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Leccin 1.4. Aplicacin del mtodo Billings

Las reglas de interpretacin del mtodo de la secrecin cervical ms conocidas actualmente son las de J. Billings (Billings J, 1973, 1981, 1983, 1988) y sigue siendo habitual llamarlo "mtodo Billings", a pesar de que otros autores hayan aportado modicaciones importantes al mtodo original (Dorairaj, 1988). Las siguientes premisas son imprescindibles para la correcta aplicacin de dichas reglas: a) Para aprender el mtodo algunos requieren que la pareja no tenga relaciones sexuales durante un ciclo menstrual, a n de que la mujer pueda observar y aprender a distinguir sus distintos patrones de secrecin cervical sin confundirlos con restos de lquido seminal. Cada mujer debe aprender a reconocer su propia secrecin cervical dado que su distribucin es personal y no puede determinarse con anticipacin.
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b) La observacin externa (vulvar) de la secrecin cervical recogida por la mujer en el papel higinico, durante su higiene habitual, se realiza durante el da y se anota durante la noche (salvo las que trabajan por la noche). c) Cuando en un mismo da se suceden observaciones de secrecin "f" con otras de secrecin "F", registramos el dato ms desfavorable si se desea posponer o evitar un embarazo: secrecin tipo "F". Adems, es necesario prestar una mayor atencin a las "sensaciones" producidas por la secrecin cervical que a su "apariencia" (Lepault, 1988). En el caso de querer evitar un embarazo, el matrimonio solo podr tener sus relaciones sexuales o contactos genitales en los siguientes das: las noches de das secos alternos (para que los restos de lquido seminal no puedan confundirse con la secrecin cervical), antes de la aparicin de la secrecin cervical; todos los das, comenzando por la 4 noche despus de la cspide, incluyendo das con secrecin tipo "f". Las relaciones tambin son posibles en presencia de secrecin "F" premenstrual en el caso de haber identicado una cspide 10-12 das antes y de no estar en circunstancias especiales (premenopausia, post-parto, lactancia, etc.). Dado que el da cspide es considerado como el ms frtil del ciclo, las parejas que deseen optimizar las posibilidades de un embarazo procurarn tener sus relaciones en das alternos (para mantener un nmero suciente de espermatozoides), en presencia de secrecin "F" y lo ms cerca de la cspide posible, as como durante 3 das posteriores a dicha cspide. Existe una correlacin bastante buena entre la observacin por la mujer de la apariencia y las sensaciones producidas por la secrecin cervical y los distintos 20

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tipos de secrecin cervical descritos anteriormente: los das secos coinciden con la secrecin cervical G, el primer sntoma de secrecin con la primera aparicin de secrecin L y el da cspide con la secrecin cervical S. La mujer puede incluso darse cuenta de alteraciones de estos sntomas y ayudar al diagnstico precoz de enfermedades como infecciones vaginales o alteraciones ovricas (cambios en el patrn normal de secrecin, episodios irregulares de secrecin de tipo frtil sin verdadero da cspide en ciclos que se alargan mucho, etc.). Recordamos al lector que sta informacin es insuciente para utilizar el mtodo Billings en la prctica y para aconsejar a alguien que quisiera utilizarlo. Debe para ello dirigirse a una persona especializada en el tema (ver direcciones en el apartado de redes de aprendizaje en la Leccin 2.5.).

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Leccin 1.5. Bases del mtodo Sintotrmico

