del Comercio Exterior de Espaa.

118

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 7. Sector de Biotecnologa

7.1. Evolucin de la subvencin pblica en I+D+i e infraestructuras en Biotecnologa 2000-2010 (millones de euros)

2000
I+D Innovacin Infraestructura 75,9 4,7 38,4

2001
83,2 7,7 39,8

2002
109,9 9,6 41,3

2003
157,3 12,6 60,1

2004
171,6 19,3 57,6

2005
205,5 11,4 59,5

2006
252,4 57,2 62,3

2007
494,9 58,3 36,0

2008
405,9 71,7 29,6

2009
380,0 111,0 74,7

2010
301,3 106,4 59,3

Fuente: Genoma Espaa, Relevancia de la Biotecnologa en Espaa, 2011.

7.2. Capital riesgo invertido en Biotecnologa (2000-2010) (millones de euros)

4.500, 4.000, 3.551 3.500, 3.099 3.000, 2.500, 2.000, 1.500, 1.000, 500, 5,0 0, 2000 2001 2002 2003 Espaa
Fuente: Genoma Espaa, Relevancia de la Biotecnologa en Espaa, 2011.

4.203

3.186 2.838 2.600

3.094 2.642

3.266 3.066

3.326

1.153

1.318 980 736 6,2 6,8 3,6 4,1 2004 UE 738 1.066

1.520 1.170 932 790 1.021

12,4 2005

78,3 2006

50,1 2007

25,4 2008

29,8 2009

46,4 2010

EEUU

Anexos

119

7.3. Efectos directos, indirectos e inducidos en el empleo de la Biotecnologa Pblica y las Empresas de Biotecnologa (EB) en las Comunidades Autnomas. 2009

Empleo directo
Catalua Comunidad de Madrid Andaluca Comunidad Valenciana Galicia Castilla - La Mancha Pas Vasco Castilla y Len Regin de Murcia Aragn Islas Canarias Navarra Principado de Asturias Islas Baleares Cantabria Extremadura La Rioja Ceuta y Melilla Total 5.485 4.562 2.606 1.817 1.169 1.050 791 371 594 571 560 398 358 321 258 33 27 20.971

Salarios directos
193 217 89 58 43 21 25 11 17 11 10 15 9 9 8 1 2 739

Empleo indirecto
2.271 2.795 1.459 865 841 295 494 696 476 211 178 222 164 87 93 50 44 3 11.246

Salarios indirectos
67 88 35 23 21 8 15 16 12 6 4 7 5 2 3 1 1 313

Empleo inducido
2.232 2.286 1.267 836 549 323 365 323 268 196 190 186 132 103 109 63 50 2 9.481

Empleo total
9.989 9.644 5.332 3.518 2.559 1.668 1.651 1.390 1.338 978 928 806 653 511 461 146 121 5 41.697

Fuente: Genoma Espaa, Relevancia de la Biotecnologa en Espaa, 2011.

120

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 8. Ocinas de Farmacia

8.1. Nmero de habitantes por ocina de farmacia. 2009

8.2. Distribucin de las ocinas de farmacia en Espaa. 2007

Por Provincias

Pas
Dinamarca Suecia Paises Bajo Noruega Austria Finlandia Luxemburgo Reino Unido Portugal Alemania Italia Irlanda Francia Espaa Blgica Grecia

Nmero
16.957 10.395 8.832 8.479 6.734 6.569 5.551 4.732 3.814 3.814 3.376 2.876 2.824 2.209 2.045 1.176 Por Comunidades Autnomas 255 457 1.271 461 23 227 799 615 382 391 294 415 457 506 172 313 178 167 252 271 100 94 255

432 281 105 578 189 145 62 125 178 1.168 224 546 276 354 351 760 483 316 102 294 408 312 2.196

125

188

130 2.796 348 292 292 489

22 818 578

Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos (CGCOF).

145 1.578 710

3.012

408 2.796 2.222 676 1.167

546 3.550 705

23 22

Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos (CGCOF). Datos referidos a 31 de diciembre de 2007.

