Anatoma de la Nariz Estructura Anatmica La nariz es la estructura anatmica ms compleja de la cara, por lo cual la ciruga de la nariz es la ms difcil de todas

las cirugas estticas de la cara. Para realizarse una ciruga de nariz es necesario conocer algunos puntos claves que son importantes para entender cmo es la nariz y cules son las modificaciones que hay que realizar para poder obtener un resultado exitoso. La composicin anatmica de la nariz se divide en: La Piel: Es el rgano que recubre todas las estructuras, la piel mantiene juntos y ordenados los msculos y los huesos. La piel de la nariz tiene diferente grosor dependiendo del sitio donde uno la mire, por ejemplo, la piel de la nariz en la regin entre los ojos, o la regin del radiex, es ms gruesa y en el sitio que se llama supra punta tambin es ms gruesa, pero entre ambos es delgada. La piel de la nariz se divide en reas que tienen una similitud en color y en estructura: Dorso nasal: El dorso nasal pede tener n aumento, disminucin y/o alineacin. Para su aumento es comn el uso de injertos cartilaginosos tomados del septum nasal, o en ausencia de ste, del cartlago de la oreja o de una costilla del propio paciente. Estos injertos se introducen a travs de incisiones y se ubican sobre el dorso para aumentar su volumen. Este tipo de procedimiento es recomendado en pacientes quienes han sido sometidos a una rinoplastia previa, con reseccin excesiva de dorso. La disminucin del dorso nasal es quizs el procedimiento ms comn que corresponde a la reseccin de gibas o jorobas nasales, que segn su tamao y conformacin (cartilaginosas, oseas u osteocartilaginosas) se retiran por medio de bistur, cincel o lima. Alas nasales: Las alas nasales de aspecto ancho son comunes en los pacientes de origen asitico y africano, aunque tambin pueden ser producto de una rinoplastia por disminucin del soporte de la punta nasal, al resecar los cartlagos alares lo que retrae la punta y ancha visualmente las alas. El propsito de las resecciones alares vara en cada caso; puede ser angostar el orificio nasal, reducir la longitud o re-posicionar el lbulo alar. Tringulo Blando: Entre el ala y la punta nasal, hay un espacio de piel que se llama el triangulo vaci o triangulo blando de la nariz; Cuando hay problemas de nariz o lesiones en la piel, muchas veces se requiere reemplazar o manejar toda una rea completa, as la lesin abarque slo una parte del rea, para que en la recuperacin de toda esa piel en la misma zona, tenga las mismas caractersticas y no se noten diferencias importantes. Capa muscular: Debajo de la piel viene la capa muscular de la nariz, aunque en el ser humano los msculos de la nariz no estn muy desarrollados, algunos de estos tienen la funcin de ampliar las alas nasales para ayudar al paso del aire. En los nios esto es importante, porque cuando se ve a un nio que al respirar, se le mueven las alas nasales, es porque tiene dificultade respiratorias y se debe examinar con cuidado para saber qu es lo que est sucediendo. Algunas veces los msculos de la nariz tambin pueden ayudar a bajar la punta de la nariz hacia futuro, en una ciruga se manejan los msculos de la nariz para favorecer que la nariz pueda levantarse hacia arriba o rotarse, si es lo que se quiere conseguir. Venas y arterias: Todas las estructuras del organismo tienen arterias y venas. Estn colocadas por debajo, despus de los tejidos blandos de recubrimiento de la nariz en los pacientes que han tenido cirugas previas, la vascularizacin o las arterias y venas se pueden ver reucidas y pueden afectar de una manera u otra la cicatrizacin de la nariz. Vertiente nasal: La alineacin del dorso nasal se realiza a travs de fracturas dirigidas (osteotomas) en la bveda sea que tienen por objeto reacomodar en la lnea media la pirmide nasal. Esqueleto Cartilaginoso: Es el conjunto de piezas duras y resistentes que estn articuladas entre s, dando consistencia a la nariz y sosteniendo o protegiendo sus partes blandas. El esqueleto cartilaginoso en la parte intermedia est conformada por el cartlago del tabique nasal, que es la parte que divide las fosas nasales en dos y se va hacia atrs hacia la garganta, la parte de arriba que normalmente se ve en la nariz se llama dorso nasal. El tabique nasal esta por