UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA UNAN MANAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS PLAN DE CLASES Fecha: 7 de febrero de 2012 Dr.

. Manuel S. Alfaro Gonzlez TEMA: MANEJO DEL PACIENTE CON DIARREA 1. 2. Evaluacin del nio con diarrea Evaluacin del estado de hidratacin Deshidratacin grave Deshidratacin (no grave) Sin signos de deshidratacin 3. Seleccin de un Plan de Tratamiento Terapia de Rehidratacin oral Mecanismo de Rehidratacin oral Bases para la prevencin de la DH Plan A Plan B Terapia de Rehidratacin parenteral Plan C Identificar otros problemas

4.

5. 6.

Evaluar al paciente con diarrea:

Evaluar al paciente con diarrea para detectar:

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Estado de hidratacin Disentera Diarrea persistente Desnutricin grave Otras infecciones como: neumona, malaria y dengue

Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008

Evaluacin del estado de hidratacin La forma ms acertada de valorar la hidratacin de un nio es mediante el estimado del porcentaje de prdida de peso, lo cual se obtiene restando el peso al momento de la valoracin inicial del nio del peso antes del inicio de la diarrea. La prdida de peso se correlaciona directamente con el porcentaje de deshidratacin. Dficit de peso de 7% deshidratacin del 7% En la prctica clnica, obtener el peso del nio previo a la instalacin del cuadro diarreico es la excepcin ms que la regla. Por esta razn se recurre al mtodo clnico para determinar el grado de deshidratacin; este mtodo en manos de un pediatra experimentado solo alcanza un 70% de correlacin certera, pero es invaluable para decidir el manejo inicial de la deshidratacin as como su curso evolutivo. Para evaluar estado de hidratacin: Observe:

Palpe: * Signos claves

Conducta general * Comportamiento Ojos Lgrimas Boca y lengua Sed * Pliegue cutneo *

Signos de deshidratacin grave

Letargia, hipotona o inconsciencia * Ojos muy hundidos y secos Boca y lengua muy secas Beber mal o incapaz de beber * Pliegue cutneo desaparece muy lentamente (ms de 2 segundos) *

Recordar que en nios menores de 18 meses puede palparse la fontanela anterior que es un signo auxiliar si se encuentra hundida. La presencia de dos signos incluyendo al menos un signo clave, hacen el diagnstico clnico. Signos de algn grado de deshidratacin

Estado general: inquieto e irritable * Ojos hundidos, sin lgrimas cuando llora * Boca y lengua secas Sediento, bebe con avidez *

Sin signos de deshidratacin

Estado general bueno y alerta * Ojos normales, no hundidos, lgrimas presentes. Boca y lengua hmedas. Bebe normalmente, sin sed * Pliegue cutneo desaparece rpidamente *

Evaluacin clnica del grado de deshidratacin 2 Leve (menor 5%) Moderada (5% a 10%) Severa (mayor 10%) Leve disminucin del gasto Disminucin del gasto Marcada disminucin o ausencia de urinario urinario miccin Ligero aumento de la sed Sed moderada Sed intensa Leve sequedad de mucosas Mucosas secas Mucosas muy secas Taquicardia leve Taquicardia elevada Taquicardia severa Disminucin de turgencia Disminucin de la turgencia piel piel Ojos muy hundidos Ojos hundidos Fontanela anterior muy hundida Fontanela anterior hundida Letargia Frialdad de extremidades Hipotensin Coma

