NICARAGUA

UNIN EURO PEA

Programa Regional de Reconstruccin para Amrica Central (PRRAC) Unidad de Gestin (UG) Proyecto Rehabilitacin de Servicios de Atencin Primaria y Fortalecimiento del SILAIS de Managua (FORSIMA) Contrato No. PRRAC/N/SE/02/046

PREVALENCIA DE LEISHMANIASIS CUTANEA ATIPICA Y ENCUESTA ENTOMOLGICA SOBREFLEBTOMOS Sps EXISTENTE EN VEINTE COMUNIDADES RURALES DE LOS MUNICIPIOSDE TIPITAPA, SAN FRANCISCO LIBRE Y TICUANTEPE PERTENECIENTES AL SILAIS MANAGUA. PERIODO SEPTIEMBRE A OCTUBRE DE 2004

Investigadoras: Dra. Leonor Fonseca Prez Sra. Ledia Dra. Martha Jimnez Lic. Azucena Sandoval

(Municipio de Sn. Francisco Libre) (Municipio de Ticuantepe) (Municipio de Tipitapa) (Programa ETV SILAIS Managua)

Asesora: PhD. Martha A. Gonzlez Moncada rea Investigacin CIES

Managua 2003

INDICE
RESUMEN ............................................................................................................................................... 2 I. II. III. IV. 4.1 4.2 V. 5.1 5.2 VI. 6.1 6.2 6.3 6.4 VII. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 VIII. IX. X. XI. 11.1 11.2 INTRODUCCIN .......................................................................................................................... 3 ANTECEDENTES ......................................................................................................................... 4 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................... 5 OBJETIVOS............................................................................................................................... 6 Objetivo General .................................................................................................................. 6 Objetivos Especficos........................................................................................................... 6 MARCO TEORICO ........................................................................................................................ 7 Aspectos epidemiolgicos..................................................................................................... 8 Caractersticas clnicas........................................................................................................ 8 DISEO METODOLOGICO .................................................................................................. 13 Tcnicas de Recoleccin de la Informacin: .................................................................... 14 Consideraciones ticas: ...................................................................................................... 14 Variables objetos del estudio:............................................................................................ 15 Operacionalizacin de las Variables: ............................................................................... 16 DESCRIPCION DE RESULTADOS ...................................................................................... 18 Resultados Entomolgicos: ................................................................................................ 18 Identificacin Taxonmica: ............................................................................................... 18 Resultados relacionados a caractersticas Ecolgicas: .................................................... 20 Anlisis Entomolgico de prevalencia del vector segn el tipo de zona ........................ 21 Caractersticas Biosociales de casos sospechosos de LCA .............................................. 22 Localizacin de las lesiones................................................................................................ 24 Tipos de lesiones ................................................................................................................. 25 Tamao de las lesiones ....................................................................................................... 25 Resultados de laboratorio .................................................................................................. 25 CONCLUSIONES.................................................................................................................... 26 RECOMENDACIONES .......................................................................................................... 27 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 28 ANEXOS................................................................................................................................... 29 Tablas .................................................................................................................................. 29 Formatos de recoleccin de informacin.......................................................................... 29
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RESUM EN
Es de inters epidemiolgico para el SILAIS MANAGUA y los Municipios de: Tipitapa, San Francisco Libre y Ticuantepe conocer la Prevalencia de. La Leishmaniasis Cutnea Atpica en localidades rurales que de manera Pasiva hacen reporte de casos de Leishmaniasis Cutnea Atpica o no ulcerativa. El estudio se realiz en veinte comunidades rurales de las cuales cuatro pertenecen al Municipio de: Ticuantepe siendo estas: Los Ros, Manuel Landez, La Borgoa, Denis Larios, del Municipio de Tipitapa se estudiaron siete localidades: Los Novios, Quebrada Honda, Las Canoas, La Banderas, Las Empanadas, Cerro Pando, Pochotal y en el Municipio de San Francisco Libre el estudio se llevo a cabo en las localidades de: Puerto Nuevo, Puerto Viejo, El Limn, El Valle, Lomas del Sol, El Mayro, San Roque, Laurel Galn, La Conquista. La muestra a estudiar era de 100 viviendas elegida proporcionalmente en relacin al nmero de viviendas de cada localidad donde existan como mnimo 10 viviendas y un mximo de: 518, para obtener la informacin se realizaron visitas domiciliares en la localidades seleccionadas donde se lleno ficha de encuesta en cada vivienda, anotando el nmero de moradores por cada casa visitada ,adems se realizo examen fsico a todos los moradores de la casa en busca de lesiones de Leishmaniasis Cutnea Atpica (L.C.A) el anlisis de los resultados se realizo en el Programa Estadsticas y Ciencias Sociales(SPSS) donde se analizo la media por cada variable. A todo caso clnicamente sospechoso de LCA con lesiones cutneas eritema tosas, no ulceradas y halo hipo crmico se le realizaron las pruebas diagnosticas de primera opcin: Frotis Directo conocida como la tcnica del raspado y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y en casos con lesiones de ms de 6 meses se le realizo la Prueba de Montenegro o intra dermo reaccin (I. D. R) con antgeno de leishmania (la Leishmanina) preparado en el Centro de Diagnostico y Referencia (CNDR-MINSA) Se captaron un total de 53 casos sospechosos de: L.C.A de los cuales 27 pertenecen al Municipio de San Francisco Libre lo que representa el 50.9 de todos los casos sospechosos. En el Municipio de Tipitapa se capto un total 13 casos sospechosos por lo que alcanzo un 24.5%, El Municipio de Ticuantepe en las encuesta realizadas logro la captacin de 13 casos para un 24.5%. De los tres Municipios: San Francisco Libre es el que manifiesta mayor nmero de casos sospechosos de Leishmaniasis Cutnea Atpica. A todos los casos clnicamente sospechosos de Leishmaniasis Cutnea Atpica se les estudiaron las principales caractersticas biosociales con las siguientes variables: Sexo, edad, Procedencia, Tiempo de vivir en al localidad, Ocupacin, Otra Ocupacin adems de la normalmente realizada, se encuesto la presencia de animales domsticos en la casa como: Perros, Gatos, Gallinas, Cerdos, se considero la Presencia de animales de corral de ellos vacas o reses equinos o caballos y otros como caprinos u ovinos los cuales constituyen gran

atractivo para las diferentes especies de Lutzomyias que estn presentes en estas comunidades. La presencia de animales silvestres en las localidades indica los posibles reservorios del parasito de Leishmania en medio silvestre, se consideran como reservorios naturales: zorro cola pelada, ratas, monos u otros silvestres: reptiles pequeos. Tambin se considero la posible introduccin del vector en forma pasiva a travs de la compra o adquisicin de animales domsticos de otras localidades del Municipio o fuera del Municipio.

I. INTRODUCCIN
Ante el incremento en el reporte y la captacin de casos de las diversas formas clnicas de Leishmaniasis en Nicaragua, el SILAIS Managua refuerza el componente de atencin, control y seguimiento a los casos de esta patologa. Se reportaron 35 casos de Leishmaniasis en el ao 2001, 34 casos en el 2002 y 46 casos en el 2003, para un porcentaje de incremento del 26 % en relacin con el ao 2002. En el ao 2004, para el primer semestre se notificaron 10 casos, de stos 5 eran del municipio de San Francisco Libre, 1 de Ticuantepe, 2 Tipitapa y 2 casos del rea urbana: Silvia Ferrufino y Villa Libertad. La captacin ha sido progresiva, principalmente en las reas con presencia de casos autctonos, siendo antes de este perodo una actividad exclusiva del Centro Nacional de Dermatologa. Esta situacin ha contribuido a garantizar la atencin local de los casos, disminuir los costos de movilizacin al paciente, los cuales por lo general son de escasos recursos econmicos, garantizndoles la aplicacin del tratamiento con Glucantime a todo caso confirmado por medio de las tcnicas de diagnstico disponibles del Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR-MINSA). En la actualidad existen diversas comunidades rurales que han presentado casos de Leishmaniasis Cutnea Atpica pertenecientes a los municipios: Tipitapa, Ticuantepe y San Francisco Libre. En consecuencia en estos lugares donde la enfermedad es endmica, se hace necesario realizar estudios de prevalencia a corto plazo, para precisar el nmero de casos clnicamente sospechosos, realizar el diagnstico de laboratorio y derivar los mismos a la unidad de salud correspondiente para su tratamiento y seguimiento. Adems, por medio de estos estudios, se podra efectuar el muestreo entomolgico con el propsito de determinar cuales son las especies de Flebtomos circulantes implicados en la transmisin de esta parasitosis. En Managua, se han realizado diferentes actividades de capacitacin al personal de salud de los municipios en donde se han presentado casos, dirigida la captacin y toma del frotis directo a todo caso clnicamente sospechoso de Leishmaniasis Cutnea Atpica. Estas actividades se desarrollaron con el apoyo del equipo tcnico de la Direccin Nacional del Programa Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV), Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR-MINSA) la cual se encarga del diagnstico de laboratorio. En el SILAIS Managua, se ha asumido aplicacin del esquema de tratamiento a nivel de Puestos de salud y la valoracin de los pacientes tratados se realiza en coordinacin con el Centro Nacional de Dermatologa.

