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Patologa dual en adictos a

herona en tratamiento con buprenorfina

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Comentario al artculo

Pablo Vega
Instituto Adicciones. Madrid-Salud Comit Cientfico de la SEPD
Gerra G, Leonardi C, DAmore A, Strepparola G, Fagetti R, Assi C, Zaimovic A, Lucchini A. Buprenorphine treatment outcome in dually diagnosed heroin dependent patients: a retrospective study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30:265-72.

ste artculo, cuyo primer autor es el italiano Gilverto Gerra, trata sobre el tratamiento con buprenorfina en pacientes con patologa dual y adiccin a opiceos. Hasta el momento actual, el tratamiento con este frmaco en Espaa goza del reembolso, de la Seguridad Social de forma reciente, aunque an con restricciones, por lo que nuestra SEPD ha hecho peticiones para que esta situacin injusta se modifique

en beneficio de los pacientes. En pases de nuestro entorno, tan prximos como Francia o Italia, se prescriben de forma habitual en este tipo de poblacin. El interesante artculo que comentamos este mes presenta un estudio comparativo de adictos a los opiceos con o sin patologa dual y en tratamiento con buprenorfina, estableciendo varios subgrupos de pacientes con patologa dual.

Literatura cientfica

[Resultados del tratamiento con buprenorfina en pacientes con diagnstico dual y herona: un estudio retrospectivo.]

i repasamos la literatura mdica, existen publicaciones que hablan de la necesidad de establecer lneas de investigacin para esclarecer qu grupos de pacientes con estos trastornos se beneficiaran mejor del tratamiento con buprenorfina [1]. Esta hiptesis tambin fue formulada por Fisher en 1999, estableciendo que podra haber un subtipo especfico de individuos adictos que podran favorecerse del tratamiento con buprenorfina, aunque los factores etiopatognicos que nos permiten clasificar los subtipos de pacientes y predecir el resultado del tratamiento todava no estn claros. Las tasas de retencin de pacientes adictos en tratamiento con buprenorfina disminuyen considerablemente en el estudio de Pani et al. [2] en re-

lacin con dos factores, el bajo nivel de integracin social y el alto ndice de comorbilidad psiquitrica, aunque en este estudio no se hace referencia a ningn subgrupo especfico con patologa dual. Diversas investigaciones a lo largo de los ltimos aos han demostrado la validez del tratamiento con buprenorfina en pacientes con trastornos afectivos. Todos los estudios epidemiolgicos establecen la importantsima comorbilidad de adiccin a opiceos y depresin. Estudios controlados, doble ciego, como el de Emrich et al. en 1983 [3] demuestran el efecto antidepresivo de este frmaco en casos de depresin endgena. Los pacientes que han iniciado tratamiento con buprenorfina por adiccin a la herona y presentan

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adems un trastorno depresivo se han beneficiado de una manera clara de este tratamiento [4]. Tambin ha sido investigada, en este aspecto, la buprenorfina en individuos no adictos. As, pacientes con depresin unipolar resistentes al tratamiento en un estudio abierto han mostrado una mejora clnica y tambin en las escalas de depresin. Otros trabajos [5] muestran mejores tasas de retencin en pacientes mujeres con diagnstico de adiccin a opiceos y en tratamiento con buprenorfina dependientes tambin de benzodiazepinas. La mejora en este grupo puede ser explicable a causa de un infradiagnstico de depresin, que provoca un mayor consumo y dependencia a benzodiazepinas [6], en particular entre pacientes mujeres [7]. Hay algunos datos contradictorios, ya que alguna publicacin no encuentra diferencias significativas en cuanto a la accin antidepresiva de buprenorfina en pacientes en tratamiento con sustitutivos opiceos en comparacin con pacientes tratados con metadona, si bien en ambos grupos hay una mejora sustancial en la sintomatologa depresiva. Otros autores encuentran que la asociacin buprenorfina y un antidepresivo noradrenrgico, como la desipramina, presenta peores resultados en pacientes con dependencia a opiceos deprimidos, lo que hace dudar de la efectividad en este subgrupo de personas con adiccin [8].

