Tipo de Documento: Gua de Atencin Nombre: ESTADOS SPTICOS MENORES GINECOLGICOS

1. Validacin: Nombre Elabor Revis Aprob CONSENSO DE GINECOOBSTETRICIA Cargo

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GINECOOBSTETRICIA SUBGERENTE DE SERVICIOS DE SALUD GERENTE

2.

Control de la Vigencia del Documento:

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(Se deben hacer revisiones cada dos aos a la fecha de aprobacin) Fecha de revisin 1__Junio/24/2012________ Vigente SI__X__ NO____ Fecha de revisin 2__________ Vigente SI____NO____ Fecha de revisin 3__________ Vigente SI____NO____ Fecha de revisin 4__________ Vigente SI____NO____

3.

Control de cambios del Documento: (Cuando el Documento es versin 1 este literal no aplica) ESTADOS SPTICOS MENORES Cdigo y Versin GINECOLGICOS que Se incluyeron los criterios ticos de la Institucin para la elaboracin de guas

Nombre del documento que modifica Describa cuales son los puntos sustancialmente sern modificados 4.

Control de las copias del Documento: Nombre de Quin Tiene Copia del Documento Cargo Desarrollo Organizacional Lder de Programa Ciruga y Sal de Partos Fecha Recibido Firma

Copia Nro. Original 1

5. PRESENTACIN. Esta gua de manejo va dirigida a mdicos ginecoobstetras, mdicos generales y personal en formacin que brinden atencin en salud a pacientes que presenten estados spticos ginecolgicos menores, buscando unificar criterios clnicos en lo referente al manejo de la patologa. La gua ha sido elaborada cumpliendo con los siguientes criterios ticos: Mnima generacin de dolor: La gua cuenta con recomendaciones sobre uso de Criterio de no invasin: El manejo se realizarn slo en los casos que se considere analgesia en las pacientes que presentan estados spticos ginecolgicos menores. necesario segn los parmetros incluidos en esta gua, no se har ningn manejo que no est indicado. Respeto a la intimidad: Se velar por el respeto a la intimidad del paciente y de su familia en todas y cada una de las fases del procedimiento.

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Participacin de la familia en el tratamiento: Se facilitar a los familiares y acudientes el

tomar parte activa en las actividades de compaa, vigilancia, cuidados y manejo complementario que requiera el paciente. Informacin al paciente y su familia: Se comunicar al paciente (si su condicin clnica lo permite), a los familiares y/o acudiente todos los aspectos relacionados con el procedimiento, evolucin, pronstico, resultados, seguimiento y tratamientos complementarios si se requiere. 6. Perfil Epidemiolgico del Servicio (10 primeras causas). Los estados spticos gineclogicos menores constituyen una causa de consulta en el servicio de ginecoobstetricia de la Institucin. 7. DEFINICION Los estados spticos menores en Ginecologa y Obstetricia corresponden a infecciones de menor severidad, con una menor morbilidad en trminos generales. OBJETIVOS Identificar y establecer las patologas que afectan a las pacientes con cierta grado de frecuencia y pueden llevarlas a desencadenar una enfermedad infecciosa mayor. Puntualizar y tener en cuenta los diferentes tratamientos medico quirrgicos que se derivan de estas patologas. TRACTO GENITAL INFERIOR (TGI): Bartholinitis Skenitis Vulvovaginitis CORIOAMNIONITIS. TRACTO URINARIO: Infeccin urinaria baja Pielonefritis Bacteriuria asintomtica El tem vulvovaginitis se trata en el captulo correspondiente a Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) y el de Corioamnionitis en el Captulo de Infeccin Intraamnitica dentro de los protocolos de Alto Riesgo Obsttrico.

1.

2. 3.

Tipo de Documento: Gua de Atencin Nombre: ESTADOS SPTICOS MENORES GINECOLGICOS BARTHOLINITIS.

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En la mujer adulta la glndula de Bartholin se ubica en el tercio inferior en el aspecto vestibular de los labios menores. El tamao es de aproximadamente 1 cm y, en condiciones normales, no es palpable ni dolorosa. Tiene un conducto de drenaje entre el tercio posterior y el medio que, al obstruirse puede formar un quiste asptico un absceso del mismo conducto de la glndula completa al sobre infectarse. CLNICA: - Dolor - Hinchazn - Calor - Sistmicos (Fiebre, taquicardia, escalofros, deshidratacin secundaria) MICROBIOLOGA: La frecuencia exacta con la cual determinados organismos sobre infectan las glndulas de Bartholin, no est definida. La infeccin poli microbiana y por anaerobios es la regla como es frecuente en los abscesos e infecciones del tracto genital femenino. En reportes iniciales se encontr una alta Incidencia de cultivos (+) para Neisseria Gonorreae (NG). Posteriormente esta asociacin no se encontr de manera tan consistente. Gran porcentaje de mujeres asintomticas tienen NG (+) pero slo 1 de 5 desarrolla clnicamente la Bartholinitis. En ms del 90% se encuentran cultivos (+) para anaerobios. El Estafilococo Dorado se considera causa infrecuente de absceso pero es frecuente aislar Estreptococos.