II. ANTECEDENTES
A inicios del ao 2002 se detect en la comarca de Maderas, en la comunidad de Cerro Pando y comunidades aledaas, pacientes clnicamente sospechosos de Leishmaniasis Cutnea Atpica o No Ulcerativa, realizndose luego pruebas diagnsticas en 25 de ellos, resultando 16 casos positivos. Estos 16 casos fueron tratados en el Puesto de Salud de Maderas en el cual se atiende a pacientes de localidades cercanas a esta comunidad. Los pacientes fueron tratados con Glucantime intralesional previa valoracin por un especialista dermatloga del Centro Nacional de Dermatologa. Simultneamente se realizaron capturas del vector para determinar las especies involucradas en la transmisin del parsito. En Anexo 1 se muestran los resultados de la distribucin por edad y sexo de estos casos y los resultados entomolgicos. En este perodo se diagnostic en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera (HMJR) un caso de Leshmaniasis Visceral de la comunidad de los Novios, Tipitapa en un nio de 2 aos de edad, manejado inicialmente intrahospitalariamente, finalizando su esquema de veinte ocho das en el Puesto Mdico de Las Banderas. En el municipio de San Francisco Libre, a partir del ao 2001, se han reportado pacientes con Leishmaniasis Cutnea Atpica (LCA), los cuales han sido captados de forma pasiva a travs de las consultas mdicas en el Centro de Salud. Hasta la fecha no se han realizado estudios de Prevalencia de esta patologa en el municipio. Del ao 2001 hasta el primer trimestre del 2004, se reportaron once pacientes confirmados de LCA por laboratorio (PCR y Frotis Directo). De estos casos, siete eran del sexo femenino y cinco masculinos. Las comunidades donde se identificaron los casos fueron: Puerto Nuevo dos casos, Laurel Galn dos casos; Lomas del Sol, El Valle, El Mayo, San Roque, La Conquista, el Limn, y Puerto Viejo todas con un solo caso reportado, y con caractersticas ecolgicas rurales similares. Los rangos de edades de los afectados fueron: el grupo de 5 a 14 aos con 6 casos, siguindole el de 15 a 49 aos con 3 y el de 50 o ms con 2 casos. En relacin a Ticuantepe, la unidad de salud report 19 casos de L.C.A, seis de los cuales se reportaron en el ao 2001, 6 en el 2002, 6 en el 2003 y 1 caso hasta Junio del 2004. Del total de casos captados el 57.8% pertenecen al grupo etreo de 5-14 aos y un 42.1% a grupos de mayor edad.

III. JUSTIFICACIN
La Leishmaniasis es considerada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) un importante problema de salud pblica, existiendo en Nicaragua las cuatro variantes clnicas de dicha infeccin. La forma Cutnea Atpica predominante en zonas ridas y secas est diseminada en toda la regin Pacfico del pas. Se debe considerar que los tres municipios a estudiar poseen caractersticas epidemiolgicas, climticas y geogrficas completamente diferentes, siendo para Ticuantepe un clima tipo trpico hmedo. Se ha detectado que las comunidades con mayor nmero de casos colindan con la zona del volcn Santiago donde existe presencia de reservas forestales y faunsticas. Tipitapa posee clima seco y zonas pantanosas el cual a diferencia de San francisco Libre se ha convertido por los cambios ecolgicos en un municipio de clima desrtico, sin embargo existen quebradas y pequeos ros que contribuyen a la preservacin de las especies vectoras transmisoras de la infeccin. Resumiendo se puede decir que en los municipios de: Tipitapa, San Francisco Libre y Ticuantepe a partir del ao 2000, han sido notificados casos de la forma Cutnea Atpica donde la poblacin ms afectada procede de localidades rurales en muchos casos inaccesibles. S se toma en cuenta que todos los casos son de origen autctono y los municipios catalogados como endmicos de Leishmaniasis Cutnea Atpica por la presencia comprobada del vector transmisor mediante capturas entomolgicas se hace necesario realizar este estudio para mejor abordaje de este problema de salud que aqueja la poblacin, a travs de la deteccin activa y tratamiento precoz de todos los casos confirmados. Por otro lado, se debe resaltar que el estudio reviste importancia epidemiolgica, dado que el parsito causante de la forma Cutnea Atpica es el mismo que produce la forma visceral, la cual si no es diagnosticada y tratada oportunamente, tiene una mortalidad mayor del 90%, representando los nios y nias menores de 5 aos los mas afectados por esta forma de Leishmaniasis.

IV. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General (L.C.A.) y

Determinar la prevalencia de casos de Leishmaniasis Cutnea Atpica

las especies de flebtomos involucrados en su transmisin en veinte localidades rurales de los municipios de: Tipitapa, San Francisco Libre, Ticuantepe del SILAIS Managua, Septiembre a Octubre de 2004.

4.2 1.

Objetivos Especficos

Identificar las caractersticas biolgicas de los pacientes con lesiones sospechosas de LCA de las comunidades de estudio.

2. Estimar la prevalencia y caractersticas clnicas de la LCA en 20 comunidades de los Municipios de San Francisco Libre, Tipitapa y Ticuantepe. 3. Identificar las especies de flebtomos existentes en relacin a las caractersticas ecolgicas de las comunidades.

V. MARCO TEORICO
Se da el nombre de Leishmaniasis a una multifactica zoonosis parasitaria, cuyas manifestaciones patolgicas difieren mucho, tanto en su expresin clnica, como en su severidad, en funcin del rea geogrfica en que ocurren, la especie parasitaria que la determina y las especies vectoras involucradas en la transmisin. La Leishmaniasis parece ser ms frecuente y ms importante de lo que se crea. En los ltimos 10 aos ocurrieron grandes brotes de Leishmaniasis Cutnea a nivel nacional e internacional; siendo la incidencia anual en el mundo de la forma Cutnea Clsica de 1 a 1.5 millones y de la forma Leishmaniasis Visceral de 500,000 casos nuevos por ao. La Leishmaniasis es una enfermedad parasitaria infecciosa crnica causada por un parsito flagelado del gnero Leishma nia. La enfermedad es transmitida por la picadura del flebtomo hembra infectado del gnero Lutzomia vulgarmente llamado: chirizo o ppalo moyo la que pica al animal o persona infectndola. Cuando el parsito entra al cuerpo humano por la picadura del insecto transmisor se multiplica y ataca el sistema inmunolgico para posteriormente picar de nuevo a otra persona, infectarla e iniciar de nuevo el proceso infeccioso. Sus fuentes de infeccin son los animales, afectando roedores, perros y diversos mamferos salvajes. En el hombre existen cuatro formas de manifestaciones clnicas de la infeccin: Cutnea Clsica Cutnea Atpica Muco cutnea Visceral Estas formas han sido clasificadas a base de criterios clnicos y son causadas por al menos quince especies vectoras de Lutzomias diferentes. La enfermedad se ha extendido a nuestras reas debido a cambios medioambientales tanto naturales como provocados por el hombre y el nmero de casos han venido experimento un dramtico aumento. La enfermedad Cutnea en Nicaragua, que se conoci como Lepra de Montaa por mucho tiempo, se consider como una zoonosis del predominio selvtico, por lo que era insospechado que se pudieran detectar casos de esta enfermedad en zonas no selvticas y con una ecologa poco clsica a lo descrito en la literatura mdica.

