TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Jos Nallino, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

EPIDEMIOLOGA Los traumatismos raquimedulares constituyen un problema devastador con una incidencia anual en los pases desarrollados del 11,5 al 53,4 por milln de habitantes. En EE.UU se estima una incidencia anual de 11.000 casos nuevos de lesin espinal aguda, que se suman a las aproximadamente 250.000 personas que presentan parlisis parcial o completa por lesin medular. La parapleja (prdida de los movimientos y sensibilidad en la parte inferior del cuerpo) afecta al 55% de los pacientes con lesin medular, y la cuadripleja (prdida de los movimientos y sensibilidad en los cuatro miembros), al 44%. La etiologa vara segn dos grupos poblacionales. En los menores de 16 aos, los accidentes automovilsticos producen el 20% de los casos, las cadas, el 14%, las zambullidas, el 30% y las lesiones por armas de fuego, el 2%. En los mayores de 16 aos, los accidentes automovilsticos causan el 40% de los traumatismos raquimedulares, las cadas, el 24%, las zambullidas, el 15%, las lesiones por armas de fuego, el 3%, y el resto, otras etiologas. Existe una mayor incidencia de lesiones raquimedulares en hombres (70%) que en mujeres (30%), y el 60% de los pacientes se lesionan entre los 15 y los 35 aos. En los pacientes por encima de los 50 aos, parece haber un alto porcentaje de lesiones medulares sin lesin sea concomitante. Los predictores ms importantes para la sobrevida luego de una lesin aguda medular son la edad, el nivel de injuria, y el grado de compromiso neurolgico. La regin cervical es el lugar ms comn de lesin medular, con una incidencia del 55%. Esto es debido posiblemente a la mayor movilidad de la espina cervical combinado con el pequeo tamao de las vrtebras y la reducida distensibilidad de las estructuras de estabilizacin en esta regin. La incidencia de lesin vertebromedular aguda en la regin torcica (T1-T11), toracolumbar (T11-T12 a L1-L2), y lumbosacra (L2-S5) es de aproximadamente 15% para cada regin. La lesin raquimedular aislada se presenta en slo el 20% de los casos; el 20 al 57% de los pacientes con lesin raquimedular tienen lesiones adicionales en el crneo, trax y abdomen. Se estima que el 25 al 50% de los pacientes con trauma raquimedular agudo tienen una lesin craneana asociada. A la inversa, el 5 al 10% de los pacientes con trauma encefalocraneano tiene una lesin medular asociada.

ANATOMA FUNCIONAL La anatoma raquimedular puede ser dividida arbitrariamente en tres grandes regiones biomecnicas. La primera incluye la columna sea, sus ligamentos y msculos (unidad vertebral); la segunda est compuesta por la mdula espinal, los nervios que de ella emergen y sus membranas de cubierta (unidad medular), y la tercera, por la vasculatura medular (unidad vascular). Estas regiones no se hallan estrictamente separadas, ya que todos los tejidos que componen el sistema estn ntimamente relacionados. Sin embargo, esta categorizacin es clnicamente til para vincular la distorsin biomecnica de las unidades vertebral y vascular con la funcin de la unidad medular. Unidad vertebral. La columna vertebral est constituida por 33 vrtebras: siete cervicales, 12 torcicas, cinco lumbares, cinco sacras y una coccgea. Esta unidad es responsable de la estabilidad y movilidad existente en el tronco de los vertebrados. Todas las unidades que componen la columna se articulan por medio del disco intervertebral y por las articulaciones posteriores, con excepcin de las dos primeras vrtebras cervicales y las vrtebras sacras. El potente disco fibroso intervertebral provee estabilidad a la sinartrosis entre los cuerpos vertebrales. Las articulaciones apofisiarias se estabilizan por sus cpsulas, as como por los ligamentos intrasupraespinosos y amarillos. Las estructuras ligamentosas, como resultado de su elasticidad y fuerza tensil intrnseca, as como por su disposicin de lneas de fuerzas en los puntos de origen y terminacin, proveen una unidad estructural ideal para la estabilidad y movilidad. Para cualquier fuerza aplicada a los elementos neurales, la extensin de la injuria subsiguiente depender de las dimensiones relativas del canal espinal a nivel de la lesin. Mientras que los canales amplios pueden proveer una capacidad de amortiguacin para el estrs mecnico, los canales estenticos carecen de tal reserva. En este sentido, el 53% de las fracturas del sector torcico producen lesin neurolgica, en comparacin con slo el 39 al 47% de las de la regin cervical. Un estudio revel una mayor incidencia de lesin completa como resultado de lesiones de la regin torcica (77,5%) que de la regin cervical (60,4%) o de la unin toracolumbar (64,7%). Esta discrepancia probablemente se relacione con la mayor estrechez del canal a nivel torcico, de modo que el grado de compresin medular tiende a ser ms severo para cualquier tipo de compresin; as como la relativa escasez de flujo sanguneo a nivel torcico. Unidad medular. La mdula espinal es una extensin cilndrica del SNC, suspendida por una serie repetida de nervios y ligamentos en una cavidad llena de fluido, confinada por una membrana fibrosa no elstica, la duramadre. La interfase entre la dura espinal y la columna vertebral es un espacio verdadero, conocido como espacio epidural, que contiene numerosos plexos venosos, grasa y ligamentos de la unidad vertebral. A travs de este espacio pasan los elementos nerviosos que salen de la mdula y entran en sta, as como todas las estructuras vasculares que suplen la sustancia nerviosa. Dentro del saco dural, dos membranas adicionales rodean la mdula, constituyendo la leptomeninges. La dura espinal y las leptomeninges, en virtud de su ntima relacin con las terminaciones nerviosas, virtualmente envuelven a stas y terminan su unin a nivel de los agujeros intervertebrales.

Los ligamentos dentados constituyen 21 procesos fibrosos unidos a la parte interna de la duramadre y a la superficie lateral de la mdula. Si bien es controvertida su funcin de soporte de la mdula, estos pequeos ligamentos triangulares seguramente la fijan a la superficie dural. A causa del distinto crecimiento de la mdula y de la columna sea, los segmentos medulares estn desplazados ceflicamente de su correspondiente vrtebra. Los nervios espinales de C2 a C7 salen del conducto medular a travs del orificio intervertebral por arriba de su vrtebra correspondiente, y los nervios C1 y C2 se apoyan sobre los arcos vertebrales del atlas y del axis. El 8 nervio cervical pasa a travs del foramen entre la sptima cervical y la primera vrtebra dorsal. Desde este punto y caudalmente, los nervios espinales dejan el conducto a travs del orificio inmediatamente inferior al de la vrtebra correspondiente. La relacin entre los segmentos medulares y los cuerpos vertebrales es de importancia clnica para la localizacin del nivel de lesin en la mdula; obsrvese, por ejemplo, que el primer segmento sacro se encuentra en relacin con el borde superior de L1, mientras que el primer segmento lumbar est en relacin con la dcima vrtebra dorsal. Unidad vascular. La mdula espinal es irrigada por ramas de una serie de vasos mayores, como las arterias vertebrales y la cerebelosa posterior. La perfusin regional es provista por ramas de la aorta torcica y abdominal, as como de arterias cervicales, intercostales, lumbares y sacras laterales. Las arterias espinales laterales, originarias de todas las arterias precedentes, terminan en las arterias radiculares anteriores y posteriores. Las arterias radiculares anteriores entran en cada sitio de la mdula con cada raz nerviosa anterior y se unen con la arteria espinal anterior, la cual desciende por la superficie ventral de la mdula. Dentro del crneo, pequeas ramas de la vertebral o de la cerebelosa posteroinferior continan caudalmente sobre la superficie dorsal de la mdula y dan origen a dos pequeos troncos denominados arterias espinales posteriores. Una larga arteria radicular (la arteria radicular magna o arteria de Adamkiewicz) se origina en la aorta a nivel del diafragma y es responsable de la mayor parte del aporte nutricional de los dos tercios inferiores de la mdula. Hickey y colaboradores comprobaron que el flujo sanguneo medular tiene muchas de las caractersticas del flujo sanguneo cerebral, variando entre 40 y 60 ml/100 g/min, y se autorregula entre presiones medias de 60 y 150 mm Hg., aumentando con la hipercapnia y con la hipoxemia severa. Fuera de estos lmites, el flujo se hace dependiente de la presin. Por tanto, la isquemia medular puede exacerbarse si la presin de perfusin se mantiene por debajo del lmite inferior de autorregulacin. Esto es importante en vista de los recientes conocimientos respecto de la circulacin medular, que demuestran que existen reas de perfusin lmite en las zonas de equidistancia de los puntos de entrada vascular. As, se ha comprobado que la zona cervical inferior, entre C5 y D2, a causa de su limitada circulacin colateral, sera el rea ms vulnerable a la isquemia. Los conceptos anteriores permiten destacar el riesgo de una hipotensin prolongada por debajo de los lmites de la autorregulacin, as como de la manipulacin de la cabeza y del cuello durante la acomodacin para procedimientos quirrgicos.

FISIOPATOLOGA El traumatismo de la columna resulta en lesiones de tipo primario y secundario. La lesin primaria, si es suficientemente severa, puede resultar en la disrupcin anatmica o funcional de la mdula en la escena del accidente con el correspondiente mal pronstico. La lesin medular puede seguir a muchos tipos de trauma de la mdula por si o de la estructura sea que la rodea, dependiendo la extensin del dao de varios factores biomecnicos que pueden no estar relacionados con el grado de fracturas seas. Las fuerzas de distraccin asociadas con la flexin, extensin, dislocacin o rotacin pueden producir una ruptura o compresin de los elementos neurales o de las estructuras vasculares, produciendo distintos grados de dficit clnicos. Otros mecanismos lesionales posibles incluyen la compresin por fragmentos seos, ligamentos y hematomas dentro del canal espinal. Estos mecanismos pueden ser responsables de lesin medular aun cuando el alineamiento seo aparezca normal en el momento de la admisin. El dao mecnico directo de la mdula que se produce en el momento de la injuria puede ser exacerbado por una serie de factores secundarios. Los movimientos de la columna durante el proceso de extricacin en la escena del accidente y el tratamiento mdico inicial, incluyendo la intubacin, pueden producir lesiones adicionales. La disrupcin de la vasculatura espinal puede producir hipoperfusin o alteracin del drenaje venoso. El edema celular puede conducir al aumento de la presin dentro del canal espinal, con un mayor deterioro del flujo sanguneo y la consiguiente isquemia tisular. La lesin secundaria puede agravarse an ms por perturbaciones sistmicas comunes en los pacientes traumatizados, incluyendo la hipotensin, la hipoxia y la anemia. El concepto de injuria secundaria surgi de la observacin de reas de la mdula que no haban sido destruidas en forma inmediata por la fuerza traumtica, pero que presentaban en forma progresiva necrosis hemorrgica, edema e inflamacin en una magnitud proporcional a la severidad de la lesin inicial. Esta injuria es probablemente mediada y propagada por mecanismos iniciados por la deformacin mecnica inicial, pero distintos de sta. En adicin a las fuerzas locales que pueden comprometer en forma potencial la funcin medular, los factores cardiacos y pulmonares que determinan la perfusin y oxigenacin tisular pueden modificar en forma considerable la extensin de la injuria resultante del trauma directo. Como consecuencia de que en el traumatismo se pierde la autorregulacin y el flujo de sangre medular sigue en forma pasiva a las alteraciones de la hemodinamia sistmica, se hace evidente la isquemia focal. Tomadas en conjunto, estas consideraciones relativas a las influencias locales y sistmicas implican que la isquemia subyace a muchos de los mecanismos de lesin neurolgica postraumtica. Aunque otros procesos patolgicos tales como el edema, la hemorragia intramedular, la degeneracin axonal o la demielinizacion pueden tambin desempear un rol, todos tienen una relacin integral con el deterioro de la perfusin y el fallo bioenergtico a nivel celular. La isquemia es mayor en la sustancia gris y se puede extender en forma focal por considerables distancias en forma rostral y caudal al segmento lesionado. La alteracin de la perfusin puede ser seguida por