Anexos

121

Anexo 9. Sector de Tecnologas Mdicas

9.1. Gasto total en salud y en Tecnologa Sanitaria

Pais
Francia Alemania Irlanda Italia Holanda Noruega Portugal Reino Unido Espaa TOTAL EEUU

Gasto en salud (billones de )

172,6 232,2 10,5 126,0 44,7 21,9 13,5 148,3 67,3 1.034,4 1.440,5

Gasto en tecnologa % Gasto en sanitaria salud / PIB (billones de )

10,5% 10,3% 7,1% 8,8% 8,9% 9,2% 10,1% 8,4% 7,4% 8,7% 15,3% 9,96 20,00 0,38 7,01 2,50 1,00 0,65 6,70 5,50 63,62 79,43

% Gasto en tecnologa sanitaria / Gasto en salud

5,8% 8,6% 3,7% 5,6% 5,6% 4,6% 4,8% 4,5% 8,2% 6,3% 5,5%

Fuente: Fenin (Espaa), Medical Technology Brief EUCOMED, 2007.

9.2. Balanza comercial Tecnologas Mdicas (millones de ). 2007

9.3. Nmero de empleados por pas

Pas
Alemania Irlanda Francia Reino Unido Italia Dinamarca Suecia Austria Espaa Finlandia Repblica Checa Noruega Polonia Eslovaquia Portugal

Exportaciones
13.994 6.607 6.105 5.625 2.231 1.669 1.558 1.090 1.100 700 377 294 225 79 73

Importaciones
9.200 1.552 6.689 4.500 5.670 818 1.106 1.223 2.700 420 467 500 580 162 500

Saldo neto
4.794 5.055 (584) 1.125 (3.439) 851 452 (133) (1.600) 280 (90) (206) (355) (83) (427)
Fuente: Fenin (Espaa). Medical technology brief EUCOMED, 2007

Pas
Alemania Francia Italia Irlanda Espaa Holanda Portugal Grecia Noruega Resto de Europa Total

Empleados
110.000 40.000 29.815 26.000 25.400 9.500 3.200 2.500 500 187.645 434.560

Fuente: Fenin (Espaa), Medical Technology Brief EUCOMED, 2007.

122

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 10. Evolucin del aseguramiento privado. 2011

10.1. Evolucin del nmero de asegurados (2006-2010)

Modalidades
Asistencia Sanitaria sin AAPP Administraciones Pblicas TOTAL ASISTENCIA SANITARIA Reembolso de Gastos PRESTACIN DE SERVICIOS Subsidios e Indemnizaciones TOTAL SALUD

2006
5.273.686 1.957.554 7.231.240 687.664 7.918.904 1.443.369 9.362.272

2007
5.660.567 1.984.959 7.645.527 728.472 8.373.999 1.682.197 10.056.195

2008
6.130.385 1.988.559 8.118.944 766.765 8.885.709 1.697.845 10.583.555

% variacin 07-08
8,3% 0,2% 6,2% 5,3% 6,1% 0,9% 5,2%

2009
6.287.084 1.990.591 8.277.675 769.288 9.046.963 1.658.387 10.705.349

% variacin 08-09
2,6% 0,1% 2,0% 0,3% 1,8% -2,3% 1,2%

2010
6.681.144 1.986.759 8.667.903 760.333 9.428.236 1.680.956 11.109.192

% variacin 09-10
6,3% -0,2% 4,7% -1,2% 4,2% 1,4% 3,8%

Fuente: ICEA- Fecha actualizacin: 23/11/2011.

10.2. Evolucin del nmero de asegurados (2010-2011)

Modalidades
Asistencia Sanitaria sin AAPP Administraciones Pblicas TOTAL ASISTENCIA SANITARIA Reembolso de Gastos PRESTACIN DE SERVICIOS Subsidios e Indemnizaciones TOTAL SALUD

1 Q 2010 (*)
6.004.735 1.984.841 7.989.577 776.723 8.766.300 1.691.504 10.457.804

1 Q 2011 Variacin (*) Interanual

5.972.852 1.978.828 7.951.680 753.297 8.704.977 1.693.386 10.398.363 -0,5% -0,3% -0,5% -3,0% -0,7% 0,1% -0,6%

2 Q 2010 (*)
6.017.517 1.982.298 7.999.815 773.114 8.772.929 1.632.386 10.405.315

2 Q 2011 Variacin (*) Interanual

6.088.512 1.971.885 8.060.397 750.877 8.811.275 1.682.673 10.493.947 1,2% -0,5% 0,8% -2,9% 0,4% 3,1% 0,9%

3 Q 2010 (*)
6.030.983 1.980.694 8.011.677 769.603 8.781.281 1.636.421 10.417.702

3 Q 2011 Variacin (*) Interanual

6.120.743 1.970.045 8.090.788 746.627 8.837.415 1.635.791 10.473.206 1,5% -0,5% 1,0% -3,0% 0,6% 0,0% 0,5%

Fuente: ICEA- Fecha actualizacin: 23/11/2011 * No incluidos los asegurados pertenecientes a Federaciones, Clubs, Colegios y Similares. A partir de los datos del 1 trimestre 2011.