5.1

Aspectos epidemiolgicos

La transmisin de la Leishmaniasis depende mucho de la ecologa y por consiguiente de las circunstancias en que el hombre resulta infectado varan considerablemente, segn el momento y el lugar. La intrusin del hombre en un ciclo selvtico, ejemplo que es frecuente en el Nuevo Mundo, puede dar lugar a una mayor exposicin al flebtomo que forma parte de ese ciclo selvtico y por lo tanto a mayor riesgo de infeccin. En el Viejo Mundo la mayor parte de las Leishmaniasis se contraen en zonas rurales ridas o en la periferia de ciertas ciudades, la transmisin puede ser domestica o peri domstica. Las Leishmanias se clasificaban anteriormente en complejos, en la actualidad se agrupan en especies y sub especies: Leishmania braziliensis con las subespecies: Leishmania braziliensis braziliensis; Leishmania braziliensis guyanensis; Leishmania braziliensis panamensis Leishmania mexicana, con la subespecies Leishmania.mexicana mexicana, Leishmania mexicana amazonensis; Leishmania mexicana garnhami Leishmania mexicana venezuelense Leishmania peruviana Leishmania trpica Leishmania mayor Leishmania aethiopica Leishmania donovani, con las subespecies: L. d. donovani, L. d. infantum, L. d. chagasi. 5.2 Caractersticas clnicas

Leishmaniasis cutnea clsica: En Nicaragua fue descrita por primera vez en 1917 por el Doctor Francisco Baltodano, en trabajadores de los minerales de la Grecia en Limay Estel. Desde entonces diversos estudios han evidenciado su presencia en la Zona Norte, Central y Atlntico del pas, donde existe vegetacin abundante y humedad que facilitan el mantenimiento de la transmisin. Tambin conocida como Lepra de Montaa. Es causada por L. b. braziliensis y posiblemente por L. b. panamensis. La Leishmaniasis cutnea clsica es la forma principalmente encontrada, las lesiones se presentan en las zonas descubiertas del cuerpo cara, miembros superiores e inferiores. Es una infeccin tpica de las zonas rurales pobres donde las condiciones socioeconmicas e higinico sanitaria de sus habitantes hacen que stos vivan en riesgo permanente de contraer tarde o temprano la infeccin.

Tradicionalmente la Lepra de Montaa afecta a trabajadores que por su actividad laboral penetran frecuentemente a la selva donde contraen la infeccin. Actualmente se observa que las mujeres y nios mayores de 15 aos estn siendo afectados. Lo cual hace pensar que el vector est penetrando cada vez ms a las viviendas en busca de fuentes de alimento. La lesin primaria es indolora. Cuando sto se presenta es por que existe infeccin mictica o bacteriana agregada. La lcera es redonda con superficie granulosa y sucia, recubierta por una costra. La lcera clsica
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posee bordes descoloridos y elevados e indurados con un crter central que pareciera haber sido cortado con sacabocado. Posee un corte ntido, muchas veces recubierto con una costra. Puede ser nica o mltiple, pudiendo aparecer lesiones mltiples al mismo tiempo o posterior a la lesin primaria. Leishmaniasis Mucocutnea Conocida tambin como espundia es menos frecuente que la forma Cutnea Clsica apareciendo mucho tiempo despus que esta; sin embargo reviste importancia por el dao fsico producido en la mucosa nasal , oral o faringe muchas veces invalidante e incluso puede matar al paciente por las complicaciones secundarias agregadas (neumonas intercurrentes). Es tambin causada por el complejo L. braziliensis o panamensis. Es consecuencia de una Leishmaniasis Cutnea mal tratada o mal manejada la cual en muchos casos no completan su esquema de tratamiento, padecida entre 5 15 aos antes (la mayora de los afectados son adultos). Puede presentarse en nios si la lesin primaria aparece en cara (cerca de boca o nariz y luego extenderse rpidamente a mucosas; aparece nicamente en el 35 % de los paciente con antecedentes de Leishmaniasis (presenta cicatriz) o lesiones con largo perodo de cicatrizacin, su evolucin es lenta, nunca cura espontneamente por lo que requiere de tratamiento especfico. La afectacin de las mucosas se presenta cuando las lesiones cutneas primarias ya cicatrizaron y los parsitos migraron por va sangunea o linftica hacia mucosas, permaneciendo por mucho tiempo en estado de latencia, esperando el momento oportuno para manifestarse. El ataque de las mucosas oral y/o nasal ocurre cuando existe un desequilibrio inmunolgico, fisiolgico (embarazo) o producto de un trauma directo en la nariz y/o boca. La lesin consiste en un infiltrado inflamatorio crnico el cual se extiende rpidamente pudiendo perforar y destruir el septum nasal, paladar, nasofaringe y la laringe con gran dificultad para tragar y hablar pudiendo provocar la muerte del paciente por complicaciones bacterianas o micticas secundarias. La complicacin ms frecuente es la neumona intercurrente debido al paso de las secreciones infectadas al tracto respiratorio inferior. Provoca serios daos a la mucosa oral y/o nasal (mutilaciones) con problemas fsicos y psicolgicos importantes, por lo que una vez curada la infeccin requiere por lo general de ciruga reconstructiva. Leishmaniasis Visceral Tambin conocida como Kalazar fue diagnosticada por primera vez en Nicaragua en 1986 en una sesin anatomo-clnica realizada en el hospital escuela Oscar Danilo Rosales de Len (HEODRA). Sin embargo es hasta en 1988 cuando el primer caso fue diagnosticado por el CNDR-MINSA en una nia de 3 aos procedente de la isla Zapatera. Esta forma es causada por Leishmania donovani chagasi, que en nuestro medio ataca por lo general a nios menores de 5 aos que viven en a zonas rurales pobres con problemas nutricionales serios, la cual si

no es diagnosticada a tiempo tiene una mortalidad del 90%. Los departamentos ms afectados del pas son: Len, Chinandega, Boaco y Managua. Este ltimo reviste importancia por la creciente afluencia de personas provenientes de los diversos departamentos del pas, adems de poseer una mayor capacidad diagnstica y tcnica de los hospitales nacionales quienes ms frecuentemente diagnostican los nuevos casos.

La infeccin afecta rganos internos ricos en clulas retculo-endoteliales: bazo, medula sea, ganglios linfticos, piel, mucosa intestinal, riones, glndula suprarrenal. El vector transmisor es Lutzomia longipalpis, siendo el principal reservorio el perro domstico. Clnicamente se caracteriza por un perodo de invasin inespecfico marcado por trastornos del carcter (nio irritable, llorn, juega menos, se cansa muy rpido, duerme mas cursando con febrculas irregulares, palidez y adelgazamiento repentino cursando a veces con diarrea). Luego aparece el perodo inicial con malestar general, adelgazamiento progresivo, palidez muco-cutnea acentuada y episodios febriles irregulares persistentes. Posteriormente se presenta el perodo de estado caracterizado por fiebre de 37 a 40 C con dos picos febriles (maana y tarde) rebelde a los antipirticos y sudoracin profusa, con palidez adelgazamiento de trax y miembros, lo cual contrasta con el crecimiento exagerado del volumen abdominal, prdida de peso progresivo hasta llegar a la caquexia, con signos de desnutricin manifiestos: piel seca y descamativa, cada del cabello, e hinchazn de la cara. El rgano ms afectado es el bazo el cual crece al ritmo de un tero gravdico, alcanzando el ombligo, la fosa ilaca izquierda y muchas veces sobrepasando la lnea media abdominal y siendo: firme, liso, mvil e indoloro. El hgado se agranda pero mas discretamente que el bazo, sobrepasando el reborde costal y limitando de 3 a 14 cms. Acompandose a veces de circulacin venosa colateral. Los ganglios linfticos se agrandan discretamente: los superficiales (axilares e inguinales 9 y profundos (mediastinales) sin provocar trastornos funcionales. En el Nuevo Mundo la epidemia de Leishmaniasis Visceral es semejante a la de la cuenca del mediterrneo. La costumbre de tener los perros y otros animales dentro de las casas en particular durante la noche es un factor de riesgo ya que los perros atraen a los flebtomos sobretodo a L. longipalpis. Otro factor de riesgo es la existencia cerca de las viviendas de gallineros que son importantes lugares de alimentacin y reposo de L. longipalpis, la cual aumenta las probabilidades de transmisin a los perros y seres humanos. Adems las gallinas atraen a los animales carnvoros salvajes que son considerados reservorios selvticos de la Leishmaniasis Visceral. Leishmaniasis Cutnea Atpica Es la forma clnica ms recientemente diagnosticada en el pas. Los primeros casos se diagnosticaron en Febrero de 1997 en el SILAIS Len y luego en el SILAIS Chontales, afectando en su mayora a nios entre 5 y 14 aos y coincidiendo geogrficamente con las zonas endmicas de Leishmaniasis Visceral. Esta forma es causada por la Leishmania donovani chagasi, la misma especie

parasitaria de la Leishmaniasis Viscer al. Las lesiones se presentan mas frecuentemente en cara, consisten en ndulos cutneos no ulcerados. Los casos clnicos se relacionan familiarmente y la evolucin de la afeccin es larga (meses o aos) Es una enfermedad benigna (aunque existe el riesgo de que el mismo parsito provoque la forma Visceral en nios pequeos), no deja cicatriz, ni es invalidnte.