una fase de hiperemia o perfusin de lujo, debida a la reduccin del pH perivascular por la acumulacin de metabolitos cidos tales como el lactato. Esta reperfusin tisular puede aumentar el dao celular promoviendo el influjo de radicales libres y otros productos finales del metabolismo txicos. La isquemia inicia una cascada de mecanismos patognicos secundarios reconocidos en forma colectiva como excitotoxicidad, debido a su dependencia de aminocidos neurotransmisores endgenos excitatorios. La isquemia se asocia con deplecin de los depsitos de adenosina trifosfato, conduciendo a una disfuncin de los procesos dependientes de energa tales como la bomba sodio-potasio que preserva la homeostasis celular. Las especies inicas que se mueven en forma pasiva a travs de las membranas celulares de acuerdo a gradientes de concentracin previamente mantenidos entre los espacios intra y extracelular, generan un eflujo neto de potasio y un gran influjo de sodio, cloro y calcio hacia el interior de la clula. Se produce como consecuencia edema celular. Por otra parte, la alteracin de la composicin de los espacios intra y extracelular genera cambios en la polarizacin de la membrana que promueven la liberacin de neurotransmisores excitatorios, tales como glutamato y aspartato, a partir de vesculas sinpticas. Como resultado de ello, la concentracin local de glutamato en el espacio extracelular puede aumentar por un factor de ocho luego de un insulto isqumico. La acumulacin extracelular de glutamato tambin puede producirse por mecanismos no isqumicos. El glutamato puede actuar sobre varias familias de receptores, cada uno con distintas propiedades farmacolgicas y electrofisiolgicas. Estos receptores se reconocen con el nombre de los compuestos agonistas que activan en forma selectiva. Algunos de estos receptores, tales como el N-metil-D-aspartato (NMDA), el AMPA, y los receptores kainato, son denominados en forma colectiva ionotrpicos, debido a que se asocian con canales inicos activados por ligandos. Otros se denominan metabotrpicos y comprenden protenas de transmembrana asociadas con cambios en la concentracin de segundos mensajeros intracelulares tales como los nucletidos cclicos. Aunque la activacin de los receptores AMPA y kainatos resultan primariamente en un influjo de sodio desde el espacio extracelular, algunos subtipos son permeables tambin al calcio. En contraste, el receptor NMDA media principalmente la entrada de calcio. Estos flujos aberrantes de calcio desencadenan un conjunto de procesos dependientes del catin, tales como la activacin de la fosfolipasa A2, movilizacin de cidos grasos libres, sntesis de eicosanoides txicos, generacin de radicales libres, ulterior deplecin de las reservas de energa, modificacin covalente de protenas receptoras, modificacin de la estructura del citoesqueleto, deterioro de la fosforilizacin oxidativa mitocondrial, degeneracin axonal y activacin de enzimas lticas tales como proteasas y endonucleasas. Esta elevacin sostenida del calcio citoslico se postula que es la va final comn que media la muerte celular de muchos tipos celulares. En las fases finales del trauma espinal, prevalece la inflamacin y la demielinizacin. Prevalecen dos ondas de influjo de leucocitos perifricos. En el pico precoz, predominan los neutrfilos y sus enzimas lticas pueden producir dao vascular, neuronal y de las poblaciones gliales. Ms tarde, participan los macrfagos en la fagocitosis de los tejidos hemorrgicos y necrticos. Ambas fases de la inflamacin han sido implicadas en la demielinizacin axonal, que comienza dentro de las primeras 24 horas luego de la injuria y aumenta durante los das siguientes. Zonas bien demarcadas de cavitacin en la sustancia gris y blanca, extensa degeneracin walleriana y zonas de cicatrizacin constituyen los estadios finales de la evolucin histopatolgica.

Las fuerzas precedentes pueden ser operativas no slo en forma aguda, en el momento de la injuria, sino tambin en forma crnica, secundariamente a la deformidad persistente. La inestabilidad mecnica puede conducir a deformaciones estructurales ulteriores, tales como la cifosis o subluxacin postraumtica, creando fuerzas adicionales compresivas o distractivas que contribuyen al dficit neurolgico. La cifosis, en algunos casos, puede producir tensin dentro de los tractos axonales y constriccin de los vasos sanguneos intramedulares.

MECANISMOS LESIONALES Los traumatismos raquimedulares han sido clasificados en una serie de diferentes categoras de acuerdo con su mecanismo de produccin. La distraccin de la mdula espinal puede ocurrir como consecuencia de una hiperextensin de la columna, como en el mecanismo del ahorcamiento, o cuando se produce un impacto significativo en la cabeza o en el rostro mientras el cuerpo se mueve rpidamente (eyeccin de un vehculo en movimiento, motociclistas, peatones atropellados o cadas de altura). La compresin de los cuerpos vertebrales, como en la carga axial que se produce en una cada o en la brusca desaceleracin en un choque vehicular, puede comprometer directamente al canal espinal a travs del desplazamiento de fragmentos seos o del disco intervertebral. Las lesiones por torsin pueden ocurrir en cadas o en colisiones de alta energa, y pueden destruir directamente el tejido espinal. El trauma penetrante de la mdula es comparativamente raro pero puede ocurrir por lesiones de armas de fuego o armas blancas. Las lesiones medulares son ms comunes en las regiones donde la columna es ms flexible, y especialmente en la unin entre segmentos flexibles e inflexibles. Esto hace que la mayora de las lesiones se encuentren en la zona cervical inferior, justo por encima del trax, o en la regin lumbar alta, justo por debajo del trax. La lesin medular por lo tanto, es iniciada por la lesin directa, compresin o penetracin del canal medular. La lesin medular habitualmente se acompaa de una lesin visible de las estructuras seas y la concomitante disrupcin de los msculos, ligamentos y tejidos blandos de soporte. Se puede observar una lesin clnicamente significativa de la mdula espinal en ausencia de lesin esqueltica. Este fenmeno, conocido por la sigla en ingls SCIWORA (lesin medular espinal sin anormalidad radiogrfica) es ms comn en nios, alcanzando sin embargo hasta el 15% de los pacientes con trauma medular, y probablemente se produce por una hiperdistraccin temporaria o una torsin del cuello insuficiente para producir lesin esqueltica. La incidencia puede ser menor si se utiliza la resonancia magntica por imgenes para diagnosticar las lesiones ocultas del disco intervertebral o la injuria de los ligamentos. Es importante la comprensin del mecanismo lesional, porque de su anlisis se puede establecer qu estructura del complejo espinal estar lesionada, deducir la estabilidad o no de la lesin, y orientar el tratamiento. Se debe tener presente que los objetivos bsicos en el manejo de las lesiones espinales son la descompresin de las estructuras neurales y la estabilidad de la columna.

TIPOS ESPECFICOS DE LESIONES A continuacin se analizarn distintos tipos de lesiones en funcin del mecanismo de produccin y la zona raquimedular afectada. Dislocacin atlanto-occipital. La dislocacin atlanto-occipital es una lesin extremadamente rara. Aunque los sobrevivientes con esta lesin son pocos, es la lesin de la columna cervical ms comn en los accidentes fatales de automovilismo. El mecanismo de la muerte es la transeccin del bulbo o de la unin bulbomedular. El mecanismo de la injuria parece ser la combinacin de una hiperextensin de la cabeza con una fuerza de distraccin asociada en el crneo, pero tambin puede ocurrir con la flexin lateral y la hiperflexin. En los sobrevivientes, la dislocacin atlanto-occipital puede no ser visible en las radiografas laterales y puede pasar inadvertida. El diagnstico puede ser sugerido por la demostracin de un edema retrofarngeo en la placa lateral. La dislocacin atlanto-occipital es una lesin sumamente inestable. Aun la ms pequea traccin sobre la columna cervical puede producir un paro cardiorrespiratorio. El tratamiento definitivo es la inmovilizacin con un halo y ulterior fijacin quirrgica a nivel occipitocervical. Lesiones del complejo C1-C2. Dentro de los casos fatales asociados con lesiones de la columna cervical, el 80% corresponde a las articulaciones entre el occipital, C1 y C2, y el 20%, solamente a las que comprometen a la espina por debajo del nivel de C2. A la inversa, las lesiones neurolgicas graves son menos comunes en los pacientes que sobreviven de traumatismos en la espina cervical superior que en aquellos que presentan una lesin en la espina cervical inferior. Debido a que la mdula slo ocupa un tercio del canal cervical a nivel C1-C2, los sobrevivientes con estas lesiones rara vez tienen secuelas neurolgicas. Fracturas del atlas. Las fracturas del atlas pueden ser estables o inestables. La fractura de Jefferson, o fractura del atlas, fue descripta en 1920 como una fractura bilateral del arco posterior del atlas resultante de un impacto vertical directo sobre el crneo, produciendo un estallido del hueso. Como resultado, las masas laterales se desplazan hacia afuera, lo que hace que la unin cervicomedular pueda permanecer intacta. Los pacientes se presentan con dolor occipital o de nuca y signos de rigidez de nuca con limitacin a la motilidad. Puede aparecer disfasia y hablar entrecortado asociado con una dislocacin rotatoria. En casos de ruptura del arco anterior, la palpacin de la faringe puede detectar una protuberancia. La tomografa computada es til para demostrar la fractura de Jefferson. Las fracturas del atlas habitualmente son estables, siendo tratadas con un collar de tipo Philadelphia. Las fracturas inestables requieren la fijacin quirrgica. Lesin cervicomedular transaxial. En impactos potentes sobre el vrtex, en los cuales no se produce lesin sea, la fuerza puede ser transmitida directamente hacia abajo a travs de los hemisferios cerebrales y del tronco, y alcanzar su mxima potencia a nivel de C2, produciendo una hernia caudal a travs del foramen magnum. Las lesiones de esta naturaleza llevan a la parlisis respiratoria inmediata y a la muerte por destruccin de la mdula cervical alta. Fracturas del odontoides. El proceso odontoides es completamente intraarticular y su estrecha relacin con el atlas lo hace susceptible a cualquier injuria de C1. Aunque el mecanismo

exacto de la fractura del odontoides no es conocido, puede resultar de impactos de alta velocidad sobre la cara, la parte lateral o posterior del crneo. Las fracturas del odontoides comprenden alrededor del 75% de las lesiones de la columna cervical en adultos y alrededor del 10 al 15% en nios. En el 25% de estas fracturas existe compromiso neurolgico. Se han descripto tres tipos de fracturas del odontoides, de acuerdo con el lugar involucrado. Las fracturas del proceso odontoide pueden resultar en una dislocacin atlantoaxial. Clnicamente, estas fracturas se presentan con severo dolor cervical alto y espasmo muscular. El diagnstico se puede realizar con una radiografa anteroposterior o lateral. Espondilolistesis traumtica del axis (Fractura del ahorcado). La fractura-dislocacin de C2-C3 es la clsica lesin que ocurre en el ahorcamiento judicial. Se produce una hiperextensin del cuello, los elementos posteriores de C2 se fracturan y la mdula es traccionada por la cada del cuerpo. El mecanismo de hiperextensin con la brusca distraccin produce una transeccin completa de la mdula y de las arterias vertebrales, destruyendo la unin cervicomedular y resultando en la muerte inmediata. En accidentes automovilsticos puede ocurrir una lesin similar cuando la cara o el mentn chocan contra el volante o el tablero. Tambin se ha descripto en accidentes acuticos. En estos casos, sin embargo, la mdula puede estar respetada por cuanto el cuerpo permanece fijo durante la secuencia de impacto, y el paciente no presentar lesin neurolgica. En aproximadamente el 70% de estos pacientes se encuentran traumatismo de crneo y de mandbula asociados. El diagnstico de esta lesin es fcil de realizar con radiografas laterales u oblicuas de columna cervical. El adecuado manejo neuroquirrgico es exitoso en ms del 95% de los casos de espondilolistesis traumtica. Fracturas y luxaciones de la columna cervical baja. Las lesiones cervicales inferiores entre C5 y C7 son las ms comunes de la columna cervical. La C5 es la vrtebra cervical que ms frecuentemente se fractura, mientras que a nivel C5-C6 es donde habitualmente se produce la subluxacin. Las caractersticas lesionales dependen del mecanismo de lesin. La mayora de estas injurias son el resultado de la aplicacin de fuerzas indirectas originadas en la cabeza o el tronco que exponen a la columna cervical a fuerzas de flexin, rotacin, extensin y compresin vertical. Las lesiones por hiperextensin probablemente constituyen la mayora de las lesiones de la mdula espinal. Estas se han dividido en dos subgrupos: distractivas y compresivas. La disfuncin medular resultante habitualmente es grave, con parlisis o paresia permanente. Las lesiones por hiperextensin frecuentemente se asocian al sndrome medular central de Schneider, en particular en sujetos aosos con espondiloartrosis. Las lesiones por hiperflexin generalmente comprometen los ligamentos posteriores, y es rara la lesin de la mdula y de los nervios. La hiperflexin, si se combina con la rotacin, puede producir una dislocacin de las carillas articulares. La subluxacin unilateral habitualmente causa compresin nerviosa con moderada lesin medular, pero la dislocacin bilateral suele producir un dao medular grave. Las fracturas por compresin de C3 a D1 son el resultado de la flexin con una significativa presin axial sobre los cuerpos vertebrales. Estas fracturas pueden caracterizarse por un acuamiento simple, con conservacin de los elementos posteriores, hasta la presencia de verdaderos estallidos corporales, generalmente acompaados de lesiones neurolgicas graves.