dentro y para poderlo evaluar y observar se necesita una luz y un aparato que se llama espculo nasal, que facilita el examen de la cavidad. As se puede saber si el tabique est desviado, o si tiene problemas que produce obstruccin de la nariz. Cartlagos triangulares: Son los que dan junto con el esqueleto seo, la apariencia de la montaa o de una giba nasal. Cuando el paciente tiene una deformidad de este tipo es necesario reducirlos para poder obtener el resultado deseado. Los cartlagos alares: Son dos cartlagos que tienen forma de herradura y son simtricos, al ser modificados se puede lograr una punta de nariz ms ancha o ms delgada o se puede elevar un poco o rotarla hacia arriba o hacia abajo, al igual que para aumentar o disminuir su tamao. El cartlago del tabique: De este cartlago normalmente se puede extraer una parte para hacer reconstruccin de la nariz, este extracto se toma sin alterar el esqueleto estructural de la nariz, que es el que le da la forma. Esqueleto Nasal: Est formado por los huesos maxilares, es el conjunto total de huesos que posee la nariz , porque muchos huesos se fusionan entre s, durante el proceso de osificacin, el cartlago del tabique nasal, los cartlagos triangulares y los cartlagos del ala de la nariz. La parte superior de la nariz es inmvil, puesto que los huesos son una estructura solida, la parte intermedia de la nariz que est formada por los cartlagos triangulares y la parte del cartlago del septum nasal o del tabique tienen una movilidad intermedia y la parte de la punta de la nariz, que tiene como esqueleto los cartlagos del rea de la nariz y tiene una movilidad ms importante. Esto permite que la nariz amortige muchos de los golpes que se producen y que no se lesionen de una manera tan importante cuando hay un trauma nasal. Pero esto tambin tiene una desventaja y es que cuando se presenta un golpe o una agresin demasiado fuerte en la nariz se pueden lesionar y se puede separar esa parte del esqueleto cartilaginoso, de la parte del esqueleto seo. Cuando el golpe es ms fuerte tambin se puede fracturar el esqueleto seo, dando lugar a narices torcidas y deformes, que van a requerir un procedimiento quirrgico para ser corregidas posteriormente.

La pirmide nasal o nariz est conformada por dos paredes laterales que se proyectan desde la cara y que se unen anteriormente en el dorso de la nariz. Hacia ceflico el dorso se contina con la raz de la nariz y la frente, mientras que hacia caudal termina en el pice. Las paredes laterales de la nariz estn formadas por el hueso nasal y el proceso nasal del hueso maxilar superiormente, y por cartlago y tejido fibroadiposo inferiormente. Inferiormente y entre las paredes divergentes de la nariz, se encuentran dos orificios o narinas, separados en la lnea media por cartlago septal. La parte sea que forma la parte superior de la nariz puede ser fracturada en forma directa (fractura de los huesos propios) o a travs de injurias en la parte central de la cara. La parte cartilaginosa que se ubica en posicin inferior es de menor riesgo frente a traumas cerrados por su estructura elstica, pero est en riesgo frente a laceraciones y heridas a bala. La posicin, forma y propiedades del hueso y cartlago de la nariz determinan considerablemente la forma y armona de la cara y de la funcin de la cavidad nasal. La irrigacin de la nariz externa est dada por: a. arteria facial y ramas b. arteria nasal dorsal que se origina de la arteria oftlmica Adenoides Las adenoides, en su ubicacin anatmica en la nasofaringe, remarcadas en color verde. Las adenoides, tambin llamadas amgdalas farngeas o vegetaciones, son dos masas detejido linfoide situadas cerca del orificio interno de las fosas nasales, en el techo de lanasofaringe, justo donde la nariz se une con la boca. Forman parte de las amgdalas. [editar]Embriologa Las adenoides comienzan a crecer a los nueve meses de vida, tras la depresin inmunofisiolgica que sucede al octavo mes de vida y que producen el llanto al ser golpeadas. [editar]Patologas relacionadas Se habla de cuando las adenoides se hipertrofian, aunque se trata de una hiperplasia del tejido linfoide que se encuentra en la rinofaringe. Dicho abultamiento puede provocar respiracin bucal, ronquidos, mal aliento y goteo nasal crnico. Tambin pueden provocar condiciones peligrosas, como la apnea del sueo, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardacaderecha. En la infancia, las adenoides representan un rgano de defensa que puede sufrir enfermedades, las dos ms frecuentes de las cuales son: la adenoiditis y la hipertrofia adenoidea. [editar]Cuadro clnico

