ORIGINAL

Efecto de la estimulacin elctrica neuromuscular y de los ejercicios isotnicos en los msculos flexores y extensores de la rodilla en pacientes hemipljicos
M.O. Lima a, F. Pupio S. Lima a, S. Takeshi-T. de Freitas a,c, S. Regina-Ribeiro a, C. Tortoza b, J. Gmes-Lucareli c, P.R. Lucareli c,d, M.T. Pacheco a, R.A. Lopes-Martins e
EFECTO DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA NEUROMUSCULAR Y DE LOS EJERCICIOS ISOTNICOS EN LOS MSCULOS FLEXORES Y EXTENSORES DE LA RODILLA EN PACIENTES HEMIPLJICOS Resumen. Objetivo. Comprobar la fuerza muscular y la resistencia al movimiento de los msculos flexores y extensores de la rodilla de los pacientes con espasticidad despus del tratamiento con estimulacin elctrica neuromuscular (EENM) y ejercicios isotnicos. Pacientes y mtodos. Los pacientes se dividieron en grupo 1 (EENM) y grupo 2 (ejercicios isotnicos). Su momento de fuerza muscular y la resistencia al movimiento de los msculos flexores y extensores de la rodilla se midieron mediante el dinammetro isocintico, y el grado de espasticidad se midi mediante la escala modificada de Ashworth antes y despus de diez sesiones. Resultados. No se observaron variaciones en las puntuaciones de la escala modificada de Ashworth. Se verific un aumento del momento de fuerza de flexin en el grupo 1 (p = 0,041) y en el grupo 2 (p = 0,001). En el modo pasivo, el grupo 1 present una disminucin de la resistencia al movimiento de flexin (p = 0,026), mientras que en el grupo 2 se verific una disminucin de la resistencia tanto al movimiento de flexin (p = 0,029) como al movimiento de extensin (p = 0,019). Conclusiones. Los dos recursos teraputicos demostraron su eficacia slo para el aumento de la fuerza de los msculos flexores. En la resistencia al movimiento, los ejercicios isotnicos fueron ms eficaces porque fomentaron una disminucin de la resistencia de los msculos flexores y extensores de la rodilla. [REV NEUROL 2008; 46: 135-8] Palabras clave. Accidente vascular enceflico. Ejercicios isotnicos. Espasticidad. Estimulacin elctrica neuromuscular. Neurorrehabilitacin. Recursos teraputicos.

INTRODUCCIN La espasticidad se observa despus de una lesin en la neurona motora superior, especialmente en los msculos antigravitatorios, impidiendo el control muscular aislado y slo permitiendo el movimiento en patrones anormales. En los miembros inferiores, la espasticidad limita las actividades funcionales, incluyendo la deambulacin [1,2]. En un intento por aliviar estas deficiencias de movimiento provocadas por la espasticidad, se utilizan con frecuencia recursos teraputicos variados [3,4]. En el contexto de la cinesiterapia, los programas de fortalecimiento muscular son procedimientos importantes que deben realizarse en los pacientes espsticos. Aparece la necesidad de restablecer las funciones normales de un msculo y de modificar la situacin de debilidad muscular, y se considera como un factor negativo de espasticidad puesto que representa un dficit funcional del paciente [5]. Se estn llevando a cabo diversos estudios que utilizan un programa de ejercicios dinmicos en los pacientes espsticos. Sin embargo, todava hay mucha divergencia entre los resultados con respecto a la eficacia que este programa de tratamiento promueve. Algunos autores afirman que hay un aumento de fuerza sin resistencia al movimiento [6], un fortalecimiento muscuAceptado tras revisin externa: 27.11.07. Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP)-Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento (IP&D) So Jos dos Campos. b Facultad de Santa Giulia Taquaritinga. c Universidad Paulista (UNIP). d Centro Universitario So Camilo. e Instituto de Ciencias Biomdicas. Universidad de So Paulo. Brasil. Correspondencia: Dr. Mrio Oliveira Lima. Arag, 345. E-08015 Barcelona. E-mail: mol@univap.br 2008, REVISTA DE NEUROLOGA
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lar y una disminucin posterior de la espasticidad [7] o un aumento de la fuerza muscular y de la espasticidad [8,9]. El restablecimiento de la funcin muscular en pacientes con lesin de la neurona motora superior tambin se puede hacer mediante la estimulacin elctrica neuromuscular (EENM) que, segn algunos autores, reduce la espasticidad: Fomentando un efecto inhibidor sobre determinadas fibras musculares tras la aplicacin a los msculos espsticos agonistas [10-12]. Mediante la coactivacin de las neuronas motoras y la posterior promocin de la inhibicin recproca de la espasticidad al aplicarla a los msculos antagonistas [2-13]. Sobre la base de los mecanismos de facilitacin de las clulas de Renshaw, generando inhibicin recurrente del tono muscular [14-16]. En virtud de la controversia entre los autores sobre cules son los mejores recursos teraputicos y el grupo muscular que se debera tratar despus de la lesin piramidal, el presente trabajo tiene el objetivo de verificar la fuerza muscular y la resistencia al movimiento de los msculos flexores y extensores de la rodilla de los pacientes con hemipleja espstica tras el tratamiento con la EENM y los ejercicios isotnicos.
PACIENTES Y MTODOS Este trabajo se realiz en el Departamento de Neurologa y en el Laboratorio de Biodinmica de la Clnica de Fisioterapia de la Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP) tras la aprobacin del Comit tico de Investigacin Clnica de esta universidad. Pacientes Diecisiete pacientes, tanto varones como mujeres, con una edad media de

