Método Dáder - Sistema Farmacoterapêutico

pro grama
DA DER
METODO DDER
MANUAL DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO Terceira Edio 2009
(Verso em portugus europeu)
Daniel Sabater Hernndez Martha Milena Silva Castro Mara Jos Faus Dder
AUTORES
Daniel Sabater Hernndez
Licenciado em Farmcia Master Universitario en Atencin Farmacutica. Responsvel do Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico. Membro do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidade de Granada.
Martha Milena Silva Castro
Qumica Farmacutica. Universidade Nacional de Colombia Farmacutica Hospitalar Master Universitario en Atencin Farmacutica. Membro do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidade de Granada.
Mara Jos Faus Dder
Doutorada em Farmcia Professora Titular de Bioqumica e Biologia Molecular Responsvel do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidade de Granada.
Traduo: Ins Isabel Lopes Nunes da Cunha, PharmD, MSc* Reviso tcnica e adaptao: Paula Iglsias Ferreira, PharmD, MSc* Henrique Jos Santos, BSc, PharmD, MSc, EFI (OF)* *Grupo de Investigao em Cuidados Farmacuticos da Universidade Lusfona (GICUF-ULHT) Traduzido do original em espanhol: Mtodo Dder. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico, 2007 Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico, 2009, verso em portugus europeu (acordo ortogrfico) dos textos: Dos autores da edio: Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada. Impresso: I.S.B.N.: 978-972-8881-75-7 N. DL: 306825/10 Nome fornecedor: ROLO & FILHOS II, S.A. - INDSTRIAS GRFICAS Ttulo: Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico Autor: Hernndez, Daniel Sabater e outros Editor: Edies Universitrias Lusfonas Local Pub.: Lisboa Data Pub.: 2010 Edio: 1
AGRADECIMENTOS
A Jos Pedro Garca-Corpas porque sem a sua valiosa colaborao no se teria podido finalizar este guia. A Francisco Martnez-Romero, Fernando Fernndez-Llims e Manuel Machuca por terem desenvolvido as duas primeiras edies deste Guia sobre o Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico, a partir das quais foi possvel esta terceira edio. Obrigado por todo o trabalho que partilhmos convosco, que sem dvida foi parte fundamental no nosso crescimento e formao neste tema. A Marta Parras, porque sobre ela recaiu a maior parte do trabalho nos primeiros anos do Programa Dder. A Jaime Vargas, Ins Azpilicueta, Mariam Beidas e Gerardo Colorado, por partilharem connosco tantas tardes de discusso ou melhor, de conversas produtivas. Graas a esses momentos, que no foram poucos, nem breves, surgiram e amadureceram-se muitas ideias, que agora se encontram no texto. Temos a certeza de que continuaremos a partilhar mais vezes estes fantsticos momentos. A Fernando Martnez, Miguel ngel Gastelurrutia, Ingrid Ferrer, Pedro Amariles, Jos Mara Araujo, Narjis Fikri, Emilio Garca, Estefana Lpez e Lorena Gonzlez, por terem realizado o formidvel trabalho de ler o guia (primeiras verses e provas) e por terem realizado as sugestes que consideraram oportunas. A Ana Ocaa, que contribuiu com o caso que serve de exemplo neste guia. Aos restantes membros actuais do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica da Universidad de Granada: Sonia Anaya, Jos Manuel Arias de Saavedra, Isabel Baena, Luis Bar, Neus Caelles, Miguel ngel Calleja, M ngeles Campos, Beatriz Carreras, Clarice Chemello, Jos Espejo, Paloma Fajardo, M Jos Ferrer, Macarena Flores, Pilar Garca-Delgado, Paloma Gastelurrutia, Francisco Gonzlez, Jos Ibez, Almudena Jimnez, M Dolores Llamas, Ins Nunes da Cunha, M Rosario Marn, ngel Martn, Jos Martnez, Ana Moreno, Antonio Pintor, Ana Rosa Rubio, Loreto Sez-Benito, Amparo Torres y Laura Tuneu. Porque cada projecto que partilhmos convosco constitui mais uma parte daquilo que somos. Finalmente, queremos reconhecer o trabalho realizado pelos coordenadores do Programa Dder nos distintos pases e provncias, o que permitiu a evoluo do Mtodo Dder e, sobretudo s centenas de farmacuticos que realizaram seguimento farmacoteraputico a milhares de doentes, porque graas ao seu esforo, conseguiram que a maioria melhorasse o seu estado de sade. Os autores.
ndice
1. ABREVIATURAS ............................................................................................................ 7 2. INTRODUO ........................................................................................................... 9 2.1. Aproximao ao conceito de Seguimento Farmacoteraputico (SF)........ 10 2.2. Documentao do Seguimento Farmacoteraputico ................................. 13 2.3. Histria farmacoteraputica do doente ......................................................... 14 3. RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO (RNM) ................................... 19 3.1. Problemas relacionados com os medicamentos (PRM) no Segundo Consenso de Granada (2002) ................................................................................... 19 3.2. A evoluo do termo PRM ................................................................................. 21 3.2.1. Resultados negativos associados medicao...................................... 21 3.2.2. O termo PRM atualmente ............................................................................ 23 3.3. Importncia dos resultados negativos associados medicao ....................... 25 3.4. Suspeitas de resultados negativos associados medicao........................ 26 3.5. Classificao dos resultados negativos associados medicao.............. 27 4. MTODO DDER DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO.................................... 29 4.1. Oferta do servio .................................................................................................... 31 4.2. Entrevista farmacutica: primeira entrevista .................................................... 34 4.2.1. Estrutura e desenvolvimento da primeira entrevista farmacutica ........ 35 4.2.2. Aspetos da comunicao a considerar durante a entrevista farmacutica ........................................................................................................... 42 4.3. Estado da situao ............................................................................................. 43 4.3.1. Estrutura e preenchimento do estado da situao ...................................... 44 4.3.2. Normas e recomendaes para elaborar o estado da situao............. 48 4.4. Fase de estudo ..................................................................................................... 50 4.4.1. Fase de estudo dos problemas de sade ............................................... 51 4.4.2. Fase de estudo dos medicamentos ............................................................ 55 4.4.3. Onde se pode encontrar informao para realizar SF?............................... 59 4.5. Fase de avaliao ............................................................................................... 61 4.6. Fase de interveno: plano de atuao ............................................................. 66
Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009
4.6.1. Caractersticas e generalidades do plano de atuao ............................... 66 4.6.2. Etapas para desenhar o plano de atuao ................................................ 68 4.7. Entrevistas farmacuticas sucessivas (resultado da interveno farmacutica)............................................................................................................... 77 4.7.1. Registo das entrevistas sucessivas.................................................................. 78 4.7.2. Registo das intervenes farmacuticas........................................................ 79 5. CASO PRTICO ORIENTADO DE ACORDO COM O MTODO DDER ........................ 85 5.1. Oferta do servio .................................................................................................... 85 5.2. Entrevista farmacutica: primeira entrevista ...................................................... 85 5.3. Primeiro estado de situao ................................................................................ 91 5.4. Fase de estudo ........................................................................................................ 92 5.5. Fase de avaliao .............................................................................................................. 98 5.6. Fase de interveno: plano de atuao ........................................................... 100 5.6.1. Definio e hierarquizao por prioridade dos objetivos. Intervenes farmacuticas: planificao................................................................................... 100 5.6.2. Relatrio ao mdico ....................................................................................... 102 5.7. Entrevistas sucessivas (resultado da interveno) ................................................. 103 5.7.1. Novos estados de situao gerados no SF .................................................. 107 5.7.2. Nova fase de estudo ..................................................................................... 108 5.7.3. Novas entrevistas com o doente e novos estados da situao: avaliao das intervenes .................................................................................. 111 5.7.4. Fase de interveno: novas consideraes no plano de atuao ............. 114 5.7.5. Agenda do doente ......................................................................................... 116 5.7.6. Registo das intervenes farmacuticas ................................................... 117 6. B I B L I O G R A F I A .................................................................................................. 119
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.
1. Abreviaturas
AINE: anti-inflamatrios no esterides AMPA: automedio da presso arterial CF: cuidados farmacuticos DCV: doena cardiovascular E: efetividade EpS: educao para a sade ES: estado da situao FRCV: fator de risco cardiovascular HBP: hipertrofia benigna da prstata HTA: hipertenso arterial IF: interveno farmacutica IMC: ndice de massa corporal Kg: quilograma m: metro N: necessidade PA: presso arterial pa: princpio ativo PRM: problema relacionado com os medicamentos RCV: risco cardiovascular RNM: resultado negativo associado medicao S: segurana SF: seguimento farmacoteraputico THS: teraputica hormonal de substituio
2. Introduo
O objetivo que se pretende alcanar com a utilizao de medicamentos melhorar a qualidade de vida dos doentes, atravs da cura das doenas ou, quando isto no possvel, controlando as suas consequncias e os seus sintomas. A importncia deste objetivo justifica a existncia de um grande nmero de medicamentos, cada vez com mais qualidade, eficazes e seguros, que constituem a arma teraputica mais usada para manter ou melhorar a sade da populao. Contudo, nem sempre que um doente utiliza um medicamento o resultado bom. Em muitas ocasies a farmacoterapia falha. Isto acontece quando os medicamentos causam dano (no so seguros) e/ou quando no atingem o objetivo para o qual foram prescritos (no so efetivos). Estes fracassos da farmacoterapia foram publicados em numerosos estudos, e atualmente no existem dvidas de que provocam perdas na sade dos doentes e perdas econmicas ao conjunto da sociedade1-3. No obstante, tambm se demonstrou que os fracassos da farmacoterapia so, em grande percentagem, evitveis4,5. Este facto, justifica o desenvolvimento do conceito de Cuidados Farmacuticos (CF), que pretende trazer solues para este problema de Sade Pblica e constituir uma resposta efetiva para detetar, prevenir e resolver estes fracassos da farmacoterapia. Os Cuidados Farmacuticos englobam todas as atividades assistenciais do farmacutico orientadas para o doente que utiliza medicamentos. Entre estas atividades, o seguimento farmacoteraputico (SF) apresenta uma efetividade maior para atingir os melhores resultados em sade possveis, quando se utilizam medicamentos. Em traos gerais, o SF uma prtica clnica que pretende monitorizar e avaliar, continuamente, a farmacoterapia do doente com o objetivo de melhorar os resultados em sade. Atualmente no h dvida, de que dentro da equipa de sade que atende o doente, o profissional mais qualificado para realizar SF o farmacutico, pela sua formao especfica em medicamentos, pela sua acessibilidade e pela sua motivao para que o seu trabalho assistencial seja reconhecido. Em resumo, a existncia de um problema de sade pblica (os fracassos da farmacoterapia), que produz diminuio da qualidade de vida e perdas econmicas, requer um trabalho do farmacutico (de modo assistencial), prestando Cuidados
Farmacuticos e, especialmente SF, para tentar diminuir a morbi-mortalidade relacionada com o uso dos medicamentos, assim como aproveitar ao mximo esta oportunidade para realizar trabalho assistencial.
2.1. APROXIMAO AO CONCEITO DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO (SF)
Na legislao espanhola, o SF tem duas implicaes claras: um servio essencial que se deve prestar ao doente e pressupe uma responsabilidade que o farmacutico tem de cumprir. Tudo isto est na Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios6. Nesta lei est exposto que, o trabalho que os farmacuticos e outros profissionais de sade realizam nos procedimentos dos cuidados farmacuticos, tem uma importncia fundamental, uma vez que assegura a acessibilidade ao medicamento, oferecendo, em coordenao com o mdico, aconselhamento em sade, seguimento farmacoteraputico e apoio profissional aos doentes. Esta lei refere ainda que se deve estabelecer um sistema para o seguimento dos tratamentos aos doentes, que se devia realizar como parte dos procedimentos dos cuidados farmacuticos, contribuindo para assegurar a efetividade e seguridade dos medicamentos. Anteriormente a esta Lei, em 2001, o Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, atravs do Documento de Consenso en Atencin Farmacutica7, estabeleceu os procedimentos dos Cuidados Farmacuticos como as atividades assistenciais do farmacutico orientadas para o doente e determinou que o SF era uma destas. Atualmente define-se seguimento farmacoteraputico (SF) como o servio profissional que tem como objetivo detetar problemas relacionados com medicamentos (PRM), para prevenir e resolver os resultados negativos associados medicao (RNM). Este servio implica um compromisso e deve ser disponibilizado de um modo contnuo, sistemtico e documentado, em colaborao com o doente e com os profissionais do sistema de sade, com a finalidade de atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do doente 8.
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Seguimento Farmacoteraputico Servio profissional Detetar problemas relacionados com os medicamentos para prevenir e resolver resultados negativos associados medicao Implica um compromisso De modo contnuo, sistemtico e documentado Colaborando com o doente e com a equipa de sade Atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos doentes
Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e RNM. 2007
Em relao a esta definio de SF necessrio fazer as seguintes consideraes: O SF constitui uma atividade profissional, na qual o farmacutico tem que assumir a responsabilidade pelas necessidades que os doentes tm em relao aos seus medicamentos. Portanto, no se trata de uma simples aplicao de conhecimentos tcnicos, mas sim do farmacutico ser capaz de utiliz-los e aplic-los para avaliar e intervir em cada situao. A deteo, preveno e resoluo dos resultados negativos associados medicao conduz inevitavelmente monitorizao e avaliao contnua (ininterrupta e indefinida no tempo) dos efeitos dos medicamentos que o doente utiliza. Isto transforma o SF numa atividade clnica, na qual o farmacutico vai detetar alteraes no estado de sade do doente atribuveis ao uso da medicao. Para realizar este trabalho dever utilizar e medir variveis clnicas (sintomas, sinais, eventos clnicos, medies metablicas ou fisiolgicas) que permitam determinar se a farmacoterapia est a ser necessria, efetiva e/ou segura. A realizao do SF implica a necessria colaborao e integrao do farmacutico na equipa multidisciplinar de sade que atende o doente. Dentro desta equipa, o farmacutico deve conhecer e definir qual a sua funo na gesto e no cuidado dos problemas de sade do doente e, fornecer o seu parecer clnico, elaborado na perspetiva do medicamento, sempre que considere conveniente. O SF deve ser disponibilizado de modo contnuo. Isto significa que o farmacutico deve cooperar e colaborar com o doente por tempo indeterminado (compromisso). Para isto, o farmacutico tem de se envolver, no apenas, na preveno ou resoluo dos RNM quando estes surgem,
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mas tambm, no tratamento integral dos problemas de sade do doente. E, desenvolver aes educativas, monitorizar os tratamentos e os seus efeitos ou, em geral, realizar qualquer atividade que permita otimizar o cuidado dos problemas de sade e obter o maior benefcio possvel da farmacoterapia que o doente utiliza. Para promover a continuidade do SF no tempo, este engloba o desenvolvimento de um plano de atuao destinado a preservar ou a melhorar o estado de sade do doente, avaliando continuamente os resultados das intervenes realizadas para atingir esta finalidade9. O SF realiza-se de modo sistematizado. Isto significa que se ajusta s orientaes ou normas, ordenadamente relacionadas entre si, que contribuem para atingir o objetivo: melhorar ou manter o estado de sade do doente. Como tal, o SF necessita da conceo e do desenvolvimento de procedimentos (mtodos) 9-11, facilmente aplicveis, em qualquer mbito assistencial, que definam um modo estruturado e ordenado de atuar, e que, por sua vez, ajudem a focar o trabalho do farmacutico. Deste modo, pretende-se aumentar a eficincia e a probabilidade de xito do servio de SF. Neste sentido, o Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico12 desenvolvido pelo Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada apresenta-se como uma ferramenta til, permitindo ao farmacutico seguir normas claras e simples para realizar SF de forma sistematizada. Por outro lado, e na sequncia do comentado no tpico anterior (o SF deve ser disponibilizado de modo contnuo), o Mtodo Dder prope como parte do seu procedimento, a conceo de um plano de atuao com o doente que promova a continuidade do SF no tempo. Estas duas caractersticas do SF (contnuo e sistematizado) sero abordadas amplamente no captulo do Mtodo Dder de SF deste guia. O SF deve realizar-se de modo documentado. A documentao do SF um fator determinante para o desenvolvimento desta prtica assistencial. Isto pressupe que o farmacutico adote um papel ativo, na elaborao de sistemas de documentao adequados, que permitam registar esta atividade.
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2.2. DOCUMENTAO DO SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO
Em Espanha, como qualquer profissional que pratica uma atividade assistencial, o farmacutico est obrigado a cumprir os deveres de informao e de documentao clnicaa estabelecidos na Ley 41/200213. Esta obrigao est destacada e exposta novamente na Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitrios6. Em relao documentao clnica importante assinalar o seguinte: Os profissionais de sade que desenvolvem a sua atividade de modo individual (privado) so responsveis pela gesto e pela guarda da documentao clnica que produzem durante o processo assistencial. No SF, tal como no mbito da assistncia mdica, rege o princpio do doente em toda a sua extenso. Entre as suas repercusses, o consentimento informadob uma das mais importantes, tratando-se de um expoente claro da dignidade pessoal, que reconhece a autonomia do indivduo para eleger, entre as diversas opes vitais que se lhe apresentem, de acordo com os seus prprios interesses e preferncias. Os profissionais de sade tm de cumprir as suas responsabilidades no tratamento dos dados de carter pessoal do doente. Para isto, seria necessrio solicitar um consentimento especfico em matria de proteo de dados de carter pessoal, onde se informe o doente sobre a finalidade, obrigatoriedade e direitos que tem sobre os seus dados de sade na documentao clnica; tal como se estabelece na Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal15. Tendo em conta o estabelecido nesta lei, que considera os dados em sade especialmente protegidos e sensveis, a gesto e o tratamento destes dados
Documentao clnica: suporte de qualquer tipo ou classe que contm um conjunto de dados e informaes de carter assistencial. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del doente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274: 40126-40132.
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Consentimento Informado: conformidade livre, voluntria e consciente de um doente, manifestada em pleno uso das suas faculdades, depois de receber a informao adequada, para que ocorra uma atuao que afeta a sua sade. Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del doente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274; 40126-40132.
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exige a aplicao, de certas medidas de segurana, documentao clnica15,16. Estas medidas esto estabelecidas no Regulamento de medidas de segurana dos ficheiros informatizados que contenham dados de carter pessoal. No que respeita especificamente ao SF, a necessidade de document-lo est referida no Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica17, onde est exposto que, a realizao de SF implica uma srie de exigncias e requisitos inevitveis, entre eles a documentao e registo da atividade, quer das intervenes realizadas, como dos resultados obtidos. No contexto europeu, esta responsabilidade do farmacutico encontra-se na Recomendao do Conselho da Europa de 200118, relativamente ao papel do farmacutico no mbito da segurana em sade. Nesta, declara-se que o SF inclui, entre outras, afirmaes, a criao de um relatrio farmacutico que inclua o historial do doente, os medicamentos receitados, as informaes clnicas, os resultados teraputicos e biolgicos disponveis, assim como as recomendaes feitas ao doente. Toda a necessidade gerada em torno da documentao do SF assume que o farmacutico tenha de adotar uma postura pr-ativa na conceo e na implementao dos sistemas de documentao19,20. Apenas registando e comunicando os resultados obtidos se pode demonstrar o benefcio e a efetividade da interveno do farmacutico na sade do doente. Por outro lado, a informao registada deve servir para avaliar os procedimentos realizados durante o SF. Este aspeto determinante para melhorar a prtica diria, para conseguir um progresso da atividade e/ou para atingir a sua implementao adequada. Em resumo, uma boa documentao um suporte essencial para que, quer a prtica, quer a investigao nesta rea, se transformem em realidade 21. Com o objetivo de promover o registo da informao durante o desenvolvimento do SF, o Mtodo Dder considera que, a elaborao da histria farmacoteraputica do doente deve constituir o ponto de partida e a base de trabalho do farmacutico.
2.3. HISTRIA FARMACOTERAPUTICA DO DOENTE
A histria farmacoteraputica o conjunto de documentos, elaborados e/ou reunidos pelo farmacutico durante o processo de assistncia ao doente, que contm os dados, opinies (pareceres clnicos) e informaes de qualquer ndole, destinados a monitorizar e a avaliar os efeitos da farmacoterapia utilizada pelo doente.
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Em traos gerais, na histria farmacoteraputica recolhe-se informao sobre: Motivo da oferta do servio de SF. Problemas de sade e efeitos ou resultados devidos utilizao da farmacoterapia. A histria farmacoteraputica deve conter a informao clnica1 que permita avaliar o estado de sade do doente e as alteraes que ocorrem, em consequncia, do uso dos medicamentos: Medies clnicas (ex.: valores de glicemia, presso arterial, etc.) Sintomas e sinais Eventos clnicos Outras apreciaes que o doente possa fazer sobre a evoluo dos seus problemas de sade. A importncia desta informao reside no facto de ser a necessria para avaliar os efeitos da farmacoterapia. Farmacoterapia do doente. Inclui-se a informao sobre datas de incio e fim de uso dos medicamentos, ajustes nas doses, dosagens e esquemas teraputicos, alteraes da forma farmacutica e via de administrao, mdicos prescritores, etc. Apreciaes do farmacutico. Na histria farmacutica devem estar todos os pareceres elaborados pelo farmacutico acerca do estado de sade e da farmacoterapia do doente. Estas apreciaes podem constituir, em muitas ocasies, o fundamento das decises tomadas durante o SF. Planificao, evoluo e resultado das intervenes farmacuticas realizadas para melhorar ou preservar os resultados da farmacoterapia. Trata-se de toda a informao relacionada com as aes empreendidas pelo farmacutico para atingir os objetivos acordados com o doente durante o SF. Anotam-se as alteraes produzidas na conduta e nos comportamentos do doente, as decises mdicas tomadas em resposta s intervenes realizadas, assim como, a informao que permita determinar a evoluo do estado de sade do doente, aps as intervenes.
Informao clnica: qualquer dado, em qualquer que seja a sua forma, classe ou tipo, que permite adquirir ou ampliar conhecimentos sobre o estado fsico e a sade de uma pessoa, ou a forma de preserv-la, cuid-la, melhor-la ou recuper-la. Ley 41/2002 reguladora de la autonoma del doente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274: 40126-40132.
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Consentimento informado, relatrios para o mdico e outros profissionais de sade. Dados de contacto do doente.
Para facilitar a elaborao da histria farmacoteraputica, o Mtodo Dder prope utilizar uma srie de documentos de registo, que permitem recolher a informao gerada durante o SF, de forma ordenada e estruturada. Entre estes documentos de registo, encontram-se os seguintes: 1. A pasta da histria farmacoteraputica, que serve de capa para todos os documentos que se vo acumulando durante o processo assistencial ao doente. Alm disto, servir para anotar o motivo da oferta do servio e do incio do SF. 2. As folhas da entrevista farmacutica, que permitem recolher informao sobre os problemas de sade, os medicamentos e os parmetros clnicos (mensurveis) do doente. 3. O estado da situao, destinado anlise do caso e avaliao da farmacoterapia. 4. As folhas do plano de atuao, onde se definem os objetivos a atingir com o doente e onde se programam as intervenes farmacuticas empreendidas para os concretizar. 5. As folhas das entrevistas sucessivas, onde se anotar a informao proveniente dos encontros reiterados com o doente. 6. As folhas de interveno, que resumem as intervenes realizadas para melhorar ou preservar o estado de sade do doente e servem como sistema de notificao com o programa Dder de SF. Todos estes documentos podero arquivar-se, como parte da histria farmacoteraputica do doente (dentro da pasta desenhada para o efeito) juntamente com outros documentos de provenincias diversas (ex.: relatrios mdicos, anlises laboratoriais, documentos de registo da dispensao e da indicao farmacutica, entre outros).
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Histria Farmacoteraputica
Doente: Cdigo Dder:
Dados de Contacto Morada: e-mail: Telefone:
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Grupo de investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131) Universidad de Granada
DA DER
programa
DADER
Seguimento Farmacoteraputico
Pasta da histria farmacoteraputica. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.
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A histria farmacoteraputica pode ser de grande utilidade e contribuir para o trabalho de outros profissionais de sade que atendem o doente, pois recolhe informao especfica sobre a farmacoterapia e sobre o estado de sade do doente, em consequncia do uso dos medicamentos. Portanto, a histria farmacoteraputica constitui uma parte especfica, e tambm, um valioso complemento da histria clnica do doente. De acordo com a legislao vigente em Espanha, a gesto e a guarda da histria farmacoteraputica responsabilidade do farmacutico e/ou do servio de farmcia que atende o doente. Cada estabelecimento onde se realize o servio de SF tem que estabelecer normas e uma ordem para o adequado arquivamento e acesso informao da histria farmacoteraputica 13,15. conveniente que a informao contida na histria farmacoteraputica possa ser acedida, de forma eficaz, para sua consulta. Idealmente, deve ser registada em formato informatizado. Com este propsito e o de informatizar a histria farmacoteraputica dos doentes, o Programa Dder de SF desenvolveu uma aplicao denominada DaderWeb. O DaderWeb23 um sistema web online que incorpora vrias utilidades (mdulos) concebidas para apoiar, facilitar o trabalho e favorecer a comunicao dos farmacuticos que realizam SF. Entre estas utilidades, encontra-se uma destinada a elaborar e gerir a histria farmacoteraputica informatizada do doente (evita-se o registo da informao em papel). Alm disto, esta gesto da histria farmacoteraputica est pensada para poder desenvolver as distintas fases do Mtodo Dder de SF: elaborao e avaliao dos estados de situao do doente, desenho do plano de atuao, etc. O uso do DaderWeb gratuito e independente. Os nicos requisitos para a utilizao desta ferramenta pelos farmacuticos so um computador com ligao Internet, um navegador WWW e a inscrio ser aceite pela coordenao do Programa Dder.(www.daderweb.es)
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3. Resultados negativos associados medicao (RNM)

