HIPERTENSO ARTERIAL

Profa. Dra.La Maria Moura Barroso

2012.2

Hipertenso Arterial AVALIAO CLNICA

Confirmar elevao da PA

OBJETIVOS

Avaliar LOA

5. Colesterol total, HDL e Triglicrides Identificar fatores de risco 6. Hematolgico 7. ECG de repouso

Diagnosticar HA e doenas associadas

Tcnica adequada
Manguito adequado (40% do brao) CUIDADOS

Cada consulta 3 medidas e fazer a mdia das duas ltimas Posio recomendada a sentada
Considerar o MAPA (24hs)e MRPA (5dias) (identificar avental branco e H mascarada)

Histria Clnica

Identificao Histria atual: Durao; Antecedentes, Uso de alguns medicamentos; Sinais e sintomas de LOA; Tratamento anterior; HA secundria Diversos aparelhos e fatores de risco: tabagismo, sobrepeso, sono, funo sexual. Histria familiar: AVC, infarto. Perfil psicossocial: depresso, ansiedade, pnico, escolaridade, trabalho Avaliao diettica e atividade fsica

Exame Fsico Avaliar

Pulsos carotdeos e dos 4 membros (braquiais; radiais; femorais; tibiais e pediosos) coarctao da aorta ou doena arterial perifrica. PA ambos membros superiores (deitado, sentado e em p) e freqncia cardaca Peso, altura, cintura Cintura (H = 102cm; M= 88cm) IMC (> 30 obesidade) RCQ (H = 0,95; M =0,85) Fcies hipertenso secundria

Exame Fsico Avaliar

Precrdio (ictus): hipertrofia ou dilatao do VE Pescoo: Sopro de cartidas, turgor de jugulares, aumento da tireide Pulmo: estertores, roncos e sibilos; Palpar abdome (rins policsticos, tumores); Edema; Estado neurlgico e fundo de olho (estreitamento arteriolar, hemorragias)

Avaliao laboratorial
Exame de urina: bioqumica e sedimento Creatinina Potssio Glicemia de jejum Hematcrito Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides Eletrocardiograma de repouso

FISIOPATOLOGIA
Hormnios que regulam a PA = renina, angiotensina, aldosterona, adrenalina e noradrenalina Sistemas no corpo ajudam controlar a PA: 1) Sistema Nervoso simptico libera adrenalina e noradrenalina para promover a vasodilatao ou vasoconstrio Ex: No stress as artrias se contraem e causa aumento da PA; Os betabloqueadores agem neste sistema

2) Sistema Renina hormnio produzido pelo rim Ativa a angiotensina II e provoca constrio dos vasos sanguneos e aumenta a PA Angiotensina II estimula a liberao da aldosterona (glndulas adrenais) causa reteno de sal e gua pelos rins e aumenta a PA Usar inibidores da ECA para manter os vasos dilatados

Hipertenso tm aumento de clcio nas clulas do msculo liso que contrai as arterolas, a longo prazo danifica e aumenta a PA Se aumenta o sdio, aumenta o clcio = contrao arterolas Usar bloqueadores do canal de clcio

A hipertenso resultado de: -Atividade aumentada do sistema nervosos simptico; -Reabsoro renal de sdio, cloreto e gua por variao gentica; -Atividade aumentada do sistema renina-angiotensina-aldosterona;

-Vasodilatao diminuda das arterolas por disfuno do endotlio vascular;

-Resistncia a ao da insulina, fator comum para diabetes tipo 2, obesidade, intolerncia glicose

CLASSES DE ANTI-HIPERTENSIVOS
(DIVIBA)

DIURTICOS

INIBIDORES ADRENRGICOS
a. Ao central : agonistas alfa2 centrais b. Alfabloqueadores : bloqueadores alfa1 adrenrgicos c. Betabloqueadores : bloqueadores beta- adrenrgicos d. Alfabloqueadores e Betabloqueadores

VASODILATADORES DIRETOS INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (IECA) BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II (ARA II)

