TRATAMENTOET AL.

INTERRUPO HOSPITALIZADAS FATORES ASSOCIADOSOriginal DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL SARNI ROS DE CRIANAS DESNUTRIDAS Artigo

Artigo

Original

DEFINIDAS BITOS CAUSAS MAL DEFINIDAS DE MORTE E BITOS SEM ASSISTNCIA

AUGUSTO H ASIAK SANTO Trabalho realizado na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP

* Correspondncia Rua Par, 21 apto. 62 So Paulo/SP CEP: 01243-020 Tel.: (11) 3258-4760 Fax: (11) 3259-2612 auhsanto@usp.br

RESUMO OBJETIVOS. Este trabalho estuda a distribuio dos bitos por causas mal definidas no Brasil, no ano de 2003, entre as quais identifica a proporo de mortes sem assistncia. MTODOS. Os dados provieram do Sistema de Informaes Sobre Mortalidade, coordenado pelo Ministrio da Sade. As causas mal definidas de morte compreenderam as includas no Captulo XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classificados em outra parte da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, dcima reviso, captulo este no qual a categoria R98 identificava a morte sem assistncia. RESULTADOS. No Brasil, em 2003, a causa bsica de 13,3% dos bitos foi identificada como mal definida, sendo que as propores maiores ocorreram nas Regies Nordeste e Norte. Do total de causas mal definidas no pas, 53,3% corresponderam a mortes sem assistncia, proporo esta que superou 70% nos Estados do Maranho, Piau, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Bahia, Paraba e Alagoas. CONCLUSO. Dada a estrutura descentralizada para o levantamento dos bitos no pas, identifica-se a maior responsabilidade dos municpios e, em seguida, dos Estados para o aprimoramento da qualidade das estatsticas de mortalidade. UNITERMOS: Causas mal definidas. Morte sem assistncia. Causas mltiplas de morte. Estatsticas de mortalidade. Declarao de bito.

INTRODUO
Dentre os dados sobre mortalidade, as causas de morte se apresentam como fonte das mais importantes para que seja conhecido o estado da sade de populaes. Destaca-se a causa bsica, estabelecida para prevenir a morte e definida como (a) a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte, ou (b) as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal 1. A qualidade dos dados sobre mortalidade fica comprometida quando uma proporo considervel de causas de morte classificada como mal definida. Trabalho de reviso sobre o estado geral dos dados de mortalidade enviados Organizao Mundial da Sade (OMS), pelos seus estados membros, examinou diversos indicadores de qualidade, entre eles, a proporo de mortes classificadas em categorias de causas mal definidas. Este estudo incluiu o Brasil entre os pases com dados de qualidade mdia 2. A grande proporo de mortes sem assistncia no Brasil, includa no captulo das causas mal definidas, originou a proposta para a criao de uma categoria especfica para a sua identificao na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, dcima reviso (CID-10)3. Nos bancos de dados sobre mortalidade, os registros dos bitos apresentam o campo para arquivar a causa bsica de morte. Assim, possvel a contagem das mortes codificadas nesta categoria, por meio da causa bsica e independente do preenchimento de outros itens da declarao de bito relacionados assistncia mdica.
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O Sistema Nacional de Informaes Sobre Mortalidade (SIM) foi criado em novembro de 1975, na primeira reunio nacional sobre sistemas de informao de sade. Na abertura desta reunio, o ministro da Sade falava da necessidade de informaes completas e atuais sobre o que acontece no Brasil no campo da sade, classificando o evento como sendo um passo concreto para a racionalizao das aes de sade. O relatrio final desta reunio destacava como um dos objetivos desenvolver um subsistema de informao de mortalidade para melhorar a cobertura, qualidade e oportunidade dos dados, e, em mdio prazo, realizar anlises e/ou estudos especiais, tendendo a determinar e corrigir o sub-registro e as deficincias de qualidade da informao4. Este trabalho estuda a distribuio dos bitos por causas mal definidas no Brasil, no ano de 2003, entre as quais identifica a proporo de mortes sem assistncia e os bitos em que causas bem definidas so mencionadas como associadas de morte.

