{P

LI

CAKPTOM{CIPATXT MAT'N GKNKKALK

DEFINTTIE
Cardiomiopatiile reprezintd afec{iuni primare ale miocar-- iri caracterizate prin anomalii structurale qi funclionale . : mugchiului cardiac, in absenla bolii coronariene, a hiper.:siunii arteriale, a valvulopatiilor gi a bolilor cardiace con::nitale suficient de severe pentru a determina anomaliile
:.ocardice observatel.

Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiilor (rnodilicat dupA [2])

4. Cardiqmiopatii ,

'.

1. C..ardiorniopatie

dilatativd

{afectiuniale"
eur

miocaralului a*oci*te,,,
alisfunctle cardiata)

2. Cmdionriopatie hip*troflqd 3. Cardiomipatie restrictiva 4'Cardiorniopatia,aritmogoir4,il

VD,,,,,',

Sdardigneio?4iin191aliAcqe.
1. Cardiomiopatia 2. Cardiomiopatia 3. Cardiomiopatia 4. Cardiomiopatia a.

, ,., ',,'

ischemicI
valvulard hipenensiva inflamatorie

ldiopatici

LASIF'TC AR"E,A CAR.NIOR4IOPATIXLOR.

B. Cardiomiopatii specifice (disfunc{ie

b. Autoimund

c. Infeclioasd

De-a lungul timpului, clasifi carea cardiomiopatiiior a suf-erit :rl'erite modificdri, atat din punct de vedere al terminologiei, -it Ei din punct de vedere al incadrdrii anumitor entitAli in
- ategoria cardiomiopatiilor. Clasificarea inifiali a Organizaliei Mondiale a Snn5tS{ii

5. Cardiomiopatia metabolicd
a.

Endocrini

miocardicI asociati cu
afec{iuni cardiace sau sistemice distincte)
6.

b. Aflecliuni infiltrative qi de depozit familiale

c. Amiloidozd d. Deficite metabolice Afecliuni sistemice a. Afectiuni de lesut conjunctiv b. Afecliuni infiltrative qi granulomatoase

l)MS) din 1980

definit cardiomiopatiile drept.,afec{iuni ale

7.
8.

rugchiului cardiac de cauzd necunoscutd" qi le-a clasificat :n trei categorii in funclie de caracter.isticile anatomice 9i
lnume dilatalia, hipertrofia Ei restricfia, iar cazurile care nu se lncadrau in niciuna dintre aceste categorii au fost considerate
drept cardiomiopatii neclasifi cate.

Distrolii musculare
Afecliuni neuromusculare

9. Reaclii de hipersensibilitate 9i toxice 1 0. Cardiomiopatia periparlum

Complet diferite de cardiomiopatii erau considerate afecliunile specifice ale nTuqchiului cardiac in care erau incluse boli cardiace de cauzd cunoscutd sau asociate cu alecfiuni cunoscute ale altor organe qi sisteme 9i care erau
clasificate in inieclioase, metabolice, boli sistemice, afecliuni heredofamiliale, reac{ii toxice 9i de hipersensibilitate. Suf-erinta miocardici secundard hipertensiunii pulmonare sau sistemice, bolii coronariene, valvulopatiilor sau anomaliilor congenitale erau excluse din aceastb clasificare. in 1995 a apdrut o actualizare a clasificdrii OMS din 1980':

specifice caracterizate prin disfunc{ie miocardicd asociatd cu afec{iuni cardiace sau sistemice distincte (tabelul 1). Actualizarea c lasifi c drii cardi omiopat trlor t ealizatd de American Heart Association in 2006 grupeazd cardiomiopatiile in doud categorii principaie in funclie de afectarea predominantd: cardiomiopatli prirnare (genetice, non-genetice, dob6.ndite), care sunt in totalitate sau predominant limitate la muqchiul cardiac (tabelul 2) qi cardiomiopatli secundare,in care afectarea miocardicd face parte dintr-o gamd largi de afecliuni sistemice generalizate (muitiorgan)3. Aceste afecliuni sistemice asociate cu forme secllndare de cardiomiopatii au fost denumite in clasificdrile anterioare afecfiuni specifice ale mugchiului cardiac sau cardiomiopatii
specifice.

in care cardiomiopatiile au fost delinite drept afecliuni ale miocardului asociate cu disfunclie cardiacd qi in aceast[ categorie au rdmas incluse cardiomiopatia dilatativd, hipertrofi cd, restrictiv6, neclasifi catdqi afostaddugatdcardiomiopatia aritmogend de ventricul drept. Afecliunile speciflce ale

muqchiului cardiac au fbst redenumite drept cardiomiopatii

Ultima clasificare, din 2008, a Grupului de Lucru pentru boiile miocardului qi ale pericarduiui al Societatii Europene
343

Capitolul !4.2. Cardiomiopatii. Date gene, Tabelul

2

Clasifi carea etiopatogenicd

a cardiomiopatiilor primare (adaptat

dupa [3])
.

Tabelul 3. Clasificarea generald

cardiomiopatiilor (modificat dupa

Il)]

. , : ', ' . 3. Non;conpaetarea.de vntticul stAng. . 4.,Glicogenoze.rboalaDarron,PRKliG2 ,,'. .' Genetice. I 5.. Defecte de coaducire. , 6. Miopatii mitoconririale.i . ., ' . .; . : .' I : ...7;. Can4lgpatii: ..sinitrsrnul de eT fung; sindromul de eT . : , . .,. .scurt, Bruga{a, .tehicardia ventiaular5 polimorff
.1 . .:. 1. Cardiomiopatia dilatativd 2. Cardiomiopatia restrictivd

., .' .

1: earrdiomiapatia hiperftofic5.

2. Cardiomiopatia aritmogenf,de ventricul

drept.

Cardiomiopatia

Familiaid/Geneticd

Defect genetic nei dentifi csj

Afec{irmer speoific5.

hipefttofica

'Non-genetiii
Cardiomiopatia dilatativd

Non familialdl

.r,l

Idioplticfl,:::':,
Subtipiiri specifice

Familiall/Genetici

Defect genetic neidentific. Subtipuri specilice ldiopaticd Subtipuri specifice Defect genetic neidsntifi ce. Sutitipuri specifice

Non-familiali/
Non-genetici

Mixte

Cardiomi6patia
aritmogenS de

FamilialilGeneticS. Non-familialS,t

Dobirrdite, 3. CardiomioBatla periparfrim , r,., '. . , ,,' ,4. CardiomlopatiainduiE.detahiCardie

.

. I . I . .,, 1:,,,,,1,. Cardiomiopafia inflamatorie(griocardita) ,t .' t 1 .i ?-Czirdiorniopatia indusbderstres (,,1..4ko.isirbo',)

:

'

venlricul drept
.

Idiopatiq.a
.
,

,.

Non.geneticd

Subtipuri specifipa Defect genetic neidentifi Subtipuri specifice

'.' ' . :

'5, Nou-niisculi din,mame diaberise insulino:dependente

Cardiomiopatia restrrctivd

Familiald/GeneticI Non-lamiliald/
Non-geneticd

c':

Idiopatici
Subtipuri specifice
Defect genetic heidentifi c,::

de Cardiologie grupeazd cardiomiopatille in cinci fenotipuri morfologice gi func{ionale, fiecare dintre acestea fiind imp[r1it in forme familiale gi non-familiale (tabelul 3) care, la rdndul lor, se clasificd suplimentar in func{ie de identificarea sau nu a defectului genetic sau a mecanismului fiziopatologic implicat. Cardiomiopatiile neclasificate cuprind forme familiale (noncompactarea ventriculului stdng izolatd sau asociatA sindromului Barth, mutajiilor lamininei A/C, ale ZASP gi o.-distrobrevinei) 9i forme non-familiale (cardiomiopatia Tako tsubo). AtAt clasificarca American Heart A,s,sociation, c6t qi clasificarea recent5 a European Sociee of Cardiology nu includ in categoria cardiomiopatiilor anumite entitdti, unele

Cardiomiopatii
neclasificate

Familial#GeneticS Non.familiald/ Non-geneticS

Subtipuri.specificd

Idiopqtiqd
.

Subtipuri spec,iflce

considerate in clasificdrile anterioare. Printre acestea se num: : disfunctia miocardic[ apdrutd drept consecinld directd a al::: anomalii cardiovasculare precum cea survenitA in conter:_ valvulopatiilor (supraincdrcarea de volum sau de presiune

al bolii

coronariene aterosclerotice (care produce afecr:::

miocardicS ischemicI secundara afectdrii fluxului coronaria: al hiperlensiunii arteriale, al bolilor cardiace congenitale.

BTB{,IOGII,{F'{E
Elliott P, Ardersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi fl Chanon p, Dubourg O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the carclionryopathies: a position statement from the European Society olCardiology Working Group
on myocardial and pericardial diseases. Eur Hearl J 2008;29 :27 0 6. Richardson P, McKenna W, Bristow M, et a/. Report of the 1995 Worlcl Health Organization/Intemational Society and Federation olCardiologv Tasl< Force on the Definition and Classification olCarcliomyopathies. Circulation 1996l,93:841-2.
3.

Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, el al Contemporary definitions : classification of the cardiolryopathies An American Hearl Associa_: Scicntific Statement lrorn the Council on Clinical Carcliology, Heart Far._and Transplantation Comnrittee; Qualrty

ol Care and Outcomes Rese.::

and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplii.:

Working Groups; and Council on Epidemiology and prevention. Circula. 2006;1 I 3:1 807- I 6.

344

T (,

CP,KEXOESX&PATXA SIXP&KTKOS'{C

.345 Tablou c1irric............ .3,+5 Investigatii de prima treapta......................... .345 Investiga{ii de a doua treap15.......................... .346 Tratament........ 346 Evolutie qi prognostic.. 347 Bibliografie,.....

DEFnN{TrE
-

diagnostic, deoarece mutatii ale genei troponinei

se pot

.-::cterizatd pdn prezenla hipertrofiei ventriculului stAng in -::3nla condiliilor asociate care ar putea-o explica (hiper-

. :icd primard, frecvent farnilial[, cu o expresie lenotipicd ': 3rognd, fiziopatologie unic[ $i evollitie clinic[ variat6,

ardiomiopatia hipertroficd (CMH) este o afecliune mio-

asocia cu hipertrofie ugoard sau chiar cu absenta acesteia, dar cu o incidenl[ crescutd a morfii subite3.

Doar 600/o dintre adullii cu CMH au muta{ii ale genelor care codificd proteinele sarcomerice. Restul cazurilor de CMH
au fost atribuite unor def-ecte genetice neidentificate incd, dar nu numai. O mare parle din copiii cu hiperlrofie ventriculard stAngd nu au o afec{iune a sarcomerului, ci afecliuni metabolice,

: .iunea arteriald, stenoza aorticd, anumite forme de cord al .- :nrh"ri)'. De-a lungul timpului af-ecliunea a avut o serie de ,.:r-imiri, la care s-a renuntat pe mdsurA ce au fost elucidate
- :ritia acesteia (de exernplu, stenozA
rpatica).

miopatii mitocondriale sau diverse sindroame cu atbctare

Tabelul

-:Janismele etiopatogenice Ei fiziopatologice implicate in

hipertroficd subaortici

l.

Clarsrficarea cardiomiopatiei hipertrofice (adaptat dup[ [4])

TW

o Forma
o

familiali, defect genetic

ce codilica

o Obezitale o

necunoscut

Copii ndscuti din mame

diabetice

Mutalii alegenelor
rcomer lce

EP{DEM{OLOG{O
CMH este probabil cea mai frecventi afecliune cardio:sculara cu transmitere geneticS. Prevalenla CMH in populalia .:rieral6 este de 0)% (l;500)r. Cele mai multe cazuri au fbst "::orlate in Statele Unite ;i Canada, Europa de Vest, Israel gi --sia (Japonia gi China)r.

proteinele

sa

r Atleli

Lanlttl gretr al p miozinei Proleino C de legure u miuzinei Troponinu ( ardiaca I Troponina T a-ttop(rmiozina Lanttr! uSor esential al miozinei Lannrl usor reglotor al miozinei Act ino Lanttrl greu al a-miozinei Tir ino Troponina C Pt ateina Ll \4 mtrsctrlard o Clicogenozc 1de ex.. boala Pompe. PRK-AG2, boala Forbes, boala Danon) o Tulburdri ale metabolismului acizilor
graqi

. Amiloidozi
mini)

(AL/prealbu-

GENET{CA
Identificarea mutaliilor in gena lanlului greu al B-miozinei ::rdiace Ei ulterior a mutaliilor in alte gene care codificd

::oteine sarcolnerice (tabelul 1) a condus la ipoteza cd CMH o afecliune a sarcofilerului. Transmiterea este autosomal 'ste

:ominantd cu penetranlb incompletd gi dependentd de vdrstd

55% pentru persoanele cu vArsta intre 10-29 ani,75o/o pentru -;le cu vArsta intre 30-49 ani 9i 95% la peste 50 ani). Proteinele .arcomerice apArute ca ulrnare a muta{iilor determind afec,area distributiei miocitelor cu salr fdrd fibrozd, hiper-trofia locardicd gi afectarea microcirculafiei (ingrogarea mediei cu :rgustarea afterelor coronare intrami.rrale). Exist[ studii care .u demonstrat cd prezenla hipertrofiei nu este esenlial[ pentm

Delicit de carnitind o Deficit de loslorilaza B

o CitopaLii mitocondriale

. CVH in cadrul

uror sindroarne:

Sindromul Noonan Sindromu! LEOPARD Ataxiu Friedreich S i n dt o m u ! Bec kw i t h- L|/i ede rman n

Sindromul Svl ct Amiloidoza lamiliala

34s

Cap itol

ttl

J4

"

3. C-arcliomiopaticr hipe r;

Tabelul 2. Genele incluse

in

testul genctic disponibil comercial

pentrr-r

cardiomiopatia hiperlrofici lamilial6 (u'rvr.v.hpcgg.org)

MYHT
MYBPC3 TNNT2 TNNI3

14q12 1Ip11.2

lq32
19q

13.4

peretelui ventricular stAng prezintd o grosime mai mare (fiS Existd o mare diversitate a tipului de hiperlrofie, existan: ca ni in care grosimea parietalS este normala la persi .cu defecte genetice caracteristice pentru CMH. Frecr: . hipertrofia este localizatd ia nivelul septului interventric- -r anterior, mai rar la nivelul septului interventricular post: basal, peretelui anterolateral sau posterior. De asemenea e\- ::
,

TPMl
ACTC
MYL2
ll4YL3

I5q22.l'
15q 14

qi localizarea apicald a hiperlrofiei (CMH apical6).

Doud treimi din pacienlii cu CMH asociazA

anon--:

12q23-q24:3

3p

extracardiacd. De exemplu, la pacienlii adulli de sex masculin cu CMH s-a identificat o prevalen![ de 4o/o a bolii Danon (defect hzozomal X-linkat). Este imporlantd detectarea acestor forme de CMH, diferite de afecliunile sarcomerice (tabelul 1), deoarece in aceste cazuri afectarea cardiacd se caracterizeazd prin incidenlb crescut[ a tulburdrilor de conducere gi progresie

structurale ale aparatului valvular mitral, care influent.rdimensiunile (creqtere prin elongarea ambelor cuspelor s:, uneia dintre ele) gi forrna valvei mitrale. La unii pacienii p - - exista inser{ia anormald a muqchiului papilar anterola:-rdirect la nivelul cuspei mitrale anterioare care determii,

."

a bolii cdtre dilatarea cavitdlii ventriculare gi insuficien![

cardiacd, iar afectarea extracardiacd poate necesita monitorizare qi intervenlii speciale. S-au frcut incercdri de a identifica mecanismele patogene

obstruclie medioventriculard2. Din punct de vedere microscopic, CMH se caracteriz---* prin cregterea dimensiunilor qi modificarea fomei mioci.cardiace, care igi pierd organizarea tipicd, prezent6nd cone].. -.: intercelulare ce determind alinieri haotice, cu unghiuri oL qi perpendiculare gi astfel o arhitecturd dezorganizatd. ''la nivelul segmentelor parietale hiperlrofice, cat $i la ni\. .segmentelor parietale cu dimensiuni normale. Alte caracl-* l

comune celor doud lorme ale CMH - .fbnna sarcomericd Sr forma non-sarcomericd. Prima ipotezd pentru definirea principalei disfunclii in CMH a fost ipoteza deficitului contractil, prin care se presupunea cd diferitele mutafii la nivelul
genelor care codificd proteinele sarcomerice determind scdderea contractilitalii cardiomiocitelor, cu cre$terea conse-cutivd a stresului parietai qi, prin aceasta, producerea de lactori trofici care au ca rezullal hipertrofia gi fibroza miocitard. Aceastd ipotezd nu este suslinuti insI de faptul cd unele mutafii la nivelul genelor care codificd lanlul greu al B-miozinei, troponine T sau u-tropomiozinei determind o serie de modificbri enzimatice gi mecanice la nivelul stmcturilor intracelulare care au ca rezultat creqterea capacitdlii contractile a miocitelor. De asemenea,
aceastA ipotezd nu explicd mecanismele implicate in aparilia CMH non-sarcomericd3. O altd ipotezd5 sus{ine rolul deficitului

tici

microscopice sunt cre;terea componentelor mal. - r extracelulare (in principal colagenr.rl), precum $i anoi-'ale arterelor coronare intramurale, cu ingrogarea intim. mediei parietale qi ingustarea lumenului. Aceste anor , ale circulafiei intramurale sunt responsabile de episoade . :, ischemie miocardicd frecvent silenfioase din punct de r e:,-,, clinic, care determind necroza n.riocitard qi aparilia zo-.
cicatriciale de fi brozd6.

F'IZIOPATOI,OG{E
Obstrucfia la nivelul tractului de ejec{ie al ventriculu,ur stAng a fost consideratd ini{ial drept una dintre caracteris:.,

,,

energetic

in

generarea diferitelor fonne

de CMH,

acesta

putAnd fi rezuitatul unei anomalii la orice nivel in procesul de sintez6, transfer, reglare gi consum al ATP, in final determindnd afectarea func{iei pompei de recaptare a calciului la nivelul reticu lului sarcoplasmic. Tabelul 5 prezintd cele 8 gene incluse in testul genetic disponibil comercial pentru cardiomiopatia hipertroficd familiald. In plus, recent, s-au introdus in acelaqi test qi gene implicate in boli de depozitare care pot mima pattern-ul hiper-trofic (de exemplu, gena GLA de pe cromozonul Xp22 care codificl sinteza alfa-galactozidazei).

definitorii a1e CMH. Ulterior, diferi{i autori au ernis ipc --cd gradientul presional de la nivelul tractului de ejeci,. ventriculului stAng nu
este

rezultatul unei adev[rate obstr"-

ci al ejectiei precoce qi a unei contrac!ii r iguroasea rentricL. stdng. insd datele de urmdrire a pacienlilor la care s-a ele;.*"r

ANAT'ON.fi

E PAT'OLOGICA

miectomia septald care au rapofiat un important bene-- , simptomatic in urma inldturdrii gradientului presional. : . curn qi studiile ecocardiografice Doppler sus{in ipoteza e. -. tentei obstruc!iei qi a importan!ei acesteia pentru e\,, qi prognosticul pacienlilor, ea fiind asociatA cu cresi;r;,mortalitdlii Ei a riscului de aparilie a insuficienlei cari ,-,, clasa TII-IV NYHA. Mai mult, uttlizarea ecocardiografie :., stres a permis identificarea posibilitdlii de aparilie a obstru-. r la nivelul tractuh,ri de ejec{ie al ventriculului st6ng, in re:,sar-r la efor1, la70o/" dintre pacier.rfii cu CMH, sustinalld:. -: ipoleza cd CMH trebuie consideratd o afecfiune in :
,,

Trdsdtura definitorie a CMH este hiperlrofia ventriculard, masa cordului depdqind frecvent 500 mg. Hipertrofia ventriculard stdngi poate fi simetricd, dar caracteristicb este hipertrofia asimetricd, in care una sau mai multe segmente ale 346

predomind obstruc{ia tractului de ejec}ie7.

In CMH se descrie, pe lAngd obstruc{ia la nivelul tractul,- :,. ejeclie al ventriculului stdng, qi obstruc{ia medio-ventricr ,-(asociatd cu anevrisrr apical de ventricul stdng, de re=,.,

/ut.tt .le CARDIOLAGIE Efectele diferitelor manevre sau ale interventiilor farmacologice asupra intensit6tii suflurilor sistolice (nrodificat dupd

lllsalva ..
l.rzilia ghemuit[. l-isiextrasistolic
.r,.proaerelol.

Creqte Creqte Scade

...
: .

Scbde

Scade Scade Creqte Scade

CreEle sau scade

?ldicarea in ortostatism
.

,.

:r-*rtfizic' . ..,r
:'
.

Cre$te sau nelhodifl cata 'Scade sau nemodili.cdti

Crc$te . ,

::

:.. ta:':i: de amil .,

Creqte Creqte Cregte mult Creqte mult

Scade.. .: erEk , ..' .'

eregte ,i'

Crogte sau nemo-difi

ai6
'

Cregte . .'
modifici
Nri.se
Cre$Je

Seaile ,

.,
.