La aplicacin de una fuerza lateral directa a la columna cervical puede producir fracturas de distintas partes de las vrtebras, con lesin subsecuente de los nervios y de las arterias vertebrales. No es habitual, sin embargo, que exista dao medular extenso. Fracturas toracolumbares. La caja torcica y los ligamentos costovertebrales permiten una mayor estabilidad a esta zona de la columna, en comparacin con los segmentos cervical y toracolumbar. Se requiere una fuerza mayor para producir una fractura en la espina torcica que en la espina cervical o lumbar. Del mismo modo, la inestabilidad no es un problema mayor en las fracturas de las vrtebras altas y medio torcicas, a diferencia de otras regiones de la columna. En 1983, Denis estableci una clasificacin de las fracturas de columna toracolumbar basndose en un estudio retrospectivo de ms de 400 casos. El autor reconoci tres columnas en la espina (Fig. 1). La columna anterior est constituida por el cuerpo vertebral anterior, el anillo y el disco adyacente, y el ligamento longitudinal anterior. La columna media est constituida por la parte posterior del cuerpo vertebral, disco y anillo y el ligamento longitudinal posterior. La columna posterior es el arco neural y las carillas articulares y el complejo ligamentoso posterior. Denis describi cuatro tipos bsicos de lesiones espinales, que son separables en funcin de la patente de compromiso exhibido. La estabilidad en este esquema se basa en la integridad de dos de las tres columnas. Las fracturas por estallido son, por lo tanto, considerablemente inestables segn esta clasificacin. Denis ulteriormente subdividi cada una de las cuatro patentes bsicas de injuria de acuerdo con su morfologa como apareca en las radiografas. Muchos cirujanos prefieren clasificar las fracturas toracolumbares en fracturas por compresin e impactacin, por estallido, por flexin y distraccin, y fractura/dislocacin.

Anterior

Media

Posterior

Fig. 1.- Las columnas que constituyen la estructura de la espina vertebral (Denis y colaboradores)

Las fracturas por compresin en la unin toracolumbar son consecuencia de la accin de una fuerza axial actuando sobre una espina flexionada. La columna espinal anterior se colapsa por la compresin, mientras que la columna media permanece intacta. La columna posterior puede quedar intacta o lesionarse por la tensin, dependiendo del grado de energa del impacto. La integridad de la estructura ligamentosa posterior es el determinante principal de la estabilidad espinal en este tipo de fracturas. La mayora de las fracturas por compresin se producen entre T11 y L2. La unin toracolumbar parece ser particularmente vulnerable como consecuencia de su anatoma transicional y su contexto biomecnico. Las fracturas por compresin pueden ser fcilmente diagnosticadas por la radiografa o por la TAC. La evaluacin inicial, sin embargo, debe estar destinada a reconocer una fractura potencialmente inestable. Las fracturas por estallido habitualmente son causadas por una fuerza axial sustancial que resulta en el colapso por compresin de las columnas anterior y media. Como en el caso de las fracturas por compresin, las cadas de altura y los accidentes viales son responsables de la mayora de estas injurias. La mayora de las fracturas por estallido se asocian con cierto grado de compromiso del canal, en forma caracterstica como resultado de la retropulsin de un fragmento seo. La evaluacin radiogrfica inicial debe incluir la determinacin de la prdida de la altura del cuerpo vertebral y el ngulo de cifosis en la radiografa lateral, as como el espesor de la distancia interpedicular en la radiografa anteroposterior. La TAC es til para demostrar la extensin de compromiso del canal. La RMI es recomendable en pacientes con dficit neurolgico, para identificar las lesin medular, hemorragia o hematoma epidural. Luego de caracterizar el tipo de lesin sea y el dao neurolgico, se debe evaluar la estabilidad de la columna. Las fracturas por flexin-distraccin, o fracturas de Chance, se producen como resultado de un vector de fuerza anterior actuando a travs del eje de rotacin localizado por delante de la columna media. Las columnas media y posterior se lesionan por tensin, mientras que la columna anterior puede lesionarse por tensin o por compresin. Esta lesin es caracterstica de los accidentes automovilsticos en los cuales el pasajero tiene colocado el cinturn abdominal pero no el de hombro. En estos casos existen lesiones abdominales asociadas en un elevado nmero de casos. La incidencia de lesin neurolgica es del 10 al 15%. La TAC permite el reconocimiento adecuado de las lesiones seas, y en caso de existir compromiso neurolgico es recomendable la realizacin de una RMI. La fractura-dislocacin es el resultado de una fuerza compleja violenta y puede afectar a cualquier sitio de la columna toracolumbar. En la mayora de los casos se lesiona la unin toracolumbar. Estas lesiones son extremadamente inestables, y por definicin involucran la disrupcin de las tres columnas espinales. La incidencia de lesin neurolgica completa es muy elevada. Este tipo de fracturas se reconoce en la radiografa planar. Cualquier traslacin horizontal o rotacin en la radiografa anteroposterior debe hacer sospechar este tipo de fractura. Vaccaro y col. recientemente han propuesto una nueva clasificacin denominada Clasificacin de Injuria toracolumbar y escore de severidad (TLICS), en base a tres caractersticas del trauma: 1) la morfologa de la lesin determinada por la apariencia radiolgica, 2) la integridad del complejo ligamentoso posterior y 3) el estado neurolgico del paciente. La descripcin morfolgica permite reconocer fracturas por compresin, traslacin/rotacin y distraccin (Fig. 2).

A partir de los datos de estos tres parmetros se establece un escore de severidad que permite estratificar a los pacientes en grupos de tratamiento quirrgico y no quirrgico. Fracturas lumbares. Las fracturas lumbares son infrecuentes, y en general son el resultado de la flexin y compresin. Puesto que estas lesiones comprometen slo la cauda equina, la secuela neurolgica puede ser escasa o nula. La estabilidad de la columna vertebral Las fracturas de la columna siempre plantean el problema de la estabilidad. La inestabilidad clnica se define por la prdida de la capacidad de la columna, bajo una carga fisiolgica, de mantener su patente de movimientos sin generar un dficit neurolgico inicial o adicional, deformidad mayor o dolor invalidante. El concepto corriente de estabilidad se basa fundamentalmente en la teora de las tres columnas propuesta por Denis. Esta es definida por la tomografa computada, que permite visualizar los cuerpos vertebrales en vista axial, y tambin es capaz de realizar imgenes de reconstruccin en orientacin sagital o coronal. White y Panjabi han recomendado una aproximacin sistemtica a la estabilidad, y crearon un escore para determinarla. El sistema intenta prevenir el tratamiento innecesario de las lesiones estables y proteger contra complicaciones neurolgicas.

Fig. 2.- Clasificacin morfolgica de las injurias de la columna toracolumbar. Lesiones por compresin (a), traslacin/rotacin (b) y distraccin (c).

EVALUACIN NEUROLGICA El examen neurolgico es fundamental para el adecuado manejo del paciente con traumatismo raquimedular. Una vez asegurada la va area, la respiracin y la circulacin, se deben obtener radiografas de la columna cervical, y se debe determinar y documentar el estado neurolgico del paciente para establecer una lnea de base. El examen neurolgico debe ser realizado siguiendo un esquema que incluya la evaluacin cuantitativa de la funcin motora, examen sensitivo que incluya las dermatomas sacras, y un examen de la funcin de los esfnteres (Guas de la ASIA - Fig. 3-). Se deben realizar exmenes seriados a fin de detectar el posible deterioro durante el curso del manejo agudo. El paciente tambin debe ser examinado en busca de evidencias de deformidades espinales, contracturas y dolor a la palpacin. La espalda debe ser inspeccionada y palpada en busca de contusiones, abrasiones o laceraciones que requieran tratamiento especfico. Adicionalmente, la palpacin de las apfisis espinosas puede revelar fracturas o disrupcin ligamentosa.

En las Tablas 1 y 2 se citan los distintos reflejos y los msculos que se deben examinar para obtener una clave del nivel de la lesin. Tabla 1.- Evaluacin de los reflejos en las lesiones medulares
Segmento C5 y C6 C5 y C6 C7 y C8 D6 a D11 L2 y L3 L2, L3 y L4 L5 S1 y S2 Reflejo Bicipital Radial o supinador Tricipital Cutneos abdominales Cremasteriano Rotuliano Tibial posterior Aquiliano

Fig. 3.- Carta de la American Spinal Injury Association para evaluar las funciones motora y sensitiva en pacientes con trauma raquimedular.

Tabla 2.- Msculos que deben examinarse para evaluar la fuerza motora
Accin para evaluar Abduccin del brazo Flexin del antebrazo Extensin del antebrazo Flexin digital Flexin de la cadera Extensin de la rodilla Dorsiflexin del pie Dorsiflexin del dedo gordo Flexin plantar del pie Msculo Deltoides Bceps Trceps Flexores digitales Psoas iliaco Cuadriceps Tibial anterior Extensor largo Gemelos Nervio Circunflejo Musculocutneo Radial Mediano Femoral Femoral Peroneo Peroneo Tibial Segmento C5 C6 C7 C8 L1-L2 L3 L4 L5 S1-S2

El nivel neurolgico se define por el segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin motora bilateral (actividad >3/5) y sensorial normal. Una lesin se considera completa cuando todas las actividades motoras y sensoriales por debajo de la lesin estn abolidas; en la lesin incompleta, los hallazgos anormales subyacentes al nivel neurolgico se refieren a la zona de preservacin parcial. Cualquier funcin motora voluntaria o sensacin residual que no es contigua con el nivel neurolgico califica a la lesin como incompleta. Se han desarrollado una serie de escalas de evaluacin neurolgica estndar, la ms conocida es la de la American Spinal Injury Association (ASIA), compuesta de un escore motor que grada la fuerza muscular en 10 grupos musculares en el miembro superior (C5-T1) e inferior (L2-S1), y un escore sensitivo basado en la respuesta al toque suave y al pinchazo en 28 dermatomas. En el momento en que se produce el traumatismo espinal, si ste es de suficiente magnitud, se puede producir el denominado shock espinal, en el cual todos los reflejos cutneos y tendinosos por debajo de la lesin quedan abolidos. Sin embargo, la presencia de estos reflejos inmediatamente despus de la lesin, en especial en las lesiones cervicales, no es indicacin de que la lesin de la mdula sea incompleta. A continuacin se analizan las caractersticas clnicas de las distintas lesiones completas medulares. Lesin cervical alta. Estos pacientes presentan dificultad respiratoria resultante de la parlisis de los msculos intercostales y del diafragma. En estos casos es necesaria la intubacin inmediata con asistencia respiratoria mecnica. La sensibilidad puede permanecer intacta hasta la base del cuello, por debajo de la cual existe una prdida sensitiva y motora total. Puede estar presente un sndrome de Horner con ptosis, miosis y anhidrosis. La sensibilidad facial puede hallarse afectada por el compromiso del tracto sensorial del nervio trigmino, el cual desciende hasta C4. Segmento C5. En estos pacientes puede ser necesario el soporte ventilatorio. La sensibilidad est conservada en la regin supraclavicular. Los hombros se encuentran marcadamente elevados por la accin no inhibida de los elevadores y del trapecio. Existe parlisis motora y abolicin de los reflejos en los cuatro miembros.