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56 15 aos, participaron en la investigacin. Los voluntarios se dividieron en dos grupos denominados grupo 1 (G1) compuesto por nueve pacientes, asignados al tratamiento con la EENM, y el grupo 2 (G2) compuesto por ocho pacientes, asignados al tratamiento con ejercicios isotnicos. Como factor para la inclusin, los pacientes presentaban diagnsticos mdicos de accidente vascular enceflico isqumico, hemipleja espstica con un mximo de grado 2 de espasticidad de acuerdo con la escala modificada de Ashworth y la amplitud pasiva total de la rodilla al movimiento de flexin y extensin (0-140). El protocolo de tratamiento se aplic dos veces a la semana hasta que finaliz el total de diez sesiones para ambos grupos. Como criterios de exclusin se consideraron: infecciones activas y erupciones cutneas en el lugar de la aplicacin de la EENM, dficit visual y auditivo, incapacidad para facilitar un feedback claro en relacin con el nivel de estimulacin, anestesia o hiperestesia del grupo muscular que se evala, disfasia o afasia de Wernicke, hipertensin arterial incontrolada, contractura muscular y deformidades de las articulaciones. Cuantificacin de la espasticidad Escala modificada de Ashworth. Antes y despus, los tratamientos de G1 y de G2 fueron evaluados por seis fisioterapeutas (doble ciego), obteniendo como valor la puntuacin que se repiti con ms frecuencia. Dinammetro isocintico (modo pasivo). Los pacientes de G1 y G2 realizaron la prueba de resistencia al movimiento del modo pasivo a velocidades angulares de 30 y 120 por segundo, produciendo cinco movimientos de flexin y extensin de la rodilla, totalizando diez repeticiones en el movimiento de amplitud de 90, producido por un dinammetro isocintico computarizado (Biodex Sistema 3). Dinammetro isocintico (modo isomtrico). El momento de fuerza muscular cuantificado en la contraccin isomtrica, donde el brazo de palanca se fij en 90 y se explic a los pacientes que deban ejercer una fuerza mxima en la flexin y la extensin de la rodilla alternativamente y con intervalos de 10 segundos para cada movimiento. Protocolo de tratamiento Grupo 1: estimulacin elctrica neuromuscular Se utiliz un equipo Quark VIF975 junto con los siguientes parmetros: frecuencia de la estimulacin, 50 Hz; intensidad, mxima tolerada por el paciente; sustentacin, 10 segundos; descanso, 10 segundos; tiempo, 15 minutos y modo asncrono [13-18]. Los electrodos adhesivos cuadrados se fijaron bien a los msculos cudriceps e isquiotibiales. Durante las sesiones se explic a los pacientes que deban realizar el movimiento de flexin y extensin de la rodilla conforme al paso de la corriente elctrica. Grupo 2: ejercicios isotnicos Para el fortalecimiento del msculo cudriceps, los pacientes estaban sentados con la rodilla en una amplitud de 90. Se pidi a los pacientes que extendieran la rodilla. Realizaron tres series de ejercicios, compuestos de 15 repeticiones, con 2 minutos de descanso entre las series. Se utiliz un peso de 2 kg, que se coloc primero en la regin proximal (por debajo de la rodilla), y que luego se desplazaba progresivamente hacia el nivel medial y distal (tobillo), de acuerdo con el lmite y la adaptacin de cada paciente. Se sugiri este protocolo por la debilidad muscular y la resistencia al movimiento que presentaban estos pacientes, con la propuesta de que, hacia el final de las diez sesiones, todos los pacientes seran capaces de realizar la extensin con palanca larga (peso en la parte distal del miembro). El fortalecimiento de los msculos isquiotibiales tambin se realiz en posicin sentada, y se pidi a los pacientes que flexionaran la rodilla, empezando a 90 y siguiendo hacia el final de la amplitud del movimiento. Este ejercicio se realiz sin peso debido a la dificultad que presentaban los pacientes hemipljicos para realizar el movimiento de flexin de rodilla debido al patrn extensor espstico del miembro afectado. Anlisis de los datos Modo pasivo Inicialmente, los valores recopilados fueron exportados a una hoja de clculo de Excel, y entonces se trazaron los grficos que se referan al momento de fuerza muscular a velocidades de 30 y 120 por segundo. Mediante un anlisis visual, se determin el principio y el final de cada movimiento de flexin y extensin realizado en el modo pasivo. Entonces,