Anexos

123

10.3. Evolucin del volumen de primas (cifras en euros)

Modalidades
Asistencia Sanitaria sin AAPP Administraciones Pblicas TOTAL ASISTENCIA SANITARIA Reembolso de Gastos PRESTACIN DE SERVICIOS Subsidios e Indemnizaciones TOTAL SALUD

2.007
3.306.886.086 1.225.104.960 4.531.991.046 587.173.866 5.119.164.912 284.274.715

2.008
3.570.251.325 1.302.693.254 4.872.944.579 645.487.865 5.518.432.444 282.389.953

Variacin
8,0% 6,3% 7,5% 9,9% 7,8% -0,7%

2.009
3.782.823.633 1.343.678.287 5.126.501.920 670.790.906 5.797.292.826 271.019.592

Variacin
6,0% 3,1% 5,2% 3,9% 5,1% -4,0%

2.010
3.939.673.794 1.414.096.881 5.353.770.675 703.940.796 6.057.711.472 267.092.810

Variacin
4,1% 5,2% 4,4% 4,9% 4,5% -1,4%

3Q 2010
3.078.979.146 1.054.666.878 4.133.646.024 445.492.040 4.579.138.064 177.663.403

3Q 2011
3.211.525.230 1.082.736.715 4.294.261.944 455.422.416 4.749.684.360 177.616.966

Variacin
4,3% 2,7% 3,9% 2,2% 3,7% 0,0% 3,6%

5.403.439.627 5.800.822.397

7,4% 6.068.312.418

4,6% 6.324.804.282

4,2% 4.756.801.468 4.927.301.326

Fuente: ICEA- Fecha actualizacin: 23/11/2011.

124

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 11. Hospitales pblicos y privados

11.1. Distribucin de hospitales por tipologa

Ao 2009 Tipologa
Hospitales pblicos Hospitales privados Total

Ao 2010 %
67% 33% 100%

Hospitales
333 471 804

Camas
107.369 53.612 160.981

Tamao medio
322 114 200

Hospitales
337 466 803

Camas
107.875 53.404 161.279

%
67% 33% 100%

Tamao medio
320 115 201

Fuente: Catlogo nacional de hospitales 2010 y 2011.

11.2. Principales redes hospitalarias privadas. Centros y camas en Espaa. 2011

Centro
Capio USP Grupo Pascual Asisa NISA Adeslas Alianza Quirn Hospiten Hospitales de Madrid Recoletas Viamed Ruber Sanitas IMQ Red Asistencial Juaneda

Camas
1.405 1.306 1.286 1.263 1.167 1.109 1.039 1.018 996 600 505 429 334 294 221 214

Centros
11 13 6 15 7 11 6 7 8 5 8 6 2 3 2 3

Tamao medio (camas/ centro)

128 100 214 84 167 101 173 145 125 120 63 72 167 98 111 71

Facturacin (millones de euros)

445 327 121 385 155 285 139 252 180 174 87 46 83 165 47 61

Fuente: DBK Clnicas Privadas 2011.

Anexos

125

11.3. Distribucin geogrca de los hospitales de los principales grupos hospitalarios privados y de compaas aseguradoras
Hospitales de grupos hospitalarios privados

Hospitales de grupos aseguradores

Fuente: Elaboracin propia PwC. UMR: Antiguo grupo hospitalario Adeslas.

