AVANCES PEDITRICOS

BSCP Can Ped 2002; 26 - n 2-3

LA TOXINA BOTULNICA. APLICACIN EN LA PARLISIS CEREBRAL

M.C. Sabat, E. Enrquez, M. Sabat, A.C. Ramrez, J.M. Abreu Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.

Revisin del uso teraputico de la toxina botulnica Alan Scott fue el primero en explorar la posibilidad de que pequeas dosis de toxina botulnica pudieran ser inyectadas sin riesgo directamente dentro de los msculos hiperactivos, reduciendo la intensidad de la contraccin muscular. Desde su introduccin en la prctica clnica a comienzos de los 80 para el tratamiento del estrabismo, la toxina botulnica tipo A se ha convertido en un tratamiento til en la distona focal y segmentaria, y en otros numerosos trastornos caracterizados por una excesiva o inapropiada contraccin muscular. La lista de indicaciones teraputicas se ha ido ampliando con el paso de los aos, incluyendo numerosos trastornos como blefarospasmo, distona cervical, distona oromandibular, distona laringea, espasmo hemifacial, trastornos autonmicos (hiperhidrosis), temblor, tics, contraccin inapropiada de esfnteres corporales (acalasia, espasmo anal, vaginismo), aplicaciones estticas (lneas faciales hiperfuncionales molestas) y dolor miofascial (1, 2, 3). En la dcada de los 90, a esta lista de indicaciones se incorpora la espasticidad focal presente en nios con parlisis cerebral, accidentes cerebrovasculares, traumatismo craneoenceflico, esclerosis mltiple y lesin medular (4.5). Farmacologa clnica de la toxina botulnica. Mecanismo de accin La bacteria clostridium botulinum produce siete serotipos de toxina, antignicamente diferentes, que se denominan por las letras A, B, C, D, E, F y G, con un peso molecular parecido, y con capacidad de bloqueo de la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas perifricas colinrgicas.
113

BSCP Can Ped 2002; 26 - n 2-3

La ms potente es la toxina botulnica tipo A (TBA), que se corresponde con la purificada a nivel comercial para uso clnico; aunque recientemente se ha empezado a incorporar tambin la toxina tipo B. La TBA reduce la actividad muscular contrctil interfiriendo en el proceso de liberacin de la acetilcolina a nivel de la unin neuromuscular (fig. 1).

Figura 1. La accin inhibitoria se produce en tres fases: 1. Unin de la toxina a la membrana nerviosa presinptica. 2. Internalizacin de la toxina en el citoplasma que contiene las vesculas sinpticas. 3. Inhibicin de la acetilcolina reduciendo la actividad contrctil. Aunque la liberacin de la acetilcolina bloquea las uniones neuromusculares y las terminaciones nerviosas no degeneran, se ha comprobado el desarrollo de nuevos terminales nerviosos, que contienen nuevas vesculas de acetilcolina, que comienzan a crecer unos das ms tarde, permitiendo el restablecimiento neuromuscular al cabo de un tiempo (6). Presentaciones de la TBA y dosificacin Existen en el mercado dos presentaciones comerciales de TBA, de las que disponemos en nuestro pas: el producto Botox, fabricado en Estados Unidos, y el
114

