ESTUDIOS DE UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS Antonio Vallano Ferraz. Fundaci Institut Catal de Farmacologa. Servicio de Farmacologa Clnica.

Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. En un informe de un Comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se defini a los estudios de utilizacin de medicamentos (EUM) como estudios que tienen como objetivo de anlisis: "la comercializacin, distribucin, prescripcin y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las consecuencias mdicas, sociales y econmicas resultantes". Esta definicin es muy amplia y prcticamente abarca la evaluacin de todos los procesos de la cadena del medicamento, desde el registro del medicamento hasta su empleo por el usuario. Sin embargo, habitualmente no se incluyen como estudios de utilizacin de medicamentos los trabajos centrados especficamente en los efectos indeseados (farmacovigilancia) ni los estudios controlados sobre eficacia (ensayos clnicos) de los frmacos. UTILIDAD DE LOS EUM En general los EUM se desarrollan con la finalidad de obtener informacin sobre la prctica teraputica habitual. No obstante, los EUM no slo consisten en una descripcin del uso real de los medicamentos y de sus consecuencias prcticas sino que tienen como objetivo final conseguir una prctica teraputica ptima. A partir de los resultados de los EUM se puede: (1) Obtener una descripcin de la utilizacin de los medicamentos (UM) y de sus consecuencias; (2) Hacer una valoracin cualitativa de los datos obtenidos para identificar posibles problemas; (3) Desarrollar una intervencin sobre los problemas identificados. PROBLEMAS A IDENTIFICAR Y REAS DE MEJORA La valoracin cualitativa trata de identificar problemas que en caso de ser modificados nos pueden mejorar los beneficios teraputicos, disminuir los efectos indeseados o los costes del tratamiento. En general, los problemas que se pueden detectar en los EUM son los siguientes: (ver algunos ejemplos en la tabla 1): 1) la utilizacin de medicamentos inadecuados en s mismo, mediante la valoracin de la calidad de los medicamentos en funcin de su composicin y de la informacin disponible sobre eficacia y relacin beneficio/riesgo de los distintos principios activos. 2) la utilizacin insuficiente del tratamiento farmacolgico en una determinada enfermedad o indicacin (infrautilizacin). 3) la utilizacin excesiva del tratamiento farmacolgico en una determinada enfermedad o indicacin (sobreutilizacin)

4) una utilizacin excesiva o insuficiente de ciertos medicamentos en comparacin con sus alternativas y en funcin de la relacin beneficio/riesgo y beneficio/coste. 5) una utilizacin inadecuada de los medicamentos elegidos, respecto al esquema teraputico (dosis, cumplimiento, etc. Para efectuar un anlisis cualitativo de los EUM se comparan diferentes caractersticas de la UM observada con un "patrn de referencia" explcito considerado ptimo ("estndar"). Los "indicadores" son los parmetros de la UM que miden las diferencias entre la UM observada y el "patrn de referencia". Los patrones de referencia y los indicadores se suelen fundamentar generalmente en las pruebas cientficas publicadas (medicina basada en pruebas), pero tambin pueden basarse en recomendaciones de las guas de prctica clnica (GPC) o de las conferencias de consenso o tambin en condiciones de uso de los frmacos aprobadas por las autoridades sanitarias e incluso pueden ser de elaboracin propia ad hoc. PROPUESTA DE CLASIFICACION DE LOS EUM Los EUM pueden clasificarse de diversas maneras en funcin de si su objetivo es obtener informacin cuantitativa (cantidad de medicamento vendido, prescrito, dispensado o consumido) o cualitativa (calidad teraputica del medicamento vendido, prescrito, dispensado o consumido). Los estudios de utilizacin de medicamentos tambin se pueden clasificar en funcin del elemento principal que pretenden describir (ver tabla 1): (1) estudios de consumo: describen que medicamentos se utilizan y en que cantidades. (2) estudios prescripcin-indicacin: describen las indicaciones en las que se utiliza un determinado frmaco o grupo de frmacos. (3) estudios indicacin-prescripcin: describen los frmacos utilizados en una determinada indicacin o grupo de indicaciones. (4) estudios sobre la pauta teraputica (o esquema teraputico): describen las caractersticas de la utilizacin prctica de los medicamentos (dosis, monitorizacin de los niveles plasmticos, duracin del tratamiento, cumplimiento, etc.). (5) estudios de los factores que condicionan los hbitos de utilizacin (prescripcin, dispensacin, automedicacin, etc.): describen caractersticas de los prescriptores, de los dispensadores, de los pacientes o de otros elementos relacionados con los medicamentos y su relacin con los hbitos de utilizacin de los mismos. (6) estudios de las consecuencias prcticas de la utilizacin de los medicamentos: describen beneficios, efectos indeseados o costes reales del tratamiento farmacolgico; as mismo pueden describir su relacin con las caractersticas de la utilizacin de los medicamentos. (7) estudios de intervencin: describen las caractersticas de la utilizacin de medicamentos en relacin con un programa de intervencin concreto sobre el uso de los

