Rev Bras Clin Med.

So Paulo, 2012 jan-fev;10(1):39-45

ARTIGO DE REVISO

Esquistossomose mansnica: diagnstico, tratamento, epidemiologia, profilaxia e controle*

Schistosomiasis mansoni: diagnosis, treatment, epidemiology, prophylaxis and control
Rodrigo Roger Vitorino1, Felipe Pereira Carlos de Souza1, Anielle de Pina Costa2, Fernando Corra de Faria Jnior1, Luiz Alberto Santana3, Andria Patrcia Gomes3
*Recebido do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viosa (UFV), Viosa, MG, e do Curso de Graduao em Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO), Terespolis, RJ.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em funo das plurais manifestaes clnicas durante sua evoluo, a esquistossomose mansnica (EM) pode se assemelhar a inmeras outras doenas, dificultando o diagnstico, retardando o tratamento e a notificao da molstia. Rever tais aspectos da EM o escopo do presente artigo. Para tal, foi realizada reviso da literatura utilizando as bases Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e PubMed (National Library of Medicine), assim como livros texto relacionados ao tema. CONTEDO: Mltiplas so as manifestaes clnicas da EM, destacando-se que os exames laboratoriais e os mtodos complementares tm demonstrado relevncia no diagnstico e acompanhamento das alteraes morfolgicas e funcionais da doena. O tratamento abrange estratgias farmacolgicas e, por vezes, intervenes cirrgicas. A EM continua sendo um importante problema de sade pblica no Brasil. reas de endemicidade guardam relao com o nvel socioeconmico ao qual a populao pertence, tambm est condicionada aos entraves de controle da doena por rgos pblicos. CONCLUSO: Torna-se importante conhecer os elementos atinentes ao diagnstico clnico e laboratorial, bem como ao tratamento, epidemiologia, profilaxia e ao controle da EM aspecto extremamente relevante para a conduo dos pacientes vitimados pela doena. Descritores: Controle, Diagnstico, Epidemiologia, Esquistossomose mansoni, Profilaxia, Tratamento.

SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Because of the many clinical manifestations during its evolution, the mansonic schistosomiasis (MS) can be similar to countless other diseases, difficulty the diagnosis and slowing down the treatment and notice of the illness. Review the aspects of the MS is the scope of the present article. For such, a review has been made of this literature using the basis of Scielo (Scientific Electronic Library Online) and PubMed (National Library of Medicine), as much as text books related to this subject. CONTENTS: The clinical manifestations of MS are many, distinguishing that the lab exams and other complementary methods have shown relevance on the diagnosis and follow-up of the morphological and functional changes of the disease. The treatment includes pharmacological strategies and, at times, surgical interventions. The MS is still an important public health problem in Brazil. Endemic areas have a relation with the social and economic level to which the population belongs, and they are also conditioned with the barriers of disease control by public agencies. CONCLUSION: It becomes extremely important to know the elements pertaining to the clinical and laboratory diagnostics, as much as the treatment of the disease. It is essential to know the epidemiology, prophylaxis and control of the MS; those are aspects extremely relevant for the conduction of the ill victimized by this disease. Keywords: Control, Diagnosis, Epidemiology, Mansonic schistosomiasis, Prophylaxis, Treatment. INTRODUO A esquistossomose mansnica (EM), enfermidade parasitria desencadeada pelo helminto Schistosoma mansoni, permanece como uma importante doena no contexto da sade pblica brasileira1. Com efeito, o conhecimento sobre o diagnstico, as possibilidades teraputicas, farmacolgicas ou no, a epidemiologia e as medidas de profilaxia e controle tornam-se extremamente importantes para o clnico. Com base nestas premissas objetivou-se, no presente estudo atualizar sobre os seus aspectos, o que poder corroborar para a adequada conduo dos pacientes com EM. DIAGNSTICO CLNICO Para os profissionais de sade que atuam em regies no endmicas da EM, o diagnstico desta entidade pode, muitas vezes, no
