ANESTESICOS LOCALES

NOCICEPTOR

Los nociceptores son bsicamente terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes tipo A, con escasa cantidad de mielina, y las fibras C amielnicas. Se encuentran localizadas en diferentes tejidos corporales (piel, msculos, articulaciones, fascias, vsceras etc.). Estas terminaciones tienen campos receptores, que se solapan entre ellos, de tal forma que cada punto de la piel se puede encontrar representado por 2-4 terminaciones diferentes. Las fibras C representan el 60-90% de las aferencias perifricas cutneas que conforman un nervio perifrico. Se cree en general que los receptores A transmiten la sensacin de primer dolor o dolor rpido (tarda unos 300 m seg.) mediando la primera respuesta adaptativa al dolor (retirada). Es un dolor bien delimitado, esepicrtico (perfectamente localizado en la piel) y se siente como un pinchazo (ms adelante veremos que esta es la sensacin provocada por la manipulacin de la aguja de acupuntura). Los nociceptores C de transmisin ms lenta, seran los vehiculizadores del segundo dolor (tarda unos 0,7-1,2 seg), mal localizado y protoptico, desencadenando acciones de proteccin y descanso.

Las fibras C pueden clasificarse bajo el punto de vista neuroqumico en:

i.

Peptidrgicas o sensibles a la capasaicina: sintetizan sustancia

P y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina. Son sensibles al factor de crecimiento nervioso. Son las causantes de la inflamacin neurgena.

ii.

No peptidrgicas: presentan el protooncogntirosincinasa

(TRK) RET, un receptor para el factor de crecimiento nervioso derivado de la gla y el receptor purinrgico P2X3.

Existen varios tipos de nociceptores, pero los ms conocidos son:

I.

A mecanoreceptores de alto umbral: se activan por estmulos

mecnicos aversivos. Solo se localizan en la piel.

II.

Nociceptores

polimodales

C:

se

activan

por

estmulos

mecnicos, trmicos y qumicos aversivos. Representan la mayor parte de los nociceptores en la piel con vello en la especie humana. Poseen campos receptores amplios. Son muy sensibles al fenmeno de la sensibilizacin.

III.

Receptores II-III: se encuentran en los msculos. Su funcin es

semejante a los receptores A cutneos y son parte de los mecanismos de accin de la acupuntura.

IV.

Receptores tipo IV: tambin se encuentran en el msculo y su

accin es semejante a los nociceptores de tipo C.

Experimentalmente se ha demostrado que la estimulacin reiterada de las fibras C que intervienen en la nocicepcin produce un incremento de su sensibilidad, disminucin del umbral de dolor y respuesta aumentada y mantenida a la estimulacin. A este conjunto de respuestas se le denomina sensibilizacin.

Fisiolgicamente el dao tisular produce un fenmeno similar denominado hiperalgesia primaria.

SUSTANCIAS ALGOGENICAS Las sustancias alggenas inducen la activacin de los terminales nociceptivos aferentes, produciendo potenciales de accin que se propagan hacia el sistema nervioso central (SNC) a travs de la mdula espinal. Estos potenciales de accin se transmiten en sentido inverso (de manera antidrmica) e invaden adems otras ramas nerviosas colaterales donde estimulan la liberacin de neuropptidos, como la sustancia P, que est asociada con aumento en la permeabilidad vascular y ocasiona una liberacin marcada de bradiquinina, con un aumento en la produccin de histamina desde los mastocitos y de la serotonina desde las plaquetas. Tanto la histamina como de serotonina son potentes activadores de los nociceptores. La liberacin de histamina combinada con liberacin de sustancia P aumenta la permeabilidad vascular, generando edema (inflamacin) y rojez en la zona afectada. El aumento local de histamina y serotonina, por la va de activacin de nociceptores ocasiona un incremento de la sustancia P que autoperpeta el estmulo doloroso. Los niveles de histamina y serotonina aumentan en el espacio extracelular, sensibilizando secundariamente a otros nociceptores y es lo que produce la hiperalgesia.

Principales sustancias algogenas .La sensibilizacin perifrica, ligada a la cascada del cido araquidnico, se produce por causa de una agresin tisular directa (acto quirrgico) que media una reaccin inflamatoria, la cual produce una excitacin simptica, que a su vez va a desencadenar la liberacin de sustancias alggenas que provocan el descenso del umbral de los nociceptores, dichas sustancias algogenas son:

Prostaglandinas.- Las prostaglandinas, mediadoras del dolor, actan sobre receptores especficos situados en la membrana y en el citoplasma de las terminaciones nerviosas libres, adems participan las interleucinas, bradicininas y sustancia P.

Bradiquininas.- La bradiquinina es un pptido fisiolgico y farmacolgicamente activo que est formado por nueve aminocidos. La

bradiquinina causa vasodilatacin por medio de la secrecin de prostaciclinas, xido ntrico y el factor hiperpolarizante derivado del endotelio.

Histamina.- cuando estimula los nociceptores, se experimenta como un picor en lugar de dolor debido a causas an desconocidas

Leucotrienos.- son cidos grasos derivados del metabolismo oxidativo del cido araquidnico, es decir un producto de la sntesis te las prostaglandinas.

Pptidos. son innumerables activadores y productos dentro de la casada de fisiopatologa del dolor

noradrenalina, etc.

ANESTESICOS LOCALES PROPIAMENTE DICHOS

ANESTESICOS LOCALES

Los anestsicos locales son drogas que bloquean la conduccin nerviosa en forma reversible y pasajera. El primer anestsico local que se descubri fue la cocana por el Doctor Koller; la aceptacin a esta droga como anestsico local fue inmediata.

Otros investigadores ampliaron rpidamente los trabajos sobre anestsicos locales. En 1864, el Cirujano William Halsted efectu el primer bloqueo del nervio dentario inferior inyectando cocana intrabucal al 4%, realizando tratamiento dental a uno de sus ayudantes con total xito. La bsqueda qumica de sustitutos sintticos de la cocana comenz en 1892 con los trabajos del Doctor Einhorn y

sus colaboradores que culminaron con la sntesis de la procana en 1905, que a la postre se convirti en el primer anestsico local seguro.

De este modo, comienza la verdadera utilizacin de los anestsicos locales, desarrollndose la tutacana, la percana y la tetracana. En 1943 aparece la lidocana, sintetizada por el qumico Nils Lfgren, iniciando su comercializacin cinco aos ms tarde y desplazando poco a poco a la procana en la consulta odontolgica. Posterior a esto, aparecen ms frmacos anestsicos locales como son la ravocana, carbocana, prilocana y articana, tambin de uso odontolgico. Qumica Los anestsicos locales son bases dbiles, cuya molcula consta de un anillo aromtico unido a una amina terciaria a travs de un puente amida o ster. El anillo aromtico proporciona el carcter lipoflico a la molcula y la amina terciaria la porcin hidroflica. La potencia y duracin del anestsico local se puede modificar realizando cambios en su molcula.

Mecanismos de accin

Existen tres teoras que explican el mecanismo de accin exacto de los anestsicos locales:

1.

Producen una expansin de la membrana de la clula nerviosa

y provocan una disrupcin de los canales de sodio, alterando la excitabilidad de la membrana y la despolarizacin elctrica del potencial de accin.

2.

Alteran la lipofilidad de la molcula del anestsico provocando

el bloqueo de la aferencia sensitiva.

3.

Actan en un complejo de receptores especficos de la

membrana provocando disminucin de la permeabilidad de los canales de sodio.

Clasificacin

Dentro de la gama actual de anestsicos locales empleados en Odontologa, existen dos grupos principales: las amidas y los steres. Los anestsicos del grupo ster se caracterizan por ser cuatro veces menos efectivos y de accin ms corta, por lo cual resultan ser menos txicos. Los ms sobresalientes de este grupo son la cocana, la cloroprocana, la procana, la tetracana, la propoxicana y la benzocana. En el grupo de las amidas tenemos anestsicos de accin media y larga, los anestsicos ms conocidos de este grupo son prilocana, mepivacana, bupivicana, etidocana, tolicana, lidocana y articana.

MOLECULA DE ANESTESICO LOCAL

La molcula de los anestsicos locales est estructurada en un plano y constituida por un anillo aromtico, en general bencnico, y una amina terciaria o secundaria, separados por una cadena intermedia con un enlace de tipo ster o de tipo amida. La existencia de uno u otro enlace condiciona la velocidad de metabolizacin y, por lo tanto, la duracin de la accin; de forma indirecta, tambin influye sobre la toxicidad especfica de cada frmaco. El anillo aromtico confiere lipofilia a esa porcin de la molcula, mientras que la regin de la amina terciaria es relativamente hidrfila. Todos los anestsicos locales son bases dbiles, con valores de pKa entre 7,5 y 9, lo que implica que a pH fisiolgico estn ionizados en una gran proporcin, aunque no completamente. La fraccin no ionizada atraviesa las vainas lipfilas que cubren el nervio y es responsable del acceso de la molcula hasta la membrana axonal, pero la forma activa es el catin cargado positivamente.

Los anestsicos locales deprimen la propagacin de los potenciales de accin en las fibras nerviosas porque bloquean la entrada de Na+ a travs de la membrana en respuesta a la despolarizacin nerviosa, es decir, bloquean los canales de Na+ dependientes del voltaje.

Aunque a concentraciones elevadas pueden bloquear canales de potasio, a las concentraciones utilizadas en la clnica el bloqueo de la conduccin nerviosa no se acompaa de alteraciones en la repolarizacin o en el potencial de reposo.

La actividad de muchos de estos frmacos es mayor cuando el nervio est sometido a estmulos repetidos o, lo que es lo mismo, cuando mayor es la probabilidad de apertura del canal en respuesta a un cambio de potencial. Este fenmeno es idntico al que ocurre en el caso de los antiarrtmicos del grupo I e implica que la molcula del frmaco alcanza ms rpidamente su sitio de accin cuando los canales se encuentran abiertos. Asimismo, los derivados cuaternarios, incapaces de atravesar las membranas biolgicas, slo son activos cuando se inyectan en el espacio intracelular y, en este caso, la dependencia del bloqueo de la frecuencia de estimulacin es mxima. Por el contrario, con los compuestos apolares el bloqueo se desarrolla independientemente de que los canales se encuentren o no abiertos. Todos estos datos indican que el sitio de fijacin para anestsicos locales est situado en la porcin interna de la regin transmembrana del canal y que la forma no ionizada del anestsico acta como vehculo transportador para atravesar la fase lipdica de la membrana neuronal. Una vez que la molcula de anestsico se halla en el interior del canal, la forma ionizada es la responsable de la interaccin con el receptor y, por lo tanto, de la actividad farmacolgica. La fraccin ionizada slo puede acceder al sitio de fijacin para anestsicos locales desde el interior de la clula, a travs del poro axoplsmico del canal cuando ste se encuentra abierto. Si la frecuencia de estimulacin incrementa, la probabilidad de que los canales de sodio se encuentren abiertos y, por lo tanto, expuestos al anestsico local, tambin incrementa.

La mutacin experimental de diversos residuos aminocidos en la estructura molecular de canal de sodio ha permitido localizar aminocidos imprescindibles para la fijacin de anestsicos locales en el segmento S6 del dominio IV de la subunidad a de dicho canal. Los mismos residuos son tambin importantes para la fijacin de otros bloqueantes de canales de sodio, como son los antiarrtmicos del grupo I y el antiepilptico difenilhidantona. A nivel electrofisiolgico, los anestsicos locales no modifican el potencial de reposo, disminuyen la velocidad de despolarizacin y, por lo tanto, la velocidad de conduccin; al bloquear el canal en su forma inactiva, alargan el perodo refractario. Como consecuencia, el nmero de potenciales de accin que el nervio puede transmitir por unidad de tiempo va disminuyendo a medida que aumenta la concentracin de anestsico hasta que el bloqueo es completo y el nervio es incapaz de despolarizarse.

La interaccin del anestsico local con el canal es reversible y termina cuando su concentracin cae por debajo de un nivel crtico (concentracin bloqueante mnima).

VASOCONSTRICTOR

Tipos de Vasoconstrictores:

1. Simpaticomimticos Adrenalina a. b. c. d. Receptores alfa Receptores beta Penetran en los vaso nervorum Microcirculacin local

Noradrenalina a. Receptores alfa 2. Felipresina a. No pasa a los vaso nervorum b. Solo acta a nivel de vnulas Complicaciones locales

Se puede presentar isquemia local con la consecuente hipoxia o necrosis de los tejidos por aumento del consumo de oxigeno a nivel tisular. Los vasoconstrictores aumentan el metabolismo a nivel tisular por la mayor concentracin del frmaco Complicaciones Generales

Se presentan por punciones intravasculares que provocan arritmias, hipertensin e hiperglucemia entre otras.

 Los frmacos inhibidores la MAO (monoaminooxidasas) aumentan la sntesis y las concentraciones de catecolaminas endgenas de tipo de la noradrenalina. Por eso es importante conocer la medicacin del paciente. Los antidepresivos triciclicos, producen mayores concentraciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral y estos pacientes tienen mayores concentraciones de noradrenalina en las terminaciones nerviosas a nivel perifrico. Para el uso de vasoconstrictores se debe conocer que una diminucin del Ph puede ocasionar: 1. 2. 3. 4. 5. Necrosis por vasoespasmo Retraso en la cicatrizacin de heridas Crisis hipertensivas Arritmias Infarto de miocardio

Los vasoconstrictores sintticos producen vasoconstriccin pero no tienen efecto diurtico. Los vasoconstrictores naturales aumentan la intensidad y duracin de los anestsicos, disminuyen la absorcin y el riesgo de sangrado, al tiempo que producen mnimos efectos cardiovasculares. Contraindicaciones del uso de anestsicos con vasoconstrictores 1. 2. 3. 4. 5. 6. Historia de hipertensin arterial sin control medico Presencia de enfermedades coronarias Problemas tiroideos Administracin actual de antidepresivos triciclos o fenotiazinas Pacientes con diabetes descontrolada Pacientes tratados con inhibidores de la MAO

Efectos de un anestsico sin vasoconstrictor 1. Provoca vasodilatacin 2. Se incrementa el grado de absorcin del anestsico 3. Aumentan las concentraciones del anestsico en el plasma lo que puede provocar sobredosis 4. Se disminuye la duracin del anestsico y por tanto su efectividad 5. Aumenta el sangrado en el sitio de inyeccin

Efectos de un anestsico con vasoconstrictor 1. Provoca vasoconstriccin 2. Disminuye el flujo sanguneo en el lugar de la inyeccin 3. La absorcin del anestsico es lenta y por tanto valores de este en sangre son bajos 4. Mayor concentracin de anestsico en nervio 5. Disminuye el sangrado en el rea CONSERVANTES

Para garantizar su seguridad y favorecer su uso en infiltraciones, los cartuchos vienen preparados segn criterios farmacotcnicos para evitar las manipulaciones peligrosas al preparar los productos extemporneos. Esto supone la presencia de conservantes que permiten la utilizacin de cartuchos hasta la fecha de caducidad. Adems, estos agentes aseguran durante este perodo el mantenimiento de las calidades fisicoqumicas y bacteriolgicas de los cartuchos. Sus principales caractersticas son asegurar la estabilidad del pH de la solucin de anestsico local, mantener la esterilidad de las soluciones gracias a su actividad bacteriosttica (bacterias grampositivas y, sobre todo, gramnegativas) y antifngica; as como presentar una toxicidad leve (solucin al 1%) e impedir la oxidacin de la adrenalina.

DISTINTOS CONSERVANTES Las molculas disponibles son los parahidroxibenzoatos y los sulfitos. Estos compuestos presentan el principal inconveniente de tener un potencial alergnico. Su capacidad alergizante es superior a la de las molculas de anestsicos locales del grupo de las aminoamidas, aunque no de la de los aminoesteres. Sin embargo, si los fabricantes renuncian a utilizar parahidrobenzoatos, utilizan sulfitos. Su poder alergnico es claramente inferior pero, en individuos hipersensibles a este producto, pueden provocar reacciones toxicas dependientes de la dosis (atopias). No obstante, la presencia de este conservante es esencial, ya que permite prevenir la oxidacin de las catecolaminas y, por lo tanto, de la adrenalina.