BSCP Can Ped 2002; 26 - n 2-3

preparado europeo fabricado en el Reino Unido conocido por Dysport. Hay que tener en cuenta que se trata de productos diferentes y no genricos; y por tanto, la posologa de estos dos preparados no es equivalente. Las dosis de toxina botulnica se miden en unidades de potencia biolgica. En la literatura hay numerosas publicaciones referentes a la bioequivalencia clnica de estos dos preparados comerciales de TBA, siendo las conclusiones variables (7,8). Su mecanismo de accin es el mismo y simplemente existen diferencias en el proceso de fabricacin, y aunque mnimas, en el contenido de proteinas no txicas o sustancias auxiliares. Las dos tienen cualitativa y cuantitativamente una eficacia clnica semejante. Las dosis convenientes que deben administrarse en un trastorno concreto, para conseguir una efectividad clnica, debern ajustarse cuidadosamente y dependern del objetivo que busquemos con la administracin de la TBA. Antes de iniciar el tratamiento es indispensable realizar una valoracin clnica neuro-ortopdica y funcional minuciosa, tanto para la seleccin apropiada de los msculos ms afectados, como para poder evaluar los resultados obtenidos y tener un seguimiento clnico objetivo. Las dosis que podemos administrar por sesin van a estar condicionadas a diversos factores, como el tamao del msculo afectado, la potencia de dicho msculo, su estado de hiperactividad, su localizacin, accesibilidad, nmero de msculos que vamos a infiltrar por sesin, el peso corporal si se trata de pacientes peditricos y las dosis mximas recomendadas por sesin (400 u para Botox o 1200 u para Dysport) (9). Tcnica de infiltracin La tcnica consiste en introducir localmente la TBA en un msculo, en el punto o puntos de mayor densidad de uniones neuromusculares (punto motor), para conseguir su efecto bloqueante; y como consecuencia de ello una debilidad en el msculo infiltrado. Cuando el msculo es profundo o de pequeo tamao recurrimos a la tcnica electromiogrfica insertando una aguja especial que permite a la vez el registro electromiogrfico monopolar y la inyeccin del lquido. Entre la administracin de la toxina y el inicio del efecto clnico transcurren habitualmente entre 24 y 72 horas. Y en general, la respuesta dura de 3 a 6 meses. Aplicacin clnica de la TBA en la parlisis cerebral La parlisis cerebral es la causa ms frecuente de discapacidad fsica infantil en los pases desarrollados. Se define como un trastorno del movimiento y la postura causado por una lesin no progresiva que afecta al cerebro inmaduro. En esta definicin se enfatiza en la naturaleza esttica de la lesin del sistema nervioso central, y es til en trminos descriptivos para diferenciarla de otras lesiones cerebrales secundarias a enfermedades neurolgicas progresivas. Sin em115

BSCP Can Ped 2002; 26 - n 2-3

bargo, puede contribuir a confundir, si tenemos en cuenta la patologa msculoesqueltica, secundaria a la lesin cerebral, que si puede empeorar con el crecimiento corporal. Es fundamental comprender el origen (deformidad ortopdica secundaria a espasticidad y/o distona, debilidad muscular o actividad reducida) y los estados de esta patologa msculo-esqueltica, para planificar las estrategias de tratamiento que debemos tomar y su secuencia, incluyendo el tratamiento local de la espasticidad, los programas de terapia fsica y las correcciones de la deformidad cuando est indicada la ciruga ortopdica. Las deformidades ms frecuentes causadas por la espasticidad secundaria a la parlisis cerebral son las de los pies: equino, varo, valgo o adductus, presente en el 90% de los nios. A nivel de las caderas son las ms graves, siendo la adduccin y la flexin las ms habituales, con el riesgo de llegar a producir una subluxacin o luxacin de cadera. En las rodillas la deformidad en flexin se presenta como consecuencia de una espasticidad de isquiotibiales. La deformidades ms comnes en la extremidad superior son la flexin y pronacin de mueca, flexin de codo, flexin de dedos y la adduccin del pulgar. En los primeros estadios la deformidad articular es reversible (no est rgida o estructurada), pero con el tiempo el movimiento articular se reduce como consecuencia de la espasticidad, que conduce a una postura anmala mantenida, produciendo un acortamiento progresivo de los tendones y msculos, contracturas rgidas y deformidades seas. Ser conveniente iniciar un tratamiento en los primeros estados, antes de la aparicin de contracturas fijas, ya que entonces la nica opcin ser la ciruga osteotendinosa. Las opciones teraputicas utilizadas para reducir la espasticidad y las contracturas secundarias en pacientes con parlisis cerebral incluyen: el tratamiento neurofarmacolgico, la terapia fsica, terapia ocupacional, ayudas ortopdicas (ortesis), y procedimientos quirrgicos: neurectomas, rizotoma posterior selectiva o ciruga ortopdica. Los tratamientos basados en el bloqueo neuromuscular comprenden las inyecciones locales con alcohol o fenol y de forma ms reciente con toxina botulnica. Las dos primeras son tiles, pero dolorosas y requieren anestesia durante su administracin; adems de producir debilidad muscular de larga evolucin o una denervacin. Por ello, la introduccin de la toxina botulnica-A ha hecho que la utilizacin de las otras dos tcnicas haya disminuido notablemente. Indicaciones generales del tratamiento con TBA en la parlisis cerebral Presencia de una deformidad dinmica secundaria a la espasticidad.El objetivo ser producir una mayor movilidad articular y un crecimiento ms equilibrado del segmento corporal de que se trate.
116