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1. Graduando em Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Terespolis, RJ, Brasil. 2. Doutoranda e Mestre em Pesquisa Clnica em Doenas, Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (IPEC) / Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Terespolis, RJ, Brasil 3. Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viosa (UFV). Viosa, MG, Brasil Apresentado em 13 de dezembro de 2010 Aceito para publicao em 27 de outubro de 2011 Conflito de interesses: Nenhum. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Andria Patrcia Gomes Universidade Federal de Viosa Departamento de Medicina e Enfermagem (DEM) Avenida P. H. Rolfs s/n, Campus Universitrio 36571-000 Viosa, MG. E-mail: andreiapgomes@gmail.com Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

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ser lembrado. Com efeito, uma anamnese minuciosa, incluindo informaes acerca da histria geogrfica, da exposio gua ou a alimentos potencialmente contaminados, banhos em lagoas com caramujos, viagens a reas endmicas e a ocorrncia de sinais e sintomas das sndromes agudas da infeco (mormente dermatite cercariana e febre de Katayama), associada aos achados ao exame fsico, so elementos essenciais para o diagnstico presuntivo da EM2. A naturalidade do paciente relevante para a apreciao do quadro. De fato, pessoas provenientes de reas urbanas ou indenes, que nunca tiveram contato com o S. mansoni e que, portanto, so desprovidas de imunidade, frequentemente apresentam episdios agudos da condio mrbida com sintomas associados a um quadro alrgico. As formas agudas da EM esto muito relacionadas ao turismo ecolgico e s precrias condies de saneamento3. Em contrapartida, indivduos que residem em reas endmicas habitualmente no exibem as manifestaes da fase aguda3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL A EM semelhante a inmeras outras entidades nosolgicas, em funo das manifestaes clnicas plurais que ocorrem durante sua evoluo. Desde esta perspectiva, torna-se imprescindvel que se faa o diagnstico diferencial para cada fase evolutiva da infeco. Por exemplo, a dermatite cercariana pode ser confundida com sndromes exantemticas; a fase aguda da EM pode mimetizar o quadro de outras condies infecciosas agudas; e na sua forma crnica, diversas outras condies devem ser descartadas.
Quadro 1 Diagnstico diferencial da esquistossomose mansnica em suas dspares fases evolutivas Dermatite Cercariana Sndromes exantemticas (sarampo, rubola; escarlatina); Dermatites causadas por cercrias de outros esquistossomos no patognicos ao homem; Dermatites causadas por larvas de outros helmintos; Dermatite causada por substncias qumicas. Esquistossomose Aguda (febre de Takayama) Malria; Febre tifoide; Hepatite viral anictrica (A e B); Estrongiloidase; Amebase; Mononucleose; Tuberculose miliar; Ancilostomose aguda; Brucelose; Doena de Chagas aguda. Esquistossomose Crnica Amebase; Estrongiloidase; Giardase; Outras parasitoses; Linfoma; Afeces que cursam com o aumento volumtrico do fgado e do bao (hepatoma, calazar, leucemia, salmonelose prolongada, esplenomegalia tropical, e cirrose).
Adaptado4.

AVALIAO LABORATORIAL Considerando o extenso espectro clnico da EM, o diagnstico de certeza s estabelecido atravs de exames laboratoriais5. Diante da suspeita, baseada nos dados clnicos e epidemiolgicos, est indicada a realizao da avaliao laboratorial, que relativamente rpida e de fcil execuo. Mtodos parasitolgicos A constatao da presena de ovos nas fezes o modo mais empregado na prtica clnica e imunolgicos podem ser utilizados. A bipsia retal e a heptica constituem mtodos auxiliares menos usuais atualmente, sendo reservados para o esclarecimento diagnstico em situaes particulares5. Exames parasitolgicos No diagnstico parasitolgico fundamental o exame de fezes, com especial importncia para as tcnicas de Lutz e Kato-Katz, esta ltima um mtodo quantitativo, com grande aplicabilidade na inferncia da carga parasitria, detectando a presena de ovos nas fezes, o que ocorre aps o 45 dia de infeco. H importantes variaes na positividade do exame de fezes, na dependncia de fatores tais como carga parasitria, experincia do laboratorista e tempo de infeco (quanto mais antiga a infeco, no geral, menor a presena de ovos nas fezes)6,7. O exame de fezes possui baixa sensibilidade, sobretudo em reas nas quais predominam as infeces por S. mansoni com pequena carga parasitria. Recomendam-se a realizao de exames laboratoriais com um mnimo de