TRATAMIENTO: No se conoce tratamiento Antibitico ideal para la Bartholinitis de etiologa no definida (sin cultivo). Consideramos que el tratamiento siempre debe ser quirrgico (Marsupializacin) GUA DE MANEJO: 1. Hospitalizar la paciente y solicitar sala de ciruga para procedimiento sptico de manera ambulatoria. 2. Canalizar vena e iniciar reposicin hdrica con cristaloides. 3. Antibioticoterapia:

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Prostafilina 1 gr I.V cada 6 horas durante hospitalizacin luego continuar con Dicloxacilina rgimen oral 500 mg cada 6 horas hasta completar 7 a 10 das ms Doxiciclina rgimen oral100 mg cada 12 horas por 7 a 10 das . Clindamicina 1.2 gr I.V cada 12 horas durante la hospitalizacin y completar tratamiento con rgimen oral 300 mg cada 6 horas 7 a 10 das ms Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 a 10 das. Marsupializacin

4.

SKENITIS Las glndulas de Skene tienen la misma funcin de lubricacin, pero su localizacin es parauretral, bilateralmente y su drenaje se da a la uretra. La disuria es el sntoma cardinal y eventualmente se puede dar la expresin de pus, que puede confundirse con uretritis. El gonococo puede tener tambin alguna funcin en la patogenia de la infeccin. La Terapia se aplica de manera emprica anlogamente a la Bartholinitis.

INFECCION DE VIAS URINARIAS (IVU). 1. DEFINICION Cultivo positivo por la presencia de al menos 10 a la quinta potencia de un germen especfico asociado a diferentes presentaciones clnicas, de acuerdo al compromiso del tracto urinario bajo (Vejiga y Uretra) alto (Urteres, pelvis renal y Rin). La infeccin urinaria puede ser de Novo puede ser recurrente. La recurrencia se refiere por una parte a la recada relapso cuando se observa nueva bacteriuria producida por el mismo microorganismo dentro de las dos primeras semanas de completado el tratamiento antibitico y por otra, la reinfeccin se refiere a la nueva infeccin por el mismo germen por otro luego de documentada la remisin al completar el primer tratamiento. El trmino infeccin urinaria crnica no es adecuado y debe hacer relacin a las recadas y persistencia del microorganismo a las reinfecciones si se han documentado. Obligan a descartar mecanismos obstructivos y anatmicos diversos. La uretritis y cistitis se refieren a la sintomatologa dada por disuria y polaquiuria, ocasionales urgencia y dolor suprapbico. La uretritis puede ser ocasionada con frecuencia por grmenes del tracto genital femenino causantes de Enfermedades de Transmisin Sexual. La Pielonefritis aguda es un cuadro clnico dado por dolor abdominal y lumbar y acompaado de sintomatologa sistmica importante y ocasionalmente por la sintomatologa de la infeccin de vas bajas. La Pielonefritis crnica es un trmino no aceptado en su acepcin por todo el mundo puesto que implica la presencia de anormalidades anatmicas renales secundarias a infecciones y dado que es muy difcil definir cules lesiones son secundarias exclusivamente a infeccin y no por otras causas.

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Los abscesos intra o peri renales son una complicacin por vecindad por diseminacin hematgena de un foco de Pielonefritis. PATOGENESIS FACTORES ANATOMICOS QUE FAVORECEN LA COLONIZACION BACTERIANA DEL TRACTO URINARIO EN LA MUJER: Uretra ms corta Contaminacin frecuente por la vecindad con el recto y vagina. c. Movilizacin bacteriana durante el coito por masaje sobre la uretra FACTORES FISIOLOGICOS QUE FAVORECEN LA COLONIZACION: a. Secrecin urinaria de estrgenos. Aumento del pH secundario en fase secretora del ciclo VAS DE INFECCIN:

1.

Va ascendente: Infeccin del tracto urinario despus de la colonizacin de la uretra y ascenso de las bacterias. Secundaria al masaje uretral, a la cateterizacin uretral, uso de diafragmas y otros mtodos de barrera incluidos los espermicidas que incrementan la colonizacin de los uro patgenos. El hecho que la IVU sea ms frecuente en mujeres que en hombres apoya ms la importancia de esta va en su Patognesis. Ya colonizada la vejiga la va ascendente es tambin el mecanismo principal particularmente cuando existe reflujo vsico ureteral.

