FACULDADE RATIO

APOSTILA OPTOMETRIA PEDIATRICA

PROFESSOR: ANTONIO CLAUDIO DA SILVA MACIEL OPTOMETRA

MAIO 2011

SUMARIO

1. EMBRIOLOGIA DO OLHO:........................................................3,4,5 2.FATORES TERATOGNICOS, GENTICOS, ANORMALIDADES OCULARES E ENCEFALO:..............................................................................6,7 3. DESENVOLVIMENTO DOS COMPONENTES PTICOS DO OLHO:..............7,8,9 4. DESENVOLVIMENTO NORMAL DA VIA VISUAL:..............................9,10,11 5. DESENVOLVIMENTO DA VISO MONOCULAR, FUNO OCULOMOTORA E VISO BINOCULAR:...........................................................11,12,13,14 6. PERODOS CRTICO E PLSTICO E BASES DA AMBLIOPIA:....................14,15 7. HISTORIA CLINICA:................................................16,17,18,19,20,21 8 E 9. DEFEITOS REFRATIVOS NAS CRIANAS E PROCESSO DE EMETROPIZAO:................................................................22,23,24 10. BLIBIOGRAFIA:.......................................................................24

1. EMBRIOLOGIA DO OLHO:
1.1 Fase da vescula ptica: O primeiro estgio embrionrio, no qual a estrutura ocular pode ser diferenciada do restante do feto, a fase da placa embrionria. A posio dos olhos indicada por reas achatadas em ambos os lados da extremidade anterior da goteira neural. As bordas da goteira neural (estagio de 2,5 mm ou 2 semanas) se espessam formando as pregas neurais. Estas se unem pelas extremidades livres para formar o tubo neural que penetra no mesoderma subjacente e se separa do ectodermo superficial. Antes de a extremidade anterior do tubo neural estar completamente fechada, botes do ectoderma neural crescem em direo do ectoderma superficial, de ambos os lados, para formar as vesculas pticas (estadio de 4 mm ou 3 semanas). Estas vesculas esto ligadas ao prosencfalo pelos pedculos pticos. No estgio de 4 mm, um espessamento do ectodermo superficial, a placa cristaliniana, comea a se formar, justamente no ponto correspondente s vesculas pticas. 1.2 Fase do clice ptico: A vescula ptica invagina-se para produzir o clice ptico, de tal forma que sua parede externa se aproxima da parede interna original. A invaginao da superfcie inferior do pedculo ptico e das vesculas pticas ocorre simultaneamente, criando um sulco conhecido como fissura coroidal (fetal). Ao mesmo tempo, a placa cristaliniana tambm se invagina para formar uma taa e depois uma esfera oca, conhecida como vescula cristaliniana. As 4 semanas, a vescula cristaliniana se separa completamente da superfcie ectodrmica ficando livre na borda do clice ptico. A fissura coroidal permite a entrada no pedculo ptico do mesoderma vascular que formar, posteriormente, o sistema hialide. Quando a invaginao se completa, a fissura coroidal se estreita at ficar completamente fechada (estadio de 13 mm ou 6 semanas), deixando uma pequena abertura permanente na extremidade anterior do pedculo ptico, atravs da qual passa a artria hialide at o estdio de 100 mm (4 meses), e a artria e veia centrais retinianas cristalinianas. Neste ponto, a estrutura geral fundamental do olho est determinada. O desenvolvimento posterior consiste na diferenciao em estruturas individuais. Em geral, essa diferenciao ocorre, relativamente, com maior rapidez no segmento posterior que no anterior no incio da gestao, e mais rapidamente no segmento anterior no fim da gestao. 1.3 ORIGENS EMBRIONRIAS DAS ESTRUTURAS INDIVIDUAIS DO OLHO Ectoderma Superficial: Cristalino, epitlio da crnea, conjuntiva, glndula lacrimal e vias excretoras; vtreo (o mesoderma tambm contribui para o vtreo). Ectoderma Neural: Vtreo, retina, epitlio da ris, corpo ciliar e retina, esfncter pupilar e dilatador da pupila, nervo ptico. Mesoderma:Esclertica, estroma da crnea, conjuntiva, ris, corpo ciliar, coride, msculos extraoculares, plpebras (exceto epitlio e conjuntiva), sistema hialide (desaparece com o nascimento), bainhas do nervo ptico, tecido conectivo e vascularizao do olho, ossos da rbita e vtreo. 1.4 Seqncia do tempo de desenvolvimento embrionrio: Segmento anterior, Mdio y Posterior. 1.4.1 Segmento Anterior: O segmento anterior do olho esta constitudo por: crnea, cmara anterior, ris e cristalino. Durante o desenvolvimento ocorrem trs acontecimentos importantes: a. Invaginao do neuroectodermo para formar a vescula ptica no clice ptico (se completa na 6 semana). Este tecido se converte em retina por detrs e no epitlio do corpo ciliar e ris por diante. b. Invaginao do ectodermo superficial para formar a vescula do cristalino 3

(se completa na quarta semana). c. Migrao do mesnquima derivado da cresta neural do clice ptico formando 4 reas: Imediatamente embaixo do ectodermo: comea o desenvolvimento a crnea (5 semana) Diante do cristalino, tem desenvolvimento na membrana da pupila, depois se converte em estroma anterior do ris (7 semana). Ao redor do clice ptico para formar a estroma profundo do ris, corpo ciliar, corides e esclera. (2-5 meses) No angulo da cmara anterior para formar a malla trabecular e o conducto de Schlemm (78 semanas) ESTRUCTURA SEMANA DESENVOLVIMENTO 5 A vescula do cristalino induce o ectodermo superficial para formar o epitlio de duas capas: Uma membrana basal e o estroma primrio. 7 Endotlio corneal 8 Maior desenvolvimento Estroma acelular 12 Membrana de Descement, secretadas por o Endotlio. 16 Membrana de Bowman 4 Placoda do cristalino: Inicia-se desenvolvimento (dia 28) da gestao. 5 Depois da Formao Placoda do cristalino, forma-se a Vescula do cristalino. 7 Obliterao da cavidade da vescula por clulas posteriores. 8 Aparecem as znulas.

