ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA ASOCIADAS CON AFECTACIN DE LA PIEL SE EXTIENDE HASTA LA FASCIA, MSCULO O EL HUESO Y LA FORMACIN DE CICATRICES (PATRN E)

HERNNDEZ LAURA LUCUMI MAURICIO

PATOKINESIOLOGA

UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA MAYO DE 2010

Alteracin de la integridad integumentaria asociadas con afectacin de la piel se extiende hasta la fascia, msculo o el hueso y la formacin de cicatrices (Patrn E)

INTRODUCCIN Las quemaduras son las culpables del trauma ms serio y devastador que le puede suceder a un ser humano, ms o menos nueve millones de personas quedan incapacitadas cada ao en el mundo debido a las quemaduras. La mayora de ellas se producen por calor: llamas, explosiones, contacto con metales calientes, lquidos o electricidad. El efecto inmediato de la quemadura es la destruccin de la piel, cuando el porcentaje de la lesin es ms del 25 % en la superficie corporal, se afectan todos los sistemas del organismo. El pronstico de esta ser dado por la extensin, la profundidad, la edad del paciente, la condicin previa y las medidas adecuadas de resucitacin.

ANATOMIA La piel es el tejido corporal ms extenso del ser humano ya que forma el 15% del peso corporal total cumple funciones en la regulacin de la temperatura, excrecin de sudor y electrolitos, secrecin de aceites y lubricantes, sntesis de vitamina D, sensacin, apariencia cosmtica y mecanismos de defensa del organismo esta se compone de: o Epidermis: capa mas externa conectada con el medio ambiente, es a vascular y se subdivide en estratos y capas Estrato corneo: sirve de proteccin contra las infecciones. Estrato granuloso: permite la retencin de agua y regulacin de calor Estrato espinoso: contiene los melanocitos Capa basal: es una divisin celular constante y tiene actividad metablica, la prdida de esta capa se traduce en formacin de ampollas y baja formacin de clulas nuevas al contacto de la piel con ropa o otras superficies.

o Dermis: capa intermedia contiene vasos sanguneos, linfticos, nervios, colgeno y elastina que le dan propiedades biomecnicas como resistencia, extensibilidad, elasticidad y estabilidad brindadas por Folculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas fibroblastos, macrfagos y adipocitos. Mecanoreceptores tctiles como: Terminaciones nerviosas libres, corpsculos de meissner sensibles a la temperatura, presin y dolor. o Hipodermis: capa mas interna compuesta por tejido adiposo que funciona como anclaje de la dermis y almacenamiento del tejido adiposo, conserva el calor corporal, como reserva de energa, y acta como amortiguador contra golpes y cadas.

El msculo, tendn y el hueso son estructuras que le siguen a la piel en su proceso de destruccin por la lesin. Cuando estas estructuras estn expuestas el fisioterapeuta debe reconocer si su aspecto es normal o necrtico, los msculos sanos en general aparecen de un color rojo intenso en tanto los msculos que han empezado a necrosarse pueden aparecer de color gris o marrn, los tendones normalmente muestran un brillo, cuando los tendones empiezan a desintegrarse se tornan de color gris y separado en finas hebras, por ltimo los huesos normalmente tienen un aspecto liso y brillante pero cuando estn daados pueden cambiar su color de gris a negro y aparecen superficies irregulares. Las quemaduras tienen una clasificacin determinada por el deterioro del tejido de acuerdo a la temperatura, longitud y tiempo de exposicin al calor, que no solo afecta la piel sino que puede afectar los dems tejidos

Quemadura superficial Quemadura de espesor parcial superficial Quemadura de espesor parcial profundo Quemadura de todo su espesor Quemadura subdrmicas