2.

Va Hematgena: Se ha demostrado la infeccin renal luego de inoculacin intravenosa de algunos microorganismos, principalmente Cocos Gram. (+). No obstante en humanos para bacterias Gram. (-) se ha observado con mucha menos frecuencia este mecanismo. Va Linftica: Este mecanismo se ha sugerido con base en las comunicaciones linfticas entre urteres y rin hipotticamente la posibilidad de aumento del flujo linftico hacia el rin con el aumento de la Presin intravesical. Su importancia es dudosa. FACTOR DE INTERACCION HUESPED-PARASITO

3.

a. PARASITO Existencia de cepas de E. Coli fecales con mayor virulencia: a. Mayor capacidad de adhesividad Resistencia antibitica c. Mayor cantidad de anfgeno k Presencia de aerobactina Produccin de hemolisinas B. HUESPED El husped posee diferentes mecanismos de defensa para evitar la colonizacin en el tracto urinario normal (capacidad solo disminuida en la uretra): a. Capacidad de concentracin de urea y de disminucin de pH

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b. Produccin de protena de tamm-horsfall (producida por las clulas del asa ascendente de Henle y con capacidad para adherirse a algunos subtipos de E Coli) c. Mecanismo de vaciado intrnseco vesical 2. EPIDEMIOLOGIA 1. Microorganismos. Ms del 95% de las IVU son producidas por un agente nico. Es diferente la flora de los pacientes con un episodio inicial en comparacin con los pacientes que tienen infecciones recurrentes. El E. Coli es el agente causal ms frecuente de la infeccin aguda. En pacientes con malformaciones congnitas anatmicas, reflujo vsico ureteral, obstruccin, fstulas aumenta la I de infecciones por Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterococos y Estafilococos. La distribucin anterior se correlaciona de manera similar en el paciente ambulatorio y en el paciente hospitalizado, siendo el E.Coli el principal germen causal de las infecciones extra hospitalarias. Los anaerobios son raros. Los hongos (principalmente Candida Albicans) se encuentran como causantes en el marcos de pacientes inmuno suprimidos y pacientes con catteres permanentes. Bacterias comensales e infectantes del tracto genital como Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum se han aislado pero su rol como infectantes es discutido. 2. Distribucin por edades. De baja prevalencia para ambos sexos durante la infancia. Aumenta para las mujeres desde la preadolescencia. Se cree que entre el 10 al 20% de las mujeres experimentan una IVU durante algn momento de la vida. Durante la edad reproductiva la prevalencia puede llegar al 3% y aumentar por cada dcada de la vida y en la condicin gestante segn muchos autores. Durante la vejez, se considera que hasta el 20% de las mujeres sobre los 65 aos tienen bacteriuria, posiblemente debido al prolapso genital, alteraciones en la continencia fecal y aseo perineal. No parece haber cambios en la epidemiologa. 3. CUADRO CLINICO IVU BAJA Disuria (Clsicamente de inicio de miccin en la uretritis y de final de miccin en la cistitis) Polaquiuria Ocasional urgencia Dolor supra pbico Ocasional hematuria Son raras las manifestaciones sistmicas

Tipo de Documento: Gua de Atencin Nombre: ESTADOS SPTICOS MENORES GINECOLGICOS IVU ALTA.

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Dolor abdominal y lumbar Fiebre y escalofros Sntomas urinarios bajos que pueden preceder la aparicin de los otros sntomas citados

