INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACIN DE LA DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

A los fines de la elaboracin de la Declaracin Jurada de Patrimonio, debern considerarse los aspectos que se sealan a continuacin:
DATOS DEL DECLARANTE: Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Nacionalidad: Cdula de identidad: N de Pasaporte: Estado civil: Profesin u ocupacin: Direccin de habitacin (Av./calle): Urbanizacin: Edificio o casa: Piso: Apartamento N: Ciudad: Municipio: Estado: Telfono de habitacin (incluya cdigo de rea): Telfono de oficina: (incluya cdigo de rea): Telfono celular: Correo electrnico: Cdigo postal: Toma de posesin: Del cargo de: En fecha: Cese en las funciones: Del cargo de: En fecha: Actualizacin: (ao En el cargo de: En fecha: Ente u organismo pblico: Direccin (Gerencia): ) Coloque el primer apellido. Coloque el segundo apellido. Coloque el primer nombre. Coloque el segundo nombre. Coloque la nacionalidad. Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de la cdula de identidad. Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de pasaporte. Coloque el estado civil. Coloque la profesin u ocupacin actual. Coloque la avenida o calle donde se encuentra ubicada la residencia. Especifique la urbanizacin donde se encuentra la vivienda. Coloque el nombre del edificio o casa. Coloque el nmero del piso. Coloque el nmero del apartamento. Coloque la ciudad donde reside. Especifique el municipio donde reside. Coloque el estado donde reside. Coloque el nmero telefnico de habitacin incluyendo el cdigo de rea. Coloque el nmero telefnico de la oficina donde trabaja incluyendo el cdigo de rea. Coloque el nmero del telfono celular. Especifique el correo electrnico. Escriba el nmero del cdigo postal. Coloque si la declaracin a presentar corresponde a la toma de posesin en un cargo. Coloque el cargo que va a desempear en el momento de la toma de posesin. Coloque da, mes y ao de la toma de posesin en el cargo. Coloque si la declaracin a presentar se refiere al cese en el ejercicio de empleo o de las funciones pblicas. Coloque el cargo que posea al momento del cese en el ejercicio de empleo o de las funciones pblicas. Coloque da, mes y ao del cese en el ejercicio de empleo o de las funciones pblicas. Coloque si la declaracin a presentar es con ocasin a una actualizacin de los datos y el ao de la misma. Coloque el cargo que posee en el momento de la actualizacin de la declaracin. Coloque da, mes y ao de la actualizacin de la declaracin. Coloque el nombre completo del ente u organismo pblico donde ejerce o ejerci el empleo o funciones pblicas. Coloque el nombre de la direccin y/o gerencia a la cual est o estuvo adscrito.

Departamento (Divisin o Seccin): Sueldo bsico mensual y compensaciones: Asignaciones mensuales:

Bonificaciones anuales: Fecha de elaboracin: ACTIVO: 1.- Circulante 1.1. Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras. Entidad financiera: Fecha de apertura: Tipo de cuenta o modalidad de inversin:

Coloque el departamento, divisin y/o seccin a la cual est o estuvo adscrito. Coloque el sueldo bsico mensual ms las compensaciones asignadas por el desempeo de las funciones. Coloque el total de las asignaciones mensuales o las que perciba o percibi con carcter fijo, distintas al sueldo bsico mensual y compensaciones. Coloque el total de las bonificaciones recibidas en el ao, tales como aguinaldos, utilidades bonos u otras similares. Coloque da, mes y ao en la que elabora la declaracin.