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Alternativas de tratamiento para L.C.A. Existen 3 alternativas de tratamiento para Leishmaniasis Cutnea Atpica: - Glucantime va intra muscular profunda - Glucantime va intralesional en cada lesin - Crioterapia o aplicacin de Nitrgeno lquido. A) En el caso de lesiones mltiples (ms de 5 ) se debe aplicar el mismo esquema establecido para la forma Cutnea Clsica, respetando la duracin de los 20 das continuos. B) En el caso de pacientes con menos de 5 lesiones nodulares cuyo dimetro es menos de 5 mm la aplicacin puede ser por va intralesional o mediante la aplicacin de nitrgeno liquido, esta ultima realizada preferentemente por un especialista en Dermatologa. En caso de persistir lesiones residuales estos dos ltimos esquemas pueden combinarse o completarse. ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO CON GLUCANTIME SEGN LA FORMA Forma clnica Leishmaniasis Cutnea Clsica Leishmaniasis Cutnea Atpica Leishmaniasis Muco-Cutnea Leishmaniasis Visceral VECTOR TRANSMISOR LEISHMANIASIS: DE LA Dosis/kg Peso/dia 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg Duracin minina del Tratamie 20 das 20 das 20 - 28 das 28 Dias

Los flebtomos son pequeas moscas de 2 a 3 mm de dimetros las cuales necesitan sangre para alimentar sus huevos y poder reproducirse. Se caracterizan por se de color cenizos, con alas blanquecinas muy pequeas terminadas en puntas y siempre erectas; poseen vellos y patas ms largas que su cuerpo. Tienen un radio de vuelo muy corto de 200 a 300 mts. Y al colocarse sobre la piel en busca de alimentos dan pequeos saltos. Su mxima actividad de picadura la realizan entre las 5 de la tarde y las 6 de la maana del da siguiente, razn por la cual las personas que viven en zonas de riesgo deben protegerse de las picaduras durante estas horas y al penetrar en zonas boscosas, donde la densidad de los vectores durante el da puede ser abundantes. En Nicaragua los vectores existentes pertenecen al genero Lutzomia teniendo identificadas las siguientes especies: 1. Lutzomia longipalpis transmite la leishmania visceral y probablemente la cutnea atpica. 2. Lutzomia evansi se ha encontrado en cantidades considerables en

3.

los focos recientes de leishmaniasis cutnea atpica. Lutzomia ylephiletor y trapidoi ambas especies incriminadas en la transmisin de la leishmania cutnea clsica.
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Reservorio: Entre los principales reservorios para la forma cutnea y muco cutnea figuran el mono, zorro cola pelada, zorro cuatro ojos, cusuco, perezoso, ratas silvestres, etc. Estos animales viven en las zonas selvticas del pas. La forma de Leishmania Visceral tiene como principal reservorio, el perro domstico, el cual vive en estrecha relacin con el hombre, dentro de los domicilios, principalmente en las zonas rurales, donde esta forma prevalece. De la forma cutnea Atpica poco se sabe al respecto, sin embargo, se sospecha que al igual que en la forma Visceral sea el perro domstico el principal reservorio de la infeccin.

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VI. DISEO METODOLOGICO

Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal. Univer so: El universo lo constituyen 3,383 viviendas de 20 comunidades rurales en los tres municipios a estudio, con una poblacin total estimada de 19,520 habitantes. Muest ra: La muestra es de tipo probabilstica de veinte comunidades donde ya se ha detectado por lo menos un caso confirmado en los ltimos cuatro aos. El total de casas a estudiar se eligi proporcionalmente en relacin al total de viviendas por comunidad. La muestra elegida es de 100 viviendas.

MUNICIPIO

COMUNIDADES DENIS LARIOS MANUEL LANDES LOS RIOS LA BORGOA PUERTO NUEVO PUERTO VIEJO EL LIMON EL VALLE LOMAS DEL SOL EL MAYRO LAUREL GALAN SAN ROQUE LA CONQUISTA LOS NOVIOS QUEBRADA HONDA BANDERAS EMPANADAS CERRO PANDO POCHOTAL LAS CANOAS

TICUANTEPE SUB-TOTAL

TOTAL DE VIVIEND 14 10 69 56 88 3 13 24 13 15 15 11 91 81 58 90 5 44 81 45 31 56 10 51 8 159 5 338 3

SAN FRANCISCO LIBRE

SUB-TOTAL

TIPITAPA

No. DE VIVIENDAS A ENCUESTAR 4 3 2 16 25 4 7 1 1 5 3 3 2 2 28 13 2 13 1 2 1 15 47 100

SUB-TOTAL TOTAL

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6.1

Tcnicas de Recoleccin de la Informacin:

Para obtener la informacin se realizarn visitas domiciliares en las comunidades previamente seleccionadas. Las viviendas a encuestar se escogern en el lugar a travs de la tabla de nmeros aleatorios. Se realizarn entrevistas y examen fsico a todos los miembros de la familia en bsqueda de casos sospechosos que cumplan con los criterios de definicin de casos. Todos los miembros de la familia sern censados. Se definir como Caso Sospechoso de Leishmaniasis Cutnea Atpica: a todo paciente que presente una o ms lesiones cutneas eritema tosas no ulceradas con o sin halo despigmentado alrededor. A todo caso clnicamente sospechoso se le realizar los siguientes exmenes de primera opcin: PCR, Frotis directo y en pacientes cuya lesin sea mayor de 6 meses se realizar Prueba de Montenegro para la confirmacin de la infeccin. Una vez confirmado el caso se le llenar la historia clnica, ficha clnica epidemiolgica y boleta de notificacin obligatoria (ENO). Adems se le brindar tratamiento con Glucantime segn las normas tcnicas establecidas por el Programa Nacional de Control de las Leishmaniasis. Para la deteccin del vector se realizarn muestreos entomolgicos que permitan la captura de flebtomos en las localidades seleccionadas, por medio de trampas de luz CDC las cuales se colocaran a razn de dos viviendas por comunidad en el intradomicilio y peri domicili la hora de colocacin de las trampas luminosas ser 5.30 pm y la hora de retiro ser las 6.00 am del da siguiente. Para la identificacin de las especies se llevara el material colectado al rea Entomologa del SILAIS Managua para su separacin, clarificacin y lectura por un recurso capacitado en tcnicas taxonmicas de flebtomos y luego se enviar control de calidad de las especies encontradas al laboratorio de Entomologa Nacional para validacin . El procesamiento de la informacin se realizara en una base de datos de Epi-info versin 6.0. El anlisis de la informacin se presentar en tablas y grficos. Se realizar censo poblacional en cada vivienda encuestada para conocer la densidad poblacional y condiciones socio culturales de la zona en estudio. 6.2 Consideraciones ticas:

A todo caso clnicamente sospechoso captado, se le realizarn las pruebas de laboratorio correspondientes para establecer el diagnostico de Leishmaniasis Cutnea Atpica, garantizando en consecuencia el tratamiento, segn las normas del Programa de Control de Leshmaniasis. Limitantes: se consideran limitantes de la investigacin el identificar los reservorios prevalentes de la infeccin en las zonas de estudio. no poder posibles

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6.3

Variables objetos del

estudio: Caractersticas bo sociales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Edad Sexo Ocupacin Nombre localidad Procedencia Tiempo de Residencia Animales predominantes en el lugar Tipo de animales Adquisicin de animales domsticos

Prevalencia y caractersticas clnicas: 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Presencia de lesiones cutneas sospechosas Nmero de lesiones Ubicacin de las lesiones Tipo de lesin Tamao de la lesin Tiempo de evolucin Presencia de infeccin sobreagregada Tratamiento medico o casero previo Datos de laboratorio

Presencia del Vector: 19. 20. 21. 22. 23. Fecha de colecta Identificacin del Vector Sexo del vector Sitio de captura Nmero de viviendas positivas y negativas

Caractersticas ecolgicas de las localidades: 24. Cantidad de vegetacin existente 25. Climatizacin de la zona 26. Existencia de fuentes de agua naturales

15

6.4
VARIABLE Edad

Operacionalizacin de las Variables:

CONCEPTO Tiempo en aos transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de llenar la encuesta Diferencia fsica y constitutiva del hombre y la mujer. Trabajo, oficio o actividad que ejerce una persona. Lugar de origen. Espacio de tiempo de residir en un lugar de manera permanente. Especies de animales que habitan cerca o dentro de la vivienda del entrevistado INDICADOR Aos cumplidos ESCALA Menor de 1ao 1-4 aos 5-14 aos 15-49 aos 50 a + Masculino Femenino Campesi no Leero Agriculto Urbano Rural Menor de un ao 12 aos Perros Gatos Cerdo s Reses gallina SI NO 1 lesin 2 lesiones 3 lesiones 4 lesiones > 5 lesiones Cara, Cuello MSD, MSI, Trax, Dorso, MID, Ulcerati va Nodular Vegetan te Verruco < 5 mm 5-10 mm > 10 mm

Sexo Ocupacin

Procedencia Tiempo de Residencia Animales predominantes en el lugar

Sexo que se observa y refiera Actividad Laboral que expresa la persona Procedencia expresada por la persona encuestada Periodo de tiempo que exprese la persona Animales expresados por la persona encuestada. Lesiones cutneas encontradas mediante el examen fsico. Conteo de las lesiones durante el examen fsico.

