Dialisis

Gua Clnica 2010 Dilisis Peritoneal MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica DILISIS PERITONEAL. SANTIAGO: Minsal, 2010.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN: 978-956-8823-12-2 Fecha de publicacin: Octubre, 2010
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
Gua Clnica 2010 Dilisis Peritoneal
NDICE
Flujograma 1. Evaluacion para ingreso de pacientes a Dialisis Peritoneal ....................................... 4 Flujograma 2. Manejo clinico del paciente en dialisis peritoneal ........................................................ 5 Recomendaciones Clave .................................................................................................................... 6 1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 9 1.2 Definicin .................................................................................................................................. 9 1.3 Alcance de la Gua:................................................................................................................ 10 2. OBJETIVO..................................................................................................................................... 11 3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 12 3.0 Preguntas clnicas abordadas en la gua................................................................................ 12 ,2,3,4,5 .................................... 12 3.1 Estructura y funcionamiento de un centro de Dilisis Peritoneal 3.2 Tratamiento ............................................................................................................................ 32 Edad .............................................................................................................................................. 33 Recin nacido ............................................................................................................................... 33 Adulto ............................................................................................................................................ 33 2 FG (ml) min x 1,73 m ................................................................................................................... 33 3.3. Tipos de dilisis peritoneal .................................................................................................... 37 3.4. Qu factores debemos considerar para elegir una modalidad u otra de DP? .................... 39 3.5. Adecuacin de la Dilisis ....................................................................................................... 47 3.6. Porqu es importante preservar la FRR en un pacientes en DP? ..................................... 50 3.7. Es importante monitorizar y preservar la FRR? .................................................................. 51 3.8. Recomendaciones del Monitoreo de la depuracin y de la Membrana Peritoneal ............... 52 3.9. Mantencin de la Euvolemia.................................................................................................. 52 3.10. El Acceso a la Cavidad Peritoneal..................................................................................... 54 3.11 Complicaciones no infecciosas relacionadas con la tcnica .............................................. 68 3.12 Complicaciones infecciosas relacionadas con la tcnica .................................................... 74 3.13. Cmo mejorar la calidad y seguridad de la atencin de los pacientes? ........................... 86 3.14 Como cumplir con la vigilancia epidemiolgica IIH asociadas a PD? ................................ 87 3.15 Por qu es importante la sistematizacin de registros y recoleccin informacin? ........... 88 4. IMPLEMENTACION DE LA GUA................................................................................................. 89 4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones ............................................................................................................... 89 4.2. Difusin .................................................................................................................................. 89 4.3. Evaluacin del cumplimiento de la gua ................................................................................ 89 5. DESARROLLO DE LA GUA......................................................................................................... 91 5.1. Grupo de Trabajo ................................................................................................................... 91 5.2. Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 92 5.3. Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 92 5.4. Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 92 5.5. Validacin de la gua.............................................................................................................. 92 5.6. Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 92 ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de trminos ............................................................................... 93 ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizadas en esta gua. .................... 94
FLUJOGRAMA 1. EVALUACION PARA INGRESO DE PACIENTES A DIALISIS PERITONEAL
Evaluacin por Nefrlogo de Pacientes con ERC etapa 4 - 5 para ingreso a TSR
Hemodilisis
Dilisis Peritoneal
Trasplante Renal
SI
Absolutas Oposicin del paciente y/o familia a esta terapia Imposibilidad para realizar la DP (Fsicos, mentales, falta de apoyo familiar, espacio fsico inadecuado) Enfermedad abdmino - peritoneal - Resecciones intestinales - Cuerpos extraos: - Diverticulitis Prtesis vasculares - Hernias no tratables Vlvulas derivativas - Abscesos abdominales - Enfermedad intestinal isqumica Relativas Previsibles efectos indeseables o complicaciones - Ostomas Cirugas abdominales mltiples - Gastroparesia Diabtica Obesidad mrbida - Enf. Renal Poliqustica Enf pulmonar restrictiva grave
Contraindicaciones DP
NO
Entrevista por Enfermera (o) de Unidad DP
Instalacin de Catter DP
Entrenamiento en la tcnica DP Visita domiciliaria por enfermera(o)
FLUJOGRAMA 2. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE EN DIALISIS PERITONEAL

Evaluacin del paciente por nefrlogo y enfermera(o) una semana posterior al ingreso a DP.
Kt/V, Cl. Creatinina, TEP, nPCR, medicin FRR, prdidas de protenas y absorcin de glucosa a las 4-8 semanas de iniciado el tratamiento DP.
Control mdico 4 - 8 semanas de iniciada la terapia para adecuar el tratamiento DP. Control enfermera evaluacin de la tcnica y adherencia del paciente al tratamiento DP. Control por nutricionista.
Control por nefrlogo y enfermera(o) mensual
Pesquisar complicaciones No infecciosas Infecciosas
Exmenes de laboratorio: (gua) Mensuales Trimestrales Semestral Anuales
Control nutricionista 2 veces al ao y al presentar alteraciones antropomtricas y bioqumicas
Kt/V cada 6 meses TEP cada 6 meses FRR cada 6 meses
Atencin de urgencia relacionadas con la tcnica DP.
Situaciones ESPECIALES Kt/V: empeoramiento de la uremia; 4 semanas posterior a cambios de la prescripcin de DP; 1 mes despus de c/peritonitis TEP: disminucin UF; alteracin depuracin; 1 mes despus de c/peritonitis. FRR: disminucin de la diuresis, sobrecarga de volumen; sntomas urmicos; empeoramiento de HTA.
ESTABLECER RED DE DERIVACION - Hospitalizacin - Centro de Trasplante - Centro de Hemodilisis
RECOMENDACIONES CLAVE
Recomendaciones
Los pacientes con ERC, etapa 4 (VFG estimada < 30 ml/min/m ) deben recibir informacin sobre TSR: HD, DP y TR. Los pacientes con ERC etapa 5 (VFG estimada < 15 ml/min/m ) deben ser evaluado para iniciar TSR. Se deben considerar algunas situaciones clnicas que requieren inicio de DP en ERC etapa 4. La DP est indicada en todos los pacientes con ERC etapa 5 excepto en los que tienen evidente contraindicacin. En general no hay diferencia en la sobrevida de los pacientes entre la HD y DP, pero en los 2-3 primeros aos de tratamiento es mejor en DP. Al incrementar el nmero de pacientes en un centro de DP, disminuye la tasa de mortalidad de los pacientes y la tasa de fracaso de la tcnica. La relacin costo-beneficio es ms favorable para DP como tratamiento para pacientes que pueden ser tratados tanto con DP como con HD. Son preferibles los catteres de dos cuff respectos a los de un solo cuff y con cuello de cisne. La salida del catter debe ser en direccin caudal, por debajo de la zona de implantacin. El orificio de salida del catter debe quedar a 1,5 2 cm del cuff externo. La erradicacin de los portadores nasales de Staphylococcus aureus nasal reduce la infeccin del orificio/tnel. Se debe considerar el retiro del catter cuando coexisten infeccin del orificiotnel y peritonitis por el mismo germen, excepto si es por Staphylococcus epidermidis. La dosis mnima de DP administrada debe ser un Kt/Vurea de 1,7 semanal. La prescripcin de DP debe ser individualizada, se deben usar soluciones con concentracin de dextrosa lo ms bajas posible. La concentracin de calcio en el dializado debe ser individualizada, se debe usar bajo calcio en los pacientes con hipercalcemia, se debe monitorizar la calcemia para evitar su descenso. La FRR aporta significativamente en el aclaramiento y eliminacin de volumen total. El TEP, SC, FRR se deben considerar para la adecuacin de la DP. La enseanza de la tcnica de DP influye en la incidencia de peritonitis.
2 2
Grados de recomendacin
B
C B B B C
B A C
A B B
El menor nmero de conexiones en DPA puede reducir la incidencia de peritonitis. La profilaxis antibitica en la insercin del catter disminuye la incidencia de peritonitis. La profilaxis con antifngicos (fluconazol) tras el uso de antibiticos de amplio espectro prolongados puede prevenir peritonitis fngica. En los procedimientos digestivos la profilaxis con antibiticos puede evitar la aparicin de peritonitis. Diagnstico de Peritonitis: - Clnico: Turbidez del lquido drenado, dolor abdominal, fiebre, alteraciones intestinales. Laboratorio: Rcto. Celular > 100 leucocitos, > 50 % PMN. Microbiolgico: Tincin de Gram, cultivo y antibiograma en lquido peritoneal con permanencia > 2 horas en el abdomen. El tratamiento emprico de la peritonitis se debe realizar mediante la combinacin de antibiticos de amplio espectro contra grmenes Gram positivos y Gram negativos. Cada centro debe evaluar la flora local. Se sugiere retirar el catter en las siguientes situaciones clnicas: Peritonitis catter dependiente, recurrente, refractaria, fngica, fecalodea y tuberculosa. Para diagnosticar falla de membrana peritoneal se debe descartar todas las causas corregibles de sobrecarga de volumen. Toda hernia debe ser reparada antes o en el momento de la insercin del catter DP para evitar complicaciones. La mayora de los pacientes en DP mantienen el bicarbonato srico sin fluctuaciones y en lmites aceptables. Los pacientes en DP muestran un perfil lipdico ms aterognico que los pacientes en HD. Las prdidas proteicas en el dializado peritoneal y la continua exposicin a glucosa son los principales factores que influyen en el empeoramiento de la dislipidemia de los pacientes en DP. El grado de resistencia a la insulina es un modulador de la severidad de la dislipidemia en DP. En Pediatra deben corregirse las hernias y realizar omentectoma al insertar el catter para evitar atrapamientos. Una buena velocidad de crecimiento en los nios refleja una dilisis adecuada. La fosfemia en los nios es superior que la de los adultos por lo que debe ser referida a valores fisiolgicos para la edad sea.
B B C C
C C B B
C B B
La prescripcin diettica inicial debe ser reevaluada de acuerdo a parmetros nutricionales, es importante la talla y su Z score, peso seco estimado y permetro craneal en los menores de 3 aos. No hay contraindicacin para el uso de DP tras el fracaso de un TR. Recomendaciones nutricionales: Ingesta calrica, 35 kcal/kg/da: Hidratos de carbono, 50-60% del total calrico, Lpidos, 30 %, Protenas, 10-15%. Recomendaciones nutricionales: Ingesta proteica diaria; 1,2-1,5 g/kg/da, ajustada a la edad y al ejercicio fsico; aumentar a 1,8 g/kg/da si hay inflamacin aguda o caquexia. TEP = Test de equilibrio peritoneal, SC= superficie corporal, FRR. Funcin renal residual.
B A C
1. INTRODUCCIN
Dado que la Dilisis Peritoneal (DP), es una alternativa de sustitucin renal para los pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) etapa 4 5, se hace prioritario unificar criterios y definir indicadores tiles que sirvan para evaluar la actividad que se est realizando en el pas y al mismo tiempo conocer si se est trabajando bajo los estndares descritos. 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud En Chile, el tratamiento sustitutivo de la ERC en etapa 5, est parcialmente cubierto por la Salud Pblica y se encuentra incluida dentro de las patologas con Garantas Explcitas de Salud (GES). Debido a que la hemodilisis (HD), se encuentra totalmente cubierta por la Ley de GES, el ingreso a HD ha sido mayoritario en relacin a DP. La prevalencia de pacientes en programa de DP, es mucho menor que la existente en HD. En Chile, segn el ltimo informe entregado por la Sociedad de Nefrologa, la prevalencia de pacientes en HD al 30 de Agosto del 2008, es de 13.613 pacientes, con una tasa de 812 PMP; en DP el nmero es de 594 pacientes adultos y 88 nios. La Red de prestadores Pblicos y Privados, para entregar esta modalidad de atencin, incluye 54 centros, 8 de atencin peditrica (4 centros pblicos que atienden 81 pacientes) y 46 de adultos (5 se encuentran en Hospitales Pblicos atendiendo a 66 pacientes). 1.2 Definicin La DP es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar lquido en pacientes (adultos y peditricos) que sufren ERC terminal de distintas etiologas. Con el trmino de DP, se engloban todas aquellas tcnicas de tratamiento sustitutivo de la funcin renal que utilizan el peritoneo como membrana dialtica, sta es una membrana biolgica semipermeable a lquidos y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico la DP consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo. Por medio de un catter que se inserta en la cavidad peritoneal, se infunde una solucin de dilisis que es mantenida en el peritoneo por un tiempo predeterminado, durante el cual, mediante mecanismos de transporte de difusin y osmosis, se produce el intercambio de sustancias. Siguiendo el gradiente osmtico, se produce la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido infundido. Posteriormente stos sern eliminados al exterior a travs del mismo catter, (Figura 1).
Fig. 1
1.3 Alcance de la Gua: Esta gua est dirigida al equipo de salud, nefrlogos y enfermeras especializadas, que deben manejar al paciente con ERC terminal (etapa 5), en el que se ha elegido la DP como tratamiento de sustitucin renal (TSR).
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2. OBJETIVO
La presente Gua Clnica entrega recomendaciones, basadas en el mejor nivel de evidencia, tendientes a optimizar el manejo del paciente que ingresa a un programa de DP, de manera que sea atendido bajo estndares y protocolos conocidos y debidamente registrados. Pone en conocimiento el procedimiento de DP y sus modalidades como mtodo de sustitucin renal. Propone recomendaciones para el manejo y prevencin de complicaciones. Otorga claves generales y bsicas en el manejo y control del paciente en DP. Maximiza la supervivencia del paciente y de la tcnica.
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3. RECOMENDACIONES
3.0 Preguntas clnicas abordadas en la gua Qu estructura y funcionamiento debe tener un centro de DP? Qu pacientes se benefician con DP y en qu pacientes estara contraindicada esta terapia? Cules son las distintas modalidades de DP? Qu factores debemos considerar para elegir una modalidad u otra de DP? Cules son los componentes de una dilisis adecuada? Por qu es importante preservar la funcin renal residual (FRR) en un paciente con DP? Es importante monitorear y preservar la FRR? Cmo mantener la euvolemia? Cules son las caractersticas del acceso peritoneal? Cules son los aspectos ms importantes relacionados con la tcnica de insercin del catter peritoneal? Cmo pesquisar y tratar las complicaciones infecciosas del acceso peritoneal? Cmo pesquisar y tratar las complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal? Cules son las complicaciones infecciosas relacionadas con la tcnica? Cules son las complicaciones no infecciosas relacionadas con la tcnica? Cmo mejorar la calidad y seguridad de la atencin de los pacientes? Como cumplir con la vigilancia epidemiolgica IIH asociadas a PD? Por qu es importante la sistematizacin, registros y recoleccin informacin? 3.1 Estructura y funcionamiento de un centro de Dilisis Peritoneal1,2,3,4,5
3.1.1 Infraestructura de un centro de DP La Unidad de DP debe disponer de un rea exclusiva. Requiere un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad y aislamiento necesarios para la atencin y entrenamiento de los pacientes. Es recomendable que exista una buena iluminacin y que sea capaz de transmitir la idea de limpieza. El espacio fsico y la infraestructura requerida van a ser proporcional al nmero de pacientes. El programa de DP debe incluir todas las modalidades de DP (DPCA, DPCC, DPT, etc.), as como acceso expedito a hemodilisis, trasplante renal y hospitalizacin. Se debe establecer un Manual de Organizacin y Procedimientos de la Unidad que incluya: criterios de seleccin de pacientes, recursos fsicos, dotacin de personal especializado, protocolizacin de la tcnica que se va a emplear, del plan de entrenamiento, de los criterios diagnsticos de las complicaciones y de las pautas teraputicas (Programa de Calidad y de Infecciones Intrahospitalarias). La Unidad de DP debe contar con las autorizaciones sanitarias locales de acuerdo a la reglamentacin vigente.
1
Garca M, Ponz E: Organizacin de un programa de Dilisis Peritoneal. La Dilisis Peritoneal, J. Montenegro. Dibe SL. pp. 13-27, 1999.
Estructura Fsica, Infraestructura y Recursos Materiales2 La Unidad de DP debe cumplir con los requisitos establecidos por el marco legal Minsal, Decretos N 2833 y N 23574. Ser indispensable, para obtener la Autorizacin Sanitaria de funcionamiento, que la Organizacin, Recursos Humanos, Planta fsica, y Equipamiento de establecimientos de Centros (Unidades) de Dilisis Peritoneal cumpla con los requisitos establecidos en las Normas Tcnicas bsicas de Atencin Abierta y Cerrada, segn corresponda. 1.- Lugar: La Unidad de DP dispondr de un rea especfica con un acceso cmodo, un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad y aislamiento necesario para el entrenamiento y la atencin de los pacientes. Debe permitir la prctica de las siguientes funciones: - Entrenamiento - Control mdico/enfermera - Archivo propio - Bodega - Secretara con telfono directo - Atencin de las urgencias relacionadas con DP Adems, debe disponer de espacios propios o compartidos segn lo establecido en el marco legal3,4: - Sala de espera. - Servicios higinicos para pblico y personal, separado por sexo. - Recinto de vestuario para el personal. - Sector para guardar tiles de aseo y mantencin. - Depsito transitorio de basura. - Sector para guardar insumos e instrumental. La Unidad DP debe contar con3,4,5: - Delimitacin de rea limpia y sucia, con sus respectivos lavamanos. - rea para lavado, preparacin para esterilizacin de equipos, instrumental e insumos en que se cumpla la normativa vigente. - Luces de emergencia. - Mesa para instrumental y lmpara auxiliar. - Sistema de eliminacin de materiales contaminados, cortopunzantes y productos qumicos de acuerdo a normas vigentes. - Pisos y muros lisos y de material lavable.
2
- FO Finkelstein Structural requirements for a successful chronic peritoneal dialysis program Kidney International: 70, S118S121, 2006. Decreto N 283 del ao 1997.Reglamento Salas de Procedimiento y Ciruga Menor. Publicado en el Diario Oficial 12.07.97. http:// www.minsal.cl/juridico/283_de_1997.doc
4 Decreto N 2357 y sus modificaciones Reglamento sobre Centros de Dilisis. Diario Oficial 31.12.94. http://www.seremisalud9.cl/Accion_Sanitaria/docs/legislacion/ds_2357%20centros%20dialisis.pdf 5
Cdigo Sanitario, Libro Sexto, de los laboratorios, farmacia y otros establecimientos Artculo 129. http://www.sso.cl/legislacion.htm#LibroSexto
El espacio fsico y la infraestructura requerida van a ser proporcional al nmero de pacientes. La superficie de cada espacio, se definir en base a cumplir en forma ptima la funcin que realice, relacionado con la cantidad de personas que utilizan el recinto y al modelo de gestin del establecimiento. Sala de entrenamiento El entrenamiento de los pacientes en las diferentes tcnicas de DP, tanto DPCA como DPA, requiere un espacio adecuadamente equipado. Deber tener cierto grado de intimidad y aislamiento para evitar las interferencias durante la educacin, ofreciendo al paciente y su familia un ambiente confortable. El rea debe estar bien iluminada, evitar plantas, flores, as como objetos difciles de limpiar; las paredes y piso deben ser lavables para evitar suciedad y contaminacin. El equipamiento recomendado es el siguiente: - Lavamanos con llave alta - Pesa para pacientes - Recipiente graduado (para medir volumen de dializado) - Reloj - Atril - Mesa lavable de demostracin - Camilla - Material de curacin - Esfigmomanmetro - Material de docencia: grficos, folletos, video, etc. - Cicladora Sala de atencin de los pacientes: Debe tener el tamao suficiente para permitir realizar el control mdico y de enfermera de los pacientes, debe contar con: - Camilla - Escritorio - Lavamanos - Esfigmomanmetro - Pesa - Material para curacin: apsitos, gasas, soluciones para desinfeccin. - Materiales para toma de muestra y administracin de medicamentos (por ejemplo: jeringas desechables de 5, 10 y 20 cc. Agujas 21 G, mariposas brnulas 16, 18, 20 y 22 y tubos tapa roja y lila. Elementos de desinfeccin, Kit de cultivo para toma de muestras de secreciones nasales y orificio de salida del catter, suero fisiolgico de 250 y 500 cc y bajadas de suero). - Las Unidades DP debern tener un equipamiento de paro cardiorespiratorio destinado a solucionar inicialmente urgencias mdicas. Dispondr, a lo menos, de los siguientes instrumentos: amb, fuente de oxgeno, laringoscopio, cnulas Mayo, cnulas endotraqueales, equipo de aspiracin y drogas y sueros de uso habitual en esos casos. - Las Unidades DP debern notificar a la autoridad sanitaria competente los casos de pacientes con evidencias serolgicas y clnicas de los virus de la hepatitis B y C y de portadores del virus HIV que se encuentren en tratamiento de DP, de acuerdo a las normas tcnicas que rijan la materia.
Gua Clnica 2010 Dilisis Peritoneal - El Director Tcnico deber informar, semestralmente, al Servicio de Salud respectivo la
identidad de los pacientes que tengan indicacin mdica de trasplante renal y que hayan dado su consentimiento para ello. - El paciente tendr la responsabilidad de efectuarse todo el estudio clnico y de histocompatibilidad para su trasplante renal. Archivo: Se debe contar con acceso expedito a la historia clnica, por la frecuente necesidad de atencin de estos pacientes. Sala de Espera: Espacio adecuadamente equipado, donde esperan su atencin los pacientes y sus acompaantes. rea Sucia: Espacio adecuadamente aislado para el lavado y almacenaje de elementos sucios, y eliminacin de dializado. Bodega: rea destinada al almacenaje de insumos de DP. Debe disponer de material suficiente, tanto para cubrir en forma inmediata las necesidades de los pacientes hospitalizados o que acudan a la consulta, como para garantizar el suministro puntual de los pacientes en domicilio. Secretara con telfono directo: Constituye un complemento importante para el buen manejo del programa de DP, facilita la relacin de los pacientes y su familia con el centro. Laboratorio: La Unidad de DP, debe tener acceso al laboratorio (debidamente autorizado por el ISP6), durante 24 horas y 365 das del ao para la realizacin de los exmenes hematolgicos y bioqumicos, incluyendo los del dializado. Se sugiere una relacin estrecha con el Laboratorio de Microbiologa que analizar cultivos de lquido peritoneal, exudados del orificio de salida, frotis nasales y otras muestras que sean necesarias. La Unidad DP debe establecer en conjunto con Laboratorio, los requisitos que se deben cumplir para realizar la toma de muestras, condiciones de traslado y almacenamiento de las diferentes muestras. 3.1.2 Recursos Humanos que requiere un centro de DP4,7 La Unidad de DP deber ser dirigida por un Mdico Director Tcnico, quien ser un mdico especialista en Nefrologa, certificado segn el Decreto N 57 del ao 2007.8 El
Decreto N 58 del 18/05/09. Normas Tcnicas Bsicas para la obtencin de la Autorizacin Sanitaria de los Establecimientos Asistenciales 7 Gokal R, Khanna R, Krediet R and Nolph K, Organization of a peritoneal dialysis programme the nurses role. The Textbook of Peritoneal Dialysis 2end edition, Kluwer Academic pubblischer; 36386, 2000.
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Decreto N 57 del ao 2007. Reglamento de Certificacin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan. Publicado En El Diario Oficial 06.11.08.
tiempo de dedicacin al programa, no debe ser inferior a 22 horas semanales en forma presente en el centro de DP. Debe fijar y acreditar domicilio en la regin del pas donde se encuentra localizado el centro de dilisis peritoneal. La relacin de nefrlogo/nmero de pacientes, variar segn la dedicacin y las cargas asistenciales, pero no deber ser superior a 60 pacientes en el caso de tener el mdico jornada completa. En caso de media jornada, la asignacin ser de 30 - 35 pacientes. Responsabilidades y funciones del mdico director: Ser el responsable de la completa atencin clnica de los pacientes que reciben tratamiento en la Unidad de DP y de todos los aspectos relacionados con el tratamiento y la autoridad sanitaria. Debe contar con Capacitacin en IIH. - Debe seguir los protocolos clnicos, siendo responsable de su confeccin y revisin peridica. - Ser responsable de que la totalidad de los pacientes del programa de Dilisis Peritoneal, reciban al menos un control mensual con nefrlogo. En caso de vacaciones habr un nefrlogo reemplazante designado por el director tcnico. - Responsable de la calendarizacin y citacin de reuniones tcnico-cientficas. - Las actividades propias de la funcin administrativa son: Participacin, junto con el resto del equipo en la seleccin de pacientes para incluir en la tcnica; priorizar, controlar y organizar, junto con el equipo de enfermera, la programacin del entrenamiento de los pacientes, de acuerdo con sus necesidades dialticas y buscando la mayor eficiencia de la Unidad. - Definir los estndares de calidad de la Unidad de DP y evaluar peridicamente los resultados obtenidos; debe incluir los Estndares de Acreditacin definidos por el Decreto N 15 del ao 20079. - Potenciar la investigacin clnica. - Participar en las tareas de enseanza y docencia a otros profesionales. - Otras tareas que impliquen la direccin administrativa: organizacin de los requerimientos materiales de la Unidad de PD, requerimientos de capacitacin. La seleccin de Insumos usados en los pacientes, ser de exclusiva responsabilidad del mdico director. - Es responsable de los aspectos tcnicos de la gestin de la Unidad de DP. - Debe velar por el adecuado funcionamiento de los equipos, instrumentos e instalaciones. - Debe velar por el cumplimiento de las disposiciones legales, reglamentarias, y normas tcnicas vigentes. - Debe velar por el cumplimiento de las disposiciones sobre asepsia y antisepsia y dems normas tcnicas con el objeto de prevenir infecciones intra hospitalarias (IIH). - Debe velar por la supervisin de la higiene del personal y del establecimiento. - El Director Tcnico ser responsable de todos los aspectos tcnicos de la organizacin, funcionamiento y atencin mdica que otorgue la Unidad DP. - Le corresponder, tambin, velar por una adecuada coordinacin con las instituciones que deriven pacientes y con los mdicos tratantes. - El cambio de Director Tcnico de la Unidad DP, deber ser comunicado de inmediato a la autoridad sanitaria correspondiente.
Decreto N 15 del ao 2007. Reglamento Del Sistema de Acreditacin Para Los Prestadores Institucionales De Salud. Publicado en el Diario Oficial de 03.07.07.
Mdicos Nefrlogos Tratantes Son aquellos encargados del tratamiento directo del paciente, funcin que puede ser compartida con la de director mdico. Es necesario que los centros de dilisis peritoneal cuenten con 2 ms nefrlogos, debido a que as se asegura continuidad en la atencin (vacaciones, licencias, permisos administrativos, etc.), se privilegia el trabajo en equipo y se adquiere una curva de aprendizaje ms rpida. Deben ser mdicos especialistas en Nefrologa certificado segn el Decreto N 57 del ao 2007. El tiempo de permanencia de los nefrlogos tratantes en la Unidad de PD, depender del nmero de pacientes asignados a cada uno de ellos. El nmero mximo de pacientes asignados a cada nefrlogo no ser superior a 60 si tiene jornada completa asignada a la Unidad. Si el nefrlogo tratante tuviese media jornada, no podr hacerse cargo de un nmero mayor a 3035 pacientes. Las responsabilidades y funciones clnicas sern las mismas que las del mdico director, adems deber reemplazar en sus funciones al mdico director en su ausencia. De acuerdo con lo establecido por la Autoridad Sanitaria, el profesional que reemplace al Director Tcnico debe ser previamente informado. Enfermera Jefe DP4 Debe contar con formacin en enfermera nefrolgica, que incluya IRC y tcnicas de tratamiento de sustitucin renal, capacitacin en IIH, aptitudes docentes y capacidad de comunicacin, capacidad de organizacin, debe tener buen trato social, poseer habilidades en administracin y liderazgo. Deber autorizar su capacitacin en DP (mnimo 20 horas de actividad prctica) en un centro certificado10. Debe velar por el cumplimiento de los objetivos de la Unidad de DP: - Ofrecer una tcnica de DP segura y confiable. - Disear y llevar a cabo el programa de enseanza. - Reducir el nmero de complicaciones. - Estimular y reforzar el proceso de aprendizaje. - Lograr el mayor grado de rehabilitacin de los pacientes. - Planificar y organizar los recursos existentes para garantizar una asistencia de enfermera eficiente. - Hacer cumplir las indicaciones mdicas. - Planificar la atencin de urgencia en horario hbil como NO hbil. - Planificar los controles peridicos o de rutina. - Colaborar en la definicin de estndares de calidad. - Debe participar en la planificacin del desarrollo y en la evaluacin del curso del programa de DP. - Formar a futuros profesionales en el conocimiento y manejo de DP. - Registrar y analizar los resultados del programa. - Velar por la vigilancia epidemiolgica.
10 Decreto N 58 del 18/05/09. Normas Tcnicas Bsicas para la obtencin de la Autorizacin Sanitaria de los Establecimientos Asistenciales
Enfermera(o)s Tratantes Deben tener formacin completa en enfermera nefrolgica, tener capacitacin IIH, ser personas con facilidad para ensear, con aptitudes docentes y capacidad de comunicacin, adems deben ser pacientes, con iniciativa, coherencia, flexibilidad e imaginacin. Deber autorizar6 su capacitacin en DP (mnimo 20 horas de actividad prctica), en un centro autorizado para realizar dicha capacitacin. Se recomienda asignar a cada enfermera(o) hasta 30 pacientes adultos 15 peditricos4, en el caso de que el profesional est dedicado con Jornada completa al programa. Si su jornada es menor, la asignacin de pacientes ser proporcional a las horas disponibles para la Unidad de DP. Se deben considerar los periodos de licencias y/o vacaciones, por lo que es necesario un mnimo de dos enfermera(o)s. Cada paciente deber tener asignada una(o) enfermera(o) tratante que se encargar de realizar el entrenamiento y ser su referente. El resto de enfermera(o)s actuar como apoyo y para la atencin de urgencias en turnos rotativos. Las (os) enfermera(o)s dedicados a esta tarea, debern tener formacin completa certificada6 por centro autorizado. Responsabilidades y Funciones de las Enfermera(o)s Sus funciones son mltiples e incluyen tareas asistenciales, administrativas, docentes y de investigacin, muchas de las cuales las realizar en colaboracin con el equipo mdico, pudiendo stas ser realizadas en la Unidad de DP, en el hogar del paciente o en el hospital. Estarn bajo la direccin del mdico director tcnico. - Incorporacin de la Normativa de Prevencin IIH, al Programa DP. - Establecer precauciones estndar. - Definir y hacer cumplir aislamientos cuando corresponda. - Definir y hacer cumplir protocolos de lavado manos. - Hacer cumplir protocolos de tcnica asptica. - Establecer manejo material estril. - Establecer uso de desinfectantes y antispticos - Velar por saneamiento ambiental bsico. - Hacer cumplir protocolos de prevencin de infecciones herida operatoria. - Hacer cumplir protocolos de prevencin de infecciones asociadas a catter. - Hacer cumplir protocolos para los usos de antimicrobianos profilcticos. - Entrenamiento de los pacientes en las diferentes modalidades de DP y reforzar el proceso de aprendizaje. - Atencin directa al paciente y su familia. - Colaborar en Instalacin y prueba de catter Tenckhoff. - Controles peridicos o de rutina. - Atencin de urgencia en horario hbil como NO hbil. - Administracin de tratamientos por indicacin mdica. - Toma de Exmenes. - Asistencia telefnica del paciente. - DP en pacientes hospitalizados cuando corresponda.
Es deseable la existencia de personal auxiliar de enfermera que realice las tareas de apoyo asignadas a su categora profesional. Otros profesionales que deben participar en la atencin de los pacientes en DP, son nutricionistas, psiclogos y asistentes sociales. Personal no Sanitario: Administrativas y de Servicios Generales. La unidad de DP, debe contar con el apoyo de una secretaria y de personal subalterno: aseadores, etc., para que realicen las tareas propias de su categora profesional. Es importante contar tambin con la colaboracin de los profesionales del Servicio de Informtica. Las Unidades de DP debern mantener debidamente actualizado y a disposicin de la autoridad sanitaria un registro de todo su personal, con los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos de ttulo o de experiencia previstos en este reglamento4. Seguridad4 La Unidad DP debe contar: Sealizacin de reas. Plan escrito de evacuacin de pacientes y personal ante emergencias y catstrofes. Extintores de incendio, operativos y en nmero suficiente. 3.1.3 Dinmica Asistencial de una Unidad de DP11 La dinmica asistencial de la Unidad de DP, ser responsabilidad del Mdico Director. Establecer las actividades que debe realizar cada miembro del equipo de la Unidad de DP, se debe establecer un programa de supervisin clnica de los pacientes y del programa para poder comparar lo planificado con lo realmente logrado y generar los planes de correccin necesarios. La supervisin ser realizada por la enfermera jefe y el Director Tcnico de la Unidad DP. Los resultados se evaluarn en reuniones peridicas y se implementarn las modificaciones necesarias. Atencin del Paciente Ambulatorio: Se establecern una serie de rutinas para programar los calendarios de exmenes, de adecuacin de la dilisis, estudios de funcin peritoneal (TEP), controles mdicos y de enfermera. Primera visita: Cuando el paciente ha sido enviado a domicilio, por primera vez, debe ser evaluado por nefrlogo y enfermera en una o dos semanas, para comprobar que el desarrollo de la tcnica sigue el modelo recomendado.
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Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. Autores: J. Arrieta, M. A. Bajo, F. Caravaca, F. Coronel, H. GarcaPrez, E. Gonzlez-parra, A. Granado, J. Martn-govantes,a. Miguel, A. Molina, J. Montenegro, V. Prez-baasco, M. Prezfontn, C. Remn-rodrguez, J. R. Rodrguez-palomares, c. Ruiz, A. Snchez-moreno y N. Vega. Revista de Nefrologa, Vol. 26 Suplemento 4, Ao 2006.
Visitas programadas: La visita programada a la Unidad, es una de las principales acciones a realizar, ya que en ella se actualizar la situacin general, tanto en el aspecto mdico como en los cuidados de enfermera. La frecuencia y el contenido de esta visita, sern al menos una vez al mes, variables conforme a los protocolos de la Unidad, pero sobre todo condicionado a la situacin clnica o frecuencia de complicaciones del paciente. En este tipo de visita, se investigarn y evaluarn todos los aspectos claves de la tcnica de DP, se efectuar control de la calidad de la tcnica, se realizar vigilancia de eventos adversos, infecciones, cumplimiento de protocolos y pesquisa de eventos centinela. Se realizar mediante evaluacin clnica por enfermera, nefrlogo y exmenes de laboratorio, con una frecuencia: - Mensual: Sintomatologa clnica, examen fsico, datos de DP y diuresis residual. Hematocrito, sodio, potasio, glucosa, calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas, nitrgeno ureico, creatinina. - Trimestral: Albmina plasmtica. - Semestral: Colesterol y triglicridos, FRR y los clearance peritoneal de urea y creatinina. - Anual: PTH, HBsAg, VHC, VIH, TEP. Atencin de las urgencias: La Unidad de DP, deber estar preparada para atender a los pacientes que acudan con algn problema urgente, relacionados con la tcnica DP, durante su horario habitual; adems, estos pacientes requieren una atencin continuada especializada durante 24 horas, que debe estar resuelta, tanto a nivel mdico como de enfermera, mediante un sistema de turnos rotativos. La existencia de un telfono celular puede resolver muchos problemas sin que el paciente tenga que acudir al hospital. El telfono celular NO reemplaza a los profesionales, que en caso de que el paciente lo requiera, debe ser evaluado por su equipo tratante tanto en horario hbil como NO hbil. Todas las Unidades de DP, tienen que tener establecido (informado por escrito a los pacientes) los centros de referencia para la atencin de urgencia /hospitalizacin. Situaciones de urgencia obligada - Sospecha de peritonitis: Dada la importancia que tiene en su evolucin la actuacin precoz sobre la misma, debe asumirse como una urgencia. - Mal funcionamiento en los drenajes de dializado que se acompaen de sobrepeso o disnea. Este ltimo sntoma, debe reflejarse siempre como de necesaria interpretacin por el paciente, bien para consultar lo antes posible o para delimitar sus causas. - Ultrafiltracin excesiva, que pueda acompaarse de mareos, prdida de conocimiento, sensacin de opresin precordial, etc., que puedan conducir a equvocos en la tcnica y estar asociada a peligro de angor, fibrilacin, etc. Situaciones de urgencia diferida - Alteraciones bruscas en la entrada o salida de lquido peritoneal (LP). El paciente debe conocer sus posibles causas y actuar sobre ellas, consultando en caso de no resolucin del problema. - Presentacin de fiebre desconocida, episodios diarreicos, cambio brusco en el aspecto o color del LP, etc. Del resultado de estas situaciones, se puede derivar la posibilidad de ingreso hospitalario que obligar a disponer y proporcionar todo lo necesario para el mantenimiento del tratamiento dialtico durante el mismo.
Control del desarrollo de la tcnica por enfermera12 - La Enfermera Jefe del Programa de DP debe velar para que los pacientes y/o quines realizarn la DP reciban un entrenamiento terico prctico, el que debe incluir los siguientes aspectos: o Tcnica asptica. o Realizacin de los intercambios. o Principios de la dilisis peritoneal. o Controles habituales. o Balance hidro electroltico. o Cuidados del orificio de salida. o Complicaciones. o Solucin de eventualidades. o Dieta. o Control del material. o Sistema de provisin de material estril. En las visitas programadas a la Unidad se revisar el correcto desarrollo de la prctica de la tcnica, mediante el anlisis de una serie de parmetros que orientan especialmente el buen hacer por parte del paciente, adems de dar importantes pistas sobre alteraciones funcionales, ambientales o sobre potenciales problemas. Estado fsico, psquico y aspectos funcionales de la tcnica: Peso, PA, ultrafiltracin, molestias locales, aspecto del orificio, del acceso peritoneal, del LP, exmenes programados, observacin del nimo y disposicin del paciente, de la familia, informacin sobre aspectos de la vida familiar, laboral, escolar, etc. Detalles que deben ser recogidos en una hoja de seguimiento, propia de enfermera, junta o separada de la historia mdica del paciente. Control de peso: Es otra de las figuras claves del seguimiento de la tcnica. Ayuda a sospechar distintas circunstancias clnicas tales como: Funcionamiento del peritoneo (UF correcta o incorrecta), sobrealimentacin (exceso de ingesta slida o liquida), peligro de sobrecarga circulatoria (edema significativo), etc. Sobre l se insistir, en su significado, en la forma de realizarlo, momento del da, condiciones de ropa, comprobacin de confiabilidad de la pesa, etc. En ese contexto deben explicarse cuales son los lmites (EN NMEROS), sobre los que debe plantearse una consulta telefnica a la Unidad. Comprobacin del aspecto higinico del paciente: Todos los pacientes deben seguir un mnimo de cuidados higinicos. En este contexto seguiremos diferenciando el aseo corporal total, el lavado de manos y el de orificio del catter. Seguiremos insistiendo en la ducha diaria, o frecuente, incluyendo en ese el lavado al acceso peritoneal. En cuanto a las manos, se comprobarn que se mantienen las medidas de asepsia explicadas en el programa de enseanza y se realizar ante toda situacin prxima a manipular el acceso peritoneal. Finalmente, lo ms importante de la higiene es el orificio del catter, de l interrogaremos sobre los cuidados que se les dispensa en domicilio, insistiendo
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Neville A, Jenkins J, Williams JD, Craig KJ. Peritoneal dialysis training: a multisensory approach. Perit Dial Int.; 25(Suppl 3):S14951, 2005.
en que sea tratado con las mximas medidas de asepsia, indicadas en el entrenamiento. Cambios de la lnea de transferencia: Dado que el prolongador no es de un material inalterable y est sometido a distintas maniobras, se aconseja un cambio del mismo cada 6 meses, aunque estos periodos dependen del uso o cuidados que se haga por parte de paciente. Por sentido prctico se aprovechar una de las visitas programada para realizarlo. Administracin de frmacos en las bolsas: En las visitas peridicas se deber recordar la tcnica de esta maniobra ya que, en ocasiones, el paciente deber realizarlo en algn momento en su domicilio, y al no ser una actuacin diaria, debemos insistir en el dominio de su prctica correcta en las consultas de rutina. Realizar y supervisar el reentrenamiento de los pacientes en la tcnica DP Objetivos: - Reforzar los conocimientos tericos-prcticos. - Detectar y corregir problemas. - Disminuir el nmero de complicaciones infecciosas. - Proporcionar seguridad al paciente. Evaluacin de: - Tcnica del intercambio. - Conocimientos sobre la peritonitis. - Cuidados del orificio. - Conocimientos de asepsia e higiene. - Control de dieta. - Conocimientos de deshidratacin y sobrehidratacin. Periodicidad. - Al mes de haber terminado el entrenamiento inicial. - Sucesivos, dependiendo de la evaluacin hecha por la enfermera principal y siempre que surjan peritonitis.
Consentimiento informado Todo paciente que inicia una terapia renal sustitutiva deber firmar un Consentimiento Informado (CI), en el que conste que ha sido informado sobre las diferentes opciones de tratamiento existentes para su insuficiencia renal. Debe ser informado sobre las modalidades de la tcnica, sus complicaciones y sus riesgos, se le debe informar de todas las opciones diagnsticas y teraputicas disponibles para las complicaciones que potencialmente se puedan presentar. La implantacin y retiro del catter peritoneal tambin requieren CI. Los CI sern elaborados por los mdicos de la Unidad de DP y debern ser aprobados por el Comit de tica correspondiente.
Protocolos Los protocolos clnicos asistenciales de una Unidad de DP, es el conjunto de criterios y normas con que el equipo mdico/enfermera maneja la tcnica dialtica y sus complicaciones, tienen la ventaja de estandarizar las conductas. Deben estar sometidos a un continuo proceso de actualizacin en base a la propia experiencia y a la literatura cientfica. Los protocolos necesarios en una Unidad de DP son: - Implante y/o retiro del catter peritoneal. Cuidados previos y posteriores. Cuidados y evaluacin del orificio de salida. - Tcnica de intercambio manual. - Tcnica de dilisis peritoneal automatizada. - Enseanza de las tcnicas de DP al paciente. - Estudios de funcin peritoneal, TEP. - Adecuacin de dilisis en las distintas tcnicas. - Evaluacin del estado nutricional. - Diagnstico y tratamiento de peritonitis. - Diagnstico y tratamiento de la infeccin del orificio de salida. - Administracin de frmacos intraperitoneales. - Tratamiento de la anemia. - Administracin de uroquinasa intracatter. - Manejo de la osteodistrofia renal. - Evaluacin del paciente para trasplante. - Administracin de rHuEPO. - Administracin de Fierro iv. - Problemas de drenaje infusin. - Problemas de pared abdominal, hernias y fugas. - Cambio del prolongador o set de transferencia. - Higiene y bao en mar o piscinas. - Visita domiciliaria. - Miscelneas: desconexin-rotura del prolongador, corte del catter, lquido hemtico, etc.
Indicadores y Estndares de calidad Toda Unidad de DP deber establecer indicadores de calidad que se evaluarn de forma peridica. Estos indicadores permitirn evaluar el programa. Los resultados obtenidos se comparan con el programa establecido por la Unidad DP, adems permite poder hacer comparaciones entre las diferentes unidades. Indicadores de resultados: Tasa de mortalidad: Porcentaje de pacientes fallecidos en un ao en relacin con el nmero total de pacientes tratados en el mismo periodo de tiempo.
- Nmero de ingresos hospitalarios:
Definicin: N Ingresos por paciente y ao. Frmula:

N de pctes. hospitalizados de la Unidad DP entre el 1 de enero y 31 de diciembre de ese ao N total de pctes. tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao
Estndar: No definido Fundamento: El ingreso Hospitalario, influye negativamente en la calidad de vida de los pacientes. Aumenta los costos del tratamiento, aumenta ciertos riesgos en la poblacin afectada. Podra indicar ciertas deficiencias corregibles en el tratamiento DP.
- Estada media de los ingresos hospitalarios
Definicin: Estada media de los ingresos hospitalarios. Frmula: (N de das de ingreso por paciente y ao)
Suma de los das de todas hospitalizaciones entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao Nmero total de pacientes en ese mismo ao
Estndar: A definir. Fundamento: Valora la agilidad y el funcionamiento del Hospital. Interpretacin y factores subyacentes: La estada media debe intentar reducirse al mximo dentro de lo posible, para evitar de forma innecesaria prolongar los ingresos. Observaciones: Puede referirse a un proceso o diagnstico concreto, permitiendo comparaciones entre diferentes Centros en las mismas patologas.
- Porcentaje de inclusin en el programa de Trasplante Renal
Definicin: Numero de pacientes incluidos en lista de espera de TR, en relacin al total de pacientes en DP. Frmula:
Suma de los pacientes incluidos en lista de espera TR en la Unidad DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao N total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao. X 100
Estndar: No definido. Fundamento: Conocer el porcentaje de pacientes en DP incluidos en lista de espera con relacin al total de pacientes en dilisis en un perodo de un ao. Interpretacin y factores subyacentes: Evala la calidad en el proceso de seleccin de candidatos a trasplante renal. Mide la equidad en el acceso al trasplante de la poblacin en DP.
- Tiempo en dilisis previo al trasplante renal

Definicin: Tiempo medio en DP hasta trasplante. Frmula:
Media del tiempo desde el inicio de la DP hasta el Trasplante. Estndar: No definido.
Gua Clnica 2010 Dilisis Peritoneal Fundamento: Es un indicador indirecto de la actividad trasplantadora de los centros de referencia, til para monitorizar la evolucin del nmero de trasplantes, en relacin a los que estn incluidos en lista de espera en las Unidades de DP. Interpretacin y factores subyacentes: Valora si existe retraso en el trasplante de los pacientes en DP y permitir abordar sus causas.
- Nmero de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por transferencia a HD