MTODOS
Os bitos estudados provieram do banco de dados do Sistema de Informao Sobre Mortalidade (SIM), publicado em CD-ROM pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade5, sendo excludos os bitos fetais. Foram selecionados todos os bitos em que a causa bsica de morte estivesse includa no Captulo XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classificados em outra parte, compreendendo as categorias entre R00 e R99, ditas causas mal definidas, na CID-103. A seguir, dentre os bitos deste captulo, foram novamente selecionados: a) os bitos
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SANTO AH codificados como morte sem assistncia, classificados na categoria R98 e b) os bitos em que, como causas associadas de morte, outras causas informadas estivessem includas em quaisquer dos demais captulos da CID-10, ditas causas bem definidas3. Dentre estes ltimos bitos, foram identificados os registros em que problemas de codificao, digitao e/ou processamento tivessem determinado a seleo de uma causa bsica mal definida. Para a caracterizao da morte sem assistncia no foi levado em considerao o item 45 do modelo atual da declarao de bito, referente assistncia mdica. Os registros do banco de bitos reproduziam em seus campos os respectivos itens da declarao de bito em uso no Brasil. Campos auxiliares foram includos, entre eles, campo para transformar em string nico os correspondentes s linhas (a), (b), (c) e (d) da Parte I e da Parte II do Modelo Internacional de Atestado Mdico de Causa de Morte (atestado mdico da declarao de bito). Nas unidades da Federao, para a identificao da causa bsica e das causas associadas, respectivamente, os dados sobre as causas de morte foram processados automaticamente pelo programa Seleo de Causa Bsica (SCB) 6, exceto no Estado de So Paulo, em que foi usado o programa Declaraes de bito de So Paulo (DOSP), que consiste na adaptao do SCB para processamento em lote7. As causas de morte usadas no estudo foram aquelas mencionadas originalmente no atestado mdico (entity axis codes)8, definidas e apresentadas por meio da estrutura e das rubricas da CID-101,3,8. As variveis estudadas foram causas bsica e associadas de morte, regies e unidades da Federao de residncia do falecido. As variveis mdicas e demogrficas foram processadas pelos programas dBASE III Plus, verso 1.1 (Ashton-Tate Corporation, Estados Unidos), Epi Info, verso 6.04d, (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) e Excel 2000 (Microsoft Corporation, Estados Unidos). O programa Separador de Registros de Mortalidade (SRM_DBF) (DATASUS) foi usado para, dentre os bitos por causas mal definidas, recuperar os registros em que causas associadas de morte bem definidas estivessem mencionadas. A distribuio dos bitos descrita por meio de percentagens. assistncia foram observados nos Estados do Maranho, Paraba, Piau e Rio Grande do Norte, enquanto propores menores que 1% ocorreram no Rio de Janeiro, Distrito Federal, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso. (Tabela 1 e Figura 1). bitos sem assistncia dentre as mortes por causas mal definidas. No Brasil, dentre o total de causas mal definidas, aproximadamente 53,3% correspondem aos bitos sem assistncia. Novamente, as maiores propores ocorreram na Regio Nordeste (73,2%), na qual com valores acima de 70% incluem-se os Estados do Maranho, Piau, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Bahia, Paraba e Alagoas. No entanto, propores relativamente elevadas destes bitos so observadas nos demais Estados, exceto no Rio de Janeiro e Distrito Federal. (Tabela 1 e Figura 1). Causas de morte bem definidas mencionadas dentre as mortes por causas mal definidas. No banco de dados sobre mortalidade do Brasil em 2003, dentre as 133.434 mortes em que uma causa mal definida foi identificada como causa bsica, verificouse a meno de uma ou mais causas bem definidas em 2.479 registros. Destacam-se a parada cardaca (I46.9), mencionada 1.578 vezes, a hipertenso secundria (I15.0-I15.9), ocorrendo em 228 registros, a insuficincia cardaca no especificada (I50.9), vista em 189 bitos, e os diagnsticos includos no agrupamento intitulado fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e mortalidade classificados em outra parte (Y90-Y98), informados em 77 registros. Verificou-se a meno, em 76 registros, de causas includas equivocadamente como mal definidas em uma verso do SCB, dentre as quais as outras anemias especificadas e a anemia no especificada (D64.8-D64.9), em 46 registros.