4. DIAGNOSTICO 1. PRESUNTIVO (PARCIAL DE ORINA) El examen microscpico del Parcial de Orina es el primer examen de laboratorio para el diagnstico de IVU. Luego de la centrifugacin por 5 minutos a 2000 rpm se examina el sedimento con lentes de alto poder: La recoleccin se debe hacer luego de aseo muy exhaustivo e idealmente con el uso de sonda vesical cuando se sospecha que el aseo no ha sido el apropiado. El tercer mtodo clsicamente aceptado para la recoleccin es la aspiracin supra pbica, casi nunca utilizada en el adulto. La tcnica apropiada se debe explicar a la paciente: Lavado de manos. Limpieza o proteccin de la taza con papel. Lavado de la vulva con gasas con solucin antisptica al menos 5 veces adelante hacia atrs y posterior lavado con ms gasas y agua estril. Separacin de los labios y miccin espontnea desechando la primera parte y colocando el recipiente estril hacia la mitad de la miccin sin que este toque los genitales. Se debe procesar inmediatamente refrigerar a 4C si se va a retrasar el procesamiento de la muestra. Lecocituria: Presencia entre 5 y 10 leucos por campo de alto poder. Piuria: Presencia de ms de 10 leucos por mm cbico de orina (Se considera altamente Especfico para IVU sintomtica: 95%) Hematuria: Debe hacer descartar otros problemas asociados del diagnstico diferencial como clculos, tumor, vasculitis, glomerulonefritis y TBC) Cristales de clulas blancas: Su presencia es muy sugestiva de Pielonefritis cuando se encuentra en el marco de la IVU. En caso contrario puede indicar Enfermedad Renal Crnica. Proteinuria: La proteinuria leve y siempre menor de 2 gr en 24 horas se puede encontrar con frecuencia. Valores mayores hacen pensar en enfermedad glomerular. Tincin de Gram. Azul de Metileno: La presencia de al menos 1 bacteria por cada campo de inmersin en aceite en una muestra bien recogida, con aseo previo, no centrifugada, tiene una gran correlacin con cultivos positivos. La ausencia de bacterias en varios campos se relaciona con recuentos menores de 10 a la cuarta potencia por ml de orina. 2. DE CERTEZA (CULTIVO) Es importante tener en cuenta que a pesar de la definicin clsica de IVU con base en el cultivo, diferentes estudios han demostrado IVU y Bacteriuria asintomtica con recuentos menores de 10 a la quinta potencia en casi una tercera parte de los pacientes, lo que algunos han denominado: Infeccin de Vas Urinarias con bajo recuento de Bacterias.

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La presencia de este nmero bacteriano en paciente con clnica sugestiva da una certeza de ms del 95%, por lo que el diagnstico se confirma con slo una muestra. 3. SITIO DE LA INFECCION. La certeza sobre el sitio de infeccin (Rin versus tracto bajo) lo dan mtodos invasivos como la puncin renal y cateterizacin ureteral que no se utilizan en la prctica. Existen otros mtodos no invasivos de Anticuerpos contra grmenes y de determinacin de enzimas como Glucoronidasa, Lactato Deshidrogenasa, Fosfatasa Alcalina, Catalasas, Transaminasas, para la infeccin alta los cuales en trminos generales, tienen baja Sensibilidad y Especificidad. Otros mtodos imagenolgicos como la Ecografa para observar el parnquima renal, posibles lesiones anatmicas, ms frecuentes en pacientes con Historia de infecciones de vas urinarias altas anteriores, en general tiene Sensibilidad baja. La Radiografa simple puede ser til para descartar obstruccin y dilatacin secundaria a clculos radiolcidos. 5. TRATRAMIENTO PACIENTE NO EMBARAZADA La paciente sintomtica debe recibir tratamiento slo despus de documentar en una muestra el germen patgeno y su sensibilidad por antibiograma, excepto cuando el compromiso sistmico es importante y obliga a hospitalizar e iniciar tratamiento emprico hasta documentar el patgeno. La ASB slo se trata despus de documentar el cultivo y la sensibilidad del germen en al menos una muestra aunque muchos autores defienden que el diagnstico estricto sea en al menos 2 muestras lo cual no es fcil en nuestro medio y el Riesgo / Beneficio se inclina a favor del tratamiento. La Bacteriuria asintomtica tiene como indicacin absoluta de tratamiento la mujer embarazada. En la Bacteriuria asintomtica de la paciente anciana la indicacin del tratamiento la da el caso individual. Si se sospecha que la infeccin puede empeorar el curso y morbilidad de condiciones renales y extra renales (enfermedades crnicas debilitantes) se considera el tratamiento siempre teniendo en cuenta la toxicidad antibitica. En las pacientes ancianas sin enfermedades crnicas quienes cursan con recadas y preinfecciones de manera asintomtica no se considera indispensable el tratamiento. Es racional el manejo de suplencia hormonal para la restitucin fisiolgica de los epitelios urogenitales lo que ha mostrado disminucin de la Prev en este grupo de edad. La paciente con sintomatologa de IVU baja y recuento de Bacterias bajo (IVU de recuento bacteriano bajo) se debe tratar de acuerdo a los hallazgos del sedimento urinario as: Si se documento Piura, en un porcentaje ms importante se trata de verdaderas Infecciones urinarias y se debe dar el tratamiento formal el curso corto alternativamente. La mujer sexualmente activa con Sndrome de Frecuencia, Urgencia y Disuria presente por primera vez se puede tratar tambin con base en los hallazgos del sedimento urinario sin que sea indispensable el cultivo. Si se documenta piuria se trata de una IVU en un alto porcentaje y debe recibir tratamiento corto convencional. Si no hay respuesta se debe tomar cultivo y tratar si se documenta IVU, de lo contrario dar tratamiento orientado a Uretritis Gonocccica no Gonocccica.