1.5.1. Deniciones
El mtodo Sintotrmico consiste en identicar los das frtiles e infrtiles del ciclo menstrual a partir de la observacin e interpretacin simultnea de la temperatura corporal basal, la secrecin cervical y los indicadores menores, peri-ovulatorios, de la fertilidad. El clculo preovulatorio modicado y el de Dring tambin pueden aadirse para determinar el comienzo del perodo frtil, dejando claro que no estamos, en absoluto, rerindonos al mtodo de Ogino, obsoleto hoy en da y que no lo ensean las asociaciones que se dedican a la PFN (Clubb, 1988; Flynn, 1988).
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Otro indicador mayor de la fertilidad que resulta til en periodos siolgicos ms complejos, como durante la lactancia o la premenopausia, consiste en los cambios de las caractersticas del cuello cervical (Hilgers, 1981; Parenteau Carreau, 1981). Los indicadores menores de la fertilidad son muy variados, pero los ms conocidos consisten en el sangrado intermenstrual (spotting), el dolor plvico-abdominal (mittelschmerz) o de espalda, molestias mamarias, el edema labial vulvar y el hinchazn abdominal (Hilgers, 1981; Parenteau Carreau, 1981). En realidad no existe "un mtodo Sintotrmico" sino varios, dependiendo de la relativa importancia dada a los indicadores de la fertilidad para delimitar el perodo frtil del ciclo menstrual (Parenteau Carreau, 1981). De este modo, algunos autores confan fundamentalmente en el clculo antes de la ovulacin y en la TCB para detectar el primer da infrtil postovulatorio. Para ellos, la secrecin cervical no es ms que un signo que conrma el desfase trmico. Otros, por el contrario, le dan ms importancia a la secrecin cervical y aconsejan, ocasionalmente, la toma de la TCB para conrmar la ovulacin cuando la usuaria presenta dicultades para percibir su da cspide. La OMS aconseja el mtodo del "double check" (doble comprobacin) que da la misma importancia al clculo y a la secrecin cervical antes de la ovulacin, as como a la temperatura basal y a la secrecin cervical en el periodo postovulatorio. Por otra parte, es el mtodo ms frecuentemente utilizado por las asociaciones europeas especializadas en PFN. En este apartado nos ceiremos a este enfoque del mtodo Sintotrmico (World Health Organization, 1982; Otte,1998).

1.5.2. Bases siolgicas

Las bases siolgicas de los indicadores mayores de la fertilidad (TCB, secrecin cervical y cuello uterino) utilizados en el mtodo Sintotrmico son las mis22

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mas que las expuestas en el captulo correspondiente a la siologa del ciclo menstrual (repselo en el mdulo de Biomedicina de las relaciones conyugales y de la concepcin humana). Respecto a los cambios en el cuello cervical, precisemos que bajo inuencia estrognica, segn nos acercamos a la ovulacin, el cuello cervical se ablanda (sensacin de tocar las mejillas), adopta una posicin ms alta en la vagina (es ms difcil de palpar) y se abre su oricio externo. La progesterona postovulatoria tendr un efecto contrario: el cuello se endurece (sensacin de tocar la punta de la nariz), adopta un posicin baja en la vagina (es ms asequible al tacto) y se cierra su oricio externo.

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Los indicadores menores tambin dependern de las uctuaciones hormonales, aunque algunos mecanismos de accin quedan todava por esclarecer (Hilgers, 1981; Drife, 1989):

1.5.2.1. Sangrado intermenstrual (spotting)

En algunas mujeres, y ocasionalmente, el perodo ovulatorio se acompaa de un sangrado rojo, marrn o rosceo que puede incluso hallarse en la secrecin cervical. Sera fruto del efecto de las uctuaciones hormonales estrognicas sobre el endometrio.

1.5.2.2. Dolores abdomino-plvicos o de espalda

Pueden ser tanto pre como postovulatorios. Seran debidos a la distensin folicular, hiperperistaltismo o hiperemia tubrica cuando son preovulatorios o a la irritacin peritoneal debida a la cada de lquido folicular serosanguinolento cuando son postovulatorios.

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1.5.2.3. Molestias mamarias

Las molestias mamarias pueden ser causadas por niveles altos de estrgenos o de progesterona, dando sensaciones ovulatorias y/o premenstruales. Sin embargo, dependiendo de la hormona responsable, observamos molestias con diferentes caractersticas y en diferentes momentos del ciclo: la hipersensibilidad mamaria en forma de dolor o "picotazos" es estrognica y predominantemente ovulatoria. La progesterona produce ms bien una sensacin de plenitud o de pesadez que predomina en la fase postovulatoria/premenstrual.