Principales conservantes en los cartuchos de anestesia local para odontologa. Conservantes Parahidroxibenzoato Producto que se debe Propiedades conservar de Solucin inyectable Antispticas

metilo Parahidroxibenzoato propilo de Solucin inyectable Antispticas Antioxidantes

Metabisulfito de sodio o vasoconstrictor de potasio

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS CONSERVANTES Los accidentes y complicaciones pueden ser consecuencia de los conservantes (sulfitos, Parahidroxibenzoato) contenidos en la solucin anestsica y encuentran su expresin principalmente en las manifestaciones alrgicas o anafilactoides. Como los parahidroxibenzoatos tienen propiedades antibacterianas y antifngicas, permiten prolongar el periodo de validez de los cartuchos de anestesia local. Aunque durante mucho tiempo se les atribuyo una inocuidad total, se ha evidenciado su considerable capacidad alergnica. Asimismo, los fabricantes han recurrido a preparados desprovistos de parahidroxibenzoatos, que se han reemplazado por otros conservantes, los sulfitos. Estos estn constantemente presentes en los preparados de anestesia local que contienen vasoconstrictores (Metabisulfito de potasio). Si bien es cierto que en la actualidad se ha establecido perfectamente que los bisulfitos pueden desencadenar crisis en determinados pacientes asmticos (menos del 5% de estos).

VEHICULO

Primero tener en cuenta que el lugar de accin de los anestsicos locales son las membranas de las fibras nerviosas, donde luego del efecto se consigue una interrupcin de la conduccin nociceptiva. Asimismo reconocemos la importancia de poder conseguir que este principio activo, (lidocana, articana, etc.) llegue y haga efecto en nuestro campo operatorio mediante un vehculo que facilite que nuestro principio activo cumpla su funcin en dicha zona.

Los tipos de vehculos para la anestesia local usada con mayor frecuencia en la odontologa mayormente la encontramos en forma lquida y en forma de gel o pomadas las cuales mayormente son de uso tpico donde la concentracin del principio activo es mucho mayor al utilizado para la va parenteral.

Dentro de los vehculos principales en forma lquida usado en anestsicos locales encontramos una solucin salina isotnica, donde la caracterstica e

importancia es su esterilidad, su propiedad isotnica dentro de la circulacin sangunea y no afecte los componentes sanguneos.

Otros tipos de vehculos como carboximetilcelulosa y el propilenglicol son utilizados en anestsicos locales tpicos.

GRUPO AMIDA

Los anestsicos tipo amida son aquellos que presentan enlace ster; como sabemos desde el punto de vista qumico todos los anestsicos presentan una estructura comn que incluye: Un anillo aromtico, lipoflico; una cadena hidrocarbonada intermedia cuyo enlace puede ser del tipo ster o amida; una amina terciaria relativamente hidroflica.

La existencia de uno u otro enlace condiciona el metabolismo y tambin influye sobre la toxicidad especfica de cada frmaco; por lo que los anestsicos tipo amida son los ms utilizados, principalmente porque producen menos reacciones alrgicas, siendo adems ms potentes en concentraciones reducidas y permiten un tiempo de trabajo ms largo, y son de metabolizacin heptica.

LIDOCAINA (o XILOCAINA)

Es un anestsico local del tipo amida, produce una anestesia ms rpida y de mayor duracin en comparacin con la procana. Es una alternativa a las personas alrgicas a los anestsicos de tipo estrico. Tiene un pH 6.12 y un pKa 7.9

Mecanismo de accin La lidocana debe atravesar la membrana nerviosa, puesto que su accin farmacolgica fundamental la lleva a cabo unindose al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma. Esta accin se ver influenciada por:

1. El tamao de la fibra sobre la que acta (fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor). 2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin. 3. Las caractersticas farmacolgicas del producto.

Figura 1.Mecanismo de accin de los anestsicos locales. B= Base (fraccin no ionizada, liposoluble); BH= Catin (fraccin ionizada, hidrosoluble). Esto explica el "bloqueo diferencial" (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y temperatura sin bloqueo de fibras motoras), y tambin nos determinar la llamada "concentracin mnima inhibitoria", que es la mnima concentracin del anestsico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa. Finalmente, otro factor que influye sobre la accin de los anestsicos locales es la "frecuencia del impulso", que ha llevado a postular la hiptesis del receptor modulado. Esta hiptesis sugiere que los anestsicos locales se unen con mayor afinidad al canal de sodio cuando ste se halla en los estados abierto o inactivo (es decir, durante la fase de despolarizacin) que cuando se halla en estado de reposo, momento en el que se disocia del mismo. Cuando es administrada por va intravenosa, la lidocana es un frmaco antiarrtmico de clase Ib, que bloquea el canal de sodio del miocardio. Se puede usar este frmaco para tratar las arritmias ventriculares, especialmente las isquemias agudas, aunque no es til para tratar las arritmias atriales. La cronologa del bloqueo ser: - aumento de la temperatura cutnea, vasodilatacin (bloqueo de las fibras B)

- prdida de la sensacin de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras Ad y C) - prdida de la propiocepcin (fibras Ag) - prdida de la sensacin de tacto y presin (fibras Ab) - prdida de la motricidad (fibras Aa) La reversin del bloqueo se producir en orden inverso. La sensacin dolorosa est vehiculizada por las fibras tipo Ad y las fibras tipo C
Lidocana al 2% con epinefrina 1:100 000

Dosis de lidocana por cartucho Periodo de latencia Efecto mximo Duracin Dosis Anestesia pulpar Duracin en tejidos Dosis mxima

20 mg 2 -3 minutos 30 minutos 30 60 minutos, con adrenalina 2 6 horas 4.4mg 60 minutos 180-240 minutos 200 mg / nios, mx. 3-5 mg/kg.

PRESENTACION Ampollas de 5, 10 ml de lidocana al 1% (10 mg/ml) Ampollas de 5, 10 y 20 ml de lidocana al 2% (20 mg/ml) Ampollas de 5, 10 ml de lidocana al 5% (50 mg/ml) Ampollas de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,0125mg/ml) Ampollas de 1,8 y 2 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,025mg/ml) Ampollas de 2 ml con lidocana al 2% hiperbrica Cartuchos de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,01 mg/ml) Cartuchos de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,02 mg/ml) Cartuchos de 1,7 g de gel periodontal con 25 mg/g de lidocana y prilocana

Envase de 500 ml con lidocana al 0,4% (4 mg/ml) Envase con 15 g de gel con 20 mg/g de lidocana Envase con 15 g de pomada con 50 mg/g de lidocana Envase de 30 ml con solucin tpica al 2'5% (25 mg/ml) Envase de 50 ml con solucin para aerosol de lidocana al 10% (100 mg/ml) Envase de 60 ml con solucin para aerosol de lidocana al 25% (250 mg/ml)

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Como anestsico local: Pueden presentarse reacciones secundarias resultantes de altos niveles plasmticos de LIDOCANA debidos a una rpida absorcin, a una inyeccin intravascular inadvertida o a un exceso en la dosis usada. Otras causas de estas reacciones son la hipersensibilidad al medicamento, idiosincrasia o disminucin de la tolerancia. Las reacciones debidas a una sobredosis (altos niveles plasmticos) son sistemticas e involucran al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Las primeras se caracterizan por excitacin y/o depresin, nerviosismo, vrtigo, visin borrosa, tremor, convulsiones, prdida de la conciencia y pueden llegar al paro respiratorio. Las segundas incluyen depresin del miocardio, hipotensin, bradicardia y hasta paro cardiaco. Las reacciones alrgicas se caracterizan por lesiones cutneas de inicio tardo, urticaria y otras manifestaciones de hipersensibilidad. El tratamiento de pacientes con manifestaciones txicas consiste en mantener una va area permeable y ventilacin asistida utilizando oxgeno, si se requiere. El tratamiento de los efectos adversos cadiovasculares consiste en el uso de vasopresores, preferiblemente aquellos que estimulan el miocardio, lquidos por va intravenosa y hasta masaje cardiaco si este fuera necesario: Las convulsiones pueden ser controladas administrando intravenosamente pequeas cantidades de algn agente anticonvulsivante. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Con anti-arrtimicos pueden producirse efectos cardiacos aditivos. Con anticonvulsivos del grupo de LIDOCANA tiene efectos depresivos sobre el corazn y LIDOCANA se metaboliza ms rpidamente.

Con los bloqueadores betaadrenrgicos puede aumentarse la toxicidad de LIDOCANA. Con la cimetidina puede ocasionarse aumento de LIDOCANA en sangre. Los bloqueadores neuromusculares pueden ver potenciado su efecto con el uso simultneo de lidocana. La epinefrina puede potencializar el efecto de los medicamentos que aumenta la excitabilidad cardiaca. SOBREDOSIFICACIN: E El tratamiento de un paciente con manifestaciones txicas consiste en asegurar u una ventilacin adecuada ydetener las convulsiones. La ventilacin deber d m mantenerse con oxgeno mediante respiracin asistida ocontrolada deacuerdo con c a l lo necesario.Si se producen convulsiones, debern tratarse con rapidezmediantela S m l a administracin de i.v.succinilcolina 50100mg. y/o diazepam 515 mg.. La s 1 1 t tiopentona puede tambin utilizarse para contrarrestar convulsiones endosisde e d d 100200mg. 2 m Ss p Siseproducefibrilacinventricularoparocardaco, f v p tratamiento deresucitacincardiovascular. d r se debe iniciar un eficaz

PRILOCAINA

Anestsico local tipo amida con duracin de accin intermedia. Base dbil, amina secundaria conectada por un enlace tipo amida a un anillo aromtico di y monosustitudo.

Mecanismo de accin.

El principal mecanismo de accin de los anestsicos locales de este tipo es el bloqueo de los canales de sodio abiertos por voltajes, creando una barrera fsica por medio de la forma ionizada previamente separada de la parte no ionizada ingresante mediante la membrana.

Propiedades

En la aplicacin por infiltracin en pacientes con trastornos dentarios, la prilocana comienza su accin luego de 2 minutos y en tejidos blandos se prolonga durante 2 horas. La anestesia pulpar dura alrededor de 10 minutos. En el bloqueo del nervio alveolar inferior, la accin comienza a los 3 minutos y la anestesia se

prolonga por 2,5 horas. La prilocana se absorbe totalmente luego de ser inyectada, y se metaboliza en el hgado y el rin, desde el cual es excretada en mayor medida. Su farmacocintica puede ser alterada en los pacientes con enfermedad heptica o renal. El frmaco atraviesa la barrera hematoenceflica. La acidosis y el uso de depresores del SNC afectan los niveles de prilocana requeridos para la manifestacin de efectos sistmicos. La procana posee propiedades semejantes a la lidocana con la ventaja de no haber sido asociado a tantos trastornos transitorios de irritacin radicular.

Dosis mnimas 1, 2, 3%, 20mg/Ml Dosis mximas en adultos 500-600mg Categora del embarazo C Preservantes. Al igual que los dems anestsicos locales tipo amidas, cuenta como conservantes al metil bisulfito de sodio y metilparaveno. Reaccin toxica En monos se ha demostrado que 20mg/ml de prilocana en sangre constituyen el umbral de la convulsin.

Sobredosificacin.

Confusin, convulsiones, depresin o paro respiratorio. Debe disponerse de equipo de reanimacin adecuado para estas situaciones.

Mepivacana

La mepivacana, aparecida en 1957, es una aminoamida de accin intermedia. Sus propiedades farmacolgicas son similares a las de las de la lidocana. Sin embargo, la mepivacana es mas toxica para el neonato.la toxicidad incrementada de la mepivacana en el neonato se relaciona no con su

metabolismo ms lento en el individuo de esta edad sino con el atrapamiento de iones que produce a causa de del pH ms bajo de la sangre neonatal y la pKa de la mepivacana. A pesar de su metabolismo lento en el neonato, parece tener un ndice teraputico ligeramente ms alto en el adulto que la lidocana. El inicio de su accin es semejante al de la lidocana, y su duracin un poco ms prolongada (cerca de 20%)que la de la lidocana en ausencia de vasoconstrictor administrado.

Las propiedades fisicoqumicas de los anestsicos locales incluyen la liposulibilidad, que afecta a la potencia del frmaco, la unin a protenas plasmticas que se relacionan con la duracin de la accin y el pKa, que condiciona la latencia. La mepivacana es menos liposoluble que la lidocana y que la prilocana, pero con una unin a las protenas mayor, de hasta un 77%, y un pKa de 7,9

Anestsico local de larga duracin, que ejerce un marcado bloqueo de las fibras nerviosas sensoriales, motoras y simpticas.

La mepivacana reduce la permeabilidad de la membrana a los cationes. Esto lleva a una reduccin dependiente de la dosis, de la excitabilidad de las fibras nerviosas, ya que hay una reduccin en el flujo rpido de sodio necesario para la generacin de un potencial de accin.

Contraindicaciones

Mepivacana inyectable est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a anestsicos locales de tipo amida y en pacientes con disfunciones severas de la conduccin del impulso cardiaco, insuficiencia cardiaca descompensada y shock cardiognico e hipovolmico. Est tambin contraindicada en pacientes con enfermedad nerviosa degenerativa activa y en pacientes con defectos graves de la coagulacin.

El anestsico local no debe ser inyectado en regiones infectadas.

Se deben tener en cuenta las contraindicaciones generales y especficas para los distintos mtodos de anestesia local y regional.

Interacciones

La administracin de anestsicos locales junto con vasoconstrictores prolonga el efecto y reduce la concentracin plasmtica del anestsico local. La administracin de heparina, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y substitutos del plasma, en particular dextranos, puede incrementar la tendencia a la hemorragia por inyeccin de anestsicos locales.

Debe evitarse la puncin vascular directa en pacientes bajo terapia de anticoagulacin y el estado de coagulacin debe controlarse en pacientes con riesgo de hemorragia, en particular si el procedimiento anestsico regional se realiza en la proximidad de la mdula espinal. Se requiere cuidadosa monitorizacin del estado de coagulacin en pacientes a los que se administra heparina de bajo peso molecular y sometido a anestesia regional cerca de la mdula espinal.

Asimismo, puede ser necesario el control del estado de coagulacin en pacientes tras medicacin mltiple con AINES.

Posologa

Se debe utilizar siempre la dosis ms pequea requerida para producir la anestesia deseada. La dosificacin debe ajustarse individualmente de acuerdo con la edad y peso del paciente as como a las particularidades de cada caso.

Las instrucciones de dosificacin que se relacionan ms adelante se refieren a una administracin nica a adultos de 70 kg de peso. La administracin repetida o intermitente es posible.

Dosis mxima recomendada para administracin nica:

Hasta 40 ml de clorhidrato de Mepivacana 1% o hasta 7 mg de clorhidrato de mepivacana por kg de peso corporal en 1,5 horas, correspondientes a una dosis mxima de 400 mg. La dosis mxima diaria es de 1 g.

En nios y pacientes debilitados la dosis debe ser menor de 5 - 6 mg/kg de peso corporal.

Para uso en obstetricia la dosis debe reducirse aproximadamente un 30% para tener en cuenta las caractersticas anatmicas alteradas del espacio epidural y la mayor sensibilidad a los anestsicos locales durante el embarazo.

Sobredosis

Los sntomas de sobredosificacin del anestsico local son los sntomas de intoxicacin descritos en el apartado de reacciones adversas. Tratamiento de emergencia, antdotos:

La aparicin de uno o ms sntomas requiere acciones inmediatas.

1. Cesar la administracin del anestsico local.

2. Asegurar y mantener abierta una va area. Administrar oxgeno (100% O2) e instaurar respiracin controlada o asistida, inicialmente va mscara y bolsa de aire y posteriormente mediante intubacin. La oxigenoterapia no debe interrumpirse cuando desaparezcan los sntomas sino que debe continuarse varios minutos ms.

3. Si aparecen convulsiones inyectar un barbitrico de accin ultracorta, como el tiopental (50 - 100 mg) o Diazepam (5 - 10 mg), por va intravenosa en pequeas dosis repetidas, pero slo hasta que las convulsiones sean controladas. Tambin se recomienda administrar un relajante muscular de accin corta como la succinilcolina (1 mg/kg de peso corporal), intubar y suministrar respiracin artificial con 100% O2.

4. Controlar inmediatamente la presin sangunea, el pulso y el dimetro de la pupila.

5. Si existe hipotensin bajar inmediatamente la cabeza del paciente y administrar un vasoconstrictor que estimule preferentemente el miocardio. Adicionalmente administrar fluidos (p.ej. solucin de electrolitos).

