You are on page 1of 36

1

43e3935b-eb2c-4

Sobre Doctoralia

Acceder Registro
doctoralia

Inicio Pruebas y tratamientos mdicos

Trombosis venosa. Ligadura cayado de la vena safena interna y externa

Buscar

Trombosis venosa. Ligadura cayado de la vena safena interna y externa


Todo acerca de Trombosis venosa. Ligadura cayado de la vena safena interna y externa

La prueba Foro de pacientes

Anuncios Google Adios al Dolor de Espalda Hernias Discales, Fracturas vertebrales. Aqui la Solucin www.brazzini.com.pe
Centro Quiroprctico Verdaderos Quiroprcticos titulados , ms de 15.000 rehabilitados. www.quirovida.com OKARA - Medicina Lser Quieres eliminar secuelas de acn, cicatrices, manchas? Llama 448-4936 www.okaraestetica.com/

Qu es
La trombosis venosa es una anomala en la que se forma un cogulo obstructivo en una vena profunda del cuerpo. El cogulo puede bloquear de manera parcial o total el flujo en la vena. Esta situacin se presenta generalmente en las venas de las piernas, aunque el trombo puede viajar hacia los pulmones y poner en riesgo la vida del paciente. El sistema venoso superficial est constituido por dos grandes venas; la Safena interna o Safena magna y la Safena externa o Safena parva, Safena posterior o Safena menor. La Safena interna nace en la vena dorsolateral interna del pie, circula por delante del malolo interno, cara interna de la pierna, cara lateral interna de la rodilla y luego cara interna del muslo para al llegar a la regin inguinocrural, dirigirse hacia adentro y atrs (Cayado de la Safena), perforar la Fascia cribiforme creando el anillo de Allan Burns y confluir en la vena Femoral. En su recorrido recibe el aporte de otras venas superficiales tanto a nivel de la pierna como del muslo. La vena Safena externa nace en la vena dorsolateral externa del pie, circula por detrs del malolo externo, asciende por la cara posterior de la pierna y cerca del malolo, se convierte en sub-aponeurtica, continua su ascenso por la lnea media de la pierna y finalmente acaba en la vena Popltea a nivel de la interlnea articular de la rodilla. En su recorrido recibe el aporte de otras venas superficiales y casi siempre se relaciona con la otra Safena mediante una vena anastomtica tambin superficial. El tratamiento safena interna consiste en la eliminacin de la vena enferma. A travs una incisin a nivel inguino-crural, se localiza el cayado de la vena Safena interna; se sujetan todas las tributarias que lo drenan; se examina la vena Femoral para localizar alguna tributaria ascendente que drene a ella, ligndola si existiera a fin de evitar la recidiva varicosa; posteriormente se secciona y liga la vena Safena a nivel del cayado y se cierra el anillo musculoaponeurtico de Allan Burns, resguardando as la vena Femoral; despus se localiza la safena a nivel del malolo interno, se ligan sus colaterales y se secciona; se introduce el fleboextractor y se extrae la vena halndola de arriba hacia abajo para facilitar la disrupcin de las comunicantes; extrada la vena se revisa que est completa y se realiza una hemostasia compresiva sobre el trayecto que discurri la vena durante cinco minutos, para de este modo evitar la formacin de hematomas. Posteriormente se realiza la escisin de las colaterales de safena detectadas varicosas durante el examen clnico preoperatorio; se suturan las posibles heridas y se pone un vendaje compresivo de todo el miembro inferior. En el caso de la vena safena externa, el procedimiento es el mismo: incisin en regin popltea, identificacin de la vena y sus tributarias, ligadura de stas, seccin de la vena y ligadura de su cayado; abordaje de la vena a nivel retro-maleolar externo y fleboextraccin de ella; escisin de colaterales si las hubiera con incisiones complementarias al igual que ligadura de perforantes incompetentes, cierre de las heridas previa hemostasia compresiva y vendaje de la pierna

Realizado por:
- Angilogos : Angilogos Tarragona, Angilogos Madrid, Angilogos Sabadell, Angilogos Barcelona, Angilogos Valencia, Angilogos Matar, Angilogos Boadilla del Monte, Angilogos Palma de Mallorca, Angilogos A Corua

- Cirujanos Generales : Cirujanos Generales A Corua, Cirujanos Generales Madrid, Cirujanos Generales Vic, Cirujanos Generales Salamanca, Cirujanos Generales Marbella, Cirujanos Generales Cceres, Cirujanos Generales Alcal de Henares, Cirujanos Generales Albacete, Cirujanos Generales Cdiz, Cirujanos Generales Granada

Foro de pacientes

Algo que decir sobre Trombosis venosa. Ligadura cayado de la vena safena interna y externa

Comenta tu tema Mira lo que otros comentan en el foro Trombosis venosa. Ligadura cayado de la vena safena interna y externa

ltimos temas en el foro de Trombosis venosa. Ligadura cayado de la vena safena interna y externa

que es reflujo severo de la safena interna tiempo de incapacidad Trombosis en pierna izquierda operada de varices eliminacion vena safena sofena Ir al Foro Trombosis venosa. Ligadura cayado de la vena safena interna y externa

Anuncios Google

Cirugia Plastica Aguilar Experiencia y Seguridad Estandares de Nivel Internacional www.ciruspa.com Rejuvenecer Sin Cirugia Nuevo tratamiento combinado! Perfiloflash PRP- 2232476 -2244842 www.arroyoantiaging.com Rinoplastia Lima Especialistas en Rinoplastia. Simulacin de resultados gratuita www.clinicarenacerperu.com

Centros Mdicos
Clnicas Angiologa y Ciruga Vascular

USP Institut Universitari Dexeus Hospital Universitario Madrid Monteprncipe Hospital Quirn Barcelona Hospital Universitario Quiron Madrid Hospital de Madrid - Torrelodones

Clnicas Ciruga General y Ap. Digestivo

USP Institut Universitari Dexeus Hospital Universitario Madrid Monteprncipe

Hospital Quirn Barcelona Hospital Universitario Quiron Madrid Hospital de Madrid - Torrelodones

Pruebas de Ciruga General y Ap. Digestivo Enfermedades de Ciruga General y Ap. Digestivo

Centros mdicos y clnicas en Espaa: Fundacin Jimnez Daz Clnica Corachn 3 Clnica Sagrada Familia Clinica Teknon Hospital 12 de Octubre Hospital Clinico Madrid Hospital General de Catalunya Hospital General Valencia Hospital La Fe Hospital Monteprncipe Clnica Sagrado Corazn USP Hospital San Jos

Profesionales en Espaa: Dentistas Figueres Oftalmlogos Matar Dermatlogos Granollers Podlogos Bilbao Gineclogos Jan Enfermeros Mlaga Dentistas Linares Oftalmlogos Huelva Psiclogos Tarragona Dentistas Lugo Oftalmlogos Enfermeros pticos Todos los mdicos especialistas