FISIOLOGA Las heridas se curan a travs de una sobrepoblacin de tres fases, proceso que permite el cierre de la herida. Este tambin puede ser descrito como "la curacin por la intencin." La cual ha sido descrita como la cicatrizacin primaria o primera intencin, la curacin espontnea o segunda intencin, y la curacin terciario o por tercera intencin. En la actualidad la curacin ha sido descrita como la cicatrizacin primaria o el cierre, el retraso de la cicatrizacin primaria o cierre, o la curacin secundaria o cierre que se ha dividido en dos categoras: la curacin espontnea y el cierre quirrgico despus de que el tejido de granulacin est presente en la herida Tabla 1 ofrece una comparacin de cierre de la herida y la terminologa de la curacin. El Cierre de la herida, ya sea por retraso en la cicatrizacin primaria, o secundaria a la curacin mediante la reparacin quirrgica, curativa o superior, ofrece el potencial para los fisioterapeutas en el trabajo con los pacientes que han tenido los injertos de piel y / o de tejidos blandos en la herida. Objetivos de la cobertura de los tejidos blandos incluyen: cierre de la herida, la revascularizacin en los tejidos blandos y huesos la prevencin de la infeccin y el potencial de la unin sea no como consecuencia de la isquemia sea. Los injertos de piel de espesor se componen de la epidermis y una parte variable de la dermis y se utilizan para cubrir las heridas profundas de espesor parcial o total. Estos injertos de piel varan en profundidad desde muy delgadas a depender de espesor en el dermatoma (un instrumento de microciruga utilizada para adquirir los injertos de piel de varias profundidades) y se puede utilizar 10 a 25 milsimas de pulgada de espesor. Un injerto de piel es la piel que se separa completamente de su "tejido", y la herida resultante se conoce como la zona donante. El injerto de piel se trasplanta al sitio receptor o rea de la herida. Los injertos de piel pueden ser autoinjertos, aloinjertos o xenoinjertos. Autoinjertos son los injertos de piel que le sean transferidas de una parte del cuerpo de un paciente a otra parte de su propio cuerpo. Los aloinjertos son la piel donada de un cadver y tambin se conocen como homoinjertos. Xenotrasplantes son la piel obtenida de una especie diferente, como la piel de porcino. Los injertos de piel pueden ser utilizados en grandes superficies de prdida de piel y tejido de granulacin, y pueden ser injertos de hoja o injertos de malla. Injertos de hoja que ofrecen una apariencia ms esttica despus de la maduracin y tienen menos formacin de la cicatriz que los injertos de malla. Los injertos de malla se utilizan para cubrir mayores reas de superficie cuando la piel para el injerto es inferior a la superficie en la necesidad de cobertura.

La supervivencia del injerto depende de la difusin inicial de la nutricin, tambin conocida como la imbibicin de plasma, desde la zona receptora. Revascularizacin, ya sea a travs de reconexin espontnea de los vasos sanguneos de la zona receptora y el injerto de piel o por el crecimiento de nuevos vasos (neovascularizacin) de la zona del receptor en el injerto, por lo general se produce a menos de 3 a 5 das, la fase proliferativa de la curacin. La viabilidad del injerto de piel depende de revascularizacin de la zona del receptor y el nivel de bacterias bajo. Las bacterias que exceden en el tejido han sido implicadas en un fallo de injertos de piel y retrasa la cicatrizacin de heridas. La prdida de piel de injerto es comnmente el resultado de hematoma o seroma en el injerto, por friccin o fuerzas de corte aplicado a la del injerto (como la que puede ocurrir con la movilizacin del paciente), la vascularidad deficiente o infeccin. El colgajo de piel son transferencias de tejido de un rea a otra con un aporte vascular intacto. Los colgajos utilizados para la cobertura de la herida puede consistir en la piel, tejido subcutneo, fascia y / o msculo. Tambin puede incluir tendn, hueso u otro tejido, como el omento, los colgajos azar que sustentan su suministro de sangre mediante el plexo drmico y subcutneo se clasifican adems como colgajos de rotacin o colgajos de avance. La mayora de colgajos de rotacin se crean cuando el tejido se incide en tres lados, y se gira en el defecto de la herida. La zona donante se cierra, en primer lugar con suturas o injertos de piel. Los ejemplos incluyen la Z-plastia o W-plastia de uso frecuente en la ciruga plstica para corregir la contractura de la cicatriz. Colgajos de avance se crean cuando el tejido se eleva, socavado, y luego empujado o tirado en el defecto de la herida. Una vez ms la zona donante se cierra con suturas o un injerto de piel. Las dos tcnicas primarias utilizadas en este procedimiento son el progreso o avance VY bipedicle. Informacin adicional acerca de estas tcnicas se puede encontrar en la literatura de ciruga plstica. Colgajos axiales patrn de llevar tanto una arteria y una vena cuando reubicados. La vascularizacin se deriva de flujo especfico arterial que se puede identificar en el tejido subcutneo. Estas aletas pueden ser transferidos a una distancia anatmica grandes y puede ser utilizado como un colgajo libre. Un colgajo libre se retira de un lugar junto con su arteria y una vena y se coloca en el defecto. Una vez en su nueva ubicacin de los vasos se vuelven a anastomosa con microvasculares tcnicas quirrgicas. Formas de colgajos axiales incluyen el colgajo de la pennsula, donde la piel subcutnea y los vasos se eliminan.

