Manual Instrução No Preenchimento Da Declaração de Óbito Ano 2011 Jan Do Ministério Da Saúde

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade
Manual de Instrues para o Preenchimento da Declarao de bito
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos.
Braslia/DF 2011
2011. Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Tiragem: 4. edio 2011 5.000 exemplares Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao em Sade Organizao: Coordenao Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica Produo: Ncleo de Comunicao SAF Sul, Trecho 02, Lote 5/6, Edifcio Premium, Torre I, Bloco F, Trreo, Sala 15 CEP: 70070-600, Braslia DF Tel.: (61) 3306-7110 Homepage: www.saude.gov.br/svs Coordenao Tcnica Vera Regina Barea (In Memorian) Elaborao Tcnica Vera Regina Barea (In Memorian) Helio de Oliveira Roberto Carlos Reyes Lecca Regina Coeli Viola Dcio de Lyra Rabello Neto Colaborao: rea Tcnica de Sade da Mulher DAPES SAS MS Mario de Carvalho Camargo Neto (*) Marcelo Salaroli de Oliveira (**) Produo Editorial Coordenao: XX Capa, projeto grfico e diagramao: XX Normalizao: Editora/MS
(*) Vice-presidente de Registro Civil das pessoas Naturais da Associao dos Notrios e Registradores do Brasil ANOREG-Br (**) Assessor da Presidncia da Associao Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais do Estado de So Paulo ARPEN-SP para Projetos Sociais e Cidadania
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Manual de Instrues para o preenchimento da Declarao de bito / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. 54 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN XXX 1. Mortalidade. 2. Sistema de Informaes. I. Ttulo. II. Srie CDU xxx.xx Catalogao na fonte Coordenao Geral de Documentao e Informao Editora MS OS XXXXX Ttulos para indexao:
Em ingls: Instruction Manual for completing the Certificate of Death. Em espanhol: Manual de Instrucciones para el llenado de la Declaracin de bito.
SUMRIO
Apresentao 1. Introduo 2. A Declarao de bito (DO) O Mdico e a Declarao de bito Condies para a emisso da DO Condies para no emisso da DO A Declarao de bito Epidemiolgica DO Epidemiolgica 3. Fluxos da Declarao de bito 4. Instrues para preenchimento Bloco I Identificao do falecido Bloco II Residncia Bloco III Ocorrncia Bloco IV Fetal ou menor que 1 ano Bloco V Condies e causas do bito Bloco VI Mdico Bloco VII Causas externas Bloco VIII Cartrio Bloco IX Localidade sem Mdico Anexos Anexo A Modelo da Declarao de bito Anexo B Modelo da Declarao de bito Epidemiolgica Anexo C Definies Anexo D - Exemplos de preenchimento de DO Anexo E Exemplos de preenchimento correto das DO para mortes maternas
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Apresentao
O presente Manual de Instrues representa um esforo do Departamento de Anlises de Situao de Sade DASIS - que, atravs da sua Coordenadoria Geral de Informaes e Anlises Epidemiolgicas, est disponibilizando, em linguagem acessvel e objetiva, orientaes sobre o correto preenchimento da mais atualizada verso do formulrio de Declarao de bito (DO). Esta verso do Manual de Preenchimento da Declarao de bito alm de substituir a verso 2001, traz uma novidade: a Declarao de bito Epidemiolgica DO Epidemiolgica, instituda pela Portaria SVS n 116, de 11 de fevereiro de 2009. Este novo instrumento, alm de objetivar a expanso da cobertura sobre os registros de bitos em todo o pas, pretende, tambm, contribuir para a melhoria de qualidade dos dados informados nas DO. Neste sentido, trata-se de instrumento estratgico e oportuno, cujo preenchimento poder ser feito por outros profissionais de sade, alm de mdicos, capaz de reduzir possveis vos observados nas estatsticas oficiais, em face da insuficincia de preenchimento ou mesmo ausncia presumvel de registros na base de dados do SIM. Do ponto de vista de estrutura e contedo a DO Epidemiolgica exatamente idntica Declarao de bito, entretanto aquela no tem a legalidade desta e at por isto, poder ser preenchida por profissionais de sade, no mdicos, desde que devidamente orientados e indicados pelos gestores estaduais e municipais. Ao contrrio da DO, a DO Epidemiolgica um instrumento de suporte busca ativa, portanto, documento administrativo de amplitude exclusivamente gerencial. Outra iniciativa indita foi a incluso de anexo sobre o preenchimento da DO nos casos de morte materna. Fruto da parceria entre o Ministrio da Sade, por intermdio da rea Tcnica de Sade da Mulher, da Diretoria de Aes Programticas e Estratgicas, da Secretaria de Ateno em Sade e da Coordenao Geral de Informao e Anlise Epidemiolgica, do Departamento de Anlise da Situao de Sade, da Secretaria de Vigilncia em Sade e a Comisso Especializada de Morte Materna da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Espera-se que este Manual, ao orientar gestores, tcnicos e pessoal de apoio quanto ao correto preenchimento das Declaraes de bito, seus fluxos, sua importncia e seus conceitos bsicos seja de fato, um instrumento capaz de contribuir para o aumento da eficincia e eficcia do Sistema de Informao sobre Mortalidade no Brasil.
Secretaria de Vigilncia em Sade
1. INTRODUO
At fins do sculo XIX, cada pas possua um modelo diferente de atestado de bito, fato que fez com que a Organizao de Sade da Liga das Naes constitusse uma comisso para o estudo do problema. Em 1925, foi publicado um informe sugerindo um modelo nico de atestado de bito, para a declarao de morte. Em 1948 adotou-se esse modelo como Modelo Internacional de Atestado de bito, que passou a ser utilizado a partir de 1950 praticamente por todos os pases do mundo para a anotao das causas da morte. No Brasil, em 1976, o Ministrio da Sade adotou uma Declarao de bito padronizada para todo o territrio nacional. Esta, mantendo o modelo internacional na parte relativa s causas de morte, uniformizava a maneira de registrar todos os demais tipos de informaes. A finalidade foi permitir a comparabilidade dos dados, consolidando-os em nvel nacional atravs do Sistema de Informao de Mortalidade, permitindo ento maior racionalizao das atividades baseadas nas informaes coletadas. Em princpio, a responsabilidade quanto ao preenchimento da Declarao de bito atribuda ao profissional mdico, conforme o disposto no artigo 84 do Cdigo de tica Mdica, Captulo X que expressa: vedado ao mdico deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto quando houver indcios de morte violenta (Resoluo CFM n 1931, 2009). A Declarao de bito tem dois grandes objetivos: ser o documento padro para coleta de informaes sobre mortalidade subsidiando as estatsticas vitais e epidemiolgicas no Brasil, conforme o determina o artigo 10 da Portaria n 116, de 11 de fevereiro de 2009 atender ao artigo 77 da Lei N. 6.216, de 30 de junho de 1975 que altera a Lei 6.015/73 dos Registros Pblicos e determina aos Cartrios de Registro Civil que a Certido de bito para efeito de liberao de sepultamento e outras medidas legais, seja lavrada mediante da Declarao de bito Os dados informados na Declarao de bito alimentam as estatsticas nacionais e oficiais sobre o perfil de morte no Brasil. A partir das informaes extradas das DO so definidas grande parte das prioridades que compem as polticas pblicas em sade. Por esta razo, a Declarao de bito precisa se garantir, cada vez mais, como um instrumento de amplitude mxima, capaz de captar informaes nos mais remotos aglomerados populacionais do pas. Alm disto, precisa ser corretamente preenchida, de modo que as informaes dela extradas estejam perfeitamente concatenadas com as estratgias, mtodos, metas e indicadores sugeridos pelas anlises da situao de sade no pas.
A Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS o gestor do SIM em nvel nacional, sendo de sua responsabilidade, por meio da CGIAE - DASIS, as alteraes do layout, bem como as providncias para impresso e distribuio do documento bsico de coleta e dos manuais do sistema e a divulgao das verses atualizadas dos programas do sistema informatizado. O layout atual decorre de alteraes sofridas desde ento, com incluso ou alteraes de variveis, de modo a adequ-lo atualidade epidemiolgica. A DO distribuda gratuitamente s Secretarias Estaduais de Sade para subseqente fornecimento s Secretarias Municipais de Sade, que se responsabilizam pelo controle e distribuio entre os estabelecimentos de sade, Institutos Mdico Legais, Servios de Verificao de bitos, Cartrios do Registro Civil, profissionais mdicos e instituies que a utilizam bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartrios. Cabe ainda SVS o recebimento dos dados, agregando-os e elaborando o banco nacional sobre mortalidade, de acesso pblico. Instrues sobre preenchimento, uso, aplicao e fluxo das Declaraes de bito esto contidas neste Manual que trata, com detalhes, de cada um dos campos existentes dos dez blocos de informaes que do estrutura e contedo Declarao de bito padronizada no Brasil. Este Manual revoga a verso de agosto de 2001, divulgada pelo Ministrio da Sade.
2. A DECLARAO DE BITO (DO)
Documento padro de uso obrigatrio em todo o territrio nacional, para a coleta dos dados sobre bitos e considerado como documento hbil para os fins do Art 77 da Lei n 6.015/1973 para a lavratura da Certido de bito pelo Cartrio de Registro Civil (Art. 10 da Portaria n 116 MS/SVS de 11/02/2009) O instrumento padronizado impresso com sequncia numrica nica, em conjuntos de trs vias auto-copiativas, conforme fotolito padronizado pela SVS/MS (Anexo A). O controle da numerao bem como a emisso e distribuio dos formulrios para as Secretarias Estaduais de Sade de competncia exclusiva do Ministrio da Sade, pela sua Secretaria de Vigilncia em Sade (Art. 12 da Portaria n 116 MS/SVS de 11/02/2009). As Secretarias Estaduais de Sade so responsveis pela distribuio dos formulrios diretamente ou por meio de suas instncias regionais de sade, s Secretarias Municipais de Sade e aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas, que controlam a distribuio e utilizao do documento padro em sua esfera de gerenciamento do sistema (Art. 13 da Portaria n 116 MS/SVS de 11/02/2009). As Secretarias Municipais de Sade so responsveis pelo fornecimento e pelo controle da utilizao dos formulrios entregues s unidades notificadoras que so responsveis solidrios pela srie numrica recebida (Art. 13 da Portaria n 116 MS/SVS de 11/02/2009). Unidades notificadoras que recebem os formulrios das Secretarias Municipais de Sade: Estabelecimento e Servio de Saude, inclusive o de atendimento ou internao domiciliar Instituto Mdico Legal Servio de Verificao de bito Mdico cadastrado pela Secretaria Municipal de Sade Cartrio de Registro Civil - somente em localidades onde no exista mdico vedada a distribuio da Declarao de bito para as empresas funerrias.
O Mdico e a Declarao de bito
O Mdico tem responsabilidade tica e jurdica pelo preenchimento e pela assinatura da DO, assim como pelas informaes registradas em todos os campos desse documento. As informaes consignadas no documento so utilizadas na produo das estatsticas de mortalidade e concorrem para a identificao do processo mrbido, conduzindo ao conhecimento do perfil sade-doena. importante que o responsvel pelo preenchimento o faa com respeito aos preceitos legais e epidemiolgicos vigentes. A DO deve ser preenchida para todos os tipos de bitos fetais e no fetais ocorridos em estabelecimentos de sade, domiclios ou outros locais. O mdico atestante deve se abster de utilizar diagnsticos vagos como parada cardaca, parada cardio-respiratria, falncia de mltiplos rgos, etc, que so modos e no causas de morte, no devendo ser computados como causa bsica do bito. 7
Os direitos, deveres e obrigaes do mdico so definidos pelo Cdigo de tica Mdica 1. De acordo com legislao do Conselho Federal de Medicina (CFM) 2, a emisso da DO um ato mdico, portanto, ocorrido um bito, o mdico tem a obrigao legal de constat-lo e atestar, utilizando o formulrio padro para tal fim. O mdico no pode cobrar pela emisso da DO em bitos de paciente sob sua responsabilidade, incluindo as situaes em que atua como substituto, ou em IML ou SVO. Poder cobrar caso seja solicitado a realizar consulta para verificao de bito em pacientes que no estejam sob sua responsabilidade, excetuadas as condies em que seja substituto (em plantes por exemplo, ou visita domiciliar sob a gide de uma unidade de sade), esteja em SVO ou IML. Portanto no poder cobrar por hiptese alguma pela emisso da DO especificamente, de qualquer modo.
Condies para emisso da DO
Em todo bito por causa natural ou por causa acidental e/ou violenta No bito fetal, se a gestao teve durao igual ou superior a 20 semanas, ou o feto teve peso corporal igual ou superior a 500 gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 centmetros
No bito no fetal, quando a criana nascer viva e morrer logo aps o nascimento, independentemente da durao da gestao, do peso do recm-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo
Condies para no emisso da DO
No bito fetal, se a gestao teve durao menor que 20 semanas ou o feto teve peso corporal menor que 500 gramas e/ou estatura menor que 25 centmetros facultado ao mdico emitir uma DO nestes casos, para atender solicitao da famlia
No caso de peas anatmicas retiradas por ato cirrgico ou de membros amputados. Nesses casos o mdico elaborar um relatrio em papel timbrado do Estabelecimento de Sade descrevendo o procedimento realizado. Este documento ser levado ao Cemitrio, caso o destino da pea venha a ser o sepultamento. Estas providncias esto definidas na Resoluo de Diretoria Colegiada n 306 da ANVISA (2004)3.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Resoluo CFM n 1246/88, de 8 janeiro 1988, publicada em DO Unio de 26 jan 1988, aprovando o Cdigo de tica Mdica, revogada pela resoluo CFM n 1931 de 17/09/2009 que aprova o Novo Cdigo de tica Mdica 2 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA A Declarao de bito: documento necessrio e importante Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Braslia, 2006 3 MINISTRIO DA SADE - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, Resoluo da Diretoria Colegiada n 306, de 7 de dezembro de 2004, versando sobre como proceder para peas anatmicas humanas, tecidos, membros, rgos, e outros resduos de servios de sade.
A Declarao de bito Epidemiolgica (DO Epidemiolgica)
Documento padro de uso obrigatrio em todo o territrio nacional para a coleta dos dados do bito conhecido tardiamente pelo sistema de sade, em circunstancias em que no seja mais possvel emitir uma DO normal (geralmente quando j houve o sepultamento, e no mais possvel verificar o bito). Esta declarao no considerada como documento hbil para os fins do Art. 77 da Lei n 6.015/1973 para a lavratura da Certido de bito pelo Cartrio de Registro Civil. O instrumento padronizado impresso com sequncia numrica nica, em via nica, conforme fotolito padronizado pela SVS/MS (Anexo B). O controle da numerao bem como a emisso e distribuio dos formulrios para as Secretarias Estaduais de Sade de competncia exclusiva do Ministrio da Sade, pela sua Secretaria de Vigilncia em Sade.
Ressalte-se que os dois modelos, a DO e a DO Epidemiolgica, so inteiramente iguais no layout, com os mesmos Blocos e com as mesmas variveis, porm apresentam as seguintes diferenas: Os ttulos dos Blocos tm fundo preto na DO e fundo verde na DO Epidemiolgica A DO composta por trs vias, de cores distintas, cada uma com destino final informado, enquanto
a DO Epidemiolgica tem apenas uma via e um nico destino A DO distribuda para as unidades notificadoras enquanto a DO Epidemiolgica tem sua
distribuio exclusiva para as Secretarias de Sade, Estadual e Municipais A responsabilidade pela emisso da DO, principalmente no que se refere ao Bloco V, do Mdico
atestante, enquanto que na DO Epidemiolgica esta responsabilidade cabe aos gestores do SIM nas Secretarias de Sade Na DO todos os Blocos devem ser preenchidos enquanto que na DO Epidemiolgica, a Parte I e a
Parte II do Bloco V, e os Blocos VI, VIII e IX no o so, justificados pelo fato desta DO Epidemiolgica ser exclusiva do sistema, para resgate de bitos que no so de seu conhecimento Cada um dos modelos (DO e DO Epidemiolgica) segue uma numerao independente Os fluxos da DO para os diversos tipos de ocorrncia, no se aplicam DO Epidemiolgica, visto
esta ser exclusiva das Secretarias de Sade, onde preenchida e processada no sistema
3. FLUXOS DA DECLARAO DE BITO A Declarao de bito impressa em papel especial autocopiativo, em trs vias, que compem um jogo. Cada bloco contm 30 jogos de formulrios; Em funo das caractersticas do bito (por causa natural ou por causa acidental e/ou violenta) ou do local de sua ocorrncia (hospital, outros estabelecimentos de sade, via publica, domiclio ou outro, em conformidade com o Campo 20 do Bloco III), o fluxo da DO varia, de acordo com o disposto nos artigos 20 a 26 da Portaria n 116 MS-SVS, de 11/02/2009 4.
FLUXO 1 - Art. 20 da Portaria n 116 MS/SVS de 11/02/2009
bito por causa natural ocorrido em Estabelecimento de Sade.