respiracin bucal o dificultad para la respiracin por la nariz (respiracin sin dificultades por la boca) rinolalia (hablar como si la nariz estuviera obstruida) respiracin ruidosa ronquido durante el sueo posibles pausas de apnea (interrupcin de la respiracin durante unos pocos segundos durante el sueo) catarros nasales, con moco permanentemente en la nariz faringitis granulosa: tos nocturna y tos farngea otitis agudas con frecuencia dolores de cabeza trastornos del desarrollo esqueltico trastornos de otros reflejos, como temores nocturnos, pesadillas, etc. ardor al respirar , solo se respira con una fosa nasal adenoide Con el nombre de adenoides o vegetaciones adenoides se designa una formacin arracimada (de ah el nombre de vegetaciones) que se desarrolla en la edad infantil en la parte alta de la faringe, llamada rinofaringe o cavum, por una hipertrofia o aumento de volumen patolgico de la amgdala farngea. Esta amgdala farngea aparece en el segundo mes del nacimiento, alcanzando su tamao mximo entre los cuatro y los siete aos, y desaparece generalmente despus la pubertad. Forma parte del anillo linftico de Waldeyer, que es una serie de acumulaciones de tejido linfoideo que se encuentran en el comienzo de las vas areas y digestivas superiores y que se conocen con el nombre comn de amgdalas. Son, de arriba abajo: la amgdala farngea (ya citada), las amgdalas tubricas, las amgdalas palatinas y la amgdala lingual. Adems, con menos constancia, pueden existir acumulaciones de tejido linfoideo en la pared posterior de la faringe e incluso en el ventrculo larngeo de Morgagni. El anillo linftico de Waldeyer tiene una misin de defensa inmunobiolgica del organismo. Las inflamaciones de este tejido linfoideo, y su consiguiente aumento de tamao, pueden ser en principio tiles, ya que suponen una defensa activa del organismo infantil frente a sustancias nocivas provenientes del mundo circundante. Al estar situada la amgdala farngea en un punto crucial para la respiracin y el buen funcionamiento del odo, el mdico, para indicar la extirpacin, deber valorar las ventajas del sistema inmunolgico y las desventajas para el buen desarrollo del nio. FISIOLOGA NASAL Durante la fase nasal del proceso respiratorio, la mucosa nasal est expuesta a una variedad de cambios medio-ambientales, entre los que podemos sealar diversos tipos de irritantes y contaminantes, los cambios y variaciones de temperatura, la humedad, el polvo, los vapores qumicos y el humo, entre otros. El diseo geomtrico de la anatoma intranasal considera estos factores, al punto tal de regular la entrada de aire a los corredores nasales y por ende, impedir o permitir una mayor entrada de aire y el contacto de los componentes que lo integran con la mucosa nasal. El septum nasal y algunas estructuras de la pared lateral nasal son los responsables de imprimir cierta dinmica particular a la columna area que es inspirada. Las vas nasales no son estructuras estticas, rgidas; son hasta cierto punto dinmicas, capaces de cambiar de manera intermitente y as aumentar y disminuir la resistencia a la corriente de aire. Cierto grado de resistencia es una necesidad funcional. La resistencia se vuelve ms lenta y dispersa la corriente de aire, permitiendo un funcionamiento ms eficaz de la mucosa nasal. La resistencia nasal representa el 30 a 50% de la resistencia area total (4). En la fisiologa nasal estn involucrados algunos principios fsicos, que rigen el flujo de gases y lquidos. Para entender la funcin del septum nasal en su relacin con el flujo de aire en la nariz, es importante recordar algunos conceptos, propiedades, ecuaciones y leyes como: La Ley de Ohm (modificada para gases), explica algunas propiedades fsicas de la corriente de aire, sealando que los lquidos o gases se desplazan cuando existe un gradiente de presin y que la resistencia (friccin) contrarresta el gradiente de presin y disminuye lacorriente.