Nu

se

modificl
,'

Scade

Cleg.te ,

.'..' '

Scade

:radii avansate ale bolii) sau obliterarea cavitdlii la nivel

fluxului coronarian.2.3
Ischemia miocardicl ce apare in CMH este rezultatul mai multor mecanisme: modificirile afterelor coronare intramurale cu diminuarea lumenului, scbderea densitafi capilare relative la creqterea masei ventriculare, rezerva coronarianA diminuatl
gi compresia sistolicd extravascular6.2,3

-: ral. Obstruc{ia la nivelul tractului de ejecfie al ventriculului ::3 apare in 95%o din cazuri in condilii de migcare sistolicd
.--..:roarA @ystolic anterior movement, SAM) a valvei mitrale. - :::itia SAM gi a obstruc{iei la nivelul tractului de ejeclie este -:.-nninatd de o for![ hemodinamicd exercitatd de contractia :^roasA a ventriculului stAng qi de morfologia gi geometria -i ::rnalA a cavitalii ventriculare cu scAderea ariei tractului -: 3.eclie al ventriculuilli stang (la care contribuie hiperlrofia ,:-..rld), deplasarea anterioard exageratA a aparatului valvular

Diminuarea grosimii parietale in cazul urmdririi pe termen lung a fost constatatd la 60ok dintre pacienlii cu hiperlrofie

': .:e1 $i a mugchilor papilari qi elongarea $i cregterea - r ensiunilor cuspelor mitraleT. Fo4a hemodinamicd ce

ventricular[ stdngd imporlantd,

Ia

aceastd remodelare

-ribuie la aparilia SAM a fost consideratd inilial a fi efectul -rrri (cre$terea velocitdfiijetului Ia nivelul tractului de ejec{ie

-:.-:ninA exercitarea unei for{e pelpendiculare pe direc{ia : :1ui asupra cuspei mitrale trdgdnd-o inspre jet printr-un efect -; sucliune), insd in prezent se considerA cA este vorba despre o

contribuind ischemia miocardic[, fi broza gi distrunc{ia miocitard datoratd supraincdrcdrii hemodinamice anormale. Dilatarea cavitdlii ventricttlare Si disfunclia sistolicii apar foarle rar, la sub 5% din cazurile de pacien{i cu CMH, in special cei la care s-a efectuat miectomier; dupd unii autori, stadiile finale ale CMH se insolesc de apari{ia dilataliei ventriculare stAngi.s.e

:i

exercitatd de fluid in direclia jetului sangvin care impinge

gi

-rla mitrald anterior (drag qffect) la care pot contribui

de coaptare.3'7
S

D{AGI{OSTXC
TABLOU CLINIC
Pacienlii cu CMH pot fi complet asimptomatici, diagnosticul realizAndu-se intAmpi[tor sau in condiliile screening-ului familial, sau pot manifesta simptome la eforl reprezentate de limitarea capacitalii de efort prin dispnee gi/sau flatigabilitate, oftopnee sau dispnee paroxisticd nocturn6, durere toracicd tipic anginoasd sau atipic6, ame{eli qi lipotimie sau sincopd,

-'malii ale cuspei posterioare ce determind deplasarea spre

:j,3rior a punctului

determind redireclionerea unei fracliuni din volumul-l:are al ventriculului st6ng in atriul stdng gi aparilia unei '.=urgitdri mitrale secundare, orientatd posterior a cdrei

\M

-ritate este legat[ de gradul obstrucfiei]. Disfuncfia diastolicl este o altd caracteristicd a CMH. AtAt , 'e activd, cAt gi faza pasivd a diastolei sunt anormale in CMH. r :.axarea izovolumetricd din protodiastol[ este prelungitd in -- I'lH, mecanismele responsabile fiind probabil dezorganizarea
-: :,-.citard, defi

,'

citul energetic al r,rcitelor gi afinitatea scdzut[

palpitafii. Aritmiile intAlnite la pacienfii cu CMH sunr

de

, rroteinelor sarcomerice pen-

*-

calciu. inlfuzierea scdderii

:3siunii ventriculare stAngi , r3te detennina diminuarea ' *rului coronarian endocardic - - ischemie subendocardic[ - -,nsecutivd, care la rdndul ,lu contribuie la disfunc{ia
::astolicl. ln CMH, hiperlrofia
fibroza intersti!ia15 determind .:Sderea complianlei gi conse,:

:-tiv a relaxdrii ventriculare rsive din timpul umplerii

.:ntriculare, cu cre$terea pre.:uniior de umplere Ei scdderea

Figura

1. Examinare anatomo'patologici - aspect macroscopic al cordului in cardiomiopatia hiperkoficd: se observd hipertrofie ventriculard st6nga predominant la nivelului septului interr entricular anterior. peretelui anterior 5i lateral ldin colectia dr. V. Herlea).

34',7

(lapi tol u I ) 1. 3. Cat dirntiopatia hiperr

r,:.

in orlostatism. inhalarea de nitrit de anl

Aceste manevre de provocare pot contrib -

la

diagnosticul diferenlial al sufluri sistolice (tabelul 3). La apex. poaLc

r::r::::

decelat un suflu holosistolic determinat prezenfa regurgitdrii mitrale asociate.

;.

::: .::.,.-:

INVESTIGATIIDE PRIMA TREAPTA

Efectrocardiograma
de repaus

prezi:'..

modificdri
Figura 2. Electrocardiograma Ritm sinusal, 64/miout, ax QRS -15', subdenivelare de segment ST I mm in Dl. Dll. aVL. Vl-V6. unde T ascutite. arnple. simctrice. ncgaLir c V,-V..
de

la 90 95"/o dintre pacier" cu CMH gi la 15% dintre memb: asimptomatici ai familiei. Modific.
electrocardiografice sunt extrem de van'..

origine ventricular[ (tahicardie ventriculard nesus{inutd in 20oh din cazur| tahicardia ventriculard susfinutd fiind rard) sau supraventriculard (fibrilalia atrial6, asociatd cu dilatarea
atriului stdng, se intAlneqte in20 25% din cazuri). Insuficien{a cardiacd clasd III-IV NYHA apare mai frecvent in evolu{ia pacien{ilor cu obstruc{ie la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng.2,3 La examenul fizic se deceleazd: puls carotidian bifid; pulsul
jugular poate fi normal sau poate prezenta undd a proeminentd din cauza sciderii complianiei ventriculare; prezenta obstrucfiei la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng se deceleazd prin prezenfa unui impuls apical dublu sau triph,r palpabil, refl ectdnd impulsui sistol ic determinat de contraclia ventricul ard, contrac{ia atrialS presistolicd accentuatd qi expansiunea prin umplerea protodiastolic[. Zgomotul I este normal sau intdrit, zgomotul 2 este dedublat fiziologic sau paradoxal (in 20oh dtn cazuri) din cauza prezenlei obstruc{iei severe Ia nivelul tractului

de ejecfie al ventriculului stAng; zgomotul 4 este de reguld prezent. De asemenea, este caracteristicd prezenla suflului mezosistolic de ejec{ie audibil la nivelul marginii stAngi a
sternului gi la apex, care poate iradia spre baza cordului, a cAtui intensitate cregte prin manevre care scad volumul ventricr-rlului stAng: scdderea presarcinii, scdderea postsarcinii, cresterea contractilitd{ii (manevra Vaisalva, exerciliul fizic, Ia trecerea

majore de diagnostic ECG pentru CMH precum criteriile ;. voltaj de hipertrofie ventriculard stAngd gi modificdrile secu-dare ale fazei de repolarizare, unde T negative ample in c.rivaliile Dl. aVL, V.-V6 (Z 3mm) sau DII, DIII, aVF (> 5rnr-(fig 2), unde Q anormale (>40 ms sau>25o/o din unda Ri .minimum doud derivafii dintre DII, DIII, aVF (in abser.. hemiblocului anterior stAng), V,-V. sau DI, aVL, V5-V6. c,qi aspecte considerate criterii minore de diagnostic ECG peni CMH, precum bloc complet de ramurd stAngd sau tulburl minore de conducere interventriculard, modificiri minime :. repolarizare in derivaliile precordiale, unde S adAnci in 1. (>25 mm)r. anomalie de atriu stAng. Aspectul de preexcita;. poate fi intAlnit in special in asociere cu mutalii la nivelul ger:. care codificS sinteza AMP-kinazei. La membrii de famil . asimptomatici ai pacienfiior cu CMH, aspectul ECG poate . normal sau modificdrile electrocardiografice tipice pot prece., identificarea ecocardiograficd a hiperlrofiei ventricula:.
stdngi.ro

;i includ

aspecte considerate crite.

Ecocardiografia transtoracici reprezintd investigafia c.

primd linie pentru diagnosticarea CMH gi pentnt screeniltg- familial. Permite evaluarea grosimii perefilor ventriculr-r,stAng (fig. 3), dimensiunilor cavitdlilor cardiace, evaluar-. funcfiei ventriculare stAngi gi evidenfierea obstruc{iei la nivetventriculului stdng.

Figura 3. Ecocardiografie transtoracicd, sec{iune para- Figura 4. Ecocardiografi e tmnstoracicA, sectiune Figura 5. Ecocardiografie transtoracici, sec{iun: stemal ax lung, examinare 2D; se observd hipertrofie la parasleflral ax lung, exarninare mod M: se apical 5 camere, examinare Doppler continuu l, nirelul seprului interrentricular anterior 1i a peretelui vizualizeazl rniqcarea septall anterioard a cuspei nirelul tractului de ejectie al rentriculrrlui srdnq: ..
posterior al r entriculului slang.

anlerioare a

ralrei mitrare (5age(i).

obsend anvelopa cu gradientmaxim atins telesistolic. cu velocitate maximi de 4 m'sec pi grrdient marin corespun./dlor de b4 rnmHg.

348

rratat de CARDIOLOGIE

Pattern-ul hipertrofiei :,:ate fi extrem de diferit , pacienlii cu CMH, fiind ::scrise mai multe tipuri de
- rertrofie ventriculari stAngd

..puri Maron):

hiperlrofie

:. septului interventricular : uu1 I, 10% din cazuri), --:ertrofie care afecteazd, .-it segmentul anterior, cAt , pe cel posterior al septului
:

::ritati la segmentul anterior

:r

:erventricular (tipul

II, 20% cazuri), hipertrofie ce

Figura 6. Ecocardiografie kanstoracicd, secliune apical 4 camere la un pacient cu CMH. a) Examinare 2D: se observb hiperfofa predominant septald; b)-Examinare DoppLer tisularianivelul inelului mitral septal: se dviden{iazd lelocitari sistol ice sc5zute; L'<A'

::plicd septul interventricular

peretele liber anterolateral ::pul III, 52% ditt cazurl) qi hipertrofie la nivelul altor regir.rni, ..-lusiv apicald (tipul IV, 18% din cazvrl).11 Gradul hipertrofiei

-:e important, o grosime de peste 30 mm avAnd o valoare ;Lrgnosticd negativi. Prezenla miqclrii sistolice anterioare a cuspei anterioare a r alvei mitrale (SAM), cu sau fbrd obstruc{ie la nivelul tractului :: q'ec{ie al ventriculului stdng, deqi nu este patognomonicd, .--e o specificitate de 98% pentru CMH (fig. 4). Este imporlant :: precizal in descrierea ecocardiografic[ dacd exist[ sau nu :,t,ntact cu septul interventricular qi pe ce durat[ a sistolei (c6nd .r.istd SAM peste 40% din durata sistolei gi existd contact :,rect cu septul interventricular semnifica{ia obstrucliei este :rportant[)r2 qi care pafte a aparatului valvular mitral este rplicatdin SAM (se descrie qi SAM de cordaje). in afara CMH, .ite situa{ii in care se poate intdlni SAM sunt: transpozi\ia de :se mari, stdrile de hipercontractilitate, inse4ia anormald a :lugchilor papilari, infarctul anteroapical cu segmente bazale -,perkinetice sau la femei vdrstnice cu hipertrofie ventriculard .:ingd sau sept interventricular sigmoid gi funcfie ventriculard
,:perdinamicd.r3

qi scdderea strain-ului circumferenlial gi radial la pacienJii cu CMH)r3'22. Studiile care au analizal torsiunea ventriculard stdngd la pacien{i cu CMH qi frac{ie de ejeclie prezewatd au demonstrat valori normale ale torsiunii gi valori aproape
normale ale velocitililor de detorsiune (untwisting) in repaus qi scdderea acestora la efor1. in fazele terminale ale bolii, fraclia de ejeclie a ventriculului stdng scade, o valoare a acesteia sub
50o% asociindu-se subitd cardiacd.t3

nald, in special in lormele subclinice de boald, evaluatd prin imagistica de deformare miocardicd prin Doppler tisular sau prin tehnicile mai noi de tip speckle-tracking. De regul6, func{ia sistolicd globalS a ventriculului stAng este normald sau supranormald, in pofida unei afectdri semnificative a func{iei contractile longitudinale, evidenliatd prin velocitdli anulare sistolice scdzute (de exemplu, velocitatea undei S la nivel lateral <13 cm/s la subiecfi cu muta{ii genetice pozitive pentru CMH, dar fbrd hipertrofie ecocardiografic; valori ale velocitSlii undei S la nivel lateral <4 cm/s la pacienli cu CMH stabilitd au demonstrat valoare predictivd independentb pentru deces qi spitalizare pentru insuficienlb cardiacd) (fig. 6) qi prin scbderea strain-ului Ei strain-rate determinate at6.t prin Doppler tisular (strain longitudianal determinat prin TDI > -l0,6yo), cAt qi prin 2D strain sau ecocardiografie speckle-tracking (care au eviden{iat atdt reducerea strain-ultj longitudinal, cdt

Obstructia la nivelul tractului de ejecfie al ventriculului sting (definitd drept un gradient presional >30 mmHg in lpaus) are semnificalie prognosticd, asociind un risc crescut
:e moafte subitd qi progresie la insuficien{d cardiacd. Anvelopa

cu morlalitate crescutd qi risc de moarte

)oppler a fluxului din tractul de ejeclie al ventriculului

.-ang are viteze crescute cu maxim sistolic tardiv qi aspect ::pic de ,,pumnal" (fig 5) La pacienlii cu obstruclie severd,

Functia diastolicl a ventriculului sting este anormald

la pacienlii cu CMH din cauza scdderii complianlei, creqterii

:iminuarea ejecliei ventriculare stdngi in mezosistold jetermind aspectul caracteristic de ,,cleqte de homar',. \lajoritatea pacien{ilor cu CMH nu prezintd obstruclie in
:-paus; la persoanele simptomatice cu gradient de repaus sub -r0 mmHg trebuie aplicate manevre de provocare (manevra

\-alsalva, administrarea de nitrit de amil, exerciliu fizic). ,nchiderea valvei aortice in mezosistold, fluttering-ul sistolic .1 valvei aortice sunt caracteristice ecocardiografice ale formei

a ventriculului stAng, atdt func{ia sistolicd globald prin ieterminarea fracliei de ejec{ie a ventriculului st6ng prin
:cocardicografie bidimensionalS, c6t gi func{ia sistolicd regio-

rbstructive a CMH1 1,rr. Ecocardiografia transtoracicd evalueazb qi funcfia sistolici

rigiditdlii, scdderii volumului ventricular 9i a sucliunii. pattemul funcliei diastolice este lrecvent de tip alterarea relaxbrii, cu alungirea timpului de relaxare izovolumetric[, scdderea velocitdlii undei E, creqterea velocitdlii undei A, creqterea duratei qi velocitS{ii reversului atrialla interogarea Doppler a fluxului venelor pulmonare. Presiunea telediastolicd crescuti in ventriculul stdng se poate estima prin parametri Doppler (raporlul E/E', raportul E/Vp), care au valoare predictivd qi pentru capacitatea de efort qi reducerea presiunilor de umplere dupd intervenlia terapeuticd de tip ablajie septald
sau miectomie; cu toate acestea existd studii care arat6 c[ la pacienlii cu CMH corelalia dintre raportul E/E'>15 qi presiunile de umplere crescute are specificitate mai scdzuId,, comparativ cu alte categorii de pacien{i.r3 Volumul atriului stdng22, corelat 349

(-apitt,/rr/ I4.J. Cardiontinpotia ltip?,1

.-

Fiu

Figura 7. Examinare ecocardiografici la un pacient cu cardiomiopatre hipertrofici clinic manifest[ (coloana 1) 9i la cei doi fii ai sdi aparent sinitopi: fiul 1 :disfunctie sistolicb de ventricul stdng subclinic0 (coloana 2) qi fiul 2 cu funclie sistolicd de ventricul sting normala (coloana 3), to{i cei trei srrbiec{i cu tiacg:. de ejeclie a renlriculului stdng normala. Eratninarta in nnd M tranduL I )er iclenriaza hipenrofie VS imponanta la tata, discrela la fiul I ( l2 mrIy, dimen>ir-parietale la limita superioarh a normalului la fiul 2 (1 I mm), Exuninareo f uxului Dopplel transmih'ol lrandul 2;, impreund cu examinarea D oppler tisular : inelului mitral la nivel septal (rrindul 3), evrden!iaza disfunclie diastolica de tip pseudonormal |a tati qi pattern normal al functiei <iiastolice la cei doi fii. S: deceleaza relocitdti miocarclice sistolice reduse la ratd. normale la cei doi fii. litigisrica de tip.srrain t2D \ttain/ (rdndul4 5i 5.1 idelrtihca clislirncrie sisroli.prin reducerea strain-ului longirudinal. imporranrd la tata. utoara la fiul I 5i absenta Ia fiul 2.

350

rratat de CARDIOLOGIE

'-rns cu disfunc{ia diastolicd, este un factor predictiv pentru :,::acitatea funclionald pe temen lung, (o valoare >34 mll :: are semnificatie predictiv[ pentru un grad mai important := hiperlrofie, severitate crescutd a disfuncliei diastolice gi
:..

T'RATAI,{ghIT

enimente cardiovasculare adverser3).

La pacienfii cu CMH, tratamentul are drept obiective ameliorarea simptomaticd, prevenirea complica{iilor qi reducerea
riscului de rnoarte subitd.

Criteriile ecocardiografice de diagnostic al CMH sunt - rsiderate criterii majore (grosimea septului interventricular >13 mm sau a septului posterior sau a peretelui -:erior :er >15 mm, SAM important cu contact cuspd mitralS-sept
-

simptomatici

Tratamentul medicamentos este indicat la pacien{ii qi la pacienlii asimptomatici cu hiperlrofie

:erventricular) gi minore (grosimea septului interventricular

:,--,:erior 12 mm sau a septului posterior sau a peretelui liber

i mm, SAM moderat lard contact cusp[ mitralS-sept

-erventricular, cuspe mitrale redundante).3

ventriculard stAngd severd sau cu obstruc{ie la nivelul tractului de ejecfie al ventriculului stdng. Beta-blocantele (1ird activitate simpatomimeticd intrinsec[), izolate sau in asociere cu un blocant al canalelor de calciu,
reprezintd terapia farmacologicd de primd alegere 1a toti pacien{ii lird contraindicalii la aceste medicamente, fiind extrem de utile la pacienlii cu simptome de efort, durere toracicd, obstruclie a tractului de ejec{ie al ventriculului stdng. Sunt indicate pentru

:-

asemenea, ecocardiografia transtoracicd contribuie diagnosticul diferen{ial intre cardiomiopatia hiperlroficd :ordul atletului: cavitatea ventriculari stdngd este micd in , .iH. dar de dimensiuni crescute Ia atle{i, funcJia diastolicd :-i norm&ld la atlefi; in CMH hipertrofia ventriculard nu

De

-.::eseazb dupd incetarea practicdrii sportului, existd disfuncfie : ,sto1ic6, gradient ce poate fi provocat in tractul de ejeclie al .:riculului stdng, velocitatea undei S la nivelul inelului mitral

- cm/sra, scdderea strain-ului longitudinal, circumferen{ial -::ral (evaluat prin imagistica de tip strain bidimensional)

Ei

qi

: .srncronie intraventriculard.

I 3

Fxaminarea ecocardiograficd este o componentd esen{iald hipertrofice. -=:riicile noi aduc informalii esen{iale pentru detectarea unei :-':itdri incipiente gi a disfuncfiei subclinice (fig 7).

i'creening-ului familiai al cardiomiopatiei

reducerea obstrucliei sistolice prin electele lor inotrop gi cronotrop negative, efectele administrdrii lor fiind ameliorarea relaxdrii ventriculare ;i cregterea timpului de umplere diastolicd, reducerea consumului miocardic de oxigen qi posibil a ischemiei miocardice microvasculare. De asemenea, pot avea efect de reducere a aritmiilor supraventriculare gi ventriculare. Date retrospective observafionale in popula{ia pediatricd cu CMH au demonstrat cd dozele crescute de beta-blocante ar putea avea beneficii asupra supravietuirii, dar efectele asupra riscului de moafte subitd cardiacd qi deces cardiovascular rdmdn de
stabi1it.15,r6

I\VESTIGATII DE A DOUA TREAPTA

Ecocardiografia de stres este indicatd la pacien{ii cu CMH *=riru decelarea obstrucliei la nivelul tractului de ejeclie , -. entriculului stdng la pacienlii la care nu existd gradient -:.sional in repaus. Testul de efort se efectueazd anual pentru monitorizarea :';ien!ilor cu CMH pentru identificarea factorilor de risc :-ntru moartea subit[ (rdspunsul anormal al tensiunii arleriale

Blocantele canalelor de calciu fbrd efect vasodilatator de tip verapamil sunt indicate la pacien{ii cu CMH pentru imbundtdlirea relaxdrii qi umplerii ventriculare (prin efectul lusitrop pozitiv), reducAnd astfel presiunile de umplere, pentru
efectele lor cronotrop qi inotrop negative. Existd unii autori care descurajeazd administrarea blocantelor de calciu in formele cu obstruclie sistolicd la nivelul tractului de ejeclie.r6

Disopiramida, un antiaritmic ce modificd cinetica ionilor de calciu qi are efecte inotrop negative, determinl ameliorare simptomaticd qi diminuarea gradientului presional sistolic. Are cea mai mare eficacitate la pacien{ii cu obstruc{ie la nivelul tractului de ejecfie

al ventriculului

stdng
I s, I

gi este frecvent

administratd in asociere cu beta-blocantele.

r efort). Testul cardiometabolic cu determinarea consumului :e oxigen constribuie la diagnosticul diferenlial CMH-cordul pacienlii cu CMH av6nd consum maxim de oxigen ':letului, .normal, iar atlejii >120% din valoarea prezisd2.

Diureticele pot

fi

utilizate cu precaufie

la

pacienlii
qi

simptomatici pentnr reducerea presiunilor

de urrplere

ameliorarea simptomelor de congestie pulmonard2,16.

Monitorizarea Holter ECG este recomandatd anual :entru decelarea tahicardiei ventriculare nesus{inute, factor :e risc pentru moartea subitd. De asemenea, pot fi identificate :pisoadele asimptomatice de fibrilalie atrial[ care ar indica
:rstituirea terapiei antiatritmice gi anticoagulante. Coronarografia este indicatd la pacienjii cu CMH gi
:ngind pentru diagnosticarea bolii aterosclerotice coronariene ,sociate, dar gi la pacien{ii cu CMH la care se are in vedere :ratamentul intervenfional pentru identificarea posibilitd{ii de lt-ectuare a ablaliei septale. Cateterismul cardiac stdng poate evidenfia qi cuantifica gradientul presional la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng prin inregistrari la retragerea rrogresivd a cateterului.

fi

Aritmiile supraventriculare qi ventriculare din CMH pot controlate prin administrarea de amiodaroni. in cazurile severe de aritmii ventriculare poate fi indicatd implantarea

unui cardiodefibrilator. De asemenea, la pacienlii cu risc

crescut de moarte subitd trebuie sd se realizeze implantarea unui

cardiodefibrilator. La pacien{ii cu simptome refractare la terapia rnedicamentoasd sau la cei cu hipertrofie ventricularb stAngd sau obstruclie importantd la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului st6ng sunt indicate interven{iile de reducere a obstrucliei.

Tratamentulchirurgical miectomiaseptai6efectuatdprin
abord transaorlic, cunoscutd sub numele de proceduraMorrow a fost considerat pdnd nu demult tratamentul de electie la adultii

35r

Cu p i ta

Iu

:/.

