RIZARTROSIS La artrosis de la articulacin trapeciometacarpiana (TCM) fue descrita por Forestier en 1937, caracterizada por abrasin, deterioro progresivo

de las supercies articulares y neoformacin sea; se puede presentar por alteraciones de un trastorno local que afecta al tejido articular como disminucin del mismo y que se presenta como un proceso patolgico primario. La osteoartritis de la articulacin trapeciometacarpiana es una condicin comn que afecta del 16 al 25% de las pacientes postmenopusicas, la prevalencia radiolgica de esta enfermedad en este grupo de poblacin presenta una edad media de 64 aos en 80-90% y habitualmente es bilateral. En 33% de stos se presenta un cuadro doloroso en la base del pulgar y es ms severa en el lado dominante. En lo que se reere a la incidencia en varones la artrosis es un cuadro menos frecuente con proporcin de hombres: mujeres de 1:10, suele diagnosticarse alrededor de los 50 aos. Mientras est presente en 85% de las mujeres de esta edad, se presenta como edema, dolor en el pulgar, inestabilidad, deformidad y disminucin de la movilidad o como consecuencia de lesiones articulares preexistentes (traumatismo, trastornos mecnicos, artritis infecciosa, etc.). El pulgar asume 40% de la funcin de la mano; la articulacin trapeciometacarpiana tiene una conguracin en silla de montar, la disposicin de sus ligamentos y su aparato motor, su orientacin en el espacio y la mayor parte de su rotacin longitudinal permite una rotacin en dos ejes perpendiculares entre s. Esta disposicin permite la formacin de pinza entre el pulgar y los dedos largos y la formacin de una empuadura; la anatoma de la articulacin es compleja ya que es estabilizada por la cpsula, los ligamentos intercapsulares y la fuerza tendinosa que los envuelve. 1

1. TOPICOS ANATOMICOS: Articulacin Trapecio-Metacarpiana. - Tipo de articulacin en silla de montar bicncava-convexa con mnima constriccin sea. - Arcos de movilidad. Con una flexo-extensin de 53 ms menos 11 y abduccin-aduccin de 42 ms menos 4. - Posicin ms comn funcional del primer metacarpiano

- Posicin ms comn funcional del primer metacarpiano es en flexin, aduccin y pronacin. - Mayor magnificacin de la fuerza en la pinza, pues una fuerza en la pinza de 1 kg aplicada en la punta del pulgar se magnifica hasta 3.68 kg en la IF, hasta 6.61 kg en la MCF, y hasta 13.42 kg en la TM. Responsables directos de la estabilidad. El ligamento oblicuo anterior profundo (DAOL) constituye el estabilizador primario de la articulacin TM. El Lig. Oblicuo Anterior es intracapsular y se inserta en el borde de la cara cubital del primer metacarpiano. Su origen se encuentra en la cara palmar del trapecio, como funcin limita y restringe la traslacin dorsal del metacarpiano sobre el trapecio. Este Lig. Oblicuo Anterior se encuentra formado por una porcin superficial y una profunda, la porcin profunda juega un papel fundamental en la biomecnica de la oposicin del pulgar, se tensa durante la pronacin, oposicin y abduccin palmar. Ambos actan como limitantes a la subluxacin volar de la articulacin TM. Existen 16 ligamentos que estabilizan al trapecio y a la articulacin TM (trapeciometacarpiana), de stos 7 son responsables directos de la estabilidad a la articulacin TM, son stos: LOAS (porcin superficie del ligamento oblicuo anterior), LOAP (porcin profunda del ligamento oblicuo anterior), LDR (lig. dorsorradial), LOP (lig. oblicuo post.), LIM (lig. intermetacarpiano), LIMD (lig. intermetacarpiano dorsal), y el LCC (lig. colateral cubital). 2. FACTORES BIOQUIMICOS Y MECANICOS ETIOLOGICOS: Citocinas Activ. Enzimas degradantes del condrocito Rotura proteoglucanos. Cartlago ms susceptible y menos resistente ante la carga de presiones. Ocurre un descenso de las propiedades hidrfilas y un aumento en el volumen de hidratacin del cartlago, lo cual altera de forma significativa las propiedades mecnicas del cartlago, y hacindolo menos efectivo a la hora de amortiguar las trabculas subcondrales de los impactos de carga y las fracturas. Inicio de cambios cartlago articular volar: Esto porque son las primeras reas que soportan las cargas durante la pinza. Observando en esta rea una