Segmento C6. Aunque el nervio frnico est intacto a este nivel, puede existir una interferencia con la respiracin diafragmtica a causa del edema ascendente. La sensibilidad est conservada en las caras laterales de los brazos. Los hombros estn elevados, con los brazos abducidos y los antebrazos flexionados por la accin no inhibida del deltoides, bceps y radiales. El reflejo bicipital puede estar conservado, con el tricipital abolido o disminuido. Segmento C7. En estos pacientes, el diafragma y los msculos respiratorios accesorios mantienen una respiracin adecuada. La prdida sensitiva incluye el lado interno del brazo y del antebrazo, as como el lado cubital de la mano. El antebrazo tiende a la flexin, y la mano, a la desviacin radial. Segmento C8. Estos pacientes no tienen compromiso respiratorio. Mantienen buena fuerza muscular en el bceps y el trceps. Los lumbricales y los interseos estn paralizados. Existe prdida sensorial en los dedos 4 y 5 y en la eminencia hipotenar. Pueden presentar sndrome de Horner uni o bilateral. Segmento D1. Los flexores de la mueca y de los dedos estn intactos, la prdida sensorial afecta el lado interno del antebrazo. Los reflejos bicipital y tricipital se hallan conservados. La respiracin es estrictamente diafragmtica ya que los msculos intercostales estn paralizados. Existe parapleja. Segmentos D2 a D10. La fuerza muscular en los miembros superiores est intacta. El hallazgo deficitario caracterstico es la parapleja. El nivel de lesin se obtiene por la investigacin del nivel sensitivo en correlacin con los hallazgos radiogrficos. En los pacientes con lesin de D2 la prdida sensorial abarca la axila; en las lesiones D6 el nivel sensitivo se encuentra a la altura del xifoides, con abolicin de los reflejos abdominales; en las de D7, el nivel sensitivo se encuentra a la altura del margen costal, en las de D10, en el ombligo; y en las de D12, en la ingle. Segmentos toracolumbares (D11-L5). El examen neurolgico debe incluir la evaluacin de la funcin de la mdula espinal as como de los plexos y de los nervios perifricos. La mdula termina habitualmente en el borde inferior del cuerpo vertebral de L1 en los adultos, aunque puede extenderse hasta L2 en algunos individuos. Como resultado, las lesiones de la columna toracolumbar pueden presentarse con un cuadro clnico variado de dficits neurolgicos, variando entre dao de la mdula espinal terminal, el cono medular, la cauda equina y los nervios respectivos. La radiculopata se identifica por una patente dermatomrica de parestesias o alteraciones sensoriales con o sin debilidad e hiporeflexia. Una distribucin ms difusa de las parestesias, debilidad y prdida de reflejos en los miembros inferiores puede significar una lesin aguda de la cauda equina, del cono medular o de la mdula. Cuando existe una lesin potencial de la mdula, se debe evaluar el reflejo bulbocavernoso para determinar la presencia de shock espinal. En ausencia de este reflejo, la prdida de la funcin sensitivomotora puede ser debida en forma temporaria al shock espinal y no reflejar necesariamente una injuria neurolgica completa. La presencia de tono rectal y sensacin perineal al pinchazo en un paciente con un dficit neurolgico sustancial es de vital importancia. Indica la integridad de al menos algunas vas dentro de la mdula que pasan el nivel de injuria y representa una lesin espinal incompleta, con un pronstico mucho mejor.

Segmentos S1 a S5. En las lesiones S1 y S2 existen dficits en la movilidad y en la sensibilidad del pie. En las lesiones de S3 a S5 no existen parlisis musculares, pero s trastornos vesicales, rectales y de la sexualidad. La prdida sensorial incluye el rea definida como silla de montar. El examen rectal incluye la evaluacin sensitiva y motora para evaluar los nervios S2, S3 y S4. Los reflejos espinales tales como el bulbocavernoso y el anal deben ser documentados. La ausencia de estos reflejos asociado con hipotonia y areflexia indican la presencia de un shock espinal. La evaluacin del nivel de lesin es poco confiable hasta la resolucin del shock espinal, que puede tomar hasta 72 horas. Lesiones incompletas de la mdula espinal Las lesiones incompletas incluyen el sndrome de Brown-Sequard, el sndrome centromedular de Schneider y el sndrome medular anterior. El sndrome de Brown-Sequard habitualmente resulta de una lesin penetrante de la mdula, produciendo un cuadro de hemiseccin funcional. Los pacientes tienen prdida de la funcin motora y sensitiva ipsilateral y prdida contralateral de la funcin espinotalmica aproximadamente dos segmentos por debajo del nivel de seccin. El sndrome centromedular de Schneider es el ms frecuente de los tres. En general resulta de una lesin por hiperextensin en un paciente con espondilosis preexistente. Presenta cuadriparesia con prdida de la fuerza, ms importante en la parte distal de los miembros superiores. Los trastornos sensitivos son similares a los de la siringomielia, con mejor conservacin de la sensibilidad en los miembros inferiores. El grado de lesin esfinteriana no es predecible. Con frecuencia, no se identifican fracturas seas ni en la radiografa ni en la tomografa. El sndrome medular anterior resulta de una lesin por flexin o compresin anterior. Presenta dficit motor bilateral e hiperalgesia por debajo del nivel de lesin, con preservacin de la funcin de los cordones posteriores. El pronstico es desfavorable.

ESCALAS DE LESIN NEUROLGICA Se encuentran disponibles una serie de sistemas de evaluacin para documentar el status neurolgico de los pacientes con lesin traumtica aguda de la mdula espinal. Los mismos incluyen la escala de Frankel con su forma modificada, el ndice motor de neurotrauma de Lucas y Ducker, la escala de Sunnybrook, la escala de Botsford, la escala de Yale, la escala del National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS), la escala de la American Spinal Injury Association (ASIA), y los estndares de la ASIA/International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) para la clasificacin neurolgica y funcional de la lesin medular. Las escalas precedentes pueden ser divididas en dos tipos generales. El primer tipo est basado en el examen fsico, y se basa en el anlisis de los dficits neurolgicos que son el resultado del trauma medular. Estas escalas utilizan el examen motor y sensorial para asignar un valor numrico o un grado en base a letras al tipo de lesin. El segundo tipo de escalas toma en

consideracin el status funcional, incluyendo la capacidad del paciente para cuidar de si mismo, participar en su higiene personal, transferencia o ambulacin. En general, el primer tipo de escala es utilizado para la evaluacin aguda de los pacientes con trauma medular, mientras que ambas pueden ser utilizadas para definir al paciente crnico. La clasificacin de Frankel (Tabla 3) es el escore ms simple y ms ampliamente utilizado. El sistema de gradacin evala la extensin de la lesin motora y sensitiva, pero no toma en cuenta las funciones intestinal y vesical. El grado A denota una lesin completa, y el grado E, una funcin normal. Otro problema del sistema es que no distingue entre pacientes con parapleja y cuadripleja. Tabla 3.- Sistema de Frankel para establecer la gravedad de las lesiones raquimedulares A: Lesin neurolgica completa: ausencia de sensibilidad y de movimientos B: Lesin incompleta con preservacin sensitiva: slo se preserva cierta funcin sensitiva, sin funcin motora C: Incompleta con funcin motora no funcional: existe funcin motora pero no sirve a propsitos tiles. La funcin sensitiva est parcialmente conservada D: Incompleta con preservacin de funcin motora funcional: existe una funcin motora que puede ser utilizada para el movimiento E: Recuperacin completa: retorno total de la funcin motora y sensitiva, aunque pueden persistir reflejos anormales

En la actualidad, la escala ms utilizada de evaluacin neurolgica para clasificar la lesin en el momento de la admisin y tambin durante el periodo de recuperacin es la de la American Spinal Injury Association (ASIA) (Tabla 4). Tabla 4.- Escala de incapacidad de la American Spinal Injury (ASIA).
Grado A B C D E Descripcin Incidencia (%) Prdida completa motora y sensorial, 25 con compromiso de los segmentos sacros S4-S5 Prdida sensorial incompleta, prdida 15 motora completa por debajo del nivel de lesin Prdida motora y sensorial incompleta: 10 >50% de los msculos <3/5 Prdida motora y sensorial incompleta: 30 >50% de los msculos 3/5 Funcin motora y sensorial normal Evolucin 10-15% se convierten a grados B-D; 3% a grados D-E 54% se convierten a grados C-D 86% de los grados C-D eventualmente retoman capacidad de deambular

En 1992 se incorpor el Functional Independence Measure (FIM) como una herramienta de evaluacin funcional para calificar los efectos del trauma sobre las habilidades funcionales del

paciente. El mismo cuantifica la extensin de la discapacidad individual y completa la evaluacin neurolgica aportando escores para las actividades del comer, peinarse, aseo de las partes superior e inferior del cuerpo y vestido. En 1996, la recomendacion del ASIA para la clasificacin internacional estndar neurolgica y funcional de los traumas medulares incluye las escalas ASI y FIM. La combinacin de la escala ASI con sus ndices motor y sensitivo, y el FIM, constituye la evaluacin ms representativa y el sistema de clasificacin ms adecuado para pacientes con trauma agudo de la mdula espinal.