3. ( ordiom

i ol

xtt in

h i 7:

"

la vArstr.rici gi la pacienlii la care se electueazd gi intelr:

O.

de

by-pass aorto-coronarian sau protezare v&lr r. ,

Complicafiile intervenliei de tip bloc atrioventricular co;:sau perlorarea septului interventricular sunt rare; in sclblocul de ramurA stAngd pa4ial sau complet este o conse;
. Lv .r1/ sl

inevitabil6.
Rezultatele postoperatorii pe ten.nen lung sunt foarte 'i,.

cLl ameliorarea simptomatologiei gi reducerea obstnr;', pu{ini pacienli (5%)16 necesitd reintervenfie, dar la 15-dintre pacien{i apare remodelarea ventriculari cu diia..
ventriculului st6ng. Studiile observalionale sr-rgereaz[ cd e un risc scazut de moarte subitA la pacienlii la care s-a ele: miectomia; acest aspect, impreund cu potenlialul aritr.n-asociat necrozei n.riocardice induse prin ablalie septa.,,
.

i.., ] ::''1,
l

I I
I

i: ,.

':!-!,

i
I

' r,
I

'\.

,i l

\i\1
I

l';: 1.'i l^l -

i-I I

* I

.n

.l

..t

i"

fl

---.'..-*,'.

alcool, duce la pref-erarea miectomiei chirurgicale la pacr. cu risc crescut de moarte subitd. De asemenea. intelr . chirurgicald este preleratd la pacienlii tineri simptofcu obstruc{ie la nivelui tractului de ejeclie al ventricl. . stAng, datoritd ratei scdzute de recurenlA $i de necesita.; cardiostimulare permanentd. 15 Tratamentul interven{ional - ablalia septald cu a-. procedur5 efectr"ratd prima datd in 1995 - tinde sd ia. . tratamentului chirurgical. Are indica{ie la pacien{ii cLL L cu insuficientd cardiacd severd, clasd III-IV NYHA, refra-' la terapia medicamentoasa, cu gradient presional in tractL. ejeclie al ventriculului stAng de peste 30-50 mmHg in r'::qi 60-100 mnrHg dupd provoca..:te gi cu grosirnea set'. interventricular >15 mm.rs Procedura presupune injectareemici cantitdli de alcool in principala ramurd perforanta serl a arterei descendente anterioare pentru a determina o nec Ioca\zattr. Hipokinezia septald indusd de alcool deteml:', reducere a gradientului din tractul de ejeclie al ventricL. stAng. reducere care se inregistreazd aproape imediat ": procedural la doud trein,i dintre pacienli (fig. 8). in alte cr.

reducerea gradientului presional se realizeazl progresiv, ilr -, luni.16 Ablalia cu alcool este extrem de eficientd pentru redu;:. Figura 8. Ablatie septald cu alcool la o pacienti cu CMH obstructivf,.rT a) Curbc simultane de presiune (VS $i Aol la inceputul procedurii: gradient
VS- Ao 83 rrunHg

b)( ororraragrafie: ancra coronara st6ngi. cu eriderrgierca primei arterc

:cpta le fsagcala I c) Coronarografie: pozitionarea balonului in artera scptalI d) Curbe simultane de presiune (VS qi Ao) in nromentul umfldrii balonului in prirtra arlcri sepLcla: gradicnt VS-Ao 20 mmHg

;i ameliorarea simptomatologiei, insd rezrl:,, , sale sunt dependente de anatomia coronariand. Procedu:.. asociazd cu remodelare ventricularl progresiv[ gi sc.1c:' masei musculare Ei a grosirnii septale, aceste efecte neces. cAteva luni. Ameliorarea simptomatic[ asociatA ablaliei se:ctt alcool este remarcabild. fiind obiectivati de amelio:..
obstrucliei
parametrilor capacitAf i de efbrt. Procedura este bine tolerata. complicaqiilor postoperatorii este relativ scdzut[, iar efecte-. termen lung sunt suslinute. O complicalie imporlanti a ab.. septale transcateter este blocul atrioventricular complet s.,., grad inalt care necesitd cardiostimulare permanelltd; incicacestei complicalii s-a redus de la peste 30'/o la aproximatir

e) Lcocardiocrafie Lrcnsloraiica. 5ectiune apical

camere. erarrriilarc

Doppler coniinuu dupi injectarea u J ml alcool: gradicnt subaortic nrrxirn l2 mrnHg.

i) Culbe simullaue
VS-Ao 5 mmHg.

de presiune 1VS

siAo)la

stdrgitLrl procedurii: gradicnt

Ei

copiii cu CMH obstructivh (gradient

1a

nivelul tractului

de

ejecf e al ventricr-rlului stAng >50 mmHg), in clasd functionald III sau IV NYHA, reliactari la terapia medicamentoasd. Este procedura de elecqie la pacienfii cu boalA coronariani sau valvulard concomitentA care necesit6 interventie chirurgicalS. Ratele de rrortalitate perioperatorie sunt scdzute (1-3%), dar dependente de experienla chirurgului gi pot fi ugor rnai rnari 3s2

prin administrarea unei cantitS{i mai mici de alcool cu c mai sc[zutd. O altd complica{ie, rari, dar potential Severd. : aritmia ventriculari cu originea la nivelul zonei adminis: . alcoolului, unde se creeazd, un substrat aritmogen pernli:-:
(spre deosebire de miectomie) cu posibilitatea apaliliei aritr maligne prin reintrare. Morbiditatea gi morlalitatea asociate procedurii sullt silrl celor inregistrate in cazul miectonriei (mortalitate l-4o ).)"

n'ztat de (:ARDI{}LAGI E

:belul 4. Factorii de risc pertru moafe subiti in cardionriopatia hiperlrofici (modificat dupA [16])

. . . . . . .

Stop

cardiac(filirilalieventicubr6) '

'

Tahicerdie ventriculara susliru.td spontand ,Antecederrte familiale de.moarte subjti precoce Sincopd de eliolggie neelucidatd Grosinreq parietali a ventiiculului sting >30 inm
Rdspuns anorrnal al tensiimii arteriale.la eforl

. . . .

Fibrilalie atriala Ischemie miocardic[

.

Obstruclia lalivelul ffectului de ejeclie al lontriculului stdng Muta{ii cu risc cricut . . Efort fizic intens (sporl de performanld)

Tahicardie ventriculard nesusthuti la monitorizarea Holter

Studii observa{ionale au arAtat reduceri ale obstrucjiei de la \ elul tractului de ejeclie al ventriculului stAng qi ameliorare

sau a cregterii bruqte a obstruc{iei ia nivelul tractului de ejec}ie.

. nptomaticA subiectivd prin cardiostimulare bicameralS. .ierior, studiile randomizate au raportat efecte mai pulin

Modificdrile rapide ale poziliei corpului sau eforlul fizic intens pot determina cre$terea contractilitdlii cardiace gi la scdderea

intoarcerii venoase gi,

pacien{ii cu CMH.

in

consecinld, creEterea obstrucliei.

'.r orabile: reducerea gradientLrlui presional, degi semnificativd ..ltistic, a fost destul de modestd gi variabilS intre subiec{i;
,neliorarea simptomaticd a fost rapofiatd de cdtre pacien{i qi . prezen\a, dar qi in absenta cardiostimulirii, iar parametrii

Efortul fizic intens qi sportul de performanld trebuie evitate de

riectivi ai capacit[lii de efort nu au fost diferili. Astfel, :iridul european ia in disculie aceastA alternativb terapeuticd : persoanele in vArstb (peste 65 ani) cu CMH obstructivd
:ii}actarA la tratamentul medicamentos care pot beneficia - urilta reducerii gradientului qi a ameliordrii capacitAlii de

'ot
t

..rrt ;i la care sunt de dorit strategii

-

alternative intervenfiei rirurgicalel6. Un studiu obser-vafional recent,r8 care a urmdrit prospectiv . termen mediu qi lung (in medie 5 ani, maxim 10 ani) 50 de ::cienfi cu CMH, aflali in clas[ funcliona16 NYHA III 9i IV, -:riaatari la tratament medicamentos, cu gradient la nivelul '-:ctului de ejeclie a ventriculului stdng peste 50 mmHg la care ,-r efectuat cardiostimulare pennanentd, a rapoftat rezultate lpresionante: la sfdrqitul perioadei de urmdrire s-a constatat r reliorarea netd a simptomatologiei gi a capacitdlii de efort qi '.lucerea progresivi suplimentard a gradientului de la nivelul :ctului de ejec{ie al ventriculului stAng in timpul perioadei

*{_*{**"!_.*=*
!E {t] it?l ff

i,

",

:s

d._

d;

rtr;o

F d. s# s

4b,

tt

--:raluare prin studii randomizate cu urmdrire pe termen ,ie gi ar trebui luatd in considerare la pacienli cu CMH cu ,:)truclie ia nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng

':

urmArire. Astfel, cardiostimularea bicameral6 necesitd

simptome refractare la terapia medicamentoasd qi care: au

. ;ondilie care nu permite terapii de tip chirurgical sau ablalie ,:otald; au hipertrofie moderatd de ventricul st6ng; au indicafii - ,rven{ionale pentru pacing (Caz clinic l4); au risc crescut de .:arilie a blocului cardiac secundar intervenjiei chirurgicale

.'u ablaliei

septale.re

EVOr.u?rE $I PROCNOSTTC
Complicaliile CMH includ moartea subit6, sincopa, ' rrilalia atrial6, endocardita infeclioasd. Moartea subitd este cea mai imporlantd complicalie
:tAlnitd la pacienlii cu CMH. Factorii de risc pentru moafie
.iLbitd sunt prezenta{i in tabelul 4.

Figura 9. Cardiomiopatie hipertrofici cu obstruclie mediovenkiculard: al Elcctrocardiograma: Ritm sinusai. 544nin. ax QRS -20o. anomalie de atriu sting, hiperlrofie ventriculari st6ngi cu modificari mixte de repolarizare (supradenir,elare ST V2-Vb de maxim 2mm in V2 cu T dil'azic r-. subdenirelare Sl0.5 mm Dl. aVL cu T negativ. asimetric)l

b] Ecocardiogrqfie transtoracicii, secliune apical 4 camete, examinare

2D: hiperkofie de pereli VS predominant septald (12 mm 1a bazd, 21 mm medioventricular), apex sublire, anevrismal qi tromb apical 2 I I 1 7 mm. Pacientul avea disfunclie sistolicd de ventricul stAng (tulburari de cineticd segmentarA - anerrism apical insralat in timp. pacienrul fiind urmdrit
periodic de-a lungul
a

Ratele anuale de mortalitate la pacienlii cu CMH sunt :uprinse intre 2-3o/o; pot fi mai mari la copii. Sincopa poate sd apard, ca urnare a unei tulburdri de ritm

noud ani

gi fraclie de ejeclie 407o), iar coronarografia

a evidentiat leziune unicoronariana nesemnificativa (steno,/e 20-30% in segmentul II al arterei descendente anterioare).2r

3s3

C ap ito

Itr

I l,l. 3. Ctrrdi o m iopati a

ltipe

r ri

VC, 69 ani, B

Cardiomiopatie hipertrofici obstructivS. Angor stabil de efort. Insuficien(l mitrald moderatS. Bloc atrio-ventricular grad I qi grad ll tip Mobirz I intermitent simptomatic prin fenomene de insuficien{i cardiacS. Tahicardie ventriculard nesus{inuti repetitivi. Hipertensiune arteriali grad III grup de risc foarte inalt. Dislipidemie mixti. Istoric: Pacientul se interneazi in spitalul teritorial pentru angind de efort de novo prelungit[. Din istoric: in ultimele 2 luni ameleli agravate progresir . dispnee la eibrturi medii. Traseul ECG la intemare a ardtat ritm sinusal cu hipertrofie de ventricul sting qi modificdri secundare de repolarizare, iar enzim- de citolizi miocardicd in dinamici au fost in limite normale. Ecocardiogra{rc s-a stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hiperlro{icl obstmctivd. Pe parcur! interndrii pacientul prezinti ameleli, pierderea stdrii de echilibm qi fenomene de insuficienli ventricular[ stdng[, iar traseul ECG a evidentiat bloc atr::ventricular grad II tip Mobitz I. Este indrumat in Clinic[ pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Electrocardiograma la internare: bloc atrio-ventriculal de grad II tip Mobitz I, hipertrofie ventriculard stdngd cu modificiri de fazd terminald: subdenivelare de segment ST gi unde T negative ample, ascutite in DI, aVL, V.-Vu.

a) Ecocardiografie transtoracicl, sec]irure apical 5 camere, examinare Doppler continuu: mbsurarea gradienfului in tractgl de ejeclie al ventricului sting inainr. implantarea stimulatorului bicameral - 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: masurarea gradien* -r in tractul de ejec{ie al ventricului stdng dupd implantarea cardiodefibrilatorului bicameral 10 mmHg. c) Ecocarcliografie transtoracici, secliu1e apical 4 can:-: examinare Doppler color: severitatea insuficien.tei rnitrale inainte de implantarea cardiodefibritatorului bicameral

moderati.

implantarea unu: cardiodefi brilator, cu optimizarea ulterioarl a tratamentului farmacologi: prin inhoducerea medicatiei beta-blocante. Evolulia a fost favorabild c:
ameliorare simptomaticd, scdderea gradientului in traotul de ejeclie ventriculului stdng gi reducerea gradului de insuficientd mital6.
a

Atitudinea terapeuticl: stimulare bicamerald

qi

Ecocardiografi e transtoracicA, seclirure apical 4 camere, exanrinare Doppler color: severitatea insufi cien{ei minale dupi implantarea cardiodefibrilatorulr.ri bicameral

ugoari.

354

tnr

de CARDIOLOGII

ibrilalia atrialii, ap[rut6 ca urrnare a disfuncliei diastolice - ,'re$terea presiunilor de umplere gi dilatarea atriilor, trebuie, r: :nasura posibilului, convefiitd la ritm sinusal, deoarece r .secinfele hemodinamice ale pierderii contracliei atriale
r

--

5emnificatir e la aceqti pacienEi.

,ndocardita infeclioasdpoate s[ apard la 5% dintre pacienlii . - ,lVH,j dar ghidurile recente nu mai recomandi profilaxia
.rriotic6.

Formele de CMH cu obstruclie medioventriculard pot sd evolueze cu formarea de anevrisme apicale cu sau fbri trombozd la acest nivel (fig. 9). Screening-ul familial anual (electrocardiogramA, ecocardiogramA) incepAnd din adolescenfd pAnb la maturi-tatea fizicd qi ulterior la 5 ani rdmAne o pafte esen{ialA a managementului
CMH.

BIBLIOG}TAFXE
',

irron BJ. Hypeftrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997 ;350:127 -33. ' laron BJ. Hypetuophic cardiomyopathy. In Braunwald's Heaft Disease: A :rtbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders Elsevier 2008: 1 763-+.

::'s
: -'\

OM, McKenna W, Schultheiss HP. Myocardial Disease. ln: The ESC :ltbook of Cardiovascular Medicine, ed. Carnm AJ, Luscher TF, Serruys
. Second edition. Oxford University Press 2009: 665-1 15.

:..iott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Chanon P, Dubourg . Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monsenat L, Pankuu'eit S, Rapezzi C. r:tirovic P,Tavazzr L, Keren A. Classilication of the cardiomyopalhies: a : r,sltion statement liom the European Society of Cardiology Working Group

cardiomyopathy. The Role ofconventional and ernerging technologies. .IAm Coll Cardiol Img 2008;1 :787- 800. 14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Dillerentiation between pathologic and physiologic left ventricular hlpertrophy by tissue Doppler assessment oflong-axis function in patients with hyperlrophic cardiomyopathy or systemic hlpertension and in athletes. Am J Cardiol 2001;88:53-8. 15. Marian AJ. Contemporary treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Texas Heart Institute Journal 2009;36: I 9,1-2021.

16.Maron BJ, McKenna

\\T,

Danielson GK, et al. American College of

myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2008;292104.

--shrafian H, Redwood C, Blair E, Watkins H. Hyperlrphic cardiomyopathy:

, :aradigm for myocardial energy depletion. Trends Genet 2003;19:263-8. l.laron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systematic review. JAMA

02t287:1308-20.

'.i.rron BJ, Maron MS, Wigle ED, et al. The 50-year history controversy, .rd clinical implications of left ventricular outflolv tract obstruction in

:rpertrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic .:enosis to hyperlrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009;5,1:191

Cardiology/European Society ol Cardiology Clinical Erperl Consensus Document on Hypeftrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91. lT.Apetrei E, Seggewiss H, Deleanu D, et al. Ablagra miocardici septald percutanatA in cardiomiopatia hipertroficd obstructivi. Rev Rom Cardiol I 999JX: I 34-40. 18. Galve E, Sambola A, Saldana G, et al. Latebenefits ofdual-chamber pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A lO-year flollow-up study. Heart 2010;96:352-6. l9.Mohiddin SA, Page SP. Long-term benefits ol pacing in obstructive hyperlrophic cardiomyopathy. Heart 201 0;96:328-30. 20. Glnzun MM, $erban I, Ciudin R, et al. Cardiostimularea bicamerali qi

r0.

Prevalence, clinjcal profile, and of left ventricular remodeling in the end-stage phase of ':gnificance i perlrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:216-25. -..man l. Cercetiri asupra evolu{iei gi fomelor cardiomiopatiei hiperlrofice rezA de doctorat Universitatea de Medicind qi Farmacie "Carol Davila" 3ucureqti,1999. uetrei A, Rugind M, Stoian I, el al Should electrocardiographic changes ::ecede the appearance of echocardiographic hlpefirophy in f-amilial :ipertrophic cardion'riopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2001;'28

:ianis KM, Spirito P, Maron MS, el

al

\bstr Suppl):405.

)no C. Cardiomyopathies, hypertensive and pulmonary heart disease. In:

Tertbook of clinical echocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009:

tLl-41. Jinghini C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. Editura

\ Iedicali Antaeus, Bucureqti, 2005:
I6
1

-8.

ltbnso LC, Bernal

J, Bax JJ, Abralram

TP Echocardiography in hypeftrophic

defibrilatorul implantabil - solulia terapeuticl optim1 penfu ur caz de cardiorniopatie hipertroficl obstructivi. in: Imagisticb la bolnavii cardiaci: din pagina cdfiii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind. Bucureqti, Ed. Medicali, 2010, sub tipar. 2l.Patriche M, Jurcu! R, Ldpuqanu O, et al. Evolu{ie de la cardiomiopatie hipertroficl medioventriculari cu gradient dinamic la anevrism apical ventricul stdng la un pacient nonischemic. in: Lnagistici la bolnavii cardiaci: din pagina cirtii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind. Bucureqti, Ed. Medical[, 2008 :22-3. 22. M Roqca, Popescu BA, Beladan CC, Cllin A, Muram D, Popa E, Lancellotti P. Enache R, Coman IM, Jurcu! R, Ghionea M, Ginghind C. Left Atrial Dysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in Hypertrophic Cardiomyopathy, J Am Soc Echocardiography, 2010 (in press). 23. Gurzun M., $erban I, Ciudin R., et al. Cardiostimulare bicamerall gi implantare de defibrilator - solulia terapeuticd optimf, pentru un caz de cardiomiopatie hipertroficl obstructivi, in Ginghini C.(sub redac{ia), Imagistica la bolnavi vardiaci, r'ol.IY 2010, Ed. Medicali, sub tipar

355

\PITOLU{,

CAR{}IOMIOPATIA NI{,A.TKTIV.{
Tratament...... Evolu{ie $i prognostic.....
............362
.........................362 non-familiaI5.................................364

Forme de cardiomiopatie dilatativl Cardiomiopatia alcoolici............ ........364 Cardiomiopatia tahiaritmica....... ........364 Cardiomiopatia peripartum........ ........364 Cardiomiopatia toxicd cronicd indusi de antracicline............................365 Cardiomiopatia din distrofiile musculare.......... ...........365 Bibliografie.... ............366

DEF''rNrTm
Cardiomiopatia dilatativd (CMD) este cardiomiopatia -:acteflzatd, prin prezenfa dilatdrii ventriculului st6ng qi a ' .funcliei sistolice ventriculare stdngi in absenJa

an. La copii, incidenla este de 0,571100000/an, fiind mai mare la bdiefi, la copiii de rasA neagrd comparativ cu rasa caucaziand ;i la sugari comparativ cu copiii peste I an. Se considerd cd doud treimi dinhe copiii cu CMD au CMD idiopatic6.,
iei dilatative (modificat du 1l si

- ndiliilor

anormale de supraincArcare de presiune

Tabelul 1. Clasi{rcarea

13

r,jr volum (hiperlensiune afieriald, valnrlopatii) ,,.r a bolii coronariene care ar putea explica : sfunclia sistolicd globald. Poate fi ptezeltd -'iatarea qi disfunclia ventriculului drept, dar nu

:':Foma fa.milialb,defeCt,geneticnecunoscut

..

..

, !.Ion114,{a!dlialp;.defectgengticcuno.sert .:.:..,,- : :1;r, ::!.!qtqtifa{!,ggnelot iCa:sodifiC4.pigielrA::. .:.;,,,.,,, ]

. Cardiomiopatia postmiocarditd { inleclioasS. loxica. imuna.) . Cardiomiopatia dLn

hipereozinofilie (sindromul Churg
Strauss)

:iie

necesarA pentru diagnostic.l

,

'

sarcomerice

Clasificdrile recente considera cardiomiopatia :-latativd dreptCMD primard parte a tulei game :rgi de afecliuni cardiace genetice, dobAndite sau ri-xte - sau secttndard aspect de CMD ap5rut :- contextul unor afec{iuni sistemice, infiltrative r,:u autoimune.2 Din altd perspectivd a clasificdrii, --\{D se poate impdrfi infonndfamiliald qi non'.;miliald (tabelul 1). La aproximativ 50% dintre : :cienlii cu CMD etiologia rdmdne neidentificatd, :i CMD este considerata idiopaticd, insd .: considerA ci multe dintre cazurile aqa-zis :iopatice se datoreazd unor defecte genetice sau .ctori de mediu incd neidentificali la momentul
:-agnosticArii.3

,,',.

"

Actina LadUf griu:6;1

B:11t162io;";,

,:'',,,1r.r:

,,1.

;::';,:

,r:

::::,i,:r::r

. Cardiomiopatia asociati
persistentei virale

'.'...,.

:,,ii.trapa.inibzina.,,t:,r,:','r r' rr'r: :

Tit

Froreina C de legare a mioziniei cardiace Trcponino cardiacd T Troponina cardiacd I ina

. Cardiomiopatia toxicmedicamentoasb (de exemplu,

r':-.'...:: : :':.''

antracicline)

::.::
,.1,,

LanTul greu al a miozinei .oi:.eaiitxinA:/ ;: ;,;:,:.t. ;',:..:,',,;1.1,.::,:1:t,;;1;1,1q,;, j,Mga,ln,o1eleedg{,9!-.ssii$g6.jt{ql9iqq.dirr,

. Cardiomiopatia peripartum . Car<JiomiopaLia din alecliuni

;.,:r,

,'

endocrine
1.

