DISPLASIA, TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE MAMA

INTRODUCCION La mama es un rgano de la esttica femenina y una importante glndula que interviene en la lactancia materna. Por ser rgano blanco de las hormonas como el ovario constituye despus de la pubertad una glndula con respuestas a las hormonas esteroideas peridicas de la gnada. Las alteraciones del ciclo ovrico conducen a alteraciones en la mama conocidas como enfermedad fibroquistica El termino displasia mamaria es el mas difundido en el habla hispana, mientras que el mas antiguo es enfermedad fibroquistica. Las displasias mamarias constituyen las afecciones mas frecuentes de la mama durante la etapa de la madurez sexual, consecuencia la mayora de las veces, de trastornos hormonales que reducen cambios persistentes en la unidas ductolobulillar, tanto en el componente epitelial como en el conjuntivo propio. Se caracteriza por eventos inflamatorios y cambios histolgicos proliferativo de la mama que pueden ser:

Quistes Metaplasia apocrinas Hiperplasia conjuntiva Ectasia ductal Hiperplasia epitelial

Todas ellas pueden encontrarse en la fase 1 o tambin conocida como fase de produccin o desaparicin o en la fase 2 sea aquellas que no regresa postmenopausicamente y la fase 3 ser cuando la enfermedad esta establecida sin dolor o fluctuaciones y con cambios permanentes. DISPLASIA MAMARIA Son alteraciones clinicohistopatologicas de la glndula mamaria que se provocan por un desequilibrio en la relacin estrgeno-progesterona. Es la afeccin mas frecuente de la mama en mujeres de edad reproductiva. Para que se desarrolle la displasia es necesario que la mama biolgica o genticamente se encuentre predispuesta ya que noxas externas, endocrinas o no endocrinas intervengan sobre la glndula desencadenando el cuadro, actualmente hay tres teoras que tratan de explicar el desarrollo de la displasia mamaria: 1. Teora endocrina: Se basa en la alteracin de la relacin estrgeno progesterona. 2. Teora neuroendocrina: Las situaciones crnicas de estrs producen un aumento de los pptidos opioides que provocan una disminucin del tono dopaminergico con la consiguiente elevacin de los niveles de prolactina aumentado a su vez los niveles de progesterona causando esto mayor produccin de estrgenos generando un circulo vicioso. 3. Teora bioqumica: El consumo exagerado de metilxantinas, te, caf, chocolate, nicotina y de tiraminas produce un aumento en las catecolaminas circulantes, que actan directamente sobre los receptores beta de las clulas mamarias.

CLASIFICACION La displasia mamaria de divide en 3 etapas dependiendo de sus estadios evolutivos: 1. Mastodinia o Displasia fibrosa 2. Adenosis o Displasia fibroepitelial 3. Enfermedad fibroquistica o Displasia fibroquistica MASTODINIA Se presenta entre los 20 y 30 aos, con sntoma dominante de dolor mamario uni o bilateral espontneo y que aumenta en das premenstruales, generalmente el dolor es localizado en el cuadrante superoexterno y a la palpacin se aprecia un aumento de la consistencia, el diagnostico se lograra mediante una correcta historia clnica y examen mamario. ADENOSIS (ENFERMEDAD DE SCHIMMELBUSCH) Se presenta entre los 25 y 45 aos. Es una etapa mas posterior a la matodinia el dolor que presenta la paciente es el mismo que en la mastodinia aunque puede ser menos intenso, a la palpacin presenta numerosos nodulillos de diferentes tamao dando el aspecto de bolsas de arvejas, distribuidas como preferencia en el cuadrante superoexterno. La consulta es por dolor, ndulo y secrecin serosa lactescente o sanguinolenta por el pezn. El diagnostico se realiza por la historia clnica, ecografa y mamografa bilateral. ENFERMEDAD FIBROQUISTICA (ENFERMEDAD DE RECLUS) Constituye la ultima etapa de las mastopatias y la edad de aparicin suele ser en la perimenopausia a los 40 o 50 aos. Los sntomas son dolor de menor intensidad y presencia de un tumor palpable en una o ambas mamas Formas clnicas:

Quiste nico o macroquistico Quistes mltiples o micropoliquisticos

Diagnostico: Se presume por la clnica y se complemente con mamografa y ecografica y se realiza puncin de los quistes para corroborar el diagnostico y hacer citologa del mismo. DISPLASIAS CICLICAS

Afectan a mujeres entre los 20 y 50 aos, en relacion a sus ciclos menstruales, se ven afectadas ambas mamas y son influenciadas por las hormonas de manera que es plausible un tratamiento hormonal. El factor endocrino participa en su genesis, donde los estrogenos y la prolactina tienen efecto proliferativo, y la progesterone efecto adverso, aunque actualmente hay controversia con respecto al efecto de esta ultima. DISPLASIAS NO CICLICAS Pueden afectar a mujeres que presentan ciclos menstruales, afectan a una sola mama sin una causa identificada y no sufren cambios ciclicos. Las displasias mamarias no ciclicas en cambio, representan un grupo de alteraciones que afectan a mujeres desde la pubertad hasta la menopausia.

