MONIQUE BATISTA CORRA

EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAO DO ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE

Tubaro, 2005

MONIQUE BATISTA CORRA

EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAO DO ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao curso de fisioterapia, como requisito para obteno do titulo de Bacharel em Fisioterapia.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora: Karina Brongholi

Tubaro, 2005

MONIQUE BATISTA CORRA

EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAO DO ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE

Este trabalho de concluso de curso foi julgado adequado obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Universidade do Sul de Santa Catarina

Tubaro, 21 de novembro de 2005.

_______________________________________________ Prof. MSc. Karina Brongholi Universidade do Sul de Santa Catarina

_______________________________________________ Prof. MSc. Melissa Medeiros Braz Centro Universitrio Franciscano - UNIFRA

_______________________________________________ Prof. Esp. Ralph Rosas Universidade do Sul de Santa Catarina

DEDICATRIA Dedico este trabalho aos meus queridos pais, Vnio e Maria Izabel, que sempre me deram amor e apoio durante este trajeto.

AGRADECIMENTOS Primeiramente, Deus que com sua divina luz, guiou todos os meus passos e no me deixou desistir nos momentos de maiores dificuldades. minha famlia, especialmente meus pais, Vnio e Maria Izabel, que sempre acreditaram em mim e fizeram com que esse sonho se tornasse realidade, abrindo mo dos seus prprios sonhos muitas vezes, e me fizeram levantar quando eu achei que havia cado. Ao meu namorado, Guilherme, pela compreenso e pacincia, por estar sempre ao meu lado me apoiando, e me fazendo seguir em frente. A todas as minhas amigas, principalmente, Jayana e Luciana, que me apoiavam e no me deixaram desistir nos momentos mais difceis; e tambm a Anir, que apesar de nos separarmos durante este caminho, sempre demonstrou ser uma grande amiga. Ao corpo docente deste curso que contribuiu para a minha formao profissional. minha orientadora Karina Brongholi, por me auxiliar na elaborao deste trabalho. Aos membros da banca, por aceitarem o convite e se mostrarem dispostos a me avaliar. Enfim, a todas as pessoas, que direta ou indiretamente estivaram na construo de mais uma etapa da minha vida.

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Arquitetura tpica de um tegumento..........................................................................20 Figura 2: Estrutura da epiderme................................................................................................22 Figura 3: Fibro edema gelide FEG.......................................................................................24 Figura 4: Teste de casca de laranja...........................................................................................30 Figura 5: teste de preenso........................................................................................................31 Figura 6: Imagem do FEG de grau I ou brando........................................................................33 Figura 7: Imagem do FEG de grau II ou moderado..................................................................34 Figura 8: Imagem do FEG de grau III ou grave........................................................................34 Figura 9: Localizaes preferenciais do FEG...........................................................................38 Figura 10: Ultra-som Avatar KLD........................................................................................53 Figura 11: Aspecto da regio gltea e superior da coxa, sem e com contrao da musculatura envolvida, antes do tratamento.................................................................................................58 Figura 12: Aspecto da regio gltea e da coxa, sem e com contrao da musculatura envolvida, aps o dcimo quinto dia de atendimento...............................................................58

RESUMO

O fibro edema gelide (FEG) um problema esttico que atinge muitas mulheres e provoca mudanas no aspecto e funo da pele, podendo levar a quadros lgicos na rea acometida e perda da auto-estima. O objetivo desta pesquisa foi verificar os efeitos obtidos com a aplicao do ultra-som associado fonoforese no tratamento do FEG. Para tal realizou-se uma pesquisa quase experimental do tipo estudo de caso. O estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino, de 21 anos, com quadro de FEG graus 1 e 2 na regio gltea e superior da coxa. Foram utilizados ficha de avaliao, especfica para fibro edema gelide, registro fotogrfico e perimetria. A paciente foi submetida a 15 sesses de tratamento, 4 vezes por semana, com durao de 15 minutos de ultra-som em cada hemicorpo. O protocolo do US utilizado neste estudo foi freqncia de 3 MHz, com intensidade de 1,0 w/cm, modo contnuo, associado a fonoforese com gel composto por centella asitica 3%, ginkgo billoba 3% e cafena 5%. Ao final do tratamento foi possvel observar melhora no quadro de FEG, com diminuio na perimetria, melhora no aspecto da pele e satisfao da paciente com os resultados. Com isso, conclui-se que o ultra-som associado fonoforese pode ser benfico no tratamento do FEG, provando ser um recurso eficaz na diminuio do aspecto do FEG. Porm, os benefcios longo prazo no so bem esclarecidos, pois no se sabe por quanto tempo os resultados persistiram. Palavras-chave: fibro edema gelide, tratamento, ultra-som, fonoforese.

ABSTRACT Edematous-fibrosclerotic panniculopathy (EFP) is an aesthetic problem that reaches a lot of women and provokes changes in the aspect and function of the skin; it may take the pain in the attacked area and loss of auto-esteem. The objective of this research was to verify the obtained effect with the application of the ultrasound associated with phonophoresis in the treatment of the EFP. For that it has been carried out an almost experimental research of the type of case study. The study has been carried out with a patient of female sex she is 21 years old with EFP 1 and 2 degrees in the gluteal region and superior region of the thigh. They had been used evaluation record, specific for edematous-fibrosclerotic panniculopathy, photographic register and perimetry. The patient has been submitted to 15 sessions of treatment, 4 times a week, with duration of 15 minutes of ultrasound in each hemi body. The protocol of the ultrasound used in this study has been 3 MHz frequency, with 1,0 w/cm2 intensity, continuous way, associated with phonophoresis with composed gel by Asian Centella 3%, Ginkgo Biloba 3% and Caffeine 5%. In the end of the treatment it has been possible to observe improvement in the EFP, with reduction in the perimetry, improvement in the aspect of the skin and satisfaction of the patient with the results. With this, it is concluded that the ultrasound associated with phonophoresis can be beneficial in the treatment of the EFP, proving to be an efficient resource in the reduction of the EFP aspect. However, the benefits at long term are not well clarified, whereas it is not known for how much time the results have persisted. Key words: Edematous-fibrosclerotic panniculopathy, treatment, ultrasound, phonophoresis.

SUMRIO 1 INTRODUO.................................................................................................................11

2 ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE.................................................................13 2.1 Tecido Epitelial............................................................................................13 2.2 Tecido conjuntivo........................................................................................14 2.3 Sistema tegumentar.....................................................................................20 2.4 Fibro edema gelide ...................................................................................23 2.4.1 Conceito ...................................................................................................23 2.4.2 Fisiopatologia ...........................................................................................25 2.4.3 Aspectos clnicos e epidemiolgicos .......................................................28 2.4.4 Fases do fibro edema gelide ...................................................................31 2.4.5 Evoluo clnica do fibro edema gelide .................................................33 2.4.6 Classificao clnica do fibro edema gelide ...........................................34 2.5 Ultra-som .....................................................................................................38 2.5.1 Conceitos e princpios ..............................................................................39

2.5.2 Efeitos fsicos ...........................................................................................41 2.5.2.1 Efeitos trmicos ......................................................................................41 2.5.2.1 Efeitos no-trmicos ..............................................................................42 2.5.3 Aplicaes clnicas...................................................................................44 2.5.4 Ultra-som no fibro edema gelide .......................................................... 45 2.5 Fonoforese ...................................................................................................46

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...........................................................51 3.5 Tipo da pesquisa..........................................................................................51 3.6 Caracterizao do sujeito da pesquisa.......................................................51 3.7 Instrumentos utilizados para coleta de dados...........................................52 3.8 Procedimentos utilizados na coleta............................................................53 3.9 Anlise dos dados .......................................................................................54

4 ANLISE E INTERPRETAO DOS DADOS......................................55 4.5 Dados da avaliao......................................................................................55 4.6 Alteraes visuais........................................................................................57 4.7Alteraes perimtricas...............................................................................59 4.8 Nvel de satisfao.......................................................................................64

5 CONSIDERAES FINAIS......................................................................65

REFERNCIAS................................................................................................67

ANEXOS ...........................................................................................................73 Anexo A Ficha de avaliao...........................................................................74 Anexo B Termo de consentimento................................................................77 Anexo C Escala de opinio ...........................................................................79

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1 INTRODUO

Atualmente, existe uma constante e incansvel busca pelo corpo perfeito. A influncia da moda, utilizando suas restries, coloca as mulheres numa difcil situao, j que provocada e atrada permanentemente para que se ponha de acordo com os padres de beleza atual, com essa representao de corpo ideal. numa figura magra que se encarna o desejo de muitas mulheres, mesmo que para isso seja necessrio utilizar recursos duvidosos. Uma nova e ampla rea da fisioterapia, a dermato-funcional, vem atuando no sentido de corrigir as disfunes estticas. Esta rea dispe de recursos que trabalham no sentido de restaurar a aparncia, sem comprometer a sade das mulheres. Porm, geralmente a maior preocupao das mulheres est ligada ao Fibro Edema Gelide (FEG). Popularmente, chamada de celulite, o FEG afeta a maioria das mulheres e, alm de ser incmodo aos olhos, causa problemas funcionais e at mesmo emocionais, afetando a auto-estima, fonte de segurana das mulheres. O FEG uma alterao das caractersticas da pele, que atinge os membros inferiores, principalmente nas regies de glteos e coxas, e, menos freqentemente, o abdmen, e que modifica o aspecto e a funo normal da pele naquele local, alm de determinar srias alteraes psicolgicas e sociais.

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Vrios recursos so utilizados para o tratamento do FEG, no entanto, a maioria no possui embasamento cientfico que comprove seus reais efeitos, restando poucos que apresentam resultados favorveis. Um tratamento que parece estar entre estes poucos que apresentam beneficio o ultra-som teraputico, que devido a seus efeitos biofsicos especficos vem se destacando. Como existem estudos que indicam a eficcia do ultra-som teraputico na reduo do FEG, resta saber quais sero os efeitos deste se for associado fonoforese, que faz uso de medicamentos que sero melhores absorvidos com a ao do ultra-som. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo geral avaliar os efeitos do ultra-som teraputico associado fonoforese sobre os aspectos clnicos do FEG. Para tal, foram desenvolvidos objetivos especficos como analisar quais os graus de celulite presente na paciente; avaliar a eficcia de determinados medicamentos associados fonoforese sobre o FEG; verificar a eficcia do ultra-som associado fonoforese nos diferentes graus de FEG; identificar as alteraes visuais na regio tratada; avaliar possveis alteraes atravs da perimetria nas reas submetidas aos tratamentos; e analisar a satisfao da paciente com o tratamento realizado. Este estudo classifica-se como um estudo de caso e caracteriza-se como um estudo quase experimental, com experimento antes e depois com um nico grupo. Neste primeiro captulo foi descrito uma introduo geral para melhor entendimento deste trabalho. No segundo captulo, foram abordados assuntos relacionados pesquisa em questo, j no terceiro captulo foi exposto o delineamento da pesquisa, a apresentao da anlise e discusso dos dados, no quarto captulo, seguido do quinto captulo com as consideraes finais.

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2 ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE NO FIBRO EDEMA GELIDE (FEG)

Para verificarmos os resultados obtidos com a aplicao do ultra-som associado fonoforese no tratamento do fibro edema gelide (FEG) importante conhecermos a regio onde este se desenvolve, sua patologia e os benefcios que o ultra-som associado fonoforese pode apresentar de acordo com seus efeitos biolgicos.

2.1 Tecido Epitelial

Para Comarck (1996), a superfcie externa do corpo e quase todas as suas superfcies internas so recobertas por folhetos celulares contnuos conhecidos como epitlios que, juntamente com as glndulas que se desenvolvem a partir deles, constituem o tecido epitelial. Este um tecido bsico simples que pode desenvolver-se a partir de qualquer das diferentes camadas germinativas do embrio. Os epitlios consistem em uma camada de clulas, ou de muitas clulas, podendo variar na forma, tamanho e orientao. As clulas epiteliais esto intimamente ligadas entre si, com pouco material intercelular. um dos quatro tipos de tecidos bsicos que forram as cavidades e recobrem as superfcies do organismo, servindo como limite entre o meio externo e os tecidos situados mais profundamente (KERR, 2000).

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Os epitlios so constitudos por clulas geralmente polidricas, justapostas, entre as quais se encontra pouca substncia extracelular. Geralmente, as clulas epiteliais aderem firmemente uma s outras, formando camadas celulares contnuas que revestem a superfcie externa e as cavidades do corpo. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995, p. 46).