,.i:.,.'.:.

. Cardiomiopatie nutrilionald
tiamind, camitind, seleniu, h ipocalcemie . Cardiomiopatie alcoolicd . Cardromioparie tahiaritmica . Cardiomiopatia din faza cronici a bolii Kawasaki

banda Z

Proteina LlM musculara

ipofosfatem ie.

, - Mutlr{ii,ale
Distrofina

',;.

,'.:,:

.,:

Geira;TC.4P1{aadifrcd

teletonfuc)

geaelor citoschelet4le

Dermina Metavincalina
.

.t:'

'' :.EBicardind:.,.. EPIDEN,{IOLOGIE

Prevalen{a CMD in populalia generald nu este
'.

.. . :CR)AB ..
Mulafii

. ,,Cornplexul sarcoglicanilor (6-, B-sarcoglican)

' -'-

alq- genelcir:ce,corli6ca

gtqctilri::*lr,,:':

:t':r..,,.

'. "membraneiiluidcare Laminina A/C

Emerinia

'

'.,.

:omplet cunoscutd. Afec,tiunea apare la orice . drstd, indiferent de sexul pacientului sau de ,,riginea etnicd. La adul1i, CMD se intAlneqte mai
.tecvent labdrbafi dec6tla femei, prevalenla este de '. cazla2500persoane, iar incidenfa de 7/100000/

. CM

Mutalii ale genelor ce codi6ci proteine ale discului iniercalar - CiLopatie mitocondriali

cu dilatare ugoara tmai pulin de l0-15% peste

;

:,,limrtelg,nol*u1eeledimersiuniio:;vex.qlou14r

35',7

Capitolu/ 1 4.4. Cardiomiopalia dila; Tabelul 2. Cauze gi mecanisme posibile implicate in aparilia cardiomiopatiei dilatative (modilicat dupA [2]) o Afectarea conexiunii citoschelet-sarcomer - Mutalii genetice la nivelul genelor ce codificiproteine sarcolemalesarcomerice

poate determina un rAspuns autoimun organ-specific. Un :. mecanism autoimun posibil este inducerea, de c[tre &ntiger-; virale, a expresiei complexului major de histocompatibih.,,

:r

. .
o

lnfeclii virale (r'irusuri Coxsackie)

Alte inf-ec1ii (boala Chagas) Acliunea toxicelor (medicamente de tip antracicline, alcool)

Apoptoza
At-ectarea autoimuni

Disfunclia mitocondriald
At'ectarea canalelor ionice

(major histocompatibility comple:r, MHC) de clasa II lesutul cardiac, ceea ce duce la prezentarea peptidelor-:; cdtre limfocitele T qi activarea imunitdlii organ-specifice. _. pacienli cu CMD s-au identificat in circulalie autoantic:; impotriva structurilor miocardice (receptorii B1-adrener: receptorii asocia{i proteinei G precum receptorii coliner= muscarinici, proteinele mitocondriale, miozina, ac. - tubulina, proteinele de qoc tennic, AIP-aza reticui- sarcompiasmic, troponinele)'] qi s-a demonstrat in pro:.,
bioptice miocardice expresia inadecvatd a moleculelor \lr, clasa II.a TotuEi, nll se $tie cu exactitate dacd pacienlii car. -.. autoanticorpi impotriva structurilor cardiace dezvolti Cl datoritd prezenlei autoanticorpilor sau dacd dezvoltd ac.,
r

. .

Tahiaritmii cronice o Modificarrle din perioada peripanum o Procese infiltraiive o Afectarea metabolicd din bolile de depozitare . Tulburdri endocrine o Deficite nutrifionale
o

Tulburiri electrolitice

ATIOPATOGENIE
Consideratd mult timp o alecliune idiopaticd sau sporadici, in prezent se considerd cd CMD este transmis[ geneticin3}40% din

anticorpi urmare a prezenlei bolii. S-a demonstrat cd la rui; slndtoase ale pacienfilor cu CMD prezenfa autoanticorr anticardiaci circulan{i este un factor predictiv indepen:,pentru aparilia bolii.l

cazuri.

Alli factori

patogenici sunt factorii infeclioSi (miocardita

gi

virald, bacteriand, fungic[, produsd de parazi\i" ricketsii

GENNTICA
Genele implicate in aparilia CMD codificd doud subgru: -' principale de proteine: proteinele citoscheletice gi prote -. sarcomerice.

spirochete), au t oimuni, tox ici (medicunente, alcool), nutr ilionali (deficit de tiaminS, camitinb, etc), endocrini (tabelul 2).

CMD familiald apare in 3048%o dtn cazuri,2 calea de transmitere a defectului genetic fiind in principal autozomal-dominantd, dar qi X-linkatd, autozomal-recesiva ;i mitocondrial5. La diagnosticarea unui caz de CMD, se
recomandd oblinerea antecedentelor heredo-colaterale pentru

identificarea unui posibil mod de transmitere geneticd

gi

screening-ul clinic al rudelor de gradul I. Prevalenga CMD familiale poate fi subestimatd din cauza expresiei bolii frecvent incomplete la membrii familiei, a penetrantei variabile gi
dependente de vArstS.

La pacienlii cu CMD fdrii antecedente familiale, etiologia cardiomiopatiei poate fi miocardita virald, in care aparitia CMD poate fi descrisd conform unui model trifazic (acfiunea virald inifiald asupra miocardului, umatb de inflama{ie cronicd care duce la remodelare gi disfuncfie ventricularb). in sprinjinul acestei ipoteze etiopatogenetice vin studiile care au

Proteinele citoscheletice identificate pdnd in pri :* includ distrofina, desmina, laminina A/C, 6-sarcog1ic" B-sarcoglicanul gi metavinculina. Dintre genele ce coc - -r, proteine sarcomerice, o parte din genele responsabil. rl aparitia cardiomiopatiei hiperlrofice sunt implicate s aparilia CMD (incluzdnd genele ce codificb sinteza lar,greu al B-miozinei, proteinei C de legare a miozinei, ac: : o-tropomiozinei qi troponinelor cardiace T gi C), dar aL. identificate qi mutafii ale genelor ce codificb alte prc:;1 sarcomerice proteinele discului Z (ZASP, proteina
" "

musculard, s-actinina-2, miopalidina, teletonina). Alte de :. genetice raportate sunt la nivelul genelor ce codificd si:. ::: fosfolambanului, taf'azinei (tablelul 3).
r

utllizal reac{ia de amplificare genicd (PCR) pentru a detecta acidul ribonucleic viral la nivelul lesutului cardiac qi care au rapofiat rezultate pozitive in 35ok dintre cazurile de CMD sau
studiile imunohistochimice care au identificat proteina capsidei enterovirusurilorVPl in tesutul miocardic.a Un grup de pacienfi cu miocarditd de diverse cauze poate dezvolta o form6 cronicd de boald care poate fi virali, imund postinfeclioasd sau imund
organ-specific6.2

Primul defect genetic cu transmitere autozomal dor.ni -"l; a fost la nivelul actinei cardiace, o protein[ s&rC - ricd cu funclie dubld: interaclioneazd, cu alte componen.: identificat
:

sarcomerului (1anlul greu al p-miozinei, o,-tropomiozina. t.

Un model etiopatogenic descris in CMD este modelul autoimun in care injuria miocardicd este perpetuatd prin acliunea sistemului imun. in timpul injuriei miocardice
iniliale, rdspunsul imun eficient impiedicd aparilia miocarditei fulminante, insd, ulterior, peptidele miocardice din zona de lesut afectat pot fi receptate de sistemul imun sau mimicitatea antigenicd intre proteinele virale Ei antigenele miocardice
358

ninele) qi are un rol principal in generarea fortei in lli, - r.. care se contractd, iar la celdlalt capAt se leagd de proti i:j de ancorare distrofina qi o.-actinina (care se afld la n_' , . benzirZ gi discurilor intercalare), facilit6nd astfel transm .:', forlei contractile cdtre sarcolemA gi miocitele adia::Multaliile la nivelul capdtului sarcomeric al actinei se as! - *l cu aparilia cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele ;nivelul capdtului de ancorare duc la aparilia CMD, prc:-' prin afectarea transmiterii fo4ei. Un mecanism sinti _' fost descris in cazul muta{iilor la nivelul genei ce codil:, tropomiozina care pot duce la inversarea sarcinii electr-. suprafala tropomiozinei, afectAnd stabilitatea molecu.r :r
..
,

,r

rutdt de C,IRDIOt,OGIE

., :tiltzarea ineficientd aAIP sarcomeric.a

romiozind qi interac{iunea electrostaticd a acesteia cu actina ;i -il influentdnd rolul filamentului sublire in transmiterea lo4ei . .aLcomerele adiacente. in cardiomiopatia hipertrofic[, mutaliile , :-rr elul genei tropomiozinei determin5 cregterea lo4ei izometice
.

hiperlroficd cu dilatalie, fibroelastozb endocardic[ sau noncompactare ventriculard stdngd.2

F'{ZTOPATOLOG{E

Dintre formele de CMD cu transmitere X-1inkat6, cel mai - re descrise au fost CMD X-linkatd ce apare la adolescen{i , :dul{i tineri gi sindromul Barlh care este frecvent identificat , sugari qi copii. CMD X-linkatd, ce apare la adolescenli gi -:rlti tineri injurul v6rstei de 20 ani, cu progresie rapidd de la suficientd cardiacd la deces prin tahicardie ventriculare sau .uficien{d ventriculard in absen{a transplantului cardiac, a .t asociati cu defect func{ional al genei ce codificd distrofina.

in aparilia CMD (tabelul 2) iniliali. Creqterea consecutivd a stresului parietal, impreund cu activarea neuroendocrind,
Factorii etiologici implicali
ac[roneazd drept stimuli determind modificdri maladaptative cu remodelarea structurii miocardice gi modific[ri celulare qi moleculare complexe. Histologic, remodelarea se asociazd cu hipertrofia miocitelor Ei modificarea cantitativd qi calitativb a matricei interstiliale. Biochimic, scade expresia genelor de tip adult gi cregte reexpresia genelor de tip fetal. in cele din urmb, numarul de miocite viabile, func{ionale se reduce prin apoptozd.a S-a demonstrat cd factorii implicafi in apoptoza cardiomiocitelor sunt: catecolaminele prin sistemul de semnalizare
beta-adrenergicd gi speciile reactive de oxigen; stresul parietal gi angiotensina Il, oxidul nitric qi citokinele inflamatorii. Medica-

nd
,

rteind a cdrei expresie este sever redusd sau absentd in aceastd de boal[. La acegti pacienli este crescut nivelul seric al
de

rtbrrnei musculare a creatinkinazei. Femeile purtdtoare ale

-:tectului genetic pot dezvolta o lormd uqoard-moderatd

\lD in decada

a cincea de via{d, cu progresie lentd. Muta}iile

:;nei distrofinei au fost identificate gi la pacientii cu distrofie

.rscular[ Duchenne sau Becker, miopatii scheletice apdrute

::-coce, in copildrie. Aproape to{i aceEti pacien{i dezvolti

-.rdiomiopatie dilatativd inaintea v6rstei de 27 ani.2'a Sindromul Barth este diagnosticat la copii de sex masculin

in insuflcienla cardiaci anlagonizeazd, aceste mecanisme qi cdi patogene, reducAnd gi, posibil, determimentele administrate nAnd regresia remodelbrii cardiace patologice.a Activitatea simpaticb intensd gi prelungit[ determind desensibilizarea qi scdderea expresiei receptorilor p-adrenergici sarcolemali.
Pierderea semnalizdrii B-adrenergice in cordul insuficient este

:,r insuficienfd cardiacd asociatd cu neutropenie (ciclicd)

qi

,:idurie 3-rnetilglutac onicd,.Baza geneticd a sindromului Barlh , '.nt mutaliile de la nivelul genei tafazinei, care determind o ,:rie de aspecte de tip cardiomiopatie dilatativd, cardiomiopatie
irbelul
3. Defectele genetice in cardiomiopatia

un mecanism principal, dar mecanismul responsabil pentru

tZ,jlj

dilatativi in

1r-rnc{ie de

localizarea cronrozomiali (modificat dupa

1q12
1'q32

TNNIT

TNNT2

Troponina cardiaci I Troponina cardiacd tip 2

Sarcomei
Sarcomer

1q3

TTN
DES SGCD

Tilina
Desnrina..
.

1q35
_iq34

..
.

6q12-q16
6q22.1,

CMD1K
PTN

8lsarcogiicanul
Ne.cunoscut6

Fosfolaraban

Sarcomer Citoscheler Citoschelet Necunoscutd CalciLLl din rericului sarcoplasmic

Necunosc

uti

9q13-q22 9q22-q31
1

CMD]B
SEMA4D

\ecunoscutd Necrinoicutd

Nccuocisbuti
Sarcomer

0q22.1

MYPN

Miopalad:ina
s2-actinina

'

'
3

Sarcomer Sarcomer

10q22.3-23.2 1q42-q43

ZASPlCypher (tD-B3l

LIM tlonain binding proteii

Metavinculina

ACTN

t0q22.1-q?3
10q23.22 10q25.3
t 1pl1.2

VCL .

ANKRDl
RBM2O

MYBPC3
CSRP3

11p15.1
14q1 1.2-q13 15q1 1-q14

MYHT TPMl LMNA

ACTC1 .
ABCC.

CARP RNA binding motif protein 20 Proteina C de iesare a miozinei Proteina LIM musculari Lantul greu al p-miozinei Actina cardiaca u tropomiozina Laminina tuC SUR2A

Citoschelet Sarcomer Necunoscxte Sarcomer

Sarcomer
Sarcomer

,r'r.

'

Sarcorner'-.r'.:.. ...',',..' Saidomer,. : r: ::r

Sui:iunitatea reglatortre. de
a

'.li:.i.r"

15q22.1

Membrananuclesgr. ;"
Kif6.2
un. qaflal
l

K,

rectificator spre inrerior

Xp2l.2
Xq28

DMD
TAZ/G4,5

Distroiina
Tafaztna

eitoschelet
Fosfolipid,,

359

Copik;

lil

1.'1. Card iomiopat ia djl o

:L

efectele benefice ale B-blocantelor rdmAne incd incomplet

cunoscut.

al ventriculului stAng, dar poate fi prezentd qi in intregul s. miocardic, cu distribu{ie interstitialA sau perivascularS.''

Homeostazia calciului in CMD este modificatd: eliberarea qi preluarea calciului sunt diminuate din cauza scdderii expresiei $i activitdfii C a2* IJTP-azei" avdnd ca rezultat disfunc{ie sistoiicd qi diastolicd.

DIACNOSTIC
TABLOU CLINIC
Simptomatologia pacien{ilor cu CMD este similard c- " pacien{ilor cu insuficien!5 cardiacd de orice etiologie. '- . mai frecvent, pacienlii cu CMD sunt mai pufin simptoma. in stadiile inifiale qi au o capacitate de efort rnai n - . comparativ cu pacienlii cu alte cardiomiopatii.a

in insuficienla cardiac[ din CMD se int6lneqte cregterea expresiei qi a secreliei peptidelor natriuretice, atrial qi de tip B, care sunt implicate in cdile de semnalizare de la nivelul receptorilor de suprafald celulard cuplafi cu guanilat ciclaza. S-a demonstrat cb activarea protein kinazei G prin cGMP detetmind supresia activdrii genelor de tip fetal, darmecanismele responsabile rAm[n in continuare de demonstrat.a Caracteristicile principale, din punct de vedere fiziopatologic, ale CMD sunt: reducerea contractilitAtii ventriculului
stAng, reducerea debitului cardiac, cre;terea presiunilor telediastolice ventriculare stAngi, determin6nd astfel atdt disfunclie sistolic[, c6t gi diastolicd a ventriculului stAng.

Simptomele cele mai frecvente sunt simptomele

-,:

ANATOMIE PAT'OLOG{CA
La examenul macroscopic, se remarcd dilatarea cavitdlilor qi, cel mai adesea, cre$terea grosimii parietale ca urmare a hipertrofiei miocitelor ce inso{eqte aceastd afecfiune aldturi de fibrozd. Cregterea grosimii parietale este rezultatul unui mecanism compensator care incearc[ reducerea stresului parietal qi remodelarea suplimentard a cavit[1ilor.

insuficienld cardiacd congestivd cu dispnee, fatigabilii:.. sindrom edematos. Poate fi prezent[ durerea toracicd (afec::-, coronariand epicardicd, ischemie subendocardicd, emb pulmonare). Disconforlul abdominal gi anorexia se intdh:.,adesea in stadiile avansate ale bolii din cauza hepatorneg; sau edemului Ianivel intestinal. Complica{iiIe tromboembr. ' sistemice (cu punct de plecare atriai sau ventricular) .,1 pulmonare apar liecvent in stadiile avansate.3 La examenul fizic principalele elemente decelate s-: ralurile pulmonare, zgomotele cardiace 3 gi 4 cu apar. .galopului, tahicardia, edemele, hepatomegalia, jugula:=. turgescente, posibil suflul sistolic de regurgitare mitrali
r

Aspectul valvelor cardiace este de obicei normal, dar frecvent apare dilatarea inelelor valvulare ca urmare a dilatdrii cavitdlilor. La nivelul apexului ventricular existd
adesea trombi intracavitari. Circula{ia coronarianb este in cele

mai multe cazuri normald, dar uneori pot Ii prezente leziuni coronariene sub limita semnficaliei (prezenla stenozelor
coronarelor epicardice peste 7 }oh definegte afectarea cardiacd de etiologie ischemic[).3 La examenul microscopic se deceleazd hipertrofie miocitard qi fibrozd interstiliald in diferite grade (fig.1). Cel mai flrecvent, fibroza se dispune la nivelul stratului subendocardic

tricuspidiand. Semnele qi simptomele intdlnite la pacienlii cu C\lclasificate conform criteriilor din studiul Framingham sur. -criterii majore (specifi ce) : raluripulmonare, cardiome_s:, : cre$terea presiunii jugulare, dispnee paroxisticd noctu: ,' ortopnee, zgomot 3; - criterii minone (nespecifice); dispnee de efort, ede ' perifierice, revlrsat pleural, hepatomegalie, tuse nocru--* tahicardie (peste 120lmin), scddere ponderald peste 4,5 k_: :
6 1uni, depresie.

INVESTIGATIILE PARACLINICE DE PRIMA TREAPTA

Analizele

de

laborator.
--

prima evaluare

a unui pacienr

CMD trebuie electuate inr esti-care sd excludd o cardiomior,secundard sau specific[: dete=rnarea electrolililor serici, a fosr--:r-lui, calciuh-ri, parametrilor i funcfie renal6, endocrind (disiu--. ::
L'

tiroidiene, feocromocitom), inr galii pri -vind autoimunitatea.

;r-

360

.'trat de

{) A

DlOl.OG lF.

\eLrropeptidele (BNP, NT-proBNP)

,:: biomarkeri elibera{i de la nivel - ,,-ardic la rdspuns la stresul parietal.

:\4D cu insuficien{d cardiacd, au rol :rlostic (valori ale BNP peste 400 ::-n1 qi ale NT-proBNP peste 2000 :: n1), prognostic $i de monitorizare a
,
.-':3mentului.5-7

'
'":

\1ti biomarkeri serici (interleukina 6,

::drenalina)
se

coreleazd cu severitatea

.'.ptomelor
:

qi au rol

predictiv

de

nalitate.l

Electrocardiograma nu aduce ele-

-:rie

specifice pentrLl diagnosticul de

Figura 2. Electrocardiograma- tahicardie sinusald, AV-11O/min, ar QRS 50o. anomalie an'iald rrangd hipenrofic venrriculara stanga. progresie lenta undd RV1.V3.

l.lD. Se remarcd tahicardie sinusali, ' dificdri ale complexului QRS cu :::gresie lenti a undei R (fig.2), tulbu,- de conducere intraventriculari gi

' . r de ramurd stAngd (prelungirea duratei complexului

.
-

QRS : stituie un criteriu impofiant de dissincronie intraventriculard, r.nrbLrind la sel ec{ia pacienf ilor pentru terapi a de resincronizare

gi

Ecocardiografia are un rol esenlial in diagnosticul urmdrirea pacienlilor cu CMD. Permite evaluarea
a

dimensiunilor cavit51ilor,

lunc{iei ventriculare,

consecinlelor

-.:dracd). Se pot intAlni unde Q in teritoriul anterior, in absenfa '::rozei sau a leziunilor coronariene epicardice, la pacienfii cu --:d mare de fibrozd. Se mai pot intAlni modificdri nespecifice de : - -T: modificdri ale undei P reflectAnd dilatarea atriului stdng. O serie de elemente electrocardiografice constituie factori

hemodinamice, aducAnd elemente utile pentru stratificarea prognosticd. Astfel, ecocardiografic se realizeazd8: - evaluarea funcfiei sistolice a ventriculului stAng: evaluarea

: :dictivi de morlalitate in CMD:

scAderea variabilitalii

=;rentei cardiace din cauza stimuldrii adrenergice excesire. : ::lungirea inten,alului QT, tahicardia ventriculard nesustinut[ ; rronitorizarea Holter pe 24 ore asociatd cu fracfie de ejeclie -.zuld. De asemenea, prezenla fibrilafiei atriale se asociazb - - creqterea moftalitAlii sau progresia insuficien{ei cardiace . pacien{ii clr toate tipurile de cardiomiopatii qi insuficien{d
-,:diacd cronic[. Radiografia toracopulmonari poate contribui 1a diagnostic, , idenliind cardiomegalie (fig. 3) qi redistribu{ia circulaliei : -1monare. In stadii avansate, se remarcd edem interstilial qi

. .. eolar, revdrsate pleurale, dilatarea venelor cavd superioard

a\.gos.i

Ei

a funcfiei globale gi segmentare, determinarea cantitativd a diametrelor Ei voh.rmelor ventriculare telesistoiice $i telediastolice (fig. 4), calcularea fracfiei de ejec\ie (prin examinare 2D), cregterea distan{ei intre punctul E al valvei mitrale gi septul inten'entricular, inchidere intirziald a valvei mitrale, reducerea migcdrii anteroposterioare a rdddcinii aortei Qtrin examinare mod ,1.1), scdderea velocitAfi ejecfiei aortice, reducerea dp/dt pe anvelopa de regurgitare mitrald (valori sub 600 mmHg/s au valoare prognosticd), cre$terea indexului Tei peste 0,40 (prin eraminare Doppler), evaluarea strain-tlut ventricular (prin tehnici TDI sau speckle-tracking); - evaluarea func{iei diastolice (aspectul restrictiv, timpul de decelerare a undei E scdzut sub 130 150 msec, pctttern-ul pseudonormal sunt factori de prognostic negativ) (fig. 5) qi a presiunilor de umplere (aparilia incizurii B pe panta A-C de deschidere a valvei mitrale la examinarea in mod M" evaluarea
calitativd

Figura 3. Radiografie cardiopulmo:-arl, incidenli postero-anterioara: : rrdiomegalie (indice cardiotoracic 'r.5). arc inlerior sring alungir. semne ji stali pulmonara.