mismos. Generalmente las medidas de intervencin pueden ser reguladoras (por ejemplo listas restringidas de medicamentos) o educativas (por ejemplo, protocolos teraputicos, sesiones informativas, boletines teraputicos, etc.) Debe sealarse que, con frecuencia, un estudio concreto puede describir varios de los elementos citados. Habitualmente, los estudios de tipo (5), (6) y (7) utilizan tambin la descripcin de elementos de los cuatro primeros grupos. ESTUDIOS DE CONSUMO La presentacin de los datos obtenidos en los estudios de utilizacin de medicamentos requiere para garantizar la calidad y la comparabilidad de los mismos: a) una clasificacin adecuada de los medicamentos o las especialidades farmacuticas y; b) unos parmetros de medida cuantitativos adecuados. Es necesaria una clasificacin uniforme de las especialidades farmacuticas, aplicable en todos los pases y estable en el tiempo, para sistematizar y comparar los datos obtenidos en los estudios de utilizacin de medicamentos. Aunque existen distintas clasificaciones de medicamentos, la OMS recomienda aplicar la Clasificacin Anatmico-Teraputica (Anatomical Therapeutic Chemical Classification, ATC). En este sistema los medicamentos son divididos en 14 grupos anatmicos principales (primer nivel de clasificacin), segn el sistema u rgano sobre el que actan. A su vez, estos grupos se subdividen en subgrupos teraputicos (segundo y tercer nivel). El sistema de clasificacin ATC ha sido modificado mediante la adicin del subgrupo qumico-teraputico (cuarto nivel) y la entidad qumica (quinto nivel), lo que permite realizar estudios de utilizacin de medicamentos ms detallados. Aunque con este sistema resulta sencillo clasificar la mayor parte de los medicamentos, presenta algunas limitaciones. As, en algunas ocasiones un medicamento con distintas indicaciones slo puede estar incluido en un grupo o subgrupo con un nico cdigo. Otra limitacin relevante es que para los medicamentos que son combinaciones de varios principios activos a dosis fijas la clasificacin es, con frecuencia, compleja; puede ser difcil decidir cul es el principio activo que define los niveles superiores de la clasificacin. No existe, sin embargo ningn sistema de clasificacin ideal que permita obviar todos estos problemas. En los estudios de consumo los parmetros de medida pueden ser las cantidades dispensadas, tales como el nmero de envases, unidades de dosificacin (tableta, gotas, etc.), unidades de peso de sustancia activa (mg, g, etc.), nmero de prescripciones o los costes de los medicamentos. No obstante, con estos parmetros puede ser difcil hacer comparaciones adecuadas porque pueden variar segn el medicamento considerado (e incluso para un mismo medicamento a lo largo del tiempo) y porque pueden variar notablemente de un pas a otro. Para obviar este problema, la OMS propuso una unidad tcnica internacional de medida de consumo de medicamentos denominada Dosis Diaria Definida (DDD), que es independiente de las variaciones en el precio y en el contenido ponderal de las especialidades farmacuticas del medicamento. La DDD es la dosis diaria media cuando se usa un frmaco en su indicacin principal. Se establece de forma arbitraria segn las recomendaciones de las publicaciones cientficas, del laboratorio fabricante y segn la