Definicin: Porcentaje de pacientes que abandonan el programa por transferencia a HD. Frmula:
Suma de los pacientes que abandonan el programa de DP por transferencia a HD entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao N total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao
X 100
Estndar: Por definir. Fundamento: Representa la verdadera sobrevida de la tcnica. Interpretacin y factores subyacentes: Valorar diferencias con los resultados de otros centros, un programa de DP debe estimar este valor diferencial anualmente.
- Tasa de peritonitis total (paciente/mes)
Definicin: Incidencia anual de peritonitis del programa expresada en funcin de nmero de pacientes y tiempo de exposicin (Sumatoria de das de tratamiento de todos los pacientes/promedio da del mes (30.42)). Frmula: Sumatoria de los das de exposicin a riesgo de todos los pacientes/30.42 Nmero de episodios de peritonitis Unidades: 1 episodio cada x meses-paciente Periodicidad: Anual. Estndar: Menos de 1 episodio cada 24 paciente-meses. Interpretacin y factores subyacentes: Un programa de DP debe estimar este valor anualmente y tomar como referencia el valor indicado. En caso de tener ms frecuencia, debe estudiar causas potencialmente corregibles. Las recurrencias de peritonitis cuentan como un nuevo episodio, pero las recidivas no. Es recomendable conocer la incidencia de peritonitis por modalidad de DP (DPA o DPCA), as como los grmenes causantes de las infecciones.
Definicin: Porcentaje de episodios de peritonitis con cultivo negativo de todos los cultivos de peritonitis tomados correctamente (sin antibiticos generales ni intraperitoneales previos) Frmula: Nmero episodios de peritonitis con cultivo negativo N total de episodios de peritonitis con muestras recogidas correctamente Periodicidad: Anual. Estndar: <20% de todos los cultivos practicados correctamente. Ministerio de Salud 25 Subsecretara de Salud Pblica
X 100
- Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo
Gua Clnica 2010 Dilisis Peritoneal Fundamento: El aislamiento de las bacterias en muestras de lquido peritoneal es posible hasta un alto grado; es necesario para el manejo adecuado de la situacin clnica. Interpretacin y factores subyacentes: Un valor superior al reconocido, representa una metodologa de manejo de muestra cuestionable; debe obligar a revisar mtodo de recogida y de cultivo. Para que el resultado sea representativo hay que contar por lo menos 10 episodios
- Tasa de infecciones de orificio de salida
Definicin: Incidencia anual de infecciones de orificio de salida del programa expresada en funcin de nmero de pacientes y tiempo de exposicin Frmula: Suma de meses de exposicin a riesgo de cada paciente Nmero de episodios infeccin del orificio Periodicidad: Anual. Estndar: Menos de 1 episodio cada 24 paciente-meses. Fundamento: El cuidado del orificio de salida y el diagnstico y tratamiento de las infecciones que lo afectan es fundamental para la sobrevida del catter y la prevencin de peritonitis. Interpretacin y factores subyacentes: Un elevado porcentaje debe hacer reconsiderar el protocolo de cuidado del orificio de salida. Se registrarn los grmenes causantes de las infecciones.
- Porcentaje de pacientes con Kt/V semanal de urea medido
Definicin: Porcentaje de pacientes del programa que tienen al menos una medicin semestral del Kt/V de urea. Frmula: Nmero de pacientes con determinacin semestral de Kt/V de urea Nmero total de pacientes en programa de DP durante ese semestre
X 100
Periodicidad: Semestral. Estndar: 90%. Fundamento: Valora la calidad del programa de DP. Interpretacin y factores subyacentes: Los pacientes con menos de tres meses en DP pueden no tener determinado an un Kt/V.
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1.7 de todos los pacientes prevalentes con determinacin semestral de Kt/V . Frmula:
Nmero de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1.7 Nmero total de pacientes prevalentes con determinacin semestral de Kt/V de urea. X 100
- Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1.7
Periodicidad: Semestral. Estndar: >90% Fundamento: Valora e cumplimiento de los objetivos mnimos de dosis de dilisis prescrita. Interpretacin y factores subyacentes: Un alto porcentaje de pacientes con Kt/V inferior a 1.7 significara una escasa atencin mdica.
- Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un test TEP anual
Definicin: Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un TEP anual del total de pacientes prevalentes en el programa de DP. Frmula: Nmero pacientes con TEP anual Nmero total de pacientes prevalentes
X 100
Periodicidad: Anual. Estndar: >90% Fundamento: Valora la realizacin de estudios peridicos para evaluar la funcin de la membrana peritoneal y los cambios que acontecen con el tiempo en dilisis. Interpretacin y factores subyacentes: Su realizacin ayuda al conocimiento de la membrana peritoneal y ayuda a prescribir la pauta de dilisis ms adecuada a cada paciente.
Indicadores relacionados con la prescripcin - Porcentaje de pacientes con Hemoglobina (Hb) objetivo
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de Hb entre 11g/dL y 13 g/dL en el perodo. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con Hb media >11 g/dl Nmero de pacientes prevalentes
X 100
Periodicidad: Semestral Estndar: 80% Fundamento: Valora el grado de correccin de la anemia en la Unidad de DP. Se considera que unos niveles de Hb por encima de 11 g/dl se asocian con una disminucin de la morbilidad y mortalidad. Interpretacin y factores subyacentes: Se considera hasta un 20% de pacientes que no alcanzan el objetivo, debido sobre todo a comorbilidad asociada.
- Porcentaje de pacientes con Colesterol LDL < 100 mg/dl
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de Colesterol LDL < 100 mg/dl en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con Colesterol LDL medio <100 mg/dl Nmero de pacientes prevalentes
X 100
Periodicidad: Semestral. Estndar: > 80% Fundamento: Valorar un factor de riesgo asociado con la morbimortalidad de los pacientes en DP. Interpretacin y factores subyacentes: Los pacientes que incumplan este parmetro, deberan estar tratados con hipolipemiantes.
- Porcentaje de pacientes con Triglicridos > 200 mg/dl
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media triglicridos >200 mg/dl en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes con triglicridos >200 mg/dl Nmero de pacientes prevalentes
X 100
Periodicidad: Semestral. Estndar: > 80% Fundamento: Valorar un factor de riesgo asociado con la morbimortalidad de los pacientes en DP. Interpretacin y factores subyacentes: Los pacientes que cumplan este parmetro deberan estar tratados con hipolipemiantes.
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de albmina > 3.5 g/dL en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con albmina media > 3,5 gr/dl Nmero de pacientes prevalentes
X 100
- Porcentaje de pacientes con Albmina > 3.5 g/dl
Periodicidad: Semestral. Estndar: > 80% Fundamento: Es un parmetro que se correlaciona con la sobrevida del paciente. Interpretacin y factores subyacentes: Es un parmetro nutricional, pero valora tambin la hemodilucin y la prdida proteica renal y peritoneal.
- Porcentaje de pacientes con fsforo < 5.5 mg/dl
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de fsforo < 5.5 mg/dL en el perodo. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con fsforo medio < 5,5 mg/dl Nmero de pacientes prevalentes
X 100
Periodicidad: Semestral. Estndar: > 80% Fundamento: Unos niveles de fsforo adecuados dependen de la dosis de dilisis, de la dieta recomendada y del uso de quelantes. Su control se correlaciona con una menor comorbilidad cardiovascular. La hipofosforemia es un indicador de mortalidad aumentada en relacin con malnutricin. Interpretacin y factores subyacentes: Una unidad con malos controles del fsforo puede traducir insuficiente dosis de DP, mala atencin al consejo diettico o pacientes malos cumplidores de la prescripcin.
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de calcio > 8.4 y < 9,5 mg/dL en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con calcio medio > 8,4 y <9,5 mg/dl Nmero de pacientes prevalentes
X 100
- Porcentaje de pacientes con calcio > 8.4 y < 9,5 mg/dL
Periodicidad: Semestral. Estndar: >80% Fundamento: Un control inadecuado de la calcemia y del producto calcio-fsforo se ha relacionado con la morbilidad y mortalidad en dilisis. Interpretacin y factores subyacentes: El control del calcio es bastante independiente de la dosis de dilisis, aunque el tipo de soluciones utilizadas puede influir en sus niveles. Observaciones: Los niveles de calcio deben corregirse para los de albmina. La frmula general utilizada es: Ca corregido = Ca medido (mg/dl) + [(4 Alb (g/dl)) x 0.8]
- Porcentaje de pacientes con Ca x P inferior a 55
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de Calcio x Fsforo inferior a 55 en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con producto Calcio x fsforo menor a 55 Nmero de pacientes prevalentes
X 100
Periodicidad: Semestral. Estndar: >70% Fundamento: Valora el control del metabolismo Ca/P, que es un importante factor de morbimortalidad en pacientes en dilisis, relacionado adems con la aparicin de calcificaciones vasculares.
Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de PTHi inferior a 300pg/ml en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con PTHi media entre 150 y 300 pg/dl Nmero de pacientes prevalentes
X 100
- Porcentaje de pacientes con PTHi entre 150 y 300 pg/ml
Periodicidad: Semestral. Estndar: >70% Fundamento: Los valores de PTHi objetivo recomendados por las guas clnicas oscilan entre 150 y 300 pg/ml.
- Porcentaje de cumplimiento de los controles mdicos por nefrlogo programados

Definicin: Porcentaje de pacientes que son controlados por nefrlogo segn lo programado (guas DP). Frmula: Nmero de pacientes con control por nefrlogo mensual Nmero de pacientes prevalentes en el periodo
X 100
Estndar: 90% Periodicidad: mensual. Fundamento: Todo paciente del programa de DP, debe tener un control mensual, se debe considerar ausencia enfermedad (hospitalizacin, incumplimiento del paciente). Se debe registrar causa de incumplimiento. Interpretacin y factores subyacentes: Valora calidad de atencin.
- Porcentaje de pacientes incidentes con consentimiento informado firmado al inicio de DP

Definicin: Porcentaje de pacientes, que al iniciar DP han firmado el CI sobre esta terapia, en relacin a pacientes totales dializados en el periodo de estudio. Frmula: Suma de los pacientes incidentes que han firmado el CI al inicio de DP Numero pacientes incidentes en la unidad en ese ao
X 100
Estndar: 100% Periodicidad: anual. Fundamento: Toda accin mdica debe ser conocida y entendida por el paciente y/o su familiar responsable. Interpretacin y factores subyacentes: Valora la seguridad.
Investigacin Se sugiere realizar investigacin clnica en las unidades de DP, permite evaluar los resultados de la actividad realizada, introducir innovaciones susceptibles de evaluar. Relacin con la Unidad de Hemodilisis (HD) Los pacientes tratados con DP, pueden precisar ser transferidos de forma transitoria o definitiva a HD. La unidad de DP debe contar con acceso a una unidad de HD. Relacin con la Unidad de Trasplante La Unidad de DP debe tener contacto formal con una Unidad de trasplante, para que los pacientes que lo requieran sean incluidos en la lista de espera o se programe si es trasplante con donante vivo. Cul es la evidencia? La estructura y funcionamiento de un centro de DP ha sido descrito en pocos reportes. Hacemos especial referencia al texto de Gokal, las guas Espaolas de DP y a la opinin de expertos nacionales.
No hay evidencia con relacin a la infraestructura, superficie requerida con relacin al nmero de pacientes; tampoco hay estudios con relacin al nmero de pacientes por enfermera(o) o mdico. Las recomendaciones estn basadas en la opinin de expertos nacionales. Recomendacin La organizacin de un programa de DP requiere de un equipo profesional competente, un espacio fsico, recursos materiales para la atencin y educacin de los pacientes. Los requerimientos esenciales son: 1. Lugar: Debe tener una ubicacin con acceso adecuado - Espacio fsico para entrenamiento, atencin y seguimiento de los pacientes del programa. - Interrelacin con los programas de Hemodilisis y Trasplante renal. - Acceso a Hospitalizacin oportuna. 2. Personal: El personal de la Unidad de DP debe estar constituido por profesionales, mdicos y enfermeras trabajando en estrecha colaboracin, adems debe formar parte del equipo el mdico cirujano que instalar los catteres y nutricionistas. - La relacin de mdico/nmero de pacientes, variar segn las horas destinadas al programa DP, no debe ser superior a 30-35 pacientes/por mdico. - El personal de enfermera estar adecuadamente especializado en el manejo de la tcnica y en la educacin de pacientes. La relacin sugerida es de una enfermera (o)/ cada 30 pacientes. 3. La dinmica asistencial de las Unidades de DP se adecuar a las necesidades de cada lugar. Se instituirn los medios necesarios para atender a los pacientes en forma programada, se sugiere disponer de una lnea telefnica las 24 hrs del da, a la que los pacientes puedan recurrir en caso necesario. 4. Las Unidades de DP debern disponer de los documentos necesarios para solicitar el consentimiento informado a los pacientes para realizar la DP, este es un derecho de los pacientes y una obligacin de los mdicos. 5. Se deben elaborar protocolos clnicos asistenciales para la terapia DP y el manejo de los problemas relacionados con la tcnica y sus complicaciones. 6. Se deben establecer estndares de calidad los cuales se evaluarn en forma peridica.
3.2 Tratamiento 3.2.1. Preparacin para la terapia de sustitucin renal (TSR) en paciente con ERC La estimacin de velocidad de filtracin glomerular (VFG), permite guiar la toma de decisiones con relacin al inicio de la TSR, es as como los pacientes que presentan una ERC etapa 4 (VFG estimada en < 30 mL/min/1.73 m2), deben recibir informacin acerca de las opciones de tratamiento de la enfermedad renal, que incluya el trasplante renal (TR), la DP, HD y el tratamiento conservador, de manera que el paciente y su familia estn en condiciones de hacer una buena eleccin del TSR junto a su mdico. Esta planificacin obedece a varias razones: - Permitir que el paciente y su familia procese con tiempo la informacin y evale las opciones de tratamiento. - Permitir la evaluacin del receptor y donante si se espera un TR. - Permitir el entrenamiento personal del paciente cuando ste ha elegido la dilisis domiciliaria. - Asegurar que el deterioro cognitivo, derivado de la uremia no confunda la decisin tomada. - Optimizar la planificacin de este perodo de preparacin. 3.2.2 Inicio de la Dilisis Peritoneal
Consideraciones tericas recomendaban hasta el ao 1997, una estimacin de la VFG de 10 mL/min/1.73 m2 para el inicio de la TSR. NKF-DOQI estim una VFG, para el inicio de la terapia de 9.8 mL/min/1.73 m2, basndose en promedios estudiados de diferentes poblaciones, sin embargo, desde 1995 este valor ha ido aumentando. Es difcil recomendar el inicio de la TSR basado slo en el nivel de VFG. No hay estudios que apoyen significativamente la asociacin entre FRR, momento de inicio de TSR y mortalidad, sin embargo otros sugieren que una menor FRR favorece la morbi-mortalidad, por esta razn se debe considerar comorbilidades y sntomas tempranos de uremia que puedan indicar un temprano ingreso a TSR. Actualmente se encuentra en curso un estudio prospectivo de Nueva Zelanda y Australia (IDEAL) 2008 donde se comparan dos grupos de pacientes que inician dilisis con VFG (Cockcroft-Gault) de 10 a 14 versus 5 a 7 mL/min/1.73 m2. El ao 2006 NKF-DOQI estim una VFG menor de 15 mL/min/1.73 m2 para el ingreso a TSR de los pacientes con ERC etapa 5. No existe consenso entre las distintas sociedades cientficas internacionales acerca del momento ms adecuado para el inicio de la TSR, actualmente las recomendaciones se muestran en la Tabla 1.
Tabla1. Criterios recomendados por diferentes sociedades cientficas para decidir el inicio de la terapia de sustitucin renal.
Gua NKF-DOQI* European Best Practice Guidelines Sociedad Canadiense de Nefrologa Normas de Actuacin Clnica SEN** Ao 2006 2002 1999 1999 Criterio Numrico VFG 15 ml/min/1.73 m Antes de 2 VFG < 6 ml/min/1.73 m VFG < 6 ml/min/1.73 m
2 2
Criterio Numrico-Clnico VFG > 15 ml/min/1.73 m si hay complicaciones VFG < 15 ml/min/1.73 m y clnica VFG < 12 ml/min/1.73 m y clnica o malnutricin VFG = 5-10 ml/min /1.73 m
2 2 2 2
VFG = 5 ml/min /1.73 m
*NKF-DOQI: National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative **SEN: Sociedad Espaola de Nefrologa
Las Guas NKF-DOQI, establecen niveles de VFG mayores para el inicio de la TSR en relacin a las Sociedades Europea, Canadiense o Espaola. Sin embargo, todas ellas coinciden en elevar el nivel de VFG cuando se presentan los elementos clnicos que se sealan a continuacin: Podra considerarse con VFG < 15-20 mL/min. Sobrehidratacin, como expresin de ERC severa o con dificultad en el manejo hidrosalino, habiendo excluido transgresiones dietticas o abandonos del tratamiento. En pediatra, la DP debe iniciarse precozmente para maximizar el crecimiento y evitar la osteodistrofia renal. En el lactante con ERC, el inicio de la dilisis va a depender de los parmetros clnicos tales como: baja velocidad de crecimiento, disminucin de la circunferencia craneana y retardo del desarrollo psicomotor. En nios mayores debe ser indicada cuando la VFG baja de 15 ml/min/1,73 cm2. Es importante recordar que en pediatra los valores normales medios de VFG varan en relacin con la edad.13 Tabla 2. Tabla 2. Valores normales medios de filtrado glomerular medido con aclaramiento de creatinina en relacin a la edad
Edad FG (ml) min x 1,73 m
2
Recin nacido 26
12 meses 54
6 12 meses 77
13 aos 96
Adulto 118
13
Guignard JS, Santos F. Laboratory Investigation. En Avner E, Niandet P, Harmon Wedt. Pediatric Nephrology, 3rd Edition. Philadelphia. Leppincatt Williams & Wilkins, 2003.
3.2.3 Indicaciones y Contraindicaciones de la DP14,15 Tablas 3-4 Qu pacientes se benefician con DP y en qu pacientes estara contraindicada esta terapia? No existen factores mdicos que indiquen o contraindiquen la DP de manera categrica (Evidencia B). Las Tablas 3 y 4 muestran situaciones clnicas que aconsejan o desaconsejan la eleccin de DP. Los factores no mdicos son influyentes en la eleccin de la tcnica dialtica: actitudes y recomendaciones del nefrlogo y de la enfermera, la opinin de otros enfermos, determinados aspectos psicolgicos, costumbres sociales, la derivacin temprana o tarda al nefrlogo, la informacin y educacin recibida en las consultas de pre-dilisis, y la preferencia del propio paciente y de la familia. La informacin objetiva, reglada, comprensible y pormenorizada sobre los diferentes tipos de tratamiento (caractersticas generales, mecnica de funcionamiento, ventajas y desventajas genricas y personalizadas al enfermo), constituye un requisito inexcusable antes de indicar cualquier modalidad de dilisis. La eleccin informada y razonada por parte del paciente y de la familia debe ser el elemento fundamental de decisin. Si se hace as, la mayora de los pacientes escogeran DP frente a HD (Evidencia B). La DP est indicada de preferencia en ERC peditrica, ya que le permite dializarse de noche y lo faculta para sus actividades diurnas (colegio, deporte, etc.). La DP est indicada en todos los casos con ERC etapa 5, excepto en los que existe una clara contraindicacin para la misma, generalmente derivada de un peritoneo inutilizable o de una situacin psico-social concreta del paciente o cuando el enfermo o la familia se negara a este tipo de terapia (Evidencia C). Generalmente, no hay diferencias entre la DP y la HD en lo que se refiere a sobrevida (Evidencia B). La DP es incluso mejor en los 2-3 primeros aos de terapia; sin embargo, despus de este perodo, la sobrevida es mejor en HD, sobre todo en pacientes mayores de 60 aos y diabticos (Evidencia B). La mejor sobrevida en nios con DP y adultos, se ha visto en pacientes que siguieron un tratamiento integral, es decir que cambiaron de tcnica teraputica (DP, HD), segn sus necesidades (Evidencia B). Al incrementarse el nmero de pacientes en DP en un centro, desciende la mortalidad y el fracaso de la tcnica (Evidencia B). En nios la sobrevida est ms relacionada con la edad de inicio que al tipo de terapia usada (DP-HD). A mayor edad desciende la mortalidad. La FRR contribuye de forma importante a la depuracin total de solutos, e incluso con valores bajos, se relaciona positivamente con descenso de la mortalidad y mejora del estado nutricional. Aunque la FRR desciende en DP, sta se conserva mejor que en HD (Evidencia B). Los resultados del TR parecen similares en los pacientes procedentes de programas de DP y HD (Evidencia B). La DP es la tcnica de eleccin para pacientes con permanencia previsiblemente corta en lista de espera para trasplante (Evidencia C).
14 Extractado de: Guas de Prctica Clnica, Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa 2006, 26 (S4):67-85. NKF-DOQI, update 2006. 15
NFK-K/DOQI Guidelines 2000. Guidelines For Periteonal Dialysis Adequacy. Dialysis.
VIII. Suitable Patients For Peritoneal
Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis C (Evidencia B), y a diferencia de los pacientes en HD, la duracin de la dilisis no parece ser un factor de riesgo para adquirir dicha infeccin. Debido al aumento de la morbilidad asociada a la infeccin por virus de la hepatitis C post-TR, se prefiere la DP sobre la HD en algunos pacientes en situacin de pre-trasplante, con el fin de limitar el riesgo de infeccin (Evidencia C). Los pacientes en DP tienen un menor riesgo secundario a la tcnica de infeccin por el virus de la hepatitis B y HIV (Evidencia B). La relacin costo-utilidad favorece en el largo a mediano plazo a la DP, como mtodo inicial de tratamiento para pacientes que pueden ser tratados con DP o con HD (Evidencia B). Tabla 3. Indicaciones y ejemplos de situaciones que hacen aconsejable la eleccin de dilisis peritoneal como TSR
Indicaciones Preferencia del paciente o la familia. Ejemplos ms habituales Nios (especialmente < 20 kg). Pacientes laboralmente activos con deseo de independencia y autosuficiencia. Ancianos con buen apoyo familiar. Pacientes con dificultades para desplazarse a un centro de dilisis. Inestabilidad hemodinmica o alto riesgo de arritmias graves. Trabajo, largas distancias, difcil movilizacin, ruralidad. Disfuncin sistlica significativa Alto riesgo de arritmia grave. Cardiopatas dilatadas Nios con hipertrofia ventricular grave Dificultad para obtener y/o mantener un acceso vascular adecuado. Cardiopata coronaria Nios Hipercoagulabilidad Adultos mayores Diabticos Anticoagulacin no aconsejable. Enfermedad ateroemblica Antecedentes de sangrado recurrente Retinopata diabtica proliferativa Enfermedades infecciosas que dificultan acceso Hepatitis viral B o C a HD. HIV positivo Pacientes con FRR.
Tabla 4 .Contraindicaciones de Dilisis Peritoneal

Contraindicaciones Preferencia del paciente o la familia Ejemplos ms habituales Paciente o familia que no desea tratamiento con DP o no desea realizar tratamiento en medio domiciliario Enfermedad psiquitrica grave. Incapacidad para la auto-dilisis sumada a la falta de ayuda y/o falta de idoneidad del tratamiento en medio domiciliario. Falta de entorno estable (medio familiar conflictivo, extrema pobreza, vagabundos) Enfermedad abdmino-peritoneal Reseccin intestinal extensa/Ostomas Compartimentalizacin peritoneal extensa Hernias no tratables o de difcil resolucin Vlvulas derivativas ventrculo-peritoneales Absceso abdominal/ pared abdominal Infecciones crnicas de
Imposibilidad para el tratamiento
Onfalocele/ Otras enfermedades de pared (extrofia vesical, Prune-Belly) Cuerpos extraos vascular reciente) intraperitoneales (prtesis
Previsibles efectos indeseables o complicaciones
Enfermedad intestinal isqumica o inflamatoria (diverticulitis) Gastroparesia diabtica Riones poliqusticos gigantes Enfermedades de columna vertebral Enfermedades pulmonares restrictivas Obesidad mrbida Hiperlipemia grave / DM mal controlada Desnutricin grave Pacientes con mala adherencia al rgimen Pacientes con superficie corporal aumentada, sin funcin renal residual
Otros elementos que pueden predecir mala evolucin del paciente con esta tcnica o alto riesgo de inadecuacin
Cules son las distintas modalidades de DP? 3.3. Tipos de dilisis peritoneal16 17 De manera esquemtica, podemos decir que hay dos grandes tipos de DP: Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria Manual (DPCA) y Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA). DP continua ambulatoria - DPCA Es una prescripcin de DP, que combina un rgimen continuo, ambulatorio, con intercambios de solucin de dilisis intermitentes, es un mtodo manual, Figura 2. Fig 2.
La prescripcin de dosis de dilisis depender del transporte peritoneal, FRR y SC del paciente. En nios se realizan 4 a 5 intercambios de 4 horas en el da y una duracin de 10 a 12 horas en la noche. El volumen a utilizar vara de 800 a 1.400 ml/m2, dependiendo del peso del paciente y su SC. DP automatizada (DPA) Es una prescripcin de DP, que consiste en utilizar una mquina cicladora para hacer los intercambios peritoneales. Hay varias posibilidades dentro de la DPA: DP continua cclica (DPCC). Es una prescripcin de DP que combina un rgimen continuo, ambulatorio, con intercambios de solucin de dilisis intermitentes realizados por una cicladora durante la noche, dejando lquido de dilisis en el peritoneo durante el
Nicanor Vega Daz, Roberto Gallego Samper, Leocadia Palop Cubillo, Fernando Henrquez Palop. Dilisis peritoneal automatizada. En MANUAL PRCTICO DE DILISIS PERITONEAL. Editores Francisco Coronel, Jess Montenegro, Rafael Selgas, Olga Celadilla, Mercedes Tejuca. SEN y SEDEN. Badalona (Espaa).2005; Pgs 59- 68. 2005 M del Castillo Pez, Alfonso Palma. Dilisis Peritoneal continua ambulatoria: realizacin, indicaciones. En MANUAL PRCTICO DE DILISIS PERITONEAL. Editores Francisco Coronel,Jess Montenegro, Rafael Selgas, Olga Celadilla, Mercedes Bejuca SEN YSEDEN. Badalona (Espaa).2005; Pgs 55-58
17 16
da. (Figura 3). En nios en general los ciclos realizados por la mquina son de 5 a 7 por da. Fig.3
DP nocturna intermitente (DPNI). Es una prescripcin de DP que combina un rgimen nocturno y supino, donde se realizan mltiples intercambios (nocturnos), segn caractersticas de transporte de la membrana peritoneal y requerimiento del paciente. Durante el da la cavidad peritoneal queda seca, Figura 4. Fig. 4
DP tidal (DPT). Es una prescripcin de DP que combina un rgimen nocturno, supino y tcnica tidal. Esta tcnica consiste en que, tras un llenado inicial de la cavidad peritoneal, slo se drena una porcin del lquido infundido y se reemplaza por un nuevo lquido de dilisis en cada ciclo, quedando lquido de dilisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de la sesin de dilisis cuando el lquido se drena completamente. DP intermitente (DPI). Es una prescripcin de DP, que consiste en realizar sesiones de dilisis dos a cuatro veces por semana, en las cuales se efectan mltiples intercambios segn requerimientos del paciente. Hoy en da se usa muy rara vez, Figura 5.
Fig 5
DP mixta. Es una prescripcin de dilisis que combina una de las tcnicas de DPA nocturna, ms uno o dos intercambios manuales diurnos.
3.4. Qu factores debemos considerar para elegir una modalidad u otra de DP? Cuando se inicia una terapia con DP, es importante individualizar los tiempos de permanencia del lquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal y los volmenes de lquido empleados; y todo ello para conseguir la dosis adecuada de dilisis, que debe estar documentada y monitorizada en el tiempo. Debe cambiarse la prescripcin de dilisis (ms recambios o ms volumen) en la medida que la FRR disminuye o hay cambios en las caractersticas de transporte de la membrana peritoneal. Por tanto, los factores que influyen en la prescripcin del tratamiento son de dos tipos: Los que dicen relacin con el paciente. Los que dicen relacin con la tcnica. Factores relacionados con el paciente: 3.4.1 Tipo de transporte de la membrana peritoneal (MP). 3.4.2 Funcin renal residual. 3.4.3 Superficie corporal (SC). 3.4.4 Preferencia del paciente. 3.4.1 Tipo de transporte de la membrana peritoneal Las caractersticas de la MP influyen sobre el transporte peritoneal de solutos y la ultrafiltracin (UF). El primer paso por lo tanto es determinar las caractersticas del transporte de la MP usando el Test de Equilibrio Peritoneal (TEP). El TEP, descrito inicialmente por Twardowski, evala la relacin entre las concentraciones de urea, creatinina y glucosa en el lquido de dilisis y en plasma durante una permanencia estandarizada de 4 horas y con una solucin de dos litros
de glucosa al 2,5%; esta relacin puede ser determinada para cualquier soluto transportado desde el capilar sanguneo al dializado, Figura 6. Fig. 6
Esto permite el ajuste individualizado de la prescripcin de la DP y la optimizacin de la depuracin y la UF, minimizando la absorcin de glucosa. Mediante el TEP, se establecen cuatro categoras de transporte peritoneal, Tabla 5. Tabla 5 Categoras de transporte de molculas de la MP determinadas por TEP
Tipo de transportador Bajo Medio-bajo Medio- alto Alto D/P < 0,50 0,51-0,65 0,66-0,81 > 0,81 Transferencia de pequeos solutos lenta media-baja media-alta alta UF Buena media-alta media-baja Baja
Los transportadores altos, el 7% en la poblacin chilena en DP (Registro Nacional 2008), alcanzan en pocas horas un equilibrio casi total entre el plasma y el lquido de dilisis y absorben rpidamente la glucosa del lquido peritoneal. Esto pacientes se benefician con tcnicas que utilizan intercambios frecuentes y con tiempos de permanencia de corta duracin (1 hora en DPA, 3 horas en DPCA). Los transportadores bajos, en que la situacin es inversa, corresponden a un 12% de la poblacin chilena en DP (Registro Nacional 2008). Estos pacientes se benefician con tcnicas en la que los tiempos de permanencia son ms largos. Los transportadores promedios pueden ser tratados con tcnicas que utilicen tiempos de permanencia cortos o largos.
A modo de resumen, en la figura 6, se esboza las posibles relaciones entre el tipo de transportador, alto, promedio alto, promedio bajo y bajo y la modalidad o rgimen prescrito. Fig 6.
Test de Equilibrio Peritoneal (TEP)