Red Doctoralia: Portugal Alemania Austria Otros pases: Doctoralia Internacional

Pruebas y tratamientos Enfermedades Medicamentos

Ranitidina neurochirurgia milano Centro di medicina Treviso neurochirurgo doctoralia Copyright 2007-2012 Doctoralia Internet S.L. Actualizado: 30/08/2012

Condiciones de Uso y Privacidad Bsquedas frecuentes Partners - Soporte

<img src="http://b.scorecardresearch.com/p?c1=2&c2=7776607&c3=&c4=&c5=&c6=&c15=&cj=1" alt="" />

Revista Cubana de Medicina


versin On-line ISSN 1561-302X

Rev cubana med v.35 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 1996 De la Prensa Mdica Extranjera

Trombosis venosa profunda


Eran E. Weinmann y Edwin W. Salzman
Los crditos para los estudios fundamentales que llevan a nuestro conocimiento actual sobre trombosis venosa profunda se deben dar a Bauer, quien emple la flebografa para diagnosticar las trombosis venosas profundas asociadas a fracturas de tibia1 y a Sevitt y Gallager por sus estudios de la prevalencia de trombolismo venoso en autopsias de pacientes fallecidos por otras causas.2,3 El desarrollo de mtodos objetivos para diagnosticar la trombosis venosa profunda ha facilitado la investigacin de su evolucin y ha proporcionado una base lgica para su prevencin y tratamiento.

DIAGNOSTICO
La mayora de los trombos venosos no tienen manifestaciones cuando se detectan por primera vez mediante mtodos objetivos,2,4 probablemente porque no obstruyen totalmente la vena1,5 y debido a la existencia de circulacin colateral.6 Incluso dentro de la pequea fraccin de pacientes con trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores que tienen sntomas, menos de un tercio se presenta con el clsico sndrome de malestar en la pierna, edema, distensin venosa, y dolor a la dorsiflexin forzada del pie (signo de Homan).7,8 Cuando inicialmente se atribuyen los sntomas clnicos a la trombosis venosa profunda, la valoracin

mediante mtodos objetivos muestra que sta es correcta en menos de la mitad de las veces.9,10
El diagnstico diferencial de la trombosis venosa profunda incluye afecciones en la rodilla o la pantorrilla que dan lugar a una pierna con dolor e inflamacin. Entre 87 pacientes consecutivos con trombosis venosa profunda sospechada clnicamente, pero con un flebograma normal, 37 tenan una causa musculoesqueltica; 12, flujo venoso o linftico deteriorado y 4, quistes poplteos inflamatorios (quistes de Baker).11 Por lo tanto, el diagnstico que se sospecha clnicamente debe ser confirmado por una prueba diagnstica sensible y especfica (tabla 1).

Tabla 1. Pruebas usadas en el diagnstico de la trombosis venosa profunda


Prueba Trombosis venosa profunda Sensibilidad Especificidad Trombosis venosa profunda Sensibilidad Especificidad Estndar para la comparacin Area anatmica Comentario

Flebografa

Estndar para la comparacin

Pelvis, rodilla Invasiva: rea popltea, Arroja resultados pantorrilla equvocos en casos de trombosis venosa profunda recurrente; no se repite fcilmente Muslo, rea popltea Para el diagnstico provisional de la trombosis venosa profunda

Fletismografa con impedancia

92

95

22

98

proximal primaria o recurrente. Insensible para los trombos de la pantorrilla y para los trombos proximales no-oclusivos Ultrasonido con modo-B o duplex 97 97 59 98 Muslo, rea popltea Prueba confirmatoria ms sensible para la trombosis venosa profunda sintomtica Se puede usar en las extremidades en traccin o con yeso. La interpretacin es subjetiva, requiere habilidad Comentario

Velocidad del flujo de Doppler

88

88

Muslo, rea popltea

Prueba

Trombosis venosa profunda X 2 Sensibilidad Especificidad

Trombosis venosa profunda X3 Sensibilidad Especificidad

Area anatmica

Venografa por resonancia

96

100

Vena cava inferior,

Puede diferenciar la oclusin

magntica

pelvis, muslo

aguda de la crnica. Puede identificar las anomalas asociadas. No es invasiva, es costosa; disponibilidad limitada

* Se tomaron los datos de los resultados acumulativos resumidos por Lensing et al.6 No se incluyeron datos de la gammagrafa con fibringeno marcado con I125, porque ya no se dispone de esa prueba.
Hace tiempo se us ampliamente la gamma con fibringeno marcado con I125 para la confirmacin objetiva del diagnstico de trombosis venosa profunda. Sin embargo, la prueba tena faltas graves,14 incluyendo poca sensibilidad para los trombos venosos por encima de la parte media del muslo. Este punto es discutible, pues el fibringeno marcado con I125 fue retirado del mercado por temor a la transmisin de agentes infecciosos mediante la transfusin de productos derivados de la sangre. El fibringeno recombinante podra ser una alternativa atractiva si estuviera disponible. La prueba diagnstica estndar para la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es la flebografa ascendente realizada de acuerdo con el mtodo de Rabinov y Paulin.15 La flebografa puede detectar los trombos distales (en las venas de la pierna, un lugar comn de incepcin de la trombosis venosa profunda) y los trombos proximales (en las venas popltea, femoral e ilaca), que son la fuente de la mayora de los grandes mbolos pulmonares.3 La flebografa tiene efectos secundarios molestos incluyendo la trombosis inducida por el medio de contraste en las venas perifricas en el 2 3 % de los pacientes, una complicacin

desagradable en los pacientes que de otra forma no necesitaran tratamiento para la trombosis venosa.11,16 Los estudios recientes no han confirmado la superioridad de los agentes iso-osmolares no inicos modernos de contraste para la flebografa sobre los agentes inicos de contraste con respecto a los efectos secundarios.17,18La flebografa es costosa, especialmente en trminos de tiempo para los tcnicos y los radilogos, y no se puede repetir poco tiempo despus; es una mala opcin para monitorear a los pacientes con exmenes seriados. Se considera de costo efectivo cuando el diagnstico de la trombosis venosa profunda requiere la confirmacin en los pacientes sintomticos, cuando se sospecha la trombosis venosa profunda recurrente o cuando es necesario valorar a los pacientes con operaciones previas de la cadera para diagnosticar este tipo de trombosis, pero los mtodos menos invasivos carecen de sensibilidad.20 En tales casos, el costo de la flebografa es sustancialmente menor que el costo de la hospitalizacin y el tratamiento de una enfermedad incorrectamente diagnosticada. Otros mtodos objetivos de diagnstico incluyen la pletismografa de impedancia21 y varias formas de ultrasonido en modo B de tiempo real,22 la mayora de los cuales son ms sensibles para detectar la trombosis proximal que la distal. Con la pletismografa, se mide la resistencia elctrica entre 2 electrodos sujetos alrededor de la pantorrilla. La obstruccin venosa proximal a los electrodos disminuye la resistencia a medida que la pierna se llena de sangre, un conductor elctrico, y demora el aumento caracterstico en la resistencia de la pierna cuando se desinfla el torniquete del muslo.21,23 En los pacientes con trombosis venosa profunda sospechada, se report combinacin de los resultados normales en la pletismografa de impedancia y la gammagrafa con el fibringeno9 o simplemente los exmenes pletismogrficos de impedancia normales, re-petidos,24-26 eran tan sensibles y especficos que se puede considerar de manera segura que los