experiencia acumulada, pero no corresponde necesariamente con la dosis utilizada por los pacientes. En general la DDD se expresa en forma de peso de sustancia activa, se refiere a la dosis de mantenimiento en adultos y suele corresponder a la dosis de tratamiento (no la utilizada en prevencin). Normalmente las DDD son iguales para las distintas vas de administracin pero para los frmacos administrados en dosis claramente distintas segn la va de administracin se establecen distintas DDD, una para cada va. En general, el nmero de DDD consumidas en un rea geogrfica se expresa por 1.000 habitantes y por da. Este parmetro puede proporcionar una estimacin del nmero de pacientes tratados diariamente con un determinado frmaco (siempre que se trate de tratamientos crnicos). En la tabla 2 se muestra como se calcula el consumo en DDD. La DDD permite realizar estudios comparativos de consumo en distintas zonas geogrficas y dentro de una misma zona en distintos perodos de tiempo. Sin embargo, la DDD tambin presenta algunas limitaciones. As por ejemplo, su valor como aproximacin a la exposicin de una poblacin a medicamentos se ve limitada ya que no equivale a la dosis diaria prescrita y, adems, no todos los frmacos prescritos o dispensados se consumen. Por otro lado, no refleja las indicaciones por las que se utilizan los medicamentos y, adems, un mismo frmaco puede tener dosis diferentes para distintas indicaciones. Otra unidad de medida es la dosis diaria prescrita (DDP) que es la dosis media prescrita de un frmaco determinado en su principal indicacin. Aunque para algunos frmacos (p. ej. los antidiabticos) no existe gran disparidad en los resultados segn se utilize como unidad de medida la DDD o la DDP, para la mayora de los grupos farmacolgicos (p. ej. los analgsicos) pueden existir diferencias importantes. En comparacin con la DDD, la DDP permite una mejor estimacin de la proporcin de la poblacin tratada; sin embargo, no es uniforme porque puede variar en las distintas zonas geogrficas y dentro de una misma zona geogrfica a lo largo del tiempo y por tanto, puede perder utilidad en los estudios comparativos. Su mayor inconveniente comparado con la DDD (ver tabla 2) es que la informacin sobre la dosis que se ha prescrito realmente a cada paciente es muy difcil de conseguir y requiere un diseo complejo que adems suele tener unos costes elevado. ANLISIS DE LA CALIDAD DE LA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS Los anlisis cualitativos pueden pretender identificar distintos tipos de problemas (vase el apartado de objetivos)(tabla 1) y pueden utilizar diferentes tipos de aproximacin: (1) valorar la calidad de los medicamentos utilizados en funcin de su composicin: segn sea la composicin y la informacin disponible sobre eficacia y relacin beneficio riesgo en indicaciones concretas se le da a cada medicamento un ndice de calidad. En este campo se dispone de una informacin escasa: los parmetros ms utilizados de medida de la calidad son el nmero de principios activos que contiene el medicamento, la inclusin del medicamento en determinadas listas restringidas ("lista de medicamentos esenciales de la OMS", formularios nacionales, etc.) y el "valor intrnseco" (VI) del medicamento. La clasificacin de los medicamentos segn el VI se basa en las pruebas cientficas sobre la relacin beneficio/riesgo de los mismos. Los medicamentos se pueden clasificar en dos tipos: a) medicamentos con valor intrnseco elevado, es decir, los que han demostrado eficacia y tienen una relacin beneficio/riesgo adecuada; b) y los medicamentos con valor intrnseco no elevado, es decir los presentan una relacin beneficio/riesgo desfavorable, los que son combinaciones a dosis fijas