Figura 4. Ecocardiografie transtoracicl, sectiune parasternal ar scun la nir elul mupchilor papilari.
examinare mod M: cretlerea diametrelor ientriculLrlui
stdng, disfunclie sistolic[ ventricul sting (lrac!ie de

Figura 5. Ecocardiografie transtoracica, sec{iune apical

4 camere, examinare Doppler pulsat la nivel transmitral:

disl'unctie diastolica de tip restrictiv:

E/A:2,1;

TDE

llIms.

sctrlare

5oo;.

361

C apitoltl I 1.

1. Card i omi opttt ia d il

ctr

rapoftului E IE , a fluxului pulmonar, a vltezei de propagare fluxului Vp);

- evaluarea prezenlei rezervei contractile (ecocardiografia de stres); - decelarea gi evaluarea severitdlii insuficien{ei mitrale qi aprecierea posibilitafi de efectuare a plastiei mitrale; evaluarea presiunii pulmonare gi a dimensiunilor gi func{iei ventriculului drept; - evidenlierea trombozei intracavitare, a revdrsatului pericardic.
INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUA TREAPTA
Testul de efort cardiopulmonar, atunci cAnd se
poate

modulator), in tratamentul pacien{ilor cu CMD se aplica .comanddrile ghidurilor de insuficienli cardiacd (a se r ei.-

Capitolul2l).

Tratamentul medical cuprinde inhibitorii enzimei :.

conversie

a angiotensinei

gi/sau blocantele receptorilor

:.

aldosteron; beta-blocante; antagoniqtii de aldosteron; diuret;; -

efectua, urmdreqte r[spunsul cardiac la eforlul fizic intens, fiind un factor predictiv de risc in CMD: VO, al pragului anaerobic (sub 11 ml/kg/min) Ei eficienla ventrilatorie sunt predictori de morlalitate.a

Rezonan{a magnetici

dobAndit

un rol imporlant in

evaluarea volumelor ventriculare, a fracfiei de ejec{ie, a masei miocardice qi a cineticii parietale. De asemenea, are un rol semnificativ in diagnosticul diferenfial al unor tipuri particulare de cardiorniopatii (cardiomiopatia aritmogend de ventricul drept, fibroelastoza endocardic5, rniocardita, amiloidoza, sarcoidoza). Investiga{iile radionuclidice pot fi utile in excluderea unei cauze ischemice a CMD, pot evalua t olumele ventriculare qi fraclia de ejecfie a celor doi ventriculi. Coronarografia este necesard pentru excluderea etiologiei ischemice a cardiomiopatiei dilatative. Cateterismul cardiac drept gi st6ng poate turniza infonna{ii suplimentare despre debitul cardiac, distensibilitate, complian{d, presiunile de umplere, presiunea capilari biocatd, presiunea pulmonard, rezistenla pulmonard. Necesitatea lui se apreciazi in funclie de situagia individuald a pacien{ilor, eventual de necesitatea transplantului cardiac.

preparatele digitaiice; substanlele inotrop pozitive conlc indicaliilor. Tratamentul anticoagulant este indicat la pacie:: cu CMD qi fibrilalie atrial6, dar qi la pacienfii in ritm sinusa. :, disfunc{ie extrem de severd a ventriculului stAng, deqi dovez . din studii nu sunt ferme in acest sens. Terapia de resincronizare poate fi consideratd la pacier: cu bloc de ramurd stAngb gi durata complexului QRS pe... 120 msec, cu fenomene de insuficienld cardiacd clasa lll-refractare la terapia medicamentoasd qi fracfie de ejecir: . vendiculului stAng sub 35%o (Cazul clinic 15). Transplantul cardiac reprezintb opfiunea terapeutica :. ultim6 instanli la pacienlii cu CMD cu insuficienld cardia;i. refractard la tratament. Cardiodefibrilatorul implantabil este indicat in pre.u.en. . secundard a pacienfilor cu CMD Ei moarte subitd resuscit:.i de asemenea pare sd fie superior tratamentr.rlui cu amiodarc, t in prevenfia primard la acegti pacien{i, aga cum sugere. ,

studiile COMPANION (Comparison

of Medical Thert::

Pacing, and DeJibrillation in Chronic Heart Failure)e qi SC,Heft (Strdden Cardiac Death in Heart Fctilure Tria[)] . ': timp ce studiul AMIOVIRT (Amiodarone Versus Implonrct: ,
C ardio v ert er- D efib r i ll a t or : Ran dom iz e d Tri al i n P at i ents I tr l,lonischemic Dilated Cardiomyopathy and Asymptont:: Nonsustained Ventricular Tachycardia)rr nu a demons;'.' diferenle semnificative intre tratamentul cu amiodarona . ICD in acest context. La recomandarea defibrilatorului se .. -

respecta indica{iile de ghid (vezi Capitolele 2 1 qi 25). paci e-. cu risc crescut de moarte subitd sunt cei cu diametru teledistc al ventriculului stAng peste 70 mm gi tahicardie ventricul.-nesuslinutd la rnonitorizarea Holter sau pacienlii cu fractie :.
.

Biopsia miocardicl evidenliazd, elerrente histologice nesus{inutd la monitorizarea Holter. nespecifice, comune tuturor lormelor de CMD (hiperlrofia Sfatul genetic este recomandat la pacienlii cu CMD t'a: cardiomiocitelor, creqterea de volum a nucleilor, fibrozd, lialS qi la rudele acestora de gradul I. La rudele de gradul i :interstilial5), dar poate fi utild in anumite situalii, precum simptomatice ale pacienlilor cu CMD este recomand aI screeni. :identificarea trdsdturilor histopatologice qi imunopatologice ul (ECG qi ecocardiografie). de boald la rudele asimptomatice ale pacienlilor cu CMD familialda; identificarea formelor de miocardit[ limfocitarb sau cu celule gigante (cu implicalii prognostice gi de conduitd EVOLUTIE $r PR.OGI{OSTIC
terapeuticd); evidenfierea severitdlii afectbrii cardiace in cazul cardiomiopatiei secundare tratamentului cr_r antracicline sau in amiloidozd3. De asemenea, tehnicile de hibridizare in situ permit detectarea persistentei genomului viral gi diagnosticarea formelor de miocarditd cronicS. Prognosticul pacienfilor cu CMD poate fi extrem de varia: etiologia fiind unul dintre factorii care influenleazd,in mds_-; imporlanti evolufia acestor pacienli. Supraviefuirea la 5 ani er' intre 30 Si36o/oa. Identificarea qi intervenliile adresate factor. .

ejeclie a ventriculului stAng sub 30% qi tahicardie ventricul,:-

de prognostic

modificabili sunt extrem de importante.

TRATAMENT
Indiferent de etiologie qi de op{iunile terapeutice specifice poten{iale (tratament antiinflamator, antiviral sau imuno362

Printre factorii de prognostic nefavorabil

numdrd:3

in CMD

..

- factori clinict clasa NYHA III-IV, vdrsta inainr, tahicardia, ralurile pulmonare, cosumul maxim de oxiger
elbrl
scAzut,

.i

arctt de

CARDIOLAGIE

; l. 60 ani,

rlardiomiopatie dilalativi. Cartliostimulare permanenti biventriculari tip VDD pentru bloc trifascicular simptomatic. Resincronizare (stimulare -camerali) gi implantare de cardiodefibrilator. lnsuficienti cardiacl clasa IV NYHA.
i<toric. Pacientul se interneazi. in clinici pentru o noud decompensare a insuficientei cardiace, cu predominanta fenomenelor de insuficienli cardiacd dreapti, : Jondiliile nerespectdrii dietei hiposodate qi a unui tratament diuretic insuficient. AHC: afectare cardiaci (tatil cu moarle subit6 la 45 ani). App: 2005 ,:::ltostic de cardiomiopatie dilatativd, cu disfunctie sistolicA de ventricul stAng severd (FEVS:30%.) qi coronare epicardice permeabile.
cardiostimulare petmanenti cu stimulare bicanerali tip VDD, cu sond6 de stimulare pentru VS (sonda de la nivelul apexului VD AD qi sensing qt pacirzg VD) pentru bloc trilascicular simptomatic (BAV gradul II 2:1 intermitent, BRD 9i HBAS); mai 2007 . 3oozilionarea sondei de la nivelul sinusului coronar; iulie 2007 gradarea sistemului de pacing, cu implant de defibrilator intem qi resincronizare (stimulare :-::merall - atriu drept qi biventriculard). La intemarea actuali: fatament medical maximal (digoxin, diurelic, beta-blocant, inhibitor de enzimd de conversie si
t ritudine terapeuticS: 2005

=-nsrng pe traiectul s[u 1a nivelul

:-::ldosteronic)

qi anticoagulare.

r1.

' ti - ul. ,-.-+, - -r) -' , 'i . f ::h.t !

.
l;.
i

.i .*,1

.:

I -./ !d. t .' *, -j -;' ''a. :i l,

'. --l
i
. *. --{ -.a..
:

:'

. ,.

,;

lij ,a

lij
.i

I
r;
i

.*1, i:---".
vl

''

,ti

rt

-r

r'\--t.4]

.ti
t:

- -' --al +t

-r1, ^--t\ -1,

qi

::ocardiografie transtoracice, secliune parastemal ax lung, examinare 2D: Electrocardiograma: ritm de stimulare atriali

::

atare de ventricul stdng, atriu stdng gi ventricul

drept.

biventriculard; in clerivatia V6 sunt

vizibile doud spike-uri ventriculare.

S.adiografie toraco-pulmonari postero-anterioarA: dilatare imporlantd VS, se

.;zualizeaz[ sondele qi dispozitivul de resincronizare gi defibrilare.

Radiografie toraco-pulmonarl de profil: cord mult m5rit de volum prin ventriculul stang; se vrzualizeazd sondele pentru AD, sinus coronar, sonda defibrilatorului qi
sonda

penftl VD, rlmasd de la prima instrumentare.

363

Capitolul I 4.4. Cardioniopatia dilatc.

- factori electrocardiografici: aritmiile venfficulare complexe, complexul QRS larg,

-factori biochimici: creqterea importantd a BNpNT-proBNp, hiponatremia, creqterea acidului uric, - factori ecocardiografici: ftac1ie de ejeclie a ventriculului stAng scdzut[, dilatare importantd a ventriculului stdng, masa
ventriculard stAng[ scdzutd, aspectul restrictiv

ventriculare nesus{inute este asemdndtoare cu cea din C\1_ familiale, ca qi frecvenla mo4ii subite.a Tratamentul cardiomiopatiei alcoolice include, in prirr_ rAnd, oprirea consumului de alcool. Terapia specifi cd insufi cienlei cardiace imbundti{eqte func:,.
ventricularS.

al

funcliei

diastolice, presiunile de umplere crescute, regurgitarea mitrali moderatd, rezerva contractil[ anormald, dilatarea sau disfunc{ia ventriculard dreaptb.

CARDIOMIOPATIA TAHIARITMICA
Este o formd de cardiomiopatie caracterizatd, prin disfunc;

In cadrul pacientilor cu CMD, se pot distinge: un subgrup caracterizat prin evolu{ie rapidd cu rate crescute de mortalitate, necesar de suport inotrop gi dispozitive de asistare ventriculard,

un grup cu evolulie mai favorabild cu rdspuns la

terapia

prezen{a tahicardil--: persistente sau recurente, cele mai frecvent implicate fit:
flbrila{ia atrialS sau tahicardiile supraventriculare. Toate form; de tahicardie cronicd pot determina insuficienli cardiacd. c'aparifia cardiomiopatiei depinde de frecvenla cardiacb 9i :. durata aritmiei mai mult dec6.t de tipul acesteia. Mecanismele fiziopatologice, numeroase gi complexe, inc, -: anomalii ale structurii gi funcfiei cardiomiocitelor qi afectar:.r cuplSrii excitalie-contracfie. Restabilirea ritmului sinusal :-

ventriculard care apare

in timp in

medicamentoasd a insuficienlei cardiace gi un grup de pacienli cu evolufie spre vindecare (sub 5% din totalul pacien{ilor cu CMD)

in contextul CMD acute/secundare miocarditei fulminante. Supraviefuirea in absenla transplantului cardiac Ai a mor{ii subite se coreleazl,cuevolulia claseiNYHAEi a fracliei de ejeclie a ventriculului stAng in condifiile tratamentului medicamentos.

FOR.ME DE CARDIOMIOPATIE DII,ATATIVA

NON.F'AMILIALA
CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA
Este o formd de cardiomiopatie dilatativd care apare ca uffnare in exces.

normalizarca frecvenlei cardiace determind normaliza:.: funcliei cardiace 9i disparilia simptomelor de insuficie:= cardiacd. Aceastd formd de cardiomiopatie este fenotj: : asemdndtoare cu CMD familiald, dar se caracterizeaz\, p-.:
recuperarea funcliei cardiace la incetarea aritmiei. Manifestdrile insuficien{ei cardiace incep s6 se ameliore:,:

la cdteva zile de la ob{inerea controlului ritmului, dar res "bilirea clinic[ completd poate necesita sdptdmAni sau 1u:Astfel, tratamentul acestei entitd{i include restabilirea ritmu.-r
sinusal (terapii medicamentoase, ablalie focald, ablalia nodu,_ atrioventricular qi implantarea de cardiostimulator, proced;-l Maze)l2 sau controlul frecvenlei cardiace, aldturi de teral .r standard a insuficienlei cardiace.

a consumului indelungat de alcool

Aceastd entitate

a fost descrisi

inaintea identificdrii

mecanismelor genetice in CMD; astdzi se considerb cd este posibil ca alcoolul sd demaqte o predispozilie geneticd pentru

CMD, avAnd in vedere cb prevalenla consumului excesiv

de

alcool o depdqeqte pe cea a cardiomiopatiei alcoolice. Electele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescut de cardiomiopatie alcoolicd se asociazd cu consumul a peste 90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei fiind suficiente cantitdli mai mici de alcool.a

CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
Este o formd de cardiomiopatie in care disfunclia sistol,:,l de ventricul stdng se insolegte de urmdtoarele caracterist:: debutul afectiunii in interval de 1 lun[ inainte de nagtere s., in timpul primelor 5 luni postpaftum; absenla unei afecliu:, cardiace preexistente; absenla unei alte cauze a disfunci.: ventriculare. Incidenla acestei entit[li variazd, intre 1/3000 qi 1/10r,,' sarcinia, dar este posibil ca formele uqoare si treacd neobsen ,-r din cauza manifestdrilor de supraincf,rcare de volum din ultir trimestru de sarcind (dispnee de efort, edeme periferic-

Efectele negative ale alcoolului la nivel cardiac se exercitd prin: toxicitatea sa directd sau a metabolililor sdi la nivel

miocardic, deficitul nutrilional lrecvent la alcoolici (deflcit de tiamind) sau, mai rar, toxicitatea aditivilor din bduturile
alcoolice (de exemplu, cobaltul din unele beri).3 Mecanismele celulare gi moleculare prin care alcoolul induce aparilia cardiomiopatiei alcoolice sunt apoptoza miocitelor cardiace indusd de alcool, afectarea func{iei mitocondriale qi a reticulului sarcoplasmic, modificarea expresiei proteinelor
sarcomerice gi afectarea homeostaziei calciului.3.a Din punct de vedere clinic, se descriu doud faze in evolu{ia naturald a cardiomiopatiei alcoolice.. o fazd, asimptomaticd, caracterizald prin dilatarea izolatd a ventriculului stdng, cu sau {Erb disfunclie diastolicd qi o fazd clinicd manifestd, in care apare disfunc{ia sistolicd a ventriculului stdng, impreund cu semne qi simptome de insuficien{d cardiacd.

In

etiologia cardiomiopatiei periparlum au fost implic,: factori inflamatori (biopsiile endomiocardice evidenli:-: caracteristici inflamatorii cu prezenla limfocitelor), facr.:
nutri{ionali (malnutritia, deficit de seleniu), factori infecti,:.. (virali), rlspunsul imun anormal din timpul sarcinii (impli;-:, qi in aparilia pre-eclampsiei). A fost formulatl gi ipoteza :, aceastd form[ de cardiomiopatie sd fie o CMD familialb in c-. supraincdrcarea din sarcind demascd o afecfiune sublinic[.-

Incidenla aritmiilor de tipul fibrilaliei atriale gi a tahicardiei 364

;rut de CARDIOLAGIE

" -.-m sunt: varsta crescut[ a mamei,

:ctorii de risc implicali in aparilia cardiomiopatiei perimultiparitatea, sarcina

ale funcliei ventriculare la pacienjii tratali cu antracicline

qi

- -..rld, pre-eclampsia, hipertensiunea arleriaid gestalionald, -r--.ria familial[, malnutrilia, consumul de cocaind, terapia

-:-rticd pe temen lung, deficitul de seleniu, infec{iile ' nty dia, enterovirus).a,
.
1

-:bloul clinic include semnele gi simptomele de insuficien![ ...-:iacb; pot fi prezente tahicardii ventriculare monomorfe
'r':=ritive qi fenomene tromboembolice sistemice. :iectrocardiograma eviden{iazi modificdri nespecifice de ': -i:--'ieflt ST qi extrasistole supraventriculare qi ventriculare.a :-,;ardiografia stabilegte diagnosticul, deceldnd disfunclia .,:,.icb de ventricul stAng, criteriu obligatoriu de diagnostic. -ratamentul standard al insuficienJei cardiace se aplicd qi : :ardiomiopatia peripartum. Poate fi neceasar tratamenful *:".;oagulant (risc crescut de tromboembolism in perioada
l;.=.partum, tratamentul cu diuretice, repausul la pat).

fraclie de ejec{ie a ventriculului st6ng normald. Unele studii sugereazd reducerea incidenlei cardiomiopatiei induse de antracicline prin administrarea continud a doxorubicinei, nu in bolusuri, in asociere cu antioxidanji, beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu.e Odat6 instalatd insd, aceastA cardiomiopatie nu se amelioreazd in tirnp.

CARDIOMIOPATIA DIN DISTROFIILE

MUSCULARE
Distrofi ile musculare sunt afecfiuni primitive ale musculaturii scheletice qi/sau cardiace cu determinism genetic. Definite ini{ial

prin prezenfa slSbiciunii musculare progresive, distrofiile

se

-r'olulra pacientelor cu cardiomiopatie peripartum este ,-:bild: multe pacienle prezintd, ameliorare simptomaticE qi
-:: rperarea pa\iald sau completd a func{iei cardiace, cele mai - -ite in interval de 6 luni de la nagtere.l3 ins6 existb gi progresie -i:e insuficien\E cardiacd, in stadiu terminal sau deces prin -ificienld de pompd, tromboembolism sistemic, tahiaritmii .-riculare (ratele de mortalitate variazd, in diferite studii: 9%, 'r. 180%).13 Recurenla cardiomiopatiei in cursul sarcinilor .:.rare este posibili, iar prognosticul este mai nefavorabil : iemeile la care recuperarea funcfiei ventriculare nu a fost . :rp1et5: rate mai crescute de complicatii, risc mai mare de
:

clasificd in funclie de distribufia Ei severitatea afectdrii musculare scheletice. Multe forme de distrofii musculare se inso{esc de

cardiomiopatie care este consecinla disfuncfiei miocardice

intrinseci gi nu a complica{iilor afecfiunii musculare scheletice qi respiratorii, aga cum s-a considerat ini1ial. in distrofiile musculare au fost identificate insd o serie de muta{ii ale genelor ce codificd proteine de tipul distrofinei, sarcoglicanilor o, B, y, 5; lamininei o2, fukutinei, titinei, emerinei, lamininei A/C, muta{ii asociate cu cardiomiopatie.r2 Un fenotip caracteristic de cardiomiopatie dilatativd apare in distrofia musculard Duchenne (afecfiune transmisd X-linkat, apbrutd prin mutalii ale genei distrofinei, in care absenla distrofinei determind intreruperea legiturii mecanice dintre sarcolemd gi matricea extracelulard gi se manifestd clinic prin miopatie proximald progresivd, cu debut in copildrie qi cu evolufie severd cu deces prin complicafii infec{ioase respiratorii sau insuficienJ[ cardiaca cu moarte subitd) sau in distrofia musculard Becker (afecliune transmisI de asemenea X-linkat, in care distrofina este prezentd, dar in cantitate redusd sau anormald calitativ, cu debut mai tardiv in cursul vielii gi cu evolu{ie mai lent progresivl). in distrofia miotonicd (afecJiune cu transmitere autozornal dominantd, aparull, prin mutaJii ale genei DMPK ce codificd o protein kinazd localizatd, la nivelul discurilor intercalare), caracterlzatd

-: es.

CARDIOMIOPATIA TOXICA CRONICA INDUSA DE ANTRACICLINE

Este

o formd de cardiomiopatie dilatativd

25, care apare

dependentd de dupd tratamentul cu agenli citostatici din clasa

-.licalilor liberi de oxigen, activarea plachetard,

--,:aciclinelor, de exemplu doxorubicina. Mecanismele prin -::e antraciclinele determini moartea miocitelor sunt creqterea
cre$terea .---'re{iei de histamind qi producerea C-13 hidroximetabolililor. -,Jestea determind inhibarea activitSlii enzimatice de la nivelul :At este afectatd produclia de energie prin desfacerea adenozin - lbsfatului. Distrucjia miocitard se asociazd din punct de vedere .topatologic cu dilatarea importanti a reticulului sarcoplasmic

:-':iculului sarcoplasmic, mitocondriilor gi sarcolemei, astfel

prin miotonie, afectarea musculaturii faciale, faringiene gi a musculaturii distale a membrelor, diabet zaharal, disfunclie tiroidiand, cataractd,, afectarea cardiacd apare in 90o/, din
cazuri sub forma cardiomiopatiei dilatative sau tulburdrilor de conducere. La aceqti pacienli se produce inlocuirea miocitelor gi fibrelor Purkinje prin lesut fibroadipos, existdnd risc crescut de moarte subitd prin aritmii ventriculare maligne sau bloc atrioventricular de grad inalt rapid instalat. La pacien{ii cu distrofie miotonicd tratamentul poate include, pe 16.ngd terapia specificd insuficienlei cardiace, cardiostimularea permanentd sau implantarea unui cardiodefibrilator. Transplantul cardiac nu constituie de reguld o opfiune din cauza caracterului sistemic al acestor afecliuni.a,12 La pacienlii cu distrofii musculare qi la purtdtorii mu-ta1iilor genetice se recomandd evaluarea periodicd prin electrocardiogram6, ecocardiografie transtoracicd qi monitorizare Holter ECG pe 24 ore.

distruc{ie miofibrilard. Aceste caracteristici fac posibil ::agnosticul cardiomiopatiei induse de antracicline prin biopsie .:domiocardicd qi examinare prin microscopie electronicd.