 Corriente o flujo es igual a la diferencia de presin, sobre la resistencia. En la corriente laminar (Figura 7), la friccin hace que el gas o el lquido en contacto con las paredes del tubo queda inmvil, mientras que el lquido o el gas en el centro del tubo estar en movimiento. Un flujo turbulento se produce cuando el lquido o el gas siguen trayectos casuales en vez de fluir siguiendo un patrn lineal. El principio de Bernoulli, expresa que la propagacin de un lquido o un gas a travs de un tubo o conducto que presenta una constriccin, es mayor a nivel de sta y cuando el tubo o conducto se estrecha, la presin es menor y el flujo mayor. El efecto de Venturi, manifiesta que al aumentar el flujo de gas en un conducto, se produce un efecto retrgrado de aspiracin. La Ley de Poiseuille, seala que al aumentar el radio del conducto por el que circula un gas o fluido, su flujo aumenta hasta la cuarta potencia. El ciclo nasal es un esquema de corriente area constantemente alternante dirigida hacia las dos vas nasales. Aunque el flujo de aire nasal total permanece constante, el flujo a travs de cada una de las vas nasales cambia recprocamente y vara entre 20 y 80% (28). El ciclonasal ocurre en el 72 a 82% de los individuos y es mediado y controlado por el sistema nervioso central (10, 14). Por lo general, se necesitan de tres a cuatro horas para completar el ciclo, aunque hay grandes variaciones de una persona a otra. Adems, la temperatura, los alimentos, el alcohol, los contaminantes en el aire, los frmacos, la actividad fsica y el grado de humedad pueden modificar el ciclo nasal.Tambin se ha observado un ciclo ms activo en los jvenes. Las quejas de obstruccin en el perodo postoperatorio suelen ser expresiones de una acrecentada sensibilidad del paciente y de su descubrimiento, a raz de la operacin, del ciclo nasal (28). La estructura nasal humana posee varias vlvulas que regulan el flujo de aire directo; entre ellas caben sealar los tejidos erctil, es de los cornetes (vlvulas turbinales), el tabique nasal (vlvula septal) y la vlvula nasal propiamente dicha, segn fue descrita por Mink (42), en 1903. Para la vlvula nasal (Figura 5) hay muchos sinnimos como el de internum, el segmento limitante de la corriente, la vlvula liminar, el limen vestibulum, el rea 2 de cottle y el rea valvular. Esta rea se refiere a la porcin ms estrecha de la va area nasal que corresponde al ngulo entre el cartlago lateral superior y el tabique nasal. Normalmente, este ngulo flucta entre 10 y 15, y toda la vlvula nasal tiene slo 55 mm 2 . La vlvula nasal es considerada como elregulador ms importante de la corriente area centrpeta y la zona que proporciona la mayor resistencia inspiratoria al flujo de aire en la nariz (27). La vlvula nasal proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire en las narices leptorrinas (raza blanca). En las narices platirrinas (anchas) el ngulo es menos agudo y la resistencia ocasionada por esta vlvula es menor. Los trastornos de la vlvula nasalpueden producir obstruccin nasal, por lo que debe tomarse en cuenta en todo procedimiento de ciruga funcional y esttica de la nariz. Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre el flujo de aire mediante su vasoconstriccin y vasodilatacin. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular aumentando o disminuyendo la turbulencia. En la nariz platirrina, los cornetes son los reguladores principales del flujo (27). El tabique nasal (vlvula septal) es rgido y, por tanto, ejerce un efecto constante. La presencia de espolones y las desviaciones del tabique pueden obstaculizar o impedir el flujo de aire. ANATOMA La nariz es un apndice prominente con importancia esttica y funcional, y el septum nasal es un elemento que integra esta estructura (3, 14, 29). Estudiar la embriologa, anatoma y fisiologa del septum de manera aislada es difcil, ya que este elemento anatmico est interrelacionado con las diferentes estructuras que forman las cavidades nasales. El septum nasal est compuesto de cartlago y