EVALUACIN CARDIOPULMONAR La lesin medular cervical se asocia con disfuncin del sistema nervioso simptico, que determina cambios cardiovasculares tales como bradicardia severa, asistolia y prdida del tono vascular perifrico. Los cambios cardiovasculares luego del trauma medular se han documentado en estudios humanos y en modelos animales, a pesar de lo cual, es poco lo que se conoce con respecto a los mecanismos que alteran la funcin cardiovascular luego del trauma medular. Los problemas cardiovasculares resultantes de la disfuncin del sistema nervioso simptico incluyen hipotensin arterial en reposo, hipotensin ortosttica, disreflexia autonmica, bradicardia refleja, paro cardiaco, limitada respuesta cardiovascular al ejercicio y alteraciones de la microcirculacin. Por debajo del nivel de la lesin se producen una serie de eventos fisiopatolgicos que expresan la discordancia entre el control central y el control autonmico luego del trauma, incluyendo la prdida del control de regulacin supraespinal, la reduccin de la actividad simptica, cambios morfolgicos en las neuronas simpticas preganglionares, y aumento de la respuesta de los adrenoreceptores perifricos. La lesin miocrdica directa y la disminucin de la contractilidad cardiaca tambin pueden contribuir a la hipotensin. El shock espinal El trmino shock espinal se aplica a todos los fenmenos que se asocian con la transeccin fisiolgica o anatmica de la mdula espinal y que resultan en la prdida temporaria o la depresin de toda o la mayor parte de la actividad refleja espinal por debajo del nivel de lesin. El caso tpico de shock espinal se manifiesta con lesiones agudas o subagudas de la mdula, y se caracteriza por la ausencia de funcin motora y sensitiva por debajo del nivel de lesin. Los arcos reflejos por debajo y cercanos al nivel de lesin estn ausentes, pero, aun en casos de transeccin verificada, los reflejos distales tales como el bulbocavernoso y el anal nunca estn ausentes. Cuando ms alta sea la transeccin, tal como el nivel cervical alto, ms probable es que los arcos distales sacros permanezcan intactos aunque deprimidos. Los reflejos inmediatamente por encima del nivel de lesin tambin pueden estar deprimidos debido a la prdida de la influencia medular ascendente (fenmeno de Shiff-Sherrington). Los reflejos autonmicos estn afectados en forma variable, dependiendo del nivel de lesin. A pesar del aumento difuso del tono simptico a nivel de los ganglios paravertebrales, la presin arterial puede estar disminuida en distintos grados debido a: 1) prdida del tono simptico

en las extremidades inferiores y encharcamiento de sangre venosa en las lesiones torcicas bajas; 2) encharcamiento de sangre en las extremidades inferiores y vsceras abdominales en las lesiones torcicas altas; y 3) ausencia de tono cardiovascular simptico intrnseco con prdida del tono vascular toracolumbar en las lesiones cervicales. En series seleccionadas, la transeccin cervical completa se asoci con severa hipotensin que necesit tratamiento en el 20 al 30% de los casos. El control trmico puede verse afectado en forma concomitante con la prdida del tono simptico. Los arcos reflejos parasimpticos sacros tambin estn afectados, y es frecuente que los reflejos colnico y vesical estn deprimidos o ausentes. Clnicamente, se considera que la fase de shock espinal en la lesin espinal severa ha concluido, cuando retornan los arcos reflejos espinales. Tal retorno habitualmente sigue un patrn caudal-craneal, y se puede demostrar por la presencia de reflejos cutaneoespinales anormales, reflejo de Babinski o exagerada respuesta muscular refleja en los miembros. Manifestaciones cardiovasculares En los segundos o minutos que siguen a la injuria, se produce una respuesta presora sistmica con un aumento de la presin del pulso, resultante del aumento transitorio de la actividad simptica y de la liberacin de hormonas adrenales. Esta respuesta presora rpidamente se agota, y es seguida por un shock neurognico con bradicardia e hipotensin. El nivel anatmico de la injuria es crucial en el origen de estas manifestaciones. La vasodilatacin y la hipotensin se producen luego de lesiones bajas o altas, pero las arritmias slo se hacen evidentes con lesiones por encima de T6, como resultado del compromiso de los nervios cardioaceleradores. La hipotensin ortosttica es un problema comn en individuos con trauma medular, en particular en la fase aguda. Los pacientes se quejan de mareos, nauseas, cefaleas y aun prdida de la conciencia. En individuos con una lesin alta, la prdida de la funcin de los msculos de las extremidades combinado con la disminucin de la actividad simptica eferente resulta en un excesivo secuestro de sangre en las venas de los miembros inferiores, con la subsecuente reduccin de la presin de lleno cardiaco. La hipotensin ortosttica mejora con el tiempo. Los pacientes con lesiones altas de la mdula estn predispuestos a bradiarritmias, incluyendo bradicardia y bloqueo auriculoventricular, debido a la prdida del tono simptico cardioacelerador, asociado con un tono vagal no contrarrestado. Aunque la bradicardia es la arritmia ms comn, tambin se pueden observar taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. Las arritmias aparecen habitualmente dentro de los primeros 10 a 14 das de la injuria, y la frecuencia y severidad se correlacionan con el nivel lesional y el grado de compromiso neurolgico. La bradicardia refleja se puede iniciar por procedimientos que aumentan la actividad vagal, por lo que durante tales procedimientos, tales como la succin traqueal, se recomienda la administracin de atropina profilctica. En el periodo inicial del trauma medular, el 5 al 9% de los individuos experimentan un paro cardiopulmonar. La incidencia del mismo aumenta con la edad y con la tetraplejia, en comparacin con la parapleja y las lesiones incompletas. Una manifestacin cardiovascular en pacientes con lesiones cervicales medulares es el desarrollo de edema agudo de pulmn no cardiognico. Parece probable que el traumatismo mecnico de la mdula estimule una descarga adrenrgica masiva con hipertensin, marcado aumento de la poscarga, bradicardia y arritmias. Estos cambios pueden producir una falla

ventricular izquierda aguda y lesionar en forma directa el endotelio pulmonar. La depresin miocrdica, por otra parte, podra ser exacerbada por la liberacin masiva de endorfinas durante el traumatismo medular. Manifestaciones autonmicas La disreflexia autonmica es un conjunto de sntomas que incluyen hipertensin paroxstica, acompaada por bradicardia refleja en respuesta a estmulos originados por debajo del nivel de lesin espinal. Aparece en el 90% de los pacientes con lesiones por encima de T6, y su severidad es mayor cuanto ms alto es el nivel lesional. El comienzo de los sntomas se produce semanas o aos luego de la lesin inicial. Los eventos precipitantes habituales incluyen distensin de una vscera hueca (vejiga, intestino, tero, vescula), estimulacin cutnea, fluctuaciones trmicas, dolor y procedimientos quirrgicos, frecuentemente involucrando los rganos pelvianos o las extremidades inferiores. Por debajo del nivel de lesin, los signos clnicos incluyen vasoconstriccin cutnea, piloereccin, y espasmos vesicales, mientras que por encima del nivel lesional los pacientes presentan vasodilatacin cutnea, sudoracin, congestin nasal y conjuntival, visin borrosa y nauseas. Si no se trata, la disreflexia autonmica puede resultar en severas consecuencias cardiovasculares que pueden disminuir la calidad de vida y promover morbilidad y mortalidad. Entre sus complicaciones se han descrito encefalopatas, accidente cerebrovascular, hemorragia intracerebral o retiniana, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y muerte. Los mecanismos fisiopatolgicos sugeridos incluyen prdida del control inhibitorio supraespinal de neuronas simpticas, sobreregulacin de receptores adrenrgicos, y anormalidad en la interconexin neuronal. Manifestaciones respiratorias En aos recientes la mortalidad asociada con la cuadripleja ha disminuido dramticamente, y esto es el resultado de la mejora en el manejo respiratorio, ya que la mayor parte de las muertes tempranas son el resultado de complicaciones pulmonares. El diafragma es inervado por C3-C5, y el dao medular por encima de este nivel puede resultar en la necesidad de ventilacin mecnica inmediata. Aun si este segmento est preservado, cualquier trauma medular cervical puede producir un compromiso sustancial en la funcin ventilatoria debido a la parlisis de los msculos intercostales. Esto puede determinar la contraccin de la pared torcica con la inspiracin. En adicin, la espiracin forzada tambin puede estar comprometida debido a la parlisis de la musculatura abdominal. Esto puede resultar en una disminuida capacidad para toser y eliminar las secreciones, que puede conducir a la insuficiencia respiratoria. En la primera semana que sigue a la injuria, la capacidad vital en pacientes con trauma cervical es del 30% o menos. Ocasionalmente se produce un deterioro respiratorio progresivo en los das que siguen al traumatismo, debido a la expansin medular por edema o hemorragia, que excepcionalmente puede ascender hasta el bulbo. Ms frecuentemente, sin embargo, la insuficiencia respiratoria tarda se debe a la retencin de secreciones y a la fatiga progresiva. En una etapa ms tarda, se produce una mejora de la funcin respiratoria a medida que la parlisis de los msculos intercostales se hace espstica, resultando en una pared torcica rgida que no colapsa con la inspiracin. Alrededor de los tres meses luego de la injuria se produce un aumento de la capacidad vital, con lo que un paciente que inicialmente es dependiente de la asistencia ventilatoria mecnica, puede eventualmente liberarse de la misma. Los factores que pueden afectar adversamente la

recuperacin son la presencia de un nivel alto de lesin, una edad por encima de los 50 aos y la presencia de lesiones asociadas. Como y col. han identificado diferencias significativas en la funcin ventilatoria entre pacientes con una lesin espinal a nivel y por encima de C5 y aquellos con nivel C6 y por debajo. Claxton y col. mostraron que un nivel por encima de C5 y la presencia de una lesin espinal completa son predictores de la necesidad de asistencia respiratoria mecnica. Una serie de factores, incluyendo el estasis venoso, la hipercoagulabilidad, el aumento de la viscosidad de la sangre y el dao endotelial hacen que los pacientes con trauma agudo medular presenten un riesgo elevado para el desarrollo de trombosis venosa profunda, con una incidencia en la literatura del 18 al 100%. En adicin, el tromboembolismo pulmonar se ha considerado una causa mayor de morbilidad y mortalidad en estos pacientes, con una incidencia de muerte variable entre el 8,5% y el 37% en algunas series. En la serie de Maxwell y colaboradores, la incidencia de TVP fue del 9,0%, mientras que en aquellos en que se asociaban fracturas de huesos largos, la incidencia aumentaba significativamente, al 37,5%. Otros autores han definido como factores de riesgo asociados para el desarrollo de TVP y TEP la edad, la obesidad, la presencia de parlisis flcida y el cncer. El Consortium for Spinal Cord Injury ha recomendado el empleo del ultrasonido para el estudio de pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda y la venografia en aquellos casos con alta sospecha clnica y examen ecogrfico negativo. La misma entidad ha propuesto guas de profilaxis, tal como se establece ms adelante. Un hecho a destacar es que el tromboembolismo pulmonar persiste y recurre a pesar de una adecuada anticoagulacin. Los pacientes con lesiones medulares cervicales estn expuestos a la aspiracin de contenido gstrico. La presencia de un estmago lleno y/o la ingestin de alcohol previo al trauma, la alteracin del estado mental, el deterioro de los reflejos de la va area, y el estasis gstrico son condiciones que aumentan el riesgo de regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico. La incidencia de aspiracin de contenido gstrico en pacientes traumatizados con lesin neurolgica se ha descrito hasta en el 38% de los individuos. Las complicaciones respiratorias de la aspiracin gstrica tales como la insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, neumonitis qumica, neumona bacteriana y sndrome de dificultad respiratoria aguda aparecen tempranamente durante la internacin. En los primeros das del trauma, se aconseja la colocacin de una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago y disminuir el riesgo de aspiracin. La infeccin nosocomial es prevalente en pacientes con trauma medular debido a la prolongada hospitalizacin requerida para el manejo y rehabilitacin. Estos pacientes presentan un riesgo aumentado de infeccin con microorganismos resistentes, en particular Staphylococcus aureus meticilino resistentes y grmenes Gram negativos multiresistentes. En el periodo inmediato al trauma, la neumona es una de las complicaciones infecciosas ms comunes, habindose considerado como la causa ms frecuente de muerte. En estos pacientes se ha reportado una mortalidad atribuida a la neumona asociada a ventilador del 27%, ascendiendo al 43% cuando el germen involucrado es la Pseudomonas aeruginosa. El edema pulmonar en pacientes con trauma medular generalmente es debido a la administracin agresiva de fluidos, aunque son posibles otras etiologas. La eleccin del fluido a administrar durante la fase de resucitacin contina siendo un tema controvertido. Se acepta que la osmolalidad del fluido administrado es un factor crucial en la prevencin de la injuria secundaria. El objetivo es mantener un adecuado estado de volemia, la estabilidad hemodinmica y una adecuada presin de perfusin. Otro factor importante es la necesidad de evitar el empleo de soluciones que

contengan glucosa, y el mantener una adecuada osmolalidad. Ya se analizaron las caractersticas del edema de pulmn de origen neurognico. Manifestaciones urinarias Aunque la mortalidad resultante de las complicaciones urinarias ha disminuido dramticamente en los ltimos aos en pacientes con trauma medular, la infeccin urinaria contina produciendo una morbilidad significativa en esta poblacin. La infeccin urinaria en estos pacientes se asocia con una variedad mayor de organismos que en la poblacin general y habitualmente es polimicrobiana. El mayor factor de riesgo para la bacteriuria y la infeccin urinaria es el empleo de catter a permanencia. Otro factor a tener en cuenta es la disfuncin vesicouretral que se asocia con una obstruccin al flujo de salida de la orina. Se ha demostrado que la cateterizacin intermitente disminuye la incidencia de infeccin urinaria as como la incidencia de otras complicaciones asociadas con los catteres a permanencia, incluyendo la erosin de la uretra, la orquiepididimitis y la produccin de clculos vesicales. Se han sugerido varias estrategias para prevenir la infeccin urinaria recurrente: empleo de agentes antibacterianos sistmicos, irrigacin local, empleo de probiticos y mantenimiento de una adecuada higiene. El empleo de antibacterianos profilcticos no debe ser aconsejado para prevenir infecciones urinarias en individuos con catteres a permanencia. El empleo de antibacterianos profilcticos en pacientes con cateterizacion intermitente est controvertido. Los pacientes con trauma medular deben ser tratados en forma aguda cuando existe bacteriuria sintomtica, incluyendo fiebre, leucocitosis o bacteriemia. La bacteriuria asintomtica no slo no debe ser tratada, sino que se admite que estos organismos podran proteger al paciente de microorganismos ms agresivos y resistentes.

