SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO

FECHA: 03-10-2012

RAMOS:
Av. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, PH Cachao, Estado Miranda. RIF. G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N0 48 Capital Suscrito y Pagado: 68.406.472.590,30 Miembro de la "Cmara de Aseguradores de Venezuela"

ACCIDENTES PERSONALES GASTOS FUNERARIOS H.C.M VIDA TIPO DE INCLUSIN

La presente Solicitud de Seguro debe ser leda y llenada con letra de molde, en todos sus puntos, sin enmiendas y en tinta no esfumable de un mismo color (azul o negra) en forma legible

INCLUSIN DE TITULAR

INCLUSIN DE FAMILIAR DATOS DEL TOMADOR DE LA POLIZA

MODIFICACIONES N DE CDULA DE IDENTIDAD: G - 200000040 N DE CDULA DE IDENTIDAD: V - 8867062 TELFONO (Indique Cdigo de rea): 0212-2268314 INGRESO PROMEDIO ANUAL:

RAZON SOCIAL: MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: G.D. HURDIS ROBERTO LEWELLYN HOLDER PEREZ DIRECCION DE COBRO: EDIFICIO SEDE DEL MINISTERIO DE LA DEFENSA. FUERTE TIUNA. EL VALLE CARACAS ACTIVIDAD ECONOMICA, PROFESIONAL O INDUSTRIAL: MILITAR DATOS DEL ASEGURADO TITULAR APELLIDOS Y NOMBRES: LUISA LUCES VALERIO ESTADO CIVIL: S C V D TELEFONO LOCAL: Cod. Area No. N C.I O PASAPORTE: V E 9863465 DIRECCION DE HABITACIN: CARACAS DIRECCIN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: URACOA ESTADO MONAGAS 01-01-1979

TELEFONO OFICINA: PROFESION U OFICIO: Cod. Area No. COCINERA DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO: EMPLEADO DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA POLIZA PARENTESCO HIJO HIJA HIJA MADRE APELLIDOS Y NOMBRES LUIS EDUARDO SUBERO LUCES ADRIANA GABRIELA LUCES VALERIO CALIANA JOSETH LUCES VALERIO DAMELIS DEL CARMEN LUCES VALERIO N C.I O PASAPORTE V 25266384 V 21251098 V 23502341 V 7878138 FECHA DE NACIMIENTO 26/04/1996 24/02/1993 31/10/1990 01/08/1966 EDAD 16 19 21 46

ACTIVIDAD ECONOMICA: COCINERA INGRESO PROMEDIO ANUAL: 35000 SELECCIONE EL RAMO SERV. H.C.M FUNER X X X X X X X X

SEXO M F F F

BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental) APELLIDOS Y NOMBRES CALIANA JOSETH LUCES VALERIO DAMELIS DEL CARMEN LUCES VALERIO LUIS EDUARDO SUBERO LUCES ADRIANA GABRIELA LUCES VALERIO ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CONYUGUE EMBARAZADA? SI SI NO NO EN CASO NEGATIVO, ESPECIFIQUE: GOZA DE BUENA SALUD? PARENTESCO HIJA MADRE HIJO HIJA CEDULA DE IDENTIDAD V 23502341 V 7878138 V 25266384 V 21251098 FECHA DE NACIMIENTO 31/10/1990 01/08/1966 26/04/1996 24/02/1993 EDAD 21 46 16 19 % DE DISTRIBUCIN 25.0 25.0 25.0 25.0

DECLARACIN DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES) TIEMPO DE GESTACIN: USTED FUMA, DE SER AFIRMATIVO, DESDE CUANDO? PRACTICA ALGUN DEPORTE, DESCRIBA?

SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda) ENFERMEDAD SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensin Alta, Varices, Dolores en el Pecho, Palpitaciones SI NO X
OyM 3210-001 (Rev. 08/2006)

TRATAMIENTO

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 00011424 de fecha 06 de Diciembre de 2006

TRASTORNO DE LA SANGRE: Diabetes , Anemia, Colesterol Alto. Cncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linftico, Adenomas Benignos en Mamas o similar.
Yo, el Asegurado Titular, declaro:

X X

a. Que he leido y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud que la informacin que suministro es verdadera, amplia completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro. b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez velebrado el contrato de seguros. c. Que no he omitido o simulado, ningn hecho o cirscuntancia en las respuestas que pueda modificar la opinin del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. d. Renuncio expresamente a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los mdicos que me han tratado o examinado, facultndolos para proporcionar al Asegurador, cualquier informacin que ste les solicite y que pueda referirse a mi persona

_____________________________________ FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Huella Dactilar Pulgar Derecho DECLARACIN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS YO, EL TOMADOR DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LCITA Y NO TIENE RELACIN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA"

_____________________________________ FIRMA TOMADOR G.D. HURDIS ROBERTO LEWELLYN HOLDER PEREZ INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO 1. TIPO DE INCLUSIN INCLUSIN DE TITULAR INCLUSIN DE FAMILIARES MODIFICACIONES 2. DATOS DEL TOMADOR DE LA PLIZA Marque con una equis (x) el tipo de inclusin que corresponda Si la inclusin corresponde a un nuevo miembro de la organizacin del Tomador Si la inclusin corresponde a la incorporacin de una nueva carga familiar del Asegurador Titular Si el Asegurado Titular requiere modificar algunos de los datos, Carga Familiar o Beneficiarios Indique Nombre, Nmero de Registro de Identificacin Fiscal RIF, Representante Legal y direccin del Tomador de la Pliza Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y Nombres, Cdula de Identidad o Pasaporte, lugar y fecha de nacimiento, fecha de ingreso a la organizacin del Tomador, ocupacin, estado civil, sexo, edad, direccin de habitacin, direccin de correo electrnico, telfono local, telfono mvil, ingreso mensual anual) Indique sin obviar alguno de los datos que se solicitan (Parentesco, Apellidos y Nombres, Cdula de Identidad o Pasaporte, fecha de nacimiento, edad, sexo). Seleccione el ramo en el que desea incluir al familiar Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y Nombres, Parentesco, Cdula de Identidad o Pasaporte, fecha de nacimiento, edad). % de Distribucin: Indicar el porcentaje (%) que se desea distribuir entre el o los beneficiarios en caso de muerte natural o accidental del Asegurado Titular. El resultado de la sumatoria de estos registros debe ser siempre igual al 100%. Marque con una equis (x) la respuesta a la pregunta realizada y en el caso que corresponda indique sin obviar ninguno de los datos solicitados. Indique sin obviar ninguno de los datos algunas de las enfermedades descritas, de ser afirmativo subraye la enfermedad que corresponda y tratamiento. Igualmente, deber firmar y colocar huella dactilar del pulgar derecho en seal de conformidad Debe firmar y colocar huella dactilar del pulgar derecho en seal de conformidad.

3. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PLIZA

5. BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO

6. DECLARACIN DE SALUD

7. SUFRE O HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD

DECLARACIN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

Seguros Horizonte, C.A, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N 48, RIF G-20008701-3, Avenida. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, PH. Chacao, Estado Miranda. Telfono: 0212-9551264/1168 - www.seguroshorizonte.gob.ve