3.1. PROBLEMAS RELACIONADOS COM OS MEDICAMENTOS (PRM) NO SEGUNDO CONSENSO DE GRANADA (2002).
Em 1990 Strand e col24 publicaram o primeiro artigo onde se abordou concetualmente o termo drug-related problems, traduzido para espanhol como Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM). Desde ento, e at ao ano 2007, o debate acerca da idoneidade e do significado deste termo permaneceu em aberto. Em Espanha, o termo PRM definiu-se pela primeira vez em 1998, no primeiro Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados com Medicamentos25. Diferentes interpretaes da definio original levaram a que o conceito fosse revisto novamente no ano de 2002, no Segundo Consenso de Granada26, onde finalmente ficou definido como problemas de sade, entendidos como resultados clnicos negativos, devidos farmacoterapia que, provocados por diversas causas, conduzem ao no alcance do objetivo teraputico ou ao aparecimento de efeitos no desejados. necessrio ter em ateno certos aspetos desta definio: De acordo com a WONCA27, resultado define-se como uma alterao do estado de sade anterior, e atribuvel interveno em sade. Outros autores, como Bada e Bigorra28 definem resultado, de forma semelhante anterior, como o efeito atribuvel a uma interveno, ou sua ausncia, sobre um estado de sade prvio. Ao falar-se de PRM como ...resultados..., devidos farmacoterapia..., entende-se que estes eram uma consequncia (mudana no estado de sade) do uso (ou desuso) dos medicamentos, que, neste caso, constituiriam a interveno em sade. Por isto, os PRM no deviam ser confundidos com os problemas que podem aparecer ou produzir-se durante o processo de uso dos medicamentos, que, em todo o caso, poderiam ser as causas dos PRM (ex.: Sobredosagem de um medicamento).
Estado de Sade: descrio e/ou medida da sade de um indivduo ou populao num momento concreto, segundo normas identificveis, habitualmente com referncia a indicadores de sade. Referncia: adaptada do Glossrio de Termos usados na srie Sade para Todos N 9, OMS, Genebra, 1984.
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Os PRM consideravam-se ...resultados clnicos negativos.... Em 1993, Kozman y col.29 definiram, no chamado modelo ECHO, os distintos tipos de resultados que devem ser esperados de qualquer atividade em sade e classificaram-nos em: humansticos, econmicos e clnicos. Por definio, os PRM pertenciam a este ltimo grupo de resultados em sade. Na sequncia do comentado anteriormente, a WONCA27 define resultado clnico como um estado de sade, num momento determinado, em consequncia de uma interveno/situao clnica prvia (doena, tratamento, experincia, etc.) . No que diz respeito aos PRM, a palavra negativos d azo a que o estado de sade do doente seja entendido como algo no desejado, como um desvio da normalidade, quer dizer, tal e qual se enunciou na definio do Segundo Consenso de Granada: os PRM como problemas de sade .
Para medir os resultados clnicos e, em consequncia, as mudanas no estado de sade existem diferentes tipos de variveis. Consequentemente, estas variveis tambm serviriam para medir resultados clnicos negativos devidos farmacoterapia (PRM). Os tipos de variveis clnicas utilizadas para medir resultados clnicos so: os sintomas (ex.: dor) e sinais (ex.: tosse), os eventos clnicos (ex.: enfarte agudo do miocrdio), as medidas fisiolgicas ou metablicas (ex.: nveis de glicemia) e a morte28.
Interveno Medicamento
Elementos do processo de uso dos medicamentos

Dosagem do medicamento Consideraes das precaues e contraindicaes Presena das interaes Necessria e correta prescrio/ indicao do medicamento Cumprimento das normas de utilizao e administrao Adeso ao tratamento Duplicidade Etc.
Resultados do uso dos medicamentos

Sintomas Sinais Eventos Clnicos
Positivos
Negativos PRM
Medies fisiolgicas ou metablicas Morte
Problema de sade: qualquer queixa, observao ou fato que o doente e/ou mdico percecionam como um desvio da normalidade que tenha afetado, possa afetar ou afete a capacidade funcional do doente.
e
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Frequentemente, estas variveis clnicas so utilizadas em investigao como medidas de resultado para avaliar o funcionamento ou a efetividade de uma determinada interveno ou tratamento (neste caso os medicamentos).
3.2. A EVOLUO DO TERMO PRM
3.2.1. Resultados negativos associados medicao Como j se viu anteriormente, um dos pontos-chave na definio de PRM dada pelo Segundo Consenso de Granada que os PRM eram resultados (clnicos negativos), pelo que, no deviam confundir-se com falhas ou problemas que pudessem aparecer ou produzir-se durante o processo de uso dos medicamentos, que, em todo caso, poderiam ser causas de PRM. Um exemplo que permitir entender esta distino, entre causas e resultados, observa-se com a sobredosagem (excesso de quantidade do frmaco que se administra de uma vez). Se se tivesse considerado a sobredosagem, um PRM, ter-seia assumido, por definio, que era um problema de sade, ou seja, um resultado clnico negativo. Contudo, isto no assim. E, no o , porque a sobredosagem no se mede utilizando uma varivel clnica (que, como se comentou anteriormente, medem resultados clnicos); a sobredosagem mede-se, por exemplo, atravs da quantidade de frmaco que se administrou. Est errado pensar que se podia medir a sobredosagem atravs da monitorizao de um determinado parmetro (ex.: modificaes da presso arterial), uma vez que, o que se estaria a fazer, seria determinar o possvel efeito da sobredosagem numa varivel clnica. Em concluso e de acordo com o Segundo Consenso de Granada, a sobredosagem podia ser a causa do aparecimento de um PRM, mas nunca um PRM, pois um elemento do processo de uso dos medicamentos, e no, um resultado deste processo de uso. Este mesmo raciocnio poderia aplicar-se ao incumprimento, interao farmacolgica, duplicao, etc. Todos estes, tal como a sobredosagem, so problemas que podem aparecer durante o processo de uso dos medicamentos e influir sobre as variveis clnicas do doente. Em 2005, Fernndez-Llims e col30 publicaram um artigo no qual reviram o conceito de problemas relacionados com os medicamentos e de problemas da farmacoterapia e as suas relaes com outros conceitos, tal como os resultados negativos da medicao.
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Neste trabalho os autores explicam como o termo PRM amplamente utilizado na literatura, mas nem sempre significando o mesmo conceito. Devido s diversas definies e classificaes de PRM misturou-se processo (causas) com resultados. Neste sentido, destacam-se as classificaes de alguns grupos e sociedades cientficas de referncia, como por exemplo: a PI-doc31, a da American Society of Health System Pharmacist32, a proposta por Cipolle y col33, ou mais recentemente a da PCNE v.4.034 e a publicada por Abu Ruz35. Nestas classificaes, as interaes, o incumprimento (falta de adeso ao tratamento) ou a subdosagem, entre outros, aparecem como PRM. De acordo com o Segundo Consenso de Granada, estes so problemas ou falhas do processo de uso dos medicamentos e seriam causas do aparecimento de PRM. No obstante, este facto no se limita apenas a algumas classificaes aceites ou adotadas por certos grupos ou sociedades cientficas, mas tambm se reflete numa grande quantidade de artigos publicados por muitos outros autores, que misturam elementos do processo de uso dos medicamentos com resultados. Por exemplo, Alegre y col36 consideram os erros na administrao ou a duplicao como PRM. Outro facto que est exposto no trabalho de Fernndez-Llims y col30 a diversidade de termos que se chegaram a utilizar, sobretudo na literatura anglo-saxnica, para referir os PRM. Isto pode tornar ainda mais difcil a possibilidade de concretizar de maneira uniforme um conceito. Alguns exemplos so: drug-related problems (DRP), drug therapy problems (DTP), medicine-related problems (MRP), medication-related problems (MTP), pharmacotherapy failures, drug treatment failure e pharmacotherapy problem. Entre os principais problemas originados pela existncia desta diversidade de termos, utilizados para denominar os efeitos negativos produzidos pelos medicamentos, que alm disso, no tm um significado comum, encontra-se a dificuldade, que vai existir, para conhecer a sua incidncia real e para comparar os resultados obtidos nos diferentes estudos. Toda esta confuso que o termo PRM gerava, tornou mais premente a necessidade de se utilizar termos biomdicos, que sendo comummente aceites, trazem uma maior especificidade e no so refutveis. Neste sentido, Fernndez-Llims e col30,37 propuseram a utilizao de: resultados clnicos negativos da medicao. O uso desta nova terminologia para designar os PRM foi posteriormente acordado por consenso num grupo de peritos (Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e RNM), que, por fim, adotou o termo de resultados negativos associados ao uso dos
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medicamentos; de forma abreviada resultados negativos associados medicao (RNM)8. Os RNM so problemas de sade, alteraes no desejadas no estado de sade do doente atribuveis ao uso (ou desuso) dos medicamentos. Para medi-los utilizase uma varivel clnica (sintoma, sinal, evento clnico, medio metablica ou fisiolgica, morte), que no atinge os objetivos teraputicos estabelecidos para o doente. Recorda-se a definio de PRM do Segundo Consenso de Granada (PRM: entendidos como resultados clnicos negativos), nesta parte do texto, pode-se observar que o conceito de resultado clnico se mantm (prevalece), independentemente do termo empregue para o designar (PRM vs. RNM). 3.2.2. O termo PRM atualmente Uma vez esclarecida a necessidade de se utilizar termos de maior especificidade (RNM), que se prestem menor confuso possvel, preciso comear a aplic-los. No obstante, este passo no fcil de dar. Isto deve-se fundamentalmente ao facto do termo PRM se encontrar muito enraizado e difundido no mbito profissional farmacutico, como se pode deduzir, pela quantidade de anos de trabalho em Espanha e noutras partes do mundo. Apesar desta dificuldade, a transio de um termo a outro torna-se cada vez mais indispensvel, j que, alm de ser uma mudana apropriada, o termo PRM deixou de ser equivalente a RNM e, passa a utilizar-se para definir um novo conceito. Este novo conceito de PRM foi proposto desde o Foro de Atencin Farmacutica38. Esta instituio poltica e das cincias relacionadas com o mundo da farmcia, consciente da importncia de uma linguagem comum, assumiu o compromisso de consensualizar um conjunto de definies, de modo a que todos os profissionais que esto relacionados, de qualquer forma, com os Cuidados Farmacuticos, utilizem os mesmos termos com significado idntico. As distintas instituies e sociedades cientficas que constituem o Foro so: o Ministerio de Sanidad y Consumo, o Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, as Sociedades Cientficas de Atencin Primaria (SEFAP), de Farmacia Comunitria (SEFaC), e de Farmacia Hospitalaria (SEFH), a Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, o Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada e a Real Academia Nacional de Farmcia.
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No que respeita ao termo PRM, o FORO prope que passem a denominar-se PRM aquelas situaes que causam ou podem causar o aparecimento de um resultado negativo associado ao uso dos medicamentos. Portanto, os PRM passam a ser todas as situaes que colocam o utilizador de medicamentos em maior risco de sofrer um RNM. Neste momento, os PRM deixam de ser conceptualmente equivalentes aos RNM, ficando perfeitamente diferenciados. Interveno Medicamento Elementos do processo de uso dos medicamentos PRM
Dosagem do medicamento Consideraes das precaues e contraindicaes Presena de interaes Necessria e correta prescrio/ indicao do medicamento Cumprimento das normas de utilizao e administrao Adeso ao tratamento Duplicidade Etc.
Resultados do uso dos medicamentos

Sintomas Sinais Eventos Clnicos
Positivos
Negativos RNM
Medies fisiolgicas ou metablicas Morte
Para alm disto, o FORO prope uma listagem, no exaustiva nem excludente, de PRM que podem ser apontados como possveis causas de um RNM: Administrao errada do medicamento Caractersticas pessoais Conservao inadequada Contraindicao Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada Duplicao Erros na dispensao Erros na prescrio Incumprimento Interaes Outros problemas de sade que afetam o tratamento Probabilidade de efeitos adversos Problema de sade insuficientemente tratado Outros
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3.3. IMPORTNCIA DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO
Considere-se o caso de um doente hipertenso, corretamente diagnosticado, tratado com o frmaco que mais de adequa sua situao clnica, que foi corretamente informado sobre o uso do medicamento e que apresenta uma adequada adeso s instrues recebidas e ao esquema teraputico prescrito. A pergunta : Todos estes factos garantem que a presso arterial do doente esteja controlada durante as 24 horas do dia? Responder que sim seria arriscado, j que so numerosos os casos nos quais, por diversos motivos, no se atingem os resultados desejados. preciso entender que garantir o processo de uso de um medicamento no assegura que se atinjam resultados positivos no doente. Esta falta de correlao entre o processo de uso dos medicamentos e os resultados obtidos, torna necessrio que qualquer prtica assistencial se centre, invariavelmente, nos resultados na sade do doente, que so os que verdadeiramente determinam o grau de benefcio ou dano para o doente.
Aumenta a probabilidade
Resultados positivos Resultados negativos
Bom processo de uso
Aumenta a probabilidade
Resultados negativos Resultados positivos
Mau proceso de uso
Relao entre processo de uso dos medicamentos e resultados negativos associados medicao.
Em todas as situaes essencial assegurar ou garantir um processo de uso dos medicamentos correto, uma vez que, sem dvida, isto aumenta notavelmente a probabilidade de sucesso no resultado. Pelo seu elevado interesse e relevncia, necessrio que os resultados em sade devidos a qualquer atividade assistencial farmacutica sejam devidamente avaliados e medidos. S deste modo se poder avaliar e demonstrar o benefcio
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e a efetividade da interveno do farmacutico na sade do doente. Por vezes, a ausncia de resultados ou a ausncia de melhoria foi usada como argumento contra o benefcio da interveno do farmacutico. Em investigao, no medir os resultados clnicos de uma interveno ou tratamento considerado uma debilidade, em qualquer estudo sobre uma prtica assistencial. O facto de se conferir tanta importncia aos resultados da farmacoterapia no implica descurar a ateno ou no tentar solucionar as incidncias que possam detetar-se no processo de uso dos medicamentos (PRM). De facto, estes problemas podero ser identificados com maior facilidade e frequncia do que os prprios resultados negativos, sobretudo durante processos assistenciais como o da dispensao, no qual h que assegurar que o doente conhece o modo correto de uso e de administrao dos medicamentos.
3.4. SUSPEITAS DE RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO
De acordo com a definio, SF8 : o servio profissional que tem como objetivo a deteo de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM), para a preveno e resoluo de Resultados Negativos associados Medicao (RNM). Este servio implica um compromisso que deve ser disponibilizado de modo contnuo, sistemtico e documentado, em colaborao com o doente e com os profissionais do sistema de sade, com a finalidade de atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do doente. A partir desta definio depreende-se que: O SF procura resolver RNM manifestados no doente. Estes podero ser detetados, pois existem variveis clnicas que permitem confirmar a sua presena. SF tambm tem de prevenir o aparecimento ou a manifestao de RNM no doente. Estes RNM podem no ter aparecido, mas apresentam uma elevada probabilidade de se manifestarem, ou ento no existe a possibilidade de confirmar a sua presena, por no se dispor de uma varivel clnica que permita avaliar o seu estado (existe o problema de sade, mas no pode ser medido).Nestes casos, embora no se possa confirmar a presena do RNM, poder-se- identificar a(s) situao(es) de risco (PRM ou outras causas) que aumenta(m) a probabilidade do RNM aparecer ou se manifestar. Estes casos sero designados por suspeitas de resultados negativos da medicao.
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Em suma, considera-se que existe uma suspeita de RNM quando se identifica uma situao na qual o doente est em risco de sofrer um problema de sade associado ao uso dos medicamentos, geralmente pela existncia de um ou mais PRM, que podem ser considerados fatores de risco dos RNM. Para entender este conceito apresenta-se o seguinte exemplo: doente com diabetes tipo 2 que no cumpre o seu tratamento antidiabtico oral. Identifica-se um PRM (a no adeso ao tratamento), que corresponde situao de risco que aumenta a probabilidade de que se manifeste o problema (RNM): aumento dos valores de glicemia e de hemoglobina glicosilada A1c. Antes de se manifestar o RNM, a presena do PRM (no adeso) pode gerar o aparecimento de uma suspeita de RNM, sobre a qual o farmacutico poder intervir (ex.: promovendo a adeso) para evitar (prevenir) que o problema de sade se manifeste.
3.5. CLASSIFICAO DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO
A classificao dos resultados negativos da medicao semelhante estabelecida para os PRM no Segundo Consenso de Granada26. Para classificar os RNM necessrio considerar as trs premissas que a farmacoterapia utilizada pelos doentes deve cumprir: necessria (deve existir um problema de sade que justifique o seu uso), efetiva (deve atingir os objetivos teraputicos planeados) e segura (no deve produzir nem agravar outros problemas de sade). O medicamento (s) que origina um RNM no cumpriu, pelo menos, uma destas premissas. Assim sendo, o RNM (ou a suspeita de RNM, depende da situao) classificar-se- em funo da (s) premissa (s) que no se cumpre (m) . Em relao classificao dos PRM do Segundo Consenso de Granada, a proposta de classificao para os resultados negativos associados medicao apresenta as seguintes diferenas: Desaparece o termo PRM. Desaparecem os nmeros que se associavam a cada tipo de PRM. No enunciado dos resultados negativos associados medicao substituise em consequncia de na verso original em espanhol e resultante de na verso traduzida para portugus europeu por associado, evitando-se assim uma relao causal to direta.
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Classificao de Resultados Negativos associados Medicao (RNM) [8] Problema de Sade no tratado O doente sofre de um problema de sade associado a no receber a medicao que necessita. Efeito de medicamento no necessrio O doente sofre de um problema de sade associado a receber um medicamento que no necessita. Inefetividade no quantitativa O doente sofre de um problema de sade associado a uma inefetividade no quantitativa da medicao. Inefetividade quantitativa O doente sofre de um problema de sade associado a uma inefetividade quantitativa da medicao. Inseguridade no quantitativa O doente sofre de um problema de sade associado a uma inseguridade no quantitativa de um medicamento. Inseguridade quantitativa O doente sofre de um problema de sade associado a uma inseguridade quantitativa de um medicamento NECESSIDADE
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SEGURIDADE
EFETIVIDADE
Por exemplo: Doente com HTA (nico problema de sade), que tem prescrito Enalapril 20 mg (1-0-0) e que no cumpre o tratamento (toma-o dia sim, dia no). Os seus valores mdios de presso arterial so 160/100. O RNM a elevao da PA e classificarse-ia como uma inefetividade ( a premissa que o medicamento no cumpre) quantitativa (o doente no toma a quantidade que lhe prescreveram). Neste caso, o PRM seria o incumprimento.
4. Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico

O Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico um procedimento operativo simples que permite realizar SF a qualquer doente, em qualquer mbito assistencial, de forma sistematizada, continuada e documentada. A sua aplicao permite registar, monitorizar e avaliar os efeitos da farmacoterapia utilizada por um doente, atravs de procedimentos simples e claros. O Mtodo Dder baseia-se em obter informao sobre os problemas de sade e a farmacoterapia do doente para ir elaborando a histria farmacoteraputica. A partir da informao contida na histria, elaboram-se os estados da situao do doente, que permitem visualizar o panorama sobre a sua sade e o seu tratamento em distintos momentos, assim como avaliar os resultados da farmacoterapia. Em consequncia da avaliao e da anlise dos estados da situao, estabelece-se um plano de atuao com o doente, onde ficaro registadas todas as intervenes farmacuticas que se considerem oportunas para melhorar ou preservar o seu estado de sade. Apesar do Mtodo Dder estabelecer normas bsicas para a realizao do SF, este mtodo caracteriza-se por ser adaptvel e por se ajustar s particularidades do local assistencial onde se pode realizar 39,40. Por outro lado, o Mtodo Dder tambm se distingue por evoluir (melhorar) e adequar-se s necessidades de uma atividade clnica - o SF, que est em contnuo desenvolvimento. Isto quer dizer que o mtodo tende a sofrer reformas ou inovaes (atualizaes) devidas experincia adquirida com a prtica do SF, que por sua vez, levam a contnuas revises do mtodo12, 41-43, como por exemplo, a presente. As modificaes no mtodo surgem, fundamentalmente, baseadas na experincia acumulada pelos farmacuticos que o utilizam, nas investigaes realizadas graas ao envio das intervenes farmacuticas para o Programa Dder e noutros raciocnios realizados em consequncia do trabalho assistencial, docente e investigador de muitos profissionais. A utilidade deste procedimento manifesta-se quando se percebe o elevado nmero de farmacuticos, de diversos pases do mundo, que o pem em prtica44-47. Igualmente, destaca-se a sua capacidade de aplicao em distintos contextos assistenciais. 48-54
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Em suma, apresenta-se o seguinte esquema que resume as sete etapas do Mtodo Dder de SF:
Motivo da consulta No
Oferta do servio
O Doente aceita o SFT? Sim
Sada do servio
Entrevista Farmacutica (primeiras entrevistas) 3
Programao da entrevista
Estado de situao
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Fase de Estudo
Fase de Avaliao
Identificao de RNM e outras necessidades do doente 6
Fase de Interveno
Plano de Atuao
No
Interveno Aceite?
Sim
Entrevistas sucessivas
PS controlado
PS no controlado
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4.1. OFERTA DO SERVIO
Em traos gerais, a oferta do servio consiste em explicar, de forma clara e concisa, a prestao dos cuidados de sade que o doente vai receber: o que , o que pretende e quais so as suas caractersticas principais. Obviamente, que o seu propsito ser convidar e incluir o doente no servio de SF. O destinatrio indiscutvel da oferta do servio o doente. Este quem vai receber a assistncia e, por isto, quem deve tomar a deciso de aceitar ou no, o servio que lhe foi oferecido. Contudo, em certos contextos assistenciais a oferta do servio ao doente iniciase com a oferta do servio a outros profissionais de sade (geralmente mdicos, responsveis diretos pela sade do doente, no mbito onde exercem), que decidiro previamente se conveniente proporcionar-lhe este novo servio de sade. Isto ocorre em hospitais, em lares de idosos ou em centros de cuidados primrios de sade. importante que quando se oferece o servio a estas pessoas, se apresente documentao de apoio, contendo informao essencial sobre o servio que se pretende prestar. Sem dvida, que a farmcia comunitria o contexto assistencial por excelncia onde a oferta do servio realizada diretamente ao doente. Neste mbito, o farmacutico o profissional de sade mais acessvel e prximo do doente, e no existe nenhum membro da equipa de sade, com exceo do prprio doente, que possa interferir na aceitao do servio. Geralmente, o servio de SF oferece-se quando se perceciona alguma necessidade do doente relacionada com os seus medicamentos. Algumas situaes que podem refletir esta necessidade e dar lugar oferta do servio so: O doente pergunta algo sobre um medicamento, um problema de sade, um parmetro bioqumico ou um relatrio sobre a sua sade. O farmacutico recebe uma queixa sobre algum medicamento prescrito ou deteta algum PRM (ver subcaptulo 3.2.2) durante o processo de dispensao de medicamentos. O doente manifesta alguma preocupao sobre algum dos seus medicamentos ou problemas de sade. O farmacutico observa algum parmetro clnico desviado do valor esperado para o doente. O doente solicita o servio de SF.
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No obstante, independentemente de que exista (ou no) algum motivo que induza a oferta do servio, o SF poder oferecer-se a qualquer doente sempre que se considere que ele possa melhorar os resultados da sua farmacoterapia e/ou, em geral, que o doente possa beneficiar deste servio de sade. Como se deve oferecer o servio? Na oferta do servio, as tcnicas de comunicao adquirem especial importncia. A assertividade e as expresses positivas ajudaro a despertar o interesse do doente. Ao efetuar a oferta do servio no convm que esta se centre ou se apoie nos aspetos negativos que os medicamentos ou os problemas de sade possam apresentar (o doente j pode ter-lhes medo e no bom aument-lo). Tambm no se recomenda realizar ofertas triunfalistas sobre os benefcios do SF, pois podem criar falsas expetativas e originar decees. Existem determinados aspetos que tm de ficar claros na oferta do servio: O objetivo do SF conseguir o mximo benefcio dos medicamentos que utiliza. Utilizar frases do tipo podemos ajud-lo a obter o mximo benefcio dos seus medicamentos, ou vamos tentar melhorar os resultados dos seus medicamentos podem servir para suscitar o interesse do doente por este servio que poder receber. O farmacutico no vai substituir a funo de nenhum outro profissional de sade, mas sim trabalhar em equipa. Deixar-se- claro que no se pretende iniciar nem suspender nenhum tratamento, assim como, no se alteraro esquemas teraputicos sem a deciso do mdico. Recorrer-se- sempre ao mdico quando existir algum aspeto dos medicamentos que possa ser melhorado. A corresponsabilidade e a colaborao entre o farmacutico e o doente so elementos fundamentais55. O doente tem que saber que no se tomar nenhuma deciso sobre os seus medicamentos sem a sua participao e que, em qualquer caso, tratar-se- sempre de fazer um acordo entre ambos, para tomar a deciso mais oportuna que permita resolver os problemas que possam surgir. Podem-se empregar expresses como vamos trabalhar juntos para conseguir os objetivos a que nos propusemos. Por outro lado, necessrio esclarecer o doente, que livre de abandonar o servio quando o desejar. O servio prolongar-se- no tempo. Explicar-se- que periodicamente lhe ser pedido que venha farmcia, o que acontecer em funo das suas necessidades relacionadas com a sua farmacoterapia. Isto pode explicar-se, comentando que (em continuao da frase anterior): Isto pode demorar algum tempo, pelo que, teremos de continuar a ver-nos.
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Ao concluir a oferta do servio importante, para que a entrevista farmacutica decorra satisfatoriamente, combinar com o doente o seguinte: O dia e a hora em que vai ocorrer o primeiro encontro (primeira entrevista farmacutica). Tambm, pode ser adequado indicar a durao aproximada da entrevista. Que traga o saco dos medicamentos. Quer dizer, que traga todos os medicamentos que tem em sua casa, quer os que utiliza atualmente, quer os que j no usa. Isto permite eliminar os medicamentos que o doente j no utiliza e/ou no necessita. Que traga toda a documentao clnica disponvel (recordar-lhe que no se esquea da que for mais recente). Por exemplo, relatrios com diagnsticos, anlises laboratoriais, medies feitas em casa. Toda esta informao objetiva sobre os problemas de sade do doente permite esclarecer e completar a informao obtida durante a entrevista pessoal.
Quem deve ser o primeiro doente em SF? Embora o SF permita trabalhar com qualquer doente que tome medicamentos, aconselha-se a comear com doentes cujos problemas de sade possam ser tratados e monitorizados na farmcia (ex.: doentes com hipertenso, com diabetes, com dislipidemia). Este tipo de doente possibilita trabalhar com os recursos disponveis na farmcia, como os esfigmomanmetro e aparelhos de medio do colesterol, da glicemia e outros. Deste modo, poder-se-o monitorizar os dados clnicos do doente que permitiro saber se os problemas de sade esto controlados e avaliar a efetividade dos tratamentos. Isto confere uma grande autonomia no trabalho e permite ir ganhando confiana para futuros doentes. Por outro lado, so doentes que precisam de intervenes nos estilos de vida e noutras medidas higieno-dietticas. Isto favorece a interveno educativa direta do farmacutico e o trabalho conjunto com o doente, que se prolongar inevitavelmente no tempo, por se tratar de problemas de sade crnicos. Outro aspeto importante a considerar para selecionar o primeiro doente, que apresente alguma queixa ou preocupao. Esta necessidade do doente pelo servio, faz com que tenha uma maior predisposio em colaborar. Em geral, tentar-se- evitar que os primeiros doentes em SF apresentem as seguintes caractersticas:
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Tomem muitos medicamentos (mais de 5 ou 6). Padeam de doenas psiquitricas. Apresentem dificuldades em comunicar.
Estes doentes podero ser abordados posteriormente, quando se dominar o processo.
Exerccio 1. Escolhamos um doente. Para aprender a fazer SF preciso superar os receios e escolher o primeiro doente. importante que saibamos que o propsito para trabalhar com o primeiro doente aprender, e que provavelmente no conseguiremos ajud-lo tanto quanto desejaramos o que poderemos fazer quando dominarmos o processo. Escolha um doente que se adeque s metas estabelecidas e proponhalhe o servio de SF. No se esquea de marcar uma data para a primeira entrevista e diga-lhe para trazer o saco com os medicamentos e os documentos de que disponha.
4.2. ENTREVISTA FARMACUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA
As entrevistas farmacuticas com o doente constituem a base do SF. O progresso e os resultados desta prtica assistencial dependem, em boa medida, de como o farmacutico e o doente comuniquem entre si56. Nas entrevistas, o doente revela a sua viso sobre os problemas de sade de que sofre e o seu tratamento, aportando informao valiosa (informao subjetiva), que o farmacutico vai recolher, compreender e interpretar 57. importante ter presente e entender que as entrevistas com o doente constituem a principal fonte de informao durante o SF. No obstante, em qualquer entrevista clnica 58, o fluxo da informao bidirecional e, portanto, o farmacutico no se limita s a observar ou a tomar notas do que o doente refere. A entrevista serve para recolher informao importante sobre o doente ou para desencadear aes destinadas a melhorar ou a preservar o estado de sade do doente. Embora os encontros com o doente se repitam periodicamente durante este processo assistencial, o objetivo dos mesmos pode variar. Na primeira entrevista,
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o objetivo consiste em obter a informao inicial do doente e abrir a histria farmacoteraputica. Habitualmente nesta primeira entrevista, o fluxo da informao predominante do doente para o farmacutico. Nas entrevistas posteriores (sucessivas) incerto o que se vai realizar: obter informao que possa faltar sobre o doente, efetuar educao para a sade, propor um plano de trabalho ao doente, iniciar uma interveno concreta, obter informao sobre o desenlace de uma interveno, etc. Nestes encontros sucessivos, o farmacutico, que j realizou a fase de estudo e que analisou o caso, poder aconselhar, instruir e fornecer muita informao ao doente. Tal como ocorre com a oferta do servio, dependendo do contexto onde se presta o servio de SF, podem existir diferenas quanto informao que se pode obter dos doentes (diagnsticos mdicos, medicao anterior, dados clnicos, exames mdicos, etc.). Isto ocorre por exemplo, em hospitais, lares de idosos ou centros de sade, onde se pode ter acesso histria clnica do doente. Consult-la possibilita: 1. Conhecer os problemas de sade e os medicamentos do doente antes de entrevist-lo, o que ajuda a focar os aspetos que se vo abordar durante a entrevista. Verificar e complementar a informao obtida na entrevista farmacutica.
2.
Em resumo, as entrevistas constituem um elemento imprescindvel e fundamental para o desenvolvimento do SF. As entrevistas realizam-se tantas vezes quantas se necessitem, quer dizer, cada vez que se precise da interao comunicativa entre o farmacutico e o doente, seja pelo motivo que for.
4.2.1. Estrutura e desenvolvimento da primeira entrevista farmacutica A finalidade essencial da primeira entrevista obter a informao inicial sobre os problemas de sade e os medicamentos do doente, que permita iniciar a histria farmacoteraputica do doente. Por outro lado, a primeira entrevista poder servir, por exemplo, para fornecer alguma informao de interesse para o doente e, inclusivamente, para iniciar determinadas aes destinadas a resolver alguma situao indesejada para a sua sade. Desta forma, o doente sentir que j est a beneficiar deste seu encontro com o farmacutico. No obstante, estas aes devero realizar-se preferencialmente em encontros posteriores, quando o caso estiver estudado em detalhe.
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O Mtodo Dder de SF estrutura ou divide a primeira entrevista em trs partes: A. Preocupaes e problemas de sade B. Medicamentos C. Reviso geral por sistemas
Etapas para realizar a primeira Entrevista Farmacutica

