Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo

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ESTABELECIDO EM 10/11/2006 LTIMA REVISO EM 31/08/2009
NOME DO TEMA \\

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo

RESPONSVEIS UNIDADE \\

Dr. Samir Haikal Jnior Paulo Randal Pires

COLABORADORES \\

Dr. Fernando Milton da Cunha

VALIDADORES \\

Corpo Clnico HMAL

INTRODUO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ A luxao do osso semilunar do punho, com ou sem a associao da fratura do escafide, uma leso relativamente comum, sobretudo nos traumas de maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e tambm os observados em nossa prtica, apontam para dois problemas principais a serem minimizados com este protocolo: 1. O grande nmero de pacientes com esta leso inveterada, que procuraram o atendimento inicial e o diagnstico no foi realizado; 2. A relativa alta frequncia de instabilidade carpal ou outras sequelas decorrentes de abordagem teraputica inadequada. OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxao transescafoperisemilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de: Diminuir o nmero de casos no-diagnosticados no 1 atendimento; Diminuir a incidncia de instabilidade e outras sequelas secundrias a esse tipo de leso; Comparar nossos resultados com os da literatura; Controlar os resultados ao longo do tempo. MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ No Bloco Cirrgico: 1. Intensicador de Imagens (Arco cirrgico); 2. Furadeiras bateria; 3. Minincoras; 4. Parafuso de Hebert; 5. Material cirrgico e anestsico habitual; 6. Anestesiologistas; 7. Medicamentos; 8. Fio K 1.0 e 1.2; 9. Fio Ethibond 00; No Ambulatrio: 10. Mobilirio e ambiente habitual. 11. Equipe de Enfermagem; 12. Tcnico de gesso; 13. Material ortopdico padro para confeco de imobilizaes gessadas; 14. Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, pequenos procedimentos; 15. Servio de radiologia convencional; 16. Equipe de sioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada; 17. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados. ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
CONDUTA INICIAL

1. Aps abordagem para identicao de leses prioritrias, tais como, TCE, traumatismo abdominal, hemorragia, obstruo de vias areas, etc. o paciente deve ser avaliado clnica e radiogracamente, de acordo com as anotaes no APNDICES I e II deste protocolo;

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2. Feito o diagnstico, a luxao dever ser reduzida como descrito abaixo: Sob sedao ou outro recurso anestesiolgico no bloco cirrgico; Aps realizao de trao moderada mantida por 10 minutos, proceder a extenso do punho ainda com trao axial. Comprimir de palmar para dorsal o semilunar realizando a exo do punho. Ao terminar o movimento em exo do punho, manter a compresso do semilunar e retornar o punho para neutro. Vericar com exame radiolgico ou no arco cirrgico; Nos casos irredutveis ou com extrema migrao do semilunar, o acesso palmar deve ser realizado, abrindo o tnel do carpo e seu assoalho. 3. Se no houver condio tcnica ou prossional para essa manobra, imobilizar o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em carter de urgncia (manter o jejum e ministrar analgsicos) para onde possa ser executado o tratamento; 4. Se no houver condio tcnica ou prossional para a continuidade do tratamento depois de realizada a reduo da fratura-luxao, deve-se imobilizar o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser executado o tratamento nal. Aps reduo e imobilizao, no ser considerado urgncia, mas demoras superiores a alguns dias so consideradas prejudiciais ao tratamento; 5. Se houver condio tcnica e prossional para proceder a realizao completa do protocolo, deve-se executar as instrues conforme descrito no item tratamento deste protocolo; 6. Solicitar avaliao clnica pr-operatria (exames e risco cirrgico) conforme necessidade individual.
TRATAMENTO

1. Sempre cirrgico (se leso aguda); 2. Aps vericados os exames pr-operatrios de rotina, o risco cirrgico e respeitando o tempo mnimo de jejum obrigatrio, o paciente levado ao bloco cirrgico e, sob anestesia ecaz, submetido ao procedimento cirrgico; 3. No considerada necessria a sutura dos ligamentos lesados quando h fratura do escafide; 4. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do escafide; 5. Procede-se reduo incruenta do semilunar (quando for o caso) por manobras de trao (delicada) e exo-extenso do punho e sob viso do Arco Cirrgico.
PACIENTE SEM FRATURA DO ESCAFIDE:

Acesso dorsal; Proceder sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-ncoras em caso de avulso (mais comum); Fixao percutnea com um ou dois os de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal e escafo-semilunar. Deixar os os sob a pele; Controle da boa reduo e xao com exame radiolgico; Imobilizao com tala gessada curta que ser substituda, aps uma semana, por luva gessada que permanecer por quatro semanas; Reabilitao aps a retirada da luva gessada; Retirada dos os de Kirschner em 12 a 16 semanas.

