Atencin urgente

Coma de origen desconocido

E. Montori, E. Salvad y S. Nogu
Unidad de Toxicologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Qu es el coma?
El coma es la situacin clnica caracterizada por una disminucin del estado de conciencia. Se puede clasificar de la manera siguiente: Somnolencia. Tendencia al sueo, pero con buena respuesta a rdenes verbales simples y complejas, as como a los estmulos dolorosos. Obnubilacin. Respuesta a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, sin que haya respuesta a rdenes verbales complejas. Estupor. Falta de respuesta a las rdenes verbales, pero con respuesta adecuada ante estmulos dolorosos. Coma profundo. Ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de manera adecuada.

(por dao difuso bihemisfrico), se mantienen las funciones propias del tronco del encfalo, y puede presentar signos piramidales y algunos movimientos espontneos o de retirada ante estmulos dolorosos. Coma de origen estructural. Las lesiones estructurales pueden presentarse a causa de afeccin difusa de la corteza cerebral, por dao directo de la sustancia reticular activadora ascendente, o bien por efecto masa en la zona supratentorial mediante desplazamiento del hemisferio contralateral en el mbito frontal o pineal y del tronco enceflico en direccin caudal. Tambin pueden afectar al hemisferio ipsilateral mediante herniacin del uncus temporal. Desde el punto de vista legal, la muerte enceflica o coma depass tiene gran importancia, por lo que requiere unos estrictos criterios diagnsticos. Coma de origen txico. Puede tener muchas etiologas. A partir de ahora, este artculo se centrar en el diagnstico y, sobre todo, en el tratamiento de esta entidad (tabla I).

Cules pueden ser las causas del coma?

La disminucin del grado de conciencia puede deberse a muchos factores, por lo que se diferencian 4 grandes grupos: Alteracin transitoria del grado de conciencia. Incluye entidades como los sncopes, las crisis epilpticas generalizadas y los estados poscrticos o bien los simuladores, entre otros. Seudocoma. A esta categora pertenece el coma psicgeno, que suele presentarse en pacientes con antecedentes psiquitricos importantes o bien con personalidad histrinica. En estos casos, la exploracin fsica debe encaminarse a descartar otra causa del coma y a localizar el grado de la lesin. As, en el sndrome del cautiverio (locked-in syndrome) debido a lesiones que afectan la parte ventral de la protuberancia, se conserva la conciencia con la movilidad restringida al parpadeo y la movilizacin en plano vertical de los globos oculares, por lo que un examen superficial puede hacer pensar que el paciente est en coma. De modo semejante, en la abulia y el mutismo acintico (que en realidad son 2 estadios de un mismo proceso, generalmente por lesiones bicaudadas o bitalmicas), el paciente est arreactivo, sin semiologa piramidal y con prdida de la reaccin faciovocal al dolor. En el estado vegetativo, se han perdido las funciones corticales superiores

Qu txicos se deben sospechar?

En el domicilio , En los pacientes encontrados en el domicilio, la causa ms frecuente es la sobreingesta medicamentosa aguda, por lo que ser de gran importancia realizar la anamnesis con la familia para poder saber a qu frmacos tena acceso el paciente (medicacin propia o de convivientes). Otra posible causa es la intoxicacin por monxido de carbono (CO). En este caso, hay que preguntar por la presencia de estufas o calentadores que puedan haber tenido mala combustin (opcin que tiene ms relevancia si se encuentra a ms de una vctima en el mismo lugar). Siempre debe investigarse la posibilidad de ingesta de drogas de abuso, mediante la anamnesis con la familia y la exploracin fsica del paciente, en que se deber valorar la presencia de fetor enlico y buscar signos de venopuncin reciente. En el automvil En el paciente que es hallado en un automvil, las causas ms frecuentes son la sobreingesta medicamentosa aguda, la intoxicacin enlica, la sobredosis de drogas de abuso y la intoxicacin por CO. En el lugar de trabajo La causa que se debe descartar en un coma de instauracin sbita es la inhalacin de un gas, sobre todo cuando hay ms
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Tabla I. Hallazgos en el paciente en coma sugestivos de una etiologa txica

Signos Eritema facial Hipotermia Hipotensin arterial + taquicardia Bradipnea Palidez cutnea, diaforesis Hipertermia (por elevada produccin muscular) Hipertensin arterial + taquicardia Taquipnea ECG: TQV Txico

Tabla II. Caractersticas clnicas que ayudan al diagnstico diferencial entre el coma de origen txicometablico y el de origen estructural
Txico-metablico Estructural Sbito Profundo Constante o progresivo