hueso, cubiertos predominantemente por mucosa respiratoria. Desde el punto de vista descriptivo, el septum nasal (Figura 1) est formado por la lmina perpendicular del esfenoides, en la parte posterior y superior; el cartlago cuadrangular, en la parte anterior; y el vmer en la parte inferior y posterior. Las ramas internas (cruras mediales) y la membrana que las une al cartlago cuadrangular, la cresta maxilar y a los huesos palatinos completan el tabique nasal (29). El septum separa los corredores nasales, contribuye con el apoyo dorsal de la pirmide nasal, y mantiene un mecanismo de proteccin alabsorber el choque de los impactos dirigidas al suelo de la fosa frontal, ocasionados por los golpes directos a la cara. El septum nasal tambin est constituido por porciones seas del maxilar, el palatino, el vmer y el etmoides as como del cartlago. Algunos autores incluyen adems la espina nasal del hueso frontal, la pre-maxilla, los cartlagos laterales superiores, el septum membranoso y la columela. Las proyecciones perpendiculares de la maxila y el hueso palatino, forman la cresta maxilar. Su borde superior se caracteriza por una espina que extiende longitudinalmente al paladar. En ste se articula el cartlago cuadrangular anteriormente y el vmer posteriormente. Esta articulacin no se realiza directamente con el cartlago cuadrangular, sino a travs de las unas conexiones fibrosas entre el pericondrio del cartlago y periostio respectivo. Con el traumatismo nasal puede presentarse la separacin de estos dos elementos o su luxacin. La articulacin entre el Vmer y la cresta maxilar es slida. Esta unin es fibrosa en las primeras etapas de la vida (31). El cartlago septal o cartlago cuadrangular tiene cuatro bordes: dorsal, ventral, caudal, y ceflico. La porcin ms caudal usualmente se extiende hacia delante ms all de la espina nasal, a la que su pericondrio se une con fuertes conexiones fibrosas (fibras cruzadas). No existe ninguna relacin entre el espesor del cartlago del septal y la lmina perpendicular del etmoides. El borde caudal del cartlago septal se expone a fuerzas medioambientales. Esa porcin de cartlago que se extiende ms all de la espina nasal puede estar sujetas a fuerzas que causan cualquier dislocacin de su unin a la espina nasal o a las fracturas verticales del cartlago. Aunque el espesor y la resistenciadel cartlago septal varan, aquellos que se extienden ms all de la espina nasal son ms vulnerables a estas lesiones. El borde caudal del septum cartilaginoso se insina en la cara posterior de la columela, entre las dos cruras mediales de los cartlagos laterales inferiores. Esta disposicin ofrece alguna proteccin porque la alta movilidad del movimiento del septum membranoso, proporciona algn grado de absorcin de fuerza de impacto sobre la nariz. Dos factores anatmicos importantes influyen en la lesin resultante, bajo la tensin de un trauma directo en la punta nasal. La primera es la unin del cartlago del septal a su unin con el vmer y la segunda es la relacin del cartlago septal con los cartlagos laterales superiores. La articulacin del cartlago cuadrangular con el vmer y la placa perpendicular es nica en su gnero, porque el cartlago no suele articularse directamente con el hueso. Esta peculiaridad anatmica es clnicamente importante, puesto que permite el movimiento del cartlago cuandoest traumatizado. Si la unin al vmer es slida y bien encauzada al sulcus vomeriano, el cartlago tiende a doblarse con el golpe y, dependiendo de la magnitud de la fuerza, puede fracturarse. Si, por otro lado, el sulcus vomeriano es poco profundo, como suele encontrarse en los nios, el cartlago tiende a luxarse de una a otra fosa nasal (31). El cartlago cuadrangular se halla en continuidad con los cartlagos nasales laterales superiores, pero las estructuras se separan a nivel de sus mrgenes inferiores divergentes. La longitud de los cartlagos laterales superiores influyen en la situacin y direccin de lneas de fractura de los septales. En el pasado, se pens que los cartlagos laterales