D/P cr >0.81 D/D0 glu <0.26 D/P cr 0.65-0.81 D/D0 glu 0.26-0.38 D/P cr 0.5-0.65 D/D0 glu 0.38-0.49 D/P cr <0.5 D/D0 glu >0.49
Alto Transportador
Transportador Promedio-Alto
Transportador Promedio-Bajo Ccr renal Ccr renal < 2 ml/min
Transportador Bajo
DPNI DPT
DPCA DPCC DPNI DPT
> 2 ml/min
SC < 2 m2
SC > 2 m2
DPCA DPCC
DPCA alta dosis
DP?
D: Concentracin en el lquido de dilisis. P: Concentracin en el plasma. DO: Concentracin inicial
En la evolucin natural de la MP ocurre un incremento gradual en el transporte de solutos, asociado a un descenso en la tasa de UF neta; es lo que se conoce como falla de membrana tipo I. El proceso patognico de esta falla de membrana es diferente en aquellos enfermos que la tienen desde el inicio de la DP que en aquellos otros que la van desarrollando con el tiempo (en estos ltimos intervienen factores como el tiempo en dilisis, uso de soluciones hipertnicas, efectos sobre el peritoneo de los productos finales de glicosilacin avanzada, productos de degradacin de la glucosa, etc). Una situacin semejante, pero generalmente transitoria, es la que se presenta puntualmente durante un episodio de peritonitis. Esto obliga a monitorizar las caractersticas del transporte peritoneal con TEP en los pacientes a lo largo de su evolucin y alrededor de un mes despus de los episodios de peritonitis, para adecuar el tiempo de permanencia intraperitoneal con el fin de maximizar los aclaramientos de los solutos de bajo peso molecular y la UF neta, adems permite monitorizar los cambios patolgicos de la MP. En la mayora de los estudios, las tasas de equilibrio de la creatinina y la glucosa permanecieron estables en aproximadamente el 70 % de los pacientes a los 12 a 18 meses y en ms del 50 % a los 24 meses.
Desde un punto de vista prctico debemos obtener un TEP a los 30 das de iniciar la DP, repetirlo al menos 1 vez al ao, un mes despus de cada peritonitis o cuando hay sospecha clnica de alteracin en el transporte de la MP.
3.4.2 Funcin Renal Residual Es aquella funcin renal que conservan los pacientes una vez que son incluidos en un programa de dilisis. La FRR resulta muy til en el manejo de dichos pacientes y su importancia radica en tres funciones bsicas: a) Funcin depurativa: mejora la dosis de dilisis aportada por la tcnica. Elimina sustancias txicas de elevado peso molecular con mayor facilidad que la dilisis convencional. b) Control del volumen extracelular: a travs de la eliminacin de sodio y agua. c) Funcin endocrina: colabora en el control de la anemia y de la osteodistrofia renal mediante la sntesis de eritropoyetina y vitamina D activa. Las guas NFK-DOQI recomiendan el Kt/Vurea como la medida clave tanto al inicio de la DP como en el seguimiento de la FRR. En la determinacin de la adecuacin de la DP, pueden haber discrepancias entre el Kt/Vurea total y el CCr total semanal normalizado para 1,73 m2, por lo tanto, se recomienda el uso del Kt/Vurea porque es ms predecible y reproducible, es independiente de efectos como la secrecin tubular de creatinina, relacionndose directamente con el PNA, por tanto, la FRR se valora midiendo el componente renal del Kt/V total semanal. La FRR se mantiene durante meses o varios aos en DP, sin embargo tiende a perderse con el tiempo, siendo necesario adecuar el tratamiento de DP. La disminucin de la FRR se relaciona con un empeoramiento del estado nutricional. 3.4.3 Superficie corporal (SC). La SC relaciona el peso y la altura del paciente y se usa para normalizar la VFG, por 1,73/SC, lo que permite comparar pacientes con diferentes superficies corporales. Es preciso por tanto, que algunos de los valores que se aconsejan sobre dosis de dilisis (Kt/V y VFG) se estandaricen a esta SC. De esta manera podemos deducir que los pacientes con una mayor SC necesitan altos volmenes de lquido de dilisis, sobre todo si son transportadores lentos y no tienen FRR, un ejemplo puede ser: con DPCA indicar altos volmenes y aumentar nmero de intercambios, con DPCC aumentar el tiempo de permanencia y el volumen. Considerando un estado nutricional normal, el peso y la SC permiten predecir las necesidades de dilisis, medidas por el Kt/V y por la VFG/1,73m2. La prdida de la FRR, unida al peso y SC relativamente elevados, puede precisar cambios en la pauta de dilisis o de la modalidad, si no se ha podido alcanzar una dilisis adecuada.
3.4.4 Preferencia del paciente Habitualmente permitimos al paciente escoger entre las distintas modalidades de DP, basado en su estilo de vida o en sus preferencias personales. Posteriormente habr que modificar el esquema de dilisis tras comprobar el TEP, dosis de dilisis, Kt/V y FRR. Se ha demostrado que la forma automatizada de DP ofrece ms tiempo para trabajar, para la familia y para actividades sociales que la forma ambulatoria, pero tambin los problemas de sueo fueron ms marcados en la forma automatizada, Tabla 6. Tabla 6. Indicaciones Preferentes para Tcnicas Automatizada
INDICACIONES Preferencia del paciente Laboral, estudiantiles, por incompatibilidad de HD y DPCA con actividad normal (paciente o pareja) Hernias no complicadas que no se desean intervenir o han sido corregidas pero con riesgo de recidiva Gastroparesia Enfermedad poliqustica, con quistes gigantes Patologa de la columna vertebral Inadecuacin por intolerancia a volmenes habituales en DPCA Subdilisis en DPCA UF inadecuada en DPCA Alta incidencia de peritonitis en DPCA Mayor eficacia y versatilidad de DPA Mayor versatilidad de prescripcin en DPA Menor incidencia de peritonitis en DPA FUNDAMENTOS Calidad de vida y Rehabilitacin
Rehabilitacin y Calidad de vida
Menor presin intra-abdominal en DPA que en DPCA
Factores relacionados con la tcnica Frecuencia de los intercambios diarios18 La mayora de los pacientes en DPCA, realizan cuatro intercambios diarios dejando un periodo nocturno ms largo para facilitar el descanso del paciente (9 horas). Algunos pacientes de menor tamao corporal y FRR significativa pueden iniciar la DPCA con tres o menos intercambios diarios, realizando una DP incremental. En los pacientes altos transportadores peritoneales, se puede aadir un quinto intercambio, que aumenta los aclaramientos y la UF, manteniendo la mejor calidad de vida posible.
Volumen de infusin de los intercambios El volumen de los intercambios tiene limitaciones en funcin de la capacidad de la cavidad peritoneal, la cual est relacionada con el peso o la superficie corporal del paciente, con la tolerancia del paciente y el riesgo de fugas y hernias, fundamentalmente. Aumento de la osmolaridad de las soluciones El aumento de la osmolaridad de los lquidos se requiere para incrementar la UF y los aclaramientos en las diferentes modalidades de DP. Las soluciones glucosadas tienen los inconvenientes de producir hiperglicemia, hiperlipemia, obesidad y dao a largo plazo de la MP. La icodextrina (no disponible en nuestro pas), ha permitido mantener la UF en permanencias largas, en sustitucin de lquidos muy hipertnicos. Utilizando diferentes soluciones, se puede alcanzar una depuracin adecuada, control cido-base, correccin electroltica y balance corporal de fluidos. Seleccin de la solucin de dilisis19 Las soluciones convencionales de DP, basadas en glucosa/lactato, se utilizan desde los inicios de la DP, conocindose sus efectos secundarios sobre la MP y sus mecanismos de defensa, y las alteraciones metablicas a nivel general. Las soluciones disponibles en la actualidad, con baja concentracin de productos de degradacin de la glucosa y un pH ms fisiolgico, pueden recomendarse por su mayor biocompatibilidad. La limitacin de los recursos econmicos, debe tener en consideracin el costo de las soluciones y los beneficios que reportan.
18 Blake PG, Daz-Bux JA: Adecuacin de dilisis peritoneal y prescripcin de dilisis peritoneal crnica, en Manual de Dilisis, Masson S.A. 2003. 19 Extracto de Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal, Sociedad Espaola de Nefrologa 2005.
La seleccin de la solucin debe hacerse en funcin de: A. Los agentes osmticos: En DP, la eliminacin neta de agua se alcanza por la adicin de un agente osmtico a la solucin y es directamente proporcional al gradiente osmtico dializado/plasma. - Glucosa Entre los agentes osmticos de bajo peso molecular (90-200 Daltons), la glucosa es el ms comnmente usado y comercialmente disponible en Chile. No es el agente osmtico ideal porque se absorbe fcilmente, conduciendo a una baja UF y a complicaciones metablicas severas y ganancia de peso. En algunos pacientes, la absorcin de glucosa produce anorexia y favorece la malnutricin. Adems, la elevada concentracin de glucosa y el pH bajo de las soluciones, afecta los mecanismos de defensa peritoneal por inhibicin de la fagocitosis y la actividad bactericida. Se recomienda una prescripcin individualizada de las soluciones y el uso de soluciones de glucosa en la concentracin ms baja posible20. Las concentraciones de glucosa disponibles en Chile son 1.36, 2.27 y 3.36% (Dextrosa de: 1.5, 2.5 y 4,25%9). - Aminocidos21 (no disponible en nuestro pas) Existe una solucin de bajo peso molecular, a base de aminocidos esenciales y no esenciales al 1,1%, con una actividad osmtica similar a la solucin de glucosa al 1,36%. Los estudios realizados permiten recomendar esta solucin para pacientes diabticos malnutridos o aquellos con peritonitis recurrentes.
- Icodextrina22 (no disponible en nuestro pas)

