HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUS DE VALDECILLA DIRECCIN DE ENFERMERA REA DE FORMACIN Y CALIDAD

AUTORES:
D Carmen Canet Bolado, Enfermera, Unidad 6 Sur - Hospital de Semana. D Engracia Lamalfa Daz, Enfermera, Pabelln 15-2 - Hospitalizacin Domiciliaria. D Mar Mata Morante, Enfermera, Unidad 4 Norte - Traumatologa. D Rosario Olriz Rivas, Enfermera, rea de Formacin y Calidad. D Carmen Prez Nieto, Enfermera, Unidad 1 Sur - Cuidados Intensivos Polivalente. D Raquel Sarabia Lavn, Enfermera, Planta 12 H. Cantabria - Medicina Interna. D Sonsoles Sevilla Zabaleta, Enfermera, Unidad 1 Sur - Cuidados Intensivos Polivalente. D Soledad Soto Guatti, Enfermera, Pabelln 15-2 - Hospitalizacin Domiciliaria.

Coordinacin del Grupo: D Dolores Morn Casado, Enfermera, rea de Formacin y Calidad de Enfermera.

Hospital Universitario Marqus de Valdecilla Direccin de Enfermera rea de Formacin y Calidad.

Ao 2003.

Documento reconocido de inters profesional por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas).

NDICE
1.- DIAGRAMA TOMA DE DECISIONES...............................................................................................3 2.- INTRODUCCIN..............................................................................................................................4 2.- DEFINICIN ....................................................................................................................................4 3.- ETIOLOGA......................................................................................................................................4 4.- ESTRUCTURA DE LA PIEL. ............................................................................................................5 5.- CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN. .....................................................................8 6.- LOCALIZACIONES MS FRECUENTES. ........................................................................................9 6.1. Localizaciones Yatrognicas. .....................................................................................................9 7.- VALORACIN DE ENFERMERA. .................................................................................................10 7.1. Riesgo de desarrollo de lceras por presin............................................................................ 10 7.2. Escala de Braden. ...................................................................................................................11 8.- CAMBIOS POSTURALES. .............................................................................................................14 9.- PROTOCOLO DE PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN...........................................16 10.- CUIDADOS DE LAS LCERAS POR PRESIN...........................................................................22 10.1. Desbridamiento......................................................................................................................22 10.2. Limpieza de las lesiones. .......................................................................................................23 10.3. Descripcin del estado de las lceras. ...................................................................................24 10.4. Eleccin del apsito. ..............................................................................................................26 10.5. La colonizacin y la infeccin bacteriana................................................................................29 11.- FASES DE CURACIN DE UNA LCERA...................................................................................30 12.- NORMAS BSICAS PARA LA OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO. .......................31 12.1. Aspiracin percutnea. ..........................................................................................................31 12.2. Frotis de las lesiones mediante hisopo. ..................................................................................32 12.3. Biopsia tisular. .......................................................................................................................33 13.- PREPARACIN QUIRRGICA. ...................................................................................................34 14.- CUIDADOS PALIATIVOS DE LAS LCERAS. .............................................................................34 15.- EDUCACIN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA. ..................................................................34 16.- EVALUACIN, INDICADORES Y PARMETROS........................................................................34 17.- PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN. ....................................36 18.- BIBLIOGRAFA.............................................................................................................................47

19.- ANEXO N 1: Hoja de recogida de datos en Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin. 20.- ANEXO N 2: Hoja de toma de decisiones en el Tratamiento de las lceras segn estado y caractersticas. 21.- ANEXO N 3: Hoja de caractersticas e indicaciones de los productos.

VALORACIN DE RIESGO

Escala de Braden

Fisiopatolgicos Derivados del tto. Socio-econmicos

Riesgo Bajo >16

Riesgo Medio 13-15

Riesgo Alto <12

VALORACIN DE CAPACIDAD DE CUIDADO

Abrir registro de prevencin de cuidados. Reevaluar semanalmente y siempre que se produzcan cambios significativos.

Autosuficiente

Precisa ayuda

Aplicar acciones preventivas

Cuidados de la piel. Control de la humedad. Manejo de la presin: - Movilizacin. - Cambios posturales. - Superficies de apoyo. Aporte nutricional. Aporte hdrico. Educacin para la salud.

No aparecen lesiones

Aparicin de lesiones

Abrir registro de tratamiento de lceras. Cura de lcera segn grado y mantener prevencin. Reevaluar semanalmente y siempre que se produzcan cambios significativos.

GRADO I II III IV

Continuar medidas de prevencin. Valorar prevencin de dolor. Limpieza y secado suave. Valorar exudado, cantidad y caractersticas. Valorar signos de infeccin. Valorar cavitaciones, tunelizaciones... Colocacin del apsito adecuado.

1. INTRODUCCIN.
Las lceras por presin representan un importante problema asistencial dada su prevalencia y el impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes. Adems, supone en la actualidad, uno de los captulos ms importantes del quehacer de los profesionales de enfermera y ocasionan un enorme coste al sistema sanitario. La prevalencia de las lceras por presin en la poblacin hospitalizada muestra una amplia variabilidad, entre el 3,5% y el 29%. La incidencia global en los hospitales de Espaa se aproxima a un 8%. El desarrollo de una lcera por presin supone la precipitacin de otros numerosos problemas, por lo que su prevencin es primordial, adems de un indicador de la calidad asistencial.

2. DEFINICIN.

Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejido subyacentes, producida por la accin combinada de factores extrnsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presin, traccin y friccin; siendo determinante la relacin presin-tiempo.

3. ETIOLOGA.
Mecanismos que alteran la integridad de la piel:

PRESIN: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.) La presin capilar oscila entre 6-32 mm. de Hg. Una presin superior a los 32 mm. de Hg. ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando una hipoxia y si no se alivia, una necrosis de los mismos. FRICCIN: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastre. FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR: Combina los efectos de la presin y friccin (posicin de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar presin en sacro y presin sobre la misma zona). MACERACIN: Provocada por exceso de humedad, por causas como incontinencia fecal o urinaria, sudoracin profusa o mal secado de la piel tras el lavado. Produce deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y hacindola ms predispuesta a la erosin y ulceracin.

4. ESTRUCTURA DE LA PIEL
Est constituida por dos capas principales que son, de fuera adentro: la epidermis, o epitelio superficial y la dermis o corion, que es la capa de tejido conjuntivo subyacente. Por debajo de la dermis hay un estrato de tejido conjuntivo, la fascia superficial o hipodermis que, en muchas partes, est trasformada en tejido adiposo subcutneo. La piel forma una cubierta celular ininterrumpida por toda la superficie externa del cuerpo y se especializa para formar ciertos apndices o anejos cutneos: pelo, uas y glndulas.

EPIDERMIS. Tiene un grosor entre 0,07 y 0,12 mm y puede alcanzar 1,4 mm en las plantas de los pies y 0,8 mm en las palmas de las manos. Est formada, de dentro afuera, por: Estrato basal: capa de clulas que reposan sobre la lmina basal y la dermis subyacente y que se llaman queratinocitos. Se dividen constantemente y van ascendiendo a niveles superiores de la piel a medida que producen queratina. Esta capa es la responsable de la renovacin de la epidermis, lo que se hace aproximadamente cada 4 semanas. Estrato espinoso: formado por las clulas en vas de queratinizacin y unidas unas a otras. Estrato granular: clulas aplanadas que contienen grnulos de queratohialina. Estrato crneo: clulas queratinizadas, planas, sin ncleo. En la epidermis hay tambin otras clulas: las clulas de Langerhans, que se supone intervienen en las reacciones inmunitarias, melanocitos, que producen melanina y otras clulas implicadas en la percepcin sensorial. DERMIS. Su grosor no puede medirse exactamente, pues se continua con la hipodermis sin que haya una frontera definida entre ambas. El promedio es 1-2 mm. Consta de dos capas o estratos : papilar en estrecho contacto con la epidermis, que suele ser regular, con tejido conjuntivo laxo. Reticular, en contacto con la hipodermis, formada por tejido conjuntivo denso con haces de fibras colgenas en todas direcciones, pero fundamentalmente paralelas a la superficie corporal, y con fibras elsticas situadas entre los haces colgenos y en torno a los folculos pilosos y las glndulas sebceas.

