Sndromes medulares clsicos Los sndromes medulares se van a caracterizar por diferentes sntomas y/o signos en funcin de la localizacin

de la lesin medular a nivel transversal. Las lesiones medulares pueden afectar a todo el cilindro medular, en uno o varios niveles, o comprometer slo a una parte de su seccin transversal. Distinguimos semiolgicamente distintos sndromes medulares, lo cual, junto con el patrn temporal, nos dar la clave para orientar el diagnstico de la mielopata en estudio: - LESIN MEDULAR COMPLETA - LESIN MEDULAR INCOMPLETA Hemiseccin medular o sndrome de Brown-Squard Sndrome centromedular Lesin combinada de cordones posteriores y laterales Sndrome de astas anteriores Sndrome de va piramidal y asta anterior combinada - SNDROMES VASCULARES MEDULARES Lesin medular completa En los casos de seccin medular completa en su dimetro transversal (mielopata transversa), ocurre una prdida de todas las modalidades sensitivas y alteracin de las vas motoras por debajo de la lesin, de manera bilateral. SNTOMAS SENSITIVOS Son sntomas localizadores de la lesin en un nivel medular longitudinal concreto los siguientes: - Dolor radicular: Pueden existir en banda (irradiado a brazos si la lesin es cervical, rodeando trax o abdomen, si es torcica, o irradiada a piernas si es lumbar o sacra). - Parestesias en el segmento correspondiente al nivel lesional. - Dolor localizado en vrtebras sobre las apfisis espinosas (en el caso de infecciones y tumores) (Brazis et al; 2007) - Nivel sensitivo dorsal por debajo del cual, existe prdida de todas las modalidades sensitivas. SNTOMAS O SIGNOS MOTORES - Paraparesia/paraplejia o tetraparesia/tetraplejia por debajo del nivel lesional con otros signos de neurona motora superior (hiperreflexia, espasticidad, signo de Babinski), en grado variable, en funcin del tiempo de instauracin del cuadro.

- Lesin de neurona motora inferior (atrofia, fasciculaciones e hiporreflexia), en el nivel, por dao en astas anteriores o en sus races ventrales (Brazis et al; 2007) que en el caso de lesiones torcicas resultan ser muy sutiles y difciles de hallar. Lesin medular transversa completa DISAUTONOMIA - Disfuncin de esfnteres: Vesical, pudiendo ocasionar urgencia miccional, retencin urinaria e incontinencia posterior por rebosamiento. (Byrne et al; 2010) Esfnter anal, provocando incontinencia por atona y posteriormente estreimiento por esfnter espstico. (Brazis et al; 2007) - Disfuncin sexual (impotencia). - Disfuncin simptica con aparicin durante unos das de: Bradicardia e hipotensin ortosttica por inestabilidad vasomotora, por debajo del nivel lesional. Anhidrosis y disregulacin trmica. Cambios trficos en la piel. Sndrome Horner por afectacin de los cuerpos preganglionares simpticos en lesiones medulares crvico-torcicas. (Young et al; 2001a) SEMIOLOGIA MEDULAR, SEGN EL PATRN TEMPORAL Existen diferencias en cuanto a semiologa medular en lesiones que abarcan todo el dimetro transverso de la mdula, en funcin del patrn temporal en el que se establezca la lesin: - Lesiones agudas Producen lo que se conoce como Shock medular, en el cual ocurre la prdida no solo de las funciones motoras y sensitivas, sino tambin la abolicin de todos los reflejos por debajo de la lesin (reflejos de estiramiento muscular o miotticos, y reflejos cutneos). Existira tambin disfuncin autonmica con alteracin de esfnteres: en un inicio se produce una

vejiga flccida y arreflxica con retencin urinaria e incontinencia por rebosamiento, desarrollndose posteriormente la vejiga refleja o neurgena que condiciona una urgencia miccional e incontinencia de orina. El shock medular puede ocasionar adems ileo paraltico y prdida del reflejo anal. (Byrne et al; 2010). Adems existe disfuncin en el control vasomotor y en la termorregulacin (Conde et al; 2006), ocasionando defecto en la sudoracin y/o piloereccin, por debajo del nivel lesional. (Byrne et al; 2010). Este estado de shock medular puede durar varios das e incluso semanas. (Hauser et al; 2006) Se describe en la literatura una media de 3 semanas. (Young et al; 2001b). Posteriormente empiezan a aparecer en primer lugar, las respuestas plantares extensoras, seguidas de hiperreflexia y en ltimo lugar, espasticidad y espasmos en flexin, apareciendo ms tardamente tambin en extensin. (Young et al; 2001b) Entre las causas ms frecuentes se encuentran la etiologa vascular, infecciosa y/o inflamatoria, los traumatismos e incluso tumores metastticos o linfomas. (Brazis et al; 2007) - Lesiones subagudas o crnicas A diferencia de las lesiones de instauracin aguda, en los casos en los que los sntomas van apareciendo paulatinamente, (como pudiera ocurrir con tumores extramedulares que van comprimiendo lentamente la mdula), se van a ir desarrollando de forma progresiva signos de afectacin de primera motoneurona, tales como hiperreflexia, espasticidad, debilidad piramidal y signo de Babinski. En relacin con los esfnteres, en este caso, se puede desarrollar una vejiga refleja o neurgena, sin aparecer inicialmente la arreflexia vesical, como ocurre en las lesiones de instauracin aguda. (Byrne et al; 2010).