EVALUACIN RADIOLGICA Los objetivos del examen radiolgico en el traumatismo raquimedular son 1) la deteccin y caracterizacin del tipo y grado de lesin sea o la presencia de subluxaciones o dislocaciones, y 2) si existe dficit neurolgico, tratar de diferenciar entre el dao medular intrnseco y la compresin medular o de races nerviosas que puede mejorar con la descompresin quirrgica. No existe un protocolo rgido de evaluacin que deba ser seguido en todos los casos. La radiografa directa, la tomografa axial computada simple y con mielografa y la resonancia magntica por imgenes son complementarias y no excluyentes, y cada mtodo puede ofrecer ventajas especficas en cada caso. El resultado de cada examen debe ser considerado al planificar el proceso de evaluacin de pacientes con traumatismo raquimedular. En efecto, cualquier algoritmo que se proponga en estos casos debe ser individualizado para cada paciente. Radiografa directa de columna Se deben realizar radiografas de columna en todos los pacientes traumatizados con factores de riesgo para lesin raquimedular; esto incluye pacientes con: 1) dolor o tumefaccin en el cuello o en la zona lumbar, 2) dficit sensitivo o motor, 3) deterioro del nivel de conciencia, 4)

intoxicacin alcohlica o con drogas, 5) dolor en otra parte del cuerpo que impida al paciente fijar su atencin en la lesin raqudea. Investigaciones clnicas que proveen una evidencia de Clase I que involucran cerca de 40.000 pacientes, adems de evidencias Clase II y III con ms de 5.000 pacientes, demuestran en forma convincente que los pacientes asintomticos no requieren una evaluacin radiogrfica de la columna cervical luego del trauma. Se sugiere que los pacientes con trauma cerrado tienen una baja probabilidad de lesin de la columna cervical si renen los siguientes criterios: no presentan dolor en la lnea media posterior de la espina cervical, no presentan dficits neurolgicos focales, presentan un nivel normal de conciencia, no presentan evidencia de intoxicacin, y no tienen una lesin dolorosa extracervical que no permita reconocer el dolor a nivel cervical. El valor predictivo negativo combinado de la evaluacin radiogrfica de la columna cervical en pacientes asintomticos para la deteccin de una lesin cervical significativa es virtualmente del 100%. Los pacientes sintomticos requieren un estudio radiogrfico para descartar la presencia de una lesin traumtica de la columna cervical antes de discontinuar la inmovilizacin de la columna. (Tabla 5). Este estudio debe realizarse en la mesa de transporte sin mover al paciente. Lo primero que se debe efectuar es una radiografa de perfil de la columna cervical, a fin de detectar fracturas o desviaciones. Si se evidencia una lesin cervical, se debe asegurar una adecuada inmovilizacin antes de continuar con el examen. Se debe prestar particular atencin a que la radiografa lateral permita visualizar la articulacin C7-D1, ya que el 30% de las lesiones cervicales ocurren entre C6 y D1. Si este nivel no se visualiza, es necesario realizar una nueva placa con traccin caudal de ambos miembros superiores. Despus de la radiografa precedente se realizar una radiografa anteroposterior de la columna cervical y exposicin para la apfisis odontoides. Tabla 5.- Anormalidades radiolgicas traumticas de la columna cervical (Modificado ATLS, ACS-1989) A.- Alineamiento 1.- Mal alineamiento vertebral > 2,7 mm (dislocacin) 2.- Espacio anteroposterior del conducto raqudeo < 13 mm (compresin medular) 3.- Angulacin del espacio intervertebral > 11. B.- Huesos 1.- Cuerpo vertebral a.- Altura anterior >3 mm ms corta que posterior (fractura-compresin) b.- Translucidez oblicua (fractura en gota) 2.- Prdida de paralelismo en facetas de masas laterales (posible fractura-compresin lateral) 3.- Translucidez en punta de apfisis espinosa (fractura avulsin) 4.- Atlas y axis a.- Distancia entre cara posterior de C1 y anterior de odontoides > 3mm (dislocacin) b.- Translucidez de odontoides o C2 (fractura) C.- Espacio de partes blandas 1.- Ensanchamiento del espacio prevertebral > 5 mm (hemorragia acompaando a lesin espinal) 2.- Obliteracin de la grasa prevertebral (fractura al mismo nivel) 3.- Ensanchamiento del espacio entre las apfisis espinosas (torsin de ligamentos interespinosos y probable fractura anterior del canal)

Se debe tener en cuenta que ningn estudio radiogrfico aislado puede descartar en forma absoluta una lesin de la columna cervical en los pacientes sintomticos. Aunque el 74 al 93% de las lesiones cervicales pueden ser identificadas con una radiografa lateral adecuada, la obtencin de tal imagen puede ser extremadamente dificultosa. Esto conduce a una incidencia inaceptablemente alta de estudios falsos-negativos en caso de utilizar exclusivamente esta radiografa. Una serie de tres radiografas (frente, perfil y endoral para odontoides) suplementada por una tomografia a travs de las reas de visualizacin difcil o sospechosas puede detectar la mayor parte de las lesiones. Esta combinacin de estudios representa el mnimo requerido para descartar una lesin cervical en los pacientes sintomticos. En el paciente despierto, las radiografas en flexin y extensin, con al menos 30 de excursin en cada direccin, son seguras y pueden detectar en forma efectiva la mayora de las lesiones cervicales ocultas no reconocidas en las radiografas simples. Se debe tener en cuenta que el uso habitual de la tomografa y de la RMI ha desplazado completamente el empleo de la tcnica de radioscopa con movilizacin de la columna. Una RMI negativa dentro de las primeras 48 horas de la injuria, en adicin a radiografas normales, se considera suficiente para descartar una lesin cervical significativa. En el paciente gravemente traumatizado o inconsciente, se deben obtener radiografas antero-posteriores y laterales de la columna dorsal y lumbosacra, a causa de la existencia potencial de lesiones no sospechadas a dichos niveles (Fig. 4). Las indicaciones para realizar radiografas de la columna torcica y lumbar incluyen: Identificacin de lesiones de la columna cervical, debido a que la incidencia de lesiones no contiguas en las zonas cervical, torcica o lumbar es de aproximadamente el 11%. La presencia de una fractura de calcneo en una cada de altura, ya que se ha reconocido la coincidencia con fracturas toracolumbares Presencia de dolor o rigidez regional Cualquier dficit neurolgico correlacionado con niveles torcicos o lumbares Alteracin del estado mental que impide el examen msculo-esqueltico y neurolgico

En la mayora de los casos, una radiografa antero posterior y una de perfil adecuadas en la zona torcica o lumbar son suficientes para obtener un diagnstico. En la regin torcica superior y en la unin lumbosacra, la visualizacin puede ser dificultada por la superposicin de estructuras seas o de tejidos blandos. En estos casos se deben realizar radiografas focalizadas en el rea de inters. Es recomendable realizar una radiografa centrada en T12-L1 para evaluar adecuadamente la unin toracolumbar.

Fig. 4.- Radiografa lateral de columna dorsal. Fractura con luxacin de D10. Tomografa axial computada. La TAC ha probado ser de suma utilidad en la evaluacin de una lesin medular, ya sea sola o complementada con la mielografa. La seguridad, la facilidad y la rapidez de este procedimiento tienen ventajas obvias. Se debe tener presente que hasta el 20% de los pacientes con injuria medular tienen radiografas directas normales, pero el 70% de estos tienen alteraciones visibles en la tomografa (Fig. 5). La TAC permite la visualizacin de las relaciones anatmicas en el conducto espinal. El desplazamiento de los fragmentos seos, y el compromiso del conducto neural o de los agujeros de conjugacin son particularmente bien visualizados (Fig. 6). Las fracturas seas, sobre todo de los elementos posteriores, que pueden ser ignoradas en las radiografas directas, se visualizan bien en la tomografa.

Fig. 5. TAC de columna. Fractura de apfisis lateral.

Fig. 6.- TAC de columna. Fractura por estallido. Fragmento seo desplazado dentro del canal medular.

La visualizacin de los tejidos blandos es de especial importancia. La lesin extraespinal, tal como la hemorragia retroperitoneal o las lesiones de vasos y tejidos blandos en las lesiones cervicales, y los procesos intraespinales, tales como un disco extrudo, una hemorragia extradural o un engrosamiento medular, son bien visualizados y pueden establecer la operabilidad o no de una lesin. La deteccin radiogrfica de lesiones cervicales es de particular importancia en la evaluacin inicial del paciente politraumatizado. Se recomienda realizar una tomografa cervical en las siguientes situaciones: Las radiografas simples son de mala calidad No se visualizan en forma adecuada las uniones cervicotorcica u occipitocervical Se identifica una lesin cervical en las radiografas simples El paciente est intubado y no es examinable Existe dolor o rigidez del cuello a pesar de radiografas negativas

La tomografa debe incluir cortes a 1,5 mm extendindose desde la base del occipital hasta el nivel T43 para asegurar una adecuada visualizacin de la columna torcica alta. La TAC helicoidal constituye un adelanto mayor en la evaluacin de los pacientes traumatizados. Cuando se compara con la TAC convencional, las ventajas especficas que benefician a los pacientes gravemente traumatizados incluyen una adquisin y reconstruccin ms rpida de las imgenes, la ptima utilizacin del material de contraste para el refuerzo vascular, la

reduccin de los artefactos por movimientos, y la mayor calidad de las imgenes reformuladas, en particular en reconstruccin tridimensional. En el caso particular de las lesiones traumticas de la columna, la TAC helicoidal constituye un mtodo de alto rendimiento. Resonancia magntica por imgenes. La resonancia magntica por imgenes constituye el mtodo de eleccin para evaluar a los pacientes con lesiones agudas raquimedulares con signologa neurolgica y para aquellos con secuelas no resueltas (Fig. 7 y 8). Mientras que la TAC constituye el mtodo ms adecuado para evaluar las estructuras seas, la RMI ofrece un mejor detalle anatmico de los tejidos blandos, con mejor distincin entre los tejidos normales y patolgicos, tales como infarto, hematomielia, edema y desmielinizacin. Adems, la RMI permite una imagen directa sagital y coronal, lo cual es beneficioso en la visualizacin del neuroeje. Se obtienen imgenes excelentes de la mdula espinal y del espacio subaracnoideo sin necesidad de utilizar contraste. Los detalles morfolgicos establecen la necesidad o no de realizar una ciruga de urgencia, la va de abordaje y la tcnica ms adecuada de fijacin de la columna. Es improbable, sin embargo, que la RMI pueda reemplazar totalmente a la TAC en pacientes con traumatismo raquimedular, ya que la RMI no permite un detalle seo adecuado y adems no se puede realizar en los pacientes graves, en particular en aquellos en asistencia respiratoria mecnica o politraumatizados.