En dichas capas se extienden tambin la red de vasos sanguneos que nutre la piel y las terminaciones nerviosas que permiten captar los estmulos exteriores: calor, fro, tacto y dolor. Tiene funciones muy importantes: intercambio de metabolitos entre la sangre y el tejido proteccin contra la infeccin reparacin de las lesiones inhibicin de las mitosis epidrmicas, evitando los carcinomas. HIPODERMIS. Es la capa situada por debajo de la dermis y est formada por tejido conjuntivo laxo, con fibras colgenas y elsticas orientadas en todas direcciones, pero fundamentalmente paralelas a la superficie de la piel . Donde la piel es flexible y se mueve libremente las fibras de colgeno son pocas, pero donde est firmemente fijada a estructuras subyacentes, como en palmas y plantas, son muy gruesas y numerosas. Esta capa tiene un nmero variable de clulas adiposas y tambin est recorrida por grandes vasos sanguneos y troncos nerviosos. Contiene muchas terminaciones nerviosas. Est separada de los tejidos ms profundos por fascias o aponeurosis. Debajo de stas estn los msculos y huesos. ANEJOS CUTNEOS. Constituidos fundamentalmente por los pilosebceos, uas y glndulas sudorparas. folculos

Folculos pilosebceo: Se componen bsicamente de pelo, acompaado por una o ms glndulas sebceas y un msculo erector del pelo. Pelo: delgado filamento de queratina, que nace a partir de una invaginacin tubular de la epidermis, el folculo piloso, que se extiende profundamente hasta la dermis, donde est rodeado de tejido conjuntivo. Glndulas sebceas: distribuidas por toda la piel con excepcin de las palmas, las plantas y los bordes de los pies y situadas en la dermis. Sus conductos excretores se abren en el cuello de los folculos pilosos, aunque en determinadas reas de la piel pueden abrirse directamente en su superficie. Msculo erector del pelo: formado por clulas musculares lisas. Uas: Son placas crneas situadas en la cara dorsal de las falanges terminales de los dedos de los pies y de las manos.

Glndulas sudorparas: Ecrinas. La parte secretora est en la dermis y desemboca por un conducto ascendente en la epidermis, vertiendo el sudor al exterior. Son importantes en la regulacin de la temperatura corporal y equilibrio hidroelectroltico. Apocrinas. Se encuentran en regin pubiana, arola de mama y rea perianal. Estn conectadas con folculos pilosos y funcionan a partir de la pubertad produciendo una secrecin ms viscosa que las glndulas ecrinas.

RED VASCULAR CUTNEA. Las arterias que irrigan la piel se localizan en la capa subcutnea o hipodermis. De una de las caras de esta red, la ms profunda, parten ramas que nutren el estrato subcutneo y sus clulas adiposas, las glndulas sudorparas y las porciones ms profundas de los folculos pilosos. De otro lado de esta red, la ms superficial, los vasos suben y penetran en la dermis y, en el lmite entre la dermis papilar y reticular, forman una red ms densa llamada red subpapilar que emite finas ramas hacia las papilas. Cada papila tiene un asa nica de vasos capilares con un vaso arterial ascendente y una rama venosa descendente. Las venas que recogen la sangre de los capilares de las papilas forman una primera red de venas finas inmediatamente por debajo de las papilas. Ms profundamente, estn continuadas por tres redes de venas aplanadas, de tamao cada vez mayor, que estn en la frontera entre las capas papilar y reticular. En la parte media de la dermis y en el lmite entre dermis y tejido subcutneo, la red venosa est al mismo nivel que la red arterial cutnea. En la piel hay conexiones directas entre la circulacin arterial y venosa sin interposicin de redes capilares. Estas anastomosis arteriovenosas desempean un papel muy importante en la termorregulacin del cuerpo.

TERMINACIONES NERVIOSAS. Hay dos categoras: terminaciones nerviosas libres y corpsculos receptores de Meissner, de Vater-Paccini, de Krause y de Rufini.

5. CLASIFICACIN.

GRADO I Alteracin observable en la piel ntegra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras pueden presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometido a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: - Temperatura de la piel (caliente o fria). - Consistencia del tejido (edema o induracin). - Y /o sensaciones (dolor, escozor).

GRADO II Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

GRADO III Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. Puede presentarse en forma de crter, a menos que se encuentre cubierto por tejido necrtico.

GRADO IV Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructura de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estado, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estado de la lcera.

6. LOCALIZACIONES MS FRECUENTES EN ORDEN DESCENDIENTE:

Sacro. Taln. Malolos externos. Glteos. Trocnteres. Escpulas. Isquion. Regin occipital. Codos. Crestas ilacas. Orejas. Apfisis espinosas. Cara interna de las rodillas. Cara externa de las rodillas. Maleolos internos. Bordes laterales de los pies.

6.1. LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE LAS LCERAS YATROGNICAS: Nariz: Por exposicin prolongada de la mascarilla de oxgeno. Labios, lengua y encas: Por uso inadecuado de tubos endotraqueales. Meato urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical. Alas de la nariz: Por exposicin prolongada de sonda nasogstrica. Mucosa gstrica y rectal: Por sonda nasogstrica y rectal. Cintura pelviana y zonas blandas: Por pliegues de las sbanas. Muecas y codos: En personas con sujecin mecnica.

7. VALORACIN DE ENFERMERA.
Deteccin de problemas y necesidades de un paciente. Para ello tendremos en cuenta el estado fsico, psquico y social, para conseguir una visin global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones de enfermera a las necesidades detectadas. Una vez realizada la valoracin general, las actuaciones de enfermera irn encaminadas a la prevencin y cuidado de la integridad de la piel.

7.1. RIESGO DE DESARROLLO DE LCERAS POR PRESIN.

FISIOPATOLGICOS. Ocasionados por problemas de salud que repercuten en: - Lesiones cutneas: Edema, sequedad de la piel, falta de elasticidad... - Trastornos en el transporte de oxgeno: Trastornos vasculares perifricos, stasis venoso, trastornos cardiopulmonares. - Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin. - Trastornos inmunolgicos, cncer, infeccin. - Alteracin del estado de conciencia: Estupor, confusin, coma. - Deficiencias motoras: Paresia, parlisis. - Deficiencias sensoriales: Neuropatas, prdida de la sensacin dolorosa. - Alteracin de la eliminacin (urinaria/fecal): Incontinencia urinario o fecal. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO. Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos. - Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas: dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores, etc. - Tratamientos o frmacos que tienen accin inmunosupresora: radioterapia, corticoides, citostticos. - Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputico: sondaje vesical, nasogstrico, etc. SOCIO-ECONMICOS. Resultado de modificaciones de las condiciones personales. - Hbitos higinicos inadecuados o insuficientes. - Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los tejidos y la forma de evitarlos: movilizacin activa y pasiva, evitar arrugas en ropa y cama. - Bajo nivel econmico: con baja calidad alimenticia.

Se consideran de riesgo todo paciente con: Parlisis cerebral o lesin medular debido a su extensa prdida de funcin sensorial o motora. Disminucin del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura, estn reducidas o ausentes. Deficiencia del estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteico. Mayores de 85 aos, debido a la mayor frecuencia de problemas de movilidad, incontinencia, delgadez y disminucin de la capacidad del sistema circulatorio. Los pacientes encamados o en silla de ruedas, especialmente si dependen de los dems para moverse.

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7.2. ESCALA DE BRADEN PARA LA MEDICIN DEL RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS

POR PRESIN. Ante todo paciente en el que confluyan varios factores de riesgo, es necesaria una valoracin que determine el nivel de riesgo de presentar U.P.P. para emprender acciones encaminadas a su prevencin. Las escalas de valoracin de riesgos (EVRUPP), estn consideradas como herramientas de trabajo muy eficaces para identificar a un paciente de riesgo en un tiempo mnimo, con el fin de establecer un plan de cuidados preventivos.

Percepcin sensorial:
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin. Completamente limitada: 1 Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo. Muy limitada: 2 Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. Ligeramente limitada: 3 Reacciona ante rdenes verbales, pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita la capacidad sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. Sin limitaciones: 4 Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

Exposicin a la humedad.
Nivel de la exposicin de la piel a la humedad. Constantemente hmeda: 1 La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. A menudo hmeda: 2 La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. Ocasionalmente hmeda: 3 La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da. Raramente hmeda: 4 La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina

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Actividad.
Nivel de actividad fsica. Encamado: 1 Paciente constantemente encamado/a. En silla: 2 Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. Deambula ocasionalmente: 3 Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas. Deambula frecuentemente: 4 Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo. Movilidad. Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo. Completamente inmvil: 1 Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad. Muy limitada: 2 Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo/a. Ligeramente limitado: 3 Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por si solo/a. Sin limitaciones: 4 Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

Nutricin.
Patrn usual de ingesta de alimentos. Muy pobre: 1 Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das. Probablemente inadecuada: 2 Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica. Adecuada: 3 Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da en protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.

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Excelente: 4 Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehusa una comida. Habitualmente come un total de 4 o ms servicios de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente como entre horas. No requiere de suplementos dietticos.

Roce y peligro de lesiones.