BUPIVACANA

En las ltimas dcadas la bupivacana se ha incorporado como anestsico de uso odontolgico por el rol que juega en los procedimientos quirrgicos y en el control del dolor en el post operatorio. Qumicamente es semejantes a la lidocana y mepivacana con algunas modificaciones que lo hace ms liposoluble y especialmente con ms adhesin a las protenas lo que permite ser de ms duracin que sus anlogos. La bupivacana es un anestsico local del grupo amida que se lo agrupa dentro de los anestsicos de larga duracin. Son capaces de proporcionar un periodo suplementario de analgesia que se conoce como periodo de analgesia residual. El comienzo de la accin con bupivacana es rpido y la anestesia es perdurable. Es cuatro veces ms potente que la lidocana y mepivacana. Tiene accin vasodilatadora mayor que la lidocana, que la mepivacana y prilocana; se la usa a una concentracin de 0.5%, con una dosis mxima de 1.3 miligramos por kilo de peso con un mximo de 90 miligramos.

INFILTRATIVA ANESTESIA PULPAR TEJIDOS BLANDOS

TRONCULAR PULPAR TEJIDOS BLANDOS

LIDOCAINA 60 min BUPIBACAINA 40 45 min 150 min 240 min 180 230

85 min

90

190 240 min

240 min

440 540 min

Duracin el efecto anestsico de la bupivacana empleada al 0.5% y lidocana al 2% ambas con epinefrina al 1:200.000 y 1:100.000 respectivamente.

La dosis mxima que se puede infiltrar por kilo de peso de la bupivacana es de 1.3 miligramos por kilo de peso

Peso 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Miligramos 13 26 39 52 65 78 90 90 90 90

N de tubos 1.5 3 4 5.5 7 8.5 10 10 10 10

N de tubos de bupivacana que se pueden infiltrar.

La bupivacana tiene una potencial cardiotoxicidad que se manifiesta por taquicardias ventriculares y paros cardacos con la gravedad que estos cuadros se presentan refractarios al tratamiento. Estas complicaciones se han observado cuando se ha usado a concentraciones mayores como sucede en obstetricia donde la concentracin es al 0.75% sin vaso constrictor a diferencia de la concentracin indicada para uso odontolgico que es al 0.5% con vaso constrictor lo que retarda la absorcin.

No es recomendable el uso de estos anestsicos en nios menores de 14 aos debido a que sistemas enzimticos encargados de metabolizar los anestsicos locales a esa edad se encuentran disminuidos y la accin de este anestsico en fraccin libre que es su forma activa puede ser la causa de manifestaciones toxicas.

ETIDOCAINA Es de tipo amida Nombre qumico 2-(N-etilpropilamino)-butiro-2,6-xilidida Potencia: 4 veces de la lidocana y la mepivacana Toxicidad: dos veces ms toxico que la lidocana por va subcutnea, 4 veces ms toxico por va intravenosa. Metabolismo: experimenta una N-dealquilacion y se hidroxla en el anillo aromtico. Un 10% aparece en la orina como 2,6- xilidida. Excrecin: predominantemente renal. PKa: 7.7 Propiedades vasodilatadoras: mayores que las de la lidocana, prilocana y menos que la procana. Concentracin anestsica: 1.5% Comienzo del efecto anestsico: 1 a 3 minutos. Dosis mxima: sin vasoconstrictor 300mg (4mg/kg)

Duracin efecto

del Con vasoconstrictor 240-600 minutos

Tejidos blandos

Pulpa

90-180 minutos

ARTICANA

Articana fue sintetizado originalmente como carticana en 1969 y entr en la prctica clnica en Alemania en 1976. El nombre fue cambiado en 1984, ao en que fue lanzado en Canad. A continuacin, entr en el Reino Unido en 1998, los Estados Unidos en 2000 y Australia en 2005. Actualmente, articana est disponible como una solucin al 4% que contena 1:100, 1:200 000 o, adrenalina 000.

FARMACOLOGIA

Articana (4-metil-3-[2 - (propilamino)-propionamido]-2-tiofeno-carboxlico, ster metlico clorhidrato) es un nico amida LA en que contiene un tiofeno, en lugar de un benceno, un anillo. El anillo de tiofeno permite una mayor solubilidad en los lpidos y la potencia como una porcin mayor de la dosis administrada puede entrar neurons.5 Es el nico anestsico amida que contiene un grupo ster, permitiendo hidrolizacin en sangre esterasas inespecficas.

Es un anestsico representante del grupo amida que tiene una potencia de 1.5 veces ms que la lidocana, tiene un efecto vasodilatador semejante a la lidocana, se la usa a una concentracin al 4% con epinefrina al 1:100.000; no tiene accin como anestsico tpico o de superficie.

Una de las caractersticas de este anestsico es la de tener un alto poder de difusin. Se ha comunicado que en las Exodoncias de premolares superiores ha sido suficiente la infiltracin por el lado vestibular y por difusin anestesiara los nervios palatinos no haciendo necesario la infiltracin por palatino. Si esta caracterstica se puede comprobar no deja de ser una real ventaja sobre otros anestsicos especialmente en no hacer necesaria la anestesia por palatino que siempre produce desagrado en los pacientes.

La produccin de metahemoglobina es una de las reacciones adversas que puede producir este anestsico cuando las dosis superan los mximos recomendados.

Las dosis mximas recomendadas de anestsicos locales con vasoconstrictor

La dosis mxima por kilo de peso es de 7 miligramos, con un mximo de 500 miligramos. Los clculos para determinar el nmero de tubos y los miligramos por kilo de peso son semejantes a lo analizado para los otros anestsicos. Como la concentracin del anestsico es al 4% cada tubo contiene 72 miligramos de anestsico y como la dosis mxima es de 7 miligramos por kilo de peso, a un paciente de 10 kilos se le pueden infiltrar 70 miligramos los que estn contenidos en un tubo de anestesia. El mximo de tubos que se pueden infiltrar por kilo de peso se expresan en la tabla siguiente.

Duracin prevista de la accin de los anestsicos locales

La duracin del efecto anestsico vara segn se la use con o sin vaso constrictor: El vaso constrictor empleado en las soluciones es la epinefrina a concentraciones que varan desde 1:100.000 a 1:200.000. En la siguiente tabla se precia la duracin tanto en tejido pulpar como en tejidos blandos Epinefrina.

USO EN NIOS

En 3-12-aos de edad, las concentraciones sricas de la articana fueron comparables a las de los adultos, con concentraciones mximas de una solucin al 2% significativamente menor que la de un 4%. Adversos comunes articana reacciones en los nios han sido informado de que el entumecimiento y los tejidos blandos lesiones, con entumecimiento prolongado es el ms comn, se produce principalmente en los nios menores de siete aos. mientras que el fabricante no recomienda articana su uso en nios menores de cuatro aos de edad, un informe retrospectivo temprana en 211 nios menores de cuatro aos de edad dio evidencia inicial de la presentacin de informes no tiene efectos adversos reacciones sistmicas.

Un estudio estadounidense inform que el 21% de los 373 odontlogos encuestados haba utilizado la articana en el 2-3-aos de edad grupo. En molares primarios y caninos sometidos a la operatoria dental, un infiltracin bucal de la articana logrado anestesia xito de todos los procedimientos en los un estudio de

50 nios de 4-12 aos. En nios de 3-6 aos de edad, no hay diferencia en la eficacia de la mandbula la infiltracin se encontr entre la articana, mepivacana y prilocana. Lidocana infiltraciones en molares temporales fueron efectivos y fiable para la amalgama y acero inoxidable de acero de la corona restauraciones, pero no para una pulpotoma.

Articana ha sido tan eficaz como lidocana cuando se utiliza en pacientes con edades comprendidas 4-1283 y 5-13. Articana IO inyecciones de 4 a 16 aos de edad, los nios fueron capaces de proporcionar xito la anestesia para una alta proporcin de los dientes temporales y permanentes, con una tasa de xito significativamente mayor en los dientes superiores. La literatura disponible de articana uso en nios muestra que es seguro y eficaz para los procedimientos clnicos en los nios de todas las edades.

Ejemplo de clculo de mxima dosis de anestsicos locales para un nio 15 kg (33 libras)

GRUPO ESTERES

Los anestsicos locales del grupo ster, prcticamente no se utilizan en la actualidad, por la menor duracin de su efecto y por producir ms fenmenos alrgicos que los del grupo amida. Pertenecen al grupo ster los siguientes frmacos: cocana, benzocana, procana, tetracana y clorprocana.

Es bueno recalcar, que en general los anestsicos locales en sus distintas formas farmacuticas, se encuentran como la sal clorhidrato correspondiente, detalle que deber sobrentenderse, cuando se mencione la estructura qumica de los frmacos que sern sintetizados a modo de ejemplo.

EVOLUCION HISTORICA

La cocana es el primer anestsico local de origen natural, obtenido a partir de las hojas de coca, y que lamentablemente se lo ha utilizado mayormente de manera inescrupulosa por los efectos alucingenos de la misma. Pese a ello, se han obtenido varios derivados de la cocana, todos ellos utilizados como anestsicos locales, como son por ejemplo, la ecgonina, la B-eucana, la tropanona y el pseudotropanol. La procana (novocana) es un anestsico local, utilizado principalmente en las inyecciones intramusculares y tambin se utiliza en odontologa. Fue sintetizada en 1905 por Alfred Einhorn (1856-1917). La tetracana (conocida tambin como ametocana, pontocana y dicana) es un anestsico local potente. Se utiliza mayormente por va tpica en oftalmologa. La benzocana es un anestsico local de uso externo (anestesia tpica). Es el ingrediente activo en muchos ungentos anestsicos

En 1925 Niescher sintetiz la nupercana. En 1928 Von Eisleb la tetracana (pantocana)

En 1946 Lofgren y Lundquist sintetizaron la lognicana (xylocana o lidocaina)

Los anestsicos locales, predominantemente son bases dbiles y estn formados por un grupo areno, ster o amida, que le confiere a la molcula propiedades lipoflicas (que determinan principalmente la potencia del frmaco), un grupo amino terciario aliftico (alqulico o alicclico), que proporciona a la molcula su carcter hidroflico y una cadena intermedia alqulica que une las partes del areno con la amina y es la responsable del nivel de toxicidad del frmaco. As, los principales anestsicos locales utilizados en las diferentes disciplinas mdicas, se pueden encontrar en los siguientes grupos: a) steres amnicos del acido benzoico: b) Esteres del cido m-aminobenzoico: c) Esteres del cido p-aminobenzoico:

COCAINA

Metil ster del acido azabiciclo[3.2.1]octano-2-carboxlico.

[1R-(exo,

exo)]-3-(benzoiloxi)-8-metil-8-

Las primeras descripciones de la cocana aparecieron en Europa en 1532 por Pedro Cieza de Len. l descubri a los indios peruanos, los cuales masticaban hojas de coca que provean una sensacin de desinhibicin que les facilitaba trabajar por largas horas en las alturas de los Andes. Tres siglos despus, Albert Niemann, extrajo y purific la cocana de hojas, notando que entumece los nervios de la lengua, privndolo de sensibilidad y gusto.

La cocana era reconocida como la droga mgica produciendo propiedades previamente conocidas por la medicina. Luego fue aplicada tpicamente a las membranas mucosas hasta que William Halsted, un cirujano americano de la Universidad de John Hopkins, en Baltimore, us la cocana para administrar el primer bloqueador del nervio (bloqueador del nervio alveolar inferior). La cocana permiti a los cirujanos operar con los pacientes conscientes, aumentando su seguridad y permitiendo al cirujano trabajar ms deliberadamente. Utilizando la cocana como anestesia, Halsted era capaz de dedicar ms tiempo a la cuidadosa diseccin anatmica, convirtindose en un renombrado profesor de ciruga en los Estados Unidos. Sin embargo, como todas las drogas mgicas, el esplendor de la cocana se debilit. Aparecieron reportes como nuseas, vmitos y problemas

cardacos severos (incluyendo la muerte) as como problemas de adiccin a la cocana. Alfred Einhorn, un investigador alemn, describi muchas reacciones adversas asociadas a la cocana mientras se investigaban qumicos con propiedades anestsicas similares a la misma pero sin sus efectos de alteracin. El primer producto de esta investigacin, procana, fue introducido en la medicina y en la odontologa en 1904.

CLOROPROCAINA

La cloroprocana es un medicamento que se inyecta antes y durante una serie de procedimientos quirrgicos o tratamientos dentales o durante el trabajo de parto y el parto. La cloroprocana produce prdida de la sensibilidad en la piel y en el tejido que la rodea.

La cloroprocana (solucin 1 a 2%) es particularmente til cuando se desea un efecto corto; hasta 20 mg/kg puede inyectarse porque la cloroprocana es hidrolizada muy rpidamente por la colinesterasa plasmtica. Lo mismo que en otras tcnicas de anestesia regional, la adicin de epinefrina 1:200.000 prolonga la duracin y permite el uso de mayores cantidades de anestsico local.

Qu sustancias pueden interactuar con la cloroprocana? Barbitricos como butabarbital, Pentobarbital, fenobarbital, y Secobarbital Hialuronidasa Antidepresivos inhibidores MAO como isocarboxacida, fenelcina, selegilina, y tranilcipromina Otros anestsicos como lidocana Fenotiazinas como clorpromacina, flufenazina, proclorperazina, y tioridazina Hierba de San Juan Pldoras para dormir como temazepam, Triazolam, y zolpidem Sulfonamidas como sulfadiazina, sulfisoxazol, sulfametoxazol, y sulfametizol Tranquilizadores como alprazolam, clordiazepoxida, Diazepam y Lorazepam Antidepresivos triciclicos como amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, y nortriptilina. Qu efectos secundarios puedo tener al utilizar cloroprocana? Ansiedad, inquietud

Dificultad para respirar, falta de aliento Mareo, somnolencia, sensacin de mareo Nuseas, vmito Convulsiones Erupcin cutnea, picazn (ronchas) Pulso cardiaco lento o irregular (palpitaciones) Hinchazn de la cara o de la boca Temblores

PROCANA

La procana y sus derivados es un tipo de anestsico local que son sintticos y son obtenidos a partir de ciertos steres del cido paraaminobenzoico.

Casi todos los anestsicos locales poseen una estructura qumica molecular que contiene:

1. un radical lipfilo (de estructura aromtica), 2. una cadena intermedia 3. y un radical hidrfilo (con frecuencia un grupo amino).
ESTRUCTURA QUIMICA, PROPIEDADES FISICO - QUIMICAS Y ACTIVIDAD ANESTESICA.

Cada una de las tres partes de que consta la estructura qumica de los anestsicos locales puede modificarse para aumentar la actividad y duracin de su efecto.

Los receptores nerviosos no son muy selectivos frente a una estructura qumica especfica de los anestsicos locales.

Las propiedades fundamentales de los agentes anestsicos que intervienen en su transporte y facilitan su accin sobre las estructuras nerviosas son:

1.

Solubilidad del anestsico en los lquidos tisulares, para

conseguir una distribucin rpida y por tanto, mayor difusin y penetracin.

2.

El grado de disociacin que est condicionado por el pH del

substrato, y que determina el transporte del frmaco al lugar de accin y el grado de afinidad hacia el receptor. Las molculas bsicas libres son liposolubles, y por tanto, atraviesan y penetran las membranas lipdicas, mientras que las molculas catinicas son hidrosolubles y, por tanto son fundamentales en el mecanismo de accin al enlazarse con los receptores nerviosos

3. Liposulibilidad, para atravesar las membranas lipdicas y unirse firmemente con sus lpidos

4.

Difusibilidad, que permite el movimiento de las molculas del

anestsico hacia el lugar de accin.

5.

Actividad superficial, que regula la concentracin del agente

anestsico sobre las membranas nerviosas, influyendo en su permeabilidad.

6. Facilidad de absorcin del anestsico.

PROPIEDADES FARMACOLGICAS, FARMACOCINTICA, TOXICOLOGA

La Procana es un anestsico local del tipo de los steres. Inhibe la funcin las fibras nerviosas sensoriales, motoras y autnomas, as como la conduccin de los estmulos cardiacos.

La procana elimina de forma reversible y limitada la potencia de conduccin de las fibras nerviosas sensibles.

La Procana ejerce un efecto antiarrtmico y reductor del tono en la musculatura lisa. Muestra adems una ligera accin antihistamnica y parasimpatoltica.

