Arteriosclerose Espessamento e perda de elasticidade das paredes arteriais.

Trs padres: - Aterosclerose: ateromas -> acmulo de lipdeos e espessamento da ntima. - Esclerose medial calcificada de Mckenberg: depsitos calcificados nas artrias musculares, idade > 50 anos, calcificaes visveis, palpveis, no chegam ao lmen dos vasos. - Arteriolosclerose: acomete pequenas artrias e arterolas. Pode ser hialina ou hiperplsica, ambas associadas a espessamento da parede do vaso e estreitamento do lmen (pode ter leso isqumica). Associada a hipertenso e DM. Aterosclerose Caracterizada por ateromas (leses na ntima que obstruem o lmen vascular e enfraquecem a mdia). Ondulaes na superfcie da luz arterial quebram o fluxo laminar.

Graduao em 3 nveis, de acordo com a evoluo da placa: 1) Discreta: na superfcie endotelial h apenas estrias amareladas (macrfagos que absorvem lipdeos). No h ondulaes. Sem repercusses clnicas. 2) Moderada: h ateromas bem estabelecidos. 3) Acentuada: h ateromas e complicaes, como: ulcerao, hemorragia, calcificao e trombose.
Principais mecanismos de crescimento

Nomenclatura e histologia principal Leso tipo I (inicial) Clulas espumosas isoladas derivadas de macrfagos Leso tipo II (estrias gordurosas) Acmulo lipdico intracelular Leso tipo III (intermediria) Idem II + pequenos reservatrios lipdicos extracelulares Leso tipo IV (ateroma) Idem II + ncleo lipdico extracelular Leso tipo V (fibroateroma) Ncleo lipdico e camada fibrtica nicos ou mltiplos, calcificados ou fibrticos Leso tipo VI (avanada) Defeitos da superfcie, hematoma, hemorragia, trombo

Estabelecimento inicial A partir da primeira dcada

Correlaes clnicas

Crescimento principalmente por acmulo de lipdeos

Clinicamente silenciosa A partir da terceira dcada

acelerado de msculo liso e colgeno Trombose, Hematoma

A partir da quarta dcada

Clinicamente silenciosa ou evidente

Classificao da American Heart Association para leses aterosclerticas.

Estrias gordurosas: Clulas espumosas repletas de lipdeos, no so elevadas, mltiplas manchas amarelas planas com menos de 1 mm de dimetro coalescem formando estrias. Presena de linfcitos T e lipdeos extracelulares. Surgem na aorta de algumas crianas com menos de 1 ano e em todas as crianas com mais de 10 anos. Nas coronrias, as estrias comeam a se formar na adolescncia. As estrias gordurosas podem ser precursoras das placas, mas nem todas as estrias esto destinadas a se tornar placas fibrosas ou leses mais avanadas. Placas aterosclerticas: surgem primeiro nas artrias elsticas (aorta, cartidas, ilacas) e nas artrias musculares de grande e mdio calibre (coronrias, poplteas). Acomete artrias que irrigam corao, crebro, rins e artrias dos membros inferiores. So inicialmente focais e

tornam-se cada vez mais numerosas e esparsas conforme a doena progride. O ateroma apresenta centro lipdico composto de colesterol e steres de colesterol coberto por uma cpsula fibrosa firme e branca. A leso iniciada na ntima e invade o lmen das artrias. Possuem 3 componentes principais: 1) clulas musculares lisas, macrfagos , neutrfilos; 2)matriz extracelular: colgeno, fibras elsticas e proteoglicanos; 3) lipdeos intra e extracelulares. As clulas espumosas ficam na regio central e so derivadas de moncitos plasmticos ou clulas musculares lisas, as quais ficam repletas de lipdeos. Na periferia das placas pode haver neovascularizao. Ocorrem transformaes progressivas com morte e degenerao celular, sntese e remodelamento da matriz extracelular, organizao de trombos e calcificaes. Os trombos so comuns em cima da placa principalmente por exposio do tecido fibroso devido ruptura do endotlio.