BSCP Can Ped 2002; 26 - n 2-3

Que el objetivo sea mejorar uno o algunos grupos musculares. Es decir, que la espasticidad est localizada, ya que no pueden tratarse simultneamente numerosos grupos musculares (debido a la limitacin de la dosis total). Que el trastorno del movimiento dependa en primer lugar de la espasticidad de un grupo muscular y no de la debilidad de los antagonistas. sto a veces no es fcil de determinar. Que la espasticidad interfiera en la funcin del miembro o del cuerpo. Aspectos a considerar antes y durante el tratamiento Discutir claramente con el paciente o sus padres los objetivos del tratamiento; que estos sean realistas, a fin de evitar falsas expectativas que puedan quedar frustradas ms adelante. Tener en cuenta al paciente como persona, que debe desarrollar otras aptitudes tan importantes o ms que las puramente motrices. Esto debe tenerse en cuenta especialmente en casos en que la familia est absolutamente volcada al tratamiento de la discapacidad motora, restando tiempo de dedicacin a otras actividades formativas o ldicas. Obtener el compromiso de realizar el tratamiento rehabilitador. Plantear el uso de ayudas ortsicas. Importancia de la rehabilitacin en el nio con espasticidad tratado con TBA Ante un nio con espasticidad, que vaya a ser tratado con infiltraciones de TBA, es esencial planificar la organizacin y distribucin en el tiempo de este tratamiento, para optimizar los beneficios de la inyeccin. Deber ser controlado y tratado en un Servicio de Rehabilitacin previo a la infiltracin, para mejorar en lo posible su situacin clnica y disponer de una informacin basal minuciosa sobre su estado clnico y funcional, no solo en la regin que vamos a infiltrar sino en conjunto para decidir los msculos que vamos a tratar, y proceder a una comparacin/justificacin eficaz despus del tratamiento. El tratamiento rehabilitador posterior a la inyeccin nos va a permitir abordar nuevas medidas posturales y de movilizacin que no son posibles con la espasticidad anterior (fig.2). Ante esta nueva situacin clnica, el objetivo y el plan de tratamiento lo fijaremos tambin teniendo en cuenta que la disminucin de la espasticidad en un rea puede precipitar cambios inesperados en otras zonas funcionales. Adems, en el nio hay que asegurar que el msculo crezca adecuadamente. Para ello, no basta con que el msculo est relajado (sin espasticidad), sino que ser necesario que ste sea convenientemente traccionado y estirado mediante terapia fsica, el uso de ortesis y su actividad fsica habitual.
117

BSCP Can Ped 2002; 26 - n 2-3

Resultados de la experiencia clnica

de la aplicacin de TBA en la parlisis cerebral Desde su introduccin en el tratamiento de la Parlisis Cerebral por Koman en 1993 se han publicado numerosos estudios doble-ciego y abiertos (10,11,12,13), en los que se demuestra la utilidad de la TB en la espasticidad infantil asociada a la parlisis cerebral. Tras nuestra experiencia en la aplicacin de la toxina botulnica, en pacientes con parlisis cerebral infantil, en distintos grupos musculares espsticos, podemos extraer algunas conclusiones: Necesidad de diferenciar y delimitar el objetivo del tratamiento, que puede ser funcional, esttico, antilgico, de mejora del bienestar y manejo del paciente en las actividades de la vida diaria (transferencias, postura en la silla de ruedas, higiene, etc.) o de profilaxis de deformidades. La necesidad de emplearla conjuntamente a un tratamiento rehabilitador (cinesiterapia especfica, terapia ocupacional e indicacin de ortesis posturales y/o funcionales adecuadas) para conseguir el objetivo del tratamiento y obtener el mximo beneficio. Resultados funcionales ms satisfactorios tras la seleccin e infiltracin de determinados grupos musculares (triceps surales, adductores de caderas, isquiotibiales internos, tibial posterior, y oponente del pulgar). Mejora en la extensibilidad de los msculos infiltrados y tratados posteriormente con terapia rehabilitadora, consiguindose una mayor amplitud del movimiento articular, y mejora en la funcin de los msculos antagonistas (si estos han podido ser potenciados de forma adecuada en el periodo postinfiltracin). Claro beneficio obtenido en el uso de toxina botulnica sobre los msculos espsticos con objetivo antilgico. Posibilidad de evitar o retrasar la necesidad de una intervencin quirrgica ortopdica durante la poca de crecimiento del nio. Cuando exista un acortamiento tendinoso rgido y sea necesario intervenir quirrgicamente para alargarlo, si el nio no ha finalizado el crecimiento, seguir tras la ciruga con infiltraciones de TB para prevenir las contracturas ulteriores. Necesidad de una reevaluacin peridica de los resultados obtenidos para decidir la conveniencia o no de seguir inyectando toxina botulnica. Por ltimo y como resumen de todo lo expuesto, podemos concluir que en la actualidad la toxina botulnica es un tratamiento bsico de la espasticidad en la parlisis cerebral infantil, pero debe ajustarse a expectativas realistas y acompaarse de un programa de Rehabilitacin para obtener el mximo beneficio.
118

BSCP Can Ped 2002; 26 - n 2-3

Paciente con Parlisis Cerebral tipo hemiparesia espstica derecha: postura anmala de la extremidad superior pre-infiltracin con toxina botulnica tipo A.

Tratamiento rehabilitador post-infiltracin.

Correccin postural de la extremidad superior partica tras el tratamiento. 119

BSCP Can Ped 2002; 26 - n 2-3

Bibliografa 1. 2. Grandas F. Aplicaciones clnicas de la toxina botulnica. Neurologa 1995;10:224233. Kessler KR, Skutta M. Long-term treatment of cervical dystonia with botulinum toxin A: Efficacy, safety, and antybody frecuency. German Dystonia Study Group. J Neurol 1999; 246 (4):265-374. Salomon BA, Hayman R. Botulinum toxin type A for palmar and digital hyperhidrosis.. J Am Acad Dermatol 2000; 42:1026-1029. Brin F. Dosing,administration and treatment algorythm for use of botulinum toxin A for adult-onset spasticity. Muscle Nerve 1997;(Suppl 6): 208-220. Edgar TS. Clinical utility of botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy: comprehensive review. J Child Neurol 2001; 16:37-46. Mitchell F, Brin MD: Botulinum toxin: Chemistry, Pharmacology, Toxicity and Inmunology. Muscle Nerve 1997; (Suppl 6):146-168. Durif F. Bioequivalencia clnica de los preparados comerciales actuales de toxina botulnica. European Journal of Neurology 1995; 2:17-18. Sampaio C, Ferreira J, Simoes F. Dysport: a single blind, randomized clinical trial to determine whether differences can be detected in the efficacy and tolerabitity of two formulations of botulinum toxin type A- Dysport and Botoxassuming a ratio 4:1. Movement disorders, 1997: 1013-1018. Tsui JKC, OBrien CF.Clinical trials for spasticity. In: Jankovic J, Hallet M, eds.Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker,Inc., 1994:522533.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. Koman LA, Mooney JF, Smith BP. Botulinum toxin type A neuromuscular blocade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomized double blind, placebo-control trial.. Botox Study Group.J Pediatr Orthop 2000;20:108-115. 11. Sabat MC. Estudio de los cambios clnicos y funcionales post-infiltracin con toxina botulnica tipo A en una poblacin infantil afecta de espasticidad secundaria a parlisis cerebral. Tesis doctoral. Universidad de La Laguna 1997. 12. Edgar TS. Clinical utility of botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy: comprehensive review. J Child Neurol 2001;16:37-46. 13. Friedman A, Diamond M, Johnston MV. Effects of botulinum toxin A on upper limb spasticity in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:53-59.
120