Es un agente osmtico polmero de la glucosa de elevado peso molecular (20000350000 Daltons). Estos polmeros producen una UF mantenida (similar a la glucosa 3,86%), durante un largo periodo de tiempo, debido a su escasa absorcin con un aclaramiento de solutos similar.
Rippe B, Simonsen O, Heimburger O, et al: Long term clinical effects of a peritoneal dialysis fluid with less glucose degradation products. Kidney Int.2001; 59: 348-357. , Jones M, Hagen T, Boyle CA, Vonesh E, Hamburger R, Charytan C, Sandroni S, Bernard D, Piraino B, Schreiber M, Gehr T, Fein P, Friedlander M, Burkart J, Ross D, Zimmerman S, Swartz R, Knight T, Kraus A Jr, McDonald L, Hartnett M, Weaver M, Martis L, Moran J. Treatment of malnutrition with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis. 1998;32(5):761-9
22 , Davies SJ. Exploring new evidence of the clinical benefits of icodextrin solutions. Nephrol Dial Transplant. 2006;21: Suppl 2:ii47-50 21
20
B. Electrolitos en las soluciones La solucin peritoneal estndar contiene sodio, calcio, magnesio, y cloro. - Sodio La concentracin de sodio en las soluciones de DP, vara entre 130- 137 mEq/lt (en Chile 132 mEq/lt). La eliminacin neta de sodio plasmtico es por difusin y principalmente por conveccin que depende de la concentracin del agente osmolar y la UF. - Calcio Actualmente, la concentracin ptima del calcio en las soluciones de DP, no se conoce. Esta concentracin depende, por una parte, del incompleto conocimiento del metabolismo del calcio, del fsforo, de la PTH y del metabolismo del hueso en los pacientes con ERC, y por otra, de la continua introduccin y uso de agentes quelantes, clcicos y no clcicos, y de diferentes anlogos de la vitamina D, que no permiten fijar una concentracin estandarizada del bao de DP. La recomendacin actual es individualizar la concentracin en funcin de la situacin clnica, biolgica y teraputica de cada paciente, en orden de prevenir tanto los trastornos de hipo o hipercalcemia y el riesgo de calcificaciones extraseas23. Las soluciones usadas en Chile contienen 3.5 y 2.5 mEq/lt. - Magnesio Las soluciones disponibles pueden contener entre 0,5 y 1,5 mEq/L. La solucin de 1,5 mEq/L puede producir hipermagnesemia, que disminuir el nivel de PTH, empeorando la enfermedad sea adinmica, por lo que debe vigilarse su concentracin plasmtica. - Potasio El potasio no se adiciona habitualmente a los lquidos de dilisis. Los pacientes se tratan sin potasio, que en caso de necesidad puede aadirse. C. Tampones de las soluciones24 Se utilizan para corregir la acidosis metablica en pacientes en DP, su efectividad depende de la cantidad de tampn realmente ganada por el paciente, de su capacidad para metabolizar el tampn absorbido y de las prdidas de bicarbonato y aniones orgnicos en el dializado.
NKF-DOQI, Clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease, Guideline 9. Dialysate calcium concentrations. Am J Kidney Dis, 2003;42(Suppl 3): S99-S102
24 Jones S, Holmes CJ, Mackenzie RK, Stead R, Coles GA, Williams JD, Faict D, Topley N. Continuous dialysis with bicarbonate/lactate-buffered peritoneal dialysis fluids results in a long-term improvement in ex vivo peritoneal macrophage function. J Am Soc Nephrol. 2002;13: Suppl 1:S97-103.
23
- Lactato: Es el tampn ms utilizado en Chile. En algunos casos se asocia con dolor en la infusin y encefalopata por excesiva absorcin. El lactato tiene una elevada tasa de transporte peritoneal y de metabolizacin heptica; la tasa de desaparicin del dializado es ms rpida en los primeros minutos de permanencia, tendiendo a cero en permanencias largas. Se le atribuye un potente efecto vasodilatador perifrico, que afectara la contractilidad miocrdica, reducira la presin arterial y podra alterar el metabolismo lipdico. - Bicarbonato: Es el tampn fisiolgico del organismo, por lo tanto, corrige la acidosis de una manera ms fisiolgica que el lactato. Los mayores determinantes de la prdida de bicarbonato son la concentracin plasmtica de bicarbonato y la UF. Se encuentra disponible en distintas concentraciones (25-40 mmol/L), lo que permite individualizar la concentracin adecuada para cada paciente. El bicarbonato no es vasodilatador, es eficaz en la correccin de la acidosis y ms biocompatible sobre la estructura y funciones de la MP. No se encuentra disponible en Chile. - Soluciones mixtas: Algunas presentaciones comerciales ofrecen soluciones mixtas, con concentraciones diversas de lactato (10-35 mmol/L) y bicarbonato (2-25 mmol/L), de pH neutro o fisiolgico (no disponible en Chile). La DPCC tiene la ventaja sobre la DP intermitente de mantener una correccin sin fluctuaciones del estado cido-base. La limitacin de los recursos econmicos debe tener en consideracin el costo de las soluciones y los beneficios que reportan. 3.5. Adecuacin de la Dilisis Una dilisis adecuada podra definirse como aquella que, mediante la administracin de una dosis efectiva de dilisis, es capaz de mantener al paciente clnicamente asintomtico, razonablemente activo y con una correccin suficiente de los componentes metablicos y homeostticos alterados por la prdida de funcin renal, Tabla 7. No hay evidencias que definan la prescripcin ptima de dilisis. Una dosis de dilisis adecuada incluye el aclaramiento de solutos que permita alcanzar los objetivos mnimo descritos y una UF suficiente para eliminar el exceso de lquido. Tanto el aclaramiento de solutos como la UF se asocian con los resultados medidos como mortalidad, morbilidad o calidad de vida.
Cules son los componentes de una dilisis adecuada? Tabla 7. Componentes de la dilisis adecuada
Clnicos: Ausencia de sntomas urmicos, buen apetito, buena apariencia, actividad fsica y mental apropiada Buen control de la Presin Arterial y balance de lquidos Homeostasis cido-base Control de los lpidos y de riesgos cardiovasculares Buen estado nutritivo Buen control del calcio/fsforo Sin evidencias de Inflamacin Aclaramiento de molculas de peso mediano Aclaramiento de solutos pequeos
La mayor parte de los componentes de la adecuacin de la dilisis descritos son difciles de cuantificar. Dada la facilidad de medir los solutos de pequea masa molecular (Kt/V), han llegado a ser el estndar de valoracin de los resultados de la dilisis, Tabla 8. Tabla 8
Guas clnicas SEN
4
Caracterstica membrana peritoneal A/PA B/PB
Kt/V Mnimo 1.7 ptimo >1.8 Mnimo 1.7 ptimo >1.8 1.6 1.6 1.7 1.7 1.7 1.7
Aclaramiento semanal de creatinina (L/semana) 60 50
CARI
25
A/PA B/PB A/PA B/PB
60 50 45 45
ISPD DOQI
26
A/PA B/PB
A/PA/PB/B, tipos de transportador peritoneal: Alto/Promedio-Alto/Promedio-Bajo/Bajo, respectivamente.
Recomendacin Las CARI Guidelines hacen una revisin de las distintas posturas de las diferentes sociedades cientficas, en relacin a la medicin del Kt/V, estableciendo que la dosis objetivo semanal en adultos debe ser entre > 1.6 y 2, tanto en DPCA como en DPA, y el Ccr objetivo corregido, debe ser 60 L/semana mnimo en los pacientes con transporte
Adaptado de The CARI Guidelines Caring for Australians with Renal Impairment Dialysis Adequacy (PD) Guidelines. Small solute clearance targets in peritoneal http://www.cari.org.au/Small _solute_clearance_target_%20in_PD.pdf 24 DOQI: Dialysis Outcome Quality Initiative, National Kidney Foundation, 2006 ISPD: International Society Peritoneal Dialysis, 20006. GUIDELINES/RECOMMENDATIONS
23
dialysis,
July
2005
peritoneal alto y promedio alto y 50 L/semana mnimo en los pacientes con transporte peritoneal bajo y promedio bajo18 (Evidencia B). En nios se han extrapolado los objetivos para adultos sin evidencia que lo apoyen. La evidencia que da soporte a las recomendaciones actuales se deriva de modelos tericos y estudios de cohortes, usando anlisis estadsticos univariados y multivariados, y en muy pocos casos, de estudios prospectivos randomizados y controlados. Sntesis de la evidencia Hay slo dos estudios clnicos aleatorios para estudiar el efecto del aumento de la depuracin de solutos pequeos, en el pronstico de los pacientes en ERC etapa 5 en tratamiento con DP. En el ensayo clnico ADEMEX27, se asign aleatoriamente, 965 pacientes mexicanos, a un grupo control (4 intercambios diarios con 2 L de solucin, PD estndar) o al grupo experimental (se modifico la prescripcin de DP para alcanzar un aclaramiento peritoneal de 60 L/semana por 1.73 m2). El Kt/V de urea en el grupo control fue de 1.620.01 comparado 2.130.01 en el grupo experimental. No hubo diferencias de mortalidad en ambos grupos despus de ajustar por los factores de sobrevida en pacientes en DP. No se obtuvo ventajas claras incrementando la depuracin peritoneal de solutos pequeos dentro del rango logrado en este estudio. Tampoco hubo diferencias en hospitalizaciones, complicaciones asociadas al tratamiento, correccin de la anemia ni efectos en el estado nutricional. Estos hallazgos sugieren que la dosis mnima de Kt/V de urea en DP debe ser 1.7. El estudio CANUSA (1996)28, el cual se bas en un modelo estadstico derivado de correlaciones no aleatorias, encontr una relacin lineal dosis-pronstico para Kt/V urea semanal de 1.5 a 2.3 y una VFG entre 40 y 95 L/1.73 m2. No hay estudios relacionados a la depuracin de solutos pequeos y el pronstico en pacientes tratados con DPA. Aunque la hiptesis del peak de urea, sugiere que es necesaria una mayor depuracin de solutos pequeos en la dilisis intermitente nocturna y en la dilisis continua cclica que en DPCA, estas diferencias son pequeas, del orden de 4 - 8%. Por simplicidad y en ausencia de evidencia de buena calidad, se sugiere mantener los mismos objetivos para DPA que para DPCA (Evidencia C). No hay evidencia suficiente para determinar, si alcanzar el objetivo de Kt/V es ms importante que alcanzar el objetivo de Ccr o viceversa. Existe ms experiencia y menos problemas metodolgicos con la medicin del Kt/V, pero el Ccr puede ser ms discriminatorio en predecir el pronstico.
27 Paniagua R, Amato D, Vonesh E, et al: Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-320. 28
Churchll DN, Taylor DW, Keshaviah PR. The CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group: adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: Association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 7:198-207, 1996
La depuracin de solutos pequeos debe ser modificada de acuerdo a las caractersticas de la MP. La caracterstica del peritoneo es un parmetro independiente que influye en la sobrevida, los pacientes con transporte peritoneal bajo y promedio tienen una mejor sobrevida incluso con dosis de dilisis menores, comparado con los pacientes con transporte peritoneal alto. Por estas consideraciones se podra aceptar dosis de dilisis menores en los pacientes transportadores bajos (Evidencia C). Se plantea que la dosis mnima de DP, administrada en pediatra, debiera ser un Kt/V semanal de urea de 1,7 y 1,8 para DPCA y DPA, respectivamente (Evidencia C), y una depuracin peritoneal de creatinina de al menos 50 L/sem/1,73 m2 en DPCA y de hasta 45 L/sem/1,73 m2 para los transportadores bajos en DPA (Evidencia C). El objetivo mnimo recomendable de UF peritoneal neta es de 1,0 L/da, en pacientes anricos (Evidencia C). (Extrapolados de evidencias en adultos). Podemos concluir que para conseguir los objetivos de aclaramiento de molculas pequeas, urea y creatinina, la prescripcin del volumen diario de solucin de dilisis y sus caractersticas se ajustar a tres variables individuales: el tipo de transporte de la MP (alto, promedio alto, promedio bajo o bajo), la SC y a la FRR que hemos revisado con anterioridad. 3.6. Por qu es importante preservar la FRR en un pacientes en DP? Estudios de adecuacin en dilisis prospectivos y aleatorios, y muchos estudios descriptivos, han confirmado una fuerte asociacin entre la presencia de FRR, la sobrevida y la reduccin de la mortalidad en los pacientes en DP29. Los estudios de adecuacin en DP, medida como depuracin de solutos pequeos (Kt/V), han mostrado que en presencia de FRR el pronstico est condicionado solamente por el componente renal. En los estudios en que se ha medido la contribucin renal y peritoneal a la depuracin de solutos pequeos, el riesgo de mortalidad solamente se relacion con el componente renal y no con el componente peritoneal. Cuando se estudian solamente pacientes anricos, los parmetros de depuracin peritoneal se relacionan con el pronstico. Los mecanismos involucrados en la relacin entre la FRR y el pronstico son desconocidos. Un posible beneficio de la preservacin de FRR, puede ser la excrecin renal de agua y sal, la cual ayudara a mantener la euvolemia. En un re-anlisis del estudio CANUSA30, la diuresis residual fue ms importante que la depuracin renal residual de solutos pequeos en predecir el pronstico. Adems, otros estudios han mostrado que la funcin renal preservada se asocia a un mejor control de la presin arterial31.
29
Shemin D, Bostom AG, Lambert C, Hill C, Kitsen J, Kliger AS. Residual renal function in a large cohort of peritoneal dialysis patients: change over time, impact on mortality and nutrition. Perit Dial Int2002; 20(4): 439-444.
30 Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN: Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: A reanalysis of the CANUSA Study. J Am Soc Nephrol.2001; 12:2158-2162. 31 NKF K/DOQI Guidelines. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates II. Clinical Practice Recommendations For Peritoneal Dialysis Adequacy Clinical Practice Recommendations 3: Recommended Laboratory Measurements For Peritoneal Membrane Function And Ultrafiltration Volume.
3.7. Es importante monitorizar y preservar la FRR? Aunque los mecanismos involucrados en la relacin entre la FRR y la mejora del pronstico sean desconocidos, la evidencia es tan fuerte, que la preservacin de la FRR debe ser un objetivo mayor en el manejo de los pacientes en DP (Evidencia A). Es razonable asumir que las intervenciones que retardan la progresin de la enfermedad renal en los pacientes con ERC, tambin retarden la disminucin de la FRR en los pacientes en dilisis. As tambin puede asumirse que los agentes o eventos que se consideran nefrotxicos en general lo son tambin para la FRR, Tabla 9. Tabla 9. Potenciales Factores que Daan la FRR en Pacientes con ERC.
Medio de contraste iodado endovenoso o intra-arterial Aminoglicsidos Antinflamatorios no esteroidales (incluidos los inhibidores de la COX2) Hipovolemia Obstruccin urinaria Hipercalcemia Suspensin de la inmunosupresin a un rin trasplantado
En pacientes normotensos con FRR y aquellos con FRR, que necesiten medicamentos antihipertensivos, debe considerarse el uso de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores del receptor de angiotensina como proteccin renal (Evidencia B). En las ltimas dos dcadas, numerosos estudios han mostrado que el control de la presin arterial, particularmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina, est asociado con un descenso de la pendiente de declinacin de la funcin renal. En pacientes que no estn en dilisis, los efectos nefroprotectores de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina son en parte independientes de sus efectos sobre la presin arterial, por esta razn se usan en pacientes con ERC, especialmente nefropata diabtica y glomerulopatias, incluso en pacientes normotensos. Si estos efectos pueden extrapolarse a pacientes en dilisis, podra sugerirse que estos agentes pueden retardar el deterioro de la FRR, incluso en pacientes normotensos. A pesar de que no sabemos si el volumen urinario, la depuracin de solutos pequeos o algn otro factor relacionado al rin es el responsable de la asociacin entre la mortalidad y la FRR, es importante tener alguna medida de esta funcin residual. Es impracticable usar determinaciones exactas como la depuracin de inulina o la determinacin con radiofrmacos. El promedio entre la depuracin de urea y la de creatinina ((Cl cr+Cl urea)/2), ha mostrado ser una aproximacin razonable a la FRR. Sin embargo, la exactitud de esta medicin depende de la acuciosidad en la recoleccin de la muestra de orina, a veces difcil en lactantes. Los pacientes o los familiares deben ser instruidos en la forma correcta de realizar la recoleccin e integrar sta como parte de las visitas clnicas de rutina.
Dependiendo de la diuresis residual y la FRR, necesitaremos prescribir soluciones de lquido peritoneal en un nmero determinado y con unos volmenes, permanencias y composicin ms convenientes para alcanzar un balance de lquidos y una depuracin de solutos adecuada o recomendar un cambio de modalidad dialtica. 3.8. Recomendaciones del Monitoreo de la depuracin y de la Membrana Peritoneal No existen estudios de buena calidad que indiquen cual es la frecuencia ptima para hacer seguimiento de las caractersticas de la MP y la depuracin en DP. Las siguientes recomendaciones estn basadas en opiniones de expertos y de las Guas Australianas y NFK-DOQI32-33. Se debe hacer una determinacin del Kt/V y Clcr total (residual + peritoneal), y una evaluacin del TEP al inicio de la terapia para determinar las caractersticas basales de la membrana y guiar la prescripcin. Esto es mejor hacerlo entre las 4 y 8 semanas de iniciada la terapia para evitar el perodo inicial, en que la permeabilidad de la membrana es inestable. La determinacin de la FRR debe repetirse ante las siguientes circunstancias24: - Cada 4-6 meses en aquellos pacientes que dependen de la FRR para alcanzar la dosis de dilisis recomendada. - Cuando se evidencia una disminucin de la diuresis residual. - Ante una sobrecarga de volumen de causa inexplicada. - Aparicin sntomas urmicos. - Disminucin de la UF o aumento de la necesidad de soluciones hipertnicas para mantenerla. - Empeoramiento de la hipertensin. La determinacin del Kt/V y el Clcr total (residual + peritoneal), debe repetirse en las siguientes circunstancias28: - De rutina cada 6 meses. - Ante evidencia clnica o bioqumica de empeoramiento de la Uremia. - Dentro de 4 semanas posterior a cualquier cambio en la prescripcin de DP. El TEP debe repetirse: - De rutina cada 6 meses. - Ante cualquier evidencia clnica de un cambio en las caractersticas del transporte de la MP (disminucin de la UF, sobrecarga de volumen u otras). - Un mes post peritonitis. 3.9. Mantencin de la Euvolemia La sobrecarga de volumen se encuentra asociada con Insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia ventricular izquierda y con hipertensin arterial, por lo que es importante hacer un seguimiento del volumen de la ultrafiltracin, peso seco, ingesta de sodio y otras evaluaciones clnicas inherentes al correcto balance de lquidos.
32
Dialysis Adequacy: Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI). Monitoring Patients on Peritoneal Dialysis http://www.cari.org.au/dialysis_adequacy_008_pub.php. Bajado 29-9-2008.
NKF K/DOQI Guidelines. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates II. Clinical Practice Recommendations For Peritoneal Dialysis Adequacy Clinical Practice Recommendations 3: Recommended Laboratory.
33
Una de las funciones ms importantes del tratamiento con dilisis de la ERC terminal, es el correcto balance de los lquidos. Las enfermedades cardiovasculares son la mayor causa de muerte en la poblacin en DP34, por ello, las intervenciones para optimizar la volemia (por lo tanto la presin arterial), son consideradas fundamentales para el manejo de estos pacientes35. Los factores determinantes de la volemia en pacientes con DP, son la sal y la ingesta de agua, FRR y la UF peritoneal neta, que deben revisarse las veces que determine el equipo tratante. Se ha definido el dficit o falla de UF como la imposibilidad de alcanzar un objetivo mnimo de UF de 1 litro/da, que permita el estado de euvolemia. Se debe prestar especial atencin a la absorcin de lquido peritoneal, que ocurre frecuentemente en aquellos intercambios con tiempos de permanencia prolongados, como el nocturno en DPCA y diurno en DPA, sto puede adecuarse modificando la indicacin de PD. En los pacientes en terapia DPA, sto puede hacerse realizando un intercambio en el da, el paciente en DPCA puede ser tratado introduciendo un intercambio durante la noche o cambindolo a DPA. Una estrategia alternativa es utilizar solucin de icodextrina para el intercambio nocturno en DPCA y en el da en los pacientes en DPA (Evidencia A), estudios aleatorios controlados 32, 33, han demostrado que estos mtodos son efectivos para aumentar la ultrafiltracin peritoneal y disminuir el volumen del lquido extracelular (Evidencia A). La UF se puede aumentar mediante la utilizacin de soluciones de glucosa hipertnica u otro agente osmtico, como icodextrina36. Existe consenso en que el uso de soluciones de glucosa hipertnica produce dao a la MP y efectos adversos del aumento de la absorcin sistmica de la glucosa37. Las medidas ms importantes para preservar la MP, son el uso de soluciones ms biocompatibles, el desarrollo de estrategias que disminuyan nmero de peritonitis y la reduccin de la exposicin de la MP a la glucosa. El asesoramiento diettico es importante con el fin de reducir la ingesta de agua y sal, en caso de persistir con hipertensin arterial y/o sobrecarga de volumen. No est claro el uso de los antihipertensivos una vez que se ha normalizado la condicin de volumen, aunque se muestran beneficios en el uso de altas dosis de diurticos de asa,
34
Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ: Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32:S112-S119, (suppl 3).
35 Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, et al: Fluid status, blood pressure, and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2002;22:477-487. 36 Davies SJ, Woodrow G, Donovan K, et al: Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis patients: Results of a double-blind randomized controlled trial. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2338-2344 37 Davies SJ, Phillips L, Naish PF, Russell GI: Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute transport with time on peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1046-1051
un papel primordial juegan los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina38. Para conseguir una adecuada homeostasis en el volumen, es necesario que la UF sea mayor que la reabsorcin peritoneal, por tanto son necesarias todas las intervenciones para maximizar la UF: Acortar las permanencias y aumentar la tonicidad del lquido de dilisis cuando sea necesario. Una serie de tcnicas pueden utilizarse para optimizar el agua corporal total y control de la presin arterial. Se debe utilizar soluciones de DP con la concentracin dextrosa lo ms baja posible que logre el objetivo de agua corporal deseada. Si corresponde y se han descartado otros factores, aplicar la restriccin de sodio y de lquidos en la dieta. En pacientes con FRR, para lograr el peso seco, se prefiere usar diurticos en vez de aumentar la concentracin de dextrosa del dializado. El volumen de drenaje debe ser optimizado durante la noche en DPCA y durante el da en DPA para aprovechar al mximo la depuracin de molculas y el volumen de ultrafiltracin. Sntesis de la evidencia Si bien en pequeos estudios aleatorios, las estrategias individuales como diurticos de asa, inhibidores de la ECA, ARBs, e icodextrina han demostrado aumentar la eliminacin de lquidos y disminuir el volumen extracelular, no ha habido ensayos de tamao suficiente para examinar si estas intervenciones impactan en la sobrevida de los pacientes, sobrevida de la tcnica, eventos cardiovasculares, hospitalizacin y en la calidad de vida39. No hay estudios aleatorios que aborden el efecto sobre la sobrevida de las intervenciones para mejorar la presin arterial y control de volumen en pacientes con DP, pero existe un amplio consenso basado en la literatura cardiovascular general, que en estos pacientes es necesario la normalizacin de la presin arterial y del volumen. 3.10. El Acceso a la Cavidad Peritoneal Para efectuar la DP se debe contar con un acceso que nos permita infundir el lquido dentro de la cavidad peritoneal y proceder a su drenaje. Este acceso se obtiene mediante un catter que se instala en la cavidad peritoneal y que se debe mantener til durante prolongados perodos de tiempo. Es as como el propio acceso peritoneal puede ser origen de otros problemas y complicaciones tanto infecciosas (por la comunicacin de una cavidad estril con un
38 Li PK, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Szeto CC: Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on residual renal function in patients receiving peritoneal dialysis. A randomized, controlled study. Ann Intern Med 2003; 139:105-112. 39 Medcalf JF, Harris KP, Walls J: Role of diuretics in the preservation of residual renal function in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 2001;59:1128-1133.
exterior contaminado), como no infecciosas y mecnicas. Hasta un 20% de los pacientes que deben ser transferidos a HD, lo son por complicaciones del catter. La implantacin del catter de DP debe ser realizada por un mdico cirujano con experiencia y debidamente acreditado. Por ser un procedimiento invasivo deber ser realizado en un pabelln quirrgico o en un pabelln de ciruga menor que cumpla con el reglamento establecido por el Decreto N 283.3 3.10.1 Cules son las caractersticas del acceso peritoneal? Todos los catteres constan de tres segmentos bien definidos, una porcin intraperitoneal con perforaciones para facilitar el paso del lquido dializado desde el exterior a la cavidad peritoneal y viceversa, y suele ser recto o en espiral. Tiene tambin una lnea radiopaca o son totalmente opacos a los Rx. En la siguiente porcin intraparietal se observan 1 2 manguitos de dacron, destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijacin del catter. Se cree que pueden actuar como barrera contra las bacterias. Finalmente una porcin exterior que integra un mecanismo de conexin al sistema de infusin y drenaje (Fig. 7). Las caractersticas ideales que debe tener un catter son: Doble cuff, son preferibles a los de un cuff, con mayor sobrevida y un perodo de tiempo mayor desde su implantacin hasta el primer episodio de peritonitis. Los catteres de alto flujo (mayor dimetro interno), permiten una mejor adecuacin del tratamiento, al reducir los perodos de infusin y drenaje, y mejorar el ajuste del tiempo de permanencia del lquido de dializado en la cavidad peritoneal. La localizacin del orificio de salida debe quedar en posicin caudal respecto al punto de insercin del catter, se relaciona con una menor incidencia de infecciones del orificio y de peritonitis asociadas a infecciones del orificio de salida. Deben ser biocompatibles para impedir el desarrollo de reaccin inflamatoria o inmunognica. Los materiales habitualmente utilizados son silicona y poliuretano. La superficie del catter debe ser lisa e inerte para evitar la contaminacin bacteriana y la formacin de biofilm. Salvo las ya mencionadas, no hay evidencia respecto de la superioridad de un tipo concreto de catter, respecto a otros.
Fig. 7
3.10.2 Tipos de catteres peritoneales No es el objetivo de la presente gua hacer un anlisis sistemtico de todos los catteres existentes en el mercado, si bien mencionaremos algunas particularidades de algunos que pueden ser tiles en la prctica a la hora de elegir uno u otro. Catter de Tenckhoff: catter recto con uno o dos cuff. Catter de Tenckhoff en espiral (pig tail): la porcin intra-abdominal termina de forma espiral, con el objeto de disminuir la aposicin de epipln y separar las capas de peritoneo parietal y visceral. Catter en cuello de cisne: Catter similar al Tenckoff, que presenta una curvatura en forma de U entre el cuff profundo y el superficial, que permite, que tanto la porcin intrabdominal como la externa tengan una direccin caudal, para disminuir tanto la migracin del catter, como la colonizacin bacteriana del tnel-orificio. Catter de Cruz: presenta dos curvaturas en ngulo recto, con un objetivo similar al de cuello de cisne. Catter Toronto-Western: En el extremo distal tiene dos discos de silicona para separar el epipln y el intestino de los orificios del catter. Catter Lifecath: En lugar de orificios presenta dos discos separados por columnas. Catter auto-posicionante: incorporan un mecanismo gravitatorio que dificulta la migracin del catter. Catter Missouri: Similar a catter Tenckhoff, se reemplaza el cuff interno por una bola de silicona que se ubica intraperitoneal y un disco de dacrn extraperitoneal. Los factores de perfeccionamiento en la tcnica de instalacin y manejo del acceso peritoneal, son la clave del xito y sobrevida de la tcnica de PD. Requiere del adiestramiento meticuloso del paciente y familia, de la dedicacin y cuidado de todo el equipo de salud, y de las sugerencias de nefrlogo y enfermera (hoy en da el laparoscopista y la intervencin del radilogo forman parte de este equipo).
La experiencia del equipo es muy importante en la eleccin del tipo de catter y la tcnica de implantacin usada. En ciertos pacientes especficos (obesos o con colostoma), puede ser necesario el uso de catteres especiales. Sntesis de la Evidencia Existen 7 estudios aleatorizados que comparan diferentes tipos de catter (con uno o con dos cuff, Tenckhoff recto o en espiral, Toronto-Western y cuello de cisne), sin mostrar diferencias significativas en la incidencia de peritonitis (Evidencia A). A pesar que estudios retrospectivos sugieren ventaja en los catteres de doble cuff sobre los de un solo cuff, respecto a peritonitis y sobrevida del catter, slo un estudio logra demostrarlo, pero no encontr diferencias significativas con la incidencia de peritonitis (Evidencia B). Casi la totalidad de las Sociedades Cientficas (NFK-DOQI, British Renal Association, Canadian Society of Nephrology y European Dialysis and Transplant Association), no recomiendan algn tipo especial de catter. La Internacional Society Peritoneal Dialysis, de acuerdo a los datos existentes, da preferencia al catter con doble cuff sobre el de un solo cuff, sealando adems que el catter Tenckhoff standard de doble cuff es con el que se tiene ms larga experiencia y el que se ha estudiado por ms largo tiempo. 3.10.3 Inicio de dilisis despus de la insercin del catter peritoneal En lo posible, la DP no debe comenzar hasta al menos 2 semanas despus de la insercin del catter, de manera de evitar complicaciones relativas al catter (fugas tempranas, erosiones) y peritonitis. En algunas ocasiones la DP debe comenzar en forma inmediata, en tal caso se indica una DPNI automatizada con pequeos volmenes de infusin (1000 ml para comenzar en pacientes adultos) y siempre con el paciente en decbito supino para reducir la presin intraabdominal. Se recomienda dejar permeabilizado el catter con suero con heparina, de manera de evitar la formacin de adherencias o fibrina que puedan provocar una obstruccin del mismo. Cul es la evidencia? No existen estudios aleatorizados disponibles que apoyen en qu momento despus de la instalacin del catter se debe iniciar la DP. Las guas NKF-DOQI, British y Canadian Society no ofrecen recomendaciones al respecto, European Dilisis e Internacional Society coinciden en que el comienzo de la DP depende de la tcnica de implantacin del catter y en lo posible no antes de 2 semanas.
3.10.4 Tcnica de insercin del catter peritoneal y profilaxis pre-operatoria Cules son los aspectos ms importantes relacionados con la tcnica de insercin del catter peritoneal? La tcnica de insercin del catter deber ofrecer seguridad en el manejo del paciente, con costos razonables. Antes del implante del catter se debe hacer un cuidadoso examen del sitio donde quedar el orificio de salida el catter, la presencia de hernias, cicatrices, a fin de obtener la mejor eleccin del sitio de colocacin y asegurar el xito. Las hernias deben ser corregidas antes o durante la insercin del catter. En todo caso, la implantacin debe efectuarse por personal experimentado y con las medidas de asepsia similares a cualquier otra ciruga. Existen tres tcnicas bsicas de implantacin de catter peritoneal: implantacin ciega percutnea con trocar, quirrgica y laparoscpica, Tabla 10. Tabla 10. Ventajas y desventajas de las distintas tcnicas de implante del catter peritoneal.
Tcnica Implantacin percutnea Con trocar Implantacin quirrgica abierta Ventajas Incisin pequea. Rpida y barata Anestesia local. Colocacin inicial correcta del catter. Menor riesgo de perforacin de vsceras o vasos Efectiva para colocacin de catteres de diseo complejo Similares a la quirrgica. Permite la inspeccin del peritoneo y vsceras y documentar adherencias. Menos invasivo, menor riesgo de complicaciones y de disfuncin del catter Inconvenientes Mayor riesgo de perforacin de rganos o vasos. Ms cara y mayor necesidad de recursos. Anestesia general.
Implantacin laparoscpica
Necesidad de medios personal experimentado. Anestesia general
La localizacin clsica en la lnea media que se utiliz especialmente en la implantacin de catteres de agudos, se va abandonando en los ltimos aos a favor de la localizacin paramedial. Esta localizacin permite una mejor fijacin del manguito externo al ser una zona ms vascularizada y la implantacin del manguito interno por debajo de la fascia del msculo recto abdominal, por tanto un menor riesgo de fuga y de infeccin del tnel. En relacin al orificio de salida y tnel subcutneo se debe considerar: - El extremo interno del catter debe quedar situado entre el peritoneo parietal y el visceral en las proximidades del saco de Douglas, evitando dejarlo adosado al epipln.
El cuff superficial debe quedar colocado cerca de la superficie cutnea, a unos 2 cm del orificio de salida, y el cuff interno del catter en el interior del msculo recto del abdomen o en la fascia posterior del msculo, nunca debe quedar colocado en el espacio peritoneal. Antes de proceder al cierre, se debe comprobar que el catter est bien posicionado y con buena permeabilidad del mismo a la infusin y drenaje. sto se puede evaluar infundiendo liquido de dilisis con volmenes no mayores de 500 ml, con entrada y salida rpida del lquido. El orificio de salida debe estar posicionado lateral y caudalmente a la zona de implantacin, evitando que coincida con cicatrices, con pliegues cutneos, con la localizacin del cinturn o con el futuro emplazamiento de un posible injerto renal. Si es necesario realizar intercambios durante el perodo de cicatrizacin de la zona del catter, stos se harn con volmenes pequeos (500-1000 ml.) y siempre con el paciente en decbito supino para reducir la presin intraabdominal. Si por el contrario, el catter no va a ser utilizado, se dejar permeabilizado con suero heparinizado para evitar la formacin o adherencias de fibrina, que puedan provocar una obstruccin del mismo. Durante la fase de cicatrizacin se puede realizar el entrenamiento del paciente y familia.
Sntesis de la evidencia Existen dos estudios aleatorizados que comparan la incisin medial y la paramedial, no encontrando diferencias significativas en la incidencia de peritonitis. Un estudio aleatorizado compar la implantacin quirrgica y la implantacin laparoscpica, no mostrando diferencias significativas con relacin a peritonitis (Evidencia B). Cuatro estudios aleatorizados comparan la insercin estndar del catter con la tcnica de tnel subcutneo, un estudio mostr menos peritonitis en el grupo del tnel subcutneo, dos estudios no mostraron diferencias y el tercer estudio no mostr diferencia en la incidencia de peritonitis, pero en la probabilidad acumulativa de desarrollar peritonitis a 18 meses fue menor en el grupo del tnel subcutneo. Otros estudios no aleatorizados entregan semejantes resultados. Qu dicen las otras sociedades cientficas? La NKF-DOQI y la Sociedad Canadiense, no ofrecen recomendaciones, la Sociedad Britnica no especifica recomendaciones para los pacientes adultos, s para los peditricos en donde la recomendacin acerca de la implantacin del catter debe ser por el cirujano y la salida del catter debe ser hacia abajo. Un estudio en adultos no encontr diferencias significativas de infecciones mecnicas e infecciosas entre catteres con orificio de salida lateral y hacia abajo40. La Sociedad Internacional de Dilisis Peritoneal recomienda: - La implantacin debe llevarse a cabo por un operador experimentado y competente.
40 Crabtree J,, Burchette R: Comparation of Downward and Lateral Peritoneal Dialysis Catheter Tunnel-Tract and Exit-Site Directions. Peritoneal Dialysis International 2006; 26: 677-683
La entrada del catter debe ser lateral (el cuff interno por debajo del msculo recto abdominal) o paramedial (el cuff interno en el borde medial del msculo recto abdominal); sto permite una mejor fijacin del cuff interno y minimiza las hernias y fugas. El cuff interno del catter debe quedar colocado en el interior del msculo recto del abdomen o en la fascia posterior de ste, nunca en el espacio peritoneal. El cuff superficial debe quedar colocado cerca de la superficie cutnea, a unos 2 cm del orificio de salida. Antes de proceder al cierre y asentamiento del catter, se debe comprobar que est bien posicionado, la permeabilidad a la infusin y drenaje como a las fugas pericatter (sto se realiza con la infusin de volmenes no mayores a 1 L). El orificio de salida debe estar posicionado lateral y caudalmente a la zona de implantacin. La porcin interna del catter debe quedar situado entre el peritoneo visceral y parietal, en las proximidades del saco de Douglas, evitando dejarlo adosado al epipln.
3.10.5 Profilaxis de la infeccin del orificio de salida y tnel La infeccin del orificio de salida del catter y tnel son causas frecuentes de peritonitis en los pacientes en DP. La profilaxis antibitica previa a la insercin del catter peritoneal reduce la incidencia de infecciones tempranas y/o peritonitis. Una profilaxis adecuada la constituye la administracin de Cefalosporinas de primera generacin (Evidencia A). Los portadores nasales de Staphylococcus aureus tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones por este germen. La profilaxis antibitica ha demostrado ser eficaz en reducir las infecciones por este microorganismo (Evidencia A). La pesquisa de este microorganismo se efectuar con una toma de frotis nasal para cultivo bacteriolgico, de manera de pesquisar los portadores de Staphyloccocus aureus (pacientes y familiares que cooperen en la tcnica), se recomienda el uso de Mupirocina pomada en las fosas nasales dos veces al da durante 5 das y se repite cada mes hasta tener cultivo negativo (Evidencia A). El uso diario y prolongado de Mupirocina no aumenta la resistencia bacteriana a corto plazo, pero despus de 4 aos de uso continuado puede desarrollar resistencia. Se debe recordar que este antibitico local no tiene efecto sobre las bacterias gram negativas. Se ha asociado rupturas espontneas del catter a ungento de Mupirocina, no as a Mupirocina en crema. Aunque se ha demostrado que la profilaxis con Vancomicina es efectiva, su uso rutinario no es recomendado, pues es un potencial desarrollador de resistencia microbiana. Gentamicina en crema al 0,1% aplicada diariamente en el orificio de salida, disminuye la infeccin por bacterias gram negativas y es tan efectiva como la Mupirocina en prevenir infecciones del orificio de salida por Staphyloccocus aureus41 (Evidencia A).
41
J Am Soc Nephrol 2005 Feb;16(2):539-45. Epub 2004 Dec 29.
Durante la fase de cicatrizacin del orificio de salida una vez instalado el catter, se debe realizar el entrenamiento del paciente y familiares en relacin al manejo asptico del sitio de salida del catter, con el fin de evitar la infeccin temprana y la colonizacin bacteriana del acceso (Evidencia B). Recomendaciones preventivas El orificio de salida del catter se debe cuidar en forma ptima para prevenir que se infecte y se complique con infeccin del tnel y peritonitis. Se debe realizar curacin diaria y mantener seco el orificio de salida y el catter inmovilizado (Evidencia B). El sitio de salida debe estar seco y los pacientes deben baarse sin mojar el apsito del orificio de salida del catter hasta que cicatrice, lo que habitualmente demora 2 semanas (Evidencia B). Una vez cicatrizado el orificio se debe lavar el sitio de salida diariamente con jabn antibacteriano o un antisptico (povidona yodada o clorhexidina) (Evidencia B). El catter debe estar inmvil para evitar el trauma al sitio de salida (Evidencia B). No deben quitarse las costras, stas deben desprenderse espontneamente (Evidencia C). Se debe dejar puesto una gasa pequea en el orificio de salida del catter (Evidencia C).
Sntesis de la evidencia Existen dos estudios aleatorizados para probar el valor del tratamiento intranasal con Mupirocina en la prevencin de la infeccin del sitio de salida y la peritonitis. Un estudio lo hizo evaluando los beneficios de la erradicacin en los portadores de S. aureus con ungento de Mupirocina comparado con placebo. El otro lo hizo comparando Mupirocina con ungento nasal de Sulfato de Neomicina, ambos coinciden en encontrar una satisfactoria y significativa reduccin en los episodios de infeccin del sitio de salida con Staphyloccocus aureus. Otro estudio mostr que la aplicacin profilctica de Mupirocina nasal y en el orificio de salida del catter redujo la infeccin por Staphyloccocus aureus del sitio de salida del catter y la peritonitis al compararlas con el historial del grupo (Evidencia B). Un tercer estudio compar el tratamiento con Mupirocina tpica con tratamiento oral con Rifampicina para prevenir la infeccin del sitio de salida y la peritonitis, no encontraron diferencias en los grupos en las tasas de infeccin del sitio de salida, peritonitis y la prdida del catter por Staphyloccocus aureus. Otros estudios no aleatorios confirman los resultados anteriores. Las Sociedades Cientficas relacionadas con DP recomiendan el uso de Mupirocina nasal.
3.10.6. Complicaciones infecciosas del acceso peritoneal Cmo pesquisar y tratar las complicaciones infecciosas peritoneal? Infeccin del sitio de salida y remocin del catter La infeccin del sitio de salida se define de acuerdo a las manifestaciones clnicas en el sitio mismo de salida del catter o alrededor de ste. Los signos clnicos de infeccin son la presencia de secrecin purulenta con o sin eritema de la piel de alrededor del catter. Eritema o induracin de la piel pericatter sin secrecin purulenta puede ser un signo precoz de infeccin en algunos casos, en otros puede ser un simple eritema transitorio relacionados con la instalacin reciente del catter o por traumatismo del catter (Evidencia A). La identificacin y diagnstico temprano de la infeccin es vital para el inicio, pronstico y efectividad del tratamiento, el cual ir dirigido de acuerdo a la etapa en que se presente la infeccin. Tabla 10. Tratamiento del sitio de salida del catter
Equvoco Evaluacin Tratamiento Cultivo Antibiograma Antibitico tpico, Mupirocina, Clorhexidina. Curacin Infeccin Aguda Cultivo Antibiograma Antibitico sistmico y curaciones Infeccin crnica Cultivo Antibiograma Primer tto. igual que infeccin aguda Segundo tto, cambiar antibitico. Curaciones Ajustar tto, segn cultivo y antibiograma Reevaluar cultivo cada 2 sem agregar antibitico sinrgico Infeccin cuff Cultivo Antibiograma Antibitico sistmico curaciones
del acceso
48 horas
Ajustar tto. segn cultivo y Antibiograma. Persiste alteracin: Antibitico sistmico hasta 1 semana despus de mejorar
Ajustar tto, segn cultivo y antibiograma Control semanal. Si no mejora cambiar Antibitico o asociar un 2 antibitico.
Segn Cultivo y antibiograma Recultivar Externalizar cuff Retirar catter
Seguimiento
Tabla 11. Tratamiento antibitico oral para infeccin del orificio de salida y tnel.
Amoxicilina Cefadroxilo Ciprofloxacino Claritromicina Dicloxacilina Fluconazol Flucloxacilina Flucitosina Isoniazida Linezolid Metronidazol Trimetoprim/ sulfametoxazol 250 mg c/12 hrs. 500 mg c/12 hrs. 250-500 mg c/12 hrs. 250-500 mg c/12 hrs. 250-500 mg c/12 hrs. 200 mg diario 500 mg c/12 hrs. 2 g carga, luego 1 g oral, diario 300 mg diario 600 mg c/12 hrs. 400 mg c/12 hrs para <50 kg 400-500 mg TID para >50 kg 80/400 mg diario.
La infeccin del sitio de salida y del tnel es causa importante de morbilidad y responsable de que un nmero significativo de pacientes deban abandonar la DP. El tratamiento antimicrobiano as como las tcnicas de limpieza y cuidado del catter juegan importantes roles en la sobrevida del catter de DP. La duracin del tratamiento antibitico debe ser entre 2 y 4 semanas y deber cambiar de acuerdo a la sensibilidad del organismo patgeno aislado.
-
Infeccin por hongos: ocasionalmente el orificio de salida puede estar infectado por hongos, evaluar que no sea contaminacin. Las infecciones se deben tratar para evitar peritonitis por hongos. Profilaxis de infeccin por hongos en tratamientos con antibiticos prolongados: Fluconazol 200 mg oral inicial, luego 100 mg/da hasta una semana despus de terminado el tratamiento antibitico. El tratamiento tpico coadyuvante puede realizarse con suero salino al 0,9%. Es conveniente en los orificios infectados incrementar la frecuencia de los cuidados locales de una a tres veces al da, segn supuracin, para evitar que est sucio y cubrirlo con apsito estril. En caso de haber sufrido traumatismo realizar curacin con povidona yodada 2 veces por da y tratamiento antibitico local (Evidencia C).
Infeccin del tnel En la mayora de los pacientes, el catter se coloniza poco despus de instalado; los microorganismos secretan un biofilm que promueve el crecimiento bacteriano el que los protege de los agentes antimicrobianos. Las bacterias que colonizan el sitio
de salida del catter son similares a las que son responsables de las infecciones del orificio de salida, pero son algo diferente de aqullas que causan las peritonitis. La infeccin del tnel ocurre frecuentemente en presencia de infeccin del orificio de salida del catter, rara vez se presenta solo. El diagnstico es clnico, caracterizado por sensibilidad localizada a la palpacin del trayecto o tnel. Puede o no acompaarse de eritema local y/o de signos de infeccin del orificio de salida. La bacterias aisladas ms frecuentemente en infecciones del orificio concomitantes con infeccin del tnel son Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. El diagnstico es clnico, sin embargo, si existe duda diagnstica, una ecotomografa de partes blandas puede apoyar su diagnstico. Recomendaciones del tratamiento Despus de obtener una muestra de secrecin purulenta para cultivo, iniciar tratamiento emprico: Siempre debe cubrir S. aureus. Si el paciente tiene historia de infecciones del orificio de salida por Pseudomona, sta debe ser cubierta por el tratamiento indicado. (Evidencia C) Modificar el tratamiento segn Gram, Cultivo y Antibiograma. Bacterias Gram positivas: Cefalosporina de 1 generacin. Dosis en Tabla 11. Stahylococcus aureus meticilino resistente: vancomicina. Bacterias gram negativas: Quinolonas, si no existe una respuesta adecuada agregar Ceftazidima. La duracin del tratamiento antibitico como mnimo 2 semanas (Evidencia C). El examen del tnel con ultrasonido ofrece un diagnstico confiable. S no hay respuesta al tratamiento antibitico y se pesquisa infeccin del cuff externo, se debe exteriorizar con anestesia local y una pequea incisin sobre el cuff, bajo tratamiento antibitico (Evidencia C). Indicacin de remocin del catter (Evidencia C). Peritonitis refractaria. Recada de peritonitis (mismo germen). Infeccin refractaria del sitio de salida y tnel. Peritonitis por hongos. Considerar la posibilidad de remocin del catter si no responde a terapia antibitica. Peritonitis por micobacterias. Mltiples organismos entricos.
3.10.7 Complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal Cmo pesquisar y tratar las complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal? Complicaciones mecnicas Fugas de lquido peritoneal Esta complicacin est relacionada con la tcnica de implantacin del catter, traumatismo, y/o relacionados con el paciente, como por ejemplo anomalas anatmicas. Pueden ocurrir temprano (<30 das), o tarda (>30 das) despus de la implantacin del catter y puede tener distintas manifestaciones clnicas dependiendo de si la fuga es externa o subcutnea. Fugas tempranas (<30 das): son por lo general externas, aparecen como fluido a travs de la herida o del sitio de salida del catter. Cuando la DP se inicia precozmente despus de la implantacin del catter, pueden desarrollar una fuga de lquido al tejido subcutneo en el sitio de la incisin. El sitio exacto de las fugas se puede determinar con tomografa computarizada despus de la infusin de 2 L de lquido de dilisis con medio de contraste (Twardowski et al. 1990). Si la fuga es evidente en el sitio de salida o a travs de la herida, es mayor el riesgo de una infeccin del tnel y/o peritonitis. En estos casos se debe considerar la profilaxis con antibiticos. La DP debe ser interrumpida cuando se desarrollan fugas subcutneas precoces, es posible tratarlas con un prolongado perodo de descanso peritoneal. El aumento de volumen genital como parte de una fuga subcutnea temprana a travs de la pared abdominal es a menudo un signo de una fuga importante y, en la mayora de los casos, necesitar de una exploracin del sitio de incisin. La otra causa del aumento de volumen genital es a travs de un processus vaginalis. La presentacin clnica es de edema genital (escrotal o labial), edema o aumento de volumen generalizado de la pared abdominal y/o parte superior del muslo, a menudo con apariencia de piel de naranja. La tomografa computarizada suele diferenciar entre los dos cuadros clnicos. Recomendaciones 1. Un perodo fuera de DP, 1 - 2 semanas, durante el cual el paciente puede ser transferido a HD o interrumpir temporalmente la DP, dependiendo del grado de la FRR y control metablico estricto (Evidencia C). Una vez iniciado el tratamiento con DP debe realizarse con volmenes pequeos y en posicin supina. 2. Las fugas pueden ser localizadas utilizando la tomografa computadorizada. 3. En algunos casos es necesaria la reparacin quirrgica.
Fugas Tardas (>30 das): La fuga de lquido de dilisis hacia el tejido subcutneo es a veces oculta, difcil de diagnosticar, y puede presentarse como una disminucin de drenaje, lo que podra hacer pensar equivocadamente en un fracaso de la ultrafiltracin. El diagnstico se puede realizar con tomografa computarizada, con un intercambio con lquido con medio contraste o con gammagrafa con tecnecio-99m (Kopecky et al. 1987; Twardowski et al. 1990). Si la fuga no se corrige con suspensin transitoria de la DP, se debe retirar y reinstalar el catter. Obstruccin de salida / entrada Obstrucciones en la entrada y salida del lquido de dilisis son frecuentemente observados dentro de las 2 primeras semanas despus del implante del catter, aunque puede ocurrir ms tarde relacionadas con complicaciones como peritonitis. Es importante diferenciar entre las diversas causas: - Obstruccin mecnica; migracin del catter, torceduras de las conexiones externas. - Estreimiento. - Obstruccin del catter. Obstruccin a la salida: Es el problema ms frecuente, se caracteriza por alteracin en la infusin y drenaje del lquido de dilisis. La patognesis incluye obstruccin va intraluminal, con factores tales como cogulo de sangre o fibrina o factores extraluminal como: 1. Estreimiento. 2. Oclusin catter. 3. Atrapamiento del catter por el epipln. 4. Migracin del catter. 5. Atrapamiento del peritoneo. 6. Incorrecta colocacin de catter en la implantacin. Obstruccin en la entrada: Estn relacionados a cualquier acodamiento del catter u obstruccin con cogulo de sangre o fibrina. Recomendaciones Antes de tratar una obstruccin del catter, se debe establecer el tipo de obstruccin con radiografa de abdomen. El tratamiento incluye: 1. Medidas conservadoras o no invasivas, tales como cambio de posicin del paciente durante la infusin, laxantes, lavado del catter con solucin de dilisis heparinizada. Si stas fallan, entonces se puede instilar agentes fibrinolticos (urokinasa, 2 ml por 2 horas o estreptoquinasa 5000 U en 2 ml y mantenerla durante 1 hora). En el caso de fibrina, la adicin de heparina a dosis de 200-500 U/L en el lquido de dilisis. 2. Terapias invasivas incluyen: - Tcnicas ciegas manipulando con una gua rgida o estiletes con movimientos de rotacin (Stegmayr et al. 1993), se utiliza un catter de
Fogarty, o con el uso de un cepillo intraluminal. Usar esta tcnica solamente si tiene experiencia con ella. Visualizacin directa con peritoneoscopa, revisin del catter con ciruga abierta, sustitucin del catter.
La tasa de xito de los diferentes procedimientos no se ha evaluado, sin embargo, es razonable comenzar con los procedimientos no invasivos antes de emplear medidas invasivas. La secuencia de pasos es la siguiente: 1. Examen y evaluacin. 2. Laxantes. 3. Radiografa abdominal. 4. Fibrinolticos. 5. Revisin. 6. Cambio del catter. Otros problemas: Erosin del manguito: La prdida espontnea o extrusin completa y espontnea del catter peritoneal es un hecho excepcional. La cada del mismo ha sido escasamente publicada y se relaciona con mala tcnica de implantacin, mala cicatrizacin por infeccin del orificio-tnel o fugas pericatter. En los catteres de poliuretano, el uso de Mupirocina tpica (ungento), en el orificio de salida, se ha relacionado con cambios estructurales en el catter y el dacrn, provocando en algunos casos erosin del catter. El manejo conservador o agresivo depender de la existencia o no de infeccin. Si no se asocia a infeccin, se puede hacer un manejo conservador haciendo ecografa del tnel y controles peridicos. Si el cuff externo est infectado, se puede exteriorizar y tratar con antibiticos orales. Si hay signos de inflamacin crnica o infeccin persistente, se requiere un manejo invasivo procediendo al cambio del catter tal como se coment al hablar de la infeccin del tnel. 3.10.8 Manejo de acceso peritoneal peri trasplante renal (Evidencia C). Pre-trasplante: El paciente no debe haber presentado infecciones asociadas a DP (orificio de salida, tunelitis, peritonitis), durante el mes previo al trasplante. Previo al ingreso a pabelln, debe tener un recuento de clulas en lquido peritoneal menor a 100 clulas y cultivo tomado. Post-trasplante: Se realizar lavado peritoneal semanal, ya sea hospitalizado o en la Unidad de DP que corresponda, con la finalidad de evitar la obstruccin de lumen de catter o perforacin visceral. Se proceder al retiro del acceso peritoneal alrededor de 6 semanas post trasplante y con funcin renal estable.
3.11 Complicaciones no infecciosas relacionadas con la tcnica Cules son las complicaciones no infecciosas relacionadas con la tcnica? Hernias Antes de que se inicie la DP, es importante corregir todos los problemas de la pared abdominal relacionados con hernias. En caso contrario, las hernias pueden aumentar debido al incremento de la presin intraabdominal por el lquido de dilisis intraperitoneal. Es una complicacin relativamente comn, ocurren en el 10 25% de los pacientes en DP. Las hernias ms frecuentes son la incisionales, umbilical y las hernias inguinales. Factores de Riesgo: (Evidencia B)42 Altos volmenes del lquido infundido. Posicin sentada: La mayor presin intrabdominal est relacionada con la sedestacin, la menor en posicin decbito supino, la bipedestacin es intermedia. Maniobra de Valsalva: Aumenta la presin intrabdominal, estitiquez, tos etc. Defectos anatmicos congnitos. Defectos anatmicos adquiridos: Debilidad de la pared abdominal; cicatrices quirrgicas, fugas pericatter precoces, hematomas del tnel, obesidad, multiparidad. Edad: Ancianos y nios. Sexo: Femenino. Inicio precoz de la dilisis tras la colocacin del catter. Enfermedad poliqustica: Por aumento de presin intrabdominal y por anomala del colgeno. El diagnstico es clnico y puede ser corroborado a travs de peritoneografa, gammagrafa o tomografa computarizada. La hernia incisional a travs de la colocacin de catter, es la ms frecuente si la implantacin del catter se realiza a travs de la lnea media, en lugar de paramedial a travs del msculo recto (Evidencia C). Las hernias deben ser reparadas quirrgicamente, si no, existe el riesgo de la ampliacin del saco herniario y de un drenaje insuficiente del lquido de dilisis de la cavidad abdominal. Despus de la reparacin quirrgica de la hernia, se puede continuar con DPA DPNI, utilizando bajos volmenes de lquido de dilisis en posicin supina. Sin embargo, se debera considerar la posibilidad de transferir a HD por 3 - 4 semanas despus de la ciruga o suspender temporalmente la DP en aquellos pacientes que conserven FRR, y con un estricto control metablico, con el fin de reducir al mnimo el riesgo de recidiva de la hernia reparada (Evidencia C).43
42
Del Peso G; Bajo MA; Costero O; Hevia C; Gil F; Diaz C; Aguilera A; Selgas R. Risk factors for abdominal wall complications in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2003 May-Jun;23(3):249-54.
Tast C; Kuhlmann U; Stolzing H; Alscher D; Mettang T, Continuing CAPD after herniotomy. EDTNA ERCA J 2002 Oct-Dec;28 (4):173-5.
43
Hidrotrax Hidrotrax es una complicacin poco frecuente (2%)44 en DP. Por razones que se desconocen existe una marcada preponderancia en el sexo femenino. Habitualmente se manifiesta en el primer mes de iniciado la DP, rara vez ocurren despus del ao de iniciada la DP. Casi el 90% de los casos son en el lado derecho. La razn de sto, es porque el corazn provoca una proteccin en el hemitrax izquierdo. Factores de Riesgo (Evidencia B).45 - Es ms frecuente en mujeres aosas. - Enfermedad poliqustica. Los pacientes presentan disnea progresiva y/o ortopnea. Dolor y la aparicin aguda de disnea son poco frecuentes. El diagnstico se hace a travs de una toracocentesis, obtenindose un transudado con altas concentraciones de glucosa (un gradiente de glucosa mayor de 50 mg/dl, entre el lquido pleural y el plasma tienen una especificidad y sensibilidad del 100%), las protenas y LDH son menor que el plasma. Siempre se debe enviar una muestra para cultivo y realizar el estudio habitual de otras causas de derrame pleural. El tratamiento puede requerir de toracocentesis inicial para el alivio de los sntomas. La DP debera ser suspendida temporalmente o, como mnimo, cambiar a una modalidad asociada con una menor presin intraabdominal, por ejemplo, DPNI. En caso de recurrencia se puede intentar la pleurodesis con talco, triamcinolona, sangre autloga, o derivados de la tetraciclina; en este caso de debe transferir a hemodilisis por un periodo de 4 semanas. El procedimiento es a menudo mal tolerado debido a la irritacin pleural (Evidencia B). La reparacin quirrgica, a travs de una toracotoma, est indicada si falla la pleurodesis (Evidencia B). Alternativamente, los pacientes pueden optar por ser transferidos definitivamente a HD (Evidencia B).
44
- Nomoto Y; Suga T; Nakajima K; Sakai H; Osawa G; Ota K; Kawaguchi Y; Sakai T; Sakai S; Shibata M; et al. Acute hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis--a collaborative study of 161 centers. Am J Nephrol 1989;9(5):363-7. Abraham, G, Shokker, A, Blake, P, Oreopoulos, DG. Massive hydrothorax in patients on peritoneal dialysis: A literature review. Adv Perit Dial 1988; 4:121.
45
Hemoperitoneo38,39,40 El hemoperitoneo es una complicacin poco frecuente de la DP crnica, con una incidencia del 6-8 %46. En la mayora de los casos el hemoperitoneo no est asociado con ninguna patologa abdominal especfica. Segn su intensidad se puede clasificar en leve, moderado y severo. - Hemoperitoneo leve Representan ms del 70% de los casos de hemoperitoneo. La mayor parte de las veces ocurre en la mujer en edad frtil, con relacin con la menstruacin (hemorragia retrgrada por las trompas de Falopio) o con la ovulacin47. En otras ocasiones est relacionado con la implantacin de un catter o con otras causas menos frecuentes como trombocitopenia, tratamiento anticoagulante, hemofilia. El tratamiento del hemoperitoneo leve es emprico con medidas conservadoras, con las que suelen resolverse la mayora de los casos: Reposo, heparina intraperitoneal (1000 UI/L), para prevenir la obstruccin del catter por cogulos (hay que tener en cuenta que la heparina no se absorbe por va peritoneal), uso de intercambios o lavados con lquidos a temperatura ambiente o fros. Cuando la hemorragia es ms severa y recurrente en mujeres frtiles puede ser beneficioso el uso de la contracepcin oral (Evidencia C)48. - Hemoperitoneo moderado Constituyen alrededor del 10% de los hemoperitoneo. La cuanta de la hemorragia es algo ms severa que en el grupo anterior y obedece a patologa abdominal o de estructuras extraperitoneales adyacentes, como por ejemplo pancreatitis, colecistectoma laparoscpica, poliquistosis hepatorrenal complicada con rotura qustica (hgado o rin), hematoma retroperitoneal, etc. Tambin se ha asociado con casos de peritonitis esclerosante. En estos casos, a pesar de los lavados peritoneales, el hemoperitoneo generalmente persiste durante ms tiempo, incluso ms de 36 horas. El diagnstico y tratamiento es el de la causa subyacente, aunque tambin se deben aplicar las medidas conservadoras comentadas en el hemoperitoneo leve.
46
Greenberg A; Bernardini J; Piraino BM; Johnston JR; Perlmutter JA, Hemoperitoneum complicating chronic peritoneal dialysis: single-center experience and literature review. Am J Kidney Dis 1992 Mar;19 (3):252-6. Greenberg A; Bernardini J; Piraino BM; Johnston JR; Perlmutter JA, Hemoperitoneum complicating chronic peritoneal dialysis: single-center experience and literature review. Am J Kidney Dis 1992 Mar;19 (3):252-6.
47
48
Walshe, JJ, Lee, JB, Gerbasi, JR. Continuous ambulatory peritoneal dialysis complicated by massive hemoperitoneum after colonoscopy. Gastrointest Endosc 1987; 33:468.
- Hemoperitoneo severo40 Alrededor del 20% de los casos de hemoperitoneo en los pacientes con DP son severos, pudiendo existir inestabilidad hemodinmica. Pueden asociarse a mltiples causas, como lesin peritoneal por el catter, rotura de quiste ovrico, por colonoscopa complicada, rotura esplnica, carcinoma heptico, prpura idioptico trombocitopnico. Su diagnstico y tratamiento es el de la causa subyacente, y pueden incluirse mtodos ms invasivos como la laparoscopa y la arteriografa. Estos pacientes pueden necesitar transfusiones sanguneas, de plasma fresco o crioprecipitados si existe una coagulopata subyacente. Igualmente deben aplicarse las mismas medidas conservadoras comentadas anteriormente. Se debe prevenir la formacin de adherencias peritoneales.
-
Neumoperitoneo49,50 Es la presencia de aire en la cavidad peritoneal en pacientes en DP. Causa: - Mala tcnica de conexin: es por entrada de pequeas cantidades de aire desde el exterior a la cavidad peritoneal, con los insumos actuales es un hecho infrecuente. Complicacin no relacionada con la tcnica DP; la presencia de mayor cantidad de aire, sobre todo si va asociado a peritonitis, puede corresponder a perforacin visceral.
Generalmente son asintomticos, presenta dolor abdominal irradiado a hombros. Exmenes: - Radiografa de trax en bipedestacin, muestra aire subdiafragmtico. Tratamiento: (Evidencia C) - Mala tcnica: revisar la tcnica (especialmente lo relacionado al cebado de las lneas). - Complicacin no relacionada con la tcnica DP: evaluar intervencin quirrgica.
49
Chang JJ, Yeun JY, Hasbargen JA: Pneumoperitoneum in peritoneal dialysis patients. J Kidney Dis, 1995, 25: 297-30. Cancarini GC, Carli O, Cristinelli MR, Manili L, Maiorca R: Pneumoperitoneum in peritoneal dialysis patients. 1999, J Nephrol; 12:95-99.
50
- Quiloperitoneo Se define como la aparicin de lquido turbio, de aspecto lechoso y con recuento celular normal en ausencia de peritonitis, debido a la presencia de quilomicrones ricos en triglicridos. Causas: (Evidencia B) 51,52,53 - Microtraumatismo de vasos linfticos en la insercin del catter. - Cncer: linfomas, cncer ovrico. - Otras: cirrosis, pancreatitis crnica, amiloidosis sistmica, obstruccin linftica, fibroadherencias TBC. - Aumento de triglicridos en el dializado por el uso de antagonista de los canales de calcio dihidropiridinicos. Diagnstico clnico: Dializado lechoso, bajo recuento celular, presencia de quilomicrones o triglicridos en niveles altos (mayores que los niveles plasmticos). Bsqueda de la causa con imgenes. Hipoalbuminemia En el desempeo de la DP los pacientes pierden aproximadamente 4 a 7 g de albmina por da a travs de la MP. Por lo tanto, la hipoalbuminemia es una complicacin comnmente observada en pacientes que se realizan DP. Por consiguiente deben realizarse esfuerzos por mantener la ingesta proteica en la dieta de los pacientes en >1.2 -1.3 gr/kg/da si es posible (Evidencia C). Aumento de peso, hipertrigliceridemia, hiperglicemia Ms de la mitad de todos los pacientes de DP, pueden presentar estas alteraciones metablicas, debido a la mayor carga calrica proporcionada por la glucosa del dializado. Una dieta baja en grasa, el aumento de la actividad fsica y la adhesin estricta a restriccin de lquidos, minimizando as el uso de soluciones hipertnicas, ayudar a atenuar estos problemas. El uso de icodextrina, como una alternativa de agente osmtico para el perodo de permanencia de tiempo prolongado puede ser beneficioso.
51 Jain S, Cropper L, Rutherford P: Chylous ascites due to bile ducto tumour in a patient receiving automated peritoneal dialysis. 2003, NDT; 18:224. 52
Perez Fontan M, Pombo F, Soto A, Perez Fontan FJ, Rodriguez- Carmona A: Chylous ascites associated with acute pancreatitis in patient undergoing continous ambulatory peritoneal dialysis. 1993, Nephron; 63(4):458-61.
53 Huang CH, Chen YM, Tsai TJ; Fibroadhesive form of tuberculous peritonitis: Chyloperitoneum a patient undergoing automated peritoneal dialysis. 1996, Nephron; 72(4): 708-11.
Dolor durante la infusin de lquido de dilisis Los pacientes pueden presentar dolor al infundir el lquido peritoneal, el cual disminuye en el periodo de permanencia; puede ocurrir en forma transitoria al inicio de la terapia, el cual cede posteriormente. En algunos pacientes los sntomas persisten y son a quienes nos referimos. Causas (Evidencia B): - pH cido 5.2 5.5. - Posicin de catter. - Temperatura del lquido de dializado. - Hipertonicidad del lquido de dializado. Tratamiento (Evidencia C): - Enlentecer la tasa de infusin. - Pasar a TIDAL si est en DPA; si est en DCPA no drenar completamente. - Neutralizar el lquido de dilisis: Infundir 2-5 mEq/L de bicarbonato de sodio en las bolsas (Evidencia B). - Agregar anestsicos al lquido de dilisis: infundir lidocana al 1%, 50 mg en cada intercambio. - Cambio de catter. - Utilizar lquido de menor tonicidad posible. Hipokalemia54 De los pacientes en DP, 10 - 35% requiere aporte de potasio por va oral. Causas: - Dieta. - Aumento de secrecin de insulina por la sobrecarga de glucosa del dializado. - Prdidas digestivas. Tratamiento: - Dieta rica en potasio. - Aporte de potasio oral.
54
Khan, AN, Bernardini, J, Johnston, JR, Piraino, B. Hypokalemia in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 1996; 16:652.
3.12 Complicaciones infecciosas relacionadas con la tcnica Las complicaciones infecciosas representan aproximadamente dos tercios de todas las prdidas de catteres y alrededor de un tercio de todas las transferencias a HD. Cules son las complicaciones infecciosas relacionadas con la tcnica? La principal complicacin infecciosa de la PD es la peritonitis, seguida por la infeccin del sitio de salida y/o tnel. 3.12.1 Peritonitis55 Es la ms comn de las complicaciones infecciosas en PD. Causa importante de hospitalizacin, prdida del catter, desnutricin, falla de la MP, y en ocasiones la muerte. El uso de nuevos y mejores sistemas de conexin ha desempeado un papel importante en la reduccin de la tasa de peritonitis de un episodio cada 6 paciente mes, a un episodio cada 18 paciente mes. Es la primera causa de transferencia a HD (Evidencia B). Su diagnstico, tratamiento y seguimiento es responsabilidad de la Unidad de Dilisis peritoneal El diagnstico se hace con a lo menos 2 de los siguientes sntomas y/o signos: Turbidez del lquido drenado por presencia de ms de 100 leucocitos por mL. Por lo general el 50% o ms, corresponde a polimorfonucleares en el 98% de los casos. Se estandariza para diagnstico y seguimiento permanencia de 4 horas para 2 lts de dializado y de 2 horas para 1 lt. En peritonitis por hongos o por micobaterias, se observa un predominio de linfocitos. Dolor abdominal: aproximadamente en un 75% de los casos la severidad del dolor est relacionado al organismo causante. As, en la peritonitis por Gram negativos y Streptococcus el dolor es ms intenso. Sin embargo, el dializado turbio y el dolor abdominal no siempre estn presentes; por otro lado, en algunos casos el dolor es el sntoma inicial. El dializado estar inicialmente claro, despus del prximo intercambio o en el prximo da se puede hacer turbio. As, la evaluacin repetida del dializado es esencial cuando existe sospecha de peritonitis (Evidencia B). Cultivo positivo del lquido drenado. Otros sntomas como fiebre, nuseas o diarrea estn presentes en no ms de la mitad de todos los casos. Todos los casos de lquido peritoneal turbio no reflejan peritonitis infecciosa. Dependiendo del nmero y la naturaleza de las clulas encontradas en el lquido drenado, se deben considerar otras causas como fibrina, triglicridos, malignidad o reaccin alrgica.
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Keane WF, Vas SI. Peritonitis. In: Gokal R, Nolph KD, eds. The textbook of peritoneal dialysis, 4th ed. Dordrecht: Kluwer Academic, 1994:473_501.
La prevencin es lo ms importante y se debe actuar sobre las vas de entrada de los microorganismos a la cavidad peritoneal: acceso peritoneal, sistemas de conexin, soluciones de dilisis y procedimientos facilitadores de infeccin. El diagnstico diferencial se har con un cuadro clnico de abdomen agudo (colecistitis, apendicitis, pancreatitis, perforacin intestinal), peritonitis asptica, peritonitis qumica, hemoperitoneo, cncer (raro). 3.12.2 Fuentes de contaminacin en DP: Las rutas de llegada de los microorganismos a la cavidad peritoneal son varias. Intraluminal (contaminacin al tocar las conexiones). Periluminal (infeccin relacionada con el catter). Translocacin bacteriana por patologas intra abdominales. Es una ruta que usan los microorganismos intestinales para llegar desde el intestino a la cavidad peritoneal, su paso es favorecido en situaciones de diarrea, estreimiento, inflamacin y edema intestinal. Por tanto, no siempre es necesaria la existencia de una comunicacin patolgica, como rotura de un divertculo en la diverticulosis, perforacin intestinal en la infeccin del apndice o vescula. Las maniobras exploratorias cercanas al peritoneo como colonoscopa, polipectomas o las exploraciones ginecolgicas, favorecen la invasin de bacterias. Hematgenas Leak vaginal, es muy raro. Recomendaciones Una adecuada educacin de la tcnica de DP de los pacientes con reforzamiento de la educacin, a dos aos, han mostrado una disminucin significativa de la tasa de peritonitis (Evidencia B)56. Los mejores sistemas de conexin han disminuido las tasas de peritonitis (Evidencia B). La recomendacin es el empleo generalizado de los sistemas de doble bolsa lo que ha disminuido an ms la incidencia de peritonitis con respecto al uso de sistemas en Y (Evidencia B)57. El menor nmero de conexiones en DPA puede reducir la tasa de infecciones (Evidencia B). Las soluciones ms biocompatibles, podran reducir la prevalencia de peritonitis. La Icodextrina no aumenta la peritonitis infecciosa (Evidencia B). La profilaxis antibitica tras una contaminacin, es posible que prevenga la aparicin de peritonitis (Evidencia C). La profilaxis con antibiticos tras procedimientos intestinales puede evitar peritonitis (Evidencia B).
56
Hall, G, Bogan, A, Dreis, S, et al. New directions in peritoneal dialysis patient training. Nephrol Nurs J 2004; 31:149.
Churchill DN, Taylor DW, Vas SI, Oreopoulos DG, Kettcher KB, Fenton SSA, et al. Peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): a multi-centre randomized clinical trial comparing the Y connector disinfectant system to standard systems. Perit Dial Int 1989; 9:159_63.
57
Profilaxis antibitica: Dos horas previas a un procedimiento dental, una sola dosis oral de Amoxicilina (un gramo), es considerado una opcin razonable. Para los pacientes que realicen colonoscopa con polipectoma, se sugiere la administracin intravenosa de ampicilina (un gramo), ms una sola dosis de un Aminoglicsidos (con o sin Metronidazol), previo al procedimiento (Evidencia B). Se recomienda abdomen seco previo a cualquier procedimiento que involucre abdomen o pelvis. El empleo de antifngicos (Nistatina o Fluconazol), tras el uso reiterado de antibiticos de amplio espectro, previene la peritonitis fngica (Evidencia C). Microbiologa El 60 70 % de los episodios se deben a cocos Gram positivos, ms comnmente Staphyloccocus aureus o epidermidis. Bacterias Gram negativas representan el 15 a 25 % y los hongos para el 2 al 3 %. En aproximadamente el 15 % de los casos el cultivo es negativo. La tuberculosis, en la cual el cultivo corriente es negativo, es poco frecuente. El hallazgo de anaerobios o multiplicidad de microorganismos debe plantear la posibilidad de un grave problema intraabdominal, por lo que se debe evaluar una pronta evaluacin quirrgica. En estos casos, la peritonitis puede estar asociada con un incremento de amilasa (> 50 IU/L)58 en el lquido drenado. El cultivo del dializado peritoneal es muy importante para establecer el microorganismo responsable de la infeccin. Es positivo en aproximadamente el 8590 % de los casos, si la tcnica del cultivo es apropiada (se toman 5 -10cc del dializado y se ponen en un frasco de hemocultivo; alternativamente centrifugar 50 cc de dializado, decantar el sobrenadante y tomar una muestra del sedimento para tincin de Gram y para sembrar en la placa agar-chocolate). Una vez tomada las muestra para cultivo, se inicia la terapia antibitica mientras se obtienen los resultados. Existe recuento alto de neutrfilos en otras patologas no infecciosas; exposicin a ciertas drogas, el carcinoma celular renal bien-diferenciado. Pancreatitis y otras enfermedades retroperitoneales, leucemia y linfoma. Recuento alto de eosinfilos se pueden observar en reacciones alrgicas, efectos de droga como Vancomicina, las infecciones por hongos y parasitarias, despus de la instalacin del catter. Recuento elevado de monocitos son asociados con icodextrina, infeccin por micobacterias y peritonitis eosinofilica. Otras causas de dializado turbio que debe ser considerado, si el recuento de leucocitos est entre 300 a 500 cel/mm3 con cultivo negativo son: HP (ovulacin o menstruacin), estreimiento severo, fibrina u otras protenas, o quiloperitoneo.
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Am J Kidney Dis 2003 Nov;42(5):1082-96
3.12.3 Recomendaciones de tratamiento emprico o transitorio de las peritonitis: Las recomendaciones para la primera terapia emprica de peritonitis han cambiado a lo largo de los aos, este tratamiento debe cubrir tanto bacterias Gram positivas como Gram negativas, pues se inicia antes de conocer el agente causante. Las bacterias Gram positivas pueden ser cubiertas por vancomicina o una cefalosporina, las Gram-negativas por un cefalosporina de tercera generacin o aminoglicsido (Evidencia B). La va preferida es la intraperitoneal. La administracin de antibiticos continua (en cada cambio) o intermitente (una vez al da)59. Cada centro debe adecuar el tratamiento emprico en funcin de la flora local y situacin geogrfica (Evidencia C). Las recomendaciones actuales de la ISPD son las siguientes, Tabla 12 y 13. Tabla 12
Resultados tincin de Gram Gram positivo Gram negativos Organismo no conocido Terapia Primera generacin de cefalosporina Tercera generacin de cefalosporinas (pueden ser usados en pacientes con FRR > 100 ml/d) Combinacin de las anteriores
Tabla 13. Dosis de antibiticos por va peritoneal