La Procana reduce la permeabilidad de las membranas para los cationes, especialmente para los iones de sodio y en concentraciones ms altas tambin para los iones de potasio. Esto causa, en dependencia de la concentracin, una excitabilidad reducida de la fibra nerviosa. As se origina una expansin no especfica de la membrana, por lo cual se bloquean los canales de sodio.

Tiene un sabor ligeramente amargo, y acta de forma anestsica en la lengua.

La solucin al 2% muestra un valor pH de 5,0 a 6,5. Se disuelve en agua 1:1.La resorcin de la procana depende de la vascularizacin o bien perfusin de la zona de inyeccin. Se determin el enlace a las protenas, incluido el enlace eritrocitario, siendo del 6%. El coeficiente de distribucin (lpido/agua) es de 0, 6. Supera la barrera placentaria a partir de una dosis de 4 mg / Kg de peso corporal tras la inyeccin intravenosa.

La Procana se metaboliza, sobre todo, por las esterasas no especficas existentes en el plasma, formando cido p-araminobenzico, que puede ejercer una accin sensibilizante. En hgado se biotransforma solo una parte reducida de procana. El tiempo de vida media de la hidrlisis del ster es de 1,24 minutos, en el recin nacido o al padecer de lesiones renales de 1,4 minutos y padecer de una insuficiencia heptica est prolongado hasta 2,3 minutos. En el lquido espinal se averigu que tiene lugar solo una ligera biotransformacin.

ESPECIFICACIONES CLNICAS

1. Aplicaciones: Bloqueo local y regional de los nervios

2. Contraindicaciones: Hipersensibilidad

Carencia de seudocolinesterasa con la consecuencia de una actividad enzimtica muy reducida- Miastenia grave

3. Efectos secundarios: Los efectos sistmicos indeseados que pueden presentarse al sobrepasar una concentracin en el plasma a partir de aprox. 20 g/ml, estn condicionados farmacodinmica y farmacocinticamente y afectan el sistema nervioso central o el sistema cardiovascular.

PRECAUCIN PARA EL USO

Si se sabe que existe una alergia a la procana, puede presentarse una alergia cruzada frente a los otros anestsicos locales del grupo ster y a sus sustancias qumicamente afines.

Para reducir un riesgo de alergia, debe aplicarse el anestsico local, sin la adicin de conservantes. Tambin en la forma cutnea de la alergia a la procana puede desarrollarse una alergia de un grupo con los sntomas correspondientes a sulfonamidas, antidiabticos orales, ciertos colorantes, reveladores de pelculas radiogrficas, etc. En los pacientes con carencia de seudocolinesterasa y una actividad enzimtica muy reducida, presentan ms a menudo con sntomas txicos al aplicar la procana.

En pacientes que padecen de una funcin heptica limitada, el tiempo de vida de la procana es prolongado.

Tienen que estar a disposicin todas las medidas para la respiracin artificial, la terapia anticonvulsiva y la reanimacin.

USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTACIN

En el embarazo, con la procana hasta ahora no se han llegado a saber riesgos especiales. La procana pasa rpidamente y sin dificultad por la placenta.

La procana es eliminada con la leche materna. Por el rpido desdoblamiento del ster, el riesgo de efectos sobre el recin nacido es muy reducido.

El tiempo de vida media en el plasma es prolongado en el recin nacido.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Las interacciones de la procana con otros frmacos son: - Prolongacin de la accin por relajantes musculares - Intensificacin de la accin por fisostigmina - Reduccin de la eficacia de las sulfonamidas

La procana no debe usarse junto con los inhibidores de la colinesterasa.

POSOLOGA

Solo se usa la dosis mnima con la cual se consigue el bloqueo nervioso que se desea conseguir.

Por ello hay que prever una posologa individual. Al aplicar en el tejido, del que se reabsorben las sustancias rpidamente, no debe sobrepasarse una dosis nica de 500 mg sin adicin de un vasoconstrictor. Para las diferentes clases de aplicacin se recomiendan las siguientes dosis de soluciones de inyeccin concentradas con contenido de procana para jvenes de ms de 15 aos de edad y adultos. Infiltracin: hasta 500 mg 0,5-1,0% Bloqueo nervioso hasta 500 mg 1-2 % Bloqueo del gran simptico hasta 600 mg 1-2 % Bloqueo paravertebral hasta 300 mg 1 HIPERDOSIFICACIN:

La procana, en dosis txicas bajas acta como estimulante nervioso central, en altas concentraciones txicas resulta una depresin de las funciones centrales. La intoxicacin por procana transcurre en dos fases: - Estimulacin: Sistema nervioso central: intranquilidad, delirio, convulsiones. - Depresin: Sistema nervioso central, coma, apnea- Cardiovascular: pulso no palpable, palidez, paro cardaco

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad de anestsicos locales de tipo ster, cido p-aminobenozoico. Deficiencia de pseudocolinesterasa, miastenia gravis, inyeccin en un rea infectada aplicacin intra vascular de procana en el rea de la cabeza y cuello es contraindicada.

Efectos secundarios:

La Procana es generalmente bien tolerada. Puede producir ocasionalmente vrtigo y mareo temporal. Pueden ocurrir reacciones alrgicas a la procana.

Como resultado de altas dosis de procana (ms de 400 mg que corresponden a 40 ml. De procana al 1%) pueden ocurrir las siguientes reacciones adversas: bradicardia, arritmia, depresin respiratoria, vmito, calambres, shock.

En la aplicacin local intramuscular, y subcutnea se han observado las siguientes reacciones: eritemas, necrosis superficial y profunda, hematomas.

Interaccin con otros medicamentos: Si se administra procana con sulfonamidas concomitantemente el efecto de las sulfonamidas se puede reducir. La adrenalina y noradrenalina pueden intensificar los efectos secundarios de la procana. Inhibidores de colinesterasa pueden reducir el efecto de la procana. DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIN: Dependiendo de la indicacin se administra de acuerdo a los lineamientos del tratamiento neural y segmental: Intracutneo, subcutneo e intramuscular, inyeccin periarticular dentro del tejido conectivo, terminacin de nervios, puntos de insercin en el tendn, aplicacin perineural/ paraganglionar. Paraterapia de infiltracin local inyectar de uno a diez mililitros en el tejido. DOSIS MXIMA: Adultos (peso del cuerpo 70 Kg) no se debe exceder una dosis diaria de 15 ml. Nios y pacientes con salud irregular general: no se deber exceder una dosis de 0,3 mg/kg. Del peso del cuerpo.

Clorhidrato de tetracana

Clorhidrato de tetracana (2-dimetilaminoetil-4butilaminobenzoatoclorhidrato) es un anestsico local de tipo Ester de larga duracin que se puede inyectar o aplicar por va tpica

1. Muy hidrosoluble 2. Si se aplica por va tpica es entre 5 y 8 veces ms potentes que la cocana 3. Su latencia despus de la aplicacin tpica es lenta 4. La duracin de accin es aproximadamente de 45 minutos tras su aplicacin tpica 5. Se metaboliza en el plasma y el hgado por seudocolisterinasas plasmticas a un ritmo ms lento que la procana 6. Cuando se utiliza para inyeccin , est disponible en una concentracin al 0,15% 7. Para aplicacin tpica se emplea a una concentracin del 2% 8. Se absorbe pronto a travs de las mucosas. su uso debe limitarse a unas pequeas para evitar una absorcin rpida. Cuando se necesita anestesiar tpicamente areas ms amplias es preferible utilizar agentes que se absorban despacio o en menor cuanta 9. La dosis mxima recomendada es de 20mg cuando se usa por va tpica. Esto supone 1 ml de solucin al 2%. 10.Hay que tener gran precaucin, debido al enorme potencial de toxicidad sistmica.

PROPOXICAINA

La clasificacin est dentro del grupo de los esteres, su metabolismo se da a nivel del plasma encargado por la pseudocolinesterasa plasmtica. El nombre qumico: 2-dietilaminoetil 4-amino-2-propoxibenzoato Nombre comercial: rabocaina Potencia 7-8(procana=1) Toxicidad 7-8(procana=1) La excrecin se da a nivel renal casi totalmente hidrolizada El pKa no disponible Propiedades vasodilatadoras no tan profundas Concentraciones anestsicas la propoxicana se suele combinar con la procana (0.4% y 2% respectivamente) debido a su alta toxicidad que limita su utilidad como anestsico nico Duracin la propoxicana/procana con 1:20,000 con levonordefrina suministra 40 minutos de anestesia pulpar. El inicio de accin se da a los 2-3 minutos La concentracin dental efectiva 0.4% Dosis mxima: 6mg/kg en adultos 3mg/kg en nios Accin tpica no en concentraciones mnimas aceptables Procana + propoxicana

No se recomienda su uso irracional

Combinacin conocida como cartucho cook.

As se logra un periodo de induccin corto (propoxicana) y una accin profunda y prolongada (cuando termina el efecto de uno continua el efecto del otro)

Como ambos son del grupo ster dan reacciones de hipersensibilidad, a su vez de gran poder vasodilatador, por lo que siempre deban venir con vasoconstrictor.

Solamente cuando los anestsicos amida estn absolutamente contraindicados Propoxicana 0.4% procana 2% con levonordefrina 1:20,000 o norepinefrina 1:30,000 proveen o 40 minutos de anestesia intrapulpar o 2-3 horas de anestesia en tejidos blandos

Dosis mxima: 6.6mg/kg en adultos (mximo 11 tubos al 2%) 3.0mg/kg en nios (5 cartuchos como mximo)

Efectos adversos el cartucho cook se dejo de utilizar porque vena con metil o propil parabenceno, bactericida y bacteriosttico, durante su periodo de metabolizacin se produca acido paraminobenzoico, alergizante, provocando tambin problemas de hipersensibilidad. Al comprar soluciones anestsicas no deben tener metil o propil parabenceno, por lo mismo.

BENZOCAINA

Es un anestsico local, empleado como calmante del dolor. Acta bloqueando la conduccin de los impulsos nerviosos al disminuir la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio. Se obtiene por esterificacin a partir del cido p-aminobenzoico (PABA)

Mecanismo de accin

Anestsico local; bloquea los receptores sensoriales de las membranas mucosas disminuyendo la permeabilidad a los iones Na +

Tiempo de accin.

Apenas se absorbe. Inicia su accin en 30 seg y dura 10-15 min.

Dosis

Aplicacin - Sol. al 5% y 20%

tpica

dental

gingival.

Reacciones adversas

Quemazn bucal; en contacto prolongado con las mucosas, las endurece. Sensacin de ahogo si lleva a ingerirse, por anestesia de msculos farngeos.

Sobredosis

Si se aplica sobre heridas, reas extensas de la piel o si se aplica con vendaje, existe la posibilidad de una mayor absorcin y aparicin de efectos adversos. Lavar con abundante agua. Los sntomas de sobredosis corresponden a una intensificacin de los efectos adversos descritos, tales como: visin borrosa, confusin, convulsiones, mareos, dolor de cabeza, temblores, zumbido de odos, ritmo irregular del corazn, dificultad para respirar, ansiedad, excitacin, nerviosismo

Aunque la toxicidad de la benzocana en nios es baja, generalmente resulta de la absorcin a travs de las mucosas, despus de una aplicacin tpica excesiva. La ingestin de los productos para el alivio sintomtico del brote dentario, tambin es una causa comn de intoxicacin por este producto.

Los lactantes menores de 4 meses son ms susceptibles a la metahemoglobinemia, probablemente debido a la deficiencia relativa de metahemoglobin reductasa.

PRESENTACIONES DE LOS ANESTESICOS LOCALES MS UTILIZADOS EN ODONTOPEDIATRIA ANESTESIA POR PUNCIN Consiste en la administracin de la solucin anestsica utilizando para su aplicacin jeringa y aguja, depositando el anestsico de manera local en la zona que queramos anestesiar. En odontologa, lo ms comn es aplicar el anestsico de manera infiltrativa, inyectndolo alrededor de las terminaciones nerviosas o de fibras nerviosas que no son macroscpicamente identificables o mediante bloqueo nervioso. Sin embargo, el uso de la aguja en la mayor parte de los sistemas de anestesia dental, a pesar de ser un sistema casi indoloro, constituye un problema por la gran cantidad de pacientes que presentan fobias a la misma. Este hecho empeora cuando las poblaciones que han de ser tratadas son nios o pacientes especiales.

LIDOCAINA NEWCAINA 2%: LIDOCANA 2% CON EPINEFRINA 1:80.000 La Lidocana 2% con Epinefrina 1/80.000 es una solucin anestsica de uso dental, indicadas para producir anestesia local, aplicadas por tcnicas de infiltracin o bloqueo nervioso. INFORMACIN DE COMPOSICIN Cada cartucho dental de 1.8ml contiene: Lidocana Base: 0.036g Epinefrina Base: 0.0000225g Excipientes c.s.p. 1.8ml PROPIEDADES DEL PRODUCTO

La actividad de la Lidocana es el doble de la Procana, siendo la intensidad de la anestesia y el rea anestesiada dos veces mayor que la de la Procana, en igual concentracin. Por tener una estructura (aminoacilamida) tan diferente de la Procana y de los anestsicos locales afines a esta, puede ser el anestsico de eleccin de las personas que son sensibles a la Procana. En la dosificacin que se emplea en odontologa es completamente atxica y difcilmente se presentan reacciones alrgicas ADVERTENCIAS Pequeas dosis de anestsicos locales inyectadas por va intravascular en la cabeza y en el cuello pueden producir reacciones adversas sistmicas similares a las observadas con inyecciones intravasculares accidentales de dosis ms altas. En pacientes con acidosis o hipoxia se puede incrementar el riesgo y severidad de las reacciones txicas. No debe aplicarse en sitios terminales del cuerpo porque la isquemia producida puede conducir a gangrena.11

ARTICAINA ARTICAINA 4% CON EPINEFRINA 1:100.000 La Articana al 4% con epinefrina 1:100.000 es un anestsico local seguro y eficaz para el uso en odontologa clnica. La Articana puede usarse eficazmente tanto en nios como en adultos.12 Cada cartucho de 1.8 mL contiene clorhidrato de articana al 4% y epinefrina como vasoconstrictor ofrecindose en 2 presentaciones en Mxico, una con epinefrina 1:100,000 y otra con epinefrina 1:200,000. Este anestsico promete al mundo de la odontologa olvidarse de los bloqueos mandibulares, pues por su alta difusin es capaz de atravesar al hueso compacto mandibular con la tcnica de infiltracin mandibular.13 Malamed y sus colaboradores investigaron en una poblacin peditrica que particip en el estudio. Cincuenta nios menores de 13 aos fueron anestesiados

con articana y 20 con lidocana. En cuanto a la ecacia, ambos anestsicos obtuvieron resultados similares, sin embargo, la articana present resultados ligeramente ms bajos respecto a la percepcin de dolor. El nico evento adverso de poca seriedad fue de una mordida en labio de un paciente anestesiado con articana; de esta forma se determina que la articana es un anestsico ecaz y seguro para ser usado en pacientes de 4 a 13 aos de edad.12

ANESTESIA POR INYECTORES A PRESIN Este sistema de aplicacin de anestesia se basa en que el lquido, pasando a gran presin y velocidad por los pequeos orificios de la punta del inyector, depositndose en el tejido subcutneo, siendo capaz de atravesar membranas como la epidermis y la mucosa bucal. Permiten conseguir la penetracin de 0.20.4 mI de la solucin anestsica en reas que van desde los 5mm a 1cm de dimetro. La entrada de lquido es indolora pero se debe ir con cuidado de que el paciente no se mueva ya que entonces se pueden traumatizar innecesariamente los tejidos blandos. 2 La aceptacin de este instrumento sin aguja es alta entre los adultos (90%) 32 y peditricos (75%) las poblaciones. Situaciones en las que este sistema podra ser adecuado incluir la colocacin de grapas para dique de goma, la colocacin de hilos de retraccin, la creacin de incisiones de drenaje de abscesos, y la colocacin de bandas de ortodoncia o mantenedores de espacio.3 EL SISTEMA INJEX Los inyectores a presin estn adaptados para su uso en la consulta dental. La ampolla tiene una espiga mvil, que impulsa el anestsico durante el proceso de la inyeccin a gran velocidad a travs de una microapertura en la punta de la ampolla, con lo que se produce, con alta presin, la salida de lquido que atraviesa la piel Su uso puede estar indicado para la colocacin de hilos retracto res, incisiones para drenaje de abcesos, colocar bandas o mantenedores de espacio. As mismo, da buen resultado en la enca gingival libre no as en la anestesia pulpar de los incisivos laterales permanentes 3

VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL SISTEMA DE ANESTESIA SIN AGUJA Ventajas rpido efecto anestsico predecible efecto anestsico local en los tejidos blandos eliminacin del pinchazo bajo riesgo de inyeccin intravascular alta aceptacin por parte del paciente mejora del comportamiento de los nios en la consulta a la hora de aplicar este tipo de anestesia local Inconvenientes elevado coste miedo por parte del paciente tras notar la presin y escuchar el ruido al administrar la anestesia posibilidad de aparicin de hematomas eficacia cuestionable en la anestesia pulpar

posibilidad de contaminacin cruzada, tras el contacto directo con superficies contaminadas, si no se toman las medidas de prevencin adecuadas 2

SISTEMA ANAEJECT Anaeject es una nueva jeringa anestsica. La caracterstica principal de esta jeringa es que elimina los movimientos de la punta de la aguja que producen el

dolor durante la inyeccin. Administra la cantidad anestsica precisa mediante la inyeccin sin presin excesiva, evitando el dolor. Adems, se puede programar la velocidad de inyeccin del anestsico (lenta, media y rpida) y existe un modo automtico que es el que disminuye al mximo el dolor de la inyeccin. Investigaciones de comparacin del Anaeject y la jeringa convencional muestran que Los nios ms pequeos presentan valores ms altos de dolor con Anaeject. En cambio, los nios de mayor edad presentan valores ms elevados de dolor con la jeringa convencional Tampoco se obtuvieron diferencias estadsticamente significativas entre ambas jeringas para el dolor sentido por el paciente durante el momento de la inyeccin.7

ANESTESIA TOPICA Los anestsicos locales pueden utilizarse tpicamente en la cavidad bucal para producir anestesia superficial. Su efecto real es muy cuestionable. Lo que se busca con este tipo de anestsicos es preparar la mucosa para aliviar el efecto ulterior de la puncin; tambin se emplea para controlar el reflejo nauseoso en la toma de impresiones, en la realizacin de radiografas del sector posterior en pacientes con excesivo reflejo nauseoso; aliviar temporalmente el dolor de aftas, ulceraciones, decbitos por prtesis, gingivitis; como anestesia intrapulpar y alivio pasajero del dolor dental.4 Los mtodos habituales de aplicacin son la aplicacin tpica con cremas, aerosoles, nebulizadores o pistolas de expulsin y refrigeracin. CREMAS EMLA Una emulsin de aceite en agua, basada en la mezcla eutctica de lidocanaprilocana. COMPOSICION Cada 100 g contienen: Lidocana 2,5 g Prilocana 2,5 g Excipientes c.s.

CONTRAINDICACIONES EMLA est contraindicado en casos de hipersensibilidad a los anestsicos locales de tipo amida o a cualquier otro componente de la frmula. Riesgo/beneficio debe considerarse frente a las siguientes situaciones: Factores que puedan incrementar el riesgo de una mayor absorcin hasta niveles de toxicidad, tales como heridas amplias, grandes quemaduras, lesiones inflamatorias extensas, dermatitis atpica o eczema. Pacientes con deficiencia de la glucosa -6-fosfato deshidrogenasa u otra predisposicin a la metahemoglobinemia. Metahemoglobinemia congnita o idioptica.

Disfuncin heptica severa.5, 6

Es un agente tpico anestsico ms eficaz que el gel de lidocana aislado, aunque la duracin de su accin es relativamente corta, es adecuado para operaciones menores en la enca.

XILONEST 5% POMADA Anestsico (Lidocana clorhidrato) COMPOSICIN Cada 100 g contienen: XILONEST 5% Pomada INDICACIONES Lidocana Excipientes c.s. 5g

Anestsico local, est indicado para anestesia tpica de las membranas mucosas accesibles antes del examen, endoscopa o instrumentacin u otros procedimientos involucrados como: Boca (procedimientos dentales y ciruga oral),

faringe o garganta, tracto respiratorio o trquea; Tratamiento de los desordenes de la cavidad oral y tratamiento de las lesiones periorales: Indicado en el alivio del dolor por prtesis dental (dolor o irritacin causada por la dentadura u otro dispositivo ortodontico o dental). CONTRAINDICACIONES El riesgo-beneficio deber ser considerado cuando existan los siguientes problemas mdicos: Infeccin local en el sitio de aplicacin, sensibilidad a la lidocana o a los anestsicos qumicamente relacionados, sensibilidad a otros componentes de la frmula, desrdenes de la piel extensos o severos, especialmente si la piel est escoriada o rasgada. Es aconsejable tener precaucin en pacientes peditricos y geritricos muy enfermos o debilitados, quienes pueden ser ms susceptibles a una toxicidad sistmica con estos medicamentos. Los pacientes peditricos pueden ser ms susceptibles a la toxicidad sistmica con este medicamento. Los productos que se venden sin prescripcin mdica que contienen diclonina o lidocana para el alivio del dolor de garganta o lesiones periorales no debera ser usado en nios menores de 2 aos de edad a menos sea prescrito por un mdico o dentista. Debe ser individualizada la dosificacin de otras formulaciones con anestsicos de la mucosa local, basado en la edad del nio, peso y condicin fsica.6

GELES ORAQIX (Gel Periodontal Lidocana 2,5% - Prilocaina 2,5%) Oraqix es un gel anestsico de aplicacin local compuesto por una mezcla eutctica de 2.5% de lidocana y 2.5% de prilocaina. Se administra como lquido y cambia al estado de gel. Oraqix est indicado en la anestesia local subgingival en pacientes adultos en procedimientos tales como sondajes, eliminacin de clculos, raspaje y alisado radicular. VENTAJAS

 Rpido tiempo de latencia: 30 segundos Efecto anestsico de 20 minutos de duracin por diente y con posibilidad de re-aplicacin El paciente abandona la clnica dental sin hipoestesia Tranquilidad para el paciente: sin ansiedad por la aguja, sin miedo a la inyeccin. Dosificacin flexible Indicado en adultos con inflamacin gingival y enfermedad periodontal Aplicacin fcil y directa en la bolsa periodontal Los ensayos clnicos muestran una baja incidencia de reacciones adversas limitadas a la bolsa periodontal, dolor de cabeza y alteracin del gusto Oraqix est contraindicado en pacientes con historia conocida de hipersensibilidad a la anestesia local tipo amidas o a cualquier otro componente del producto CONTRAINDICACIONES Oraqix est contraindicado en pacientes con una historia conocida de hipersensibilidad a la anestesia local del tipo amidas o a cualquier otro componente del producto, no se debe inyectar.

REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas ms comunes en los estudios clnicos se limitaron al lugar local de aplicacin, dolor de cabeza o alteracin del gusto. EN NIOS Oraqix en nios su uso es limitado ya que es poco comn los problemas periodontales.8

En estudios se compararan la eficacia de la aplicacin de benzocana al 20% con lidocana 25% + prilocana 25%, en la reduccin del dolor de la anestesia palatina, encontrando que ambos anestsicos redujeron el dolor pero con mayor eficacia de la mezcla lidocana + prilocana en la reduccin del dolor. 10 SPRAY L LIDOCAINASPRAY10% S A Anestsicotpicoparausoenmucosasysemimucosas t p u e m FORMULA: C Cada100gcontiene: 1

L Lidocanabase 10g b

Excipientes:

A AlcoholEtlico,Propilenglicol,EsenciadeBanana,Mentol,SacarinayAgua E P E d B M S A D Destiladac.s.p.100g c 1 C Cadaactivacindelavlvulalibera10mgdeLidocanabase a d l v l 1 d L

INDICACIONES: L LIDOCAINA SPRAY 10% est indicada para proporcionar anestesia tpica en m membranas mucosas accesibles antes de: un examen, a endoscopa o m manipulacin con instrumentos u otras exploraciones de: boca, laringe, cavidad c n nasal,faringeogargantaytrquea. f g L LIDOCAINASPRAY10%estindicadatambinparasuprimirlosreflejosnauseososy/o S 1 e i t p s l r n y o otrosreflejoslarngeosoesofgicos para facilitar los exmenes o intervenciones r l e d dentales (incluyendo ciruga oral), endoscopa ointubacin. DOSIFICACION C Cadapulsacindelavlvulalibera10mg.deLidocanabase.Nodebeusarse p d l v l 1 d L b N d u p pulsacionesenadultosparalograrelefectobuscado. e a p l ee msde20 d

E p Enpacientesdebilitados, ancianosyniosdeberajustarseladosisalaedadycondicin a n d a l d l e fsica. P Posologasugeridaenadultos: s e O Odontologa:de1a5pulverizaciones d p P Procedimientos en tracto respiratorio: La introduccin de instrumentos y catteres p para procedimientos enfaringe,laringeytrqueapuededeterminarrequerirhasta20 f l t p d r h 2 a aplicaciones(200mg.deLidocanabase) ( d L D DosispeditricaUsual: p A Anestesiamucosalocal:Infantesynioshasta3aos: suusonoestrecomendado. m l I n h a u n e N Niosde3a12aos d 1 L Laringeotrquea:Tpica,hasta1,5mg.deLidocanaporkg.depeso. t T h 1 m d L p k d O Otrasmucosas:Tpica,hasta3mg.deLidocanaporkg.depeso m T h m d L p k d p CONTRAINDICACIONES H Hipersensibilidadalosanestsicostipoamidaoacualquiercomponentedela l a t a c c d formulacin.9

Algunos sprays llevan una concentracin de lidocana al 10% con lo que se ha de ir con cuidado con las presentaciones en spray sobretodo en nios, personas caqucticas o cuando se aplican de forma muy seguida.4

COMPARACION ENTRE ARTICAINA Y LIDOCAINA

La articana est comprendida en el grupo de las amidas, pero tiene algunas diferencias con los dems anestsicos de este grupo, de las cuales

resalta el hecho de que no tiene un anillo benceno, ste es reemplazado por un anillo tiofeno, el cual le confiere una alta liposolubilidad.

Otra caracterstica es que es la nica amida que tiene un grupo ster, lo que le confiere la capacidad de ser metabolizada por plasma (esterasas plasmticas), mayor profundidad anestsica y disminuye su riesgo de toxicidad considerablemente. Mientras que para la lidocana su vida media en sangre es de 90 minutos, el tiempo de la articana es de 27 minutos. Cada cartucho de 1.8 mL contiene clorhidrato de articana al 4% y epinefrina como vasoconstrictor ofrecindose en 2 presentaciones, una con epinefrina 1:100,000 y otra con epinefrina 1:200,000. Mientras que cada cartucho de 1. 8 ml de lidocana al 2% y epinefrina como vasoconstrictor ofrece dos presentaciones, una con epinefrina 1:100.000 y otra con 1:80.000 de epinefrina.

La concentracin de la articana es de 4% mientras que los dems anestsicos presentan una concentracin de 2%, y esta concentracin le da la ventaja de que tiene un tiempo de latencia menor.

Los efectos txicos de la articana son similares a los de la lidocana.

La articana demostr ser un anestsico seguro y efectivo para todos los procedimientos dentales, muy bien tolerada por los pacientes, demostrando una mayor rapidez de accin que la lidocana.

El efecto anestsico de la lidocana llegaba a un nivel parecido de anestesia, pero el efecto de la articana es ms profundo y rpido. Aunque la Lidocana sigue siendo el anestsico de eleccin en mujeres embarazadas.

Este Anestsico promete al mundo de la odontologa olvidarse de los bloqueos mandibulares, pues por su alta difusin es capaz de atravesar al hueso compacto mandibular con la tcnica de infiltracin mandibular.

La articana tiene 2 vas de eliminacin, una por esterasas plasmticas y la otra renal, adems de que los metabolitos de la sntesis de la misma no interactan con el cuerpo humano, lo que nos permite aplicar ms dosis con

mayor seguridad que con la lidocana, pero sin olvidar que hay una dosis ponderal en nios de 5 mg por kg.

Comparacin entre mepivacana y prilocana

Potencia y duracin intermedias

Liposolubilid ad

PKa

Comienzo de accin

Union a protenas(%)

Duracin de accin(min)

Mepivacana

7.6

Rpido

75

120-240

Prilocana

7.7

Rpido

55

120-240

Infiltracin

Bloqueos de nervios

anestesic Concentracin o (%)

Dosis Duracin(mi mxima(m n) g)

Concentracin Dosis Duracin(mi (%) mxima(m n) g)

Mepivacan a

0,5-1

500

120-360

1-1,5

500

180-300

Prilocana

0,5-1

900

120-360

1-2

900

180-300

ANESTESICOS MS USADOS EN ODONTOPEDIATRIA SEGN GRUPOS DE EDADES Infantes La infancia es una etapa de la vida especialmente vulnerable en el que los humanos muestran gran dependencia, motivo por el cual requieren especial proteccin tanto fsica como psicolgica. Esta comprendida entre el nacimiento y los 6 aos.

Diversos tipos de tratamientos con requerimiento de anestesia pueden tener lugar en esta estapa que van desde la toma de impresiones en bebes hasta cirugas en infantes. Los anestsicos mas usados durante esta etapa son: Benzocaina: para anestesia tpica, fundamental antes de iniciar el bloqueo local mediante tcnica infiltrativa Lidocaina 2% con o sin vasoconstrictor dependiendo de la condicin sistmica del paciente segn las dosiificacion mxima permitida. o Con adrenalina 5mg/Kg o Sin adrenalina 4mg/Kg Mepivacaina 3% con o sin vasoconstrictor, siendo de mayor seguridad cuando se usa sin asociacin a un vasoconstrictor; se emplea segn las dosis requeridas. o Con vasoconstrictor 6mg/Kg o Sin vasoconstrictor 6mg/Kg Articaina 4% asociado a vasocontrictor Coadyudantes: Sedacion consiente y en ocasiones anestesia general

 Midazolam: Uso CASI SIEMPRE, es una benzodiacepina usada para realizar sedacin conciente en pacientes que lo requieran, puede indicarse en nios. Dosis: VO 0.25-0.50 mg; IM 0.10-0.15 mg; IV 0.05mg. Siendo el mas indicado la via oral para consulta ambulatoria.

Levofluorano. porque no tiene un olor desagradable y ello facilita la induccin placentera en los nios, e incluso en los adultos. Por otra parte, el Sevofluorano tiene un bajo coeficiente de particin sangre:gas (0,63), lo cual garantiza una induccin y una recuperacin rpida.

Nios Se entender a la niez como el perodo que abarca de los cinco a los doce aos, etapa en la que se produce un importante desarrollo fsico, emocional y de ingreso al grupo social ms amplio. Un mayor entorno de confianza, aunque esta siempre ser relativa.

Los anestsicos mas usados son casi los mismos que en la etapa anterior, al igual que la dosis teniendo como diferencia que la sedacin consiente no sea usada casi siempre sino ocasionalmente en el caso de nios mas aprehensivos. Se debe de conversar con el paciente y entrar, de a pocos, en un entorno de confianza. Benzocaina: para anestesia tpica, fundamental antes de iniciar el bloqueo local mediante tcnica infiltrativa Lidocaina 2% con o sin vasoconstrictor dependiendo de la condicin sistmica del paciente segn las dosiificacion mxima permitida. o Con adrenalina 5mg/Kg o Sin adrenalina 4mg/Kg

 Mepivacaina 3% con o sin vasoconstrictor, siendo de mayor seguridad cuando se usa sin asociacin a un vasoconstrictor; se emplea segn las dosis requeridas. o Con vasoconstrictor 6mg/Kg o Sin vasoconstrictor 6mg/Kg Articaina 4% asociado a vasocontrictor Coadyudantes: Sedacion consiente de uso OCASIONAL.

Adolescentes La adolescencia una etapa comprendida entre los 11-12 aos hasta los 18-19 aos de edad, es la etapa de mayor cambio tanto fsico como emocional.

Se siguen usando los mismos anestsicos con las mismas tcnicas teniendo en consideracin que la adolescencia tardia comprendida a partir de los 18 aos, ya se les considera adultor y con ellos un ajuste de la dosis.