CORNEA

CRISTALINO

1.4.2 Segmento medio: Vtreo a.Primeira fase (Vtreo primrio, 3 a 6 semanas). As fibrilas crescem da camada interna da vescula ptica para se unirem a elementos da vescula cristaliniana, as quais junto com algumas fibrilas mesodrmicas associadas artria hialide formam o vtreo primrio. Esta fase termina quando a cpsula do cristalino aparece, impedindo da por diante sua participao na formao do vtreo. O vtreo primrio no se atrofia, e finalmente se aloja atrs do plo posterior do cristalino, como canal hialideo. b.Segunda fase (Vtreo secundrio, 3 a 10 semanas). As fibras de Muller da retina tornam-se contnuas com as fibras do vtreo, de tal forma que o vtreo secundrio principalmente derivado da retina ectodrmica. O sistema hialide desenvolve um conjunto de vasos no vtreo, bem como vasos na superfcie da cpsula cristaliniana (tnica vasculosa lentis). O sistema hialide atinge o mximo de desenvolvimento aos 40 mm e depois se atrofia da parte posterior para a anterior. c.Terceira fase (Vtreo tercirio, 10 semanas). Durante o terceiro ms o feixe marginal de Drualt est se formando. Este consiste em condensaes fibrilares do vtreo que se estendem ao futuro epitlio ciliar, do clice ptico ao equador cristalino. As condensaes formam ento os ligamentos suspensrios do cristalino, que esto bem desenvolvidos no estdio de 100 mm ou 4 meses. O sistema hialide se atrofia completamente durante este estdio. 4

1.4.3 Segmento Posterior: Retina e Nervo ptico ESTRUTURA SEMANA/MS DESENVOLVIMENTO 5 semana Formao zona marginal, Membrana Limitante externa, Membrana Limitante Interna. Camada Neuroblastica 6 semana Maior desenvolvimento da retina exceto rea 8 mes macular na qual comea o desenvolvimento depois do nascimento. 1 ms Pedculo ptico: Futuro nervo ptico 2 ms Os axones das clulas ganglionares da camada interna da vescula rodeia os vasos hialideos deixando entre eles uma rea de clulas gliales da camada interna: chamada PAPILA DE BERGMEISTER Desenvolvimento a Piamadre continua-se com a 3 ms coride Comea a formao da Lamina Cribosa Vascularizao do nervo ptico Formao anel escleral Formao Duramadre e continuao com a esclera 4 ms Formao de aracnides 5 ms Inicia-se a mielinizaao Formao Escavao Fisiolgica, parede interna da 6 ms retina forma a retina sensorial e a externa: 7 ms Epitlio pimentario. 8 ms

RETINA

NERVO PTICO E RETINA

2.FATORES TERATOGNICOS, GENTICOS, ANORMALIDADES OCULARES E ENCEFALO

2.1 Fatores teratognicos e Genticos: Denomina-se Teratgenos aqueles agentes que podem induzir ou aumentar a incidncia das malformaes congnitas. O desenvolvimento do feto durante o perodo de gestao poder alterar-se por: FATORES INTERNOS FATORES EXTERNOS Alteraes genticas / alteraes cromossmicas. Fatores ambientais: Radiaes, calor. Outros: sustncias txicas, vrus.

Alteraes genticas: podem afetar um gen. (malformaes congnitas de origem gentico) Tambm podem afetar a vrios genes (malformaes congnitas polignicas) afetar aos cromossomas (malformaes congnitas de origem cromossmico). As anomalias so resultados do processo de mutao por mudanas na seqncia de bases do ADN. Causas de alteraes cromossmicas: Correlao entre a idade da me no momento da concepo e apario das anomalias cromossmicas, irradiao, sustncias qumicas, vrus. Causas de alteraes por fatores ambientais:

a. agentes de tipo fsico, como as radiaes alfa, beta, gamma, X, ultravioleta. Produzem rupturas / leses cromossmicas. b. agentes de tipo qumico, como fumo do cigarro, drogas. c. agentes de tipo biolgico, como vrus que afetam o material gentico da clula na qual parasita. d. agentes nutricionais e metablicos. e. reaes de autoinmunidad. f. fatores associados a idade materna. Os frmacos reconhecidos como causadores de defeitos congnitos quando so tomados durante a gravidez incluem o lcool, a fenitona, os frmacos que contrariam as aes do cido flico (como o triamtereno ou o trimetoprim), o ltio, a estreptomicina, as tetraciclinas e a varfarina. Infeces que podem provocar defeitos congnitos compreendem o herpes simples, a hepatite viral, a gripe, a parotidite, a rubola, a varicela, a sfilis, a toxoplasmose e infeces por citomegalovrus.

O efeito mais evidente do tabagismo sobre o recm-nascido durante a gravidez a reduo do seu peso a nascer. As grvidas fumadoras tambm tm mais probabilidades de ter complicaes com a placenta, ruptura prematura de membranas, parto antecipado (pr-termo) e infeces uterinas. O consumo de lcool durante a gravidez a principal causa conhecida de anomalias congnitas. A sndrome alcolica fetal, uma das principais conseqncias por se beber durante a gravidez, aparece em cerca de 2 de cada 1000 recm-nascidos vivos. Esta doena inclui o atraso do crescimento antes ou depois do parto, anomalias faciais, cabea pequena (microcefalia), provavelmente causada por um crescimento escasso do crebro, e um desenvolvimento anormal do comportamento. A sndrome alcolica fetal a principal causa do atraso mental. 2.2 Algumas anormalidades do olho e encfalo a nvel congnito: Os defeitos congnitos das estruturas oculares e encfalo so descritos em dois tpicos principais: 1 anomalias de desenvolvimento ou displasias de origem embrionrias 2 reaes de tecidos a inflamaes intra-uterinas nos ltimos meses de gestao. Exemplos a nvel ocular do primeiro tipo so os colobomas, tumores dermides, anoftalmos e microftalmos. segunda categoria pertencem certas leses de coriorretinites similares quelas vistas na vida ps-natal e algumas formas de cataratas.
ALTERAOES POR AGENTES INFECCIOSOS DEFEITO CONGNITO