Tipo de Documento: Gua de Atencin Nombre: ESTADOS SPTICOS MENORES GINECOLGICOS PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO TERAPIA NO ESPECIFICA HIDRATACION.

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Se ha utilizado clsicamente en el tratamiento general con base en diferentes bases tericas: a. Capacidad de dilucin de la orina y de las bacterias de la orina, aumentando el vaciamiento vesical y por ende la evacuacin de los grmenes. b. Se ha documentado aumento de la bacteriuria durante el dia cuando aumenta la frecuencia urinaria y reduccin por la noche cuando disminuye. c La Hipertonicidad Medular renal tiende a inhibir la migracin de leucocitos y la concentracin de amonio puede inactivar el Complemento. A pesar de lo anterior no hay evidencia clnica de estos argumentos tericos por lo que no constituye una recomendacin absoluta en el tratamiento. PH URINARIO La Concentracin de Urea y mayor Osmolaridad han mostrado actividad antibacteriana y estn presentes a ms bajo pH. Existen diferentes mtodos para acidificar la orina. La modificacin de la dieta tiene como objeto eliminar agentes que la alcalinicen (leche, jugos de frutas y bicarbonato). El uso de Metenamina (considerado un antisptico urinario), cido ascrbico (tiene como contraparte que puede precipitar uratos y formar clculos de urato. Tambin el aumento de la concentracin de Oxalato, que es metabolito del cido ascrbico puede llevar a la formacin de clculos de Oxalato) y otros cidos orgnicos se han utilizado para la acidificacin. Se recomienda la toma de Vitamina C (cido ascrbico) en Rgimen Oral 100 mg dos veces al da durante el tiempo que dure el tratamiento antibitico. Alternativamente se puede utilizar Mandelato de Metenamina (Mandelamine ) en Rgimen Oral 500 mg cada 6 horas (2 gr da) durante el tiempo que dure el tratamiento. ANALGESICOS. Su uso es recomendado slo en pacientes muy sintomticos, Relajantes del msculo liso como el Flavoxato y antiespasmdicos como el Bromuro de Hioscina. Su efectividad es limitada. Generalmente el dolor cede rpidamente al instaurar el tratamiento antibitico. TERAPIA ANTIBIOTICA Actualmente las posibilidades son muy amplias y mucha igualmente satisfactorias en trminos de efectividad antibitica. Dados 2 agentes se debe elegir por el menos costoso y el menos txico. No existe evidencia sobre la mayor efectividad de los bactericidas por encima de los bacteriostticos en la IVU. No existe una verdadera relacin entre las Concentraciones Inhibitorias Mnimas (CIM) sricas de los Antibiticos y la disminucin de la bacteriuria.

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La mayora de los antibiticos comunes utilizados en la prctica en los regmenes orales no alcanzan las CIM para los patgenos urinarios. Por ende, la desaparicin de la bacteriuria depende en gran manera de la Concentracin urinaria de los Antibiticos. En pacientes con falla renal se debe evitar los antibiticos que no pueden ser concentrados en la orina (Metabolismo renal) por la mayor posibilidad de fracaso teraputico (Aminoglicsidos). Las cefalosporinas y penicilinas alcanzan adecuadas Concentraciones urinarias a pesar de la falla renal por lo que se constituyen en primera eleccin en estos casos. Se sigue considerando en nuestro medio de primera eleccin la ampicilina y amoxicilina dada la respuesta clnica apropiada a diferencia de lo reportado por la literatura en USA con cepas de E.Coli resistentes hasta en 25-30% Existen 4 patrones de respuesta al tratamiento antibitico de la IVU: Cura: Urocultivo negativo luego de 1-2 semanas de completado el tratamiento. Persistencia: Definido como la persistencia de bacteriuria significativa persistencia del germen infectante despus de 48 horas de tratamiento. Recada: Presencia del organismo causante luego de 1-2 semanas de completado el tratamiento. Reinfeccin: Nueva infeccin por otro organismo por otro diferente luego de documentar la esterilizacin inicial de la orina.

MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS BAJA 1. Manejo ambulatorio. 2. Antibiticos

a.

Mono dosis: Tratamiento apropiado para la infeccin limitada a la vejiga con efectividad segn los agentes antibiticos que va entre el 70 y el 100%. No se debe dar en pacientes con factores de reinfeccin conocidos (malformaciones anatmicas documentadas, antecedente de mltiples infecciones en la infancia, no-respuesta a los tratamientos de curso corto) Ampicilina 3 gr por va oral en una sola toma. Trimetropin-Sulfametoxazol 840 mg va oral en una sola toma. Norfloxacina 800 mg va oral en una sola toma.

b. Esquema de 3 das de tratamiento. Tratamiento durante 3 das a las dosis convencionales de cada antibitico. Eleccin del antibitico igualmente de acuerdo a la Sensibilidad, Costo y Toxicidad del mismo. c. Esquema de tratamiento convencional. Tratamiento durante 7 a 10 das a las dosis convencionales de cada antibitico. d. Nuevo Parcial de Orina y Urocultivo si no existe mejora sintomtica hay recada.