Alcohol Inicio Grado de coma Intensidad del coma Anfetaminas (xtasis y otras) Focalidad neurolgica Progresivo Superficial Fluctuante Ausente, excepto: Hipoglucemia Hiponatremia

Eritema facial, Antidepresivos tricclicos sequedad de piel y mucosas Hipertermia Hipertensin arterial + taquicardia Taquipnea ECG: TQSV, TQV, prolongacin del QT Hipotermia Diaforesis Hipotermia Hipotensin arterial + bradicardia Bradipnea Palidez cutnea, diaforesis Hipertermia Hipertensin arterial + taquicardia Taquipnea ECG: TQSV, TQV Hipertermia Hipertensin arterial + taquicardia Palidez, diaforesis Hipertermia Hipertensin arterial + taquicardia/bradicardia Taquipnea Eritema facial, epidermilisis Hipotermia Hipotensin arterial + bradicardia Taquipnea ECG: TQSV Antidiabticos orales o insulina

Presente, excepto: Hemorragia subaracnoidea Trombosis de senos venosos Encefalopata heptica Hematoma subdural crnico Meningitis Vasculitis Fondo de ojo alterado Hemorragia subhialoidea Edema de papila Asimetra en la motilidad ocular ROC y ROV patolgicos

Examen ocular

Pupilas isocricas, miticas, reactivas (excepto si se produce bloqueo farmacolgico) Movimientos oculares errantes ROC y ROV normales Respiracin rpida y profunda

Patrn respiratorio Benzodiacepinas Sistema musculoesqueltico Cocana

Inquietud motora, Asimetras motoras temblores, mioclonias Asimetras de tono muscular Tono muscular normal o disminuido, simtrico

ROC: reflejos oculoceflicos; ROV: reflejos oculovestibulares.

Inhibidores de la monoaminooxidasa

LSD

Exploraciones complementarias que se deben realizar

Ante todo paciente enviado a urgencias con una disminucin del grado de conciencia, la primera exploracin que se debe realizar es el examen fsico (tabla II), aunque la variedad de sustancias ambientales, farmacolgicas y de carcter ilegal que se pueden hallar en el paciente con coma de origen txico limitan el valor de la exploracin a encontrar signos localizadores de lesin estructural. Por ello, el paso siguiente ser obtener una determinacin de glucemia capilar para descartar una hipoglucemia. Posteriormente, se realizar una bioqumica, con un hemograma y una determinacin de txicos en sangre y orina. Segn la sospecha clnica, se puede aadir una funcin heptica, marcadores de rabdomilisis, una gasometra arterial con carboxihemoglobina o un equilibrio cido/base. Tambin se aconseja realizar de forma rutinaria un electrocardiograma, obligado en el caso de exposicin a agentes potencialmente cardiotxicos.

Monxido de carbono

Hipotermia Opiceos Hipotensin arterial + bradicardia Bradipnea (taquipnea si edema agudo pulmn) Palidez cutnea, diaforesis Hipertensin arterial + taquicardia o Hipotensin arterial + bradicardia ECG: BAV, prolongacin QT Organofosforados

BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; TQV: taquicardia ventricular; TQSV: taquicardia supraventricular.

Abordaje teraputico
de un trabajador afectado. Los gases que pueden estar implicados son el sulfhdrico (espacio confinado donde pueda haber materia orgnica en putrefaccin), cianhdrico (industria en la que se utiliza este gas o sus sales en procesos qumicos), CO (si se trata de industria con motor de explosin en marcha o bien si hay sistema de calefaccin de gas), hidrocarburos halogenados (industria con disolventes) o bien puede tratarse de una anoxia cerebral si el paciente se introduce en una atmsfera ocupada por un gas inerte (anhdrido carbnico o nitrgeno, entre otros).
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Ante un paciente con disminucin del grado de conciencia de origen desconocido, lo primero es asegurar, en caso necesario, la permeabilidad de la va area, la ventilacin y la estabilidad hemodinmica. A continuacin, se proceder a descartar situaciones que pueden producir disminucin del grado de conciencia, pero que son fcilmente reversibles, mediante una combinacin de frmacos que se conoce como solucin teraputica emprica: Glucosa Primero se valorar la glucemia capilar, ya que uno de cada 12 pacientes con disminucin del grado de conciencia pre-

