1

CANCERUL MAMAR..................................................................................................... 1
Caracteristici generale.................................................................................................. 1
Factori de risc major ................................................................................................ 1
Factori de risc intermediar ...................................................................................... 2
Factori de risc minori sau controversaţi................................................................. 2
Factori de risc genetic............................................................................................... 2
Morfopatologie .............................................................................................................. 3
Diseminarea cancerului mamar................................................................................... 3
Tablou clinic .................................................................................................................. 5
Explorări paraclinice .................................................................................................... 6
Stadializare .................................................................................................................... 7
Forme particulare ......................................................................................................... 7
Tratament ...................................................................................................................... 8
Prognostic ...................................................................................................................... 9

CANCERUL MAMAR

Caracteristici generale
În ţările vestice riscul cumulativ pentru cancer mamar este de 7% - respectiv
1 / 14 femei care trăiesc 70 de ani vor dezvolta un cancer mamar.
Factorii de risc pentru cancerul mamar au fost clasificaţi în trei grupuri:
- genetici
- endocrini
- de mediu
fiecare dintre aceştia pot fi majori, intermediari sau minori

Factori de risc major

Sexul - cancerul mamar este de 100 de ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi.
Vârsta - incidenţa este diferită în două perioade de vârstă: între 20-40 de ani riscul
cumulativ este 0,5 iar între 50-70 de ani acest risc este 5.
Antecedentele de cancer mamar - la femeile care au avut un cancer mamar, riscul
de a dezvolta un cancer mamar la celălalt sân este de 0,75 - 1% pe an. Acest risc este
mai mare dacă primul cancer a apărut înaintea vârstei de 40 de ani.
Antecedentele familiale - riscul creşte semnificativ în cazul antecedentelor de cancer
mamar la rudele de gradul I (mamă sau soră) şi este mai redus în cazul
antecedentelor la rude de gradul II. Dacă în familie există mai mulţi membri cu
cancer mamar, sau dacă există forme bilaterale, riscul creşte corespunzător. Acest
risc poate fi probabil explicat prin factori genetici.
Nuliparitatea - riscul cumulativ este 1,4 comparativ cu riscul la femeile care au
născut înainte de 20 de ani şi la care acest risc este 0,5. Dacă vârsta la prima naştere
este peste 30 de ani, riscul se egalizează.
 2

Afecţiuni mamare benigne - există dovezi numai în cazul papilomatozei multiple.

Factori de risc intermediar

Vârsta primei menstruaţii şi a menopauzei - atunci când menarha apare înainte de
12 ani riscul este semnificativ mai mare. La femeile la care menopauza - naturală
sau indusă chirurgical - apare înainte de 45 de ani, riscul cancerului mamar este
mai scăzut.
Iradierea - s-a demonstrat un risc semnificativ crescut la femeile care au
supravieţuit unei explozii atomice, la cele care au fost tratate prin radioterapie
pentru mastite post-partum, sau la cele care au făcut numeroase radiografii
pulmonare în timpul monitorizării unei tuberculoze pulmonare. Riscul este evident
după o perioadă de latenţă de 10-15 ani şi interesează în special femeile la care
iradierea s-a produs sub vârsta de 35 de ani.
Greutatea corporală - înainte de 50 de ani riscul este neglijabil. După această vârstă,
creşterea greutăţii corporale de la 60 la 70 kg sau mai mult, creşte semnificativ
riscul de cancer mamar.
Afecţiuni mamare benigne - dacă sunt însoţite de hiperplazie sau atipie severă, cresc
moderat riscul de cancer mamar.