Kerr (2000) cita que os tecidos epiteliais apiam-se numa matriz extracelular de tecido conjuntivo, organizada como lmina basal. Os vasos sanguneos mais profundos no tecido de suporte oferecem suprimento de nutrientes e fatores humorais ao epitlio; por difuso atravs da lmina basal, uma vez que os tecidos epiteliais so avasculares. Guirro e Guirro (2002), e Junqueira e Carneiro (1995), afirmam que os epitlios so classificados tendo em vista o nmero de camadas constituintes e a forma das clulas na camada superficial. Quanto ao nmero de camadas, dividem os epitlios em epitlio simples (escamoso), onde a membrana epitelial formada por uma nica camada de clulas; epitlio estratificado (pavimentoso ou cilndrico), formado por duas ou mais camadas de clulas e epitlio pseudo-estratificado.

2.2 Tecido conjuntivo

O tecido caracteriza-se por apresentar diferentes tipos de clulas, separadas por abundante material intercelular, que sintetizado por elas e representado pelas fibras do conjuntivo e pela substncia fundamental amorfa. Banhando este material, existe uma pequena quantidade de fludo denominado lquido intersticial (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Os tecidos conjuntivos estabelecem uma continuidade com o tecido epitelial mantendo o organismo funcionalmente integrado (GARTNER; HIATT, 1999). De acordo com Guirro e Guirro (2004), o tecido conjuntivo apresenta uma grande capacidade de regenerao e varia consideravelmente tanto na forma quanto na funo. Alguns servem de

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arcabouo sobre o qual as clulas epiteliais se dispem para formar rgos; outros contm o meio (lquido intersticial), atravs do qual nutrientes e resduos transitam entre o sangue e as clulas do corpo; outros servem como locais de estoque para materiais alimentares em excesso, sob a forma de gordura; e ainda outros formam o rgido arcabouo esqueltico do organismo. Resumindo, os tecidos deste grupo desempenham as funes de sustentao, preenchimento, defesa, nutrio, transporte e reparao. De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), o tecido conjuntivo apresenta diversos tipos de clulas separadas por abundante material extracelular sintetizado por elas. Esse material representado por uma parte com estrutura microscpica definida, as fibras do conjuntivo, e pela matriz extracelular ou substncia fundamental amorfa. Para Guirro e Guirro (2002), a substncia fundamental amorfa se caracteriza por preencher os espaos entre as clulas e as fibras do conjuntivo e, sendo viscosa, representa, at certo ponto, uma barreira penetrao de partculas estranhas no interior dos tecidos. A sua consistncia varia desde um gel fluido at um gel semi-slido. De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), os trs tipos principais de fibras do tecido conjuntivo so as colgenas, reticulares e elsticas, que se distribuem desigualmente entre as variedades do tecido conjuntivo, sendo que a predominncia de um tipo de fibra o que torna o tecido responsvel por certas propriedades. Segundo Comarck (1996) as fibras constitudas de colgeno so extremamente resistentes ao estiramento, enquanto que as fibras formadas por elastina so estiradas, mas retraem-se a seguir como fitas elsticas estiradas. Os organismos animais pluricelulares so constitudos de colgeno, cuja principal caracterstica a formao de fibras insolveis com alta resistncia elstica (VIIDIK, VUUST; 1980). O colgeno a protena mais abundante do reino animal, sendo o principal constituinte dos ossos, peles e tecidos conectivos de todos os mamferos, (STRYER, 1996).

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De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), a quantidade de fibras colgenas predomina no tecido conjuntivo. As fibras colgenas so formadas por uma glicoprotena estrutural denominada colgeno, o qual tem uma composio prpria de aminocidos. Alm de seu papel estrutural nos tecidos, o colgeno apresenta tambm a funo de orientar tecidos em desenvolvimento, fato altamente favorvel na sua utilizao como biomaterial (MAYNE; BURGESON, 1987). O colgeno uma protena que corresponde a 30% do peso corporal do homem. Segundo Culaw et al (1999) e Parizotto (1998) o colgeno compem a matriz extracelular dos animais multicelulares, com cerca de 19 tipos distintos de colgeno, todos com caractersticas individuais que determinam as funes especficas dos diferentes tecidos. De acordo com Guirro e Guirro (2002), o colgeno tem como funo fornecer resistncia e integridade estrutural a diversos tecidos e rgos. o arranjo regular de molculas paralelas unidas transversalmente que d ao colgeno sua grande resistncia mecnica sendo que para romper uma fibra de 1mm de dimetro, exige-se uma carga de 10 a 40 kg. As fibras elsticas distinguem-se facilmente das colgenas por serem mais delgadas e no apresentarem estriao longitudinal. Ramificam-se e ligam-se umas as outras, formando uma trama de malhas muito irregulares e cedem facilmente mesmo a traes mnimas, porm, retomam sua forma inicial to logo cessem as foras deformantes (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995). Para Gartner e Hiatt (1999), as fibras elsticas so formadas de elastina e de microfibrilas. Estas fibras so altamente elsticas e podem ser estiradas at 150% do seu comprimento em repouso, sem se romper. Sua elasticidade devida protena elastina e sua estabilidade deve-se a presena de microfibrilas.

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De acordo com Guirro e Guirro (2002), as fibras elsticas so os maiores elementos da derme a serem eliminados transepitelialmente em estados patolgicos, numa situao caracterizada como reao de corpo estranho. Envolvendo linfcitos e histicitos. Segundo Junqueira e Carneiro (1995), as principais clulas produtoras de elastina so os fibroblastos e as clulas musculares lisas dos vasos sanguneos. O fibroblasto a clula mais comum do tecido, responsvel pela formao das fibras e do material intercelular amorfo. Sintetiza colgeno, mucopolissacardeo e tambm fibras elsticas. A forma ativa da clula denominada de fibroblasto, possui prolongamentos citoplasmticos irregulares, e seu ncleo apresenta forma ovide, de cor clara (GUIRRO; GUIRRO, 2002). De acordo com Junqueira e Carneiro (1995) h dois tipos extremos de fibroblastos, separados por tipos intermedirios. A clula, em intensa atividade sinttica, tem morfologia diferente do fibroblasto que j sintetizou muito e que se situa entre as fibras por ele fabricadas. Geralmente, a clula mais ativa designada de fibroblasto e a quiescente conhecida como fibrcito. Segundo Gartner e Hiatt (1999) os fibroblastos ativos geralmente esto em ntima associao com feixes de fibras colgenas, onde se situam ao longo do maior eixo da fibra. Elas so clulas alongadas, fusiformes com citoplasma plido. Os fibrcitos so menores e mais ovides e possuem um citoplasma acidfilo. Seu ncleo menor, alongado e mais intensamente corado. No tecido conjuntivo do adulto os fibroblastos no se dividem com freqncia, entrando em mitose apenas quando ocorre uma solicitao, como por exemplo, nas leses do tecido conjuntivo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995). Para Junqueira e Carneiro (1995), as fibras reticulares so muito delicadas e formam uma rede extensa em certos rgos, geralmente apoiando as clulas. Essas fibras

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constituem o arcabouo de sustentao dos rgos hemocitopoticos, das clulas musculares e das clulas de muitos rgos epiteliais. O pequeno dimetro dessas fibras e sua disposio em rede criam um suporte adaptado s necessidades dos rgos que sofrem modificaes fisiolgicas de forma e de volume. Segundo Guirro e Guirro (2002), as fibras reticulares so curtas, finas e inelsticas, constitudas principalmente por um tipo de colgeno denominado reticulina. So particularmente abundantes. Os fibroblastos so responsveis pela sua produo na maioria dos tecidos conjuntivos. As clulas do tecido conjuntivo, com suas caractersticas e funes prprias, determinam o aparecimento de vrios tipos de tecidos. So elas: fibroblastos, macrfagos, clulas mesenquimatosas indiferenciadas, mastcitos, plasmcitos, leuccitos e clulas adiposas. O tecido adiposo um tipo especializado de tecido conjuntivo, sendo um grande reservatrio de gordura sob a forma de triacilgliceris. O tecido adiposo subcutneo importante isolante trmico e amortecedor de choques mecnicos (GARCIA et al, 2002). H evidncias que secrete fatores importantes na resposta imunitria, nas doenas vasculares e na regulao de apetite, funcionando tambm como importante rgo endcrino (BLOOM; FAWCETT, 1994; GREGORIE et al, 1998). As clulas adiposas, ou adipcitos, ocorrem isoladamente ou em grupos nas malhas de muitos tecidos conjuntivos, sendo especialmente numerosas no tecido adiposo. medida que a gordura se acumula, as clulas aumentam de tamanho e se tornam globosas, a gordura aparece primeiramente como pequenas gotas que, posteriormente, juntam-se para formar uma s gota (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Na anatomia topogrfica do tecido adiposo subcutneo, distinguem-se duas camadas separadas por uma fscia superficial. A camada mais externa (em contato com a

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derme), chamada areolar, composta por adipcitos globulares e volumosos, em disposio vertical, onde os vasos sanguneos so numerosos e delicados. Na camada mais profunda, camada lamelar, as clulas so fusiformes, menores e dispostas horizontalmente, onde os vasos so de maior calibre (PIRES DE CAMPOS, 2004). Dentre as funes metablicas do tecido adiposo encontramos a mobilizao de lipdeos armazenados no tecido adiposo que iniciada pela ao de agentes lipolticos secretados sempre que ocorre demanda por substratos energticos, predominando sobre os processos de lipognese (GARCIA, 2000). Nos mamferos existem dois tipos de tecido adiposo: o tecido adiposo amarelo, branco ou unilocular e o tecido adiposo marrom ou pardo ou multilocular (BASSOLI, 2001). Praticamente todo o tecido adiposo encontrado no homem adulto do tio amarelo, apresentando grande capacidade de hipertrofia. Aproximadamente 60 a 80% do peso deste tipo de tecido adiposo constitudo de lipdeo, sendo 90 a 99% de triacilgliceris (GARCIA et al, 2002). Bassoli (2001) cita que neste tipo de tecido, cada adipcito mantm contato com pelo menos um capilar. O fluxo sanguneo varia de acordo com o peso corporal e estado nutricional, aumentando no jejum. Segundo Guirro e Guirro (2002), os adipcitos maduros repletos de lipdios no se dividem, mas possuem vida comparativamente longa, pois as pessoas com excesso de adipcitos correm o risco de tornarem-se obesas se comerem excessivamente. Alm disso, adipcitos adicionais podem originar-se aps nascimento a partir de precursores dos adipcitos que persistirem no tecido adiposo. A principal funo do tecido adiposo marrom a termognese, enquanto que o tecido branco apresenta um papel mais complexo e dinmico, pois responsvel por

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armazenamento e balano energtico, secreo de fatores na resposta imunitria, balano energtico e regulao do apetite (GARCIA et al, 2002). De acordo com Guirro e Guirro (2002), os adipcitos esto em contato com a poro profunda da derme, sendo que o seu conjunto constitui a hipoderme, e so encontradas sobre a rede de colgeno. So agrupados em forma de cachos de uva, os lbulos adiposos, que so separados por paredes de conjuntivo, os septa lobulares.

2.3 Sistema tegumentar

A pele e as vrias estruturas acessrias que cobrem e protegem a superfcie externa do corpo constituem o sistema tegumentar (COMARCK, 1996).

Figura 1 Arquitetura tpica do tegumento. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 14). O sistema tegumentar confere ao corpo um revestimento protetor, que contm terminaes nervosas sensitivas e participa da regulao da temperatura corporal. A pele o maior rgo do corpo humano. Segundo Dangelo e Fattini (2000, p. 73), no adulto a rea total de pele corresponde a aproximadamente 2 m, apresentando espessura variada (1 a 4 mm) conforme a regio.

