CASO CLINICO 13

Introduo Clnica Mdica MM372 06 e 07 de Junho 2011

QUEIXA PRINCIPAL DIARRIA ANAMNESE: Homem de 31 anos refere que acordou duas horas da madrugada com clica abdominal de forte intensidade. A dor era difusa no tendo fatores de piora ou melhora, refere que associado notou aumento de rudos e uma distenso abdominal. Cerca de 30 minutos aps iniciou com evacuaes de grande volume. As fezes eram no incio pastoso e tornaram-se lquidas aps o terceiro episdio. As fezes no tinham sangue ou muco eram, entretanto muito ftidas. Em 60 minutos o paciente resolveu procurar servio de emergncia, pois j tinha evacuado mais de oito vezes. No servio de emergncia o mdico que atendia deparou-se com um paciente extremamente fraco no conseguindo manter-se em p sozinho. Queixava-se de diarria, dor abdominal, falta de ar e fraqueza generalizada.

Dicas para o raciocnio clnico: Em um paciente que chega ao pronto socorro com diarria em quais mecanismos etiolgicos o mdico deve pensar?

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Tipo de Diarria Diarria Osmtica

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Diarria Secretora

Mecanismos e Exemplo Ingesta de solutos no absorvveis osmoticamente ativos. Cessa com jejum ou interrupo da ingesta do soluto em questo. proporcional carga ingerida. Tambem pode ser provocada pela m absoro de carboidratos, decorrente de defeitos enzimticos congnitos. Disturbios no transporte hidroeletroltico. Fezes aquosas, grande volume, tipicamente indolores e persistem com o jejum. Mais comumente causada por medicamentos, e tambem por toxinas ambientais, como arsnico. Outras causas menos frequentes:

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Diarria Exsudativa

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Diarria Motora

Alterao na superfcie absortiva, defeitos congnitos na absoro de ons e tumores endcrinos. Decorrente de aumento da permeabilidade da mucose, secundria inflamaes, isquemia, neoplasias. Decorrente de alteraes na motilidade intestinal. Geralmente secundria a outras condies, sendo a primria bastante rara. As fezes podem der aspecto de diarreia secretora ou de esteatorreia. Condioes causadoras: Sindrome do intestino irritvel, Hipertireoidismo, Sindrome carcinoide, outros frmacos.

Quando questionado o paciente refere ter participado de uma cerimnia de casamento h aproximadamente 15 horas. Sua dieta foi completamente alterada, tendo ingerido vrios alimentos contendo derivados do leite, ovo, peixe, entre outros alimentos mal cozidos. Nega qualquer outro episdio de diarria nos ltimos doze meses. No perdeu peso neste perodo e no fuma e nem bebe.

O mdico tenta fazer algumas perguntas direcionadas para tentar descartar outras patologias associadas. ANAMNESE ATIVA Diarria associada com sintomas Artralgia ou artrite? Sugerem: Doena de Crohn, doena de

Whipple Leses anais e perianais? Doena de Crohn Adenomegalia? Linfomas, doena de Whipple, tuberculose, paracoccidioidomicose, AIDS Neuropatia Autonmica? Diabetes Mellitus Crise de rubor facial? Sndrome Carcinoide Infeces Respiratrias Frequentes? Hipogamaglobulinemia, AIDS, Doena Cardaca ou Pleuropulmonar? Anti-arritmicos, Linfangiectasias Tuberculose Pulmonar? Obesidade? secundrias Tuberculose intestinal Abuso Laxativo

Diarria Matinal com muco? Diarria noturna com incontinncia fecal, hipotenso postural? Homossexualidade, promiscuidade sexual, toxicomania?

Disturbio funcional Neuropatia visceral (diabetes, neuroamiloidose) AIDS

EXAME FSICO: PA deitado em brao direito 110/65 mmHg. Presso em p com auxlio 80/40mmHg. FC- 120, Temperatura de 38,20C, FR de 20. Exame de abdmen demonstra um aumento dos rudos intestinas (superior a 50 por minuto). Na palpao dor difusa a palpao superficial, mais intensa no quadrante inferior direito. Sinais de Blumberg, McBurney, Aaron, Rovsing, Ballance e Murphy encontravam-se ausentes. O mdico procurou os sinais de Cullen e de Grey Turner igualmente estavam ausentes.