Rubola Toxoplasma Citomegalovrus Herpes simples Varicela HIV

Microcefalia e catarata. Microcefalia, microftalmia e alteraes da retina. Microcefalia e microftalmia Microcefalia e catarata Hidrocefalia e catarata Microcefalia 6

3. DESENVOLVIMENTO DOS COMPONENTES PTICOS DO OLHO

3.1 Diferenciao anatmica entre um recm nascido e uma criana prematura Longitude axial 16-17mm 15 mm Crnea 51 dpt 53 dpt Cristalino 34.4 dpt 37 dpt Retina Imaturidade Imaturidade Comeam o contacto com terminaes nervosas dos Clulas corticais ambos os olhos. Organizan-se em columnas verticais. Termina proceso a os 6 mses de idade. Mielinizaao 2-4 ms Idade corregida Refrao Hipermetropia Hipermetropia, Miopia Acuidade Visual 20/800-20/670 Menor 20/800 3.2 Crescimento e desenvolvimento O tamanho do segmento anterior do olho do recm nascido aproximadamente de 75-80% do tamanho do adulto. O segmento posterior da criana tem um tamanho menor da metade do segmento posterior do adulto. A refrao do olho depende da correlao de quatro componentes pticos principais: o poder da crnea, o poder do cristalino, a longitude axial do globo e a profundidade da cmara anterior. Tambm influem em menor proporo os ndices da refrao do humor aquoso e o vtreo. Longitude axial: Inicialmente tem 16-17 mm aproximadamente no momento do nascimento. A maior parte do aumento ocorre durante os primeiros 18 meses da vida chegando a 20.3 mm aproximadamente. Depois o crescimento ocorre em duas fases: A fase do crescimento infantil (2-5 anos de idade) h um aumento da longitude axial de 1.1 mm. A fase do crescimento juvenil (5-13 anos de idade) o olho cresce 1.3 mm, mas. A medida meia no adulto 24.5 mm. Crnea: O recm-nascido tem a crnea relativamente grande, a qual alcana seu tamanho definitivo por volta de 2 anos de idade. O valor correspondente o recm nascido 51 dpt que diminu a 44 dpt no primeiro ano. A potencia meia do adulto 43 dpt. Esta mudana deve-se a que a crnea aumenta seu dimetro, tem aplanamento e adelgaamento. Quase todos os erros de refrao astigmticos so produzidos por diferenas de curvaturas nos vrios meridianos da crnea. Na criana, o meridiano vertical tem, usualmente, a curvatura maior. Na vida adulta a crnea tende a aplanar, e o aplanamento mais acentuado no meridiano vertical do que no horizontal, mudando o eixo do astigmatismo. Porm, o grau de astigmatismo muda muito pouco durante a vida. Cristalino: No nascimento, o cristalino mais esfrico do que mais tarde, acarretando com isso grande poder de refrao que ajuda a compensar o pequeno dimetro antero-posterior do olho. O cristalino cresce durante a vida medida que novas fibras so acrescentadas periferia, tornando-se achatado. A consistncia do material do cristalino muda atravs da vida. Inicialmente tem um poder de 34 dpt no recm nascido depois perde poder ate chegar a 18 dpt no adulto. ris: Ao nascimento h pouco ou nenhum pigmento na superfcie anterior da ris; a camada posterior pigmentada, vista atravs do tecido translcido, d aos olhos da maioria das crianas uma colorao azulada. medida que o pigmento comea a aparecer na superfcie anterior, a ris assume sua cor definitiva. Se uma grande quantidade considervel de pigmento depositado, os olhos se tornam marrons. Menor pigmentao do estroma da ris resulta em azul, avel ou verde. 7

Posio:Durante os primeiros trs meses de idade, os movimentos do olho podem ser to pouco coordenados (por causa do desenvolvimento normalmente lento definitivo dos reflexos) que podem causar dvidas quanto posio correta dos mesmos. A maioria dos reflexos binoculares deve estar bem desenvolvida por volta dos 6 meses de idade. Um desvio no olho, a partir dos seis meses de idade, deve ser investigado. Sistema Nasolacrimal:A canalizao do cordo celular, para formar a via nasolacrimal entre o saco lacrimal e o nariz, normalmente se torna patente na ocasio do nascimento. Uma falha no funcionamento pode no ser notada por causa da falta de secreo lacrimal nas primeiras semanas de vida. Falta de produo de lgrimas aos 3 meses exige ateno. Nervo ptico:A complementao do processo de mielinizaao ao redor das fibras do nervo ptico normalmente ocorre dentro de poucas semanas aps o nascimento.