Tabla I. Valores obtenidos del momento de fuerza (N.m/s; media DE) para los msculos flexores y extensores de la rodilla antes y despus del tratamiento con la estimulacin elctrica neuromuscular (G1) y los ejercicios isotnicos (G2). Extensor Antes del tratamiento G1 G2
a

Flexor Antes del tratamiento 11,2 9,7 5,4 5,8 Despus del tratamiento 14,8 12,8 a 13,4 5,8 a

Despus del tratamiento 68,0 30,5 76,7 39,5

60,7 25,6 74,5 38,3

Estadsticamente significativo.

se calcul el momento de fuerza total y se dividi por el tiempo del movimiento, obteniendo el momento de fuerza medio (N.m/s). El valor del momento de fuerza medio de los movimientos de flexin y extensin a velocidades de 120 por segundo se rest del valor obtenido a la velocidad de 30 por segundo (valor de referencia). La velocidad de 30 por segundo, que es una velocidad lenta (a la cual no se puede identificar la espasticidad), se utiliz como referencia. Asimismo, puede considerarse que los valores presentados a esta velocidad hacen referencia a ciertos factores que pueden ejercer una influencia sobre la resistencia al movimiento, como el peso de la pierna, la longitud del msculo y la rigidez articular. Los valores de cada paciente se obtuvieron a travs del clculo de esta diferencia, considerando la estadstica p < 0,05 (prueba t de Student). Modo isomtrico Los valores obtenidos en la evaluacin del momento de fuerza muscular en el modo isomtrico del dinammetro isocintico fueron exportados al programa de Excel, y entonces se trazaron los grficos del momento de fuerza muscular de G1 y G2. Para el anlisis de los datos, los valores del rea del momento de fuerza, el promedio del momento de fuerza y el pico del momento de fuerza de cada paciente se identificaron antes y despus de los tratamientos propuestos en los movimientos de flexin y extensin. A continuacin, se determinaron los respectivos valores medios entre las tres pruebas realizadas. En este trabajo, se utilizaron los valores medios del momento de fuerza obtenidos de la evaluacin de los movimientos de flexin y extensin a fin de determinar la capacidad general del paciente para generar fuerza.

RESULTADOS Escala modificada de Ashworth De acuerdo con la escala modificada de Ashworth, los resultados del grado de espasticidad no presentaron variaciones antes y despus de la aplicacin de los protocolos del tratamiento de los pacientes de G1 y de G2. Dinammetro isocintico Modo isomtrico De acuerdo con los resultados (Tabla I), no hubo ningn aumento significativo del momento de fuerza para los msculos extensores de la rodilla en los pacientes de G1 (p = 0,078) y de G2 (p = 0,178), considerando p < 0,05. Sin embargo, los msculos flexores de la rodilla presentaban un aumento del momento de fuerza tras la aplicacin de los dos protocolos de tratamiento; G1 (p = 0,041) y G2 (p = 0,001). Modo pasivo Los resultados obtenidos de la evaluacin de resistencia al movimiento en el modo pasivo del dinammetro isocintico, a una velocidad de 120 por segundo (Tabla II), mostraron que existi una disminucin significativa de la resistencia al movimiento de flexin (que corresponde a los msculos extensores) de G2 (p = 0,019). En el caso de una disminucin de la resistencia al movimiento de extensin (msculos flexores), ambos tra-