Estudio de Gerra

on todos estos antecedentes en la literatura cientfica, el grupo de investigadores liderado por Gerra plantearon un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal, no experimental, para ver la eficacia del tratamiento con buprenorfina en 206 pacientes adictos a opiceos de, al menos, 5 aos de evolucin con y sin patologa dual, de los cuales el 68,4% presentaba, confirmando los estudios epidemiolgicos, ambos trastornos. Todos los pacientes recibieron adems intervencin psicosocial individualmente y en grupo. El objetivo de la investigacin es identificar variables pronsticas del trastorno mental asociado y/o la adiccin en relacin con las tasas de retencin en el programa y la abstinencia a opiceos en la poblacin objeto de estudio. En la metodologa se establecen 5 subgrupos: depresin mayor (DM), trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de la personalidad antisocial y lmite (TP), esquizofrenia (SQZ) y trastorno por uso de sustancias (TUS). Los resultados no encuentran diferencias significativas en ninguno de los subgrupos en cuanto a antecedentes demogrficos y clnicos, edad de inicio, cantidad de droga consumida, sexo, situacin familiar, laboral, etc. Tan slo en el grupo de TP hubo diferencias en la situacin legal con respecto a los otros subgrupos. Los subgrupos con DM y TP asociaban ms abuso de cocana y benzodiazepinas, mientras que en los sujetos diagnosti-

cados de SQZ era el cannabis, aunque no haba diferencias significativas. Si bien la mayor parte de los pacientes no recibi tratamiento psicofarmacolgico asociado, al existir en el Sistema Italiano de Salud, al igual que en el de Espaa, una disociacin entre los centros de adicciones y los de salud mental, los que recibieron tratamiento adicional a la buprenorfina utilizaron ms antidepresivos y benzodiazepinas en los subgrupos con DM y TAG y antipsicticos en los pacientes con SQZ, no habiendo tampoco en este apartado grandes diferencias. No se estableci ninguna relacin entre la dosis de buprenorfina y la psicopatologa asociada. Las tasas de retencin a los 6 y 12 meses eran del 54,1% y del 43,8%, respectivamente, del total de pacientes, mostrndose diferencias significativas entre subgrupos: 72,1% para DM, 39,1% en TAG, 17,78% en TP, 7,7% en SQZ y 45,3% en TUS a los 12 meses de tratamiento. Como se puede apreciar, las tasas de retencin al programa son muy superiores en pacientes con depresin y adiccin a herona. Otro dato importante en el estudio es que no hay diferencias estadsticamente significativas en la utilizacin en el tratamiento con buprenorfina de dosis altas o bajas en ninguno de los subgrupos a los 6 y 12 meses. Tampoco aparecen en las variables, edad, gnero, historial de consumo, psicofrmacos asociados al tratamiento, en relacin con las tasas de retencin.

Las tasas de abstinencia a opiceos, en los uroanlisis, a los 6 y 12 meses, fueron bastante altas, del 74,4% y del 68,0%, respectivamente. En los distintos subgrupos s encontramos diferencias significativas en el riesgo de consumo de sustancias ilcitas: pacientes con DM, el 16,4%; con TAG, el 34,8%; con TP, el 42,2%; con SQZ, el 53,8%, y con TUS el 34,4% a los 12 meses de inicio del tratamiento. Los pacientes con DM y en tratamiento con buprenorfina tienen unas tasas de abstinencia muy superiores a los restantes subgrupos. En los que presentan un TUS, sin otra comorbilidad, hay menos riesgo de consumo de opiceos que en los que muestran patologa dual y TP y SQZ, no evidencindose diferencias con el subgrupo con TAG. La utilizacin de dosis altas o bajas de buprenorfina en relacin con la abstinencia a opiceos, en este caso, s es un factor determinante. Los pacientes tratados con altas dosis presentaban un porcentaje considerablemente inferior (23,3%) de orinas positivas con respecto a los pacientes con dosis bajas (el 35,6%) a los 12 meses de inicio de tratamiento. Las variables de edad, sexo, historial de consumo y psicofrmacos asociados al tratamiento no influyen en el riesgo de consumo de opiceos. Los uroanlisis positivos a cocana fueron del 8,5% y del 13,6% a los 6 meses y 12 meses, respectivamente, no establecindose diferencias evidenciadas en ninguno de los subgrupos.

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En conclusin, de este estudio podemos afirmar que el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina da mejores resultados en cuanto a tasas de retencin y abstinencia en pacientes con patologa dual, adiccin a opiceos y depresin. Otros estudios confirman este hecho como Poirier et al. en 2004 [9] que demuestran una mejora en la escala Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) en pacientes tratados con esta sustancia.