-;ocardiografie qi determinarea fractiei de ejecfie a ventriculului .:anginainte de iniliereaterapiei qiperiodic dupd aceea. inp rezent, ,:hnicile ecocardiografice noi (imagistica deformdrii miocardice, )oppler tisular)l4 urmdresc identificarea modificdrilor precoce

:: 20%o.t2 De aceea este recomandatd monitorizarea atentd, ' pacienlilor la care se administreazd acesle citostatice, prin

S-a demonstrat cd o dozd cumulat[ de doxiciclind de -,i0 mg/m2 se asociaz[ cu o incidenld a acestei cardiomiopatii

365

{PITOLL]L

CAKMXOMTOPATTA R.MSTRTC TTX/A

,::initie............. =.n0stic.........
-\

.........367
............3 68

Forme de cardiomiopatie restrictivl Amiloidoza......

Sarcoidoza.......

-.rblou clinic.....
ciliraliile paraelinice de prima ;;;;;;; .::restigaliilc paraclinice de a doua treaptI..

.............368

Henrocromato2a...................... Boala Fabry......

Glicogenoze...... Endocarclita LOffler si fibroza endorniocardicd

--:

tament......... lutie qi prognor1ic.........................

368 369 370

.........170

Bibliografie.....

DEF{r{rT{E
Cardiomiopatia restrictivA (CMR) este cardiomiopatia acterlzatd prin funcfie ventriculara diastolicd anomald, in - :ri cre$terea rigiditalii r.niocardului determind cresteri marcate - : presiunii ventriclllare la creqteri mici ale volumului. Profilul -:sirictiv al umplerii ventriculare, in prezenla volumelor - .rstolice normale sau scdzute ale ventriculului stdng sau ale ,iribilor ventriculi; volumele sistolice normale sau scazute. :rsimea parietala normala sau crescutA qi funcfa sistolicd a

.,

ln aproximatlv 50oh din cazuri, CMR este secundarb unor afec{iuni clinice specifice. Cea mai frecventd fbrmi secundarb de CMR este amiloidoza cardiacd Alte forme miocardice specifice includ bolile metabolice de depozitare, precum boala Fabry gi hemocromatoza, sarcoidoza, fibroza post-iradiere, infi ltrArile neoplazice.

ANATOMIE PATOLOGTCA $r FxztoPAToLoGrE

La examenul macroscopic, se remarcd dilatarea atriald gi ventriculi de dimensiuni normale, cu grosilne parietali normald sau crescutd. Microscopic, se remarcd, fibrozd, miocardicd, infiltrare sau cicatrici endomiocardice, poate exista hipertrofia cardiomiocitelor Ei aspecte caracteristice formelor specifice de cardiomiopati e restrictivdr.
Tabelul 1. Clasificarea cardioniopatiei restrictive in functie cle structura
afectatd/etiologie (modifi cat dup[ [3,4])

3ntriculului stdng prezervatd (deqi contractilitatea nu este perfect

-,,rmalA) caracterizeazd aceastA formb de cardiomiopatie.I Din : -inct de vedere clinic, este imporlantd diferenlierea CMR de . altd afecliune cu afectare predominantd a func{iei diastolice :ntriculare, qi anume pericardita constrictivl, caraelerizall . rAndul sdu prin afectarea umplerii ventriculare gi funclie

:-stolicA normald. Diagnosticul dilerenfial intre cele doui

:,icliuni

este extrem de important pentru atitudinea terapeutica, 3ricardiectomia fi ind curativA in pericardita constrictivA.

Afectare mioeardlci

rCardidmiopatiineinfiltrative ldiopatlcd

CLASXFICARA
Profilul hemodinamic caracteristic al CMR gi implicarea riocardului sau a endomiocardului pot surveni izolat sau r contextul unor af-ec{iuni sistemice sau iatrogene. Astfel IMR se pot ciasifica (tabelul 1) in funclie de afectarea strict ',tiocardicd sav endomiocardicd, clasificare care include si precizarea posibilelor etiologii. O clasificare recentd --onsiderd cardiomiopatia restrictivd drept CMR primard endocardita Loffler gi fibroza endomiocardic[ sau secundarii :ici incadrAndu-se CMR din afec{iuni infiltrative, boli de
Jepozitare, boala post-iradiere.2 Recent, Societatea Europeanl de Cardiologie a propus o altd ;lasificarel, din altl perspective, a CMR in fonne fantiliale qi ,r o n-fanti I ial e (tabelul 2).

Familiald
Ps eudoxa

ntoma ela s ticum Scleradermie

rCardiomiopatiiinfiltrative

Amiloidozd
Sarcoidozd Boala Gaucher

r Boli de depozitare

Hemocrcmatozd Boala Fqbry

Glicogetnze Afectare endomiocardicl

.Cardiomiopatiiobliterative Fibrozaendomiocardicd
S indromu

I hipe reoz it toJiI ic

. Cardiorniopatiineobliterative

Sindromul carcinoid Infihrarea malignd Catrze iah'ogene (radialii, medicamente)

367

(apirolt,l I 4.5. Cardinniopatia t'e\lt''t

"
modificat ale genelor care codlnca sarcomerice

.onfbttnlui abdominal. Unii pacienli desc:

Examenul

ill.:':'.:jj:::'..:i.l-i:,,.^;:;";,..""

pror( miozinei
'
Fibroza

lizic al pacien{ilor cu C\i:

i

Twonina\{CMR.+/-CMH) r

Amiloidozafamiliald . ,Transtiretind . Apolipoproteina

Lanlurile uqoare esenliale ale

sindromul

hipereozinoJilic lcliopaticd Cauzecrott'rozomiale Medicamente (metiseryidd' serotonind.'^,

endomiocardicd

Evruurrrrozo ovtrr'v tr cardiacd in absen{a cardiomegaliei' Se rema-:

turgescenla jugularelor, pulsul venos prezii'unde -r; 9i y predominante' Semnul l(ussm:. ooatefiprezent, caqi creqtereapresiuniijugul: '
este deplasat; frecvent se aud zgomotele 3 ; (galop) Ei poate fi prezent sufful de regurglt'-'

:*ffiilff'jlehstisum . Hemocromaloza : .BoalaAnderson-Fabry

'.
Glisogenoze

Tumori

metastatice cardiomiopatiepostiradiere

.polrnafamilia1d'defedt8nsic49l9!!s__lffiic|iilaleboliiseinti1neschepatomega1ie,ede:.
Disfunc{ia diastolic[ este elementul comun qi delinitoriu

al

periferice' ascitd' anasarcd

tutuforformelordeCMR.Indiferentdeetiologiesaunatura procesului care afecteazd miocardul, ventriculii sunt rnici INV,ES:I9ATIILEPARACLINICEDEPRIMA (in general sub 110 mlAnr) qi rigizi, umplerea ventriculard dt umplere ale TREAPTA are un profil restrictiv, de ."gu1ip'"'iuoilt
ventriculului stallg sunt mai mari cu peste 5 mmHg decAt stang Analizele de laborator. Existd diferili parametrii de la: ale ventriculului drept. Func{ia sistolic[ a ventriculului nu este rator ale cdror valori pot contribui la diagnosticul diferite' este aproape nonnall sau normald, degi co'tractilitatea specifice de cardiomiopatie restrictivd (vor fi amintil absolut normald. presiunile atriale crescute produc sir.r,ptome forme Privind toate formele de cMR, s-a demonstral de congestie venoasd pulmonard sau sistemica, iar umplerea continuare). pacienli existd niveluri crescute ale BNP' acest asp; deficitard a ventriculilor are ca rezultat diminuarea debitului la aceqti forme constituind un element util qi in diagnosticul diferenliaL cardiac.r particularitdlile fiziopatologice ale diferitelor : pericardita constrictiv[ (valorile BNP la pacienlii cu CMR vor fi. amintite la discutarea acestora. intAlnite la pacie' mari de aproximativ 5 ori fa16 de valorile
cu Pericarditd constrictivd)'5 cele

DXAGNOSTIC
TABLOU

CLINIC

Electrocardiograma evidenliaz[ rnodificdri nespecr' ale segmentutui ir qi ale undei T; anomalii de voltal cazul imiloidozei cardiace este frecvent intalnit hipovolt, complexului QRS), anomalii atriale (fig. 1), aritmii atrial;

Simptomatologia pacienfilor cu CMR este rezultatul (rnai ales in cazul boiilor infiltrative).3'a incapacit6lii creqterii debitului cardiac la efort-din cauza Radiografia toracopulmonari aratl de obicei ventlr: umpierii restriclionate a ventriculilor (apdrdnd astfel oboseald de dimeisiuni normale, dilatare biatrial', posibii rer;" gi scbderea toleran{ei la efort) dar qi al congestiei pulmonare pericardic; pot fi prezente semne de congestie pulmonar' gi titt"-i.. prin creqterea presiunilor atriale' cu aparltla revdrsate pleurale.a

ventriculare, frecvent fibrilalie atrial6 9i tulburdri de condu;'

'

**-^*--d.;;"-*1a;iry*{{4fY''.{#{/7* .,' t -,
,,,,': i i'- .ia--,,.:,),.,';,.,
t:r

r:' ;;;il;;ir;"i* J*e'"'liculdirere:

cupericarditaconstrictivd.

Ecocardiografia este esen{ialI Pe: excluderea altor cauze de insuficl'

.*t'*J* * 'l' i - ,i .l yul;e-Sa*'}-l . :{ , ":;.'.-.-J,.r^-i-*j

t: t t (:t , : :
it

ale pacienlilor cu C M Ro sunt: dinlensiuni nonrtale ale venlrici'

'

'"1 !

: '

(frg. 2,3'), diferite grade de hiperri-ventriculard in func{ie de etiolc u.nr.i.ulul stang uu pere{i de gros vclllrruurur )LdrI6 cu normald(CMRidiopaticd)sattcresc-

-'.' -i-L--!,p\:'---/.*-'r*;"a
L:^r-:^ln - ----^l:^ QRS +30', anomalie biatriald

.i

| .!

I .' ,q .l :e:v

I --w"v

.l--''*'-l'

-u+ilr

;
ax

oleri

elemettte sugesti\e f;: diasnosticul lormelor secundarc

titi,ltt:...

tahicardie sinusala' AV-105/min' Figura 1. Electrolar{ioe11a la un pacient cu endocarditd Lciffler-

"t"il,".#lill]

,1i11}tJi"

368

'.rt.tt de CARDIOLOGIE

r--:riarea septului interatrial qi a aparatelor r ,ulare, cu pdstrarea mobilitAli valvelor

L: ami-loidozd; hipertrofia ventriculard :;tricd sau asimetricd cu ecogenitate .":.cutd a endocardului in boala Fabry;
:,::zenla rev[rsatului pericardic (in asociere
; - defectele de conducere) in sarcoidozS; : :zenla trombozei la nivelul apexului

::-:riculului stdng in absenla tulburdrilor de - -3iicA regionali, cu obliterarea apicald sau : :ivelul peretelui posterior sub foila mitralS
; - s:erioard

cu aderen{a acesteia de endocard

:parilia regurgitbrii mitrale ,r ::reozinofilic;

in

sindromul
Figura 2. Ecocardiografie transtoracicd, sec{iune parastemal ax 1ung, examinare 2D: dilatare importand atriu stang, ventriculi de dimensiuni norrnale, grosime parietald VS
normald.

-migcare diminuatl a inelului mitral - -,rspidian: MAPSE qi TAPSE sc[zute;

dilatare biatriald (fi5. 2,3 ); -dilatarea venei cave inferioare;

Figura 3. Ecocardiografie transioracici, socfiune apical 4 eamere, examinare 2D: dilatare impodantd biatrialS, ventriculi de dimensiuni
normale.

qi

-hiperlensiune pulmonard
\t-

moderatA

::rurgitare tricuspidian[ cu o velocitate a fluxului peste 2,7

func{ie sistolicd a ventriculului stang prezervatd (frac!ie de ;ctie normald), dar afectarea contractilitAlii evidenliati prin ,-iderea velocitdlilor miocardice sistolicd qi protodiastolicd

INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUA TREAPTA Tomografia computerizatl poate evidenlia elemente specifice afec{iunilor sistemice care se insolesc qi de determinare cardiaci de tip CMR (de ex., sarcoidoza) sau poate contribui la diagnosticul diferen{ial al CMR cu pericardita constrictivd, evidenliind ingrogarea pericardului (peste 4 mm).
Rezonan{a magnetici are un rol important in diagnosticul al unor tipuri particulare de cardiomiopatie restrictivd (fibroelastoza endocardicd, amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza) gi la diagnosticul diferenlial al CMR cu pericardita constrictiv6, evidenliind ingrogarea pericardului. Cateterismul cardiac drept gi stAng poate contribui la diagnosticul CMR, la evaluarea severitdlii qi la diagnosticul etiologic in unele cazuri prin biopsia endomiocardicd. Spre deosebire de pericardita constrictivd, in care existd egalizarea presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi, in CMR diferenla dintre aceste presiuni depdqegte 5 mm Hg gi poate fi accentuatd de manevra Valsalva, efortul fizic sau incdrcarea cu fluide.3

:.

= nivel septal qi lateral qi prin scdderea strain-ului qi --tin-rate in toate regiunile miocardice (la evaluarea prin I :,ppler tisular).8 Evaluarea torsiunii ventriculului stAng prin
rcardiografi e speckle-tracking contrlbuie la caract erizarea -rcliei ventriculare in cardiomiopatia restrictivd: disfunclia . docardici marcatd cu prezervarea funcliei epicardice :;rermin[ afectarea contrac{iei longitudinale gi prezervarea ,ncliei circumferenliale qi a torsiunii in CMR, spre deosebire :: pericardita constrictivb in care sunt afectate in special : :urtarea circumferenliald Ei torsiunea, funclia longitudinald
::

etiologic

,nd relativ pdstratSe;

jatd cu creqterea presiunilor de umplere, de la profilul :: tip alterarea relaxdrii (cu scdderea velocitdlii undei E, ::egterea velocitdlii undei A, prelungirea TRIV gi scdderea
"

disfunc{ie diastolic[ a ventriculului stAng, progresand,

interogarea Doppler :llsat a fluxului transmitral gi scdderea velocitdfii undei E' .. creqterea velocitd{ii undei A' la evaluarea Doppler tisular; ..-dderea umplerii diastolice cu fazd sistolicl normalS gi .:dderea raportului flux sistolic flux diastolic 1a exeminarea -urului pulmonar), la profilul de tip pseudonormal (cu :iegterea velocitdlii undei E, scAderea velocitd{ii undei A qi :ie$terea pantei de decelerare protodiastolicd) gi la pattern,r de tip restrictiv (raport EIA>2, TDE <150 ms, TRIV <70 'is, lipsa varialiilor respiratorii ale fluxului transmitral, aportul S/D al fluxului venos pulmonar <1 Ei cregterea ,efluxului atrial, sc[derea velocit[1ii undei E' la Doppler .rsular <8 cm/s) (fig. 4) viteza de propagare a fluxului sangvin in ventricululul .tang la examinarea in mod M color scdzutA - Vp < 45 cm/s - presiuni atriale crescute (eviden{iate prin cregterea :aportului E/E').

::ntei decelerdrii protodiastolice la

in

pericardita constrictivd, platoul presiunii diastolice

ventriculului drept reprezintd cel pulin o treime din presiunea sistolicd ventriculard dreaptd, in CMR este frecvent mai scdzut[. Ambeie afecliunii prezintd. insd aspectul presional
and plateatt" sau semnul rddbcinii pdtrate: scddere rapidd a presiunii in protodiastold, urmatd de o cregtere rapid[ qi un

,dip

platou al presiunii in protodiastold. Aspectul presiunii atriale realizeazd semnul rdd[cinii pdtrate clasic sau o undd de tip M sau W Presiunea sistolicd in ventriculul drept are adesea valori in intervalul 35-45 mm Hg;a in CMR hipertensiunea
pulmonard este mai importantd decAt in pericardita constrictivd. Presiunea capilard blocatd este adesea crescutd, iar presiunea diastolicd din artera pulmonard este doar cu cdliva mmHg mai mare decAt presiunea capilard pulmonard. Presiunea sistolicd din ventriculul st6ng este normala, iar presiunea diastolicd are compofiament similar cu presiunea diastolicd a ventriculului drept.3'a Ventriculografia stdngd eviden[iazd, de reguld o frac{ie 369

Capitoltrl I 1.5. Cardiomiopatia restricr;

de ejeclie normala a ventriculului sting qi lipsa tulburdrilor de cineticb regionalS.

Biopsia endomiocardicl evidenliaz[ elemente caracteristice afect[rii miocardice (contribuind la diagnosticul diferenfial cu pericardita constrictivd) qi poate identifica etiologia CMR,
documentAnd caracteristicile histologice specifice diferitelor forme de CMR (de exemplu, sindromul hipereozinofilic, bolile

FORME DA CASTDIOMIOPATIE RESTRICTIVA

AMILOIDOZA
Amiloidoza este o tulburare clinicd cauzatd de depunerea e\: :celular[ a unor fibrile de amiloid anonnale insolubile, provei, : din agregarea unor proteine in mod normal solubile, dar . configurafie spafiald anormal[. Se cunosc aproximativ 20 prc,. diferite neinrudite, cu aceeagi ultrastructurd patognomonicS. : i, formeazd fibrilele de amiloid in vivo.ts Amiloidul este un ma:; .extracelular omogen care se coloreazd in roz cu hematol --. eozind qi care,\a colora{ia cu ro$u Congo, prezintd birefnn,:- * verde la examinarea in lLrmind polarizatd.ta
,

infiltrative).

Tabelul 3 sintetizeaz[ principalele elemente furrrizate de investigaliile paraclinice care contribuie la diagnosticul diferenfial dintre cardiomiopatia restrictivd gi pericardita
constrictivd.

TR.ATAMENT

Amiloidoza sistemicl,

in

care depozitele de amiloid . **

in afara tratamentului etiologic adresat diferitelor forme specifice de CMR (de ex., amiloidozd, sarcoidozd,
hemocromatozS, boala Fabry), terapia cardiomiopatiei restrictive este terapia insuficienfei cardiace diastolice care vizeazd reducerea presiunilor diastolice cu ameliorarea congestiei sistemice qi pulmonare. Utllizarea diureticelor gi a vasodilatatoarelor (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei) trebuie totuqi sd lind cont de necesitatea

prezente in organele viscerale, perelii vaselor sangvine gi lesur_-

conjunctive, este de obicei fatald qi determin[ aproape I decese in ldrile dezvoltate.l3 De asemenea, existd diferite tl; localizate de amiloidozd, in care prezenta depozitelor este lin-* la arii specifice sau la un anumit tesut sau organ. Clasificare. Amiloidoza poate fi dobAnditd sau ereditard. Amiloidoza sistemicl dobdnditl are o incidenld de peste un milion de persoane-an in populalia Statelor Unite.l3 Larz,.:_

sbu, amiloidoza sistemicd dob6.nditd cuprinde doud forme.

menlinerii unei presiuni de umplere relativ crescute. Menlinerea ritmului sinusal este important[; daca survine

fibrila{ia atrial6. este important controlul frecven}ei cardiace. Digoxinul trebuie administrat cu prudenld din cauza riscului de aritmogenezd,. Tratamentul anticoagulant este indicat la pacienlii cu fibrilalie atrtald,.

Amiloidoza AA sistemicd, cunoscuti anterior drept an:. dozd secundarS, este o complicalie a afecliunilor inflam,.. cronice sau a oricirei afecliuni asociate cu un rdspuns de ,-: acutd suslinut, in care existd o produc{ie semnificativ cre:-,: de amiloid A seric. Afectarea renalb domind tabloul clin : ,amiloidozei AA qi afecliunea se prezintd aproape intotdeau:,
.

proteinurie de rang nefrotic ;i insuficienld renald. Poate a:..; gi ficaful.ra Afectarea semnificativi clinic a cordului este -- *;,

EVO{,UTm $I P&.OGNOSTIC
Prognosticul pacienlilor cu CMR depinde de etiologie gi de disponibilitatea unei terapii specifice. in cazul CMR idiopatice, managementul intensiv al echilibrului hidric gi terapia suportivd contribuie la men{inerea unei calitdli acceptabild a vie{ii.

rard.l3

Amiloidoza AL sistemicd, cunoscut[ anterior drept amilo.: -:: primari, este forma clinicd de boal[ diagnosticatd cel mai lie: .,in ldrile dezvoltate. Fibrilele AL provin din lanlurile ugo&re i : ale imunoglobulinelor monoclonale gi au originea intr-o clo:, ,i, plasmocite care proliflereazd. Aproape orice discrazie a limfoc .. ' B, inclusiv mielomul, limfoamele gi macroglobulinemia, se:, -* complica cu amiloidoz" -* dar peste 800% dintre ;-:r

se

asociazd

cu

g3rr.:.

monoclonale pulin

ext-rnuli.. --

.---

clinic. Infiltrarea

estecaracteristicd. Seinu.-

-:
,

in propo(ii similare 1a tt:'la bdrba{i, de obicei peste' --

de 50 ani, dar Ei in de;'.-

Figurir 4. Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 4 camere, la un pacient cu cardiomiopatie resrrictivd in fibrilatie atriall: a) examinare Doppler pulsat la nivel transmifal cregterea velocitatii undei E, TDE scazut 94 msec; b.1 examinare Doppler tisular la nivel septal: velocitate sc6zutd a undei S (4,5 cmls) qi a undei E' (5,9 cm/s); rapoft E/E, crescut2?.

treia de v^rst-. Cordli -ii: afectat in 90o% dintre c. *de amiloidoza AL, iar '- : dintre acestea tabloul - r,

r,

al insuficienlei cir* r"l diastolice, cu semne fiz.,. insuficienla cardiacd d ---este

ut,

370

rutat de CAI?DIOLOGIE

:.

afectare cardiacd au doar boald cardiacd, izolatd,. Tabloul - :-ic al pacienlilor cu amiloidoz[ AL include sincopd, ameleli, : rlrtensiune posturaid, echimoze post-traumatisme minore, :,, :neuropatie senzitivd dureroasd gi sindrom de funel carpian, ' .:unc{ie hepaticd gi renald. Prezenla, at6t a purpurei periorbitale, -'. si amacroglosiei are o sensibilitate scdzutd(10-200%), dar este 'it specificd pentru prezen{a bolii. in absenfa tratamentului, . ,rlulia naturald a amiloidozei AL este rapid progresivd cu .:.:ri1ia decesului in interval de 2 ani la aproximativ 80%

,- ii

le altd parte, mai pufin de 5% dintre pacien{ii cu amiloidozd

transtiretind gi se prezintd aproape intotdeauna sub forma unei cardiomiopatii infiltrative amiloidozice lent progresive. Amiloidoza sistemicd senild este excepfional de rard la persoanele in vArstd sub 60 de ani, dar prevalenla sa variazd
intre 25 qr36% la persoanele in vdrstd de peste 80 de ani. Apare predominant la sexul masculin, avAnd o predilecJie deosebitd pentru cord. Pacien{ii se prezintd de obicei cu insuficienfd cardiacd congestivd, bloc atrioventricular, fibrilalie atriald gi aritmii ventriculare, sindromul de tunel carpian fiind singura manifestare extracardiacd frecventd. 3.ra Electrocardiograma normovoltatd, cu un hemibloc anterior stAng qi hipertrofie ventriculard stdngd este caracteristicd. Caracterul lent progresiv, in condiliile infiltrdrii miocardice accentuate, deosebeqte amiloidoza sistemicd senild de arniloidoza AL. Diagnosticul este adesea suspectat, insd poate fi confirmat cu certitudine prin demonstrarea amiloidului de tip TTR fie prin biopsie cardiacd, fie, ocazional, prin alte biopsii (de ex., rectald), la care se adaugi absen{a mutaliilor la nivelul genei TTR. Nu existd niciun tratament specific, iar decesul are drept ca.uzd, de
I

: :tre La mai mult de jumitate dintre pacienlii - - amiloidoz[ AL, decesul se produce fie prin insuficienld
pacienli.la -,:diac6, fie prin aritmii.rr

-{miloidoza sistemici ereditarl are drept cauzd depunerea -: fibrile de amiloid provenite din variante genetice ale transti:=.inei (TTR), apolipoproteinei A-I, lizozimului sau lanlului alfa

,
:

fibrinogenului. Sindroamele clinice includ cardiomiopatia, -:iopatia sau neuropatia; cordul este predominant afectat in :u1 cu variantA TTR, care se asociaz[ cu peste 100 de mutafii
,-erite ale

TTR, cel mai frecvent cu neuropatie asociat6.l3

regulS,

insr-rfi

cienfa cardiacd congestivd sau aritmiile.

