bUlletin dinscriptiOn - SaiSoN 2012/2013 (1) dun mEmbre dune associAtion affilie

La saison 2012/2013 commence le 1er septembre 2012 et se termine le 31 aot 2013 (1) Remplir le document au stylo noir et crire en lettres majuscules. Votre bulletin dinscription (dossier complet avec votre date et signature) sera valid compter de sa date de rception par la Fdration dpartementale N daffiliation: (2) Les codes correspondant vos rponses figurent au verso de ce bulletin (3) Veuillez vous reporter au rglement mdical 2008 de lUFOLEP (4) En cas de non-acceptation, veuillez contacter votre responsable associatif Nom : (5) Veuillez prendre contact avec le prsident dassociation pour connatre les ventuelles garanties directement souscrites par votre association auprs dAPAC Assurances. (6) Activits o le certificat mdical est obligatoire uniquement la 1re dlivrance de la licence sil ny a pas de pratique comptitive. La licence portera la mention Pas de pratique comptitive

mon association

inscription n
Nom : Prnom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse complte :

Mon abonnement les Ides en mouvements

p Madame p Monsieur
p oui, je mabonne pour 19 pour 10 numros

Mon abonnement Enjeu, une autre ide du sport

p oui, je mabonne pour 13,50 5 numros UFOLEP + supplments p oui, je mabonne pour 13,50 5 numros USEP + supplments p oui, je mabonne pour 21,60 10 numros UFOLEP et USEP + supplments

Mes activits educatives et culturelles

praTiques dans mon association (2)

Tlphone : Email :

Portable :

Catgorie socio-professionnelle (2) :

Acceptez-vous de recevoir des informations provenant de la Ligue de lenseignement, de lUFOLEP, de lUSEP ? p Oui p Non Acceptez-vous que la Ligue de lenseignement, lUFOLEP ou lUSEP communiquent vos coordonnes des tiers partenaires ? p Oui p Non ADULTE UFOLEP
n en 1995 et avant

Mes activits usep et pri-scolaire

praTiques dans mon association (2) p Licenci Adulte p Animateur p Formateur

JEUNE UFOLEP
n de 1996 2001

ENFANT UFOLEP
n en 2002 et aprs
(2)

Mes activits sportives ufolep

praTiques dans mon association (2)
Liste des activits secondaires (2) Est-ce une mutation ? p Oui p Non

Licence Non Pratiquant : p Dirigeant (non pratiquant) p Animateur (non pratiquant) p Officiel (non pratiquant) Licence Pratiquant :

Activit principale

2 2

Activit principale

(2)

Liste des activits secondaires (2)

Date de visite mdicale (3) p Sans pratique comptitive Date du CASM Moto

Date de surclassement (3)

- consulter au verso les activits concernes (6)

Numro du CASM Moto Pour les licencis UFOLEP non pratiquants et pratiquants de risques R1, R2, R3, R5 ou R6 Votre association a souscrit auprs de lAPAC une assurance collective Multirisque Adhrents Association qui comprend la garantie Responsabilit Civile obligatoire. Elle vous propose en outre une garantie Individuelle Accident . Jaccepte les conditions de cette garantie Individuelle Accident de base (4) dont la notice dinformation de garanties et de prix ma t remise au pralable, et je souhaite souscrire loption supplmentaire suivante (voir au verso le tableau de ces garanties) : p Complmentaire Individuelle de Personnes - CIP option 1 p Complmentaire Individuelle de Personnes - CIP option 2 p Complmentaire Individuelle de Personnes - CIP option 3 (pour les mineurs) Pour les licencis UFOLEP de risques R5 ou R6 : Je prends note que le bnfice des garanties dassurances APAC est conditionn au respect des consignes et contraintes de scurit dictes dans lacte dengagement joint la notice dinformation. Date et signature du licenci UFOLEP : Attention: Les licencis rsidant ltranger ne (ou si mineur, du reprsentant lgal) disposent daucune garantie ( lexception de lIndividuelle Accident) dans le pays de leur domicile. Attention : cette licence provisoire est valable 2 mois compter de la date dhomologation; aprs cette date, le licenci doit prsenter sa licence dfinitive.
Valable uniquement avec la date, le cachet et la signature de la Fdration dpartementale

Pour les licencis UFOLEP de risque R4 Je prends note que ma licence ne procure aucune assurance, quil sagisse de garanties en Responsabilit Civile comme de lIndividuelle Accident (5). Je confirme avoir t inform (conformment larticle L. 321-4 du Code du Sport) de lintrt bnficier de garanties Individuelle Accident couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut mexposer. Date et signature du licenci UFOLEP :
(ou si mineur, du reprsentant lgal)

LICENCE PROVISOIRE UFOLEP

(A homologuer par le Dlgu dpartemental UFOLEP)

information cnil

N de licence : Nom : Prnom : Date de naissance : Activits :

Date dhomologation :

La Ligue de lenseignement dclare ses fichiers de membres et dassociations affilies la Commission Nationale de lInformatique et des Liberts (CNIL). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifie, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent. Veuillez vous adresser votre association.