trs amostras sequenciais de fezes, coletadas em dias distintos, com intervalo mximo de 10 dias entre a primeira e a ltima coleta 8. A bipsia retal tambm utilizvel, com maior positividade do que o parasitolgico de fezes. muito importante no controle de cura, podendo ser sistematicamente adotada com esta finalidade9. O raspado retal tambm empregvel, sem, entretanto, apresentar vantagens sobre a bipsia. As bipsias tissulares, por exemplo, intestino e fgado, dentre outras, tambm fornecem o diagnstico na avaliao histopatolgica, representando, porm, mais achados do que mtodos diagnsticos propriamente ditos10. Mtodos imunolgicos Os ensaios imunolgicos so necessrios em algumas situaes11, sendo mais empregadas na fase crnica da doena (so positivas a partir do 25 dia). As principais so intradermoreao (apropriada para inquritos epidemiolgicos e para o diagnstico dos pacientes no oriundos de rea endmica, com quadro sugestivo de alteraes relacionadas fase pr-postural), reaes de fixao do complemento, imunofluorescncia indireta, tcnica imunoenzimtica (Enzyme linked immunosorbent assay ELISA) e ELISA de captura6. A positividade dos exames imunolgicos no indica necessariamente infeco ativa por S. mansoni, pois os anticorpos circulantes permanecem aps a cura da doena. Desta feita, tais provas no so teis para comprovao da eficcia do tratamento medicamentoso8.
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Exames inespecficos No hemograma a leucocitose observada em 25% a 30% dos casos12, mas a eosinofilia acentuada (540 a 7380 cel/mm3) o achado laboratorial mais frequente na fase aguda13. As enzimas hepticas tambm se encontram alteradas, com predomnio da fosfatase alcalina, seguida da gama-glutamil transferase, da ALT e da AST13,14. Anemia normoctica ou microctica e hipocrmica, leucopenia e trombocitopenia so vistos nas formas crnicas compensadas de EM14. H hipoalbuminemia leve na forma compensada e intensa na descompensada, com acentuada elevao da gamaglobulinemia (na fase crnica da helmintase verifica-se taxa elevada de IgG)15. As provas de funo heptica, na fase compensada da forma hepatoesplnica1, so normais, exceto a fosfatase alcalina que se encontra aumentada. J na fase descompensada, verificam-se discretas elevaes das aminotransferases (100 a 200 UI), bilirrubinas (2 a 5 mg%) e alargamento do TAP (tempo de atividade de protrombina)6. As provas de funo renal, encontram-se, em geral, dentro dos valores de referncia, salvo nos casos de nefropatia esquistossomtica avanada13,16. AVALIAO POR MTODOS DE IMAGEM Os exames de imagem so utilizados para avaliao do comprometimento orgnico decorrente da infeco por S. mansoni em suas vrias formas de evoluo1,8. Assumem importncia a telerradiografia de trax (avaliao da forma vsculo-pulmonar), o ecocardiograma (avaliao da forma vsculo-pulmonar), a ultrassonografia (US) abdominal (avaliao da forma hepatoesplnica), a endoscopia digestiva alta e baixa (avaliao da forma hepatoesplnica). A esplenoportografia (avaliao da forma hepatoesplnica)17,18, atualmente em desuso aps o advento da ultrassonografia com dopplerfluxografia19. A US abdominal considerada o mtodo de eleio para a avaliao inicial do paciente com EM, em virtude de sua ampla disponibilidade, excelente relao custo-benefcio e por ser um exame no invasivo20,21. Alm dessas vantagens, a US possui boa sensibilidade e reprodutibilidade para deteco de ndulos siderticos esplnicos20 e na mensurao do volume do fluxo na veia porta em pacientes portadores de hipertenso portal, com o estudo utilizando a tcnica Doppler21. A US possui o inconveniente de apresentar considervel variabilidade interobservador, sobretudo em relao medida do dimetro dos vasos portais, elemento imprescindvel para classificao da fibrose periportal22. A ressonncia magntica (RM) tem demonstrado utilidade para avaliao das alteraes morfolgicas hepticas e esplnicas na EM, com excelente acurcia e reprodutibilidade22, embora ainda seja um mtodo pouco acessvel. A colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM) possibilita a avaliao da colangiopatia esquistossomtica, substituindo a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE)23. Alm disso, pode ser til na complementao do diagnstico clnico presuntivo da mielorradiculopatia esquistossomtica24, demonstrando alteraes em virtualmente todos os casos em que foi utilizada como mtodo de estudo da medula espinhal25.