.lmiloidoza sistemicd senild are drept cauzd depunerea -: fibrile de amiloid provenite din tipul normal sSlbatic de
l-:Lbelul 3. Date paraclinice in pericardita constrictivd gi cardiomiopatia

Anatomie patologici. Macroscopic, in amiloidoza cardiacd

se observd cregterea grosimii pere{ilor tufuror celor
[21,1

4 cavitiii.

restrictivl (rnodilicat dupd

0,1 1 ,1 2])

!CG
:lolologrc :raminare
: amen - f ,. ;.

:,f lipgvoltrii:{<50%

tiin .eazuri)

H.ipovqliajt,ltqde,Q,ltlel'.l4pCgxiqlEft64gd.

tulbq{iri:dereon4qqere,

ntir;iatie,a*iAi6,

'::',': ':'":::

'':

.:;'1;r''':'1

''

'I::::

Calcificari pericardiceposibil prezenre

Ca1cifi cdri pericardice absente

Ecocardiografie. ingrogarepericardica+revarsat

mod

Ventriculi rnici, atrii mari

}{. 2Dt

,..:

. :, t., t ir '

FIux Doppler

Crosime parietila normala r : U- te- diastolich precoce rapidi cu depiasare ;,abruptd l.a E/A >2; TDE <160 ms Inspir: JE >25%, ITRIV >20%

gIV

Grosime par.ietgJa CJE$cutE (SIAin amiloidoza) ', , , ', Aqpecl partioulor pt pqrelilor {e?anr;lar stialucitol irttaniiloitloza) E/A )2; TDE <160 ms; TRIV <60 ms; E >1 m/s

:ansmitral

Expir: modificiri opuse

Fdri varialii respiratorii unda E

Regurgitare drastol ica S,D _ 0,5
.
:: :r

'r1.:rg7p"a:1,,r,1.':.,'..',:;,L1,
FluiSoppler.'.:1
r."1e:p11liriritr.arq

Regurgitare diastolicb

Inspir: scad D 5i S Expjr:,i1o.d1fi{ati..oprisi} Inspir: fE, lV",",RT Expir: modificdri opuse

TDE,

:,A.&broeminent.gi cu:.diuai[J.' .:'. .',,. Fard variatii respiramrii unda D Variatii respiratorii uqoare unda E E'A >2: TDE scade in inspir

Flux Doppler
-rranstricuspidian

sclzrt

V*", RT lErb varialii respiratorii semnificative

Regurgitare diastolicd

Regurgitare diastolici

r1uiUbpp1q,.',,'''
\rena cavd rnTenoara

litcr"itp1g,miii!ni5,a.1.uria91or,$:qirD

vene:lefqttce:....:t.'.4{pif: *i&r. diaBto:lic,sddzuiin$uril.dFo'grade,cfesC*i-:.]',,,.,

,,' . :.,,., , lnqpir: fl&xuri retrograde

s/D<l:,:i..':,.

crescute

DllatatA Vitezn de propagare a ffuxului mitral lrorma16 sau cresculS () I 00 cm/s)

Dilatati
Viteza de propagare
a

Vod M

color

flu.rului mitral:scdzutd

\,Iiscarea . l-, .-' .. lnelulur mrtral

Umplereprecocecuvitezdcrescutd()8cm/s)
.:

Umplere precoce cu vitezd scdzutd (<8 cm/s) Aspect .dip-plateau" P.TDVS>FT.DVDiu>5..nrmI{g.,. ,.: PTDVD < 1/3 PSVD PSVD >50 mmHg Pericard de obicei normal
Poate decela eriologia specifici

Catetdriirlrr.:,
cardiee
.,:::.

Aspect,.dip-plateau'' PTDVS de obicei egala cu PTDVD

,:: :

:.

. .:'

.-r:r.:

iin,lnspnt,eSVl..., jPSVSlLn,exLrr:aiodifi cer|eipuse

ingroqare pericardicd Normald sau hipenrofia miocitelor sau fibroza miocardica

TC, RM

en(1omrocardlca

-,'' - iopsia:
B

PSVD-presiunea sistolicd

VD; PTDVD-presiunea telediastolicd VD; PTDVS presiunea telediastolicd VS; RM-rezonanli magneticd;

RT-regurgitare

iricuspidianS; TC-tomografi e computerizatd; Vmax-velocitate maximi.

377

Cupitolztl I

4.

5. Canfiamiopatia reslrit
-

dilatare biatriald, ventriculul drept normal sau u;or dilatat,

ventriculul steng nonnal sau mic. Dinpunct de vedere histologic, miocardiocitele sunt separate Ei distorsionate de depozitele de amiloid; vaseie intramiocardice sunt infiltrate de amiloid, avend ca rezultat afectarea vasodilata{iei gi, posibil, ischemie miocardicd. Rareori, depozitele de amiloid determini leziuni
obstructive ale vaselor epicardice. ra Tablou clinic. Suspiciunea de amiloidozd cardiacd apare in urmdtoarele situagii: afectare cardiacd in contextul amiloidozei AL sau discraziei plasmocitare cunoscute; disfunclie ventricular[ sau aritmii in contextul unei afecliuni de lesut conjunctiv au

severd a contracliei longitudinale a ventriculului stAng in poi

unei fraclii de ejeclie normale sau aproape normale.ra Disfunc. ,

sistolicd globald confirmatd prin frac{ia de ejeclie scAzutA !:prin ingrogarea parietalS anormald, cu volum telesistolic nom::
este destul de rard p6nd in stadiile avansate de boal[ gi poate h:, in proporfie de pdnb \a75%o din cazuri. Combinarea informagiilor oferite de ecocardiografie gi :. electrocardiogramd poate fi foarte utild pentru un diagnos, -

corect qi pentru diagnosticul diferenfial cu hipertrofia ventricui --: stAngd. In hipertrofia ventriculard stAn gd adevdratl,ECG prezl: --i

a altei afec{iuni inflamatorii cu evolufie

indelungatd; CMR

de etiologie necunoscut[; HVS demonstratA ecocardiografic cu hipovoltaj pe ECG; insuficienld cardiaci congestivd de cauzd necunoscutb refraclard, la terapia medicamentoasb.2
Manifestarea clinicd lrecventd a diferitelor forme de amiloidozd cardiacb este insuficienfa cardiacd congestivd in prezenqa unui ventricul stdng nedilatat cu pere{i groEi qi cu frac{ie de ejeclie normald sau u$or scdzutd,. Insuficienla cardiacd biventriculard este de reguld prezentd, degi prima manilestare este insufician{a

voltaj nonnal sau crescut al QRS, iar in amiloidozi infiltra::i miocardicd determin[ un hipovoltaj al eRS. Grosimea pane,_ crescutd la ecocardiografie asociatb cu hipovoltajul eRS pe Et pledeazi puternic in favoarea unui proces infiltrativ. Rezonanfa magnetic5. Amiloidoza se asociazi cu intens .carea captdrii gadoliniumului la nivelul miocardului, globa. , la nivel subendocardic. Aspectul de intensificare tardivd s_:endocardicd cu gadolinium este prezent la aproximativ ci,-; treimi din pacienfi. Pe baza corelafiilor patologice realiz,-,.

hipercontrastul

cu edeme periferice, turgescen{d jugulard, hepatomegalie, ascitd in fazele avansate. Existd cazuri rare de cardiomiopatie amiloidozicd in care sunt afectate vasele mici, iar infiltrarea miocardicd este minimd sau absent6. in aceste
cardiacd dreaptd
cazuri manifestarea clinicd este angina pectoral[ sau disfunclia sistolicd semnificativd din ca:uza ischemiei miocardice cronice, iar diagnosticul de amiloidozd este dificil dacd nu existd afectarea tipicd a altor organe sau nu se efectueazb biopsia endomiocardicd.ra

la rezonanld magneticd reprezintd prob,:.

expansiunea interstilialb a infiltrdrii cu amiloid.r3,ra

Biochimia. Biomarkerii cardiaci sunt cresculi in amiloic-adesea intr-o mdsurd ce pare disproporlionar. simptomele de insuficienld cardiacd congestivd. Mionecroz. . ischemiavaselormici cauzate de depozitele de amiloid deterr * creqterea troponinelor cardiace, in vreme ce disfuncfia diastc _qi stimularea expresiei genelor peptidului natriuretic in ventri; _., infiltrafi amiloidozic duc la creqterea nivelurilor plasmatice i,: peptidului natriuretic de tip B (BNp). Nivelurile de tropc:. 1 T qi I qi N-terminal (NT)-proBNP la momentul diagnostic_ ; oferd informalii pro gnostice in ami loidozd. 3
L, 1

AL cardiacd,

Electrocardiograma eviden{iazb hipovoltaj (amplitudinea

QRS :0,5 mV in toate deriva(iile membrelor sau <l mV in toate derivaf i i le precordi ale), p ctt t ern-ul de pseudoinfarct (progresi e

lentd undd R), grade diferite de bloc atrioventricular, tulburdri de conducere intraventriculard/bloc de ramurd, devia{ie axiald stAng6. Fibrilafia qi flutter-ul atrial sunt cele mai frecvente

aritnrii. Electrocardiograma cu mediere de semnal (signataveraged ECG) este adesea anormal[ (activare miocardicd
intdrziatA sau,,potenf iale tardive"
).
I 3

Ecocardiografi

transtoracici

Electroforeza proteinelor serice qi urinare poate der;_ L prezen\a componentului monoclonal. O metodb imunolo: -. automatd de evaluare a lanlurilor u$oare libere ale imuncbulinelor serice, poate cuantifica precursorul proteic circu ,: aberant al fibrilelor amiloidogenice, cu o sensibilitate inah. * 85-98% dintre pacien{ii cu amiloidozd AL qi poate moniic: ri in dinamic[ produc{ia lanlurilor uqoare amiloidogenic; ]
cursr-rl chimioterapiei.r3

parietale

a ventriculului stdng concentric sau asimetric,

deceleazd creqterea grosimii

cre$terea grosirnii peretelui ventricnlar drept (ocazional), aspectul granular strdlucitor al miocardului, ingroqarea septului interatrial, ingrogarea valvularb Ei/sau a mugchilor papilari, dilatarea atriului stdng sau biatriald, rev[rsat pericardic, disfunclie diastolicd de tip r elaxare intirziatd in fazele incipiente qi pattem restrictiv ulterior, velocitatea diastolici la nivelul inelului mitral (E') < 8 cm/s.r3 DisfuncJia ventriculard nu este pur diastolicd, deoarece, chiar in fazele incipiente in care fraclia de ejeclie a ventriculului st6ng este normald, existd disfunclie sistolicb longitudinald determinatd prin examinarea Doppler tisular, care arat1,scdderea velocitdlilor tisulare disproporlionat severd fa{d de gradul afectdrii lracfiei de ejeclie. Aspectul Doppler transmitrai, impreund cu examinarea Doppler tisular,

Suspiciunea de amiloidozb necesitd confirmare histolo3

,-

prin biopsie de fesut adipos subcutanat abdominal. Din p_.r de vedere histologic, birefringen{a in microscopia optic. -,

poate

fi extrem de utilS in diagnosticul amiloidozei carc.,-. degi asociazd riscurile specifice acestei proceduri; afec --,i

lumind polarizald, dupd colorare cu roqu Congo poate iden: , depunerile de amiloid (Cazul clinic 16). Biopsia endomioca:_

,,

evidenliazd presiuni telediastolice ale ventriculului stdng

crescute qi/sau pattem restrictiv al umplerii ventriculare stAngi. Imagistica de tip strain Ei strain-rate demonstreazd afectarea 372

amiloidozicd miocardicb este difuzd,de aceea un rezultat ne_.-,:, al biopsiei exclude afectarea cardiacd. Tratament. Cele doud obiective aletratamentului amiloic- _-r: sistemice sunt: reducerea aportului de proteine precursoar- !r fibrilelor de amiloid, pentru a reduce formarea depozitelor n - u, amiloid qi, posibil, pentru a facilita regresia depozitelor exis:::r, qi tratamentul general de sus{inere, inclusiv dializd qi trans: :n de organ in unele cazuri.

Tratamentul general de susfinere. Fiziologia carc rj restrictivd qi neuropatia autonomd diferentiazd tratam;

i_r-

de (.:ARDI{)1"{)Gll:,

i -17 ani. B r--tiomiopatie restrictivi ., -:::ci clasa lll NYHA.l5 , :t:

,3 sincope,

formi non-familiali. Amiloidoz5. Bloc bifascicular: bloc major

de ram drept $i hemibloc anterior sting. Insuficien{i

lnternare pentru dispnee de efbrt qi latigabilitate accentuate progresiv in ultimele doui luni, \'e(rj nesistematizat $i tulbur[ri de echilibru flri insi sd jeni in hipocondrul drept accentuatd de efor1. Din antecedente: sindrom diareic, de etiologie neprecizatd, cu scidere ponderali marcati de rtir 20 kg in ultimul an.
I
1a

l.rilr

nF. ..q5/il

, i I

.,

:"

,,.." ,, ,") ",, "" ^, ,::,rcardiograma: Ritm sinusal, microvoltaj difuz, ax QRS:-90", PR:200 ms, , r'ajor de ram drept, hemibloc antenor sling, aspect de QS in Dll, Dlll, aVF ::esie lentd a undei R in derivalii1e precordiale.
,

' ,-".-..,. ;..

." ,.

hi..-.--*:-i

'

t,.,-.,

Ecocardiografie transtoracici, sectiune parastemal scurt la nivelul valvei mitrale, examinare mod M: se evidenliazd ingrogarea unilormi a perelrlor ventriculan, cu aspect granuiar al septului interventricular

Ecocardiografie transtoracicb, sec{iune apical 4 camere, examinare Doppler pulsat la nivelul valvelor mitrale: d diastolicd de tip resLrictiv.

; ardiografi e transtoracici, -.:,rne apical 4 camere,

:rinare 2D: aspect particular

.:ptului interventricular: ,rular, strilucitor
aspect

Coloratie Roqu de Congo a aspiratului de grlsime abdominald examinat in lurnini polarizati eviden{iazd prezenla depozitelor de amiloid (vezi strialiilc

verzi).

c,oingn!1'iiif';.c przql lustieuZar..oi rd6;14e:.gal.di6"'l criopad.:].:leqlil9l a$l91do19i ..1islemicet *ias1rytrc,,

.

iunfirmat bioptic laspirat de grdsime subcutanata abclorninald). tmiloidoza AL sistemica dobandiu pare lorma clinica cea mai

F."1j.4qqAiit !iiiai*,4gi4'ca esiegl&,i* idit'tine3{eacgna intro

edptri.h$drt;:ii,&imc;-d.;ft ,ilsid;ui, ti',:i

Ecocardiogralie transtoraciod, seclilrnc apical 4 camere, examinare Doppler tisular la nivelul septului inten'entlicular; de obselat prezenla unei viteze reduse a undei E'compatibil5 cu o alectare primitivd miocardici.

J/J

Capitolul

I 1. 5.

Cardioniapalia restri

insuficienlei cardiace congestive la pacienlii cu amiloidozA. Principala componentA a tratamentului insuficien{ei cardiace

in amiloidoza AL constd in administrarea diureticelor, la unii pacienli cu sindrom nefrotic fiind necesare doze mari din
aceste medicamente. Existd date limitate despre administrarea beta-blocantelor la pacienlii cu amiloidozd, cardiacd. Patternul restrictiv al umplerii cardiace Ei neuropatia autonomd pot determina bradicardie severd qi hipotensiune, limitdnd astfel utilizarea acestor agenli. Medicamentele vasoactive, inclusiv inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei qi blocantele receptorilor angiotensinei II, trebuie folosite cu precaulie in amiloidoza cardiacd, intrucdt chiar dozele mici pot determina hipotensiune severd. in plus, atAt digoxinul, cAt gi anumite

blocante de calciu nu sunt indicate, deoarece se leagd de fibrilele de amiloid, iar aceastd interac{iune poate fi responsabild de susceptibilitatea crescutd la toxicitate digitalicd gi 1a deteriorare

hemodinamicd

in cazul blocantelor de calciu. in pofida fragilit6lii vasculare generalizate prezente in aceast[ afec{iune,

tratamentul anticoagulant nu este contraindicat in prezenla unui tromboze intracardiace documentate, a fibrila{iei atriale sau a ritmului sinusal cu ineficienja contrac{iei atriale.13 Pentru tratamentul hipotensiunii orlostatice in prezenla neuropatiei autonome cardiace se poate administra midodrina, un alfaagonist, deqi efectul acesteia este de obicei modest.la

Toate tipurile de aritmii au fost descrise

in

amiloidoza

cardiacS; dintre acestea, fibrila{ia atrialS este cea mai frecventd aritmie care induce simptome. Moaftea subitd este frecventd

in amiloidoz[. Indicaliile de cardiostimulare in

amiloidoza

cardiacd sunt in esenfd similare cu cele din practica generald,

deqi neuropatia autonomd concomitentd gi hipoalbuminemia debitr.rl cardiac scdzut asociat hipotensiunii afieriale. Prin urmare, pragul de pacing cardiac este adesea mai sc[zut la pacienlii cu amiloidoz[, iar caracterul restrictiv al disfuncfiei hemodinamice poate rdspunde foarte bine la sistemele bicamerale care optimizeazd componenta umplerii atriale.13 Uneori este indicati stimularea biventriculard, deoarece stimularea ventriculard dreaptd izolatd, poate scbdea suplimentar volumul-bitaie deja redus. 1a Cardiodefi brilatoarele implantabile sunt indicate in prezenla tahicardiei ventriculare suslinute documentate. incd nu s-a demonstrat cb acestea ar prelungi supraviefuirea, iar decesul survine de obicei din cauza disocia{iei electromecanice sau insuficien{ei cardiace congestive.l:

pot agrava

dexametazond) poate stopa formarea amiloidului, duca : la regresia depozitelor, prezervarea funcliei de organ , cre$terea supravieluirii la numerogi pacien{i cu amiloidozb --sistemicd.r3,ra Din nefericire, numeroqi pacienli cu amiioidc , AL tolereazd cu dificultate chimioterapia, iar o propor{ic clonelor de plasmocite este refractar[ chiar qi la terapia cu dc-. mari. Chimioterapia cu doze mari cuplat[ cu salvarea celule ." stem periferice autologe (transplant de celule stem) a fost des:de frecvent folositb in ultima vreme, dar mortalitatea indusi :' tratament in aceastd situalie ajunge la 10-25oh, in special : afara centrelor specializate in amiloidozS. Prezenla amiloidcr. cardiace este un factor determinant major al morbiditdti- , moftalitdfi crescute asociate transplantului de celule sr; periferice. Amiloidoza cardiacb se asociazd cu supravieru.-. sc[zutd peri-transplant comparativ cu cea a pacien{ilor li afectare cardiacd. Insufi cienla cardiacd congestivS, sincop; . aritmiile, insufi cienla renali, statusul funclional nesatisiici:. " qi afectarea a>2 organe viscerale sunt factori predictivi pen- evolulia nefavorabild qi contraindicd terapia prin transplani -. celule stem. Afectarea cardiacd, o pafie esenlialS a screeni, :ului pentru transplantul de celule stem, poate fi subestin,--ecocardiografic.r3 in amiloidoza sistemicd ereditar[. in preze:-in afara transplantului pentru inlocuirea organelor devei:. insuficiente gi a transplantului hepatic pentru inlSturarea sursde proteine amiloidogenice de origine hepaticd, dispun;= doar de tratament simptomatic. Ficatul este sursa principall :. TTR plasmaticd qi in amiloidoza ereditarb TTR a fost efecr transplant hepatic. Prognosticul este in general satislacAto: , pacienfii tineri, purldtori ai mutaliei amiloidogenice frec\ e:.: Met30, dar la pacienlii v6rstnici cu variante non-Me*: poate apbrea o accelerare paradoxald a depunerii de amil: : transtiretind la nivel cardiac dupd transplantul hepatic. PAni : ptezent, au fost efectuate cdteva transplante combinate de ci:qi ficat, care par sd depdgeascd acest neajuns.r3 Transplantul cardiac. Transplantul de cord in amiloid:r cardiacd s-arcaIizal relativ rar din cauza posibilitdlii progre: : amiloidozei la nivelul altor organe gi posibilitdlii depunerii ,' amiloid in cordul transplantat. Degi existd dilema eticd d. i efectua transplant cardiac la pacien{ii cu amiloidozd sisten::l
.

transplantul secvenlial de cord qi de celule stem oferd o strate::

fezabill, la pacienlii cu amiloidozd sistemicd complicatA -,

insufi cien!6 cardiacS.
13, 1a

Tratamentul specific patogenic al amiloidozei. Tratamentul procesului inflamator subiacent din amiloidoza AA care reduce concentralia amiloidului seric A spre valorile normale imbunbtd{egte supravieluirea. Noii agen{i biologici care inhibd factorul de necrozd tumorald qi interleukina-1 suprimd puternic rdspunsul de faz6, acutd la mul1i paciengi cu poliarlritd reumatoidd, spondilarlropatii seronegative, boal[
Crohn qi unele sindroame febrile periodice ereditare.r3

SARCOIDOZA
Sarcoidoza este

o afec{iune multisistem,

caracterizat1,

prezen\a granuloamelor noncazeoase. Agregarea faml',,,,sugereazd posibilul determinism genetic. Afectarea este frecve- * la nivelul pldmAnilor qi sistemului limfatic. Afectarea card-.-" (granuloame miocardice) poate s[ apard in 20 25%o dil":.