pacientes con estos hallazgos no tienen trombosis venosa profunda y por lo tanto, no hay necesidad de tratamiento anticoagulante; por lo que la flebografa confirmatoria no es necesaria. Sin embargo, recientemente se observ que la sensibilidad de la pletismografa con resistencia para detectar los trombos proximales en los pacientes sintomticos era inferior a la previamente reportada.12 Cuando se usa como una prueba de valoracin en los pacientes asintomticos con alto riesgo de trombosis venosa profunda, la pletismografa con resistencia carece de sensibilidad porque se pueden pasar por alto los trombos que no son totalmente oclusivos.20 Por lo tanto, el mtodo carece de especificidad tambin, pues cualquier proceso que causa la obstruccin venosa en la pelvis (por ejemplo, ndulos linfticos agrandados o el embarazo) puede ser interpretado como trombo venoso. La pletismografa parece ser ms conveniente para identificar trombos proximales en los pacientes sintomticos cuyo estado se puede monitorear con exmenes repetidos. La introduccin de la ultrasonografa modo B de tiempo real ofrece una alternativa prometedora en relacin con la pletismografa, con una sensibilidad para los trombos proximales que se acerca al 100 % en los pacientes con trombosis venosa profunda sintomtica.22,27 Se dispone de una til revisin de la ultrasonografa vascular.28 La visualizacin de un trombo venoso es casi siempre posible, pero no es esencial para el diagnstico.29 El hallazgo ms sensible es la insuficiencia venosa para colapsarse bajo presin externa suave, la llamada compresin ultrasonogrfica.29,30 En los pacientes externos sintomticos con trombosis venosa sospechada, la ultrasonografa seriada con compresin proporcion un valor pronosticador positivo del 94 %, superior al valor pronosticador positivo del 83 % en la pletismografa seriada con resistencia.13 En el ultrasonido duplex, el modo B de tiempo real es suplementado por la imagen ultrasonogrfica Doppler con deteccin del flujo, lo cual permite detectar el flujo sanguneo en

cualquier vaso. En los pacientes sintomticos con trombosis venosa profunda proximal, su sensibilidad total en un metaanlisis de 4 estudios bien diseados fue del 93 %, con una especificidad del 98 %.31 La sensibilidad del ultrasonido duplex para detectar los trombos distales es mucho menos satisfactoria por la deficiente visualizacin de las venas de la pantorrilla. Se exige mayor exactitud para la ultrasonografa Doppler a color, pero esto solo se puede lograr en los estudios no comprometidos tcnicamente.32 La evaluacin inicial de los pacientes sintomticos con la ultrasonografa duplex solamente (es decir, sin flebografa suplementaria) es suficiente para confirmar o desaprobar los casos sospechosos de trombosis venosa profunda, siempre que el examen negativo sea seguido por la prueba repetida no invasiva para detectar la extensin proximal.31,33 Al igual que la pletismografa con resistencia, la ultrasonografa modo B de tiempo real es menos satisfactoria para valorar a los pacientes asintomticos con alto riesgo de trombosis venosa profunda. Los resultados existentes de 6 estudios de este tipo mostraron una sensibilidad total para la deteccin de la trombosis venosa profunda proximal de solo el 59 %, aunque la especificidad era del 98 %.6 De manera similar, en un estudio prospectivo de tratamiento profilctico antitrombtico en pacientes ortopdicos, la ultrasonografa Doppler fue un detector deficiente (sensiblidad del 38 %) de la trombosis venosa profunda asintomtica de las venas proximales de la pierna.34 El tamao pequeo y la naturaleza no oclusiva de los cogulos en tales pacientes podra dar razn de los resultados desalentadores. Aparentemente no se ha dicho la ltima palabra en relacin con el diagnstico ultrasonogrfico de la trombosis venosa profunda. La tomografa computadorizada puede detectar las venas trombosadas en el abdomen y la pelvis35 y se considera superior a la flebografa convencional36 para visualizar las grandes venas, identifica los trombos intraluminales, distingue los trombos nuevos

de los viejos y delinea las anomalas adyacentes (por ejemplo, la compresin extrnseca de la vena).37 Dos estudios prospectivos recientes38,39 de la venografa con resonancia magntica reportaron el 100 % de sensibilidad y alrededor del 96 % de especificidad para el diagnstico de la trombosis venosa profunda. En un estudio,39 la sensibilidad de esta trombosis en la pantorrilla o pierna fue del 87 %, y la especificidad del 97 %. Dado su alto costo y disponibilidad limitada,40 la venografa con la resonancia magntica no es conveniente para el diagnstico de rutina, pero puede ser de mucha ayuda en casos excepcionales, tales como aqullos en que se puede demostrar el detalle anatmico con este mtodo y se puede proporcionar una informacin decisiva relevante para seleccionar el tratamiento. Estn en desarrollo otros medios de diagnstico. La venografa con radionclidos41 puede detectar un trombo marcndolo con varias protenas,42 plaquetas43 o hemates.44 Los anticuerpos monoclonales especficos para la funcin de la fibrina con unin cruzada tanto como vehculos para los activadores plasmingenos45 y, si se marcan con radioistopos, pueden detectar externamente. Las concentraciones de dmero plasmtico, un producto de la digestin de la plasmina de la fibrina madura de unin cruzada, estn elevadas en los pacientes con trombosis venosa profunda46 o mbolos pulmonares.47 La sensibilidad del dmero D medida por inmunoabsorcin enzimtica es del 97 %. No es probable que la trombosis venosa est presente si las concentraciones de dmero D no estn,48 pero el resultado positivo exige la confirmacin mediante pruebas ms especficas mediante imgenes.49 En pocas palabras, la prueba diagnstica objetiva definitiva para la trombosis venosa profunda, tanto sintomtica como asintomtica, sigue siendo la flebografa. En los pacientes con trombosis venosa profunda sospechada, si los resultados de la ultrasonografa modo B de tiempo real es normal en exmenes repetidos, se puede retirar el tratamiento anticoagulante. Un estudio ultrasonogrfico

anormal justifica el tratamiento. La voloracin de los pacientes asintomticos no es satisfactoria con las pruebas no invasivas de que se dispone. El diagnstico de la trombosis venosa profunda recurrente depende en gran medida de la disponibilidad de los resultados de los estudios previos no invasivos para la comparacin. Desafortunadamente, los mtodos no invasivos para detectar el embolismo pulmonar no son tan sensibles o especficos como las tcnicas para diagnosticar la trombosis venosa profunda.50,51