Factori de risc minori sau controversaţi

Alcoolul - deşi există tot ai multe date privind corelaţia dintre cancerul mamar şi
consumul de alcool, riscul nu pare să depăşească 1,5.
Dieta - deşi corelaţia cu greutatea corporală este evidentă, consumul exagerat de
grăsimi nu pare să modifice riscul.
Anticoncepţionalele - date mai concludente există numai pentru femeile care încep
să folosească anticoncepţionale pe bază de estrogeni de la o vârstă tânără şi pe o
durată de cel puţin 8-10 ani.
Terapia hormonală substitutivă - dozele mici de estrogeni în premenopauză nu pun
probleme. Atunci când tratamentul se prelungeşte peste 8 ani, riscul creşte de la 1,5
la 2.
Afecţiuni mamare benigne - riscul este documentat pentru papilomatoza multiplă şi
pentru afecţiunile însoţite de dispalzie severă cu atipii. Afecţiuni ca fibro-adenomul
sau boala fibro-chistică nu modifică riscul pentru cancer mamar.

Factori de risc genetic

Se consideră că ≈ 5% din femeile cu cancer mamar au incriminat un factor
genetic în apariţia bolii. La femeile care fac un cancer mamar sub vârsta de 30 de
ani implicaţia unei transmiteri genetice creşte la 30%. Există două gene – BRCA 1
şi BRCA 2 localizate pe cromozomii 17 şi respectiv 13 care au funcţie de gene
supresoare (oncogene recesive) - reduc indexul mitotic celular şi participă la
repararea ADN-ului.
O mutaţie la nivelul genei BRCA 1 creşte cu 30% riscul apariţiei cancerului
mamar ereditar sau al celui ovarian la femeile sub 30 de ani. O mutaţie la nivelul
genei BRCA 2 creşte cu 35% riscul apariţiei cancerului mamar ereditar la femeile
sub 30 de ani. Mutaţia ambelor gene conferă un risc de transmitere ereditară de
75%.
 3

Morfopatologie
Carcinomul ductular - este forma cea mai obişnuită de cancer mamar,
reprezentând 85-90% din toate cazurile. A fost clasificat convenţional în “carcinom
ductular in situ” şi “carcinom ductular invaziv”.
Carcinomul ductular “in situ” este o formă preinvazivă a cancerului mamar.
Proliferarea celulelor epiteliale maligne este localizată în sistemul ductular şi nu
invadează membrana bazală sau ţesuturile adiacente. Potenţialul său malign este
evident - cazurile tratate prin excizie locală, după 10 ani prezintă 30-50% recidive
locale.
Morfopatologic, ductele pot fi colmatate cu celule maligne (tipul solid) sau
leziunea poate prezenta necroză centrală (tipul comedo), poate prezenta aspect
cribriform sau papilar. Tipurile “comedo” şi “cribriform” sunt cele mai frecvente
şi cel mai frecvent multicentrice. Comedo-carcinomul se transformă cel mai
frecvent în forma invazivă.
Carcinomul ductular invaziv - majoritatea cazurilor au caracterele
histologice ale unui carcinom infiltrativ. Există însă şi cazuri cu unele particularităţi
histologice:
- carcinomul medular: aspect circumscris, uneori cu pseudocapsulă, bogat infiltrat
cu limfocite. Prezintă rar metastaze ganglionare, are un prognostic mai bun.
- carcinomul tubular: nu depăşeşte 1 cm, bine diferenţiat, aspect radiar pe secţiune.
Prezintă rar metastaze ganglionare, prognosticul este bun.
- carcinomul papilar şi cribriform: au structură bine diferenţiată, aspect
circumscris, prognostic mai bun
- carcinomul cu celule în “inel cu pecete”: formă mai rară, structură nediferenţiată,
difuză, prognostic foarte rău.
- carcinomul inflamator - se mai numeşte “mastită carcinomatoasă”. Prezintă
embolizarea tumorală extinsă a limfaticelor dermului cu aspect “inflamator”,
uneori erizipeloid al tegumentelor. Poate apare la orice vârstă, evoluţia este foarte
gravă şi prognosticul rezervat.
Carcinomul lobular
Carcinomul lobular “in situ” - reprezintă de-asemeni o formă preinvazivă de
cancer mamar. Există două criterii histologice precise de definire - proliferarea
tumorală trebuie să cuprindă cel puţin jumătate din masa lobulului, şi să nu existe
spaţii interstiţiale - altfel este greu de diferenţiat de “hiperplazia lobulară atipică”.
Potenţialul său malign este evident - uneori transformarea în formă invazivă
se face după simpla punţie-biopsie diagnostică.
Carcinomul lobular invaziv - reprezintă 10% din cancerele sânului. 10%
prezintă şi o componentă ductulară. Există 5 subtipuri histologice: clasic, solid,
alveolar, mixt, pleomorfic. Are tendinţa marcată de a se dezvolta bilateral.
Diagnosticul clinic este dificil din cauza dezvoltării infiltrative, care nu formează
mase tumorale