Mdico assistente que prestava assistncia ao paciente e, na sua ausncia ou impedimento, o mdico substituto Art. 19 I a da Portaria 116 de 11/02/2009 preenche as 3 VIAS 1 VIA - BRANCA responsvel pelo arquivo no Estabelecimento de Sade arquiva no Estabelecimento de Sade at ser recolhida por funcionrio da Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA 2 VIA - AMARELA representante / responsvel da famlia do falecido utiliza na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio de Registro Civil Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA 3 VIA - ROSA responsvel pelo arquivo no Estabelecimento de Sade arquiva no pronturio do falecido
Estabelecimento de sade arquiva a 3 VIA
Art. 19 III da Portaria 116 de 11/02/2009 Nos bitos fetais, os mdicos que prestaram assistncia me ficam obrigados a fornecer a DO quando a gestao tiver durao igual ou superior a 20 (vinte) semanas, ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentas) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 (vinte e cinco) centmetros Art. 19 IV da Portaria 116 de 11/02/2009 Nos bitos no fetais, de crianas que morreram pouco tempo aps o nascimento, os mdicos que prestaram assistncia me ou criana, ou seus substitutos, ficam obrigados a fornecer a DO independente da durao da gestao, peso corporal ou estatura do recm nascido, devendo ser assegurada neste caso tambm a emisso da Declarao de Nascido Vivo pelo mdico presente ou pelos demais profissionais de sade.
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Portaria n116, de 11 de fevereiro de 2009, publicada em D O da Unio de 12 fev 2009, regulamentando a coleta de dados, fluxo e periodicidade do envio de informaes sobre bitos e nascidos vivos,para os Sistemas de Informaes em Sade, revogando a Portaria n 20/03, do mesmo ttulo.
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FLUXO 2 - Art. 21 da Portaria n 116 MS / SVS de 11/02/2009 bito por causa natural, ocorrido fora do Estabelecimento de Sade, com assistncia mdica.
Mdico responsvel pela assistncia ou o designado pela instituio que prestava assistncia ou o pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado ou o da ESF ou Unidade de Famlia mais prxima do local onde ocorreu o evento ou o do SVO Art. 19 I b, c, d da Portaria 116 de 11/02/2009 preenche as 3 VIAS 1 VIA - BRANCA Mdico atestante encaminha para a Secretaria Municipal de Sade 2 VIA - AMARELA representante / responsvel da famlia do falecido utiliza na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio de Registro Civil Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA 3 VIA - ROSA Mdico atestante encaminha para a Secretaria Municipal de Sade
Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA
Secretaria Municipal de Sade arquiva a 3 VIA
FLUXO 3 - Art. 22 da Portaria n 116 MS / SVS de 11/02/2009 bito por causa natural, ocorrido fora de Estabelecimento de Sade, sem assistncia mdica, em localidade com SVO.
Mdico do SVO Art. 19 II a da Portaria 116 de 11/02/2009 preenche as 3 VIAS 1 VIA - BRANCA Mdico atestante arquiva no SVO at ser recolhida por funcionrio da Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA 2 VIA - AMARELA representante / responsvel da famlia do falecido utiliza na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio de Registro Civil Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA 3 VIA - ROSA Mdico atestante
arquiva no pronturio do falecido
Servio de Verificao de bito arquiva a 3 VIA
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FLUXO 4 - Art. 21 Pargrafo nico da Portaria MS / SVS n 116 de 11/02/2009 bito por causa natural, ocorrido fora de Estabelecimento de Sade, sem assistncia mdica, em localidade sem SVO.
Mdico do servio pblico de sade mais prximo ao local onde ocorreu o evento ou o designado pela Secretaria Municipal de Sade ou por qualquer mdico da localidade Art. 19 II b, 6, 8 da Portaria 116 de 11/02/2009 preenche as 3 VIAS 1 VIA - BRANCA Mdico atestante encaminha para a Secretaria Municipal de Sade 2 VIA - AMARELA representante / responsvel da famlia do falecido utiliza na obteno da Certido de bito junto ao Cartrio de Registro Civil Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA 3 VIA - ROSA Mdico atestante encaminha para a Secretaria Municipal de Sade
Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA
Secretaria Municipal de Sade arquiva a 3 VIA
FLUXO 5 - Art. 23 da Portaria n 116 MS / SVS de 11/02/2009 bito por causa natural ocorrido em localidade sem mdico.
Oficial de registro do Cartrio Art. 19 7 da Portaria 116 de 11/02/2009 preenche as 3 VIAS 1 VIA - BRANCA Oficial de registro arquiva no Cartrio at ser recolhida por funcionrio da Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA 2 VIA - AMARELA Oficial de registro arquiva no Cartrio aps a emisso da Certido de bito 3 VIA - ROSA Oficial de registro arquiva no Cartrio at ser recolhida por funcionrio da Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Sade arquiva a 3 VIA
Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA
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FLUXO 6 - Art. 23 2 da Portaria n 116 MS / SVS de 11/02/2009 bito por causa natural ocorrido em aldeia indgena com assistncia mdica.
Mdico atestante da aldeia indgena
preenche as 3 VIAS 1 VIA - BRANCA Mdico atestante encaminha para o Distrito Sanitrio Especial Indgena que encaminha para a Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA 2 VIA - AMARELA representante / responsvel da famlia do falecido utiliza na obteno de Certido de bito junto ao Cartrio de Registro Civil 3 VIA - ROSA Mdico atestante
arquiva no pronturio do falecido
Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA
Distrito Sanitrio Especial Indgena arquiva a 3 VIA
FLUXO 7 - Art. 25 da Portaria n 116 MS / SVS de 11/02/2009 bito por causa acidental e/ou violenta ocorrido em localidade com IML.
Mdico do IML Art. 19 II V a da Portaria 116 de 11/02/2009 preenche as 3 VIAS 1 VIA - BRANCA Mdico atestante arquiva no IML at ser recolhida por funcionrio da Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA 2 VIA - AMARELA representante / responsvel da famlia do falecido utiliza na obteno de Certido de bito junto ao Cartrio de Registro Civil Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA 3 VIA - ROSA Mdico atestante arquiva no pronturio do falecido
Instituto Mdico Legal arquiva a 3 VIA
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FLUXO 8 - Art. 26 da Portaria n 116 MS / SVS de 11/02/2009 bito por causa acidental e/ou violenta ocorrido em localidade sem IML.
Mdico da localidade ou outro profissional investido pela autoridade judicial ou policial na funo de perito legista eventual (ad hoc) Art. 19 V b da Portaria 116 de 11/02/2009 preenche as 3 VIAS 1 VIA - BRANCA Mdico atestante encaminha para a Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA 2 VIA - AMARELA representante / responsvel da famlia do falecido utiliza na obteno de Certido de bito junto ao Cartrio de Registro Civil Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA 3 VIA - ROSA Mdico atestante encaminha para a Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Sade arquiva a 3 VIA
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4. INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO
Antes do preenchimento da DO, o jogo, contendo as trs vias autocopiativas, deve ser destacado do bloco para evitar borrar os demais formulrios. O preenchimento deve ser feito de preferncia em letra de forma legvel e com caneta esferogrfica. O mdico no deve assinar uma Declarao de bito em branco, devendo verificar se todos os itens de identificao foram devida e corretamente preenchidos. No pode haver emendas ou rasuras. Caso isto ocorra, deve-se ressalvar a emenda ou rasura, repetindo os dados de forma legvel e assinando novamente, ao p da ressalva. Se no for possvel ressalvar, o jogo deve ser anulado e encaminhado ao setor da Secretaria Municipal de Sade responsvel pela distribuio, para controle. Deve ainda ser evitado deixar campos em branco, assinalando a opo Ignorado quando no se conhecer a informao solicitada ou um trao (-) quando no se aplicar ao item correspondente ou na impossibilidade de serem obtidas as informaes. A Declarao de bito composta por nove Blocos, com um total de 59 variveis: Bloco I - Identificao Bloco II - Residncia Bloco III - Ocorrncia Bloco IV - Fetal ou menor que 1 ano Bloco V - Condies e causas do bito Bloco VI - Mdico Bloco VII - Causas externas Bloco VIII - Cartrio Bloco IX - Localidade sem Mdico
O nmero da Declarao de bito previamente atribudo e consta da primeira linha do documento, com nove algarismos, divididos em duas partes:
00000000 - 0
a primeira parte, com oito algarismos, corresponde numerao seqencial de cada jogo de DO; a segunda parte contm um algarismo, que o dgito verificador, cuja principal funo evitar erros de digitao, bem como reduzir a possibilidade de fraudes na emisso do documento ou na digitao de registros. Este algarismo expressa o resultado de um algoritmo aplicado aos oito algarismos anteriores.
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A seguir sero apresentados cada um dos Blocos e a forma de preenchimento de suas variveis.
Bloco I Identificao Campos de 1 a 14 Este bloco se destina a colher informaes gerais sobre a identidade do falecido e dos seus pais e contm quatorze campos.
1 Tipo de bito - assinalar com um X a quadrcula correspondente ao tipo de bito. Ver definio de bito fetal e no fetal no Anexo C. 2 Data do bito - anotar a data em que ocorreu o bito seguindo o padro dia, ms e ano (dd/mm/aaaa). Quando no for possvel definir a data exata, informar data estimada. O sistema no aceita este campo em branco. Hora: anotar a hora exata ou aproximada em que ocorreu o bito, no padro 24h. Atentar que no existe 24:00. Ou o bito ocorreu s 23h59 minutos ou ocorreu s 00h00, que j ser anotado quando ocorrido nos primeiros segundos de um dia que se inicia.
3 Carto SUS neste campo dever ser anotado o nmero do Carto SUS. Quando no se dispuser desta informao deve-se passar um trao neste campo. 4 Naturalidade - preencher o nome do Municpio onde o falecido nasceu, com a sigla da respectiva UF. Em caso de desconhecimento do Municpio, tentar preencher pelo menos a sigla da UF. Para estrangeiros, preencher o nome do pas de origem e se a naturalidade no for conhecida deve-se passar um trao neste campo. Durante a digitao do documento, estes dados sero complementados pelo respectivo cdigo adotado pelo IBGE, constante do Cadastro de Municpios do sistema. 5 Nome do Falecido - preencher o nome completo do falecido, por extenso, sem abreviaturas. Usar um documento de identificao do falecido, sempre que possvel com foto, para obter esta informao. Em caso de bito fetal preencher este campo com Natimorto.
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6 Nome do Pai - preencher o nome completo do pai do falecido, sem abreviaturas. Usar um documento de identificao do falecido, sempre que possvel com foto, para obter esta informao. Em caso de ser desconhecido preencher com Ignorado. 7 Nome da Me - preencher o nome completo da Me do falecido, sem abreviaturas. Usar um documento de identificao do falecido, sempre que possvel com foto, para obter esta informao. Em caso de ser desconhecido preencher com Ignorado. 8 Data de nascimento - anotar a data de nascimento do falecido no padro dia, ms, e ano dd/mm/aaaa. Em caso de bito fetal as datas de bito e nascimento devero ser iguais. Se as datas forem diferentes ento o sistema no aceita e envia uma mensagem de crtica. 9 Idade - preencher com a idade do falecido ou a idade presumida como a seguir: Anos completos: quando a idade ou idade presumida do falecido for igual ou maior que um, este campo deve ser preenchido com os anos completos. Menores de um ano: quando a idade do falecido for menor que um ano, este campo dever ser preenchido do seguinte modo: At 11 meses e 29 dias: preencher com o nmero de meses completos de vida se a criana tiver
morrido com idade a partir de um ms e menos de doze meses completos At 29 dias: preencher com o nmero de dias de vida se a criana tiver morrido com idade a partir de
um dia e menos de trinta dias completos At menos de 1 dia: preencher com o nmero de horas de vida se a criana tiver morrido com idade
a partir de uma hora e menos de vinte e quatro horas completas At menos de 1 hora: preencher com o nmero de minutos de vida se a criana tiver morrido com
menos de sessenta minutos completos Em bito fetal este campo no deve ser preenchido 10 Sexo - assinalar com um X a quadrcula correspondente ao tipo de sexo. A alternativa Ignorado s dever ser assinalada em casos especiais como cadveres mutilados, em estado avanado de decomposio, genitlia indefinida ou hermafroditismo. Obs: Os Campos de nmeros 11 a 14, abaixo, no deve ser preenchido quando se tratar de bito fetal. 11 Raa / Cor 5 assinalar a quadrcula correspondente com um X. Esta varivel no admite a alternativa Ignorada. A cor do falecido deve ser perguntada ao responsvel pelas informaes do falecido, no devendo nunca ser decidida pelo mdico a partir da observao.
A no utilizao do quesito cor encobre dados relevantes para a identificao de agravos sade que acometem populaes em situao de vulnerabilidade, como negros e indgenas, e mascara a evoluo destes agravos. No considerar a composio pluritnica da sociedade brasileira significa impedir sistematicamente a eqidade na ateno sade. (OLIVEIRA, M. (2001) Sobre a Sade da Populao Negra Brasileira. In: Perspectivas em Sade e Direitos Reprodutivos - So Paulo: MacArthur Foundation, 2001:8-12). Para maiores informaes: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_textos_basicos_snspn.pdf
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O responsvel pelas informaes do falecido deve ser informado das opes para o campo e deve escolher um dos cinco itens relacionados. Ainda que a resposta no corresponda exatamente a nenhuma das alternativas necessrio observar as seguintes correspondncias de cor para a categorizao do campo. 1. Branca 2. Preta 3. Amarela (pessoa de origem oriental: japonesa, chinesa e coreana entre outras) 4. Parda (inclui-se nesta categoria morena, mulata, cabocla, cafuza, ou qualquer outro mestio de pessoa da cor preta com pessoa de outra cor ou raa) 5. Indgena (se aplica aos indgenas ou ndios que vivem em aldeamento, como tambm aos que se declararam indgenas e vivem fora do aldeamento). Obs: o responsvel pelo falecido quem escolhe a opo que melhor define a cor do falecido. 12 Situao conjugal - assinalar com um X a quadrcula correspondente alternativa da situao conjugal do falecido. Preencher com a informao dada pelos familiares. NOTA: Deve-se informar aos familiares que o estado civil que constar do registro e certido de bito ser aquele que for declarado perante o oficial de registro, que exercer o seu dever de verificar os requisitos legais para a atribuio desta informao, mesmo que esta seja diferente do que consta na DO. Os cartrios no devem recusar ou devolver a DO ao servio de sade, quando houver divergncia entre a informao desta com a que apurada no registro civil. Neste caso, prevalecer aquilo que declarado no cartrio, considerando que o preenchimento da DO no dispensa a qualificao pelo registrador.
13 Escolaridade (ltima srie concluda) Esta pergunta deve ser respondida em duas etapas, informando inicialmente o Nvel de escolaridade que a pessoa falecida cursou (1 - Fundamental I; 2 - Fundamental II; 3 Mdio; 4 - Superior incompleto; 5 - Superior completo) e em seguida a ltima Srie concluda com aprovao se no quesito Nvel foi informada a alternativa 1, 2 ou 3. Caso no tenha estudado, anotar sem escolaridade (opo 0 Sem escolaridade no campo Nvel). 14 Ocupao habitual - no preencher este campo para bitos em crianas com menos de 5 anos de idade. Neste caso deve-se passar um trao neste campo. Ocupao habitual o tipo de trabalho que o falecido desenvolveu na maior parte de sua vida produtiva. A informao deve ser detalhada, de modo a permitir uma boa classificao, de acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes CBO 20026. O cdigo no precisa ser preenchido exceto se orientado pela Secretaria de Sade a faz-lo. O digitador ou codificador preencher a partir da tabela completa, disponvel no sistema.
BRASIL MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO- Portaria MTE n 397, de 9 de outubro de 2002, que aprova a Classificao Brasileira de Ocupaes CBO / 2002, para uso em todo o territrio nacional
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Recomenda-se no preencher com ocupaes vagas, como vendedor, operrio, professor, mdico, etc, mas com o complemento da ocupao: vendedor de automveis, operria txtil, professor de matemtica do ensino mdio, mdico pediatra, etc. No caso do falecido ser aposentado, preencher com a ocupao habitual anterior. As categorias Estudante, Dona de Casa, Aposentado/Pensionista, e Desempregado devem ser evitadas ao mximo pois embora estejam presentes no sistema de informaes, no so ocupaes classificadas na CBO 2002. Podem ser usadas em situaes de exceo, mas por no integrarem a CBO 2002, quando informadas no sistema, no se enquadram em nenhuma famlia, subgrupo, subgrupo principal ou grande grupo desta classificao, perdendo comparabilidade com outras fontes.
Bloco II Residncia Campos de 15 a 19 Este Bloco se destina a colher dados sobre a residncia do falecido e contm cinco campos.
15 Logradouro (Rua, praa, avenida, etc.) - preencher o endereo completo com nmero e complemento. O cdigo do logradouro no precisa ser preenchido. O digitador ou codificador o preencher a partir da tabela completa, disponvel no sistema. 16 CEP preencher com o cdigo constante no Cdigo de Endereamento Postal, conforme consta do Guia Postal Brasileiro, editado pela Empresa Brasileira de Correios e Telgrafos - EBCT. 17 Bairro / Distrito - preencher com o nome do Bairro ou Distrito ao qual pertence o logradouro. Se a informao no for conhecida deve-se passar um trao neste campo. O cdigo do logradouro no precisa ser preenchido exceto se orientado pela Secretaria de Sade a faz-lo. O digitador ou codificador o preencher a partir da tabela completa, disponvel no sistema. Se a informao no for conhecida deve-se passar um trao neste campo. 18 Municpio de residncia - Preencher com o nome completo do Municpio onde residia habitualmente o falecido. Obs: Em caso de bito fetal, considerar o municpio de residncia da Me. O cdigo no precisa ser preenchido. O digitador ou codificador preencher a partir da tabela completa, disponvel no sistema. 19 UF - preencher com a sigla da Unidade da Federao (Estado ou DF) qual pertence o Municpio de residncia.
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Bloco III Ocorrncia Campos de 20 a 26 Este Bloco se destina a colher informaes sobre o local onde ocorreu o bito e contm sete campos.