prdida preferente de glucosaminoglucanos de la matriz extracelular con una alteracin relativa de la red del colgeno en las regiones palmares. Seccin del Lig. Oblicuo Anterior: En cadveres con superficies articulares sanas altera los patrones de contacto normales y reproduce la topografa de las lesiones ebrneas observadas en articulaciones artrsicas. Degeneracin del Lig. Oblicuo Posterior: Se ha implicado en el posible desarrollo de la artrosis. La incompetencia funcional de este ligamento resulta en una laxitud patolgica, que tiene como consecuencia la traslacin anormal del metacarpiano sobre el trapecio, y la gnesis de una serie de fuerzas de torsin entre las superficies articulares, particularmente en la porcin palmar de la articulacin durante la actividad de pinza y agarre. Por su gran importancia estabilizadora, su reconstruccin se recomienda para conseguir la estabilidad del pulgar, no slo en casos evolucionados de artrosis sino tambin en etapas precoces de la enfermedad. 3. EPIDEMIOLOGIA Proceso con sintomatologa leve por debajo del la eminencia tenar, particularmente durante los movimientos de pinza (como el cepillado de dientes, la apertura de puertas con una llave, la apertura de tarros y el coger un libro de una estantera) y agarre

Ms frecuente en mujeres. Con una prevalencia de 10 a 15:1 con respecto a los hombres. Determinadas actividades laborales, que necesitan el someterse cargas sobre la articulacin, parece influir a largo plazo sobre la frecuencia y patrn de esta enfermedad artrsica. Diferencias geogrficas y raciales tambin influyen observando mayor prevalencia en asiticos y en caucsicos.

Cuadro Clnico El sntoma que ms frecuentemente motiva la consulta es el dolor difuso en la base del pulgar, localizado en la insercin del abductor pollicis longus (APL) o en la cara dorsal del ngulo que forman el primer y segundo metacarpiano. El paciente suele manifestar que el dolor se le irradia hacia el antebrazo y que est provocado por determinadas maniobras (coser, retorcer paos, girar llaves, pulsar botones, etc.), acompaando el cuadro con prdida progresiva de fuerza.

Para realizar una gradacin del dolor que permita evaluar subjetivamente el estado preoperatorio con respecto al resultado postoperatorio se puede usar la escala de Alnnot (1): grado 0 : no dolor; grado I : dolor durante actividades muy concretas; grado II : dolor durante actividades habituales; grado III : grado II ms episodios ocasionales de dolor espontneo, y grado IV : dolor constante o casi constante. En ocasiones, lo que motiva la consulta es la deformidad del pulgar acompaada de incapacidad funcional. Se trata de casos muy evolucionados y en los que los sntomas dolorosos suelen ser escasos al estar la movilidad muy disminuida por anquilosis articular. Patologas asociadas. Diagnstico diferencial Algunos pacientes con rizartosis presentan otras patologas esquelticas y de partes blandas que pueden contribuir de forma significativa al cuadro doloroso y que deben ser diagnosticadas y tratadas para evitar resultados insatisfactorios. Los cuadros que ms frecuentemente se asocian con rizartrosis son: artrosis trapecio-escafoidea (TE), artrosis pantrapecial, sndrome del tnel del carpo, dedo en resorte y tenosinovitis estenosante de D`Quervain. De esas patologas acompaantes, las que plantean problemas de diagnstico diferencial son la artrosis TE aislada y el D`Quervain. El diagnstico de la artrosis TE es esencialmente radiolgico, si bien resulta caracterstico que en los casos de artrosis TE aislada, el punto doloroso se localice en la cara palmar de la eminencia tenar, distal al tubrculo del escafoides. En el D`Quervain el diagnostico depende fundamentalmente de una correcta exploracin fsica en la que se encuentra el punto doloroso encima de la apfisis estiloides radial, ms proximal que la localizacin del dolor en los casos de rizartrosis.

4. EXPLORACION FISICA Signo del hombro, que es una gran prominencia que se desarrolla como resultado de la subluxacin dorsal del metacarpiano sobre el trapecio y la aproximacin de este metacarpiano.

 Prueba de cizallamiento, la cual se realiza mediante compresin axial, flexin, extensin y circunduccin, lo cual produce crepitacin y dolor.

Exploracin completa de mano, para D/C: - Snd. Tnel carpiano, el cual coexiste en el 43% de los casos. - Tenosinovitis estenosante de los flexores. - Enf. De DeQuervain. - Artritis trapecioescafoidea, escafotrapezoidea, metacarpofalngica, subsesamoidea. 5. ESTADIOS RADIOLOGICOS DE EATON Y LITTLER ESTADIO I: Articulacin normal o posible ensanchamiento de la interlnea articular. ESTADIO II: Estrechamiento espacio, desgaste cartlago, osteofitos menores de 2mm. ESTADIO III: Estrechamiento espacio, desgaste cartlago, osteofitos mayores de 2 mm. ESTADIO IV: Afectacin trapecioescafoidea. ESTADIO V: Artrosis pantrapecial.

Figura 1. Representacin esquemtica de la clasificacin de rizartrosis propuesta

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