Diseminarea cancerului mamar

Invazia locală - se face prin trei mecanisme:
- invazia directă a parenchimului adiacent sub formă de ramificaţii stelate care în
final ating tegumentul sau fascia pectorală
 4

- invazia de-a-lungul ductelor mamare. Nu este stabilit sigur dacă acest fenomen
conduce la aspectul cancerelor multifocale. A nu se confunda cu cancerele
multicentrice - acestea apar în cadrane diferite.
- invazia locală limfatică sau vasculară - este importantă mai ales pentru
limfaticele care drenează spre fascia pectorală şi spre zona subareolară.

Invazia regională - reprezintă metastazele ganglionare axilare, mamare

interne şi supraclaviculare.
Metastazele ganglionare axilare - reprezintă cel mai important factor
prognostic în cancerul mamar. Se consideră că 45% din paciente au metastaze
ganglionare axilare în momentul diagnosticului. Corelaţia cu dimensiunea tumorii
primare este evidentă:
- pentru tumori <2 cm diametru incidenţa metastazelor axilare este <20%
- pentru tumori între 2-5 cm incidenţa metastazelor axilare este 35%
- pentru tumori >5 cm diametru incidenţa metastazelor axilare este 50%
Relaţia între metastazele ganglionare şi prognostic ia în considerare 3 aspecte:
1. Numărul ganglionilor pozitivi. Supravieţuirea la 5 ani după mastectomie a fost:
- 82% în caz de ganglioni negativi
- 60% cu 1-2 ganglioni pozitivi
- 47% cu 5-6 ganglioni pozitivi
- 31% cu 11-12 ganglioni pozitivi
- 5% cu peste 20 de ganglioni pozitivi
2. Nivelul grupului ganglionar afectat - cu cât sunt prinse nivele axilare mai supe-
rioare , prognosticul este mai rău.
3. Gradul interesării ganglionare - merge de la micrometastaze până la metastaze
masive cu efracţia capsulei ganglionare
Metastazele ganglionare mamare interne apar mai ales în tumorile localizate
în cadranele interne şi zona periareolară. Frecvenţa este în jur de 20% şi există
foarte rar în absenţa metastazelor ganglionare axilare. Semnificaţia prognostică este
aceeaşi ca şi pentru axilă. În cazul ganglionilor pozitivi axilari şi mamari interni,
supravieţuirea la 10 ani după mastectomie este sub 25%.
Metastazele ganglionare supraclaviculare se produc de regulă după
afectarea ganglionilor axilari şi mamari interni. Semnificaţia este cea a unui
prognostic sever. Unii autori le consideră ca şi M 1. (Fig.1.).

Invazia la distanţă
Metastazele pe cale hematogenă pot fi localizate în orice zonă:
- mai frecvent afectate sunt oasele, ficatul şi plămânii
- mai rar afectate sunt creierul, tegumentele, peritoneul
Micrometastazele în măduva osoasă - reprezintă un fenomen greu de
explicat. Ele se întâlnesc la majoritatea femeilor cu cancer mamar metastazat dar
şi la 1/3 din femeile cu cancer mamar precoce, operabil.
Deşi prezenţa lor s-ar putea corela cu prezenţa metastazelor ganglionare
axilare, cu dimensiunile tumorii sau cu situaţia receptorilor estrogenici, nu s-a
stabilit dacă ele reprezintă un factor adiţional de prognostic nefavorabil.
 5

Tablou clinic
Modalităţi de prezentare
- în 70% din cazuri examenul clinic descoperă un nodul mamar
- în 90% din cazuri pacienta îşi descoperă singură nodulul prin autoexaminare
Semne şi simptome:
- dureri mamare, eritem, congestia sau retracţia sânului
- eroziuni mamelonare, retracţia mamelonului, scurgeri patologice mamelonare
formaţiuni tumorale axilare, edemul braţului, dureri osoase

În ţările cu program de screening pentru cancerul mamar, 40% din cazuri

sunt descoperite prin mamografie în fază asimptomatică.