Dentro de las displasias mamarias ciclicas se encuentran la mastodinia la adenosis y la enfermedad fibroquistica. Dentro de las displasias mamarias no ciclicas se encuentran: el fibroadenoma, la hyperplasia lobulillar simple, la hipertrofia virginal, la ectasia ductal, la fibrosis, la papilomatosis displasica, el adenoma o papilomatosis florida del pezon. Fibroadenoma:

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA MAMA

ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA Las mamas son consideradas, en realidad, anexos cutneos situados en la cara anterior del trax, uno a cada lado del esternn. La glndula mamaria est formada por los alvolos, cmulos de clulas donde se produce la leche. Los lobulillos, grupos de 10 a 100 alvolos aglutinados alrededor de un conducto, son los encargados de expulsar la leche, la cual desemboca en los conductos galactforos. stos al llegar a la base del pezn forman los senos lactferos o galactforos, que se constituyen en depsitos de la leche en el amamantamiento. En la parte ms sobresaliente de la mama se localiza un rea de hiperpigmentacin cutnea denominada arola, en cuyo centro se encuentra una prominencia erctil, el pezn, donde desembocan los conductos galactforos en orificios independientes. Se pueden identificar tantos orificios de salida de conductos galactforos como lbulos mamarios existan. FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA Al momento de nacer slo estn presentes los conductos galactforos principales de los segmentos mamarios. En la pubertad, por influencia de varias hormonas (prolactina, estrgenos, progesterona, hormona de crecimiento, etc.), se produce un alargamiento y ramificacin de los conductos, a partir de los cuales brotan los lobulillos; estas modificaciones ocasionan un aumento en el tamao y densidad de las mamas. En el tercer trimestre del embarazo los niveles plasmticos de prolactina se encuentran muy elevados, pero su accin lactognica permanece bloqueada por los altos niveles de esteroides placentarios, especialmente de la progesterona. Al ser expulsada la placenta, el nivel de estas hormonas desciende, permitiendo la accin de la prolactina. En forma concomitante, acta el estmulo de la succin del nio que de por s conduce al aumento de la prolactina y, por consiguiente, a la sntesis y produccin lctea. Para que la secrecin de leche se mantenga, es necesario que los niveles de prolactina continen elevados, lo cual se logra con el vaciamiento adecuado y frecuente de la mama. DRENAJE LINFATICO DE LA MAMA La linfa mamaria es recogida por troncos colectores que forman cuatro pedculos: una red externa, o axilar, que drena el borde inferior y externo de la mama y llega a los ganglios axilares siguiendo el curso de la arteria mamaria externa; el pedculo interno, que drena la regin interna e inferior de la mama y finaliza en los ganglios de la cadena mamaria interna; el pedculo interpectoral, que atraviesa los msculos pectorales y termina en los ganglios axilares e interpectorales; y por ltimo, el pedculo intermamario, que comunica la red linftica superficial de ambas mamas. Los ganglios se pueden clasificar en cinco grupos: el de la vena axilar, el torcico o mamario externo, el subescapular, el intermediario, y el grupo subclavicular. Desde un punto de vista quirrgico se distinguen tres niveles: nivel I: corresponde a todos los ganglios situados por fuera del borde externo del pectoral menor; nivel II: son los ganglios que

se encuentran por detrs del pectoral menor; y nivel III: se refiere a los ganglios localizados por dentro del pectoral menor, que corresponden al grupo subclavio.