superiores y el septum funcionaban como una unidad, (29) pero estudios ms recientes en un cadver han demostrado claramente que las dos estructuras cartilaginosas no slo estn separadas, sino tambin estn alojadas en sus propios compartimientos anatmicosrespectivos. Este hecho anatmico proporciona adicionalmente absorcin del impacto y de la movilidad, mientras la unin a los cartlagos laterales superiores le imprime ms fuerza al borde dorsal del cartlago del septal. Por consiguiente, las fracturas septales estn usualmentecircunscritas a la porcin libre de la punta nasal y se orientan verticalmente. Sin embargo, en las narices con cartlagos laterales superiores pequeos y sin el apoyo dorsal del septum, las fracturas pueden sucederse de una manera oblicua y pueden extenderse de la espina nasal hacia el rea del Rinion (41). El borde ceflico del septum cartilaginoso donde se une a la lmina perpendicular del etmoides, normalmente es la porcin ms espesa del cartlago del septal, oscilando de 5 a 7 mm (9).

El cartlago septal se articula dorsalmente con los cartlagos laterales superiores en el rea del rinion. La separacin compartamental entre el cartlago del septal de los cartlagos laterales superiores es otro rasgo anatmico de movilidad estructural para la absorcin de varias fuerzasde impacto en eventos traumticos. Adicionalmente, la compartamelizacin tiende a retardar la diseccin de submucopericondrio que sangra de una rea de la nariz a otra. Los hematomas difusos suelen ser de origen submucoso o hipodrmico en lugar de submucopericondrial osubmucoperiostial. En efecto, la compartamelizacin sirve de contencin y localiza el sangrado dentro del armazn nasal. En el borde dorsal del cartlago del septal se encuentra una ranura que ceflicamente se relaciona anatmicamente con la espina nasal del hueso frontal. Las fibras del cartlago cuadrangular, pericondrio y el periostio de la cresta maxilar se intercambian, dando lugar a que las fibras pericondriales del lado derecho se unan a las fibras peristicas del lado izquierdo. La presencia de tejidos conectivo y adiposo laxos entre estas articulaciones asegura la flexibilidad del cartlago cuando se somete a tensin por presin dorsal y disminuye as el riesgo de fractura. La lmina perpendicular del etmoides forma el tercio superior del tabique. Se articula en la parte anterior y superior con los huesos propios de la nariz y el hueso frontal, en la parte posterior con la cresta del esfenoides, en la parte postero-inferior con el vmer y en la anteroinferior con el cartlago cuadrangular. El tamao de la lmina perpendicular es variable y es inversamente proporcional al del cartlago cuadrangular. La lmina perpendicular puede no articularse con los huesos propios de la nariz como tambin puede extenderse hasta el borde inferior delos huesos propios de la nariz. La lmina perpendicular del etmoides es una estructura poligonal, que desciende y se extiende hacia abajo desde la lmina cribosa o cribriforme y normalmente constituye una componente grande del septum nasal. Sin embargo, su contribucin al apoyo nasal es mnima. Su espesor es inconstante en los nios y por otra parte puede ser vestigial en una nariz normal (29). La importancia principal de la lmina perpendicular del etmoides se relaciona con un supuesto rol de absorcin de impactos. El borde anterior se acanala para recibir el proceso nasal del hueso frontal y la forma de pirmide de los huesos propios de la nariz unidos. Su borde caudal es a menudoespeso en el extremo relacionado con el cartlago septal. El vmer se articula en la parte superior con el esfenoides y la lmina perpendicular del etmoides, y abajo con la cresta maxilar y los huesos palatinos. La inervacin del tabique nasal corre a cargo de los nervios etmoidal anterior, o nasal interno y el maxilar superior, formado este ltimo por ramas del ganglio esfenopalatino (Figura 2). La irrigacin de la cavidad nasal, lo mismo que su inervacin que corre paralela, proviene devarias fuentes (Figura 3). La arteria maxilar interna, a travs