126

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 12. Concesiones hospitalarias que incluyen gestin sanitaria

12.1. Concesiones administrativas que incluyen la gestin sanitaria

Hospitales Otras concesiones

Centro
Hospital Infanta Elena Hosptital de Torrejn Hospital de Mstoles Hospital de Collado Villalva

N de camas
106 250 260 150

Ao de apertura
2007 2011 2012 En construccin

Centro
Laboratorio Central de la Comunidad de Madrid

Ao de apertura
2010

1 2 3

Centro
Hospital de la Ribera Hospital de Manises

N de camas
301 319

Ao de apertura
1999 2009

Centro
Hospital de Denia Hospital de Torrevieja 1 Hospital de Vinalop

N de camas
132 250 273

Ao de apertura
2006 2006 2010

Centro
Centro de Oncologia Radioterpica (Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil) de Gran Canaria

Ao de apertura
En fase de adjudicacin

Fuente: Elaboracin propia PwC.

Anexos

127

12.2. Participaciones en la sociedad concesionaria de hospitales pblicos con gestin sanitaria privada

Hospital
De la Ribera

Localizacin
Alzira (Valencia)

Participantes en la sociedad concesionaria

Adeslas Ribera Salud ACS Lubasa

% participacin
51 45 2 2 65 35 50 35 10 5 100 60 40 60 40 60 25 10 5 100 100

Denia

Denia (Alicante)

DKV Ribera Salud

Torrevieja

Torrevieja (Alicante)

Ribera Salud Asisa Centro Mdico Salus Baleares Cvica

Infanta Elena Manises

Valdemoro (Madrid) Manises (Valencia)

Capio Sanidad Sanitas Ribera Salud

Vinalop

Elche (Alicante) Torrejn de Ardoz (Madrid)

Ribera Salud Asisa

Torrejn

Ribera Salud Asisa Concessia FCC

Mstoles Collado Villalba

Mstoles (Madrid) Collado Villalba (Madrid)

Capio Sanidad Capio Sanidad

Fuente: DBK Clnicas Privadas 2011.

128

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 13. Institutos de Investigacin Sanitaria acreditados

13.1. Institutos de Investigacin Sanitaria acreditados por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)

Institutos de Investigacin Sanitaria

Instituto de Investigacin Biomdica August Pi i Sunyer (IDIBAPS) Instituto de Investigacin Biomdica de Bellvitge (IDIBELL) Instituto de Investigacin Vall dHebron (VHIR) Fundacin Instituto de Investigacin en Ciencias de la Salud Germans Trias i Pujol Instituto de Investigacin biomdica Sant Pau (IIB-Sant Pau) Instituto de Investigacin Sanitaria La Fe (IIS-La Fe) Fundacin Investigacin Clnico de Valencia - Instituto de Investigacin Sanitaria (INCLIVA) Instituto Biodonostia Instituto de Investigacin Sanitaria de Santiago de Compostela (IDIS) Instituto de Investigacin Sanitaria del Hospital Universitario La Paz (IdIPAZ) Instituto de Investigacin Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa (IIS-IP) Instituto de Investigacin Sanitaria de la Fundacin Jimnez Daz (IIS-FJD) Instituto de Investigacin Sanitaria del Hospital Universitario Ramn y Cajal (IRYCIS) Instituto de Investigacin Hospital 12 de Octubre (I+12) Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS) Instituto Maimnides de Investigacin Biomdica de Crdoba (IMIBIC)
Fuente: Elaboracin propia PwC.

Comunidad Autnoma
Catalua Catalua Catalua Catalua Catalua Valencia Valencia Pas Vasco Galicia Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Andaluca Andaluca

Anexo 14. Centros de excelencia Severo Ochoa acreditados en el mbito de la biomedicina

14.1. Centros de excelencia Severo Ochoa acreditados en el mbito de la biomedicina

Centros de Excelencia Severo Ochoa acreditados MICINN

Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO) Institut de Recerca Biomdica (IRB Barcelona)
Fuente: Elaboracin propia PwC.

Comunidad Autnoma
Madrid Madrid Catalua

Anexos

129

Anexo 15. Colegios y asociaciones profesionales, asociaciones empresariales y patronales sanitarias

15.1. Principales asociaciones empresariales y patronales sanitarias

Farma

Asociacin
Farmaindustria AESEG - Asociacin Espaola de Medicamentos Genricos ANEFP - Asociacin para el Autocuidado de la Salud ASEBIO - Asociacin Espaola de Bioempresas FEDIFAR- Federacin de Distribuidores Farmacuticos

Pgina web
www.farmaindustria.es www.aeseg.es www.anepf.org www.asebio.com www.fedifar.net

Proveedores

Asociacin
Federacin nacional de clnicas privadas ACES - Associaci Catalana d'Entitats de Salut L'Uni Catalana d'Hospitals (UCH) Consorci de Salut i Social de Catalunya