Presencia de lesiones Lesin eritematosa no ulcerada, Nodular con o sin Cutneas sospechosas halo despigmentado. Nmero de lesiones Expresin cuantitativa de las lesiones cutneas.

Ubicacin de las lesiones

Sitio anatmico en que se detecta la lesin. Forma en que se manifiesta la lesin cutnea.

Tipo de lesin

Lugar en que se encuentran las lesiones a travs del examen fsico. Forma de la lesin cutnea que se encuentra en el examen fsico. Medida cuantitativa de la lesin cutnea en

Tamao de la lesin

Estimacin del rea que afecta la lesin cutnea

16

VARIABLE Tiempo de evolucin de la lesin Presencia de infeccin sobreagregada Tratamiento mdico previo Datos de laboratorio

CONCEPTO Espacio de tiempo transcurrido desde el inicio de la lesin. Lesin clnicamente sospechosa con signos que no son propios de ella. Prescripcin medica antes de sospecharse la infeccin por Leshmania. Pruebas diagnsticas.

INDICADOR Periodo de tiempo que exprese la persona Signos de infeccin encontrados en el examen fsico. Terapia medica expresada por el encuestado. Frotis directo, PCR, Prueba de Montenegro. Flebtomos capturados con las Nmero de Especies identificadas Presencia de vegetacin Presencia de Nmero de especies

ESCALA < 1 ao 1-2 aos 3-4 aos > 5 aos Si No Antibitico s Antimicti cos Positivo Negativo Induracin mayor o igual a 5mm Si No Gnero, especie Si No Intradomi cilio peri

Presencia del vector Especie de flebtomos identificados en Caractersticas ecolgicas de las localidades Cantidad de vectores

Existencia de Flebtomos en las Identificacin taxonmica por medio de la clasificacin Charles Darwin Describir ecologa vegetacin. fuentes de agua Densidad de flebtomos capturados por localidad

17

VII. DESCRIPCION RESULTADOS

7.1

DE

Resultados Entomolgicos:

Para el Estudio de Prevalencia de Leishmaniasis Cutnea Atpica en veinte comunidades que pertenecen a los Municipios de Tipitapa, Ticuantepe y San Francisco Libre del SILAIS MANAGUA, se realiz Encuesta Entomolgica en veinte una localidades para determinar la presencia del vector transmisor de esta Patologa, las especies existentes y su relacin con las caractersticas ecolgicas de las comunidades en Estudio para ello se hizo uso de instrumento de recoleccin de datos el que fue llenado en cada visita realizada en las localidades por el personal de entomologa. Las capturas se realizaron en 21 localidades de las cuales 4 pertenecen al Municipio de Ticuantepe siendo estas las localidades de los Ros, Dens Larios, La Borgoa y Manuel Landez, 7 del Municipio de Tipitapa se estudiaron las localidades de. Los Novios, Quebrada Honda, Cerro Pando, el Pochotal, Banderas, Canoas, Las Empanadas y del Municipio de San Francisco Libre se estudiaron: Puerto Nuevo, Puerto Viejo, El Limn, El Mayro, San Roque El Valle, Lomas del Sol, La Conquista, Laurel Galn y Los Piches. En las capturas se utilizaron trampas luz CDC las que fueron colocadas por personal capacitado del componente de Entomologa Regional SILAIS Managua a partir de las 5.30 PM y se retiraron a las 6.00 AM del siguiente da se realizo un total de dos viviendas por localidad una sola noche ,colocando dos trampas por vivienda una intradomicilio y una en el peridomicilio es decir en la parte interna y externa de las viviendas, los especimenes capturados por medio de las trampas Luz fueron trasladados al laboratorio de Entomologa para su debida identificacin taxonmica por medio de las claves, determinacin del sexo del vector y seleccin por sitio de captura. El anlisis estadstico se realizo con el Programa de Estadsticas y Ciencias Sociales versin10 (SPSS V10) donde se analizo los valores de la media y la desviacin estndar(std) por cada variable expuesta en el estudi obteniendo los siguientes resultados en relacin a la capturas: mnimo 0 capturados, mximo: 133 especimenes con una media de 30.04 y una desviacin estndar de:35.8,el nmero de hembras mxima capturadas fue de 56.5 y la media de:15.1,desviacin estndar de:16.8, en cuanto al nmero de especimenes machos capturados fue de:84,se observa mayor numero de Lutzomyias machos capturados con una media de 14.69 y std.estandar de 20.65 . Sitio de capturas: Los resultados arrojan marcado predominio al intradomicilio de Lutzomyias con un mximo de 77 especimenes capturados a 61 que capturaron en el peridomicilio, la media para el intradomicilio fue de 17.02 y std.estandar de 20.71 en cuanto el peridomicilio posee una media de: 13,02 y std.estandar de: 17.92 7.2 Identificacin Taxonmica:

Los resultados taxonmicos de la Encuesta Entomolgica indican la presencia de las siguientes especies de Lutzomy ias: Lutzomyias evansi Lutzomyias cayennensis Lutzomyias longipalpis Lutzomyias chiapannensis

18

Con predominio segn la especie de:Lutzomyias evansi hembras:20 con media de 2.7 y std.estandar de:5.5 especimenes por vivienda, Lutzomyias cayennensis hembras:5 y media de 0.8 y std.estandar:1.33 , Lutzomyias longipalpis hembras 25 especimenes media de 5.5 y std.estandad de 6.9,Lutzomyias chiapanensis hembras 27 especimenes con media de 6 y std.estandar de:7.3,se observa que las especies de mayor predominio en cuanto al nmero de hembras son: Lutzomyias chiapanenesis y Lutzomyias longipalpis. En relacin a los especimenes machos identificados tenemos: Lutzomyias evansi machos: 18 especimenes con media de: 1.8 y std.estandar:4.63,Lutzomyias cayennensis 5.5especimenes,media de:0.5 y std.estandar de:1.33,Lutzomyias longipalpis 60 especimenes, media de:9.5 y std.estandar de:15.1,Lutzomyias chiapanensis:12 especimenes, media de:3.3 y std.estandar de:3.8, s observa claramente en cuanto a especimenes machos la especie con mayor predominio es: Lutzomyias longipalpis Por lo tanto la especie con mayor predominio en este estudio es: Lutzomyias longipalpis vector principal de: Leishmaniasis Cutnea Atpica. Municipio de Ticuantepe Se realizo captura en 2 viviendas, resultando viviendas positivas 1.2, Con presencia comprobada del vector con una media de: 0.75 y desviacin estndar de 50. Se capturaron un total de 5.5 especimenes hembras y 2.2 machos, en relacin al sitio de captura existe una media de 2.75 de especimenes que fueron capturados en el intradomicilio y un 5.00 con predominio al peridomicilio. Identificacin taxonmica : Se identifico la presencia de las especies: Lutzomyias evansi y Lutzomyias cayennensis. Con presencia de 5 hembras evansi y 0.5 cayennensis en cuanto a los especimenes machos se identificaron las mismas especies capturando un total de 2 evansi machos y 0.25 machos de la especie: cayennensis. Municipio de Tipitapa Los resultados Entomolgicos para el municipio de Tipitapa reportan presencia del vector en las siete localidades estudiadas en las que se realizaron 2 viviendas por localidad con una media promedio de 1.7 viviendas positivas, donde se obtuvo una media de: 30.5 especimenes hembras y con un ligero aumento en relacin al nmero de especimenes machos capturados de 32.07 Se marca una prevalencia de predominio del vector en el intradomicilio de 34.3 especimenes capturados en relacin a un 28.2 capturados en el peridomicilio. Identificacin taxonmica: Al anlisis taxonmico, se identificaron las siguientes especies de: Lutzomyias evansi, Lutzomyias longipalpis, Lutzomyias cayennensis y Lutzomyias chiapanensis. En cuanto al nmero de especimenes

hembras capturadas se obtuvo: Lu.evansi:3.8, Lu.cayennensis: 1.07, Lu.longipalpis: 10.5, Lu.chiapanensis:12.57 siendo las especies con mayor nmero Lu.chiapanensis y Lu.longipalpis, en relacin al nmero de especimenes machos capturados se obtuvo: Lu.evansi:4.1, Lu.cayennensis:1.5, Lu.longipalpis:21.5, Lu.chiapannensis:6.4
19