Coloque el nombre de la(s) entidad(es) financiera(s) en donde posee la(s) cuenta(s) bancaria(s) y/o ttulo(s) valor(es). Coloque da, mes y ao en la cual apertur dicha(s) cuenta(s) bancaria(s) y/o ttulo(s) valor(es). Especifique el(los) tipo(s) de cuenta(s) si es de ahorros, corriente, papel(es) comercial(es), depsito(s) a plazo fijo, cdula(s) hipotecaria(s), certificado(s) de ahorro(s), bono(s) quirografario(s) o financiero(s), fondo(s) de activos lquidos, bono(s) de la deuda pblica, fondo(s) mutual(es), etc. Coloque el(los) nmero(s) correspondiente(s) al(los) tipo(s) de cuenta(s) o modalidad(es) de inversin antes especificada(s). Coloque el total del saldo disponible en Bs. de la(s) cuenta(s) antes mencionada(s) a la fecha de la elaboracin de la declaracin. Coloque la sumatoria del total de los saldos en Bs. de las cuentas especificadas. Coloque el nombre de la(s) entidad(es) financiera(s) en donde posee la(s) cuenta(s) bancaria(s) de efectivo en divisas. Coloque da, mes y ao en que adquiri dichas divisas. Coloque a que tasa fue adquirida la divisa. Especifique el nmero, tipo de cuenta o modalidad de inversin de las divisas adquiridas. Coloque el tipo de divisa adquirido. Coloque el monto total de las divisas adquiridas. Coloque el monto total en Bs. de las divisas a la fecha de adquisicin. Sume el total de las divisas adquiridas para el momento de la elaboracin de la declaracin. Especifique el nombre, la cdula de identidad, direccin y nmero telefnico de la persona deudora. Indique las cuentas por cobrar y los prstamos otorgados. Coloque el total en Bs. de las acreencias mencionadas anteriormente. Sume el total de todas las acreencias mencionadas anteriormente en Bs. Sume los montos descritos en los totales de las casillas correspondientes al rengln 1.1+1.2+1.3.

Nmero de cuenta: Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin): Total efectivo y ttulos de valores:

1.2. Efectivo en divisas

Entidad financiera: Fecha de adquisicin: Tasa cambiaria (a la fecha de adquisicin) Nmero y tipo de cuenta o modalidad de inversin: Denominacin (tipo de divisa) Monto en divisas: Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin): Total efectivo en divisas: 1.3. Acreencias (cuentas por cobrar, prstamos otorgados) Deudor (nombre y apellido, C.I., direccin y telfono) Concepto: Monto en Bs.: Total acreencias: Total circulante: 2. Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores

2.1. Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles.

En caso de poseer acciones y/o cuotas de participacin emitidas por sociedades civiles o mercantiles situadas en el extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin de la sociedad, as como los datos de registro, de ser el caso. Especifique el nombre de la sociedad civil o mercantil donde adquiri o autentic la accin o participacin. Coloque la oficina subalterna del registro o notara donde se protocoliz dicha accin o participacin. Coloque da, mes y ao en que se registr la documentacin. Coloque el nmero asignado por el registro o notara al documento. Coloque el nmero del tomo en donde se asent el documento. Coloque el nmero del folio bajo el cual fue registrado dicho documento. Coloque el nmero de protocolo del documento. Coloque en nmero, la cantidad de acciones que posee. Coloque el valor en Bs. de las acciones o cuotas de participacin adquiridas. Coloque en Bs. el costo total de las acciones o cuotas de participacin adquiridas. Sume el costo total de las acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y colquelo en dicho rengln. Coloque el nombre de los clubes, membresas u otras asociaciones civiles que posea. Coloque el nmero de la accin correspondiente a las asociaciones civiles a las que est afiliada (membresas, clubes, etc.). Coloque el da, mes y ao cuando adquiri dichas asociaciones civiles. Especifique el costo de la adquisicin de la asociacin a la que est afiliada en Bs. Sume el total de la columna del costo de adquisicin en Bs. referido a las asociaciones civiles, clubes, membresas, etc.