Problema: 1 Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin, producen un roce casi diario. Problema potencial: 2 Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. No existe problema aparente: 3 Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o silla. Riesgo alto: <12 Riesgo medio: 13-15 Riesgo bajo:>16 LA ESCALA DEBE UTILIZARSE DE FORMA CONTINUADA O SEGN CRITERIO DE LA ENFERMERA.
Percepcin sensorial. Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin Exposicin a la humedad. Nivel de la exposicin de la piel a la humedad Actividad. Nivel de actividad fsica 1. Completamente limitada: Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo. 1. Constantemente hmeda: La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 1. Encamado: Paciente constantemente encamado/a. 2. Muy limitada: Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 2. A menudo hmeda: La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. 2. En silla: Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. 2. Muy limitada: Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo/a. 2. Probablemente inadecuada: Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica. 2. Problema potencial: Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. 3. Ligeramente limitada: Reacciona ante rdenes verbales, pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita la capacidad sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. 3. Ocasionalmente hmeda: La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da. 3. Deambula ocasionalmente: Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas. 3. Ligeramente limitado: Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por si solo/a. 3. Adecuada: Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da en protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales. 3. No existe problema aparente: Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o silla. 4. Sin limitaciones: Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar. 4. Raramente hmeda: La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina 4. Deambula frecuentemente: Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo. 4. Sin limitaciones: Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda. 4. Excelente: Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehusa una comida. Habitualmente come un total de 4 o ms servicios de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente como entre horas. No requiere de suplementos dietticos.

Movilidad. Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo Nutricin. Patrn usual de ingesta de alimentos

1. Completamente inmvil: Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad. 1. Muy pobre: Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das. 1. Problema: Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin, producen un roce casi diario.

Roce y peligro de lesiones.

Riesgo alto: <12 Riesgo medio: 13-15 Riesgo bajo:>16

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8. CAMBIOS POSTURALES.
POSICIONES: Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas. DECUBITO SUPINO: Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:

Una debajo de la cabeza. Una debajo de los gemelos. Una manteniendo la posicin de la planta del pie. Dos debajo de los brazos (opcional).

No se debe producir presin sobre:

Talones, cccix, sacro, escpulas y codos.

PRECAUCIONES: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada (evitando la hiperextensin), codos estirados y manos en ligera flexin. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30. Evitar la rotacin del trocnter. Evitar la flexin plantar del pie. DECUBITO LATERAL: Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:

Una debajo de la cabeza. Una apoyando la espalda. Una separando las rodillas y otra el malolo externo de la pierna inferior. Una debajo del brazo superior.

No se debe producir presin sobre:

Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y maleolos.

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PRECAUCIONES: La espalda quedar apoyada en la almohada, formando un ngulo de 45 -60. Las piernas quedarn en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. Los pies formando ngulo recto con la pierna. Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.

POSICION SENTADA: Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:

Una detrs de la cabeza. Una debajo de cada brazo. Una debajo de los pies.

No se debe producir presin sobre:

Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.

PRECAUCIONES: La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitir la situacin inestable del trax. En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros que faciliten su movilizacin. Es importante que estn sentados correctamente. Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.

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9. PROTOCOLO DE PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN

OBJETIVOS.

Identificar al paciente con riesgo de desarrollar lceras por presin (UPP). Mantener la integridad de la piel. Mantener al paciente en ptimas condiciones para su posterior recuperacin. Proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o familia.

CONSIDERACIONES PREVIAS.
A) Centradas en el paciente: Riesgo de desarrollo de lceras por presin: - Fisiopatolgicos. - Derivados del tratamiento. - Socio-econmicos. - Se considera de riesgo todo paciente con: parlisis cerebral, disminucin del nivel de conciencia, deficiencias del estado nutricional, mayores de 85 aos. - Todo paciente que presente UPP, deber ser considerado automticamente de alto riesgo.

Valoracin del riesgo de ulceracin (segn escala de Braden). - Riesgo alto: < 12. Paciente de alto riesgo. - Riesgo medio: 13-15. Paciente de riesgo medio. - Riesgo bajo: > 16. Paciente de bajo riesgo.

B) Centradas en el personal: Siga las recomendaciones sobre el manejo de pesos y cargas del hospital. Lavado higinico de las manos. Colquese guantes para el lavado e higiene de los pacientes. Siga las normas universales sobre prevencin de transmisin de infecciones del Hospital.

PERSONAL NECESARIO.

Enfermera. Auxiliar. Celador (actividades de movilizacin)

PREPARACIN DEL MATERIAL.

Medidas para su correcta preparacin y manipulacin. - Tenga todo lo necesario antes de comenzar su actividad, para evitar incomodidades al paciente y prdidas de tiempo. Material necesario: - Material de higiene: jabones o sustancias limpiadoras con ph neutro, agua tibia. - Solucin hidratante. - cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO). - Lencera de tejidos naturales, preferentemente. - Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP): estticas o dinmicas. - Apsitos protectores: hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano u otros. - Protectores cutneos (pomadas, pelculas, etc.)
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INTERVENCIONES
CUIDADOS DE LA PIEL:

FUNDAMENTOS

Revise diariamente el estado de la piel del paciente considerado de riesgo, teniendo especial Prevenir aparicin de UPP. cuidado con las prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos, ...) y con el deterioro del estado general de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, ...). Dedique una atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por presin con Estas zonas presentan un elevado riesgo de aparicin de nuevas lesiones (recurrencia). anterioridad. Realice la higiene corporal diaria con agua tibia y jabn con Ph neutro, aclare la piel con agua Est contraindicado el uso de cualquier tipo de tibia y proceda al secado por contacto (sin friccin), secando muy bien los pliegues cutneos y alcohol sobre la piel: colonias, alcohol de los espacios interdigitales. romero, taninos; ya que resecan la piel. Aplicar a continuacin crema hidratante en la superficie corporal excepto en los pliegues cutneos. Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicar en la piel hmeda, secndola posteriormente. Aplicar un masaje suave si la piel est intacta y no presenta cambios de color (enrojecimiento o No previenen la aparicin de lesiones, y adems palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias seas. pueden ocasionar daos adicionales. Cuando se friccionan (masaje), disminuye la circulacin y aumenta el riesgo de deterioro cutneo. Mantenga la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencera ser preferentemente de tejidos naturales (algodn). No usar productos irritantes para lavar la ropa. Para reducir las posibles lesiones por friccin pueden utilizarse hidrocoloides, pelculas y Algunos apsitos no permiten la visualizacin de las zonas de riesgo y presentan la posibilidad de espumas de poliuretano. Utilice preferentemente apsitos no adhesivos. lesionar la piel sana (adhesivos). No utilice vendajes protectores. En caso de utilizarlos, debern se cambiados diariamente. Los vendajes protectores impiden una correcta inspeccin y dificultan el cuidado local de la piel.

Los cidos grasos hiperoxigenados, deben aplicarse con suavidad en todas las zonas de riesgo, Productos especficos con accin a nivel de epidermis/dermis. siempre que la piel est ntegra.

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INTERVENCIONES
CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD:

FUNDAMENTOS

Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas. Incontinencia. La principal causa de exceso de humedad es la incontinencia urinaria y/o fecal. Para su controI se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso: colector de orina, paales absorbentes, sonda vesical, etc. Determine el patrn de incontinencia. Programe el cambio de paales. Utilice colectores de tamao adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones. Las fijaciones pueden originar lesiones en la piel.

Despus de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposicin), lave la Mantener la piel limpia y seca. zona perineal, limpie bien con agua templada y jabn neutro. Seque sin friccionar, prestando especial atencin sobre todo en los pliegues. Valore si es preciso aplicar productos que impermeabilicen la piel (protectores cutneos). Intente reeducacin de esfinteres (ejercicios de suelo plvico,...)

Drenajes. Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes Las caractersticas de los drenados, por su composicin, Ph cido, pueden producir provisionales o permanentes como bolsas de colostoma, ileostoma, etc. irritaciones cutneas. Sudoracin profusa. El exceso de sudoracin tambin se debe valorar, especialmente en los Utilizar fundas de colchn que no favorezcan la pacientes febriles. Para ello se proceder al cambio de las sbanas y lencera cuando sea transpiracin. necesario, realizando higiene y vigilando pliegues cutneos. Exudado de heridas. Aplique los productos necesarios para el cuidado de la piel perilesional Evitar maceraciones. en lesiones exudativas.

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INTERVENCIONES
MANEJO DE LA PRESIN: MOVILIZACIN, CAMBIOS POSTURALES, SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIN (SEMP).

FUNDAMENTOS

Movilizacin: - Fomente la movilidad y actividad del paciente: proporcionar dispositivos de ayuda Disminuir el efecto de la presin como causa de UPP. (barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.)

Cambios posturales: - Siempre que no exista contraindicacin, deben realizarse cambios posturales. - Programe los cambios posturales en relacin a las necesidades y riesgo detectado en la Reducir los niveles de presin en las zonas de valoracin. Con carcter general se aconseja realizarlos cada 2-3 horas durante el da y cada riesgo. 4 horas en la noche. - Siguiendo una rotacin programada (decbito supino, lateral derecho, lateral izquierdo ). - En decbito lateral, no sobrepase los 30. - Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. - Evite el contacto directo entre las prominencias seas, con el uso de almohadas o cualquier otra superficie blanda. - En periodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias. Si puede realizarlo Se desaconseja sentar a pacientes con lesiones autnomamente, ensee al paciente a movilizarse cada quince minutos (cambios de en la regin de asiento (sacro, tuberosidades isquiticas). posturas y/o pulsiones). - Entre uno y otro cambio postural completo, realizar mnimos cambios de postura. - Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones, utilice una Prevenir la friccin y evitar las lesiones de espalda del personal que realiza la movilizacin. entremetida de tela para evitar el arrastre. - Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente. Evitar lesiones en trocnteres.