Date dhomologation UFOLEP

p 9990-Promotion des valeurs de la Ligue p 9991-Engagement militant - question de socit p 9999-Activits statutaires CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE p 01-Agriculteur exploitant p 05-Artisan, commerant et chef dentreprise p 09-Cadre et profession intellectuelle suprieure p 06-Employ p 07-Enseignant p 03-Etudiant p 13-Ouvrier p 14-Profession intermdiaire p 11-Retrait p 04-Sans activit professionnelle REFLEXIONS-DEBATSDEFENSE DES DROITS p 3100-Confrences dbats p 3101-Universit populaire p 3102-Groupe dtude ou de recherche p 3103-Droits de lHomme p 3104-Droits de lEnfant p 3105-Lutte contre les discriminations p 3106-Lutte contre le racisme p 3107-Education la paix p 3108-Autres : prcisez p 3109-Cercles Condorcet FORMATION p 3200-Formation professionnelle p 3201-Insertion sociale p 3202-Formation des enseignants p 3203-Formation des bnvoles p 3204-Formation BAFA BAFD p 3205-BP JEPS p 3206-Formation aux mtiers de lanimation p 3207-Alphabtisation p 3208-Illettrisme p 3209-Rseau dchanges et de savoirs p 3210-Formation des animateurs p 3211-DEFA DEJEPS p 3212-Formation professionnelle sport ACTION SOCIALE p 3300-Gestion dtablissement dducation spcialise pour enfants p 3301-Gestion dtablissement pour adultes handicaps p 3302-Services ou missions mdico-sociales p 3303-Services ou missions sociales p 3304-Haltes-garderies crches p 3305-Accueil demandeurs dasiles ou rfugis p 3306-Actions prvention jeunes p 3307-Action dinsertion sociale p 3308-Centres ducatifs renforcs p 3309-Sant p 3310-Autres LOISIRS VACANCES p 34000-Activits de dtente p 34010-Organisation de ftes, bals, kermesses p 34021-Inscriptions des accueils de loisirs p 34031-Inscriptions de dpart Vacances/enfants p 34032-Organisation de vacances pour enfants p 34041-Inscriptions de vacances/adolescents p 34042-Organisation de vacances pour adolescents p 34051-Inscriptions de vacances / familles p 34052-Organisation de vacances pour familles p 34061-Accueil de personnes en situation de handicap en accueils collectifs de mineurs p 34071-Aide aux projets autonomes de vacances p 34081-Excursions p 34091-Organisation de voyages p 34101-Organisation de sjours linguistiques ARTS ET CULTURE, Spectacle vivant p 3500-Diffusion / Cration p 3501-Education artistique, mdiation p 3502-Arts du cirque, Arts de la rue p 3503-Thtre p 3504-Chant choral p 3505-Musique p 35051-Musique traditionnelle p 35052-Musique acoustique p 35053-Musique actuelle p 35054-Cours de musique p 35055-Cours de solfge p 35056-Guitare p 35057-Accordon p 35058-Piano p 3507-Danses classiques et traditionnelles