4. DESENVOLVIMENTO NORMAL DA VIA VISUAL:

Desenvolvimento da retina, conexes neurais, corpo geniculado, movimentos neurais. O sistema visual relativamente maduro e incompleto no momento do nascimento. No primeiro ano da vida o sistema visual e ocular tem um processo dinmico com mudanas importantes pela plasticidade do sistema visual e do crescimento do sistema nervoso. A imaturidade retinal responsvel da baixa da acuidade visual e da falta da fixao central. No momento do nascimento a retina no tem desenvolvimento completo. Neste perodo tem todos os elementos neurais no diferenciados como so os fotorreceptores, clulas gliales, amacrinas, ganglionares, bipolares e horizontais. A mcula se faz diferente da retina no momento em que aumenta a densidade e h crescimento do segmento externo dos cones por migrao do este at a fvea e h diminuio da espessura da fvea. As clulas ganglionares e outras clulas fazem migrao em sentido contrario com distanciamento da mcula para formar a FOSETA FOVEAL a os quatro meses da idade. A retina alcana a maturidade do adulto as onze - quinze meses de idade. A longitude e densidade dos cones tm maturidade a os quarenta e cinco meses (3.5 anos). As clulas corticais fazem contato com as terminaes nervosas dos ambos os olhos. Organizam-se nas colunas verticais. Termina o processo a os seis meses da idade. O desenvolvimento normal dos vasos sanguneos da retina inicia-se na semana 16 da vida intra-uterina e completa-se de forma centrfuga desde o nervo ptico ate a periferia. Inicialmente formam-se os capilares e posteriormente formam-se as clulas endoteliais. Os capilares chegam primeiro a ora serrata nasal ate semana 36 e logram a periferia temporal ao redor da semana 38. O padro adulto da vasculatura retiniana se logra a tercer ms posnatal. O 80% dos prematuros desenvolvem uma vasculatura normal ate semana 40. As fibras do nervo ptico organizam-se em camadas do corpo geniculado lateral e estas desenvolvem dendritas para conseguir conexes sinpticas dos axones geniculocorticales na rea de brodman. A mielinizao tem duas partes: uma motora at do segundo ms de vida e uma sensorial at dos quatro meses de vida. A privao da uma experincia visual nesta poca pode produzir conseqncias graves no desenvolvimento neural. Para que haja desenvolvimento normal da viso so necessrias boas condies anatmicas e fisiolgicas. A criana precisa formao de uma imagem ntida em cada olho. importante que os desvios oculares, as opacidades, os erros de refrao sejam identificados e corrigidos o mais precocemente possvel, sendo que os primeiros meses da vida representam um perodo crtico neste processo.

Do 2 at o 4 ms de vida intra-uterina aparecem os primeiros movimentos neurais, ou seja, aqueles comandados pelo sistema nervoso, que so mais ativos, rpidos, coordenados e amplos. Desencadeiamse por excitaes diversas, podendo ser considerados ainda reflexos: reflexo oral, resposta de fechamento da boca ou movimento de suco e deglutio, um dos mais precoces e constantes. Observam-se tambm movimentos curtos das extremidades, o reflexo de flexo, de extenso, de preenso da mo e o reflexo plantar. Esboam-se tambm reflexos tnico-cervicais desencadeados por modificaes da posio da cabea em relao ao corpo e reflexos posturais desencadeados por mudanas de posio do corpo no espao. Os receptores do sistema vestibular do feto so excitados pelos movimentos do liquido amnitico, ocasionando, assim, uma diferenciao das clulas da via vestibular. No nascimento o crtex muito pouco desenvolvido e sua aparncia no sugere que muitas funes corticais, ou mesmo algumas, sejam possveis. Dois claros gradientes de desenvolvimento ocorrem durante os primeiros dois anos. O primeiro se refere ordem em que s reas funcionais gerais do crebro se desenvolvem a segundo ordem em que s estruturas se desenvolvem dentro das primitivas reas correspondentes. A parte mais adiantada do crtex a rea motora primria, em seguida vem rea somato-sensitiva primria, depois a rea visual primria e ento a rea auditiva primria. Todas as reas de associao desenvolvem-se depois das reas primrias correspondentes. Aos trs meses aproximadamente todas as reas primrias esto relativamente maduras, sugerindo que a viso e a audio simples so funcionais ao nvel das reas primitivas corticais, mas no ao nvel que envolva qualquer funo interpretativa dependente da rea de associao. Nesta idade, a rea motora constitui claramente a parte mais desenvolvida do crtex, e dentro destas as reas mais desenvolvidas so: mo, brao e parte superior do tronco. Por volta dos seis meses, parte destas reas progrediu mais no seu desenvolvimento, e muitas das fibras exgenas que chegam ao crtex j esto completamente desenvolvidas, particularmente rpidas no crtex que controla os movimentos oculares. Entre seis e 15 meses a taxa de desenvolvimento acelerada no lobo temporal, vindo em seguida o occipital, e por ltimo os lobos parietal e frontal, que j passaram pela maior parte do seu desenvolvimento. A rea motora primria ainda est ligeiramente adiantada em relao a todas as outras, mas dentro dela a rea da perna ainda continua atrasada. A rea de associao visual j amadureceu um pouco e est mais adiantada que a auditiva. Por volta dos dois anos, s reas primrias sensitivas alcanam o desenvolvimento da rea motora e as reas de associao progrediram um pouco mais. Mas alguns ncleos internos, principalmente o hipocampo, relacionado s emoes e memria, ainda so claramente imaturas. A mielinizao das fibras nervosas somente um sinal de maturidade e as fibras podem conduzir impulso antes da mielinizao. Como regra geral, as fibras que transmitem impulsos para reas corticais especficas sofrem mielinizao, ao mesmo tempo das que transmitem impulsos destas reas para a periferia; assim a maturao ocorre em arcos reflexos ou unidades funcionais, em vez de ocorrer em reas localizadas. Vrios tratos como, por exemplo, o auditivo e o visual ainda no completaram sua mielinizao, mesmo trs ou quatro anos depois do nascimento. As fibras que ligam o cerebelo ao crtex cerebral e que so necessrias para o controle preciso dos movimentos voluntrios, somente comeam a mielinizar-se depois do nascimento e s completam a mielinizao aos quatro anos.

5. DESENVOLVIMENTO DA VISO MONOCULAR, FUNO OCULOMOTORA E VISO BINOCULAR.

5.1 Desenvolvimento Monocular

A criana recm nascida no tem fixao foveolar. Tem nistagmus de leve amplitude e freqncia alta que deve este presente ate a segunda tera semana, que no nomento em que aparece a fixao: devido conformao da fosa foveolar e a interao dos centros corticais inferiores (tallo cerebral e ncleos dos pares craniais). 5.1.1 Acuidade visual e sensibilidade ao contraste: A Acuidade visual baixa por a imaturidade dos centros visuais mesenceflicos: Ncleo geniculado lateral e a corteza estriada. Durante as primeiras semanas da vida os movimentos oculares rpidos (sacdicos o espasmdicos) tm a funo de recuperar a fixao dos olhos. 5.1.2 A acomodao: Comea no primeiro ms da vida. H estabilizao ate aos 2-3 meses da vida. Aos 4-5 meses tem comparao com a funo do adulto. Pode-se valorar com fotoretinoscopa, lente negativo, potencial visual evocado. Depois do 4 ms de vida pode ter evaluaao com Retinoscopia Dinmica Monocular. 5.1.3 Fixao: A maioria dos meninos tem fixao central e seguimento suave e preciso aos 2-3 meses de idade, em alguns lactantes pode no ter maturidade. Uma mala fixao aos 5-6 meses: pode ser patolgica. 5.2 Desenvolvimento Binocular e Sensorialidade Para lograr um bom desenvolvimento binocular exige preciso dos movimentos de seguimento, sacdicos, de fixao e especialmente das vergencias. um processo de integrao das imagens retinianas dos dois olhos para originar uma nica percepo visual tridimensional. As fibras do nervo ptico procedentes da poro nasal da retina cruzam ao outro lado no quiasma para fazer fuso com as fibras temporais procedentes do outro olho e ambos os grupos de fibras chegam ate o ncleo geniculado lateral e a corteza estriada. Algumas fibras nasais da fvea chegam a corteza ipsilateral y outras se cruzam a corteza contralateral. Na corteza, a via aferente conecta as clulas corticais binoculares que geram resposta estimulao do um dos olhos. As clulas corticais binoculares e os neurnios das reas de associao visual do encfalo fazem possvel a viso binocular nica com estereopsia. Requisitos para um bom desenvolvimento da viso binocular: A estimulao retiniana igual dos ambos os olhos Alinhamento ocular correto. Pontos retinamos correspondentes Acuidade Visual similar (ambos os olhos) Fixao bifoveolar Integridade anatmica Semelhana das imagens Percepo simultnea Correspondncia Visual

O corpo geniculado lateral o principal ncleo visual do tlamo. Une da retina com a corteza estriada. O processamento da informao nas neuronas do corpo geniculado lateral tem representao no complexo mapa retinpico disposto anatomicamente por 6 camadas. Camadas 1,4 e 6: fibras hemiretina nasal contralateral Camadas 2,3 e 5: hemiretina temporal ipsilateral Viso central: Representada por poro caudal do ncleo. Camadas 1 e 2 Complexo Magnocelular: Viso Branco e Preto. Discriminao de movimento, velocidade e direo. Camadas 3, 4, 5 e 6: Complexo Parvocelular: Acuidade visual precisa. Camadas 3 e 6: Viso de cor. 10

A corteza visual esta disposta em seis camadas. Os axnios dos neurnios do corpo geniculado lateral chegam s clulas piramidais da camada IV, especificamente camada IV C. Nos elementos neurais, temos as seguintes caractersticas das clulas ganglionares:
TAMAO LOCALIZACION EN LA RETINA ORIGEN PRESINAPTICO DESTINO SINAPTICO FIBRAS Corpo Geniculado Lateral CORTEX MESENCEFALO SI / COLICULO SUPERIOR W PEQUEO CENTRAL Y PERIFRICO X MEDIANO EN EL CENTRO CELULAS BIPOLARES PARVOCELULAR (3 6) PARVOCELULAR (3 6) CELULAS SIMPLES E HIPERCOMPLEJAS NO Y GRANDE EN LA PERIFERIA CELULAS AMACRINAS PARVOCELULAR (3 6) MAGNOCELULAR (1 -2) CELULAS COMPLEJAS SI / RAMIFICACIONES AXONALES

FISIOLOGIA REFLEXO A LUZ REPRESENTAN O 80% DE MANTENIMENTO DA AS CELULAS FIXAAO E DA DIREAO GANGLIONARES VISUAL RECONHECIMENTO DAS RESPOSTA FORMAS OPTOQUINETICAS CONTRASTE ESPACIAL

DETEAO DE MOVIMIENTOS SENSIBILIDAD TEMPORAL

Sistema Celular do desenvolvimento da formao da viso binocular: RECEM 4 camada: Clulas Simples. Movimentos da fixao NASCIDO Estimulao magnocelular 1 MS 4 camada: Clulas Simples. Alternncia. Rivalidad Retiniana Magnocelular FINAL 1 Clulas Simples Rivalidad. MS Percepo simultnea 2 MS 5 camada: Clulas Complexas Participao bifoveal.Fuso grosa FINAL 2 Clulas Complexas Disparidade da fixao primeira MS funo bitemporal e logo binasal 3 MS 5 camada: Clulas Complexas Fuso fina. Simetria Temporo-nasal e Naso-temporal 4 MS 6 camada: Simetria Temporo-nasal y NasoClulas hipercomplexas temporal. Acomodao= valor do adulto. Aparece Estereopsia= 60 segundos de arco 5 MS Conexo camada 4,5 e 6 Sumacion binocular 6 MES Conexo camadas 4,5 e 6 Ensaio e erro. Viso binocular = adulto 5.3 Desenvolvimento Oculomotor: 5.3.1 Movimentos da Fixao: O recm nascido no fixa com fvea, utiliza pontos extrafoveales da retina temporal. medida que tem desenvolvimento o sistema, h maturidade da fvea e crtex visual. O 11