,'.

Chimioterapia adresatb clonelor de plasmocite care produc lanluri1e uqoare monoclonale amiloidogenice de imunoglobuline (melfalan gi prednisolon pe cale orald, regimuri chimioterapice injectabile cu doze intern.rediare, cu vincristin[, adriamicind gi dexametazond sau rnelfalan qi
374

cazurile de sarcoidozd, deqi frecvent rdmdne nediagnosticata.

Etiologia sarcoidozei rdmdne necunoscutd, degi au , ' incriminali diferili factori infecliogi qi de mediu. Existd gi ipoi.: probabilit[fii unei predispozifii genetice, in care un stimul L-; necunoscut sd declanqeze un rdspuns imun exagerat.r6

'arat de CARDIOLOGIE

-\natomie patologic5. Granuloamele ce caracterizeazd --:uridoza sunt necazeoase $i sunt alcAtuite din agregate de 'r ,-:ocite epitelioide cu inflamalie minimd gi celule gigante
Severitateabolii nu este proporfionalI cu numdrul -i:,ru1oamelor, deoarece in cazurile avansate apare o reacJie : :oticd la granuloame ce poate determina afectare tisulard :,':-inanent[. 16 Localizdrile cele mai frecvente ale granuloamelor ,.:,-oidotice sunt in peretele liber al ventriculului stdng, septul -.;l entricular, ventriculul drept, atriul drept gi atriul stAng.2 Tablou clinic. Afectarea cardiac[ trebuie avutd in vedere in -,-r.r1 sarcoidozei cunoscute in care apar simptome de aritmie :. pitalii, sincop[) sau dispnee disproporfionatdfald de afec,-;a pulmonard. Moafiea subit[ poate fi prima manifestare, de r,-ea se indicd monitorizare Holter ECG periodicd. Sarcoidoza cardiac[ izolald este rard. Ea poate fi suspectatd . :acienlii fbrd diagnostic care: prezintd tulburare de conducere '. - irst6 tAndrd, au aspect de cardiomiopatie dilatativd cu bloc qi - , ripertrofie parietald anormald, anomalii de cineticd regionald ,,- delecte de perfuzie in regiunile anteroseptale qi apicale care ,,. -:meiioreazd la testul de stres, tahicardii ventriculare suslinute : .r reintrare, anomalii electrocardiografice nespecifice Ei - rrroa.re normale angiografic, cardiomiopatie restrictivd de
:: -,tinucleate.

posibile stenoze coronariene datoritd unui proces vasculitic qi

hipertensiune pulmonarS.2

Biopsia endomiocardici poate pune diagnosticul, dar asociazdrezultate fals negative in proporlie importantd datoritd
distribuliei focale
a

bolii.

Radiografia toracopulmonarl qi tomografia computerizatil pot identifica afectarea pulmonard concomitenti. Tratamentul sarcoidozei cardiace cuprinde corticosteroizi ca priml linie terapeuticd, cu ameliorarea sau disparilia aritmiilor, tulburdrilor de conducere sau anomaliilor de perfuzie. Cardiostimularea permanentd pentru bradiaritmii aldturi de
corticoterapie poate reduce incidenla mor{ii subite. Tratamentul cu corlicoizi qi agen{i imunosupresori amelioreazdprognosticul.2 Tratamentul specific al insuficienlei cardiace, cu administrarea cu precau{ie a beta-blocantelor, gi terapia antiaritmicd medicamentoasd sau implantarea cardiodefibrilatorului pentru tahiaritmiile ventriculare completeazb spectrul terapeutic.

HEMOCROMATOZA
Hemocromat oza reprezinldo afecjiune geneticd caracteizatd

:.:.r1ogie necunoscutS.2

prin

tulburarea metabolismului

lnvestiga{ii paraclinice. Electrocardiograma evidenfiazd

supraincdrcarea

fierului care determin[ cu fier qi depunerea acestuia in organele

:malii nespecifice de depolarizare qi repoiarizare, progresie

parenchimatoase. Disfunclia de organ se datoreazd efectelor

-r:5 a undei R (aspect de pseudoinfarct), grade diferite de bloc .. roventricular, aritmii. Monitorizarea Holter EKG deceleazd -::;r'ente extrasistole ventriculare. tahicardie ventricularl . -.rinutd sau nesuslinutd, bradiaritmii sau tulbur[ri ale
,L;mului de conducere.

toxice ale fierului activ. Forma cu debut la vdrsta adultd de hemocromatozd se asociazl cu muta{ii in gena HFE de pe bralul
scurt al cromozomului 6 sau genei ce codificl receptorul 2 al transferinei (TJR2). Boala se transmite autozomal recesiv qi are
penetran{6 variabil6.2

Ecocardiografia transtoracicl deceleazd cregterea uEoa:, a grosimii parietale a ventriculnlui stAng concentrici .,u asimetricd (prin edem sau infiltrare), scdderea grosimii -ocardului cu sau fbrd anevrisme in stadiile tardive (prin ':rozd), hipertrofie, dilatare gi/sau disfunc{ie ventricularb - eaptd, cre$terea presiunii pulmonare, regurgitare mitral[ -:;undard disfuncfiei muEchilor papilari, dilatarea biatrial[ cu -ziologie restrictivd, revdrsat pericardic, disfuncfie sitolicd qi/ ,=-r diastolicd.2'r6 Un semn tipic, dar raq este sub{ierea septului rerventricular anterior la nivel bazal; aparilia acestui semn la

in evoluliabolii se descriutrei stadii: infazainifiald, excesul de fier este limitat la compartimentul plasmatic cu creqterea
saturafiei de transferind;infaza a doua, de depunere, fierul se

acumuleazd in lesuturile parenchimatoase, frecvent afectate fiind ficatul, pancreasul, cordul, dar qi articulaliile, cu creqterea nivelurilor serice de feritin[; infaza final survine disfunclia de
organ.2

Afectarea cardiacd depinde de sediul gi cantitatea acumuldrii

de fier la nivelul cordului. Ventriculii sunt frecvent afectali, cu aspect de CMR sau CMD. Din punct de vedere histologic, fierul se localizeazdin sarcoplasmd gi nu in interstiliu, hemocromatoza fiind mai degrabd o boal6 de depozit;i nu infiitrativd, grosimea

,r

pacient tdndr cu cardiomiopatie dilatativd este inalt sugestivS sarcoidozA.r6

::ntru

Scintigrama miocardici de perfi,rzie evidentiazd defecte de ::rfuzie care afecteazd regiunile anteroseptaie qi apicale care .: amelioreazd la testul de stres cu thaliu qi captarea galiului ?n

parietald fiind normal6. Ultrastructural, fierul este decelat in nucleu, citoplasmd gi mitocondrii. Modificdrile degenerative

.riie

de inflama{ie.2'r6
.l

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu 8F-fluoro--deoxi-D-glucozd poate identifica afectarea cardiacd in

.:rcoidozd.r6

't-ectirii
.

Rezonan{a magneticl poate contribui la diagnostic eviden.-ind fibroza la nivelul zonelor de hipercontrast la administrarea :e gadolinium. Poate fi uti16 pentru confirmarea satt excluderea cardiace 1a pacien{ii cu sarcoidozd pulmonard diagnosi"-atd.16

Cateterismul cardiac

:picardice permeabile

in

Ai

coronarografia deceleazi coronare prezenla deiectelor de perfuzie,

gi fibroza sunt minime, aritmiile ventriculare fiind rare. Cu toate acestea, apari{ia insuficienlei cardiace se inso{egte de extrasistolie ventriculard gi chiar tahicardie ventriculari. Fibrilalia atrial6, fl utter-ul atrial qi tahicardiile supraventriculare sunt frecvente, din cauza depunerii fierului in miocardul atrial sau datoritd creqterii presiunii in urma disfuncliei ventriculare. Pot fi prezente tulburdri ale sistemului de conducere. Tratamentul presupune flebotomii periodice, care au ca rezultat regresia completd sau parliald a disfuncfiei ventriculare gi dispari{ia aritmiilor, dacd acumularea fierului nu a atins un anumit nivel dincolo de care se produc modificdri ultrastructurale sau metabolice permanente. Chelatorii de fler
375

Copitolul

4.

5. Canliomicpatia res:

pot fi utili. Deplelia fierului de la nivel miocardic poate fi pusd in evidenll prin biopsie endomiocardicd in dinamicd sau prin rezonanfd magneticd. Hemograma, feritina sericd qi saturalia

tisulard utilizdnd hipercontrastul tardiv cu gadolinium (p. :*, identificarea fibrozei) distribuit predominant ia nivelul pere.: -i
posterior bazal al ventriculului stdng.17

transferinei trebuie monitorizate

cu

aten{ie. Insuficienla

cardiac[ gi aritmiile beneficiaz[ de tratamentul standard.2

Acumularea glicosfingolipidelor in endoteliul vaselor .:: : brale se asociazd, cu accidente vasculare cerebraie prema:--: Disfunctia endotelialS a arlerelor coronare contribuie la isch- , subendocardicd.2

BOALAFABRY
BoalaAnderson-Fabry este o afecliune metabolicd de depozit in care defi citul enzimei a-g alactozidazl, (ohrdr olazdlizozomali) are ca rezullat depozitarea progresivd a glicosfingolipidelor (componente ale membranei citoplasmatice) cu un reziduu a- galactozamind terminal. Gena cr- gal ac Iozidazei, G LA, este localizatd in regiunea Xq22 a cromozomului X gi este alcdtuiti din 7 exoni.rT Transmiterea este X-linkatd de terminAnd predominan{a bolii la sexul masculin, dar qi purtdtoarele de sex feminin pot fi afectate in diferite grade din cauza inactivdrii aleatorii a cromozomului X.r8 Boala Fabry afecteazil in principal tegumentele, endoteliul, rinichii, ficatul, pancreasul qi sistemul nervos, dar qi cordul. ln fenotipul clasic, boala incepe sd se manifeste de la vArsta de 10 ani. Variantele atipice se pot manifesta dupd vdrsta de 40 ani. Manifestdrile sistemice ale bolii includ durere cronicd cu caracter de arsurd la nivelul mAinilor qi picioarelor (este denumitd acroparestezie qi este determinatd de neuropatia fibrelor mici)l7, criza Fabry (durere acut6 severd produs[ de stres, efort, afecliuni intercurente, febrd, consum de alcool), angiokeratoame sau limfedem la nivelul tegumentului, opacitate cornean[, diaree, disconfort abdominal, vdrslturi, tinitus, vertij, cefalee, accidente ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale, boald pulmonarS osbtructiv[, proteinurie, lipidurie, uremie, hipertensiun arleriald gi insuficienli renald, scdderea producliei de salivi qi lacrimi, intoleran{d la eforl qi cildur6.2,r7 Afectarea cardiacd eviden{iatd prin ecocardiografie transtoracicl include hipertrofie ventriculard stdngb (cea mai

Pacienlii cu boal[ Fabry pot prezenta durere angrn:-.dispnee de eforl, palpitafii, sincopd. in formele cardiace izc
:.-..

in care nu existd manifestdri sistemice, diagnosticul

t_:., prin determinarea enzimei o.-galactozidaz[ qi/sau bi: - , ". endomiocardici. Bdrbalii afectali au niveluri reduse sau ;r ! absente de u-galactozidazl, in plasmd, gradul hipeni.,-: ventriculare stAngi gi al simptomelor cardiace coreldni--,r cu activitatea cr-galactozidazei.Is Screening-tl de rutind pe boaia Fabry este recomandat la pacienfii de sex mas-, r diagnosticafi cu CMH.
Se
..

Femeil

heterozi gote au activitate rezidualS

a-galactozt c -,:

destul de crescutd, limitAnd astfel valoarea detenni.enzimatice in stabilirea diagnosticului. Confirmarea bohi ,
rudd de sex masculin este inalt sugestivb de diagnostic.

Tratamentul bolii Fabry constd in terapia de subst.:-_' enzimaticd cu cr-galactozidazd. Manifestdrile cardiace rds:_-: r
la strategiile terapeutice standard.

GLICOGENOZE
Glicogenozele reprezintd un grup de afecliuni firet&b. ,:
ereditare caracterizate prin anomalii ale enzimelor care regi;-: sinteza sau degradarea glicogenului. Depozitele de glic:..* sunt identificate in ficat, cord, muqchii scheletici qi/sau siste- L nervos central. Cordul este afectat in glicogenoza de tip II .,i.-

boala Pompe, produsb prin deficitul de acid o,-glucozic.-* implicatd in deslacerea legdturilor cr-l,4 qi o,-1,6 giicoz-: :,
ale glicogenului, transmisd autozomal recesiv), III (sau b ,.* Cori sau Forbe, produsd prin deficitul de amilo- 1 ,6-glucozr:-: implicatd in deramificarea moleculei de glicogen in ti: - _ catabolismului, transmisd autozomal recesiv) qi IV (prc,-,prin deficitul de amilo-1,4-1,6 transglucozidazl, implica:: : ramificare, cu acumularea unei forme anormale de glicoge: Manifestdrile cardiace din glicogenoze includ hipen:..: ventriculard stdngd severd ce poate trima cardiomiopatia h.:,troficd sau poate avea un aspect restrictiv. in fazele avar!:1 survin dilatarea cavitblilor qi disfunclia sistolicd, determi,-,un fenotip asemindtor cardiomiopatiei dilatative. Se descn _ -,, asemenea anomalii ale sistemului de conducere.
L

frecventi anomalie cardiacd) asemdndtoare CMH, cel mai

frecvent concentricd sau asimetricd septald. Pot fi prezente SAM qi obstruc{ia la nivelul tractului de ejecgie al ventriculului
stdng. Funclia sistolicd este in general pdstrat[, dar disfunc{ia diastolicd ugoard sau moderatd este frecventd; profilul restrictiv este rar. ingroqarea muqchilor papilari qi a foilelor valvulare

mitrale cu insuficien\d mitrald uEoarb apar lajumdtate dintre pacienli. Prolapsul de valv[ mitralb este mai raq ca qi anomaliile structurale ale valvei aortice. Hipertrofia ventriculului drept apare in peste o treime din cazurt. Afectarea cardiac6 precoce

poate

fi

detectati

prin

examinarea Doppler tisular care

evidentiaz[ velocitdli scdzute ale undelor S, E, A la nivel septal qi Iateral al inelului mitral, chiar inainte de aparilia hipertrofiei la purldtorii mutaliei genetice. Parametrii de Doppler tisular se deterioreaz[ odat6 cu creqterea grosimii parietale.lT Electrocardiograma aratd frecvent hipertrofi e ventriculard stdngd prin criterii de voltaj, modificdri difuze de segment ST qi unde T negative. Fibrila{ia atriald qi tahicardia ventriculard nesus{inutd pot apdrea in boala Fabry.2 Rezonanla magneticd
oferd date complementare pentru diagnostic, prin caraclerizarea

ENDOCARDITA LOF'FLER $I FIBROZA

ENDOMIOCARDICA

Reprezintd fomele primare ale CMR, endocardita La-: fiind lorma acutd, fibroza endomiocardicd fiind forma cron_;_

Endocardita Ltiffler se asociaz[ cu hipereozinc

(eozinofile peste 1500/mm3) timp de cel pu{in 6 iuni,

-,

376

;t

de CARDIOLOGIE

::-i :lulti pacienli cu acest grad de eozinofilie au afectare --- ;ca. Hipereozinofilia se poate datora afec{iunilor
!

Fibroza endomiocardici

se intdlnegte

in Africa gi America

.:rune, poliartritei reumatoide, infec{iilor parazitare sau afecteazd, in af-ara cordului, mdduva osoasA. Cavit6{ile cardiace

de Sud sau Orientul Mijlociu. Alectarea cardiacd apare din cauza Iezir.rnilor fibroase care afecteazd,tractul de intrare al ventriculului

:::nii, creierul gi - . at'ectate, cu ingrogarea endocardicd a tractelor L: :trare gi apexului ventricular. Histologic, existd
L

-:riei. ! rdromul hipereozinofilic

drept qi/sau stdng, cu afectarea valvelor atrioventriculare qi aparilia regurgit[rilor valvulare. Afecteazd ambele sexe, este
frecventd

la copii qi

adolescenli

gi la persoanele cu

status

socioeconomic defi citar.

L :r.ie grade de miocarditd cu eozinofile in miocard gi ..--rdocard, trombozd gi inflarlalie la nivelul coronarelor
:-

'.ianilestdrile clinice includ scddere ponedrald, febrd, -,-. erupfii cutanate gi insuficienld cardiacd congestivd. ri ,: ,lsrafia toracopulmonard poate decela cardiomegalie

intramurale, trornbozd. muralla alc[tuitd din eozinofile -f ogare fibroticd endocardicS..3

Fibroza endomiocardicd afecleazl, ambii ventricului in 50% din cazuri, numai stdngul in 40oh sau numai dreptul in l0%. Hipereozinofilia de orice cauzd determind aparilia fibrozei endomiocardice. Macroscopic, cordul este uqor dilatat. Atriul drept este frecvent dilatat indiferent de alectarea ventriculului drept. Frecvent existd rev[rsat pericardic. Fibroza afecteaz1 cordajele tendinoase qi mugchii papilari gi determind regurgit[ri atrioventriculare. in ventriculul stdng, de reguld fibroza nu
alecteazd valva mitrald anterioard gi tractul de ejec{ie, extinzAndu-

- :,ngestie pulmonard. Modificdrile electrocardiografice --: nespecifice (anomalii de ST-T). Ecocardiograma aratd '::--sarea posterobazald a peretelui ventricular stAng cu . :-iilreo migc[rii valvei mitrale posterioare, ingrogarea .,:.,,:lui ventricular al unuia sau ambilor ventricului cu - :::area cordajelor tendinoase, atrii dilatate, regurgitare '- .::ld gi tricuspidian6, obliterarea cavitdfii ventriculare

se de Ia apex c[tre cuspa mitrald posterioarS. Frecvent

formeazd trombi intracavitari.

se

: .

" . depuneri

de eozinofile, tromboz[, disfunc{ie diastolicd

. -,:ricilor endocardice

- :attern restrictiv al
, -'lic[
prezervatd

umplerii ventriculare secundarA

gi scdderii cavitAtii ventriculare prin

Clinic, manifestdrile sunt tipice cardiomiopatiei restrictive secundare disfuncliei diastolice gi presiunilor de umplere crescute, cu congestie pulmonard qi insuficien{d cardiacd dreaptd. Func{ia sistolicd este prezervatS. Ecocardiografia este esen{iald pentru diagnostic. Radiografia toracopulmonar[ poate evidenfia congestie pulmonarS, revdrsat pleural, calcificiri endocardice. Biopsia endomiocardici este diagnosticS, dar poate
avea rezultate fals negative.

:::boz6. Angiografia ventricular6 poate eviden{ia func{ie

cu obliterarea apexului cardiac, iar

Tratamentul este dificil, insuficienfa cardiacd este greu de

-,:;erismul poate decela cregterea importantd a presiunilor - - *mplere. Biopsia endomiocardic[ confirmi diagnosticul, -, loate avea gi rezultate fals negative.2.'3 lratamentul este medicamentos (terapia de susfinere " ,..\{R cu diuretice, inhibitori ECA sau blocante aie -.:;ptorilor de angiotensind, beta-blocante, anticoagulare;
.

controlat, diureticele sunt eficiente doar in stadiile inifiale. Pe mdsurd ce boala avanseazd, tratamentul de elec{ie este endocardiectomia cu protezarea sau plastia valvr.rlard care are
drept rezultat ameliorarea hemodinamici cu reducerea presiunilor de umplere, creqterea debitului cardiac qi normalizarea aspectului

:-rcoterapie) gi chirurgical (endocardiectomie qi protezare , . - plastie valvulard).

angiografic. Mortalitatea operatorie este ridicatd (]5-25Vo),3 dar in cazul supravieluirii prognosticul pe termen lung este favorabil, deqi poate exista recurenla fibrozei.

BIBI-IOGRAFIA
Eiliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserat L, Pankuweit
S. Rapezzi C, Selerovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the a position statement lrom the European Society of Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur
cardiomyopathies: Hearl J 2008;29:27 0)l 6. Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP Myocardial Disease. In: Thc ESC Textbook olCardiovascular Medicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW. Second edition. Oxford University Press 2009:665-71 5. Hare JM. The dilated, restrictir.e and inRltrativc cardiomyopathies. ln Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sth ed. Saunders Elsevier 2008: I 739-62. Hoit BD, Gupta S. Restrictive, obliterative and infiltrativc cardiomyopaties. ln Hurst's 12 th edition The Hear1, Mc Graw Hill Medical 2008 Leya FS, Arab D, Joyal D, et al: The cfficacy of brain natriuretic peptide levels in drf-lerentiating constrictive pericarditis lrom restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;zl5:1900-02.

6.
7. 8.

Otto C. Cardiomyopathies. hypeftensive and pulmonary heart disease. In: Tertbook ofclinical echocardiograph.v,4'r'edition, Saunders Elsevier 2009: 212-41. Ginghina C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. Eclitura Medicali Antaeus 2005: 15 1-175. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain and strain rate tissue Doppler echocarcliography in patienLs with AL (Primary) cardiac amyloidosis.

9.

Circulation 2003 :1 07 :2446-52. Sengupta PP, Krishnamoorlhy VK, Abhayaratna W, et al. Disparate patterns of left r,entricular mechanics differentiate constrictive pericarditis lrom restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:29 -38. l0.LeWinter MM. Pericardial Diseases. In: Braunu'ald's Heart Diseasc: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8'h edition. Saunders Elsevier 2007:
1

829-54.

l. Maisch B, Set-erovii PM, Ristii AD, al a/. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25:587-610.

377