BiBliografa
1. Barnett PG, Rodgers JH, Bloch DA. A meta-analysis comparing buprenorphine to METH for treatment of opiate dependence. Addiction. 2001;96(5);683-90. 2. Pani PP, Maremmani I, Pirastu R, Tagliamonte A, Gessa GL. Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence. Drug Alcohol Depend. 2000;60(1):39-50. 3. Emrich HM, Gunther R, Dose M. Current perspectives in the pharmacopsychiatry of depression and mania. Neuropharmacology. 1983;22(3):385-8. 4. Kosten TR, Morgan C, Kosten TA. Depressive symptoms during buprenorphine treatment of opioid abusers. J Subst Abuse Treat. 1990;7(1):51-4. 5. Valenstein M, Taylor KK, Austin K, Kales HC, McCarthy JF, Blow FC. Benzodiazepine use among depressed patients treated in mental health settings. Am J Psychiatry. 2004;161(4):654-61. 6. Voyer P, Landreville P, Moisan J, Tousignant M, Prville M. Insomnia, depression and anxiety disorders and their association with benzodiazepine drug use among the community-dwelling elderly: implications for mental health nursing. Int J Psychiatr Nurs Res. 2005;10(2):1093-116. 7. Sonnenberg CM, Beekman AT, Deeg DJ, Tilburg V. Drug treatment in depressed elderly in the Dutch community. Int J Geriatr Psychiatry. 2003;18(2):99-104. 8. Kosten T, Falcioni J, Oliveto A, Feingold A. Depression predicts higher rates of heroin use on desipramine with buprenorphine than with methadone. Am J Addict. 2004;13(2):191-201. 9. Poirier MF, Laqueille X, Jalfre V, Willard D, Bourdel MC, Fermanian J, Olie JP. Clinical profile of responders to buprenorphine as a substitution treatment in heroin addicts: results of a multicenter study of 73 patients. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004;28(2):267-72. 10. Walsh SL, Strain EC, Abreu ME, Bigelow GE. Enadoline, a selective kappa opioid agonist: comparison with butorphanol and hydromorphone in humans. Psychopharmacology (Berl). 2001;157(2):151-62. 11. Rothman RB, Gorelick DA, Heishman SJ, Eichmiller PR, Hill BH, Norbeck J, Liberto JG. An open-label study of a functional opioid kappa antagonist in the treatment of opioid dependence. J Subst Abuse Treat. 2000;18(3):277-81. 12. Shippenberg TS, Chefer VI, Zapata A, Heidbreder CA. Modulation of the behavioural and neurochemical effects of psychostimulants by kappa opioid receptor systems. Ann NY Acad Sci. 2001;937:50-73. 13. Calogero AE, Scaccianoce S, Burrello N, Nicolai R, Muscolo LA, Kling MA, et al. The kappa-opioid receptor agonist MR-2034 stimulates the rat hypothalamicpituitary-drenal axis: studies in vivo and in vitro. J Neuroendocrinol. 1996;8(8):579-85. 14. Rao U, Ryan ND, Dahl RE, Birmaher B, Rao R, Williamson DE, Perel JM. Factors associated with the development of substance use disorder in depressed adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psych. 1999;38:1109-17.

Hiptesis neurobiolgicas que podran explicar la eficacia de buprenorfina en pacientes con adiccin a opiceos y depresin

l mejor resultado en pacientes con depresin puede ser atribuible al perfil especfico farmacolgico de la buprenorfina, agonista parcial del receptor mu y antagonista del receptor kappa, responsable de atenuar los efectos negativos en la depresin. Agonistas del receptor kappa, como butorfanol y enadolina, aumentan la disforia, confusin y sedacin hasta producir sentimientos de despersonalizacin [10], y consolidan la hiptesis de que la buprenorfina puede mejorar la depresin por la accin antagonista sobre el receptor kappa. Otros estudios han reforzado la idea de asociarlo con naltrexona (agonista de receptores mu) para incrementar este efecto y obtener resultados positivos en tratamiento [11]. Algunas lneas de investigacin tratan de cmo el receptor opiceo endgeno kappa interviene conductual y neuroqumicamente en el sistema de

recompensa del consumo de opiceos, inhibindolo. Durante la abstinencia prolongada a sustancias, las alteraciones del humor en pacientes adictos a la herona y con trastornos depresivos pueden ser compensadas con el tratamiento con buprenorfina, gracias a su accin antagnica sobre dichos receptores [12]. Los agonistas de los receptores kappa estimulan el eje hipotlamopituitario-adrenal (HPA) en estudios en el hombre [13], encontrndose este eje hiperactivo en pacientes deprimidos [14]. El tratamiento con buprenorfina normalizara la funcin del eje HPA en estos individuos. Trabajos como ste resultan esperanzadores en el conocimiento de las bases neurobiolgicas ligadas a la clnica de los pacientes con patologa dual especfica, como la que aqu se comenta.