DISCUSSO
Na rea da sade, as polticas e os programas visando o controle de doenas e mortes devem se basear em informaes adequadas e oportunas sobre a natureza e extenso dos problemas observados, seus determinantes e sobre o impacto causado nas populaes. Estes programas e polticas so monitorados a fim de avaliar o alcance de suas metas e seus objetivos. Sem dvida, as estatsticas de mortalidade por idade, sexo e causa de morte se constituem na forma mais usada internacionalmente para atender s necessidades de planejamento e programao em sade2,9. O uso destas estatsticas fundamenta-se em suas propriedades vigorosas, tais como a) cobertura nacional decorrente do registro civil para o enterramento do corpo e disposies legais para sucesso de bens e recebimento de penses, b) uniformidade de forma e contedo da declarao de bito e dos procedimentos operacionais do SIM por meio da coordenao do Ministrio da Sade, c) padronizao internacional de processamento de dados por meio da OMS 9. Entretanto, as estatsticas de mortalidade devem, a par de oportunas, revestir-se de qualidade, no sentido de refletirem o padro das causas de morte9,10. O indicador mais simples desta qualidade, mencionado na literatura, consiste na proporo de mortes atribudas s causas mal definidas 2,11. Os valores deste indicador refletem a disponibilidade da assistncia mdica prestada populao e as caractersticas do preenchimento da declarao de bito11. Esta proporo indica, de
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RESULTADOS
No ano de 2003, cerca de 13,3% dos bitos registrados no Brasil tiveram a causa bsica de morte classificada no captulo XVIII da CID10, dita mal definida. A distribuio destas causas variou entre as regies do pas, prevalecendo no Nordeste, com 25,9%, em cujos Estados encontram-se as maiores propores, e Norte, com 21,2%. Os menores valores ocorreram nas Regies Centro-Oeste, com 5,7%, Sul, com 6,7%, e Sudeste, com 8,9%. Observa-se ainda, grande variao entre as unidades da Federao, em que o Estado do Maranho apresenta 37,4% e o Estado do Mato Grosso do Sul, com o menor valor, 2,4% de causas mal definidas. (Tabela 1 e Figura 1) bitos sem assistncia. Em todo o pas, cerca de 7,1% dos bitos tiveram a causa bsica atribuda morte sem assistncia. De modo anlogo s causas mal definidas, as regies com as maiores propores foram Nordeste (18,9%) e Norte (13,5%), ao passo que as menores propores foram verificadas no Centro-Oeste (1,6%), Sudeste (2,2%) e Sul (2,8%). Valores superiores a 20% de bitos sem
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CAUSAS MAL DEFINIDAS DE MORTE

Tabela 1 Nmero de bitos, causas mal definidas e sem assistncia (n e %), segundo Regies e unidades da Federao, Brasil, 2003 Unidades* e Regies da Federao Rondnia (RO) Acre (AC) Amazonas (AM) Roraima (RR) Par (PA) Amap (AP) Tocantins (TO) REGIO NORTE Maranho (MA) Piau (PI) Cear (CE) Rio Grande do Norte (RN) Paraba (PB) Pernambuco (PE) Alagoas (AL) Sergipe (SE) Bahia (BA) REGIO NORDESTE Minas Gerais (MG) Esprito Santo (ES) Rio de Janeiro (RJ) So Paulo (SP) REGIO SUDESTE Paran (PR) Santa Catarina (SC) Rio Grande do Sul (RS) REGIO SUL Mato Grosso do Sul (MS) Mato Grosso (MT) Gois (GO) Distrito Federal (DF) REGIO CENTRO-OESTE BRASIL (BR) Nmero de bitos (n) 6.319 2.534 10.594 1.351 25.124 1.895 4.970 52.787 22.524 13.883 40.972 13.731 19.998 52.912 15.245 9.651 64.103 253.019 104.760 18.404 116.318 240.253 479.735 57.566 29.525 70.534 157.625 12.161 12.221 25.697 9.095 59.174 1.002.340 Nmero de causas mal definidas (n) 781 632 2.688 91 6.379 292 327 11.190 8.414 3.640 10.712 3.415 6.971 9.385 4.154 2.300 16.497 65.488 13.644 1.183 12.599 15.463 42.889 2.883 3.066 4.559 10.508 292 720 1.960 387 3.359 133.434 Proporo de causas Mal definidas (%) 12,4 24,9 25,4 6,7 25,4 15,4 6,6 21,2 37,4 26,2 26,1 24,9 34,9 17,7 27,2 23,8 25,7 25,9 13,0 6,4 10,8 6,4 8,9 5,0 10,4 6,5 6,7 2,4 5,9 7,6 4,3 5,7 13,3 Nmero de mortes sem assistncia (n) 265 360 1.896 30 4.441 34 120 7.146 7.393 3.144 4.841 2.834 5.231 7.670 2.918 1.492 12.420 47.943 5.376 700 164 4.404 10.644 1.255 1.887 1.327 4.469 54 92 740 32 918 71.120 Proporo de mortes sem assistncia (%) 4,2 14,2 17,9 2,2 17,7 1,8 2,4 13,5 32,8 22,6 11,8 20,6 26,2 14,5 19,1 15,5 19,4 18,9 5,1 3,8 0,1 1,8 2,2 2,2 6,4 1,9 2,8 0,4 0,8 2,9 0,4 1,6 7,1 Proporo de mortes sem assistncia dentre as mal definidas (%) 33,9 57,0 70,5 33,0 69,6 11,6 36,7 63,9 87,9 86,4 45,2 83,0 75,0 81,7 70,2 64,9 75,3 73,2 39,4 59,2 1,3 28,5 24,8 43,5 61,5 29,1 42,5 18,5 12,8 37,8 8,3 27,3 53,3

Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. * Entre parnteses siglas das unidades da Federao.
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Figura 1 - Causas mal definidas de morte, evidenciando mortes sem assistncia e outras causas mal definidas, Brasil, 2003

modo geral, o cuidado e a considerao durante o preenchimento da declarao de bito, e pode ser usada como medida aproximada da especificidade dos diagnsticos dados pelo mdico atestante9. Nos anos iniciais da instalao do SIM no pas, a proporo de mortes mal definidas manteve-se em torno de 20%, entre 1979 e 1986. A partir do ano de 1987, inicia-se um declnio progressivo desta proporo, que alcana cerca de 15% em 1996 e atinge 13,3% em 20035. Analisados estes valores sob a perspectiva da queda, verifica-se um aumento da qualidade das estatsticas de mortalidade. Entretanto, o panorama geral do pas encobre um quadro menos favorvel, pois engloba as Regies Nordeste e Norte, respectivamente com cerca de 26% e 21% de causas mal definidas, incluindo Estados com propores acima de 30%, como Maranho e Paraba, e acima de 25%, como Amazonas, Par, Piau, Cear, Alagoas e Bahia, quadro este que praticamente compromete o valor das causas de morte. Neste estudo, as mortes por causas mal definidas ficaram restritas quelas includas no captulo XVIII da CID-10, codificadas entre R00 e R99. Ressalva-se que os 275 bitos ocorridos em 2003, classificados na categoria R95 (sndrome da morte sbita na infncia), embora sejam excludos dentre as causas mal definidas1, foram considerados neste trabalho, a fim de manter comparabilidade com os dados do Ministrio da Sade e de outros estudos na literatura. Por outro lado, os critrios oficiais em vigor, estabelecidos pelo Comit de Referncia da OMS para a Atualizao da CID-10, incluem adicionalmente como causas mal definidas os diagnsticos seguintes: parada cardaca no especificada (I46.9), hipotenso no especificada (I95.9), outros transtornos e os no especificados do aparelho circulatrio (I99), insuficincia respiratria aguda (J96.0), insuficincia respiratria no especificada (J96.9) e insuficincia respiratria do recm-nascido
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(P28.5)12. Caso estas normas fossem aplicadas no presente estudo, o nmero das causas mal definidas no pas totalizaria 145.523 bitos, correspondendo proporo de 14,5%. De modo paralelo, preocupante a observao de que 53,3% das causas mal definidas sejam constitudas por mortes sem assistncia. Esta percentagem observada para o pas reflete a importncia destes bitos em praticamente todas as unidades da Federao, especialmente nos Estados da Regio Nordeste. Estes bitos so registrados em cartrios de registro civil, por testemunhas, geralmente familiares do falecido, ou aps o fornecimento da declarao de bito por Servios de Verificao de bitos (SVO) ou por mdico que tenha constatado a morte13,14,15. Trabalhos chamam a ateno para a ocorrncia de nmero relativamente alto de bitos sem assistncia ou com atendimento precrio, que impossibilitaram a identificao da causa bsica de morte, o que pode ser considerado como indicador de acesso e qualidade da assistncia mdica recebida pela populao16. As normas da OMS para a identificao da causa bsica destacam que quando a causa selecionada for classificvel no captulo XVIII e estando informada no atestado mdico uma causa bem definida, a causa bsica deve ser selecionada novamente como se a afeco mal definida no tivesse sido informada1. A procura de causas bem definidas teve a finalidade de verificar a propriedade da identificao de uma causa bsica includa no captulo das mal definidas. O encontro de problemas de codificao ou processamento sistemticos de causas de morte ensejaria a formulao de sugestes para a preveno dos mesmos. Como causas associadas de morte, as menes da parada cardaca (I46.9) e da insuficincia cardaca no especificada so esperadas e no se constituem em impropriedades. A parada cardaca tem seu cdigo transformado para R09.2 pelo SCB, a fim de evitar a superestimao de
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CAUSAS MAL DEFINIDAS DE MORTE doenas do aparelho circulatrio nas estatsticas de mortalidade, porm preservando o cdigo original I46.9 como causa associada. A insuficincia cardaca e a senilidade informadas no mesmo atestado, por disposies das regras de mortalidade da OMS, associam-se para dar origem a insuficincia cardaca senil como causa bsica que est includa na mesma categoria que a senilidade1,3; no registro do banco de dados permanece a insuficincia cardaca como causa associada. Por outro lado, no se constituem em causas bsicas de morte vlidas, a hipertenso secundria e os diagnsticos includos no agrupamento dos fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e mortalidade classificados em outra parte (Y90-Y98)1. O uso destas categorias pode ser caracterizado como erro de codificao. Estes registros seriam passveis de correo por meio da atribuio de um cdigo vlido para as causas de morte informadas nas respectivas declaraes de bito. Por fim, a constatao sobre verses inadequadas e desatualizadas do programa SCB estarem sendo usadas em algumas unidades da Federao, determinando a interpretao de anemias como causas mal definidas. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade promove a descentralizao das atividades relacionadas ao levantamento de dados sobre mortalidade, deslocando do Estado para o municpio, a coleta, a codificao e o processamento da declarao de bito17. Como justificativa, so usados os argumentos da pronta disponibilidade de dados de mortalidade pelos rgos locais de sade e a perspectiva maior de pesquisar, quando necessrio, esclarecimentos complementares junto aos mdicos atestantes, principalmente a respeito das causas de morte informadas de modo incompleto, ilegvel ou inadequado. No entanto, o preenchimento do quadro de pessoal treinado e qualificado para o desempenho das atividades de codificao e processamento das causas de morte, antes problemtico nos Estados, agravou-se agora nos municpios. Relativamente busca de esclarecimentos, medida que permitiria diminuir a proporo de causas mal definidas, no se verifica a disponibilidade de orientao precisa a respeito, como sob a forma de manuais tcnicos, a exemplo do que ocorre em outros pases18,19,20. A par disso, poucas so as unidades da Federao com possibilidade de supervisionar o trabalho realizado nos municpios. No banco de dados utilizado neste trabalho, encontram-se registros em que cdigos de mortes maternas esto includos em bitos de homens (20) e de infantes (36), que se concentraram, respectivamente, 10 e 11 no Estado de Minas Gerais. Secretaria de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade resta a tarefa de consolidar dados de qualidade comprometida. de estrutura ou procedimentos nos municpios. Nesta etapa, podem ser detectadas inconsistncias entre os itens da declarao de bito e identificados vcios sistemticos de procedimentos ocorridos nos municpios. Dados confiveis e precisos sero consolidados no pas pelo Ministrio da Sade. Conflito de interesse: no h