BASES BIOLOGICAS Y MOLECULARES DEL CANCER

CARCINOGENESIS El descubrimiento de la gnesis del cncer, como un proceso que ocurre en forma escalonada por la sumatoria de alteraciones en el genoma de las clulas somticas, fue un hito en el estudio de su biologa molecular. Actualmente se sabe que el desarrollo y la progresin de un cncer, desde la lesin preneoplsica hasta el tumor con capacidad de invasin y metstasis, abarcan una cadena de eventos complejos y sucesivos. stos consisten en diversos episodios de expansin clonal de las clulas somticas, que pueden ocurrir a lo largo de dcadas, y durante los cuales el genoma de la clula incipientemente cancerosa adquiere ventajas de crecimiento debido a la aparicin de alelos mutantes de protooncogenes, genes supresores de tumores y otros genes que controlan en forma directa o indirecta la proliferacin y la muerte celular. En apariencia, la alteracin en el funcionamiento normal de un pequeo nmero de vas regulatorias del crecimiento y en la proliferacin celular resulta suficiente para generar un fenotipo cancergeno en una gran variedad de clulas normales. Para transformarse en cancerosa, una clula deber acumular al menos cinco o seis de esas mutaciones. Las mutaciones y la inestabilidad gentica son responsables de las caractersticas biolgicas de la progresin tumoral. PROGRESION NATURAL Y CINETICA DE CRECIMIENTO TUMORAL Se considera que la mayor parte de las clulas cancerosas progresa a travs de cuatro fases: de transformacin, en la que aparecen los cambios relacionados con el fenotipo maligno; de crecimiento de las clulas transformadas; de invasin local; y de metstasis a distancia. La formacin de una masa tumoral a partir de la expansin clonal de una clula transformada es un evento complejo y est influenciado por numerosos factores, tales como la cintica de crecimiento tumoral, la progresin y heterogenicidad, y la angiognesis tumoral. Con respecto a la cintica de crecimiento de un tumor, se puede estimar que la primera clula con fenotipo maligno debera sufrir al menos treinta ciclos de duplicacin para llegar a conformar una poblacin celular de 109, la que tendra un peso aproximado de 1 gramo. En este punto, slo seran necesarios diez ciclos ms de duplicacin para que la poblacin celular sea de 1012; en esta instancia la masa tumoral pesara aproximadamente 1 kg. Esta cintica de crecimiento permite deducir que cuando un tumor slido es detectado clnicamente, ste ya complet gran parte de su ciclo vital; pero la duracin de este perodo de latencia es impredecible. La tasa de crecimento del tumor depende del equilibrio entre la produccin (la velocidad de duplicacin celular y el porcentaje de fraccin de crecimiento) y la tasa de destruccin celular. ANGIOGENESIS TUMORAL La angiognesis, es decir la neoformacin de vasos sanguneos, es un correlato biolgico de la malignidad tumoral. Tiene un doble efecto con respecto al ciclo biolgico del cncer: la neovascularizacin posibilita el crecimiento tumoral ya que le aporta el oxgeno y los nutrientes necesarios, y las clulas endoteliales favorecen la proliferacin de las clulas adyacentes al tumor, segregando factores de crecimiento y citocinas (factor de crecimiento smil insulina, IL-1, PDGF, etc.). Pero, adems, la angiognesis es fundamental para generar las rutas hemtica y linftica para la diseminacin sistmica del cncer. Se demostr que los tumores segregan factores que inducen la neoformacin de vasos sanguneos y linfticos, y permiten la neovascularizacin sostenida que contina por meses o aos (caracterstica cardinal de la

angiognesis tumoral). Los dos factores ms importantes son el VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial), y el bFGF (factor de crecimiento bsico de fibroblastos). Asimismo, las clulas tumorales producen molculas antiangiognicas, como la trombospondina-I, y tambin pueden inducir la formacin de factores que inhiben la angiognesis, como la angiostina, la endostatina y la vasculostatina, que provienen del clivaje cataltico del plasmingeno, el colgeno y la transtirretina. El equilibrio entre los factores angiognicos y antiangiognicos controla el crecimiento tumoral. MECANISMOS MOLECULARES DE LA INVASION Y LA METASTASIS El sello distintivo de los tumores cancerosos es su capacidad de invadir los tejidos vecinos y colonizar rganos distantes con sus clulas. Esta cascada de invasin-metstasis puede ser dividida en dos fases principales: 1) invasin de la matriz extracelular; 2) diseminacin vascular y arraigo de las clulas tumorales en el rgano invadido. Para iniciar el proceso de invasin y metstasis, la clula tumoral primero debe adherirse a la membrana basal y luego penetrarla hacia el tejido conectivo intersticial, atravesar la matriz extracelular y acceder al sistema circulatorio infiltrando la membrana basal del vaso. Despus, las clulas tumorales embolizadas vuelven a atravesar la pared vascular y la matriz extracelular para formar el tumor secundario (homing). Las circunstancias vinculadas con el proceso de invasin incluyen: la menor adhesin entre las clulas tumorales (loosening up); la adhesin alterada a los componentes de la matriz extracelular; la degradacin de la matriz extracelular; y la mayor capacidad de migracin y supervivencia de las clulas en focos ectpicos. En las clulas tumorales existe una menor expresin de molculas de adhesin intercelular (caderinas, cateninas) y la expresin de receptores para la adhesin con componentes de la matriz extracelular est aumentada (lamininas, integrinas, fibronectina); las clulas tumorales segregan (e inducen a miofibroblastos y macrfagos) proteasas para poder avanzar por la matriz celular (catepsinas, colagenasas, MMP metaloproteinasas de matriz).