menino fixa e comeam a ter desenvolvimento de movimentos de seguimento, logra centrar, fixar e seguir. Ate os quatro meses da idade pode quitar sua ateno do objeto da fixao. 5.3.2 Movimentos Sacdicos: So movimentos rpidos que permitem fixar os objetos. Olha-se no sonho e viglia nos recm nascidos. A latncia dos movimentos sacdicos de fixao de um segundo nos 1-2 meses de idade, 5 vezes maior do adulto. 5.3.3 Movimentos do seguimento: Movimentos da persecuo dos objetos em movimento. So breves e suceptibles a desenvolvimento da fvea e a sensibilidade ao contraste. Aparecem na 6 semana da vida aumentando rapidamente da calidade as 8-12 semanas. 5.3.4 Movimentos de vergencias: Movimentos disjuntivos que dam resposta as mudanas da profundidade do objeto. O primeiro dos componentes das vergencias que tem estabilidade a nascimento a vergencia tnica, nas seguintes semanas se produzem movimentos da convergncia paralelos a desenvolvimento da acomodao e acuidade visual. Relao ACA: Acomodao convergncia acomodativa. A verdadeira resposta fusional aparece entre os 46 meses de acordo a maturidade binocular cortical. a ultima funo oculomotora em desenvolverse. Outras caractersticas: Recm Nascido: Volve a cabea claridade e a pupila tem contrao com luz. Semana 1: Pestaneja com estmulos luminosos. Fecha as plpebras quando se intentan abrirlos. Semana 2: Comeam a fixao dos olhos. Semana 3: Aumentan dos movimentos oculares. Aparece o reflexo a medo. Semanas 4-7: A criana olha os olhos da gente. Semanas 4-12: Olha os objetos y faz seguimento. Trs meses: Movimentam as mos frente os olhos. Trs a quatro meses: reage a seu propio reflexo. Quatro a cinco meses: Trata alcanar as cosas. Seis a nove meses: Evita obstculos que encontra frente a sua cara e explora visualmente pequenos objetos.

6. PERODOS CRTICO E PLSTICO E BASES DA AMBLIOPIA

DUAS PARTES PERIODO CRITICO PERIODO PLASTICO MIELINIZAAO MOTORA At o quatro meses daComeam os quatro meses at At segundo ms davida. aproximadamente os 10 anos vida Neste perodo: de idade. MIELINIZAAONo se pde ocluir do SENSORIAL At quartoolho do beb. ms da vida 6.1 H outros perodos crticos para cada funo visual especfica: Perodo crtico para que um estrabismo pode produzir-se ambliopa estrbica este v desde os 4 meses at os 5 anos aproximadamente. Perodo sensvel para ambliopa refrativa dos 6 meses aos 6 anos aproximadamente.

6.2 Definio de ambliopa: A deficincia de desenvolvimento normal do sistema visual de um ou, ambos os olhos, durante o perodo de maturao do Sistema Nervoso Central com o sem leso orgnica. A Ambliopa acontece dentro dos seis primeiros anos de vida e reversvel quando tratada em tempo hbil. 12

As causas mais freqentes so: estrabismo e erro de refrao (altos graus ou diferenas importantes de grau entre os olhos). Os primeiros anos de vida so os de maior plasticidade sensorial, isto , dentro desse perodo a criana rapidamente perde viso quando surge algum problema, mais neste perodo com um adequado e oportuno tratamento pode recuperar prontamente sua condio de sade visual. Tratamento da ambliopa: culos para corrigir a refrao e o estrabismo, Tratamento oclusivo do olho bom (o olho normal tapado) para forar a criana a usar o olho mal desenvolvido. importante que o tratamento seja Precoce, j que tratamentos tardios permitem apenas resultados incompletos.

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7. HISTORIA CLINICA
PRIMEIRA PARTE: ANAMNESIS DADOS PESSOAIS ULTIMO EXAME VISUAL MOTIVO DE CONSULTA MOMENTO DE APARNCIA DO PROBLEMA VISUAL/ EM QUE MOMENTO APARECE ANTECEDENTES: Nome-sobrenome - idade-grado de escolaridade Fecha palavras apropiadas A quanto tempo surgiu o problema ou sintoma Familiares: defeitos de refrao, estrabismo, patologias. Pessoais: tratamentos oftalmolgicos, ortopticos, tratamentos de refrao. Obsttricos: hipertenso arterial, hemorragias, placenta previa, ruptura prematuras de membranas, gemeralide. Complicaes mdicas: Pr-clampsia-infecao renal. Exposio a drogas ou infeces Alteraes do lquido amnitico Incompatibilidade de RH parto: normal, cesrea, parto instrumentado.peso a nacer: recm nascido pretermo: menor do 37 semanas, (baixo peso 2200 gr) peso adequado 2200-3000 gr recm nascido a termo: 38-42 semanas. (bajo peso para la edad:2500 gr), peso adecuado 2500-3700 recm nascido postermo: maior de 42 semanas, (bajo peso:2500 gr peso adecuado:25003800 gramos) INCUBADORA FOTOTERAPIA

FATORES DE RISCO DURANTE A GESTAAO

PARTO E PESO NO NASCIMENTO

PERIODO NEONATAL

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SEGUNDA PARTE: Recm-nascido pr-termo ( menor de 38 semanas de gestao ) Reflexo passivo: reflexo de boneca: 7-8 ms fetal at 3 ms. Movimento ativo ocular: limitado. Reflexo de localizao espacial: pretermo de 8 meses: aparece a 3-4 semana. Pretermo de 7 meses: a 8 semana. Reflexo de piscada: ausente. Reflexo fotomotor: resposta lenta diretamente relacionada com grado de prematuriedade. Recm nascido a termo ( 38-42 semanas) Reflexos sensitivos, sensoriomotores, e de associao. Optomotor. Motilidad ocular. Reflexo de boneca. Reflexo de piscada. Reflexo fotomotor. Reflexo cocleopalpebral. Reflexo oculovestibular. 10 dias Reflexo de alejamiento Reflexo de apertura das plpebras Reflexo de peiper 2 a 3 semanas inicia fixao, sigue reflexo de localizaao ocular