20 Local de ocorrncia do bito - assinalar com um "X" a quadrcula correspondente rea fsica onde ocorreu o bito, de acordo com as alternativas: 1. Hospital: se o bito ocorreu em um estabelecimento de sade que tem por finalidade bsica prestar assistncia mdica em regime de internao, possuindo leitos e instalaes apropriadas, com
assistncia mdica permanente de pelo menos um mdico 2. Outros estabelecimentos de sade: se o bito ocorreu em outros estabelecimentos que prestam assistncia sade coletiva ou individual que no hospitais (Postos/Centros de Sade, Unidades Bsicas de Sade, dentre outros); 3. Domiclio: se o bito ocorreu em um domiclio 4. Via publica: se o bito ocorreu em uma via pblica 5. Outros: se o bito no ocorreu em um estabelecimento de sade, domiclio ou via pblica 6. Ignorado: quando no for possvel identificar o local de ocorrncia do bito 21 Estabelecimento - preencher com o nome do hospital ou de outro estabelecimento de sade onde ocorreu o bito. Cdigo CNES: corresponde ao cdigo do estabelecimento de sade constante do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade. O cdigo no precisa ser preenchido, exceto se orientado pela Secretaria de Sade a faz-lo. O digitador ou codificador preencher a partir da tabela completa, disponvel no sistema. 22 Endereo da ocorrncia, se fora do estabelecimento ou da residncia (rua, praa, avenida, etc) preencher o endereo completo de onde ocorreu o bito, desde que este tenha se dado em outro local, fora do estabelecimento de sade ou da residncia. Obs: Somente preencher este campo se a escolha no Campo 20 (Local de ocorrncia do bito) tenha sido 4 Via Publica ou 5 - Outros. No caso de 3 - Domiclio este campo s deve ser preenchido quando o bito tiver ocorrido em um domiclio diferente da residncia do falecido (Campo 15). 23 CEP - anotar o Cdigo de Endereamento Postal correspondente ao endereo constante do campo anterior. 24 Bairro/Distrito - preencher com o nome do Bairro ou Distrito ao qual pertence o logradouro, conforme constam do Cadastro de Logradouros. 20
Cdigo: O cdigo no precisa ser preenchido exceto se orientado pela Secretaria de Sade a faz-lo. O digitador ou codificador preencher a partir da tabela completa, disponvel no sistema. 25 Municpio de ocorrncia - preencher com o nome do Municpio onde ocorreu o bito. O cdigo no precisa ser preenchido. O digitador ou codificador preencher a partir da tabela completa, disponvel no sistema.
26 UF - preencher com a sigla da Unidade da Federao (Estado ou DF) qual pertence o Municpio de ocorrncia do bito.
BLOCO IV - Fetal ou menor que 1 ano Campos de 27 a 36 Este bloco se destina a colher informaes sobre a Me e sobre o falecido, em casos de bito fetal ou menor de 1 ano. Este bloco contm dez campos.
Quando o bito for fetal, ou de menor de 1 ano, este bloco deve ter todos os seus campos preenchidos (exceto Nmero da DNV que no ser preenchido nos casos de bito fetal). Quando o bito for no fetal e de maior de 1 ano de idade, este bloco no deve ser preenchido, passando-se direto para o Bloco seguinte (Bloco V).
27 Idade anotar a idade da Me com dois algarismos. 28 Escolaridade (ltima srie concluda) Esta pergunta deve ser respondida em duas etapas,
informando inicialmente o Nvel de escolaridade que a me cursou (1 - Fundamental I; 2 - Fundamental II; 3 Mdio; 4 - Superior incompleto; 5 - Superior completo) e em seguida a ltima Srie concluda com aprovao se no quesito Nvel foi informada a alternativa 1, 2 ou 3. Caso no tenha estudado, anotar sem escolaridade (opo 0 Sem escolaridade no campo Nvel). 29 Ocupao habitual - Ocupao habitual o tipo de trabalho exercido habitualmente pela Me.
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A informao deve ser detalhada, de modo a permitir uma boa classificao, de acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes CBO 20027. O cdigo no precisa ser preenchido exceto se orientado pela Secretaria de Sade a faz-lo. O digitador ou codificador preencher a partir da tabela completa, disponvel no sistema. Recomenda-se no preencher com ocupaes vagas, como vendedora, operria, professora, mdica, etc, mas com o complemento da ocupao: vendedora de automveis, operria txtil, professora de matemtica do ensino mdio, mdica pediatra, etc. No caso da me do falecido(a) ser aposentada, preencher com a ocupao habitual anterior. As categorias Estudante, Dona de Casa, Aposentado/Pensionista, e Desempregado devem ser evitadas ao mximo pois embora estejam presentes no sistema de informaes, no so ocupaes classificadas na CBO 2002. Podem ser usadas em situaes de exceo, mas por no integrarem a CBO 2002, quando informadas no sistema, no se enquadram em nenhuma famlia, subgrupo, subgrupo principal ou grande grupo desta classificao, perdendo comparabilidade com outras fontes. 30 Nmero de filhos tidos - destina-se a informaes sobre o nmero de filhos tidos, vivos e mortos, inclusive abortamentos. Lembrar que esta varivel no inclui o falecido (nascido vivo ou morto) a que se referir a Declarao. Portanto no incluir a criana cujo bito se notifica nesta DO na contagem do nmero de filhos vivos e/ou perdas fetais e abortos. Anotar o nmero de filhos tidos (nascidos vivos e perdas fetais/abortos) com dois algarismos. Se no houver informao a respeito, assinalar a quadrcula 99-Ignorado. 31 Nmero de semanas de gestao anotar o nmero de semanas de gestao com dois algarismos. Se no houver informao a respeito, assinalar a quadrcula 99-Ignorado. 32 Tipo de gravidez - assinalar com um X a quadrcula correspondente ao tipo de gravidez, ou 9 se
ignorado. 33 Tipo de parto assinalar com um X a quadrcula correspondente ao tipo de parto, ou 9 se ignorado. As variveis a seguir se referem ao falecido. 34 Morte em relao ao parto - assinalar com um X a quadrcula correspondente ao bito em relao ao parto. 35 Peso ao nascer - anotar o peso em gramas (quatro algarismos). 36 Nmero da Declarao de Nascido Vivo - anotar o nmero da Declarao de Nascido Vivo (DN). O
nmero da DN deve ser preenchido com todos os seus 11 caracteres (formato 00-00000000-0).
BLOCO V Condies e causas do bito Campos de 37 a 40
BRASIL MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO- Portaria MTE n 397, de 9 de outubro de 2002, que aprova a Classificao Brasileira de Ocupaes CBO / 2002, para uso em todo o territrio nacional
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Este bloco se destina a qualificar as condies e causas que provocaram o bito. Contempla o modelo internacional de Atestado de bito adotado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), desde 1948 e sua importncia decorre do fato dele ser a fonte da Causa Bsica do bito e dos agravos que para ela contriburam. Este bloco contm quatro campos.
Obs: O preenchimento deste bloco deve ser feito para qualquer tipo de bito, fetal ou no fetal.
BITOS DE MULHER EM IDADE FRTIL 37 A morte ocorreu assinalar com um X a quadrcula correspondente situao gestacional ou psgestacional em que ocorreu o bito. Deve ser preenchido em caso de bito de mulher frtil. Este um campo de importncia essencial para identificar bitos maternos, especialmente quando as causas do bito materno esto fora do capitulo XV (O00 a O99) da CID10. O no preenchimento deste campo em bitos de mulheres frteis gera custos adicionais ao sistema de sade para investigar e obter posteriormente esta informao.
ASSISTNCIA MDICA 38 Recebeu assistncia mdica durante a doena que ocasionou a morte? assinalar com um X a quadrcula correspondente alternativa escolhida. Este campo se refere ao atendimento mdico continuado que o paciente recebeu, ou no, durante a enfermidade que ocasionou o bito.
DIAGNSTICO CONFIRMADO POR: 39 Necrpsia? assinalar com um X a quadrcula correspondente alternativa de execuo ou no de necropsia
CAUSAS DA MORTE
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40 Este campo s pode ser preenchido pelo mdico que atestou o bito e seus diagnsticos no podem ser alterados por outra pessoa que no o prprio, em documento elucidativo parte, ou pela anulao da DO e preenchimento de outra. Os conceitos de causa de morte e de causa bsica, definidos em assemblia geral da OMS, esto descritos no Anexo C - Definies. A declarao das causas de morte informadas neste Campo deve estar consoante com o Modelo Internacional de Certificado Mdico da Causa de Morte, atualmente em vigor em todos os pases e recomendado, em 1948, durante a Assemblia Mundial de Sade8. PARTE I - destinada anotao da causa que provocou a morte (causa terminal linha a) e dos estados mrbidos que produziram a causa registrada na linha a (causas antecedentes ou conseqenciais linhas b e c, e a causa bsica linha d). fundamental que, na ltima linha, o mdico declare corretamente a causa bsica, com um diagnstico apenas, para que se tenham dados confiveis e comparveis sobre mortalidade segundo a causa bsica ou primria. No caso de bito fetal no preencher com a expresso Natimorto, pois alm desta no caracterizar uma causa de bito, j foi anotada no Bloco I Identificao.
PARTE II - destinada anotao de outras condies mrbidas significativas que contriburam para a morte e que, porm, no fizeram parte da cadeia definida na Parte I. Nesta parte deve ser registrada qualquer doena ou leso que, a juzo mdico, tenha infludo desfavoravelmente, contribuindo assim para a morte, no estando relacionada com o estado patolgico que conduziu diretamente ao bito. As causas registradas nesta parte so denominadas causas contribuintes.
Tempo aproximado entre o incio da doena e a morte - este espao dever sempre ser anotado em ambas as Partes I e II. Os espaos destinados aos cdigos da CID so destinados codificao das causas pelo profissional responsvel por este trabalho, nas Secretarias de Sade, o codificador de causas de morte. No devem ser preenchidos pelo mdico.
BLOCO VI Mdico Campos de 41 a 47 Este bloco se destina a colher informaes sobre o Mdico que assina a DO e contm sete campos.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE OMS - Conferncia Internacional para a Sexta Reviso das Listas Internacionais de Doenas e Causas de Morte, realizada em Paris, de 26 a 30 de abril de 1948,
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41 Nome do Mdico - preencher por extenso o nome completo do Mdico, que assina a declarao. 42 CRM - anotar o nmero de inscrio do Mdico atestante no Conselho Regional de Medicina da UF a que estiver jurisdicionado. 43 bito atestado por Mdico assinalar com um X a quadrcula correspondente condio do Mdico atestante. 44 Municpio e UF do SVO ou IML Este campo deve ser preenchido apenas quando no campo anterior tenha sido informado que o mdico atestante do SVO. Nestes casos, preencher o nome do Municpio e UF onde esto localizados o Servio de Verificao de bito - SVO ou o Instituto Mdico-Legal IML. 45 Meio de contato - anotar o meio de se entrar em contato com o mdico que assinou a Declarao de bito, tal como telefone, fax, e-mail ou outro qualquer. 46 Data do atestado - preencher com a data em que o atestado foi assinado segundo o padro dia, ms e ano (dd/mm/aaaa). 47 Assinatura - espao destinado assinatura do Mdico atestante, com a aposio de seu carimbo com o nmero de inscrio no CRM.
BLOCO VII Causas externas Campos de 48 a 52 Este Bloco se destina a colher informaes sobre o provvel tipo de morte por violncias e contm cinco campos. de grande importncia epidemiolgica e se constitui num complemento ao Bloco V - Condies e Causas do bito, que corresponde ao Captulo XX da CID-10 - Causas Externas de Morbidade e de Mortalidade9.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE OMS Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade 10 Reviso EDUSP, 9 edio revista, 2003.
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PROVVEIS CIRCUNSTNCIAS DE MORTE NO NATURAL (Informaes de carter estritamente epidemiolgico) 48 Tipo - assinalar com um X a quadrcula correspondente ao tipo de morte violenta ou circunstncias em que se deu a morte no natural. Esta informao frequentemente dada pelo mdico legista, ou obtida nos laudos do IML. Quando no for sabido o tipo, informar 9-ignorado. 49 Acidente de trabalho - assinalar com um X a quadrcula correspondente alternativa, quando o evento que desencadeou o bito estiver relacionado ao processo de trabalho. 50 Fonte da informao - este campo fornece informaes complementares para as mortes ocasionadas por causas externas. Assinalar com um X a quadrcula correspondente fonte de informao utilizada para o preenchimento dos campos anteriores. 51 Descrio sumria do evento, incluindo o tipo de local de ocorrncia - dever ser feita uma descrio sucinta, sem perder a clareza, sobre as provveis circunstncias que motivaram as leses observadas, bem como a identificao do tipo do local de ocorrncia (via pblica, residncia, etc). 52 SE A OCORRNCIA FOR EM VIA PBLICA, ANOTAR O ENDEREO - preencher com o nome do logradouro onde ocorreu a violncia ou acidente que produziu a leso fatal.
BLOCO VIII Cartrio Campos de 53 a 57 Este Bloco se destina a colher dados referentes ao Cartrio de Registro Civil onde foi efetuado o registro do bito, bem como o nmero e data do registro. Este Bloco contm cinco campos. A responsabilidade pelo seu preenchimento exclusiva do Oficial do Registro Civil (Cartrios).
53 Cartrio - o nome do Cartrio deve ser preenchido por extenso. Cdigo: No precisa preencher exceto se orientado pela Secretaria de Sade a faz-lo. Trata-se da tabela de cdigos constante do Cadastro de Cartrios do SIM 54 Registro anotar o nmero de registro que consta no livro apropriado para bitos. 55 Data anotar a data em que foi efetuado o registro e que deve ser a do Livro de Registro de bitos. 56 Municpio preencher com o nome do Municpio onde se localiza o Cartrio. 57 UF: preencher com a sigla da UF qual pertence o Municpio onde se localiza o Cartrio.
BLOCO IX Localidade sem Mdico Campos de 58 a 59
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Este bloco dever ser preenchido no caso de bito ocorrido em localidade sem Mdico. Neste caso, seu preenchimento ficar a cargo do Cartrio de Registro Civil, segundo o prescrito na Lei do Registro Civil conforme citado abaixo: Art.77 Nenhum sepultamento ser feito sem certido do Oficial de Registro do lugar do falecimento, extrada aps a lavratura do assento de bito, em vista do atestado de mdico, se houver no lugar, ou, em caso contrrio, de duas pessoas qualificadas que tenham presenciado ou verificado a morte.) Este Bloco contm 2 campos.
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Declarante preencher com o nome completo do declarante e sua assinatura. Geralmente o
declarante o responsvel pelo falecido. 59 Testemunhas - cada uma das testemunhas dever assinar numa das linhas, de acordo com o que prescreve o Art 77 da Lei dos Registros Pblicos citada mais acima, sendo conveniente a colocao do nmero de um documento de identidade (RG, CPF, etc).
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Anexo A Modelo da Declarao de bito
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Anexo B Modelo da Declarao de bito Epidemiolgica
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Anexo C Definies
As definies sobre os tipos e caractersticas dos bitos foram adotadas pela Assemblia Mundial da Sade (resolues WHA20.19 e WHA43.24) de acordo com o Artigo 23 da Constituio da Organizao Mundial de Sade e constam na CID-10.
1. Abortamento: a expulso ou extrao de um produto da concepo sem sinais de vida, com menos de 500 gramas e/ou estatura menor ou igual a 25 cm ou menos de 22 semanas de gestao. 2. Aborto: o produto da concepo expulso no abortamento. 3. Causas de morte: As causas de morte, a serem registradas no atestado mdico de bito, so todas as doenas, estados mrbidos ou leses que produziram a morte, ou que contriburam para ela, e as circunstncias do acidente ou da violncia que produziu essas leses. 3.1 Causa bsica de morte: A causa bsica de morte definida como: 3.1.1 a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte 3.1.2 as circunstncias do acidente ou violncia que produziu a leso fatal 4. Instituto Mdico Legal IML: rgo oficial que realiza necropsias em casos de bitos decorrentes de causas externas, visando elucidao das causas que provocaram o evento. 5. Morte materna: Definida como a morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com, ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela. 5.1 Mortes Obsttricas diretas: Aquelas resultantes de complicaes Obsttricas na gravidez, parto e puerprio, devidas a intervenes, omisses, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer das causas acima mencionadas. 5.2 Mortes Obsttricas indiretas: Aquelas resultantes de doenas existentes antes da gravidez ou de doenas que se desenvolveram durante a gravidez, no devidas a causas Obsttricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez. 6. Morte materna declarada: A morte materna considerada declarada quando as informaes registradas na Declarao de bito (DO) permitem classificar o bito como materno. 7. Morte materna no declarada: A morte materna considerada como no declarada quando as informaes registradas na DO no permitem classificar o bito como materno. Apenas com os dados obtidos na investigao que se descobre tratar-se de morte materna. 8. Morte materna presumvel ou mascarada: considerada morte materna mascarada aquela cuja causa bsica, relacionada ao estado gravdico-puerperal, no consta na DO por falhas no preenchimento. Ocorre quando se declara como fato ocasionador do bito apenas a causa terminal das afeces ou a leso que 30
sobreveio por ltimo na sucesso de eventos que culminou com a morte. Desta forma, se oculta a causa bsica e impede-se a identificao do bito materno. 9. Morte materna tardia: a morte de uma mulher por causas Obsttricas diretas ou indiretas mais de 42 dias, mas menos de um ano aps o trmino da gravidez. 10. Morte ocorrida durante a gravidez, parto ou puerprio: Morte ocorrida durante a gravidez a morte de uma mulher durante o perodo gestacional ou at 42 dias aps o trmino da gravidez, qualquer que tenha sido a causa do bito. Corresponde, portanto, soma das mortes obsttricas com as no obsttricas. 11. Nascimento vivo: a expulso ou extrao completa do corpo da Me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que rena essas condies se considera como uma criana viva. 12. bito: o desaparecimento permanente de todo sinal de vida, em um momento qualquer depois do nascimento, sem possibilidade de ressuscitao. 12.1 bito fetal: a morte de um produto da concepo, antes da expulso ou da extrao completa do corpo da Me, independentemente da durao da gravidez. Indica o bito o fato de o feto, depois da expulso do corpo materno, no respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria. 12.2 bito neonatal: O perodo neonatal comea no nascimento e termina aps 28 dias completos depois do nascimento. As mortes neonatais (mortes entre nascidos vivos durante os primeiros 28 dias completos de vida) podem ser subdivididas em bitos neonatais precoces, que ocorrem durante os primeiros sete dias de vida (idade entre 0 e 6 dias), e bitos neonatais tardios, que ocorrem aps o stimo dia e termina com 28 dias completos de vida (idade entre 7 a 27 dias). 12.3 bito ps neonatal: compreende os bitos ocorridos entre o 28 dia de vida at 1 ano incompleto (menor de 1 ano). 13. bito hospitalar: a morte que ocorre em estabelecimento de sade, aps o registro do paciente, independentemente do tempo de internao. 14. bito por causa externa: o que decorre de uma leso provocada por violncia (agresso, suicdio, acidente ou morte suspeita), qualquer que seja o tempo decorrido entre o evento e o bito. 15. bito por causa natural: aquele cuja causa bsica uma doena ou um estado mrbido. 16. bito sem assistncia mdica: o bito que sobrevm em paciente que no teve assistncia mdica durante a doena ou evento que ocasionou a morte (campo 45 da DO).