Entrevista Farmacutica:
Problema de Sade:
Problemas de Sade
Inicio:
Data:
Problema de Sade:
Folha:
/
Incio:
DADER
programa
Medicamentos
Perceo da Efetividade:
Est melhor?
Data:
Folha:
Data de incio
DADER
Medicamento:
Substncia Ativa: P.S. que trata: Modo de uso e de administrao
programa
Reviso:
Cabelo: Cabea: Ouvidos, olhos, nariz, garganta: Boca (aftas, secura...): Pescoo: Mos (dedos, unhas...): Braos: Corao: Pulmes: Barriga: Rins: Fgado: Orgos genitais: Pernas: Ps (dedos, unhas): Msculos: Pele (securas, erupes...): Psicolgico: Parmetros quantificveis
peso, altura...): (PA, colesterol,
Problema de Sade:
Inicio:
Problema de Sade: Salud:
Incio: Inicio:
Posologia prescrita Posologia utilizada
Perceo da Seguridade:
Algo de estranho?
Observaes
Prescritor:
Medicamento:
Substncia Ativa: P.S. que trata:
Est melhor?
Data de incio
Modo de uso e de administrao
Problema de Sade:
Incio:
Problema de Sade:
Incio: Inicio:
Algo de estranho?
Observaes
Prescritor:
Medicamento:
Substncia Ativa:
Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do doente em relao ao P 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais, .S., parmetros quantificveis associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higino-dietticas relacionadas com o problema de sade.
Est melhor?
Data de incio
P.S. que trata:
Algo de estranho?
Observaes
Etapa 1. Pergunta aberta sobre as preocupaces de sade. Pretende explorar o que o doente pensa sobre a sua doena. Procura-se que o doente faa uma descrio dos seus problemas de sade desde o seu incio, expondo as suas preocupaes
Parmetros do doente
Medidas antropomtricas
Data Altura Peso IMC Per. Abdom. Ind. Cint/Anca
Prescritor:
Etapa 2. Perguntas semiabertas sobre os medicamentos. A informao obtem-se atravs das seguintes perguntas: 1. Est a tomar o medicamento? 2. Est a tom-lo para qu? 3. Quem o receitou? 4. Desde h quanto tempo o toma? Vai tom-lo at quando? 5. Quanto toma? 6. Esquece-se alguma vez de o tomar? Quando est bem, deixa de o tomar ? E quando sente mal? 7. Est melhor (sente efeito?, Como sente o efeito?)? 8. Como o utliza? Tem alguna dificuldade em administr-lo?, Conhece alguma precauo? (normas de uso e de administrao) 9. Nota alguma coisa estranha relacionada com a toma do medicamento?
Folha:
Presso Arterial
Data Hora PAS
DADER
PAD Fr. Car
programa
Glicemia Capilar
Data APA DPA AA DA AJ DJ
Dados do laboratrio
Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc
Estilos de vida (tabaco, lcool, dieta, exercicio...) Vacinas e alergias.