CANCER DE MAMA Y SU DIAGNOSTICO

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA Y FACTORES DE RIESGO El cncer de mama es una de las principales causas de muerte en mujeres. En aproximadamente la mitad de los casos pueden reconocerse factores de riesgo para su desarrollo, y en un 10% existen antecedentes familiares. Menarca a edades precoces, primer hijo despus de los 30 aos, menopausia tarda, nivel socioeconmico elevado y enfermedad mamaria proliferativa, constituyen los factores de riesgo mejor identificados para el desarrollo de este tumor. Las enfermedades proliferativas que se asocian a este riesgo son aquellas lesiones que presentan atipia, tanto lobular como ductal, con una o ms caractersticas de carcinoma in situ. El antecedente de un familiar directo con cncer de mama representa un factor de riesgo moderado, pero si son dos los familiares en primer grado con cncer de mama, el riesgo es elevado (riesgo relativo >4). Otros factores de riesgo descritos incluyen obesidad, consumo de alcohol y terapia de reemplazo hormonal. Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales tienen una probabilidad ligeramente superior de desarrollar cncer de mama que quienes no lo hacen. SUBTIPOS Y FORMAS ESPECIALES DE CANCER DE MAMA Existen varios subtipos histolgicos de cncer de mama, pero bsicamente se clasifican segn su patrn de crecimiento: aquellos que lo hacen a partir del epitelio de los conductos se denominan carcinomas ductales, y los que surgen del epitelio de los conductos terminales de los lbulos mamarios son los carcinomas lobulares. Tanto unos como otros pueden ser in situ o invasivos. El tipo histolgico de cncer de mama ms frecuente es el carcinoma ductal, el cual se origina en los conductos galactforos, y corresponde a un 90% de los casos,