Nombre de la sociedad: Datos de registro o notara Oficina: Fecha: N: Tomo: Folio: Protocolo: Cantidad de acciones: Valor nominal en Bs.: Costo total en Bs. Total inversin en acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles: 2.2. Asociaciones civiles. Clubes, membresas, etc.: Accin N: Fecha de adquisicin: Costo de adquisicin en Bs.: Total de participacin en asociaciones civiles, clubes, membresas, etc. 2.3. Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles en la bolsa de valores y cualesquiera otros ttulos valores: Empresa emisora de los ttulos valores: Casa corredora o intermediario financiero: Cantidad de acciones adquiridas: Fecha de adquisicin: Valor nominal de cada accin: Costo de adquisicin en Bs. Total de inversin en acciones y ttulos valores: Total de acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores:

Coloque el nombre de la empresa que emiti los ttulos valores que posee. Coloque la casa corredora o intermediario financiero donde realiz la inversin. Coloque en nmero, las acciones que posee. Coloque el da, mes y ao cuando realiz la inversin. Mencione el costo de la accin. Coloque el costo de adquisicin de cada accin en Bs. Sume el total de la columna referida a los costos de adquisicin en Bs. y colquelo en el total de las acciones y ttulos valores adquiridos. Sume lo correspondiente a los totales de los puntos 2.1+2.2+2.3.

3.

Bienes muebles: 3.1 Mueblaje y enseres Descripcin:

Describa los muebles y enseres cuyo valor de adquisicin exceda de 200 unidades tributarias o que en conjunto excedan las 1.000 unidades tributarias (la unidad tributaria a considerar ser la que se encuentra vigente para el momento de la elaboracin de la declaracin), en caso de poseerlos en el extranjero, coloque el pas, ciudad y direccin exacta

Fecha de Adquisicin: Costo de adquisicin en Bs. Total mueblaje y enseres:

donde se encuentran ubicados dichos bienes. Coloque el da, mes y ao en que adquiri dichos bienes. Coloque el monto de adquisicin en Bs. de los bienes y enseres. Sume los montos de la columna del costo de adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln del total mueblaje y enseres. Describa las obras de arte y joyas que posee cuyo valor de adquisicin exceda de 200 unidades tributarias o que en conjunto excedan las 1.000 unidades tributarias. Coloque da, mes y ao cuando adquiri las obras de arte y joyas. Coloque el monto en Bs. de las obras de arte y joyas que posea. Sume los montos correspondientes a la columna de los costos de adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln de obras de arte y joyas. Coloque la marca del vehculo que posee. Coloque el modelo del vehculo que posee. Especifique el ao del vehculo. Coloque el nmero asignado al vehculo referente a la placa o serial del motor y carrocera. Coloque da, mes y ao en que fue adquirido el vehculo. Especifique el monto de adquisicin en Bs. del vehculo. Sume los montos de la columna correspondiente al costo de adquisicin en Bs. de los vehculos que posee y colquelo en el rengln del total de vehculos. Describa el nombre y siglas de la(s) nave(s) o aeronave(s) que posee. Coloque los datos referentes al registro o notara donde fue(ron) registrada(s) la(s) nave(s) o aeronave(s). Coloque la zona donde se encuentra(n) las nave(s) o aeronave(s). Coloque el monto de adquisicin en Bs. de la(s) nave(s) o aeronave(s). Sume los montos correspondientes a la columna de los costos de adquisicin de la(s) nave(s) y/o aeronave(s) y colquelo en el rengln del total del mismo. Coloque la cantidad de semovientes que posee, cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200 unidades tributarias. La unidad tributaria a considerar ser la que se encuentra vigente para el momento de la elaboracin de la declaracin Coloque el tipo de semovientes que posee. Coloque la raza del semoviente adquirido. Coloque el monto en Bs. de adquisicin del semoviente. Coloque la direccin completa donde se encuentran los semovientes adquiridos. Coloque el da, mes y ao en que adquiri el (los) semoviente(s). Coloque el monto total de adquisicin en Bs. de el (los) semoviente(s). Sume los montos correspondientes a la columna del costo total en Bs. y colquelo en el rengln del total de semovientes. Sume el total de los montos correspondientes a los puntos 3.1+ 3.2+ 3.3+ 3.4 + 3.5. Describa el tipo e indique la direccin exacta de ubicacin del inmueble adquirido.