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INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

- Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el Cuando se incrementa la elevacin de la cama, se aumenta la presin en las zonas de apoyomenor tiempo posible. asiento. - Valore las zonas de riesgo en cada cambio postural. El tiempo de permanencia en cada posicin deber acortarse, si cualquier zona enrojecida no recupera el color normal una hora despus del cambio postural.

Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP): - Utilice una SEMP adecuada segn el riesgo detectado de desarrollar UPP y la situacin Incrementar el confort del paciente, reducir y clnica del paciente. Considere siempre las superficies especiales como un material aliviar la presin. complementario que no sustituye a los cambios posturales. - Use una superficie esttica cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su Disminuir la presin, distribuyendo la superficie de contacto. peso sobre las lceras por presin y/o en pacientes con riesgo bajo. - Emplee una superficie dinmica si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin Reducir y eliminar la presin mediante sistemas de alternancia y/o flujo de aire. que su peso recaiga sobre las lceras y/o en pacientes con riesgo medio/alto. - Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales: Reducir localmente la presin, evitar la friccin y fuerzas tangenciales. cojines, almohadas, protectores locales, etc. - En el caso de pacientes de riesgo medio o alto, se deber utilizar un cojn con capacidad de reduccin de la presin en sedestacin. - No utilizar flotadores o rodetes. Producen edema y congestin facilitando la aparicin de UPP. venosa,

CUIDADOS GENERALES: Trate aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin (alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas). Identifique y corrija los diferentes dficits nutricionales (calricos, proteicos y micronutrientes).

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INTERVENCIONES
Los pacientes de alto riesgo y con lesiones, requieren una dieta hiperproteica e hipercalrica . Asegure un estado de hidratacin adecuado.

FUNDAMENTOS
La desnutricin es un factor de riesgo para la formacin de UPP.

EDUCACIN PARA LA SALUD: Permita la presencia de un familiar en la habitacin mientras se realizan los cuidados. Invite al paciente y/o familia a participar en los cuidados. Proporcione informacin sobre: formacin de lceras, factores contribuyentes, importancia de Informar al paciente/familia facilita la continuidad de los cuidados. los cambios posturales, alimentacin, higiene. Realice una valoracin psicosocial del paciente.

REGISTRO.

Anote los resultados de la valoracin del paciente (hoja de valoracin de enfermera y hoja de Favorece la continuidad de cuidados. prevencin y tratamiento de UPP). Programe los cuidados especficos preventivos para cada paciente de acuerdo con el riesgo (hoja de prevencin y tratamiento de UPP). Registre la evolucin del estado del paciente ( hoja de observaciones de enfermera). Registre el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente / familia (hoja de observaciones de enfermera). Registre en el Informe de Enfermera al Alta los cuidados preventivos y las recomendaciones Mejorar la comunicacin y coordinacin entre los proporcionadas. distintos niveles de salud. Firme sus notas.

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10. CUIDADOS DE LAS LCERAS POR PRESIN

Un plan bsico de cuidados locales de la lcera debe contemplar: Desbridamiento del tejido necrtico. Limpieza de la herida. Descripcin del estado de las lesiones. Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal. 5. Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana. 10.1. DESBRIDAMIENTO La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico, bien sea como escara negra, amarilla... de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. En cualquier caso, la situacin global del paciente condicionar el desbridamiento (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc). Las caractersticas del tejido a desbridar, igualmente, orientar el tipo de desbridamiento a realizar. De forma prctica, podremos clasificar los mtodos de desbridamiento en: cortantes (quirrgicos), qumicos (enzimticos), autolticos y mecnicos. Estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. Desbridamiento cortante o quirrgico. Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. El desbridamiento quirrgico es un procedimiento cruento, que requiere de conocimientos, destreza y de un tcnica y material estril. Por otro lado, la poltica de cada institucin o nivel asistencial, determinar quin y donde realizarlo. El desbridamiento cortante deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Ante la posibilidad de aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de lidocana 2%, etc.). La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc. Si no cediera la situacin con las medidas anteriores se recurrir a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sera recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apsito seco, cambindolo posteriormente por un apsito hmedo. 1. 2. 3. 4.

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Desbridamiento qumico (enzimtico) El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteolticos, fibrinolticos..), que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos. La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias cientficas que indican que sta, favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pasta de zinc, silicona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin.

Desbridamiento autoltico. El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura hmeda. Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y atraumtica. No requiere de habilidades clnicas especficas y es generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica, son productos con capacidad de producir desbridamiento autoltico. En el caso de heridas con tejidos esfacelados, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su accin hidratante, facilitan la eliminacin de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una opcin de desbridamiento.

Desbridamiento mecnico. Se trata de una tcnica no selectiva y traumtica. Principalmente se realiza por abrasin mecnica a travs de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranmeros, mediante la irrigacin a presin de la herida o la utilizacin de apsitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas, se adhieren al tejido necrtico, pero tambin al tejido sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso.

10.2. LIMPIEZA DE LA LESIN. Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiolgico. Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera, as como para su secado posterior. Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo, la que realizamos a travs de una jeringa de 35 ml. con una aguja o catter de 0,9 mm. que proyecta el suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg./cm2. Las presiones de lavado de la lcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg./cm2 . No limpie la herida con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipocloritos,...) o limpiadores cutneos. Todos los productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo.
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10.3. DESCRIPCIN DEL ESTADO DE LAS LCERAS. Aspectos a considerar en la descripcin del estado de las lesiones: 1. Forma de la lcera: a) b) c) d) e) f) Circular Ovalada Reniforme Herradura Serpinginosa Irregular a b c d e f

2. Bordes de la lcera: a a) b) c) d) e) Oblicuo Excavado perpendicular Mellado Evertido Socavado d b e c

3. Volumen y forma de la lcera: a) b) c) d) e) f) Superficial Profunda Forma de copa Festoneada Crateriforme Tunelizaciones, trayectos fistulosos a b c

4. Tipo de tejido presente en el lecho de la lcera: a) b) c) d) e) f) Limpio Rugoso Purulento Esfacelado Necrtico Granulante

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5. Estado de la piel periulceral: a) b) c) d) e) ntegra Lacerada Macerada Eczema Celulitis a c d

6. Secrecin de la lcera: a) b) c) d) e) f) Escasa Moderada Profusa Hemorrgica Purulenta Serosa a b c

7. Signos clnicos de infeccin local: a) b) c) d) Exudado purulento Mal olor Bordes inflamados Fiebre sin otro foco

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10.4. ELECCIN DEL APSITO. Caractersticas de la cura en ambiente hmedo. La evidencia cientfica demuestra la efectividad clnica de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional, as como su mayor eficacia (coste / beneficio). Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger qumicas y bacterianas. Mantener el lecho de la circundante seca. Eliminar y controlar exudados y dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin. de fcil aplicacin y retirada. la herida de agresiones externas fsicas, lcera continuamente hmedo y la piel tejido necrtico mediante su absorcin y Ser adaptable a localizaciones difciles y

Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores. La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las siguientes variables:

Localizacin de la lesin. Estado. Severidad de la lcera. Cantidad de exudado. Presencia de tunelizaciones. Estado de la piel perilesional. Signos de infeccin. Estado general del paciente. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos. Coste-efectividad. Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado.

Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin ser necesario rellenar parcialmente, entre la mitad y las tres cuartas partes, las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado. Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral.

Apsitos basados en cura hmeda. Hidrogeles. Composicin: Son sistemas microcristalinos de polisacridos y polmeros sintticos. Absorben gran cantidad de agua (30-90% de su peso). Caractersticas: Favorecen el desbridamiento mediante la hidratacin de costras secas y la lisis del tejido necrtico. Son indoloros, producen sensacin de frescor con efecto calmante inmediato. No adherentes, por lo que precisan de otro apsito de sujecin. Presentacin: En placas, grnulos, estructura amorfa (geles) y geles combinados con alginatos.

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Indicaciones: lceras en cualquier fase o estado, especialmente como desbridante autoltico en lceras con esfacelos o tejidos necrsticos secos. Favorecen la granulacin y epitelizacin. En geles como relleno de lceras cavitadas con escaso exudado. Puede asociarse a otros productos como la colagenasa. Se puede usar con infeccin. Contraindicaciones: No asociar con antispticos tipo yodo, clorhexidina o hipocloritos.