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TRATAMENTO A importncia do tratamento consiste em curar a doena, reduzir ou diminuir a carga parasitria do hospedeiro, impedir a evoluo para as formas graves, e tambm minimizar a produo e a eliminao dos ovos do helminto como uma forma de preveno primria da transmisso da doena8. Alm do tratamento especfico, algumas particularidades devem ser consideradas na teraputica dos diferentes estgios evolutivos da EM agudo e crnico. Fase inicial A dermatite cercariana1 deve ser tratada com anti-histamnicos locais e corticosteroides tpicos, associados teraputica com frmacos especficos14,26, podem propiciar o alvio do prurido2. Os quadros de febre toxmica podem necessitar internao nosocomial, devendo-se indicar repouso, hidratao adequada, uso de antitrmicos, analgsicos e antiespasmdicos27. Em pacientes criticamente enfermos, a administrao de corticosteroides pode aliviar a resposta inflamatria decorrente da morte do S. mansoni2. Fase crnica Na fase crnica em suas formas intestinal, hepatointestinal e hepatoesplnica devem ser contempladas medidas para minorar o quadro diarreico (quando presente) e os fenmenos disppticos. Na forma hepatoesplnica, condutas para reduo do risco de hemorragias digestivas, como a escleroterapia de varizes de esfago e o uso de betabloqueadores so extremamente relevantes7,26. Tratamento especfico O tratamento especfico feito com os frmacos praziquantel e oxaminiquine8,28-32, cujos esquemas teraputicos encontram-se sumarizados na tabela 1.
Tabela 1 Esquema teraputico especfico para o tratamento da EM Adulto: dose nica de 50 mg/kg por via oral em nica tomada ou fracionada em duas tomadas Praziquantel com intervalo de quatro a 12 horas. (Cap. 600 mg) Criana: dose nica de 60 mg/kg fracionada em duas tomadas Adulto: dose nica de 15 mg/kg por via oral, Oxaminiquine aps a ltima refeio (Cap. 250 mg) Criana: dose nica de 20mg/kg por via oral, (Soluo 50 mg/mL) uma hora aps refeio (de acordo com o Ministrio da Sade).
Adaptado31.

O praziquantel um derivado do ncleo isoquinolenico-piraznico de amplo espectro anti-helmntico. Sua ao esquistossomicida ocorre dentro de 15 minutos aps sua administrao31, atuando na permeabilidade ao clcio nas clulas do helminto. O medicamento aumenta a concentrao desse on, provocando vacuolizao e destruio tegumentar33,34. A cura da EM com o uso do praziquantel exibe ndices que variam de 60% a 90%15,31,35,36, associada substancial reduo da carga parasitria e de produo de ovos pelo S. mansoni15. Estudos sugerem que o tratamento com o praziquantel efetivo na reduo da morbidade em pacientes com fibrose heptica grave37.