TABLA 1 CIERRE DE LA HERIDA TERMINOLOGIA Y COMPARACIN TIPO DE CIERRE DESCRIPCION EJEMPLOS

La intencin Cierre por aproximacin directa, el uso de Incisiones primaria (tambin suturas o tiras estriles, colgajo pediculado, o quirrgicas y llamada la la piel del injerto aproximacin directa laceraciones cicatrizacin primaria y primera intencin) Retraso en la Clausura despus de varios das, pero antes cicatrizacin de tejido de granulacin evidente en la herida primaria o cierre Segunda intencin (Tambin se llama calentamiento espontneo, segunda intencin, o el cierre terciario) La herida se deja abierta para que cure de Contaminacin forma espontnea o bien por la epitelizacin de heridas de de granulacin o contraccin espesor parcial Cierre quirrgico despus de tejido de granulacin est presente en el lecho de la herida o espontneo calentamiento

Terciario Intencin (Tambin se llama la curacin terciario o tercera intencin)

Retraso en la cicatrizacin despus de varios das, se produce despus de tejido de granulacin se observa en el lecho de la herida Una combinacin entre primaria y segunda intencin, tambin llamada cierre primario diferido

lugar de la amputacin, dehiscencia de heridas

FISIOPATOLOGA

Consecuencias hemodinmicas: La principal consecuencia de la quemadura, en un ser vivo, es una alteracin en la permeabilidad capilar, que se produce no slo en el lugar de la lesin, sino que se generaliza en todo el organismo, en mayor o menor intensidad y depende de las caractersticas de la misma. Dicha alteracin en la permeabilidad capilar, reversible, hace que se produzca un escape del territorio vascular de agua, electrolitos y protenas principalmente. El resultado ser una disminucin de la volemia y un aumento de lquidos.

Consecuencias celulares: Otra consecuencia importante de la quemadura es la destruccin de elementos formes de la sangre, principalmente la de hemates, no slo de los que se encontraban en la zona quemada en el momento de la agresin, sino tambin de los que circulaban posteriormente por la microcirculacin alterada. Esta destruccin se produce tambin en las primeras horas posteriores al accidente y su volumen depender de la extensin, la profundidad y la localizacin de la lesin. La destruccin variar entre un 5 y un 60% de volumen eritrocitario total11.

Respuesta del organismo: A nivel endocrinolgico, se produce una estimulacin del eje hipotlamo-hipofisariosuprarrenal y aparece un nivel elevado de cortisol y de hormonas tiroideas, prostaglandinas y catecolaminas. La prdida de agua en el lugar de la quemadura provoca un enfriamiento de la zona que estimula el metabolismo. Existe una relacin directa entre la prdida de agua y el porcentaje de superficie corporal quemada. As mismo, existe un aumento de los niveles sricos de glucosa y de insulina. Tambin aparece un aumento de cidos grasos libres circulantes .A nivel del sistema cardiocirculatorio, se produce una importante vasoconstriccin perifrica con redistribucin sangunea: la disminucin del retorno venoso producir un descenso del gasto cardaco, que se ver parcialmente compensado por un aumento de las resistencias perifricas. En el sistema respiratorio, aparecer un aumento de la actividad secretora asociada a una dilatacin bronquial. Todo ello provocar un desequilibrio entre la perfusin y la ventilacin. Tal vez el rgano que se afecte de una manera ms rpida sea el rin. La prdida de volumen sanguneo provocar una disminucin del filtrado glomerular, un aumento de hormona antidiurtica, con la consiguiente retencin de agua y sodio.