3.2 Obras de arte y joyas

Descripcin:

Fecha de adquisicin: Costo de adquisicin en Bs.: Total obras de arte y joyas: 3.3 Vehculos Marca: Modelo: Ao: N de placa o de los seriales del motor y carrocera: Fecha de adquisicin: Costo de adquisicin en Bs.: Total vehculos:

3.4

Naves y aeronaves Descripcin, nombre y siglas de la nave o aeronave: Datos de registro o notara: (Oficina, fecha, N, tomo, folio y protocolo). Capitana de puerto y/o aeropuerto: Costo de adquisicin en Bs.: Total de naves y aeronaves:

3.5. Semovientes Cantidad:

Tipo: Raza: Costo Individual: Ubicacin (Direccin completa): Fecha de adquisicin: Costo total en Bs.: Total de semovientes: Total bienes muebles:

4.

Bienes inmuebles Tipo de inmueble y direccin (ubicacin exacta):

Datos de registro o notara (oficina, fecha, N, tomo, folio y protocolo). Costo de adquisicin en Bs.: Total bienes inmuebles:

Especifique los datos del registro o notara donde se encuentra registrado el inmueble. Coloque el monto de adquisicin en Bs. del inmueble. Sume los montos correspondientes a la columna del costo de adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln del total de bienes inmuebles. Coloque el nombre y apellido del causante y el parentesco que se tiene con el declarante. Coloque el nmero asignado a la planilla sucesoral. Coloque da, mes y ao de la sucesin. Especifique el porcentaje del monto de la sucesin de la cuota parte que le corresponde. Coloque el monto en Bs. que le corresponde por la sucesin, el cual debe reflejar el valor de los bienes heredados al momento de la misma. Sume lo correspondiente a la columna de los montos en Bs. y totalice los derechos sucesorales. Describa la identificacin y ubicacin de otros bienes no mencionados anteriormente. Coloque el monto en Bs. correspondiente a los bienes detallados anteriormente. Sume los montos en Bs. correspondientes a los bienes detallados anteriormente. Sume el total de los montos correspondientes a los puntos 1+2+3+4+5+6.

5.

Derechos o acciones sobre sucesiones Nombre, apellido y parentesco del causante: Planilla sucesoral N: Fecha: Cuota parte (%): Monto en Bs.: Total derechos sucesorales:

6.

Otros activos Detalle: Monto en Bs.: Total otros activos: Total activos:

PASIVO 7. Saldos en tarjetas de crdito Nmero de tarjeta: Banco emisor: Tipos (visa, master, otras): Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin): Total tarjetas de crdito: 8. Hipotecas y otras cuentas por pagar Tipo de pasivo: Fecha de inicio: Tasa de inters: Perodo de pago: Nombre, apellido, direccin y telfono del acreedor: Bien sobre el cual pesa la hipoteca: Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin): Total hipotecas y cuentas por pagar:

Coloque el nmero correspondiente a la(s) tarjeta(s) de crdito que posee. Coloque el nombre del banco donde posee la tarjeta de crdito. Especifique el tipo de tarjeta de crdito si es visa, mastercard u otras. Coloque el saldo deudor en Bs. de las tarjetas de crdito a la fecha de elaboracin de la declaracin. Sume los montos de la columna correspondiente a los saldos en Bs. y colquelo en el rengln del total de tarjetas de crdito. Coloque los diferentes tipos de cuentas que tiene por pagar. Coloque el da, mes y ao en que se inici la cuenta por pagar. Coloque el porcentaje de inters establecido a la cuenta por pagar. Especifique el tiempo contrado para el pago de la deuda. Coloque el nombre completo, direccin y telfono de la persona que otorg el prstamo. Describa los datos del bien que est hipotecado. Coloque el monto restante de la deuda a la fecha de la elaboracin de la declaracin. Sume los montos correspondientes a la columna de los saldos en Bs. y totalice las cuentas por pagar a la fecha de la elaboracin de la declaracin. Coloque el nombre del beneficiario de la divisa. Coloque da, mes y ao en que contrajo el pasivo.

9.