Los signos clnicos ms tiles para detectar la deshidratacin del 5% fueron el tiempo de llenado capilar, turgencia cutnea anormal (signo del pliegue) y patrn respiratorio anormal (tabla). Las membranas mucosas secas, los ojos hundidos, y el aspecto general decado son moderadamente tiles en la deteccin de la deshidratacin del 5% (tabla). 3 estudios evaluaron combinaciones de signos. En 1 estudio (n=100), la combinacin del turgencia anormal de la piel, ojos hundidos, membranas mucosas secas, y fontanela hundida aument la probabilidad de deshidratacin del 10% (RR 3.7, IC 95% 1.6 a 8.1). Otro estudio (n=97) demostr que la clasificacin de severa en una escala para detectar deshidratacin mayor del 5% en nios requiri lquidos intravenosos (RR 3.4, IC 95% 1.5 a 7.7). En el tercer estudio (n=225), la combinacin de ms de 3 de 10 signos fue til para detectar la deshidratacin del 5% (sensibilidad 87%, especificidad 82%). En un anlisis conjunto de 3 estudios (n=398), los datos de la historia (ej., informe de los padres de bajo gasto urinario) no result segura para detectar la probabilidad de la deshidratacin del 5% (RR 1.3, IC 95% 0.9 a 1.9). 6 estudios evaluaron pruebas de laboratorio; 5 estudios (n=465) determinaron nitrgeno de urea sanguneo (BUN) o creatinina srica. Los puntos de corte de BUN de 2.85, 6.42, y 9.63 mmol/L fueron moderadamente tiles (Rango de RR 1.4 a 2.9). La acidosis no demostr ser una prueba til para detectar la deshidratacin en 2 estudios (n=221, +RR, 2.0). Otro estudio (n=168) encontr que una concentracin absoluta del bicarbonato del suero [SB], 15 mmol/L no fue provechosa para 5diagnosticar la deshidratacin del 5% (RR para el SB bajo 1.5, IC 95% 1.2 a 1.9), mientras que una concentracin absoluta del SB de, 17 mmol/L fue moderadamente provechosa en otro estudio (n=97) (RR 3.5, IC 95% 2.1 a 5.8).3

Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health Vol 11 No 8 October 2006. 3 Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:274654. ebm.bmj.com

Estado deshidratacin y dficit de lquidos Sin signos de deshidratacin Deshidratacin Deshidratacin grave Seleccin de plan de tratamiento Evaluacin Tratamiento Objetivo ________________________________________________________________________________ Deshidratacin grave Plan C Rehidratacin urgente con lquidos parenterales, complementada con SRO Rehidratacin con SRO en un establecimiento de salud Tratar de inicio en el hogar para prevenir <5% 5 - 10% > 10%

Deshidratacin Sin signos de DH

Plan B Plan A

deshidratacin ____________________________________________________________________________________

Terapia de rehidratacin oral

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Es considerada el principal avance mdico de la historia de la humanidad; es la medida teraputica que por si sola ha salvado el mayor nmero de vidas humanas. Mecanismo Su eficacia est basada en que en la gran mayora de casos de diarrea las alteraciones son en mosaico y se conserva el transporte de sodio acoplado a glucosa y aminocidos. El principio bsico es proporcionar una solucin isotnica de electrolitos, principalmente sodio, en concentracin equimolar con glucosa, para favorecer el ya mencionado transporte acoplado y de esta manera restituir las prdidas de lquidos y electrolitos que ocurren durante la diarrea. Bases para prevenir la deshidratacin con lquidos caseros Producto de digestin Efecto _______________________________________________________________________ Almidn Glucosa Sacarosa Promueven absorcin de sodio/agua Alimento

Protena Aminocidos _______________________________________________________________________ Lquidos para tratamiento en el hogar Agua SRO Lquidos basados en alimentos * Agua de arroz Sopas Bebidas de yogur Jugos de frutas frescas Agua de coco verde T ligero

* Adecuados cuando no se usa SRO, uno de ellos, o los alimentos deben contener algo de sal. Las guas de preparacin de solucin casera a base de agua, sal y azcar, se encuentran en el Manual de Tratamiento de la Diarrea OPS. Composicin del suero oral El sobre de suero oral estndar aprobado por la OMS contiene: NaCl 3.5 g Citrato trisdico dihidrato 2.9 g. (sal anterior con bicarbonato de sodio 2.5 g) KCl 1.5 g Glucosa anhidra 20 g