Fig. 7.- RMI de columna dorsal. Se observa una lesin del cuerpo de D11 y D12, con compromiso medular.

Fig. 8.- RMI de columna. Fractura vertebral con desplazamiento en el canal medular.

La RMI tambin ha demostrado ser til para establecer el pronstico. La presencia de hematomielia o un estudio normal en asociacin con una lesin clnica evidente es de mal pronstico. En cambio, la presencia de contusin, isquemia o edema se asocia frecuentemente con una lesin incompleta, aunque es difcil establecer el pronstico definitivo.

TRATAMIENTO Manejo en el lugar del accidente El tratamiento del paciente politraumatizado comienza en la escena del accidente. El objetivo primario involucra la evaluacin del paciente en el lugar y el reconocimiento del mecanismo de lesin. Esto es seguido por la inmovilizacin y la extricacin del vehculo, y la evacuacin a un centro de trauma. Se debe asumir que todos los pacientes presentan una lesin espinal hasta que hayan sido adecuadamente evaluados en el rea de admisin. En este sentido, un paciente eyectado del vehculo tiene una incidencia 36 veces mayor de lesin de la mdula espinal. En la escena del accidente, la consideracin inicial es el reconocimiento de la posible existencia de una lesin raquimedular. La lista siguiente incluye los signos y sntomas ms significativos que se deben reconocer en estas circunstancias: 1.- Signos motores: debilidad o parlisis de las extremidades o de los msculos del tronco. En pacientes en coma, la presencia de flacidez muscular es altamente sugestiva de lesin medular asociada. 2.- Signos sensitivos: ausencia o alteracin de la sensibilidad en el tronco o en las extremidades. 3.- Incontinencia: prdida del control de la vejiga o del intestino. 4.- Signos superficiales: abrasiones, laceraciones o deformidades de la columna, cuello o crneo. 5.- Dolor a la palpacin del cuello o de la columna. El paciente no debe ser movilizado en bsqueda de dolor, sino solamente palpado. 6.- La presencia de hipotensin sin taquicardia puede ser indicativa de una lesin medular. Adems de los signos y sntomas precedentes, se debe tener en cuenta que todos los pacientes inconscientes deben considerarse como portadores de una lesin espinal hasta que se demuestre lo contrario. Una lesin craneal puede enmascarar una lesin medular y, por otra parte, una lesin medular puede enmascarar una lesin visceral. Independientemente de la postura en la cual la vctima se encuentra despus del accidente, debe ser colocado en una posicin supina neutral y fijada rgidamente la posicin desde la cabeza hasta la base del tronco. Esto debe ser realizado en forma simultnea con la asistencia y estabilizacin, en la medida de lo posible, de las funciones respiratoria y hemodinmica. Cuando el paciente debe ser movilizado, la cabeza no se debe flexionar, extender ni rotar. Con una muy leve traccin aplicada con las manos por debajo de la mandbula y el cuello, ste y la cabeza pueden ser mantenidos en alineacin con el eje del cuerpo. Mientras esta posicin neutral no sea modificada, existe seguridad de no agravar el dao medular. No se debe aplicar una traccin

desmedida en la escena del accidente, ya que existe el riesgo de provocar una sobretraccin en caso de disrupcin significativa de la columna. La inmovilizacin puede reducir los movimientos indeseables de la columna cervical y reducir los riesgos de deterioro neurolgico en pacientes con lesiones inestables de la columna cervical luego de un trauma. En estos pacientes es necesaria la inmovilizacin de la columna total hasta descartar una lesin sea o neurolgica o hasta iniciar un tratamiento apropiado. Es dificultoso establecer recomendaciones para el tipo de tcnicas o dispositivos necesarios para la inmovilizacin. Es probable que una combinacin de un collar cervical rgido con bloques de soporte lateral, y la colocacin de la vctima sobre una tabla rgida sea suficiente para lograr una inmovilizacin segura y efectiva para el transporte. Para reducir los riesgos de aspiracin o de shock, se recomienda transportar a los pacientes con lesin medular sobre una superficie rgida, en posicin supina, con fijeza de la cabeza, cuello y tronco, en posicin de Trendelenburg de 30 a 40 de inclinacin. Si el paciente vomita en este ngulo, difcilmente se producir aspiracin. Tratamiento definitivo Estabilizacin hemodinmica. En el ingreso se deben evaluar todas las causas potenciales de inestabilidad hemodinmica, incluyendo el shock neurognico, hipovolmico, neumotrax a tensin, injuria miocrdica, taponamiento pericrdico o sepsis. Los pacientes con traumatismo raquimedular presentan una disminucin de la volemia efectiva, por lo menos en relacin con la expansin concomitante del lecho vascular. La estabilizacin hemodinmica se logra inicialmente con un adecuado aporte de fluidos. La experiencia colectiva sugiere que el mantenimiento de una presin arterial media de 85 a 90 mm Hg mejora la perfusin de la mdula espinal y afecta favorablemente la evolucin neurolgica. En forma inicial se deben administrar cristaloides para mantener este nivel tensional. Se deben administrar coloides si es necesario realizar una mayor expansin volumtrica, y sangre si el hematocrito es bajo. Si la teraputica con fluidos no permite la estabilizacin hemodinmica, se deber recurrir al empleo de drogas vasopresoras. Las drogas utilizables en estos casos son la dopamina o la noradrenalina. Se debe tener presente que rara vez la hipotensin inducida por la lesin medular no es solucionable con el adecuado reemplazo de volemia. En estos casos, siempre es recomendable descartar otras causas de hipotensin, en particular la hipovolemia efectiva por hemorragia aguda. El tratamiento de la bradicardia por debajo de 40 latidos por minuto debe comenzar con atropina 0,2 a 0,5 mg IV. Se han descrito casos aislados de pacientes que presentan bradicardia que no responde al tratamiento con atropina que presentaron buena respuesta a la administracin de aminofilina en dosis de 100 mg cada ocho horas. En los raros casos en que la bradicardia sintomtica persiste o es refractaria al tratamiento farmacolgico, puede estar indicada la colocacin de un marcapaso cardiaco. Tratamiento de la disreflexia autonmica. Una vez superado el perodo de shock espinal y en cuanto se ha recuperado la actividad refleja, los pacientes con lesin medular por encima de D6

tienen riesgo de desarrollar una disreflexia autonmica. La disreflexia autonmica es una condicin que debe ser tratada inmediatamente, ya que se asocia con considerable morbilidad y mortalidad cardiovascular. El tratamiento no farmacolgico incluye la inmediata colocacin del paciente en posicin sentada, para permitir que la sangre se acumule en los miembros inferiores, la liberacin de dispositivos ajustados y la remocin de estmulos precipitantes, como la distensin de la vejiga o la impactacin fecal. El tratamiento farmacolgico debe ser cuidadoso, debido a que la supresin del control autonmico puede exagerar los efectos de las drogas habitualmente utilizadas, en particular los bloqueantes y los anticolinrgicos. Para el tratamiento de la hipertensin arterial se recomienda el empleo de nifedipina y nitratos. Estabilizacin respiratoria. En pacientes con lesin cervical alta, que presentan deterioro respiratorio progresivo en las primeras horas o das del traumatismo, es conveniente realizar intubacin traqueal temprana. Aproximadamente un tercio de los pacientes con lesiones cervicales requerirn intubacin, y un gran porcentaje de estos pacientes la requerirn dentro de las primeras 24 horas que siguen a la injuria. En caso de existir un traumatismo facial grave o rinorrea, se recomienda realizar una traqueostoma. Stevens y col han establecido las indicaciones para la intubacin endotraqueal en pacientes con trauma medular (Tabla 6). La intubacin traqueal puede plantear un problema significativo en el paciente con traumatismo de columna cervical. En este sentido, la mayora de las recomendaciones actuales se inclinan por la intubacin orotraqueal, realizada con alineacin de la columna, evitando la hiperextensin, preferiblemente con el paciente en traccin. Obviamente, es recomendable que esta intubacin sea realizada por un individuo entrenado. Se recomienda realizar anestesia tpica o emplear sedantes de accin ultracorta. Los relajantes musculares no estn recomendados, estando contraindicada la succinilcolina. Debe evitarse la hipotensin mediante una adecuada titulacin de los agentes sedantes y si es necesario el uso de fluidos y vasopresores. En ocasiones puede ser conveniente realizar la intubacin con ayuda de un broncofibroscopio. Tabla 6. Indicaciones para la intubacin endotraqueal en pacientes con trauma medular.
Compromiso de la va area Edema Coma Hematoma retrofarngeo Elevado riesgo de broncoaspiracin Insuficiencia respiratoria Disminucin significativa en la capacidad vital forzada (menor de 15 ml/kg) Aumento del trabajo respiratorio PaO2 <60 mm Hg o disminucin significativa a pesar del aporte de oxigeno PaCO2 >60 mm Hg Trauma encefalocraneano asociado Escore de Glasgow <8 Hipertensin intracraneana Riesgo de herniacin cerebral

Una vez intubado el paciente, lo aconsejable es iniciar asistencia respiratoria mecnica. El retardo en la instalacin de sta puede producir ansiedad, disnea, agotamiento y una innecesaria

retencin de secreciones con disminucin del volumen pulmonar y ulterior deterioro funcional. Una vez decidida la asistencia ventilatoria, se debe utilizar un modo de ventilacin que provea el mximo de asistencia con mnimo trabajo respiratorio por parte del paciente. Los pacientes con lesin medular completa por encima del nivel C3 requerirn un modo de soporte ventilatorio total, mientras que aquellos con lesiones incompletas y por debajo de C3, pueden ser beneficiados con una tcnica de soporte de presin. Un gran porcentaje de pacientes con un nivel de injuria C4 o por debajo pueden ser retirados de la asistencia respiratoria luego de un tiempo adecuado debido a que preservan la funcin diafragmtica y un estmulo respiratorio normal. Las complicaciones pulmonares, incluyendo edema pulmonar, neumonas, atelectasias y embolias pulmonares son muy frecuentes en los pacientes con lesin medular aguda. En conjunto, la incidencia de neumona vara entre el 4 y el 10%, alcanzando al 80% en los pacientes cuadripljicos. Los factores contribuyentes incluyen la paresia de los msculos respiratorios, la inmovilizacin prolongada y el dficit nutricional. La asistencia quinsica es fundamental, y debe cubrir mltiples aspectos que abarcan la adecuada aspiracin de secreciones, los cambios posturales, la espirometra incentivada, la fisioterapia percutnea y vibratoria del trax, el drenaje postural, y la humidificacin del gas inspirado. El esputo debe ser cultivado al menos dos veces por semana para evaluar la colonizacin bacteriana. Si se desarrolla una neumona, se debe aumentar la fisioterapia y realizar tratamiento antimicrobiano especfico. Traccin cervical. No es recomendable realizar una traccin cervical antes de completar los estudios radiogrficos apropiados. Existe un riesgo significativo de agravar el dficit neurolgico, especialmente en pacientes jvenes con lesiones de tipo distraccin y laxitud ligamentosa, y en pacientes con espondilitis anquilosante. Se puede lograr la reduccin cerrada en presencia de dislocaciones, acortamiento o angulaciones con la adicin gradual de peso en pacientes que estn despiertos y alertas. Esto requiere del examen neurolgico seriado para asegurar que no se produce una lesin adicional durante el proceso de reduccin. Tambin se deben obtener radiografas seriadas. La descompresin de la mdula durante la reduccin cerrada permite una adecuada recuperacin neurolgica y la prevencin de lesin adicional. Cualquier deterioro en el status neurolgico durante la reduccin hace necesario disminuir la carga para restaurar el nivel neurolgico, y se debe realizar una evaluacin radiogrfica inmediata. Estabilizacin de la columna. El cirujano debe determinar en qu medida una lesin raquimedular es estable o inestable, en conjuncin con el grado de lesin neurolgica actual. Si los fragmentos fracturarios tienen la posibilidad de desplazarse antes de lograr una cicatrizacin total, la lesin debe considerarse inestable. La lesin tambin se considera inestable si los fragmentos se pueden desplazar y lesionar nervios adyacentes. Cuando existe una gran lesin ligamentosa, la espina no solamente ser inestable en forma aguda, sino tambin crnicamente. Todos los procedimientos quirrgicos deben ser realizados luego de tomar en consideracin el estado clnico general del paciente, incluyendo la coexistencia de otros traumatismos, la inestabilidad y deformidad actual y potencial de la columna y el nivel de deterioro neurolgico. En general, cuanto mayor sea la funcin neurolgica residual, mayor es lo que se