Examenul obiectiv - este esenţial pentru diagnostic

Inspecţie - cu pacienta în poziţie şezândă, se vor consemna:
- modificările de simetrie, mărime şi contur ale sânilor
- congestia sau edemul tegumentelor, retracţia tegumentară, retracţia mamelonară
(Fig.2.)
Palpare - se face cu pacienta în poziţie şezândă, în decubit dorsal, în decubit
lateral, cu braţul relaxat şi cu braţul în adducţie forţată. Pentru examinarea axilei
braţul va fi pus în abducţie şi supinaţie (Fig.3.). Se vor consemna cu precizie
caracterele nodulului:
- localizarea - pe cadrane, dimensiune, consistenţă, delimitare, mobilitate,
sensibilitatea dureroasă
- aspectul tegumentelor de acoperire - congestie, retracţie, semnul “cojii de
portocală
- aspectul mamelonului - retractat, asimetric, cu cruste, cu eroziuni, scurgeri
patologice
Aspectul descris clasic constă într-un nodul de consistenţă fermă, imprecis
delimitat, mobil sau parţial aderent la tegument, care poate fi uşor retractat. Poate
exista o uşoară retracţie a mamelonului sau o uşoară asimetrie a sânului.
Alternativ, pot exista câteva mici eroziuni sau cruste mamelonare, scurgere seroasă
sau sero-sanghinolentă prin mamelon.
Uneori medicul examinator nu găseşte leziunea indicată de pacientă - în acest
caz se va relua examinarea peste o lună, în faza postmenstruală a ciclului.
Examinarea axilei furnizează următoarele elemente :
- în mod normal se pot palpa 1-2 ganglioni axilari de 3-5 mm diametru, elastici,
mobili, nedureroşi
- palparea unor ganglioni mai mari de 5 mm, duri, mobili sau confluenţi, uneori
dureroşi, semnifică de-obicei prezenţa metastazelor
- în mod normal nu se palpează ganglioni în fosa supraclaviculară. Prezenţa
adenopatiei supraclaviculare ipsilaterale palpabile semnifică un stadiu avansat al
bolii.
 6