aproximadamente. Este tipo de tumor puede presentar una etapa in situ (no sobrepasa la membrana basal), o ser invasor con riesgo de diseminacin. Otro tipo histolgico es el carcinoma lobulillar; esta variante es menos frecuente y se origina en los lobulillos mamarios, y al igual que el carcinoma ductal puede presentar un estadio in situ (en forma habitual con mltiples focos y bilateral) y otro invasor. Existen formas especiales de cncer de mama, que corresponden principalmente a la enfermedad de Paget y al carcinoma inflamatorio. La enfermedad de Paget es una lesin erosiva y eccematosa del pezn, asociada con frecuencia a un carcinoma ductal. Por su parte, el carcinoma inflamatorio es un tipo de tumor que se presenta habitualmente con enrojecimiento cutneo, dolor y aumento del volumen y de la temperatura mamaria, como consecuencia de la infiltracin difusa de la piel por embolizacin tumoral de los vasos drmicos. CLINICA Y FACTORES PRONOSTICOS El cncer de mama suele ser asintomtico en estadios tempranos y se diagnostica durante el screening mamario de rutina. El sntoma ms comn es la presencia de una masa (tumor) que indica con frecuencia un estadio avanzado de la enfermedad (tumor invasor). El tumor suele ser de tamao variable, firme, indoloro o levemente sensible, irregular, de lmites poco definidos, fijo a los planos vecinos, y habitualmente de consistencia dura. En ocasiones se observa secrecin por el pezn, hemtica o serohemtica, unilateral. El dolor, sntoma poco frecuente, puede aparecer en el carcinoma inflamatorio o en los casos avanzados donde existe afectacin axilar o de los tejidos vecinos (piel y parrilla costal). Las deformaciones de la mama, como la retraccin del pezn, la aparicin de hoyuelos y el edema de la piel (piel de naranja), son algunos signos de enfermedad avanzada. Los factores pronsticos del cncer de mama son: el estadio tumoral (mejor pronstico en la enfermedad localizada e in situ), el tipo histolgico (mejor pronstico en los carcinomas bien diferenciados), la presencia de receptores para estrgeno y progesterona (indica buena respuesta a la terapia hormonal), y el tamao tumoral (mayor riesgo de diseminacin cuanto mayor sea el tamao tumoral). DIAGNOSTICO POR IMAGENES: MAMOGRAFIA El principal beneficio de la mamografa es su capacidad de detectar el cncer de mama antes de que ste se manifieste clnicamente, lo cual posibilita un mejor pronstico al diagnosticarse en estadios ms tempranos. En la actualidad, las imgenes se clasifican segn el sistema de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), que ha consensuado los hallazgos radiolgicos y la indicacin de seguimiento en cada caso. En este sistema se distinguen varias categoras: 0, es necesaria una evaluacin adicional; 1 o negativa, en donde no hay hallazgos a destacar; 2 o negativa, con hallazgos benignos; 3 o hallazgo probablemente benigno, que requiere un seguimiento a corto plazo; 4 o hallazgo sospechoso, en el que debe considerarse biopsia; y 5 o hallazgo de alta probabilidad de malignidad, debido a imgenes que sugieren cncer de mama. Segn algunos autores, actualmente se indica la realizacin de mamografa anual a partir de los 40 aos; mientras que otros sugieren este estudio desde los 50, salvo que existan factores de riesgo, en cuyo caso s se recomienda desde los 40 aos. La mamografa anual, junto con el autoexamen mensual y el examen clnico peridico, representan en conjunto la mejor forma de deteccin precoz del cncer de mama. ECOGRAFIA Y PUNCIONES La ecografa mamaria ofrece una mayor informacin sobre masas detectadas mediante palpacin o mamografa, y tambin es de gran eficacia como gua para procedimientos invasivos. Particularmente es muy til para distinguir entre masas slidas y qusticas, como tambin en el caso de una masa palpable que no se puede visualizar de manera adecuada en la mamografa (en general, debido a mamas con tejido denso). Para tomar muestras de tejido mamario se han ideado varios tipos de biopsia, como la aspiracin con aguja fina que permite

realizar una citologa, la biopsia core, la biopsia mammotome, y la biopsia quirrgica, que an sigue siendo la regla de oro. Con estas tcnicas, la cantidad obtenida de tejido es variable, ya que el grosor de las agujas es diferente. La aguja fina tiene la desventaja de ser incapaz de discriminar entre carcinoma in situ y carcinoma invasivo, adems de que se trata de un mtodo operador-dependiente, tanto en el procedimiento como en el anlisis del tejido. La biopsia core ofrece un diagnstico histolgico ms certero y suele realizarse con gua estereotctica. El mammotome es un instrumento de biopsia direccional asistido por vaco. Dada la gran cantidad de tejido que se puede recolectar con este tipo de biopsia, es posible extraer lesiones en forma completa, siempre y cuando stas sean menores de 2 cm ya sean ndulos o microcalcificaciones, y efectuar un diagnstico preciso en la mayora de los casos. ESTADIFICACION DEL CANCER DE MAMA Una vez efectuado el diagnstico de cncer de mama, se hace necesario realizar una evaluacin completa y la estadificacin del tumor para poder planificar el tratamiento y estimar el pronstico en cada caso particular. La evaluacin pretratamiento debe constar de un examen clnico, de estudios de funcin heptica, de radiografas de trax y, en casos seleccionados, de una gammagrafa sea. La determinacin del estadio del tumor de mama se basa en los resultados obtenidos del examen fsico y de los estudios por imgenes (estadio clnico de la enfermedad), o sobre stos y los resultados obtenidos a partir de la ciruga (estadio patolgico). La estadificacin del tumor se lleva a cabo finalmente sobre el estadio patolgico, los hallazgos posquirrgicos, y cuando se ha realizado un estudio de la masa tumoral y de los ganglios linfticos. La lesin se estadifica de acuerdo con el sistema TNM (tumor-node-metastasis). El estadio T evala el tamao del tumor y cun lejos se ha propagado ste dentro de la mama y hacia los rganos vecinos. El estadio N mide la diseminacin del tumor a los ganglios linfticos; mientras que el estadio M se refiere a la presencia de metstasis, es decir, la propagacin del tejido tumoral hacia los rganos distantes. CANCER DE MAMA AVANZADO El cncer de mama avanzado incluye dos tipos: el localmente avanzado y el metastsico. El carcinoma localmente avanzado se define como la invasin tumoral de los tejidos adyacentes a la mama, que presenta una de las siguientes caractersticas: piel de naranja; ulceracin cutnea; y fijacin a los msculos intercostales, al serrato anterior o al plano seo de la pared torcica. Cualquier tumor de la mama de tamao mayor de 5 cm (T3), o que involucre la piel o la pared del trax, se define como un tumor localmente avanzado. Este tipo incluye, adems, los casos en los que hay afectacin de ganglios linfticos axilares fijos o supraclaviculares ipsilaterales, infraclaviculares o ganglios mamarios internos. De esta manera, el estadio III del cncer de mama es considerado cncer localmente avanzado, al igual que un subgrupo del estadio IIB (T3N0). El tumor de mama que se ha propagado a sitios distantes es referido como cncer metastsico de la mama y se corresponde con un estadio IV del sistema TNM de clasificacin tumoral. CANCER DE MAMA METASTASICO El cncer de mama metastsico es una enfermedad heterognea con manifestaciones clnicas variables, de acuerdo con el sitio de infiltracin tumoral. El cncer de mama puede diseminarse virtualmente en forma metastsica a cualquier rgano, pero por lo comn lo hace hacia los huesos (en particular las vrtebras), el hgado y los pulmones. Las metstasis sea, pulmonar y heptica representan, al menos, un tercio de los casos de las recadas de la enfermedad. Cuanto ms avanzado sea el crecimiento del tumor primario localizado en la mama tanto en trminos de volumen como de invasin local y extensin a ganglios linfticos regionales, mayor ser la incidencia de metstasis a distancia. El compromiso de los ganglios linfticos axilares es el dato aislado con mayor significado pronstico. Cerca de la mitad de las pacientes tratadas