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Ao mesmo tempo em que proporciona um revestimento para os tecidos moles subjacentes, a pele desempenha muitas outras funes, incluindo proteo contra dano, invaso bacteriana e dessecamento; regulao da temperatura corporal; recepo de sensaes contnuas do meio ambiente; excreo atravs das glndulas sudorparas; e absoro da radiao ultravioleta do sol (GARTNER; HIATT, 1999). Para Guirro e Guirro (2002, p. 14) a pele composta de duas camadas principais: a epiderme, camada superficial composta de clulas epiteliais intimamente unidas, e a derme, camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular. Ainda segundo os mesmos autores o limite entre a epiderme e a derme no regular, mas caracteriza-se pela presena de salincias e reentrncias das duas camadas que se embricam e se ajustam entre si, formando as papilas drmicas.
A

derme repousa sobre a tela subcutnea (hipoderme), rica em tecido adiposo

gordura. (DANGELO; FATTINI, 2000, p. 173). Para Gartner e Hiatt (1999) a derme constituda de tecido conjuntivo denso, no modelado, que contm principalmente fibras colgenas e redes de fibras elsticas, que sustentam a epiderme e ligam a pele hipoderme subjacente. Guirro e Guirro (2002) dizem que a hipoderme o tecido sobre qual a pele repousa, e formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas vrias localizaes e nos diferentes indivduos. A mesma no faz parte da pele, mas importante porque fixa as estruturas subjacentes. A epiderme em geral descrita como constituda de quatro ou cinco camadas ou estratos. Podem-se observar da derme para a superfcie as seguintes camadas celulares: - Camada germinativa ou basal: a camada mais profunda, responsvel pela constante renovao da epiderme, fornecendo clulas para substituir aquelas que so perdidas pela

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camada crnea (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Para Gartner e Hiatt (1999), esta camada se apia na derme, formando uma interface irregular. - Camada espinhosa: a camada mais espessa da epiderme, constitudos de clulas de polidricas a pavimentosas (GARTNER; HIATT, 1999). Segundo Guirro e Guirro (2002, p. 17), suas clulas tem importante funo na manuteno da coeso das clulas da epiderme e, consequentemente, na resistncia ao atrito. - Camada granulosa: segundo Comarck (1996, p. 212) o estrato granuloso possui apenas clulas de espessura. Consiste em clulas bastante achatadas que contm grnulos basfilos caractersticos. - Camada lcida: para Gartner e Hiatt (1999), uma camada de clulas finas, claras, homogneas e pouco coradas, que se encontram imediatamente acima do estrato granuloso. mais proeminente em reas de pele espessa e pode estar ausente em outros locais (GUIRRO; GUIRRO, 2002). - Camada crnea: Guirro e Guirro (2002) dizem que esta camada a mais superficial da epiderme. Consiste de vrios planos de clulas mortas intimamente ligadas. Estas clulas no possuem ncleos nem organelas, mas apresentam muitos filamentos de queratina, embebidos na matriz amorfa. (GARTNER; HIATT, 1999, p. 255).

Figura 2: Estrutura da epiderme. Fonte: APRENDENDO (2005).

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Para Guirro e Guirro (2002) a derme uma espessa camada de tecido conjuntivo sobre a qual se apia a epiderme, comunicando esta com a hipoderme. Observa-se na derme a camada papilar, a mais superficial, e a camada reticular, a mais profunda. A camada papilar delgada, constituda por tecido conjuntivo frouxo, e assim denominada porque as papilas drmicas constituem sua parte mais importante. Admitem alguns que a funo das papilas aumentar a zona de contato derme-epiderme, trazendo maior resistncia pele (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A interface entre a camada papilar e a camada reticular da derme indistinguvel, porque as duas camadas so constitudas uma a outra. (GARTNER; HIATT, 1999, p. 258). Para Guirro e Guirro (2002) a camada reticular a mais espessa, constituda por tecido conjuntivo denso, e assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colgenas que a compem entrelaam-se em um arranjo semelhante a uma rede. Ambas as camadas contm muitas fibras elsticas, responsveis, em parte, pelas caractersticas de elasticidade da pele. [...] Atravs de sua elasticidade a pele permite os movimentos do corpo; ela est distendida alm de seu ponto de equilbrio elstico, tanto que se retrai quando h soluo de continuidade. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 19).

2.3 Fibro edema gelide

2.3.1 Conceito

Para conceituar o fibro edema gelide (FEG), necessrio um certo cuidado, devido s inmeras designaes que o mesmo recebe (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A palavra latina celulite empregada erroneamente j que esta palavra quer dizer simplesmente inflamao das clulas, e isso no o que acontece nesta doena.

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O FEG recebe outras designaes como: lipodistrofia ginide, hidrolipodistrofia, infiltrao celultica, paniculopatia edmato-fibro-esclertica, lipoesclerose nodular e outros. Do ponto de vista clnico, a celulite definida como uma inflamao supurativa, edematosa, alastrante, difusa, aguda dos tecidos subcutneos e algumas vezes do msculo, que pode ser associada com formao de abcesso (DORLAND, 1999). Para Ciporkin e Paschoal (1992), FEG uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo subcutneo, no inflamatrio, seguido de polimerizao da substancia fundamental, que se infiltrando nas tramas produz uma reao fibrtica consecutiva. Guirro e Guirro (2002, p.352) citam que trata-se de um tecido mal oxigenado, subnutrido, desogarnizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatrio e das consecutivas transformaes no tecido conjuntivo. Para Campos (2000), o FEG decorreria de um dficit microcirculatrio causado por vrios fatores exgenos ou endgenos. A m oxigenao dos tecidos, causada por uma estase devida presena de varizes, favorece a formao do FEG, pois a estagnao do sangue no permite uma boa nutrio.

Figura 3 Fibro edema gelide - FEG. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 48).

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Pires de Campos (2004) afirmam que se o FEG fosse unicamente obtido pelo volume do tecido adiposo, poder-se-ia dizer que homens e mulheres com quantidades iguais de tecido adiposo, demonstrariam FEG na mesma proporo e sua presena no se justificaria em indivduos magros. No entanto, sua prevalncia indica que o FEG est ligado diferenas na organizao do tecido conjuntivo. Querleux et al (2002) notaram grande porcentagem de septos perpendiculares derme em mulheres com FEG. A fscia superficial do tecido adiposo d formato s vigas ou septos que bloqueiam as zonas edemaciadas e d aspecto a zonas elevadas e zonas de covinhas. Alm disso, as regies de espessamento da fscia superficial provocam a formao de aderncias ntimas entre pele e tecidos profundos. Tais zonas so diferentes em ambos os sexos. Nos homens, a fscia superficial se espessa e engrossa na regio da crista ilaca. Isso provoca afundamento localizado no contorno corporal e o acmulo de tecido adiposo. Nas mulheres, a fscia superficial sofre as mesmas mudanas, mas vrios centmetros abaixo da crista ilaca, na altura do sub-glteo (MORETTI, 1997). Conforme Pinto, Saenger e Govantes (1995), analisando dados clnicos concretos, tem-se observado que o FEG afeta mais de 95% das mulheres, podendo-se considerar quase uma caracterstica sexual secundria.

2.3.2 Fisiopatologia

Diversas hipteses sugerem a base fisiopatolgica do FEG, dentre elas: o fenmeno de hiperpolimerizao da substncia fundamental, alteraes primrias do tecido adiposo e alteraes microcirculatrias com etiologia multi-fatorial (DRAELOS, MARENUS, 1997; ROSSI, VERGNANINI, 2000).

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De acordo com Guirro e Guirro (2002, p. 353), de maneira geral pode-se delinear uma etiologia para o FEG, enumerando e subdividindo os fatores que provavelmente desencadeiam o processo em trs classes: Fatores predisponentes: causas genticas, idade, sexo e desequilbrio hormonal. Fatores determinantes: estresse, fumo, sedentarismo; desequilbrios glandulares; perturbaes metablicas; maus hbitos alimentares; disfuno heptica. Fatores condicionantes: aumentar a presso capilar; dificultar reabsoro linftica; favorecer a transudao linftica nos espaos intersticiais. Dentre as diversas teorias quanto origem do FEG, as mais descritas pelos autores so: teoria alrgica, txica, circulatria, metablica, bioqumica e hormonal. Teoria alrgica: nesta teoria os autores Lagze apud Guirro e Guirro (2002) a descrevem em trs etapas sucessivas: a primeira fase congestiva de invaso serosa, produzindo infiltrao ainda flcida, porm, j dolorosa; a segunda fase de hiperplasia e formao fibrosa relacionada com uma exsudao fibrinosa. a fase de colagenizao aumentando de volume; a terceira e ltima fase de retrao esclerosa atrfica e cicatricial, sendo nervos e vasos encerrados em uma massa comprimida. Teoria txica: Campos (2000) relata que o FEG seria decorrente de uma substncia nociva proveniente do sangue e pela retrao dos tecidos que distendem essa substncia. Tal retrao fixaria o edema, impedindo sua difuso e drenagem. J para outros autores, o FEG deve ser considerado como uma reao do organismo as toxinas que o invadem, por insuficincia heptica ou renal. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.356). Teoria circulatria: segundo Guirro e Guirro (2002) causas mais diversas tm sido invocadas para explicar o dficit circulatrio: restries mecnicas externas, como o uso de certos vesturios muito apertados, ou causas endgenas, como certas

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modificaes do estado fsico-qumico da substancia fundamental conjuntiva, impedindo a livre circulao dos lquidos intersticiais. Causas diversas foram invocadas para explicar o dficit circulatrio, a de maior destaque deve-se a causas endgenas como certas modificaes do estado fsico-qumico da substancia fundamental conjuntiva, impedindo livre circulao dos lquidos intersticiais (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992) Teoria metablica: Durval menciona uma perturbao nutritiva histolgica de natureza metablica e de carter distrfico. Esse desvio levaria a uma diminuio do anabolismo protico e aumento do anabolismo lipdico. (apud GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 357 ). Teoria bioqumica: segundo Cariel (1982), quaisquer que sejam as causas, o FEG resulta uma perturbao da fisiologia molecular no intimo da matriz intercelular conjuntiva e, muito especialmente de uma polimerizao dos mucopolissacardeos. Teoria hormonal: Weil-Fage (apud CIPORKIN; PASCHOAL, 1992), considera o incio do FEG como resultado de uma defesa hormnio-glandular e depois atribuda a um estado de hiper-hormonal paratireideo.

O estrognio predispe as mulheres a reterem fludos. Sempre h um surto de hormnios sexuais, o corpo est programado para armazenar gordura para uso posterior (gravidez ou amamentar). Parece que a atividade hormonal, que durante certas fases da vida da mulher pode elevar as quantidades de estrognio a nveis excessivos, um poderoso despoletador do aparecimento de celulite. (ZIMMERMANN, 2004, p. 50).

Para Rosembaum et al (1998), tanto a variabilidade na estrutura do tecido conjuntivo, como a susceptibilidade ao aparecimento do FEG estaria, principalmente, relacionados aos hormnios sexuais e no gentica do indivduo, pois existem evidncias de estruturas de fibras subcutneas femininas na fscia superficial de homens hipoandrognicos.

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2.3.3 Aspectos clnicos e epidemiolgicos

As transformaes ocorridas no tecido epitelial, principalmente o aumento da sua densidade, em vez de permitir a mobilidade da pele, fixam-na aos planos profundos. Tais alteraes nem sempre se fazem por igual, de maneira que a pele apresentar um aspecto acolchoado, o pregueamento cutneo, em espessamento aparente, irregular, que nos mostra uma sucesso de salincias e depresses, correspondente ao edema intercelular, hipertrofia e hiperplasia adipocitria, alm da fibro-esclerose (GUIRRO; GUIRRO, 2002). De acordo com Pires de Campos (1992), no aspecto antomo-histolgico, o tecido com FEG encontra-se com aumento do nmero e do volume de clulas adiposas, lipoedema e dissociao lobular, espessamento e proliferao das fibras colgenas interadipocitrias e interlobulares, que provocam engurgitamento tecidual, rompimento das fibras elsticas, vasos linfticos e sanguneos ectsicos. Consequentemente, o tecido mal oxigenado, desorganizado e sem elasticidade, resultante do mau funcionamento circulatrio e das consecutivas transformaes do tecido conjuntivo. A provvel causa das alteraes microcirculatrias seria uma insuficincia dos esfncteres pr-capilares, cuja funo reguladora do fluxo sanguneo encontra-se modificada nas reas afetadas (CURRI, 1993; CURRI; BOMBARDELLI, 1994). Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), um aumento da presso do lquido intersticial (PLI) sempre eleva o volume deste lquido, provocando um microedema no interstcio. Os fenmenos que produzem o aumento da PLI podem ser: aumento da presso capilar; diminuio da presso onctica plasmtica; aumento da presso onctica do liquido intersticial; e diminuio do fluxo linftico. Zirmmemann (2004) cita que na regio comprometida os sistemas circulatrio e linftico no conseguem nutrir e oxigenar os tecidos e nem drenar as toxinas. Por isso,

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qualquer fator que favorea a reteno de lquidos ir agravar o FEG. Mal oxigenada, subnutrida e sem elasticidade o tecido conjuntivo torna-se disforme e o FEG fica evidente. O FEG uma defesa do organismo as alteraes que os adipcitos esto sofrendo. Com o aumento do adipcito ocorre a compresso do seu ncleo, levando alteraes no seu pH e nas trocas metablicas. O tecido conjuntivo fica distendido e com isso ocorre perda da elasticidade, a luz dos vasos sanguneos aumenta e ocorre compresso nervosa promovendo dor a palpao. Em respostas a essas alteraes, o organismo forma tramas de colgeno que iro tentar encapsular todo esse extravasamento do adipcito, dando sustentao e abrindo passagem para os vasos sanguneos e descomprimindo as clulas nervosas. Surge assim, o aspecto casca de laranja, que se evoluir, pode adquirir a aparncia de saco de nozes, devido ao aumento do nmero das tramas de colgeno. A pele perde a sua forma primitiva e podem surgir distrbios funcionais que evoluem para a doena (LEITE, 2003). Conforme Barros (2001), a avaliao fsica inicia-se com a inspeo, procurandose por atrofias, presena de ndulos ou placas hipertrficas, localizao de gordura localizada, estrias, varizes, varicoses, verificar se possui aspecto de casca de laranja, ver se a colorao de pele est acetinada. Durante exame fsico, a inspeo dever ser realizada com o paciente em posio ortosttica, pois na posio de decbito ocorre acomodao dos tecidos o que pode mascarar o grau de acometimento do tecido (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Na palpao encontramos quatro sinais clssicos, que so: aumento da espessura celular subcutnea; aumento da consistncia; aumento da sensibilidade dor; e diminuio da mobilidade por aderncia (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992). Os sinais patolgicos do FEG so facilmente verificveis por testes simples e seguros. Em certos estgios no necessrio teste algum, pois o simples olhar permite identificar a infiltrao tecidual. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 359).

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O primeiro teste para reconhecer o FEG consiste no teste da casca de laranja, onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mos, e a pele se parecer com uma casca de laranja, com aparncia rugosa. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 360).

Figura 4 Teste da casca de laranja. Fonte: Guirro e Guirro (2004, p. 360). Para Rosenbaum et al (1998) a fscia hipodrmica, bem como a disposio anatmica dos septos interlobulares do tecido adiposo, so os principais responsveis pela formao de herniaes da hipoderme para a derme reticular, toda vez que o tecido subcutneo sofrer compresso, dar o aspecto da casca de laranja na pele.

O outro teste denominado de teste da preenso. Aps a preenso da pele juntamente com a tela subcutnea entre os dedos, promove-se um movimento de trao. Se a sensao dolorosa for mais incomoda do que o normal, este tambm um sinal do FEG, onde j se encontra alterao da sensibilidade. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 360).

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Figura 5 Teste da preenso. Fonte: Guirro e Guirro (2004, p. 360). Geralmente os sintomas de acometimento restringem-se a presena de ndulos nos membros ou locais afetados. Fadiga e aumento dos sintomas no perodo pr-menstrual tambm podem ser encontrados (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Segundo Guirro; Guirro (2002) na palpao das regies acometidas, podemos notar, rolando entre os dedos, numerosos ndulos muito duros que so ndulos do infiltrado tecidual. Encontra-se tambm aumento da sensibilidade dolorosa local, aumento do volume e da consistncia do tecido celular subcutneo, alm da deformao da pele e dos tecidos pelas aderncias.

2.3.4 Fases do FEG

No que se refere anatomia patolgica do FEG, Lagze apud Guirro; Guirro (2002) a descreveu e a subdividiu em quatro fases: - primeira fase: no percebida pelos pacientes; uma fase breve, puramente circulatria, que comporta essencialmente uma estase venosa e linftica. Esta a fase congestiva simples, onde h uma hipertrofia das clulas adiposas devido ao acmulo de lipdios. Ocorre a diminuio na drenagem do liquido intercelular ocasionando o inundamento do tecido. Esta

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fase, conforme assinalaram Guirro e Guirro (2002), a fase da congesto onde ocorrem alteraes circulatrias, que comporta essencialmente uma estase venosa e linftica.

[...] a persistncia desta congesto, e conseqentemente desta tenso contnua no tecido conjuntivo, implica uma compreenso dos vasos mais importantes, que, ficando assim incapazes de desempenhar o seu papel normal, so obrigados a dilatar-se perante o obstculo. A dilatao e distenso das paredes da rede venosa aumentam a sua permeabilidade, o que resulta no escape para o tecido conjuntivo do liquido seroso, aumentando assim a presso, a congesto e os fenmenos de bloqueio. Entramos num crculo vicioso, que evolui por si mesmo para a cronicidade da patologia. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.352).

- segunda fase: considerada como fase exsudativa, nela a dilatao arteriocapilar provocada pela estase acentua-se, sendo o tecido celular invadido por um composto de mucopolissacardeos e eletrlitos. Tal exsudato dissocia as fibras conjuntivas e altera as terminaes nervosas da regio. Miguel (2002) ressalta que o sistema linftico passa a ter uma ao limitada, sendo que qualquer acmulo de lquido gera a formao de edemas e que todas as estruturas presentes na regio comeam a ser pressionadas por adipcitos que aumentaram de tamanho e pelo edema do tecido. O mesmo autor refere que ocorre uma liberao desordenada de macromolculas, por ao hormonal, aumentando a viscosidade da substancia fundamental. - terceira fase: Esta a fase de reorganizao fibrosa, onde Guirro e Guirro (2002), afirmam que em conseqncia da fase anterior, ocorre irritao das fibras teciduais que se separam em fibrilas que proliferam dando origem a uma transformao fibrinide na derme e hipoderme. Aparecem os fibroblastos, formando um arcabouo fibroso, que progressivamente vai se transformando em colgeno. Os sinais tornam-se bem visveis, no necessitando de qualquer palpao para serem percebidos (MIGUEL, 2002). - quarta fase: Conforme Luz (2003), esta fase conhecida como fase de esclerose. a fase definitiva do processo e de difcil reverso. O aporte sangneo est

muito diminudo, ocasionando uma importante alterao nutricional do tecido conjuntivo.

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Com fibrose cicatricial, atrfica e irreversvel, a ltima fase fica estabelecida. H retrao esclertica. As arterolas so atingidas, ocorrendo uma endoarterite e uma periarterite, sendo os nervos comprimidos pelo conjunto de fibroses.

2.3.5 Evoluo clnica do FEG

As leses teciduais subdividem-se em trs estgios, segundo a sua gravidade: - FEG brando (grau 1): percebido somente pela compresso do tecido entre os dedos ou pela contrao muscular voluntria. No visvel inspeo e no h alterao da sensibilidade dor (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Figura 6 Imagem do FEG de grau I ou brando. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

- FEG moderado (grau 2): tornam-se visveis as irregularidades cutneas independente do decbito, sem necessidade de compresso dos tecidos (LUZ, 2003). Apresenta fibrose sem predominncia. H alterao da sensibilidade.

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Figura 7 Imagem do FEG de grau II ou moderado. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

- FEG grave (grau 3): segundo Guirro; Guirro (2002), a pele fica enrugada e flcida; h fibrose com predominncia, aspecto de saco de nozes, cheia de relevos; a sensibilidade dor est aumentada; considerada como incurvel, ainda que passvel de melhora, enquanto o brando sempre curvel e, o moderado, frequentemente curvel.

Figura 8 Imagem do FEG de grau III ou grave. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

2.3.6 Classificao clnica do FEG

O FEG classificado atravs da consistncia da pele (CONTI; PEREIRA, 2003).

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Em funo das caractersticas dos sinais e sintomas predominantes em cada caso, estabeleceu-se uma classificao clnica do FEG em trs tipos:

a)

FEG compacto ou duro: Acomete mulheres jovens que praticam atividade fsica regularmente, tem

aspecto compacto, firme, no se modifica com a posio (p ou deitado) (CONTI; PEREIRA, 2003). De acordo com Campos (2000) encontrado em pessoas com bom trofismo muscular, em atletas e grandes obesos. mais localizado e no muda de posio conforme a mudana de decbito. Os ndulos parecem duros com pouca mobilidade. mais dolorido e o prognstico pior e de difcil mobilizao do tecido. Ciporkin e Paschoal (1992) citam que a dureza provoca irritaes e compresses futuras sobre os elementos prximos, o que poder trazer a apario de varizes, edemas infiltrativos e microvaricosos, equimosos, estrias ou linhas albicantes. reconhecido ao tato, pois os msculos acham-se recobertos por uma capa dura e compacta que aparece aderida a estes.

b)

FEG edematoso: Esta forma vista em qualquer faixa de idade ou de peso, ou seja, pode acometer

indivduos jovens ou adultos, obesos ou no. Apresenta um aspecto exterior de um edema tecidual puro e simples. Apresenta consistncia varivel, podendo ser encontrado em qualquer faixa de idade ou de peso (GUIRRO; GUIRRO, 2002). O FEG edematoso o mais grave, porm o menos freqente. O edema no se movimenta com a mudana de posio e no obedece a lei da gravidade, acompanhando

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geralmente a obesidade global. A astenia, fadiga, dispnia em esforos moderados e hipotonia so sintomas marcantes referidos (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992). [...] ocorre aumento do volume dos membros inferiores como um todo. (CONTI; PEREIRA, 2003). De acordo com Campos (2000), sempre vem associado de linfedema, os membros apresentam-se em forma de coluna. de aspecto pastoso, e pode ou no apresentar sinal de cacifo.

c)

FEG flcido ou brando Esta a forma mais importante, tanto em nmero quanto nas manifestaes

aparentes. a forma clnica mais freqente e caracteriza-se por no ser doloroso. Pode apresentar-se em grandes ou pequenas propores, em indivduos com hipotonia muscular (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Segundo Campos (2000), encontra-se em pacientes sedentrios, com pobre trofismo muscular e em pacientes emagrecidos. Acomete uma rea de extenso maior e muda de posio conforme mudana de decbito. Os ndulos se mobilizam com a palpao, sob o tecido subepidrmico. Costuma ocorrer como uma seqncia da forma compacta, no tratada ou orientada de maneira ineficaz.

[...] apesar da presso mnima sobre os vasos sanguneos, existe um acmulo de sangue entre a pele e os msculos. A circulao faz-se mais lenta, as veias se dilatam, provocando o aparecimento de varizes, veias varicosas, ramificaes de microvasos e com maior freqncia, manifestaes de equimoses regionais nos lugares de maior atrito. (Ciporkin; Paschoal, 1992, p. 142)

Acomete mulheres com vida sedentria, tem aspecto acolchoado evidente, a pele trmula aos movimentos e o relevo da superfcie se altera com a posio (CONTI; PEREIRA, 2003).

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d)

FEG misto Segundo Conti e Pereira (2003), h um grande nmero de casos onde se observa

mais de um tipo de FEG em diferentes locais, no mesmo individuo, o chamado FEG misto. Segundo Guirro e Guirro (2004, p. 366), podemos encontrar o FEG firme nas coxas associado ao flcido no abdmen, ou ento um FEG muito firme na coxa, lateralmente, acompanhado de um muito flcido, medialmente.

Figura 9: Localizaes Preferenciais do FEG Fonte: Ribeiro (2001)

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2.4 Ultra-som

2.4.1 Conceitos e princpios

Durante o sculo XIX foi demonstrado que o ouvido humano capaz de detectar sons cujas freqncias de ondas estejam entre 16 Hz e 21 kHz, aproximadamente. No inicio do sculo XX, conseguiu-se produzir e detectar ondas sonoras com freqncia acima deste limite, audvel pelo homem, dando origem ao termo Ultra-som (OKUNO; CALDAS; CHOW, 1986). A primeira aplicao prtica do ultra-som foi em 1917 com a criao de sonares para a deteco de submarinos, utilizando o mtodo pulso-seco. Alguns anos mais tarde, descobriu-se que o ultra-som produziria aumento da temperatura em tecidos biolgicos, entre 1930 e 1940 ele foi introduzido na prtica mdica como um recurso teraputico, usado particularmente para produzir calor em tecidos profundos (BASSOLI, 2001). As ondas ultra-snicas possuem uma freqncia que varia em torno de 20.000 e 20.000.000 de ciclos por segundo (1 ciclo = 1 hertz), que se propaga como uma onda de presso causando agitao das molculas do meio em que esto se propagando, fazendo-as oscilarem, quer o meio seja slido, liquido ou gasoso (TER HAAR, 1987). Segundo Low e Reed (2001), ultra-som (US) refere-se s vibraes mecnicas essencialmente as mesmas das ondas sonoras, mas com uma freqncia mais alta. Essas ondas situam-se fora da audio humana e, portanto, podem ser chamadas ultra-sonoras. O ultra-som transmitido em forma de ondas de compresso, onde a oscilao de partculas se d paralelamente direo de propagao da onda, constituindo zonas de compresso e rarefao; ou em forma de ondas de cisalhamento (somente para slidos), onde

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as partculas oscilam em direo perpendicular direo de propagao das ondas (BASSOLI, 2001). Koeke (2003) cita que ao entrar em contato com determinado meio, as vibraes podem sofrer diferentes comportamentos em relao a sua propagao. Podem penetrar no meio e serem retidas, produzindo calor (fenmeno da absoro). Pode ocorrer mudana na direo das ondas mecnicas quando atingem uma superfcie a um determinado ngulo e com certa freqncia e so devolvidas para outra direo. As ondas podem, ainda, sofrer desvio de sua trajetria ao atravessar a superfcie de separao de dois meios nos quais as velocidades de propagao diferem de um meio para outro (refrao) ou sofre desvio sobre sua propagao quando reencontram um obstculo (difrao). Segundo Guirro e Guirro (2002), o som desloca-se na forma de ondas, o que requer um meio material para sua transmisso. A transmisso da onda ultra-snica, atravs de um meio de acoplamento, est relacionada s caractersticas desse meio, por isso h necessidade de uma seleo cuidadosa do material (CAMERON; MONROE, 1992). Dentre os agentes de acoplamento, os lquidos, especialmente a gua, so bons transmissores de onda ultra-snica, sendo os slidos ainda melhores, pois suas molculas esto mais prximas umas das outras e, dessa forma, repassam a energia mais facilmente (WOOD, 1973). De acordo com alguns estudos, observa-se que o gel o meio que melhor transmite a onda ultra-snica, sendo, portanto, o agente de acoplamento de US mais indicado (MARDEGAN; GUIRRO, 2005) Young (1998) cita que a velocidade de propagao das ondas sonoras decresce dos meios slidos para os lquidos e destes para os gasosos. Nos tecidos moles do corpo humano a velocidade de propagao da onda ultra-snica est ao redor de 1.500 m/s.

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De acordo com Bassoli (2001), a velocidade de propagao de uma onda definida como a distncia percorrida pela onda ultra-snica por unidade de tempo. No entanto, a velocidade de propagao de onda ultra-snica depende do tipo de onda considerada e das constantes elsticas do meio em que se propaga. Segundo Rodrigues e Guimares (1998), o aparelho de ultra-som teraputico consiste de um gerador que produz corrente eltrica. Esta corrente eltrica convertida por um cabeote transdutor, em vibraes mecnicas, atravs do efeito piezoeltrico. Este efeito foi descoberto por Pierri e Jacques Curie, em 1880, e consiste na variao das dimenses fsicas de certos materiais sujeitos a campos eltricos. Ao se colocar um material piezoeltrico num campo eltrico, as cargas da rede cristalina interagem com o mesmo e produzem tenses mecnicas (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Quando

as impedncias acsticas dos dois meios so similares, quase toda a

intensidade transmitida; por essa razo usa-se o gel como meio de acoplamento. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 178). As ondas ultra-snicas podem se propagar de dois modos, o contnuo e o pulsado, a diferena entre estes dois modos est na interrupo da propagao de energia. No modo contnuo no ocorre esta interrupo, havendo, portanto um depsito ininterrupto de energia sobre os tecidos irradiados. No modo pulsado, no entanto, h interrupes freqentes na propagao de energia (BASSOLI, 2001).

2.4.2 Efeitos fsicos

Os efeitos trmicos e no-trmicos do UST prevalecero de acordo com o regime de pulso aplicado, contnuo ou pulsado, sempre dependentes da energia irradiada. Deste

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modo, s ocorrer diferena de temperatura entre os dois regimes de pulso caso a energia depositada no modo contnuo seja maior (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

2.4.2.1 Efeitos trmicos

O efeito trmico de maior importncia refere-se absoro da energia dos ultrasons, que varia de acordo com o coeficiente de absoro e a espessura do meio absorvedor. Quando uma onda ultra-snica atravessa um tecido biolgico, este aquecido ao absorver parte da energia mecnica ultra-snica. O aumento da temperatura provoca um aumento temporrio na extensibilidade das estruturas altamente colagenosas (BASSOLI, 2001). O aquecimento local produzido pelo US depende do tipo de tecido, do fluxo sanguneo que irriga o local (uma vez que o calor produzido pode ser dissipado por corrente sangunea) e da freqncia ultra-snica aplicada. Tecidos com elevado contedo protico absorvem mais rapidamente que os com maior contedo de gordura, e quanto maior a freqncia, maior a absoro (YOUNG, 1998). De acordo com Low e Reed (2001), se a temperatura local elevada para algo entre 40 e 45, ocorre hiperemia. Temperaturas acima de 45 so destrutivas. Para se obter um efeito teraputico til, a temperatura do tecido precisa ser mantida entre os valores citados por pelo menos cinco minutos. Para Campos (2000, p. 10), a elevao da temperatura resultante da absoro do US pode causar um aumento da extensibilidade dos tecidos de colgeno. J Bassoli (2001) cita que a elevao da temperatura tecidual reproduzida atravs da absoro da energia ultrasnica pode trazer benefcios atravs de uma vasodilatao local ou at queimar os tecidos irradiados.

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Campos (2000) acrescenta como efeitos da ao trmica: hiperemia, relaxamento, aumento do metabolismo tecidual e da permeabilidade das membranas.

2.4.2.2 Efeitos no-trmicos

Entre os efeitos no-trmicos dos ultra-sons, Garcia (2000) destaca a micromassagem, aumento da permeabilidade celular, variao do dimetro arteriolar e cavitao. micromassagem, o mesmo autor atribui s oscilaes provocadas pelo feixe ultra-snico que atravessa os tecidos. A movimentao desses provoca um aumento na circulao dos fludos intra e extracelulares, facilitando a retirada de catablitos e a oferta de nutrientes. A micromassagem, devido ao efeito mecnico (vibraes snicas) que o US provoca, gera calor por frico. O aumento da permeabilidade celular e das membranas deve-se acelerao da difuso dos ons pela membrana (CAMPOS, 2000). A estimulao da regenerao dos tecidos, o reparo de tecido mole, reparo sseo e fluxo sangneo em tecidos cronicamente isqumicos, so tambm includos nos efeitos notrmicos (YOUNG, 1998). Guirro e Guirro (2002) destacam tambm a neovascularizao com conseqente aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colgenas, e melhora das propriedades mecnicas do tecido. Para Low e Reed (2001, p.200) cavitao a formao de pequenas bolhas gasosas nos tecidos como resultado da vibrao do US. A cavitao engloba formao, crescimento, colapso e efeitos (fsicos, qumicos e biolgicos) associados s bolhas gasosas.

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A cavitao estvel ocorre quando as bolhas oscilam de um lado para outro dentro das ondas de presso do US, mas permanecem intactas. A cavitao transitria ocorre quando o volume da bolha se altera rapidamente e ento colapsa, causando alta presso e mudanas de temperatura e resultando em dano substancial aos tecidos (LOW, REDD; 2001). No existem evidncias que ocorram efeitos danosos de cavitao in vivo em tecidos tratados com US de baixa intensidade (DYSON, 1990). As correntes acsticas so o resultado da cavitao estvel e produzem uma constante circulao de fludos localizada ao redor das bolhas e consequentemente, adjacentes s membranas celulares. Este fluxo lquido tem valor teraputico uma vez que causa mudanas na permeabilidade da membrana e assim facilita a passagem de clcio, potssio e outros metablitos para dentro ou para fora das clulas (KITHEN; PARTRIDGE, 1990). As correntes acsticas podem estimular a atividade celular, alterar a permeabilidade da membrana e a atividade dos segundos mensageiros, promovendo aumento: da sntese protica, da secreo dos mastcitos, da absoro de clcio pelos segundos mensageiros, da produo dos fatores de crescimento pelos macrfagos e, alteraes na mobilidade dos fibroblastos. E que, possivelmente esses efeitos explicam a acelerao do processo de reparo aps a terapia por US (YOUNG, 1998).

2.4.3 Aplicaes clnicas

As aplicaes clnicas dos US esto baseadas na sua capacidade de elevar a temperatura dos meios internos, bem como de promover um micromassagem nos tecidos. (GARCIA et al, 2002, p.176).

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Vrios autores citam como principais fatores considerveis na aplicao do US, os seguintes parmetros: - freqncia: quanto mais elevada a freqncia, mais superficial a profundidade de penetrao, levando a uma rpida atenuao do US, e causando um efeito biolgico atravs de mecanismos trmicos (YOUNG, 1998). - intensidade: a intensidade selecionada para cada tratamento depende do estado do tecido, tipo e profundidade do mesmo, modo de emisso e a freqncia do US. E que quanto mais energia de US o tecido absorve, menor a intensidade que o tratamento requer (PAULA, 1994). - tempo de aplicao: a durao do tratamento depende da rea a ser tratada (YOUNG, 1998). Young (1998) recomenda que pelo menos 1 minuto seja dispendido no tratamento de uma rea de 1cm. - tcnica de aplicao: existem diversas tcnicas de aplicao, sendo que a mais comumente utilizada no tratamento do FEG o mtodo por acoplamento direto ou de deslizamento (LUCENA, 1991). De acordo com Low; Reed (2001, p.207) substncias tixotrpicas so gis que se tornam lquidos com a vibrao e, portanto constituem meios de acoplamento ideais para o US.

2.4.4 Ultra-som no FEG

O uso do US utilizado em tratamentos estticos, mais especificamente, em casos de FEG, pelos efeitos que provoca no seu combate e gordura localizada (MACHADO, 1995; PIRES DE CAMPOS, 1992; ROSSI; VERGNANINI, 2000). O ultra-som uma das principais tcnicas de tratamento teraputico no FEG, pois emite vibraes sonoras de alta freqncia, que no tecido ir causar um atrito nos complexos

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celulares, produzindo uma micro-massagem, tendo como conseqncia aumento do metabolismo celular e quebra do FEG (PEREIRA, 2004). Segundo Miguel (2002) entre as aes e efeitos importantes encontra-se a melhora da circulao, do edema, sntese de fibroblastos e fibras colgenas; orientao das fibras colgenas. O uso do US no tratamento do FEG por sua vez, tambm est vinculado a seus efeitos fisiolgicos associados a sua capacidade de veiculao de substncias (PIRES DE CAMPOS, 1992; ROSSI; VERGNANINI, 2000). So efeitos fisiolgicos do US: ao tixotrpica sobre gis, despolimerizao da substncia fundamental; deslocamento de ons; aumento da permeabilidade das membranas; melhor reabsoro de lquidos e aperfeioamento da irrigao sangunea e linftica (PIRES DE CAMPOS, 1992). Segundo Young (1998) o US aumenta a produo e melhora a orientao das fibras colgenas do tecido conjuntivo. Sendo um dos recursos fisioteraputicos mais recentes da rea de esttica, a terapia por ondas ultra-snicas na freqncia de 3 MHz indicada para o tratamento do FEG devido a seus efeitos biofsicos onde so mais significativos a nvel superficial e que produzem alteraes fisiolgicas na fisiopatologia da afeco citada, so elas: reduo ou eliminao de processos fibrticos, melhora da circulao sangunea a nvel local e aumento da permeabilidade das membranas celulares, analgesia e principalmente pelo favorecimento da penetrao de frmacos ativos (fonoforese) no tecido (TERAPIA, 2005).

2.5 Fonoforese

Durante as ltimas dcadas, muitos trabalhos tm sido realizados no sentido de esclarecer a permeabilidade cutnea a diferentes substncias ativas. Esse tem sido um assunto de profundo interesse para as reas de farmacologia e cosmticos, dermatologia e fisioterapia.

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A transmisso transdrmica de drogas oferece uma alternativa para as vias de administrao oral e injetvel. Entretanto, esta aplicao tem sido limitada a poucas drogas porque a pele pouco permevel (PIRES DE CAMPOS, 2004) Segundo Byl (1995) a propriedade de barreira da pele atribuda camada crnea que formada por cornecitos, cuja bicamada lipdica aumenta a resistncia a transportes de ons. Devido dificuldade na penetrao de drogas pela pele, agentes qumicos e fsicos vm sendo pesquisados para que as barreiras da pele sejam diminudas e, assim, se acentue a penetrao cutnea (BYL, 1995). Uma variedade de pesquisas tem sugerido que, para aumentar o transporte de drogas pela pele, pode-se utilizar, entre outros recursos, as correntes eltricas e a aplicao de ultra-som (MITRAGOTRI et al, 1995), pois a ao de uma fora fsica externa melhora a permeabilidade da pele (UEDA et al, 1996). Para isso esto sendo usados mtodos como a fonoforese, na tentativa de aumentar a permeao cutnea de frmacos (MACHET et al, 1998). A fonoforese consiste na introduo de medicamentos selecionados nos tecidos biolgicos sob a influncia do ultra-som teraputico (BRASILEIRO; ALVES; ESCSSIA, 2003). Segundo Low e Reed (2001) fonoforese o movimento de drogas atravs da pele, para dentro dos tecidos cutneos, sob influncia do ultra-som. Algumas drogas so absorvidas pela pele apenas muito lentamente; a vibrao sonora de alta freqncia pode acelerar esse processo. Uma reviso bibliogrfica publicada por Byl, em 1995, afirma que em 75% dos estudos sobre fonoforese ocorre efetividade do US como acentuador da permeao de substncias.