Embora qualquer artria possa ser afetada, a aorta, as coronrias e os vasos do Polgono de Willis so os principais alvos, e, desta forma, o infarto do miocrdio, o infarto cerebral e os aneurismas da aorta so as principais conseqncias desta doena. Na aorta as placas tendem a se estabelecer na emergncia dos ramos intrabdominais.
A leso avanada de aterosclerose pode levar s seguintes alteraes patolgicas: 1) Ruptura focal, ulcerao ou eroso da superfcie luminal das placas aterosclerticas, o que pode facilitar a formao de trombos ou liberao de fragmentos na circulao sangunea. 2) Hemorragia nas placas pode causar expanso e ruptura, principalmente nas coronrias 3) Trombose superposta geralmente ocorre em leses rompidas e pode obstruir o lmen parcial ou completamente. 4) A dilatao aneurismtica pode resultar da atrofia da mdia subjacente pela aterosclerose. Conseqncias da aterosclerose: Infarto do miocrdio, infarto cerebral, aneurismas da aorta, doenas vasculares perifricas, ocluso mesentrica, morte sbita, doena cardaca isqumica crnica. Complicaes: - CREBRO: Isquemia crnica deteriorao mental, sncope; ocluso aguda infarto; ruptura da parede de vasos hemorragia. -RINS: estenose extra-renal hipertenso; aterosclerose intra-renal hipertenso, uremia. - AORTA E/OU ARTRIAS PERIFRICAS OU VISCERAIS: estenose; aneurismas; ruptura; ocluses infarto de mesentrica, necrose de extremidades; claudicao quando placas nas ilacas e femorais. - CORAO: isquemia intermitente angina do peito; isquemia crnica fibrose do miocrdio; ocluso aguda infarto do miocrdio. Epidemiologia: Incidncia relacionada com hbitos de vida. Fatores de risco: Foram identificados pelo Estudo Framingham e pelo Multiple Risk Factor Intervention Trial. 1) Idade 2) Sexo: Homens esto mais propensos. Aps menopausa aumenta propenso entre as mulheres. 3) Gentica: predisposio familiar polignica, pode estar relacionada com diabetes, hipertenso e disrbios relacionados ao metabolismo de lipoprotenas. Os quatro principais fatores relacionados alimentao, hbitos e estilo de vida so hiperlipidemia, hipertenso, tabagismo e diabetes. Esses fatores podem responder a mudanas.

4) Hiperlipidemia: principal fator para aterosclerose, especialmente a hipercolesterolemia (alteraes em relao ao aumento de LDL e deficincia de HDL). 5) Hipertenso: Nveis sistlicos e diastlicos so importantes na elevao do risco.

microtraumatismos na superfcie endotelial.

6) Tabagismo: Fator de risco bem estabelecido para os homens e considerado responsvel pelo aumento da incidncia e gravidade da aterosclerose entre as mulheres. 7) Diabetes Melito: provoca hipercolesterolemia, alterao do metabolismo e maior

carga lipdica.
*Mltiplos fatores de risco podem ter efeito multiplicativo. *Mesmo na ausncia de fatores de risco pode ocorrer aterosclerose.

Patognese Aterosclerose uma resposta inflamatria crnica da parede arterial, iniciada por leso no endotlio. H vrias teorias que tentam explicar o desenvolvimento da placa aterosclertica, mas nenhuma delas absoluta. A mais aceita atualmente a Teoria Unificante. Essa teoria diz que: - temos massas de clulas miointimais; - h fatores ambientais que levam a insudao de lipoprotenas que promoveriam a proliferao monoclonal; - o crescimento dessas placas estaria relacionado a complicaes como incrustao e reao leso. Os seguintes aspectos so essenciais para a patognese: - Leso endotelial crnica: geralmente sutil, com conseqente disfuno endotelial, resultando em elevada permeabilidade, adeso leucocitria e potencial trombtico. reas de fluxo perturbado, turbulento, e baixo stress de cisalhamento so propensas a aterosclerose, enquanto aquelas com fluxo laminar tranqilo parecem protegidas. - Acmulo de lipoproitenas nas paredes vasculares, principalmente LDL, com seus elevados contedos de colesterol. - Modificao de lipoprotenas lesionais por oxidao. - Adeso de moncitos plasmticos e outros leuccitos ao endotlio, seguida por sua migrao para a ntima e transformao em macrfagos e clulas espumosas. - Adeso de plaquetas. - Liberao de fatores de macrfagos ou plaquetas ativadas, ou clulas vasculares que provocam migrao das clulas musculares lisas da mdia para a ntima. - Proliferao de clulas musculares lisas na ntima e elaborao de matriz extracelular, levando ao acmulo de colgeno e proteoglicanos. - Maior acmulo de lipdeos tanto no interior das clulas (macrfagos e musculares lisas) quanto no espao extracelular. *Hiptese monoclonal: algumas placas monoclonais ou no mximo oligoclonais, o que sugere que poderiam ser ocasionadas por crescimento neoplsico benigno, talvez induzido por substncia exgena (colesterol ou produtos oxidados) ou por vrus oncognico. *Infeco por Chlamydia pneumoniae e CMV podem estar relacionados formao de placas aterosclerticas. Preveno - Primria: tardar a formao do ateroma ou regredir leses j estabelecidas. - Secundria: prevenir recorrncia de complicaes.

Base na modificao dos fatores de risco: interromper fumo, controlar hipertenso, reduzir peso, aumentar os exerccios fsicos, consumo moderado de lcool, reduo dos nveis plasmticos de colesterol total e LDL, aumentando os nveis de HDL.