Municipio de San Francisco Libre Segn resultados Entomolgicos para el municipio de San Francisco Libre tambin se reporta presencia del vector de las Leishmaniasis en sus localidades en estudio, con una media de presencia en cuanto al nmero de especies hembras de 8.3 y 7.5 en relacin al nmero de especimenes machos. Existe un marcado predominio del vector al intradomicilio con 10.6 especimenes capturados dentro de las viviendas y un 5.6 especimenes capturados fuera o en el peridomicilio. Identificacin taxonmica: A la identificacin taxonmica se identificaron las especies de: Lutzomyias cayennensis, Lu.longipalpis, Lu.chiapanensis, Lu.evansi. En cuanto al nmero de hembras identificadas: Lutzomyia.evansi:1, Lutzomyia. Longipalpis: 4.2, Lutzomyias cayennensis: 0.8, Lutzomyia.chiapannensis:3.8, de igual modo son las mismas especies de predominio en especimenes machos identificndose: Lutzomyias longiplpis machos 4.8, Lutzomyias chiapanennesis: 2.6, Lutzomyias cayennensis: 1, en el municipio de San Francisco Libre la especie de mayor predominio es. Lutzomyias longipalpis. 7.3 Resultados relacionados a caractersticas Ecolgicas: En las que se perpetan las diferentes especies de Lutzomyias existentes en cada localidad encuestadas tenemos: QUEBRAD AS De las 21 localidades estudiadas 8 tienen presencia de quebradas y 13 no tienen en cuanto a la captura del vector en estas localidades fue mayor en las que tienen presencia de quebrada con una media de especimenes capturados en trampas Luz de: 49.37 y std.estandar de: 40.85 especimenes donde la especie de mayor predominio fue: Lutzomyias longipalpis hembras: 7, machos: 17.68, as mismo la captura fue mayor en el intradomicilio con 29.43 Lutzomyias de 9.9 en el peridomicilio. RI O: Sin embargo en localidades con presencia de ro de las 21 encuestadas 16 no poseen ros y 5 si poseen logrando una presencia de 18.2 hembras y 15.6 machos, donde prevalecen las especies de: Lutzomyias chiapanennesis con media de 12 hembras, Lutzomyias longipalpis:4.8,Lutzomyia slongipalpis machos:10.4,Lutzomyias chiapanennsis machos:4.8,en cuanto a la prevalencia en el intradomicilio se tiene una media de:17.4 y un 17.2 para el peridomicilio, en el anlisis general es mayor la captura en el intradomicilio 17.02,que en el peridomicilio:13.02 En las 16 localidades sin ro la presencia del vector nos indica una media de 14 hembras y 14 machos, en cuanto a la calidad antropofilica del vector al

intradomicilio es de 16.9 especimenes y 11.7 en el peridomicilio. REPRES AS: Se analizo la existencia de represas en las 21 localidades donde 2 localidades poseen represas con una media de captura de: 32.5 hembras y 21.7 machos las especies de mayor predominio fueron: .Lutzomyias longipalapis 10.25 hembras, 1.7 machos, Lutzomyias chiapanennsis 10.5 hembras y 7 machos.

20

LAG O En cuanto a la presencia de lago se obtuvo que son 6 localidades de las 21 con la presencia de lago con una media de 6.33 en el nmero de hembras e igual nmero para los especimenes machos, prevalece un mayor nmero de vectores en el peridomicilio con media de 7.8 vectores y un 5.5 para el intradomicilio, las especies de Lutzomyias con mayor predominio fueron: Lu. longipalpis hembras 2.5,machos:4 y Lu. Chiapannensis hembras 3.8 machos: 4 7.4 Anlisis Entomolgico de prevalencia del vector segn el tipo de zona Las condiciones ecolgicas predominantes de las 21 localidades permitieron la caracterizacin en cuatro tipos de zonas: ridas 2, semiridas 3, no ridas 14 y zonas con ambas caractersticas ridas y semiridas 2 con presencia del vector en todas las zonas de estudio se realizaron 2 viviendas por localidad. Se estimaron valores medios de presencia de Lutzomyia para: La zonas no rida de: 14.7 en hembras y 16.7 machos con std.estandar de: 16.5 para hembras y 23.9 en machos en cuanto al sitio de captura intradomicilio la media estimada fue de: 15.7 especimenes y su std.estandar:21.7, en el peridomicilio los valores medios oscilan en 16.07 con una std.estandar de: 19.9. La media en la presencia del vector hembras y machos nos indica las 4 especies de Lutzomyias identificadas: Lu.evansi 3.5y std.6.5 hembras, machos: 1.8, std.5.0.Lu.chiapannensis hembras:6.1, std: 8.2, machos:3.3, std:3.9,Lu.cayennensis hembras:0.6 y std. De 1.0, en machos: 0.4, std: 0.8 y Lu.longipalpis con 5.0 en hembras, std.7.4 en cuanto a machos: 12.1 y std: 18.0, segn resultados de medias y desviacin estndar l especie de Lutzomyias de mayor predominio en zonas no ridas es: Lu.longipalpis En zonas semiridas la media de especimenes hembras capturados fue de: 28.1, std. Estndar: 24.6, en machos: la media fue 20.16 y una std.estandar de: 19.01 En relacin a las especies de Lutzomyias y su media de prevalencia tenemos: Lu.evansi:0 hembras,3.6 machos con std de:0.0 para hembras y 6.3 en machos, Lu.cayennensis: posee una media en esta sonada estudio en hembras 1.1,machos:2.1, y std:1.0 y 2.9 respectivamente en cuanto a Lu.longipalpis:resulto una media de:12.5 hembras, machos:12.1 es decir se observa una relacin 1:1 en esta zona de estudio, adems posee una std de:4.3 hembras,4.8 en machos y para Lu.chiapannesis se reporto en hembras:7.6.std de:8.1 en cuanto a machos tememos una media de:5.6 y una std:4.6. La media para la captura en el intradomicilio fue de 36.1 especimenes capturados dentro de la vivienda, en cuanto al peridomicilio su media fue de: 12.1 es de suma importancia indicar que este tipo de zona es la que refleja mayores valores medios y std. Estndar en cuanto al nmero de vectores capturados en las trampas Luz, tambin se determina mayor preferencia del

vector al intradomicilio. En zonas ridas la incidencia del vector fue de valores medios en hembras:9.5 machos:7.0 y una std en hembras de:6.3 en machos:5.6 se encontr la presencia de Lu.evansi hembras:4 ,machos:0.0,Lu.chiapanensis con media de hembras:5.5,machos:3.5,para Lu.longipalpais la media de captura fue en zonas ridas:3.0 en hembras y 3.5 en machos, de Lu.cayennensis se capturo en esta zona presencia de hembras con mediade:2.5. En cuanto a las zonas que presentaron caractersticas ecolgicas de: ridas y semiridas tambin con presencia del vector Lutzomyias se obtuvo una media en especimenes hembras de: 4.0 no hubo presencia de

21

machos, se da un mayor predominio al intradomicilio con media de 3.0 especimenes hembras y 1.0 en el peridomicilio igualmente hembra, la std.estandar para el intradomicilio es de: 4.24 y en el peridomicilio fue de: 1.4 Las diferencias ecolgicas y caractersticas geogrficas en relacin a los tres municipios con sus localidades nos indica la amplia distribucin del vector en estas localidades, la colonizacin a diferentes tipos de climas y suelos as como la perpetuacin de las especies encargadas de transmitir la : Leishmaniasis Cutnea Atpica 7.5 Caractersticas Biosociales de casos sospechosos de LCA

En cuanto al sexo de los casos sospechosos captados en las veinte localidades de ellos resultaron:34 femeninos para un 64.2% y 19 masculinos con un 35.8%. Segn investigacin de Procedencia de los 53 casos sospechosos se obtuvo que el 100 % es de Procedencia rural es decir que habitan y proceden de reas rurales. Evaluando el tiempo que han vivido en la localidad se obtuvo: 47 casos sospechosos con 5 aos a ms de habitar o sea el : 88.7% , siguiendo de 1-2 aos con el 9.4% y por ultimo el de 3-4 aos con 1.9% es decir que el 88.7% de los casos sospechosos son habitantes natos de estas localidades. Dentro de las ocupaciones ms frecuentes en los casos afectados el estudio demostr: que un 41.5% equivalente a 22 casos son estudiantes,24.5% es decir 13 casos son amas de casa, en otras ocupaciones estn:10 casos para el 18%, un 9.4% corresponde a 5 de ocupacin agricultor y un 5.3% (3 casos) de los afectados son menores de edad. A la encuesta 100% de los casos tienen animales domsticos en sus vivienda, donde 51 de los casos sospechosos tienen presencia de Perros en sus viviendas para el 96.2%, es importante mencionar que el perro domestico es considerado el principal reservorio de Leishmaniasis Visceral adems de Leishmaniasis Cutnea Atpica. En relacin a otros animales domsticos que se interrelacionan con los pobladores de la comunidades tenemos que de los 53 casos sospechosos 54,7(29) tienen gatos en sus viviendas y un 45,3 % no. La presencia de aves de corral es comn en estas comunidades por lo que un 83.0%(44) poseen gallinas en sus viviendas principalmente para consumo propio, se considera a las aves de corral atrayentes del vector hacia las casas donde encuentran adems husped susceptibles a los parsitos que transmiten. En cuanto a la presencia de cerdos se obtuvo que un 35.8% cran cerdos en sus casas tambin para consumo. La adquisicin de animales domsticos fuera de la localidad es muy poca donde el 77% no adquieren de otras comunidades y tan solo un 5.7% introducen animales de otras comunidades

pero del municipio.

mismo

El reconocimiento de animales como perros, gallinas es debido a que estos actan como amplificadores de la infestacin en el ambiente domestico.