Hidrocoloides. Composicin: Carboximetil-celulosa sdica junto a otros derivados hidrocoloides (elastmeros), algunos compuestos hidroactivos que le dotan de su potencial de absorcin y elementos que le proveen de su capacidad adherente. Recubiertos de una lmina de poliuretano que le confieren propiedades de oclusividad o semioclusividad. Caractersticas: Al contactar con el lecho de la herida, absorbe el exudado y los restos de necrosis, convirtindose en un gel coloidal que mantiene un ambiente hmedo y clido, que favorece la cicatrizacin y disminuye el dolor. Crea un medio ligeramente cido que le da carcter bacteriosttico. Son de fcil aplicacin y retirada e hipoalergnicos. Presentacin: En placa, extrafinos o semitransparentes, en grnulos, polvos, gel y como fibra no adhesiva conocida como hidrofibra. Se pueden presentar asociados con alginatos (hidrorreguladores). Indicaciones: lceras de grado I, II, III sin signos de infeccin. Como desbridantes autolticos (lceras con esfacelos o tejido necrtico) y en general, para granulacin y epitelizacin. lceras con ligero o moderado exudado. Los apsitos extrafinos o transparentes como proteccin de zonas riesgos y en lceras superficiales sin exudado. Las hidrofibras estn indicadas en lceras exudativas, que sangran con facilidad e infectadas. Contraindicaciones: Evitar el uso de ter y antispticos agresivos.

Poliuretanos. Composicin: Lmina o pelcula plstica de poliuretano adhesivo. Caractersticas: Apsitos, generalmente transparentes semioclusivos (permeables a gases y vapores, impermeables a bacterias y agua). Crean un ambiente hmedo que estimula la regeneracin tisular y aceleran la curacin. Son flexibles y lavables. Pueden recortarse a la medida deseada sin que reduzcan su efectividad. Son de fcil aplicacin y retirada e hipoalergnicos. Presentacin: Apsitos transparentes, hidroflicos (foam), y placas finas autoadhesivas. Indicaciones: En prevencin y estado I. lceras superficiales en fase de epitelizacin. Espuma de poliuretano (FOAM): derivados del poliuretano con las caractersticas descritas anteriormente, a los que se ha asociado una estructura hidroflica que amplia su uso a lceras exudativas. Contraindicaciones: No asociar con antispticos tipo yodo, clorhexidina o hipocloritos

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Hidrocelulares. Caractersticas: Derivados de los poliuretanos a los que se ha asociado una estructura hidroflicas que favorece el uso en lceras exudativas. Alta capacidad de absorcin, permeable a gases e impermeable a lquidos. Se componen de tres capas. Presentacin: En placas e hidrocelulares para cavidad. Algunas presentaciones incorporan adhesivo, no precisando de apsito secundario. Indicaciones: lceras de grado II,III,IV, con exudado moderado - alto. Contraindicaciones: No deben utilizarse con agentes oxidantes que contengan hipocloritos o perxido de hidrgeno.

Alginatos. Caractersticas: Polmeros de cadena larga, procedentes de algas pardas. Absorben el exudado, hidratndose y cambiando iones Ca por Na, siendo solubles en suero salino. Absorben 20 veces su peso. Crean un medio hmedo y clido, favoreciendo la cicatrizacin a la vez que pueden retener grmenes. Precisan de apsitos secundarios. Para retirar, irrigar con suero salino . Presentacin: Apsitos exclusivamente de fibra de alginato clcico. Cinta de alginato para cavidades. Apsitos de alginato asociado a hidrocoloide en placa y en aplicadores lquidos. Indicaciones: lceras con moderada alta exudacin. Algunos autores refieren su utilidad en heridas infectadas y heridas con mal olor. Capacidad desbridante y hemosttico. Contraindicaciones: Heridas no exudativas.

Apsitos de carbn. Caractersticas: Apsitos de carbn activado. Favorecen la cicatrizacin de la herida mediante la absorcin de los mircoorganismos que la contaminan. Capacidad de eliminacin del olor. Presentacin: Apsitos de carbn activado y asociados a plata. Indicaciones: Heridas muy exudativas, infectadas (asociados a plata) y malolientes. Precisan de un segundo apsito.

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10.5. LA COLONIZACIN Y LA INFECCIN BACTERIANA EN LAS LCERAS POR PRESIN. Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estn infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son: - Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor). - Dolor. - Olor. - Exudado purulento. La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente: dficit nutricional, obesidad, frmacos (inmunopresores, citostticos), enfermedades concomitantes (diabetes, neoplasias), edad avanzada, incontinencia, etc. y otros relacionados con la lesin (estado, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones tonas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.) Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el desbridamiento. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por presin (GNEAUPP), recomienda que, si transcurrido un plazo entre 2 y 4 semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento con un antibitico local, con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e. sulfadiazina argntica, cido fusdico...) y durante un periodo mximo de dos semanas. Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infeccin. Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, reevaluar al paciente y la lesin. Control de la infeccin: Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales Utilice guantes limpios y cmbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimiento con los pacientes es esencial. En pacientes con varias lceras, comience por la menos contaminada. Use instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las lceras por presin. No utilice antispticos locales. Los antibiticos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitls Cumpla con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin.

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11. FASES DE CURACIN DE UNA LCERA.

FASE DE LIMPIEZA. Se produce una reaccin inflamatoria con aumento de la permeabilidad capilar y la liberacin de sustancias y clulas sanguneas que tienen como objetivo eliminar los restos necrticos (colgeno, fibrina, elastina) y cuerpos extraos. Es esencial para que la lcera cicatrice, ya que la presencia de estos restos representan una obstruccin mecnica para el tejido de granulacin, es una barrera para la penetracin de los antibiticos as como un caldo de cultivo para la proliferacin de microorganismos. FASE DE GRANULACIN. Una vez que la herida est limpia, comienzan los fenmenos mitticos. La red de fibras que va cubriendo el lecho se va extendiendo y va uniendo los bordes de la herida. El tejido de granulacin tiene un aspecto rojo brillante por el proceso de neoformacin vascular. FASE DE EPITELIZACIN. Una vez que el tejido de granulacin rellena la cavidad hasta el nivel de la piel circundante, desde la capa basal de los bordes de la herida, se forman y migran las clulas epiteliales hasta quedar recubierta la herida, restaurndose la continuidad de la epidermis. FASE DE MADURACIN. Se produce la retraccin de la cicatriz, el cambio de la pigmentacin y la recuperacin de las funciones pasando as de una dermis provisional a la definitiva. Este proceso dura varios meses.

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12. NORMAS BSICAS PARA LA OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO DE UNA LCERA POR PRESIN.
El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin debe ser fundamentalmente clnico. La mayor parte de las lesiones con signos de infeccin local no complicada, se resolvern a travs de limpieza y desbridamiento de la herida, no siendo necesario de forma sistemtica el realizar cultivo de este exudado. Si esta situacin progresara en el tiempo, persistiendo los signos bacteriolgicos con exudado purulento, ante el riesgo o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, ser preciso y urgente filiar el organismo responsable de este proceso infectivo, discriminando otros presentes como colonizadores y contaminantes. Toda la informacin diagnstica que el Laboratorio de Microbiologa puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. El presente documento persigue realizar una puesta al da sobre la recogida y transporte de las muestras microbiolgicas obtenidas de una lcera de piel, reseando el material necesario, las tcnicas de obtencin y el transporte de cada una de ellas, segn las caractersticas especiales de aquellas o de los microorganismos a investigar. Los Centros para la Prevencin y el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), recomiendan obtener lquido mediante la aspiracin con aguja u obtener fragmentos de tejido mediante biopsia de la lcera. 12.1. ASPIRACIN PERCUTNEA. Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente en bacterias anaerbicas. Material necesario: Gasas estriles. Povidona iodada al 10%. Jeringa estril. Aguja IM (0,8 x 40). Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias

Descripcin de la tcnica: Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10%. Limpiar de forma concntrica esa zona. Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su accin antisptica.

La puncin se realiza a travs de la piel ntegra periulceral, seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos.

Realizar una puncin - aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la lesin.

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En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml. de suero fisiolgico o agua estril y aspirar.

Desinfectar la superficie de goma con povidona iodada al 10%, dejando secar al menos un minuto.

Introducir el contenido en un medio para el transporte de grmenes aerbios y anaerbios.

12. 2. FROTIS DE LA LESIN MEDIANTE HISOPO. Todas las lceras por presin estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo, muestras del lquido obtenido mediante el frotis de la herida porque puedan detectar slo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la deshidratacin del medio. Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo cuando no se pueda recoger la muestra mediante los otros mtodos expuestos.

Material necesario: Suero fisiolgico. Jeringa y aguja estril. Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies

Descripcin de la tcnica: Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede. Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirrgico de la lesin.

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Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra.

Rechace el pus para el cultivo. No frote la lcera con fuerza. Utilice un hisopo estril. No utilice torundas de algodn. Gire el hisopo sobre sus dedos, realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda.

Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas de reloj), abarcando 10 puntos distintos en los bordes de la herida.

Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte. Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitan la deteccin de bacterias anaerobias.

12.3. BIOPSIA TISULAR. Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, generalmente restringido su uso, a la atencin especializada. Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica de zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja. Finalmente, algunas normas bsicas y comunes para la recogida y transporte de las distintas muestras bacteriolgicas: Cada muestras deber ir acompaada de un volante de peticin y estar perfectamente identificada. Es conveniente la toma junto a la cama del enfermo. Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones de asepsia que eviten la contaminacin de microbios exgenos. Todas las muestras debern ser enviadas lo ms rpidamente al laboratorio.
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13. PREPARACIN QUIRRGICA DE LAS LCERAS POR PRESIN.