irracionales y los que no tienen eficacia demostrada. Otra caracterstica relevante ligada al medicamento en cada mercado farmacutico son las indicaciones y condiciones de uso autorizadas que se pueden utilizar como patrn de referencia en el anlisis de la calidad de EUM prescripcin-indicacin. (2) valorar la calidad en el nivel de exposicin al tratamiento farmacolgico en una determinada indicacin o grupo de indicaciones (frecuencia con la que el problema se trata con medicamentos): comparar el ndice de exposicin observado con un patrn de referencia explcito considerado ptimo, que puede ser identificado a partir de las publicaciones mdicas (medicina basada en pruebas). (3) valorar la calidad de la utilizacin de distintos frmacos disponibles que son eficaces en una misma indicacin o grupo de indicaciones: comparar la frecuencia de utilizacin de los distintos frmacos con un patrn de referencia considerado ptimo, identificado a partir de la literatura o de elaboracin propia. El patrn de referencia suele consistir en la jerarquizacin del uso (clasificacin ordinal u orden preferencial de uso: por ejemplo, frmaco de primera lnea o de eleccin frente a frmacos de segunda lnea) de las distintas alternativas sobre la base de determinados criterios como su eficacia, su relacin beneficio/riesgo y su relacin beneficio/coste. Este anlisis puede aplicarse si se identifican las indicaciones por las que se prescribe un determinado frmaco pero tambin si se identifican los frmacos prescritos en pacientes con una indicacin determinada. (4) valorar la calidad de la utilizacin prctica de los medicamentos elegidos: comparar la va de administracin, dosis, intervalo de dosificacin, monitorizacin de los niveles plasmticos, duracin del tratamiento, riesgo de interacciones, cumplimiento, costes y resultados clnicos con un patrn de referencia considerado ptimo, identificado a partir de la literatura o de elaboracin propia. En la tabla 3 se muestran los patrones de referencia utilizados y los problemas identificados en distintos EUM realizados en el Hospital Universitario Vall dHebron de Barcelona. PLANIFICACIN Y ORGANIZACIN DE LOS EUM Los estudios de utilizacin de medicamentos los pueden disear, organizar y realizar los mdicos prescriptores, en ocasiones como un "control de calidad interno", o bien otros mdicos sin una relacin directa con la prescripcin, u otros profesionales sanitarios, en ocasiones como un "control de calidad externo". A veces, el diseo, la organizacin y realizacin puede ser mixta, es decir en colaboracin entre los mdicos prescriptores y otros mdicos, no relacionados directamente con la prescripcin, y tambin otros profesionales sanitarios (personal de enfermera, farmacuticos, etc.). El desarrollo adecuado de los EUM exige una planificacin y organizacin del estudio. En la tabla X se muestra las principales fases en la organizacin y realizacin de un EUM. Es fundamental establecer de forma clara y precisa el objetivo de un EUM (problema que se sospecha y se pretende detectar) y el diseo metodolgico (tipo de EUM, fuentes de identificacin de los datos, nmero de casos necesarios, criterios de inclusin y exclusin, variables analizadas, anlisis estadstico, etc.).

En los estudios de consumo, la fuente bsica que proporciona la informacin principal del estudio suele ser la prescripcin. Sin embargo, en otros tipos de EUM la informacin bsica se obtiene a partir de la historia clnica o registros especiales sobre la prescripcin de frmacos (por ejemplo, el de medicamentos administrados crnicamente). En algunos estudios es imprescindible obtener la informacin bsica a partir de una entrevista con el paciente, el mdico responsable u otros profesionales sanitarios relacionados con el uso de los medicamentos analizados. Finalmente, en los estudios que evalan las consecuencias prcticas de la utilizacin de medicamentos es necesario, con frecuencia, una valoracin clnica directa del paciente para analizar la efectividad del tratamiento. Adems del diseo metodolgico del estudio se debera hacer una estimacin del nmero de personas necesarias para su desarrollo, as como de sus tareas y funciones, de los recursos materiales necesarios y una planificacin del calendario del estudio. A menudo, la escasa planificacin y organizacin de los estudios suele ser causa de problemas (escaso nmero de casos, escasos datos de los casos recogidos, poca fiabilidad de los datos obtenidos, numerosos casos perdidos, tiempo excesivo de la fase de recogida de datos, etc.) que pueden condicionar la interrupcin de los estudios. En el diseo metodolgico de un EUM, es imprescindible la elaboracin de un protocolo del estudio y de una hoja o cuaderno de recogida de datos con una hoja de instrucciones. En nuestra experiencia la fase piloto, es fundamental en el desarrollo de los EUM, porque permite en primer lugar comprobar la factibilidad de los proyectos y de la organizacin y coordinacin de funciones entre las personas implicadas y en segundo lugar, facilita la mejora del diseo del estudio porque permite incorporar las correcciones necesarias en el protocolo del estudio, as como en la hoja de recogida de datos. En la fase de recogida de datos es necesario hacer reuniones entre las personas implicadas en el EUM para hacer un seguimiento del estudio, y la discusin de casos particulares. Despus de crear un registro informtico y de introducir los datos recogidos en la base de datos informtica se debe hacer el anlisis e interpretacin de los resultados. Finalmente, se debe elaborar un documento o informe final donde se describan los problemas identificados, si los hubiera, y se sugieran posibles estrategias de intervencin para resolver los problemas detectados. PERSPECTIVA DE LOS EUM Los recursos que una sociedad puede destinar a sanidad en general, o a los medicamentos en particular, no son ilimitados. Este hecho obliga a valorar el gasto que generan las distintas estrategias sanitarias, incluyendo los medicamentos, como una variable importante. En nuestro medio, durante los ltimos aos el aumento del gasto en medicamentos ha sido motivo de preocupacin. Sin embargo, para valorar este dato debemos situarlo en el contexto ms global del gasto sanitario y disponer de una informacin detallada de las caractersticas de la utilizacin de medicamentos que generan dicho gasto. A pesar de que la preocupacin econmica es lgica, la necesidad de los EUM no depende del gasto generado por la utilizacin de los medicamentos (UM) sino ms bien del planteamiento de que necesidades sanitarias tiene la poblacin y de que estrategias farmacolgicas disponemos para darles una respuesta. La pregunta adecuada es si la teraputica farmacolgica (que genera un gasto) es o no ptima y valorar si se puede mejorar la utilizacin de los medicamentos a partir de las evidencias cientficas (y de otro