p 3508-Danses modernes et contemporaines p 3509-Danses urbaines p 3510-Danses de salon ARTS ET CULTURE, Livre, lecture, criture p3520-Diffusion p 3521-Mdiation p 3522-Pratique amateur p 3524-Technique du livre p 3525-Calligraphie p 3526-Mtier de limprimerie p 3527-Bande dessine ARTS ET CULTURE, Arts visuels et appliqus p 3530-Diffusion p 3531-Education, Mdiation p 3532-Arts plastiques p 3533-Vido p 3534-Photographie p 3535-Mode ARTS ET CULTURE, Arts appliqus, arts dcoratifs p 3536-Art floral p 3537-Forme et couleur p 3538-Atelier dart p 35905-Travaux manuels p 35906-Patchwork p 35907-Scrapbooking p 35908-Loisirs cratifs p 35909-Broderie p 35910-Peinture p 35911-Couture p 35912-Poterie p 35916-Tapisserie p 35917-Dcoration ARTS ET CULTURE, Cinma p 3540-Diffusion p 3541-Education, Mdiation Culture scientifique et technique p 3550-Club, atelier de pratique p 3551-Sensibilisation, ducation, mdiation p 3552-Informatique p 3553-Astronomie Culture et patrimoine p 3560-Echanges interculturels p 3561-Cultures rgionales p 3562-Cultures du monde p 3563-Promotion, valorisation du patrimoine p 3564-Chantiers de rnovation Action culturelle tous champs artistiques p 3570-Diffusion p 3571-Education, mdiation p 3572-Pratique amateur p 3573-Organisation dvnement p 3574-Echanges intergnrationels p 3575-Expositions AUTRES ACTIVITES CULTURELLES p 35913-Cuisine p 35914-Oenologie p 35915-Gastronomie p 35901-Jeux de socits p 35902-Jeux de cartes p 35903-Jeux ludiques p 35904-Ludothque p 35918-Relaxation p 35919-Apprentissage de la langue p 35920-Anglais p 35921-Espagnol COMMUNICATION ET MEDIAS p 3580-Promotion, ducation, mdiation p 3581-Gestion et diffusion presse, radio, tlvision, internet p 3582-Cration multimdia INTERNATIONAL p 3600-Actions de solidarit nord - sud p 3601-Activits europennes - Programmes de coopration europens p 3610-Activits europennes - Fonds structurels p 3602-Echanges franco-allemands p 3603-Education au dveloppement p 3604-Rencontres internationales de jeunes p 3605-Rencontres sportives p 3606-Chantiers internationaux p 3607-Voyages ducatifs internationaux

p 3608-Voyages solidaires p 3609-Tourisme solidaire

p 27021-Course hors stade p 26033-Echasse urbaine p 26020-Epreuves combines / raid ENVIRONNEMENT ET DEVELOPPEMENT DURABLE multi-activits (8) p 3801-Dfense, lobby p 26003-Escalade-Grimpe arbre p 3802-Chantiers environnement p 27005-Escrime p 3803-Education lenvironnement p 27030-Gymnastique artistique p 3804-Protection de la nature p 27031-Gymnastique rythmique sportive p 3805-Promotion du commerce quitable p 27006-Haltrophilie force athltique -musculation p 3806-Autre dveloppement durable p 23010-Judo p 26034-Ju Jitsu ACTIVITES SCOLAIRES ET PERISCOLAIRES p 23012-Karat p 3900-Ateliers relais p 29045-Longe cte p 3901-Classes relais p 26035-Luttes traditionnelles p 3902-Internats (relais ou de russite ducative) p 27022-Marche sportive p 3903-Animation pri-scolaire p 21002-Natation p 3904-Radio scolaire / Journaux scolaires p 26005-Patinage sur glace p 3906-Accompagnement la scolarit p 28003-Roller p 3907-Lire et Faire Lire p 27014-Sarbacane p 3908-Formation des dlgus lves p 28005-Skate p 3909-Restauration denfants et de jeunes p 28020-Ski alpin p 3910-Garderie scolaire p 28021-Ski de fond de randonne p 3911-Travail avec les familles p 26002-Sports locaux ou traditionnels p 27013-Squash SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP -Risque 1 p 28022-Surf et autres activits neige p 22001-Billard (6) p 27008-Tennis p 27004-Boules p 27009-Tennis de table p 24001-Boomerang (6) p 27010-Tir p 22002-Bowling (6) p 27011-Tir larc p 24002-Cerf-volant (6) p 26038-Trottinette p 22021-Crocquet p 27012-Twirling baton p 22003-Danse sportive (6) p 27032-Trampoline p 22020-Autre danse (urbaine, classique,...) (6) p 26039-Viet Vo Dao p 22022-Double Dutch p 21012-Voile p 22023-Eveil corporel p 21010-Autres activits nautiques non motorises p 22024-Football de table p 26004-Golf et activits golfiques SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 3 p 22004-Gymnastique dentretien (APE) (6) p 29042-Accrobranche p 22005-Jogging (6) p 28010-Alpinisme et escalade sur glace p 22025-Marche nordique (6) p 29043-Biathlon p 22010-Match dimprovisation thtrale (6) p 29044-Canyoning p 24010-Modlisme arien (- 25 Kg) (6) p 26021-Epreuves combines (sans activits p 24012-Modlisme naval (6) cyclistes ou VTT) raid multi-activits p 24013-Modlisme roulant (6) p 28001-Equitation p 22026-Pche p 21023-Motonautisme (sauf VNM-Jet-ski) p 27007-Ptanque p 29039-Parkour (9) p 22006-Randonnes pdestres (6) p 21022-Plonge sous-marine p 22009-Raquette neige (6) p 29040-Rafting p 22008-Sophrologie (6) p 28002-Randonnes questres p 23015-Tai -Chi-Chuan (6) p 21030-Ski nautique p 22007-Yoga Qi-Cong Gymnastiques douces (6) p 28004-Splologie SPORTS COLLECTIFS UFOLEP Risque 2 p 25001-Base-ball p 25002-Basket ball p 29200-Ecole du sport labellise (7) (6) p 26040-Flag p 25015-Floorball p 25003-Football p 25016-Football Amricain p 25004-Futsal p 25005-Hand-ball p 25006-Hockey sur gazon p 25007-Hockey sur glace p 25008-Inter-cross p 25014-Kin-ball p 25009-Korfbal p 25010-Rugby p 26041-Speed ball p 26001-Sports collectifs locaux ou traditionnels p 26036-Street Hockey p 26037-Tchoukball p 25012-Volley ball p 25013-Water-polo SPORTS INDIVIDUELS UFOLEPRisque 2 p 26030-Accro-Basket p 23011-Akido p 26031-Arbalte p 27001-Arts du cirque p 27002-Athltisme p 21001-Activits aquatiques dentretien (6) p 23013-Autres arts martiaux p 27003-Badminton p 23020-Boxe ducative p 23021-Boxe franaise p 26032-Caisse savon p 21020-Cano-kayak p 23014-Capoera (6) p 21011-Char voile p 27020-Course dorientation SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 4 (sans garanties dassurances. Prendre contact avec la Dlgation Dpartementale APAC) p 24011-Modlisme arien (25 kg et +) p 24021-Parachutisme p 24022-ULM p 24023-Vol voile p 24024-Vol libre p 21031-VNM-Jet-ski SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 5 p 26010-Duathlontriathlonbike and run p 26011-Cyclo - Bicross p 29038-Cyclo - Cyclocross p 26012-Cyclo - Cyclosport p 26013-Cyclo - Cyclotourisme p 26015-Cyclo - Vlo-trial-Bike trial p 29037-Cyclo - Dirt p 29041-Cyclo - Vlo couch p 26014-Cyclo - VTT p 29046-Cyclo - VTT randonnes (15) p 26022-Epreuves combines (avec activits cyclistes ou VTT) raid multi-activits SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP Risque 6 p 29001-Auto - Ecole dinitiation la conduite et de pilotage de 16 18 ans p 29003-Auto - Gymkhana p 29020-Auto - Kart-cross p 29021-Auto - Karting piste p 29004-Auto - Poursuite sur terre p 29005-Auto - Trial 4x4 p 29032-Moto - Activit enduro p 29033-Moto - Activit 50cc (11) p 29034-Moto - Activit Moto-cross (12) p 29035-Moto - Activit Trial p 29030-Moto - Ecole de conduite (13) p 29036-Moto - Randonnes loisirs (14)