de su rama esfenopalatina, irriga la porcin posterior, mientras que las ramas etmoidales anterior y posterior de la rama oftlmica de la cartida interna se distribuyen por la parte anterior y superior del tabique. Ambos sistemas confluyen en el vestbulo nasal para formar el plexo de Kiesselbach. La localizacin de anomalas especficas del tabique nasal puede ser tarea difcil; por tanto, muchos cirujanos utilizan el sistema elaborado por Cottle que subdivide la nariz interna en cinco zonas (14) (Figura 4). Otros autores prefieren describir la ubicacin anatmica y la anomalacorrespondiente. En el mucoperiostio y el mucopericondrio estn los vasos y nervios del septum nasal. En decir, los vasos sanguneos no penetran el cartlago subyacente y se ubican exactamente entre el pericondrio y en la cubierta mucosa. Esta consideracin es importante tenerla presente durante la ciruga del septum nasal. En tal sentido, la realizacin de los tneles o la diseccin y exposicin del esqueleto septal debe ser submucopericondrial y submucoperiostial, que podemos que es un plano quirrgico totalmente avascular. Los vasos corren en direccin antero-posterior y a lo largo del septum. Por tanto, durante la planificacin quirrgica, las incisiones no deben comprometer el suministrosanguneo septal. Por eso, la otorrinolaringologa estudia el rgano del odo, la audicin y todos los problemas que de los mismos se derivan. El odo es un rgano conformado de tres partes: odo externo odo medio odo interno Las dos primeras partes -odo externo y medio- son las encargadas de recoger las ondas sonoras para conducirlas al odo interno y excitar una vez aqu a los receptores de origen del nervio auditivo. El odo externo comprende dos partes: el pabelln y el conducto auditivo externo. Por su parte, el odo medio est formado por un conjunto de cavidades llenas de aire, en las que se considera tres importantes porciones: la caja del tmpano conformada por tres huesecillos -martillo, yunque, estribo- , la trompa de Eustaquio ntimamente relacionada con las vas areas superiores (rinofaringe). El odo interno tambin tiene su complejidad y est comprendido por el laberinto seo y membranoso. De este ltimo nacen las vas nerviosas acsticas y vestibulares. Las cavidades del laberinto estn llenas de lquido endtico (endolinfa y perilinfa), que al movilizar las distintas membranas estimulan las clulas ciliadas internas y externas. El laberinto, cuya funcin principal es la de mantener la orientacin espacial y el equilibrio esttico y dinmico del individuo, consta de tres partes: el vestbulo, los conductos semicirculares y el caracol. Como funciona? Explicaremos aqu la forma en que el sonido estimula el odo humano y enva a los centros de la audicin la sensacin sonora. Este proceso que parece simple pero que no lo es tanto, cuenta de dos partes: la transmisin mecnica del impulso sonoro y la correspondiente a la percepcin propiamente dicha que tiene lugar en el odo interno. Aparato de Conduccin o Transmisin de la onda sonora El odo externo no reviste demasiada importancia en el hombre, ya que se ha comprobado mediante estudios que el pabelln auricular aumenta solamente la audicin en una mnima parte. Los msculos que aqu intervienen estn atrofiados y la oreja se encuentra pegada a la cabeza e inmvil. Ocurre casi completamente lo contrario en algunos animales como los crvidos (ciervo), equinos (caballo), felinos (gato) entre otros, porque ellos s tienen un buen desarrollo de la concha auricular y los msculos auriculares tienen la movilidad necesaria para desplazarse a voluntad. Esto es lo que les permite, adems de aumentar en parte la audicin, lograr movimientos de rotacin para encontrar el origen de la fuente sonora. El conducto auditivo es de forma sinuosa, impidiendo de esta manera que ingresen partculas extraas y se proyecten sobre el tmpano. Su forma cilndrica hace que ste funcione como un resonador acstico. El tmpano recoge la onda sonora proyectada en su superficie, comportndose de diferente forma segn las diferentes frecuencias.