tipo) de las que se dispone. Para ello es necesario disponer de una informacin descriptiva suficiente de la realidad y es fundamental hacer una valoracin cualitativa para priorizar reas de intervencin en funcin (o no) del gasto. Finalmente se deben tener en cuenta otros factores muy importantes que hacen necesario el desarrollo de actividades en el campo de los EUM: la constante comercializacin de nuevos frmacos, la tambin constante aportacin de nuevos conocimientos sobre teraputica a partir de ensayos clnicos y la creciente demanda de una asistencia de calidad (que incluye el tratamiento farmacolgico) desde mltiples mbitos. En resumen, los EUM nos permiten conocer el uso de los medicamentos en la prctica clnica e identificar problemas relacionados con su utilizacin, y posteriormente disear estrategias de intervencin con la finalidad de conseguir el uso ms idneo, efectivo, seguro y eficiente de los medicamentos.

Bibliografa Comit de Expertos de la OMS. La seleccin de medicamentos esenciales. Serie de Informes tcnicos, n 615. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1977. Dukes MNG, ed. Studies in drug utilization. Methods and uses. Copenhague: WHO Regional Office for Europe, 1993 Laporte JR, Tognoni G. Estudios de utilizacin de medicamentos y de farmacovigilancia, En Principios de epidemiologa del medicamento. Laporte JR, Tognoni G eds, 2 ed. Barcelona, Masson-Salvat, 1993, 1-15.. Capella D, Laporte JR. Mtodos aplicados en estudios descriptivos de utilizacin de medicamentos. En Principios de epidemiologa del medicamento. Laporte JR, Tognoni G eds, 2 ed. Barcelona, Masson-Salvat, 1993, 67-87. Arnau JM. Seleccin y estudios de utilizacin de medicamentos en atencin primaria. Rev Farmacol Exp 1990; 7 (supl 2): 23 25. Arnau JM, Vallano A, Artigas R, Valls JA, Agust A, Colom E, Ponts C, Diogene E. La investigacin sobre utilizacin de medicamentos en atencin primaria en revistas nacionales. Aten primaria 1991; 8: 932-936. Figueiras A, Caamano F, J Gestal Otero J. Metodologa de los estudios de utilizacin de medicamentos en atencin primaria. Gac Sanit 2000; 14 (Suplemento 3):7-19. Arnau JM, Vallano A. Estudios de utilizacin de medicamentos. Medicamentos y salud 2000; 2: 72-77. Figueras A, Vallano A, Narvez E, eds. En: Fundamentos metodolgicos de los estudios de utilizacin de medicamentos. Una aproximacin prctica para estudios en mbito hospitalario. Managua, MINSA, 2003 (en prensa).

Tabla 1. Descripcin de posibles objetivos y sospechas de problemas a identificar en los diferentes tipos de los EUM

_________________________________________________________________ objetivo-pregunta sospecha de problema tipo de estudio # _________________________________________________________________ es relevante la utilizacin sobreutilizacin de antibiticos de reserva? en la poblacin tratada con benzodiacepinas es adecuado su uso? en la poblacin de riesgo de AVC i de IAM se realiza la prevencin? sobreutilizacin uso inadecuado consumo1

prescripcin-indicacin2

infrautilizacin uso inadecuado

indicacin-prescripcin3

las pautas de dosificacin uso inadecuado de digoxina prescritas son ptimas? la prescripcin de los variabilidad de mdicos de familia es utilizacin diferente de la prescripcin de los especialistas? es frecuente el dolor en fracaso teraputico los pacientes postoperados? infrautilizacin uso inadecuado

pauta o esquema teraputico4

factores condicionantes de los hbitos de prescripcin5

consecuencias prcticas6

# Tipo de estudio 1 qu medicamentos se utilizan y qu cantidades 2 un frmaco o grupo de frmacos para qu indicaciones se utilizan 3 en una indicacin o grupo de indicaciones clnicas qu frmacos se utilizan o no se utilizan 4 cmo se utilizan los medicamentos (dosis y duracin del tratamiento) 5 qu caractersticas de los prescriptores, dispensadores, pacientes u otros elementos relacionados con los medicamentos se relacionan con los hbitos de utilizacin 6 qu efectividad tienen los medicamentos, y qu costes se derivan de su uso