PERGUNTAS: 1- Qual a definio de diarreia Eliminaao de fezes malformadas ou anormalmente liquidas com uma frequncia maior que o normal. Eliminao de mais de 200 gramas de fezes ao dia. Aumento do teor liquido das fezes. 2Classifique as diarrias conforme durao, topografia, e tempo de incubao caso seja uma diarria infecciosa? Coforme a durao, pode ser aguda (menos de 2 semanas), persistente (entre 2 e 4 semanas) ou crnica (mais de 4 semanas.) Topografia? Incubao? 3- Quais as caractersticas da diarria colnica e da do delgado?

Diarreia do delgado (e do coln proximal) caracterizada por grandes volumes e frequncia, e acorda o paciente a noite. Diarreia Colnica (colon esquerdo e reto) caracterizada por pequenos volumes e grande frequncia, maior do que na do delgado, sendo acompanhada de tenesmo 4- O que esteatorria e quais as caractersticas semiolgicas? a eliminao excessiva de gordura nas fezes ( > 7 g/dia ). Pode ocorrer por m digesto intraluminal (pancreatite crnica, frequentemente), m absoro na mucosa (doena celaca, Infecoes, etc) ou obstruo linftica ps-mucosa. O paciente pode relatar a presena de gotculas de gordura nas fezes, bem como o clareamento dessas. Devido a depleo energtica, pode ocorrer perda de peso, fadiga, fraqueza. A longo prazo, ocorre prejuzo da absoro de vitaminas lipossolveis, e sintomas decorrentes disso (cegueira noturna, distrbios hemorragicos, doena ssea, queratose cutanea) 5- Qual tipo de diarria o paciente apresenta? Diarreia exudativa, provavelmente em decorrncia de infeco. De origem no intes. Delgado. 6Por que o paciente encontra-se com hipotenso postural e qual a melhor conduta clnica. Devido a perda acentuada de liquido, que provoca hipovolemia. Deve-se realizar teraputica a fim de hidratar o paciente, por via intravenosa se necessrio. 7- Como realizado os exames descritos abaixo e qual o seu significado clnico?

Sinal

Como realizado

Significado

Blumberg

Dor forte descompresso do abdomem, com dor mais branda associada compresso sensibilidade no ponto de McBurney Dor no epigstrico ou no prcordio, quando realizada a compresso do ponto de McBurney dor na fossa ilaca direita compresso retrgrada dos gases na fossa ilaca esquerda e flanco esquerdo. Massa palpvel em Hipocndrio esquerdo. Trace uma linha entre a EIAS esquerda, at o rebordo costal direito, encontrando-se com a linha hemiclavicular. Apoiar a mo direita com a ponto do polegar apoiado no ponto descrito, de modo que a mo se insinue sobre o rebordo costal direito. Apoiar o flanco com a outra mo e pedir para que o paciente inspire profundamente, mantendo a pressao. Em caso de dor, ele interromper a inspirao e realizar padro respiratrio do tipo Kussmaul. Equimoses azuis-pretas na regio periumbilical devido a hemorragia intraperitoneal Equimoses nos flancos (esquerdo)

Peritonite. Em fossa ilica direita, apendicite Apendicite Apendicite

McBurney Aaron

Rovsing

Apendicite

Ballance Murphy

Indica Hematoma esplnico subcapsular ou extracapsular Indicativo de colecistite

Cullen

Ruptura de Gravidez ectpica, Pancreatite aguda. Pancreatite aguda

Grey Turner

REFERNCIAS: 1-HARRISON Medicina Interna 170 Edio 2-Mario Lopes, Semiologia Mdica 60 Edio. 3- Mosby Guia de Exame Fsico 60 Edio. 4- Antnio Carlos Lopes 20 Edio.