EPIDEMIOLOGIA CLINICA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO


Se pueden esperar, por lo menos, 30 casos de trombosis venosa profunda identificables con la flebografa10 en 100 pacientes con intervenciones quirrgicas generales de moderada envergadura si no son tratados con profilaxis antitrombtica perioperatoria.52 La mayora de los trombos posoperatorios surgen en las pantorrillas,1,10 especialmente en los senos de la planta del pie o en las grandes venas que drenan los msculos gastrocnemius, pero en por lo menos el 20 % de los pacientes con procedimientos quirrgicos generales10 y del 40 % al 50 % de los pacientes con traumatismos del esqueleto,3,53-55 los trombos se pueden originar en venas ms proximales. Los trombos aislados en la pantorrilla son casi siempre asintomticos.8 Si no son tratados, del 20 % al 30 % pueden extenderse hacia venas ms grandes, ms proximales,10,56,57 un hecho que da lugar a la mayora de los embolismos pulmonares de importancia clnica, y virtualmente todos son fatales.3,58 Entre estos 100 pacientes, se reconocen 4 casos de embolismos pulmonares,10 1 2 de los cuales pueden ser fatales.59 Uno 2 casos adicionales de embolismos pulmonares, probablemente se detectan en el primer mes despus del alta

hospitalaria.60Muchos ms son los pacientes con embolismos pulmonares no reconocidos clnicamente.61-63 La incidencia real se desconoce, pero el hecho de que Freiman et al.64 observaron evidencia de embolismos pulmonares subclnicos en el 64 % de las autopsias consecutivas entre las personas con diferentes causas de muerte implica que este estado es comn.65 En un estudio ms reciente que us la ecocardiografa transesofgica intraoperatoria, se observaron profusiones de material ecognico intravascular que presumiblemente reflejaba la embolizacin u obstruccin en 29 pacientes consecutivos de alto riesgo y a quienes se les haca la artroplastia total de la rodilla.66
En una revisin retrospectiva, Dalen et al. concluyeron que en 1968 el tromboembolismo pulmonar caus aproximadamente 200 000 muertes en los Estados Unidos, una cifra que sera compatible con un clculo total de 630 000 casos de obstrucciones pulmonares sintomticas.67,68 En un estudio retrospectivo de una comunidad definida, Anderson et al.69 descubrieron una incidencia anual promedio de 48 casos iniciales y 36 recurrentes de trombosis venosa profunda (el 86 % confirmado objetivamente) ms 23 casos de embolismo pulmonar por 100 000 de poblacin (54 % confirmado objetivamente). La extrapolacin de sus datos arroj un clculo total de 170 000 episodios iniciales y 90 000 episodios recurrentes de tromboembolismo venoso en los Estados Unidos cada ao. La incidencia real es probablemente superior porque no todos los casos se diagnostican, posiblemente sea de 600 000 casos por ao. Los mtodos perfeccionados de diagnstico tambin han hecho posible verificar la asociacin de muchos factores de riesgo propuestos con el tromboembolismo venoso (tabla 2). Su reconocimiento debe ayudar a identificar los pacientes con alto

riesgo que particularmente se beneficiarn con el tratamiento profilctico antitrombtico.52,76,109-111

Tabla 2. Factores de riesgo para la trombosis venosa profunda*


Factor de riesgo Edad avanzada Comentario Referencia

Aumento exponencial por encima de 50 aos Anderson et al.69 de edad Riesgo elevado en las extremidades con parlisis de los pacientes con accidente vascular enceflico. Aumento bilateral en las piernas de los pacientes con paraplejia. Warlow et al.70

Inmovilizacin

Bors et al.71

Trombosis venosa profunda previa

Riesgo elevado de 2 a 3 veces si la trombosis venosa profunda se confirma mediante mtodos diagnsticos objetivos

Anderson et al.69 Nicolaides andIrving22

Anestesia

Mayor riesgo para la anestesia general que la Poikolainen and Hendolin73McKenzie local etal.74 Alto riesgo en las operaciones abdominales mayores (general, vascular, urolgica, ginecolgica), operacin ortopdica mayor, neurociruga y operacin por lesiones mltiples. Collins et al.59Walsh et al.75, Sue-Ling et al.,76 Olin et al.,77, Salzman et al.,78, Haake and Berkman,79, Weingarden80 Walsh et al.,75Mebust et al.,81 Stringer et al.82

Ciruga

Bajo riesgo en las operaciones menores, breves y no complicaciones tales como las transuretrales o transvaginales, artroscopia de la rodilla. Embarazo Riesgo elevado en el perodo posparto comparado con el riesgo normal durante el

Friend and Kakkar,83 Drill

embarazo Enfermedad Maligna - Cncer diagnosticado

and Calhoun,84

Trousseau,85Walsh et al.,75Dvorak86Goldberg et al.,87 Griffin et al.88

- Cncer oculto (2,7 veces para los pacientes de todas las edades, 19 veces para los pacientes por debajo de50 aos de edad) - Durante la quimioterapia Factor de riesgo Estados hipercoagulables - Deficiencia de la antitrombina III Comentario

Levine et al.89

Referencia

Thaler and Lechner,90Egeberg, 91Gitel et al.92 Griffin et al.,93Broze and Miletich,94 Broze and Miletich,94Comp et al.,95D'Angelo et al.96 Dahlbck et al.,97 Koster et al.,98 Svensson and Dahlbck,99Dahlbck and Hildebrand100

- Deficiencia de la protena C - Deficiencias de la protena S

- Resistencia a la protena C activada

- Sndrome

antifosfolpido - Inhibidor excesivo del activador de plasmingeno - Policitemia vera

Lockshin,101Vianna et al.102Paramo et al.,103Tabernero et al.104 Berk et al.105 Lowe and Forbes105 Hirsh et al.,107Sorensen et al.108

Eritrocitosis

Traumatismos del tejido (activacin de la coagulacin y traumatismo directo a los vasos sanguneos)

* Es equvoca la evidencia de riesgo elevado para la trombosis venosa profunda asociada con la obesidad, venas varicosas, uso de contraceptivos orales o sustitucin de estrgenos despus de la menopausia y la trombocitosis.52

TRATAMIENTO
Gracias a los mtodos modernos de diagnstico, es posible re-evaluar muchos aspectos del tratamiento de la trombosis venosa profunda que forman parte del saber clnico, a veces incluso sin haber sido sujeto a estudios controlados. En un paciente con trombosis venosa profunda proximal, los objetivos del tratamiento son la prevencin del embolismo pulmonar y la restauracin del carcter patente de las venas y la funcin valvular a fin de prevenir el sndrome posflebtico. En los pacientes con trombosis venosa profunda confinada a la pierna, el propsito del tratamiento no es diferente, pero se usa en un estadio diferente de la enfermedad. La anticoagulacin debe ser el tratamiento de primera lnea para los pacientes con trombosis venosa profunda distal as como

