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FOTO
I.
DATOS PERSONALES
Nacionalidad:
E. Civil:
Direccin: Av/ Jr/Calle/Pasaje Fecha de nacimiento: Telfono Fijo: Correo Electrnico: Profesin: (si aplica) Colegio Profesional: Especialidad: Registro N N RNE Ciudad N Dpto. Lugar de nacimiento: Telfono Celular: Distrito Ciudad
II.
FORMACIN ACADEMICA*
Expedicin del Ttulo o grado (Mes/Ao)
Entidad Educativa
Ciudad/ Pas
1er ao Maestra
de
Especialidad
Ttulo
Licenciatura
de
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III.
EXPERIENCIA PROFESIONAL Se considera la experiencia obtenida desde la fecha de egresado. Experiencia profesional acumulada: . aos y . meses.
Inicio (Mes/Ao)
Trmino (Mes/Ao)
Tiempo
IV.
IDIOMA FRANCS
Francs 1 2 3 Lee. Habla Escribe NIVEL ALCANZADO: Elemental Intermedio Avanzado DELF/DALF TCF
Alto
Medio
Bajo
1 2 3 4 5
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V.
DONDE
DESEA
Especialidad de Master/Doctorado deseada y Universidad/Facultad/Escuela seleccionada en Francia donde desea realizar sus estudios
No.
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigacin. De ganar la Beca, y de verificarse que la informacin sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automtico, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Todo respaldo adicional servir para validar dicha informacin y nunca podr servir para mejorar la experiencia indicada en el presente formulario.
Fecha
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Por qu debiera Usted ser elegido, qu hace su candidatura diferente a las dems?
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Si fuese seleccionado(a), cules son sus planes tras concluir sus estudios en Francia?
Cmo aplicar los conocimientos adquiridos a su regreso al Per y de qu manera beneficiarn a su entorno?
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(Unicamente para los candidatos a la Beca de Doctorado): Presentar en 1 pagina mximo, letra 12 con interlnea , su proyecto de tesis doctoral o la problemtica de la tesis iniciada.
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Quien suscribe, identificado(a) con DNI N me comprometo, en caso de ser seleccionado como becario, a seguir las clases de francs en la Alianza Francesa de Arequipa, preparatorias para los estudios de maestra o de doctorado, a fin de tener un ptimo rendimiento acadmico y una buena estada en Francia.
Declaro conocer que, de incumplir lo antes sealado, y aun cuando hubiese obtenido la beca, esta sera retirada, junto con todos sus beneficios. De la misma manera, me comprometo a regresar al Per, y ms especialmente en la Regin de Arequipa, tras haber culminado mis estudios en Francia.
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