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Reaes adversas incluem nuseas, dores abdominais, cefaleia, tonteiras, sonolncia, palpitao, prurido, urticria, vmito, cinetose, sensao de cabea oca, diarreia, hipoacusia, hiporreflexia, distrbio visual e tremor38. Estes sintomas e sinais geralmente duram de 24 a 48h, desaparecendo espontaneamente39. relevante destacar que o frmaco no deve ser empregado em gestantes. excretado pelo leite materno, sendo recomendado que as mulheres no amamentem no dia em que o praziquantel for administrado e durante as 72h subsequentes. contraindicado na insuficincia heptica, renal e cardaca graves, bem como na forma hepatointestinal descompensada da EM. O oxaminiquine um derivado da tetraidroquinolinico, com atividade estrita sobre o S. mansoni, atuando em todos os seus estgios evolutivos35. Alguns estudos brasileiros demonstraram a eficcia clnica do oxaminiquine no tratamento da EM, atingindo ndices de cura entre 80% e 95%31. O mecanismo de ao desconhecido e, aparentemente, o frmaco se liga ao material gentico do helminto. Sob o efeito do medicamento os vermes adultos cessam a oviposio e so levados pela circulao porta ao fgado, onde so envolvidos pelo processo inflamatrio e fagocitados31. Os efeitos colaterais mais comuns atribudos ao frmaco so tontura, sonolncia, cefaleia, manifestaes neuropsquicas (excitao, irritabilidade, convulso, alucinao, sensao de flutuao, dentre outros). Tambm pode ocorrer febre, hipertenso arterial sistmica e leucopenia e linfopenia transitrias. Para aliviar tais manifestaes, recomenda-se administr-lo aps a refeio (caf matinal ou jantar). contraindicado em grvidas, em lactentes, em crianas com menos de dois anos de idade, nas insuficincias renal, heptica e cardaca descompensadas, e em casos de hipertenso porta descompensada. Alm disso, no deve ser utilizado em pessoas com epilepsia. Para o acompanhamento de cura so realizados seis exames parasitolgicos de fezes (um por ms ou dois a cada dois meses) e/ou uma bipsia retal no sexto ms ps-tratamento (a qual deve, de preferncia, sempre realizada). A resistncia aos frmacos descrita na literatura. Entretanto, no Brasil, no se constitui um problema. H relato de uma cepa resistente ao oxaminiquine, sem descrio de resistncia ao praziquantel. Tratamento cirrgico As intervenes cirrgicas so realizadas por diferentes tcnicas, principalmente a esplenectomia (para a hipertenso porta com hiperesplenismo). A anastomose portocava est em desuso pela maior ocorrncia de encefalopatia heptica. Anastomose esplenorrenal, descompresso esofagogstrica e tcnicas de reparao das varizes esofagianas tambm so usadas7,26,40,41. O transplante heptico vem sendo tentado com bons resultados, a despeito das dificuldades tcnicas e relacionadas a dificuldade de doadores26. Tratamento da mielorradiculopatia esquistossomtica (MRE) Na MRE a forma ectpica mais grave da EM1,25 o tratamento envolve o uso de praziquantel (50 mg/kg) em adultos ou 60 mg/kg em crianas com idade inferior a 15 anos, dividido em duas doses orais (em um intervalo de quatro horas); corticosteroides, como a prednisona (1 mg/kg), em dose nica pela manh, durante seis
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meses, com retirada lenta, ou a metilprednisolona (15 mg/kg) (mximo 1 g/dia), por via venosa por 5 dias (realizar pulsoterapia com anti-inflamatrios para reduzir a leso do tecido nervoso)42. Alm disso, a profilaxia de possveis infeces oportunistas como a estrongiloidase, com o emprego de ivermectina (200 g/kg) por via oral em dose nica, ou albendazol (400 mg/dia) por via oral durante trs dias e de leses gastroduodenais provocadas pelos corticosteroides, com a administrao de ranitidina, cimetidina ou omeprazol25,42. EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA E CONTROLE Epidemiologia A EM encontra-se distribuda em vrias regies tropicais do globo43,44. Nos continentes americano e africano observada em mais de 74 pases45, com prevalncia mundial estimada de 207 milhes de indivduos46. Na Amrica Latina encontrada no Brasil, Venezuela, Porto Rico, Antilhas e Suriname47. O Ministrio da Sade estima em 2,5 milhes o nmero de pacientes com EM no Brasil4. No entanto, outro estudo aponta para a existncia de seis a sete milhes de indivduos acometidos pela doena no pas45, a maioria destes localizados nos estados do Nordeste48,49. Os principais estados atingidos so Alagoas, Sergipe, Bahia, Minas Gerais, Esprito Santo46, Paraba4 e Pernambuco. Os estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Esprito