Explorări paraclinice
1. Mamografia - este cea mai importantă examinare în fazele precoce de evoluţie a
bolii. Este cea mai utilizată metodă de screening. Elementele de diagnostic
mamografic se clasifică în majore şi minore.
Aspecte majore (Fig.4., Fig.5.):
- tumora spiculiformă: este forma cea mai comună de prezentare a cancerului
mamar. Apare ca o formaţiune centrală de la care pleacă numeroase prelungiri
spiculiforme spre ţesutul înconjurător. Imaginea este mai uşor evidenţiabilă într-un
sân adipos chiar dacă tumora este de dimensiuni mici.
- tumora circumscrisă: pot fi unice sau multiple, cu margine regulată sau lobulată.
Formaţiunile mici, multiple, sunt aproape totdeauna benigne. Formaţiunile solitare
trebuiesc controlate ecografic pentru a determina dacă sunt solide sau chistice.
- microcalcificările - în absenţa altor modificări ale ţesuturilor moi, pot constitui
singurul semn al unui cacer mamar. Au formă liniară sau ramificată, mai rar
rotunde sau punctiforme.
- leziunile stelate: apar sub forma unor umbre stelate convergente spre o zonă
centrală, dar fără vreo imagine tumorală propriuzisă. Aceste imagini pot măsura
câţiva centimetri lungime. Dacă se exclude o cicatrice chirurgicală, 50% din aceste
imagini se datoresc unui carcinom. Întrucât nu există elemente sigure de
diferenţiere, aceste leziuni trebuiesc examinate histopatologic obligatoriu.
- sânul dens (edematos) - apare sub forma unei creşteri în volum a sânului şi
îngroşarea tegumentului, creşterea densităţii tisulare şi a desenului trabecular,
comparativ cu sânul opus.
Aspecte minore - pot să apară izolat sau asociat: deformările parenchimului
mamar, microcalcificările, îngroşarea sau retracţia tegumentară, retracţia sau
inversarea mamelonului, dilatarea sistemului ductular.
2. Ultrasonografia
Folosirea traductoarelor de mare frecvenţă (7,5 sau 10 MHz) oferă imagini
de înaltă rezoluţie a parenchimului mamar. Principalul avantaj constă în
posibilitatea diferenţierii tumorilor solide de cele chistice şi ghidarea puncţiei-
biopsie. Este utilă mai ales în cazul discordanţelor clinico-radiologice, când o
tumoră mică nu apare radiologic, find mascată de ţesutul fibros înconjurător.
3. Termografia
Principiul metodei constă în diferenţa de potenţial radiant în infraroşu între
ţesutul tumoral - mai vascularizat, deci mai cald - şi ţesuturile normale. Are
avantajul de a fi neinvazivă şi cu rezultate reproductibile. Astăzi este practic
înlocuită de mamografie şi ecografie.
4. Scintigrafia cu Tc-triamin pentaacetat - este examinarea de elecţie pentru
evidenţierea metastazelor osoase plecate de la un cancer mamar.
5. Examenul citologic prin puncţie aspirativă cu ac fin - se utilizează un ac de 21-G
care se introduce de câteva ori prin tumora fixată între degete (dacă este palpabilă),
sau sub control ecografic sau radiologic dacă tumora nu este palpabilă. Se aspiră
conţinutul, se întinde pe lamă şi se examinează imediat de către specialistul citolog.
Elaborarea rezultatului necesită multă experienţă.
 7

6. Examenul histologic prin puncţie-biopsie cu ac tăios. Se folosesc ace speciale, mai

groase (Vim-Silverman sau Tru-Cut) care secţionează mici cilindri de ţesut ce pot fi
examinaţi histopatologic. Metoda tinde să fie înlocuită cu biopsia chirurgicală.
7. Biopsia chirurgicală - se execută de regulă ca prim timp al intervenţiei
chirurgicale radicale. Se excizează formaţiunea tumorală împreună cu un sector de
ţesut adiacent (sectorectomie) şi se va trimite la laborator pentru examen
histopatologic extemporaneu. Rezultatul va dicta strategia operatorie ulterioară.
8. Proteinele receptoare hormonale - proteina citoplasmatică receptoare a
estradiolului este prezentă în celulele sânului normal şi este pozitivă în 50-60% din
cancerele mamare. Prezenţa acestui receptor este predictivă pentru răspunsul la
tratamentul hormonal, tumorile receptor-negative fiind insensibile la acest
tratament. Dintre tumorile receptor-pozitive 50-60% răspund la manipulările
hormonale terapeutice. Prezenţa receptorilor hormonali ai estradiolului şi
progesteronului, citoplasmatici sau nucleari, reprezintă un indicator prognostic
independent de starea ganglionilor sau histologia tumorii.

Stadializare
Utilizează sistemul T N M care evaluează independent tumora, ganglionii şi
metastazele.