para aqullos con afectacin venosa proximal. En un estudio prospectivo controlado del tratamiento con anticoagulantes para los embolismos pulmonares clnicamente diagnosticados, ningn paciente tratado muri, comparado con el 26 % de los pacientes que no recibieron anticoagulacin.112 A pesar de muchas dificultades en el diseo, este estudio parece ser decisivo y probablemente nunca se repetir.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda debe comenzar con un agente que tenga un efecto anticoagulante inmediato (por ejemplo, la heparina),113 administrada en una dosis adecuada.114 La deficiencia en alcanzar la intensidad prescripta de anticoagulacin en las primeras 24 horas de tratamiento aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente en 15 veces.114 El tratamiento puede ser iniciado con una infusin intravenosa continua o inyecciones subcutneas de heparina.114 La va subcutnea es ms conveniente para los pacientes externos.115,116 Siempre que se mantenga el tiempo activado de tromboplastina parcial en el rango teraputico prescripto (de 1,5 a 2,5 veces el valor de control), las 2 vas de administracin son igualmente efica-ces.117,118 Con las infusiones intravenosas continuas o las subcutneas de heparina, hubo sangramiento grave en menos del 6 % de los pacientes, comparados con el 14 % de los pacientes con inyecciones intravenosas intermitentes.117,118 Recientemente se valoraron los preparados de herapina de peso molecular relativamente bajo en el tratamiento de la trombosis venosa proximal119-121 y en el embolismo pulmonar submasivo.122 Esta heparina fue tan eficaz como la heparina estndar para la prevencin de la extensin de un trombo existente121,122 o del tromboembolismo recurrente119,120 y trajo como resultado el mismo grado de sangramiento o menor.120 Otros aspectos de la heparina de bajo peso molecular se discutirn posteriormente.

Por lo general, 5 das de tratamiento con heparina seguidos de administracin oral de un antagonista de la vitamina K (por ejemplo, warfarina4) es eficaz contra la trombosis venosa profunda y se considera como tratamiento convencional.123 Sin embargo, la extensin asintomtica de la trombosis venosa profunda hacia las venas proximales o embolismos pulmonares se pueden esperar en el 8 % de los pacientes tratados as.113Embolismos pulmonares sintomticos pueden ocurrir en el 0,5 % de los casos.124 No es beneficioso extender el ciclo de heparina (por ejemplo 10 das) antes de inciar el tratamiento con warfarina.124,125 Por el contrario, cuanto ms corto es el tratamiento con heparina, menos frecuente es la trombocitopenia inducida por la heparina.126 Sin embargo, el tratamiento de la trombosis venosa profunda mediante los anticoagulantes solos (sin heparina) no es una alternativa satisfactoria. Es seguido por la extensin o recurrencia sintomtica de la trombosis venosa en el 20 % de los pacientes.113 Por lo general, el tratamiento con warfarina se ajusta de acuerdo con el tiempo de protrombina, que ahora se puede expresar con referencia a un estndar internacional. La proporcin internacional oficial (INR) es el resultado de un esfuerzo internacional por mejorar la uniformidad de los resultados.127 Aunque los objetivos del sistema de INR son loables, su xito es discutible. Un valor de la INR entre 2,0 y 3,0 se recomienda para el tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa,123,128 aunque la anticoagulacin sustancialmente menos intensa129 debe ser suficiente. Se debe continuar la anticoagulacin por va oral durante, por lo menos, 3 meses para reducir el riesgo de tromboembolismo recurrente.123 Si los pacientes con trombosis venosa profunda son tratados con una dosis baja fija de heparina subcutnea, no fraccionada en lugar de warfarina,130 o si no se les administra ningn tratamiento de anticoagulacin a largo plazo, hasta un tercio pueden tener trombosis recurrentes.56 Perodos ms cortos de tratamiento son probablemente suficientes en algunos

pacientes con bajo riesgo,131,132 pero no es segura la posibilidad de identificar tales pacientes. Se ha demostrado que continuar el tratamiento con anticoagulantes ms all de los 3 meses no vale la pena en la prctica habitual, pero tampoco parece ser daina, pues la mayora de las complicaciones hemorrgicas de tal tratamiento ocurren precozmente, cuando los problemas coexistentes que aumentan la probabilidad del sangramiento se hacen aparentes. Landefeld y Goldman133 reportaron que el riesgo mensual de sangramiento grave disminuy desde un 3 % inicial hasta un 0,3 % despus del primer ao de tratamiento con warfarina en un grupo heterogneo de pacientes externos tratados por varios trastornos. El tratamiento prolongado con agentes anticoagulantes se garantiza probablemente cuando persisten los factores principales bsicos de riesgo para el hecho trombtico, tales como la inmovilizacin prolongada, un estado de hipercoagulabilidad (como parte de un estado maligno), y la trombosis venosa profunda. Por otra parte, el riesgo de sangramiento est fuertemente relacionado con la intensidad del tratamiento con anticoagulantes. En un estudio realizado al azar,134 los pacientes con tratamiento menos intenso con warfarina (INR diana, 2,0) tenan una incidencia del 4 % de sangramiento, comparado con una incidencia del 22 % entre los pacientes tratados con una dosis superior (INR, de 2,5 a 4,5).

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA AGUDA


En casos seleccionados de trombosis venosa profunda, es posible restaurar el carcter venoso patente mediante la trombectoma quirrgica, con resultados espectaculares tempranos (por ejemplo, depuracin completa del sistema ileofemoral en el 62 % de los pacientes y depuracin parcial

en el 38 %).135 Dada la remocin incompleta del trombo y la lesin en el endotelio venoso, la vena eventualmente se vuelve a ocluir,136 pero se tolera bien siempre que no ocurra antes de que la circulacin venosa colateral se agrande lo suficientemente como para descompresionar el rbol venoso distal obstruido. Se ha recomendado que la trombectoma quirrgica sea el tratamiento de la phlegmasia cerulea dolens,137 un estado de oclusin venosa externa con afectacin de la circulacin arterial en que una pequea mejora en el retorno venoso puede salvar la extremidad.138,139
La operacin puede desempear un papel en casos ocasionales de trombosis venosa profunda que son menos masivos.140 Plate et al.139 reportaron la persistencia del carcter patente de las venas proximales en el 76 % de los pacientes y sntomas de estasis en solo el 7 %, 6 meses despus de la trombosis venosa ileofemoral aguda en los pacientes tratados con la trombectoma suplementada con una fstula arteriovenosa temporal y heparina durante 6 meses. Para comparar, en los pacientes tratados no operatoriamente, el ndice de patencia fue del 35 % y el 42 % tena sntomas de estasis. Los beneficios potenciales de la trombectoma venosa necesitan de la valoracin en estudios controlados.141 La trombectoma venosa debe ser reservada para los pacientes seleccionados en quienes la viabilidad de una extremidad es amenazada por una trombosis ileofemoral aguda.142