Total 27.9 g S. R. O. diluidas en un litro de agua previamente hervida proporciona: Concentracin (mmol/L) Caracterstica esencial _______________________________________________________________________ 90 Suficiente para reemplazar prdida. 20 Suficiente para prevenir hipocalemia 10 Suficiente para corregir acidosis. (30) 111 Concentracin similar a la de sodio. Osmolaridad 311 Isotnica (Con bicarbonato) 331 _______________________________________________________________________ Solucin de Rehidratacin Oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Cochrane Review)5 Resultado Principal: El resultado primario, la infusin no programada de lquido intravenoso, se inform en 11 ensayos. En un metanlisis de 8 ensayos, la SRO de osmolaridad reducida se asoci con menos infusiones no programadas de lquido intravenoso comparada con la SRO estndar de la OMS (odds-ratio de Mantel Haenzel 0,59; intervalo de confianza del 95%: 0,45 a 0,79) sin pruebas de heterogeneidad entre los ensayos. No se requirieron tratamientos no programados de infusin de lquido intravenoso en los participantes de tres ensayos. Once ensayos informaron las deposiciones, y los datos sugirieron menos deposiciones en el grupo SRO de osmolaridad reducida. El vmito fue menos frecuente en el grupo de osmolaridad reducida en los seis ensayos que lo informaban. Seis ensayos buscaron la hiponatremia, con eventos en tres estudios pero sin diferencias obvias entre los dos grupos. Conclusiones de los autores: En los nios hospitalizados con diarrea, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la SRO estndar de la OMS se asocia con menos infusiones no programadas de lquido intravenoso, menor volmen de deposiciones despus de la asignacin al azar y menos vmitos. No se detect riesgo adicional de desarrollar hiponatremia comparado con la SRO estndar de la OMS. En base a stas investigaciones clnicas, la United Nations Children's Fund (UNICEF) y la OMS organizaron una consultora sobre rehidratacin oral que recomend el uso de SRO de osmolaridad reducida para uso mundial. En mayo de 2002, la OMS anunci la nueva formulacin de SRO consistente con esa recomendacin, con 75 mEq/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa, y osmolaridad total de 245 mOsm/L. Sodio Potasio Citrato (o bicarbonato) Glucosa

SALES DE REHIDRATACIN ORAL

OSMOLALIDAD (mOsm/L)

GLUCOSA (mmol/L)

SODIO (mmol/L)

CLORURO (mmol/L)

POTASIO (mmol/L)

BASE (mmol/L)

Estndar
5

311

111

90

80

20

Citrato 10

Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Osmolaridad reducida

245

75

75

65

20

Citrato 10

Aunque las SRO son medicinas individualizadas con una composicin precisa, la OMS/UNICEF han publicado los criterios para formulaciones aceptables de SRO. Esos criterios se listan a continuacin:6
Concentracin total de sustancia (incluyendo la de glucosa) debe estar en el rango de 200310 mmol/L

Concentracin individual de sustancias: Glucosa Sodio Potasio Citrato Cloruro Al menos igual que la de sodio pero no mayor de 111 mmol/L Dentro del rango de 60-90 mEq/L Dentro de rango de 5-25 mEq/L Dentro de rango de 8-12 mmol/L Dentro de rango de 50-80 mEq/L

PLAN A: PREVENCION DE LA DESHIDRATACION. Usada para evitar la deshidratacin en un nio con diarrea. Se administran lquidos caseros o idealmente SRO a 10 ml.kg despus de cada evacuacin diarreica. Otros componentes son: continuar alimentacin y educacin a las madres o tutores. PLAN B: REHIDRATACIN ORAL. Usada para deshidratacin leve a moderada con buena tolerancia oral: Volumen a utilizar es de 50 a 100 ml.Kg, proporcionado en 4 a 6 porciones y 8 a 12 porciones respectivamente en tomas cada 20 a 30 minutos. La gastroclisis se puede utilizar como medio para administrar la TRO en casos de que el nio este consciente, pero que no pueda beber; tambin cuando un nio se encuentra en estado de choque o inconsciente y no es posible administrar de inmediato un tratamiento parenteral (zonas alejadas). SRO se administra a 30-60 gotas por minuto si no se cuenta con el peso. Si se tiene este dato, a razn de 5 gotas/Kg/minuto (15 ml/Kg/hora). Si tolera, a los 30 minutos aumentar a 10gotas/Kg/minuto (30 ml/Kg/hora). En caso de intolerancia, por el contrario, se disminuye al mnimo de 2 gotas/Kg/minuto (6 ml/Kg/hora). GASTROCLISIS Sonda orogstrica en menores de 3 meses, nasogstrica en mayores. S. R. O. a goteo continuo por la sonda gstrica segn la siguiente gua:

Iniciar con 5 gotas/Kg/minuto (15 mL/Kg/ hora)

En 30 aumentar a 10 gotas/Kg/minuto (30 mL/Kg/hora) si tolera

Low-osmolarity oral rehydration solution (ORS). OMS/UNICEF. http://rehydrate.org/ors/low-osmolarity-ors.htm

Mximo 15 gotas/Kg/minuto (45 mL/Kg/hora) Baja tolerancia: disminuir a 2 gotas/Kg/minuto (6 mL/Kg/hora) y referirlo con la gastroclisis administrndose

Casos en que la TRO no es efectiva 1. 2. 3. 4. 5. Deshidratacin grave Vmitos intensos y repetidos leo paraltico, distensin abdominal Diarrea intensa (prdida mayor a la capacidad de ingesta) Malabsorcin de glucosa

Composicin de electrolitos de soluciones intravenosas _______________________________________________________________________ Solucin Contenido de electrolitos, mmol/L Na+ K+ ClHCO3____________________________________________________________________________________ Preferida Lactato de Ringer 130 4 109 28 Aceptable SSN SS2N 154 77 154 77 -

Inaceptable Soluciones glucosadas ____________________________________________________________________________________

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PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA. Usada para deshidratacin grave o en casos de deshidratacin en que no es posible la T. R. O.

DESHIDRATACIN LEVE: Sol. Lactato de Ringer: carga inicial 30 ml.Kg.h. Continuar con 20 ml.Kg.h. si persisten datos de deshidratacin o PLAN B previa prueba de tolerancia oral. DESHIDRATACIN MODERADA: Carga inicial 30 a 40 ml.Kg.h. Continuar con cargas de 20 ml.Kg.h. hasta rehidratar. Eventualmente podemos pasar a PLAN B en el curso de la rehidratacin, PLAN A al momento de rehidratarse o soluciones parenterales de mantenimiento si no tolera la va oral. DESHIDRATACIN GRAVE: Carga inicial 40 a 50 ml.Kg.h. Continuar con cargas progresivamente descendentes en volumen (30, 20, 10 ml.Kg.h.) a medida que el paciente se rehidrata, para evitar los riesgos de sobrehidratacin. Cuando el paciente este rehidratado parcialmente (deshidratacin leve), se puede probar tolerancia oral dependiendo de otras condiciones clnicas (estado de conciencia, distensin abdominal, etc.) y pasar a PLAN B si tolera. Una vez rehidratado se valora el manejo posterior con terapia parenteral de mantenimiento o PLAN A. Obviamente en los casos de deshidratacin grave hay mayor riesgo de complicaciones y por tanto la mayora de estos pacientes requerirn una vez rehidratados, lquidos parenterales por perodos variables de tiempo.