por un tumor de mama en apariencia localizado desarrollan enfermedad metastsica, en general de mal pronstico. Por lo comn, la enfermedad metastsica requiere de tratamiento sistmico.

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA, ASPECTOS GENERALES La eleccin del tratamiento del cncer de mama depende de diversos factores: caractersticas clnicas e histopatolgicas del tumor primario y del ganglio axilar, presencia de receptores hormonales, nivel de expresin del gen HER2/neu, metstasis, comorbilidad asociada, edad de la paciente y presencia o ausencia de menopausia. La teraputica incluye el tratamiento local de la enfermedad con ciruga, radioterapia o ambas. Ante la aparicin de metstasis se indica quimioterapia, tratamiento endocrino, terapia biolgica, o una combinacin de todas estas estrategias mdicas. El tratamiento del cncer de mama localmente avanzado requiere la combinacin de terapia sistmica (quimioterapia u hormonoterapia, o ambas), ciruga y radioterapia para optimizar la curacin. El tratamiento ms temprano es la mastectoma radical. Sin embargo, los casos con afectacin supraclavicular, edema del miembro superior, ndulos cutneos satlites y edema extensivo de la glndula mamaria que presentan altas posibilidades de recurrencia son considerados marcadores de enfermedad inoperable. El beneficio de la quimioterapia adyuvante para el tratamiento del cncer de mama ha sido claramente establecido. CIRUGIA CONSERVADORA Y CIRUGIA RADICAL Actualmente, en los estadios I y II del cncer de mama se suele realizar ciruga conservadora, tal como una tumorectoma con irradiacin posoperatoria. Este procedimiento consiste en la escisin del tumor con un margen quirrgico negativo, certificado con biopsia por congelacin y examinacin de ganglios axilares para descartar su afectacin. Otras posibilidades incluyen la mastectoma segmentaria, parcial o cuadrantectoma, tambin en combinacin con radioterapia posoperatoria. La mastectoma radical no se utiliza en la actualidad, ya que no ha demostrado ventaja alguna sobre las otras estrategias quirrgicas ms conservadoras. La mastectoma radical modificada de Madden, que conserva los msculos pectorales, se emplea en pacientes con tumores inicialmente operables y en quienes no se considera indicado el tratamiento conservador; en el caso que la paciente elija la mastectoma como alternativa al tratamiento conservador; o en los tumores mayores de 5 cm. RECONSTRUCCION MAMARIA POSMASTECTOMIA I: METODOS DE RECONSTRUCCION NO AUTOLOGOS El tratamiento quirrgico del cncer de mama puede ocasionar asimetra mamaria, ya sea que se opte por una mastectoma o por una ciruga conservadora. La reconstruccin mamaria ofrece restaurar esta simetra, lo cual se asocia a una menor morbilidad psicolgica en comparacin con lo que ocurre cuando la mastectoma no se acompaa de reconstruccin. Entre las tcnicas reconstructivas se encuentran los implantes mamarios no autlogos, los mtodos autlogos con uso del tejido de la misma paciente, o una combinacin de ambos. Los implantes mamarios no autlogos pueden tener un volumen fijo o ste puede ajustarse, en cuyo caso se conocen con el nombre de implantes expansores mamarios. Los implantes mamarios de volumen fijo son una medida til de reconstruccin del volumen mamario; este tipo de implantes ofrece un mtodo simple y efectivo de reconstruccin en pacientes seleccionadas. Los beneficios incluyen un perodo de anestesia general e internamiento hospitalario ms breve, en comparacin con los mtodos autlogos. Por su parte, los expansores mamarios son en efecto implantes inflables mamarios, con frecuencia llamados implantes de Becker.