TRATAMENTO PARA HA
Objetivos: Reduo da morbidade e mortalidade CV Manter a PA < 140/ 90 mmHg com tratamento medicamentoso e no-medicamentoso Reduo PA< 130/80 mmHg pacientes com alto risco CV, diabticos, insuficincia cardaca, renal, AVC Perda de peso; Reduzir lcool e sdio; Atividade fsica regular

Princpios gerais
O medicamento deve ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, dirias, preferncia dose nica; Iniciar doses menores e podendo aumentar gradativamente. Maior dose maiores efeitos adversos; Pode-se considerar o uso combinado em pacientes em estgio 2. Respeitar o perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao. Estimular medida da PA regularmente; Orientar o uso, horrio, alimentao, sono, diurese e mec. de ao e reaes; Considerar condies socioeconmicas; Monitorar a adeso antes de modificar a dosagem

Escolha do medicamento
Qualquer medicamento desta classe, com exceo dos
vasodilatadores de ao direta, pode ser utilizado para o controle da presso arterial em Monoterapia inicial. Diurticos em baixa dose mostram-se benficos em reduzir eventos CV e cerebrovasculares (primeira opo na maioria dos casos-estgio 1 que no respondeu a terapia no-medicamentosa). Monoterapia eficaz em apenas 40% a 50% dos casos, em muitos necessrio associao. Estgio 2 considerar associao.

Estratificao do risco cardiovascular

A avaliao do risco cardiovascular orienta a conduta teraputica e o prognstico . necessrio pesquisar a presena dos fatores de risco, das doenas cardiovasculares e das leses em rgo-alvo. A classificao de risco de cada indivduo deve ser avaliada pelo clculo do escore de Framingham.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E NO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIAL

HA - Estratificao do risco CV e deciso de tratamento
Estgios da PA (sistlica/ diastlica, mmHg) Pr-hipertenso (120 - 139/80 - 89) Estgio 1 (140 - 159/90 - 99) Estgios 2 ( 160/ 100) Terapia medicamentosa
Risco Baixo (Sem fatores de risco, sem LOA/DCV)**escore <10% 10 anos

Risco Moderado fator de risco: sem LOA/DCV),escore 1020%/10anos

Risco alto LOA/DCV ou fatores de risco

escore >20%/10 anos
Mudana estilo de vida

Modificao do estilo de vida Modificao do estilo de vida (at 12 meses)

ou Terapia

medicamentosa*

Modificao do estilo de vida (at 6 meses)

Terapia medicamentosa

* Para aqueles com insuficincia cardaca, insuficincia renal ou diabetes. Para aqueles com mltiplos fatores de risco, considerar terapia medicamentosa inicial, mais modificaes no estilo de vida LOA/DCV = leso de rgos-alvo/doena cardiovascular. PA normal (<120x80) Reavaliar em 2 anos. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2006 **Escore de Framingham VI Joint National Committee - 1997.

LESES EM RGOS ALVO E DOENAS CARDIOVASCULARES

Doenas cardiovasculares Hipertrofia do ventrculo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio Resvacularizao percutnea ou cirrgica miocrdica prvia Insuficincia cardaca Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral Nefropatia Doena arterial perifrica Retinopatia hipertensiva.

Fatores de risco cardiovasculares

Tabagismo, dislipidemias*, diabetes, nefropatia, idade > 60 anos, histria familiar de DCV (M<65a e H<55 anos), RCQ aumentada, Cintura aumentada,microalbuminria, TGD, GJA
*Dislipidemias - metas

Colesterol LDL<100mg/DL
Colesterol HDL >40mg/dl Triglicerdeos < 150mg/dl

Medicamentos
Diurticos Tiazdico -Hidroclorotiazida) Dose diria 12,5-50 mg/dia De ala - Furosemida (se IC e IRC) Dose diria 20-320mg/dia Inibidor da ECA (Captopril 25-150 mg/dia. Enalapril-540mg/dia) Antagonistas do receptor da angiotensina II (receptor AT1) Valsartana-80-160mg/dia Bloqueadores do canal de clcio Verapamil Retard 120480mg/dia Vasodilatadores direto Minoxidil 2,5-80mg/dia

