CURSO: NUTRICION CLINICA

UNIDAD II: TEMAS: Nutricin artificial: Enteral y Parenteral. Frmulas y dietas para la administracin enteral y parenteral. Condiciones de almacenamiento de las frmulas de nutricin enteral y parenteral.

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TEMA: Frmulas y dietas Nutricin enteral.

NUTRICION ENTERAL Con la nutricin enteral total, todos los nutrientes necesarios se administran en forma directa al tracto gastrointestinal mediante una sonda. La seleccin de la va, de las sondas de acceso, formulas y mtodos de suministro de la nutricin enteral total se han vuelto bastante sofisticadas en los ltimos anos. Hoy da existen pocas situaciones clnicas en las que no se pueda establecer y mantener una nutricin enteral.(1). Dentro de sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la funcin inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal previniendo la translocacin de bacterias, atena la respuesta hper metablica, simplifica el manejo de lquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es menos costosa.(1)(2). Desde hace algunos anos se esta manejando el concepto de nutricin enteral temprana, definida esta como aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas despus del trauma o lesin (3)(4). Varios estudios han comparado nutricin enteral temprana con nutricin enteral tarda en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y col encontraron que la nutricin enteral intestinal en el postoperatorio inmediato atenuaba la prdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clnicos de funcin intestinal. (5). Grahn y col reportaron que pacientes con traumatismo de crneo presentaron menos infecciones y estancia mas corta en la UCI cuando la nutricin enteral se iniciaba en las primeras 36 horas al compararlos con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 das posterior al trauma.(6). Otros beneficios que se ven con la administracin temprana de nutricin enteral incluyen mejora en la contraccin de la vescula biliar lo que lleva a reduccin en la formacin de clculos, aumento en la estimulacin pancretica con reduccin en la secrecin tarda e insuficiencia funcional, tambin se ha demostrado mejora en la cicatrizacin de anastomosis quirrgicas. (7) En la mayora de los casos se puede iniciar nutricin enteral de manera precoz satisfactoriamente, el leo del intestino delgado ocurre con menos frecuencia de lo que se cree, aunque el estomago y el colon disminuyen su motilidad y funcin despus de una ciruga abdominal y en pacientes crticos, muchos estudios han demostrado que el intestino delgado mantiene su motilidad y capacidad de absorcion, aunque disminuida despus de una laparotoma. As mismo, una gran cantidad de estudios en pacientes traumatizados han demostrado que la nutricin post pilrica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.(8,9,10) A pesar de estas evidencias aun hay resistencia en el uso de la nutricin enteral precoz, muchos clnicos esperan la presencia de ruidos hidroaereos para iniciar nutricin enteral, sin embargo, cada da hay mas pacientes con nutricin enteral. Administracin continua o intermitente. La nutricin enteral a travs de sonda se puede administrar en forma continua o intermitente. La administracin en forma de bolus por gravedad administrados de manera rpida generalmente no es bien tolerada, sobre todo en pacientes agudos. Se han encontrado diferencias en la respuesta hormonal gstrica y duodenal, estos