1.5.2.4. Humor y libido

Algunas mujeres reeren una euforia o depresin inexplicada durante el perodo ovulatorio, as como una mayor irritabilidad en la fase progesternica del ciclo.

1.5.2.5. Otras indicaciones de ovulacin

Existe toda una variedad de indicaciones que no parecen ser fortuitos, ya que las mujeres que llevan grcas observan cmo reaparecen en el mismo momento de muchos ciclos: migraa, nuseas, picores, acn, mayor apetito, ganancia de peso, sensacin de distensin gstrica y disosmia. Estos indicadores son llamados "menores", porque no son tan objetivos ni constantes como la TCB o los cambios de la secrecin cervical. El mtodo Sintotrmico depende fundamentalmente de estos dos indicadores mayores y suele recurrir a los menores en circunstancias especiales o para conrmar una situacin siolgica dudosa. El hecho de que el mtodo Sintotrmico se apoye en varios indicadores de fertilidad hace que su ecacia y tasa de continuidad sean mayores, porque cuando se altera un indicador los usuarios pueden apoyarse en otro (de Irala, 1992; de Irala, 1999).

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Leccin 1.6. Aplicacin del mtodo Sintotrmico

El enfoque "double check" (doble comprobacin) del mtodo Sintotrmico propuesto por la OMS plantea la utilizacin de un clculo y la observacin de la secrecin cervical para determinar el ltimo da infrtil del perodo preovulatorio:

1.6.1. Clculo preovulatorio

Restando 20 al ms corto de los 6-12 ciclos anteriores, se obtiene el ltimo da infrtil preovulatorio. Este clculo no tiene nada que ver con el conocido clculo de Ogino en cuanto a su ecacia.

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1.6.2. Observacin de la secrecin cervical preovulatoria

El primer da frtil preovulatorio es aquel en que aparece el primer sntoma de secrecin cervical (sensacin y/o aparicin en la vulva). Es frecuente que estos dos procedimientos no concuerden en el mismo da del ciclo. En estos casos nos dejamos guiar por el acontecimiento ms precoz y deducimos entonces que el da ms precoz de ambos (clculo o secrecin cervical) es el ltimo da infrtil preovulatorio. Para hallar el primer da infrtil postovulatorio se utiliza la temperatura basal y la secrecin cervical:

1.6.3. Temperatura corporal basal (TCB)

El primer da infrtil postovulatorio coincide con el tercer da de temperatura alta.

1.6.4. Observacin de la secrecin cervical

El primer da infrtil postovulatorio coincide con el tercer da -y no cuarto como en el mtodo Billings- despus de la cspide. Cuando la TCB y la secrecin cervical no coinciden en hallar el primer da infrtil postovulatorio aceptaremos el ms tardo de los dos. Durante los cinco primeros das de la menstruacin se pueden tener relaciones a condicin de que: no haya presencia de secrecin cervical, el ciclo anterior haya sido ovulatorio (temperatura alta y mantenida durante10-16 das) y el ciclo ms corto de los 6-12 precedentes tenga ms de 25 das. Siguiendo estos criterios, y a 25

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diferencia del mtodo Billings (no poseen el dato de la temperatura), est justicado permitir la utilizacin de dichos das para las relaciones sexuales porque la disminucin de la ecacia del mtodo es mnima. Las relaciones sexuales tambin son infecundas cuando tienen lugar: las noches de das secos alternos hasta el ltimo da infrtil preovulatorio, identicado siguiendo conjuntamente al clculo y la secrecin cervical; todos los das a partir del primer da infrtil postovulatorio, identicado conjuntamente con la TCB y la secrecin cervical, hasta la menstruacin siguiente.