22

Al anlisis de la presencia de: animales grandes de corral se encontr que un 35%(19) poseen animales de corral entre estos figuran: Vacas 13 casos de los 53 tienen en sus viviendas reses o ganado vacuno para un 24.5% y un 75.5% no poseen, el 34% tienen caballos o equinos los que son utilizados para la movilizacin.,entre otros animales de corral presentes durante se realizo la encuesta en las comunidades se encontr: Caprinos o cabras adems de Ovejas en el 3.8% (2) casos. La importancia de conocer la presencia de animales de corral y su relacin con la existencia del vector en las localidades es la contribucin a travs de la materia orgnica principalmente la heces en donde el vector se reproduce de forma abundante. Entre los animales silvestres comunes en las localidades figuran los zorros cola pelada: 58.5% y los roedores con un:62.3% los que segn la literatura son reservorios naturales del parasito causante tanto de Leishmaniasis Cutnea Atpica como de Leishmaniasis Visceral. Otros silvestres lo constituyeron reptiles los cuales se encuentran en el 5.7% de los casos igual porcentaje:5.7 indico que se alimenta o come animales silvestre lo que demuestra no existir alto riesgo por la exposicin de los casos al habitad del vector. En cuanto a presencia de monos no estn en ninguna localidad (0%) por el tipo de sistema ecolgico que son zonas clasificadas como ridas, semiridas o ambas. En el anlisis del Estudio el cual es conocer la Prevalencia de casos de Leishmaniasis Cutnea Atpica o no ulcerativa y las caractersticas clnicas de los casos en veinte localidades rurales de los Municipios de: Tipitapa, San Francisco Libre y Ticuantepe se obtuvieron los siguientes resultados: Prevalencia de Leishmaniasis Cutnea Atpica en 20 localidades de los Municipios de: San Francisco Libre, Tipitapa y Ticuantepe del SILAIS MANAGUA durante el periodo: Junio-Noviembre del 2004.
Municipio San Francisco Tipitapa Ticuantepe. 05-14 0/19= 4/27=1 1/36=2 5/95 0/26= 6/45=1 Grupos Prevalenci 15-49 50 Total a de casos 18/35=5 5/9=55 27/90=3 Positivos 19/90=21.1 6/178=3 1/37=2 13/346= 9/346=2.6 7/87=8 0/9=0 8/167=7 8/167=4.8

Sabemos que la Prevalencia (P) cuantifica la proporcin de individuos de una poblacin que padecen una enfermedad en un momento dado o periodo de tiempo determinado por lo que: Prevalencia = N de casos de la enfermedad en un momento dado Total de poblacin en ese momento Los resultados brindan datos por Municipio y Grupos etareos ms afectados

resultando por Municipio el de mayor Prevalencia de Leishmaniasis Cutnea Atpica San Francisco Libre con el 30% de Prevalencia seguido de

23

Ticuantepe el cual presenta el 7.8% de prevalencia en relacin a la poblacin estudiada y Tipitapa que resulto con el 3.7% de Prevalencia segn su Poblacin en estudio. En cuanto a casos positivos confirmados de padecer Leishmaniasis Cutnea Atpica (LCA) por las tcnicas de diagnostico para L.C.A. el Municipio de San Francisco Libre posee un 21% de Prevalencia en 19 casos positivos seguido de Ticuantepe con un 4.8 de Prevalencia con 8 casos confirmados y Tipitapa con Prevalencia del 2.6% y 9 casos confirmados por laboratorio del Centro Nacional de Diagnostico y Referencia (CNDR-MINSA). El Municipio de San Francisco Libre presenta mayor Prevalencia tanto en casos captados sospechosos as como en Prevalencia de casos confirmados. En cuanto a los grupos etareos ms afectados fueron: por Municipios

San Francisco Libre: Se encontr afectacin en los grupos etareos de 50 a ms aos con 5 casos (55.6%) y el grupo de 15-49 con 18 casos para una Prevalencia de:51.4% en el grupo de 5-14 aos la Prevalencia resultante fue de:14.8%(4 casos). A diferencia de los otros Municipios Tipitapa presento afectacin en todos los grupos etareo siendo con mayor Prevalencia el de 5-14 aos con 5 casos y Prevalencia de: 5.2% seguido de 15-49 (6 casos) con 3.4% en el grupo de 0-4 aos la Prevalencia fue de:2.8% (1) y en 50 aos a mas se obtuvo un:3.7% Ticuantepe poseen la mayor Prevalencia de los casos en el grupo etareo de 15-49 aos(8)con el 8% seguido de 5-14 aos(6 ) para el 13.3% de Prevalencia. 7.6 Localizacin de las lesiones

Otros resultados fue el anlisis de las caractersticas clnicas de las lesiones compatibles a Leishmaniasis Cutnea Atpica donde los 53 casos sospechosos presentaron lesiones cutneas para un 100% De estos (53) 22 casos dijeron ser lesiones antiguas para un 41.5% y 31 no ser antiguas con un 58.5%. En cuanto a su ubicacin el 58.5% (31) casos presentan las lesiones Cutneas en la cara, un 5.7% es decir (3) casos las poseen en el trax y un 28.3% (15 casos captados) las presentan en el miembro superior derecho, tambin se encontr lesiones en el miembro superior izquierdo en un 7.5%(4) casos. Adems de estas localizaciones los casos presentaron lesiones en el dorso un 7.5% (4), en miembro inferior derecho 2 casos 3.8% y en miembro inferior izquierdo 5 casos con 9.4% En otras ubicaciones de lesiones de importancia adems de las comunes se

encontr que 2 casos un 3.8% de los 53 sospechosos tienen lesiones en nariz, 1caso 1.9% tambin presentaba en cuello, 2 tienen lesin en Oreja derecha para un 3.8%, y 1caso presento lesin en Oreja izquierda con un: 1.9% Se observa que la mayor parte de los casos el 58.5% presentaron lesiones en la cara siendo el principal sitio de localizacin de lesiones en Leishmaniasis Cutnea Atpica

24

7.7

Tipos de lesiones

En el Estudio el tipo de lesin de predominio encontrada fue de tipo nodular con el 96.2% (51) casos y un 3.8% se caracterizaron como lesiones verrucosas. Con respecto al tiempo de evolucin de las lesiones un 32.1% (17) casos tienen ms de 5 aos de tener las lesiones de igual forma tambin un 32.% tiene menos de un ao de presentar lesiones, 8 casos sospechosos(15.1%) tienen de 1-2 aos de tener lesiones,7 casos dijo tener de 3-4 aos y un 7.5% (4)casos desconoce el tiempo de tener sus lesiones. 7.8 Tamao de las lesiones

De los 53 casos en Estudio 33 o un 62.3% poseen lesiones con tamao de menos de 5mm y 20 casos el 37.7% presentaron lesiones de 5-10 mm. Ninguna de las lesiones encontradas en los 53 casos tena infeccin agregada En relacin a la aplicacin de tratamientos el 9.4%(5) de los casos se haba aplicado algn tipo de tratamiento entre ellos antibiticos:19%(1)casos ,pomada 1.9%,y en otros tratamientos aplicados principalmente caseros se encontr el 7.5% (4)casos. Con respecto al padecimiento de enfermedades que contribuyen al estado inmunolgico de los personas que padecen Leishmaniasis Cutnea Atpica se encontr que 47 casos un 88.7% no ha padecido de ninguna enfermedad, el 5.7% (3) casos poseen antecedentes de haber sido tratados con diagnostico de la enfermedad de Hansen, tambin (3) casos 5.7% han padecido enfermedades respiratorias principalmente asma (1.9), neumona (3.8%) 7.9 Resultados de laboratorio de:

Se realiz frotis directo de la lesin a los 53 casos sospechosos Leishmaniasis Cutnea Atpica con resultados de: 100% frotis negativos.