TRATAMIENTO TROMBOLITICO
El tratamiento tromboltico con activadores del plasmingeno como la estreptoquinasa o el activador plasmingeno hstico recombinante (alteplase), seguido de la anticoagulacin, es ms eficaz que la anticoagulacin sola para la restauracin temprana de la patencia de una vena trombosada.143,144 El tratamiento tromboltico debe ser continuado hasta que la vena se haga patente y se restaure la anatoma valvular

normal.145,146 Una revisin reciente de estudios clnicos seleccionados que comparaban la estreptoquinasa con la heparina para el tratamiento de la trombosis venosa profunda,147 revel la lisis completa de los trombos en el 70 % de los pacientes tratados con estreptoquinasa, con patencia venosa a largo plazo en el 49 % despus de 3 a 102 meses y funcin valvular normal en el 41 % despus de 1 a 24 meses, comparado con valores del 4 % y 15 %, respectivamente, en los pacientes tratados con heparina. Sin embargo, estudios tempranos observaron que los cambios de estasis patolgico caractersticos del sndrome posflebtico eran tan severos despus del tratamiento trombltico como despus de la anticoagulacin convencional.148 Adems, la trombolisis no puede dar ms proteccin contra los mbolos pulmonares que la anticoagulacin.149
Ms del doble de riesgo de sangramiento con estreptoquinasa143 o alte-plase,150 incluyendo un incremento de 2 a 4 veces de hemorragias intracraneales, ha hecho perder parte del encanto que rode originalmente al tratamiento tromboltico. Se investigan nuevos agentes trombolticos como el complejo activador anisoilato plasmingeno-estreptoquinasa,151 o el activador plasmingeno de cadena nica similar a la uroquinasa.152 An falta por ver si los mismos reducen las secuelas de la trombosis venosa profunda. Hasta ahora, existe poca evidencia de que estn asociados con menos complicaciones hemorrgicas que los agentes anteriores, tales como la estreptoquinasa.

PREVENCION DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO


El objetivo del tratamiento profilctico en los pacientes con factores de riesgo para la trombosis venosa profunda es prevenir tanto su ocurrencia como sus consecuencias, los

cogulos pulmonares y el sndrome posflebtico. Los pacientes afectados casi nunca tienen sntomas, y la deteccin es por lo tanto demorada. De los pacientes que eventualmente pueden morir por embolismo pulmonar, dos tercios sobreviven menos de 30 minutos despus del hecho, lo cual no es lo suficientemente mucho para la mayora de las formas de tratamiento que puedan llamarse eficaces.153 La prevencin de la trombosis venosa profunda en los pacientes con riesgo es evidentemente preferible que tratar la enfermedad despus que aparece,154 opinin que es apoyada por el anlisis de costo y efecto.154-157 La presencia de los factores clnicos de riesgo identifica a los pacientes que ms se benefician con las medidas profilcticas,158 as como los pacientes que deben recibir profilaxis antitrombtica durante perodos de susceptibilidad elevada, tales como despus de operaciones o del parto.
La concentracin sangunea de ciertos elementos hemostticos (por ejemplo, plaquetas, antitrombina III, protena C, protena S, factor de von Willebrand, y dimero D) y otras caractersticas como la edad y el tiempo de lisis de la euglobulina se han relacionado con el desarrollo subsiguiente de la trombosis venosa profunda y han proporcionado la base para un ndice de pronstico.100 Sin embargo, no ha sido ms exacto confiar en las pruebas de laboratorio para seleccionar los pacientes para la profilaxis antitrombtica y realmente es ms econmico el uso de los factores de riesgo definidos clnicamente para este propsito. Los factores de riesgo se pueden combinar sinergsticamente para aumentar la incidencia del tromboembolismo venoso en varias circunstancias (tabla 3). En un extremo, el riesgo de la trombosis venosa profunda durante las actividades diarias puede ser tan bajo que no es necesaria ninguna medida preventiva especfica. Un paciente que tiene poco riesgo necesita solo medidas profilcticas mnimas, tales como el estado ambulatorio temprano despus de

la operacin y el uso de medias elsticas, aumentando la propulsin de la sangre desde el tobillo hacia la rodilla.159,160 Tabla 3. Incidencia de los eventos tromboemblicos despus de las operaciones o traumatismos o en presencia de ciertos estados clnicos y la profilaxis que se recomienda segn el grupo de riesgo*
Riesgo bajo Riesgo moderadoRiesgo alto-

Evento o estado Ciruga general

Edad <40 aos; duracin de la operacin < 60 min

Edad > 4 aos; duracin de la operacin > 60 min

Edad > 40 aos; duracin de la operacin > 60 min y factores adicionales de riesgo: trombosis venosa profunda previa o mbolos pulmonares o tumor extensivo

Ciruga ortopdica

Artroplastia electiva de la cadera o la rodilla

Traumatismo

Lesin extensiva en el tejido blando; fracturas mayores; traumatismo mltiple

Estados clnicos

Embarazo

Infarto del miocardio; insuficiencia cardaca congestiva; perodo posparto, especialmente con trombosis venosa profunda previa o

Accidente vascular enceflico

mbolos pulmonares

Riesgo bajo

Riesgo moderado-

Riesgo alto-

Incidencia de los eventos tromboemblicos sin profilaxis (%)

10-40

40-80

- Trombosis venosa profunda distal venas de la pantorrilla


- Trombosis venosa profunda pelvis, muslo y venas poplteas 2-8 10-20

- Embolos pulmonares sintomticos

1-8

5-10

- Embolos pulmonares fatales

0,1-0,4

1-5

Profilaxis que se recomienda

Compresin graduada con medias y ambulacin temprana

Heparina (5 000 U por va subcutnea 2 veces al da) - heparina de bajo peso molecular, compresin neumtica externa, o dextrn intravenoso

Heparina (5 000 U por va subcutnea 3 veces al da), heparina de bajo peso molecular, compresin neumtica externa, dextrn intravenoso, wuarfarina (dosis ajustada), interrupcin venosa caval o

insercin percutnea de filtros intracavales

* Se obtuvieron los datos de Gallus et al.52 - Se aumenta el riesgo con los siguientes factores: edad avanzada, obesidad, reposo prolongado en cama, venas varicosas y tratamientos con estrgenos. - Se recomienda el tratamiento con heparina durante el embarazo, a las pacientes con trombosis venosas profunda previa o mbolos pulmonares y se debe seguir el tratamiento con warfarina, despus del parto si la trombosis venosa profunda o los mbolos pulmonares aparecen durante el embarazo.
El riesgo puede ser ms alto en un paciente de ms de 40 aos de edad que se somete a una operacin de ms de una hora, que tiene insuficiencia cardaca congestiva, que ha estado tomando anticonceptivo oral o que tiene lesiones traumticas mltiples. A menos que se utilicen medidas profilcticas, la incidencia de trombosis venosa profunda puede exceder el 60 %2,55 despus de una operacin ortopdica en las extremidades inferiores, especialmente si la convalescencia en la cama es prolongada.55 Durante una sustitucin completa de la cadera, el traumatismo mecnico a las venas femoral ilaca,161 la lesin trmica por calor para la polimerizacin del cemento acrlico162 y el posible efecto qumico del monmero circulante absorbido contribuyen al riesgo. La implantacin de una prtesis de la cadera sin adhesivo plstico se complica con trombosis venosa profunda con menos frecuencia que cuando se usa el cemento polimrico.162,163 La presencia de la enfermedad maligna es tambin un factor de riesgo serio para la tormbosis venosa profunda y embolismo pulmonar.86,87 Recientemente, se ha revisado la forma en que el cncer aumenta el riesgo de las complicaciones trombticas.86,164