Pgina web
www.fncp.info/ www.aces.es www.uch.cat www.consorci.org

Aseguradoras

Asociacin
UNESPA - La Unin Espaola de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras AMAT - Asociacin de Mutuas de Accidentes de Trabajo

Pgina web
www.unespa.es www.amat.es

Colegios profesionales

Asociacin
Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos de Espaa Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos Consejo General de Enfermera de Espaa Organizacin Colegial Veterinaria Espaola Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos de Espaa Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas

Pgina web
www.cgcom.es www.portalfarma.com www.ocenf.org www.colvet.es www.consejodentistas.es www.consejo-fisioterapia.org

Tecnologas de la informacin

Asociacin
Ametic - Asociacin de Empresas del Sector TIC, las Comunicaciones y los Contenidos Digitales

Pgina web
www.ametic.es

Tecnologa mdica Otros

Asociacin
FENIN

Pgina web
www.fenin.es

Asociacin
IDIS - Insituto para el desarrollo e integracin de la Sanidad Fundacin edad y vida FIAB -Federacin Espaola de Industrias de la Alimentacin y Bebidas SEDISA -Sociedad Espaola Directivos Salud

Pgina web
www.fundacionidis.com www.edad-vida.org www.fiab.es www.sedisa.es

Fuente: Elaboracin propia PwC, listados no exhaustivos.

130

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Anexo 16. Evolucin capitalizacin burstil empresas de salud 2011, IBEX

16.1. Evolucin de ndices de EV/EBITDA y capitalizacin de principales empresas* del sector en Espaa. 2008-2011

140 120 100 80 60 40 20 0

1/ 1/ 2 1/ 008 3/ 2 1/ 008 5/ 20 1/ 08 7/ 2 1/ 008 9/ 2 1/ 008 11 /2 00 1/ 1/ 8 2 1/ 009 3/ 2 1/ 009 5/ 20 1/ 09 7/ 2 1/ 009 9/ 2 1/ 009 11 /2 1/ 009 1/ 2 1/ 010 3/ 2 1/ 010 5/ 20 1/ 10 7/ 2 1/ 010 9/ 2 1/ 010 11 /2 1/ 010 1/ 2 1/ 011 3/ 2 1/ 011 5/ 20 1/ 11 7/ 2 1/ 011 9/ 2 1/ 011 11 /2 01 1
*Grifols, Almirall, Rovi, Faes Farma, Clnica Babiera y Corp. Dermoesttica. Fuente: Bloomberg.

122 EV/EBITDA

72 Capitalizacin

Anexos

131

Anexo 17. Movimientos ms relevantes M&A en Espaa en sanidad

17.1. Principales transacciones en hospitales, pharma y laboratorios

Fecha
17/9/11

Empresa
Clinica Virgen Blanca SA Clinica de Maternidad Nuestra Seora de Beln CIMA UMR SL Centre Sociosanitari Palau SL Capio Sanidad SL Uquifa Medinsa Laboratorios Ojer Pharma SL Vitatene SA Balague Center SA Vida Plus 2007 SL Grupo Diagnostico Recoletas SL

Sector
Hospitales

Comprador
CVSS

Pas Comprador
Espaa

%
100

EV (m)
208

Ventas EBITDA (m) (m)

15 0,9

EV / Ventas
0

EV / EBITDA
2,3

14/7/11

Hospitales

Hospital de Madrid SA Sanitas SA Goodgrower SA Clinica Secretario Coloma SL CVC Capital Partners Ltd Vivimed Labs Ltd Lindopharm GmbH Caja Navarra Koninklijke DSM NV Leandro Ibar Simo Cord Blood America Inc Mercapital SL

Espaa

100

160

0,4

4,2

22/6/11 16/12/11 17/5/11 31/3/11 21/9/11 13/7/11 N.d. N.d. 31/7/11 14/2/11 31/8/11

Hospitales Hospitales Hospitales Hospitales Pharma Pharma Pharma Pharma Laboratorios Laboratorios Laboratorios

Espaa Espaa Espaa UK India Alemania Espaa Holanda Espaa Espaa Espaa

100 80 100 100 100 100 11 100 100 21

21 237 n.a. 900 41 n.a. 1 n.a. -

17 8 10 563 55 19 0 11 27 0 4

-0,1 -5,0 0,5 111,2 7,6 1,1 0,3 -0,6 2,1 0,1

1 29 n..a. 2 1 n.a. 1 n.a. n.a. n.a. n.a.