Benzocaina: para anestesia tpica, fundamental antes de iniciar el bloqueo local mediante tcnica infiltrativa Lidocaina 2% con o sin vasoconstrictor dependiendo de la condicin sistmica del paciente segn las dosiificacion mxima permitida. o Con adrenalina 5mg/Kg, a partir de 18 aos 7mg/kg o Sin adrenalina 4mg/Kg, a partir de 18 aos 4,5mg/kg Mepivacaina 3% con o sin vasoconstrictor, siendo de mayor seguridad cuando se usa sin asociacin a un vasoconstrictor; se emplea segn las dosis requeridas.

o Con vasoconstrictor 5mg/Kg, a partir de 18 aos 6,6mg/kg o Sin vasoconstrictor 5mg/Kg, , a partir de 18 aos 5mg/kg Articaina 4% asociado a vasocontrictor Coadyudantes: Sedacion consiente o anestesia general CASI NUNCA.

DOSIFICACION DE ANESTESICOS LOCALES MS USADOS EN ODONTOPEDIATRIA

GRUPO AMIDA

Lidocana 2% Mepivacaina 3%

GRUPO ESTER

Bupivacaina 0.5% Etidocaina 1.5% Articana 4% Procaina 2% Tetracaina 0.4% Benzocaina

Con adrenalina, 5mg/kg Sin adrenalina, 4mg/kg Con vasoconstrictor, 5mg/kg; a partir de de los 18 aos 6.6mg/kg Con vasoconstrictor, 5mg/kg; a partir de de los 18 aos 5 mg/kg Con vasoconstrictor , 1.3 mg/kg Sin vasoconstrictor, 4mg/kg Con adrenalina, 5mg/kg
No se recomienda el uso de procana en nios porque es muy peligroso.

Con vasoconstrictor, 3mg/kg Aplicacin tpica dental o gingival, al 5% y 20%

NUEVOS ANESTSICOS LOCALES

Los anestsicos locales de uso habitual en la prctica clnica presentan un amplio rango de eficacia, desde los agentes de baja potencia como procana hasta los de potencia 8-10 veces superior como etidocana y bupivacana. Desgraciadamente, a medida que aumenta la potencia de un anestsico local tambin lo hace su toxicidad, de manera que la investigacin farmacutica sigue

intentando desarrollar nuevos agentes anestsicos capaces de reunir las condiciones de mxima eficacia y seguridad.

ROPIVACANA

La ropivacana es un nuevo anestsico local de tipo amida de larga duracin, comercializado en Espaa desde octubre de 1997 por los Laboratorios Astra. Su estructura molecular est relacionada con la de bupivacana y mepivacana, pero la novedad reside en su presentacin como enantimero S(-) puro, en tanto que las anteriores son mezclas 1:1 de los ismeros R(+) y S(-).

La ventaja de las formas S(-) respecto a las formas R(+) y las mezclas racmicas se atribuye a la menor toxicidad de las primeras. La amplia revisin de Reynolds1 sobre la caracterizacin de los enantimeros de los anestsicos locales muestra cmo las estimaciones preliminares de la toxicidad sistmica, es decir, la determinacin de las dosis letales en animales de experimentacin, confirman esta idea.

Existen investigaciones recientes centradas en la cardiotoxicidad diferencial de los estereoismeros de la bupivacana todas ellas encuentran una toxicidad cardiaca mxima asociada a las formas R(+), en tanto que la toxicidad mnima corresponde a las formas S(-), y las mezclas racmicas quedan en un punto intermedio.

En el caso concreto de la ropivacana, los resultados de estudios preclnicos en animales, y los ensayos en voluntarios sanos hablan a favor de una toxicidad sistmica menor frente a la de bupivacana.

As pues, la ropivacana epidural se perfila como una alternativa a los anestsicos locales de larga duracin, puesto que obtiene resultados equivalentes en ciruga ortopdica, abdominal y en cesreas, con un mayor ndice de seguridad.

En cualquier caso, el objetivo fundamental de la ropivacana parece ser la sustitucin de la bupivacana en el mbito obsttrico. La bupivacana fue el primer anestsico local que combin un periodo de latencia aceptable, una accin

prolongada (especialmente con adicin de adrenalina), y una separacin significativa entre la anestesia sensitiva y el bloqueo motor, condiciones que la hacan idnea para su uso en la analgesia durante el parto. En esta situacin, la bupivacana epidural en concentraciones del 0,125- 0,25% produce analgesia satisfactoria durante 2-3 horas, lo que disminuye considerablemente la necesidad de realizar inyecciones repetidas en la embarazada; y lo que es an ms importante, suele proporcionar una analgesia adecuada sin que exista un bloqueo motor significativo, de forma que durante el parto la mujer puede mover las piernas. Sin embargo, empezaron a comunicarse casos de toxicidad e incluso parada cardiaca asociados al uso obsttrico de bupivacana, con el resultado de que la administracin de bupivacana al 0,75% en el parto ha quedado hoy proscrita en los EEUU. La mayora de los casos de toxicidad se han registrado en pacientes obsttricas, sin que est demasiado claro si ello se debe al uso predominante en embarazadas o a un aumento de la toxicidad en esta situacin. En consecuencia, aun siendo la bupivacana un agente til en la anestesia obsttrica, se cierne siempre sobre ella la sombra de su potencial cardiotoxicidad.

Por todo lo anterior, la aparicin de un anestsico local capaz de reunir las ventajas de la bupivacana administrada en el parto pero con un margen de seguridad mayor, resulta en principio muy atractiva.

Existen distintos estudios cuyos resultados sustentan esta idea. Datta y col. efectuaron una comparacin entre el uso de ropivacana y bupivacana al 0,5% para cesrea, encontrando una eficacia del bloqueo sensitivo y frecuencia del bloqueo motor idnticas con ambos agentes, si bien la duracin del bloqueo motor result menor en el grupo tratado con ropivacana. Stienstra y col. tras comparar ambos anestsicos a una concentracin del 0,25%, obtuvieron resultados semejantes, aunque no encontraron diferencias respecto a la duracin del bloqueo motor en ambos grupos.

Algunos grupos de investigacin han demostrado en sus trabajos otras ventajas adicionales del uso de ropivacana en el parto. Alahuhta y col., adems de encontrarla tan eficaz como la bupivacana epidural al 0,5% en cesreas, determinan que la ropivacana no tiene efectos determinantes sobre el flujo uteroplacentario y fetal, en tanto que la bupivacana produce un aumento de la resistencia vascular uterina.

Tambin se han publicado estudios que relacionan la administracin de ambos anestsicos locales con el estado del recin nacido. Algunos de ellos sealan valores de los Apgar y puntuaciones alcanzadas en los test NACS 2 horas despus del parto (Neurological and Adaptative Capacity Scores) favorables en

neonatos cuyas madres haban recibido ropivacana epidural, mientras que otros no encuentran diferencias significativas tras la administracin de cualquiera de los dos anestsicos.

Se encuentran resultados similares en el registro de la incidencia de partos espontneos tras la administracin de ropivacana o bupivacana. Mientras algunos estudios sealan mayor nmero de partos espontneos con ropivacana, otros no encuentran diferencias entre los grupos. Recientemente se ha publicado un meta-anlisis centrado en la demostracin de diferencias respecto al estado neonatal y el tipo de parto tras administracin de ambos anestsicos. Los diseos de este tipo permiten eliminar las diferencias entre los distintos estudios analizados o entre los centros que integra en el anlisis respecto a manejo obsttrico, prcticas hospitalarias de rutina, polticas de administracin de frmacos etc. Los resultados muestran diferencias significativas entre las puntuaciones en los test neonatales, que resultan favorables en el grupo de ropivacana. Sin embargo, se reconoce tambin que la relevancia clnica de tal observacin probablemente sea pequea. Los resultados en cuanto al tipo de parto revelan una mayor frecuencia de partos espontneos y un porcentaje ms bajo de partos instrumentados en el grupo de ropivacana, lo que es atribudo por los autores a un menor bloqueo motor (se facilita la participacin materna en el trabajo de parto) y una menor reduccin del tono diafragmtico plvico (rotacin normal de la cabeza del feto) con el uso de ropivacana.

No obstante, se han elevado voces discordantes ante el entusiasmo generado por las bondades de la ropivacana, al negar el supuesto sobre el que se asientan todos los estudios anteriores, que es la equipotencia analgsica de los dos anestsicos locales. En dos trabajos recientes, se determinan las concentraciones analgsicas mnimas (MLAC) de ropivacana y bupivacana epidural, segn un diseo prospectivo de asignacin secuencial de las mujeres a los dos grupos; los resultados dan a la ropivacana una potencia analgsica inferior en un 40% a la de bupivacana; la conclusin inmediata es que, aunque pueda tolerarse hasta un 12-15% ms de ropivacana antes de la aparicin de signos de toxicidad, su potencia relativa notablemente inferior determinara que el ndice de seguridad siguiese siendo favorable para bupivacana.

El editorial publicado por DAngelo y James trata de aportar un punto de mesura en la discusin, afirmando que la posibilidad de la no equipotencia analgsica debe tenerse en cuenta, pero que no podr establecerse con seguridad mientras no se elaboren las curvas dosis-respuesta en su totalidad para los dos anestsicos locales. En cualquier caso, sealan, habra de apreciarse necesariamente una diferencia de potencia de hasta el 40% en la prctica clnica

independientemente del diseo de los estudios realizados, y la realidad no parece corroborar este hecho.

Otros usos en anestesia locorregional

Se ha empleado la infiltracin local de 5-20 mg de ropivacana para intervenciones menores como excisin de nevus benignos. La anestesia se instaura con rapidez, y su duracin es prolongada. La anestesia de superficies cutneas mayores exige dosis superiores de ropivacana.

Algunos trabajos publicados afirman la eficacia de la infiltracin preoperatoria de ropivacana en ciruga abdominal herniorrafias o colecistectoma, puesto que consigue una disminucin del dolor postoperatorio y prolonga el tiempo de requerimiento de opiceos suplementarios.

Tambin se ha estudiado el efecto de la ropivacana sobre la incidencia postoperatoria de dolor, nuseas y vmitos en ligadura de trompas laparoscpica, combinando la infiltracin en los puntos de incisin, bloqueo del mesoslpinx, e instilacin peritoneal. Los resultados del estudio sealan una reduccin del dolor, nuseas y vmitos posteriores a la intervencin, adems de una reduccin de la demanda intra y postoperatoria de opiceos suplementarios.

Entre las indicaciones de la ropivacana no se encuentra la anestesia espinal, dado que no existe documentacin clnica suficiente para fundamentar su uso; no obstante, algunos estudios piloto han mostrado una buena tolerancia y una frecuencia de bloqueo sensitivo y motor aceptable a dosis espinales de 22,5 mg. Tampoco est indicado su empleo en el bloqueo del plexo braquial, por el mismo motivo; ni, por supuesto, en la anestesia regional intravenosa.

LEVOBUPIVACANA

La levobupivacana (ChirocaineTM, Chiroscience Ltd.) es el enantimero S(-) puro de bupivacana, an no comercializado en Espaa. Podramos ya predecir sus ventajas frente a bupivacana, segn lo que se ha comentado sobre la toxicidad de las formas S(-) respecto a las mezclas racmicas.

En efecto, la levobupivacana posee un menor potencial arritmognico y un menor efecto inotrpico negativo sobre el msculo cardiaco, adems de presentar una menor accin depresora sobre el sistema nervioso central. Su eficacia y la calidad de la anestesia conseguida tras administracin epidural en ciruga y obstetricia son idnticas a las de bupivacana.

Estableciendo un paralelismo con lo dicho en el apartado de la ropivacana, nos encontramos de nuevo ante un anestsico local ideal para destronar a la bupivacana de su reinado en la prctica obsttrica.

De hecho, ya han surgido estudios comparativos en este sentido, bien evaluando la potencia analgsica mediante el clculo de las MLAC de los dos agentes, o bien comparando los efectos puramente clnicos. Es ste el momento de introducir una nueva variable en el balance de ventajas e inconvenientes: el factor precio. Ropivacanay levobupivacana parecen ser tan eficaces como bupivacana, ofreciendo adems un margen de seguridad mayor; sin embargo, tambin resultan ms caros. Yun y col. afirman la necesidad de efectuar anlisis coste-beneficio para definir ms claramente el futuro de estos dos agentes en la anestesia obsttrica.

SAMERIDINA

La sameridina es un nuevo compuesto sintetizado por los laboratorios Astra, que no ha sido an introducido en Espaa. Su caracterstica principal es que rene propiedades de anestsico local y accin analgsica (es agonista parcial de los receptores opioides ), cuando se administra por va intradural. Puesto que en el bloqueo raqudeo suele utilizarse una combinacin de anestsicos locales y opiceos para cubrir el espectro del dolor somtico y visceral, la sameridina ofrecera la ventaja de poseer ambas propiedades en la misma molcula.

Los estudios toxicolgicos de sameridina en ratas han demostrado la ausencia de neurotoxicidad tras su administracin intradural. Tambin se han llevado a cabo estudios que comparan los efectos producidos por la sameridina o la morfina intravenosas sobre la ventilacin. Estos estudios muestran que la depresin respiratoria por la sameridina est en relacin directa con sus niveles plasmticos, y que la dosis clnica de sameridina (0,15 mg/Kg) no posee efectos significativos sobre la ventilacin.

Entre los estudios que buscan demostrar la eficacia y ventajas de sameridina, encontramos algunos que comparan, por ejemplo, los efectos de un rango de dosis de sameridina intratecal con una dosis fija de lidocana en herniorrafias.

Los resultados sealan que con dosis de 15-20 mg de sameridina espinal se consigue una anestesia similar a la obtenida con 100 mg de lidocana, pero la analgesia residual que aporta la sameridina reduce la necesidad de morfina postoperatoria en las 4 horas siguientes a la intervencin.

Otros estudios investigan las caractersticas de la anestesia espinal por sameridina en ciruga ortopdica, sealando que dosis de 15-25 mg consiguen una buena calidad de la anestesia quirrgica, un bloqueo motor ms profundo a dosis mayores aunque sin prolongarse nunca ms alla del bloqueo sensitivo, con ausencia de alteraciones electrocardiogrficas y respiratorias.

Aunque es an muy pronto para extraer conclusiones definitivas, parece que el principal inters clnico de la sameridina va a centrarse en la investigacin de su componente opioide con relacin al alivio del dolor postoperatorio.

ANESTSICOS LOCALES LIPOSOMALES

Una limitacin importante de los anestsicos locales empleados en las tcnicas locorregionales es su duracin relativamente breve, en comparacin con la del dolor; ste se instaura una vez desaparecido el bloqueo, lo que provoca el malestar del paciente y obliga a repetir la inyeccin del anestsico o a recurrir a otros mtodos de tratamiento.

Adems de la manipulacin de la estructura molecular de los anestsicos locales, existen otras tcnicas que buscan prolongar la duracin de su efecto. Una de estas tcnicas supone la inclusin de los anestsicos dentro de liposomas.

Los liposomas son formas farmacuticas pertenecientes a los denominados vectores de segunda generacin. Son vesculas submicroscpicas formadas por un ncleo acuoso central rodeado de una o varias capas bimoleculares de fosfolpidos.

Esta estructura compartimental permite que durante el proceso de elaboracin los liposomas puedan incorporar diversos principios activos, tanto hidrosolubles como liposolubles. Empleando los liposomas como vectores de distintos frmacos se ha conseguido reducir la toxicidad de algunos de ellos, protegerlos frente a la degradacin enzimtica o qumica en el organismo, o prolongar el mantenimiento de niveles eficaces del frmaco en el lugar de accin.

En un editorial publicado por Duncan y Wild se revisan los trabajos de diversos equipos de investigacin durante la pasada dcada, centrados en el estudio de la inclusin en liposomas de distintos anestsicos locales, en especial lidocana y bupivacana. Puesto que ni el mtodo de elaboracin de las vesculas, que afecta a la liberacin del anestsico local, ni la eleccin de animales de experimentacin son uniformes entre los grupos, resulta difcil sacar conclusiones. No obstante, parece ser que las preparaciones liposomales de lidocana y bupivacana liberan lentamente el anestsico local, al funcionar las capas lipdicas como una barrera frente a su difusin desde el lisosoma. Aunque el estudio de la actividad del bloqueo nervioso con estas preparaciones tampoco ha sido muy cuidadoso, parece que la duracin del bloqueo motor es mayor con las formas liposomales del anestsico local. Los estudios toxicolgicos apuntan a que los liposomas tambin reducen la toxicidad sistmica de los anestsicos locales en animales de experimentacin.

La preocupacin terica respecto a una liberacin excesivamente lenta del agente para cubrir los objetivos anestsicos podra solventarse combinando las formas liposomales con formas en solucin, para mantener los niveles adecuados en todo momento.