Se deber considerar la reparacin quirrgica en aquellos pacientes con lceras por presin en estados III o IV que no responden al tratamiento convencional. Del mismo modo, ser necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del paciente, etc., junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento quirrgico (inmovilidad postquirrgica, evitando la presin sobre la regin afectada, nutricin adecuada, pacientes mdicamente estables, etc.)

14. CUIDADOS PALIATIVOS DE LAS LCERAS POR PRESIN.

El que un paciente se encuentre en estado terminal de su enfermedad, no justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin. En el caso de que el paciente presente lceras por presin, se deber de actuar: No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de las lesiones. Es una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente inevitable. Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin, evitando, en lo posible tcnicas agresivas. Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin. Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfor causado por este procedimiento. Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de carbn activado, gel de metronidazol, etc.)

En situacin de agona, ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente.

15. EDUCACIN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA

El programa de educacin debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las lceras por presin. Estos deben integrar conocimientos bsicos sobre estas lesiones y deben cubrir el espectro completo de cuidados para la prevencin y tratamiento. Sern dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.

16. EVALUACIN, INDICADORES Y PARMETROS.

El proceso de evaluacin es un instrumento bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos empleados en el cuidados de las lceras por presin. Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atencin prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir objetivar la prctica asistencial. La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque interdisciplinar. Los resultados de los cuidados pueden medirse en base a la incidencia y prevalencia de las lceras por presin. Los estudios de incidencia y prevalencia deben ser realizados peridicamente, la idealidad pasara por monitorizarlos e integrarlos dentro de una poltica local sobre lceras por presin.
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Como un instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas, puede utilizarse el ndice de severidad. Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso. Referidas a la lesin (estadiaje, nmero de lesiones, antigedad, volumen, procedencia, etc.) o referidas al paciente (edad, sexo, escala de valoracin de riesgo de lceras por presin, etc.).

Prevalencia =

Nmero de pacientes con lceras por presin Total de pacientes a estudio en esa fecha

Incidencia =

Nmero de pacientes que desarrollan lceras por presin en un periodo determinado Total de pacientes en estudio durante ese periodo

ndice de serveridad (B. Braden) =

Longitud + anchura 2

X estadio de la U.P.P.

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17. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN

OBJETIVO.

Restablecer la integridad de la piel. Mantener al paciente en condiciones ptimas para su curacin. Proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o familia.

CONSIDERACIONES PREVIAS.
A) Centradas en el paciente: Valorar el estado general del paciente. Valorar presencia de dolor. B) Centradas en el personal: Siga las recomendaciones sobre el manejo de pesos y cargas del hospital. Lavado higinico de las manos. Siga las normas universales sobre prevencin de transmisin de infecciones del hospital.

PERSONAL NECESARIO:

Enfermera. Auxiliar de Enfermera.

PREPARACIN DEL MATERIAL.

Medidas para su correcta preparacin y manipulacin. - Tenga todo lo necesario antes de comenzar su actividad, para evitar incomodidades al paciente y prdidas de tiempo. Material necesario: - Batea. - Paquete de curas. - Gasas estriles. - Paos estriles. - Esparadrapo antialrgico. - Guantes desechables (retirar cura sucia). - Guantes estriles. - Apsitos (cura hmeda). - Solucin anestsica y productos hemostticos. - Suero salino. - Bistur. - Jeringa (20 cc.) - Agujas I.V. - Hisopo. - Entremetida.

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INTERVENCIONES
VALORACIN INICIAL:

FUNDAMENTOS

Valore las lceras al menos semanalmente. Si la situacin del paciente o de la lesin se deterioran, reevaluar el tratamiento tan pronto como sea posible.

ACTUACIONES COMUNES A TODOS LOS ESTADOS:

CONTINUAR CON EL PROTOCOLO DE PREVENCIN EN TODOS LOS ESTADOS: - Continuar con las medidas de prevencin en cuanto a cuidados de la piel, control del exceso de humedad, manejo de la presin (movilizacin del paciente, cambios posturales y uso de superficies de apoyo) y cuidados generales.

PRESENCIA DE DOLOR: - Valore a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con las lceras o con su El uso de apsitos basados en el concepto de cura hmeda conlleva una marcada disminucin tratamiento. del dolor, tanto mientras permanecen colocados como en el momento de ser retirados. - Proporcione analgesia, prescrita por el mdico, segn sea necesario y adecuado. - Valore la aplicacin tpica de soluciones anestsicas.

LIMPIEZA DE LA LCERA: - Limpie la lcera inicialmente y en cada cura con suero salino fisiolgico al 0,9%. - Utilice la mnima fuerza mecnica y la suficiente presin de lavado para facilitar el arrastre de detritus, bacterias, restos de pomadas, etc. sin lesionar el tejido sano. Esta presin se puede conseguir con una jeringa de 20 cc. y una aguja IV. No limpie el lecho de las lceras con limpiadores cutneos o antispticos.

ELECCIN DEL APSITO: - Escoja un apsito que mantenga el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca.

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INTERVENCIONES
- Elija el apsito ms adecuado segn las caractersticas de la lesin (secas, muy exudativas, con signos de infeccin, cavitadas, etc) y objetivos teraputicos (proteccin, absorcin, analgesia, desbridamiento, etc). - Elimine los espacios muertos de la lcera, rellenando entre la mitad y tres cuartas partes de la cavidad o tunelizacin, a poder ser con el mismo material del apsito, para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso". Evite sobrecargar la lcera. - Aplique el apsito excediendo en al menos 2-3 cm del borde de la lesin. - Coloque el apsito del centro hacia los bordes, presionando unos segundos para facilitar la adhesin. - La fijacin de apsitos secundarios con esparadrapo antialrgico, se debe realizar sin estirar. - La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinado por el nivel de exudado (saturacin del apsito). - Retire los apsitos hidrocoloides cuando se delimite la forma de la lesin, no espere a que se sature sobre la piel periulceral. - Retire los apsitos hidrocelulares cuando el exudado llegue a 1 cm. del borde.

FUNDAMENTOS

- Para retirar los apsitos, presione suavemente la piel, levante cada una de las esquinas del Tcnica atraumtica, formaciones de tejido. apsito y a continuacin retrelo. - Los apsitos de alginato clcico y de hidrofibra de hidrocoloide, retrelos con suero salino si estn adheridos al lecho. - Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de huesos y tendones. - Los apsitos hidrocoloides, al retirarse, puede desprender un olor especial.

evita

destruir

nuevas

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INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

PRESENCIA DE SIGNOS DE INFECCIN: - Cura de la lcera cada 24 horas o antes si existe deterioro del apsito. - Si hay signos de contaminacin / infeccin local, intensificar la limpieza slo con suero salino No use antispticos locales para reducir el nivel de y desbridamiento. Si tras dos semanas de cura local, la lcera continua con signos de bacterias en las lceras. infeccin, consultar al mdico el antibitico tpico a utilizar (habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia) y durante un periodo mximo de dos semanas. - Si la lesin no responde al tratamiento local, deber realizarse cultivo de exudado o de muestras, siguiendo las indicaciones del laboratorio. - Una vez identificado el germen, se realizar administracin sistmica del antibitico especfico, segn prescripcin mdica. - Evitar las curas oclusivas si hay infeccin. - Cuando un paciente tenga varias lceras, tratar las ms contaminada en ltimo lugar.

PRESENCIA DE EXUDADO: - Elija el apsito segn la cantidad y caractersticas del exudado. Debe eliminar y controlar el exudado mediante su absorcin, sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral.

REGISTRO: - Registre la evolucin del estado del paciente.

-

Registre el procedimiento de curas y evolucin de la lcera. Registre el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente / familiar. Firmes sus notas.

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INTERVENCIONES
TRATAMIENTO LCERA GRADO I

FUNDAMENTOS

Continuar con las medidas de prevencin. Valorar presencia de dolor y aplicar medidas analgsicas. Valorar las caractersticas de la herida (lecho, bordes, piel periulceral...) Limpieza y secado suave. Alternativas posibles: cidos grasos hiperoxigenados (AGHO), aplicarlo tres veces al da. Facilita la renovacin celular y restauran el film hidrolipdico protector de la piel. No aplicar masaje sobre prominencias seas.

Lmina o pelcula plstica fina de poliuretano. Apsito de espuma de poliuretano. Apsito hidrocoloide extrafino o placa con reborde fino. Hidrogeles en placa. Cura en ambiente hmedo que favorece la cicatrizacin.

Almohadillado y proteccin, si procede. Registrar.

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INTERVENCIONES
TRATAMIENTO LCERA GRADO II

FUNDAMENTOS

Continuar con las medidas de prevencin. Valorar presencia de dolor y aplicar medidas analgsicas. Limpieza y secado suave Valorar presencia de exudado y caractersticas. Valorar las caractersticas de la lcera (lecho, bordes, piel periulceral...). Valorar la presencia de signos de infeccin. Alternativas posibles: Lmina o pelcula plstica fina de poliuretano. Cura en ambiente hmedo. Capacidad prcticamente nula de retener exudado.