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Las cargas de volumen para nios mayores de 10 Kg se calculan en general a razn de 400 a 600 ml.m2.hora las iniciales y de 200 a 400 ml.m2.hora las subsecuentes hasta lograr la hidratacin. ESTADO DE SHOCK HIPOVOLMICO: Condicin de urgencia que requiere restablecimiento rpido de la volemia para evitar daos permanentes y mortalidad. Se requiere la valoracin y abordaje estrecho al lado del paciente hasta que el estado de shock es revertido o el deceso ocurre. Carga inicial 20 ml.k en 20 minutos o menos. Continuar con cargas similares (tres a seis) hasta que se revierte el shock. La terapia de apoyo no debe descuidarse en ningn momento (oxgeno, aporte de glucosa, RCP, etc.). Una vez el paciente es sacado del shock, se contina segn la situacin presente (manejo convencional de rehidratacin). IMPORTANTE: La condicin hemodinmica del paciente es muy variable. Recordar que la prdida fecal contina durante la rehidratacin y que el diagnstico clnico del estado de hidratacin es aproximado (no real). Por tanto esta gua no debe tomarse como receta absoluta, lo ms importante es la evaluacin evolutiva del paciente al momento en que se cumple cada carga de volumen, la apreciacin clnica nos permitir discernir la terapia consecutiva a seguir. Diferencias entre TRO y rehidratacin parenteral9 Resultados principales: Se incluyeron 17 ensayos (1 811 participantes) con una calidad deficiente a moderada. Hubo ms fracasos de tratamiento con TRO (DR 4%, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1 a 7, modelo de efectos aleatorios; 1 811 participantes, 18 ensayos; NNT = 25). Se produjeron seis muertes en el grupo de TRI y dos en los grupos de TRO (cuatro ensayos). No hubo diferencias significativas en el aumento de peso (369 participantes, seis ensayos), en la hiponatremia (248 participantes, dos ensayos) o la hipernatremia (1062 participantes, diez ensayos), la duracin de la diarrea (960 participantes, ocho ensayos) o la ingestin total de lquidos a las seis horas (985 participantes, ocho ensayos) y 24 horas (835 participantes, siete ensayos). Se informaron estancias hospitalarias ms cortas para el grupo con TRO (DMP -1,20 das; IC del 95%: -2,38 a -0,02 das; 526 participantes; seis ensayos). Se present flebitis con ms frecuencia en el grupo con TRI (NNT: 50; IC del 95%: 25 a 100) e leo paraltico con ms frecuencia en el grupo con TRO (NNT: 33; IC del 95%: 20 a 100, modelo de efectos fijos), pero no hubo diferencias significativas entre el TRI y el TRO con las soluciones de baja osmolaridad recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (729 participantes, seis ensayos). Conclusiones de los autores: Aunque sin diferencias clnicamente importantes entre el TRO y el TRI, el grupo con TRO present un mayor riesgo de leo paraltico y el grupo con TRI estuvo expuesto a riesgos por el tratamiento intravenoso. Por cada 25 nios (IC del 95%: 14 a 100) tratados con TRO, uno fracasar y requerir un TRI. Suplementacin con zinc10 Aparentemente reduce la frecuencia y la severidad de la diarrea y enfermedades respiratorias (Nivel II). La suplementacin con Zinc se asoci con: tasas ms bajas de diarrea, ITR, diarrea severa, disentera, diarrea persistente y neumona. Menor
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Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Rehidratacin oral versus intravenosa para el tratamiento de la deshidratacin debida a la gastroenteritis en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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Pediatrics 2007 Jun;119(6):1120

nmero de das con diarrea pero no menor con enfermedad respiratoria. La RS de 17 ECA de suplementacin con Zinc por 3 meses en menores de 5 aos, encontr limitaciones como heterogeneidad de los ensayos y sesgo de publicacin. Probiticos Hay evidencia de la eficacia de probiticos en la reduccin de la duracin de la diarrea en nios menores de 5 aos con diarrea aguda no bacteriana. Los probiticos, particularmente Lactobacillus, reducen la duracin de un episodio de diarrea aguda en lactantes o nios aproximadamente por un da (0.7 das). 11 Un curso de 48 horas con Lactobacillus cuesta aproximadamente U$ 10. Todos los estudios fueron en hospitalizados; los efectos podran ser menos pronunciados en nios que requieren solo manejo ambulatorio.12 Racecadotril13 Inhibidor de la encefalinasa con acciones antisecretorias. 135 nios de 3-35 meses hospitalizados por diarrea. El promedio de gasto fecal a las 48 horas fue de 92 vs. 170 g/kg (p <0.001), la media de gasto fecal antes de la recuperacin fue de 157 vs. 331 g/kg. La duracin media de la diarrea fue 28 vs. 72 horas en pacientes rotavirus-positivo y 28 vs. 52 horas en pacientes rotavirusnegativos (p <0.001). La tasa de curacin al 5 da fue de 84% vs. 66% (NNT 6), las proporciones de cura eran aproximadamente 44% vs. 17% a las 24 horas (NNT 4) y 63% vs. 24% a las 48 horas (NNT 3). Los efectos adversos10% vs. 7%. Dietas y diarrea La Dieta BRAT (bananas, rice, apple, toast) - pltano, arroz, compota de manzana (no jugo), tostada. La adicin de almidones indigeribles (pltano verde o pectina) a la dieta basada en arroz redujo la diarrea en lactantes bangladess. 62 nios de 5-12 meses de Bangladesh con >3 evacuaciones fecales diarias se aleatorizaron durante por lo menos 14 das consecutivos a una dieta basada en arroz vs. una dieta basada en pltano y arroz (pltanos verdes cocidos) vs. otra dieta basada en pectina y arroz, durante 7 das. Se observaron diferencias entre cualquiera de los suplementos a los 3 das, los grupos de dieta de arroz-pltano y dieta de arroz-pectina tuvieron la mejora ms llamativa en la consistencia de las heces y en la reduccin de la duracin de la diarrea comparadas al grupo de solo arroz.14 En los lactantes alimentados con frmulas adecuadas a la edad, las raciones ms pequeas y frecuentes pueden reducir la duracin de la diarrea. 262 lactantes masculinos de 3-12 meses con diarrea aguda hospitalizados, se aleatorizaron a la administracin de leche de vaca en 6 tomas (18 mL/kg cada 3 horas en las 18 horas de vigilia) vs. 12 tomas (9 mL/kg cada 1.5 horas en las 18 horas de vigilia) durante 14 das. El grupo alimentado con mayor frecuencia tuvo una duracin significativamente ms corta de la diarrea.15