Antibitico Cefalotina o Cefazolina Vancomicina y Gentamicina Amikacina Ceftazidima Diuresis < 100 mL/da 500 mg/L 15mg/Kg/da 2 g/IP 15-30 mg/kg/5 /das 0,6 mg/Kg 2 mg/Kg/da 1g /da Diuresis > 100 mL/da Aumentar un 25% 4/das Evitar Evitar 20 mg/Kg/ da
El tratamiento de las peritonitis de los pacientes tratados con DPA60, est menos estudiado que en los pacientes con DPCA. La va IP en el intercambio diurno puede ser una buena alternativa. Se pueden administrar en forma continua o intermitente, pero debemos tener en cuenta que las concentraciones que se alcanzan en los intercambios frecuentes pueden estar por debajo de los niveles plasmticos tiles. En la dosificacin intermitente, la solucin de dilisis que contiene el antibitico debe tener un tiempo de permanencia, de por lo menos 6 horas, para permitir la adecuada absorcin a la circulacin sistmica. Tabla 14 y15.
Demotes_Mainard F, Vincon G, Ragnaud JM, Morlat P, Bannwarth B, Dangoumau J. Pharmacokinetics of intravenous and intraperitoneal ceftazidime in continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Clin Pharmacol 1993; 33:475_9. 60 Aflaiw A, Vas S, Oreopoulos DG. Peritonitis in patients on automated peritoneal dialysis. Contrib Nephrol 1999; 129:213_28.
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Se recomienda el seguimiento de los niveles plasmticos de aminonoglicsidos y vancomicina. La ISPD ya no recomienda el uso rutinario de Vancomicina, por temor de inducir resistencia (importante especialmente en los enteroccocus), sin embargo otros autores todava lo prefieren debido a la alta frecuencia de Staphyloccocus meticilino resistente. Posteriormente, la terapia debe estar guiada por el resultado del cultivo y antibiograma. El tratamiento de cualquier episodio de peritonitis impactar directamente en el bienestar del paciente y puede influir en la posibilidad de mantenerse en DP a largo plazo. Los pacientes con episodios mltiples de peritonitis se transfieren en ms de un 40% a HD (Evidencia B). El tratamiento debe mantenerse por lo menos 2 semanas en infecciones por Staphyloccocus aureus y anaerobios, en infecciones por pseudomonas y otras bacterias Gram-negativas deben tratarse por 3 semanas. Tabla 14. Antibiticos intraperitoneales para pacientes en DPCA (Sociedad Internacional Dilisis Peritoneal 2005)
Antibitico Aminoglicsidos Amikacina Gentamicina Netilmicina Cefalosporinas Cefazolina Cefepime Cefalotina Cefradina Ceftazidima Ceftizoxima Penicilinas Ampicilina Oxacilina Amoxicilina Penicilina G Quinolonas Ciprofloxacino Otros Vancomicina Aztreonam Antifngicos Amfotericina Combinaciones Ampicilina/sulbactam Imipenem/cilistatin 2 mg/kg 0.6 mg/kg 0.6 mg/kg 15 mg/kg 1g 15 mg/kg 15 mg/kg 1000-1500 mg 1000 mg ND ND ND ND ND 15-30 mg/kg cada 5-7 das ND No Aplicable 2 g cada 12 horas 1 g c/12 hrs DC 25, DM 12 DC 8, DM 4 DC 8, DM 4 DC 500, DM 125 DC 500, DM 125 DC 500, DM 125 DC 500, DM 125 DC 500, DM 125 DC 250, DM 125 DM 125 DM 125 DC 250-500, DM 50 DC 50000 unidades, DM 25000 unidades DC 50, DM 25 DC 1000, DM 25 DC 1000, DM 250 1.5 DC 1000, DM 100 DC 500, DM 200 Intermitente Continuo mg/litro
ND: sin datos; DC: dosis de carga; DM: dosis de mantencin, en mg. * Dosis de antibiticos con funcin residual >100 mL/da, empricamente aumentarla en un 25%.(Evidencia y opinin)
Tabla 15. Dosis de antibiticos intraperitoneal en DPA (Sociedad Internacional Dilisis Peritoneal)
Antibitico Vancomicina Cefazolina Fluconazol Cefepime Dosis intraperitoneal Dosis de carga 30 mg/kg IP en ciclo largo, repetir dosis 15 mg/kg IP ciclo largo 3-5 das, seguir con niveles. 20 mg/kg IP al da, en el ciclo largo. 200 mg IP en un intercambio al da cada 24-48 horas. 1g IP en un intercambio al da cada.
3.12.4 Tratamiento en base al estudio bacteriolgico Conocido el microorganismo y el antibiograma, se procede a la eleccin del antibitico ms adecuado. En general, los Gram positivos son sensibles a Vancomicina en mayor porcentaje que a Cefazolina; con un antibitico durante dos semanas puede resultar suficiente. Se suspender la Ceftazidima o aminoglicsido (Evidencia B). Se elegir el antibitico de mayor efecto contra los Gram negativos, segn el antibiograma. La sensibilidad a los aminoglicsidos es alta en general y las pseudomonas son muy sensibles a la Ceftazidima (Evidencia B). El tratamiento de las peritonitis bacterianas, con cultivo negativo, debe seguir con los mismos antibiticos que se usaron en forma emprica desde del comienzo. Si hay datos clnicos de curacin, se deben mantener al menos dos semanas (Evidencia C). No todas las peritonitis polimicrobianas son por perforacin intestinal. Si existen anaerobios es necesaria la evaluacin quirrgica. La presencia exclusiva de Gram positivos, aumenta las posibilidades de curacin con antibiticos sin retiro del catter (Evidencia B). En la peritonitis por hongos considerar dos aspectos: el tratamiento antifngico y retiro precoz del catter si no hay respuesta al tratamiento antibitico (Evidencia B). La peritonitis tuberculosa se debe tratar con tratamiento antibitico, y si no hay respuesta se debe retirar el catter (Evidencia C). Las peritonitis con cultivo negativo obligan a investigar las causas. El retiro del catter es obligatorio para lograr la curacin en las siguientes situaciones clnicas: peritonitis recurrente, infecciones refractarias del orificiotnel, peritonitis fecaloideas o quirrgicas (Evidencia C). Los altos transportadores pueden remover rpidamente algunos antibiticos. No se conocen an ajustes en la dosificacin. A las 48 horas de iniciado el tratamiento se debe controlar al paciente y hacer recuentos de clulas del dializado, la mayora de los pacientes mostrar una considerable mejora clnica.
3.12.5 Tipos de Peritonitis Peritonitis con cultivo negativo o asptica Refleja a menudo infeccin bacteriana en que el cultivo puede ser negativo por una o ms de las razones siguientes: El cultivo se obtuvo temprano en el curso de la peritonitis, antes de que el nmero de colonias sean lo suficientemente alto. Tcnicas de cultivo inapropiadas, por ejemplo, poca cantidad de dializado. Presencia de antibiticos indicados por otras razones. Pacientes que tienen el dializado estril repetidamente con recuento de leucocitos >100 cel/mm3, descartar peritonitis tuberculosa, qumica o eosinoflica u otra enfermedad intrabdominal. Recomendaciones El tiempo de permanencia se debe ajustar segn las caractersticas de la MP de los pacientes. En caso de dolor abdominal intenso o en pacientes spticos, se sugiere realizar intercambios con bajo tiempo de permanencia (15- 20), para disminuir la carga de endotoxinas y as reducir la inflamacin, posteriormente el paciente puede volver a la prescripcin usual (Evidencia C). Durante el perodo en que el dializado est turbio, se debe administrar heparina 500 unidades por litro de lquido de dilisis, para disminuir la fibrina en el dializado. Enviar el lquido drenado a recuento de leucocitos y tincin de Gram e iniciar tratamiento emprico. Si el curso clnico de la peritonitis no es el habitual, se debe tomar un TAC de abdomen, es ms sensible que la ecografa abdominal (Evidencia B). Staphylococcus coagulasa negativo Las peritonitis provocadas por stafilococco coagulasa negativo, (incluyendo Staphylococcus epidermidis), se deben principalmente a contaminacin y/o contacto (intraluminal del catter), se presentan como una forma leve de peritonitis, responden bien al tratamiento antibitico apropiado (como vancomicina), los sntomas desaparecen en menos de 48 horas, incluida la turbidez del lquido, pero puede conducir a recadas debido a la participacin del biofilms. En tales circunstancias se recomienda el retiro del catter. Muchas de estas cepas son meticilino resistente, lo que quiere decir que tambin son resistentes a todos los betalactmicos, penicilinas, cefalosporinas y carbapenmicos. La vancomicina 15 mg/kg IP, cada 3-5 das, por al menos 2 semanas ser suficiente.
Biofilms61 Puede contribuir a infecciones recurrentes, recadas y a la resistencia antibitica. Existen estudios in Vitro, que sugieren la presencia de biofilms como responsable del requerimiento de niveles ms altos y de mltiples antibiticos para erradicar las peritonitis recurrentes (Evidencia A). Staphylococcus aureus El Staphylococcus aureus causa cuadros graves de peritonitis, mayor sintomatologa, mayor compromiso del estado general, causando a veces shock txico, aunque puede ser debido a la contaminacin o contacto, a menudo es debido a la infeccin por el catter. Cuando las infecciones son relacionadas con el catter es poco probable que respondan a la terapia antibitica sin el retiro de ste (Evidencia A). Si se produce una peritonitis refractaria con infeccin del sitio de salida por el mismo microorganismo, se debe retirar el catter. En la peritonitis recurrente por este agente, se debe descartar la posibilidad de que exista en el tnel un nicho infeccioso por este microorganismo. Se ha encontrado relacin con los portadores nasales de Staphylococcus aureus. La vancomicina se utilizar en las dosis sealadas, pero aumentando la duracin del tratamiento a 3 semanas. Se favorece la curacin agregando Rifampicina oral, 600 mg/da durante una semana.
Streptoccocus y Enteroccocus Las peritonitis causadas por streptoccocus o enteroccocus son cuadros graves y son tratados con ampicilina IP (Evidencia C). Los enteroccocus son con frecuencia derivados del tracto gastrointestinal, debe considerarse una probable patologa intra abdominal, aunque tambin es habitual en la contaminacin de las conexiones. Por lo tanto, se debe hacer revisin de la tcnica junto al paciente. Se han reportado enteroccocus resistente a Vancomicina (ERV). Si ERV son sensibles a la ampicilina, sta sigue siendo la droga de eleccin. En los casos de resistencia a vancomicina y ampicilina se usar Linezolid durante dos semanas, prestando atencin a la neurotoxicidad y/o depresin de la mdula sea.
61 Anwar, H, Dasgupta, MK, Costerton, JW. Testing the susceptibility of bacteria in biofilms to antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34:2043.
Gram negativos La peritonitis por bacterias gram-negativas pueden ser por contaminacin del sistema DP, infeccin del sitio de salida del catter o migracin transmural por estreimiento, o colitis (Evidencia C), a menudo la etiologa no queda clara. La evolucin de estas infecciones es ms grave que las infecciones por bacterias grampositivas y ms a menudo se asocian con la prdida del catter y muerte del paciente. La Ceftazidima por va intraperitoneal en monoterapia, es un antibitico eficaz y los ndices de curacin alcanzan un 88%, adems evita los efectos de ototoxicidad y de nefrotoxicidad de los aminoglicsidos cuando los pacientes mantienen FRR. Lamentablemente, los microorganismos incorporados al biofilm pueden ser considerablemente menos sensibles a los antibiticos, que lo indicado en el antibiograma y puede dar cuenta de la elevada proporcin de fracasos de tratamiento, incluso cuando stos parecen ser sensibles a los antibiticos utilizados. En resumen, en una peritonitis por bacterias Gram negativas, se obtendrn mejores resultados si se utiliza un aminoglicsido iv y una Cefalosporina de 3 generacin, como la Ceftazidima por va IP (Evidencia B). Enterobacterias Las especies ms comunes son: E. Coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. y Serratia Marcescens. La presencia de una enterobacteria en los cultivos debe hacer pensar en una contaminacin fecal sobre todo si se asocia con ms de un microorganismo. En estos casos, se debe descartar una perforacin intestinal. En los pacientes hospitalizados pueden colonizar la piel y de sta manera producirse una contaminacin del catter por va intraluminal. El cuadro clnico es severo, pero responde bien a tratamiento si no hay un factor quirrgico desencadenante. La Serratia marcesens se adhiere al catter y as causa peritonitis recidivante. Las peritonitis por Stenotrophomonas tienen escasa sensibilidad a los antibiticos habituales, por lo que se deben tratar con la asociacin de un aminoglicsido ms una cefolosporina de 3ra generacin, Ceftazidima o Cefepime. Pseudomonas62 Dentro de las bacterias Gram negativas, la Pseudomona aeruginosa es una especie frecuente encontrada en las peritonitis en DP. La peritonitis por Pseudomona aeruginosa generalmente se presenta como un cuadro grave, a menudo asociado con infeccin del catter. Si existe infeccin del catter o sta ha precedido a la peritonitis, se debe retirar el catter. Si el paciente es transferido a HD, los antibiticos deben continuar por 2 semanas.
62 Chan MK, Chan PCK, Cheng IPK, Chan CY, Ng WS. Pseudomonas peritonitis in CAPD patients: characteristics and outcome of treatment. Nephrol Dial Transplant 1989; 4:814_17.
Se recomienda tratar con Ceftazidima IP y Ciprofloxacino oral. Una alternativa es: Ceftazidima y Amikacina (ver dosis Tabla 12 y 13). Se pueden emplear otros esquemas antibiticos especficos usando dos de los siguientes antipseudomnicos: Ceftazidima 250-500 mgr/IP/2L, Piperacilina 4 gm/IV/12 horas, Ciprofloxacino oral 500-750 mg/12 horas, Aztreonam 500 mg/IP/2L, Imipenem 250 mg/IP/2L, Aminoglucsidos 15 mg/IP/2L, Amikacina 25 mg/IP/2L. Recordar que la Piperacilina no se puede mezclar con los aminoglucsidos en el lquido peritoneal. Se debe tratar adecuadamente la infeccin desde el inicio, para evitar la formacin de abscesos abdominales. Anaerobios Los Clostridium sp. y Bacteroides sp. Tienen la importancia de que su presencia en el cultivo peritoneal es patognomnica de perforacin intestinal. La infeccin es severa y siempre nos obliga a hacer una laparotoma exploradora. Generalmente, la infeccin se asocia a otros microorganismos de la flora intestinal. Por este motivo est indicado hacer cultivo anaerobio de todos los lquidos peritoneales infectados. El antibitico de eleccin para el tratamiento de los anaerobios es el Metronidazol 500mg IV, cada 8 horas. Peritonitis fngica63 La peritonitis por hongos es grave, lleva a la muerte del paciente en aproximadamente un 25% o ms de los episodios. La clnica de los pacientes con peritonitis fngica no se diferencia de la peritonitis bacteriana, pero generalmente existe el antecedente de infeccin bacteriana previa, tratada durante largo tiempo con antibiticos de amplio espectro o un estado de inmunosupresin. Confirmado el diagnstico, se indica tratamiento antifngico, si no se observa mejora se debe retirar el catter y mantener los antifngicos por al menos 10 das (Evidencia B). Se debe recordar que el uso de anfotericina IP causa peritonitis qumica y dolor. El fluconazol oral a dosis de 200 mg diario, durante 2 semanas, slo o con flucitosina 1000 mg/da (se debe vigilar las concentraciones sricas para evitar la toxicidad de la mdula sea). La alternativa a la amfotericina B, puede ser la amfotericina liposomal o Caspofungina. Si hay resistencias, el Voriconazol oral, dosis de 200 mg cada 12 horas puede ser una alternativa.
63
Cheng IKP, Fang GX, Chan TM, Chan PC, Chan MK. Fungal peritonitis complicating peritoneal dialysis: report of 27 cases and review of treatment. Q J Med 1989; 71:407_16.
Peritonitis tuberculosa El diagnstico de peritonitis tuberculosa es difcil, porque la clnica no es especfica (sntomas clsicos de fiebre, dolor abdominal, lquido peritoneal turbio). Se debe considerar en cualquier paciente con un tratamiento antibitico prolongado y fracasado, con episodios de recada y cultivos negativos (mycobacterium tuberculosis crece mal en los cultivos habituales). Las tinciones de Ziehl-Neelsen, de una muestra de lquido peritoneal son de poca ayuda por la escasa positividad. Al final el diagnstico depende del cultivo especfico (Koch), o por biopsia peritoneal. El protocolo de tratamiento de la peritonitis por Mycobacterium tuberculosis, se basa en la experiencia del tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar en pacientes con ERC terminal. El tratamiento es con antituberculostticos: rifampicina, isoniacida, y pirazinamida, segn Normas Nacionales. En la mayora de los casos es necesario el retiro del catter. El uso de estreptomicina, incluso en dosis reducidas, puede causar ototoxicidad por lo que su uso debe ser evitado. Del mismo modo, etambutol no se recomienda debido al alto riesgo de neuritis ptica en pacientes con ERC Terminal. Peritonitis infecciosa con cultivo negativo: Es difcil diferenciar una infeccin peritoneal con cultivo negativo de una inflamacin peritoneal no infecciosa, peritonitis estril. En una peritonitis infecciosa el cultivo peritoneal es negativo, debido generalmente a fallas tcnicas en el procesamiento de los cultivos o presencia de antibiticos en la muestra del lquido peritoneal. El tratamiento emprico abarcar antibiticos contra bacterias Gram positivas y Gram negativas. Se emplear vancomicina y aminoglicsidos o Ceftazidima durante 1 semana. Si desaparece la clnica y el lquido peritoneal es claro, se continuar con dichos antibiticos una semana ms. Por el contrario, si en una semana no hay mejora, ser necesario hacer una nueva evaluacin del paciente, con nuevos cultivos especiales para micobacterias, hongos, legionella, micoplasmas e incluso enterovirus. Se debe evaluar el retiro del catter peritoneal. Recomendacin La terapia mnima para peritonitis es de 2 semanas, en infecciones ms severas se recomienda 3 semanas. Despus de iniciado el tratamiento con antibiticos, se debe observar una buena respuesta clnica en las primeras 72 horas. Se est frente a una peritonitis refractaria si persiste el lquido turbio despus de 4-5 das con la administracin de antibiticos apropiados. En estos casos se debe reevaluar al paciente y posiblemente retirar el catter.
En pacientes con peritonitis por Staphyloccocus coagulasa-negativo y en los con peritonitis con cultivo negativo, el tratamiento antibitico se debe mantener durante al menos, 1 semana despus del aclarado el lquido peritoneal y no menos de 14 das en total. En los pacientes con peritonitis por S. aureus, gram-negativos o enteroccocus, la infeccin es ms grave que en los episodios de peritonitis por otras bacterias Gram-positivas, por lo tanto se recomiendan 3 semanas de tratamiento (con o sin retiro del catter). Peritonitis recidivante, recurrente, reinfeccin y refractaria Peritonitis recurrente es la presentacin de episodios frecuentes de peritonitis infecciosa en un mismo paciente en un determinado tiempo. Esta recurrencia tiene dos variables: 1. El tiempo considerado en la aparicin de un nuevo episodio de peritonitis. 2. Microorganismo causal. De esta manera, peritonitis recidivante es la peritonitis que se presenta tras el tratamiento antibitico adecuado, cultivndose el mismo microorganismo antes de las 4 semanas de terminado el tratamiento antibitico del episodio anterior. Por otra parte, la reinfeccin es aquella peritonitis que es causada por un microorganismo distinto al que desencaden el episodio anterior, en estos casos se debe revisar la tcnica DP. La peritonitis recidivante se cree que es debido a la persistencia de una infeccin oculta; del tnel subcutneo, colonizacin del catter por bacterias que son capaces de crear un biofilm, por tratamiento demasiado corto y en los portadores de Staphylococcus aureus nasales no tratados. Las bacterias que encontramos con ms frecuencia son el S. epidermidis y S. aureus. El tratamiento consistir en la eleccin del antibitico ms adecuado, y el retiro del catter si no queda clara la causa de la recurrencia. La peritonitis refractaria Es aquella infeccin peritoneal que se mantiene por ms de una semana con tratamiento antibitico adecuado, sin mejora clnica evidente, persistencia de leucocitos en el lquido peritoneal, as como respuesta inflamatoria o recada tras una mejora clnica. Estos pacientes presentan una mayor morbilidad con una hospitalizacin prolongada y mayor riesgo de mortalidad. Las causas ms frecuentes son: absceso peritoneal, patologa intestinal encubierta, infeccin del tnel subcutneo, patologa ginecolgica, microorganismos de crecimiento lento, micobacterias, hongos, resistencia a los antibiticos y re-infeccin por otro microorganismo. El retiro del catter casi siempre cura la peritonitis refractaria, pero puede llevar a la prdida del peritoneo para reiniciar dilisis peritoneal, debido a las adherencias peritoneales y compartimentalizacin de la cavidad peritoneal incluso a la esclerosis peritoneal.
3.13. Cmo mejorar la calidad y seguridad de la atencin de los pacientes? El principio fundamental de la atencin al paciente es la seguridad, ste es el componente ms importante de la gestin de calidad. Mejorar la seguridad es una labor compleja que involucra la unidad de DP y la institucin a la que pertenece. Requiere un enfoque general y multidisciplinario para identificar y gestionar los riesgos para la seguridad de los pacientes y elaborar soluciones definitivas. Acciones que contribuyen a aumentar la seguridad de los pacientes: 3.13.1 Disminuir el riesgo de ocurrencia de efectos adversos Lograr que el personal de la Unidad DP desarrolle y mantenga una cultura de seguridad, donde el reconocimiento de los efectos adversos son una oportunidad para minimizar los riesgos asociados a los pacientes. Aminorar sus efectos cuando se producen. Estrategias: - Nombrar un profesional responsable para mantener el sistema de vigilancia de las reacciones adversas. - Definir las reacciones adversas que vigilan. - Implementar un sistema de captacin de datos. - Consolidar los datos y analizarlos. - Mejorar los sistemas de notificacin. - Realizar una investigacin competente de los incidentes y un intercambio responsable de datos. - Hacer un anlisis de tendencia para reducir la probabilidad que eventos similares ocurran en el futuro. - Identificar fuentes de conocimiento existentes, dentro y fuera del sector de la salud. - Difusin de la informacin. Definicin de evento adverso en DP: Incidente inesperado que causa dao o lesin a un paciente asociado al proceso asistencial (incluye los aspectos relacionados al cuidado, diagnstico y tratamiento) y no a la condicin o enfermedad preexistente del paciente. - Cada de los pacientes mientras est en la unidad de DP. - Error en la prescripcin de la DP. - Reaccin adversa a medicamentos. - Error en el traspaso de informacin (enfermera mdico paciente - enfermera). 3.13.2 Notificar oportunamente los eventos centinelas, hacer una investigacin minuciosa, realizar un anlisis de las causas, desarrollar un plan de accin para evitar su ocurrencia futura. Se considerar evento centinela, un incidente inesperado que implique la muerte del paciente o una lesin fsica y psicolgica grave o el riesgo de stos.
Cualquier evento que pueda ser considerado un error grave directamente asociado a la atencin del paciente DP. 3.13.3 Notificar oportunamente los Cuasi eventos, stos corresponden a cualquier evento que pueda ser catalogado como un error grave, directamente asociado a la atencin de un paciente de la Unidad DP, que podra haber resultado en la muerte o prdida permanente de la funcionalidad, pero que se intervino oportunamente. 3.14 Cmo cumplir con la vigilancia epidemiolgica IIH asociadas a PD?64 La Unidad de DP debe estar integrada al programa de prevencin y control de IIH. Contar con las normas de prevencin y control pertinentes, sancionadas o aprobadas por el equipo de vigilancia y control de IIH del hospital o del hospital del rea. Se deben realizar actividades y programas de capacitacin continua del equipo mdico y de enfermera, en aspectos de control de IIH ajustados a la necesidad de prevencin y control de la unidad de DP. La unidad de DP est sujeta a supervisin del cumplimiento de la normativa de prevencin y control de IIH. La unidad de DP debe disponer de material estril o desinfectado (de acuerdo a las normas vigentes), para las acciones de atencin de pacientes que lo requieren. En la unidad de DP, el uso de desinfectantes y antispticos debe cumplir con: a) Corresponden a un listado nico para todo el hospital. b) Los productos son los normados por el nivel central. c) Se manipulan en envases que se procesan limpios y secos, sin rellenar. d) Los envases tienen etiquetas con el nombre del producto y fecha de vencimiento si corresponde. La Unidad de DP debe contar con la siguiente normativa: Prevencin de IIH del torrente sanguneo. Manejo de pacientes portadores de agentes que se pueden transmitir por sangre o fluidos corporales. Lavado de manos. Uso de desinfectantes y antispticos. Tcnica asptica para la DP. Manejo de material estril. Manejo de material desechable. Precauciones estndar con la sangre y fluidos corporales. Vigilancia y control de las infecciones asociadas a DP: - Infecciones del orificio de salida del catter. - Infeccin del tnel. - Peritonitis. Vigilancia y control de las infecciones con grmenes resistentes a antibiticos en DP: - Staphylococcus aureus meticilino resistente. - Enterococcus resistente a vancomicina. - Aspergilosis invasora. - Resistencia antimicrobianos.
64 Estndares de la Acreditacin IIH, Minsal 2007. http://www.redsalud.gov.cl/temas_salud/problemas/infecciones.html
Estrategias de Prevencin: Educacin en prevencin y control de IIH. Cumplir con precauciones estndar. Uso racional de antimicrobianos en tratamientos y profilaxis. Manejo y eliminacin de desechos. Prevencin de infecciones en remodelaciones de planta fsica de Establecimientos. Evaluacin: Resultados de la vigilancia. Supervisin del cumplimiento de las estrategias de prevencin y normas del IIH. Cobertura del personal que recibe capacitacin en IIH. 3.15 Por qu es importante la sistematizacin de registros y recoleccin informacin? Mantener actualizados los registros en la Unidad de DP, nos permite: Conocer el comportamiento y tendencias de cada paciente individual y del programa de la Unidad DP. Evaluar cumplimiento de metas programadas. Reevaluar estrategias, segn cumplimiento de metas. Mejorar calidad de atencin. Aportar informacin al registro nacional de DP, lo que permitir evaluar y ajustar las polticas nacionales de DP.
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones En Chile, la prevalencia de pacientes en DP es de un 4,5% de los pacientes que requieren dilisis como tratamiento sustitutivo de la Enfermedad Renal Crnica, actualmente la DP est incluida dentro de las patologas con Garantas Explcitas de Salud, pero restringido a los pacientes portadores del virus de la hepatitis B, sin posibilidad de accesos vasculares para realizar HD y los pacientes con extrema ruralidad. Estimamos que en caso de no existir restricciones para el ingreso de los pacientes a DP, exceptuando las contraindicaciones mdicas absolutas, la prevalencia de los pacientes en DP en Chile sera alrededor de un 20% de los pacientes en Dilisis. Actualmente la red de prestadores Pblicos y Privados que realizan DP a pacientes adultos son 46, de los cuales 5 se encuentran en Hospitales Pblicos. El ao 2007, se inici un plan piloto con la Pontificia Universidad Catlica para capacitar en DP a Nefrlogos y Enfermeras en DP con cuatro Hospitales Pblicos, el ao 2009 se incorporaron otros 6 hospitales pblicos. Las barreras para aumentar la red de Hospitales Pblicos que realicen DP estn en la dificultad para reclutar personal. Costos potenciales de la aplicacin de las recomendaciones Con relacin a los costos, considerando autogestin de la unidad de DP para cumplir las recomendaciones contenidas en esta gua, el punto de equilibrio esta en 16 pacientes. 4.2. Difusin La presente gua ser distribuida a los centros que realicen Dilisis Peritoneal, una versin resumida (protocolo) estar disponible en http://www.minsal.cl. Se dispondr de una versin resumida dirigida a los servicios de urgencia de los hospitales pblicos. 4.3. Evaluacin del cumplimiento de la gua Se evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de la presente gua y sus efectos en la evolucin de los pacientes, mediante alguno(s) de los siguientes indicadores: Indicadores de proceso: El proceso se evaluar mediante los siguientes indicadores: Tasa de cumplimiento de visita domiciliaria:
Suma de los pacientes que recibieron visita domiciliaria N total de pacientes que ingresaron a DP durante ese periodo X 100
Tasa de cumplimiento de toma de cultivo nasal al grupo familiar del paciente que ingresa a DP:
Suma de los grupos familiares a quienes se realiz cultivo nasal N total de pacientes que ingresaron a DP durante ese periodo X 100
Indicadores de resultado Los resultados se evaluarn mediante los siguientes indicadores: Tasa de transferencia a HD:
Suma de los pacientes que abandonan el programa de DP por transferencia a HD entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao N total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao
X 100
Tasa de peritonitis:
Sumatoria de los das de exposicin a riesgo de todos los pacientes/30.42 Nmero de episodios de peritonitis
5. DESARROLLO DE LA GUA
5.1. Grupo de Trabajo La presente gua es la primera versin en Chile. Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. Ana Mireya Ortiz M. Nefrloga, Sociedad Chilena de Nefrologa Profesor Adjunto, Pontificia Universidad Catlica de Chile Mdico Jefe Unidad de Dilisis Peritoneal PUC Grupo de Trabajo
lvaro Castillo M. Nefrlogo Sociedad Chilena de Nefrologa Hospital Regional La Serena Nefrlogo Clnica Las Condes Nefrloga Sociedad Chilena de Nefrologa (Presidente Comit de Dilisis) Profesor Asistente, Hospital Clnico Universidad de Chile. Nefrlogo Sociedad Chilena de Nefrologa (Past President) Nefrloga Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile. Nefrloga Pediatra Hospital Roberto Del Ro Cirujano, Urlogo. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Residente de Nefrologa Pontificia Universidad Catlica de Chile. Enfermedades no Transmisibles, Ministerio de Salud. Enfermera Jefa programa de DP Pontificia Universidad Catlica de Chile. Enfermera del Programa de DP. Trandial Dialysis System C.O.
Alberto Fierro C Leticia Elgueta S.
Alejandro Cotera F.
Eda Lagomarsino F. Mara Anglica Contreras M. Pablo Troncoso C. Carolina Daz H. Mara Isabel Letelier S. Rina Morales B. Nelly Muoz P.
5.2. Declaracin de conflictos de inters Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales. 5.3. Revisin sistemtica de la literatura Se realiz la bsqueda a partir de preguntas clnicas estructuradas, las revisiones sistemticas (RS), y estudios individuales se realiz en bases de datos como: - Medline, - Biblioteca Cochrane Plus (Cochrane Library), - Trip Database. Se revisaron e incorporaron temas de las guas: KDOQI, CARI, ISPD, Canadian, British y de La SEN. 5.4. Formulacin de las recomendaciones En general, la mayora de las recomendaciones se formul mediante "consenso simple". 5.5. Validacin de la gua Se realiz una aplicacin de la gua en Mdicos y Enfermeras del programa Piloto de DP de los siguientes Centros: Enfermeros; Hospitales Regionales de Iquique, Talca, Valdivia, Puerto Montt, Coyhaique, Hospital San Juan de Dios y Barros Luco. Mdicos: Talca, Valdivia, Iquique y Hospitales San Juan de Dios, peditricos y adultos, los cuales iniciarn el programa de DP en sus respectivos centros. Previo a su publicacin, la gua fue sometida adems a revisin por:
Dra. Marcela Valenzuela C. Dr. Helmuth Goecke S Dr. Camilo Ulloa T. Dr. Leopoldo Ardiles A Dr. Jaime Troncoso R EU. Katerinne Campos C., Nefrloga Hospital Sotero del Ro Nefrlogo Hospital Naval Residente de Nefrologa PUC. Nefrlogo Hospital Regional de Valdivia. Nefrlogo Hospital Higueras. EU Jefe Unidad de DP, Hospital Regional de Concepcin.
5.6. Vigencia y actualizacin de la gua Plazo estimado de vigencia: 5 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
ANEXO 1: ABREVIATURAS Y GLOSARIO DE TRMINOS