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De acordo com Guirro e Guirro (2002, p. 205), existem vrias vantagens na utilizao dessa modalidade de tratamento, entre elas a ao localizada da droga, com conseqente ausncia de efeitos colaterais decorrente de aes sistmicas, caso a droga no tenha esse tipo de ao. Porm, embora muitos estudos tenham demonstrado que o US geralmente seguro, sem efeitos negativos a longo e curto prazo, o mecanismo pelo qual funciona como promotor da penetrao ainda no est muito claro (BYL, 1995). Byl (1995) cita que o aquecimento provocado pelo US aumenta a energia cintica das molculas do frmaco e da membrana celular, dilata os pontos de entrada dos folculos pilosos e glndulas sudorparas e aumenta a circulao da rea irradiada. As caractersticas mecnicas no-trmicas do US podem aumentar a difuso de frmacos pela oscilao em alta velocidade das clulas, mudanas no potencial de repouso da membrana celular e ruptura da membrana de algumas clulas da rea irradiada. Cameron e Monroe, em 1992, relataram que deve ser tomado um certo cuidado durante a aplicao da fonoforese, pois como j se sabe, esta pode acentuar a penetrao transdrmica do frmaco, enquanto promove o efeito teraputico do US e, com isto, pode-se aumentar os benefcios ou malefcios clnicos promovidos pelo medicamento no organismo. Mitragotri et al (1995) so da opinio que a cavitao o principal mecanismo para o fonoforese, pois induz uma desordem na bicamada lipdica da camada crnea, aumentando o transporte atravs da membrana. Os mesmos autores ainda sugerem que a bicamada lipdica do estrato crneo transforma-se numa fase fluda, facilitando assim a absoro de frmacos. Byl (1995) da opinio que o mecanismo ligado fonoforese o trmico. O aquecimento produzido pelo US aumenta a energia cintica das molculas dos medicamentos

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e da membrana celular, alm de aumentar a circulao local, aumenta a oportunidade das molculas difundirem-se atravs do estrato crneo at a rede capilar da derme. Low e Reed (2001) dizem que a profundidade na qual se pode fazer com que as drogas penetrem uma questo particularmente incerta. Assim que a droga passa pela epiderme provvel que seja dispersa na circulao em uma extenso que depende da vascularidade dos tecidos em questo e da facilidade com que as molculas da droga podem entrar nos vasos sanguneos. De acordo com os mesmos autores, preciso compreender que a penetrao mais profunda no infere necessariamente em maior efetividade. Se os efeitos teraputicos devem ocorrer na derme e na epiderme, seria de esperar que freqncias mais altas fosse um sistema de emisso mais efetivo, j que a energia ultra-sonora amplamente absorvida nos tecidos superficiais. A profundidade do tecido-alvo determina a freqncia usada. A durao da sesso depende da rea sobre a qual a fonoforese ser aplicada. A maioria das aplicaes de fonoforese relatadas tem empregado energia ultra-sonora contnua (LOW; REED, 2001).

Poucos produtos apresentam as caractersticas apropriadas para a fonoforese, sendo os gis o tipo mais apropriado de formulao para essa terapia. Os achados desses estudos indicam que existe grande variao nos coeficientes de transmisso nas diferentes preparaes farmacolgicas tpicas. Embora cientificamente no comprovado, parece lgico que somente alguns produtos com boas caractersticas de transmisso ultra-snica possuem condies fsicas timas necessrias para a fonoforese, sendo que as preparaes tpicas com baixo ndice de transmisso podem diminuir a efetividade da terapia ultra-snica. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 206).

Segundo Draelos e Marenus (1997) tm sido utilizadas substncias lipolticas, farmacologicamente ativas, por via tpica com objetivos de reduzir o tamanho das hrnias adipocitrias, que provocam o aspecto do FEG.

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A cafena, um derivado das metilxantinas, largamente utilizada como potencializador da resposta lipoltica . Lambert (1982) e Belilowsky (1988), propem a aplicao tpica de cafena a 5%, com o objetivo de evitar os efeitos indesejveis desta. Segundo Guirro e Guirro (2002) as contra-indicaes da fonoforese so: - sobre o tero gravdico, em virtude da possibilidade de cavitao no lquido amnitico e da ocorrncia de malformaes no feto; - diretamente sobre o corao, pela modificao no potencial de ao e de suas propriedades contrteis; - diretamente sobre tumores, pode-se acelerar o crescimento e/ou as metstases; - globo ocular, pela possibilidade de cavitao; - diretamente sobre endoprteses; - diretamente sobre implantes metlicos; - processos infecciosos, pelo risco de disseminao; - tromboflebites e varizes, pela deficincia circulatria e pelo risco de promover embolias.

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3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

De acordo com Gil (1994), o delineamento da pesquisa consiste num planejamento da pesquisa em sua dimenso mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramao quanto a previso de anlise e interpretao dos dados. Ainda considera as formas de controle das variveis e o ambiente em que os dados so coletados.

3.1 Tipo de pesquisa

Esta pesquisa caracteriza-se em pesquisa quase experimental, tendo como projeto experimental o delineamento de experimentos antes e depois com um nico grupo. Segundo Gil (2002), numa pesquisa quase experimental no se verifica o pleno controle da aplicao dos estmulos experimentais, ou seja, no tem grupo controle. o caso dos estudos que

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envolvem um nico caso, sem controle, ou que aplicam pr-teste e ps-teste a um nico grupo. Classifica-se ainda como um estudo de caso que caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita o seu amplo e detalhado conhecimento (GIL, 1994).

3.2 Caracterizao do sujeito da pesquisa O sujeito desta pesquisa constitui-se de uma pessoa do sexo feminino, cor branca, 21 anos de idade, 52 quilos, com 1,53 metros de altura, apresentando FEG na regio gltea e coxa. A amostra foi escolhida como sendo intencional, por se tratar de um caso tpico do problema investigado.

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

Foram utilizados para coleta de dados os seguintes instrumentos: a) Um termo de consentimento assinado pela paciente, concordando em participar da pesquisa por livre e espontnea vontade (Anexo A); b) Ficha de avaliao para FEG: para melhor caracterizar o quadro apresentado pela paciente (Anexo B); c) Cmera fotogrfica digital Olimpus D-390, para obteno de registro fotogrfico da regio acometida pelo FEG na primeira e na ltima sesso, para posteriormente verificarmos os efeitos obtidos com o tratamento; d) Fita mtrica da marca Corrente para realizao da perimetria antes e aps o tratamento com objetivo de futura comparao;

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e) Aparelho de ultra-som da marca Avatar, com cabeote de 3 MHz para a realizao do tratamento, que se encontra a disposio dos acadmicos na Clnica Escola de Fisioterapia da Unisul, Campus Tubaro;

Figura 10: Ultra-som Avatar KLD

f) Questionrio de satisfao: aplicado no final do tratamento para avaliar a satisfao da paciente com o tratamento realizado (Anexo C).

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Aps a assinatura do termo de consentimento pela paciente em estudo, deu-se incio a esta pesquisa, com o intuito de verificar o grau de comprometimento do FEG e efeitos da aplicao da tcnica de US para seu tratamento. Primeiramente, foi aplicada uma ficha de avaliao especifica para FEG, visando uma coleta dos dados completa. Em seguida, foi realizado o registro fotogrfico da regio comprometida a ser tratada, sendo que a fotografia foi tirada h uma distncia de um metro da paciente, com a cmera a uma altura de um metro. A perimetria foi realizada na altura do trocnter maior e prega gltea, no quadril; e em trs pontos da coxa: 10, 20 e 25 cm acima da borda superior da patela de ambos os membros.

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Os parmetros utilizados no ultra-som foram os seguintes: freqncia de 3 MHz, intensidade de 1 W/cm, modo contnuo, com tempo de aplicao de 15 minutos em cada hemicorpo, ou seja, cada regio gltea e parte superior da coxa, totalizando uma aplicao de 30 minutos, realizada de forma direta, utilizando gel com a seguinte composio: cafena 3%, ginkgo biloba 5% e centella asitica 5 %, que sobre a ao do ultra-som ter maior e melhor penetrao na pele, num processo conhecido como fonoforese. A pesquisa foi realizada no perodo de abril a maio de 2005, na Clnica Escola de Fisioterapia da Unisul, Campus de Tubaro. O tratamento teve uma freqncia de quatro dias semanais, sendo que cada sesso durava em mdia 40 minutos, apesar de ocorrer algumas intercorrncias durante este. O tratamento foi realizado com ultra-som e fonoforese como um tratamento nico (isolado).

3.5 Anlise dos dados

A anlise dos dados foi realizada atravs de uma anlise descritiva, e exposta na forma de tabelas, grficos e registros fotogrficos.

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4 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS

Aps o trmino da fundamentao terica, baseada em autores que descrevem os efeitos da fonoforese sobre o fibro edema gelide (FEG), e o perodo de coleta de dados, realizado a partir de 15 atendimentos, segue a anlise e discusso dos resultados obtidos.

4.1 Dados da avaliao

Antes de iniciar o tratamento com a fonoforese nas regies acometidas pelo FEG, foi realizada uma avaliao da paciente com o objetivo de caracterizar o quadro. Os dados obtidos atravs desta avaliao sero expostos a seguir. Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, cor branca, 52 quilos, 1,53 metros de altura, IMC 22,30, menarca aos 13 anos, nuligesta, faz uso de anticoncepcional oral, hbito alimentar regular e variado, relatou aparecimento do FEG durante a adolescncia, ganho de peso e aps uso de anticoncepcionais, com maior predominncia na regio dos glteos e coxas. No realiza tratamentos especficos para o FEG.

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Rossi e Vergnanini (2000) afirmam que praticamente todas as mulheres apresentam o FEG, e que o quadro geralmente aparece aps a puberdade e se agrava durante a gestao e perodo menstrual, associando a estes fatores o hormnio estrgeno e completam dizendo que o principal hormnio envolvido no aparecimento do FEG. As mulheres so mais atingidas pelo FEG devido ao fato de terem duas vezes mais clulas adiposas que o homem (CAMPOS, 2000). Do ponto de vista tnico, observa-se uma maior incidncia da distribuio morfolgica ginide nas mulheres de raa mediterrnea do que nas de raa nrdica, que frequentemente apresentam quadris menos largos e menor formao de celulite, possivelmente ligado ao fator gentico (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995). Campos (2000) relata que o sedentarismo permite menor solicitao dos msculos, ocasionando menor consumo de energia das clulas e conseqente aumento da gordura. A falta de exerccio fsico diminui a capacidade circulatria, diminuindo a drenagem e a oxidao de toxinas. Pinto, Saenger e Govantes (1995), acreditam que uma sobrealimentao, assim como uma dieta rica em gordura e carboidratos, hbitos alimentares errados, como a m diviso das refeies (aumento da ingesta noturna), condicionaro uma sntese e armazenamento importante de gordura. Por outro lado, a pouca ingesta de lquidos, em especial gua, assim como a ingesta excessiva de sal, sero fatores predisponentes ao acmulo e m drenagem de metablitos, provocando fenmenos de reteno hdrica e intoxicao dos tecidos. Os mesmos autores ainda citam que o estresse e a forma de vida agressiva e competitiva da mulher moderna, com suas conseqncias psicolgicas, so outros dos mltiplos fatores que influiro na apario e formao do FEG.

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Na inspeo, a paciente apresentou grau 1 e 2 de FEG, do tipo flcido, brando ou difuso, na regio dos glteos e coxas. O teste de casca de laranja e o teste de apreenso tiveram resultado positivo, tambm na regio dos glteos e coxas. Na palpao a paciente referiu dor na regio lateral e posterior da coxa, local de maior concentrao do FEG. Segundo Guirro e Guirro (2002) o FEG de grau 1 aquele que somente percebido pela compresso do tecido entre os dedos ou de contrao muscular voluntria. Nesta fase, o FEG ainda no visvel somente inspeo, e no h alterao da sensibilidade dor. No grau 2 de FEG ocorre uma hipertrofia moderada, com ndulos visveis inspeo e palpao, podendo apresentar dor no local ao pressionar os tecidos (BARROS, 2001). Para Guirro e Guirro (2002), as depresses ficam visveis mesmo sem a compresso dos tecidos, sujeitas, portanto, a ficarem ainda mais aparentes mediante a compresso dos mesmos. Com a luz incidindo lateralmente, as margens so especialmente fceis de serem delimitadas, j havendo alterao da sensibilidade. No tipo flcido do FEG a circulao faz-se mais lenta, as veias se dilatam provocando, consequentemente, o aparecimento de varizes, veias varicosas e ramificaes de microvasos (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992). Esta forma de celulite frequentemente encontrada em mulheres com antecedentes hereditrios, vida sedentria, em tratamento de emagrecimento mal conduzido e que retornaram ao peso anterior (efeito sanfona), com o abuso de diurticos ou depois de procedimentos mal empregados. A celulite visvel por si s, sem a necessidade de toque (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995; MAGALHES, 2000). Nesta fase j pode haver alterao de sensibilidade (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Os estgios do FEG no so totalmente delimitados, podendo ocorrer uma sobreposio de graus em uma mesma rea de uma mesma paciente. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 364).

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4.2 Alteraes visuais

A seguir, esto expostos os registros fotogrficos realizados sobre as regies acometidas e submetidas ao tratamento com a fonoforese. Lembro que o registro fotogrfico no seja to fidedigno como a satisfao da paciente e a perimetria do membro, j que pode haver mudanas de um registro para outro devido, como por exemplo, a iluminao do local.