Etapa 3. Fase de reviso: realiza-se de acordo a sequncia o que permite fazer uma reviso da cabea aos ps.
Utilize as tabelas resumo para registar os parmetros do doente.
Motivo da oferta do servio
Esquema da primeira entrevista. Pasta da histria farmacoteraputica. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidade de Granada.
A. Preocupaes e problemas de sade. Esta fase da entrevista consiste numa pergunta aberta que pretende indagar sobre as preocupaes de sade do doente. Procura-se que o doente responda amplamente e que realize uma descrio o mais completa possvel sobre os seus problemas de sade desde o incio, expondo as suas ideias e as suas dvidas. Para iniciar esta parte da entrevista, conveniente comear com algum comentrio que quebre o gelo e permita iniciar a conversa, uma vez que compete ao farmacutico apresentar-se e estabelecer, de maneira clara, o propsito desta entrevista. Por exemplo: Boa tarde, o meu nome XXX e sou farmacutico. Gostaria de falar um pouco
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consigo sobre os seus medicamentos. Mas antes, gostaria que falssemos uns minutos sobre o que mais o preocupa em relao sua sade. Feito isto, o doente deve iniciar a sua resposta. Para cada problema de sade referido pelo doente, o ideal seria obter informao, considerada bsica, que facilite a anlise do caso e oriente a tomada de decises. Neste sentido, importante: Registar e avaliar a preocupao do doente pelo problema de sade, as expetativas que tem e como convive diariamente com o problema. Tudo isto permite relativizar a importncia que o doente confere a cada problema de sade, o qual pode ser determinante na fase posterior de interveno, pois possibilita dar prioridade e orientar a atuao do farmacutico. Conhecer o incio dos problemas de sade, j que isto permite estabelecer relaes temporais com a toma/administrao dos medicamentos. Se for possvel, tenta-se obter relatrios mdicos que indiquem o diagnstico concreto do problema de sade e a sua data de incio. Conhecer a perceo do doente sobre o controlo de cada problema de sade. Para isto, h que perguntar-lhe sobre: Os sintomas, sinais e medidas clnicas que ele relacione com o controlo do problema de sade. Se se dispe de alguma medicao clnica (ex.: valor de colesterol total) seria conveniente que o doente realizasse a interpretao dos dados. Magnitude ou gravidade das manifestaes clnicas quando o problema de sade no est controlado. Situaes ou causas que associa ao descontrolo do problema de sade. Periodicidade dos controlos mdicos. Perguntar acerca dos estilos de vida (dieta, exerccio, tabagismo, etc.) e medidas higieno-dietticas relacionadas com o problema de sade e que integram o tratamento no farmacolgico. importante avaliar o conhecimento e o cumprimento que o doente faz destas recomendaes.
Habitualmente, a resposta do doente a esta pergunta aberta no costuma centrarse nos aspetos mencionados. Em geral, recomenda-se deixar que o doente continue at finalizar a sua explicao e ir anotando a informao que tenha faltado obter para lhe perguntar posteriormente na fase da reviso. Outra opo ir conduzindo a resposta e ir abordando paulatinamente os distintos aspetos dos problemas de sade. Para conduzir uma conversa com um doente tem que se ter alguma experincia e ter a habilidade necessria, para que qualquer comentrio que surja, no constitua
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uma interrupo nem seja interpretado, pelo doente, como um incmodo. Isto pode ocasionar dificuldades na comunicao. Noutros casos, em que o doente comece a falar de determinados assuntos que desviem e desorientem a entrevista, ser imprescindvel intervir para reconduzir a situao, evitando assim que a entrevista se prolongue em excesso e/ou seja ineficiente. Quando se entrevistam doentes que no sejam excessivamente comunicativos e/ou no ofeream uma resposta satisfatria pergunta aberta, d-se continuidade com a entrevista, passando segunda parte: B. Medicamentos. Para iniciar esta segunda parte da entrevista, centrada na medicao, uma boa opo retirar os medicamentos do saco trazido pelo doente, um a um, para obter a informao oportuna de forma individualizada. Segurar nas embalagens dos medicamentos e mostr-las ao doente, parece ser melhor do que utilizar apenas os nomes dos mesmos, pois muitas vezes, o doente no relaciona os nomes com o medicamento em si. As embalagens podem ser mais familiares. Nesta parte da entrevista pode-se aproveitar para limpar o armrio dos medicamentos daqueles medicamentos que o doente atualmente no usa e/ou no necessita (ex. medicamentos fora do prazo, duplicados, etc.). Para cada medicamento obter-se- a informao necessria que permita identificar o conhecimento e a adeso do doente, assim como, a efetividade e a seguridade da farmacoterapia. Para se conseguir esta informao sobre os medicamentos propem-se as seguintes perguntas para cada um deles: 1. Toma/utiliza o medicamento?: Pretende saber se o doente usa o medicamento atualmente e de forma regular. 2. Para que o toma/utiliza?: Procura identificar se o doente conhece o problema de sade para o qual toma o medicamento. 3. Quem o prescreveu/indicou?: Permite conhecer o destinatrio de futuras intervenes. 4. Desde h quanto tempo toma/usa o medicamento?: Pretende identificar a data de incio da prescrio. Trata-se da data de incio do medicamento novo ou, nos casos em que o medicamento j est a ser utilizado, a data em que ocorreu a ltima modificao de: concentrao, dose, dosagem, esquema teraputica, forma farmacutica, via de administrao, etc. Nesta fase, tambm conveniente perguntar at quando deve tom-lo/us-lo?, e determinar se o doente vai deixar de tomar o medicamento em algum momento determinado ou se vai modificar alguns dos aspetos comentados anteriormente.
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Quanto toma/utiliza?: Permite identificar a quantidade de medicamento que o doente toma cada vez que o administra (dose), a frequncia e a durao do tratamento e a distribuio das tomas ao longo do dia. Por cada um destes aspetos dever obter-se informao acerca do modo como foram prescritos pelo mdico e do modo como o doente o faz. Esquece-se alguma vez de o tomar/usar? Quando est bem, deixa de o tomar/usar?, E quando se sente mal?: Estas perguntas tambm permitem conhecer o cumprimento ou a adeso do doente ao tratamento. Est melhor?, Sente o efeito do medicamento? (Como o nota?): tratase de indagar sobre o modo como o doente perceciona o efeito do medicamento lhe est a fazer. conveniente que o doente descreva a evoluo dos sintomas, sinais e medies clnicas que associa ao efeito do medicamento. Como o utiliza? Tem alguma dificuldade na administrao do medicamento? Conhece a(s) precauo(es) de utilizao?: Este conjunto de perguntas pretende conhecer o modo de uso e de administrao do medicamento: conhecimento e cumprimento das recomendaes das normas de uso e administrao do medicamento, dificuldades com a via de administrao ou forma farmacutica e situaes em que deve ter um cuidado especial com o medicamento. Nota algo de estranho relacionado com o medicamento? trata-se de perceber se o doente considera o medicamento seguro. Verificar se o doente estabelece alguma relao (causal, temporal) entre os problemas de sade de que padece e a toma do medicamento. C. Reviso geral por sistemas:
A reviso geral consiste em realizar uma srie de perguntas sobre o funcionamento ou estado do organismo, por aparelhos e sistemas, desde a cabea aos ps. Pode-se comear perguntando se toma algo para as dores de cabea; se tem problemas de viso ou de audio; se sofre tonturas, etc. Alm disto, servir para registar possveis alergias, assim como o peso e a altura, se no foram anotadas anteriormente. Em traos gerais, a fase de reviso est pensada para: Descobrir novos problemas de sade e medicamentos que no tenham sido mencionados anteriormente. Obter informao que o doente no tenha fornecido anteriormente. Verificar a informao obtida nas seces anteriores. Aprofundar os aspetos que no tenham ficado claros. Corrigir qualquer erro e esclarecer confuses que o doente possa apresentar.
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Nesta parte da entrevista importante demonstrar ao doente que se esteve atento a tudo o que referiu. Por exemplo: disse-me que sentia tonturas principalmente de manh, mas gostaria de saber h quanto tempo comearam ou comentou-me que segue uma dieta adequada para a sua HTA, pode-me dizer que recomendaes est a seguir?. As primeiras entrevistas a doentes servem para que cada farmacutico descubra e assuma o seu prprio perfil como entrevistador, e conhea quais so as suas atitudes e as suas limitaes. No se deve pretender fazer uma boa entrevista nem dominar a tcnica com os primeiros doentes; nem sequer num curto perodo de tempo. O trabalho e a experincia so os elementos fundamentais que permitem ao farmacutico ir superando as dificuldades encontradas e ir adquirindo a destreza e as habilidades necessrias para otimizar os futuros encontros com o doente. Existem documentos destinados a registar ordenadamente a informao da primeira entrevista. Para a sua conceo teve-se em conta a estrutura descrita (pergunta aberta sobre os problemas de sade, perguntas semiabertas sobre os medicamentos e a reviso geral). Estes documentos tambm podero ser utilizados noutras fases do SF, quando requeridos, para adicionar informao histria farmacoteraputica do doente.
Problema de Sade:
Problemas de Sade
Inicio:
Data:
Problema de Sade:
Folha:
/
Incio:
DADER
programa
Problema de Sade:
Inicio:
Problema de Sade: Salud:
Incio: Inicio:
Problema de Sade:
Incio:
Problema de Sade:
Incio: Inicio:
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Medicamentos
Est melhor?
Data:
Folha:
Data de incio Data de fim
DADER
Medicamento:
programa
Algo de estranho?
Observaes
Prescritor:
Medicamento:
Est melhor?
Data de incio Data de fim Modo de uso e de administrao
Algo de estranho?
Observaes
Prescritor:
Medicamento:
Est melhor?
Algo de estranho?
Observaes
Prescritor:
Parmetros do doente
Data Altura Peso IMC Per. Abdom. Ind. Cint/Anca
Folha:
Presso Arterial
Data Hora PAS
DADER
PAD Fr. Car
programa
Glicemia Capilar
Data APA DPA AA DA AJ DJ
Dados do laboratrio
Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc
Documentos para a entrevista farmacutica. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada
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4.2.2. Aspetos da comunicao a considerar durante a entrevista farmacutica A entrevista farmacutica tem que decorrer num ambiente descontrado, que favorea a proximidade e a confiana no relacionamento farmacutico-doente. O lugar onde se realiza a entrevista deve ter privacidade, ser cmodo e estar arrumado. A entrevista e o aconselhamento so atividades exigentes que requerem uma maior dedicao de esforo e de concentrao, do que uma conversa informal, em especial, se o farmacutico principiante. Existem determinadas habilidades que o farmacutico deve conhecer e desenvolver em prol de uma comunicao que seja efetiva. Por exemplo, usar uma linguagem adequada, escutar de forma ativa, atuar com empatia, usar e saber interpretar a linguagem no-verbal, facilitar a expresso de sentimentos e promover a tomada de decises em conjunto. A linguagem utilizada durante a entrevista tem de ser adequada, em cada caso, s necessidades do doente, tentando evitar o uso de tecnicismos que possam dificultar a compreenso e a comunicao com o doente. Se for necessrio utiliz-los, antes de explicar o termo tcnico, preciso avaliar os conhecimentos do doente, e aps a explicao, tem que se assegurar que foi adequadamente compreendido 59. Ao escutar de forma ativa, o farmacutico analisa eficazmente a informao que lhe proporcionada e capaz de dar respostas mais rpidas e meditadas face s questes que o doente lhe pode colocar. Os farmacuticos e os doentes comunicam as emoes e outra informao de forma no-verbal. O contacto visual, os gestos, o tom e a clareza da voz, etc., so formas de linguagem no-verbal que podem influenciar notavelmente a comunicao e o farmacutico tem de saber geri-las. Por outro lado, a linguagem no-verbal oferece informao sobre as emoes do doente, a preocupao com um problema de sade, o grau de adeso a um tratamento, etc. Atuar com empatia, significa partilhar, perceber e identificar as ideias e o estado mental de um doente, sem o farmacutico ter essas ideias ou sem ter vivido as mesmas experincias. O profissional deve compreender e interiorizar a situao emocional do doente, mas mais do isso, tem de saber transmitir-lhe e fazer-lhe ver que o compreende. Uma atitude emptica por parte do farmacutico favorece a comunicao e pode proporcionar apoio emocional e tranquilidade ao doente.
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Neste mesmo sentido, o contacto emocional facilita a comunicao. Expressar sentimentos de pesar face ao mal-estar do doente, ou de alegria pelos seus progressos, sem exagero emocional, potencia a sensao de confiana e compreenso. Desde o incio do relacionamento farmacutico-doente deve fomentar-se a deciso partilhada. O modelo de deciso partilhada o melhor, uma vez que adapta a evidncia clnica, proporcionada pelo profissional de sade, aos valores e prioridades de cada doente, que obviamente so individuais e, em alguns casos, podem no ser coincidentes com as decises dos profissionais 60. Exerccio 2. Comecemos a trabalhar. Siga as instrues estabelecidas para realizar a primeira entrevista ao doente. Ao finalizar a entrevista reflita sobre os aspetos que poderia melhorar, assim como sobre a informao que lhe pode ter faltado obter. Isto um bom exerccio para aprender e para ser muito melhor da prxima vez.
4.3. ESTADO DA SITUAO
O estado da situao um documento que mostra, resumidamente, a relao entre os problemas de sade e os medicamentos do doente, numa determinada data. Trata-se de uma ferramenta que permite analisar a fotografia do doente numa data concreta. O estado da situao elabora-se com a informao da histria farmacoteraputica do doente, que se organiza de forma estruturada num documento. Finalmente obtm-se uma esquematizao dos problemas de sade e dos medicamentos do doente que permite dispor de uma viso geral sobre o estado de sade do doente. Para organizar a informao obtida na primeira entrevista e continuar adequadamente o processo, recomenda-se que se elabore sempre o estado da situao do doente. Em geral, o estado da situao elabora-se com os seguintes fins: Avaliar a farmacoterapia do doente. Visualizar o panorama global do estado de sade do doente. Expor um caso numa sesso clnica.
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Para que a avaliao da farmacoterapia no apresente dificuldades e o processo de identificao dos RNM decorra satisfatoriamente (ver subcaptulo 3.5), o estado da situao tem que estar corretamente preenchido. Por outras palavras, um estado de situao mal preenchido, quer por falta de informao, quer por m organizao da informao nas tabelas, pode dar lugar a erros e/ou a complicaes na identificao dos RNM. 4.3.1. Estrutura e preenchimento do estado da situao Como se pode observar, o estado da situao tem uma configurao de emparelhamento horizontal entre os problemas de sade e os medicamentos que o doente est a tomar para esse problema de sade61,62. Esta configurao do estado de situao est pensada para poder levar a cabo o processo de identificao dos resultados negativos da medicao da forma mais ordenada, estruturada e com a maior probabilidade de xito possvel.
Estado da Situao
Doente:
Sexo: Idade:
Data:
Folha:
DADER
Cdigo Dder:
IMC: Alergias:
programa
Problemas de Sade
Incio Problema de sade Controlado Preocupa Desde
Medicamentos
Medicamento
(substncia ativa)
Avaliao
Posologia Utilizada N E S Classif. RNM
I.F.
Data incio
Prescrita
*Diagnstico Mdico Documentado
Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B)
Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Seguridade (S)
OBSERVAES
DATA
PARMETROS
Modelo de Estado da Situao. Correr CJ, Melchiors AC, Rossignoli P, Fernndez-Llims F. Aplicabilidad del estado de situacin en el clculo de complejidad de la medicacin en doentes diabticos. Seguimiento Farmacoteraputico 2005; 3(2): 103-11.
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O estado da situao apresenta cinco partes distintas: 1. Parte superior. Contm a data do estado da situao, a identificao do doente e outros dados demogrficos e clnicos, como o sexo, a idade, o ndice de massa corporal e as alergias. O nmero que identifica cada doente composto por 16 dgitos: Dois dgitos representativos do pas (ex.: Portugal, 35). Dois dgitos correspondentes a cada sub-regio (NUTS II): Norte (11), Centro (12), Lisboa e Vale do Tejo (13), Alentejo (14), Algarve (15), Regio Autnoma dos Aores (16), Regio Autnoma da Madeira (17). Ver os cdigos regionais em www.daderweb.es). Cinco dgitos que correspondem ao nmero de inscrio da farmcia no Infarmed (ex.: 09999). Dois dgitos referentes ao farmacutico que realiza SF, que se estabelecem segundo o critrio de cada um (ex.: 01). Cinco dgitos finais que correspondem ao doente (ex.: 00056). Finalmente, a identificao deste doente seria: 35/00/09999/01/00056
2. Corpo central do estado da situao. composto por trs blocos: Problemas de sade. Aqui diferenciam-se quatro colunas: incio do problema de sade (data de aparecimento), nome do problema de sade (marca-se com um asterisco quando corresponde a um diagnstico mdico e colocarse- entre aspas quando corresponde a uma explicao do doente), controlo do problema de sade (indicar-se-: Sim, No, No se sabe) e preocupao (indicar-se-: P=pouco; R=regular; B=bastante). Medicamentos. Este bloco tambm apresenta quatro colunas: data de incio da prescrio (data de incio do medicamento ou da ltima modificao realizada), nome dos princpios ativos do medicamento, esquema teraputico prescrito pelo mdico e o esquema teraputico que o doente utiliza. Avaliao. composta por quatro colunas, trs que permitem levar a cabo a avaliao da farmacoterapia e que esto encabeadas pelas siglas N (necessidade), E (efetividade) e S (seguridade), e uma quarta onde se classificaro os RNM detetados.
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3. Quadro de observaes. Inclui-se toda a informao da histria farmacoteraputica que no aparece no corpo do estado da situao, mas que contudo, relevante para entender e analisar a situao do doente. Pode-se incorporar informao sobre antecedentes do doente, como operaes ou medicao anterior, sobre medicamentos de interesse que tenha tomado mas que atualmente no utiliza, sobre hbitos de vida que possam influenciar no controlo dos problemas de sade, notas importantes para a resoluo do caso, etc. 4. Tabela de medies clnicas. Incorporam-se dados de anlises laboratoriais, medies domicilirias ou outras determinaes realizadas pelo farmacutico, que permitam avaliar a necessidade, efetividade e seguridade dos medicamentos. 5. Tabela de RNM. Trata-se de uma tabela resumo que permite elaborar a lista dos RNM detetados na data da avaliao do caso. Na tabela escrever-se- o RNM detetado, o medicamento implicado, a classificao do RNM, a sua causa (PRM) e o parecer do farmacutico sobre o aparecimento e o fundamento do RNM identificado. O preenchimento desta tabela pressupe que no se perca informao da histria farmacoteraputica, onde necessrio que fiquem registadas as reflexes e os pareceres realizados sobre a farmacoterapia do doente.
RNM Medicamento implicado Classificao RNM Causa (PRM) Observaes (parecer do farmacutico)
Parte posterior do Estado da Situao. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada No seguinte esquema mostra-se a informao que deve conter cada uma das clulas que compe o estado de situao:
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No seguinte esquema mostra-se a informao que deve conter cada uma das clulas que compe o estado de situao:
pro grama
DA DER
Avaliao I.F.
Data:
Classif. RNM
Data incio
Medicamentos
Alergias:
IMC:
Problemas de Sade
Grupo de investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131) Universidad de Granada
Formao em SF: Desenho de uma ferramenta docente para o ensino de seguimento farmacoteraputico segundo o Mtodo Dder. Fonte: Ocaa-Arenas A, Gonzlez-Garca L, Garca-Jimnez E, Garcia Corpas JP, Lpez-Domnguez E. Granada; CAF STADA: 2005.
Sexo:
Incio Problema de sade Controlado
Idade:
Preocupa
Desde
(substncia ativa)
Medicamento
Prescrita Utilizada
Posologia
DATA
PARMETROS
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4.3.2. Normas e recomendaes para elaborar o estado da situao. O estado da situao do doente corresponde a uma data determinada. Isto significa que a informao utilizada para sua elaborao deve estar vinculada (relacionada) a datas anteriores ou no mximo, data do estado da situao. Por exemplo, se a data selecionada para o estado da situao a data da primeira entrevista, este ser elaborado com a informao sobre todos os acontecimentos at esse dia, inclusive. Se tivesse faltado obter informao no dia da entrevista (ex.: posologia de um medicamento ou medies de presso arterial realizadas dias antes) e se se conseguisse obter vrios dias depois, essa informao continuaria a utilizar-se para o estado da situao com a data do dia da primeira entrevista, uma vez que, apesar de ser uma informao nova, corresponde a uma data anterior ao estado da situao. Pelo contrrio, se a informao ou os dados do doente se geram depois da data da entrevista (ex: medidas de presso arterial depois da entrevista, modificaes na posologia, anlises laboratoriais, etc.), estes no se incluiro no estado de situao com data da primeira entrevista. O aparecimento desta nova informao obriga a modificaes no estado da situao (h que incorporar a informao no local correspondente, por exemplo na tabela de parmetros) e o aparecimento de uma nova data no estado de situao (correspondente ltima modificao ou dado novo). Cada medicamento ser emparelhado com o problema de sade que trata. Em geral, o problema de sade que se tem de emparelhar com cada medicamento surge da resposta adequada s perguntas: Que problema de sade o medicamento trata? ou Qual o objetivo do medicamento? ou Que efeito se espera do medicamento? Por vezes, conveniente diferenciar as distintas complicaes associadas a um problema de sade, para que o emparelhamento se realize de forma mais adequada. Por exemplo: doente com hiperplasia benigna da prstata (HBP) em tratamento com tansulosina. Para elaborar o estado da situao, o medicamento tansulosina emparelha-se com o problema de sade que est a controlar: este medicamento para os sintomas funcionais da HBP relacionados com dificuldades na mico, gotejamento, mico imperiosa e necessidade de urinar frequentemente. Ou seja, a tansulosina no trata o problema de sade HBP e, como tal, no deve emparelhar-se com ele; emparelhar-se- com o problema de sade problemas de mico. Para verificar se o emparelhamento est correto, pode-se questionar a efetividade do tratamento (que ser realizada depois, na fase de avaliao):
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no o mesmo formular a pergunta: A tansulosina efetiva para a HBP? do que a tansulosina efetiva para os problemas de mico? Apenas a segunda pergunta pode ser respondida com coerncia. Outro exemplo a asma crnica. Este problema de sade pode ter um tratamento de manuteno, cujo objetivo est relacionado com manter um fluxo expiratrio adequado, controlar os sintomas da doena e evitar o aparecimento de episdios agudos. Para alm disto, o seu tratamento pode incluir um tratamento especfico para as crises agudas, que habitualmente distinto do de manuteno e cujo objetivo est relacionado com a melhoria dos sintomas e sinais dos episdios agudos da doena. Nestes casos tambm conveniente separar e distinguir as duas situaes do mesmo problema de sade (uma crnica e outra aguda), assim como, os tratamentos utilizados para cada uma delas, colocando-as em linhas separadas no estado da situao. Deste modo, poder-se- avaliar a efetividade dos tratamentos que foram prescritos com objetivos distintos. No caso de um medicamento que se utilize para mais do que problema de sade, este dever aparecer emparelhado com todos os problemas de sade para os quais se usa. Quando se preenche a coluna do controlo do problema de sade, determinarse- que est controlado quando se atingem os objetivos teraputicos previamente estabelecidos. No se poder determinar se o problema de sade est controlado quando: no se conhecem os objetivos teraputicos, no se dispe da informao clnica necessria, os dados que se possuem no so fiveis ou conclusivos, ou quando no passou o tempo suficiente para se poder avaliar o controlo do problema de sade. A data de incio do medicamento aquela em que se iniciou o medicamento, se este novo, ou a data em que ocorreu alguma modificao quanto sua potncia, dose, posologia, isto, quando o princpio ativo continua a ser o mesmo. Podem existir problemas de sade para os quais o doente no esteja a utilizar medicamentos, pelo que, a clula do medicamento, emparelhada com esse problema de sade (na mesma linha), deve ficar vazia. No estado da situao no s devem figurar os problemas de sade manifestados, como tambm os no manifestados que apresentam uma alta probabilidade de ocorrer. Por outro lado, estes problemas no manifestados (riscos) podem estar a ser tratados com medicamentos. Por exemplo, um doente idoso de 70 anos que toma um AINE de forma crnica. No estado da situao
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deve aparecer o risco de leso gstrica provocado pelo uso crnico dos AINE em idosos. Por outro lado, este problema de sade pode estar a ser tratado, por exemplo, com omeprazol (preveno de riscos). Podem aparecer medicamentos sem que exista um problema de sade associado que justifique o seu uso. Nestes casos deixar-se- a clula do problema de sade em branco ou indicar-se- nesta o que o doente comentar sobre para que usa o medicamento (isto aparecer entre aspas). Esta situao ser avaliada posteriormente na fase de avaliao.
Exerccio 3. Visualizemos o estado da situao do doente. Com a informao obtida na primeira entrevista, construa o estado da situao do doente. Quando finalizar, verifique se necessita de mais informao do doente.
4.4. FASE DE ESTUDO
A fase de estudo a etapa que permite obter informao objetiva sobre os problemas de sade e a medicao do doente. Trata-se de encontrar a melhor evidncia cientfica disponvel a partir de uma pesquisa de informao, que se realizar com o maior rigor possvel, nas fontes mais relevantes e focada na situao clnica do doente. Durante o SF necessita-se de informao clnica concreta e atualizada porque: Em muitas fases de qualquer prtica clnica existem lacunas de conhecimento que devem ser identificadas e preenchidas. A informao clnica est em constante evoluo e os avanos cientficos devem incorporar-se na prtica assistencial. A tomada de decises tem de estar apoiada na evidncia cientfica. Localizar e aceder a esta evidncia cientfica (com informao atualizada e oportuna) est a transformar-se, cada vez mais, numa habilidade crucial para os profissionais de sade. A informao facilmente acessvel e com evidncia atualizada, um padro de qualidade dos cuidados de sade. O conhecimento assistencial (do farmacutico) requer que este esteja
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focado na perspetiva da farmacoterapia e no, nas cincias mdicas bsicas. A literatura predominante e acessvel est destinada a outros profissionais assistenciais e no a farmacuticos. Em termos gerais, a fase de estudo tem de aportar informao necessria que permita: Avaliar criticamente a necessidade, a efetividade e a seguridade da medicao que o doente utiliza numa determinada data. Desenhar um plano de atuao com o doente e a equipa de sade, que permita melhorar e/ou manter os resultados da farmacoterapia de forma prolongada no tempo. Promover a tomada de decises clnicas baseada na evidncia cientfica 63 durante todo o processo de SF.
Necessita-se de informao sobre o qu? Problemas de sade. Atuaes com a equipa de sade.
Para que se necessita informao? Para atuar (tomar decises adequadas, intervenes, farmacuticas baseadas na evidncia cientfica, periodicidade da monitorizao de efeitos dos medicamentos)
Tratamentos: farmacolgicos e no farmacolgicos.
Para avaliar a farmacoterapia
4.4.1. Fase de estudo dos problemas de sade Em seguida, descrevem-se os aspetos que, pela sua utilidade prtica tm de ser considerados ao realizar a fase de estudo dos problemas de sade. O esquema proposto pretende servir de guia para tentar no esquecer informao que possa ser relevante para entender ou resolver o caso.
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1. Definio e conceito do problema de sade 2. Causas do problema de sade 3. Controlo do problema de sade 4. Critrios de encaminhamento ao mdico 5. Fatores que podem influenciar no controlo do problema de sade 6. Tratamento do problema de sade 7. Atuaes com a equipa de sade 8. Educao para a sade Definio e conceito do problema de sade. importante conhecer, ainda que seja brevemente, em que consiste o problema de sade e qual pode ser a sua implicao para a sade global do doente. Os livros de patologia clnica, fisiopatologia e medicina clnica contm conhecimentos bsicos sobre os problemas de sade. Algumas doenas pouco comuns devem ser pesquisadas em fontes bibliogrficas especializadas. Causas do problema de sade. Das causas conhecidas, devem-se identificar aquelas que o doente possa apresentar e determinar se necessitam de ser tratadas farmacologicamente ou se fazem parte do tratamento no farmacolgico. Alm disto, importante prevenir outras causas que possam aparecer e descontrolar o problema de sade. Controlo do problema de sade. Procura-se informao sobre: Manifestaes clnicas do problema de sade sintomas, sinais e medidas fisiolgicas ou metablicas que determinam a evoluo do problema de sade. Objetivo teraputico: so os parmetros populacionais reconhecidos cientificamente que estabelecem se a doena est controlada ou curada. Constitui a referncia com a qual se vo comparar os dados clnicos obtidos no doente. Magnitude do descontrolo do problema de sade: trata-se de conhecer qual a gravidade relativa da situao do doente. Quer dizer, observando as variveis clnicas medidas no doente (desvio) tem que se interpretar quo grave a situao clnica do doente. Periodicidade da monitorizao das variveis clnicas para determinar se o
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problema de sade est controlado. As Guias de Prtica Clnica proporcionam informao insubstituvel para aplicar conhecimentos clnicos prtica assistencial, em relao ao controlo do problema de sade. Os Manuais de Teraputica disponibilizam informao geral sobre o diagnstico, prognstico e tratamento do problema de sade. Para os problemas de sade pouco comuns deve-se recorrer a fontes mais especializadas de Evidncia para os Cuidados de Sade. Critrios de encaminhamento ao mdico. Determinar-se-o as situaes em que, pela sua gravidade e importncia, requerem encaminhamento ao mdico. As Guias de Prtica Clnica disponibilizam com clareza os critrios de encaminhamento para os diferentes nveis de cuidados mdicos. A nvel institucional deve ter-se em conta os protocolos existentes acordados entre os profissionais de sade. Fatores que podem influenciar o controlo do problema de sade. Tem que se perguntar sobre fatores ambientais, medicamentos, situaes fisiolgicas especiais (idade avanada, gravidez, etc.), situaes clnicas (insuficincia renal, insuficincia heptica, etc.) e outros problemas de sade do doente, que podem modificar a evoluo e o controlo da doena. Tambm se consideraro todas as situaes clnicas que tm de ser avaliadas como parte da gesto integral do problema de sade. Tratamento do problema de sade. Critrios para instaurar a farmacoterapia. Isto especialmente relevante nos problemas de sade que ainda no esto tratados farmacologicamente, uma vez que vai permitir determinar quando necessrio introduzir a farmacoterapia. Tratamentos com benefcios reconhecidos. Procuram-se aquelas intervenes teraputicas (farmacolgicas e no farmacolgicas) que, de acordo com a evidncia cientfica, demonstraram ser benficas no controlo do problema de sade. Hbitos de vida e outras medidas higieno-dietticas que, para alm da farmacoterapia, integram a abordagem teraputica do problema de sade. Estratgias farmacolgicas. No se trata de estudar todo o arsenal
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teraputico para tratar o problema de sade, mas sim de indagar sobre as estratgias farmacolgicas que segundo a evidncia cientfica, apresentam um elevado valor teraputico e que se tm de preservar, de acordo com a situao clnica do doente. Isto , conhecer a medicao mais idnea (tratamento de eleio) em circunstncias clnicas prximas situao clnica do doente. Os Manuais de Teraputica so as fontes que do um panorama geral sobre o tratamento (farmacolgico e no farmacolgico) do problema de sade. As Guias de Prtica Clnica so fontes mais especficas para entender o tratamento e geralmente incluem algoritmos de deciso da instaurao do tratamento em funo do problema de sade e da situao clnica do doente. Existem livros especializados em farmacoterapia que contm informao focada na teraputica farmacolgica e so idneos para estabelecer o lugar na terapia dos medicamentos em diversas doenas. Os protocolos institucionais constituem um consenso entre os profissionais que tratam o doente num contexto de sade concreto e oferecem umas orientaes especficas para os tratamentos de eleio dos problemas de sade. Em tratamentos novos, pouco comuns ou de valor teraputico questionvel deve-se recorrer a fontes mais especializadas pela seguinte ordem (1) Evidncia para os Cuidados de Sade (2) revises sistemticas e (3) artigos originais. Educao para a sade. No se pode esquecer de selecionar toda a informao que permita realizar aes educativas ao doente. A educao para a sade integrada no SF, pretende que o doente assuma uma responsabilidade maior em relao sua prpria sade e que contribua para atingir os objetivos teraputicos do uso dos medicamentos64,65. Embora a Educao para a Sade (EpS) para um problema de sade em concreto seja abordada nas Guias de Prtica Clnica, deve encontrar-se estudos que avaliem os benefcios deste tipo de interveno (Evidncia para os Cuidados de Sade e Revises Sistemticas). A descrio detalhada das intervenes de EpS est em fontes de informao especficas de reas, tais como, a enfermagem, a psicologia, a pedagogia ou a sade pblica.
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Para alm dos aspetos mencionados at agora, em determinadas ocasies ser conveniente estudar determinados aspetos da fisiopatologia dos problemas de sade, que possibilitem compreender a utilizao e o efeito dos medicamentos que o doente toma. Atuaes com a equipa de sade. Na medida do possvel, deve-se encontrar informao til que oriente o farmacutico para realizar intervenes em sade mais adequadas para a abordagem de uma situao clnica especfica. Ao estudar um problema de sade, encontra-se informao sobre a evoluo, modos de gesto e algoritmos de atuao que a equipa de sade utiliza para exercer as suas atividades assistenciais. O farmacutico deve conhecer e compreender esta informao, e deve integrar-se eficazmente na equipa de sade, e desenhar conscientemente um plano de atuao com o doente.
As Guias de Prtica Clnica descrevem a atuao da equipa de sade nos diferentes nveis de cuidados mdicos. Existem os processos assistenciais integrados que so uma fonte especfica de grande utilidade pois descrevem detalhadamente o papel de cada profissional de sade na gesto integral de um problema de sade. Estes processos podem ser institucionais ou regionais. Por vezes, obedecem harmonizao de um ou vrios protocolos previamente acordados entre clnicos. 4.4.2. Fase de estudo dos medicamentos
Para cada medicamento que o doente utiliza, tem de se considerar as seguintes questes: 1. Indicao do medicamento 2. Ao farmacolgica e mecanismo de ao 3. Objetivo teraputico do medicamento 4. Dose, dosagem e frequncia (posologia) do medicamento 5. Normas do correto uso e administrao 6. Efeitos adversos 7. Aspetos que possam comprometer a efetividade e a seguridade dos medicamentos 8. Educao para a sade sobre o medicamento
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Indicao do medicamento. Justifica legalmente e juntamente com os critrios para iniciar a farmacoterapia, a necessidade de um medicamento. Ao farmacolgica, mecanismo de ao e farmacocintica. Possibilita compreender, como um determinado medicamento exerce a sua ao, ou porque se utiliza para um determinado problema de sade. Isto pode facilitar enormemente o emparelhamento do medicamento com o problema de sade que trata (objetivo do medicamento), no estado da situao. Por outro lado, poder-se- conhecer como afeta uma determinada situao patolgica, como pode originar um efeito indesejado, etc. Em certos casos, conhecer estes aspetos pode ser determinante para orientar a interveno posterior. Objetivo teraputico do medicamento. Identificar-se-o as variveis clnicas (sintomas, sinais e/ou medies fisiolgicas ou metablicas) e o valor (ou estado) das mesmas, que permitam determinar se o medicamento efetivo, ou no. Isto pode coincidir, habitualmente, com os objetivos teraputicos estudados anteriormente para conhecer o controlo do problema de sade. Para alm disto, haver que conhecer de quanto em quanto tempo se ter de avaliar a efetividade dos tratamentos, quer sejam de uso recente, quer quando se realizam ajustes (respeitando sempre o tempo que deve decorrer para ocorrerem os efeitos) e/ou em situaes estveis. Quando for necessrio, pesquisar-se- informao proveniente da evidncia cientfica sobre o efeito esperado do medicamento para aquela situao clnica do doente: efeito benfico, provavelmente benfico, efetividade desconhecida, provavelmente no benfico, provavelmente no efetivo ou prejudicial66. Idealmente tentar-se- conhecer a magnitude do efeito esperado.
Dose, dosagem e posologia do medicamento. Quantidade de frmaco que se administra de uma vez, frequncia e/ou durao do tratamento e esquema pelo qual ficam repartidas as tomas do medicamento por dia. Tem de se rever a margem teraputica do frmaco, assim como os ajustes de dose que possam ser necessrios de acordo com a situao clnica do doente (ex.: insuficincia renal, idade avanada). Isto ser especialmente relevante em medicamentos com uma margem teraputica estreita. Em qualquer caso, h que ter sempre presente que so os doentes, e no os medicamentos, que tm dose. Por isto, cada doente pode ter uma dose mnima efetiva e uma dose mxima segura, que podem diferir dos intervalos
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de utilizao descritos para tratar a doena. Deve-se prestar especial ateno s doses acima do recomendado no resumo das caractersticas do medicamento. Normas de correto uso e administrao. importante garantir que o doente conhece e cumpre as normas. Efeitos indesejados. So aqueles problemas de sade que podem ser causados e/ou agravados pelo medicamento. Convm rever a evidncia que existe sobre a manifestao de um determinado efeito indesejado (probabilidade de que aparea), assim como a importncia que pode ter (gravidade do problema). Em qualquer caso, preciso saber quais so as variveis clnicas (se existirem) que permitem monitorizar os efeitos indesejados de cada medicamento. Tambm conveniente rever parmetros analticos que podem estar alterados devido ao medicamento. Aspetos que podem comprometer a efetividade e a seguridade dos medicamentos. Interaes farmacolgicas com outros medicamentos que o doente utilize ou interaes alimento-medicamento. Em relao s interaes preciso conhecer qual o efeito que vo originar, assim como a relevncia clnica do mesmo. Deve-se obter informao objetiva (parmetro clnico) que permita identificar o resultado da interao no doente. Habitualmente as interaes originam um resultado no desejado para o doente; no obstante em determinadas situaes, o efeito da interao pode ser benfico, por exemplo, se favorecer o controlo de algum sintoma ou alguma medio clnica. Efeito dos problemas de sade e outras situaes do doente sobre o medicamento. Isto , a influncia dos problemas de sade ou situaes fisiolgicas especiais do doente (gravidez, amamentao, velhice, etc.) sobre o efeito do medicamento: precaues e contraindicaes. Educao para a sade sobre o medicamento. Tal como se comentou anteriormente para os problemas de sade, imprescindvel que se selecione toda a informao que se considere relevante para se disponibilizar ao doente.
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Fontes para encontrar a informao essencial sobre medicamentos: Resumo das Caractersticas do Medicamento (RCM)/Ficha tcnica, Catlogo de especialidades, Vade-mcuns Livros de farmacologia bsica Livros de farmacoterapia Guias de Prtica Clnica do Livros de Farmacoterapia Manuais de Teraputica Vade-mcuns RCM, Catlogo de especialidade Livros de farmacoterapia Vade-mcuns Fontes especficas* Catlogo de especialidades, prospetos/folhetos de informao Livros de farmacoterapia Vade-mcuns Fontes especficas* RCM, Catlogo de especialidades Livros de farmacologia bsica Livros de farmacoterapia Vade-mcuns Fontes especficas* RCM, Catlogo de especialidades Livros de farmacologia bsica Litros de farmacoterapia Guias de Prtica Clnica Fontes especficas* Livros de farmacoterapia Livros de medicina clnica Guias de Prtica Clnica Fontes especficas*
Indicao Ao farmacolgica Mecanismo de ao Objetivo teraputico medicamento
Intervalo de utilizao do Medicamento (margem teraputica) Dose, dosagem e frequncia do medicamento Normas de correto administrao uso e
Efeitos indesejados
Aspetos que podem comprometer a efetividade e seguridade dos medicamentos Efeito dos problemas de sade e outras situaes do doente sobre o medicamento
* Fontes especficas: livros, bases de dados, recursos web ou aplicaes informticas desenhadas para algum aspeto concreto da farmacoterapia. IMPORTANTE: Na fase de estudo de medicamentos novos ou de pertinncia teraputica, efetividade ou seguridade questionvel deve recorrer-se a fontes mais especializadas pela seguinte ordem (1) Evidncia para os Cuidados de Sade, (2) revises sistemticas e (3) artigos originais.
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4.4.3. Onde se pode encontrar informao para realizar SF?

Tipo de documento Caractersticas P.S. Tto. Farm. Tto. no Farm Atuaes com a EqSad
Atualizaes de referncia cientfica Revises sistemticas da Alto nvel de evidncia literatura cientfica Contm informao bsica e prtica Evidncia para os Cuidados de Sade Atualizaes de referncia clnica Alto nvel de evidncia Contm informao bsica e prtica Atualizaes por consenso de peritos Alto/mdio nvel de evidncia Contm informao focada na prtica clnica Atualizaes peridicas (revistas especializadas) Todos os nveis de evidncia Contm informao cientfica de toda ndole Atualizaes peridicas (institucionais) Todos os nveis de evidncia Contm informao concreta em temas de interesse na rea da sade Atualizaes peridicas (institucionais) Todos os nveis de evidncia Contm informao concreta sobre medicamentos Atualizaes pouco frequentes Todos os nveis de evidncia Contm conhecimentos bsicos sobre problemas de sade Contm informao bsica sobre a interpretao clnica da fisiopatologia Contm informao bsica sobre a abordagem de um problema de sade (Diagnstico, prognstico e Tto) Contm informao bsica sobre o uso de medicamentos na prtica clnica Contm conhecimentos bsicos sobre medicamentos
Guia de Prtica Clnica
Artigos originais
Boletins
Vade-mcum
Livros e compndios Patologia Clnica ou Fisiopatologia Medicina clnica (interna, pediatria, etc.) Manuais de teraputica
Farmacoterapia Farmacologia
Legenda:Tem informao relevante sobre este tema. Tem pouca informao sobre este tema. P.S.: problema de sade; Tto Farm.: Tratamento Farmacolgico; Tto no Farm.: Tratamento no Farmacolgico; EqSad: Equipa de Sade. Utilizao de Informao baseada na evidncia para o seguimento farmacoteraputico. Fonte: SilvaCastro MM, Jimnez Pernett J, Tuneu L, Bermdez-Tamayo C, Garca Gutirrez JF, Colorado Daz-Caneja G, Azpilicueta I. En: Seguimiento Farmacoteraputico en doentes hospitalarios. Mtodo Dder. Granada: Fundacin Virgen de las Nieves; 2007.
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Em anexo, encontra-se uma listagem de Recursos Web provenientes de 2 consensos de peritos, que recomendam pginas web fiveis para apoiar a tomada de decises clnicas e a pesquisa de informao para realizar seguimento. Algumas recomendaes para realizar a fase de estudo. muito importante que a fase de estudo se centre na pesquisa da informao necessria para a anlise e resoluo de cada caso. Rever e aprofundar os aspetos gerais ou pouco relevantes sobre os problemas de sade e os medicamentos do doente (o que no quer dizer que no sejam interessantes), podem dispersar a fase de estudo, tornando-a muito extensa e pouco eficaz. Para que a fase de estudo seja o mais eficiente possvel, dever estudar primeiro, o problema de sade e, em seguida, os medicamentos relacionados com o mesmo. E assim, sucessivamente. Que pode acontecer aps finalizar a fase de estudo? Necessitar de mais informao sobre o doente. Trata-se de aspetos sobre os problemas de sade e os medicamentos do doente que no foram valorizados anteriormente, provavelmente por desconhecimento ou esquecimento. Pode ser necessrio agendar uma consulta com o doente. Necessitar de comear a monitorizar ou solicitar medidas de determinadas variveis clnicas que permitam determinar se os problemas de sade esto controlados e avaliar a efetividade ou a seguridade da farmacoterapia. Necessitar de realizar modificaes no estado da situao do doente. Principalmente, no que respeita ao emparelhamento dos medicamentos com os problemas de sade. Aps a fase de estudo conhecer-se- o efeito esperado dos medicamentos e, como tal, o problema de sade que dever controlar.
Exerccio 4. Aprendamos com o caso. Um dos grandes benefcios que vamos obter ao fazer SF poder adquirir e consolidar uma grande quantidade de conhecimentos de enorme utilidade prtica. Alm disto, permite melhorar os nossos cuidados a todos os doentes da farmcia. O SF obriga a rever os problemas de sade e os medicamentos para dar continuidade, para disponibilizar informao comprovada e para atuar com segurana. Quantas mais fases de estudo se realizarem, sobre os problemas de sade e os medicamentos do doente, estas sero cada vez mais focadas no caso.
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4.5. FASE DE AVALIAO
O objetivo da fase de avaliao identificar os resultados negativos associados medicao que o doente apresenta (quer os manifestados, quer as suspeitas de RNM).
Antes de comear a fase de avaliao. - Deve assegurar-se de que dispe de toda a informao necessria (suficiente) para avaliar a farmacoterapia e determinar se necessria, efetiva e segura. - A fase de avaliao tem de realizar-se sobre um estado da situao previamente elaborado. No utilizar o estado da situao, aumenta a probabilidade de erros na identificao dos RNM. - O estado da situao que se vai utilizar para avaliar a farmacoterapia deve incluir as modificaes provenientes da fase de estudo, assim como, a informao atualizada dos PS e medicamentos do doente (caso se tenha produzido alguma mudana). Se o procedimento no for este, podem aparecer problemas na identificao dos RNM. A identificao dos resultados negativos associados medicao realiza-se atravs de um processo sistemtico de perguntas, que foi modificado em relao ao proposto por Fernndez-Llims e col67. Este processo comea pela primeira linha do estado da situao que contenha clulas com medicao e o seu resultado ser uma lista com os diferentes RNM detetados (sempre que surja algum), que sero classificados de acordo com o estipulado na classificao de RNM (ver subcaptulo 3.5).
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O processo de identificao de RNM est esquematizado e detalhado em seguida:

Medicamento (Estratgia farmacoteraputica) 1 No
Necessrio? Sim
Efeito de medicamento no necessrio
Efetivo? Sim
No
Quantitativo? Sim
No
Inefetividade no quatitativa
Inefetividade quantitativa
Seguro? Sim
No
Quantitativo? Sim
No
Inseguridade no quatitativa
Inseguridade quantitativa
Mais medicamentos para o PS? Sim
No
Mais PS tratados com medicamentos ? Sim
No
A cada PS no tratado farmacologicamente
O PS foi associado a algum medicamento anteriormente avaliado?
No O PS pode ser tratado farmacologicamente?
Sim
Sim Requere neste momento da interveno com medicamentos? Sim PS no tratado
No
No
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FIM Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.
1. A primeira premissa que a farmacoterapia tem de cumprir que seja necessria para o doente. por isto, que a primeira pergunta que se deve realizar : (ou so) necessrio (s) o (s) medicamento (s)? uma pergunta dirigida a toda a farmacoterapia que trata um problema de sade e pretende indagar acerca do possvel dano que uma farmacoterapia desnecessria pode causar. Considera-se que um medicamento (s) (so) necessrio (s) quando o doente apresenta (ou est em risco de sofrer) um problema de sade que justifique o seu uso; sem que isto implique efetuar um juzo sobre a idoneidade da prescrio. Se a farmacoterapia for necessria (resposta afirmativa pergunta), far-se- a pergunta seguinte do processo de identificao dos RNM. Caso contrrio, se se considerar o medicamento (s) desnecessrio (s), ter-se- detetado um PRM e haver que perguntar se est a produzir algum RNM ou suspeita de RNM associado a esse (s) medicamento (s). Isto , utilizar um medicamento (s) desnecessrio (s) pode produzir um dano (resultado negativo manifestado) ou, no mnimo, constituir o risco de aparecer (suspeita de resultado negativo). Neste caso, no se avaliar a efetividade, pois o medicamento no trata um problema de sade que o doente apresente e, como tal, no se espera nenhum efeito teraputico. Tambm no se avaliar a seguridade, uma vez que est a produzir ou que possa produzir, foi associado ao facto do medicamento ser necessrio. Nos casos em que se considera o medicamento desnecessrio, mas em que o efeito indesejado dificilmente evidenciado (no existe uma manifestao clnica clara ou difcil estabelecer com certeza que a sua presena um risco), no se considerar a existncia de um RNM, simplesmente, se considerar a identificao de um PRM: uso de um medicamento desnecessrio para o doente, que se tentar solucionar. 2. Aps garantir que a farmacoterapia necessria, ter-se- que questionar a sua efetividade: est (o) o (s) medicamento (s) a ser efetivo (s)? Entende-se que a melhoria de um problema de sade deve-se ao conjunta dos medicamentos que o esto a tratar. por isto, que a avaliao da efetividade tambm se faz para o conjunto de medicamentos que tratam o problema de
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sade. Considera-se que um medicamento (s) (so) efetivo (s) quando atinge (m) o objetivo teraputico pretendido para a situao clnica concreta do doente. Este objetivo, geralmente, coincide com o estudado (anteriormente) para o problema de sade que o medicamento trata. Por exemplo, habitualmente um tratamento anti-hipertensor est a ser efetivo, num doente hipertenso com diabetes tipo 2, quando consegue manter os valores de presso arterial inferiores a 130/80 mmHg, durante as 24 horas do dia (objetivo teraputico nos doentes hipertensos diabticos). Nos tratamentos para a dor, o objetivo conseguir o seu desaparecimento ou alvio, dependendo do tipo de dor (aguda ou crnica). Em relao dor crnica, considera-se que o tratamento anti-lgico efetivo quando existe um alvio mesmo que a dor no desaparea. No obstante, em determinadas circunstncias pode-se considerar um tratamento efetivo, mesmo quando no se atingem os objetivos teraputicos para o problema de sade que trata. So casos em que o controlo do problema de sade difcil de atingir e o medicamento est a conseguir uma melhoria notvel (tima). Por exemplo, o caso de uma HTA resistente ao tratamento farmacolgico num doente com diabetes tipo 2 que apresenta valores de PA superiores a 180/100 mmHg. Um determinado tratamento pode diminuir e estabilizar a PA para valores mdios de 140/90 mmHg. Embora estes valores ainda estejam acima do objetivo teraputico e, consequentemente, se possa considerar o problema de sade no controlado, no h dvida de que o efeito do tratamento anti-hipertensor assinalvel. Em casos como este, tendo em conta os antecedentes do doente e sendo justos com a farmacoterapia, considera-se que a medicao est a ser efetiva. Ao identificar um resultado negativo associado inefetividade de algum medicamento(s), ainda se deve questionar se existe uma relao entre o RNM detetado e a quantidade de medicamento(s), que no est a ser efetiva. Isto permite determinar se a inefetividade quantitativa ou no quantitativa. 3. Depois de avaliar a efetividade do (s) medicamento (s), independentemente do resultado desta avaliao, avana-se para a avaliao da seguridade dos medicamentos. A avaliao da seguridade dos medicamentos, independentemente do resultado da avaliao da necessidade e da efetividade, realizar-se- para cada medicamento em separado. Isto , os medicamentos, embora tenham sido prescritos para atuar conjuntamente sobre o problema de sade, apresentam um perfil de seguridade distinto. Qualquer medicamento pode causar um problema
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de seguridade distinto dos causados pelos outros. Considera-se que um medicamento inseguro quando produz ou agrava algum dos problemas de sade (manifestado ou no) que aparecem no estado da situao. Existe uma situao, em que embora o medicamento seja inseguro, no se classificar como resultado negativo. Isto acontece quando o efeito indesejado do medicamento (a inseguridade) est a ser tratada com outro medicamento (s). Nestes casos, avalia-se a efetividade do medicamento (s) que trata(m) a inseguridade, e se o problema de sade (efeito indesejado) no est controlado, ento o RNM classificar-se- como uma inefetividade do tratamento. Isto assim por questes metodolgicas e o objetivo estabelecer um acordo e ter o mesmo critrio para classificar os RNM. Uma vez detetado o resultado negativo associado inseguridade de um medicamento tem de se questionar, tal como se fez para a inefetividade, se existe uma relao entre a inseguridade e a quantidade do medicamento implicada. Com base nisto, diferencia-se a inseguridade quantitativa da no quantitativa. 4. At agora avaliou-se apenas uma linha do estado da situao. Este processo repete-se tantas vezes quantas as linhas com problemas de sade tratados com medicamentos. Aps a concluso deste processo para todos os problemas de sade tratados com medicamentos, pergunta-se: h algum problema de sade que no esteja a ser tratado farmacologicamente e que no tenha sido relacionado com nenhum dos RNM identificados at ao momento? Ou seja, para alm de no estarem a ser tratados farmacologicamente, estes problemas de sade no devem ter sido considerados um resultado negativo de um qualquer medicamento desnecessrio, inefetivo ou inseguro. Caso existam estes problemas de sade, determinar-se- se so suscetveis de ser tratados com medicamentos e, em caso afirmativo, avaliar-se- se a instaurao de farmacoterapia necessria. Se a resposta for positiva, ento ter-se- detetado um RNM associado ao facto de o doente no receber um tratamento farmacolgico que necessita. Ao finalizar a identificao deste ltimo tipo de RNM, conclui-se o processo de identificao sistemtica de resultados negativos da medicao. Neste momento, ter-se- uma lista dos resultados negativos da medicao, numa determinada data.
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Exerccio 5. Ditemos sentena (Avaliemos o caso). Chegou o momento de avaliar a farmacoterapia do doente. Comece pela primeira linha com medicamentos e pergunte-lhes acerca da sua necessidade, efetividade e seguridade. Lembre-se que a necessidade e a efetividade avaliam a estratgia farmacolgica completa e a seguridade cada medicamento em separado. Finalmente elabore a lista de RNM do doente e registe as suas avaliaes.
4.6. FASE DE INTERVENO: PLANO DE ATUAO
O objetivo da fase de interveno conceber e levar a efeito o plano de atuao com o doente. O plano de atuao um programa de trabalho continuado no tempo, desenhado em conjunto com o doente, onde ficam registadas as diferentes intervenes farmacuticas que se vo empreender para melhorar ou preservar o estado de sade do doente. Uma interveno farmacutica 68 qualquer ao (atividade), que surge de uma tomada de deciso prvia e que pretende alterar qualquer caracterstica do tratamento, do doente que o usa ou das circunstncias presentes que o envolvem. A sua finalidade ser: 1) resolver ou prevenir os RNM, 2) preservar ou melhorar os resultados positivos alcanados ou, simplesmente, 3) assessorar ou instruir o doente para ter mais e melhores cuidados, para o seguimento dos seus problemas de sade e para melhorar o uso dos seus medicamentos. 4.6.1. Caractersticas e generalidades do plano de atuao Conceber o plano de atuao e determinar as correspondentes intervenes farmacuticas, implica necessariamente tomar decises clnicas. Isto quer dizer, que o farmacutico vai ter que escolher, entre alternativas distintas, as exequveis para atingir os objetivos estabelecidos com o doente. Para isto, realizar-se- uma avaliao sobre os benefcios, os riscos e a viabilidade de cada uma das opes disponveis. Para a correta tomada de decises fundamental ter claro o objetivo que se persegue, reunir toda a informao relevante que possibilite conhecer, compreender e analisar o problema, assim como, ter em conta a opinio e as preferncias da pessoa afetada pela tomada de deciso, ou seja, o doente. A participao dos doentes no desenho do plano de atuao imprescindvel, pois
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so os principais responsveis pela sua sade e certamente querero colaborar naquilo que se lhes propuser. fundamental explicar-lhes o que se pretende fazer, como se pretende conseguir e com que inteno se faz esta proposta, transformandoos em participantes, de todas as decises que tenham de ser tomadas. Sabe-se que o doente avalia positivamente ter um papel ativo na tomada de decises sobre a sua farmacoterapia e os seus problemas de sade 69. por isto que o melhor modelo clnico para a tomada de decises no SF (tambm noutras atividades assistenciais) o modelo de decises partilhadas centrado no doente, em que quer o farmacutico, quer o doente partilham informao e responsabilidades para escolher a melhor opo teraputica. Tuneu e col70 propuseram o modelo de deciso partilhada para o SF, seguindo os requisitos de trabalho mtuo com o doente: 1. Criar uma atmosfera de intimidade no momento de acordar as decises, fomentar a escuta ativa e a comunicao no verbal que induzam a um ambiente de confidencialidade 71. 2. Investigar se o doente deseja envolver-se nas decises clnicas, conhecer que tipo de informao deseja e como quer que lha expliquem, com perguntas indiretas do tipo: Quer que lhe interprete as anlises que me trouxe? ou diretamente: O que prefere ou como se sente mais cmodo, participando em cada uma das decises que tomemos ou prefere continuar s com as minhas recomendaes? Quer que lhe explique qual o objetivo dos medicamentos que est a tomar? 3. Identificar claramente qual a deciso a tomar. Por exemplo: Quer continuar com este tratamento apesar dos efeitos secundrios ou prefere procurar outra alternativa teraputica? 4. Conversar com o doente sobre os seus medos, prioridades e expetativas. Como por exemplo: O que que o preocupa mais ao tomar esta deciso? 5. Expor todas as opes teraputicas com os prs e os contras; a informao deve transmitir-se de maneira acessvel, sem linguagem mdica, explicando com desenhos ou com grficos conceitos que possam ser importantes 72. importante obter retorno da informao que prestou, saber se explicou bem e o que que o doente compreendeu. necessrio proporcionar ao doente outras fontes de informao ou recursos atravs de associaes de doentes ou de pginas Web que possam ser teis 73. Deve facultar-se informao por escrito ou facilitar, se estiverem disponveis, meios audiovisuais.
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6. importante partilhar com o doente recomendaes pessoais, ou seja, explicar ao doente qual seria a nossa opo se estivssemos na sua situao. 7. Negociar a melhor deciso com o doente, e se esta no for urgente, vale a pena deixar que cada um diga a sua opinio e posteriormente voltar-se- a reunir para discutir novamente a deciso que se vai tomar. 8. Uma vez tomada a deciso, seja qual for, tem de se apoiar o doente para que este se sinta acompanhado na deciso tomada. Para alm de ser com o doente, na fase de interveno ser preciso contar com outros profissionais de sade que tambm podem estar a atender o doente. Isto acontece, por exemplo, cada vez que a interveno farmacutica pretende alterar alguma caracterstica do tratamento que necessita avaliao por parte de um mdico. Finalmente, este ser quem decide acerca da idoneidade desta mudana que se prope. Noutros casos, a interveno farmacutica pode requerer, atravs da comunicao, que outros profissionais de sade abordem aspetos concretos do tratamento do doente. Por exemplo, o caso do pessoal de enfermagem que trabalha com os doentes nos centros de cuidados primrios e desenvolve uma importante atividade educativa, entre outras, ou o caso dos profissionais da nutrio que efetuam uma orientao alimentar ao doente. Quando o SF se realiza em contextos onde se trabalha diretamente com o mdico ou com outros profissionais de sade (ex. enfermeiros, cuidadores), o plano de atuao dever ser elaborado tendo em conta a sua participao na tomada das decises clnicas.
4.6.2. Etapas para desenhar o plano de atuao O desenho do plano de atuao inclui os seguintes passos: 1. Definir objetivos 2. Hierarquizar por prioridade os objetivos 3. Determinar as intervenes farmacuticas 4. Planificar as intervenes farmacuticas 4.6.2.1 Definir objetivos O primeiro passo para desenhar o plano de atuao definir quais so os objetivos a atingir com o doente. Trata-se de estabelecer metas exequveis, que permitam melhorar e/ou manter o estado de sade do doente.
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Durante o SF, uma parte dos objetivos decorre dos RNM detetados, que se tentaro prevenir ou resolver. No obstante, a atuao do farmacutico e os objetivos propostos no devem limitar-se ou centrar-se unicamente na resoluo ou na preveno dos RNM. Tambm se devem projetar objetivos que mantenham ou preservem os resultados positivos j alcanados. Neste sentido, importante que o farmacutico tenha em considerao e que v ao encontro de qualquer necessidade que percecione no doente, no que diz respeito sua medicao e que se relacione com o apoio no tratamento bsico dos distintos problemas de sade, independentemente de existirem RNM ou no (participao na abordagem teraputica integral). Envolver-se no tratamento integral dos problemas de sade favorece a determinao de novas metas (objetivos), que pretendem: Otimizar ao mximo a assistncia que o doente recebe. Melhorar o cuidado e o controlo dos problemas de sade. Melhorar o benefcio que se possa obter da farmacoterapia.
Alguns exemplos podem ser: melhorar o controlo das doenas crnicas atravs do ensino da automedio domiciliria dos parmetros clnicos, promover estilos de vida saudveis, prevenir o aparecimento de fatores de risco, recordar o doente quando tem que ir ao mdico para realizar os controlos peridicos dos seus problemas de sade, etc. Trabalhar e definir objetivos para manter os resultados positivos especialmente relevante quando j se resolveram os RNM ou simplesmente quando no se detetaram RNM. Por outras palavras: O que se faz com os doentes que no tm RNM? bvio, que nestes casos o SF no termina; pelo contrrio, deve-se garantir que os objetivos teraputicos alcanados se mantenham.
4.6.2.2. Hierarquizar as prioridades Uma vez definidos os diferentes objetivos, estes devero ser hierarquizados. Para isto, ter-se- em conta a relevncia clnica dos problemas de sade (gravidade objetiva dos problemas de sade), assim como as preferncias dos doentes (gravidade subjetiva). Os problemas de sade podem ter uma relevncia clnica distinta uns dos outros. A relevncia clnica determinada pela gravidade ou importncia do problema
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no estado de sade do doente e passa a ser conhecida, pelo farmacutico, aps realizar a fase de estudo. No obstante, para poder hierarquizar os objetivos e as intervenes, um aspeto to importante como o anterior a preocupao e as preferncias do doente, que quem vai beneficiar, ou no, da interveno. Geralmente, o doente toma as suas decises e define as suas prioridades em funo do benefcio que estas lhe proporcionam, bem como o esforo que tem de realizar para atingir cada objetivo. Por isto, importante entender a preocupao e as expetativas do doente em relao aos seus problemas de sade durante as entrevistas efetuadas. Como tal, para poder hierarquizar os objetivos, assim como as respetivas intervenes, ser preciso estabelecer um acordo com o doente, onde se deve integrar a viso do farmacutico (gravidade objetiva) com a do doente (gravidade subjetiva) e assim criar uma viso realista dos problemas de sade e da farmacoterapia. Este acordo com o doente consiste numa negociao na qual se informar o doente sobre os desvios encontrados e o que estes representam para a sua sade, expondo-lhe a opinio profissional e oferecendo-lhe uma estratgia coerente que possibilite a resoluo do problema. importante que o doente entenda e assimile toda a informao, que manifeste todas as suas inquietudes e que disponha do tempo necessrio para se convencer da estratgia a seguir. Finalmente, o doente decidir e escolher a opo que considere mais favorvel. Em qualquer caso, contar sempre com o apoio do farmacutico. preciso destacar que intervir, considerando as preferncias do doente, pode contribuir para aumentar a confiana e o interesse do mesmo pelo trabalho do farmacutico. No futuro, isto pode ser aproveitado quando o farmacutico pretender desenvolver outras intervenes que considere essenciais. Para alm da relevncia clnica ou das preferncias do doente, outro aspeto a considerar na interveno, o facto das diferentes escolhas poderem ser comprometedoras ou at arriscadas e que o farmacutico se confunda, principalmente quando no tem experincia suficiente. Em certos casos, escolher a opo menos comprometedora e ir ganhando confiana pouco a pouco, um bom critrio para priorizar/hierarquizar os objetivos.
70
4.6.2.3. Determinar as intervenes farmacuticas Uma vez que se tenham esclarecido e hierarquizado os objetivos, h que determinar o modo de intervir para os atingir. Em geral, para eleger ou selecionar o tipo de interveno mais adequada para atingir um objetivo, a melhor forma ter em considerao quais as intervenes que, de acordo com a evidncia cientfica, demonstraram ser efetivas no controlo dos distintos problemas de sade. Deste modo, tenta-se adaptar s circunstncias particulares do caso. Para atingir um objetivo podem-se empreender tantas intervenes quantas as necessrias; o efeito sinrgico de vrias intervenes pode favorecer o sucesso dos propsitos planeados. Assim sendo, as intervenes empreendidas podem contribuir para o sucesso de vrios objetivos, rentabilizando ao mximo o efeito das mesmas. Em geral, para alm do que se possa ter estudado na evidncia cientfica sobre intervenes efetivas em sade, o senso comum e a experincia adquirida (prtica clnica do farmacutico) so elementos chave a fomentar para que as decises que se tenham de tomar sejam as mais adequadas e determinem maiores probabilidades de xito. Sabater y col68 definem 10 tipos de intervenes que um farmacutico em exerccio com doentes reais, pode realizar para tentar resolver ou prevenir os RNM:
71
Categoria
Interveno
Alterar a dose
Definio
Ajuste da quantidade de frmaco que se administra de uma vez. Alterao na frequncia e/ou durao do tratamento. Alterao do esquema pelo qual ficam repartidas as tomas do medicamento ao longo do dia. Incorporao de um novo medicamento aos que o doente j usa (no substitui) Abandono da administrao de um
Intervir na quantidade de medicamentos
Alterar a dosagem Alterar a frequncia da administrao (redistribuio da quantidade) Adicionar um medicamento (s)
Intervir na estratgia farmacolgica
Retirar um medicamento (s)
determinado(s) medicamento(s) dos que o doente utiliza. Substituio de algum medicamento dos que o doente utilizava por outros
Substituir um medicamento (s)
de composio diferente, diferente forma farmacutica ou via de administrao.
Educar no uso do medicamento (diminuir o incumprimento involuntrio) Intervir na educao ao doente Alterar atitudes respeitantes ao tratamento (diminuir incumprimento voluntrio) Educar nas medidas no
Educao nas instrues e precaues para a correta utilizao e administrao do medicamento. Reforo da importncia da adeso do doente ao seu tratamento. Educao do doente em todas as medidas higieno-dietticas que favoream a realizao dos objetivos teraputicos.
farmacolgicas
No est claro: No se estabelece com clareza qual a ao que se deveria realizar. Encaminha-se ao mdico para que este avalie a situao do doente e leve a cabo a ao mais adequada. Tipos de intervenes farmacuticas em seguimento farmacoteraputico. Fonte: Sabater D, Fernndez-Llims F, Parras M, Faus MJ. Seguimiento Farmacoteraputico 2005; 3 (2): 90-97.
72
Como comentado anteriormente, na fase de interveno, para alm de se intervir para resolver os RNM, efetuam-se uma srie de intervenes destinadas a preservar ou melhorar os resultados positivos atingidos. Ou seja, embora a farmacoterapia seja necessria, efetiva e segura, empreendem-se aes especficas que permitem manter os resultados positivos ao longo do tempo. Estas intervenes tm um valor reconhecido (de acordo com a evidncia clnica), cujos benefcios provveis na sade do doente (geralmente documentados), tornam oportuno efetu-las. Algumas destas intervenes situam-se na rea da preveno da doena 74 e ultrapassam as intervenes destinadas a prevenir os RNM, pois podem no estar relacionadas diretamente com o medicamento, mas estar vinculadas gesto integral do problema de sade. Alguns exemplos descritos por farmacuticos so: Interveno na dieta e exerccio em doentes com a diabetes controlada com medicamentos seguros. Reforo educativo permanente da tcnica de inalao em doentes com a asma controlada com medicamentos. Interveno para controlar os fatores desencadeantes (alergias) em doentes asmticos em perodos assintomticos. Educao alimentar em doentes controlados e tratados com anticoagulantes orais.
Com a Educao para a Sade (EpS) pretende-se que o doente assuma uma maior responsabilidade em relao sua prpria sade e, deste modo, que contribua para atingir os objetivos teraputicos. Procura-se fomentar a capacitao das pessoas, potenciar os seus recursos e a sua autonomia oferecendo-lhes a possibilidade de participar na tomada de decises acerca da sua sade e de adquirir um maior controlo sobre as aes que afetam a sua sade (o doente no deve limitar-se a assimilar conhecimentos, para alm disto deve consolid-los e p-los em prtica). Quando se realizam intervenes farmacuticas em que necessrio comunicar com outros profissionais de sade, recomenda-se que se utilizem relatrios por escrito. Os fundamentos so os seguintes: Cumprir as expetativas de relao e comunicao entre os profissionais de sade. Evitar qualquer confuso que se possa produzir quando o doente a transmitir oralmente a informao ao mdico.
73
Quando se redigem relatrios ao mdico, recomenda-se a seguinte estrutura em partes75: Apresentao do doente: identifica-se o doente, os medicamentos implicados na interveno, assim como o problema de sade que esto a tratar. Motivo do encaminhamento: expe-se o RNM identificado e as manifestaes clnicas em que se fundamenta a suspeita (sintomas, sinais, medies clnicas). Evita-se emitir juzos sobre diagnsticos ou prognsticos em relao informao enviada. Parecer farmacutico: apresenta-se a relao entre o problema referido e os medicamentos do doente, comentando as possveis causas (PRM) implicadas no aparecimento do RNM. Pode-se opinar sobre a alternativa farmacoteraputica mais adequada para o doente (apenas nos casos em que se considere apropriado; evitar faz-lo nos primeiros contactos com o mdico, at que se construa uma relao mais prxima). Despedida: outorga-se ao mdico toda a autoridade para avaliar o riscobenefcio da interveno e fica-se predisposio para colaborar na equipa em prol da sade do doente.
Para cada relatrio conveniente tirar trs cpias: uma para o mdico, outra para o doente e a ltima para o farmacutico. 4.6.2.4. Planificao das intervenes farmacuticas Para finalizar a estratgia de interveno preciso determinar como se introduziro as distintas intervenes ao longo do tempo. Por vezes, necessrio que as intervenes se vo fazendo gradualmente, outras vezes, por exemplo, perante uma situao grave, poder-se-o iniciar vrias aes em simultneo. Em geral, conveniente que, para cada interveno que se pretenda realizar, se estabelea e acorde, ainda que seja aproximadamente: Data de incio da interveno farmacutica (IF). Datas de reviso da interveno. Para observar as alteraes produzidas, em resposta interveno (por parte do doente e/ou mdico), e para verificar se estas se mantm ao longo do tempo. Data de avaliao do resultado da interveno. Para isto ter que ter passado o tempo necessrio.
74
Uma vez realizada a programao das intervenes destinadas a atingir cada objetivo, finalizou-se o desenho do plano de atuao com o doente. Quer os objetivos como as intervenes destinadas a atingi-los, registam-se na folha do plano de atuao. Este documento inclui duas tabelas. A primeira permite enumerar e descrever os objetivos planeados com o doente, ficando indicada a sua prioridade (alta, mdia ou baixa), a data em que se planearam e, nos casos em que seja possvel, a sua realizao dos mesmos. A segunda tabela permite descrever e planificar, de forma geral, as intervenes farmacuticas empreendidas para atingir os distintos objetivos planeados. Igualmente, anotar-se-o as datas em que estas intervenes foram realizadas e revistas (datas de incio, controlo e resultado). A informao proveniente das mesmas, recolher-se- durante as entrevistas sucessivas com o doente e ser anotada utilizando as folhas de entrevistas sucessivas (ver mais frente, seco 4.7.1).
Plano de atuao
N 1 2 3 4 Objetivos (Descrio)
Data:
Data (planeada)
Folha:
DADER
Prioridade Alcanado Data
programa
Intervenes Farmacuticas Descrio e Planificao Objetivo relacionado (N) Data: Incio, controlo, resultado
Plano de atuao. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.
75
Por outro lado, o plano de atuao tem de ficar registado numa agenda do doente. um calendrio onde se apontam as intervenes que se tem de fazer com o doente para atingir os objetivos, devidamente ordenadas de acordo com a prioridade estabelecida. Idealmente, na agenda, anotar-se-o (previamente) as datas para o controlo peridico das intervenes e as datas para comprovar se a medida instituda foi efetiva.
Agenda do doente
Data Motivo da marcao Realizada
Ano:
Janeiro Fevereiro
3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
D S T Q Q S S
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30
Q Q S S D S T
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
Maro
Abril
3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
Q S S D S T Q
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30
D S T Q Q S S
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
Maio
Junho
2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28 1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
T Q Q S S D S
1 8 15 22 29
Julho
Agosto
2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28 1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
D S T Q Q S S
1 8 15 22 29
Setembro
Outubro
3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28 1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
S D S T Q Q S
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30
Novembro
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
Dezembro
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
Agenda do doente. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.
Exerccio 6. Ajudemos o doente. Analise as necessidades do doente e estabelea quais so os objetivos a atingir. Agora, pense quais so prioritrios e como pode atingi-los. Registe tudo isto utilizando a folha do plano de atuao e a agenda do doente. Por ltimo, passe ao: intervenha com o seu primeiro doente!
76
4.7. ENTREVISTAS FARMACUTICAS SUCESSIVAS (RESULTADO DA INTERVENO FARMACUTICA)
As entrevistas farmacuticas aps a fase de interveno fecham o processo de seguimento do doente, tornando-o cclico. A partir daqui o SF ao doente s termina quando este ou o farmacutico decidirem abandon-lo. Aps desenhar o plano de atuao com o doente e ter iniciado as primeiras intervenes, importante acompanh-las. Neste sentido, as entrevistas sucessivas com o doente servem para: Conhecer a resposta do doente e/ou do mdico proposta de interveno realizada pelo farmacutico. Desta forma, poder-se- determinar se a interveno foi aceite ou no, pelos restantes membros da equipa de sade, incluindo o doente. Anotar-se-o as alteraes produzidas em consequncia da interveno: alteraes na farmacoterapia, incorporao de novos estilos de vida ou medidas higieno-dietticas por parte do doente, etc. Comprovar a continuidade da interveno. Quer dizer, assegurar que as alteraes promovidas pelas intervenes se mantm ou continuam no tempo. Isto ter que se realizar periodicamente, segundo a natureza da interveno e aproveitar-se- para reforar os comportamentos positivos adquiridos. Obter informao sobre o resultado da interveno farmacutica. Passado o tempo necessrio, medir-se-o as variveis clnicas (sintomas, sinais, medies fisiolgicas ou metablicas) que permitam avaliar o efeito da interveno. O resultado da interveno favorvel se a melhoria conseguida atingiu o objetivo teraputico planeado para o doente ou se se manteve o estado de sade inicial, quando este era o adequado. Caso contrrio, considera-se que a situao no est resolvida, podendo originar novas intervenes.
Para alm de supervisionar as intervenes farmacuticas em marcha, as entrevistas sucessivas com o doente podem servir para iniciar novas intervenes previstas no plano de atuao e destinadas a reforar a realizao de um objetivo ou atingir outros. Tambm se podero iniciar novas intervenes farmacuticas que possam ir surgindo de acordo com as circunstncias. Outros motivos pelos quais se podem programar novas entrevistas com o doente so: o aparecimento de novos problemas de sade ou de novos medicamentos ou a solicitao de alguma consulta por parte do doente.
77
Pelo que foi referido at agora, pode-se deduzir que algumas entrevistas sucessivas esto previstas no plano de atuao, enquanto outras podem surgir durante o SF. Qualquer entrevista sucessiva, independentemente do motivo que a causou tem de servir para fornecer informao de reconhecido valor ao doente e para o apoiar no controlo dos seus problemas de sade e obter o mximo benefcio dos seus medicamentos. Em geral, habitual que em qualquer uma das entrevistas sucessivas com o doente se obtenha nova informao (atualizada) dos problemas de sade e dos medicamentos que toma. Esta informao toda tem de ser registada e dever integrar a histria farmacoteraputica. preciso entender que a integrao da nova informao na histria farmacoteraputica originar novos estados da situao, que devem conter as alteraes ocorridas (como se recorda, os estados da situao com uma determinada data, elaboram-se a partir da histria farmacoteraputica). Como bvio, estas mudanas no estado de situao esto associadas s datas da nova informao sobre o doente.
4.7.1. Registo das entrevistas sucessivas Como documentao de apoio para as entrevistas sucessivas, desenhou-se a folha de entrevistas sucessivas. Este documento permite recolher a informao obtida durante estas entrevistas num formato padronizado, cuja principal vantagem permitir trabalhar ordenadamente no arquivo e no acesso informao da histria farmacoteraputica.
78
Entrevistas Sucessivas
Data Problema de Sade e Motivo da Consulta
Data:
Folha:
DADER
Observaes Prxima reviso
programa
Folha de entrevistas sucessivas. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada
4.7.2. Registo das intervenes farmacuticas Para recolher, resumidamente, a informao sobre as intervenes farmacuticas realizadas, quer para resolver ou prevenir RNM (manifestados e suspeitas de RNM), quer para manter os resultados positivos atingidos no doente, o Mtodo Dder inclui, como parte do seu material impresso, as denominadas folhas de interveno farmacutica. As mais-valias das folhas de interveno residem no facto de servirem como sistema de registo de incidentes, possibilitando a notificao e a compilao de dados sobre o SF. No obstante, isto s faz sentido se estes dados forem analisados e avaliados, proporcionando um retorno aos profissionais implicados e s instituies de administrao da sade relacionadas com a gesto dos servios, para que possam aprender com os casos e orientar as suas aes para melhorar os cuidados que prestam 76. Para que tudo isto ocorra, preciso que as folhas de interveno farmacutica sejam enviadas para o Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico, onde se armazenar a informao para posterior anlise pelos responsveis do programa77,78.
79
A folha de interveno farmacutica recolhe informao: De carter clnico, pois contem dados que descrevem o estado de sade do doente que utiliza os medicamentos no incio da interveno (RNM ou resultado positivo identificado) e a sua evoluo ao finalizar a mesma (resultado da interveno). Sobre a atividade assistencial do farmacutico, pois descrevem-se os processos efetuados para resolver os RNM ou para manter os resultados obtidos. A anlise do contedo das folhas de interveno tem como objetivo retirar concluses, tendo por base experincias reais, que permitam melhorar e adequar a prtica do SF.
4.7.2.1. Folha de interveno farmacutica para registar os RNM A folha de interveno farmacutica para comunicar os RNM parte do RNM identificado, em seguida, descreve-se a ao ou as aes que o farmacutico despoletou para o solucionar, e finalmente, especifica-se o resultado obtido. Isto quer dizer, que inclui trs partes diferentes. Antes de comear a descrever cada uma das partes, necessrio enfatizar que, em cada folha de interveno regista-se apenas um nico RNM. Alm disto, esta folha de interveno no dever ser enviada para o Programa Dder at que se obtenha um resultado que permita avaliar o efeito da (s) ao (es) empreendidas pelo farmacutico. 1. Identificao do resultado negativo. a) Data de identificao: corresponde ao dia em que se avaliou a farmacoterapia do doente e em que se detetou o RNM. b) RNM: indica-se a alterao no desejada, no estado de sade, associada ao uso do medicamento (manifestao clnica). c) Medio inicial: indica-se, quando existe, o parmetro quantificvel inicial realizado para medir o RNM. d) Classificao do RNM: assinala-se unicamente uma das seis opes da classificao dos RNM. e) Medicamentos envolvidos: incluem-se apenas os medicamentos implicados no aparecimento do RNM.
80
f)
Causa (PRM): pode-se selecionar vrias causas das indicadas na lista. Para alm disto, disponibiliza-se um quadro de texto, para o caso de ser necessrio uma descrio complementar sobre o motivo de aparecimento do RNM.
2. Atuao a) Data de incio da atuao: indica-se a data em que se iniciou a primeira ao destinada a resolver o RNM. b) Objetivo: de acordo com o definido na fase de estudo para o doente. Permitir definir qual a meta ideal que se pretende atingir. c) Tipo de interveno realizada: indica-se qual foi o modo eleito para tentar solucionar o RNM detetado (ver tabela de tipos de interveno mostrada anteriormente). Por vezes, pode ocorrer que se tenham realizado vrias aes em simultneo para resolver o RNM. Nestes casos, assinalar-se-o tantas opes, quantas as necessrias. Alm disto, existe um quadro de texto que permite explicar mais detalhadamente a interveno realizada. d) Via de comunicao: assinala-se a opo que mais se adeque ao caso. 3. Resultado a) O que ocorreu com a interveno?: refere-se ao sucedido com a proposta de interveno realizada pelo farmacutico: qual foi a resposta do doente e/ou do mdico (se existir). Indica-se a data de reviso da interveno. b) O que ocorreu com o problema de sade (RNM)?: aps decorrer o tempo necessrio para avaliar o efeito da interveno realizada, indicar-se- qual foi a evoluo do problema de sade. Neste momento assinala-se a data de finalizao da interveno. c) Medio final: indica-se, quando existe, o valor final do parmetro quantificvel que permite medir o resultado final da interveno. d) Resumo final da interveno: indica-se a opo que, dentro da tabela, melhor se ajuste ao acontecido durante a interveno farmacutica (resoluo do RNM e se a interveno por parte do mdico e/ou do doente foi aceite). Se aps decorrer o tempo suficiente para se avaliar o resultado da (s) interveno (es) o RNM no estiver resolvido, e se o RNM persistir, utilizar-se- uma nova folha de interveno para relatar o que acontecer a partir desse momento. Por outras palavras, um RNM no resolvido ser considerado como um novo RNM, que dever ser registado numa nova folha de interveno.
81
Folha de interveno
Identificao
Data: RNM:
Resultados Negativos associados Medicao
DADER
Atuao
Data: Situao do PS
(Marcar uma opo)
programa
Objetivo: O que se pretende fazer para resolver o problema