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senta hipoglucemia (ya sea analtica o con manifestaciones clnicas que indican neuroglucopenia). Si la glucemia es baja (< 100 mg/dl), el tratamiento ser la glucosa hipertnica junto con tiamina (vitamina B1). Siempre que se administre glucosa, debe administrarse tiamina, ya que es el tratamiento de la encefalopata de Wernicke y evita la precipitacin de sta en pacientes desnutridos o con un dficit subyacente de transcetolasa. Se debe administrar glucosa hasta conseguir la normalizacin de los valores de la glucemia, hecho al que seguir la recuperacin del grado de conciencia si no hay otros factores implicados. Naloxona Es el antagonista de los opiceos. Ante un paciente en el que cabe la posibilidad de intoxicacin por opiceos, la respuesta a la naloxona corrobora el diagnstico. No obstante, este frmaco no es inocuo, ya que entre sus posibles efectos secundarios se incluyen el edema agudo de pulmn, los vmitos, la hipertensin arterial, las crisis comiciales y algunas arritmias. Adems, puede precipitar el sndrome de absti-

nencia. En los pacientes que han consumido cocana y herona (lo que popularmente se conoce como speedball), la administracin de naloxona podra potenciar la toxicidad de la cocana (en forma de crisis comiciales, agitacin, hipertensin o arritmias). La dosis inicial de naloxona es 0,4 mg en bolos intravenosos, siendo la dosis mxima de 4 mg (10 bolos de 0,4 mg). Flumazenilo Es el antagonista de las benzodiacepinas. Como efectos secundarios puede desencadenar agitacin, un sndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas y crisis comiciales, al disminuir el umbral epilptico en pacientes intoxicados simultneamente con otros frmacos proepilpticos (antidepresivos tricclicos y carbamacepina, entre otros), lo que implica un riesgo mayor de estado epilptico en este subgrupo de pacientes. En general, los pacientes intoxicados por benzodiacepinas responden a dosis de 0,25 mg de forma inmediata (unos 30 s). Este frmaco se puede utilizar siempre que la historia clnica y la exploracin fsica

Figura 1.

Abordaje diagnstico y teraputico ante un paciente enviado a urgencias con disminucin del grado de conciencia.
Disminucin del nivel de conciencia

Soporte vital Glucemia capilar

Normal (mayor de 100 mg/dl)

Anormal

Historia clnica/exploracin fsica ECG, bioqumica, hemograma, txicos

Coma hipoglucmico

Coma hiperosmolar

Sospecha opiceos

Sospecha benzodiacepinas

Glucosa hipertnica + tiamina

Perfusin insulina

Naloxona

Flumazenilo

No responde

Responde

Responde

No responde

No responde

Responde

Intoxicacin por opiceos

Clnica no debida a intoxicacin por opiceos

Clnica no debida a intoxicacin por benzodiacepinas

Intoxicacin por benzodiacepinas

Buscar otras causas: fondo de ojo, PL, TC

Mantener al paciente en observacin hasta la resolucin del cuadro clnico

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indiquen intoxicacin por benzodiacepinas y que la posibilidad de coingesta de frmacos proepilpticos o arritmognicos sea baja. La dosis mxima de flumazenilo es de 2 mg (8 bolos de 0,25 mg).

Errores habituales El tomar cualquier decisin teraputica invasiva (intubacin con ventilacin mecnica), sin descartar que la causa de la disminucin del grado de conciencia no sea rpidamente reversible (hipoglucemia).

A tener en cuenta La disminucin del grado de conciencia es una gradacin desde el estado de alerta hasta el coma profundo.

Administrar indiscriminadamente antdotos a todos

los pacientes sin valorar el riesgo/beneficio en cada caso particular.

Mantener respiratoria y hemodinmicamente estable

al paciente en coma.

Olvidar que los frmacos de la solucin teraputica

emprica (glucosa, naloxona y flumazenilo) tienen sus contraindicaciones y sus posibles efectos adversos.

Asegurar, en caso necesario, la reanimacin cardiopulmonar.

Obtener el mximo de informacin posible con los

acompaantes sobre los frmacos o drogas al alcance del paciente, y cotejar la informacin obtenida con los datos de la exploracin fsica, para hacer un diagnstico de presuncin sobre el txico ms probable.

Bibliografa recomendada
Burns MJ, Schwartzstein RM. General approach to drug intoxications in adults. Disponible en: http://www.uptodateonline.com Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS. Goldfranks toxicologic emergencies. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2002. Jimnez L, Montero FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 3.a ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2004. Nogu S, Munn P, Sanz P, Nicols JM, Amig M. Intoxicaciones agudas: protocolos de tratamiento. 1.a ed. Barcelona: Morales i Torres editores; 2003.

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