Pasivo en divisas Beneficiario: Fecha en la que contrajo el pasivo:

Tasa cambiaria (a esa fecha): Tipo de pasivo: Denominacin (tipo de divisa): Monto en divisas: Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin): Total pasivo en divisas: 10. Otros pasivos Detalle: Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Coloque el porcentaje de la tasa cambiaria a la fecha que contrajo el pasivo. Especifique el tipo de pasivo en divisa que contrajo. Describa el tipo de divisa con la que contrajo la deuda. Coloque el monto de las divisas adeudadas. Coloque el monto en Bs. de las divisas adeudadas a la fecha de adquisicin. Sume la columna correspondiente y totalice el pasivo en divisas. Describa detalladamente los datos que permitan la completa identificacin de cualquier otro pasivo no mencionado anteriormente. Coloque los montos en Bs. correspondientes a los pasivos no mencionados anteriormente, a la fecha de la elaboracin de la declaracin. Sume los montos correspondientes a la columna de saldo en Bs. y totalice los otros pasivos a la fecha de la elaboracin de la declaracin. Sume los totales de los puntos 7+8+ 9+10.

Total otros pasivos: Total pasivo: PATRIMONIO

11. Patrimonio
Total patrimonio = total activo total pasivo Reste los totales del activo correspondiente a la sumatoria de los puntos 1+2+3+4+5+6. con los totales del pasivo correspondientes a los puntos 7+8+9+10 y colquelo en el total patrimonio.

OTROS INGRESOS

12. Otros ingresos

Actividad econmica: Especifique la actividad econmica a que se dedica por concepto distinto al ejercicio del empleo o de las funciones pblicas en los dos aos anteriores a la fecha de la elaboracin de la declaracin. Especifique cada ao en que realiz la actividad econmica y el monto en Bs. de los ingresos obtenidos. Sume las columnas correspondientes a los montos en Bs. y totalice los otros ingresos. Coloque los apellidos de su cnyuge o concubino(a). Coloque los nombres de su cnyuge o concubino(a). Coloque el nmero de la cdula de identidad de su cnyuge o concubino(a). Coloque la nacionalidad de su cnyuge o concubino(a). Coloque la profesin u ocupacin actual de su cnyuge o concubino(a). Coloque el nombre de la empresa, ente u organismo donde trabaja actualmente su cnyuge o concubino(a) y el cargo que ocupa. Coloque, de ser el caso los apellidos y nombres de los hijos menores de edad sometidos a su patria potestad. Coloque el nmero de la cdula de identidad de los hijos menores de edad sometidos a su patria potestad. Coloque el da, mes y ao de nacimiento de los hijos menores de edad sometidos a su patria potestad. Coloque si el hijo menor de edad sometido a su patria potestad posee o no bienes y crditos a favor o en contra. Coloque la mencin que autoriza de manera expresa e irrevocable a la Contralora General de la Repblica y al rgano jurisdiccional competente para que sean investigados sus cuentas y bienes situados en el extranjero.

Ao: Monto en Bs.: Total otros ingresos:

13. Datos Personales del cnyuge o concubino(a):

Apellidos: Nombres: Cdula de identidad N: Nacionalidad: Profesin u ocupacin: Trabajo actual: 14. Datos personales de sus hijos menores de edad: Apellidos y nombres: Cdula de identidad N: Fecha de Nacimiento: Posee bienes y crditos a favor o en contra: 15. Autorizacin:

16. Firma del declarante:

Estampe su firma autgrafa.

MODELO DE DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

Datos del Declarante (Anexe a la declaracin fotocopia legible de la cdula de identidad)
Primer Apellido: Nacionalidad: Estado Civil: Soltero: Segundo Apellido: Cdula de Identidad N: Casado: Primer Nombre: N Pasaporte Segundo Nombre:

Otro (Especifique):

Profesin u Ocupacin: Urbanizacin:

Direccin de Habitacin: (Av./Calle): Edificio o Casa: Estado: Telfono Celular: Piso:

Apartamento N:

Ciudad: Telfonos de Oficina: () Cod. rea

Municipio:

Telfono de Habitacin: () () Cod. rea Nmero Telf. Correo Electrnico:

() Nmero Telf.