REFLEXOS

REFLEXOS

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4 semana: Sigue a ma. Instaurado el reflejo de fijacin. Reflexo ptico palpebral. Rivalidad retiniana. 2 a 3 mes: Inicia-se coordenao olho-mano. A segundo ms: fixa e faz seguimento. A segunda semana do segundo ms: disparidade retiniana, resposta Temporo-nasal, e no resposta nasal. Final de 2 ms, terminado os processos mielinicos musculares dos terminaes nervosas. O tercer ms: fixa, faz seguimento e mantm. H estereopsia grossa 1200 a 500 segundos e se completam as terminaes sensitivas. 4 ms: Fixao reflexos pupilares centrados e simtricos. Viso perifrica primeira do que central. Fixao voluntria controlada por campo cortical. Fixa, faz seguimento, mantm e desprende. 5 mes: H resposta temporo nasal y naso temporal. 6 ms: Motilidade ocular: com 4 prisma base externa: olhar a refixao. Cor de iris definido. Pode diagnosticar estrabismo

REFLEXOS

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Centra, fixa e mantm: no segundo ms: percepo simultnea. disparidade retiniana. estimulao bitemporal primeiro e depois binasal. Centra, segue e mantm; a finalizar o tercer ms: estereopsia grossa de 1200 a 5oo segundos pode evaluar-se com teste de lang. o 6-10 prisma base superior nos mostra uma alternncia . Centra segue e mantm e despende: 4 ms Proba do prisma vertical: (6 o 10 base superior) :3-4 ms ACUIDADE VISUAL 4 prisma base externa: 4 mes, evala viso binocular. Teste de mirada preferencial: realiza-se a 50 cm o 1.5 m, no equivalente com snellen equivalente com sensibilidade ao contraste. Cubos de foocks: cada nmero corresponde a uma acuidade visual Nistagmus optocinetico: evaluaao cualitativa e cuantitativa doces de bock New York light house sensibilidade ao contaste potencial evocado visual EXAME OCULAR EXTERNO Exame dos anexos oculares Exame os pontos lacrimais Exame ocular externo bulbar Exame transparncia e dimenses da crnea Exame da pupila 17

EXAME DO EQUILIBRIO MOTOR EXTRINSECO E INTRINSECO

REFRAAO

VISO BINOCULAR

Hirschberg: evalua a alinhamento ocular por localizao de reflexo luminoso corneal dentro da pupila. Descentrao: diretamente relacionada com angulo de desviao: 15 grados: 30 prismas 30 grados: 60 prismas 45 grados: 90 prismas Angulo kappa: formado por o eixe pupilar com eixe visual.. Reflexo centrado: angulo cero Reflexo da luz temporal: angulo e positivo: cicatriz da retina Reflexo da luz nasal: angulo e negativo: trao retiniana ponto prximo da convergncia. luz objeto Luz+filtro vermelho verses: evalua-se em h: determina hipo e hiper funao do msculos duoes: evalua-se em x: determina paralisis o paresia do msculos Cover Test Esttica Dinmica Estereopsia: Descriminao de contorno: reinder-titmus. Pontos fortuitos-aleatorios: TNO, RDE. combinados: randolt, frisby mide hasta 20 seg de arco. stero test de lang: cartilla que consta de tres figuras: lang 1: coche:550-estrella:600-gato:1200 lang 2: luna:200-coche:400-elefante:600 luces de worth: estudo da correspondncia sensorial. vidrios estriados de bagollini estudo da correspondncia sensorial

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VISO CROMATICA

OFTALMOSCOPIA

Ishihara: determina os defeitos vermelho e verde. Lamina 1: introductoria. Laminas 2-9: laminas de confuao. Laminas 10-17: diseos com nmeros evanescentes. Pacientes con viso normal. Laminas 18-21: diseos con dgitos ocultos. Somente pode ler os pacientes con defeitos en viso de cores. laminas 22-25: diseos diagnsticos: Pacientes con defeitos protan: solo pode olhar o nmero situado a direita, pacientes con defectos deutan somente olhan o nmero da ezquerda. Sim no se olha nenhum dos dois tem alterao grave associado a alta densidade de pigmento macular. farnsworth-munsell d-15 y 100tonalidades: indica a presena de defeitos significativos que pode apresentar dificuldade profissionais . O paciente deve ter os 15 cores de uma forma lgica comeando por a cor de referencia e a seqncia num diagrama. Com as respostas se faz um diagrama dos defeitos protanomala, deuteranomala e tritanomala. Examinar transparncia os meios oculares, nervo ptico, mcula. longe: reflexo de bruckner: evalua a calidade dos reflexos, a simetria. Reflexo opaco: indica defeitos de refrao, anisometropias, ambliopa. Reflexo mais brilhante: estrabismo