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MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS ALTA. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hospitalizar la paciente. Manejo de lquidos, rehidratacin con cristaloides. Calcular requerimientos diarios con base en estado de hidratacin ms tolerancia o no de la va oral. Acidificacin del pH (Ver recomendaciones arriba: AC Ascrbico y Metenamina) Cuantificacin de lquidos y Balance estricto cada 6 horas(Diuresis espontnea), Hoja de signos y curva trmica. Manejo analgsico si la paciente es muy sintomtica. AINES a las dosis farmacolgicas habituales. Manejo antipirtico en paciente febril, con Acetaminofn 1 gr cada 6 horas si tolera va oral Dipirona 2 gr I.V. Medios fsicos. Solicitar pruebas de funcin renal, Cuadro Hemtico y protenas de la fase aguda (VSG y PCR). Electrolitos si se documenta deshidratacin. Solicitar Hemocultivos seriados en las pacientes cuya sintomatologa hace sospechar bacteremia por Gram. Negativos .Otras pruebas segn las condiciones de cada paciente, grupo de mayor edad enfermedades concurrentes. Parcial de Orina y Urocultivo con las recomendaciones habituales. Gram. de orina para inicio de la terapia empricamente. Manejo Antibitico enteral si la paciente tolera la va oral. Iniciar Ampicilina, Amoxicilina si se observan bacilos Gram.(-) estreptococos. Si se observa Estafilococo, iniciar Cefalexina Cefradina. Si existe persistencia sintomtica de la bacteriuria cambiar de esquema antibitico, idealmente racionalizando el tratamiento con los resultados parciales del Urocultivo e Interconsultar al Comit de Infecciones para manejo conjunto. Manejo Antibitico parenteral en paciente cuya sintomatologa hace sospechar en Bacteremia Sepsis, con antibiticos de amplio espectro (que cubra todos los patgenos potenciales adquiridos en comunidad): Gentamicina 3-5 gr / kg/ da en una sola dosis Intramuscular. Ampicilina ms Sulbactam 3 gr I.V cada 6 horas. Aztreonam 3 a 6 gr I.V da en 3 dosis. Ciprofloxacina 200 mg I. V. cada 12 horas.

8.

9.
10. 11.

12. 13. 14.

Tratamiento de la Infeccin hospitalaria de acuerdo al caso individual y patologas asociadas, con los hallazgos de Uroanlisis y Urocultivo, en conjunto con el Comit de Infecciones. Cambio a la va oral cuando sea tolerada por el paciente. Salida cuando las condiciones del paciente sean estables, despus del tercer da de tratamiento parenteral.

MANEJO DE LA PACIENTE CON SINDROME DE FRECUENCIA, URGENCIA Y DISURIA 1. 2. Documentar Piura en el Uroanlisis. Manejo ambulatorio.

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3.

Manejo de curso corto en caso de primer episodio.

SI NO HAY RESPUESTA CLINICA ADECUADA 1. Descartar IVU por Cultivo. 2. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 a 10 das si se descart IVU. PACIENTE EMBARAZADA Se deben seguir las recomendaciones y gua de manejo anteriores en trminos generales. Se deben considerar algunas recomendaciones especiales: No se utiliza ciclo corto para la IVU baja. Se debe continuar la Profilaxis con antispticos urinarios antibiticos en dosis convencional una sola vez al da el resto del embarazo en caso de reinfeccin. Se debe Hospitalizar toda paciente en quien exista la duda de IVU alta. Siempre se debe instituir el tratamiento parenteral pronto en la paciente Hospitalizada (IVU alta) En general, no se deben utilizar para el tratamiento de l episodio inicial Antispticos urinarios (Nitrofurantoina) para no disminuir su Sensibilidad dado que es droga de eleccin para posterior Profilaxis. Siempre se debe tratar la paciente con Bacteriuria asintomtica (Ver adelante ASB en mujer embarazada.