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Un matrimonio puede adaptar el mtodo a sus gustos y necesidades (mayor o menor ecacia, simplicidad, etc.) una vez que haya aprendido a manejar estos indicadores. La metodologa anterior cuenta con una gran ecacia. Los esposos pueden simplicar el mtodo y utilizar menos indicadores a condicin de aceptar una pequea reduccin de la ecacia. Podrn recurrir de nuevo a ms indicadores de la fertilidad cuando el que utilizan en un momento determinado se altere o ante situaciones siolgicas especiales. Al ir adquiriendo experiencia en la transcripcin e interpretacin de sus grcas, los cnyuges podrn reducir la recogida de ciertos datos como la toma diaria de la TCB: ser suciente empezar a tomarse la temperatura una vez que comience a aparecer la secrecin cervical y solamente hasta que identiquen el tercer da alto de temperatura, reducindose as los das de toma sin por ello modicar la interpretacin de la grca. Es recomendable aplicar otro clculo llamado clculo de Dring en vez del que hemos presentado para la fase preovulatoria por ser ms adaptado a la siologa del ciclo femenino, ya que tiene en cuenta las longitudes de las fases lteas en lugar de la duracin de un ciclo. Permite, adems, reducir los das de continencia en muchos casos. 26

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Se ha dicho, con cierta frecuencia, que la toma de la temperatura puede distraer a la mujer en la observacin de su secrecin cervical. Esta armacin ha sido estudiada ya hace tiempo por algunos autores y los resultados demostraron que dicha hiptesis no es cierta (Johnston, 1979). Por el contrario, la OMS asegura que la TCB puede ayudar a las mujeres a discernir entre la secrecin cervical frtil y la infrtil. Finalmente, al igual que el captulo anterior, recordamos al lector que la informacin de este captulo es insuciente para utilizar el mtodo Sintotrmico en la prctica y para aconsejar a alguien que quisiera utilizarlo. Debe para ello dirigirse a una persona especializada en el tema (ver direcciones en el apartado de redes de aprendizaje 9.2.).

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Leccin 1.7. El mtodo de la lactancia y amenorrea

1.7.1. Deniciones y aplicaciones

El mtodo de la lactancia y la amenorrea, tambin conocido por el MELA (LAM, Lactational Amenorrhea Method, en ingls), es otra variante de PFN que resulta efectiva (ver captulo sobre ecacia), segn estudios recientes, en mujeres que se encuentran en la lactancia. Para practicar el MELA deben cumplirse ciertas condiciones (Flynn, 1981; Consensus statement, 1988; Family Health International, 1988; Pons, 1996; Labbok, 1997): 1) La lactancia tiene que ser completa, es decir, que el nio solamente se alimenta por leche materna. No se le da ni leche, ni papillas, ni siquiera agua. 2) Aunque es preferible que dicha lactancia se realice a demanda (es decir, darle de mamar al nio cuando lo pida), se suele decir de manera orientativa que no deben pasar ms de 6 horas entre dos mamadas. Por otra parte, el nio debe estar al menos unos 5 minutos en cada mama. 3) La madre no ha tenido una regla desde el parto (distinguimos la regla de los loquios, prdidas normales durante el puerperio). Hablaremos de regla cuando se visualicen ms de 2 das de regla generalmente a partir de 2 semanas despus del parto. 4) Que el nio tenga menos de 6 meses. Los estudios publicados en la actualidad nos permiten armar que cuando la lactancia materna es completa, con frecuencias de toma adecuada (no ms de 4 horas entre mamadas durante el da, no ms de 6 horas entre mamadas por la noche), se puede asegurar que la mujer ser infrtil durante 12 semanas (3 meses). Cuando dejan de cumplirse una de las condiciones descritas arriba, la mujer debe reanudar la observacin de sus indicadores de la fertilidad y delimitar apropiadamente su periodo frtil. Durante este perodo sern fundamentales las reglas del mtodo Billings consistentes en mantener relaciones a noches secas alternas hasta detectar claramente la ovulacin; el indicador "cuello cervical" puede ser especialmente interesante en este periodo. La primera ovulacin suele seguirse de una fase ltea mucho ms corta que la normal y es interesante haberla detectado con la temperatura para conrmar claramente dicha ovulacin y el retorno a la fertilidad.