Figura 11: Aspecto da regio gltea e superior da coxa, sem e com contrao da musculatura envolvida, antes do tratamento.

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Figura 12: Aspecto da regio gltea e da coxa, sem e com contrao da musculatura envolvida, aps o dcimo quinto dia de atendimento. As duas primeiras fotos, na horizontal, foram realizadas antes do incio do tratamento. J as duas ltimas fotos foram realizadas depois de 15 atendimentos, ou seja, ao trmino do tratamento. Nas fotos da esquerda a paciente permanecia em uma postura relaxada, sem contrao muscular da regio afetada. Enquanto que nas fotos direita, era solicitado uma contrao mxima de glteo, a regio afetada. Aps 15 atendimentos de aplicao de fonoforese, pode-se observar uma melhora no quadro das regies acometidas. Porm, a paciente encontrava-se no perodo pr-menstrual quando realizado a reavaliao. Polden e Mantle (2000) afirmam que na fase pr-menstrual comum ocorrer reteno de gua e ganho de peso. E que a reteno pode ser devida falta relativa de progesterona do ovrio e uma maior produo de hormnio antidiurtico (HAD) pela glndula pituitria posterior. Isto indica que, mesmo com uma reteno de lquido, caracterstica do perodo pr-menstrual, houve uma reduo no FEG e atenuao na sua aparncia principalmente de grau 2, diminuindo o aspecto de casca de laranja, melhorando, assim, a aparncia da pele.

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O FEG de grau 1 sempre curvel, o grau 2 frequentemente curvel e o grau 3 incurvel, mas mesmo assim passvel de melhora (GUIRRO; GUIRRO, 2002). No dcimo quinto atendimento foi realizada a reavaliao e algumas variveis como: peso, altura, alimentao e sedentarismo foram observadas novamente. Durante o tratamento a paciente manteve seus hbitos e dados fsicos inalterados, durante o tempo em que foi submetida a ultra-som e fonoforese, comparados aos dados observados na avaliao.

4.3 Alteraes perimtricas

A seguir estaro expostos quadros demonstrativos das medidas antes e aps a utilizao do ultra-som associado fonoforese realizada no primeiro dia de avaliao e depois da 15 sesso e suas respectivas diferenas. Foi realizada a perimetria do quadril em dois pontos: na altura do trocnter maior e prega gltea e nos pontos: 10 cm, 20 cm e 25 cm da borda superior da patela bilateralmente.

LOCAL Altura do trocnter maior Prega gltea

PR-TESTE 95 cm 98 cm

PS-TESTE 93 cm 95 cm

Quadro 1 Perimetria em cm do quadril na altura do trocnter maior e pregas glteas na 1 (pr-teste) e 15 (ps-teste) sesso da aplicao de US associado fonoforese. De acordo com o quadro 1, pode-se observar uma reduo nas medidas da perimetria, com diferena de 2 cm na altura do trocnter maior, e 3 cm na altura da prega gltea, mesmo estando a paciente no perodo pr-menstrual.

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PR-TESTE LOCAL 10 cm borda superior da patela 20 cm borda superior da patela 25 cm borda superior da patela Direita 45 cm 54 cm 58 cm Esquerda 47 cm 55 cm 57 cm

PS-TESTE Direita 44 cm 53,5 cm 55,5 cm Esquerda 46 cm 54 cm 56 cm

Quadro 2 Perimetria dos MMII em cm na 1 (pr-teste) e 15 (ps-teste) sesso de aplicao do US associado fonoforese. O quadro 2 mostra que h 10 cm da borda superior da patela houve uma reduo na perimetria de 1 cm em cada membro aps o tratamento; h 20 cm da borda superior da patela reduo de 0,5 cm no membro direito e 1 cm no membro esquerdo, aps o tratamento; e h 25 cm da borda superior da patela a medida reduziu 2,5 cm em MID e 1 cm em MIE, aps a aplicao de US e fonoforese.

99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 trocnter maior prega glutea pr-teste ps-teste

Grfico 1: Evoluo do quadro baseado na perimetria realizada na avaliao (pr-teste) e na reavaliao (ps-teste) tendo dois pontos principais: na altura do trocnter maior e na altura da prega gltea. Valores em centmetros.

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70 60 50 40 30 20 10 0 10 cm direita 10cm 20 cm 20 cm esquerda 25 cm direita 25 cm esquerda esquerda direita pr-teste ps-teste

Grfico 2: Evoluo do quadro do FEG baseado na perimetria de MMII realizada na avaliao (pr-teste) e na reavaliao (ps-teste), tendo trs pontos principais: 10 cm, 20 cm e 25 cm da borda superior da patela bilateralmente. Valores em centmetros. Os grficos 1 e 2 nos mostram a reduo nas medidas de quadril e MMII, respectivamente, da paciente submetida ao tratamento, sendo possvel visualizar melhor os resultados obtidos. Bassoli (2001) cita que as medidas lineares, morfomtricas so muito utilizadas em estudos histopatolgicos, pois, so muito mais objetivas, facilmente reproduzveis e podem ser detectadas alteraes que numa observao visual muitas vezes pode ser negligenciada. De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, o US associado fonoforese mostrou-se um mtodo eficaz no tratamento do FEG, reduzindo sua quantidade e aparncia. Um estudo realizado mostrou resultados favorveis que justificam o uso do US e da fonoforese para o tratamento do FEG, por um perodo de 15 sesses, pois o US, atravs da fonoforese, na reduo do FEG, promoveu a neovascularizao com conseqente aumento da circulao, rearranjo e aumento extensibilidade das fibras colgenas e melhora das propriedades mecnicas do tecido (CONTI; PEREIRA, 2003).

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Vale lembrar que a literatura comenta que so necessrias vrias aplicaes de US nas regies acometidas e uma associao de outros recursos, para se obter um resultado ainda mais satisfatrio no tratamento do FEG. Guirro e Guirro (2002) citam que, alm do US, pode-se utilizar a endermologia que trata-se de um tratamento que engloba equipamentos especficos baseados na aspirao (suco), acrescidos de uma mobilizao profunda da pele e tela subcutnea, permitindo um incremento na circulao sangunea superficial. O tratamento com endermologia melhora a maleabilidade do tecido, inclusive nas fases mais avanadas do distrbio, suavizando o aspecto de acolchoado da pele provocado pelo FEG. Para Guirro e Guirro (2002), a atividade fsica de vital importncia no tratamento dos estados lipodistrficos, dada condio freqente de hipotonia muscular. O sedentarismo pode contribuir para o agravamento do FEG atravs dos seguintes mecanismos: diminuio da massa muscular, com aumento da massa gordurosa; aumento da flacidez msculo-tendnea; e diminuio no mecanismo de bombeamento muscular dos MMII, dificultando o retorno venoso e linftico. A drenagem linftica manual, segundo Barros (2001), exerce uma influncia direta no sistema circulatrio, principalmente no que se refere linfa. A massagem drena o excesso de fluido acumulado nos espaos intersticiais, mantendo o equilbrio das presses tissulares e hidrostticas. A mesoterapia, outra modalidade de tratamento para FEG, tem a vantagem de aproximar o medicamento ao local da patologia mediante doses intradrmicas mnimas e localizadas (POSTERNACK et al, 2000). Entretanto, tendo em vista que a mesoterapia uma tcnica invasiva, pode trazer complicaes decorrentes de tcnica inadequada referente a inoculao, ou da escolha dos produtos utilizados. Do ponto de vista farmacolgico esta via

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utiliza, no tratamento do FEG, frmacos de ao lipoltica, vasoativa, venolinftica, eutrfica e antifibrtica (ROSSI; VERGNANINI, 2000). Os princpios ativos farmacolgicos escolhidos neste estudo, que foram utilizados no gel para o tratamento com o US foram baseados em dados da literatura. Segundo Draelus e Marenus (1997) tm sido utilizadas substncias lipolticas, farmacologicamente ativas, por via tpica com objetivos de reduzir o tamanho das hrnias adipocitrias, diminuindo o aspecto do FEG. Os ativos farmacolgicos utilizados na teraputica do FEG atuam no tecido conjuntivo ou na microcirculao, podendo ser utilizados por via tpica, sistmica ou transdrmica. Dentre os princpios ativos atuantes na microcirculao encontram-se ginkgo biloba, que age diminuindo a hiperpermeabilidade capilar e aumentando o tnus venoso, estudos experimentais mostram que o extrato de ginkgo biloba tem ao antiedematosa, melhorando o retorno venoso e a circulao arterial (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Os princpios ativos conhecidos aos quais so atribudos efeitos sobre o tecido adiposo so as metilxantinas (teobromina, teofilina cafena, etc.). Segundo Bassoli (2001), a cafena largamente utilizada como um potencializador da resposta lipoltica. Com o objetivo de evitar efeitos indesejveis da cafena, prope a aplicao tpica de cafena 5%. Dentre os ativos utilizados no tratamento do FEG, com aes sobre o tecido conjuntivo, destacam-se o silcio e a centella asitica. Na sua utilizao tpica e sistmica observa-se ao na microcirculao, com melhora da perfuso nos MMII em pacientes com insuficincia venosa crnica, sendo inclusive utilizada nos tratamentos de ulceras crnicas e do FEG (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

4.4 Nvel de satisfao

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Quando questionada, no dia da reavaliao, sobre os resultados obtidos com a aplicao do ultra-som associado fonoforese sobre a regio afetada pelo FEG, a paciente mostrou-se bastante satisfeita.

5 CONSIDERAES FINAIS

Atualmente, o FEG aparece como sendo a principal preocupao das mulheres, quando questionadas sobre aspectos estticos. E, alm de ser incmodo aos olhos, pode causar srios acometimentos fsicos e mentais sade da mulher. Ao finalizar o presente estudo, foi observado melhora no quadro da paciente com o protocolo utilizado. Melhora esta observada na reduo dos dados perimtricos e dos graus de FEG, observados atravs de alteraes visuais, alm da melhora no aspecto geral da pele. Apesar da reavaliao ter sido realizada no perodo pr-menstrual, onde comum ocorrer retenes de lquidos, o que agrava o quadro do FEG, a paciente relatou estar

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satisfeita com os resultados obtidos no final do tratamento ao responder o questionrio de satisfao. Porm, antes mesmo do trmino do tratamento, a paciente j havia referido uma diminuio na aparncia do FEG. Embora os resultados tenham sido satisfatrios, estabelece-se a dificuldade em no saber por quanto tempo estes resultados persistiram, j que no houve um acompanhamento da paciente aps o trmino do tratamento com o US e fonoforese. Sugere-se que nos prximos estudos seja realizado um acompanhamento com a paciente por um tempo maior, para verificar os resultados longo prazo. Prope-se tambm que, em novos estudos, preconize-se uma dieta balanceada acompanhada de exerccios fsicos regulares juntamente com o tratamento do FEG, o que traria maiores benefcios tanto estticos como tambm para a sade, proporcionando melhor qualidade de vida e aumento da auto-estima. Quanto ao embasamento terico da pesquisa, convm salientar que houve certa dificuldade no desenvolvimento do mesmo pela escassez de literatura e trabalhos cientficos publicados e accessveis. Espera-se que este trabalho sirva de incentivo para a realizao de estudos mais amplos, com maior nmero de amostras e diferentes protocolos, associando-se outros recursos teraputicos como endermologia, drenagem linftica manual, com intuito de resultados ainda mais satisfatrios no tratamento do FEG. A fisioterapia dermato-funcional uma rea nova da fisioterapia, e h algum tempo vem tomando seu espao e mostrando resultados benficos. Porm, necessrio de se faam mais estudos na rea, afim de que cada vez mais se fortalea o tratamento conservador, reduzindo a necessidade de se utilizar tcnicas invasivas sem necessidade.

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REFERNCIAS

APRENDENDO sobre a acne. Disponvel www.saudeparavoce.com.br/acne/pele/anatomia.asp. Acesso em: 22 out. 2005. BARROS, M. H. Fisioterapia: drenagem linftica manual. So Paulo: Robe, 2001.

em:

BASSOLI, Dyjalma Antnio. Avaliao dos efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade na regenerao de msculos esquelticos com vistas aplicabilidade em clnica fisioteraputica. Dissertao de Mestrado Escola de Engenharia de So Carlos / Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto / Instituto de Qumica de So Paulo Universidade de So Paulo, 2001. BELILOWSKY, M. Cellulite et cafine precutane: tudes rcents sur percutafine. Compres Rendus de Thrapeutique et de Pharmacologic Clinique. [S. l.], ano 6, n. 60, p. 23-27, 1988.