Espuma de poliuretano. Cura en ambiente hmedo. Utilizar en lceras de escaso - moderado exudado.

Hidrocoloides en pasta o en gel en apsito extrafino o normal.

Hidrocoloides combinados con alginato clcico o en fibra.

Apsitos hidrocelulares.

Cura en ambiente hmedo. Utilizar en lceras con exudado moderado - profuso.

Apsitos de alginato clcico.

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INTERVENCIONES
Hidrogeles en estructura amorfa y/o en apsito.

FUNDAMENTOS
Producen sensacin calmante inmediato. de frescor con efecto

Apsito de silicona.

lceras con deterioro de la piel periulceral y dolorosas.

Pomada enzimtica.

Asociada con hidrogeles, potencia su efecto desbridante.

En caso de flictenas, aspirar aspticamente el contenido con jeringa y aguja, mantener la epidermis sobre la lesin y colocar apsito de espuma de poliuretano (preferentemente con capa de silicona) o apsito de silicona. Almohadillado y proteccin, si procede. Registrar.

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INTERVENCIONES
TRATAMIENTO LCERAS GRADO III Y IV

FUNDAMENTOS

Continuar con las medidas de prevencin. Valorar presencia de dolor y aplicar medidas analgsicas. Limpieza y secado suave. Valorar presencia de exudado y caractersticas. Valorar las caractersticas de la lcera (lecho, bordes, piel periulceral... ) Valorar signos de infeccin. Actuaciones segn las caractersticas que presente la lceras: Necrosis seca: - Aplique durante 24-48 horas pomada enzimtica humedecida con suero salino, hidrogel en Desbridamiento enzimtico y autoltico. estructura amorfa o hidrocoloides en pasta. - Para mejorar la eficacia, hacer incisiones sobre la costra y aplicar la pomada o hidrogel con jeringa y aguja. - Posteriormente se efectuar desbridamiento quirrgico de la necrosis por capas. - Aplicar productos hemostticos en caso de sangrado. - Como apsito secundario se puede usar gasa, hidrogel en placa, hidrocoloide en placa o Cuando se realizan cambios frecuentes, la espuma de poliuretano. utilizacin de gasas es la ms eficiente (coste / beneficio). - Las lceras de taln con escaras secas, no precisan ser desbridadas si no tienen edema periulceral, eritema, fluctuacin o drenaje. - No usar en necrosis seca apsitos de alginato clcico o hidrofibra de hidrocoloide. Apsitos indicados para lceras exudativas.
43

Utilizar apsitos secos durante las 8-24 horas siguientes.

INTERVENCIONES
Necrosis blanda / hmeda: - Aplicaremos pomada enzimtica cada 24 horas humedecida con suero salino, hidrogel en estructura amorfa (geles) o hidrocoloides en pasta. - La pomada enzimtica y el hidrogel se aplican con jeringa o cnula.

FUNDAMENTOS

Facilitan su distribucin y que el producto no se desborde, lesionando la piel periulceral.

- Como apsito secundario se puede utilizar apsito de gasa, hidrogel placa, hidrocoloide Cura en ambiente hmedo. placa, espuma de poliuretano o apsito hidrocelular. - Alginatos clcicos o apsito de hidrofibra de hidrocoloide. - Hidrocoloide combinado con alginato clcico - Apsito de carbn y carbn / plata. Granulacin: - En lceras que precisan rellenar, se puede utilizar hidrogeles en estructura amorfa, pasta, Rellenar entre la mitad y tres cuartas partes de la grnulos, pomada enzimtica, hidrofibras o alginato clcico. lcera. - Aplicar el gel y pomada con jeringa y cnula. Facilitan su distribucin y que el producto no se desborde, lesionando la piel periulceral. Cura en ambiente hmedo. Utilizar en lceras con exudado moderado - profuso. Utilizar en lceras exudativas malolientes e infectadas.

- Como apsito secundario, se puede utilizar espuma de poliuretano, hidrocoloides o No utilizar hidrocoloides en presencia de huesos y hidrocelulares. tendones. Cuando disminuya la profundidad y el exudado, utilizar solamente la placa.

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INTERVENCIONES
Cavitacin y/o tunelizacin: -

FUNDAMENTOS

Rellenar el lecho con hidrogeles en estructura amorfa, pasta, grnulos, cinta de La utilizacin de geles facilita la limpieza posterior. hidrofibra o alginato clcico. Como apsito secundario se puede utilizar espuma de poliuretano, hidrocoloides o Cuando disminuya la profundidad y el exudado, hidrocelulares. utilizar solamente la placa.

Infeccin:

Se puede utilizar hidrogeles, hidrofibras o cinta de alginato clcico. Como apsito secundario, se puede utilizar gasa, apsitos de hidrofibra, alginato clcico o carbn / plata.

Precisan de apsito secundario.

Almohadillado y proteccin, si procede. Registrar.

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18. BIBLIOGRAFA

Grupo Nacional para el Estudio y asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas. Abril 2002. Protocolo de cuidados en lceras por Presin. Hospital Universitario Reina Sofa. rea de Enfermera. Gua Prctica en la Atencin de las lceras de Piel. J. Javier Soldevilla. Protocolo de Prevencin y Curacin de lceras por Presin. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Gua de Cuidados Enfermeros. lceras por Presin. INSALUD, 1996 y actualizacin 1999. Gua de Prevencin y Cuidados de las lceras. Hospital Universitario Princesa de Espaa, Jan. Gua KNOLL. Cicatrizacin de lceras y Heridas. Mayo 1998. Enfermera Clnica avanzada. Atencin a pacientes agudos. Captulo 11: Cuidado de Heridas. Pamela Stinson Kidd y Kathleen Dorman Wagner. Alimentacin y dietoterapia. Cervera P.; Clapes J. Rigolfas R. ; 3 Edicin , 1999 Ed. McGrawHill Interameraicana. Cuidados de Enfermera Saunders. Luckmann 2000. Ed. McGrau-Hill Interamericana. Enfermera Mdico-Quirrgica. Brunner L.S.; Suddarth D.S. 6 Edicin, 1998. McGraw-Hill Interamericana. Tcnicas en Enfermera Clnica. B. Kozier, G. Erb, K. Blais, J.Y. Johnson, J. S. Temple. 4 Edicin, 1999 McGraw-Hill Interamericana. Escala FRAMMENT (sic) para lceras por presin. http://www.infodoctor.org/bandolera/b101s-5.html Escala de Norton modificada por el INSALUD. http://www.ua.es/personal/pepeverdu/protocolo/estadofsico.html Valorar el riesgo de presentar lcera por presin. Escala de Braden. Joan Enric Torra i Bou. Revista Rol de Enfermera, n 224 abril 1997. Por qu la valoracin de riesgo de lceras por Presin es tan importante?. Elizabeth A. Ayello. Brbara Braden. Nursing, mayo 2002. Mejora continua de la Calidad en las lesiones por presin mediante la valoracin de riesgo de aparicin. Barbero, FJ.; Villar, Enfermera Clnica 1998 8 (4) 141-150. Validacin de dos escalas de valoracin de riesgo de lceras por presin: Gosnell y Nova-4. Garca F.P.; Bermejo J.; Prez M.J. Revista Rol de Enfermera, 1999; 22 (10)

46

Cuidados de Enfermera en el Tratamiento de las lceras por Presin. A. Viv Gispert. http://www.enfervalencia.org/ei/articles/revs3/artic08.htm lceras por Presin.M Rosario Garca Contreras. http://www.aurasalud.com/articulos/art_enfermeria/ulceras.htm Estudio Multicntrico para valorar la efectividad de la aportacin de nutrientes especficos dirigidos a pacientes con lceras por Presin grado III y IV, ingresados en un hospital de 3 Nivel. Unidad de Nutricin y Diettica, H.U.M.V. Tratamiento local de las lceras por presin. Escuela Andaluza de Salud. Boletn Teraputico Andaluz, 2000; 16 (5). Comparacin de la efectividad y coste de la cura en ambiente hmedo frente a la cura tradicional. Capillas, R.; Cabr V.; Gil A. M.; Gaitano A; Torra J. Revista Rol de Enfermera 2000; 23 (1). El uso del colgeno en la cicatrizacin de las heridas. Torra, J.E.; Martnez F.; Soldevilla J.J. Revista Rol de Enfermera 2000; 23 (10). Cuidados de la piel y lceras por presin: Los cidos grasos hiperoxigenados en la prevencin de UPP y el tratamiento de lesiones de estadio I. Segovia T.; Bermejo M.; Rueda J.; Revista Rol de Enfermera, 2001; 24 (9). Apsitos de colgeno en polvo en el tratamiento de lceras por presin. Estudio comparativo multicntrico evaluando efectividad y coste. Torra J.E.; Soldevilla J.; Martnez F.; Revista Rol de Enfermera 2002; 25 (9). Aplicacin tpica de un compuesto de cidos grasos hiperoxigenados. Efectos preventivos y curativos en lceras por presin. Torra J.E.; Segovia T.; Revista Rol de Enfermera 2003; 26 (1). Epidemiologa de las lceras por presin o en peligro de una nueva Torre de Babel. Torr i Bou, J.E.; Revista Rol de Enfermera 1998. Junio. N 238, Pag. 75-88.