SECCION MEDULAR INCOMPLETA Hemiseccin medular o sndrome de Brown-Squard DEFINICION Consiste en la afectacin de una hemimdula, siendo raro que el lmite de lesin se encuentre justo en la lnea media o que sea estrictamente unilateral (formas puras), siendo las formas incompletas las ms frecuentes. (Hauser et al; 2006) (Patten; 1996) Se describe como etiologa ms frecuente la traumtica, adems de lesiones compresivas extramedulares. (Patten; 1996) SEMIOLOGIA Se va a encontrar por tanto la siguiente semiologa: Signos de afectacin de vas largas:

 Motores: Debilidad de distribucin piramidal ipsilateral a la lesin y por debajo de la misma, debida a disrupcin de la va corticoespinal descendente junto con espasticidad e hiperreflexia. En el nivel lesional pueden existir signos de afectacin de neurona motora inferior por interrupcin de vas segmentarias. (Byrne et al; 2010). Sensitivos: - Prdida de la sensibilidad vibratoria y posicional ipsilateral a la lesin, por interrupcin de las fibras ascendentes en columnas posteriores y del haz espinotalmico dorsal. - Hipoalgesia y alteracin de la sensibilidad trmica contralateral a la lesin, con nivel sensitivo situado uno o dos niveles por debajo de la lesin por interrupcin del haz espinotalmico. (Brazis et al; 2007) (Hauser et al; 2006). En el nivel de la lesin puede existir una zona de analgesia ipsilateral. (Byrne et al; 2010) - Sensibilidad tctil normal o mnimamente disminuda. (Brazis et al; 2007) En las formas incompletas, con frecuencia la sensibilidad propioceptiva de los cordones posteriores est conservada, pudiendo decir que estamos ante una hemiseccin de la mitad anterior medular. (Patten; 1996) Hemiseccin medular Signos localizadores: unilaterales, segn el segmento afectado longitudinalmente (cervical, torcico o lumbar) y en el nivel lesional, por disfuncin de segunda motoneurona, tales como: Dolor radicular siguiendo el dermatoma correspondiente. Atrofia muscular y fasciculaciones en msculos del miotoma afecto. Ausencia del reflejo miottico correspondiente. Signos localizadores por hallazgo de nivel sensitivo. Signos localizadores por disfuncin vegetativa (disautonoma) con: Sndrome de Horner (miosis, ptosis y anhidrosis) que localizara una lesin a nivel cervical bajo (Patten; 1996)

xxx Sndrome centromedular DEFINICIN Se trata de una lesin que afecta a la sustancia gris central y a tractos espinotalmicos que se cruzan en el centro medular. (Hauser et al; 2007) La lesin se puede iniciar en el centro y despus extenderse de forma centrfuga llegando a implicar a otras vas anatmicas, no solo a las localizadas en el centro medular. (Hauser et al; 2006) SEMIOLOGIA Caractersticamente se va a producir: Alteracin sensitiva ocasionando:

 Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica de forma suspendida, en un inicio nicamente en el nivel lesional o niveles, en el caso de que la lesin implique a varios (nivel suspendido) Es importante destacar que la sensibilidad termoalgsica de los segmentos sacros estara preservada, en un inicio, por la laminacin del tracto espinotalmico que sita dichos segmentos en la cara ms lateral del mismo. (Brazis et al; 2007). [Ver imagen Corte transversal de la mdula] Esto se conoce con el nombre de preservacin sacra de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. (Young et al; 2001a), (Byrne et al; 2010). Existe un sndrome llamado Sndrome comisural que ocurre cuando se lesiona la comisura blanca ventral, produciendo prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica de forma bilateral y simtrica, en los mismos dermatomas correspondientes al segmento medular lesionado. (Young et al; 2001b) Sensibilidad propioceptiva y vibratoria: Se preservan intactas las ambas modalidades de sensibilidad profunda as como la sensibilidad tctil. Disfuncin motora: Va a aparecer, posteriormente, al afectarse la segunda motoneurona en dicho nivel. Por lo tanto, se va a poder localizar el nivel de una lesin centromedular por los signos de segunda motoneurona, (atrofia, fasciculaciones, debilidad e hiporreflexia) que sern diferentes segn la situacin craneocaudal. En este caso cuando se daan las astas anteriores existe atrofia segmentaria, paresia y arreflexia e incluso cifoescoliosis por la afectacin de la musculatura paravertebral. (Brazis et al; 2007) La actividad motora asociada a los segmentos sacros va a estar preservada, al igual que ocurre con la clnica sensitiva, debido a la organizacin somatotpica de las vas largas ascendentes y descendentes, segn la cual los segmentos sacros se sitan en la parte ms lateral de la mdula. (Young et al; 2001a) Sndrome centromedular Un ejemplo tpico de lesin centromedular lo constituye la siringomielia aunque existen otras causas como los tumores intramedulares, ambas etiologas de trastorno medular crnico. En relacin con inicio agudo se pueden encontrar como causa, los traumatismos, la hemorragia medular (hematomielia) o la afectacin vascular isqumica en territorio de la arteria espinal anterior. (Hauser et al; 2006) (Byrne et al;2010). SIGNOS SEGN NIVEL LESIONAL destacando lo que ocurre a nivel: Cervical o en unin cervicodorsal: Los signos motores van a consistir en debilidad de extremidades superiores desproporcionada con respecto a la de las inferiores, por afectacin de neurona motora inferior. (Byrne et al; 2010), junto con sensibilidad disociada, en extremidades superiores, es decir, alteracin de la sensibilidad trmica y algsica, con preservacin de la posicional y vibratoria. (Hauser et al; 2006) Si la lesin se extiende hacia lateral a nivel C8-T1 aparecera un Sndrome de Horner con ptosis, miosis y anhidrosis. (Brazis et al; 2007)