La funcin renal limitada, la hipoxia tisular, la labilidad en el mantenimiento de la temperatura corporal y el catabolismo aumentado unido a una hipovolemia, pueden provocar un descenso grave en el pH que deber ser controlado y corregido

Las lesiones por quemaduras (trmicas, qumicas o elctricas) tambin pueden resultar en lesiones de espesor total que se extienden a los msculos, los tendones y los huesos. Al examinar las lesiones trmicas, es necesario para hacer frente a la cantidad y el alcance de la destruccin del tejido que a menudo se basa en la temperatura del agente causal y el tiempo de exposicin a los agentes irritantes. Originalmente, las quemaduras fueron clasificadas como de primer grado, segundo grado o tercer grado basado en la profundidad de la destruccin del tejido. Lesiones de primer grado, tales como quemaduras de sol, afectan la epidermis. Las quemaduras de segundo grado se sub clasifican como cualquiera de espesor parcial superficial o profunda, dependiendo de la profundidad de la lesin cutnea. Una quemadura con una ampolla intacta sera considerada una lesin de segundo grado superficial, mientras que una quemadura con una ampolla rota podra considerarse una lesin de segundo grado profundas. Las quemaduras de tercer grado son de espesor total y, dependiendo de la hora y la temperatura del agente causal, se puede extender ms all del plano fascial. En su mayor parte, este sistema de clasificacin ha sido sustituida por los trminos superficiales, de espesor parcial, y todo su espesor. La Tabla 2 proporciona informacin sobre la profundidad de lesiones asociadas con las quemaduras y los sistemas de clasificacin. Las lesiones por electricidad pueden ser lesiones de baja tensin elctrica que suelen ocurrir en el hogar o las lesiones de alto voltaje que generalmente ocurren en el lugar de trabajo. Las lesiones elctricas a menudo resultan en la destruccin del tejido ms profundo por el hecho de que la electricidad sigue el camino de menor resistencia, resultando en daos en los tejidos internos. Lesiones elctricas suelen tener tanto una herida de entrada, por donde la electricidad entra en el cuerpo, y un orificio de salida, las salidas de la electricidad del cuerpo al encontrar el suelo. La lesin cutnea puede parecer algo sin importancia, pero los tejidos blandos y dao muscular pueden provocar defectos de los tejidos importantes que requieren reparacin quirrgica. El fisioterapeuta puede tratar a pacientes con lesiones por electricidad y debe tambin buscar posibles deficiencias en el sistema cardiopulmonar, el compromiso renal, dao de la mdula espinal, y las lesiones vasculares. Estos dficits adicionales se harn evidentes durante el proceso de examen y podra requerir el uso de dos patrones de prctica. (Figura1) clasificacin de las quemaduras 8

Las heridas que se extienden en los tejidos ms profundos son un caldo de cultivo potencial, ya sea para las bacterias endgenas o exgenas. Las bacterias endgenas incluyen Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, (ambos se encuentran normalmente en la piel) y Escherichia coli (que normalmente se encuentran en el tracto intestinal). Microbios exgenos incluyen Pseudomonas aeruginosa y Aspergillus tanto que normalmente se encuentran en el ambiente. Los signos clnicos de infeccin de la herida incluyen dolor, eritema, edema, calor, y el drenaje. Los fisioterapeutas deben tener en cuenta el drenaje de la herida durante su examen. Los cultivos de la herida se pueden obtener a fin de determinar la cantidad y tipo de bacterias presentes.