BACTERIURIA ASINTOMTICA (ASB) El trmino est reservado para los pacientes que tienen un recuento mayor de bacterias a las que eventualmente se pueden observar por contaminacin uretral. Se define como la documentacin por Urocultivo de al menos 10 a la quinta potencia por mililitro de orina en una muestra de una bacteria especfica en ausencia de sintomatologa de infeccin del tracto urinario. Hay quienes consideran que lo anterior se debe corroborar en 2 muestras diferentes de orina. Otros autores denominan esto como bacteriuria significativa y los recuentos menores como bacteriuria no significativa. Esta entidad cobra principal importancia en la paciente embarazada por las implicaciones y efectos sobre la morbimortalidad materno-perinatal y dado que, histricamente se ha considerado que el embarazo es una condicin que favorece la colonizacin bacteriana del tracto urinario. BACTERIURIA ASINTOMATICA EN LA MUJER EMBARAZADA Diferentes autores consideran que durante el embarazo es ms frecuente la infeccin asintomtica, lo cual no es consistente en la literatura. Otros trabajos sugieren que la Incidencia (I) de ASB es igual en la mujer gestante que en la no-gestante. En trminos generales se considera que la I en adolescentes en USA es del 4% y que aumenta 1% por cada dcada de la vida.

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Existen diferentes factores hipotticos clsicos y demostrados para la mayor incidencia de la asb durante el embarazo 1. CAMBIOS FISIOLOGICOS.(EFECTO PROGESTAGENO) Disminucin del tono uretral muscular Disminucin del tono vesical y mayor reflujo ureteral secundario Disminucin de la peristalsis en el aparato urinario. Formacin de medio hipertnico en la medula renal con disminucin de la migracin leucocitaria y fagocitosis secundarios Aumento del pH y sobre crecimiento bacteriano favorecido en medio alcalino Aumento de la glicosuria favoreciendo sobre crecimiento bacteriano Aumento de la excrecin urinaria de estrgenos favoreciendo la adhesividad del E. Coli

2.

CAMBIOS ANATOMICOS.

Aumento del volumen uterino favoreciendo la compresin ureteral y vesical. Dilatacin del urter proximal y de la pelvis renal Aumento de la capacidad vesical Pero existen otros factores independientes de la condicin gestante que parecen igualar el riesgo en las mujeres no embarazadas, algunos inherentes a la anatoma femenina como son la uretra ms corta, la contaminacin frecuente con recto y vagina por vecindad y la migracin bacteriana hacia la uretra durante el coito; otros dependientes de la susceptibilidad del husped como son las anormalidades funcionales y anatmicas del tracto, las enfermedades relacionadas con inmunosupresin por su mecanismo por su tratamiento que favorecen las infecciones, los epitelios suprimidos del efecto estrognico que pueden descubrir receptores subepiteliales para E.Coli en el uroepitelio y la atraccin intrnseca que tienen los tejidos del tracto urinario y de la vagina para el E.Coli, como se ha deducido de varios estudios. Otro factor independiente de la gestacin es la patogenicidad del germen (Capacidad de adherencia o filias, antgenos antifagocticos, resistencia antimicrobiana) COMPLICACIONES DEL EMBARAZO RELACIONADAS CON ASB. 1. ASB Y PIELONEFRITIS. A pesar de que no se sabe con certeza si la I de ASB durante el embarazo es realmente mayor, si est definido que la ASB (que ende no recibe tratamiento al pasar inadvertida clnicamente) tiene una progresin mayor a Pielonefritis. Se ha documentado por estudios experimentales invasivos de pacientes con ASB, mediante cateterizacin ureteral y Biopsia Renal compromiso anatmico renal en gran nmero de pacientes con ASB. La Pielonefritis cursa con una I mayor de prematurez, que puede llegar hasta el 50%. Aparentemente las citoquinas (Factor de Necrosis Tumoral e Interleucina 2) producidas por las bacterias Gram. (-) pueden generar la produccin de Prostaglandinas y subsecuente maduracin cervical y actividad uterina. 2. ASB E HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO.