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O campo 45 da DO se refere falta de assistncia mdica durante a doena e no representa a causa bsica de bito, enquanto que o cdigo R98 (morte sem assistncia mdica do captulo XVIII da CID-10) indica que o bito ocorreu sem a presena de um mdico. 17. Servio de Verificao de bito SVO: rgo oficial responsvel pela realizao de necropsias em pessoas que foram a bito por causas naturais sem assistncia mdica, ou com diagnstico de molstia mal definida.
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Anexo D - Exemplos de preenchimento de Declaraes de bito
Exemplo 1: Paciente tinha febre tifide e apresentou perfurao intestinal, falecendo em conseqncia de peritonite. Neste caso, a causa bsica febre tifide e as complicaes, ou causas conseqenciais, so a perfurao intestinal e a peritonite. Esta ltima chamada conseqencia terminal ou simplesmente causa terminal. O atestado dever ser preenchido da seguinte maneira:
Exemplo 2: A criana apresentou sarampo e teve como complicao broncopneumonia, falecendo em conseqncia desta. Neste caso, a causa bsica sarampo deu origem broncopneumonia, que foi a causa terminal. O atestado dever ser preenchido como abaixo, sendo que a causa bsica foi registrada na linha b, ficando as demais em branco, o que perfeitamente aceitvel.
Exemplo 3: Pedestre golpeado por caminho, sofreu fraturas mltiplas, falecendo em conseqncia do choque traumtico. Neste caso, a causa bsica pedestre golpeado por caminho (acidente de trnsito), conforme abaixo:
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Exemplo 4: Falecimento de homem com traumatismo crnio-enceflico como conseqncia de disparo intencional de arma de fogo. A causa bsica a causa externa, como abaixo:
Exemplo 5: Falecimento de homem com choque hemorrgico devido a esmagamento de rgos internos, causado pelo impacto de queda de rvore sobre seu corpo. Neste caso as causas da morte so:
Exemplo 6: Criana de seis meses deu entrada no Pronto Socorro com histria de trs dias de diarria, que se intensificou nas ltimas doze horas. Examinada, mostrava-se desidratada, prostrada, reagindo pouco aos estmulos, com choro dbil. Foi iniciada a reidratao, porm a criana faleceu quarenta e cinco minutos aps a internao. O exame fsico revelou, alm dos sinais de intensa desidratao, evidncias de desnutrio. O preenchimento deve ser feito da seguinte forma:
34
Os dois exemplos a seguir se referem a bitos fetais:
Exemplo 7: Membranas rompidas prematuramente com trinta e trs semanas de gestao. Desenvolvimento de infeco intra-uterina. A Me entrou em trabalho de parto cinco dias aps a ruptura das membranas. O feto faleceu neste perodo. Neste caso, as causas de morte so:
Exemplo 8: Mulher com diabetes mellitus desenvolveu uma toxemia severa durante a gravidez. A placenta descolou prematuramente, foi realizada uma cesrea e o feto morreu durante esse perodo. O preenchimento da causa de morte deve ser feito como abaixo:
35
Anexo E. Preenchimento correto de DO de mortes maternas 10
A DO um instrumento estatstico da maior relevncia para traar o perfil epidemiolgico de um segmento populacional.
As informaes pessoais da falecida (idade, estado civil, raa/cor, escolaridade e ocupao) permitem definir o perfil da gestante de risco, contribuindo para a elaborao de aes e/ou estratgias, para evitar o bito dessas mulheres, adequadas realidade local.
O preenchimento do campo raa/cor, tambm, pode auxiliar no estudo da causa bsica do bito, uma vez que algumas patologias esto diretamente relacionadas raa/cor, tais como: anemia falciforme e talassemia s populaes negra e branca, respectivamente.
O preenchimento correto do campo 37 de suma importncia para a caracterizao da morte materna declarada, da morte materna tardia, para a triagem do bito com vistas investigao e para o clculo da razo de mortalidade materna.
No campo 40 imprescindvel que o mdico declare corretamente a seqncia dos fatos clnicos que resultaram na morte, de modo a facilitar a identificao da causa bsica pelo codificador. No caso da morte materna o preenchimento correto deste campo permite a identificao do bito materno, e neste caso sua classificao por grandes grupos de causas como bitos maternos obsttricos diretos e indiretos e sua distribuio por causas especficas.
As causas da morte so preenchidas pelo mdico e, posteriormente, recebem um cdigo segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID-10).
No preenchimento da causa bsica quando a causa selecionada for um estdio precoce de uma doena e estiver informado no atestado um estdio mais avanado da mesma doena, codificar o estdio mais avanado. Por exemplo: pr-eclampsia e eclampsia. Deve ser codificada a eclampsia. Tambm, se forem registradas duas causas semelhantes, mas uma mais especifica do que a outra, a ltima deve ser codificada como causa bsica do bito.
Destaca-se que uma cirurgia ou qualquer outro procedimento mdico, no doena, portanto, no pode ser causa bsica da morte. No caso em que se tenha pensado na cirurgia como a causa bsica, pode-se considerar como causa bsica a doena que motivou a indicao da cirurgia.
10
Elaborao: Regina Coeli Viola, Hlvio Bertolozzi Soares, Jacob Arkader, Dalva Braz de Oliveira. Colaboradores: Angela Maria Casco, Dcio de Lyra Rabello Neto, Denise Lopes Porto, Hlio Oliveira, Marcelo Arajo Freitas, Mrcia de Paulo Costa Mazzei, Marcos Augusto Bastos Dias, Maria do Carmo Lopes Melo, Regina Amlia Pessoa Aguiar, Ruy Laurenti, Sandra Valongueiro Alves, Srgio Hofmeister Martins Costa, Valdir Monteiro Pinto
36
A violncia de gnero um evento freqente no pas, muitas vezes resultando em mortes maternas associadas ao captulo XX, o que torna relevante o preenchimento deste campo nos casos de bitos de mulheres em idade frtil.
Nos casos em que a causa bsica uma causa externa, deve-se lembrar que o atestante deve ser um mdico legista. de suma importncia para o estudo do bito materno que os Institutos de Medicina Legal procedam ao exame anatomopatolgico do tero e anexos em todas as necropsias realizadas nas mulheres em idade frtil contribuindo para a identificao de bitos maternos.
As causas da morte devem ser preenchidas pelo mdico, mas a definio dos cdigos da CID-10 Reviso a serem utilizados deve ser realizada posteriormente, pelo codificador de causas de mortalidade, um profissional especializado formado especificamente para esta funo, e grande conhecedor da Classificao Internacional de Doenas.
Os exemplos a seguir esclarecem melhor o modo do preenchimento da causa bsica em bitos maternos.
1 Exemplo: Mulher com 25 anos, apresentou dor em baixo ventre e hemorragia transvaginal, trs horas depois evoluiu para abortamento espontneo, sendo submetida curetagem na 20 semana de gestao em ambulatrio. No dia seguinte apresentou um quadro sptico, permanecendo internada por treze dias. Evoluiu para insuficincia renal, coma e bito. Causa do bito na DO original: Parte I: a. Aguarda exames complementares.
Laudo anatomopatolgico: Restos placentrios com sinais de reteno e inflamao aguda inespecfica.
Comentrios: Trata-se de um caso de aborto espontneo com evoluo altamente sugestiva, desde o incio, de abortamento infectado, pela rpida evoluo para um quadro sptico. A realizao de curetagem em regime ambulatorial, sem a correta identificao de processo infeccioso associado ao quadro de abortamento foi, muito provavelmente, determinante na evoluo do quadro para choque sptico que, possivelmente, poderia ter sido evitado com utilizao de antimicrobianos por via parenteral e, eventualmente, na dependncia da gravidade do caso, at mesmo indicao de interveno cirrgica mais agressiva, com realizao de histerectomia. A insuficincia renal foi desencadeada pelo choque sptico, assim como o coma. Como a DO foi emitida sem o laudo do SVO, prope-se que a mesma seja revisada da seguinte forma: 37
CAUSAS DA MORTE PARTE I Doena ou estado mrbido que causou diretamente a morte CAUSAS ANTECEDENTES Estados mrbidos, se existirem, que produziram a causa acima registrada, mencionando-se em ltimo lugar a causa bsica
ANOTE SOMENTE UM DIAGNSTICO POR LINHA
Tempo aproximado entre o incio da doena e a morte
CID
a b c d
Coma Insuficincia renal Septicemia Aborto espontneo
13 dias 13 dias 24 hrs Ignorado
PARTE II Outras condies significativas que contriburam para a morte, e que no entraram, porm, na cadeia acima
2 Exemplo: Mulher com 39 anos, cinco gestaes anteriores, na 15 semana de gestao, com histria de pequenos sangramentos, foi internada com diagnstico ecogrfico de mola hidatiforme. Foi submetida a esvaziamento uterino por vcuo aspirao e curetagem uterina, com retirada de grande quantidade de material com vesculas. Apresenta sangramento intenso incoercvel. Ao ser encaminhada para histerectomia fez um choque hipovolmico e evoluiu para o bito. Causa do bito na DO original: Parte I : a. A esclarecer.
Laudo anatomopatolgico: Mola hidatiforme destruens.
Comentrios: O mdico que cuidou do caso encaminhou para o Servio de Verificao de bito pela consistncia da parede uterina durante a curetagem. A causa da morte foi a mola hidatiforme. Como a DO foi emitida sem o laudo do SVO, prope-se que a mesma seja revisada da seguinte forma:
CAUSAS DA MORTE PARTE I Doena ou estado mrbido que causou diretamente a morte CAUSAS ANTECEDENTES Estados mrbidos, se existirem, que produziram a causa acima registrada, mencionando-se em ltimo lugar a causa bsica ANOTE SOMENTE UM DIAGNSTICO POR LINHA Tempo aproximado entre o incio da doena e a morte CID
a b c d
Choque hipovolmico Mola hidatiforme
1 dia Ignorado
Gestao de 15 semanas
3 Exemplo: Mulher com 30 anos foi atendida em Unidade de Sade quando foi orientado tratamento para dor de estmago. Trs dias depois deu entrada no hospital s 12horas, com dor, distenso abdominal e hipotenso, quadro de choque h 1 hora. O obstetra diagnosticou gravidez ectpica rota, foi indicada cirurgia, mas 3 horas aps a admisso apresentava sinais de coma tendo evoludo para bito 5 horas aps a entrada no referido servio. 38
Causas do bito na DO original: Parte I: a. Parada cardio-respiratria b. Choque hipovolmico Comentrios: O mdico que cuidou do caso constatou a gravidez ectpica rota, mas no a declarou na
DO. Parada cardiorespiratria um diagnstico inespecfico que no deve ser utilizado. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
Coma Choque hipovolmico Gravidez ectpica tubria
6 horas 3 dias Ignorado
4 Exemplo: Mulher com 25 anos, foi internada apresentando diarria, ictercia, corrimento com odor ftido, vmito e abdome doloroso palpao. Foi encaminhada para isolamento com hiptese diagnstica de hepatite infecciosa. No quarto dia de internao foi submetida a anestesia geral para curetagem com vistas retirada de feto morto de 8 semanas. No dia seguinte foi para a UTI com quadro de choque sptico, fez coagulao intravascular disseminada (CIVD) e evoluiu para bito. Causas do bito na DO original: Parte I: a. Coagulao intravascular disseminada. b. Feto morto retido. Parte II: Insuficincia Renal Aguda. Comentrios: Mulher chegou em estado grave ao hospital com infeco por aborto. Houve demora no diagnstico e conseqentemente no tratamento. No foi possvel saber se o aborto foi espontneo ou provocado. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
CIVD Choque sptico Aborto no especificado infectado
24 horas 24 horas 4 dias
39
5 Exemplo: Mulher 37 anos com hipertenso arterial crnica, em uso de nifedipina. Quando estava com 32 semanas de gestao foi internada com diagnstico de toxemia gravdica, com PA de 160/110 mmHg. Dez dias aps a internao a cardiotocografia apresentou padro normal, o feto estava ativo, a presso arterial era de 160/80mmHg e recebeu alta. No dia seguinte retornou ao hospital com epigastralgia, vmito, plaquetopenia, alterao de enzimas hepticas e presso arterial (PA) de 160/110 mmHg. Foi realizada cesariana, retirado o feto morto. Durante a cirurgia apresentou PA de 220/130 mmHg, foi feito bloqueio com anestesia peridural. A PA baixou para 170/100 mmHg. Foi hidratada com ringer lactato 500ml. No ps-operatrio imediato apresentou anria, sem resposta ao diurtico e infuso de volume. Foi encaminhada para UTI em choque evoluindo para bito. Causa do bito na DO original: Parte I: a. HELLP sndrome b. Coagulao intravascular disseminada c. Hipertenso crnica Parte II: Insuficincia renal
Comentrios: A mulher era uma hipertensa crnica fez uma HELPP sndrome que levou insuficincia renal, ao choque e bito. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
Choque hipovolmico Insuficincia renal aguda Sndrome HELLP Distrbio hipertensivo pr-existente com proteinria superposta
Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado
6 Exemplo: Mulher com gestao de 35 semanas, internada s 16h30min, com quadro de doena hipertensiva especfica da gestao grave (DHEG grave), com presso arterial de 190/140 mmHg, e sofrimento fetal. s 17horas foi submetida cesariana com raquianestesia. s 23h30min apresentou quadro de choque hemorrgico, hematoma subaponeurtico. Submetida anestesia geral para drenagem de hematoma, sendo corrigida a volemia com papa de hemcias (14 unidades), plasma fresco (3 unidades) e concentrado de plaquetas (6 unidades). Realizado infuso de drogas: adrenalina, cedilanide e dopamina. Foi encaminhada UTI s 4 horas onde recebeu dobutamida, atropina, gluconato de clcio e bicarbonato 40
de sdio. s 8 horas apresentou parada cardaca, que foi revertida. s 13h30min ocorreu nova parada cardaca, sendo o bito declarado s 14 horas. Causa do bito na DO: Parte I: a. Parada cardio-respiratria
Comentrios: Parada cardio-respiratria no causa bsica de bito. A mulher fez uma pr-eclmpsia grave, alterao de enzimas hepticas e plaquetopenia (sndrome HELLP) que no foi corrigida e levou a uma coagulao intravascular disseminada irreversvel. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
CIVD Pr-eclmpsia grave
7 horas Ignorado
7 Exemplo: Primigesta de 17 anos, com 40 semanas de gestao, apresentou quadro hipertensivo na consulta de pr-natal. Na semana seguinte, procurou o hospital s 7 horas por estar sentindo dor no abdome, foi examinada e orientada a voltar para casa. Como no melhorou, retornou ao hospital pela manh, sendo admitida s 7h em trabalho de parto e com diagnstico de doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) leve. Na sala de pr-parto, s 8 horas houve evoluo do quadro com aumento da presso arterial. s 14h15min, foi indicada cesrea. Por ocasio da induo anestsica, a paciente teve convulses generalizadas que persistiram no transoperatrio, evoluindo com parada cardio-respiratria irreversvel s 15hrs. O corpo foi encaminhado para o Servio de Verificao de bito SVO. Causas do bito na DO original: Parte I: a. A esclarecer dependendo de exames complementares.
Laudo anatomopatolgico: Causa indeterminada. Edema cerebral. Congesto polivisceral.
Comentrio: O mdico patologista no recebeu as informaes sobre a histria da doena que levou ao bito da mulher e, assim, no conseguiu determinar a causa corretamente. Na realidade, o prprio mdico 41
que atendeu paciente j tinha feito o diagnstico. O atestado de bito deveria ter sido preenchido da seguinte forma: Como a DO foi emitida sem o laudo do SVO, prope-se que a mesma seja revisada da seguinte forma:
a b c d
Edema cerebral Eclmpsia no trabalho de parto
7 h 15 min 24 horas
8 Exemplo: Mulher admitida s 20 horas, com 42 semanas de gestao, em trabalho de parto, com bolsa rota e presso arterial de 160/100mmHg. Uma hora e meia aps o parto apresentou crise convulsiva, sendo medicada com valium. Aps uma hora apresentou hemorragia uterina, sendo medicada com methergin intramuscular. Teve uma nova crise convulsiva evoluindo para coma e depois para o bito. Causas do bito na DO: Parte I: a. Epilepsia
Comentrios: O mdico ao preencher a DO demonstrou a incapacidade para fazer o diagnstico diferencial entre epilepsia e eclampsia, o que impediu o tratamento adequado levando a mulher a bito. Forma correta de preencher a DO:
a b c d
Coma Edema cerebral Eclampsia no puerprio
1 hora 1 hora 1 h 30 min
9 Exemplo: Adolescente de 16 anos grvida de 20 semanas, com historia de 2 episdios de infeco urinria nesta gestao, deu entrada na emergncia hospitalar com histria de febre (39 C), dor lombar, disria, hematria e polaciria h 2 dias. Evoluiu com trabalho de parto prematuro e bito fetal. No ps-
42
parto fez um quadro de dispnia, oligria, e ictercia. Evoluiu para coma, tendo sido encaminhada para UTI, ocorrendo o bito um dia aps o parto. Causa do bito na DO original: Parte I: a. --b. --c. Sepse d. Trabalho de parto prematuro
Comentrios: A pielonefrite aguda sem o devido tratamento ocasionou o trabalho de parto prematuro que evoluiu para a sepse e bito. Tambm houve um erro na forma do preenchimento da causa bsica que deve ser registrada de baixo para cima. Assim seria registrada na linha b se no estivesse errado. Forma correta de preencher a DO:
a b c
Sepse Trabalho de parto pr-termo Infeco no rim na gestao/ Pielonefrite aguda
1 dia 2 dias Ignorado
d
10 Exemplo: Mulher com 40 anos, 7 gestaes anteriores, teve o ltimo parto 1 ano antes da gestao atual. Em consulta mdica na 38 semana desta gestao apresentava queixa de sangramento vaginal, recebeu a informao de que estava com placenta prvia confirmada por ultrassom. Foi encaminhada maternidade, mas no compareceu no servio. Dois dias aps a consulta foi internada em choque hipovolmico, encaminhada ao centro cirrgico para realizar a cesariana de emergncia, fez uma parada cardio-respiratria e faleceu. Causa do bito na DO original: Parte I: a. Placenta prvia total b. Choque hipovolmico c. Parada cardio-respiratria
Comentrios A DO foi preenchida no sentido errado, de cima para baixo e parada crdio-respiratria um modo de morrer, um diagnstico impreciso que no deve ser utilizado nem como causa terminal. O bito ocorreu em conseqncia placenta prvia com hemorragia. 43
Forma correta de preenchimento da DO:

a b c d
Choque hipovolmico Placenta prvia com hemorragia
Ignorado 2 dias
11. Exemplo: Gestante a termo foi internada s 7 horas em trabalho de parto com bolsa rota. O parto foi realizado sem assistncia mdica s 21h30min. Cerca de 30 minutos aps o parto, a mulher apresentou quadro de sangramento vaginal levando a anemia aguda. O controle da presso arterial foi realizado a cada 15 minutos e a mdia da PA era de 60/40 mmHg. Foi solicitado sangue, porm no chegou a tempo. O bito ocorreu cerca de 4 horas aps o parto, sendo que a nica medicao administrada para a mulher foram 4 ampolas de efortil, 3000ml de soluo fisiolgica e methergin intramuscular. Causa do bito na DO original: Parte I: a. Hemorragia ps-parto imediato
Comentrios: O mdico anotou a causa bsica, mas no registrou as causas conseqenciais. Forma correta de preencher a DO:
a b c d
SARA Choque hipovolmico Hemorragia ps-parto
4 horas 4 horas 30 minutos
Amniorexe prematura
14 h 30 min
12 Exemplo: Mulher foi internada por apresentar, no terceiro dia ps-parto vaginal espontneo, febre (39C), dor plvica e eliminao de secreo vaginal com odor ftido. Foi diagnosticado endometrite puerperal foi realizada curetagem uterina para retirada de restos placentrios. Na evoluo apresentou quadro de choque sptico, sendo ento realizada histerectomia, com ooforectomia bilateral. Na seqncia foi encaminhada a UTI, aonde evoluiu para bito. Causa do bito na DO original: 44
Parte I:
a. --b. --c. Choque sptico d. Peritonite
Comentrios: A causa bsica do bito foi a infeco puerperal. O foco infeccioso no foi retirado com a curetagem levando ao choque sptico, SARA e bito. Forma correta de preencher a DO:
a b c d
SARA Choque sptico Infeco puerperal
3 dias 3 dias 3 dias
Parto vaginal
13 Exemplo: Mulher admitida no centro obsttrico s 18 horas apresentando dilatao cervical de 6 cm, bolsa integra, batimentos cardiofetais de 140, presso arterial de 120/80 mmHg e temperatura de 36,5C. Aps 5 horas evoluiu para parto normal com episiotomia mdia lateral esquerda, teve recm-nascido vivo pesando 4200 g. Cerca de 1 hora aps o parto a mulher apresentou quadro de dispnia intensa, tonturas, sendo atendida imediatamente por anestesista, obstetra e enfermeira, foram realizadas manobras de reanimao, massagem cardaca sem sucesso. Causa do bito na DO original: Parte I: a. A esclarecer dependendo de exames complementares.
Laudo anatomopatolgico: pulmo com reas de colapso, edema e presena de mbolos vasculares por elementos amniticos, escamas fetais predominantes. Como a DO foi emitida sem o laudo do SVO, prope-se que a mesma seja revisada da seguinte forma:
CID
a b c d
SARA Embolia amnitica
1 hora 1 hora
Macrossomia fetal
45
14 Exemplo: Mulher internada s 17 horas em trabalho de parto, na 41 semana de gestao, teve parto normal s 17 horas e 30 minutos. Duas horas aps o parto apresentou dor intensa, reavaliada pelo mdico foi constatada a inverso uterina. Foi encaminhada para cirurgia quando apresentou choque hipovolmico, ocorrendo o bito s 21horas. Causa da morte na DO: Parte I: a. Parada cardio-respiratria b. Complicaes ps-parto Comentrios: O mdico assistente diagnosticou a inverso uterina. No entanto, no a reconheceu como causa bsica do bito. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
Choque hipovolmico Inverso de tero ps-parto
2 horas 2 horas
15 Exemplo: Mulher internada s 03 horas, na 41 semana de gestao, em trabalho de parto e bito de feto com 4 kg. Evoluiu para dilatao total, sem resoluo e com queda da presso arterial. s 15horas foi encaminhada para cesariana com quadro de choque e foi utilizada a anestesia geral. Recebeu transfuso com o bito ocorrendo s 16horas. Causa do bito na DO: Parte I: a. Choque hipovolmico b. Ruptura uterina Comentrios: A causa bsica do bito foi a ruptura uterina. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
Choque hipovolmico
Ruptura do tero durante o trabalho de parto
1 hora 12 horas
Gestao de 41 semanas Macrossomia fetal
46
16 Exemplo: Mulher com histria de 3 gestaes e 2 cesreas anteriores foi internada s 23horas na 40 semana de gestao, em trabalho de parto. Ficou aguardando transferncia de hospital para realizao de cesrea. Evoluiu para parto vaginal de recm nascido com 3,6 kg. No ps-parto imediato apresentou sangramento aumentado, foi institudo ocitcito evoluindo para bito seis horas aps o parto. Causa do bito na DO: Parte I: a. Choque hipovolmico b. Ruptura uterina
Comentrios: O campo 49 foi preenchido corretamente. No entanto, na Parte II deveria ter sido registrado as semanas de gestao. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
Choque hipovolmico
Ruptura do tero durante o trabalho de parto
2 horas
17 Exemplo: Mulher com 20 anos, na 42 semana de gestao, internada para cesrea submetida raquianestesia (marcana hiperbrica 0,5%, sem adrenalina). Durante a cirurgia apresenta uma convulso, dispnia, sinais de hiperemia de face, variao de pulso (130 140) e presso arterial de 80/40 mmHg. Evoluiu com edema agudo de pulmo, foi entubada imediatamente, apresentou crise convulsiva, cianose de lbios e extremidades e evoluiu para bito. Causa do bito na DO original: Parte I: a. Na dependncia de exames complementares.
Laudo anatomopatolgico: Microscpico: Corao: fibras musculares cardacas de aspecto habitual. Crebro: com discreto edema e em crtex os neurnios se mostram hipereosinoflicos. Pulmes: alvolos distendidos, espaos areos totalmente preenchidos por material amorfo eosinoflico. Septos delgados, vasos congestos, brnquios com luz, ora prvia ora com material eosinoflico. Diagnstico: edema agudo de pulmo.
Como a DO foi emitida sem o laudo do SVO, prope-se que a mesma seja revisada da seguinte forma: 47
CID
a b
Edema agudo de pulmo