8,1 5,4 1,5 n.a. n.a. n.a.

Fuente: Elaboracin propia PwC.

132

Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

17.2. Principales transacciones en equipamiento y material mdico y productos biolgicos

Fecha
24/1/11

Empresa

Sector

Comprador

Pas Comprador
Espaa

%
100

EV (m)
-

Ventas (m)
9

EBITDA (m)
-

EV / EV / Ventas EBITDA
n.a. n.a.

Equipamiento Lauda Dr R y material: Ultrafilter SL Wobser GmbH Aparataje de & Co KG laboratorio Equipamiento y material: Materias primas para in vitro Equipamiento y material: Lentes e instrumental ptico Equipamiento y material: Material ortopdico Productos biolgicos Productos biolgicos Werfen Life Group SA

21/7/11

Biokit SA

Espaa

15

62

35

n.a.

n.a.

23/5/11

Multiopticas Internacional SL

Luxottica Group SpA

Italia

57

175

68

46

25/1/11

Orliman SL

The Riverside Co Grupo Teodoro Garcia Trabadelo Bristol Laboratories Ltd

EEUU

100

14

n.a.

n.a.

13/12/11

Archivel Farma SL Plasmia Biotech SL Sagetis Biotech SL AzureBio SL SOM Innovation Biotech SL Cellerix SA Transbiomed SL One Way Liver Genomics SL BlackBio SL

Espaa

42

11

n.a.

N.d. 18/7/11 N.d. 21/3/11 N.d. 14/2/11 24/1/11 21/1/11

UK Espaa Espaa Espaa Blgica Espaa Espaa Espaa

6 minora minora 19 100 minora 14 -

6 63 14 -

1 1 1 0

(10) 0 (0)

n.a. n.a. n.a. n.a. 91 n.a. 27 n.a.

n.a. n.a. n.a. n.a. (7) n.a. 50 n.a.

Productos Investor Group biolgicos Productos Fitalent biolgicos Productos biolgicos Innova31 SCR SA

Productos TiGenix NV biolgicos Productos Investor Group biolgicos Productos Investor Group biolgicos Productos Investor Group biolgicos

Fuente: Elaboracin propia PwC.

17.3. Principales transacciones en servicios sanitarios

Fecha
16/12/11 14/11/11 15/10/11 15/10/11

Empresa
Grupo IMO J Uriach y Cia SA-Primary Care STS Gestio SL Ambulancies Reus SA Gerocentros del Mediterraneo CRC Corporacio Sanitaria SA Ambuiberica SL TSC

Sector
Servicios sanitarios Servicios sanitarios

Comprador
Fondo Nazca III FCR Galenica AG

Pas Comprador
Espaa Espaa Espaa Espaa

%
51 50 100 80

EV (m)
49 25

Ventas EBITDA (m) (m)

24 70 6 22 8 (7) 1 2

EV / EV / Ventas EBITDA
2 n.a. n.a. 1 6 n.a. n.a. 11

N.d.

Servicios Ambuiberica sanitarios SL Servicios Ambuiberica sanitarios: SL ambulancias Servicios sanitarios: Investor Group residencias Servicios sanitarios N+1 Private Equity SL

Espaa

33

35

33

16/4/11

Espaa

27

56

n.a.

n.a.

29/3/11

N.d.

Servicios ProA Capital sanitarios: de Inversiones ambulancias Servicios Investindustrial sanitarios: SpA ambulancias

Espaa

85

49

n.a.

n.a.

Italia

100

77

62

13

Fuente: Elaboracin propia PwC.