Realmente los estudios en humanos han sido escasos y poco concluyentes. Lo cierto es que la bupivacana liposomal, por ejemplo, podra ofrecer muchas caractersticas deseables (mayor duracin de accin, menor bloqueo motor, menor toxicidad sistmica). En el mbito del tratamiento del dolor crnico ya se ha administrado la bupivacana liposomal en procesos cancerosos, demostrando una analgesia ms prolongada respecto a la conseguida tras la administracin en solucin.

En cualquier caso, los beneficios de las formas liposomales de los anestsicos locales no podrn ser confirmados en tanto no se efecten estudios clnicos sistematizados de los que no hay noticia hasta la fecha.

TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS E INTOXICACION POR ANESTESICOS LOCALES

Una complicacin que tenemos permanentemente nosotros los Odontlogos es la intoxicacin sistmica por anestsicos locales (ISAL), que nos preocupa porque puede asociarse a casos de mortalidad y adems porque constituye una de las causas de paro cardiorrespiratorio ms frecuentes.

Los AL ms liposolubles son considerados ms potentes y ms txicos. Generalmente, se trata de AL con pesos moleculares ms altos, con una gran habilidad para atravesar membranas y para unirse e interactuar con receptores y canales inicos

En los recin nacidos existe una inmadurez de los rganos encargados del metabolismo y excrecin, hacen que este grupo de pacientes tengan incluso en dosis bajas, un mayor riesgo de ISAL. En prematuros y recin nacidos se recomienda disminuir las dosis en un 15% de la dosis calculada por peso.

Las manifestaciones clnicas tpicas son: picor, urticaria, eritema, tos, disnea, nuseas, vmitos, diarrea; cuando es grave, aparece broncoespasmo, edema de glotis, hipotensin y shock.

Tratamiento de la intoxicacin por sobredosis leve - moderada - grave Administrar 1-2 mg de Diazepam IV diluido en 10cc de suero salino y oxgeno. Si es grave: avisar para traslado hospitalario, oxgeno, Diazepam IV (0,1 mg/kg) aumentando dosis de 5 en 5 mg, lentamente.

Intoxicacin por sobredosis: puede ser absoluta (poner ms dosis de las recomendadas para cada AL) o relativas (por inyeccin intravascular del AL). Se producen sntomas derivados de la toxicidad cardiovascular y sobre el SNC.

INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES Y UTILIDAD DE LOS LPIDOS AL 20%

Al hablar de lpidos o emulsiones lipdicas al 20%, estamos refirindonos bsicamente a un 20% de aceite de soya purificado (triglicridos y cidos grasos libres), 1,2% de lecitina de yema de huevo, 2,25% de glicerina, agua y electrolitos.

Las soluciones lipdicas son consideradas un verdadero antdoto para las intoxicaciones por anestsicos locales, se recomienda utilizar solucin lipdicas tan rpido sea posible frente a la sospecha de intoxicacin sistmica por anestsicos locales.

Indicaciones:

1.- Disponer de 1 litro de solucin lipdicas al 20% en todos los lugares donde se realicen bloqueos regionales. Las Soluciones Lipdicas estn disponibles en todo el pas.

2.- Cuando se sospeche una intoxicacin sistmica por anestsicos locales:

a) Solicite ayuda. b) Inicie maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada. c) Administracin recomendada de soluciones lipdicas al 20%:

- bolo inicial de 1,5 ml kg-1 en un minuto. - infusin de mantencin: 0,25 ml kg-1 min-1

d) Si el cuadro no cede, repetir bolo cada 3 5 minutos y subir la infusin de mantencin a 0,5 ml kg-1 min-1. Si se recupera el ritmo sinusal, bajarla

nuevamente a 0,25 ml kg-1 min-1. Se recomienda no exceder un total de 5- 8 g kg-1 durante el perodo de reanimacin.

TCNICAS ANESTSICAS Son los medios empleados para poner en contacto las soluciones anestsicas con las estructuras nerviosas y provocar de este modo la interrupcin de la conduccin nerviosa. La anestesia local puede obtenerse bloqueando la conduccin nerviosa a distintos niveles, ello posibilita que se hable de anestesias de tipo infiltrativa terminal y anestesias infiltrativas tronculares o regionales. CLASIFICACION: 1. Las tcnicas infiltrativas denominadas tambin infiltrativas terminales se las clasifica en:

Infiltrativ a Submuco sa Intraligamento sa Intrasept al Circular o en corona

Sub periostica

Supra periostica

2. Las anestesias tronculares llamadas tambin regionales o de conduccin no tiene subdivisin y con ellas se pueden anestesiar los siguientes nervios: Nervio maxilar superior Nervios dentarios posteriores Nervio suborbitario Nervio dentario anterior Nervio esfeno palatino Nervio palatino anterior Nervio dentario inferior y lingual Nervio bucal

Nervio mentoniano e incisivo

Las diferencias entre ambas tcnicas son bsicamente de extensin de la zona anestesiada. Anestesia Infiltrativa Submucosa Consiste en depositar la solucin anestsica bajo la mucosa bucal por encima o por debajo del periostio. Si se coloca por sobre el periostio recibe el nombre de anestesia submucosa supra periostica; si la infiltracin se hace por debajo del periostio se denomina tcnica anestsica Submucosa infra o sub periostica. Anestesia Submucosa Supra Peristica Consiste en la infiltracin de la solucin anestsica entre la mucosa y el periostio; la solucin anestsica debe atravesar el periostio y la cortical externa para penetrar a la medula sea y ponerse en contacto con las terminaciones nerviosas que penetran por el foramen apical del diente. Anestesia Submucosa Sub Peristica La anestesia submucosa subperistica es una tcnica que debe evitarse dado el dao que se produce en el periostio al provocar su desprendimiento y distensin en el momento de la infiltracin; adems de ser extremadamente dolorosa, no solamente en el momento de la infiltracin sino que despus de pasado el efecto anestsico por el trauma que se produce en el periostio. Las soluciones anestsicas actuales se caracterizan por tener un buen nivel de difusin por lo que el periostio no constituye un obstculo para la difusin del anestsico al interior del hueso. Se contraindica el uso de anestesias infiltrativas cuando en el punto de puncin existe un proceso infeccioso agudo por el riesgo de llevar la infeccin a travs de la aguja a sectores mas profundos. Anestsica infiltrativa para los Incisivos Superiores Se ubica el punto de puncin en el fondo del vestbulo frente a la pieza que se desea anestesiar. La aguja debe tener una inclinacin paralela al eje del diente o bien darle una ligera inclinacin hacindola oblicua a este eje en un ngulo que no supere los 20 a 25. La profundidad es de aproximadamente 1 cm. Si se toca tejido seo es conveniente retirar 1 a 2 mm. Antes de hacer la infiltracin para asegurarse que no se est debajo del periostio. El tiempo de infiltracin no debe

ser inferior a 40 a 60 segundos, con esto se evita que los tejidos se engloben, y el dolor de la inyeccin se disminuye al mximo. Anestesia infiltrativa para el canino superior La tcnica anestsica es semejante a la que se practica para los nervios dentarios anteriores para la anestesia de los incisivos. El punto de puncin es en el fondo del vestbulo, la direccin y Angulacin que se le da a la aguja es paralela al eje del diente o puede drsele una inclinacin oblicua con una angulacin que no supere los 20 a 30. La cantidad de anestesia que se infiltra oscila entre 1.5 a 1.8 cc. Anestesia infiltrativa para los Premolares Superiores El punto de puncin es el fondo del vestbulo, se penetra 1 cm. aproximadamente y se hace la infiltracin, cuidando de retirar unos milmetros la aguja si esta ha tocado tejido seo para evitar la infiltracin bajo el periostio. La direccin que se le da a la aguja es paralela al eje del diente o con una pequea inclinacin de 20 a 25. Anestesia Infiltrativa para los Molares Superiores El punto de puncin es en el fondo del vestbulo frente a la pieza a anestesiar. El acceso y visibilidad se hace un tanto ms dificultoso, por la ubicacin que la apfisis coronoides adopta en mxima apertura bucal. Se debe solicitar al paciente que abra la boca no en su totalidad, de esta forma la apfisis no desciende ni se ubica en la zona donde se hace la puncin. Se tracciona y separa la mejilla lo que permite observar con mayor claridad el fondo del vestbulo de esta zona. Una vez que se ha ubicado el punto de puncin se introduce la aguja dndole una inclinacin paralela al eje del diente o con una ligera inclinacin en un ngulo de 20 a 25 . La profundidad es de aproximadamente 1 cm. hasta que se encuentre reparo seo. Una vez que se ha tocado hueso, se retira 1 a 2 mm la aguja para evitar hacer la infiltracin bajo el periostio. Anestesia infiltrativa en la mandbula La anestesia infiltrativa en la mandbula tiene muy pocas aplicaciones, solo en personas jvenes en la zona anterior podra lograrse anestesia debido a la calidad de la cortical externa que no ha terminado su calcificacin o a la existencia de agujeros nutricios que favoreceran la penetracin de la solucin hacia la medula. El impedimento principal para que la anestesia infiltrativa no surta los mismos efectos como sucede en el maxilar se debe a la calidad del hueso

mandibular en especial el grosor de la cortical externa especialmente a nivel del cuerpo mandibular donde est reforzada por la presencia de la lnea oblicua externa que se extiende desde el borde anterior de la rama ascendente hasta la snfisis mentoniana.

TCNICAS ANESTSICAS TRONCULARES EN EL MAXILAR SUPERIOR. En el maxilar superior pueden anestesiarse mediante tcnicas tronculares: 1. El nervio maxilar superior en el trayecto que hace en el techo de la fosa pterigomaxilar. 2. Los nervios dentarios posteriores en el punto en que estos penetran en el hueso maxilar superior en la parte posterior de la tuberosidad. 3. El nervio dentario anterior y nervio sub orbitario a travs del agujero sub orbitario. 4. El nervio palatino anterior a su salida por el agujero palatino posterior. 5. El nervio esfeno palatino a travs del agujero palatino anterior. Tcnica Anestsica Troncular al nervio Maxilar Superior. Conocida tambin como tcnica de Carrea, es un bloqueo anestsico con el que se logra una anestesia del hemi maxilar. Su indicacin est dada en grandes procedimientos quirrgicos que comprometan gran parte del maxilar. Se accede al nervio maxilar superior a travs del agujero y conducto palatino posterior para llegar al nervio en la fosa pterigomaxilar en el recorrido que hace en esta fosa despus que emerge por el agujero redondo mayor y se introduce en el conducto sub orbitario. La mayor dificultad que presenta esta tcnica es la ubicacin del agujero palatino posterior. Su ubicacin ms frecuente es por distal del segundo molar y el procedimiento para su localizacin es palpar con el pulpejo del dedo y con cierta presin sobre la fibromucosa palatina de la zona indicada. Debe localizarse un punto en el que se aprecia una depresin que es el agujero de entrada al conducto palatino posterior. La profundidad que se le debe dar a la aguja es de 3.5 a 4 cm. Lograda esta penetracin se deposita la solucin anestsica, El tiempo de latencia de la anestesia es de aproximadamente 5 minutos.

El primer signo de haber logrado anestesiar el nervio maxilar superior es la sensacin de insensibilizacin en la zona de inervacin del penacho suborbitario: piel del prpado inferior, ala de la nariz y labio superior. Tcnica Anestsica Troncular a los Nervios Dentarios Posteriores Mediante esta tcnica se anestesian los nervios dentarios posteriores. Estos nervios dan sensibilidad pulpar al primer molar, segundo molar y primer molar menos la raz mesio vestibular de este ltimo, que est inervada por los nervios dentarios medios. Esta tcnica cada da est siendo mas cuestionada por el riesgo de provocar hematoma por puncin del plexo venoso pterigoideo. Es una tcnica en la cual no existe referencias para controlar la profundidad e inclinacin que se le da a la aguja. Algunos autores como Berini y Gay recomiendan una aguja larga a una profundidad de 2 cm. Malamed recomienda una aguja corta y darle una profundidad de 16 mm. Aduciendo que con esta aguja es menos probable profundizar mas de los establecido disminuyendo de este modo el peligro de provocar un hematoma. Siempre recomienda aspirar a medida que se va profundizando. La infiltracin debe hacerse en la parte posterior de la tuberosidad frente a unos pequeos agujeros que se encuentran en esta zona y por donde penetran hacia el interior del hueso maxilar los nervios dentarios posteriores. Estos se encuentran a 2 a 3 centmetros por encima del borde oclusal del tercer molar. Para acceder a esta zona el paciente debe tener la boca casi cerrada para evitar la interferencia de la apfisis coronoides que desciende y se ubica frente a la zona donde se debe hacer la puncin. Con el espejo bucal u otro instrumento se separa la comisura para accede a este zona. El punto de puncin es el fondo del vestbulo frente al segundo molar. Para ubicar el punto de puncin se traza una lnea horizontal por el plano oclusal. Perpendicular a esta se baja otra lnea vertical que pasa por la cara mesial del primer molar. En el punto en que ambas lneas se cortan se forma un ngulo recto. La bisectriz de este ngulo indica la direccin que debe drsele a la aguja teniendo una inclinacin hacia atrs, adentro y arriba. La inclinacin hacia adentro debe ser en 45 con respecto a la sagital. Se penetra con la aguja 1.5 cm aproximadamente y se deposita la solucin anestsica en forma lenta. Si la jeringa permite la aspiracin debe aspirarse antes de infiltrar para comprobar que no se est dentro de un vaso sanguneo. El tiempo de latencia es de aproximadamente 5 minutos y el paciente no siente sensacin de anestesia pues no hay insensibilizacin de la piel que es la zona ms objetiva donde se aprecia la anestesia, sin embargo hay ausencia de dolor durante el procedimiento operatorio.

Tcnica Anestsica Troncular al Nervio Dentario Anterior rea Anestesiada: 1. Tejido pulpar de los incisivos central y lateral y del canino.
2. En un 80% de los casos se logra anestesia de los premolares y de la raz

mesio vestibular del primer molar. 3. Periodonto y hueso correspondientes a estos dientes. 4. Piel del ala de la nariz, parpado inferior y labio superior. Se recomienda aguja corta dado que la penetracin que se hace no es ms de 1,5 cm. El punto de puncin es el fondo del vestbulo en una zona que no es necesario establecer con tanta exactitud. Este puede ir desde el primer premolar hasta el incisivo central. La puncin frente al primer premolar determina el camino ms corto para llegar a la zona de infiltracin. No es necesaria la penetracin con la aguja dentro del conducto sub orbitario a travs del agujero, pero es importante localizar su ubicacin porque a pesar de la buena difusin de la anestesia se favorece esta condicin infiltrando lo ms prximo a l. Para ubicar el agujero se identifica el borde inferior de la rbita; el dedo ndice se desplaza sobre su superficie y se detecta cerca del ngulo interno una depresin o pequea escotadura, Inmediatamente por debajo, a 1 cm. aproximadamente se encuentra el agujero suborbitario. Si en este punto se ejerce una suave presin el paciente puede acusar un sensacin dolorosa lo que nos indica que se est frente al agujero. Una vez que se ha ubicado el agujero, el dedo ndice de la mano izquierda se mantiene ligeramente por encima de la zona donde se ha encontrado el agujero y haciendo puncin en el fondo del vestbulo frente al primer premolar, como lo propone Malamed, o desde el incisivo central como lo aconseja Berini y Gay o bien desde el canino, lo importante es dirigir la aguja hacia la posicin del dedo ndice. La penetracin de la aguja desde que se perfora la mucosa hasta que se llega a las proximidades del agujero sub orbitario no es mas de 1 a 1.5 cm. dependiendo de la contextura del paciente y de la altura del fondo del vestbulo. La infiltracin se hace una vez que se ha logrado la profundizacin de la aguja y se deposita la totalidad o tres cuartos del tubo. El nervio dentario anterior tambin se puede anestesiar por va transcutanea o extra oral. Permite un acceso ms directo a la zona del agujero; es una tcnica poco usada por el rechazo psicolgico del paciente que piensa en una tcnica ms dolorosa y por la creencia que va a quedar con una lesin o marca en la piel, dos situaciones que en la realidad no son as

La ubicacin del agujero se hace en la misma forma descrita para la tcnica intra oral. La penetracin se hace en forma ms directa ya que el agujero sub orbitario est a 0.5 cm por debajo de la piel. Anestesia Troncular al Nervio Nasopalatino Se lo denomina tambin nervio esfeno palatino. Emerge por el agujero palatino anterior, ubicado en la lnea media del paladar inmediatamente por detrs de los incisivos centrales, son dos nervios derecho e izquierdo, que salen por el mismo agujero el que est cubierto por la papila inter incisiva o papila palatina. El nervio nasopalatino inerva la fibromucosa palatina en una zona comprendida entre ambos caninos, crendose aqu una zona cuya inervacin est compartida entre este nervio y el nervio palatino anterior. El agujero palatino anterior se encuentra inmediatamente por debajo de la papila, de tal modo que el punto de puncin es precisamente en la papila. Esta es una de las tcnicas ms dolorosas por lo que los cuidados para evitar el dolor debe extremarse al mximo, colocando anestesia tpica sobre la papila, haciendo compresin de los tejidos vecinos y luego hacer la puncin. La puncin puede hacerse directamente, en el centro de la papila e introducirse por esta va al conducto, pero es el camino menos recomendable por lo traumtico y doloroso de esta maniobra. Es recomendable observar un surco que rodea la papila, en l se punciona colocando la aguja en forma oblicua y se penetra 1 a 2 milmetros; se deposita unas gotas de anestesia con lo que se logra una anestesia ms profunda que la conseguida con la anestesia tpica que previamente se ha colocado. Luego se cambia de direccin la aguja y se la coloca en forma perpendicular a la entrada del agujero: Con la aguja en esta posicin se penetra dentro del conducto a una profundidad que no debe superarlos 0.5mm. Malamed, y Jorgensen aconsejan no introducirse dentro del conducto sino que quedarse con la aguja a su entrada y en este punto hacer la infiltracin. Esta debe hacerse en forma lenta, sin hacer demasiada presin. Anestesia Troncular al Nervio Palatino Anterior El nervio palatino anterior emerge por el agujero palatino posterior y da inervacin a la fibro mucosa comprendida por detrs de los caninos hasta el lmite del paladar blando con el paladar duro. El punto de puncin se ubica en el agujero palatino posterior. La ubicacin que tiene este agujero no es constante y se describe que puede estar ubicado entre el tercer molar y el segundo.