Outras complicaes de anestesia raquidiana durante o parto
c d
18 Exemplo: Gestante com 24 semanas de gestao, portadora de tuberculose, abandonou por 3 vezes o tratamento da doena e atualmente estava no 5 ms do tratamento com esquema para recidiva. Apresentou um quadro de hemoptise grave e dispnia aguda. Evoluiu para bito sem condies para assistncia mdica devido a rapidez da ocorrncia. Causa do bito na DO original: Parte I: a. Tuberculose
Comentrios: Na tuberculose a necrose caseosa forma cavidades nas reas pulmonares que permitem a disseminao da doena pelos brnquios formando novas cavidades. No caso a causa de bito foi a tuberculose no tratada. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
Insuficincia respiratria
Tuberculose
Ignorado Ignorado
19 Exemplo: Mulher com 30 anos, ndia, foi internada na 37 semana de gestao, com febre, cefalia, palidez, sudorese. Foi medicada com hidratao oral, dipirona e foi coletado sangue para pesquisa de Plasmodium. Apresentou uma queda da prpria altura, com perda da conscincia. Evoluiu para parto vaginal e apresentou hemorragia ps-parto. O resultado da pesquisa para malria foi positivo. Foi medicada e recebeu bolsas de concentrado de hemceas e de plasma fresco congelado. Encaminhada para UTI fez CIVD e evoluiu para o bito. Causa do bito na DO original: 48
Parte I:
a. Sepse puerperal b. Falncia mltipla de rgos c. Parada cardaca
Comentrios: Parada cardaca no causa bsica de morte, e sim modo de morrer. O mdico que preencheu a DO no faz meno hemorragia ps-parto nem ao diagnstico de malria. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
CIVD
Hemorragia ps-parto por deficincia de coagulao Infeco por malria complicando a gestao, parto ou puerprio
Ignorado Ignorado Ignorado
20 Exemplo: Mulher com gestao de 24 semanas foi internada s 10 horas, com quadro de dor torcica, dor lombar e dispnia. Diagnstico de pneumonia. Hemograma 24.400 leuccitos e 13% de bastonetes. s 3 horas do dia seguinte deu entrada na UTI apresentando dispnia, tosse e escarro com sangue. Evoluiu para bito s 4 horas. Causa da morte na DO: Parte I: a. SARA b. Sepse c. Pneumonia Comentrios: A gravidez coloca a mulher em situao de imunodepresso. Uma gestante com pneumonia deve ser tratada preferencialmente em regime de internao para que sua funo respiratria seja avaliada constantemente porque a demora no diagnstico de insuficincia respiratria e seu tratamento adequado pode resultar em bito. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
SARA Sepse
Doena do aparelho respiratrio compilcando a gravidez, parto e puerprio Pneumonia
11 horas 17 horas Ignorado
49
21 Exemplo: Mulher 22 anos, realizava consultas peridicas para tratamento de lpus eritematoso sistmico diagnosticado na infncia. Iniciou o pr-natal em servio de referncia para gravidez de alto risco, na 8 semana de gestao. Compareceu a 15 consultas. Teve parto vaginal espontneo na 37 semana de gestao. No ps-parto parou com a medicao para amamentar. Na seqncia apresentou um quadro de descompensao, com grave comprometimento da funo renal, vindo a ocorrer o bito cerca de 40 dias aps o parto. Causa do bito na DO: Parte I: a. --b. Sepse c. Broncopneumonia d. Lpus eritematoso sistmico Parte II: Insuficincia renal aguda
Comentrios: Insuficincia renal no parte II e sim conseqncia da doena. Parte II deveria ser preenchida com puerprio tardio que uma poca de risco para atividade do lpus eritematoso sistmico. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
Insuficincia renal aguda Lpues eritematoso sistmico complicando o puerprio
40 dias Ignorado
Puerprio imediato
22. Exemplo: Mulher 25 anos, cardiopata com diagnostico de dupla leso mitral e indicao para no engravidar, tabagista crnica. Na 20 semana de gestao foi internada queixando-se de edema de face, abdmen e membros inferiores, apresentava cianose de extremidades, de lbios, dispnia, jugulares ingurgitadas. Hemograma com leucocitose; uria 94.1; creatinina 1.92, potssio 4.0 mEq, glicemia 60, RX de trax: cardiomegalia e sinais de Hipertenso Pulmonar. Admitida com hiptese diagnstica de insuficincia cardaca congestiva, presso arterial de 90x50 mmHg, apresentava batimentos cardacos fetais presentes, sangramento vaginal. Foi medicada com O2, digoxina, aminofilina, lasix, plasil. No dia seguinte, estava com batimentos cardacos fetais presentes, sem sangramento, foi prescrito dieta hipossdica, digoxina, lasix,
50
cedilanide, valium. s 23 horas apresentou piora do estado geral e teve uma parada crdio-respiratoria irreversvel. No ocorreu o parto. Causa do bito na DO original: Parte I: a. Parada cardio-respiratria b. Edema agudo de pulmo
Comentrios: A causa do bito foi a doena cardaca que complicou pelas mudanas hemodinmicas durante a gestao. Mais uma vez a parada cardio-respiratria foi colocada na DO de forma equivocada, pois, como j mencionado anteriormente, no considerado causa de morte. Forma correta de preenchimento da DO:
a b c d
Edema agudo de pulmo Cardiopatia congestiva