Ya en el odo medio, la cadena de huesecillos toma las vibraciones proyectadas sobre el tmpano y las conduce a la ventana oval (odo interno). Es decir que la membrana del tmpano conduce el sonido hacia el odo interno a travs de la cadena de huesecillos que acta como un todo. Esta cadena est sostenida dentro de la caja timpnica por msculos y ligamentos que le dan la movilidad necesaria para conducir el estmulo sonoro. Los msculos timpnicos se combinan de tal manera que se contraen al mismo tiempo formando una unidad de defensa ante los ruidos intensos, es decir que oficia de amortiguador del sonido a altas intensidades. La contraccin en forma permanente de estos msculos causara un descenso importante del umbral auditivo, principalmente en los tonos bajos. Dicha contraccin es siempre simultneamente y en ambos odos.

La trompa de Eustaquio es el nexo de comunicacin de la caja timpnica con la faringe cumpliendo dos funciones: neumtica (reviste inters audiolgico) y evacuatoria. Cuando existe dentro de la caja menor presin que la del medio ambiente ocurren una serie de fenmenos reflejos que deben equilibrar las presiones ingresando el aire a travs de la trompa. Dicho equilibrio es necesario para que la transmisin del sonido por el odo medio sea normal. Si en cambio la presin es mayor que la del medio ambiente, tiene lugar el reflejo de deglucin o fenmenos como la tos y el bostezo, permitiendo la contraccin de los msculos. La trompa de Eustaquio se abre y deja pasar aire a las cavidades del odo medio. Ahora bien, el odo interno es un espacio lleno de lquido y est abierto slo por dos ventanas oval y redonda. En la primera tenemos un pistn que es la platina del estribo y en la segunda una membrana elstica llamada tambin "tmpano secundario". Al ejercer una presin en una de ellas, sta se transmite por los lquidos perilinfticos debiendo descomprimirse por la otra. La onda sonora se transmite entonces por los lquidos endticos y va a impresionar la membrana basilar en un lugar especfico, correspondiente a una determinada frecuencia, los agudos en la base y los graves en el extremo del caracol (helicotrema). Aparato de Percepcin Es en la cclea donde ocurre la transformacin de energa mecnica en elctrica mediante un fenmeno mecnico-qumico-elctrico que tiene lugar en la membrana basilar. ...al hundirse la platina del estribo dentro del espacio perilinftico produce movimientos en este lquido, el cual se transmite a lo largo del laberinto membranoso formando torbellinos que se extienden hasta el helicotrema. Debido a la resistencia ejercida por las distintas paredes y al impulso mecnico de progresin, se generan presiones en la endolinfa a travs de la membrana de Reissner y en la basilar que est situada debajo de ella..." Esta energa bioelctrica es conducida por el VIII par craneal a los centros nerviosos y de ah a las localizaciones acsticas de la corteza cerebral, en la cual se integran los sonidos tomando conciencia de la imagen acstica. Para concluir recordamos una vez ms que cada persona es diferente y su cerebro procesa las sensaciones tambin en forma individual