Previo a la puncin es recomendable insensibilizar la zona colocando anestesia tpica. Con una aguja corta y con la boca en apertura mxima se introduce la aguja desde la comisura labial opuesta y la penetracin no debe exceder los 0.3 a 0.5 mm. La cantidad de anestesia a infiltrar es de 0.5 cc. Tcnicas Anestsicas al Nervio Dentario Inferior y Lingual. La anestesia Troncular del nervio dentario inferior puede efectuarse por varias tcnicas siendo las ms usadas: Tcnica Directa Tcnica Indirecta Tcnica de Gow Gate En las tcnicas directas e indirectas el nervio dentario inferior se anestesia en el punto en que este penetra en el conducto dentario inferior a travs del agujero superior de este conducto que se encuentra en la cara interna de la rama ascendente protegido por la espina de Spix. Tcnica directa al nervio dentario inferior En la tcnica directa al nervio dentario inferior deben considerarse los siguientes pasos: 1. Ubicacin de los puntos de referencia 2. Ubicacin del punto de puncin 3. Direccin de la aguja 4. Penetracin y profundizacin 5. Reparo seo 6. Aspiracin 7. Secuencia de infiltracin 8. Nervios que se anestesian 9. No encuentro de reparo seo 10. Divergencias de las ramas ascendentes 11. Infiltracin en la glndula partida 12. Accidentes y complicaciones Los puntos de referencia son visuales y se observan en la cara interna de la mejilla a nivel del ngulo de la mandbula y estn representados por tres formaciones anatmicas que se observan en esa zona:
a. El cojinete bucal: es un abultamiento que se observa en la cara interna de la

mejilla, vecino a la zona del tercer molar y en el ngulo de la mandbula. Se hace presente cuando se le pide al paciente que abra la boca. Tiene una forma triangular con una base de ubicacin antero superior y un vrtice pstero inferior.

b. El surco intermaxilar: es una depresin que se observa en la parte ms

inferior del cojinete; viene a constituir como los lados o los catetos del triangulo que constituye el cojinete. Se pueden distinguir dos direcciones de esta depresin; una antero posterior y otra ascendente. El punto en el que el surco cambia de direccin coincide con el vrtice del cojinete y es ste el punto en el que se debe hacer la puncin.
c. rodete intermaxilar: Es un cordn fibro mucoso que corre vecino al surco

intermaxilar en su porcin antero posterior y que en la prctica no tiene mayor importancia en la ubicacin del punto de puncin El punto de puncin es el vrtice del cojinete o el punto en el cual el surco cambia de direccin. La aguja debe colocarse desde el lado contrario al lado que se quiere anestesiar, y desde los premolares se hace la puncin en el punto indicado dirigiendo la aguja hacia atrs y afuera. Una vez que se ha hecho la puncin se profundiza en tejidos blando hasta aproximadamente 1.5 a 2 cm. a esta profundidad y sin haber cambiado de direccin la aguja se debe encontrar reparo seo, que corresponde a la cara interna de la mandbula justo en el punto en que el nervio dentario inferior se introduce dentro del conducto. Esta ubicacin es tan precisa y certera que muchas veces la aguja rosa o se pone en contacto con el nervio lo que se manifiesta por la sensacin de dolor o electricidad que el paciente siente en todo el recorrido del nervio; esto puede suceder tanto en el nervio dentario inferior como en el lingual. Una vez que se ha encontrado reparo seo, la aguja debe retirarse ligeramente, un par de milmetros para obviar la infiltracin bajo el periostio; efectuada esta maniobra se deposita del tubo de anestesia y se anestesia el nervio dentario inferior. Un segundo tiempo de esta tcnica es la siguiente: Sin cambiar la direccin que se le ha dado a la aguja, se retira centmetro y se deposita el resto de la solucin; en este punto se est anestesiando el nervio lingual. Este nervio tiene un recorrido ms interno y ms anterior con respecto al nervio dentario inferior. Una vez que se ha terminado la infiltracin se retira la aguja. Cuando suceda que no se encuentra reparo seo, debe retirarse la aguja y hacer una nueva puncin pero no desde los premolares sino ms posterior, desde los molares, con esta orientacin se le da a la aguja una posicin ms perpendicular con respecto a la rama ascendente y es ms fcil encontrar el contacto con el hueso.

El tiempo de latencia es de aproximadamente 3 a 4 minutos y la primera sensacin de anestesia la percibe el paciente en el labio inferior.

Tcnica indirecta al nervio dentario inferior y lingual Con la tcnica indirecta se pude anestesiar al igual que con la tcnica directa los nervios dentario inferior y lingual. La diferencia con esta ltima tcnica est en que mientras en sta la anestesia de los nervios mencionados se consigue haciendo una sola puncin con la que se consigue llegar con un solo movimiento hasta la espina de Spix, con la tcnica indirecta es necesario efectuar dos movimientos con cambios de direccin de la aguja. Otra diferencia es que en la tcnica indirecta los puntos de referencia son palpables. Primero se debe palpar el borde anterior de la rama. Luego se desplaza el dedo hacia el interior, donde se va a palpar la lnea oblicua interna; Entre ambas se encuentra una depresin que corresponde al triangulo retro molar. Con el pulpejo del dedo ndice de la mano izquierda sobre las caras oclusales de los molares y palpando sobre el triangulo retro molar se hace una puncin dirigiendo la aguja en sentido antero posterior hasta una profundidad de 0,5cm. En este punto se cambia de direccin la aguja hasta los premolares del lado opuesto donde se hace la primera infiltracin para anestesiar el nervio lingual; la cantidad de anestesia infiltrada no debe superar un tercio del tubo. Depositada esta cantidad de anestesia y sin cambiar de posicin la aguja se profundiza 1 cm. aproximadamente hasta tocar reparo seo que corresponde a la cara interna de la rama ascendente justo en las vecindades inmediatas al agujero de entrada del conducto dentario inferior por donde penetra el nervio dentario inferior, en este punto se deposita el resto de la solucin para anestesiar el nervio dentario inferior. Tcnica de Gow Gate Se la considera como una tcnica que provoca un bloqueo completo del nervio maxilar inferior ya que son bloqueados los nervios dentarios inferiores, linguales, milohioideo, mentoniano, incisivo, aurcula temporal y bucal. Se diferencia de las tcnicas directa e indirecta en que la infiltracin se hace bastante ms alta, mientras en estas se infiltra a nivel de la espina de Spix, en la tcnica de Gow Gate se hace a nivel del cuello del cndilo por debajo de la insercin del msculo pterigoideo externo ,en un espacio que est limitado por atrs por la superficie sea del cndilo; por arriba por la insercin del msculo pterigoideo externo; por dentro por el msculo pterigoideo interno y la aponeurosis interpterigoidea y por fuera por la cara interna de la rama ascendente.

La solucin anestsica depositada en este espacio difunde por gravedad hacia abajo alcanzando las ramas sensitivas del nervio maxilar inferior. Esta difusin expone los troncos de estos nervios a la solucin anestsica en una superficie mayor a 10 mm. Con lo que se cumple el concepto que un nervio para que sea completamente bloqueado debe ser expuesto al anestsico en una superficie que supere los 6 mm. Los puntos de referencia son extraorales e intraorales .La jeringa y la aguja debe seguir una lnea imaginaria que va desde la comisura labial contra lateral hasta un punto de la oreja del lado a anestesiar que puede ser el tragus. Aqu ser conveniente colocar el dedo ndice de la mano izquierda y dirigir la aguja desde la comisura hasta el punto marcado por el dedo en la oreja. El paciente debe ser colocado en posicin supina o semi supina, con extensin mxima del cuello y la boca en apertura mxima con lo cual el cndilo se ubica ms anterior asumiendo el tronco nervioso una posicin ms accesible. Desde la comisura labial del lado opuesto se dirige la aguja hacia atrs y afuera haciendo la puncin por distal del segundo molar a la altura de la cspide palatina. La aguja debe ser alineada paralela a un plano o lnea imaginaria que va desde la comisura al tragus. Se avanza con la aguja hasta contactar con tejido seo que corresponde al cuello del cndilo. La penetracin es de 2.5 cm. aunque pueden existir variaciones. Si a esta profundidad no se consigue contacto seo se retira levemente la aguja y se hace una nueva penetracin pero de una posicin ms distal. No infiltrar si no se logra contacto seo. Una vez logrado este, se retira 1mm. Se aspira y si la aspiracin es negativa se hace la infiltracin. Terminada la infiltracin se recomienda pedirle al paciente que permanezca un tiempo con la boca abierta al mximo para facilitar la difusin del lquido anestsico. El tiempo de latencia es de aproximadamente 5 a 8 minutos debido a que el dimetro del nervio es mayor y la distancia entre el sitio de infiltracin y el nervio es de aproxima damente10 mm. Es una anestesia que se hace por difusin. Anestesia intraligamentosa Consiste en la infiltracin de la solucin anestsica directamente en el espacio periodontal introduciendo la aguja entre la raz de la pieza dentaria y la pared del alvolo: Se la considera como una tcnica de complemento a otras tcnicas cuando con estas no se ha conseguido una insensibilizacin completa. Su accin es bastante rpida, no excede de 2 minutos en producirse el efecto anestsico; se necesita una mnima cantidad de anestesia y los riesgos de inyeccin intravascular no existen. Se usa una aguja corta, el punto de puncin es en el fondo del surco gingival. Si la pieza es uniradicular la puncin se hace por distal o por mesial. Si es multiradicular se punciona por distal y por mesial. La direccin de la aguja es hacia apical lo mas paralela posible al eje del diente, se penetra tanto como lo permita el espacio periodontal. Una vez que no sea posible penetrar mas se infiltra la solucin anestsica. Esta no supera los 0.4 a 0.5cc. Si el

lquido anestsico empieza a fluir fuera del diente indica que el espacio periodontal ya est saturado y debe suspenderse la infiltracin. Tcnica intraseptal Es una tcnica muy similar a la anterior y se la puede considerar como una alternativa a la tcnica intraligamentosa cuando las condiciones de los tejidos periodontales contraindican su uso por encontrarse inflamados o infectados. El punto de puncin es la base de la papila nter dentara adyacente al diente que se desea anestesiar colocando la aguja en posicin perpendicular o con una ligera inclinacin hacia apical. Una vez que se ha penetrado en la mucosa es conveniente depositar unas gotas de anestesia y esperar unos segundos y luego avanzar con la aguja hasta lograr contacto con el tejido seo. Logrado este contacto se debe presionar la aguja hasta penetrar en el septun y aqu depositar 0.4 a 0.5 cc. De solucin anestsica.

Anestesia circular o en corona Es una tcnica infiltrativa terminal que est indicada exclusivamente en tejidos blandos en aquellos casos en que sea necesaria la extirpacin de lesiones inflamatorias crnicas, traumticas o tumorales benignas o suturar lesiones en tejidos blandos. Consiste en infiltrar una cantidad de solucin anestsica alrededor de la lesin, sin inyectar el rea que va a ser extirpada. Anestesia local en situaciones especiales La anestesia local en nios enfrenta al odontlogo a algunas consideraciones especiales tanto de orden psicolgico como antomo fisiolgico que hacen la diferencia con el paciente adulto. El control del dolor es un procedimiento teraputico que en el caso de los nios constituye la base para lograr la confianza del nio hacia el profesional tan necesario en un paciente infantil. Desde el punto de vista psicolgico es necesario ganar su confianza explicndole claramente lo que se le va a hace y realizar todo el procedimiento con seguridad y rapidez.

El uso de anestesia tpica previa a la puncin e infiltracin constituye una etapa importante que ayuda a evitar el dolor de la puncin que genera en los nios tanto temor. Desde el punto de vista anatmico nos encontramos con maxilares pequeos, el hueso es ms esponjoso, y por lo tanto ms blando y elstico tanto en la mandbula como en el maxilar lo que nos confiere una ventaja sobre el hueso de las personas adultas porque la difusin del lquido anestsico se produce con ms facilidad. Tomando en cuenta estas caractersticas las tcnicas infiltrativas terminales deben ser de eleccin frente a las tronculares. Las variaciones anatmicas tambin son importantes en especial lo que sucede con la espina de Spix referencia importante para la anestesia Troncular al nervio dentario inferior, esta se encuentra en los nios por debajo del plano oclusal.

TECNICAS DE COLOCACION DE ANESTESICOS LOCALES EN PACIENTES CON HABLILIDADES ESPECIALES

Autismo y Trastorno del Espectro Autista Utilizando una tcnica desensibilizacin (empezando por tratamiento de menor ansiedad a mayor) se recomienda. El uso de restricciones fsicas, con el consentimiento informado apropiado y sedacin, puede ser til (agentes psicotrpicos pueden causar efectos secundarios inusuales en pacientes con autismo).

Es importante el entorno del nio no cambie en cada cita. Mantener las mismas personas presentes, en el mismo operatorio. Las visitas deben ser cortas y repetitivas. Utilizar la msica como una ayuda. Comunicarse con un nio autista puede ser un reto. Es muy importante comunicarse con el padre o tutor como ayudante. Las frases deben ser cortas y simples. Al demostrar la higiene oral, use las manos del nio para demostrar el cepillado de dientes.

Retraso Mental (retos mentales)

Hay una gran variacin entre los niveles de retraso mental. El manejo del paciente suele estar determinado por el nivel de funcin cognitiva. Se requiere atencin personalizada. Es importante evaluar el contexto cultural y lingstico, del paciente. Esto combinado con el nivel de factores de comunicacin, sensoriales, motoros y de comportamiento del nio. Un estricto plan de odontologa preventiva debe ser formulado para el paciente junto con el padre, cuidador o tutor. El nio podra estar en necesidad de restricciones fsicas, anestesia general y sedacin oral o IV, dependiendo del nivel de retraso mental que el nio manifiesta.

Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH)

Hable con los padres / guardin del tratamiento dental sobre el mejor manejo de comportamiento que ser utilizado. El tratamiento dental debe ser siempre cuando el nio est medicado. El uso de refuerzo positivo es recomendable.

El tratamiento consiste en terapia farmacolgica y de comportamiento. Los efectos secundarios de los medicamentos dentales consisten en la xerostoma y bruxismo. La terapia de comportamiento se centra principalmente en la orientacin para incrementar una conducta positiva y disminuir los comportamientos negativos.

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