Doena do aparelho circulatrio complicando a gestao - Dupla leso mitral
11 horas 17 horas
Gestao de 20 semanas Tabagismo
23 Exemplo: Primigesta de 19 anos, na 35 semanas de gravidez, foi consulta de pr-natal com queixas de dor em hipocndrio direito, vmitos, diarria hemorrgica, febre e contraes uterinas. Apresentava extremidades frias e cianticas. Na avaliao fetal foi detectada alterao da freqncia cardaca fetal e diagnosticado sofrimento fetal agudo. Foi encaminhada imediatamente para realizao de cesariana, o filho nasceu vivo. Ainda durante a cesariana apresentou sangramento importante, evoluiu para choque hipovolmico, recebeu sangue e foi realizada histerectomia subtotal, sendo encaminhada imediatamente para UTI. Manteve hipotenso e apresentou sinais de coagulao intravascular disseminada. Na histria colhida com familiares foi comunicado que a mulher havia apresentado quadro de Dengue, e morava em zona endmica. Foi a bito na UTI. Causa do bito na DO original: Parte I: a. --b. --c. --d. Edema agudo de pulmo
51
Comentrios: Tratava-se de um caso de dengue. Tambm houve um erro na forma do preenchimento da causa bsica que deveria ter sido registrada na linha a. Assim seria registrada na linha a se no estivesse errado por omitir as causas conseqenciais.