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ESTIMULACIN ELCTRICA NEUROMUSCULAR

Tabla II. Valores obtenidos de resistencia al movimiento (N.m/s; media DE) para los msculos flexores y extensores de la rodilla antes y despus del tratamiento con la estimulacin elctrica neuromuscular (G1) y los ejercicios isotnicos (G2). Extensor Antes del tratamiento G1 G2
a

Flexor Antes del tratamiento 5,5 3,8 2,7 2,5 Despus del tratamiento 4,8 3,7 a 2,1 2,4 a

Despus del tratamiento 3,2 3,4 0,8 1,3 a

4,3 3,6 0,3 1,5

Estadsticamente significativo.

tamientos fueron eficaces, con un resultado en G1 de p = 0,026 y en G2 de p = 0,029.

DISCUSIN Como se ha descrito en este trabajo, se aplicaron dos recursos teraputicos. Ambos se utilizan con frecuencia en el mbito de la rehabilitacin, en el tratamiento de los msculos agonistas y antagonistas espsticos (flexores y extensores de la rodilla). La articulacin de la rodilla es una de las articulaciones ms estudiadas por lo que respecta a la espasticidad puesto que presenta movimientos monoplanares, mientras que otras articulaciones presentan varios planos de movimiento [19]. Adems, despus de una lesin de la neurona motora superior, los msculos de los miembros inferiores generan un factor incapacitante, y una de las principales consecuencias de ello es la dificultad en la realizacin de las fases de la marcha, debido a la espasticidad [2]. En este trabajo se utilizaron dos tcnicas para la evaluacin de la espasticidad: la escala modificada de Ashworth y el dinammetro isocintico. Como se ha visto, segn la escala modificada de Ashworth, el grado de espasticidad fue el mismo tras la aplicacin de los dos programas de tratamiento, mientras que los datos recopilados por el dinammetro isocintico presentaban variaciones. El dinammetro isocintico es un instrumento destinado al control estandarizado de las caractersticas importantes del rendimiento muscular, incluyendo la produccin de momento de fuerza, amplitud del movimiento, velocidad de desarrollo de la tensin y los intervalos de tiempo entre las acciones recprocas del msculo. Tambin se considera un mtodo de evaluacin de la espasticidad muy importante ya que proporciona datos con mayor precisin que la evaluacin clnica mediante la escala modificada de Ashworth [20,21]. Algunos autores [22,23] creen que la velocidad utilizada para las pruebas en el dinammetro isocintico debe ser superior a 100 por segundo, con el objetivo de excitar el reflejo de estiramiento. Por esta razn, se utiliz la velocidad de 120 por segundo para evaluar la resistencia al movimiento en el modo pasivo. Hubo cinco repeticiones porque una prueba de movimiento superior a siete repeticiones en pacientes con hipertona espstica puede provocar la aparicin de la acomodacin [24]. El anlisis del momento de fuerza muscular en el modo isomtrico del dinammetro mostr la eficacia de la EENM y de los ejercicios isotnicos en el fortalecimiento de los msculos flexores de la rodilla (p = 0,041 y p = 0,001), respectivamente. Sin embargo, los protocolos de tratamiento aplicados no fueron