(Figura 1) clasificacin de las quemaduras

Tabla 2 PROFUNDIDAD DE LA LESION Y CLASIFICACIN profundidad Color vascularidad superficial Apariencia de la superficie/dolor Inflamacin/cicatrizacin/e scara

Eritematosa rosa No hay formacin de Mnimo edema, sana o roja, irritacin ampollas, dolor espontneamente; no hay de la dermis retardado formacin de cicatriz Rojo o rosa brillante; rojo moteado; dermis inflamada; eritema con llenado capilar y palidez Ampollas intactas, superficie hmeda, con salida de liquido brillante, dolor, sensible, a los cambios en temperatura, exposicin al aire, toque suave Ampollas abiertas superficie hmeda, sensible a la presin pero insensible al tacto suave o un pinchazo suave. Pergamino, cuero, rgido y seco, los vellos salen fcilmente. Edema moderado; sana espontneamente, mnima cicatriz, decoloracin. Sana en 7 a 10 das.

Espesor parcial superficial

Espesor parcial profundo

Roja, blanca, cerosa, escaldado con llenado capilar lento Blanco (isquemia), carbonizados, canela, parduzco, caoba, negro, rojo, fijacin de hemoglobina, vasos trombosados, pobre circulacin distal. carbonizado

Edema marcado, recuperacin lenta, escara con formacin de queloides, sana en 3 a 5 semanas.

Espesor profundo

Zona deprimida, su curacin requiere escarectomia el uso de injerto de piel, formacin de cicatrices.

subdrmica

Evidencia de tejido Defectos en los tejidos, sana subcutneo; dao con injertos de piel muscular; compromiso neurolgico.

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VALORACIN

En la valoracin influye mucho la experiencia clnica con frecuencia, la valoracin inicial de la profundidad de las quemaduras no resulta exacta. La quemadura es un proceso dinmico, y quemaduras valoradas inicialmente como quirrgicas pueden ser superficiales, y otras valoradas como superficiales pueden profundizarse con el tiempo. Las causas ms importantes de profundizacin son la hipoperfusin del tejido quemado debido a efectos en la microcirculacin y la infeccin. En la valoracin de una quemadura influyen los siguientes factores para evaluar con toda precisin y posterior actuacin:

Profundidad de la quemadura Aunque la clasificacin de primero, segundo, tercer grado es vlida, no es lo suficiente clara en el mbito mdico, por no detallar la profundidad de modo ms exacto. Se considera ms adecuada la siguiente clasificacin: Superficial (tipo I), caracterizadas por destruccin de la capa ms superficial de la piel. Presentan eritema y dolor intenso sin formacin de ampollas. La quemadura epidrmica tpica es la quemadura solar. La extensin de la quemadura epidrmica no se incluye en el clculo de la extensin de la superficie lesionada en grandes quemados. Presentan aspecto eritematoso, no exudativo, sin ampollas. Ms que dolorosas son molestas, siendo la molestia causada por liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras locales. Espesor parcial superficial (tipo IIa), que afectan a la capa ms superficial de la dermis. Es caracterstica la formacin de ampollas. Al desprender las ampollas se observa un fondo eritematoso. Son muy dolorosas. Se conservan los folculos pilosos y las glndulas sebceas. Son exudativas e hipermicas y los folculos pilosebceos son resistentes a la traccin. Tras la apertura o retirada de la ampolla, su lecho muestra un aspecto blanquecino, sobre todo si el edema concurrente es importante. Se curan a los 8-10 das a menos que se contamine o se traten de modo inapropiado, evolucionando a una lesin profunda. Son de especial inters en mujeres y nios, en cara, cuello, cara interna de muslos y brazos.