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Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiticos para el tratamiento de la diarrea infecciosa (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2 12 CAT Appraisers: Jonathan Fliegel, MD. Date appraised: June 3, 2002. 1998-2002 University of Michigan Health System 13 N Engl J Med 2000 Ago 17;343(7):463), el comentario puede encontrarse en ACP J Club 2001 MayoJun;134(3):110 14 Gastroenterology 2001 Sep;121(3):554 en ACP J Club 2002 Mar-Apr;136(2):67

La frmula de soya suplementada con fibra puede reducir la duracin de la diarrea aguda en lactantes > de 6 meses por lo dems sanos. 55 bebs < de 24 meses se alimentaron con frmula de soya sin fibra (Isomil) o frmula de soya con fibra (Isomil DF) durante 24 das, la causa ms comn de diarrea era el rotavirus. No se encontr ninguna diferencia en la duracin media de la diarrea en los lactantes < de 6 meses; entre los > de 6 meses aqullos alimentados con frmula de soya con fibra tuvieron un perodo significativamente ms corto de diarrea (aproximadamente 23 vs. 10 horas).16 Un estudio de 200 nios de 3-18 meses de edad en Egipto que eran principalmente alimentados con frmula y tenan diarrea <7 das. Despus de la hidratacin IV inicial, los lactantes se aleatorizaron a frmula a base de soya que contena sacarosa (Nursoy ready-to-feed) vs. frmula a base de soya con lactosa (Nursoy en polvo) hasta la resolucin de la diarrea durante 15 horas o 7 das en el estudio. La duracin promedio de la diarrea fue de 23 vs. 39 horas; los resultados no pueden aplicarse a los lactantes alimentados al pecho o a las nias, se necesitan ms ensayos para demostrar cualquier efecto en deshidratacin clnicamente significativa o en casos hospitalizados.17

Conferencia impartida por: Dr. Manuel Salvador Alfaro Gonzlez Profesor de Pediatra Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Profesor de Epidemiologa Facultad de Ciencias Mdicas UNAN Managua BIBLIOGRAFIA:

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Gonzlez, Torales, Gmez. Infectologa Clnica Peditrica. Editorial Trillas, S. A. de C. V. Mxico DF. 1997

15

Arch Dis Child 1999 Dec;81(6):487 en BMJ 2000 Ene 1;320(7226):68 y en el ACP Journal Club 2000 JulAug;133(1):23 16 Clin Pediatr(Phila) 1997 Mar;36(3):135 en QuickScan Reviews en Fam Pract 1997 Sep;22(6):25 17 Arch Pediatr Adolesc Med 1999 Jul;153(7):675 en POEMs en J Fam Pract 1999 Nov;48(11):848

Jenson & Baltimore. Pediatric Infectious Diseases Principles and Practice. Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company. 1995 Manual de Transformacin Curricular de la Diarrea. OPS/OMS

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