HOJAS DE RECOGIDA DE DATOS:

Hospital Virgen del Roco - Hospital Duque del Infantado. Sevilla. Hospital Cabuees. Gijn. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide / Profesor Novoa Santos. El Ferrol La Corua.

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NOMBRE Y APELLIDOS__________________ ANEXO N 1 _______________________________________ EDAD

__________

PREVENCIN Y TRATAMIENTO UPP

HISTORIA CLNICA:
R. BAJO > 16 R. MEDIO 13-15 R. ALTO < 12

FECHA DE INGRESO : __/___/___/ VALORACIN INICIAL E. BRADEN:

DIAGNSTICO: _____________________________________ I. QUIRRGICA: ________________________________ OTROS MOTIVOS DE RIESGO: ___________________________________________________________________________________ PORTADOR DE: S.N.G. OSTOMAS S. VESICAL PAAL OTROS GAFAS/MASCARILLA 0 2 DRENAJES

YESOS / ORTESIS

_______________________________________________

CUIDADOS DE PREVENCIN
FECHA

Puntuacin

E. Braden

Cuidados de Hidratacin la piel Control humedad Movilizacin Cambios posturales Apoyos y /o protectores Aporte nutricional Aporte Hdrico Higiene Educacin Salud
I. Autocuidado Suplemento Frecuencia Cantidad Frecuencia Apoyo Cama/silln Rotatorio Frecuencia Motivo Zona Tipo

FIRMA
Reevaluar semanalmente y siempre que se produzcan cambios significativos.
LOCALIZACIN

Especificar en cada apartado las medias aplicadas y frecuencia. Cuidados de la piel: Hidratacin, pomada, ............. Control humedad: Especificar motivo y/o zona. Movilizacin: Autosuficiente, dependiente, andador, trapecio....... Cambios posturales: Decbito supino, lateral derecho, izquierdo.......... Superficies de apoyo / proteccin: Colchn, cojines, taloneras............ Aporte nutricional: Anotar suplemento energtico y DE LCERAS POR PRESIN TRATAMIENTO pauta. Aporte hdrico: Anotar la cantidad y pauta. Fecha Higiene: Especificar medidas especiales. Educacin para la salud: Especificar informacin y grado de aprendizaje alcanzado por la familia / paciente.

Resear zonas de proteccin / lesin 48

TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN

lcera 1
Localizacin:

Estadio - Tamao Lecho Borde herida Piel periulceral

Fecha Aparicin:

Exudado Signos infeccin

Origen: Finalidad:

Dolor - analgesia Tipo de cura Frecuencia

lcera 2
Localizacin:

Estadio - Tamao Lecho Borde herida Piel periulceral

Fecha Aparicin:

Exudado Signos infeccin

Origen: Finalidad:

Dolor - analgesia Tipo de cura Frecuencia

lcera 3
Localizacin:

Estadio - Tamao Lecho Borde herida Piel periulceral

Fecha Aparicin:

Exudado Signos infeccin

Origen: Finalidad:

Dolor - analgesia Tipo de cura Frecuencia FIRMA

Reevaluar semanalmente y siempre que se produzcan cambios significativos.

ESTADO: Grado I. Grado II. Grado III. Grado IV TAMAO:: Cm2 Cm3 LECHO: Cavitado. T. granulacin. Esfacelos. BORDE HERIDA: Necrosado. Esfacelos. Granulacin. Otros. PIEL PERIULCERAL: ntegra. Eritema. Macerada. Otros. EXUDADO: Escaso. Moderado. Profuso. Caractersticas.

mayor por menor

T. necrtico.

LOCALIZACIN: Descripcin anatmica. FECHA: da-mes-ao ORIGEN: Intrahospitalaria (I) Extrahospitalaria (E) FINALIDAD: Curativa (C) - Paliativa (P)

SIGNOS DE INFECCIN: Si - No. DOLOR: Escala E.V.A. ANALGESIA: Respuesta Si No.

TIPO DE CURA: Especificar material utilizado. FRECUENCIA: Anotar pauta de curas.

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Anexo n 2 - GRADO Y FASES DE UTILIZACIN DE LOS PRODUCTOS

Grado:

Grado I

Grado II

Grado III - Grado IV

Prevencin

Producto
Carctersticas: Epitelizacin Granulacin Exudacin Infeccin Epitelizacin Granulacin Necrosis seca Necrosis hmeda Exudacin moderada Exudacin abundante Infeccin Lesiones poco profundas Cavitacin Tunelizacin

Mepilex

+ Ab + Ab

+ Db + Db + Db

+ Ab + Ab

En cavit.

Askina

Aquacel

+ Ab

Corpitol

+ Ab + Ab

Iruxol

Furacin

Silvederma

Bactroban

Blastostimulina

En caso de infeccin, utilizar los productos bajo prescripcin mdica y con el tratamiento antibitico (Ab) pautado. En caso de necrosis hmeda, la funcin de desbridamiento se acelera con la utilizacin conjunta de productos desbridantes (Db).

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Anexo n 3 - PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS UTILIZADOS MS FRECUENTEMENTE EN EL HOSPITAL

Nombre Producto Caractersticas Frecuencia de cambio Heridas traumticas. lceras de las Dependiendo de la piernas por stasis venoso y lesin y piel de arterial. alrededor. Heridas exudativas. lceras de Puede permanecer presin grado I-IV y de prevencin. 7 das. Indicaciones lceras de las piernas por stasis venoso y arterial. Heridas de profundidad parcial y total. lceras de decbito grado I-IV. Prevencin de lesiones. lceras vasculares. lceras por presin exudativas grado III-IV. Ayuda a controlar hemorragias menores. Precisa un apsito secundario. Prevencin rojeces cutneas de presin en piel intacta. lceras grado I. Desbridamiento enzimtico de tejido necrtico. Fase de granulacin. Cicatrizacin y desinfeccin de heridas. Quemaduras. Heridas infectadas por Gram+ y Gram- (pseudomona auroginosa) Infecciones cutneas. lceras infectadas superficiales. Quemaduras - injertos - eczema. Cicatrizacin de lceras infectadas. Debe cambiarse cuando el apsito est saturado de exudado. Puede permanecer 7 das. Debe cambiarse cuando el apsito est saturado de exudado. Puede permanecer 7 das. Prevencin c/ 12 h Grado I c/ 8 h. Cada 24-48 horas. Si infeccin c/24 h. Mximo c/ 48 h. Cada 24 horas. Cada 24 horas. Cada 24 horas. Consideraciones especiales Se puede recolocar. Se puede utilizar en heridas infectadas. Puede asociarse a pomadas antibiticas y/o desbridantes Se puede recolocar. Se puede utilizar en heridas infectadas. Puede asociarse a pomadas antibiticas y/o desbridantes

CURA HMEDA

Absorbe el exudado, manteniendo un ambiente hmedo y minimizando el riesgo de maceracin. Consta de 3 capas: MEPILEX 1. De silicona, en contacto con la herida. Safetac 2. Espuma de poliuretano. 3. Film permeable a gases e impermeable a lquidos. Apsito hidrocelular semipermeable. Consta de 4 capas: 1. Adhesiva, que se fija a la piel intacta, pero no se adhiere a la herida. ASKINA Transorbent 2. Hidrogel de alta capacidad de absorcin. 3. Espuma que absorbe la humedad y proporciona almohadillado a la herida. 4. Externa, permeable a gases e impermeable a lquidos. Apsito de hidrofibra de hidrocoloide (CMC). Apsito adaptable y muy absorbente. Interactua con el exudado AQUACEL de la lesin y forma un gel que mantiene un medio hmedo ptimo para el proceso de cicatrizacin, de fcil retirada con escasa o nula afectacin de los tejidos conformados.

Se puede utilizar en heridas infectadas. Puede asociarse a pomadas antibiticas y/o desbridantes

CORPITOL IRUXOL FURACIN

Aceite hiperoxigenado

Dar masaje suave. Humedecer con suero salino. Puede utilizarse en heridas infectadas y con otros apsitos. Se puede utilizar junto a otros apsitos. No utilizar con pomadas proteolticas (Iruxol). No mezclar con otras pomadas. En ocasiones degenera en formacin de mamelones.

Enzimas proteolticas (colagenasa)

Nitrofurazona

SILVEDERMA Sulfadiazida argntica BACTROBAN Mupirocina BLASTOSTIMULINA

Extracto de centella asitica + Neomicina

Limpieza con suero salino, no utilizar povidona yodada, mercurocromo, jabones ni detergentes en el lecho de las lceras. Realizar la limpieza y secado de las lceras con la mnima presin.

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