a b c d
Choque hipovolmico CIVD

Outras doenas virais complicando a gestao, o parto ou o puerprio - dengue
24 Exemplo: Mulher, 28 anos, com gestao de 32 semanas procurou a Unidade de Sade do seu bairro com quadro de tosse, calafrio e dor torcica, com temperatura axilar de 39 C. Foi examinada e encaminhada de volta ao domiclio com prescrio de medicao sintomtica para febre, dores e descongestionante nasal. Retornou a Unidade de Sade 24 horas aps apresentando intensa dificuldade respiratria. Foi encaminhada para hospital de referncia onde foi internada. Apresentava saturao de oxignio de 70%, e CPK elevada. Foi coletado material de nasorofaringe para investigao de influenza H1N1. Foi solicitada vaga na UTI sendo administrado oseltamivir 75 mg, ceftriaxona, e colocada em ventilao mecnica. A paciente recebeu corticide para acelerar a maturao fetal. O quadro apresentou agravamento da parte respiratria e foi indicada a interrupo da gestao. Entrou em trabalho de parto evoluindo com piora do quadro respiratrio, ocorrendo o bito 24 horas aps o parto. O exame foi positivo para H1N1 Causa do bito na DO: Parte I: a. --b. --c. --d. Edema agudo de pulmo
Comentrios: O protocolo de atendimento da gestante com H1N1 recomenda que seja administrado o antiviral at 48 horas do incio dos sintomas. No caso, a mulher, no primeiro atendimento deveria ter recebido o oseltamivir 75 mg e o encaminhamento ao hospital de referncia para internao e acompanhamento. Portanto, o bito ocorreu em razo da doena viral que complicou a gestao. 52

a b c d
SARA
Doena viral complicando a gestao H1N1
2 dias Ignorado
25 Exemplo: Mulher 30 anos, primigesta, na 35 semana de gestao gemelar, h um ms vem apresentando anorexia, nuseas, cefalia e fadiga, seguidos de ictercia. Foi internada com quadro de vmitos e dor abdominal no quadrante superior direito. No dia seguinte apresenta confuso mental e evidncias de sangramento difuso evoluindo para bito. Causa da morte na DO original: Parte I: a. A esclarecer.
Laudo anatomopatolgico: Arquitetura heptica intacta com pequeno aumento de fibrose. Infiltrao gordurosa microvesicular.
Comentrios: O quadro de fgado gorduroso agudo gestacional, causa bsica deste bito, acomete mulheres jovens, com gestao gemelar tendo mortalidade elevada. Como a DO foi emitida sem o laudo do SVO, prope-se que a mesma seja revisada da seguinte forma:
a b c d
CIVD Fgado gorduroso agudo gestacional
1 dia 1 ms
Gestao na 35 semana
26 Exemplo: Mulher de 30 anos sofreu queda de nvel (escada) na 30. semana de gestao. No dia seguinte queda apresentou discreto sangramento. Poucas horas aps observou que estava tendo contraes. Quando foi examinada na emergncia apresentava quadro de sangramento vaginal, taquisistolia, e ausncia de batimento cardiofetal. No exame vaginal o colo era grosso, central e imprvio. Apresentava queda da presso arterial. Foi encaminhada ao centro cirrgico, administrado sangue O 53
negativo e submetida a cesariana de emergncia, porm permaneceu com sangramento vaginal intenso, sendo realizada histerectomia total. Aps a cirurgia foi encaminhada para UTI, onde desenvolveu coma e foi a bito 4 dias aps o parto. Causa do bito na DO original: Parte I: a. Coma b. DPP c. Queda de nvel
Comentrios: Este um caso de morte materna associada ao Captulo XX. O bito ocorreu porque a mulher estava grvida e sofreu um descolamento prematuro de placenta e sangrou, entrando em choque hipovolmico. fundamental, nesses casos, registrar na Parte II que a mulher estava grvida. O SIM est preparado para registrar o cdigo O93 no importando o local em que foi escrito. Como a DO foi emitida sem o laudo do IML prope-se que a mesma seja revisada da seguinte forma:
a b c d
Coma Choque Deslocamento prematuro de placenta Queda de nvel Gestao na 30 semana
3 dias 3 dias 1 dia
27 Exemplo: Mulher com 23 anos, em tratamento antiretroviral h 7 anos sendo os ltimos 3 anos em resgate, na segunda gestao apresentou efeitos adversos ao zidovudina interrompeu todos os medicamentos, abandonou o pr-natal. A mulher deu entrada no Servio de Urgncia com quadro de sangramento vaginal, falta de ar e dores intensas em baixo ventre. Avaliada pelo corpo clinico ela se apresentava em pssimo estado geral e evoluiu com dispnia importante necessitando de entubao orotraqueal. Em 3 horas aps o procedimento morreu. Aspirado material pulmonar, BARR positivo, Raio X com reas de cavitaes, hemograma com anemia. Causa do bito na DO original: Parte I: a. Insuficincia respiratria aguda b. Tuberculose pulmonar
Comentrios: Tratava-se de um caso de paciente com Aids no aderente, com histrico de multirresistncia a ARV e sem historia de realizao de pr-natal. 54

a b c d
Insuficincia respiratria aguda Tuberculose pulmonar AIDS
Gestao na 35 semana
55

Manual Instrução No Preenchimento Da Declaração de Óbito Ano 2011 Jan Do Ministério Da Saúde

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade

Manual de Instrues para o Preenchimento da Declarao de bito

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos.

2011. Ministrio da Sade.

Secretaria de Vigilncia em Sade

2. A DECLARAO DE BITO (DO)

O Mdico e a Declarao de bito

Condies para emisso da DO

Condies para no emisso da DO

A Declarao de bito Epidemiolgica (DO Epidemiolgica)

FLUXO 1 - Art. 20 da Portaria n 116 MS/SVS de 11/02/2009

bito por causa natural ocorrido em Estabelecimento de Sade.

Estabelecimento de sade arquiva a 3 VIA

Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA

Secretaria Municipal de Sade arquiva a 3 VIA

arquiva no pronturio do falecido

Servio de Verificao de bito arquiva a 3 VIA

Secretaria Municipal de Sade Digita e arquiva a 1 VIA

Secretaria Municipal de Sade arquiva a 3 VIA

Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA

Mdico atestante da aldeia indgena

arquiva no pronturio do falecido

Cartrio de Registro Civil arquiva a 2 VIA

Distrito Sanitrio Especial Indgena arquiva a 3 VIA

Instituto Mdico Legal arquiva a 3 VIA

4. INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO

BLOCO V Condies e causas do bito Campos de 37 a 40

BLOCO IX Localidade sem Mdico Campos de 58 a 59

Declarante preencher com o nome completo do declarante e sua assinatura. Geralmente o

Anexo A Modelo da Declarao de bito

Anexo B Modelo da Declarao de bito Epidemiolgica

Anexo D - Exemplos de preenchimento de Declaraes de bito

Os dois exemplos a seguir se referem a bitos fetais:

Anexo E. Preenchimento correto de DO de mortes maternas 10

ANOTE SOMENTE UM DIAGNSTICO POR LINHA

Tempo aproximado entre o incio da doena e a morte

Coma Insuficincia renal Septicemia Aborto espontneo

13 dias 13 dias 24 hrs Ignorado

Laudo anatomopatolgico: Mola hidatiforme destruens.

Choque hipovolmico Mola hidatiforme

Coma Choque hipovolmico Gravidez ectpica tubria

6 horas 3 dias Ignorado

CIVD Choque sptico Aborto no especificado infectado

24 horas 24 horas 4 dias

Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado

CIVD Pr-eclmpsia grave

Laudo anatomopatolgico: Causa indeterminada. Edema cerebral. Congesto polivisceral.

Edema cerebral Eclmpsia no trabalho de parto

Coma Edema cerebral Eclampsia no puerprio

1 hora 1 hora 1 h 30 min

Sepse Trabalho de parto pr-termo Infeco no rim na gestao/ Pielonefrite aguda

1 dia 2 dias Ignorado

Forma correta de preenchimento da DO:

Choque hipovolmico Placenta prvia com hemorragia

SARA Choque hipovolmico Hemorragia ps-parto

4 horas 4 horas 30 minutos

a. --b. --c. Choque sptico d. Peritonite

SARA Choque sptico Infeco puerperal

3 dias 3 dias 3 dias

ANOTE SOMENTE UM DIAGNSTICO POR LINHA

Tempo aproximado entre o incio da doena e a morte

SARA Embolia amnitica

Choque hipovolmico Inverso de tero ps-parto