RECONSTURCCION MAMARIA POSMASTECTOMIA: METODOS DE RECONSTRUCCION AUTOLOGOS La reconstruccin mamaria por mtodos autlogos depende del traslado de una delgada porcin de tejido, desde sitios donantes hacia la pared anterior del trax. Estos tejidos pueden ser trasladados sin afectar su irrigacin sangunea (colgajo pediculado) o efectuando una seccin; en este ltimo caso el tejido es seccionado de su localizacin habitual, se transfiere y luego se anastomosa a los vasos sanguneos receptores mediante tcnicas de microciruga. El colgajo del recto abdominal transverso (TRAMflap) y sus variantes constituyen el mtodo de referencia (gold standard) para la reconstruccin mamaria. Esto se debe a que con esta tcnica se alcanzan los mejores resultados estticos, en comparacin con otros mtodos de reconstruccin. El colgajo del dorsal ancho (latissimus dorsi) es un ejemplo de colgajo pediculado. Con su base en la irrigacin sangunea de los vasos sanguneos toracodorsales, se trata de un colgajo fuerte que puede ser usado para la reconstruccin de mamas de pequeo y mediano tamao. Tanto el volumen de la glndula mamaria como la piel que recubre la regin son reconstruidos con esta tcnica, aunque en forma casi invariable se requiere de un implante mamario para conseguir un volumen de reconstruccin adecuado. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia es el tratamiento de eleccin en tumores con compromiso ganglionar, ms all de la presencia o no de receptores hormonales. Se utilizan esquemas quimioterpicos que incluyen taxanos, los cuales han demostrado una mayor supervivencia en el largo plazo. Despus de la confirmacin del diagnstico de un cncer mamario invasivo puede indicarse quimioterapia prequirrgica. En algunas pacientes, la respuesta tumoral al procedimiento posibilitar luego realizar una terapia conservadora. Una vez finalizado el tratamiento quirrgico, la aplicacin de poliquimioterapia adyuvante y de tamoxifeno disminuye las probabilidades de recurrencia y de mortalidad. El empleo de este mtodo est recomendado para las mujeres que presentan tumores negativos para los receptores de estrgeno y progesterona, metstasis viscerales sintomticas, o que son refractarias al tratamiento endocrino. RADIOTERAPIA El principal objetivo de la radioterapia en el tratamiento conservador del cncer de mama es garantizar el control locorregional de la enfermedad. Con ello se pretende reducir el ndice de recidivas atribuibles a la multifocalidad del proceso neoplsico y a la eventual persistencia de restos tumorales tras la extirpacin local amplia, y tambin completar el tratamiento de las reas ganglionares cuando la diseccin quirrgica de la axila no haya resultado satisfactoria. Actualmente, existe consenso universal en aceptar que el tratamiento sistmico complementario prolonga el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global de las pacientes con cncer de mama operable y ganglios positivos. Para disminuir la recurrencia local del cncer en pacientes que son sometidas a tumorectoma o a cuadrantectoma es recomendable el uso de radioterapia. Esta indicacin tambin se sugiere en quienes fueron tratadas con mastectoma, pero con cuatro o ms ganglios axilares afectados; o cuando la mastectoma fue indicada para tumores de un tamao mayor de 5 centmetros. EFECTOS ADVEROS DE LA QUIMIOTERAPIA Y LA RADIOTERAPIA Los agentes antineoplsicos tambin actan sobre clulas normales, las que poseen un ritmo de crecimiento similar al de las clulas tumorales. Por ello, es frecuente la afectacin de la mdula sea, el tracto gastrointestinal y la piel, lo que conduce a cuadros de anemia, leucopenia, trombocitopenia, estomatitis, lceras del tracto gastrointestinal, nuseas, vmitos y alopecia. La quimioterapia y la radioterapia en el cncer de mama se asocian con una serie de

efectos adversos. En el caso de la radioterapia stos son de larga duracin. La mayora de las complicaciones son leves, pero con frecuencia interfieren en cierto grado con la calidad de vida de las pacientes. El linfedema, la debilidad y la restriccin en el movimiento del brazo, figuran entre las complicaciones comunes de la radioterapia. La quimioterapia para el cncer de mama puede tener muchos efectos adversos, la mayora de los cuales resuelven luego de que el tratamiento ha concluido. Las secuelas ms graves asociadas al empleo de antineoplsicos se han notificado a nivel cardaco y hematolgico (leucemia), aunque ambos casos son raros. HORMONOTERAPIA Y USO DE ANTICUERPOS La hormonoterapia adyuvante intenta prevenir el crecimiento de clulas tumorales que presentan en su superficie receptores para estrgenos o progesterona. Los tumores sin estos receptores no responden al tratamiento hormonal. La terapia puede complementarse con la inhibicin de la produccin endgena de estrgenos o con el bloqueo de sus efectos sobre los rganos blanco. En las mujeres premenopusicas esto se logra mediante la irradiacin ovrica o el uso de anlogos del factor liberador de hormona luteinizante (LHRH). En las posmenopusicas puede inhibirse la produccin estrognica mediante la administracin oral de inhibidores de la aromatasa. Los tratamientos contra el receptor Her-2/neu (tambin llamado cerb-2), como el anticuerpo monoclonal trastuzumab, parecen ser efectivos en pacientes cuyas clulas tumorales sobreexpresan estas protenas de superficie, detectadas por anlisis inmunohistoqumicos. Tambin puede utilizarse trastuzumab en pacientes refractarias al tratamiento hormonal y quimioterpico, y se discute su indicacin como terapia de primera lnea en mujeres con enfermedad metastsica. EFECTOS ADVERSOS DE LA HORMONOTERAPIA En la actualidad, la hormonoterapia es ampliamente utilizada. Como en la mayora de los tratamientos farmacolgicos, se reconocen una serie de efectos secundarios o adversos asociados al empleo de antiestrgenos e inhibidores de la aromatasa (grupos farmacolgicos que constituyen la base del tratamiento hormonal en el cncer de mama). Los antiestrgenos provocan una serie de reacciones secundarias, como bochornos, nuseas, vmitos, alteraciones del ciclo menstrual, prurito vulvar, dermatitis, sangrado o flujo vaginal, y disminucin de la agudeza visual. Entre los efectos secundarios producidos por los inhibidores de la aromatasa, pueden mencionarse bochornos, sequedad vaginal, astenia, somnolencia, cefalea, fragilidad capilar, erupcin cutnea, y alteraciones gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos y diarrea). Resulta importante destacar que los efectos secundarios mencionados para ambos tipos de frmacos no siempre se presentan con la misma intensidad y frecuencia. FULVESTRANT EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA AVANZADO Fulvestrant es un anlogo del 17-beta estradiol estructuralmente distinto de los antagonistas no esteroideos de los estrgenos. Las diferencias estructurales le otorgan una actividad antagnica pura. Su organizacin qumica es tambin responsable de las importantes divergencias existentes con el tamoxifeno. El fulvestrant tiene una afinidad de unin con el receptor estrognico (RE) correspondiente al 89% de la del estradiol. Induce un cambio conformacional en el RE que previene la homodimerizacin y el transporte hacia el ncleo, lo cual impide la localizacin nuclear de este receptor. Por otro lado, conduce a la disminucin de los niveles celulares de receptores estrognicos; esto ltimo se debe a la accin de diferentes mecanismos, entre los que se encuentran un mayor recambio, una menor vida media y la rpida degradacin de los receptores estrognicos. Debido a sus efectos puramente antagnicos sobre los estrgenos, el fulvestrant tiene la potencialidad de ofrecer un mejor perfil de tolerancia en el tratamiento de las mujeres posmenopusicas con cncer de mama avanzado, en comparacin con otros agentes hormonales de accin menos direccionada. Este

frmaco es el primer antagonista estrognico puro en ser incorporado a la teraputica farmacolgica del cncer de mama, y representa una nueva y valiosa herramienta para el tratamiento hormonal de esta enfermedad en su estadio avanzado.