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Algunos investigadores han determinado esta posible asociacin la cual no se ha podido demostrar con certeza. 3. ASB Y ENFERMEDAD RENAL CRONICA. En diferentes trabajos se ha encontrado una I mayor de Pielonefritis crnica hasta 12 aos postparto de pacientes embarazadas que cursaron con ASB. Diferentes autores han recomendado el seguimiento postparto y estudio de las pacientes que cursaron con ASB . 4. ASB Y BAJO PESO AL NACER. A pesar de que la asociacin entre Pielonefritis y prematurez es clara, la anterior ha sido motivo de controversia y mltiples estudios metacntricos. En la literatura de dcadas anteriores son mltiples los trabajos que muestran disminucin de los productos menores de 2.500 gramos en madres con ASB que recibieron tratamiento. Actualmente y con base en diferentes Meta anlisis como los de Romero y Meiss existe consenso sobre la indicacin de tratar la ASB para disminuir el riesgo de Ruptura Prematura de Membranas y el de Prematurez. OTRAS CONDICIONES Y ASB. Mltiples condiciones se han asociado a la aparicin de Bacteriuria durante el embarazo sin que esto est comprobado. Algunos estudios han sugerido una prevalencia mayor de Infeccin urinaria en mujeres negras con Anemia de clulas falciformes, igualmente en mujeres con Diabetes e Hipertensin crnica y cualquier condicin que produzca enfermedad renal intersticial. Se ha observado una mayor I de ASB en mujeres embarazadas con nivel socioeconmico bajo. SCREENING DE LA ASB. Con base en la disminucin de la I de Pielonefritis al tratar la ASB, se justifica el screening as: 1. Paciente embarazada sin otros factores de riesgo (malformaciones anatmicas enfermedades mdicas) se realiza el screening con Parcial de Orina en la consulta prenatal en cada trimestre. Paciente embarazada con factores de riesgo adicionales se considera ideal el Uroanlisis y Urocultivo mensual. Si esto no es posible por los costos que genera, considerar en el control prenatal de Alto Riesgo el Parcial de Orina mensual y el Urocultivo trimestral. Se debe solicitar Urocultivo inmediatamente cuando el Parcial de Orina sugiera la sobreinfeccin bacteriana (Diagnstico presuntivo). El Parcial de Orina se debe tomar siempre luego de aseo genital exhaustivo y mediante cateterizacin con sonda. GUIA DE TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA EN PACIENTE EMBARAZADA.

2.

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Algunos autores de otras disciplinas han cuestionado la absoluta indicacin de tratar el paciente con ASB en ausencia de obstruccin del tracto urinario. El embarazo por las razones evidentes sobre Riesgo / beneficio es indicacin absoluta de tratamiento. Se debe manejar como se protocoliza en el tem de Infeccin urinaria, el pH y la sintomatologa si es necesario. El tratamiento no se considera en trminos generales de urgencia y debe ser ambulatorio y nunca antes de obtener la sensibilidad del Antibiograma. Determinacin del germen y sensibilidad por Cultivo y Antibiograma. Curso convencional de Antibiticos por 7 a 10 das. Antibitico segn la sensibilidad del germen considerando de primera eleccin por costo y por estar incluidas en la Categora B de las drogas durante el embarazo la ampicilina, Nitrofurantoina y cefalosporinas de primera generacin. Se debe ajustar la dosis en 2 y 3er trimestre de embarazo. Confirmar remisin con Parcial de Orina y Urocultivo durante los primeros 15 das, si persiste la infeccin se considera recada y se continuar el tratamiento antibitico por 15 das. Si se observa nueva recada se debe iniciar el estudio correspondiente para descartar la malformacin del aparato urinario Si se confirma la remisin se debe continuar el control con Urocultivo mensual Parcial de Orina y Urocultivo cuando el Parcial de Orina sugiera infeccin. La reinfeccin (Nuevo cultivo positivo luego de documentar remisin del primer episodio) requiere nuevo tratamiento convencional. Se debe solicitar estudio inicial para descartar malformaciones como en la Infeccin de Vas Urinarias recidivante y se debe continuar profilaxis antibitica con Rgimen Oral de mono dosis de antisptico urinario (Nitrofurantoina 100 mg al da) Ampicilina 1 gr da cualquier Cefalosporina de 1ra generacin 500 mg a 1 gr al da luego de haber demostrado la remisin de la infeccin. Luego de desembarazar la paciente se debe estudiar por Urologa para descartar malformaciones del aparato urinario. 6. BIBLIOGRAFA. Parra S, Rojas A Y Cols. Revision De Temas Y Pautas De Tratamiento En Ginecologia Y Obstetricia. Tomo 2. Departamento De Giencologia Y Obstetricia. Hospital De San Jose. Fundacion Universitaria De Ciencias De La Salud. 2001. Severe Sepsis And Septic Shock, Definitions, Epidemiology And Clinical Manifestations. Robert A. Balk. Critical Care Clinics. 2000.179. Sepsis En Ginecoobstetricia. Temas De Interes En Ginecologia Y Obstetricia. 1999. 241-255 Protocolos De Manejo De Las Infecciones En Ginecologia Y Obstetricia. Boletin Academico No 1 Junio 1995. G. Marquez, H.F Lizcano, L.Guerra. Departamento De Ginecologia Y Obstetricia Clinica San Pedro Claver 1995. Principles And Practice Of Infectious Diseases. Mandell, Douglas And Bennetts. 4th Ed. Harrisons Principles Of Infectious Diseases. 14th Ed. The Septic Syndrome: Definitions And Clinical Implications. Critical Care Clinics 5: 1-8. 1999. Maternal Fetal Medicine. Creasy-Resnik. 4th Ed.W.B Saunders 1999.