puede recuperar con una intervencin precoz. Por otra parte, en la etapa de mejora progresiva de la funcin neurolgica, se debe ser muy cauto por cuanto se puede producir una prdida de funcin si la intervencin no es satisfactoria. En un estudio ingls reciente se comprob que la mayor parte de las complicaciones ocurran en pacientes sometidos a ciruga antes de ser transferidos a un centro especializado. El tratamiento inicial de cualquier lesin de la columna es la inmovilizacin. A continuacin el neurocirujano determinar la mejor conducta a seguir, en funcin del estado general del paciente, el tipo de lesin, y la presencia de lesiones asociadas. Los mtodos de diagnstico por imgenes tales como la TAC para visualizar fracturas y la RMI para evaluar contusiones, hernias de disco y daos ligamentarios pueden ayudar a definir el tratamiento apropiado en un paciente en particular. El tratamiento quirrgico especfico de cada entidad patolgica est fuera de los objetivos del presente captulo. Numerosos aspectos del tratamiento quirrgico de las lesiones raquimedulares an son motivo de debate. En las revisiones ms recientes se ha concluido que: 1) los datos existentes son insuficientes como para generar estndares o guas de tratamiento especficas para el manejo quirrgico, 2) en los pacientes con compresin medular y hallazgos neurolgicos estables, la intervencin quirrgica precoz (<24 horas luego de la injuria) no ha demostrado mejorar la evolucin neurolgica cuando se compar con la descompresin demorada; y 3) aunque no se tienen datos definitivos, la descompresin urgente estara indicada en pacientes con dislocacin bilateral irreducible de las carillas articulares o tetraplejia incompleta, y en presencia de un dficit neurolgico con deterioro rpido. Tratamiento farmacolgico. Basado en los hallazgos fisiopatolgicos, se han propuesto mltiples tratamientos farmacolgicos en pacientes con traumatismo raquimedular, incluyendo corticoides, naloxona, TRH, manitol, diurticos, dimetilsulfxido, bloqueantes clcicos e hipotermia profunda local en el sitio de lesin. La aplicacin de las teraputicas precedentes es difcil de evaluar en el hombre hasta tanto se realice un estudio randomizado con rgidos criterios de seleccin. Los glucocorticoides tales como la metilprednisolona han sido objeto de mucha atencin como moduladores potenciales del insulto secundario. Se han sugerido diversos mecanismos de accin para la metilprednisolona en pacientes con lesin medular, incluyendo: 1) supresin de la peroxidacin lipdica y de la hidrlisis en el sitio de lesin; 2) aumento del flujo sanguneo en la zona injuriada; y 3) reduccin de los productos vasoactivos derivados del metabolismo del cido araquidnico. Tres estudios multicntricos han examinado los efectos de la metilprednisolona en el trauma raquimedular agudo. Este agente fue seleccionado debido a que cruza las membranas celulares ms rpida y completamente que otros corticoides y es menos probable que cause neutropenia. El primer Nacional Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS I) compar la eficacia de la administracin de 100 mg versus 1000 mg de metilprednisolona durante 10 das en pacientes con trauma medular. El estudio no demostr diferencia en la recuperacin motora o sensorial entre ambos grupos.

El ensayo NASCIS II fue realizado entre 1985 y 1988 y demostr beneficios con el uso de la metilprednisolona en lesiones producidas por fuerzas variables entre 300 y 500 g/cm2. La dosis utilizada fue de 30 mg/kg en bolo en 15 minutos, seguida por 5,4 mg/kg/hora en las 23 horas siguientes. Los pacientes que recibieron metilprednisolona dentro de las ocho horas de la injuria tuvieron una mejora significativa en la respuesta motora a los seis meses y en un estudio de seguimiento al ao. En el ensayo NASCIS III se estudi el efecto de la duracin de la teraputica con metilprednisolona debido a la sugerencia que la peroxidacion lipdica y otros componentes del dao tisular secundario persistiran por varios das despus de la injuria. Los resultados de este estudio tampoco fueron concluyentes. Los estudios NASCIS, en particular el NASCIS II, fueron objeto de mltiples crticas. Las guas de tratamiento para el manejo de las lesiones espinales agudas (Neurosurgery 50 [Suppl 3 ]:S70-2002) sostienen textualmente: A la luz del fracaso de los ensayos clnicos de demostrar en forma convincente un beneficio clnico significativo con la administracin de metilprednisolona, en conjuncin con el riesgo aumentado de complicaciones mdicas asociadas con su empleo, la metilprednisolona en el tratamiento del trauma raquimedular agudo en humanos es recomendada como una opcin que slo debe ser tenida en cuenta con el conocimiento de que la evidencia que sugiere efectos colaterales adversos es ms consistente que la sugerencia de su beneficio clnico. McCutcheon y colaboradores, evaluando el empleo de metilprednisolona en pacientes con trauma raquimedular en la ciudad de South Carolina en EE.UU., comprobaron que su empleo fue documentado en solamente el 48,7% de 1.227 pacientes seleccionados atendidos en centros de trauma. En la Tabla 7 se indican otras estrategias en estudio destinadas a restaurar la funcin medular luego de la lesin aguda. Tabla 7.- Estrategias de intervencin postlesional en las lesiones medulares que pueden producir una restauracin de la funcin
Neuroproteccin Antagonismo de los aminocidos excitatorios Proteccin contra radicales libres Uso de factores trficos Regeneracin axonal Prevencin de la reaccin glial que produce la escara Bloqueo o inhibicin de la regeneracin Provisin de adecuado soporte trfico para la regeneracin axonal Manejo de la mdula sublesionada Estimulacin sensoriomotora Suplencia extrnseca de aferentes supraespinales: farmacoterapia, transplante, terapia gnica

La cascada de eventos moleculares que conducen al deterioro de la perfusin medular es compleja, y la diversidad de especies moleculares que convergen en la isquemia medular sugiere que las teraputicas futuras debern consistir en varias combinaciones de agentes, cada uno dirigido

a contrarrestar un aspecto diferente de la patognesis molecular. La eficacia teraputica de estas combinaciones, sin embargo, es problemtica, y exige un optimismo cauteloso sobre el pronstico del trauma medular agudo, aunque ello no suponga un nihilismo expresado en no hay tratamiento. Control gastrointestinal. Durante los das inmediatos al traumatismo raquimedular es frecuente la presencia de una dilatacin gstrica aguda, la cual pasa desapercibida para el paciente y puede producir deterioro respiratorio e incluso estallido del estmago. Por ello, estos pacientes deben tener sonda nasogstrica a permanencia hasta que el residuo gstrico alcance volmenes aceptables. Cuando el leo se revierte, se debe iniciar la alimentacin oral o por sonda nasogstrica con volmenes crecientes. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan lceras ppticas. El diagnstico puede ser muy dificultoso debido a la ausencia de dolor. La administracin de ranitidina 300 mg/da o de sucralfato por va oral puede ser efectiva para reducir la incidencia de enfermedad ulcerosa. En presencia de anemia crnica se debe sospechar hemorragia digestiva recurrente y se debe realizar una gastrofibroscopia. Tratamiento nutricional. Los pacientes cuadripljicos tienden a presentar una malnutricin de rpido desarrollo, imputable al estrs del traumatismo, inapetencia, inactividad, prdida de masa muscular y sepsis crnica. La rehabilitacin efectiva y aun el destete del respirador dependen de una nutricin adecuada. Los pacientes con trauma raquimedular en general requieren un aporte nutricional de aproximadamente 150% del requerimiento calrico basal. Es recomendable iniciar una nutricin parenteral temprana, y una vez resuelto el leo postraumtico, pasar a nutricin enteral a travs de sonda nasoentrica. Es imprescindible evaluar el residuo gstrico antes de cada aporte para evitar la regurgitacin y la broncoaspiracin. Control urinario. En pacientes con lesin medular aguda la vejiga se hace atnica y se pierde el control voluntario de la miccin. Es necesario colocar una sonda vesical durante la fase aguda del traumatismo, a fin de controlar la diuresis y evitar la retencin o la incontinencia urinaria. Tan pronto como sea posible, se recomienda iniciar un programa de cateterizacin intermitente. Los objetivos de ste son estimular el reflejo de vaciado vesical y prevenir la infeccin. La cateterizacin se debe realizar cada cuatro horas inicialmente, con ajuste ulterior tratando de obtener un volumen por miccin no mayor de 500 ml. Antes de la insercin del catter, se debe intentar la miccin espontnea a travs de la estimulacin refleja por compresin abdominal o con la maniobra de Valsalva. La infeccin del tracto urinario es la complicacin infecciosa ms comn de la lesin espinal aguda. Ocurre en el 70% de los pacientes. El empleo profilctico de antibiticos puede reducir la incidencia de cultivos positivos, pero no de infeccin clnica. La orina debe ser cultivada peridicamente y se debe instituir tratamiento antibitico especfico en pacientes con signos clnicos de infeccin. Tratamiento de las complicaciones infecciosas. Las complicaciones infecciosas son una causa importante de morbimortalidad luego del trauma raquimedular, involucrando habitualmente al pulmn y al tracto urinario. En los pacientes con trauma, la presencia de lesin medular es un factor predictor independiente de infeccin. En otros captulos de la obra se analizan en particular las infecciones en estas distintas localizaciones.

Prevencin de la trombosis venosa. La incidencia de trombosis venosa profunda en los pacientes cuadripljicos que no reciben profilaxis es de alrededor del 40 al 80%, con una incidencia menor de tromboembolismo pulmonar. El Consortium for Spinal Cord Injury ha establecido recientemente las guas para la profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes con lesin espinal aguda, que consisten en el empleo de dispositivos de compresin secuencial durante dos semanas y anticoagulantes por 8 a 12 semanas luego de la injuria, dependiente de la presencia de otros factores asociados de riesgo (fracturas de las extremidades inferiores, historia de trombosis, insuficiencia cardiaca, obesidad o edad mayor de 70 aos). La anticoagulacin se realiza con heparina no fraccionada, o preferiblemente con heparina de bajo peso molecular, aunque no se han demostrado diferencias significativas entre estas dos drogas. En pacientes de alto riesgo puede estar indicada la colocacin de un filtro de vena cava inferior. Esto incluye pacientes que han presentado trombosis pese al tratamiento farmacolgico o que tienen contraindicaciones para ste. La incidencia de eventos tromboemblicos parece disminuir con el tiempo, y el empleo prolongado de anticoagulantes se asocia con una incidencia aumentada de complicaciones hemorrgicas. Esto ha llevado que la mayora de los autores recomienden mantener la profilaxis por seis a 12 semanas luego del traumatismo. Se han descripto muy pocos eventos tromboemblicos despus de los tres meses de la lesin, por lo que se recomienda que la teraputica profilctica se discontine luego de tres meses excepto que el paciente presente un riesgo aumentado (eventos tromboemblicos previos, obesidad, edad avanzada). Prevencin de la lcera por decbito. Las lceras por decbito pueden ser prevenidas mediante los movimientos frecuentes, el masaje de las reas de presin, la prevencin de la sepsis y el adecuado aporte nutricional. El empleo de lechos rotatorios o insuflables de baja presin es de particular utilidad en la prevencin de esta complicacin.

BIBLIOGRAFA
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