Anexos

133

Contactos

Consultora Sanidad y Farma Ignacio Riesgo Leader de Sanidad y Farma Manuel Carrasco Malln Director de Sanidad y Farma Leticia Rodrguez Vadillo Directora de Sanidad y Farma, Centro Rosana Codoer Directora Zona Levante Maryam Luzrraga Socia Zona Norte scar Gil Director de Sanidad y Farma, rea de Tecnologas de la Informacin y de las Comunicaciones Toms Montalbn Milln Senior Manager de Sanidad y Farma Borja Smith Aldecoa Senior Manager de Sanidad y Farma. Catalua Dolores Mateos-Aparicio Colodrn Senior Manager de Sanidad y Farma Ramn Prez Valero Gerente de Sanidad y Farma Borja Sangrador Gerente de Sanidad y Farma Susana Serrano Gerente de Sanidad y Farma Yanira Buil Gerente de Sanidad y Farma

Transacciones Francisco Javier Prez Gmez Director de Transactions Patricio de Antonio Socio de Financiacin de Infraestructuras y CPPs igo Prior Director de Financiacin de Infraestructuras y CPPs Germn Cueva Socio de Estrategia, Transactions Jos de Carvajal Director de M&A Jos Antonio Zarzalejos Senior Manager de M&A Auditora Luis Snchez Socio, responsable Assurance Farma Francisco Javier Crespo Aller Director Sanidad responsable Assurance Sanidad Asesoramiento Fiscal y Legal Rafael Rodrguez Alonso Socio responsable de mercados de farma y de TLS Farma Javier Gmez Socio responsable TLS Sanidad Luis Siles Senior Manager TLS Sanidad

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Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012

Industrias de Salud en PwC Las Industrias de Salud de PwC prestan servicios como catalizador del cambio y como el asesor lder de las organizaciones a lo largo de todo el continuum asistencial, incluyendo prcticas dirigidas a pagadores, proveedores, implicados en ciencias de la salud, biotecnologa/tecnologa sanitaria, e industria farmacutica en los mbitos pblico, privado y acadmico. Aporta un valor diferencial colaborativo, multidisciplinar y multi-industria, ofreciendo PwC una visin global y unas capacidades en todas las industrias sanitarias para ayudar a solucionar el amplio abanico de problemas complejos emergentes a los que las organizaciones sanitarias tienen que hacer frente, liderar la transformacin cultural y clnica, y crear un modelo asistencial moderno y sostenible, orientado a la calidad, centrado en el paciente y que posibilita la tecnologa. Nuestros clientes Los clientes de las Industrias de Salud de PwC en Espaa incluyen a las administraciones sanitarias de las Comunidades Autnomas, los principales hospitales pblicos y privados; las mayores compaas farmacuticas, las principales compaas aseguradoras e importantes empresas de tecnologa sanitaria, entre otros. Nuestros profesionales PwC tiene una red de ms de 4.000 profesionales en todo el mundo dedicados a las industrias de salud. Estos

profesionales incluyen un cuadro de mdicos, enfermeras, antiguos proveedores sanitarios, y algunas de las mentes lderes en medicina, ciencia, tecnologa de la informacin, operaciones, administracin y poltica de salud. Estamos reconocidos como el proveedor de consultora de negocio nmero uno del mundo y el nmero tres como proveedor de consultora de negocio en EEUU por IDC. Forrester nombr a PwC lder de sus Servicios de Consultora de Riesgos, Q2 2007 y Consultora de Seguridad Q3 2007 Waves. Nuestra investigacin El Health Research Institute (HRI) de PwC es un recurso sin precedentes para el expertise de la industria de salud. HRI ayuda a los responsables ejecutivos de la toma de decisiones y a los grupos de inters de todo el mundo a dirigir sus retos de negocio ms apremiantes, a travs de una inteligencia innovadora, perspectiva y anlisis de los problemas que afectan a la industria sanitaria. PwC es una de las pocas compaas que cuentan con una unidad de investigacin dedicada exclusivamente a la sanidad, que capitaliza una investigacin basada en hechos y realiza un intercambio de conocimiento colaborativo dentro de su red profesional, incluyendo la experiencia diaria en la industria sanitaria. Para mayor informacin sobre PwC en las industrias de salud, vistenos en www.pwc.com/healthindustries.

PwC ayuda a organizaciones y personas a crear el valor que estn buscando. Somos una red de firmas presente en 158 pases con cerca de 169.000 profesionales comprometidos en ofrecer servicios de calidad en auditora, asesoramiento fiscal y legal y consultora. Cuntanos qu te preocupa y descubre cmo podemos ayudarte en www.pwc.com 2012 PricewaterhouseCoopers S.L. Todos los derechos reservados. PwC se refiere a PricewaterhouseCoopers S.L, firma miembro de PricewaterhouseCoopers International Limited; cada una de las cuales es una entidad legal separada e independiente.