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Espesor parcial profundo (tipo IIb), que afectan a las capas ms profundas de la dermis. Se conservan escasos restos de folculos pilosos y glndulas sebceas. Tambin se forman menos ampollas y el fondo es moteado con reas eritematosas y otras nacaradas. Las lesiones se extienden a capas ms profundas de la dermis, quedando pocas clulas vivas. No forman ampollas, son exudativas y con un marcado aspecto rojizo, siendo muy dolorosas. La curacin de las quemaduras drmicas profundas suele producirse entre los 10-15 das, si pasado este tiempo no se cicatriza de modo adecuado habra que recurrir a la ciruga, ya que por encima de los 15-20 das tenemos un alto porcentaje de aparicin de cicatriz hipertrfica o queloide. En pacientes como mujeres o nios, en cuello, cara interna de brazos y muslos, donde el complejo drmico-epidrmico es ms fino y la ausencia de folculos pilosebceos es mayor, requiere en un gran nmero de ocasiones un tratamiento quirrgico precoz. Para valorar si una quemadura drmica es superficial o profunda es til la prueba de arrancar un folculo piloso que est indemne. En la quemadura drmica superficial no sera fcil extraerlo. En la quemadura drmica profunda se extraera con facilidad. Espesor profundo (tipo III). Su apariencia oscila habitualmente, dependiendo del mecanismo de produccin, entre el aspecto carbonceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destruccin de las terminaciones nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento quirrgico precoz. Subdrmicas (tipo IV). Son las quemaduras que sobrepasan espacio drmico epidrmico y daan estructuras subyacentes, grasas, tendones, msculo y hasta estructuras seas. Son igualmente indoloras y subsidiarias de ciruga precoz.

Extensin de la quemadura La valoracin de la extensin de las quemaduras puede hacerse fcilmente siguiendo la regla de los "9" (figura 2), pretendiendo esta, diferenciar la superficie quemada en infantes, para as determinar la gravedad y determinar en su justa medida el tratamiento a realizar. En aquellos casos con quemaduras muy extensas, el porcentaje de superficie no quemada puede en ocasiones ser ms exacto que el clculo de toda la superficie quemada

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(Figura 2) Regla de los "9"

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FARMACOLOGA Los siguientes agentes farmacolgicos pueden ser utilizados, en el manejo de pacientes con lesiones integumentarias de profundidad, para mejorar la curacin. Antibiticos: penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, gentamicina Acciones: inhibir el crecimiento bacteriano Administrado: oral o parenteral Efectos secundarios: reacciones de hipersensibilidad, malestar gastrointestinal infecciones secundarias

Medicamentos para el dolor: demerol, percocet, la codena, la morfina Acciones: efectos antiinflamatorios, efectos analgsicos, efectos de plaquetas Administrado: oral o parenteral Efectos secundarios: intolerancia gstrica, tinnitus, la tolerancia y la dependencia Antimicrobianos tpicos (pomadas): gentamicina, bacitracina, Betadine Acciones: inhibir el crecimiento bacteriano Efectos secundarios: reacciones de hipersensibilidad, infecciones secundarias Antimicrobianos tpicos (cremas): sulfadiazina de plata, el acetato de mafenida, nitrofurazona, nistatina Acciones: inhibir el crecimiento de bacterias y hongos Efectos secundarios: reacciones de hipersensibilidad, leucopenia, infecciones secundarias Antimicrobianos tpicos (soluciones): nitrato de plata, cido actico, hipoclorito de sodio, acetato de mafenida, bacitracina (muchos de estos preparados deber hacerse en la farmacia de la institucin sobre la base de las necesidades del paciente y las preferencias del mdico) Acciones: inhibir el crecimiento bacteriano Efectos secundarios: reacciones de hipersensibilidad, acidosis

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BIBLIOGRAFA Moffat, M. (2006). Essentials in physical therapy; integumentary essentials, applying the preferred physical therapist practice patterns. Primera edicin, editorial Slack incorporated, Estados Unidos de America. OSullivan, S. (2007). Physical Rehabilitation Assesment and Treatment. Editorial F.A. Davis Company. Philadelphia. Daza, J. (2007). Evaluacin clnico funcional del movimiento corporal humano. Primera edicin. Editorial panamericana. Bogot. Alfaro M. (2003) Quemaduras hospital san Juan de dios, universidad de Costa Rica Manejo del paciente quemado plan Andaluz de urgencias y emergencias Gallardo G, Ruiz P, Torres P, Daz O. Estado actual del manejo urgente de las quemaduras Fisiopatologa y valoracin de la quemadura hospital san Agustn, Linares. Jan revisin emergencias 2000;13:122-129 http://tratado.uninet.edu/c0908i.html

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