T 0 - tumora primară nu poate fi identificată

T 1 - tumora mai mică de 2 cm
T 2 - tumora între 2 şi 5 cm
T 3 - tumoră mai mare de 5 cm
T 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic

N 0 - ganglionii axilari fără metastaze

N 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobili
N 2 - ganglionii axilari cu metastaze, confluenţi, fixaţi
N 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze, sau edemul
braţului

M 0 - fără metastaze la distanţă

M 1 - cu metastaze la distanţă

Forme particulare
§ Cancerul mamar şi sarcina
Prognosticul cancerului mamar asociat gravidităţii reprezintă o poblemă
controversată, dar în general se consideră a fi grav. Mulţi autori recomandă
întreruperea cursului sarcinii dacă aceasta este în primul trimestru, mai ales dacă
se are în vedere chimioterapia. Când cancerul mamar este descoperit în perioada
puerperală, lactaţia va fi întreruptă cu mijloace non-estrogenice.
§ Cancerul mamar bilateral
Incidenţa cancerului mamar bilateral sincron, invaziv, se consideră a fi
 8

8-10% dacă se utilizează investigarea mamografică sistematică. 35 - 40% din leziu-

nile contralaterale sunt subclinice. Forma cea mai obişnuită este carcinomul lobu-
lar invaziv.
Pacientele cu cancer mamar au un risc de 3 - 5 ori mai mare de a dezvolta un
cancer la sânul opus, deci se impune urmărirea mamografică sistematică.
§ Cancerul mamar local avansat.
În faze avansate, cancerul mamar apare ca o tumoră voluminoasă, fixată la
piele sau la peretele toracic, cu ulcerarea tegumentelor, retracţia sânului, edem,
zone eritematoase extinse. Pot exista adenopatii tumorale axilare sau
supraclaviculare, edem al braţului, dureri osoase (Fig.6.).

Tratament
1. Tratamentul chirurgical
Prima operaţie oncologică a fost mastectomia radicală introdusă de
Halsted în 1891. Tratamentul adjuvant a făcut posibilă utilizarea unor tehnici
chirurgicale mai puţin mutilante.
- excizia locală - extirpă formaţiunea tumorală cu o cantitate de ţesut mamar
peritumoral, realizând aşa-numita “sectorectomie”, care poate merge până la
extirparea unui cadran. Poate fi folosită în scop diagnostic - ca biopsie chirurgicală,
la cancerele “in situ” sau la tumori până la 2 cm diametru.
- mastectomia radicală modificată Patey - are avantaje incontestabile întrucât
permite evidarea axilară, păstrează musculatura pectorală şi evită radio-terapia
sistematică. Asigură rata cea mai redusă de recidive loco-regionale.
- mastectomia subcutană cu reconstrucţie imediată a sânului prin plasarea de
proteze - are o reputaţie proastă datorită complicaţiilor postoperatorii frecvente şi a
dificultăţii selecţionării cazurilor
- mastectomia simplă - a fost abandonată, fiind inacceptabilă oncologic (Fig.7.)
2. Radioterapia - este utilizată practic în mod sistematic după chirurgia
conservatoare a sânului. Doza medie este 50 Gy şi necesită fracţionare corespun-
zătoare şi utilizarea câmpurilor tangenţiale. Cu toate acestea pot să apară unele
complicaţii - edemul braţului, plexopatia brahială, necroze musculare.
3. Terapia adjuvantă sistemică
Tratamentul hormonal
- tamoxifenul - creşte evident rata supravieţuirii dacă se aplică în cură prelungită de
2 ani, indiferent de vârsta pacientei, de statusul hormonal sau de starea gangli-
onilor
- ablaţia ovariană, chirurgicală sau radiologică, la femei înainte de menopauză, are
un efect net favorabil prin scăderea ratei recidivelor şi a mortalităţii globale.
Mai nou aceste procedee tind să fie înlocuite prin administrarea de agonişti ai sis-
temului hipofizar LTH-LH (Zoladex)
Chimioterapia - utilizează protocoalele polichimioterapeutice care includ
ciclofosfamida, metotrexatul, 5-fluorouracilul. Indicaţia principală este la pacientele
cu 1-3 ganglioni axilari pozitivi, iar dintre cele cu ganglioni negativi, în cazul
tumorilor voluminoase, slab diferenţiate sau fără receptori estrogenici.
 9

Prognostic
Stadiu Supravieţuire la 5 ani Supravieţuire la 10 ani
=======================================================
I 80% 50%
______________________________________________________________
II 50% 35%
______________________________________________________________
III <25%
______________________________________________________________