Modificar a dose
Classificao do RNM (Marcar uma opo)

Problema de Sade no tratado Efeito de medicamento desnecessrio Inefetividade no quantitativa Inefetividade quantitativa Inseguridade no quantitativa Inseguridade quantitativa
Problema manifestado Risco de aparecimento Medio inicial Intervir na estratgia farmacolgica Intervir na quantidade dos medicamentos
Modificar a dosagem Modificar o esquema teraputico (redistribuio da quantidade) Adicionar um medicamento Retirar um medicamento Substituir um medicamento Modo de uso e de administrao do medicamento
Medicamento (s) implicado (s)

Cdigo Nome, Dosagem, Forma Farmacutica
Intervir na educao do doente
Aumentar a adeso ao tratamento (atitude do doente) Educar em medidas no farmacolgicas No est claro
Descrio:
Causa: identificao do PRM (selecionar as opes que considere oportunas)

Administrao errada do medicamento Caractersticas pessoais Conservao inadequada Contraindicao Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada Duplicao Erros na dispensao Erros na prescrio Incumprimento Interaes Outros problemas de sade que afetam o tratamento Probabilidade de efeitos adversos Problema de sade insuficientemente tratado Outros Descrio: Resultado Interveno aceite RNM resolvido RNM no resolvido Medio final: O que aconteceu com o problema de sade? Data: O que aconteceu com a interveno? Verbal com o doente Verbal doente-mdico
Via de comunicao
Escrita para o doente Escrita doente-mdico
Resultado
Data:
Interveno no aceite
Folha de interveno farmacutica (resultados negativos associados medicao). Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.
4.7.2.2. Folha de interveno farmacutica para registar os resultados positivos atingidos A folha de interveno dos resultados positivos atingidos est concebida para registar as aes farmacuticas indispensveis para manter os resultados positivos atingidos no doente. Esta folha pretende motivar os farmacuticos, pois possibilita o registo das intervenes farmacuticas que incidem na manuteno do estado de sade do doente. A folha de interveno dos resultados positivos apresenta a seguinte estrutura e seces: 1. Identificao do resultado positivo. a. Data de identificao: corresponde ao dia em que se avaliou a farmacoterapia do doente e se identificou o resultado positivo. Resultado positivo: indica-se a situao clnica que se pretende manter.
b.
82
c.
Medio inicial: indica-se, quando existe, o valor inicial do parmetro quantificvel que se quer manter, reforar ou melhorar. Medicamentos envolvidos: incluem-se apenas os medicamentos implicados na realizao do resultado positivo.
d.
2. Ao a. Data de incio da ao: indica-se a data em que se iniciou a primeira ao destinada a manter ou reforar o resultado positivo. Objetivo: de acordo com o definido na fase de estudo para controlar o problema de sade. Tipo de interveno realizada: indica-se qual foi o modo eleito para tentar manter e reforar o resultado positivo atingido. Por vezes, pode ocorrer que se tenham realizado vrias aes em simultneo. Nestes casos, indica-se tantas opes quantas as necessrias. Via de comunicao: assinala-se a opo utilizada na interveno.
b.
c.
d. 3. Resultado a.
O que ocorreu com a interveno? refere-se ao sucedido com a proposta de interveno realizada pelo farmacutico (qual foi a resposta do doente e do mdico). Indica-se a data de reviso da interveno. O que ocorreu com o problema de sade (evoluo do resultado positivo)?: aps decorrer o tempo necessrio para avaliar o efeito da interveno efetuada, indica-se qual foi a evoluo do problema de sade. Esta ser a data de finalizao da interveno. Medio final: indica-se, quando existe, o valor inicial do parmetro quantificvel que permite medir o resultado final da interveno farmacutica.
b.
c.
83
Folha de interveno
Identificao
Resultados Positivos Alcanados
DADER
Identificao
Resultado positivo: Descrio do sinal, sintoma ou parmetro quantificvel a controlar ou a prevenir. Resultado positivo: Descrio do sinal, sintoma ou parmetro quantificvel a controlar ou a prevenir.
programa
Medicamento(s) implicado(s)
Cdigo Nome, Dosagem, Forma Farmacutica Cdigo
Medicamento(s) implicado(s)
Nome, Dosagem, Forma Farmacutica
Atuao
Data: Objetivo: Data:
Atuao
Objetivo:
Descrico da intervenco para manter o resultado positivo.
Descrico da intervenco para manter o resultado positivo.
Via de comunicao
Verbal com o doente Verbal doente-mdico Escrita para o doente Escrita doente-mdico Verbal com o doente Verbal doente-mdico
Via de comunicao
Escrita para o doente Escrita paciente-mdico
Resultado
O que aconteceu com a interveno? Data:____/____/____ O que aconteceu com a interveno?
Resultado
Data:____/____/____
O que aconteceu com o problema de sade?
Data:____/____/____
O que aconteceu com o problema de sade?
Data:____/____/____
Medio final:
Medio final:
Folha de interveno farmacutica: resultados positivos. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.
Exerccio 7. Como continuar o doente? Chegou o momento de verificar se as alteraes propostas se realizaram, de saber como esto as intervenes iniciadas e qual foi o resultado obtido. Se tem o resultado de alguma das intervenes realizadas, complete o preenchimento da folha de interveno e envie-a para o Programa Dder. J est a fazer seguimento farmacoteraputico! A partir de agora, continue. Boa sorte!
84
5. Caso prtico orientado de acordo com o Mtodo Dder

O caso prtico que se apresenta em seguida baseia-se num caso real de seguimento farmacoteraputico 79, que foi adaptado para a docncia. O interesse deste caso reside no facto de abordar cada uma das fases do Mtodo Dder, de uma forma prtica. Aproveita-se tambm para ilustrar a utilidade da documentao (material impresso) destinada a elaborar a histria farmacoteraputica do doente.
5.1. OFERTA DO SERVIO
Uma mulher de 50 anos, utente habitual da farmcia, numa das suas visitas habituais consulta a farmacutica sobre umas dores de cabea que tem vindo a sofrer nos ltimos meses e, que ela, relaciona com a toma de um medicamento em concreto. Perante isto, oferece-se o SF (16/01/06), explicando-lhe que um novo servio que a farmcia disponibiliza e que pretende obter o mximo benefcio possvel dos medicamentos que utiliza. Para alm disto, comenta-se que se trata de um servio que se vai prolongar no tempo e que no pretende alterar os tratamentos, j que estes so da responsabilidade do mdico (s) que a trata (m). Por outro lado, enfatizase que sempre que ocorra algo de importante em relao sua medicao, ser informada para se tentar encontrar uma soluo em conjunto. No momento que desejar, livre de abandonar este servio, sem que isto prejudique os cuidados que recebe habitualmente. A doente aceitou esta proposta. Em seguida, agenda-se o dia para a primeira consulta (primeira entrevista farmacutica: 17-01-06, 10:00h). Antes de se despedir da doente, recorda-se-lhe que no se esquea de trazer o saco com todos os medicamentos que tenha em casa, assim como, os relatrios mdicos e as anlises que tenha, fundamentalmente as mais recentes. 5.2. ENTREVISTA FARMACUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA Data: 17-01-06. Tal como combinado no dia anterior, a doente comparece na farmcia hora marcada, trazendo o saco com os seus medicamentos na mo. Encaminha-se a doente para a zona de atendimento personalizada, onde se tem a privacidade necessria para efetuar a entrevista. Em seguida, apresenta-se a informao obtida durante a primeira entrevista com a doente:
85
86
Incio: Problema de Sade:
Problemas de Sade
Data:
17.01.06
Folha:
DADER
programa
Problema de Sade:
ENXAQUECA* 4 meses
Incio: 2 anos
HTA*
Fortes dores de cabea. o problema que mais a preocupa na atualidade, porque as crises so totalmente incapacitantes. Quando as tem, tem que se deitar s escuras. Nestes quatro meses sofreu de crises de enxaqueca duas vezes por ms. No lhe sucedia algo assim h mais de 30 anos, s quando era jovem. Relaciona este problema com o medicamento que o ginecologista lhe prescreveu para os sufocos e que toma todas as noites. At agora no tomou nenhum medicamento para as fortes dores de cabea, pois h 30 anos atrs, tudo o que tomou no lhe fez efeito (Agora ser igual, comenta).
Cr que a sua PA est controlada, embora no saiba como esto os seus valores. No tem valores do ltimo ano. Tem um aparelho para medir a PA. No sabe como funciona nem a utilidade que tem. Reconhece que se esquece de tomar o medicamento de vez em quando. Tenta comer com menos sal do que antes. Pe em cada prato metade do sal que punha normalmente. Sedentria. Sai s para o imprescindvel. Os seus filhos costumam trazer-lhe tudo o que necessita da rua. Relatrio com diagnstico de HTA (20-02-04). Tem o mesmo tratamento desde que lho foi prescrito. Vai ao mdico de trs em trs meses para obter a prescrio do medicamento. Das ltimas vezes, o seu mdico mediu-lhe a PA, mas no se recorda dos valores. Mede-se a PA na farmcia ver tabela de parmetros.
Problema de Sade: Incio:
Problema de Sade: SNDROME Incio:
CLIMATRICO* 15.09.05
Sufocos. Relaciona este problema com a etapa da vida em que se encontra. H 4 meses foi ao seu mdico de famlia e ele prescreveu-lhe os contracetivos que est a tomar. Mostra o relatrio mdico. Antes de comear a tomar os medicamentos os sufocos eram bastante intensos. Foi ao mdico incentivada por uma amiga, que tinha sofrido de problemas similares. Nunca tinha tomado nenhum medicamento ou produto para tratar os sufocos, sem ser os contracetivos que agora toma.
Problema de Sade:
Incio:
Problema de Sade:
Incio:
Inicio: Problema de Sade: Inicio:
Problemas de Sade
Data: 17.01.06
Problema de Sade:
DADER
programa
Problema de Sade:
Inicio: Problema de Sade:
Inicio:
Outra informao relevante (alergias, intervenes cirrgicas, outros antecedentes)
No fuma. Tem um bom nvel cultural e capta com ateno qualquer explicao que lhe prestada. Durante a entrevista, revela interesse em conhecer algo mais sobre a sua HTA e sobre a utilizao do seu aparelho para medir a PA. No foi operada anteriormente e refere no ter conhecimento de alergias a medicamentos, alimentos ou outros fatores.
87
88
Medicamentos
Data:
17.01.06
Folha:
DADER
Est melhor?
programa
Medicamento:
20.02.04
Substncia Ativa:
ENALAPRIL 20 MG
Refere que a sua HTA est controlada.
P.S. que trata:
HTA
Algo de estranho?
Posologia prescrita Observaes
1-0-0 No refere nada estranho relacionado com o medicamento.
No conhece nenhuma recomendao sobre como utiliz-lo. Toma-o quando se lembra, com o pequeno-almoo. Nos dias em que vai ao mdico pedir receitas no se esquece de o tomar, no v o mdico medir a sua PA. Hoje (17.01.06) no o tomou.
Posologia utilizada
1-0-0 (Quando se lembra)
Prescritor:
Mdico de famlia
Medicamento:
Est melhor?
15.09.05
Substncia Ativa: LEVONORGESTREL
75 MCG / ESTRADIOL 2MG
Desde que iniciou o tratamento desapareceram os incmodos.
P.S. que trata:
SUFOCOS
Algo de estranho?
Posologia prescrita
0-0-1
No lhe explicaram as instrues de uso. Cr que o pode tomar a qualquer hora do dia. No sabe o que fazer quando se esquece de uma toma.
Observaes
Posologia utilizada
0-0-1
Tem a certeza que foi o responsvel pelo aparecimento das crises de enxaqueca.
Prescritor:
Mdico de famlia
Data de incio
Est melhor?
Medicamento:
Substncia Ativa:
Data de fim Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:
Posologia prescrita
Algo de estranho?
Observaes
Posologia utilizada
Prescritor:
Medicamentos
DADER
Est melhor?
programa
Medicamento:
Substncia Ativa:
P.S. que trata:
Algo de estranho?
Posologia utilizada
Prescritor:
Medicamento:
Est melhor?
Substncia Ativa:
P.S. que trata:
Posologia prescrita
Algo de estranho?
Observaes
Posologia utilizada
Prescritor:
Medicao anterior
Nome: Substncia ativa: Para qu? Observaes: Nome: Substncia ativa: Para qu? Observaes: Nome: Substncia ativa: Para qu? Observaes:
Nome:
Substncia ativa:
NITROFURANTONA
Para qu?
INFEO URINRIA
Observaes:
Usou-o h 3 anos. Est fora do prazo e retira-se do saco de medicamentos.
89
90
Folha:
Presso Arterial
Peso Data
17.01.06 17.01.06 10.40 153 96 10.35 155 95
Parmetros do doente
/
IMC Hora PAS PAD
25,97
DADER
Fr. Car
80 79
programa
Data
66,5 kg
Altura
Per. Abdom.
Ind. Cint/Anca
17.01.06
1,60 m
Glicemia Capilar
DPA AA DA AJ DJ
Data
APA
Dados do laboratrio
Col- T TG LDLc HDLc
Data
HbA1c
Glic.-jj
Estado da Situao
Data:
17.01.06
Folha:
DADER
Cdigo Dder:
IMC: 26 Alergias: No conhecidas
programa
Doente:
3 4 1 8 0 1
0 0 1 1 9
0 0 0 0 4
Sexo: Mulher
Idade: 50
Problemas de Sade
Controlado
(substncia ativa)
Medicamentos
Preocupa Prescrita Utilizada Desde Medicamento N E Posologia S
Avaliao
Classif. RNM
I.F.
Data incio
5.3. PRIMEIRO ESTADO DE SITUAO
Incio
Problema de sade
20-02-04 0-0-1 S N B P 15-09-05 Levonorgestrel 75 mcg/ Estradiol 2 mg 0-0-1
Hipertenso Arterial*
20-02-04
Enalapril 20 mg
1-0-0
15-09-05
Sndrome Climatrico*
4 meses
Enxaqueca*

Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B) Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segu-
OBSERVAES
DATA 17.01.06
PARMETROS PAS media (mmHg) 154 PAD media (mmHg) 95
A doente tem o diagnstico de enxaqueca desde a sua juventude, mas passou anos sem uma crise. No tomava nenhum medicamento para este problema, pois segundo ela, os que experimentou no a aliviaram. No toma o antihipertensor diariamente (dia sim, dia no), embora no seja regular neste modo de o tomar. Hoje no tomou o medicamento.
91
5.4. FASE DE ESTUDO
O resumo seguinte considera unicamente os aspetos de interesse para a anlise e resoluo do caso. Ou seja, a reviso bibliogrfica est focada exclusivamente nos aspetos que vo permitir justificar a avaliao da farmacoterapia e desenvolver o plano de atuao. No se tem em considerao toda a informao, que embora tenha um interesse geral, no til para este caso. Como se props anteriormente neste guia, a fase de estudo realiza-se estudando, primeiro, um problema de sade e, em seguida, os medicamentos relacionados com o mesmo. Hipertenso arterial80-86 A. Causas do problema de sade Causas modificveis que elevam a PA: sobrepeso, obesidade, consumo de sal, consumo de lcool, sedentarismo, ansiedade, angstia. B. Controlo do problema de sade. Objetivo teraputico (valores de presso arterial): Populao geral maior de 18 anos: <140/90 mmHg Doentes com diabetes, insuficincia renal crnica: <130/80 mmHg Doentes com doena coronria ou cerebrovascular: <130/80 mmHg
Em doentes com idade inferior a 55 anos desejvel obter-se um controlo timo: valores inferiores a 120/80 mmHg. C. Fatores que podem intervir no controlo do problema de sade A avaliao dos doentes com HTA tem trs objetivos: Aconselhar sobre estilos de vida e identificar outros fatores de risco cardiovascular (FRCV) ou doenas concomitantes que podem afetar o prognstico e orientar o tratamento. Revelar causas identificveis que elevam a PA (sobrepeso, obesidade, consumo de sal, consumo de lcool, sedentarismo, ansiedade, angstia) Esclarecer a presena ou a ausncia de dano nos rgos alvo e DCV.
Determinar o tipo de preveno em que se encaixa o dente, assim como, avaliar os FRCV maiores e modificveis, permite conhecer o RCV global do doente. Isto importante para definir os objetivos teraputicos que o mdico pretende e a intensidade do tratamento que o doente deve receber (incluindo a necessidade de iniciar tratamentos farmacolgicos).
92
D. Tratamento do problema de sade O tratamento da HTA seja farmacolgico ou no farmacolgico, realizado por tempo indeterminado: As intervenes no farmacolgicas que demonstraram ser efetivas no controlo da PA (de acordo com a evidncia cientfica) so: Reduo de peso Dieta rica em frutas e verdura. Baixa em gorduras. Reduo da ingesto de sdio Atividade fsica regular aerbica Consumo moderado de lcool Tratamento farmacolgico. Qualquer frmaco dos 5 grupos principais (diurticos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, IECA e ARAII) vlido para o incio do tratamento. A escolha de um determinado tipo de frmaco individualizada para cada doente. A individualizao baseia-se na existncia de transtornos clnicos associados, de outros fatores de risco ou de doenas concomitantes. Em doentes com enxaqueca associada HTA, o grupo de frmacos recomendado so os betabloqueadores. A taxa de resposta monoterapia no costuma superar os 50%: a maioria dos doentes necessita de uma associao de frmacos. Em muitas ocasies, uma combinao adequada de frmacos com doses baixas ou mdias mais eficaz que a monoterapia com doses altas. E. Educao para a sade Os aspetos tericos da educao aos doentes com fatores de risco ou com DCV, so: doena cardiovascular e risco cardiovascular, fatores de risco cardiovascular (FRCV maiores, FRCV modificveis e no modificveis) e estilos de vida saudvel. Enalapril82, 87-90 A. Indicao do medicamento e mecanismo de ao Frmaco inibidor da enzima conversora da angiotensina, indicado para o tratamento da HTA, especialmente em doentes com: RCV alto, maiores de 55 anos, antecedentes de DCV Diabticos com mais algum FRCV associado Nefropatia diabtica Preveno secundria aps EAM (com ou sem HTA) B. Dose, dosagem e esquema teraputico do medicamento Dose de manuteno: 10-20 mg/dia.
93
C. Objetivo teraputico do medicamento Atingir valores de PA inferiores ao objetivo estabelecido para a doente. Para avaliar a efetividade do tratamento necessrio esperar, aproximadamente um ms desde o seu incio (tomado continuamente) do tratamento ( quando se prev que deveria atingir o seu efeito timo). D. Normas de correto uso e administrao Pode ser tomado durante as refeies, ou entre elas, com um copo de gua. E. Educao para a sade sobre o medicamento Alguns aspetos destacveis so: A HTA uma doena crnica, que dura para sempre e por isso o tratamento no pode ser suspenso em nenhum momento, salvo ordem mdica. Se tomar mais enalapril do que devia, consulte imediatamente o seu mdico ou farmacutico. Em caso de uma sobredosagem, o sintoma mais provvel uma sensao de enjoo e tonturas devido a uma descida repentina ou excessiva da tenso arterial. Se se esqueceu de tomar enalapril, deve continuar a tom-lo, tal como lhe foi prescrito. No tome o dobro da dose para compensar as doses esquecidas. O efeito secundrio mais frequente dos IECA a tosse. Em caso de aparecer, avise o mdico ou o farmacutico. F. No se considerou na fase de estudo informao sobre efeitos adversos ou aspetos que possam comprometer a efetividade ou a seguridade do enalapril, pois no so relevantes para o caso. Sndrome climatrico91-95 A. Definio e conceito do problema de sade O climatrio um perodo fisiolgico da vida das mulheres que depende das mudanas hormonais que nele acontecem, uma vez que a funo ovrica cessa de uma maneira progressiva e paulatina. Produz-se uma deficincia de hormonas sexuais, estrognios e progestagnios e o aparecimento de uma srie de sintomas relacionados com essa deficincia hormonal. Estes sintomas so muito variveis de umas mulheres para outras e afetam em maior ou menor grau o seu bem-estar fsico e psquico. Neste perodo que alguns autores denominam perimenopausa e que engloba, aproximadamente, desde um ano antes (quando comeam a apresentarse mudanas hormonais e fsicas) at um ano aps a menopausa. B. Controlo do problema de sade. Manifestaes clnicas. No controlo deste problema de sade deve-se considerar, por um lado, os sintomas associados, e por outro, as complicaes que podem surgir, por exemplo, a
94
osteoporose e o risco de fratura ou as doenas cardiovasculares. Os sintomas vasomotores ou sufocos constituem a manifestao clnica mais caracterstica do climatrio. Definem-se como uma sensao subjetiva de calor que habitualmente se associa a uma vasodilatao cutnea e sudao, seguida de uma descida da temperatura corporal e acelerao transitria da frequncia cardaca. Afetam cerca de 60-80% das mulheres principalmente nos 2 primeiros anos da menopausa e persistem at aps 5 anos em cerca de 25% dos casos. C. Tratamento do problema de sade Existem diferentes estratgias teraputicas no tratamento dos sintomas vasomotores: Estratgias de preveno e modificao dos estilos de vida (D. Educao para a sade). O exerccio fsico, a perda de peso e evitar o consumo de tabaco, podem ser opes benficas na preveno e no tratamento dos sintomas vasomotores. Ingerir bebidas frias e evitar comidas picantes, caf, lcool e situaes de calor, podem aliviar os sintomas vasomotores em algumas mulheres. Estratgias farmacolgicas hormonais: Os estrognios com ou sem progestagnios so efetivos e continuam a ser apropriados no tratamento dos sintomas vasomotores intensos que afetam a qualidade de vida (prvia avaliao do risco-benefcio). A progesterona um tratamento moderadamente efetivo e poderia ser uma alternativa para os sintomas vasomotores. O tratamento com tibolona efetivo e uma alternativa no tratamento dos sintomas vasomotores (prvia avaliao do risco-benefcio). Estratgias farmacolgicas no hormonais: os fitoestrognios demonstraram uma certa reduo na frequncia e na intensidade dos sufocos quando se compararam com placebo. No obstante, estes efeitos so bastante discutidos, e at contraditrios entre os estudos publicados. Outros tratamentos no hormonais, como os inibidores seletivos da recaptao de serotonina, como a clonidina e a gabapentina, apresentam evidncia de eficcia, embora os efeitos sejam menores nos estrognios. Levonorgestrel+Estradiol valerato88-90, 92, 96, 97 A. Objetivo teraputico do medicamento Alvio dos sinais e sintomas ocasionados pela deficincia estrognica. B. Normas de correto uso e administrao Se a doente ainda apresenta ciclos menstruais, o tratamento deve comear durante
95
os cinco primeiros dias da menstruao. As doentes com perodos pouco frequentes ou as doentes postmenopusicas podem comear o tratamento em qualquer momento, aps excluir previamente a possibilidade de gravidez. C. Efeitos indesejados As doentes que recebem Teraputica Hormonal de Substituio (THS) podem sentir uma diminuio ou um aumento das crises de enxaqueca. As crises podem aumentar imediatamente depois de se iniciar a terapia ou aparecerem gradualmente, devido ao uso prolongado dos produtos que contenham estrognio. A THS deve suspender-se imediatamente e devem fazer-se anlises e iniciar o tratamento adequado, se acontecer alguma das seguintes circunstncias, entre outras: Cefaleia pouco comum, intensa e prolongada, perturbaes repentinas da viso, do ouvido ou outros transtornos da perceo, sncope, entorpecimento ou debilidade num lado do corpo, ou outros sinais ou sintomas indicativos de acidente vascular cerebral. Embora se tenha relacionado as doses elevadas de estrognios com um aumento da presso arterial, o uso de THS para a menopausa em mulheres normotensas apresenta um efeito reduzido na presso arterial ou est associado a uma ligeira descida. THS e DCV. Sabe-se que o risco de acidente cerebrovascular isqumico est aumentado naquelas mulheres com enxaqueca que utilizam terapia hormonal de substituio. Este risco pode ser aumentado se coexistirem outros fatores de risco: idade elevada, tabagismo e hipertenso arterial. Em mulheres relativamente saudveis, o tratamento hormonal contnuo combinado (estrognios e progestagnios) aumentou significativamente o risco de tromboembolia venosa ou eventos coronrios (depois de uma ano de tratamento), acidente cerebrovascular (depois de trs anos). O tratamento hormonal com estrognio s a longo prazo produziu um aumento significativo do risco de acidente cerebrovascular. No obstante, a incidncia de efeitos secundrios cardiovasculares provavelmente menor nos medicamentos mais recentes com doses menores, do que com os antigos com doses maiores. Enxaqueca98-100 A. Definio e conceito do problema de sade a cefaleia primria episdica por excelncia. D origem a mais de 50% das consultas por cefaleia, embora a sua prevalncia seja inferior da cefaleia tensional. Isto deve-se maior intensidade dos episdios de dor. B. Principais fatores desencadeantes das crises de enxaqueca: psicolgicos (stress, perodo ps-stress, ansiedade, depresso), hormonais (pr menstruao, ovulao, anovulatrios, THS), alimentares (chocolate, lcool, queijos, jejum, comidas ricas
96
em nitritos, glutamato sdico e aspartame), ambientais (estmulos visuais, cheiros, mudanas atmosfricas, altitude elevada), sono (excesso e dfice), frmacos (nitroglicerina, reserpina, estrognios), outros. C. Controlo do problema de sade. Objetivo teraputico Reduzir a frequncia, gravidade e durao dos ataques, melhorar a resposta ao tratamento nas crises e reduzir a incapacidade do doente. D. Fatores que podem intervir no controlo do problema de sade Enxaqueca na menopausa. medida que a menopausa se aproxima, os nveis de estrognio podem variar de maneira significativa, repercutindo-se na frequncia da enxaqueca. As mulheres podem referir um aumento ou uma melhoria na frequncia dos ataques da enxaqueca; noutras mulheres, pode aparecer a enxaqueca. Em geral, a enxaqueca costuma diminuir com a menopausa; contudo, algumas mulheres pioram, particularmente no climatrio. E. Tratamento do problema de sade O tratamento da enxaqueca engloba 3 partes: medidas gerais, tratamento preventivo e tratamento sintomtico das crises. Medidas gerais. Dentro das medidas gerais (no farmacolgicas) deve-se tentar conhecer, e se possvel eliminar, os fatores desencadeantes, particularmente o stress, e recomendar uma vida saudvel, sono regular, exerccio fsico moderado e uma dieta equilibrada. Tratamento sintomtico da enxaqueca. Os triptanos so o tratamento de eleio das crises de enxaqueca moderada-grave. No se conhece o perfil do doente ideal para cada triptano; frequente que um doente no tolere ou no responda a um triptano e que responda ou tolere perfeitamente outro. Tratamento preventivo. Pretende reduzir a frequncia e a intensidade das crises. Est indicado em doentes com mais de 3 crises por ms, principalmente se tm uma m resposta ao tratamento sintomtico ou se produzem efeitos secundrios. Tambm est especialmente indicado quando ocorrem ataques de intensidade grave que limitam muito a vida diria. No existe um tratamento preventivo ideal e a sua escolha feita de acordo com as caractersticas do doente (idade, sexo, situaes clnicas associadas, etc.) e os possveis efeitos adversos de cada frmaco. As principais opes do tratamento preventivo so: beta-bloqueadores (propanolol, nadolol) ou flunarizina (antagonista dos canais de clcio). F. Educao para a sade Padro de sono regular, horrio de refeies regular, prtica de exerccio, evitar situaes de stress, de relaxamento excessivo, assim como desencadeantes do tipo alimentar. O doente deve tentar ter uma certa regularidade nos seus hbitos, mais do que aderir a uma extensa lista de proibies de alimentos e de atividades.
97
98
Data:
21.01.06
Estado da Situao
Folha: /
DADER
Cdigo Dder:
programa
Doente:
3 4 1 8 0 1
0 0 1 1 9
0 0 0 0 4
5.5. FASE DE AVALIAO
Sexo: Mulher
Idade: 50
Problemas de Sade
Controlado
(substncia ativa)
Medicamentos
Preocupa Prescrita Utilizada Desde Medicamento N E S Posologia
Avaliao
Classif. RNM
I.F.
Data incio
Incio
Problema de sade
20-02-04 0-0-1 S S S N B P 15-09-05 Levonorgestrel 75 mcg/ Estradiol 2 mg 0-0-1
20-02-04
Enalapril 20 mg
1-0-0
S S N
INEF. QUANT. INSEG. QUANT.
15-09-05
Sndrome Climatrico*
4 meses
Enxaqueca*
*Diagnstico Mdico Documentado ridade (S)
Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segu-
OBSERVAES
DATA 17.01.06 18.01.06 19.01.06 20.01.06 21.01.06
PARMETROS PAS mdia (mmHg) 154 158 156 157 150 PAD mdia (mmHg) 95 93 93 92 94
Tendo por base a fase de estudo realiza-se a avaliao da farmacoterapia, seguindo a sistemtica de identificao de RNM:
A doente tem o diagnstico de enxaqueca desde a sua juventude, mas passou anos sem uma crise. No tomava nenhum medicamento para este problema, pois segundo ela, os que experimentou no a aliviaram. No toma o antihipertensor diariamente (dia sim, dia no), embora no seja regular neste modo de o tomar. Hoje no tomou o medicamento.
RNM
Medicamento implicado
Classificao RNM
Causa (PRM)
Observaes (parecer do farmacutico)
HTA descontrolada
Enalapril 20mg
Inefetividade quantitativa Incumprimento
Tentar-se- promover a adeso ao tratamento com enalapril e monitorizarse- a resposta. No caso do enalapril no controlar a HTA e se a enxaqueca persistir aps retirar a THS, intervir-se- com o mdico para avaliar o incio de betabloqueadores. Neste momento, embora os betabloqueadores sejam o frmaco de eleio para esta doente, no se intervir para recomendar o seu uso, pois o problema da enxaqueca pode ser devido THS
Enxaqueca
Estradiol 2 mg
Embora a enxaqueca possa ocorrer durante o climatrio (etapa em que a doente se encontra), em princpio descarta-se esta opo, porque o aparecimento deste problema de sade tambm pode estar relacionado com a administrao dos estrognios e assim que a doente refere. Para alm disto, antes de tomar os estrognios no tinha enxaquecas. Embora os efeitos adversos do estradiol possam depender da quantidade administrada, no caso desta doente, prefervel no o utilizar de forma continuada. Enviar-se- um relatrio ao mdico advertindo-o sobre a situao da doente, para que avalie a possibilidade de suspender a THS.

Em princpio, a utilizao a curto prazo de terapia hormonal (principalmente estrgenios) parece ser relativamente segura em mulheres jovens e ss. Em caso de se continuar com o tratamento, este risco tem de ser considerado (aparecer no estado da situao), principalmente quando a doente hipertensa.
Para descrever detalhadamente os RNM identificados e o parecer clnico do farmacutico completa-se a parte posterior do estado de situao:
(Suspeita de RNM) Elevao do risco de acidente cerebrovascular e tromboembolismo venoso.
Estradiol 2 mg
99
100
Data: Folha: /
Plano de atuao
DADER
Data (planeada) Prioridade Alta Mdia Alta Mdia Alcanado Data 21.01.06 21.01.06 21.01.06 21.01.06
programa
Objetivos (Descrio)
Controlar a HTA
Monitorizar periodicamente os fatores de RCV
Solucionar/ Aliviar as enxaquecas
5.6. FASE DE INTERVENO: PLANO DE ATUAO
Controlar os sufocos
5.6.1. Definio e hierarquizao por prioridade dos objetivos. Intervenes farmacuticas: planificao.

1 Incio: 22.01.06
Promover-se- a adeso ao tratamento com Enalapril. Para isto, associar-se- a toma do medicamento a um hbito da vida da doente. Para alm disto, oferecer-se-lhe- informao sobre a HTA e o RCV, que ser fornecida no mesmo dia em que se discuta o plano de atuao. Finalmente, instruir-se- para a automedio da PA. A partir de ento solicitar-se- que venha periodicamente farmcia mostrar os dados da sua PA.
Intervenes Farmacuticas Descrio e planificao Objetivo Data: Incio, relacionado (N.) controlo, resultado 1 Incio: 27.01.06 aproximadamente
Promover-se- a realizao de exerccio atravs de atividades quotidianas que atualmente a doente no realiza. Tambm se registar durante 24 horas a alimentao para identificar maus hbitos alimentares. Em funo da resposta da doente s alteraes que se vo realizar imediatamente, tentar-se- combinar com ela a modificao de alguns hbitos. 2
Comentar-se- doente (quando se puder) a possibilidade de solicitar anlises ao mdico, para observar o perfil lipdico e outros parmetros de interesse (glicemia em jejum, protenas na urina, etc). Aproximadamente dentro de um ms, dir-se- doente que v ao seu mdico e solicite anlises laboratoriais. 2
Controlar-se- periodicamente o peso para seguir a sua evoluo. Analisar-se- cada 3-6 meses.
Incio: 17.01.06
Instruir-se- a doente para que conhea as situaes que podem desencadear as crises de enxaqueca. Combinar-se- uma data com a doente para estabelecer uma conversa com ela onde se abordem estes aspetos. Provavelmente, ser realizada no dia em que se discute o plano de atuao ou na semana seguinte.

3e4 Incio: 22.01.06
Enviar-se- um relatrio ao mdico, descrevendo a situao da doente e a informao obtida na fase de estudo. Aps enviar a carta ao mdico, aguarda-se as eventuais alteraes. Para isto, marcar-se- consulta com a doente 2 dias depois de ir ao mdico. Passado o tempo necessrio, avaliar-se- a efetividade das alteraes produzidas.
101
5.6.2. Relatrio ao mdico Farmcia Lusitana Bairro Alto Data: 21-01-06
Estimado Dr. XXX Como sabe, a doente PAR de 50 anos, est a tomar a seguinte medicao: - Enalapril 20 mg (1-0-0) - Levonorgestrel 75mcg/Estradiol 2mg (0-0-1) Dirigiu-se a este servio farmacutico referindo intensas dores de cabea incapacitantes, durante os ltimos meses. Estudada a medicao e a situao da doente, suspeita-se que esta situao esteja relacionada com o estradiol da teraputica hormonal de substituio. Solicito que avalie a segurana do tratamento hormonal e o riscobenefcio deste tratamento. Fico sua disposio. ATENTAMENTE Farmacutico Viriato N Carteira profissional: XXXXX
102
Data: Folha: /
DADER
Observaes
25.01.06 Dois dias depois de ir ao mdico. A doente entende a necessidade do mdico intervir para controlar as suas dores de cabea. Entrega-se o relatrio para levar ao mdico. Realiza-se educao sobre HTA e automedio da PA. Compromete-se a tomar o Enalapril de forma continuada e a monitorizar a sua PA.
programa
Data
Problema de Sade e Motivo da Consulta
Prxima reviso
22.01.06
HTA, enxaqueca e Sndrome climatrico: Acordo do plano de atuao.
25.01.06
Enxaqueca e Sndrome climatrico: Alteraes na farmacoterapia.
O mdico retirou o tratamento hormonal e prescreveu isoflavonas de soja para os sufocos. Para alm disto, instaurou zolmitriptano 2,5 mg para tratar os episdios agudos de enxaqueca.
30.01.06
05.02.06
5.7. ENTREVISTAS SUCESSIVAS (RESULTADO DA INTERVENO)

A doente continua a cumprir o tratamento antihipertensor (ver tabela de parmetros). No tem sufocos e atualmente no apareceram novas crises de de enxaqueca. No se introduziram mais medidas para o controlo da PA. 20.02.06
HTA: valores da automedio da PA. Enxaqueca e Sndrome climatrico: Evoluo dos problemas.
103
104
Medicamentos
Data:
17.01.06
Folha:
DADER
Est melhor?
programa
Medicamento:
20.02.04
Substncia Ativa:
ENALAPRIL 20 MG
Refere que a sua HTA est controlada.
P.S. que trata:
HTA
Algo de estranho?
1-0-0 No refere nada estranho relacionado com o medicamento.
No conhece nenhuma recomendao sobre como utiliz-lo. Toma-o quando se lembra, com o pequeno-almoo. Nos dias em que vai ao mdico pedir receitas no se esquece de o tomar, no v o mdico medir a sua PA. Hoje (17.01.06) no o tomou.
Posologia utilizada
1-0-0 (Quando se lembra)
Prescritor:
Mdico de famlia
Medicamento:
Est melhor?
15.09.05 23.01.06
Substncia Ativa: LEVONORGESTREL
75 MCG / ESTRADIOL 2MG
Desde que iniciou o tratamento desapareceram os incmodos.
P.S. que trata:
SUFOCOS
Algo de estranho?
Posologia prescrita
0-0-1
No lhe explicaram as instrues de uso. Cr que o pode tomar a qualquer hora do dia. No sabe o que fazer quando se esquece de uma toma.
Observaes
Posologia utilizada
0-0-1
Tem a certeza que foi o responsvel pelo aparecimento das crises de enxaqueca.
Prescritor:
Mdico de famlia
Data de incio
Est melhor?
Medicamento:
23.01.06
Data de fim Modo de uso e de administrao
Substncia Ativa:
ZOLMITRIPTANO 2,5 MG
P.S. que trata:
CRISE DE ENXAQUECA
Algo de estranho?
Posologia prescrita
Se necessrio
Se aps tomar a dose aparecer um novo ataque em menos de 24 h, pode tomar outra dose 2 horas depois da inicial.
Observaes
Posologia utilizada
Prescritor:
Mdico de famlia
Se no h resposta primeira dose improvvel que uma segunda seja eficaz para o mesmo ataque. Contudo, ainda no necessitou de usar.
Medicamentos
DADER
Est melhor?
programa
Medicamento:
ESTROFITO FORTE 23.01.06
Substncia Ativa:
EXTRATO CONC. DE ISOFLAVONAS 100MG Tomar depois das refeies

Algo de estranho?
P.S. que trata:
SUFOCOS
1-0-1
Posologia utilizada
1-0-1
Prescritor:
Mdico de famlia
Est melhor?
Medicamento:
Substncia Ativa:
P.S. que trata:
Posologia prescrita
Algo de estranho?
Observaes
Posologia utilizada
Prescritor:
Medicao anterior
Nome: Substncia ativa: Para qu? Observaes: Nome: Substncia ativa: Para qu? Observaes: Nome: Substncia ativa: Para qu? Observaes:
Nome:
Substncia ativa:
NITROFURANTONA
Para qu?
INFEO URINRIA
Observaes:
Usou-o h 3 anos. Est fora do prazo e retira-se do saco de medicamentos.
105
106
Parmetros do doente
Folha:
programa
Medidas antropomtricas Presso Arterial

Peso Data
17.01.06 17.01.06 18.01.06 18.01.06 19.01.06 19.01.06 08.25 mdia 19.10 mdia 08.30 mdia 19.30 mdia 08.25 mdia 21.01.06 30.01.06 30.01.06 02.02.06 02.02.06 19.00 mdia 08.20 mdia 19.30 mdia 08.15 mdia 20.00 mdia 19.15 mdia 08.30 mdia 158 157 156 153 157 160 151 149 146 145 144 144 10.40 153 10.35 155 95 96 93 92 90 96 95 89 97 91 93 93 90 90
DADER
PAS PAD Fr. Car
80 79 82 83 78 80 82 79 80 81 78 83 79 80
Data Hora
66,5 kg 25,97
Altura
IMC
Per. Abdom.
Ind. Cint/Anca
17.01.06
1,60 m
Glicemia Capilar
DPA AA DA AJ DJ
20.01.06 20.01.06 21.01.06
Data
APA
Dados do laboratrio
Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc
Data
HbA1c
Estado da Situao
Data:
05.02.06
Folha:
DADER
Cdigo Dder:
programa
Doente:
3 0 1
Sexo: Mulher
Idade: 50
Problemas de Sade
Controlado
(substncia ativa)
Medicamentos
Preocupa Prescrita Utilizada Desde Medicamento N E Posologia S
Avaliao
Classif. RNM
I.F.
Data incio
Incio
Problema de sade
20-02-04 1-0-1 S N B 23-01-06 Zolmitriptano 2,5mg P 23-01-06 Extrato de Soja 100mg 1-0-1
22-01-06
Enalapril 20 mg
1-0-0
15-09-05
Sintomas vasomotores: sufocos*
5.7.1. Novos estados de situao gerados no SF
4 meses
Enxaqueca*
Se necessrio Se necessrio

Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B) Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Seguridade (S)
OBSERVAES
DATA
PARMETROS PAS mdia (mmHg) PAD mdia (mmHg) 30.01.06 08.20 mdia 30.01.06 19.30 mdia 02.02.06 08.15 mdia 02.02.06 20.00 mdia 146 145 144 144 93 93 90 90
A doente continua a cumprir o tratamento antihipertensor. No tem sufocos e at data no teve novas crises de enxaqueca. No se introduziram novas medidas para o controlo da PA.
107
5.7.2. Nova fase de estudo. Isoflavonas de soja101-103 A. Ao farmacolgica Ismeros dos flavonoides provenientes da soja que atuam como agonistas estrognicos a nvel do Sistema Nervoso Central, atuando no centro termorregulador hipotalmico B. Indicao Tratamento dos sufocos que aparecem durante a menopausa como consequncia da privao estrognica. As isoflavonas de soja no so um substituto do tratamento estrognico. No corrigem a hipoestrogenia menopusica. C. Objetivo teraputico Diminuio da frequncia e da intensidade dos sufocos. Tambm se tem observado melhoria da sintomatologia climatrica (insnia, nervosismo...) como consequncia da melhoria dos sufocos. Os resultados dos ensaios clnicos realizados com isoflavonas de soja, durante 4 meses, indicam que 80% das mulheres tratadas responderam ao tratamento. Destas, 71,23% comearam a notar uma melhoria nos dois primeiros meses de tratamento. Com base nos ensaios clnicos, onde se observou uma maior eficcia aps 2 a 4 meses de terapia, recomenda-se um tratamento de, pelo menos, 2 meses de durao. Se os sintomas desapareceram aps este tempo, dever-se-ia terminar a terapia. Se apenas se conseguiu uma melhoria dos sintomas, dever-se- continuar o tratamento durante mais 2 meses. Aps este perodo de tempo, o mdico avaliar se se deve continuar com o tratamento. D. Dose, dosagem e esquema teraputico Deve-se tomar 1 cpsula de manh e outra noite. Dependendo da intensidade dos sintomas, pode-se aumentar a dose para 2 cpsulas de manh e 2 noite. E. Normas de correto uso e administrao recomendvel que se tome com as refeies. Se se esquece de tomar uma dose, e com o objetivo de manter os nveis de isoflavonas no sangue, conveniente que o doente tome o medicamento assim que se lembrar, embora no sirva de nada tomar duas doses juntas. F. Efeitos indesejados Existe ausncia de informao e no esto documentados, na literatura cientfica,
108
efeitos indesejados significativos. Por isto, caso se observe o aparecimento de qualquer efeito indesejado, deve ser notificado atravs do sistema de farmacovigilncia. G. Educao para a sade Os efeitos no so imediatos, podem comear a manifestar-se a partir das 2 primeiras semanas de tratamento. A durao mxima recomendada do tratamento de 4 meses. Para um segundo tratamento deve-se consultar o mdico. Deve-se informar o mdico ou farmacuticos e est a tomar ou tomou recentemente antibiticos, uma vez que podem diminuir a ao do medicamento. Zolmitriptano 2,5mg88-90, 103-105 A. Ao farmacolgica um frmaco de estrutura similar serotonina, com ao agonista seletiva sobre recetores de serotonina 5-HT1 neuronais, principalmente os subtipos D e B. A estimulao destes recetores origina duas aes que so as responsveis pelo seu efeito teraputico: melhoria do ataque agudo de enxaqueca. Ao sobre o tnus vascular craniano: produz-se vasoconstrio dos vasos sanguneos cranianos dilatados durante um ataque agudo de enxaqueca, sem afetar de forma relevante a presso arterial sistmica. Ao anti-inflamatria sobre a rvore vascular dependente do trigmio: inibe-se o extravasamento de protenas plasmticas dos vasos sanguneos das terminaes nervosas do trigmio e, em consequncia, diminui-se o processo inflamatrio subjacente.
B. Indicao do medicamento Tratamento agudo enxaqueca com ou sem aura. No est indicado na profilaxia da enxaqueca. C. Objetivo teraputico Controlar as crises de enxaqueca. D. Dose, dosagem e esquema teraputico A dose recomendada para tratar uma crise de enxaqueca 2,5 mg. Se os sintomas da enxaqueca ressurgirem nas 24 horas seguintes toma do frmaco, pode-se administrar uma segunda dose; no obstante, se esta segunda dose for necessria, no se dever tomar enquanto no decorrerem 2 horas aps a toma inicial. Se um doente no responde primeira dose, improvvel que a segunda lhe faa efeito para a mesma crise.
109
Se um doente no obtm uma melhoria satisfatria com uma dose de 2,5 mg, podese considerar a dose de 5 mg de zolmitriptano para crises posteriores. A dose diria total no dever superar os 10 mg, no se devendo tomar mais de 2 doses de zolmitriptano num perodo de 24 horas. E. Normas de correto uso e administrao Aconselha-se que o tratamento comece o quanto antes possvel aps o incio da enxaqueca, embora se possa administrar quando a crise j se instalou. O zolmitriptano dever ser tomado durante a fase de cefaleia da enxaqueca, pois quando se administra durante a aura, no est demonstrado que previna a enxaqueca. F. Efeitos indesejados Tal como ocorre com outros tratamentos agudos da enxaqueca, h registos de cefaleia crnica diria/exacerbao da cefaleia com o uso excessivo de zolmitriptano, o que pode levar necessidade de interrupo do tratamento. Os possveis efeitos secundrios so habitualmente transitrios, tendem a surgir nas 4 horas aps a administrao, no so mais frequentes depois de doses repetidas e resolvem-se espontaneamente sem tratamento adicional. G. Aspetos que podem comprometer a efetividade e seguridade do medicamento O zolmitriptano est contraindicado em doentes com hipertenso moderada ou grave e com hipertenso leve no controlada. Tal como com outros agonistas 5HT1B/1D, registaram-se aumentos transitrios na presso arterial sistmica em doentes com e sem histria de hipertenso. No obstante, muito raramente, estes aumentos na presso arterial foram associados a acontecimentos clnicos significativos. O zolmitriptano no dever ser administrado a doentes com fatores de risco de cardiopatia isqumica (por exemplo tabagismo, hipertenso, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hereditrios) sem avaliao cardiovascular prvia. H. Educao para a sade Recomenda-se precauo em doentes que levem a cabo atividades que requeiram certas habilidades (por exemplo, conduo de veculos ou utilizao de mquinas), j que pode produzir sonolncia e outros sintomas que comprometem o estado de conscincia.
110
Data: Folha: /
DADER
Observaes
25.01.06 Dois dias depois de ir ao mdico. A doente entende a necessidade do mdico intervir para controlar as suas dores de cabea. Entrega-se o relatrio para levar ao mdico. Realiza-se educao sobre HTA e automedio da PA. Compromete-se a tomar o Enalapril de forma continuada e a monitorizar a sua PA.
programa
Data
Problema de Sade e Motivo da Consulta
Prxima reviso
22.01.06
HTA, enxaqueca e Sndrome climatrico: Acordo do plano de atuao.
25.01.06 O mdico retirou o tratamento hormonal e prescreveu isoflavonas de soja para os sufocos. Para alm disto, instaurou zolmitriptano 2,5 mg para tratar os episdios agudos de enxaqueca.
Enxaqueca e Sndrome Climatrico: Alteraes na farmacoterapia.
30.01.06
05.02.06
HTA: valores da automedio da PA. Enxaqueca e Sndrome Climatrico: Evoluo dos problemas.
A doente continua a cumprir o tratamento antihipertensor (ver tabela de parmetros). No tem sufocos e atualmente no apareceram novas crises de de enxaqueca. No se introduziram mais medidas para o controlo da PA.
20.02.06
20.02.06

A doente apresenta novos valores de PA. Escreve-se um relatrio ao mdico para que tenha conhecimento da evoluo da doente. Aguardamos a sua avaliao sobre os PS da doente. 15.03.06 Aps 2 meses, as crises de enxaqueca diminuram em frequncia e intensidade, at que desapareceram (21.02.06: sofreu uma crise leve que se solucionou com zolmitriptano). Na sua ltima visita ao mdico (23.02.06), este manteve o zolmitriptano para as crises. Solicitou anlises que foram feitas no dia 25.02.06. 10.04.06
HTA: Automedio da PA e encaminhamento ao mdico.
5.7.3. Novas entrevistas com o doente e novos estados da situao: avaliao das intervenes.
Aps as alteraes da farmacoterapia, continua-se com o plano de atuao estabelecido previamente, sem incluir as novas intervenes. Aps decorrer o tempo necessrio, avalia-se, novamente, a farmacoterapia.
19.03.06
HTA: Automedio da PA. Enxaqueca e Sufocos: Evoluo dos PS. RCV: Anlises laboratoriais.
111
112
Parmetros do doente
Folha:
Presso Arterial
Peso Data
17.01.06 17.01.06 18.01.06 18.01.06 19.01.06 19.01.06 08.25 mdia 19.10 mdia 08.30 mdia 19.30 mdia 08.25 mdia 19.00 mdia 30.01.06 30.01.06 02.02.06 02.02.06 15.02.06 08.20 mdia 19.30 mdia 08.15 mdia 20.00 mdia 08.20 mdia 15.02.06 14.03.06 14.03.06 15.03.06 15.03.06 16.03.06 16.03.06 19.35 mdia 08.15 mdia 19.20 mdia 08.00 mdia 20.15 mdia 08.40 mdia 20.05 mdia 19.15 mdia 08.30 mdia 158 157 156 153 157 160 151 149 146 145 144 144 138 136 132 131 132 130 133 130 10.40 153 10.35 155 95 96 93 92 90 96 95 89 97 91 93 93 90 90 85 87 83 80 85 82 82 85
IMC Hora PAS PAD
25,97 25,78
DADER
Fr. Car
80 79 82 83 78 80 82 79 80 81 78 83 79 80 75 85 76 81 73 83 70 82
programa
Data
66,5 kg 66,0 kg
Altura
Per. Abdom.
Ind. Cint/Anca
17.01.06
1,60 m
18.03.06
1,60 m
Glicemia Capilar
DPA
20.01.06 21.01.06 21.01.06
Data
APA
AA
DA
AJ
DJ
20.01.06
Dados do laboratrio
Col- T
190 125 90 55
Data
89
HbA1c
Glic.-jj
TG
LDLc
HDLc
25.02.06
5.6
Estado da Situao
Data:
19.03.06
Folha:
DADER
Cdigo Dder:
programa
Doente:
3 4 1 8 0 1
0 0 1 1 9
0 0 0 0 4
Sexo: Mulher
Idade: 50
Problemas de Sade
Controlado
(substncia ativa)
Medicamentos
Preocupa Prescrita Utilizada Desde Medicamento N Posologia E
Avaliao
S Classif. RNM
I.F.
Data incio
Incio
Problema de sade
20-02-04 S P 23-01-06 Extrato de Soja 100mg 1-0-1 1-0-1
22-01-06
Enalapril 20 mg
1-0-0
1-0-0
S S
S S
S S
15-09-05
Sintomas vasomotores: sufocos*
Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Seguridade (S)

DATA 14.03.06 14.03.06 15.03.06 15.03.06 PARMETROS PAS mdia (mmHg) 08.15 mdia 19.20 mdia 08.00 mdia 20.15 mdia 132 131 132 130 PAD mdia (mmHg) 83 80 85 82
OBSERVAES
As crises de enxaqueca desapareceram dois meses aps ter retirado a THS. Mantm o zolmitriptano se aparecer nova crise. A doente continua cumprindo o seu tratamento antihipertensor. No refere sintomas vasomotores.
DATA
190 125
HbA1c
Glic.-jj
Col- T
TG
LDLc
90
HDLc
55
16.03.06 16.03.06
08.40 mdia 20.05 mdia
133 130
82 85
25.02.06
5.6
89
113
114
Plano de atuao
Data: Folha: /
DADER
Objetivos (Descrio) 21.01.06 21.01.06 21.01.06 21.01.06 20.02.06 Mdia Mdia Alta Mdia 18.03.06 18.03.06 Alta Data (planeada) Prioridade Alcanado Data 20.02.06
programa
Controlar a HTA
Monitorizar periodicamente os fatores de RCV
Solucionar/ Aliviar as enxaquecas
Controlar os sufocos
Manter o controlo da PA
5.7.4. Fase de interveno: novas consideraes no plano de atuao.

1
Promover-se- a adeso ao tratamento com Enalapril. Para isto, associar-se- a toma do medicamento a um hbito da vida da doente. Para alm disto, oferecer-se-lhe- informao sobre a HTA e o RCV, que ser fornecida no mesmo dia em que se discuta o plano de atuao. Finalmente, instruir-se- para a automedio da PA. A partir de ento solicitar-se- que venha periodicamente farmcia mostrar os dados da sua PA.
Incio: 22.01.06 Controlo: 05.02.06 Resultado: 20.02.06 Controlo: 19.03.06
Intervenes Farmacuticas Descrio e Planificao Objetivo relacionado (N) 1 Data: Incio, controlo, resultado Incio: 27.01.06 aproximadamente
Promover-se- a realizao de exerccio atravs de atividades quotidianas que atualmente a doente no realiza. Tambm se registar durante 24 horas a alimentao para identificar maus hbitos alimentares. Em funo da resposta da doente s alteraes que se vo realizar imediatamente, tentar-se- combinar com ela a modificao de alguns hbitos. 2
Comentar-se- doente (quando se puder) a possibilidade de solicitar anlises ao mdico, para observar o perfil lipdico e outros parmetros de interesse (glicemia em jejum, protenas na urina, etc). Aproximadamente dentro de um ms, dir-se- doente que v ao seu mdico e solicite anlises laboratoriais. 2
Resultado: 25.02.06
Controlar-se- periodicamente o peso para seguir a sua evoluo. Analisar-se- cada 3-6 meses.
Incio: 17.01.06 Controlo: 18.03.06 3
Instruir-se- a doente para que conhea as situaes que podem desencadear as crises de enxaqueca. Combinar-se- uma data com a doente para estabelecer uma conversa com ela onde se abordem estes aspetos. Provavelmente, ser realizada no dia em que se discute o plano de atuao ou na semana seguinte.
Enviar-se- um relatrio ao mdico, descrevendo a situao da doente e a informao obtida na fase de estudo. Aps enviar a carta ao mdico, aguarda-se as eventuais alteraes. Para isto, marcar-se- consulta com a doente 2 dias depois de ir ao mdico. Passado o tempo necessrio, avaliar-se- a efetividade das alteraes produzidas.
3e4
Incio: 20.01.06 Controlo: 23.01.06 Controlo: 05.02.06 Resultado: 19.03.06

2e5 Incio: 26.03.06
Iniciar-se- a proposta formulada para identificar maus hbitos alimentares. Marcar-se- consulta com a doente para lhe perguntar o que comeu no dia anterior. Isto ser realizado segunda-feira e quinta-feira da mesma semana. Repetir-se- mensalmente.
115
116
Ano:
Janeiro Fevereiro
Agenda do doente
Realizada
Sim Sim Sim/No
Maro Abril
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28 1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
Data
Motivo da marcao
D S T Q Q S S
Q Q S S D S T
22.01.06
Acordo do plano de atuao. EpS
25.01.06
Alteraes produzidas pelo mdico
05.02.06 Sim
Autocontrolo PA/estilos de vida
20.02.06
Autocontrolo PA
Q S S D S T Q
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28 1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26
D S T Q Q S S
6 13 20 27 7 14 21 28
19.03.06
Autocontrolo PA. Evoluo dos PS
Sim
5.7.5. Agenda do doente
26.03.06
Maio Junho
Registo 24 h alimentao.
29.03.06
16.04.06
19.04.06
4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
T Q Q S S D S
15.05.06
Controlo do peso. Evoluo dos PS.
18.09.06
Julho
Solicitar nova anlise.
1 8 15 22 29
2 9 16 23 30
3 10 17 24 31
1 8 15 22 29
2 9 16 23 30
3 10 17 24 31
4 11 18 25
5 12 19 26
6 13 20 27
7 14 21 28
Agosto
2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28 1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
D S T Q Q S S
1 8 15 22 29
Setembro
Outubro
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28 1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
S D S T Q Q S
Novembro
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
Dezembro
1 8 15 22 29 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 4 11 18 25 5 12 19 26 6 13 20 27 7 14 21 28
Durante o tempo de seguimento decorrido, a agenda da doente permitiu ir registando as consultas que se foram realizando com a doente, assim como outras que acontecero no futuro.
5.7.6. Registo das intervenes farmacuticas Para recolher, resumidamente, a informao sobre as intervenes farmacuticas realizadas, tanto para resolver ou prevenir um RNM (manifestados e suspeitas de RNM) como para preservar os resultados positivos atingidos no doente, tem que se preencher as folhas de interveno farmacutica. Estas folhas de interveno farmacutica devem ser remetidas ao Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico, onde se armazenar a informao para sua posterior anlise pelos responsveis e coordenadores do programa. Como exemplo, mostra-se como se deve preencher a folha de interveno farmacutica para o RNM: PA descontrolada
117
118
Resultados Negativos associados Medicao
Folha de interveno
DADER
Identificao
Data: 21.01.06
(Marcar uma opo)
programa
Atuao
Objetivo: PA < 140/90 mmHg
Data: 19.01.06 Situao do PS O que se pretende fazer para resolver o problema

Modificar a dose Intervir na quantidade dos medicamentos Modificar a dosagem Adicionar um medicamento Intervir na estratgia farmacolgica Retirar um medicamento Substituir um medicamento Modo de uso e de administrao do medicamento Intervir na educao do doente No est claro Descrio: Aumentar a adeso ao tratamento (atitude do doente) Educar em medidas no farmacolgicas
RNM: Elevao da Presso arterial
Classificao do RNM
(Marcar uma opo)
Problema de Sade no tratado Problema manifestado Risco de aparecimento Medio inicial
Efeito de medicamento desnecessrio
Inefetividade no quantitativa
Modificar o esquema teraputico (redistribuio da quantidade)
x
154/93 mmHg
Inefetividade quantitativa
Inseguridade no quantitativa
Medicamento (s) implicado (s)

Nome, Dosagem, Forma Farmacutica
Cdigo
ENALAPRIL 20 mg. Comprimidos Orais
x x
Causa: identificao do PRM

(selecionar as opes que considere oportunas) Verbal com o doente Verbal doente-mdico
Disponibilizou-se doente informao sobre a HTA e o RCV. Associou-se a toma do medicamento a um hbito de vida da doente. Instruu-se para a automedio da PA Via de comunicao
Administrao errada do medicamento
Caractersticas pessoais
Escrita para o doente Escrita doente-mdico
Conservao inadequada
Contraindicao
Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada O que aconteceu com a interveno?
Resultado
Duplicao
Erros na dispensao
Erros na prescrio
Data: 05.02.06 A doente comea a cumprir o tratamento. De 15 em 15 dias dirige-se farmcia para trazer os dados de PA medidos em casa.
Incumprimento O que aconteceu com o problema de sade? Data: 20.02.06 Aps um ms os valores de PA normalizaram-se, atingindo-se o objetivo teraputico.
Interaes
Outros problemas de sade que afetam o tratamento
Probabilidade de efeitos adversos
Problema de sade insuficientemente tratado Resultado Interveno aceite RNM resolvido RNM no resolvido Medio final:
Outros
Descrio:
x
Interveno no aceite
A doente esquece-se com frequncia de tomar o Enalapril. No tem um padro claro das tomas.
131/82 mmHg
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PROCURA DE ARTIGOS (Bases de dados biomdicas)

11. PUBMED Querie. 12. Ovid. 13. Proquest. 14. Embase. Excepta medica. 15. ndice bibliogrfico espaol de ciencias de la salud (IBECS) 16. Biblioteca Virtual en Salud (BVS) 17. ndice Mdico Espaol (IME) 18. Medscape http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites entrez?db=pubmed http://www.ovid.com/ http://www.proquest.co.uk/en-UK http://www.embase.com http://www.eifl.net/cps/sections/services/negotiations/free-e-resources/spanish/ibecs-indice-bibliogra http://bvs.isciii.es/E/index.php http://www.csic.es/ http://www.medscape.com/
REVISTAS (Investigaes primrias)

19. Journal of American Medical Association (JAMA) 20. British Medical Journal (BMJ) 21. Archives of Internal Medicine 22. New England Journal of Medicine 23. The Lancet 23 24. Atencin Primaria 25. Medicina Clnica http://jama.ama-assn.org/ http://www.bmj.com http://archinte.ama-assn.org/ http://content.nejm.org/ http://www.thelancet.com http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7032&revistaid=27 http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7032&revistaid=2
125
REVISTAS DE FARMACOTERAPIA
26. Journal of American Health- System Pharmacists 27. The Annals of Pharmacotherapy 28. Pharmacotherapy 29. Pharmacy World & Science 30. Prescrire 31. Pharmaceutical Care Espaa 32. Pharmacy Practice http://www.ajhp.org/ http://www.theannals.com http://www.pharmacotherapy.org http://www.springerlink.com/content/102977/ http://www.prescrire.org/ http://www.pharmaceutical-care.org http://www.pharmacypractice.org/
VADE-MCUM
33. Micromedex 34. Martindale 35. Base de datos Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos 36. European Public Assessment Report (EPAR) for authorised medicinal products for human use 37. EudraPharm 38. Medicamentos autorizados en Espaa (Uso Humano) de la Agencia del Espaola del Medicamento 39. Medicamentos autorizados en Portugal (Uso Humano) del Instituto Nacional da Farmacia e do Medicamento 40. IDIS/Web Base de datos de la University of Iowa 41. RxList. The Internet Drug Index 42. National electronic Library for Medicines (NeLM) 43. Vademcum Internacional Espaa MediMedia-Medicom 44. Vademcum On-line Amrica Latina 45. Medscape Drug Reference 46. UK Medicines Information http://www.micromedex.com http://www.emartindale.com http://www.portalfarma.com/Home.nsf/ Home?OpenForm http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm http://eudrapharm.eu/eudrapharmsearchAZ.do https://sinaem4.agemed.es/consaem http://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php http://itsnt14.its.uiowa.edu/ http://www.rxlist.com http://www.druginfozone.nhs.uk/home/ default.aspx http://www.vademecum.medicom.es/ http://www.prvademecum.com http://search.medscape.com/drug-reference-search http://www.ukmi.nhs.uk/Med_info/default.asp
BOLETINS DE MEDICAMENTOS
47. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics 48. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 49. Drugs and Therapeutics Bulletin (DTB) del grupo editorial BMJ 50. MeReC bulletin del National Prescribing Centre del NHS http://www.medicalletter.org/html/sample.htm http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/home. htm http://www.dtb.org.uk/idtb/ http://www.npc.co.uk/merec_bulletins.htm
126
51. Boletn Teraputico Andaluz.
http://www.juntadeandalucia.es/epescuelasaludpublica/web/cadime/cadime_documentos.asp?idSub=378&idSec= 303&idCab=303 http://www.icf.uab.es/informacion/ boletines/bg/asp/bg_e.asp http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bit_c.htm http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/ publicac/BJ/inicio.htm http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/ r52-478/es/contenidos/informacion/ infaces_1223/infac_c.html
52. Butllet Groc. 53. Butllet d' informaci teraputica del Servei Catal de Salut 54. Boletn de informacin teraputica de Navarra 55. Boletn INFAC. Centro Vasco de Informacin de Medicamentos CEVIME-MIEZ
AGNCIAS E ORGANISMOS DE AVALIAO DE MEDICAMENTOS

56. Food and Drug Administration (FDA) 57. Agencia Europea del Medicamento (EMEA) 58. Direccin General de Farmacia Ministerio de Sanidad y Consumo 59. Agencia Espaola del Medicamento (AEM) 60. Rational Assessment of Drugs and Research (RADAR) del National Prescribing Service Limited 61. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS) 62. Agencia Evaluacin Tecnologa de Andaluca (AETSA) http://www.fda.gov/ http://www.emea.eu.int/ http://www.msc.es/profesionales/farmacia/home.htm http://www.agemed.es/ http://www.npsradar.org.au/ http://www.isciii.es/aets/ http://www.juntadeandalucia.es/salud/ orgdep/AETSA/
ORGANIZAES E ASSOCIAES
63. Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 64. European Society of Clinical pharmacy. 65. American Society of Health-System Pharmacists 66. American Pharmaceutical Association 67. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. 68. Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria 69. Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria 70. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada 71. Programa Dder de Seguimiento http://www.euro.who.int/ http://www.escp.nl/ http://www.ashp.org http://www.aphanet.org http://www.sefh.es http://www.sefac.org http://www.sefap.org http://www.atencionfarmaceutica-ugr.es http://www.daderweb.es
WEB DE DOENTES OU PARA DOENTES RELACIONADAS COM MEDICAMENTOS

72. MedlinePlus 73. Public Citizens Health Research Group http://medlineplus.gov/spanish/ http://www.worstpills.org/
127
As direes URL foram revistas em 17 de Maio de 2007. Fontes: (1) Silva-Castro MM, Bermdez-Tamayo C, Garca Gutirrez JF, Jimnez Pernett J, Tuneu L, Azpilicueta I, Fernndez-Llims F. Recursos web utilizados por los farmacuticos para realizar atencin farmacutica. Seguim Farmacoter 2004; 2(1): 19-23. Disponible en: http://www.cipf-es.org/SF/vol-02/abs019-023.htm (2) Jimnez Pernett JJ, Garca Gutirrez JF. Identificacin y evaluacin de la calidad de sitios web con informacin de medicamentos [Monogrfico en Internet]. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 2006. Disponible en: http://campus. easp.es/Abierto/course/view.php?id=139
128

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(Verso em portugus europeu)

Martha Milena Silva Castro

Mara Jos Faus Dder

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

2.1. APROXIMAO AO CONCEITO DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO (SF)

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

2.2. DOCUMENTAO DO SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO

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2.3. HISTRIA FARMACOTERAPUTICA DO DOENTE

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Dados de Contacto Morada: e-mail: Telefone:

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

3. Resultados negativos associados medicao (RNM)

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Elementos do processo de uso dos medicamentos

Resultados do uso dos medicamentos

Medies fisiolgicas ou metablicas Morte

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

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Resultados do uso dos medicamentos

Medies fisiolgicas ou metablicas Morte

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3.3. IMPORTNCIA DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO

Resultados positivos Resultados negativos

Bom processo de uso

Resultados negativos Resultados positivos

Mau proceso de uso

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4. Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico

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O Doente aceita o SFT? Sim

Entrevista Farmacutica (primeiras entrevistas) 3

Identificao de RNM e outras necessidades do doente 6

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

4.1. OFERTA DO SERVIO

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

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Estes doentes podero ser abordados posteriormente, quando se dominar o processo.

4.2. ENTREVISTA FARMACUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

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Etapas para realizar a primeira Entrevista Farmacutica

Problema de Sade: Salud:

Posologia prescrita Posologia utilizada

Modo de uso e de administrao

Posologia prescrita Posologia utilizada

P.S. que trata:

Modo de uso e de administrao