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Leccin 1.8. La Planicacin Familiar Natural para favorecer embarazos

1.8.1. La secrecin cervical

Como hemos visto en captulos anteriores, la secrecin cervical con caractersticas de fertilidad desempea un papel primordial para la fertilizacin del vulo por el espermatozoide: es un medio adecuado para que el espermatozoide sobreviva unos das; en el caso de que la mujer no haya ovulado aun en el momento del encuentro sexual porque la alcalinidad de la secrecin cervical protege al espermatozoide de la acidez vaginal, contiene nutrientes para el espermatozoide, constituye un vehculo (disposicin de canales paralelos) que facilita el ascenso de los espermatozoides hacia el tero, sin olvidarnos de la capacidad que tiene de ltrar a los espermatozoides anormales. La fase ms frtil del ciclo consiste en los das con secrecin ms bien clara y sobre todo cuando existe dicha sensacin de mojado, aceitoso o lubricado. La importancia de este hecho radica en que algunas mujeres solamente tienen dicha secrecin durante pocas horas del ciclo, lo que quiere decir que solamente se podran quedar embarazadas fruto de relaciones sexuales realizadas durante esas horas. Es por lo tanto importante poder identicar dichos das y tener las relaciones sexuales en esos momentos (la ovulacin coincide con esos das y los espermatozoides necesitan de dicha secrecin para sobrevivir y desplazarse hasta el vulo). La temperatura basal es til para conrmar que una mujer ovula, pero es menos til para buscar el momento ms frtil del ciclo. Para sto es imprescindible aprender a identicar la secrecin cervical frtil. Para favorecer un embarazo, es aconsejable abstenerse de relaciones sexuales (esto permite aumentar la concentracin de espermatozoides) desde la menstruacin hasta la aparicin de esta secrecin con caractersticas de mxima fertilidad (secrecin clara y/o sensacin de mojado, aceitoso). Una vez que aparece dicha secrecin, iniciar las relaciones sexuales a das alternos (permite mantener concentraciones adecuadas de espermatozoides en personas con valores ms bien bajos) hasta que desaparezca la secrecin, momento a partir del cual se pueden tener todas las relaciones que se deseen hasta que aparezca el ciclo siguiente (la menstruacin).

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1.8.2. Pautas generales

1.8.2.1. Recomendaciones especcas
Respecto a las relaciones sexuales es importante recordar que el hombre puede llegar al orgasmo muy rpidamente (unos pocos minutos), pero sin embargo la mujer puede necesitar ms tiempo. Es importante, para que la mujer pueda disfrutar de la relacin sexual, que se haga todo lo posible para retrasar el orgasmo del hombre con la ayuda de varias pautas. La lentitud del encuentro sexual, adems de conseguir una mejor lubricacin de la mujer para que la relacin sea ms fcil, tiene la ventaja de aumentar las secreciones vaginales que mejoran el pH (se hace menos cida la vagina) y sto favorece la supervivencia de los espermatozoides. Para favorecer el embarazo se suele recomendar que la mujer est debajo del hombre para facilitar que el esperma baje hasta la entrada de la matriz. Se recomienda que la mujer no se levante de la cama durante unos 15 minutos despus de la eyaculacin del hombre. No es bueno utilizar lubricantes (cremas) para facilitar la relacin sexual, sino que es preferible favorecer la lubricacin natural (ver pautas anteriores).