(6) Activits o le certificat mdical est obligatoire uniquement la 1re dlivrance de la licence sil ny a pas de pratique comptitive. La licence portera la mention Pas de pratique comptitive. (7) Les activits doivent se limiter celles de risque 2 (R2), mais si une cole du sport a des activits de risque 3 (R3), 4 (R4), 5(R5) ,6 (R6) , elle devra souscrire auprs de lAPAC une RAT la journe ou une CAP annuelle. (8) Sans les activits relevant du risque 3 (R3), 4 (R4), 5(R5) ou 6 (R6). (9) Cf. rglement technique UFOLEP. (11) Vitesse, endurance, 50 A Galet. (12) Course sur prairie, endurance tout terrain, 50cc, quad. (13) Pour les licencis en prparation du CASM partir de 6 ans. (14) Dispens du CASM mais permis de conduire obligatoire. pour les motos et quad. (15) pratique ne donnant pas lieu la dlivrance dune carte comptiteur VTT, une activit chronomtre ou un classement (16) Loption 3 est rserve aux mineurs nexerant pas une activit salarie et aux tudiants fiscalement charge de leurs parents.

(Votre association dispose de notices individuelles prcisant les tarifs et les conditions de souscription)
Nature des garanties Frais de soins accident Prothse dentaire Lunettes de vue et lentilles Prestations complmentaires Invalidit permanente : - de 1 50% - de 51 100% Dcs par accident Tarifs 2012/2013 UFOLEP Plafond Garanties de base 7.623 336 / dent 610 305 458 pour les licencis UFOLEP 30.490 x taux 91.470 x taux > 50% Maximum 60.980 6.098 7.623 pour les licencis UFOLEP 1,14 Plafond CIP option 1 7.623 336 / dent 610 1.525 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 15.245 22,80 Plafond CIP Option 2 7.623 336 / dent 610 1.525 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 30.490 + 7.623 au conjoint + 3.812 par enfant charge (capital total maximum de 60.980 ) 29,40 Plafond CIP Option 3 (16) 7.623 336 / dent 610 1.525 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 6.098 7.623 pour les licencis UFOLEP 21,70

assurance individuelle accident