Santo, Paran, Par, Maranho, Piau, Paraba, Cear e Rio Grande do Norte tambm possuem grande prevalncia, mas em menor escala50,51. A doena parece estar em expanso em virtude da migrao nordestina para os estados do sul e sudeste do pas e por receptividade ecolgica (presena do planorbdeo), condies precrias de saneamento e baixo nvel socioeconmico. So considerados fatores importantes para que a doena se torne endmica48,52,53: A presena do hospedeiro suscetvel (espcie Homo sapiens sapiens); Ocorrncia do hospedeiro intermedirio (planorbdeos do gnero Biomphalaria); Larga distribuio geogrfica e alta resistncia do hospedeiro intermedirio aos perodos de seca; Existncia de corpos dgua adequados ao desenvolvimento do hospedeiro intermedirio, nos quais a populao tenha o hbito de se banhar e lavar suas roupas e utenslios domsticos; Despejo de esgotos domsticos nas colees dgua ou prximo a elas. O S. mansoni pode infectar, em condies de laboratrio, primatas, roedores, marsupiais, carnvoros silvestres e ruminantes7,54. Todavia, no existem evidncias concretas da importncia epidemiolgica destes reservatrios, sendo o H. sapiens sapiens considerado o nico a contribuir para o ciclo epidemiolgico. Recentemente, espcies de rato d gua (gnero Nectomys) vm sendo apontados como reservatrios no municpio de Sumidouro, no Rio de Janeiro55. Os hospedeiros intermedirios do S. mansoni so invertebrados do filo Mollusca, classe Gastropoda, ordem Pulmonata, famlia Planorbidae, subfamlia Planorbinae, gnero Biomphalaria56-59. A espcie mais importante, por sua distribuio e por suas caractersticas biolgicas favorveis ao desenvolvimento do helminto, a
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Biomphalaria glabrata. A Biomphalaria tenagophila e a Biomphalaria straminea so tambm importantes, sendo a primeira espcie encontrada principalmente no sul do pas, estado de So Paulo e Sul da Bahia e a segunda, encontrada em quase todas as bacias hidrogrficas do pas. A Biomphalaria tenagophila possui taxa de infeco natural pelo S. mansoni muito baixa. Em condies de laboratrio, outras duas espcies, Biomphalaria peregrina e Biomphalaria amaznica, so suscetveis infeco pelo helminto58. Para que indivduos sejam infectados, necessrio que haja contato com corpos dgua contaminados com o molusco. Isto ocorre principalmente onde no h abastecimento de gua potvel e saneamento48,60. Os maiores focos ocorrem nas reas de irrigao e em corpos dgua peridomiciliares, poludos por fezes humanas e ricas em matria orgnica, caracterizando um ambiente propcio ao caramujo47. Os focos endmicos ocorrem em maior quantidade nas reas rurais em comunidades de baixa renda das periferias das grandes cidades, principalmente em locais nos quais no h saneamento bsico e onde o esgoto lanado diretamente em crregos que iro desembocar em rios e lagos61. Os moluscos eliminam as cercrias principalmente entre 11 e 17 horas46, horrio em que o sol est mais quente e a frequncia de banhos nestes ambientes se intensificam. Antes das nove horas (incio da eliminao), o risco de infeco muito baixo e a partir das 11 horas (pico da eliminao), o risco extremamente alto47. O perodo do ano de maior ndice de transmisso o vero. Em regies de estaes chuvosas e secas bem definidas, este perodo ocorre no incio da estiagem. Em guas paradas, a contaminao se d bem prximo s colnias de moluscos, enquanto em rios, esta contaminao pode ocorrer at cerca de 100 metros destas colnias, devido a correnteza62. Em geral, a faixa etria com maiores taxas de infeco est compreendida entre 15 e 20 anos, perodo em que tambm h maior eliminao de ovos nas fezes. Os indivduos vo acumulando contnuas infeces desde pequenos, em reas endmicas. A carga parasitria tende a baixar a partir dos 20 anos, devido ao envelhecimento e a morte natural dos helmintos. Este fato pode ser atribudo tambm ao aumento da resistncia dos indivduos no decorrer destas reinfeces. Profilaxia e controle O controle da EM no pas depende principalmente, assim como em outras doenas endmicas63,64, de vontade poltica da classe dirigente, o que por si s, muito difcil em um pas no qual, historicamente, acostumou-se a relegar as migalhas aos menos favorecidos64. importante lembrar que a evoluo da entidade mrbida no gerada apenas pela pobreza e pela ignorncia da populao, mas, tambm, pelo progresso, desenfreado e desorganizado. Necessrio se faz que todos os profissionais de sade compreendam que a plena abordagem da helmintase inclui a explicao do modo de infeco bem como as medidas preventivas e a reinfeco. Neste contexto, programas de controle da EM devem ser desenvolvidos considerando-se9,47,65,66: Quimioterapia efetiva, em massa ou individual; Controle do hospedeiro intermedirio; Reduo da contaminao da gua ou do contato com esta;