1.8.2.2. Recomendaciones generales

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Se recomienda evitar el tabaco y el alcohol (disminuyen la fertilidad). Es aconsejable realizar un ejercicio fsico (ayuda a estar relajado, el estrs favorece la subfertilidad), y comer de manera equilibrada (la dieta llamada mediterrnea es la mejor por ser equilibrada). Es preferible que el hombre evite baos calientes, pantalones prietos o demasiadas horas sentado (a veces difcil por la profesin). El aumento de temperatura de los testculos no favorece la produccin de espermatozoides. Se suele recomendar a la mujer que evite la ropa interior sinttica (el algodn favorece la transpiracin). Se recomienda evitar los lavados vaginales con productos qumicos o jabones fuertes (puede alterar el pH vaginal actuando sobre unas bacterias que hay en la vagina y que tienen la funcin de mantener un ambiente de acidez adecuado para que no haya infecciones). En el caso de la mujer, es bueno, por ejemplo, que consuma frutos secos (cacahuetes, nueces, etc.) porque su contenido en vitamina E favorece la secrecin cervical frtil. Otra alternativa puede ser consumir vitamina E.

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Leccin 1.9. Ventajas e inconvenientes de la PFN

Los mtodos de Planicacin Familiar Natural tienen ventajas e inconvenientes que los caracterizan. Las posibles ventajas son: No intereren con los procesos siolgicos del ciclo menstrual: ausencia de efectos secundarios, son ecolgicos. De all el fuerte apoyo que han obtenido de algunos movimientos ecologistas europeos. Son reversibles: el matrimonio puede dejar de seguir las reglas de aplicacin en cualquier momento. sto no es posible en algunas situaciones, como cuando se abandona la pldora. Pueden utilizarse para favorecer embarazos y son especialmente tiles en parejas con problemas de subfertilidad como una primera solucin antes de acudir al especialista. Son ecaces. Hasta el punto de que varias autoridades sanitarias, como la britnica, nancian su enseanza a travs del Sistema Nacional de Salud (NHS: National Health Service). Tienen bajo coste econmico, sobre todo cuando la intervencin sistemtica de un profesional sanitario no es necesaria. Se ha introducido la gura del "monitor" o "tutor" como agente promotor de salud. Se adaptan bien a los sistemas de Atencin Primaria de Salud. Autonoma del matrimonio respecto al mdico. Una vez que aprenden el mtodo deja de ser necesaria la ayuda del agente de salud y no precisan controles mdicos peridicos. Las personas se hacen cargo de su fertilidad. Mayor aceptabilidad moral y/o cultural que la anticoncepcin articial por algunas religiones y/o sociedades. Es un proceso educativo que aumenta los conocimientos de las personas sobre las funciones reproductoras y la fertilidad. Al vivir de manera ms consciente el ritmo de su fertilidad e infertilidad, las mujeres lo experimentan mejor como parte de su persona. sto puede contribuir a crear, tanto en hombres como en mujeres, una mayor sensacin de ser responsables de dicha fertilidad e incrementar su autoestima y bienestar. La continencia peridica se plantea, independientemente del deseo o no de favorecer un embarazo, como una ocasin para desarrollar otras expresiones de amor diferentes a la relacin sexual propiamente dicha y que son necesarias para mejorar la comunicacin y la cooperacin de los esposos, y consiguientemente otros aspectos de la vida familiar.

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Promueven la responsabilidad compartida, entre el hombre y la mujer, en la regulacin de la fertilidad. La observacin diaria de los indicadores de la fertilidad permite detectar precozmente algunas enfermedades ginecolgicas y facilita el diagnstico y el tratamiento de problemas de fertilidad. Por otra parte, contribuye a la disminucin de consultas mdicas y/o preocupaciones innecesarias cuando una mujer confunde los indicadores de la fertilidad con posibles problemas ginecolgicos. Las desventajas aducidas por algunas personas son: La ecacia depende en cierto modo de la motivacin de los usuarios, ya que son dependientes del comportamiento de la pareja en el perodo frtil del ciclo. Precisan de un perodo de aprendizaje y de personal cualicado para su enseanza correcta. Algunas personas, sobre todo aquellas en circunstancias siolgicas especiales como la lactancia o la premenopausia, pueden tener una mayor dicultad en interpretar sus ciclos. La continencia peridica puede resultar ms difcil a algunas personas y en algunas circunstancias. Es necesario observar los indicadores de la fertilidad diariamente.
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