Mec. de ao
Ao no nfron, causa depleo de sdio Diminuio do volume sanguneo, fluxo sanguneo renal e dbito cardaco Depleo de volume, bloqueia a reabsoro de cloreto de sdio e gua no rim
Inibe a

Efeitos adversos/colaterais
Depleo de potssio (ingerir frutas, usar diurticos poupadores de potssio); dislipidemias; intolerncia glicose, impotncia sexual Ressecamento da boca, sede, sonolncia, letargia, fadiga, taquicardia, distrbio GI Depleo de volume rpida, sede, nuseas, vmitos Tosse seca, alterao do paladar, hipercalemia

ECA, bloqueia transformao da angiotensina I em II

Antagonizam a

ao da angiotensina II, no bloqueio especfico dos receptores AT1 Reduo da resistncia vascular perifrica por diminuiao do clcio nas clulas musculares lisas vasculares Atuam na musculatura da parede vascular, causa relaxamanto muscular e vasoconstrio e reduo da resistncia vascular perifrica
Deprimem

Tontura, hipersensibilidade cutnea.

Cefalia, tontura, rubor facial

Reteno hdrica, taquicardia reflexa, contraindicado como monoterapia

Inibidores Adrenrgicos Ao Central (Alfa-metildopa) 250-1500mgdia Alfabloqueadores (Prazosina) 40-240mg/dia Betabloqueadores (propranolol 80-320mg;dia)

o tnus simptico do SNC Ideal para tratamento de gestante (monoterapia) Vasodilatador perifrico, atua direto vaso sanguneo Diminuio do dbito cardaco, reduo da secreo de renina,Bloqueia o S.N.S, produz frequncia cardaca mais lenta e PA diminuda

Hipotenso postural; disfuno sexual, sonolncia, vertigem, ressecamento da boca, fadiga, sedao Hipotenso postural, palpitaes, astenia. Broncoespasmo, bradicardia excessiva, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia, disfuno sexual

 Terapia anti-agregante plaquetria

Aspirina em dose baixa 100mg/dia, reduz morbimortalidade cardiovascular em hipertensos com doena cardiovascular manifesta. Sem doena aterosclertica definida indicado para > 50 anos e com alto risco cardiovascular

Esquemas Teraputicos
TRATAMENTO INICIAL Monoterapia Estgio 1 Diurtico tiazdico Considerar: Betabloqueador IECA e Bloqueadores dos canais de clcio algumas situaes Associao de anti-hipertensivos

Estgio 2 Classes distintas em baixa dose (diurtico tiazdico+ BB, IECA ou Antagonista-clcio)

Resposta Inadequada
1.Aumentar dose 2.substituir monoterapia 3.adicionar 2 farmaco

4.Aumentar a dose da associao

5. trocar a associao

6.Adicionar 3 frmaco

Resposta Inadequada Adicionar outros anti-hipertensivos (BB e IECA)

Complicaes hipertensivas agudas

Urgncia hipertensiva HAD>120mmHg, condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo. Reduzir PA em 24 horas Uso oral de IECA ou bloqueadores de canal de clcio ou clonidina.
Emergncia Hipertensiva Elevao crtica da PA com quadro clnico grave, vmito, dispnia, leso de rgo-alvo e risco de morte. Imediata reduo por via parenteral

URGNCIAS HIPERTENSIVAS
Medicamentos para uso oral nas urgncias hipertensivas: 1. Nifedipino ( bloqueador do canal de clcio) Dose: 10-20 mg VO, Ao: 5-15min ( inicio), 5-5h ( durao). Reaes adversas e precaues: Reduo abrupta da PA, hipotenso, cuidados especiais em idosos.