Tabla 2. Clculo del consumo en DDD. CONSUMO EN ATENCIN PRIMARIA medicamento total consumido durante 1 ao (mg) n de DDD = DDD del medicamento (mg) n DDD por 1.000 habitantes/da (n DHD) 1.000 = n de DDD x tiempo (das) x n de habitantes

Ejemplo: el consumo de diazepam durante un ao ha sido de 10.000.000 de envases de 10 comprimidos de 10 mg y de 5.000.000 envases de 20 comprimidos de 5 mg. La poblacin estudiada es de 20 millones. La DDD del diazepam es de 10 mg. 1 x 100.0000.000 x 10 x 10 + 5.000.000 x 20 x 5 n de DDD = 10 1.500.000.000 n de DDD = 10 1.000 n DHD = 150.000.000 x 365 das x 20.000.000 habitantes n DHD = 20,5 DDD/1.000 hab/da = 150.000.000 DDD en un ao

CONSUMO EN HOSPITALES consumo de un medicamento durante un perodo de tiempo "y" (mg) n DDD/100 camas-da = DDD (mg) x n das del perodo "y" x n de camas x % medio de ocupacin

Tabla 3. Patrones de referencia utilizados y problemas identificados en distintos EUM realizados en el Hospital Universitario Vall dHebron (I).

Tipo de EUM Consumo de frmacos Prescripcin-Indicacin

Frmacos estudiados Caracterstica principal de los frmacos Indicacin Objetivo

Antibiticos de reserva Uso restringido

Albmina Elevado coste

Identificar una posible sobreutilizacin Unidades dispensadas (Servicio de Farmacia) Poltica de antibiticos del centro - Aumento del consumo de cefalosporinas de 2 y 3 generacin - Disminucin del consumo de los antibiticos de uso libre

Identificar una posible sobreutilizacin Prescripcin mdica (Historia clnica) Conferencia de consenso sobre las indicaciones de la albmina - Indicaciones inadecuadas - Excesiva duracin de uso - Gasto excesivo como consecuencia del uso inadecuado

Origen de los datos

Patrn de referencia Problemas identificados

Tabla 3. Patrones de referencia utilizados y problemas identificados en distintos EUM realizados en el Hospital Universitario Vall dHebron (II). (continuacin) Tipo de EUM Indicacin-prescripcin Frmacos estudiados Caracterstica principal de los frmacos Indicacin Anticoagulantes (Heparinas) Uso en una indicacin especfica Prevencin de la enfermedad tromboemblica Identificar una posible infrautilizacin de las medidas de prevencin Pacientes quirrgicos y pacientes mdicos (Historia clnica) Conferencia de consenso - Infrautilizacin de las heparinas y otras medidas de prevencin - Infrautilizacin de la las dosis preoperatorias de heparina Intervencin Analgsicos

Uso en una indicacin especfica Analgesia postoperatoria Impacto del protocolo de tratamiento del dolor postoperatorio Pacientes quirrgicos (Historia clnica) Protocolo del centro - Adherencia en la eleccin de los analgsicos - Ausencia de adherencia en las pautas de analgesia (excesivas pautas a demanda e infradosificacin)

Objetivo

Origen de los datos Patrn de referencia Problemas identificados

Tabla 4. Fases en la planificacin y organizacin de un EUM

1. Fase de diseo Sospecha de un problema de utilizacin de medicamentos Revisin del tema Diseo metodolgico del estudio (protocolo de estudio y hoja de recogida de datos) Fuentes de identificacin de los datos Plan de trabajo y calendario Personal implicado en el estudio (definicin de tareas y funciones) 2. Fase piloto 3. Fase de recogida de datos 4. Fase de creacin de un registro informtico e introduccin de datos recogidos 5. Fase de anlisis e interpretacin de los resultados 6. Fase de elaboracin de un informe final de los resultados (definicin del problema y estrategias de intervencin sugeridas)