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PACIENTE COM FRATURA DO ESCAFIDE:

Fixao da fratura do escafide com um parafuso de Hebert canulado, introduzido anterogradamente sobre o o-guia; Fixao percutnea com um ou dois os de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal. Deixar os os sob a pele; Controle da boa reduo e xao com exame radiolgico; Imobilizao com tala gessada longa por uma semana, que ser trocada por luva gessada se xada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com polegar incluso se xado com os de Kirschner; Imobilizao gessada por mais quatro semanas; Fisioterapia aps a retirada da luva gessada; Retirados os de Kirschner de 12 a 16 semanas. Obs. No caso de no se conseguir boa reduo do escafide por meios incruentos, ser procedido ento a reduo aberta e xao, de preferncia com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de x-lo com dois os de Kirschner 1 mm.

PREVENO DE COMPLICAES

1. Tromboembolismo: Devido ao baixo risco de complicaes relacionadas ao tromboembolismo nesse perl de paciente, salvo condies especiais, nenhuma medida especca dever ser adotada. 2. Infeco: Antibioticoterapia proltica no pr-operatrio imediato. Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g 3. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar: Tcnica cirrgica adequada; Controle radiolgico pr-operatrio e na primeira semana; Imobilizao gessada como sugerido ou maior; Cooperao do paciente. ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. O nmero de leses no-diagnosticadas no atendimento inicial ser registrado e comparado com as estatsticas prvias, para evidenciar se com a aplicao do protocolo houve diminuio da sua incidncia. 2. Os pacientes com esse diagnstico sero cadastrados e seus resultados individuais devem conter os seguintes dados: a. Identicao; b. Idade, sexo, prosso e mo dominante; c. Mecanismo e tipo de trauma; d. Data do diagnstico e tratamento; e. Tempo de imobilizao; f. Presena ou no da fratura do escafide; g. Se o protocolo no foi seguido, apresentao do motivo do desvio; h. Mensuraes de ADM, fora deste punho e mo e contra-lateral; i. Retorno ou no do paciente s atividades prvias; j. Necessidade de nova cirurgia e sua descrio sumria; k. Satisfao do paciente com o resultado nal. (dor, ADM, etc).

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SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ ADM Amplitude de Movimento HMAL Hospital Maria Amlia Lins HPS Hospital de Pronto Socorro (Joo XXIII) Fio K Fio de Kirschner R E F E R N C I A S \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAO / NVEL DE EVIDNCIA 1. Mayeld JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathomechanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5: 226-241, 1980. 2. Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of post-traumatic instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surg [Am] 3: 507-532,1978. 3. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand Surg [Am] 27: 991-1002, 2002. 4. Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surg [Br] 27: 498502, 2002. 5. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II. J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, 2005 .

ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIAS DIAGNSTICO CLNICO

1. Suspeita-se de fratura-luxao trans-escafoperisemilunar do carpo em vtima de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextenso apresentando: Dor no punho; Limitao da amplitude de movimentos do punho. 2. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais tratarmos uma leso inveterada como se fosse aguda. 3. As leses inveteradas tm protocolo prprio; 4. Mais comum em homens jovens; 5. Vericar sempre: Condies gerais e outras leses; Condies da pele; Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido); Testes motores dos dedos.
DIAGNSTICO RADIOLGICO

1. PA e perl do punho suspeito e contra-lateral: No PA O diagnstico pode passar despercebido; Pode apresentar sobreposio aumentada entre o semilunar e o capitato e entre o semilunar e o rdio;

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Identicar as fraturas comumente associadas e relacionadas: Do escafide; Do estilide radial; Do estilide ulnar; De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapzio, etc. No Perl A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do plo proximal do capitato; O capitato pode se apresentar migrado proximalmente; Identicar outras fraturas e deslocamentos, com especial ateno para o escafide. Frequentemente o paciente j chega com a leso reduzida. Nesse caso obrigatria a apresentao dos exames radiolgicos prvios demonstrando a leso. Na impossibilidade de recuperao, um relatrio mdico deve ser feito pelo ortopedista ou cirurgio que prestou a assistncia inicial, em que conste se houve, de fato, a luxao.

FLUXOGRAMA

Leso traumtica do carpo

Avaliao clnica: Dor e limitao de movimento do punho aps trauma. Pesquisar leses associadas e o nervo mediano

Avaliao Radiogrfica: Incidncias PA e perfil dos punhos. Identificar fraturas associadas

Fratura-luxao transescafoperisemilunar do carpo

Tratamento cirrgico

Avaliao pr-operatria de rotina e risco cirrgico

Leso sem fratura do escafide

Leso com fratura do escafide

Fixao semiluno-piramidal e scafo-semilunar com 1 ou 2 fios de kirschner. Sutura do ligamento escafosemilunar (acesso dorsal)

Fixao semiluno-piramidal e scafo-semilunar com 1 ou 2 fios de kirschner. Fixao da fratura de escafide com parafuso canulado de Hebert

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