MEDICAMENTOS ANTITROMBOTICOS
Para prevenir la trombosis venosa profunda existe un nmero de agentes antitrombticos con importantes diferencias en la eficacia y en la gravedad y frecuencia de su efecto secundario principal, el sangramiento. Por ejemplo, un paciente con una fractura pertrocantrica de la cadera (ndice reportado de trombosis venosa profunda, 75 %),165 el riesgo potencial de una complicacin hemorrgica que plantea la warfarina es eliminado por su eficacia antitrombtica superior.111 Un agente diferente podra preferirse en la reseccin transuretral de la prstata por hipertrofia benigna, en la que la incidencia de la trombosis venosa profunda es solo del 7 al 10 %166,167 aunque el sangramiento es una preocupacin mayor (incidencia, 6 %).81
Aunque algunas veces se evaden por temor a los efectos hemorrgicos secundarios, los antagonistas de la vitamina K, tales como la warfarina, son valiosos, especialmente en los pacientes con alto riesgo,133 como es el caso de los que tienen enfermedades malignas. Una ventaja de la warfarina es que la dosis recomendada para prevenir la trombosis venosa profunda es adecuada para tratar un trombo establecido pero no detectado, lo cual es comn en tales pacientes.123,168 El tiempo de protrombina en una etapa puede ser desorientador para la regulacin del tratamiento anticoagulante oral si se realiza con un reactivo de tromboplastina insensible. Cuando se reconoci este problema, la dosis prescripta de warfarina fue reducida y tambin se redujeron en consecuencia, las complicaciones de sangramiento.168,169 La persistencia de la eficacia antitrombtica de la dosis ms baja de warfarina ha sido confirmada por estudios clnicos.54 Las pequeas dosis subcutneas de herapina (minidosis de herapina, admistrada en una dosis de 5 000 U, 2 3 veces al da)

previenen la trombosis venosa profunda en los pacientes con riesgo moderado a consecuencia de operaciones generales, fundamentalmente en el abdomen.59,170 Varios meta-anlisis realizados en la dcada de 1980 observaron que la minidosis de herapina es un agente profilctico satisfactorio de propsito general, incluso en los pacientes ortopdicos, en quienes evidencias anecdticas apoyan la opinin contra-ria.59,160,170 Ms recientemente, se ha observado que una dosis subcutnea de heparina estndar ajustada para producir un tiempo de protrombina parcial activado alto-normal171 y una dosis subcutnea de herapina de bajo peso molecular sobre la base del peso corporal sin control de laboratorio172 ha sido altamente eficaz en estudios comparativos de pacientes ortopdicos. No son comunes los efectos secundarios hemorrgicos con la heparina, alrededor del 2 % como promedio y el sangramiento grave es escaso, siempre que no exista ninguna ditesis hemorrgica sistmica.59 Tales complicaciones posoperatorias son casi siempre pronosticables preoperatoriamente a partir de un anlisis cuidadoso de la historia del paciente, particularmente en relacin con el uso de aspirina y otros medicamentos que afectan la hemostasis.173 Otros efecto secundario importante de la herapina es una trombocitopenia alrgica (trombocitopenia inducida por la herapina) que algunas veces se complica por el tromboembolismo.126 En una revisin de pacientes con trombocitopenia inducida por la herapina se observ una fuerte asociacin con la trombosis venosa posoperatoria.174 La trombocitopenia inducida por heparina ha sido revisada de modo crtico recientemente.125 La combinacin de herapina con un concentrado purificado de antitrombina III fue estudiada recientemente. Era ms eficaz en la prevencin de la trombosis venosa profunda despus de las operaciones ortopdicas que la herapina sola,136 tal vez porque la combinacin podra compensar la disminucin en las

concentraciones plasmticas de la antitrombina III que se observ despus de la artroplastia de la cadera y otras operaciones grandes.92 La herapina de grado farmacutico es una mezcla de molculas de polisacridos de 5 a 30 kd que varan en potencia anticoagulante. Los experimentos en los animales sugieren que las especies de herapina por debajo de 7 kd tienen menos efectos hemorrgicos secundarios que la herapina convencional,177 lo que hace crecer el inters en los preparados de herapina de bajo peso molecular que son activos contra las plaquetas.178 Se considera que esta actividad est causalmente relacionada con los efectos secundarios hemorrgicos de la herapina. Varios preparados de herapina de bajo peso molecular y otros aminoglicanos de glucosa con propiedades similares a la herapina han sido superiores al placebo en la prevencin de la trombosis venosa profunda despus de la operacin, especialmente en los pacientes ortopdicos.179,180 Tambin se defiende el criterio de la existencia de menos episodios de sangramiento con la herapina de bajo peso molecular que con la estndar.181,182 El costo- efecto de la profilaxis con la herapina de bajo peso molecular fue sealado en un meta-anlisis reciente de estudios al azar en la artroplastia total de la cadera.183 Sin embargo, no todos los reportes sobre la herapina de bajo peso molecular son completamente favorables. En la operacin electiva de la cadera y la rodilla, una dosis diaria de herapina de bajo peso molecular (Logiparin) fue ms eficaz que la profilaxis menos intensa con warfarina con una INR de 2,0 a 3,0 (incidencia de la trombosis venosa profunda, 31 % vs 37 %; p = 0,03), pero estaba asociada con una incidencia superior de complicaciones por sangramiento grave (2,8 % vs 1,2 %, p = 0,04).184 Adems, se observ un ndice inesperadamente alto de trombosis venosa profunda (24 %, comprobado con la flebografa) despus de operacin abdominal, a pesar de las dosis diarias de heparina de bajo peso molecular en niveles recomendados.185 La explicacin no

es clara. En general, los resultados sugieren una pequea ventaja teraputica de la heparina de bajo peso molecular.119,186,187 Las concentraciones plasmticas de vida media biolgica prolongada y pronosticable de herapina de bajo peso molecular permiten que se administre 1 2 veces al da en una dosis fija sin la necesidad de pruebas de laboratorio,119,179 que deben facilitar el tratamiento de los pacientes ambulatorios y en consecuencia ahorros considerables. En ediciones anteriores de esta revista se pueden encontrar revisiones ms detalladas del uso clnico y de los efectos secundarios de la herapina.188,189

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Dado que el trombo venoso usual es un cogulo rico en fibrina que se forma dentro de las "aguas muertas", las reservas recirculantes, los senos valvulares y otras reas de estasis relativa;190 no es sorprendente que la inhibicin de la generacin de trombina y la formacin de fibrina puedan prevenir la trombosis venosa profunda. Las plaquetas tambin podran estar involucradas, especialmente si existe un traumatismo directo en la vena.161 Se ha estudiado el empleo de la aspirina como profilaxis contra la trombosis venosa profunda, y su uso ha sido tema de discusin.111,191 En un meta-anlisis reciente de gran magnitud,192 la aspirina profilctica redujo la trombosis de este tipo del 30 % al 40 % y la embolia pulmonar en el 60 % en los pacientes sometidos a operaciones generales, ortopdicas y procedimientos clnicos. La familiaridad del mdico con el medicamento es un crdito, pero la aspirina parece proteger menos de lo que se puede lograr de manera segura con los modernos programas de anticoagulacin.