Cdigo Postal:

Para cumplir con lo ordenado en el Ttulo I, Captulo III de la Ley Contra la Corrupcin, en concordancia con lo previsto en el artculo 78 de la Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro: (Marque una sola opcin segn corresponda) Del cargo de: En fecha: Tom posesin: Ces en mis funciones: Actualizacin: (ao ) Ente u Organismo Pblico: Sueldo bsico mensual y compensaciones: Del cargo de: En el cargo de: Direccin (Gerencia): Asignaciones mensuales: En fecha: En fecha: Departamento (Divisin o Seccin): Bonificaciones anuales:

Manifiesto que mis bienes y crditos, a favor o en contra al (da) de (mes) de (ao) , son los siguientes:

ACTIVO
1.- Circulante 1.1 Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras Entidad Financiera Fecha de Apertura Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversin Nmero de Cuenta Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin)

Total Efectivo y Ttulos Valores 1.2 Efectivo en divisas (suministrar direccin exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria) Entidad Financiera y Direccin Fecha de Adquisicin Tasa Cambiaria (a la fecha de Adquisicin) Nmero y Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversin Denominacin (Tipo de Divisa) Monto en Divisas

Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin)

Total Efectivo en Divisas 1.3 Acreencias (cuentas por cobrar y/o prstamos otorgados) Deudor (nombre y apellido, cdula de identidad, direccin y telfono)

Concepto

Monto en Bs.

Total Acreencias

Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)

NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar, deber colocar la expresin: NO POSEO. Coloque su media firma __________________ 1

2.- Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores con indicacin de los datos que permitan su completa identificacin. 2.1 Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles Nombre de la Sociedad Datos de Registro o Notara Oficina Fecha N Tomo Folio Protocolo Cantidad de Acciones Valor Nominal en Bs. Costo Total en Bs.

Total Inversin en Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles 2.2 Asociaciones civiles Clubes, Membresas, etc. Accin N Fecha de Adquisicin

Costo de Adquisicin en Bs.

Total de Participacin en Asociaciones Civiles 2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros ttulos valores Empresa Emisora de los Ttulos Valores Casa Corredora o Intermediario Financiero Cantidad de Acciones Adquiridas Fecha de Adquisicin Valor Nominal de Cada Accin

Costo de Adquisicin en Bs.

Total Inversin en Acciones y Ttulos Valores

Total de Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles y Cualesquiera otros Ttulos Valores (2.1 + 2.2 +2.3)

3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin exacta donde estn ubicados dichos bienes) 3.1 Mueblaje y enseres (Se incluirn aquellos cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 1.000 Unidades Tributarias) Descripcin Fecha de Adquisicin Costo de Adquisicin en Bs.

Total Mueblaje y Enseres

3.2 Obras de arte y joyas (Se incluirn aquellas cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 1.000 Unidades Tributarias) Descripcin Fecha de Adquisicin Costo de Adquisicin en Bs.

Total Obras de Arte y Joyas 3.3 Vehculos Marca Modelo Ao N de Placa y/o de los seriales del motor y carrocera Fecha de Adquisicin

Costo de Adquisicin en Bs.

Total Vehculos 3.4 Naves y aeronaves Descripcin, Nombre y Siglas de la Nave o Aeronave Oficina Datos de Registro o Notara Fecha N Tomo Folio Protocolo Capitana de Puerto y/o Aeropuerto Costo de Adquisicin en Bs.

Total Naves y Aeronaves

3.5 Semovientes (Slo se incluirn aquellos cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200 Unidades Tributarias)

NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar, deber colocar la expresin: NO POSEO. Coloque su media firma __________________ 2

Cantidad

Tipo

Raza

Costo Individual

Ubicacin (Direccin Completa)

Fecha de Adquisicin

Costo Total en Bs.

Total Semovientes Total Bienes Muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5)

4.- Bienes inmuebles (Cuando posea bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y los datos de registro, as como la direccin de la oficina ante la cual se hubiere otorgado el documento) Tipo de Inmueble y Direccin (Ubicacin Exacta) Oficina Datos de Registro o Notara Fecha N Tomo Folio Protocolo Costo de Adquisicin en Bs.