URGNCIAS HIPERTENSIVAS
Medicamentos para uso oral nas urgncias hipertensivas: 2. Captopril ( inibidor da enzima conversora de angiotensina) Dose: 6,25-25mgVO ( repetir em 1 h SN) 15-30min (inicio) 6-8h ( durao) Efeitos adversos e precaues: Hipotenso, hiperpotassemia, IR, estenose bilateral de artria renal ou rim nico com estenose de artria renal.

EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
Habitualmente apresentam-se com PA muito elevada em pessoas com hipertenso crnica ou menos elevada em pessoas com doena aguda como eclmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Medicamentos de uso endovenoso: nitroprussiato de sdio (vasodilatador), nitroglicerina ( dilatador das coronrias), hidralazina ( vasodilatador), metropolol ( betabloqueadorl, furosemida ( lasix).
Tambm com PA muito elevada, acompanhada de sinais de leso em rgos-alvo em progresso como: AVC, edema pulmonar agudo, sndromes isqumicas miocrdicas agudas ( IAM, crises repetidas de angina) e disseco aguda da aorta. Nesses casos h risco iminente vida ou de leso orgnica grave.

COMPLICAES CRNICAS DA HIPERTENSO

Complicaes da HA. A PA elevada crnica leva leso vascular. As artrias apresentam modificaes em sua geometria, desde a diminuio da luz e espessamento das paredes at rupturas. As leses do corao, rins e crebro so decorrentes das leses vasculares desses rgos.

COMPLICAES CRNICAS DA HIPERTENSO

No Corao: Hipertrofia - Espessamento das paredes do ventrculo esquerdo, com aumento do peso e diminuio da cavidade. Esse aumento da massa ventricular esquerda no acompanhado pelo aumento da circulao coronria, o que acarreta alterao entre gasto energtico e oferta, levando Isquemia miocrdica.

COMPLICAES CRONICAS DA HIPERTENSO

Diagnstico: Ecocardiograma,mais raramente pelo Eletrocardiograma, Avaliando o ndice de Sokolow Lyon (detecta sobrecarga ventricular esquerda).

COMPLICAES CRNICAS DA HIPERTENSO No Crebro O crebro talvez seja o rgo que mais sofra com a hipertenso arterial crnica ou sbita. A leso tpica caracteriza-se pelo microaneurisma de Charcot-Bouchard. Com o progredir da condio, leses de rarefao da substncia branca tornam- se presentes.

COMPLICAES CRNICAS DA HIPERTENSO

Trombose, hemorragia - episdios agudos. Microinfartos cerebrais episdios assintomaticos, Havendo demncia discreta. Diagnstico: tomografia computadorizada.

COMPLICAES CRNICAS DA HIPERTENSO

Rins Esses rgos sofrem bastante com o aumento da presso arterial. Sendo o glomrulo a unidade morfofuncional do rim e caracterizado como um tufo vascular qualquer aumento da presso nesse territrio (hipertenso intraglomerular) leva diminuio progressiva de sua funo, na maioria das vezes silenciosa.

COMPLICAES CRNICAS DA HIPERTENSO

Diagnstico: aumento na excreo de albuminas, diminuindo a funo de filtrao do mesmo, levando insuficincia renal franca.
Em cerca de 70% dos indivduos em programa de hemodilise, a leso renal bsica e primria foi causada por hipertenso arterial no-tratada. Na presena de DM, essas leses so precoces e mais intensas.

PRINCIPAIS DETERMINANTES DA NO-ADESO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO

Falta de conhecimento sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica e crnica. Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contexto familiar e baixa auto-estima. Relacionamento inadequado com a equipe de sade. Tempo de atendimento prolongado, dificuldade de marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o servio. Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis. Interferncia na qualidade de vida aps incio do tratamento.

Sugestes para melhor adeso ao tratamento anti-hipertensivo

Educao em sade, com especial enfoque nos conceitos de hipertenso e suas caractersticas. Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de estilo de vida. Informaes detalhadas e compreensveis pelos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posolgicas com o passar do tempo.

Cuidados e atenes particularizadas de conformidade com as necessidades .

Atendimento mdico facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas.