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HISTORIA CLINICA Fecha de ingreso: 19 de mayo de 2011 Cama: 719B 1.

DATOS PERSONALES: Apellidos: Castelblanco Nombres: Gloria Ines Documento De Identificacin: 40038591 Fecha De Nacimiento: Edad: 38 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Natural: Jenesano Procedencia: Jenesano Residencia: Jenesano Escolaridad: Ocupacin: ama de casa y agricultora Grupo Sanguneo: Religin: Catolica Aseguradora: Informante: La paciente
2.

MOTIVO DE CONSULTA: Calculos en la vesicula

3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 38 aos de edad con cuadro clnico de aproximadamente 5 aos de evolucin consistente en dolor abdominal tipo colico en hipocondrio derecho de intensidad moderada motivo por el cual ha consultado multiples veces obteniendo como diagnostico gastritis crnica y ha sido tratada con milanta. En los ltimos meses el dolor se ha intensificado, se irradia a espalda y se acompaa de nauseas e hiporexia, la paciente ha tratado este dolor con milanta la cual empeora las nauseas y no calma el dolor motivo por el cual vuelve a consultar en su municipio y su medico le ordena una ecografa abdominal total, la cual es realizada el 18 de abril del 2011 y muestra imgenes ecogenicas de diverso tamao, sombra acstica en vesicula biliar compatible con colelitiasis, en base ha estos resultados se le ordena una valoracin por ciruga general, cita que es dada para el 30 de mayo. El dia sbado 14 de mayo el dolor de la paciente se hace incapacitante y la paciente vuelve a consultar en el puesto de salud de su municipio donde le indican que debe esperar hasta el dia de la valoracin por ciruga general, le administran analgsicos y la envan a su casa.

El dia mircoles 18 de mayo la paciente presenta nuevamente dolor abdominal de tipo colico en hipocondrio derecho de intensidad 10/10 en la escala visual anloga, que se irradia a epigastrio y espalda, se acompaa de fiebre no cuantificada y 1 episodio emtico de contenido alimenticio y se exacerba con el consumo de alimentos; la paciente refiere no haber consumido ningn medicamento para este dolor. Debido a estos nuevos sntomas la paciente decide consultar al servicio de urgencias del Hospital San Rafael de Tunja en las horas de la madrugada donde realizan una nueva ecografa abdominal total mostrando .. le administran analgsico y en las horas del medioda es dada de alta, a pesar de este tratamiento la paciente presenta nuevamente dolor el dia 19 de mayo en las horas de la madrugada y consulta al servivio de urgencias del HSR de Tunja donde solicitan valoracin por ciruga general quienes

4. REVISIN POR SISTEMAS: Cabeza: Cefalea Trastornos de la visin Nusea Vmito Inyeccin conjuntival Lagrimeo Ojos: Epifora o lagrimeo Diplopa Visin borrosa Fosfenos Xeroftalmia Dolor Amaurosis Congestin ocular Edema Fotofobia Cambios en la agudeza visual Edema Odos: Cambios en la agudeza auditiva Dolor Secreciones Sensacin de vrtigo Tinnitus

Nariz: Obstruccin Rinitis Epistaxis Descarga purulenta Sinusitis Anosmia Rinorrea Rinoliquia Cacosmia Resfriados al ao Boca: Sangrado Gingivitis Gingivorragia Ulceraciones Glositis Xerostoma Halitosis Ageusia Caries Dolores dentarios Garganta: Dolor Disfonas Amigdalitis Ronquera Afona Sensacin de cuerpo extrao Disfagia Odinofagia Cuello: Tortcolis Adenopatas Limitacin del movimiento Mamas: Dolor Masas Galactorrea Descargas por el pezn Cardio-respiratorio: Tos

Expectoracin Hemoptisis Sibilancias Dolor torcico Disnea Ortopnea Palpitaciones Dolor retroesternal Gastrointestinal: Anorexia Polifagia Polidipsia Pirosis Nusea Vmito Hematemesis Eructos frecuentes Diarrea Pujo Tenesmo Estreimiento Hbito intestinal Dolor abdominal Flatulencia Incontinencia rectal Prurito anal Genitourinario: Dolor lumbar Poliuria Polaquiuria Disuria Hematuria Orinas turbias Retencin urinaria Incontinencia urinaria Alteraciones del calibre y fuerza del chorro urinario Tenesmo vesical Metrorragia Amenorrea Leucorrea Endocrino: Aumento o disminucin del peso Hirsutismo Agrandamiento de las extremidades

Intolerancia al calor o al frio Extremidades y locomotor: Artralgia Inflamacin articular Limitacin al movimiento Claudicacin Rigidez muscular Rigidez articular Neuromuscular y Neuropsiquitrico: Sincopes Amnesia Lipotimia Afasia Desorientacin Paresias Convulsiones Parlisis Temblor Alteracin de la marcha Disestesia Piel y Anexos: Equimosis Erupciones Petequias Pigmentacin Cada del cabello Hipertricosis Cambios de textura en la piel Sudoracin excesiva Lesiones ungueales 5. ANTECEDENTES PERSONALES Patolgicos: Enfermedades de la infancia: adulta: Sarampin Paperas Varicela Rubola Difteria Amigdalitis Enfermedades de la edad

Fiebre reumtica Otitis Meningitis Traumticos: Hospitalarios: Quirrgicos: Transfusionales: Toxico alrgicos: Medicamentos: Alimentos: Alcohol: Cigarrillo: Farmacolgicos: Inmunolgicos: Venreas: Ginecobsttricos: Menarqua: Fecha ultima menstruacin: Fecha menopausia: Formula obsttrica: G P A Fecha ultima citologa: Fecha ultima mamografa: Ocupacionales:

E V M

Psicosociales: ANTECEDENTES FAMILIARES

6. FAMILIOGRAMA

7. APGAR Opcin NUN CASI Pregunta CA NUNCA Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema y/o necesidad Me satisface la participacin que mi familia brinda y permita Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia me expresa afecto y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor. Me satisface como compartimos en mi familia: 1. El tiempo para estar juntos. 2. Los espacios de la casa 3. El dinero TOTAL SOPORTE DE AMIGOS Estoy satisfecho con el soporte recibido por mis amigos Tiene Ud. Algn amigo(a) cercano a quien pueda acudir cuando necesita ayuda TOTAL

ALGUNAS CASI VECES SIEMPRE

SIEMPRE

Buena funcin familiar 18-20 puntos Disfuncin familiar leve 14-17 puntos Disfuncin familiar moderada 10-13 puntos Disfuncin familiar severa 9 puntos o menos

<6 Sin soporte de amigos A: adaptacin P: participacin G: crecimiento A: afecto R: recursos 8. EXMEN FSICO Apariencia general: estado general, conciencia, orientacin, estado de hidratacin, signos de dificultad respiratoria, edad aparente respecto a la edad cronolgica, condiciones especiales, paciente febril o afebril, actitud en el lecho Constantes vitales: Temperatura: Pulso: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria: Tensin arterial: Peso: ________Talla: ________ Piel y faneras: Crneo: Ojos: Odos: Nariz: Boca: Garganta: Cuello: Trax: Senos: Abdomen: Genitales y Examen rectal: No realizados Extremidades:

IMC: ________

9. EXAMEN NEUROLOGICO Examen mental:: Conciencia: alerta Memoria:(inmediata, reciente, remota sin alteraciones. Orientacin: orientada en tiempo espacio y persona. Lenguaje: fluido, normolalia. Calculo: sin alteraciones. Juicio: adecuado. Introspeccin: elaborada y adecuada Prospeccin Glasgow: Pares Craneales: I (olfatorio): II (ptico): Reflejo fotomotor Reflejo consensual Agudeza visual Campimetria por confrontacin Fondo de ojo: III (Oculomotor comn): Motilidad de msculos extraoculares Pupilas forma y tamao Reflejo de acomodacin IV ( Troclear): Motilidad de msculo oblicuo mayor V (Trigmino): Motilidad de msculos de la masticacin Sensibilidad superficial y profunda de la cara Reflejo maseteriano Reflejo corneano Reflejo estornutatorio VI (Oculomotor externo): Motilidad de msculo recto externo VII (Facial): Motilidad de msculos de la expresin facial Sensibilidad para gusto en los 2/3 anteriores de la lengua Sensibilidad superficial del pabelln auricular Secrecin salival y lacrimal VIII (vestbulo coclear): Agudeza auditiva Equilibrio Nistagmos Prueba de Romberg

IX (glosofarngeo): motilidad de la faringe Gusto en 1/3 posterior de la lengua Reflejo nauseoso X (neumogstrico): voz, vula, paladar XI (espinal): motilidad esternocleidomastoideo y trapecio XII (hipogloso): motilidad de la lengua Motilidad General: -TONO: -TROFISMO:

-FUERZA MUSCULAR:
5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

0/5 0/5 0/5 0/5 0/5 0/5 0/5

0/5 0/5 0/5 0/5

0/5

-COORDINACIN: Dedo- Nariz: Dedo-nariz-oreja: Taln rodilla: -MARCHA: Sensibilidad General: Superficial: dolor, temperatura, tacto discriminativo Profunda: presin, vibracin, propiocepcin Cortical: Discriminacin de dos puntos:

Estereognosia: Grafestesia: Topognosia:

Reflejos: -TENDINOSOS:
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-SUPERFICIALES Plantar (derecho e izquierdo): Cutneo-abdominal: -PATOLGICOS: Reflejo de succin: Reflejo de Babinsky: Signo de Hoffman: -SIGNOS MENINGEOS Rigidez nucal: Brudsinsky: Kerning: DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO DIAGNOSTICO SINDROMATICO

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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DISCUSION DIAGNOSTICA PLAN DE MANEJO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO REHABILITACION LISETH MOSSO CIFUENTES 200722011

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