Total Bienes Inmuebles 5.- Derechos o acciones sobre sucesiones. Nombre y Parentesco del Causante Planilla Sucesoral N Fecha Cuota Parte (%) Monto en Bs.

Total Derechos Sucesorales

6.- Otros activos (Coloque el monto y los datos que permitan la completa identificacin y ubicacin de cualesquiera otros bienes no mencionados anteriormente) Detalle Monto en Bs.

Total Otros Activos TOTAL ACTIVOS ( 1+2+3+4+5+6)

PASIVO
7.- Saldos en tarjetas de crdito Nmero de Tarjeta Banco Emisor Tipos (Visa / Master / Otras) Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin)

Total Tarjetas de Crdito 8.- Hipotecas y otras cuentas por pagar Tipo de Pasivo Fecha de Inicio Tasa de Inters Perodo de Pago Nombre y apellido, Direccin y Telfono del Acreedor Bien sobre el cual pesa la Hipoteca

Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin)

Total Hipotecas y otras Cuentas por Pagar 9.- Pasivo en divisas Beneficiario Fecha en la que contrajo el pasivo Tasa Cambiaria (a esa fecha) Tipo de Pasivo Denominacin (Tipo de Divisa) Monto en Divisas

Monto en Bs.(a la fecha de adquisicin)

Total Pasivo en Divisas 10.- Otros pasivos (Coloque los montos y los datos que permitan la completa identificacin de cualquier pasivo no mencionado anteriormente) Detalle

Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin)

NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar, deber colocar la expresin: NO POSEO. Coloque su media firma __________________ 3

Total Otros Pasivos TOTAL PASIVO (7 + 8 + 9 + 10)

PATRIMONIO
11.- Patrimonio TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO TOTAL PASIVO

OTROS INGRESOS 12.- Otros ingresos Coloque en la relacin que se presenta a continuacin, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por concepto distinto al desempeo de sus funciones pblicas en los dos (2) aos anteriores a la fecha de la declaracin Actividad Econmica Ao: Monto en Bs. Ao: Monto en Bs.

Total Otros Ingresos 13.- Coloque los datos personales de su cnyuge o concubino(a) como se detallan a continuacin Apellidos: Nombres: Nacionalidad: Profesin u ocupacin:

Cdula de Identidad N: Trabajo actual:

En el caso de que su cnyuge o concubino(a) detente bienes o crditos a favor o en contra distintos de los pertenecientes a la comunidad conyugal o concubinaria, debe presentar dicha informacin financiera conservando el formato utilizado anteriormente a partir del ttulo de ACTIVO. De desempearse igualmente el cnyuge o concubino(a) como funcionario pblico, permanece la obligacin de reflejar sus bienes y crditos a favor o en contra como parte de esta declaracin. 14.- Coloque, de ser el caso, los datos personales de sus hijos menores de edad sometidos a su patria potestad Apellidos y Nombres Cdula de Identidad N Fecha de Nacimiento Posee Bienes y Crditos a Favor o en Contra
Si No

Debe reflejar los bienes y crditos a favor o en contra de sus hijos menores sometidos a su patria potestad, presentando dicha informacin financiera, conservando el formato utilizado anteriormente a partir del ttulo de ACTIVO, caso contrario, hacer constar la no posesin de bienes por parte de stos. De no tener hijos menores sometidos a su patria potestad deber indicarlo expresamente. 15.- Colocar la siguiente leyenda la cual es requisito indispensable de la declaracin, an cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero a la fecha de su elaboracin: AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA Y AL RGANO JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO. 16.- Declaro, bajo fe de juramento, que la presente informacin es fiel reflejo de mi situacin patrimonial a la fecha indicada, por consiguiente, no existen activos ni pasivos distintos a los aqu sealados.

Firma del Declarante

Forcont.374-00(04/06)m

NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar, deber colocar la expresin: NO POSEO. Coloque su media firma __________________ 4