SUMMARY
ILL- DEFINED CAUSES OF DEATH AND UNATTENDED DEATHS, BRAZIL, 2003 BACKGROUND. We studied the distribution of deaths from ill-defined causes that occurred in Brazil during 2003, from which was identified the proportion of unattended deaths. METHODS. Data were obtained from the Mortality Information System, coordinated by the Ministry of Health. Causes of death included in Chapter XVIII Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not classified elsewhere of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision, were considered ill-defined, among which the category R98 identified unattended deaths. RESULTS. In Brazil during 2003 the underlying causes of 13.3% of deaths were included in the Chapter of ill-defined causes, and the highest proportions of these deaths occurred in the Northeast and North Regions. Considering the total deaths from ill-defined causes, 53 % correspond to unattended deaths. This proportion increased to over 70% in the states of Maranho, Piau, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Bahia, Paraba and Alagoas. CONCLUSION. Due to the decentralized structure of data collection in the country, we believe that the municipalities bear the major responsibility, followed by the states, for upgrading the quality of mortality statistics. [Rev Assoc Med Bras 2008; 54(1): 23-8] KEY WORDS: Ill-defined causes of death. Unattended death. Multiplecauses-of-death. Mortality statistics. Death certificate.

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CONCLUSO
A queda da proporo das causas mal definidas de morte se constitui em uma das principais medidas para o aprimoramento da qualidade das estatsticas de mortalidade no pas. Dada a atual estrutura descentralizada para o levantamento dos dados, recai sobre os municpios a maior responsabilidade para alcanar este objetivo. As secretarias municipais de sade devem ser integradas por tcnicos treinados para executar as atividades, visando conseguir maior preciso das causas de morte. A superviso contnua dos municpios por parte das secretarias estaduais essencial para o monitoramento de deficincias
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Artigo recebido: 16/03/07 Aceito para publicao: 21/09/07

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