estadsticamente eficaces en el fortalecimiento de los msculos extensores de la rodilla (agonistas espsticos). Posteriormente, la resistencia al movimiento en el modo pasivo a la velocidad de 120 por segundo del dinammetro isocintico, tras la EENM, present una disminucin significativa de la resistencia slo para los msculos flexores de la rodilla (p = 0,026). Los investigadores han referido la disminucin de la espasticidad despus de la aplicacin de la EENM. Sin embargo, cada autor sugiere la aplicacin de la estimulacin elctrica en diferentes grupos musculares (agonistas, antagonistas espsticos o ambos) [2,12-14]. La presente investigacin puso de manifiesto que, independientemente del msculo en el que se aplica la EENM, no hay ningn aumento de la espasticidad. Lima [25] observ una mejora de la actividad elctrica muscular y de la amplitud del movimiento activo y pasivo tras la aplicacin de la EENM en un msculo tibial anterior (antagonista) en un paciente hemipljico espstico. En cuanto a los ejercicios isotnicos, los resultados demostraron su eficacia en la disminucin de la resistencia al movimiento de los msculos extensores (p = 0,019) y flexores (p = 0,029) de la rodilla. Los datos obtenidos concuerdan con los publicados en la bibliografa especializada, en la que un protocolo de fortalecimiento de los msculos agonistas y antagonistas se aplic a los msculos espsticos de los pacientes que sufran parlisis cerebral. Se comprob que se produjo un aumento de la fuerza muscular pero sin el aumento de la resistencia al movimiento [6,7]. En este trabajo se han demostrado los beneficios de los ejercicios para el fortalecimiento muscular, aunque algunos autores afirman que estos ejercicios producen un efecto negativo y estn asociados al aumento de la espasticidad, de acuerdo con los estudios realizados en pacientes hemipljicos [8,9]. Aunque no se ha evaluado la mejora de la funcin de los movimientos de flexin y extensin de la rodilla, la mayora de pacientes de G2 refiri una mejora de la marcha despus de las sesiones de tratamiento. En cualquier caso, se puede relacionar la mejora clnica avalada por estos pacientes con el hecho de que slo los ejercicios isotnicos fueron eficaces en la disminucin de la resistencia al movimiento de los dos grupos musculares sometidos al tratamiento (antagonistas y agonistas espsticos). Es posible que esto haya sucedido debido a la diferencia entre una contraccin fisiolgica y una contraccin provocada por la estimulacin elctrica, en la que el reclutamiento normal de las fibras musculares es asncrono y el reclutamiento a travs de la EENM es sncrono. Adems, estos recursos reclutan fibras de diferentes dimetros. Sin embargo, un hecho relevante es que la EENM y los ejercicios isotnicos no provocaron aumento alguno de la resistencia al movimiento despus del fortalecimiento muscular, al contrario de lo que afirman muchos autores. La correlacin entre los mecanismos del fortalecimiento muscular y la disminucin de la resistencia al movimiento en respuesta a los recursos en cuestin todava no est bien explicada debido a las divergencias entre los autores. Castao [26] cree que la rehabilitacin y la intervencin teraputica, como los ejercicios y la estimulacin sensorial, pueden modificar la estructura y la funcin del cerebro, fomentando un aumento de las conexiones sinpticas e influyendo en la orientacin de las dendritas y el nmero de receptores, factores importantes para la recuperacin funcional de los pacientes neurolgicos.

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En conclusin, los dos recursos teraputicos demostraron su eficacia slo para el aumento de la fuerza de los msculos flexores de la rodilla. Por lo que respecta a la resistencia al movimiento, los ejercicios isotnicos fueron ms eficaces ya que fomentaron la disminucin de la resistencia al movimiento de los msculos flexores y extensores de la rodilla.

Esto se debe, probablemente, al mecanismo de neuroplasticidad muscular, capaz de generar una inhibicin recproca y control motor entre los msculos espsticos agonistas y antagonistas, facilitando tambin un aumento del reclutamiento de las fibras musculares y, por consiguiente, el fortalecimiento de los msculos afectados por una lesin piramidal.

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EFFECT OF NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION AND ISOTONIC EXERCISES IN FLEXOR AND EXTENSOR MUSCLES OF KNEE OF HEMIPLEGIC PATIENTS Summary. Aim. To verify the muscular force and resistance to the movement of the flexor and extensor muscles of the knee of patients with spasticity after treatment with neuromuscular electrical stimulation (NMES) and isotonic exercises. Patients and methods. The patients this study were divided into group 1 (NMES) and group 2 (isotonic exercises). Their muscular torque and resistance to the movement of the flexor and extensor knee muscles were measured by the isokinetic dynamometer and the degree of spasticity by the modified Ashworth scale before and after ten sessions. Results. Alterations in the scores of the modified Ashworth scale were not observed. An increase in the flexor torque in group 1 (p = 0.041) and in group 2 (p = 0.001) was verified. In the passive mode, group 1 presented a reduction of resistance to the flexion movement (p = 0.026), while in group 2, a reduction of resistance to both the flexion (p = 0,029) and extension movements (p = 0.019) was verified. Conclusions. The two therapeutical resources had their efficiency proven only for the increase of the force of the flexor muscles. The resistance to movement, the isotonic exercises were more effective because they promoted a reduction in the resistance of the flexor and extensor knee muscles. [REV NEUROL 2008; 46: 135-8] Key words. Encephalic vascular accident. Isotonic exercises. Neuromuscular electrical stimulation. Neurorehabilitation. Spasticity. Therapeutical resources.

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