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8 E 9. DEFEITOS REFRATIVOS NAS CRIANAS E PROCESSO DE EMETROPIZAO

Straub, o precursor da lei da emetropizacin, define este processo como a tendncia do aparelho ptico do olho a conseguir a emetropa, por a interveno dos elementos pticos individuais. O ponto de partida deste mecanismo de emetropizacin est na retina. A imagem borrada estimula o mecanismo da acomodao retinal que produze um mecanismo de ajuda neste processo emetropizante. No ponto 3.2 (crescimento e desenvolvimento) se faz a descrio das mudanas dos elementos pticos do olho. Estas mudanas geram os cmbios de estado de refrao de olho. O desenvolvimento anatmico na maior parte paralela a madurao do mecanismo sensoriomotor. A refrao do olho depende da correlao de quatro componentes pticos principais: poder da crnea, poder de cristalino, longitude axial do olho e profundidade da cmara anterior. Tambm tem influencia em menor proporo os ndices da refrao do humor aquoso e vtreo. 9.1 Mudanas dos defeitos da refrao diante a infncia: Nos recm nascidos a termo o defeito da refrao meio de +2.00 dioptras, com uma desviaao estndar grande de 2.75 dioptras. O 75% dos recm nascidos so tem hipermetropia e o 25% tem miopia. Nos primeiros anos h uma disminuao gradual dos defeitos da refrao. A idade de 10 anos a meia na refrao de +1.00 dioptras e a desviaao estndar menor que nos recm nascidos. A partir de esta idade e nos anos de adolescncia h uma tendncia para a miopizao sendo, mas evidente nos mopes que nos hipermetropes. Os hipermetropes voltam-se menos hipermetropes o emtropes. (Mudana anual promedio de -0.12 dioptras) e nos mopes voltam-se, mas mopes (mudana anual promedio de -0.55 dioptras). Os meninos prematuros com freqncia so mopes e tem maior incidncia de astigmatismo e anisometropa. O astigmatismo muito comum na infncia, sua maior prevalncia no primeiro ano e logo diminui gradualmente. Nos 3 primeiros anos freqente o astigmatismo contra a regra mais depois dos 5 anos mas freqente encontrar astigmatismo a favor da regra (97%). A disminuao de astigmatismo nos primeiros anos de vida ocorre por efeito do crescimento do olho, da posio das plpebras sobre o olho e por aumento da rigidez ocular. Os astigmatismos altos e oblquos geralmente no tm reverso. Alguns fatores que tem influencia na apario de estas ametropas so: fator de herana, meio ambiente, raa, e fatores econmicos. 9.2 Defeitos da refrao: 9.2.1 Hipermetropia: No defeito em que sim utilizar acomodao os raios de luz que inciden paralelos, vai enfocar por detrs da retina. Na hipermetropia a acomodao tem um papel importante. Na contrao o msculo ciliar, o cristalino aumenta 20

sua poder da refrao e uma parte ou todo o defeito tem correo. Isso permite ter uma boa acuidade visual de longe e de perto. Donders faz a seguinte descrio: 9.2.1.1 Hipermetropia Latente uma condio na qual compensada fisiologicamente por o tono de msculo ciliar. 9.2.1.2 Hipermetropia manifesta No tem compensao, esta pode ser Facultativa, quando tem correo com esforo acomodativo e Absoluta quando no tem correo com a acomodao. A hipermetropia patolgica, os olhos so curtos, com crnea pequena, cristalino normal e cmara anterior panda. Produzem sintomas como dor de cabea, astenopia, viso borrada de longe e de perto. Miopia: A prevalncia de 4-6% em recm nascidos a termo. A incidncia a 4 anos de 2-3% e tem aumento com a idade escolar. 9.2.3 Miopia: 9.3.1 Miopia Simple, estacionaria o fisiolgica: Corresponde a 80% das miopias. Aparece geralmente entre os 6-18 anos de idade, aumenta de forma gradual y termina por ter estabilizao. No ter influencia no desenvolvimento da criana. 9.3.2Miopia Intermdia: Ter um aumento do segmento posterior do olho e h mudanas no nervo ptico, vasos sanguneos e formar alguns pontos de trao vtreo-retiniana. Pode apresentar degeneraes retinianas leves e deslocamento da retina. 9.3.3 Miopia Patolgica: uma enfermidade degenerativa que geralmente est presente desde os primeiros anos de vida. H um aumento exagerado da longitude axial do olho, se apresenta atrofias peripapilares e degeneraes coroidoretinianas no segmento posterior ou na periferia que podem gerar perdas da viso profundas. A miopia tem associao com doenas sistmicas e oculares como: sndrome Dowm, sndrome Alport, sndrome de Stickler, homocistinuria ( uma alterao hereditria do metabolismo do aminocido metionina que forma parte essencial das protenas do ser vivo. As crianas tm miopia, luxao de cristalino, cogulos nas veias e artrias. Tambm tem algum grado de retardo mental e dificuldade do crescimento.), albinismo ocular, colobomas, degeneraes tapetorretinianas ou retinopata da prematuriedade. 9.2.4 Astigmatismo: Os astigmatismo altos que aparecem antes dos 2 anos de idade alteram o desenvolvimento visual normal e podem gerar ambliopa. Os astigmatismo que 21

aparecem tardiamente (5 anos o mas) tem poo efeito no desenvolvimento visual mais produzem sintomas como astenopia e viso borrada de longe e de perto. Os astigmatismo podem estabilizarse depois dos 8 anos de idade. 9.2.5 Anisometropa: a diferena no estado de refrao dos dois olhos. No primeiro ano de vida um obstculo para um bom desenvolvimento da binocularidade porque suprime o olho que tem maior ametropa. A anisometropa miopica mais freqente. A anisometropa hipermetrpica e a astigmtica so menos toleradas e produzem ambliopa. Aproximadamente 2/3 das anisometropa quando so corrigidas melhoram em algum grado com o tempo mais uma terceira parte quedam igual. 9.3 Correo dos defeitos da refrao Para tomar uma deciso sobre fazer um tratamento adequado e oportuno devem-se ter as seguintes consideraes: 1. Fazer uma historia clinica completa 2. Excelente exame de optometria peditrica 3. Conhecer os aspectos do desenvolvimento visual normal e mudanas de refrao na infncia 4. Conhecer em qu casos de ametropas e estrabismos devem-se dar correo ptica. 5. Conhecer porque sim ou no se deve dar correo ptica.

10. Bibliografia
1. MARROQUN, Guillermo. Oftalmologa peditrica. Asociacin Colombiana de optometra peditrica, 2006 2. CAMACHO, Marcela. Modulo Desarrollo Mono y binocular- sensorialidad. Diplomado em bases generales em optometria peditrica, Fundacin Universitria del rea andina, 2003. 3. WRIGHT, Kenneth; SPIEGEL, Peter. Oftalmologia Peditrica y estrabismo. Ediciones Harcourt S.A, 2001. 4. LEONARD B Nelson. Oftalmologia Peditrica. McGraw-Hill Interamericana, 1998. 5. http://www.scielo.br/pdf/abo/v69n3/30788.pdf: Artculo: prevalncia de astigmatismo refracional em crianas de 2-36 meses de idade.

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