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hallazgos han sido reportados como respuesta a la tolerancia de nutricin enteral continua.(11) Algunos estudios han demostrado mejora en el control de glucosa, reduccin en la distensin abdominal y mejor control de los parmetros hemodinmicas, particularmente en pacientes crticamente enfermos, cuando la nutricin se da en un periodo de 24 horas. Una vez que se ha establecido una buena tolerancia, el esquema de nutricin se puede cambiar dependiendo de las caractersticas de cada paciente en particular. Existen varios mtodos para lograr la transicin de alimentacin continua a intermitente. Generalmente se espera de 2 a 3 horas y se dan pequeos volmenes de manera intermitente para evaluar la tolerancia. Si no se presentan sntomas gastrointestinales tales como distensin, diarrea, o dolor y si los niveles de glucosa sangunea son estables, se puede continuar con la alimentacin intermitente. El volumen total de la formula requerida para el dia se divide entre un numero de veces determinado. Cada sesin de alimentacin puede durar entre 20 y 60 minutos dependiendo de factores tales como tolerancia, volumen, edad del paciente, condicin clnica y localizacin de la sonda. SELECCIN DE LA FORMULA La seleccin de la frmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la nutricin enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto gastrointestinal para digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos de energa y protenas. Adems de la adecuacin nutricional, son tambin importantes otras caractersticas, como el olor agradable, la disponibilidad de productos elaborados o de materia prima para hacerlos y el costo. Se debe cumplir con los siguientes requisitos: a. Utilizar formulas que satisfagan los requerimientos nutricionales del paciente, adecuadas a su capacidad de digestin y absorcion. b. Considerar el volumen de la formula que se desea administrar, a los efectos de cubrir las necesidades de lquidos. c. Tener en cuenta la posibilidad de intolerancias o alergias. Las formulas polimtricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se requiere que el intestino mantenga su capacidad de absorcion y digestin dentro de limites normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los macronutrientes varia de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una concentracin calrica de 1 o 2 calorias/cc, las protenas se presentan como protenas intactas o aislado de protenas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las caloras, y la fuente varia desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra. La mayora de las formulas polimricas contienen grasa en forma de aceite vegetal en cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios en determinar el rol de los lpidos en la modulacin de la respuesta inmune. Las grasas ricas en acido linoleico son metabolizadas a acido araquidnico, el cual es un precursor de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razn, se ha comenzado a incluir en las formulas grasas que sean

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metabolizadas a acido decosahexaenoico y eicosapentaenoico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores. Las formulas semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o hidrolizados y requieren de minima digestin para su absorcion, contienen pptidos los cuales son rpidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calrica de 1 cal/ml. Las formulas monomricas o elementales contienen nutrientes completamente predigeridos o hidrolizados y no requieren de digestin antes de su absorcion, por lo general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la presencia de aminocidos libres. (17) Las formulas para enfermedades especificas han ganado popularidad en los ltimos anos. Estas formulas estn disponibles para pacientes con trastornos renales, hepticos, respiratorio, diabticos, estrs y trauma e inmunocomprometidos. Todas estas formulas son mas costosas que las formulas enterales estndar y aun no se ha demostrado que aporten mayor beneficio que las formulas menos caras, de ah que su uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado. Frmulas para diabticos. Son isotnicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de caloras provenientes de carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de caloras a partir de las grasas (45 50%). La fuente de grasa incluye MCT y cidos grasos monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar el control glicmico Frmula para trastornos gastrointestinales. Los pacientes que sufren de trastornos gastrointestinales pueden necesitar de formulaciones que requieran un mnimo de digestin. Con frecuencia estas formulas contienen MCT, glutamina o acidos grasos de cadena corta Frmulas hepticas. La encefalopata heptica grado II o mayor la cual empeora con el uso de aminocidos estndar debe ser tratada con formulas enterales enriquecidas aminocidos de cadena ramificada y reduccion en el contenido de aminocidos aromticos. Estas formulas son hiperosmolares ( 450 mOsm/kg de agua) densidad calorica de 1.2-1.5 g/ml, baja en protenas (40-46 g/lt) y grasa. Frmulas para falla pulmonar. Estas formulas tienen menor porcentaje de carbohidratos ( 40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto debido a que los carbohidratos producen mas CO2 lo cual lleva a un aumento en la produccin y retencin de CO2 trayendo como consecuencia prolongacin en el tiempo de conexin a la ventilacin mecnica. Tienen una densidad calrica de 1,5 cal/ml y son hipertnicas (450-520 mOsm/kg de agua) Frmulas para pacientes con falla renal. Estas formulas estn diseadas para pacientes que no estn en capacidad de recibir terapia de reemplazo como dilisis. Todas estas formulas son hipertnicas (630-700 mOsm ) con una densidad calrica de 2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos son disminuidos u omitidos. El contenido de protenas varia desde 20 g/lt para pacientes en pre dilisis a 70 g/lt para pacientes en dilisis. Frmulas inmunomoduladoras. Estas formulas son altas en nitrgeno y son caloricamente densas para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen manejable. Generalmente