ERC GES DP D DPCA DPA DPCC DPI DPNI DPIT FRR HD HP Kt/V MP P PNA TEP TR TSR UF VFG ADEMEX CANUSA CARI NKF-DOQI SEN NECOSAD Enfermedad renal crnica Garanta explcita de salud Dilisis peritoneal Dilisis Dilisis peritoneal continua ambulatoria Dilisis peritoneal automatizada Dilisis peritoneal continua cclica Dilisis peritoneal intermitente Dilisis peritoneal nocturna intermitente Dilisis peritoneal intermitente tidal Funcin renal residual Hemodilisis Hemoperitoneo K aclaramiento de urea x t tiempo de dilisis V volumen de dilucin Membrana peritoneal Plasma Tasa de catabolismo proteico Test de equilibrio peritoneal Trasplante renal Terapia de sustitucin renal Lquido extrado del paciente al terminar el procedimiento de DP Velocidad de filtracin glomerular Estudio de adecuacin de dilisis peritoneal en Mxico Peritoneal dialysis study group Canada-USA Caring for Australians with Renal Impairment National Kidney Foundation-Disease Outcomes Quality Initiative Sociedad Espaola de Nefrologa Cooperativa de estudios sobre adecuacin de dilisis de los pases bajos.
ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN UTILIZADAS EN ESTA GUA.

Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos
Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin

(1)
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.
Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos. Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de ellos. Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.

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Gua Clnica 2010 Dilisis Peritoneal MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica DILISIS PERITONEAL. SANTIAGO: Minsal, 2010.

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FLUJOGRAMA 1. EVALUACION PARA INGRESO DE PACIENTES A DIALISIS PERITONEAL

Entrenamiento en la tcnica DP Visita domiciliaria por enfermera(o)

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FLUJOGRAMA 2. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE EN DIALISIS PERITONEAL

Control por nefrlogo y enfermera(o) mensual

Pesquisar complicaciones No infecciosas Infecciosas

Exmenes de laboratorio: (gua) Mensuales Trimestrales Semestral Anuales

Control nutricionista 2 veces al ao y al presentar alteraciones antropomtricas y bioqumicas

Kt/V cada 6 meses TEP cada 6 meses FRR cada 6 meses

Atencin de urgencia relacionadas con la tcnica DP.

ESTABLECER RED DE DERIVACION - Hospitalizacin - Centro de Trasplante - Centro de Hemodilisis

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22 Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Ministerio de Salud 23 Subsecretara de Salud Pblica

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- Nmero de ingresos hospitalarios:

Definicin: N Ingresos por paciente y ao. Frmula:

- Estada media de los ingresos hospitalarios

- Porcentaje de inclusin en el programa de Trasplante Renal

- Tiempo en dilisis previo al trasplante renal

Media del tiempo desde el inicio de la DP hasta el Trasplante. Estndar: No definido.

24 Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

- Nmero de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por transferencia a HD

- Tasa de peritonitis total (paciente/mes)

- Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo