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Prevencin del dao de la mucosa relacionado al estrs Cae otro paradigma?

Lic. Luis A. Perretta lperrettab@gmail.com Argentina - 2012

Dao de la Mucosa Relacionado al Estrs

En los primeros 3 das 75% al 100% Prevalencia DMRE 15% al 50% Sangrado clnicamente evidente 5% y el 25% (Sin profilaxis) Sangrado clnicamente importante 2% al 6%

Sangrado Clnicamente Importante


Disminucin espontnea de la presin sistlica de 20 mmHg o ms Aumento de la frecuencia cardaca a ms de 20 latidos por minutos Disminucin de la presin sistlica a ms de 10 mmHg sentndose Disminucin del nivel de Hb ms de 2 g/dL y posterior a la transfusin de al menos 2 U. de sangre el nivel de Hb no aumenta a valores aceptables

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Mitchell J. Spirt and Sandra Stanley , Update on Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients, Crit Care Nurse. 2006;26: 18-28

Mortalidad segn la presencia de hemorragia digestiva alta

Factores de Riesgo
Insuficiencia renal aguda Falla heptica aguda Sindrome sptico Hipotensin Injuria severa de crneo o raquimedular Antecedentes de sangrado gastrintestinal Bajo pH gstrico Quemaduras mayores al 35% del rea de superficie corporal Cirugas mayores (duracin mayor de 4Hs.) Administracin de altas dosis de corticosteroides Falla respiratoria requiriendo AVM por ms de 48 Hs. Coagulopatas (RIN >1,5 o plaquetas < 50000 mm3)

Admisin en UCI
Monitoreo de los signos vitales Status mental Temprana y adecuada reanimacin con fluidos Optimizacin del estado hemodinmico Reconocimiento temprano de infeccin Implementacin temprana de la nutricin enteral

Give your patient a fast hug (at least) once a day

Medidas no Farmacolgicas

Identificacin de pacientes con alto riesgo de sangrado Monitoreo continuo y reanimacin agresiva con fluidos Utilizacin discreta de vasopresores Evitar el uso de AAS y AINES Inicio precoz de la nutricin enteral.

Harpriya S. et al., Gastrointestinal Prophylaxis in Critically Ill Patients, Crit Care Nurs Q, Oct-Nov. 2008, Vol. 31, No. 4, pp. 291301

Profilaxis de la ulceracin gstrica


Ventilacin mecnica > 48 hs Coagulopata Glasgow < 10 Trauma mltiple o injuria raquimedular Quemaduras > 35% de la superficie corporal Falla heptica o estado post hepatectoma parcial Transplantados Al menos dos de los siguientes: o Internacin en UCC > 7 das o o o Sepsis Altas dosis de esteroides (> 250 mg/da de hidrocortisona o equivalente) Evidencia de sangrado oculto > 6 das

Terapia Profilctica
Antagonistas de los Receptores H2 (ARH2) Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Anticidos Sucralfato Bismuto Prostaglandinas
Harpriya S. et al., Gastrointestinal Prophylaxis in Critically Ill Patients, Crit Care Nurs Q, Oct-Nov. 2008, Vol. 31, No. 4, pp. 291301

Terapia Profilctica
Antagonistas de los Receptores H2 (ARH2)
Bloqueo de las acciones de la histamina en las clulas parietales Son incapaz de suprimir la secrecin cida estimulada por la comida Infusin continua es mejor que administracin de bolos para mantener pH > 4 Incompatibilidad con: Anfotericina B, Ceftazidima, Clindamicina, Diazepam, Fenobarbital, Insulina Cte., Midazolam Efectos adversos: Trombocitopenia Neurolgicos: Delirio Confusin Alucinaciones Dolores de Cabeza Dificultad para hablar

Terapia Profilctica
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Antisecretores ms potentes disponibles y actan de forma irreversible mediante el bloqueo de la bomba de protones en las clulas parietales gstricas. Pueden mantener un pH > 6 Interaccin medicamentosa: bismuto, carbamazepina, fenitoina, diazapem, digoxina, nifedipina, metrotexate y warfarina. Efectos adversos Diarrea por Clostridium difficile Dolor de cabeza Nuceas Dolor de abdominal

Terapia Profilctica
Anticidos
Contienen Mg y Al para curar las lceras por neutralizacin del cido gstrico e inactivacin de la actividad proteoltica de la pepsina Requieren dosis cada 1 a 2 hs. Com monitoreo del pH gstrico

Efectos adversos: diarrea, constipacin, flatulencia, nucea, dolor de cabeza,


alteracin de la funcin heptica El sucralfato consiste en un ncleo de molculas de sucrosa rodeada por sales de sulfato de hidrxido de aluminio. El sucralfato cubre la mucosa gstrica y forma una fina capa de proteccin entre la mucosa y el lmen gstrico cido.

Terapia Profilctica
Sucralfato
Cubre la mucosa gstrica y forma una fina capa de proteccin entre la mucosa y el lmen gstrico cido. Disminuye la absorcin de ciprofloxacina, norfloxacina, teofilina, tetraciclina, fenitoina, cimetidina, ranitidina, levotiroxina, Interaccin con la NET Evitar el uso en pacientes con compromiso de la funcin renal

Mitchell J. Spirt and Sandra Stanley , Update on Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients, Crit Care Nurse. 2006;26: 18-28

Terapia Profilctica
Nutricin Enteral
Previene las US del TGI alto en los pacientes crticos, especialmente en quemados Promueve la distribucin regional del flujo sanguneo GI Puede aumentar el pH intramucoso Todos los sustratos (carbohidratos, lpidos, aminocidos) disminuye la erosin de la mucosa

El inicio y discontinuacin de la profilaxis del DMRE debe ser independiente de la NET


Tratamiento de Helicobacter Pylori
Profilaxis del Dao de la Mucosa gastrointestinal Relacionado al Estrs (DMRE), Gacetilla en Cuidados Crticos ,Mayo 2012

Incidencia de neumona segn la profilaxis

Valoracin rutinaria de signos de neumona


Estertores Sibilancias Disminucin de los sonidos respiratorios Taquipnea Taquicardia Fiebre Hipoxemia Cambios en las radiografas

Sobrecarga sensorial
La luz La soledad Prdida de la identidad Multitud de ruidos Actividad diaria Rutinas Estado emocional Necesidades bsicas

GRACIAS