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Modificao das condies de vida das populaes expostas; Educao para a sade. A experincia brasileira fecunda em termos de controle da EM. Em 1975, foi introduzido o Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), objetivando reduzir o impacto da endemia em seis estados do Nordeste (posteriormente foi estendido para a Bahia, em 1979, e para o Estado de Minas Gerais em 1983)67. O mtodo implementado baseou-se nos primeiros itens apontados: (1) quimioterapia de massa com oxaminiquine (15 mg/kg para adultos e 20 mg/kg para crianas, em dose nica) e (2) utilizao de moluscicidas niclosamida67. Observou-se que houve significativa reduo na sua prevalncia e incidncia, bem como de sua gravidade marcante, com diminuio da ocorrncia da forma hepatoesplnica nas reas estudadas67-69. A despeito desses bem sucedidos resultados, os medicamentos utilizados para eliminar os helmintos no impedem a reinfeco, da a necessidade de se desenvolver uma vacina eficaz. Deve-se considerar que o S. mansoni um organismo multicelular que no se multiplica nem se divide no organismo humano; desta feita, caso no haja reinfeco, e excetuando-se alguns vermes que morrem de velhice, uma populao de S. mansoni permanece relativamente estvel e os metazorios adultos, cujo papel patognico especfico extremamente tnue1, so os que induzem a imunidade70. Baseado em dados experimentais e em modelos matemticos, concluiu-se que, para reduzir praticamente a zero a incidncia da EM, bastaria reduzir de maneira significativa a massa parasitria. Assim, existem perspectivas promissoras quanto possibilidade de desenvolvimento de uma vacina eficaz e efetiva, sendo que para este fim esto envolvidos grupos de pesquisa em todo o mundo45. A Organizao Mundial da Sade, atravs da formao de um comit de especialistas, elaborou um documento, publicado em 1993, com as concluses sobre as estratgias para o controle da doena47: Controle da morbidade por meio da utilizao de quimioterapia, sendo outras grandes intervenes baseadas na educao para a sade e o estabelecimento de fontes de gua no contaminadas, representam medidas factveis e eficazes; O controle da EM eficaz quando faz parte das aes integrais de cuidado sade da populao e quando o sistema de ateno primria sade bem desenvolvido e capacitado para atender s necessidades desta populao; Os avanos diferem em relao ao controle das vrias formas de EM e devem ser adaptados de acordo com a epidemiologia da doena, os recursos e a cultura dos diferentes pases; O controle da EM deve ser encarado como uma meta em longo prazo, de acordo com a qual deve sempre haver um srio comprometimento para implementao; deste modo, enquanto os objetivos em curto prazo para a reduo da prevalncia podem ser alcanados em dois anos em muitas reas, um sistema de vigilncia epidemiolgica deve ser mantido e conduzido por 10 a 20 anos. Existem inmeras evidncias acumuladas mostrando que as condies socioeconmicas esto fortemente associadas s taxas de morbidade e de invalidez, para vrias doenas, dentre elas a EM54,70. A implementao da ateno primria sade e o re43

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conhecimento de que a sade de uma populao influenciada no s pelos servios de sade, mas por uma srie de fatores ambientais, sociais e econmicos, apresentam-se como importantes fatores para a consolidao de estratgias de controle. Condies bsicas de sobrevivncia e de educao devem ser os alicerces de todo o projeto que vise o controle da EM, sendo a participao da populao em todo o processo de controle da doena um fator de irrefutvel importncia. CONSIDERAES FINAIS A EM uma infeco de difcil diagnstico clnico, sobretudo em reas no endmicas. Os exames laboratoriais e a avaliao por mtodos complementares so essenciais para a deteco e mensurao do comprometimento orgnico causado pelo S. mansoni, destacando-se os mtodos parasitolgicos, imunolgicos e os de imagem. O tratamento da EM depende da fase em que se encontra a infeco, variando desde anti-histamnicos locais e corticosteroides tpicos na fase aguda, ao uso de praziquantel e oxaminiquine na fase crnica. A principal forma de minimizar o impacto desta doena endmica sua profilaxia e controle com medidas que se referem a vrios mbitos da sade pblica. REFERNCIAS
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