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incluyen en su composicin aminocidos de cadena ramificada, peptidos, fibra, MCT/LCT, glutamina, antioxidantes y nutrientes inmunomoduladores como arginina, acidos grasos omega3 y nucletidos. Recomendaciones para el uso de frmulas inmunomoduladoras.(18) A. Pacientes sometidos a ciruga gastrointestinal electiva a. Pacientes con desnutricin moderada o severa (albumina procedimiento de ciruga mayor electiva del tracto GI superior 3.5 g/dl) sometidos a

b. Pacientes con desnutricin severa (albumina 2.8 g/dl) sometidos a ciruga del tracto GI inferior B. Paciente con trauma cerrado o penetrante toracoabdominal a. Paciente con ndice de trauma 18, estos son pacientes que generalmente presentan lesiones de dos o mas rganos o sistemas (abdomen, trax, crneo, medula espinal, extremidades, tejidos blandos), cuando al menos uno de estos sitios esta severamente lesionado b. Paciente con ndice de trauma abdominal 20. Estos son pacientes con lesiones severas del colon (grado 4 5), pncreas y duodeno (grados 3- 5), y estomago (grado 4 y 5 con contaminacin importante del abdomen superior por el contenido gstrico). En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/dia (14). Las recomendaciones actuales de consumo segn la Asociacin Americana de Diettica para adultos son de 20 a 35 g/dia o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1000 kcal (15). Indicaciones actuales de la nutricin enteral con fibra. A pesar del enorme desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentacin saludable, la realidad es que la nutricin enteral que se indica de manera rutinaria no contiene fibra, una de las explicaciones mas firmes para este fenmeno es que pueden generar problemas de administracin y tolerancia. Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusin o incluso obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable utilizar sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se utiliza bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente.

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Aplicaciones clnicas potenciales de la nutricin enteral con fibra 1. Estreimiento 2. Diarrea 3. Toxicidad inducida por la quimioterapia 4. Prevencin de la translocacin bacteriana 5. paciente critico y prevencin de falla multiorgnica 6. Enfermedad inflamatoria intestinal 7. Sndrome de intestino corto 8. Diabetes mellitus y sndromes hiperglicmicos 9. Nutricin trfica Con relacin a las formulas inmnomoduladoras, en los ltimos diez anos se ha logrado demostrar como algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar la funcin inmune en modelos animales (arginina, glutamina, cidos nucleicos, cidos grasos poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar formulas enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones clnicas en pacientes de alto riesgo o crticamente enfermos; sin embargo, se presentan controversias con relacin al beneficio que puedan brindar Varios estudios han examinado el efecto de las formulas inmunomoduladoras, bien sea, por medicin de la funcin inmune in vitro o evolucin clnica en varios grupos de pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejora en al menos algunos parmetros de la funcin inmune, pero no todas han demostrado alguna mejora en la evolucin clnica como incidencia de infecciones, periodo de estancia o incidencia de Falla Mltiple de rganos. En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are they beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace un anlisis de estos trabajos encontrndose una gran debilidad en los mismos y es el hecho de que estas frmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con formulas control que contenan significativamente menor cantidad de protenas y nitrgeno. Por el elevado costo de las mismas comparadas con las formulas

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estndar, no se recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente enfermos donde realmente se justifique su uso. Requerimientos para la preparacin de frmulas enterales Las formulas preparadas comercialmente son estriles, sin embargo, existe un riesgo de aumento de contaminacin bacteriana cuando se abusa de la manipulacin de estas formulas. Cuando se elige una formula enteral es importante considerar el tiempo y potencial humano requerido para su preparacin Frmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilucin lista para ser usada, no necesita dilucin adicional. Frmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentracin recomendada. Frmulas en polvo. Requieren de reconstitucin con agua antes de ser administradas. Frmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para satisfacer necesidades individuales. Cada componente por si solo no es nutricionalmente completo.

Infusin de frmulas enterales a travs de sistemas abiertos. Este sistema implica el vaciar un volumen determinado de una formula enteral bien sea de una lata o de una mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusin, la bolsa o contenedor de la infusin es reabierto y rellenado peridicamente con mas infusin. Se debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de abrirlo. Este sistema no debe estar colgado por mas de 8 horas, tiempo que debe ser menor si se le ha agregado algn aditivo a la formula, por ejemplo, protena en polvo. El riego de contaminacin aumenta con el uso de formulas reconstituidas y aditivos.