67

BLOOM, W.; FAWCETT, D. W. A textbook of histology., 12 ed. New York: Chapman & Hall, 1994. Cap. 6 BRASILEIRO J. S.; ALVES T. C.; ESCSSIA, C. C. Anlise da transmissibilidade ultrasnica de medicamentos utilizados na prtica da fonoforese. Revista Brasileira de Fisioterapia; ano 7, n. 2, p. 139-144, 2003. BYL, N. N. The use of ultraosund to enhance percutaneous absorption of benzydamine. Physical Therapy. v. 75, n. 6, p. 539-553, 1995. CAMERON, M. H.; MONROE L. G. Relative transmission os ultrasound by media customarily used for phonophoresis. Physical Therapy, [S.l], ano 72, n. 2, p. 142-148, 1992. CAMPOS, M. S. P. Curso de fisioterapia esttica corporal. [S.1.], set. 2000. (Apostila). CARIEL, L. A celulite e seu tratamento mdico atual. So Paulo: Andrei, 1982. CIPORKIN, H.; PASCHOAL, L. H. Atualizao teraputica e fisiopatognica da lipodistrofia ginide. 5. ed. So Paulo: Santos, 1992. CONTI, B. Z.; PEREIRA, T. D. Ultra-som teraputico na reduo da lipodistrofia ginide. Fisio&terapia, ano 7, n. 37, p. 11-14, fev./mar. 2003. CORMACK, D. H. Fundamentos de histologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. CULAW, E. M.; et al. Connective tissues: matriz composition and its relevance to physical therapy. Physical Therapy, v. 79, n. 3, p. 308-319, 1999. CURRI, S. B. Cellulite and fatty tissue microcirculation. Cosm. Toil. [S.l], v. 108, p. 51-58, 1993. _______, BOMBARDELLI, E. proposed etiology and therapeutic management of local lipodystrophy and districtual microcirculation. Cosm. Toil. [S.l], v. 108, p. 51-62, 1994. DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistmica e segmentar. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2000.

68

DORLAND. Dicionrio mdico ilustrado. So Paulo: Manole, 1999. DYSON, M. Role of ultrasound in wound healing. In: KLOTH, L. C. et al. Altternatives in wound management. Phyladelphia: F. Davis, p. 259-284, 1990. DRAELOS, Z. D., MARENUS, K. D. cellulite: etiology and purported tratment. Am. Soc. Dermatol. Surg. [S.l], ano 23, n. 12, p. 1177-1181, 1997. GARCIA, E. A. C. Biofsica. So Paulo: Savier, 2000. GARCIA, M. P. et al. O tecido adiposo. In: CURI, R. et al., Entendendo a gordura. So Paulo: Manole, 2002. GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Tratado de histologia. Traduo Leila Francisco de Souza e Maria das Graas Fernandes Sales. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. So Paulo: Atlas, 2002. GIL, A. C. Mtodos e tcnicas de pesquisa social. 4. ed. So Paulo: Atlas, 1994. GREGORIE, F. M. et al. Undestarding adipocyte differentiation. Physiol. Rev. n. 78, p. 783809, 1998. GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. So Paulo: Manole, 2002. GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. So Paulo: Manole, 2004. JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia bsica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. KERR, J. B. Atlas de histologia funcional. Traduo de Nilson D. Martello, 1. ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2000.

69

KITCHEN, S. S.; PARTRIDGE, C. J. A review of therapeutic ultrasound part 1: background and physiological effects. Physiotherapy, [S.l], v. 76, n. 10, p. 593-599, 1990. KOEKE, P. U. Estudo comparativo da eficcia da fonoforese, do ultra-som teraputico e da aplicao tpica de hidrocortisona no tratamento do tendo de ratos em processo de reparo tecidual. Dissertao de mestrado. Instituto de Bioengenharia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2003. LAMBERT, J. Traitemente par la percutafine ds lipodystrophies localises. Compts Rendus de Thrapeutiques et de Pharmacologic Clinique. CHU Lariboisire, Paris, ano 1, n. 10, p. 3-6, 1982. LEITE, R. G. Fisioterapia dermato-funcional: uma rea em observao. Trabalho Monogrfico. Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitao (I.B.M.R.). Faculdade de Cincias e Sade, Rio de Janeiro, 2003. LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada: princpios e prtica. So Paulo: Manole, 2001. LUCENA, C. Eletroterapia. Curitiba: Lovise, 1991. LUZ, C. M. Anlise dos efeitos da terapia subdrmica no invasiva associada ao ultrasom de 3 MHz no tratamento do fibro edema gelide. Monografia de especializao. Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianpolis, 2003. MACHADO, C. M. O uso do ultra-som na esttica. So Paulo: Vida Esttica, 1995. MADERGAN, M. F. B, GUIRRO, R. R. J. Agentes de acoplamento de ultra-som teraputico e fonoforese. Fisioterapia Brasil. v. 6, n. 3, mai-jun, 2005. MACHET, L. et al. In vitro phonophoresis of mannitol, oestradiol and hydrocortisone across human and hairless mouse skin. Int J Pharm , ano 74. p. 165-169, 1998. MAGALHES, T. Cosmetologia. Rio de Janeiro: Rubio, 2000. MAYNE, R.; BURGESON, R. E. Estructure and function of collagen types. London, Academic Press, 317p.; 1987.

70

MIGUEL, L. I. Aspectos clnicos e teraputicas propostas para o tratamento e preveno as LDG- lipodistrofia ginide: celulite. Reabilitar. So Paulo: Santos, ano 4, n. 5, trim. 2, 2002. MITRAGOTRI, S. et al. A mechanistic study of ultrasonically enchanced transdermal delivery. J. Pharm. Sci, [S.l], ano 8, p. 697-706, 1995. MORETTI, E. A. Estudo macro e microscpico da fscia superficial em membros inferiores: um conceito diferente sobre a celulite. Mesoterapia Atual, p. 9-12, 1997. OKUNO, E.; CALDAS, I.L.; CHOW, C. Fsica para cincias biolgicas e biomdicas. So Paulo: Harba, 1986. PARIZOTTO, N. A. et al. Ao do laser de Helio-Neon sobre o processo de reparao tecidual: um estudo do colgeno por microscopia eletrnica de varredura, microscopia de varredura, microscopia de fora atmica e espectroscopia por infravermelho. Tese de doutorado, Faculdade de Engenharia Eltrica e Computao, Universidade Estadual de Campinas, 1998. PAULA, J. L. de. Ultra-som: consideraes gerais. Fisioterapia em movimento. Paran, v. 7, n.1, p. 9-16, abr./set. 1994. PEREIRA, C. Fisioterapia na lipodistrofia ginide. Disponvel em: http://www.yeba.com.br/estar.php?cont=artigos_estetica&id. Acesso em: 15 out. 2004. PINTO, R.; SAENGER, F.; GOVANTES, P. Paniculopatia edemato fibro-exclertica. Barcelona: Escuela Espanla de Medicina Esttica Captulo Argentino de Medicina Esttica, 1995. PIRES DE CAMPOS, M. S. M. Fibro edema gelide sub-cutneo. Cincia & Tecnologia. ano 1, n. 2, p. 77-82, 1992. PIRES DE CAMPOS, M. S. M. Influncia do ultra-som na permeao cutnea de cafena: estudo de fragmentos de pele e em adipcitos de sunos. Dissertao de mestrado. Instituto de Biologia. Universidade Estadual de Campinas, So Paulo, 2004. POLDEN, M.; MANTLE, I. Fisioterapia em ginecologia e obstetrcia. So Paulo: Santos, 2000.

71

POSTERNACK, M. E. et al. Paniculopatia edemato-fibro esclertica. Mesoterapia 2000. v. 2, n. 1, p. 22-25, 2000. QUERLEUX, B.; et al. Anatomy and physiology of subcutaneous adipose tissue in vivo magnetic resonance imaging and spectroscopy: relationships with sex and presence of cellulite. Skin Research and Technology. v. 8, p. 118-124, 2002. RIBEIRO, J. E. o uso de compostos fitoterpicos como uma opo para o tratamento da celulite. Cadernos Brasileiros de Medicina. v. 14, jan.-dez., 2001. RODRIGUES, E. M.; GUIMARES, C. S. Manual de recursos teraputicos. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. ROSENBAUM, M.; et al. An exploratory investigation of the morphology and biochemistry of cellulite. Plastic and Reconstrutive Surgery. v. 7, p. 1934-1939, 1998. ROSSI, A. B.; VERGNANINI, A. L. Cellulite: a review. European Ac Derm and Venereology. [S.l], v. 14, p. 251-256, 2000. STRYER, L. Bioqumica. 4 Edio. Editora Guanabara; 1996.

TER HAAR, G. physic f therapeutic ultrasound. Physiotherapy. Londres, v. 73, n. 3, mar. 1987. TERAPIA ultra-snica no FEG. Fisioterapia Hoje. Disponvel em: http://www.fisiointerativa.hpg.ig.com.br/eletroterapia/ultrasom.html. Acesso em: 22 set. 2005. UEDA, H. et al. Difference in the enhancing effects of ultrasound on the skin permeation of polar and non-polar drugs. Chem. Pharm. Bull., [S.l], ano 44, n. 10, p. 1973-1976, 1996. VIIDIK, A.; VUUST, J. Biology of collagen. London, Academic Press, v. 1, p. 313-324, 1980. YOUNG, S. Terapia por ultra-som. In: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton. 10. ed. So Paulo: Manole, 1998. WOOD, E. J. Ultra sound as I see it. Physiotherapy, p. 3 7, 1973.

72

ZIMMERMANN, L. Celulite. Revista Vida Esttica. Rio de Janeiro, v.112, p. 48-55, 2004.

ANEXOS

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ANEXO A FICHA DE AVALIAO

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA- UNISUL - Campus Tubaro CENTRO DE CIENCIAS DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA PROJETO DE FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL FICHA DE AVALIAO PARA FIBRO EDEMA GELIDE Data da avaliao: ___/____/____. IDENTIFICAO: Nome:_________________________________________ Idade:________________ Endereo:________________________________________ Telefone: ____________ Profisso:___________________________ Estado Civil:_____________________ Ficha Clnica Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra

Idade da menarca: _____________________________________________________________ Mudanas observadas: __________________________________________________________ Gesta _____ ( ) esterides Para ______ Abortos ____ ( ) a base de corticides ( ) antiinflamatrios ( ) antihistamnicos ( )anticoncepcionais Faz uso de medicamentos:

( ) outros: ____________________________________________________________________

75

Apresenta algum tipo de disfuno hormonal e/ou heptica: ____________________________ Tabagista: ( ) sim, h quanto tempo________ ( ) no Patologias drmicas: ___________________________________________________________ Alergia a: ___________________________________________________________________ Tratamentos anteriores para FEG: _________________________________________________ Resultados obtidos:______________________________________________________________ Hbitos alimentares (0- no ingere; 1- ingere esporadicamente; 2- ingere freqentemente) ( ) doces ( ) frutas ( ) salgados ( ) verduras ( ) frituras ( ) refrigerantes ( ) ch preto/ caf ( ) bebida alcolica ( ) gua ______copos/dia

Vesturio:____________________________________________________________________ Atividade fsica: ( ) sim Cirurgias recentes: ( ) sim Caracterizao do quadro Perodo de aparecimento das celulites: ( ) na adolescncia ( ) ao fazer uso de medicamentos ( ) outros Localizao: ( ) abdmen ( ) glteos ( ) coxa ( ) outros Grau da celulite: ______________________________________________________________ Peso corporal: ________ Estatura: _________ ndice de massa corporal: ________________ Inspeo: ____________________________________________________________________ Teste da casca de laranja ( ) Negativo Teste da preenso: ( ) Negativo ( ) Positivo local: ________________________ ( ) Positivo local: _______________________________ ( ) durante a gravidez ( ) ao ganhar peso ( ) aps a gravidez ( ) aps perder peso ( ) no ( ) no Quantas vezes por semana? __________________ Qual? ___________________________________ Qual: _________________________________________________________________________

Palpao: ____________________________________________________________________ Obs.: _________________________________________________________________________

Perimetria: ( ) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

76

Bioimpedncia: ( )

________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ___________________________

Acadmicos:_________________________________________________________________

ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO

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TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que recebi de forma clara e objetiva todas as explicaes pertinentes aos procedimentos da pesquisa Avaliao dos efeitos obtidos com a aplicao do ultra-som associado fonoforese realizada por Monique Batista Corra, sob a orientao da Prof. Karina Brongholi e que todos os dados a meu respeito obtidos com a entrevista sero sigilosos.

Nome por extenso: __________________________________________

RG:______________________________________________________

78

Assinatura: ________________________________________________

Tubaro, __/__/__.

ANEXO C QUESTIONRIO DE SATISFAO

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Questionrio de satisfao

Como se sente em relao aos resultados do tratamento?

( ( ( (

) Plenamente satisfeita ) Satisfeita ) Parcialmente satisfeita ) Insatisfeita

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