Otros agentes antiplaquetarios han sido prescriptos para evitar la trombosis venosa profunda. Los dextranos, que son polisacridos de cadena ramificada de 40 a 70 kd, aumentan el flujo en la microcirculacin por varios mecanismos,193,194 y han demostrado ser capaces de prevenir este tipo de trombosis en los estudios clnicos.195Su capacidad para proteger contra el embolismo pulmonar es casi la misma que la de la heparina en baja dosis.170Las complicaciones por sangramiento estn relacionadas con la dosis y no son comunes en las dosis que habitualmente se administran para prevenir la trombosis venosa profunda.170 Las reacciones alrgicas, incluyendo la anafilaxis, la necesidad de la administracin intravenosa, y el alto costo han excluido el uso de los dextrans para la profilaxis contra la trombosis venosa profunda en los Estados Unidos. No tienen valor en el tratamiento de la enfermedad establecida. Las tcnicas recombinantes de DNA se han usado para reproducir el compuesto original y expresar los parientes biolgicamente activos de la hirudin, un anticoagulante natural constituyente de la saliva de la sanguijuela medicinal.196 Estas sustnacias son inhibidores potentes de la trombina pero a diferencia de la herapina, su accin es independiente de la antitrombina III y tienen poco efecto sobre las plaquetas, considerndose seguras por su profunda capacidad de bloquear las interacciones entre la trombina y las plaquetas. Los estudios clnicos preliminares han demostrado su seguridad y eficacia,197 y merecen que se hagan ms estudios. Otros agentes antitrombticos es-tn en etapa temprana de desarrollo, as es el caso de 7E3, un fragmento de anticuerpo monoclonal murino que compite con el fibringeno por su receptor plaquetario (glicoprotena IIb/IIIa),198 y un factor Xa humano recombinante, que bloquea la actividad protrombinasa.

MEDIDAS FISICAS

La contribucin de la estasis venosa a la patognesis de la trombosis venosa profunda puede ser vencida por la contraccin o compresin de los msculos de la pierna, que evita el estasis de sangre en las venas de las extremidades inferiores. Las medias de compresin graduadas200 proporcionan una adecuada profilaxis en los pacientes con bajo riesgo de trombosis venosa profunda (tabla 3), pero la compresin neumtica externa intermitente de las piernas y los muslos con manguitos inflables tiene un mayor efecto, equivalente a los mejores medicamentos antitrombticos en los pacientes con riesgo moderado (aqullos con operaciones generales170 y procedimientos urolgicos102). La compresin neumtica est contraindicada en los pacientes con compromiso de la circulacin arterial, pero es particularmente atractiva para la profilaxis en los pacientes con procedimientos neuroquirrgicos, pues est exenta de efectos secundarios hemorrgicos.201,202 La compresin neumtica previene la trombosis venosa profunda despus de procedimientos quirrgicos mayores en la rodilla,203 pero no es eficaz en operaciones de la cadera204 y se discute su eficacia relativa respecto a la warfarina.205,206 La aplicacin inadecuada de los medios de compresin neumtica, descrita en el 22 % de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos y en el 52 % en salas abiertas podran ser una razn frecuente de fracaso en esta forma de profilaxis contra la trombosis venosa profunda.207
El efecto de la compresin neumtica en el flujo sanguneo de las extremidades inferiores puede incrementarse si se insuflan secuencialmente, bolsas circunferenciales con presiones mayores en la rodilla.208 Sin embargo, en pacientes que han sido sometidos a procederes neurolgicos, tal optimizacin hemodinmica no mejora la eficacia antitrombtica ms que la compresin uniforme de la pantorrilla por una bolsa circunferencial nica.209

VIGILANCIA
La prctica de pesquisaje de los pacientes, en el perodo posoperatorio para detectar la trombosis venosa profunda en etapa temprana reduce tambin la ocurrencia de embolismo pulmonar, pues da lugar al diagnstico temprano y al tratamiento de la trombosis venosa antes de que aparezca ste. En estudios publicados en los que la administracin profilctica de un agente antitrombtico era comparado con la ausencia de tratamiento, el embolismo pulmonar era por lo general escaso en ambos grupos210 que eran vigilados estrechamente (usualmente empleando fibringeno marcado con I125). El problema con la vigilancia temprana no es la falta de eficacia sino el alto costo de los procedimientos de monitoreo. El costo marginal de los pacientes con operaciones generales se calcul de $49 000 por cada muerte a causa de embolismo pulmonar prevenible comparado con un costo de $ 870 con el uso de heparina en baja dosis.154Tales problemas hacen que la vigilancia valga la pena si se tienen en cuenta pacientes seleccionados que son malos candidatos para los medicamentos antitrombticos.211

INTERRUPCION VENOSA
En ocasiones, se llevan a cabo procedimientos quirrgicos para prevenir la recurrencia de la obstruccin pulmonar en los pacientes con trombosis venosa profunda, si fracasa la anticoagulacin convencional o si existe una contraindicacin aparente para la anticoagulacin (por ejemplo, un riesgo para el sangramiento, como es el caso de traumatismo intracraneal). Se puede llevar a cabo la obstruccin o compartamentalizacin de la vena cava inferior con la ligadura quirrgica directa, la plicacin, o la aplicacin de una

pinza. La compartamentalizacin en canales de aproximadamente 3 mm en dimetro es preferible a la ligadura o la oclusin total pues es menos probable que aparezca despus la inestabilidad circulatoria aguda y, paradjicamente, la embolia pulmonar recurrente es ligeramente menos comn (frecuencia del 6 %) que despus de la oclusin total (7 %). Lo ltimo puede ser seguido de dilatacin de las venas colaterales retroperitoneales, que son avenidas potenciales para grandes embolias.
La insercin percutnea de medios dentro de la cava ha suplantado el enfoque quirrgico directo. Los ndices de patencia de la cava exceden el 95 % con el filtro Greenfield, el dispositivo ms popular, y la obstruccin recurre menos del 4 % de las veces.43 Otras complicaciones como la mala colocacin (4 %), la migracin del filtro o la perforacin de la pared de la cava son infrecuentes. La reputacin para el xito del filtro en la vena cava es su uso profilctico ms frecuente en los pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, aqullos con traumatismo mltiple, lesin en la columna vertebral y fracturas en los huesos largos-,214 particularmente, si existe una contraindicacin relativa para el tratamiento antitrombtico. Son necesarios ms estudios clnicos y anlisis del costo-efecto para identificar a los pacientes a quienes se les recomienda la insercin profilctica de dispositivos en la vena cava.215

Se usa mayormente para comprobar la sospecha clnica de trombosis venosa profunda. Se usa fundamentalmente para el pesquisaje de los pacientes con alto riesgo. Estudios recientes han reportado una sensibilidad inferior.12,13

La venografa con resonancia magntica slo se ha usado en estudios clnicos pequeos.

You might also like