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La bolsa o el contenedor de la formula deben ser lavados con agua estril antes de ser llenado o recambiar la formula. Los set de infusin as como la bolsa deben ser cambiados cada 24 horas. Los beneficios del sistema abierto estn en la capacidad de estn en la capacidad de modificar la formula y su consistencia. (17) Sistemas cerrados. La formula enteral viene contenida de manera estril en un envase cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusin, se requiere de menor manipulacin para infundir la formula, se recomienda que no este colgada por mas de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir menor manipulacin, menor tiempo de preparacin, por lo tanto tiene menor riesgo de contaminacin. Dentro de las desventajas estn las de requerir mayor espacio para su deposito, mayor costo e incapacidad para su modificacin y de carecer de muchos productos especializados. (17) METODOS DE ADMINISTRACIN (17) Existen diferentes formas de administracin que pueden ser modificadas de acuerdo al cambio a la condicin clnica de cada paciente.

Goteo continuo. Este mtodo permite la administracin de la formula enteral en un periodo de tiempo definido via gravedad o asistido por bomba. El goteo por gravedad se utiliza con nutricin gstrica en pacientes quienes se puede proteger su va area. La nutricin asistida por bomba es usada en nutricin gstrica o intestinal, esta puede ser realizada en infusin continua de 24 horas o cclica en periodos de 8-20 horas Infusin intermitente. Se administra un volumen de aproximadamente 120-400 ml en un periodo de 30-60 minutos cada 4-6 horas. El mximo de volumen dado con cada alimentacin generalmente es de 200-300 ml. Puede ser administrada por gravedad o asistida por bomba Infusin en bolus. Se administra un volumen de formula de 120-500ml en un periodo de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a travs de una inyectadora o por gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusin de la formula es menor de 60 ml/minuto. Monitoreo Hidratacin y agua utilizada para lavar la sonda. Parte de la hidratacin puede ser a travs de la sonda de nutricin o por via IV. Las formulas enterales comerciales contienen de 70-85% de agua y esto generalmente no es adecuado para mantener una hidratacin.
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* Incluye el agua contenida en las formulas enterales (70-85% del volumen). Monitorizar: Ingresos y egreso, peso, turgor de la piel, estado de las venas del cuello, y Signos vitales, adems de los exmenes de laboratorio.

Transicin a la va oral. La transicin a la va oral debe ser realizada de manera metdica y progresiva con la finalidad de reducir el riesgo de una nutricin inadecuada hasta que el aporte oral sea suficiente para cumplir con las necesidades estimadas. Cuando el paciente esta en capacidad de tolerar la via oral se deben incluir en la medida de lo posible alimentos que sean atractivos. Los estimulantes del apetito, suplementos orales y meriendas entre comidas pueden facilitar la ingesta. Para ayudar a estimular el apetito se sugiere limitar la nutricin enteral continua a horas nocturnas o

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la eliminacin de uno o mas bolus si este fuera el caso. Cuando el aporte oral sea mayor de 50% de las necesidades estimadas se debe descontinuar la nutricin enteral por sonda pero manteniendo una vigilancia continua de la alimentacin oral. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Hamond K., Nutrition Screening and Assessment: Aplications to practice.ASPEN, 2. Terapia Nutricional Total. Nutricion Enteral Total. Manual del Programa. FELANPE, 2000 pp 187-212 3. Parrish, CR. When and How to star Enteral Nutrition Support. ASPEN, 24 th Clinical Congress, 2000 4. Shikora S., How early is early enteral nutrition? Is it really beneficial?. ASPEN 25th Clinical Congress, Program Book, 2001 pp 232-235 5. Sacks G., Organ specific nutrients in the support of patients with organ failure. ASPEN 24th Clinical Congress, post graduate course 7. 2000 6. Velasquez Gutierrez,Jess: Manual de nutricin enteral. 2da. Edicin, 2008.

7. Roser Trallero Casaas Mdico Adjunto. Unidad de Endocrinologa y Nutricin Coorporacin Sanitaria Parc Taul, Sabadell (Barcelona) 7 Edicin 2003 Edita: Novartis Consumer Health, S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona en www.novartismedicalnutrition.com/es

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