En cuanto a los resultados por la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa para diagnostico de Leishmaniasis Cutnea Atpica:(PCR) resultaron positivos 31 casos para el 58.5% de positividad mientras un 41.5% resulto negativo Adems se aplico Prueba de Montenegro o IDR a 31 de los casos resultando Positivas con 5mm y ms 12 casos para el 22.6%, negativas o con menos de 5mm resulto el 35.8% el cual representa 19 casos y no realizada fueron 22 casos (39.6%)

25

VIII. CONCLUSIONES
Los resultados de las pruebas diagnosticas realizadas a los 53 casos sospechosos de Leishmaniasis Cutnea Atpica indican que un 67.9% (36 casos) es confirmado como LCA En cuanto a diagnostico no conclusivo tenemos un 32.1% (17 casos), las razones del diagnostico no conclusivo fueron: 11 casos que fueron no reactivos a las pruebas para el diagnostico de Leishmaniasis Cutnea Atpica equivalente al 20.8% y 6 casos un (11.3%) en que esta pendiente al menos la realizacin de una Prueba Al anlisis se encontro mayor afectacin en las mujeres debido a la penetracin del vector Lutzomyia al hogar (intradomiciliar), as como al involucramiento de la mujer en las distintas labores de la casa donde est expuesta al contacto con el vector En cuanto a la ubicacin de las lesiones en las personas con LCA confirmada, se identific que en el 58.5% de los casos, presentaron lesiones en la cara, lo cual confirmado en otros estudios como el principal sitio de localizacin de lesiones en Leishmaniasis Cutnea Atpica. En cuanto al tipo de lesin de predominio se encontr el nodular con el 96.2% (51) casos y un 3.8% se caracterizaron como lesiones verrucosas. Ninguna de las lesiones encontradas en los 53 casos tena infeccin agregada, LCA el 100% present frotis negativos.

26

IX.

RECOMENDACIONES

27

X. BIBLIOGRAFIA
1. OPS / OMS. Boletn No 17 de Epidemiologa . Diciembre 2001 2. Chagas y leishmaniasis. Boletn No 10 abril-julio 2000 3. Manual operativo de leishmaniasis. NIVEL NACIONAL MINSA 4. Libro de Registro de Casos del SILAIS Managua. 2000-2004 5. Ferrer, A. & Valds, E. Nuevo Reto Mdico: La coinfeccin SIDATuberculosis. Rev. Cubana Med Gen Integr. 1998 6. Situacin de la asociacin TB/VIH-SIDA en la Regin de Las Amricas. San Pedro Sula, Honduras. En: www.paho.org Zavala, Taller sobre coinfeccin TB/VIH Regin de Las Amricas. Agosto 2003 7. Organizacin Mundial de la Salud. Un marco ampliado de DOTS para el control eficaz de la tuberculosis: Alto a la Tuberculosis. Ginebra, OMS WHO/CDS/TB/2002

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XI.

ANEXOS
11.1 Tablas 11.2 Formatos de recoleccin de informacin

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Anexo 1. Tablas relacionadas con la caracterizacin de los casos:

Tabla 1. Distribucin por sexo: Frecuencia 10 6 16 % 62. 37. 10

Sexo de los Femenino Masculino Total Tabla 2.

Distribucin por grupos etreos: Edades de los 1 9 6 16 % 0 6. 56. 37. 0 10

Grupos de <1 1 4 aos 5 14 aos 15 49 aos 50 y + aos Tot Tabka 3.

Distribucin por localidades: Caso 16 % 10

Localidades Maderas, Cerro Pando Tabla 4. Especies Lutzomya evansi Lutzomya longipalpis Lutzomya chiapanensis Total

Clasificacin taxonmica Intradomi ciliar 37 24 5 11 29 3 % 12.6 83.6 3. 8 10 0 Peridomic iliar 38 19 0 57 % 66.6 33.3 0 10 0 Total 75 26 4 11 35 0 % 21.4 75.4 3.2 10 0

Los resultados de las colectas de especies identificadas por medio de capturas con trampas Luz CDC en localidades del Municipio de Tipitapa que reportaron casos de Leishmaniasis Cutnea Atpica en el ao 2000, nos indican que hubo marcado predominio de la especie Lutzomya longipalpis la cual esta directamente involucrada en la transmisin de Leishmaniasis Visceral.

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Anexos 2.
MINISTERIO DE SALUD SILAIS MANAGUA INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCION DE DATOS

Ficha de Estudio de Leishmaniasis

Fecha d e Encuesta: Municipio: Nombre y Apellidos: B a r r i o o Localidad Direccin A c t u a l : / U/S: / No.Encuesta

Cuantos Aos Cumplidos Tienes: Cuanto Tiempo tiene de vivir en este lugar:

Sexo:

1.Masculino 2.Femenino

Procedencia :

1. Urbano 2. Rural

1. <1 Ao 2. 1-2 Aos 3. 3-4 Aos 4. >5 Aos

Cual es su 1. Agricultor Ocupacin: 2. Leero 3. Pescador 4. Estudiante 5. Menor Edad 6.Ama de Casa 7. Otros 8. Especifique:

PRESENCIA DE ANIM ALES PREDOM INANTES EN EL LUGAR:

Que tipo de Animales Domesticos Tiene Existen Animales Silvestres en la Zona: Perros Gatos Gallinas Cerdos Zorro cola pelada Ratas Monos Otros Especifique: 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 2. 2. 2. 2. No No No No Que tipo de Animales de Corral Tiene 1. Si Vacas 1. Si Caballos Otros 1. Si Especifique: 1. Si 2. No 2. No 2. No 2. No

2. No 2. No 2. No 2. No

Comen animales Selvticos:

DONDE ADQUIREN SUS ANIM ALES DOM ESTICOS

De otras comunidades del sector: De otros lugares fuera del sector: 1. Si 1. Si 2. No 2. No Cuales Cuales

NUM ERO Y UBICACIONES DE LAS LESIONES:

Tiene lesiones en la piel: 1. Si 2. No Son Antiguas?. 1. Si 2. No

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Donde las Tiene localizadas:

Cara Trax MSD MSI Dorso MID MII Mucosas Otros

1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si

2. No 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No

Tipo de Lesiones :

1. Nodular 2. Ulcerativa 3. Vegetante 4. Verrulosa 5. Costrosa

DESDE HACE CUANDO INICIO LA LESION:

Tamao de la Lesin: 1. <5mm 2. 5-10mm 3. >10mm Desde hace cuanto tiempo tiene esta lesin: 1. <1 Ao 2. 1-2 Aos 3. 3-4 Aos 4. >5 Aos 5. Desconocida

Infeccin Sobre Aadida: De que enfermedades ha padecido:

1. Si 2. No

Se ha aplicado algun tratamiento en las lesiones, cual:

1. Si 2. No

Tratamiento mdico previo:

Antibiticos Crema Locion Otro

1. 1. 1. 1.

Si Si Si Si

2. 2. 2. 2.

No No No No

DATOS DE LABORATORIO:
Frotis directo: 1.Positivo (+) 2.Negativo (-) Prueba de Montenegro: Diagnstico: 1. Negativo <5mm 2. Positivo >5mm 1. Leishmaniasis Cutnea (LC) 2. Leishmaniasis Muco cutnea (LCM) 3. Leishmaniasis Cutnea Atpica (LCA) 4. Descartado PCR: 1.Positivo (+) 2.Negativo (-)

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MINISTERIO DE SALUD SILAIS MANAGUA ENCUESTA ENTOMOLOGICA SOBRE CAPTURA DE LUTZOMYAS SPS EN LOCALIDADES CON PRESENCIA DE CASOS DE LEISHMANIASIS CUTANEA ATIPICA

Ficha Entomolgica
M u n i c i p io: Localidad: A r e a No.

Presencia del Vector

1. Si 2. No

F e c h a C o l e c t a:

NUMERO DE ESPECIMENES COLECTADOS: Hembras: M a c h o s: Total:

Nmero de especimenes colectados en Intradomicilio: Nmero de especimenes colectados en Peridomicilio: Nmero vector: Nmero de viviendas negativas del vector: de viviendaspositivas del

IDENTIFICACIN T AXONOM ICA DE LAS ESPECIES:

Hembras:

Machos:

CARACTERIST ICAS DE LAS LOCALIDADES

Vegetacin alta (rboles): Vegetacin baja (maleza): Zona rida: Zona semi-rida: Rio: Quebrada: Criques: 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No 2. No

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